Der er barrierer over for at inddrage familien

Medicinsk afdeling på Svendborg Sygehus har besluttet at indføre familiesygepleje på hele afdelingen. Alt plejepersonale får tilbudt undervisning i systemisk kommunikation, som er en vigtig del af The Calgary Family Assessment and Intervention Model. Ressourcepersoner får tre dages kursus, mens alle andre får et kursus på en dag.

Sygeplejerske Marianne Mohrdieck er ressourceperson på hjertemedicinsk ambulatorium. Hun brænder for familiesygepleje og vil gerne overbevise sine kolleger om potentialet, men hun oplever, at mange er skeptiske overfor at skulle gå i gang med familiesygepleje, fordi det kan være svært for sygeplejerskerne at gennemskue forskellen på det, de plejer at gøre, og så den nye tilgang til kommunikation, som familiefokuseret sygepleje står for.

Marianne Mohrdieck: Jeg oplever, at der er en vis modstand mod nye kommunikationsteorier og tilgange som familiefokuseret sygepleje. Nogle sygeplejersker mener, at "det gør vi i forvejen". De siger f.eks. "Det har vi gjort i mange år" og "hvorfor skal vi dokumentere det, når vi har gjort det hele tiden?"

Spørgsmålet falder i forbindelse med udarbejdelsen af denne trialog, som finder sted på Svendborg Sygehus i et samarbejde mellem Marianne Mohrdieck og ph.d. i familiesygepleje Barbara Voltelen samt artiklens skribent.

Barbara Voltelen: "Den cirkulære kommunikation er markant anderledes end det, vi normalt er trænet til. At spørge åbent og interesseret til familiens sygdomshistorie, deres overbevisninger, og hvordan de som familie tackler svær eller kronisk sygdom, og så lade dem selv sætte dagsordenen, det gør vi normalt ikke som sygeplejersker. Vi har allerede en agenda og en masse ting, vi skal have præsenteret i den kortvarige kontakt."

Forskning viser, at sygeplejersker har flere barrierer i forhold til at arbejde med familiesygepleje. Nogle er bange for at rode op i problemstillinger, de ikke har mulighed for at følge til dørs, andre oplever, at de mangler kompetencerne til reelt at inkludere familieperspektivet – og mange siger, at de ikke har tid (2,13).

Lommekort og dagens spørgsmål

Marianne Mohrdieck har lavet lommekort til sit afsnit med spørgsmål, som plejepersonalet kan bruge til inspiration til, hvad de f.eks. kan spørge patienter og pårørende om (Boks 2).

Hun skriver også et "dagens spørgsmål" som inspiration på tavlen i kontoret, f.eks. "Hvad er det, der fylder allermest for dig lige nu?" (Boks 3).

Marianne Mohrdieck: Jeg oplever, at mange er bange for, at familiesygepleje er nødt til at være en meget opstillet samtale, hvor man minimum er to sygeplejersker, som møder familien. Og det har skabt barrierer for at gå i gang, fordi man tænker, man skal noget helt særligt. Mange spørger mig "er det egentlig familiesygepleje, bare fordi jeg stiller nogle enkelte familiesygeplejespørgsmål, eller er det ikke?

"Det tænker jeg, at det er. Familiesygepleje kan godt ske i det meget korte møde i en aftenvagt, hvor man for tredje vagt i træk ser konen sidde ved siden af sin mand, som har fået en hjerneblødning. Og man bare går hen og klapper hende på skulderen og siger "hold da op, hvor er det dejligt at se dig, og at du bakker din mand op 24-7. Nu er det tredje gang, at jeg har set dig herinde," siger Barbara Voltelen.

Marianne Mohrdieck: Det er også det, jeg plejer at sige til mine kolleger. At i det mindste kan man have dagens spørgsmål eller spørgsmålene fra lommekortet i baghovedet og bruge dem, hvis der er en oplagt situation. For selv et enkelt spørgsmål kan åbne op for noget og have betydning. Det kan også bare være det at huske at invitere den pårørende med ind til samtalen, sige ordentligt goddag, sætte stolene sådan, at alle føler sig lige velkomne og ingen oplever at være et appendiks ovre i hjørnet. Bare det, at man anerkender, at de mødte op sammen. Anerkender, at "det ser ud til, at din kone bekymrer sig meget om dig." Det behøver ikke være sådan stort, men hvor anerkendelsen er nede på et plan, hvor det er dansk.

"Det er den anerkendende tilgang, vi danskere skal lære. Amerikanerne er gode til det, men vi kan føle det lidt kunstigt, og derfor må vi øve os, for autenticiteten er vigtig. Man skal ikke gøre noget, der ikke føles rigtigt for én selv, men man kan starte low scale og f.eks. sige "det synes jeg faktisk, du gjorde rigtig godt," siger Barbara Voltelen.

Familiesygepleje giver arbejdsglæde

Marianne Mohrdieck: Spørgeteknikken i familiesygepleje minder om ånden fra motivationssamtalen, hvor man også bruger anerkendelse. At man spejler det, man ser familien gøre.

"Det udspringer jo af samme tankesæt bag metoden Appreciative Inquiry (14) eller positiv psykologi, hvor man tror på, at hvis man kigger på styrker, så har patienten og familien både nogle erfaringer og noget viden om, hvordan de plejer at håndtere deres liv, som er bedre for dem end det, jeg som sundhedsprofessionel synes, de bør gøre," siger Barbara Voltelen, som mener, at der er væsentlig forskel på den motiverende samtale og familiefokuseret samtale.

"Den motiverende samtale handler ofte om, at en patient har brug for at ændre livsstil. Der kan man gå ind og understøtte ved at bruge Appreciative Inquiry. Men i familiesygepleje handler det om noget andet. Her er der en hel familie, som fremover skal leve et godt liv på trods af sygdom. De skal måske håndtere nogle ting på en ny måde, og de skal støttes til at erkende, at der er andre og nye muligheder. De skal opdage, at de formentlig tænker forskelligt om situationen, og at det er o.k., at man taler om de ting, som er svære at tale om. Appreciative Inquiry går på individet, mens familiesygepleje går på hele familien," siger Barbara Voltelen.

Marianne Mohrdieck: Hvilken evidens er der for, at familiesygepleje betyder en forskel for patienterne?

"Den forskning, der ligger på området, viser, at familierne føler sig lettede (15,17). Og så er der den positive sidegevinst, at de sundhedsprofessionelles arbejdsglæde øges, det er der evidens for (13,18,19). Der er lavet en enkelt cost-effectiveness-undersøgelse (20) for at finde ud af, om familiesygepleje kan betale sig. Alt efter, hvad du måler på, så viser nogle målinger effekt," siger Barbara Voltelen.

Gå ind i en konflikt

Marianne Mohrdieck: Jeg bliver ofte spurgt af kolleger, hvornår man kan vide, om man skal bruge tid på en familie – altså kan man vide, hvilke familier som har et behov?

"Der er faktisk lavet et screeningsredskab om familiefunktion, som lige er blevet oversat til dansk og publiceret (21). Det handler om at identificere de familier, hvor der er udfordringer eller konflikter. Og det kræver mod fra sygeplejerskens side til at gå ind i potentielle konflikter," siger Barbara Voltelen og nævner et eksempel:

"En mor er syg, og hendes mand passer hende hjemme. De har tre børn, to sønner, som bor tæt på, og en datter, som er under uddannelse inden for sundhedsvæsenet og bor i den anden ende af landet. Når datteren kommer på besøg, er det lige som en hvirvelvind. Så bliver der ringet rundt, og de andre søskende tænker: "Det var fandens, vi hjælper med at købe ind og gøre rent, og så kommer hun her hver tredje måned, og så skal det hele laves om." Så får man familien ind til en familiefokuseret samtale, og så viser det sig, at fordi datteren bor så langt væk, så har hun megadårlig samvittighed. Hun mener, at hun kan byde ind med sin professionalisme fra sundhedsvæsenet. Hun har ikke tænkt over, hvordan det virker fra de andres perspektiv. Sådan en samtale kan være nok til, at deres konflikt forsvinder. Deres måde at være sammen på fremover forandres fuldstændig."

Et af de steder, hvor sygeplejersker kan opleve, at der er konflikt mellem patient og partner, kan være ved samtaler omkring KRAM-faktorerne.

"Det kan være manden, som ikke kan se, hvorfor han ikke fortsat kan spise fed mad og ryge. Konen bliver sur og begynder at holde øje med, hvad han spiser, og om han ryger, og det medfører, at han flygter. Hvis de får lov at snakke om det, viser det sig, at konen gør det, fordi hun elsker ham så højt, og hun vil ikke miste ham. Han finder ud af, at det ikke var for at være efter ham hele tiden, men at det handler om kærlighed. Sådan er der rigtig mange historier," siger Barbara Voltelen.

Marianne Mohrdieck: Det gør meget at få familien til at få øjnene op for, at det er kærlighed. Når man kommer ind til kernen, så får de set hinanden. De går helt anderledes ud ad døren og kommer ind anderledes, når man får set dem gangen efter.

Samtale er terapeutisk

Barbara Voltelen bliver ofte mødt med spørgsmålet, om familiesygepleje er terapi, og at det vel ikke kan være meningen, at sygeplejersker skal være terapeuter?

"Samtale i sig selv er terapeutisk, og hvis det har nogen virkning på, hvordan patienten og familien ellers oplever deres liv og levned og deres livskvalitet, så må det for min skyld gerne kaldes terapi. Men jeg mener, at terapi er noget helt andet. Terapi er ofte bagudrettet, hvor familiesygepleje er fremadrettet og tager udgangspunkt i den situation omkring sygdom, som familien er i."

Ifølge Barbara Voltelen viser forskning (2,22), at mange sygeplejersker er bange for, at familiesygepleje og cirkulære spørgsmål vil lukke op for nogle problemer, som er for store, og som man måske ikke kan håndtere. Men hun mener ikke, at sygeplejersker behøver at have den frygt, for der er ingen forskning, der tyder på, at der er skadelige eftervirkninger af interventionen (15).

"Erfaring viser, at uanset hvor store konflikter vi har, så hjælper det at fortælle om det," siger hun.

Marianne Mohrdieck: Jeg oplever ikke, at det er et etisk problem, hvis jeg lukker op for noget, som viser sig at være et problem, jeg ikke kan klare. Jeg kan f.eks. henvise til der, hvor familien kan få hjælp. Det kan være en socialrådgiver, en psykolog, en læge.

Ifølge Barbara Voltelen har familiefokuseret sygepleje ikke patent på den spørgeteknik, som man anvender, for den har længe været anvendt af blandt andre psykologer. Men den kan med fordel bruges af sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle, mener hun.

"Undervisning i kommunikation fylder i forvejen meget på sygeplejerskeuddannelsen. Vi lærer oftest at kommunikere lineært, hvor der er en afsender og en modtager om en sag. Men i den systemiske tilgang er du bevidst om, at alle i et rum påvirker hinanden. Vi bliver også påvirket af lyset og den måde, stolene står på."

Derfor mener Barbara Voltelen, at hvis man er uddannet i systemisk kommunikation, så har man et ansvar for at påvirke samtalen og dens forløb ved at være åben og imødekommende overfor, at det er familien, som lever med deres situation.

"Og det er deres ressourcer og deres viden og deres måder at gøre tingene på, der er det rigtige for dem. Så hvordan får de det til at passe sammen under de vilkår, som de nu skal leve under, hvis manden har fået hjertesvigt eller konen har fået diabetes? Her er det ikke nok med de lineære spørgsmål, hvis man vil åbne for familiens perspektiv," siger Barbara Voltelen.

Travlhed og familiesygepleje

Marianne Mohrdieck: Hvordan får sygeplejersker tid og rum til at arbejde med familiesygepleje i en hverdag, hvor der er krav om en masse ting, som man skal sørge for at dokumentere?

"Det kræver mod at læne sig tilbage og se, hvad familien kommer med. Min erfaring er, at hvis man tør det, så kommer man faktisk rundt omkring de ting, man skal og lidt til. Og du får hurtigere dybdegående kendskab til den specifikke familie og de særlige problemstillinger, den står i."

Marianne Mohrdieck: Det er også sådan, jeg selv oplever det. Efter jeg er blevet modig nok til at tænke "fred være med den KRAM-faktor-dagsorden" og i stedet starter med at spørge til familiens oplevelse af situationen, så når vi alligevel igennem de spørgsmål om KRAM, som er relevante.

Jeg har også prøvet at bruge familiesygepleje, når patienten i forbindelse med hjerterehabilitering kommer ind for at blive scoret for angst- og depression. Det er kun patienten, som udfylder skemaet med spørgsmål, men et eller andet sted sidder der jo også en pårørende ved siden af, og så fanger man dem på den måde. Men der er også situationer, hvor patienten ikke er interesseret i, at vi skal inddrage den pårørende. Kan man bruge familiesygepleje, når der ikke er familie til stede?"

"Det kan man sagtens. De cirkulære perspektiver er med til at forstyrre patienten i sin tankegang, og det skaber forandringsprocesser. Så selvom patienten kommer alene og ikke har sin partner eller andre med, kan sygeplejersken jo godt spørge "hvordan har din mand det med, at du har fået sukkersyge eller hjertesvigt eller har fået cancer." Så skal patienten til at tænke over "hvordan har min mand det egentlig," "har han givet udtryk for hvordan og hvorledes?" Det afføder måske, at patienten går hjem og spørger ham."