Unøjagtige tal lukker database

En af de ældste kliniske databaser i det danske sundhedsvæsen lukker nu, fordi kvaliteten i registreringen er for dårlig.

Det drejer sig om databasen Skildvagten, hvor danske sygehuse i otte år har registreret postoperative sårinfektioner.

I årenes løb har flere undersøgelser vist, at der var problemer med at få alle infektioner hos patienterne i en afdeling med i registreringen. Den seneste blev foretaget for nogle år siden af hygiejnesygeplejerske Margrethe Meyer og læge Kjeld B. Poulsen på 15 kirurgiske afdelinger over hele landet. De kunne påvise, at tre fjerdedele af sårinfektionerne ikke var registreret.

På Statens Serum Institut, der har stået for databasen, har man nu taget konsekvensen af den utilstrækkelige datakvalitet.

Afdelingschef Ole Bent Jepsen, den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, oplyser, at den kommende tilbagemelding til de deltagende afdelinger bliver den sidste.

Skildvagten lukker, og hvordan den fremtidige registrering af sårinfektioner på de danske sygehuse skal foregå, er der endnu ikke taget endelig beslutning om. Det afhænger blandt andet af forsøg med nye registreringsformer, som Statens Serum Institut har i gang i to danske amter.

Opfanger kun halvdelen

Da Skildvagtssystemet blev oprettet i 1991, var der et dobbelt formål.

Dels at få viden om forekomsten af postoperative sårinfektioner, dels at nedbringe hyppigheden. På det tidspunkt tydede erfaringer fra USA på, at en løbende overvågning af infektionsraterne i sig selv havde en forebyggende virkning.

Noget tilsvarende har man ikke kunnet påvise i Danmark.

Ganske vist har den generelle infektionsrate været faldende i de otte år, men som Ole Bent Jepsen bemærker ­ det kan også skyldes, at kirurgerne er blevet mindre omhyggelige med registreringen. Man ved det simpelthen ikke.

Skildvagtssystemet har i princippet omfattet alle operationer på de afdelinger, der deltog, men deltagelsen var frivillig. Databasen har dækket omkring en femtedel af de operationer, der foretages på danske sygehuse.

På Seruminstituttet vurderer man sensitiviteten i registreringen til at ligge omkring 50 procent. Det vil sige, at kun hver anden af de opståede sårinfektioner er registreret.

I Margrethe Meyers og Kjeld B. Poulsens undersøgelse, som er omtalt i Ugeskrift for Læger, nummer 4/98, var sensitiviteten så lav som 26 procent.

Margrethe Meyer gennemførte med seks ugers mellemrum to prævalensundersøgelser i form af sårstuegange, hvor alle tilstedeværende patienter med operationssår fik såret inspiceret.

Hos 455 patienter fandt hun 42 sårinfektioner. Men kun 11 af de 42 infektioner var registreret korrekt. Og det skyldtes ikke, at de havde undgået lægernes opmærksomhed. Alle infektionerne var dokumenteret i patienternes journaler.

Tre dybe sårinfektioner var fejlagtigt registreret som overfladiske, mens 28 slet ikke var registreret.

Surt ekstraarbejde

Undersøgelsen belyser også indirekte, hvor omstændelig registreringsproceduren var med to forskellige blanketter, der skulle udfyldes, og en separat dataindtastning.

I 11 tilfælde var infektionen ikke registreret i databasen, fordi det skema, der indeholdt oplysninger om patienten og operationen, manglede. I 13 tilfælde manglede skemaet med oplysninger om infektionen. I fire tilfælde var begge skemaer udfyldt korrekt, men ikke sendt videre til indtastning. Disse resultater overraskede ikke Margrethe Meyer.

''Mere overraskende var, at det ikke kun var de overfladiske infektioner, der ikke blev registreret. Det var også de dybe infektioner,'' siger hun.

Men i øvrigt bekræftede resultaterne hendes egen erfaring som hygiejnesygeplejerske på Bispebjerg Hospital.

Side 7

Billede

Side 8

Nemlig at det var meget vanskeligt at få en konstant registrering af alle operationer til at virke. Selv om netop Bispebjerg havde indført en forenkling af papirarbejdet og på forskellige måder prøvede at sikre, at indberetningerne blev fuldstændige.

''Generelt manglede der en gulerod, og somme tider har vi også været for dårlige til at melde resultaterne tilbage til afdelingerne,'' siger Margrethe Meyer.

''Hvis man skal pålægge folk et ekstraarbejde, fungerer det kun, hvis de kan se formålet, og resultaterne har en konsekvens. Hvis en høj infektionsfrekvens på en bestemt operation for eksempel udløser en eller anden alarm i afdelingen.''

Krav om offentliggørelse

Ole Bent Jepsen fra den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne understreger, at syv års registrering ikke har været spildt.

''Skildvagten har givet en betydelig viden og introducerede et overvågningsprincip, som på det tidspunkt slet ikke var kendt i Danmark.

Der var tale om nytænkning, som gav betydelig genklang i det øvrige Europa. Og en række lande har siden indført overvågning efter samme model.''

Paradoksalt nok er det den stigende interesse for infektionsregistrering og sammenligning af infektionsrater, der har fremtvunget en lukning af databasen. Forventningerne til, hvad en database af denne type kan vise, er simpelthen for store.

Måling og sammenligning af kvalitet er et højaktuelt spørgsmål, både i den danske sundhedspolitiske debat og i EU. Og Ole Bent Jepsen nævner som eksempel, at både patientforeninger, politikere og presse har ønsket at få offentliggjort infektionsrater for enkelte sygehuse og afdelinger. Tal som kun har været tilgængelige for de pågældende afdelinger selv.

''Hvis man ønsker at se på kvaliteten af den kirurgiske behandling, er antallet af komplikationer og ekstra liggedage da også et kvalitetsmål, som bruges i andre lande,'' siger han.

''Men vi har præciseret over for Sundhedsministeriet, at tallene fra Skildvagten ikke er præcise nok til en offentliggørelse.''

Sammenlignelighed

Den seneste samlede opgørelse fra Skildvagten viser for eksempel, at de store sygehuse har en infektionsrate på 0,4 ved en bestemt type brokoperation, mens lokalsygehusenes infektionsrate er 1,2.

''Lokalsygehusene har altså tre gange så høj en infektionsfrekvens. Men betyder det, at de er tre gange så dårlige? Eller er de bare tre gange så gode til at registrere? Det ved vi ikke,'' siger Ole Bent Jepsen.

Efter hans opfattelse har tallene været brugbare for den enkelte afdeling, der ønskede at overvåge udviklingen i infektionshyppigheden. For her har kirurgerne selv haft en fornemmelse af, om deres registreringspraksis var den samme.

Men sammenligning mellem enkelte sygehuse og sygehusafdelinger, eller forskellige lande for den sags skyld, kræver registrering af en helt anden kvalitet, og den kræver, at tallene gøres op på en måde, så de bliver sammenlignelige. Det vil sige, at man tager højde for forskelle i alder og andre kendte risikofaktorer.

Mindre arbejde

Den fremtidige infektionsregistrering bliver formentlig også periodevis, ikke løbende, og vil formentlig koncentrere sig om udvalgte operationer og infektionstyper.

En mere afgrænset og målrettet registrering betyder mindre ekstraarbejde for kirurgerne. Især hvis den kan blive indarbejdet i afdelingernes øvrige dokumentationsrutiner, i stedet for at ligge i et separat edb-system som i dag.

Det vil i sig selv øge sandsynligheden for, at registreringen bliver omhyggeligt gennemført.

DRG som incitament

Men den helt store forskel kan blive, at sundhedsmyndighederne indfører et DRG-system, som giver bedre mål for sygehusenes effektivitet.

Hvis systemet indføres, vil indlæggelser, sengedage og ambulante besøg ikke længere være det eneste mål for aktiviteten. Så får man også en registrering af, hvor ressourcekrævende patientforløb der er tale om.

''Hvis DRG-systemet bliver indført, vil det give en klar motivation for en nøjagtig registrering af indlæggelser, årsager og komplikationer,'' siger Ole Bent Jepsen.

''For hvis et sygehus skal matche andre sygehuse i effektivitet, kan det ikke nytte, at man skal bruge tid på at behandle komplikationer. En sårinfektion giver jo en ekstra liggetid på to uger i gennemsnit. Dér ligger et stort incitament til at undgå ekstra liggedage. Samtidig ligger der også en betydelig motivation i et finansieringssystem, der bygger på DRG-systemet. Det vil betyde, at man skal dokumentere en komplikation for at få ekstra penge for et patientforløb.''

Nøgleord: Kliniske databaser, postoperative sårinfektioner, Statens Serum Institut, sygehusinfektioner.

Billedtekst
I en travl hverdag betyder registrering af sårinfektioner ekstra papirarbejde, og erfarin- gen viser, at registreringen ofte får sidste prioritet. Arkivfoto