Stikprøver er et godt værktøj

Man kan blandt andet bruge prævalensundersøgelser til at undersøge, hvor mange patienter der har fået lagt en eller anden form for intravenøs adgang.

For at kunne målrette det infektionsprofylaktiske arbejde bedst muligt til den enkelte afdelings behov, er det nødvendigt at have en ordentlig dokumentation for, hvilke problemer der er mest fremherskende i afdelingen.

En rimelig hurtig måde at få et overblik over for eksempel antallet af infektioner i afdelingen på er ved at udføre en prævalensundersøgelse.

Ved en prævalensundersøgelse registreres antallet eller mængden af det, man ønsker oplysninger om på et bestemt tidspunkt eller i en nærmere angivet periode.

Er det antallet af hospitalsinfektioner på sygehuset, der skal registreres, omfatter det alle de kliniske afdelinger, men man kan for eksempel også have behov for alene at undersøge forekomsten af postoperative sårinfektioner, og så indgår kun de kirurgiske afdelinger. Indfaldsvinklen er, hvad vil du undersøge og hvor, i hvilken population?

Alt efter ønske kan der suppleres med yderligere data. Gennem årene har vi jævnligt udført prævalensundersøgelser på Bispebjerg Hospital. Dels på hele hospitalet, dels på enkelte afdelinger.

Materialer og metoder

Til at indsamle data anvender vi et skema, som vi gennem årene har tilpasset og justeret. (Skema 1). Danske definitioner og kriterier for, hvornår en patient har en infektion, er først udarbejdet og udsendt her i foråret 1997. Indtil da har vi her i landet anvendt en modificeret oversættelse af de amerikanske fra Center for Disease Control, CDC, i Atlanta. Det er således ikke nok, at der er rødme omkring et sår, for at det skal registreres som en infektion. Alle de listede kriterier skal følges nøje og være til stede.

Det betyder, at vi er i stand til at sammenholde vore resultater med andre tilsvarende undersøgelser. Det vigtigste for os er imidlertid, at vi kan sammenligne vore egne undersøgelser og se eventuelle ændringer fra undersøgelse til undersøgelse. Ved de første prævalensundersøgelser vi udførte, havde vi meget få data, men efterhånden har vi tilføjet yderligere data, som vi mener, vi kan have glæde af at kende. Det er en vigtig øvelse altid at holde sig for øje, at kun de absolut nødvendige og brugbare data skal registreres. Falder man for fristelsen til at lave for omfattende et skema, bliver arbejdet med udfyldelsen besværligt, og risikoen for ikke at anvende undersøgelsen er større.

De registrerede infektioner inddeles i, hvorvidt de er sygehuserhvervede eller ikke, samt efter hvilken infektion der er tale om: Urinvejsinfektion, infektion i sår, pneumoni osv. Desuden registreres antal patienter i antibiotikabehandling på undersøgelsesdagen.

Efterhånden har vi suppleret med nogle kendte risikofaktorer som anlæggelse af urinvejskateter, i.v.-kateter, samt om patienten har andre fremmedlegemer. Vi anvender desuden et klassifikationssystem, der angiver, hvorvidt vi har vurderet den givne antibiotikabehandling som relevant, mindre relevant eller uacceptabel (Kunins test). Disse kriterier er udarbejdet af professor Calvin M. Kunin fra Ohio, der i alt angiver fem kategorier.

Til kategori I og II hører de behandlinger, der er indikerede og i fuld overensstemmelse med de givne anbefalinger for antibiotikaprofylakse/behandling i afdelingen. Når det vurderes, at det er kategori III og IV, begynder den givne behandling at være mere tvivlsom, idet en ordination fra Klinisk Mikrobiologisk Afdeling ofte vil være med en anden dosering eller et andet præparat. Klassificeres den givne behandling til kategori V, er behandlingen ikke berettiget og ikke i overensstemmelse med de givne anbefalinger for profylakse og behandling.

Endelig er der mulighed for at påføre nogle enkelte bemærkninger ud for hver patient, der registreres, hvilket kan være en hjælp i databearbejdningen. Vi kan også undervejs i dataindsamlingen få oplysninger om en patients behandling eller pleje, som vi ønsker at vende tilbage til og diskutere med afdelingen. Derfor er det rart at have lidt plads til disse notater.
Prævalensundersøgelsen kan udføres af én person, men så vidt muligt er det både en klinisk mikrobiolog og en hygiejnesygeplejerske, der sammen foretager dataindsamlingen.

Afdelingsledelsen er skriftligt orienteret forinden, og vi oplyser om dato og cirka-tidspunkt for, hvornår vi kommer i afdelingen. Hvis det er muligt, vil den sygeplejerske, der har patienten, være parat til at assistere os med oplysninger, som vi i øvrigt henter fra læge- og sygeplejejournal samt evt. fra medicinkardex.

Kontrol af registreringer

Som tidligere nævnt er vores formål ikke så meget at sammenligne vore tal med tal fra andre undersøgelser. Vi har derimod mulighed for at følge udviklingen i en afdeling og se, om ændringer i patientklientel, behandlings- og procedureændringer med videre også medfører en anden fordeling af antallet af infektioner.

Prævalensundersøgelser kan desuden bruges som en kontrol af den kontinuerlige løbende registrering, der udføres over for eksempel postoperative sårinfektioner, hvor alle patienter, der opereres, bliver registreret, og hvor det gøres op, om de pådrager sig en infektion efterfølgende. Flere undersøgelser har vist, at validiteten af disse registreringer ikke er god nok (1,2). Ved at sammenholde de infektioner, der findes ved prævalensundersøgelsen, med de infektioner, der meldes til den løbende registrering, får man et udmærket billede af, hvor godt registreringen fungerer.

Ønsker man at arbejde med kvalitetssikring, kan man lave en standard Side 13

for det antal infektioner, afdelingen vil acceptere, og desuden med hvor stor præcision disse skal registreres.

SKEMA 1. EKSEMPEL PÅ PRÆVALENSUNDERSØGELSE

Når hygiejnesygeplejersken indsamler data til en stikprøveundersøgelse, anvender hun et prævalensskema. Dette blev anvendt på Bispebjerg Hospital den 20. juni 1996. De registrerede infektioner inddeles i, hvorvidt de er sygehuserhvervede eller ikke, samt efter hvilken infektion der er tale om: Urinvejsinfektion, infektion i sår, pneumoni osv. Desuden registreres antal patienter i antibiotikabehandling på undersøgelsesdagen. Skemaet indeholder også nogle kendte risikofaktorer som anlæggelse af urinvejskatater, i.v.-kateter, samt om patienten har andre fremmedlegemer.

Prævalensundersøgelsen kan her bruges som en audit-metode. Også til at afdække andre problemer end infektioner har vi anvendt prævalensundersøgelser, nemlig til at indhente oplysninger om, hvor mange af de indlagte patienter der får anlagt et urinvejskateter i forbindelse med indlæggelse og/eller behandling, og hvor mange der er inkontinente. Fremgangsmåden har været den samme. Ud fra fastlagte kriterier gennemgås afdelingens patienter, og alle data indsamles på en fastsat dag. Denne undersøgelse er lavet i et samarbejde mellem hygiejnesygeplejersker og de nøglepersoner, hospitalet har uddannet i sygepleje til patienter med ufrivillig vandladning og blærekateter, (se skema 2 på side 14).

Vi har derved fået oplysninger om de enkelte afdelingers antal af patienter med urininkontinens, patienternes aldersfordeling, om patientens urininkontinens er kommet i tilslutning til indlæggelsen eller var til stede før indlæggelsen, om afdelingens forbrug af hjælpemidler m.m. På baggrund af disse data kan der laves et handlingsprogram til afdelingen, som kan anvendes sammen med det materiale, afdelingen har i 'Ringbind i Sygehushygiejne' om 'Retningslinier for udredning af patienter med ufrivillig vandladning'.

Man kan også bruge prævalensmetoden til at undersøge, hvor mange tryksår der er i sygehuset, eller hvor mange patienter der ligger med en eller anden form for intravenøs adgang.

Erfaringer har vist, at selv om prævalensundersøgelser er en form for stikprøver, giver de et meget godt billede af situationen. Man skal selvfølgelig være opmærksom på, hvis man tæller maveinfektioner i en periode med 'Roskilde-syge', eller tæller patienter med lungeinfektioner i en influenza-epidemi. I så fald vil tallene forhåbentlig hurtigt vise, at der er noget atypisk i gang.

Godt grundlag for evaluering

Jeg opfatter prævalensundersøgelser som en rimelig hurtig metode til at afdække og dokumentere nogle af de problemer, vi arbejder med. Hvis man er omhyggelig med at udvælge og/eller udarbejde kriterier og med sit dataindsamlingsmateriale, får man et godt grundlag, der kan bruges til at evaluere de forebyggende tiltag i sygeplejen. En undersøgelse fra USA (Senic-projektet) viste, at hele 32 procent af de sygehuserhvervede infektioner kunne forebygges ved omhyggelige og korrekte infektionsprofylaktiske forholdsregler – men kun seks procent blev forebygget. Udfordringerne er store – der er nok at gå i gang med.

Side 14

SKEMA 2. EKSEMPEL PÅ PRÆVALENSUNDERSØGELSE OM URINVEJSINFEKTIONER OG URININKONTINENS

Denne prævalensundersøgelse fra den 13. maj 1996 på Bispebjerg Hospital gik ud på at indhente oplysninger om, hvor mange af de indlagte patienter der får anlagt et urinvejskateter i forbindelse med indlæggelse og/eller behandling, og hvor mange der er inkontinente. Hygiejnesygeplejersken får derved oplysninger om de enkelte afdelingers antal af patienter med urininkontinens, patienternes aldersfordeling, om patientens urininkontinens er kommet i tilslutning til indlæggelsen eller var til stede før indlæggelsen, om afdelingens forbrug af hjælpemidler m.m.

Litteratur

1. Poulsen K.B., Meyer M. Infection registration underestimates the risk of surgical wound infections. Journal of Hosp. inf. 1996, 33: 207-316.
2. Bentsen H.H., Panduro Jensen L., Håkonsson T.U. Datakvaliteten ved edb-registrering af postoperative sårinfektioner.Ugeskrift for Læger. 1995, 157/19: 2717-2719.

Margrethe Meyer er ansat på Bispebjerg Hospital.
Nøgleord: Hygiejne, hygiejnesygeplejersker, infektioner, infektionsforebyggelse, prævalensundersøgelser.