Speciale i forebyggelse af infektioner

Hygiejnesygeplejerskerne får hele tiden nye opgaver. Indførelsen af nye behandlings- eller undersøgelsesmetoder som for eksempel kikkertkirurgi kræver overvejelser, vurdering og stillingtagen blandt andet til rengøring og sterilisering af de specielle instrumenter. Foto: Klaus Holsting.

''Hjælp! – seks indlagte patienter har inden for de sidste to døgn fået diarré og opkastninger, og fire personalemedlemmer er i samme periode blevet syge med de samme symptomer. Hvad vil du råde os til at gøre?''

Som hygiejnesygeplejersker kan vi sagtens få en opringning fra en afdeling, der beskriver en sådan situation, og de har bestemt et problem. Der skal handles hurtigt!

Afdelingen vil få råd og vejledning om, hvad årsagen kan være, og hvordan de kan begrænse en yderligere spredning. Vi vil efter konference med de kliniske mikrobiologer foreslå, hvilke initiativer der bør sættes i værk for at udrede infektionsforløbet, finde smittekilden og om muligt smittevejen. Alt efter den pågældende afdelings situation kan det komme på tale midlertidigt at samle de inficerede patienter i den ene ende af afdelingen (danne en kohorte) eller måske helt lukke afdelingen for nye indlæggelser.

Afdelingsledelsen er formodentlig allerede informeret, hvis det ikke er den, der kontakter os. Sygehusledelsen skal underrettes og måske embedslægeinstitutionen.

Det her beskrevne forløb afslører en lang række aspekter af en hygiejnesygeplejerskes arbejde og siger dermed ikke så lidt om de egenskaber og kvalifikationer, hun skal være i besiddelse af.

Det historiske perspektiv

De første to hygiejnesygeplejerskestillinger blev etableret i 1967 i Amtsrådsforeningens afdeling for sygehushygiejne. Denne afdeling blev nedlagt den 1. maj 1975 som en konsekvens af kommunalreformen. Sundhedsstyrelsen fastslog herefter i en skrivelse til alle amtsråd, at ansvaret for den hygiejniske standard på sygehusene skulle påhvile sygehusejerne i samarbejde med overlæger og sygeplejeledelser. Kommunerne skulle fremover føre tilsyn med og have ansvar for de hygiejniske forhold på de institutioner, som hører til deres områder. Til hjælp til at løse disse opgaver foreslog Sundhedsstyrelsen oprettelse af mindre hygiejneudvalg på de enkelte hospitaler/institutioner, og til at koordinere opgaverne og udarbejde informations- og undervisningsmateriale en amtslig central hygiejnekomité. Til løsning af de faglige opgaver og den professionelle rådgivning anbefalede Sundhedsstyrelsen at ansætte sygeplejersker til at bistå de kliniske mikrobiologer.

Efterhånden nedsatte de fleste hospitaler hygiejneudvalg som rådgivende over for hospitalsledelsen, og som refererer til denne, og sideløbende blev der oprettet stillinger til sygeplejersker med infektionsforebyggelse og -bekæmpelse som arbejdsområde, altså hygiejnesygeplejersker. I dag er der ansat 24 hygiejnesygeplejersker fordelt over hele landet, og fem amter har mere end en hygiejnesygeplejerske, mens der er to amter, Vejle og Bornholm, hvor der ikke er ansat nogen. Tre stillinger retter sig også mod den primære sundhedstjeneste, nemlig dem i Frederiksborg Amt, Storstrøms Amt og Fyns Amt.

I 1977 etableredes Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne ved Statens Seruminstitut i København med en hygiejnesygeplejerske tilknyttet.
Langt de fleste hygiejnesygeplejersker er uddannet via den specialuddannelse, som er oprettet efter 'Sundhedsstyrelsens retningslinier for specialuddannelse til hygiejnesygeplejerske af 27. september 1982'. Uddannelsen har været udbudt tre gange, første gang i 1984, herefter i 1987 og sidst i 1990. I alt har 35 sygeplejersker gennemført uddannelsen.
Netop nu er et arbejde i gang med henblik på at revidere specialuddannelsen og tilpasse den til fremtidens sundhedsvæsen.

Hiv og aids

Tredive år er gået, siden de første to stillinger blev oprettet. Sygehus- såvel som sundhedssektoren har gennemgået omfattende ændringer i samme periode. Siden det første hold blev uddannet på specialuddannelsen, har der været markante, gennemgribende ændringer.

Den væsentligste har været i forbindelse med hiv og de deraf følgende aids-retningslinier, udsendt af Sundhedsstyrelsen. Disse er sidst revideret i 1992. Retningslinierne beskrev den ændrede smitteopfattelse, hvor man, fra at være fokuseret mod diagnoser, gik over til at rette blikket mod procedurer. I dag tages ikke blot forholdsregler over for kontakt med blod, men også over for sekreter og ekskreter.

Hygiejnesygeplejersker har på den baggrund sammen med hygiejneudvalg og hygiejnekomiteer formuleret specifikke anbefalinger – 'De generelle hygiejniske forholdsregler'. Mange kræfter har været investeret i undervisning og konkret opfølgning i de enkelte afdelinger.

Vi har i de senere år set tiltagende problemer med multiresistente bakterier, primært importeret fra udlandet via patienter overflyttet til danske sygehuse. Det drejer sig først og fremmest om meticillin-resistente staphylococcus aureus (MRSA). Bakterierne er desværre i visse situationer spredt til andre patienter indlagt på sygehuset. Som noget nyt er der de senere år herhjemme synliggjort levnedsmiddelbårne epidemier, både bakterielle og virale. Specielle retningslinier træder i kraft, når man står over for patienter med særlige infektioner, men overholdelse af de generelle hygiejniske forholdsregler er altid med til at sikre, at spredningen begrænses til få patienter.

Side 5 

Forebyggelse af infektioner

Det infektionsforebyggende arbejde hører aldrig op. Indførelsen af nye behandlings- eller undersøgelsesmetoder som for eksempel kikkertkirurgi kræver overvejelser, vurdering og stillingtagen til ikke blot de nye behandlingsmetoder, men også til de dertil knyttede procedurer, eksempelvis rengøring og sterilisering.

Det overordnede mål er uændret at forhindre, at patienterne påføres en sygehusinfektion, nosokomiel infektion, som er en infektion, der opstår under indlæggelse eller ambulant behandling på sygehus, og som hverken var i udbrud eller i inkubationsstadiet ved kontakten med sygehuset. Prævalensundersøgelser har vist, at mellem otte procent og ti procent af de indlagte patienter på et sygehus vil have en sygehusinfektion i tilgift til deres egentlige lidelse. Infektionerne rammer særligt udsatte patienter med nedsat immunforsvar, patienter indlagt på intensivafdelinger, operationspatienter, hvor der indsættes fremmedlegemer, samt multitraumatiserede patienter. Men i princippet kan infektioner ramme alle. Drejer det sig om de personer, der nævnes i indledningen, som ramtes af opkastninger og diarré, ja – så er der også tale om en sygehusinfektion.

Sygehusvæsenet er i dag højt specialiseret, der er kommet nye behandlingsformer og helt nye patientkategorier til. Mange har sygdomme, hvor immunforsvaret påvirkes, hvilket begrunder særlige infektionshygiejniske forholdsregler i forbindelse med indlæggelse og behandling.

Rådgivende funktion

Afdelinger for eksempel inden for det radiologiske speciale, der ikke tidligere har udført undersøgelser og behandlinger, der kræver specielle hygiejniske forholdsregler, skal nu pludselig til at udføre invasive og komplicerede indgreb. De har brug for rådgivning og kontakter forhåbentlig sygehusets hygiejnesygeplejerske på et tidligt tidspunkt i planlægningsforløbet. Som konsulent kan hygiejnesygeplejersken også kontakte afdelingen.

Hun opsøger den og modtages ofte med åbne arme.

Vi har som hygiejnesygeplejersker i en rådgivende konsulentfunktion ingen kompetence til at pålægge afdelingen den løsning, vi finder frem til, hvis de selv vil noget andet. Det er hospitalsledelserne og ansættende myndighed, der bestemmer, hvilken kompetence og hvilket ansvar hygiejnesygeplejersken skal have. Imidlertid går udviklingen nok i retning af, at hygiejnesygeplejerskerne pålægges ansvar, for eksempel for, at der i sygehuset findes ajourførte retningslinier for infektionsforebyggelse, og at der findes undervisningstilbud i sygehushygiejne. To steder i landet sidder hygiejnesygeplejersker i en afdelingsledelse, dels i Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, dels i en selvstændig

Hygiejneorganisation

Alt i alt skal hygiejnesygeplejersker være ajour med den nyeste udvikling inden for det infektionsforebyggende såvel som det infektionsmedicinske speciale. Vi skal desuden kende den nyeste udvikling inden for den medicinske såvel som den kirurgiske behandling.

Kvalitetsudvikling

Vi har i disse år på sygehusene sat fokus på kvalitet og kvalitetsudvikling. Formulering af kvalitetsmålsætning handler blandt andet om at fremme en høj professionel standard i patientpleje og behandling med en minimal risiko for patienterne. Det kræver, at de hygiejniske retningslinier efterleves i afdelingerne. Vi ved fra flere undersøgelser, at for at det kan ske, skal adfærd og viden hænge sammen. Det indebærer en kontinuerlig indsats inden for undervisning, dokumentation og evaluering. Eksempler er håndhygiejne, anlæggelse og håndtering af i.v.-katetre og urinvejskatetre. Overvågningen af sygehusinfektionerne er en vigtig del af det kvalitetsforbedrende arbejde. Desværre har alt for få sygehuse og afdelinger en formuleret politik på området.

Kontakt til ledelse

Den ændrede ledelsesstruktur på sygehusene har medført et ændret arbejds- og funktionsområde – også for hygiejnesygeplejerskerne.

Vi skal i dag samarbejde og have tæt direkte kontakt med de egentlige ansvarlige for sygehushygiejnen – afdelingsledelserne og sygehusledelsen. Hygiejnesygeplejerskernes placering er vidt forskellig – nogle er i stabsstruktur til sygehusledelsen, andre er placeret i Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, og andre er ansat i amtet. Men ligegyldig hvordan placeringen er, så mærker vi i dag tydeligt den ændrede beslutningsvej, og der ligger en opgave i at få påvirket beslutningerne, før de tages. Kommer vi for sent ind i forløbet, kan det være omkostningsforøgende, og i værste fald lever afdelingen ikke op til gældende standard. Sygehusledelserne må præcisere deres ønsker vedrørende overvågning på det infektionshygiejniske område. Hvilket ansvar delegeres til hygiejnesygeplejerske og mikrobiolog? Hvordan skal samarbejdet til afdelingsledelserne fungere? Ønsker man for eksempel en afdelingsspecifik komplikationsregistrering? Eller er man tilfreds med, at enhver overvåger sit?

Primær sundhedstjeneste

Få hygiejnesygeplejersker arbejder i den primære sundhedstjeneste. I dag er en lang række opgaver lagt ud til speciallægepraksis og praktiserende læger. Der er en rivende udvikling inden for ambulant- og sammedagskirurgi. Det placerer praktiserende læger og hjemmesygeplejersker i en vigtig nøgleposition, idet de ofte skal varetage opgaver med kontrol og efterbehandling, hvortil kræves infektionshygiejnisk vejledning og bistand. Hjælp og vejledning til clearing af patienter, der er bærere af multiresistente staphylococcus aureus, vil blive en af de opgaver, som hjemmesygeplejersker, praktiserende læger og hygiejnesygeplejersker måske skal samarbejde om i fremtiden – det viser erfaringer fra England, USA og Australien.

Men så enkle ting som rådgivning om rengøring, desinfektion/sterilisation af instrumenter, håndhygiejne, urinkatetre og meget andet er naturlige områder for samarbejde.

Vi arbejder med et utroligt spændende speciale, som giver mange udfordringer i hverdagen. Vi er overbevist om, at fremtidens hygiejnesygeplejerske får endnu flere. Vi skal med den reviderede uddannelse sætte hende i stand til at løse de opgaver, hun får, ligegyldigt om hun arbejder i den primære eller den sekundære sundhedssektor.

Arbejdet med en revision af uddannelsen er i gang, og Sundhedsstyrelsen sender et forslag til høringsparterne i slutningen af august 1998.

Margrethe Meyer er ansat i Hygiejneorganisationen på Bispebjerg Hospital, og Kirsten Pedersen er ansat i Århus Amt.
Nøgleord: Hygiejne, hygiejnesygeplejersker, infektioner, infektionsforebyggelse.