Fælles indsats halverer antal genindlæggelser

Krav om effektiviseringer og besparelser presser både det regionale og det kommunale sundhedsvæsen. Presset på sengepladser på hospitalerne og kortere indlæggelsestider øger behovet for flere alternative samarbejdsmetoder på tværs af sektorerne for at behandle og pleje det voksende antal af ældre i Danmark. I pleje og behandling af de akut syge ældre er kommunikation og kompetenceløft hos de sundhedsprofessionelle grundlæggende parametre for at kunne forbedre sammenhæng i sundhedsvæsenet og til at forebygge indlæggelser og unødvendige genindlæggelser. Det gælder både på det kommunale og det regionale plan.

Mange samtidige sygdomme

Den geriatriske patient er kendetegnet ved mange samtidige sygdomme og et skrøbeligt helbred, der bevirker, at situationen ofte bliver kompleks. Netop hos denne patientgruppe er en tværfaglig, tværsektoriel og helhedsorienteret indsats af stor betydning for at sikre gode overgange mellem afdelinger internt på hospitalet og mellem hospital og hjem. Desværre oplever hver femte patient, at vigtige informationer går tabt i samarbejdet mellem hospital, kommune og egen læge, og ca. 20 pct. bliver genindlagt indenfor 30 dage efter udskrivelsen fra hospitalet (1,2).

Samarbejde gennem 22 år

Forskellige tiltag er iværksat flere steder i Danmark med fokus på sammenhæng og videndeling mellem primær og sekundær sektor. På Aarhus Universitetshospital har Geriatrisk Afdeling igennem de seneste 22 år samarbejdet med Aarhus Kommune om de akut syge geriatriske patienter, se tabel 1. Dette samarbejde er i de seneste tre år blevet intensiveret med flere akutte funktioner i hjemmet, der i den internationale litteratur betegnes som ”Hospital i Hjemmet” (3).

Tre mål med indsatsen

Tidlig geriatrisk hospitalsopfølgning i hjemmet startede i 2012 på Aarhus Universitetshospital som et kvalitetsudviklingsprojekt i samarbejde med Region Midtjylland baseret på ”Triple Aim”-tankegangen, hvor formålene er at forbedre sundhedstilstanden, forbedre klinisk og brugeroplevet kvalitet og reducere de sundhedsøkonomiske omkostninger.

Den tværfaglige indsats starter på hospitalet og efterfølges af et besøg senest første hverdag efter udskrivelse. Det første besøg foretages af sygeplejerske og læge fra Geriatrisk Team. Herefter er der individuel opfølgning efter behov. Resultaterne fra projektet viser, at indlæggelsesvarigheden i gennemsnit bliver reduceret til to dage, og der er 48 pct. færre genindlæggelser hos de patienter, der modtager en tidlig geriatrisk opfølgning i hjemmet i forhold til patienterne i kontrolgruppen, som i stedet får et tilbud om opfølgende hjemmebesøg fra egen læge/hjemmesygeplejerske – oftest først en uge efter udskrivelsen. 

En spørgeskemaundersøgelse viser, at patienterne er yderst tilfredse med den tidlige geriatriske opfølgning efter udskrivelsen. Desuden ser det ud til, at interventionen reducerer de sundhedsøkonomiske omkostninger (4).

Patientinddragelse er vigtig

På grund af tidlig geriatrisk opfølgning i hjemmet efter udskrivelse varer hospitalsopholdet i gennemsnit kun to dage for den akut indlagte geriatriske patient. At en indlæggelse kan være så kortvarig, er afhængig af, at der efterfølgende er et godt tilbud, der kan følge op på de undersøgelser og den behandling, der blev iværksat på hospitalet. Her har patientinddragelse en afgørende betydning for, at den ældre oplever et tilfredsstillende patientforløb, se boks 1. Geriatriske patienter beskriver det som meget vigtigt ved akut sygdom at føle sig tryg ved at være hjemme og at opleve en god kommunikation og et velfungerende samarbejde mellem de sundhedsprofessionelle på hospitalet og i primær sektor (5).

Forhindrer unødvendige indlæggelser

Et døgndækkende akutteam – et Shared Care-tilbud – er et nyere tiltag i Aarhus, der har til formål at skabe et bedre tilbud til syge ældre borgere i deres eget hjem (6). Shared Care er et samarbejde mellem Geriatrisk Afdeling og Aarhus Kommune. Ud over opfølgning i hjemmet efter udskrivelse har sygeplejerskerne i Geriatrisk Team en akutfunktion i samarbejde med Aarhus Kommune. Det er en funktion, som kræver særlige kompetencer, hvilket indebærer, at de kan træde til i mere komplekse og akutte situationer og forhindre unødvendige indlæggelser. Geriatrisk afdeling har ansvaret for behandlingen, når egen læge har henvist patienten. 

Sygeplejerskerne fra kommunen og fra hospitalet har hver deres base, men mødes dagligt til koordinering af arbejdet for at løse og følge op på akutte opgaver. Den geriatriske patient bliver vurderet, diagnosticeret og behandlet i eget hjem med et helhedsorienteret fokus. Tilbuddet forudsætter et tæt samarbejde med patienten og dennes praktiserende læge og primær sektor. De pårørende bliver inddraget i det omfang, patienten ønsker det. Den geriatriske sygeplejerske udfører en omfattende geriatrisk vurdering af patienten efterfulgt af skræddersyede pleje- og behandlingsopgaver. Funktioner som blodprøvetagning, anlæggelse af centralt venekateter, intravenøs medicinering, blodtransfusioner og subkutan væsketerapi foregår i hjemmet.
Sygeplejerskernes kompetencer opnås ved interprofessionel læring, deltagelse i kurser og sidemandsoplæring i Geriatrisk afdeling og i Akutmodtagelsen på hospitalet. 

Følgende eksempler fra praksis beskriver to Shared Care-patientforløb fortalt af to sygeplejersker fra Geriatrisk Team:

Eksempel 1: Vedvarende febril patient

”Egen læge ringer til Geriatrisk team, da patienten, en plejehjemsbeboer, er vedvarende febril og sengeliggende og ikke har haft effekt af sin antibiotikakur. Kommunens akutteam havde tre dage forinden startet intravenøs behandling, taget blodprøver og givet subkutan væske i plejeboligen på foranledning af den geriatriske læge. Vi (geriatrisk læge og sygeplejerske) tager ud til patienten. De pårørende er hos patienten. Vi ændrer den antibiotiske behandling og informerer patienten, de pårørende og hjemmesygeplejersken om, hvad vi har gjort. Datteren var så glad for, at hendes mor ikke skulle indlægges og kunne blive behandlet i eget hjem. Efterfølgende har jeg haft telefonisk kontakt med sygeplejersken i plejeboligen for at sikre, at alt går, som det skal. Patienten er nu i sin habituelle tilstand. ”

Eksempel 2: Psykisk støtte og hjælp til personlig pleje

”Et af de længere forløb var med en ældre dame, som boede i eget hus med sin ægtefælle. Hun var beskrevet som tidligere velfungerende. Hun og ægtefællen fik ingen hjælp fra kommunen. Hun administrerede selv sin medicin og stod for rengøring og madlavning. Vi møder hende, da hun bliver indlagt akut og er tiltagende forvirret. Man mistænker, at hun har en urinvejsinfektion, der har udløst forvirringstilstanden. Hun udskrives efter et døgns indlæggelse til eget hjem til videre opfølgning ved Geriatrisk Team. Ved udskrivelsen aftales det, at hun de første to aftener og nætter får fast vagt i hjemmet. Da tilbuddet med fast vagt er ophørt, er der stadig problemer i hjemmet. Ægteparret får ikke sovet om natten, de får ikke rigtig noget at spise og drikke, og patienten er stadig forvirret. Der aflægges et akut besøg ved læge og sygeplejerske fra Geriatrisk Team. På grund af hyppige natlige vandladninger bliver der anlagt et kateter a demeure i håb om, at det kan give ro til nattesøvnen. Ægteparret bliver igen tilbudt en fast vagt, men afslår. De orienteres om, at de kan tage kontakt til os, hvis der bliver behov for det. 

Patienten er fortsat meget urolig, og ægtefællen tager kontakt til vagtlægen i stedet for til Geriatrisk Team. Vagtlægen vælger at genindlægge patienten. Hun udskrives igen dagen efter. Undervejs i forløbet og frem til nu viser det sig, at patienten over en længere periode er blevet tiltagende hukommelsessvækket, og at hun sandsynligvis har haft et overforbrug af medicin i benzodiazepin-kategorien. Jeg aftaler med patienten og ægtefællen, at der samtidig med udskrivelsen arrangeres et opfølgende besøg i hjemmet, hvor en hjemmesygeplejerske også deltager. I tæt dialog med patienten og ægtefællen får jeg og hjemmesygeplejersken afdækket de aktuelle psykiske, fysiske og sociale problemstillinger. Psykisk støtte og hjælp til personlig pleje, sufficient ernæring, rengøring, tøjvask og medicindosering iværksættes med øjeblikkelig virkning. Patienten er tilfreds med sit kateter, da det giver både hende og ægtefællen en sammenhængende nattesøvn. Patienten og ægtefællen oplever herefter ro i hverdagen. De trives med støtte fra hjemmeplejen, og de genoptager langsomt deres vanlige rutiner som f.eks. deres små gåture. Geriatrisk Team havde patienten i forløb endnu et par uger for at give mulighed for, at patienten, pårørende og hjemmeplejen kunne kontakte os, hvis der skulle opstå problemer.” 

Geriatrisk Team oplever generelt, at det lykkes bedst med det tværsektorielle samarbejde, når teamet mødes med repræsentanter fra primær sektor i hjemmet til samtaler med patienten og eventuelt dennes pårørende: ”Vi ser og hører patienten samtidig og kan byde ind med hver vores ekspertise,” fortæller en sygeplejerske fra Geriatrisk Team. Sygeplejerskerne i Geriatrisk Team fungerer som forløbskoordinatorer og som patientens livline til hospitalet.

Udvikling tager tid

Et velfungerende samarbejde på tværs af sektorgrænser kommer ikke fra den ene dag til den anden. Det kræver flere års udvikling. Sygeplejerskerne fra Geriatrisk Team oplever, at forudsætningen for et optimalt tværfagligt og tværsektorielt samarbejde bygger på høj grad af kendskab til hinandens arbejdsgange, strukturerne i hinandens organisationer og ikke mindst respekt for hinanden. Det fremmer sammenhængen i patientforløbene og er grundlaget for, at der kan gives et kvalificeret og skræddersyet tilbud til den enkelte geriatriske patient. 

Referencer

1.  Hagerup A, Sommer C. Patienter tabes mellem sektorerne. Sygeplejersken 2015;(7):22-7.
2.  Sundhedsstyrelsen. Genindlæggelser af ældre i Danmark 2008. København: 2009.13(2):43.
3. Shepperd D, Doll H, Broad J et al. Early discharge hospital at home. Cochrane Database Syst Rev. 2009;1:CD000356.
4. Pedersen LH, Gregersen M, Barat I, Damsgaard EM. Early geriatric follow-up after discharge reduces readmission – A quasi-randomised controlled trial. Eur Geriatr Med. 2016; in press.  
5. Gregersen M, Damsgaard EM. Development of patient satisfaction questionnaire evaluating “early discharge – hospital at home” in elderly. Eur Geriatr Med. 2015;6:S35-S36.
6. Region Midtjylland, praksisinformation. Døgndækkende akutteam i Aarhus.