At leve med overvægt

Indledning

Hensigten med denne artikel er at præsentere en undersøgelse om overvægt med særlig fokus på, hvad det indebærer for den meget overvægtige persons kropsopfattelse. Baggrunden for undersøgelsen er det faktum, at overvægt i et samfundsperspektiv er et voksende problem. En tredjedel af Danmarks befolkning er overvægtig, og tallet er stigende (1:13). Fra 1987 og frem til 1994 er der sket en stigning fra 25 pct. til 28 pct., og hyppigheden af fedme er steget fra 6 pct. til 8 pct. (2:25-26). Imidlertid synes overvægt i et sygepleje- og behandlerperspektiv at være et overset eller undervurderet område til trods for de mange sundhedsrisici og den øgede dødelighed, som følger i kølvandet af overvægt. Med det stigende antal overvægtige, der vil optræde i sundhedssektoren, efterlyses flere og bedre behandlingstilbud af overvægtige, og der er brug for anderledes sundhedsfremmende tiltag (3:4509, 4:2684).

Undersøgelsen er derfor relevant for sygeplejen, fordi den fokuserer på, hvad kroppen betyder for den overvægtige person, og fordi forståelse af personens krop kan være basis for et mere frugtbart møde mellem sygeplejerske og patient.

Litteratursøgning generelt om overvægt (engelsk obesity) i Artikelbasen, International Nursing Index og CINAHL viste omfattende dokumentation. Man har undersøgt, hvordan den store krop kan måles (5:535-545) samt behandling og forebyggelse af fedme (4:2684, 6:2679-2705, 7:335-353). En svensk 10-års opfølgende undersøgelse foretaget af en sygeplejerske og læge viste, at adfærdsændringer var mulige, når man kombinerede kognitiv træning, madlavning og spiseadfærd med motion og bevarede en tæt kontakt til et tværfagligt sundhedspersonale (8:623-625). Desuden er undersøgt, hvilken betydning kulturen har for opfattelsen af normal kropsstørrelse (9:265-272, 10:173-180), og man har fundet, at forbindelsen mellem diæt bestående af fedtfattig og kulhydratrig kost ændrer kroppens fedtdepoter (11:83-92, 6:2679-2705).

En mere specifik søgning på overvægt i kombination med søgeordet kropsopfattelse (engelsk: body-image) gav beskedent resultat. Forskning om kulturens indflydelse for ændringer af kropsstørrelse, og hvordan

Side 23

den store krops udtryk påvirker personen psykologisk set, er i sin vorden (12:224-253). Nyere amerikansk forskning beskæftiger sig især med kvinders utilfredshed med kroppens udseende, hvor fedme ses som et udtryk for manglende kontrol over kroppen, og hvor mad i store mængder opfattes som madmisbrug (13:889-897, 14:190-214).

Sygeplejeforskning omhandlende forståelse og pleje af overvægtige personer er sparsom. En islandsk og en amerikansk undersøgelse om kvinders vægtudsving viste, at oplevelsen af kroppen var meget forskellig fra kvinde til kvinde og ikke umiddelbart forbundet med vægten (15:5-44, 16:29-36). I den amerikanske undersøgelse vistes, at det at leve med overvægt er for kvinder en evig kamp mod deres selvbillede. Kvinderne trak sig tilbage. Der fremkom to centrale meninger om vægtproblemer: ''Bange for at blive skuffet'' og ''Velbehaget over andres komplimenterende udtalelser ved vægttab'' (16).

I Danmark er der megen tavshed i sygeplejen med hensyn til forståelse af overvægt. Kun få artikler har beskæftiget sig med dette problem (17:38-47).

Den begrænsede dokumentation om overvægtiges kropsopfattelse og nedtoningen af sundhedsproblemer førte til undersøgelsens problemstilling:

''Hvordan oplever meget overvægtige personer deres krop?''

Formålet med undersøgelsen er generelt at beskrive, hvordan det er at leve med overvægt. En forståelse som sygeplejersker kan bruge i mødet med den overvægtige person.

Teori og metode

Undersøgelsens formål var styrende for valg af det kvalitative dybdeinterview som forskningsmetode. I denne interviewform søges mod en dybere forståelse af meningen med et fænomen, her overvægt (18:68). Formålet var at samle beskrivelser af den overvægtiges livsverden og dernæst analysere dem i en hermeneutisk forståelsesramme.

Videnskabsteori

De overordnede videnskabsteoretiske rammer, som undersøgelsen udsprang af, var Descartes dualisme (19,20), Merleau-Pontys fænomenologi (21), samt Gadamers (22) og Ricoeurs (23) hermeneutik.

Merleau-Ponty har i sin kropsfilosofi beskæftiget sig med kroppens dobbelthed og forsøger at samle synet på kroppen til en helhed i et opgør med Descartes dualisme. De to videnskabsteorier er modsatrettede med hver deres syn på kroppen og er valgt for at sætte deltagernes forskellige levede erfaringer i spil. I Descartes' dualisme er kroppen underordnet og totalt adskilt fra sjælen (19). Relevansen af at inddrage filosoffen René Descartes' syn på kroppen er, at han som grundlægger af den moderne filosofi har haft en afgørende betydning for den kropsopfattelse, som har været fremherskende i Europa de sidste 350 år. Det biomedicinske syn på kroppen med det opdelte kropssyn, som Descartes er ophavsmand til, har præget den sygeplejefaglige tradition, hvorfor hans tanker er benyttet til fortolkning af interviewene. Descartes' dualisme mellem sjæl og legeme opfatter mennesket som et biologisk bevidst væsen, hvor legemet underordnes. I sin yderste konsekvens betyder Descartes' tænkning, at kroppen tingsliggøres og bliver et slags hylster, der er adskilt fra bevidstheden (20). Derimod rummer Merleau-Pontys helhedsopfattelse af kroppen med dens indbyggede tvetydige begreber den kompleksitet, der forekommer hos meget overvægtige personers opfattelse af deres krop. Hans opfattelse: ''At jeg er min krop'' kan netop bruges i forhold til at forstå de meget overvægtiges kropsopfattelse, også når de vælger at distancere sig til deres krop ved, ''at jeg har en krop'' (21:107). Kroppen er på én gang en fænomenal krop, som han betegner som mennesket er sin krop, og på den anden side er kroppen en objektiv krop, forstået som at mennesket har en krop. Hvad kroppen er, lader sig kun sige ud fra, hvad kroppen kan. Kroppens kontur er en grænse, som de rumlige relationer ikke overskrider.

Det er i handlingen, kroppens rummelighed fuldbyrdes. Det vil sige, at kroppen er aktiv, og kroppens mening kommer til udtryk i handling. Ifølge Merleau-Ponty er kroppen både levende og levet. At kroppen er levende, vil sige, at kroppen ikke bare er en livløs eller tingsliggjort krop, som naturvidenskaben kan studere. Den kropslige erfaring er kroppen som helhed, levet som en erfaring i livsverdenen (21).

Hermeneutik var undersøgelsens overordnede metodologi med betydning for indsamling og analyse af det undersøgte materiale. Hermeneutik er relevant i en sundhedsfaglig kontekst, fordi det drejer sig om at forstå et andet menneske og sig selv. I undersøgelsen handler det om, hvordan levede erfaringer med overvægt kommer til udtryk for at få deltagernes mening frem.

I hermeneutisk forstand taler Gadamer (22) om en horisontsammensmeltning, der sker, når både forsker og deltager opnår en fællesforståelse. I Gadamersk forstand er mennesker samtalevæsener. Min referenceramme for at forstå interview er en filosofisk ramme, der betoner forforståelse ved fortolkning, og hvor forskeren må sætte sin forforståelse og egne fordomme på

Side 24

spil. Fortolkning af tekst er ikke forudsætningsløs (18). I kvalitative undersøgelser er antallet af deltagere få. Kvaliteten af interviewet er vigtigere end antallet (18). Forskerens opgave er at få data nok til at dække variationer og søge efter tilbagevendende mønstre.

Med de valgte teorier konstrueredes spørgsmål, der drejede sig både om subjektet, men også om, hvordan subjektet forstås integreret i omgivelserne.

Sygeplejeteori

Den sygeplejeteoretiske ramme, som styrede undersøgelsen, var Parses sygeplejeteori om menneskets bliven (24). Teorien bygger på eksistentialistisk fænomenologi og viderefører Merleau-Pontys tænkning om kropslige erfaringer. Den er valgt som den styrende teori, fordi den kan udsige noget om, hvilken mening det enkelte menneske lægger i sit liv og dermed forståelse og betydning af kroppen set i en sygeplejesammenhæng. Den fremhæver det menneskelige livs paradokser, samt hvordan den menneskelige krop kan danne mønstre i forhold til de levede erfaringer. Parses sygeplejeteori fokuserer på mødet mellem sygeplejersken og personen og kan føre til en mere ægte relation med mulighed for at skabe en forståelse af netop denne persons levede erfaringer.

Parses sygeplejeteori om Menneskets Bliven skal ses som et alternativ til den traditionelle sygeplejetænkning, som er udviklet positivistisk og derfor er begrænsende, fordi den kun medtænker én flig af sygeplejen (24:3). Hendes tilgang fokuserer på betydningen af at opnå en ægte relation med patienten. Hvis sygeplejersken ikke er ægte interesseret, vil der opstå en uheldig relation, hvor sygeplejersken for eksempel ender med at bruge en løftet pegefinger eller sin magt for at få patienten til at ændre adfærd.

Parse beskriver detaljeret (24:13), hvorledes hun er inspireret af den nu afdøde amerikanske sygeplejeteoretiker Martha Rogers (1914-1994) og hendes videnskab om det unikke menneske. Parses teori udkom i bogform i 1981 og blev senere revideret i 1992 og kaldt: ''The Human Becoming Theory'' (25:5).

Parses teori består af ni grundlæggende antagelser, hvorfra hun udleder tre hovedtemaer (24:8):

Mening (meaning), Rytmiske mønstre (rhytmicity) og At transcendere sammen (cotranscendence).

Disse temaer syntetiseresi tre centrale principper.

Princip 1: ''At strukturere betydning multidimensionalt er at medskabe virkeligheden ved sprogliggørelse af værdisætning og visualisering''

Princip 2: ''At skabe rytmiske mønstre for at relatere er at udleve den paradoksale enhed af at afsløre/skjule og at tilskynde/begrænse, samtidig med at koble-adskille''

Princip 3: Medtranscendering med de givne muligheder er at styrke enestående måder at påbegynde transformationsprocessen'' (egen oversættelse Parse 1981:55).

Det betyder, at fordi forskellige personer opfatter samme situation forskelligt, lægger de også hver deres mening i den. Meningen kommer ofte til syne i relationen til andre. Rytmiske mønstre opstår, når personen deltager i en gensidig proces med omgivelser og selv identificeres af disse mønstre. De rytmiske mønstre har indbyggede paradokser, som er to sider af den samme rytme. Når en person foretager et valg, vil der altid på samme tid og i samme rytme ske en tilskynding i én retning og en begrænsning i en anden. I ethvert valg vil der være muligheder og begrænsninger i situationen. Når sygeplejersken og personen transcenderer sammen, sker der en personlig udviklingsproces, som bevirker en aktivitet og en udvikling ud over personens grænser.

Parse opfatter sundhed anderledes, end vi normalt gør i sygeplejen, hvor den opfattes som fravær af sygdom. Hun ser sundhed som en udviklingsproces og ikke som en modstilling mellem sundhed og sygdom (24:30). Fra det standpunkt kan personen både være sund og syg på én gang. Menneskets sundhed er en måde at leve på. Sygepleje bliver i denne forståelse en relation mellem sygeplejerske og patient. Sygeplejersken må forstå den anden persons virkelighed, mønstre og paradokser og følge de muligheder, dette giver den enkelte. Eksempelvis skal sygeplejersken acceptere, at der kan være nogle meget overvægtige personer, der ønsker at forblive overvægtige. Altså, at sundhed er individuelt, samt at det er personen, der er ekspert på sig selv.

Undersøgelsens teoretiske rammer er tidligere udførligt beskrevet (26) og vil ikke her blive uddybet yderligere.

Deltagere

I undersøgelsen indgik fem personer ­ tre kvinder og to mænd, der alle var tilknyttet et ambulatorium, fordi de havde et erkendt vægtproblem. Inklusionskriterier for deltagelse var foruden et erkendt vægtproblem, at deltagerne var over 18 år og var villige til at fortælle om deres liv. For at sikre størst mulig variation blev deltagerne valgt under hensyntagen til hensigten med undersøgelsen. En sådan udvælgelse og variation skulle sikre, at der i undersøgelsen var koncentration om de mest informative personer (27:142) for eksempel i forhold til alder, køn og vægtklasse. Udvælgelsen af deltagerne blev med dette for øje foretaget efter gruppemøderne hos diætisten.

Side 25

Alle var villige til at deltage i undersøgelsen. Deltagernes medianalder var 56 år (range 40-68). De vejede fra 90 kg og op til 140 kg. To af deltagerne boede alene, de tre var gift eller samboende.

To af kvinderne kaldet Ann og Christel var overvægtige siden barndommen. De var meget store og var bevægelsesindskrænkede, hadede deres kroppe og var, hvad man kan kalde både madmisbrugere og trøstespisere (28).

Ann fortalte, at hendes vægtproblem kom i forbindelse med dødsfald i familien, og at hun var motiveret for vægttab, fordi hun hadede sin store krop.

Christel oplyste, at hun var på slankekur første gang som seksårig, og at hun havde et madmisbrug. Den tredje kvinde, Beth, havde udviklet overvægt som voksen. Hun sagde,at hun blev overvægtig i forbindelse med sidste børnefødsel og start på hormonbehandling. Beth var ikke så stor som de andre, men var meget optaget af sin krop og sin vægt. Beth kunne blandt andet ikke gå til middag hos venner og sagde:

''Hele livet er én lang slankekur.''

Den ene mandlige deltager kaldtes Dan. Han var fysisk generet af sin overvægt, men var ikke særlig optaget af sin krop. Dan opdagede sin overvægt, ved at habitten strammede på maven. Han sagde:

''Jeg skal bare lige have denne her kuffert væk.''

Privat bar han joggingtøj. Den anden mand, Erik, var meget overvægtig, men var hverken genert eller skamfuld over sin krop. Han havde mange fysiske problemer på grund af sin overvægt, for eksempel havde han meget åndenød. Han havde været overvægtig siden barndommen, hvor han fik fed gammeldags mad. Både arv og kost så han som årsag til sin overvægt. Dan var 68 år og altså folkepensionist. Af de fire øvrige deltagere var det kun Beth, der havde en kontakt til arbejdsmarkedet, idet hun arbejdede på deltid. De øvrige tre var førtidspensionerede.

Dataindsamling

Efter at have fået den formelle kontakt til et større ambulatorium valgtes at følge den overvægtiges vej på hospitalet. Dette for som forsker at nærme sig feltet. Patientsamtaler hos sygeplejersken, lægen, diætisten overværedes, samt deltagelse ved flere gruppemøder med 10 overvægtige hos diætisten.

Deltagerne blev interviewet én gang i deres hjem eller på ambulatoriet efter eget ønske. Fire valgte, at interviewet foregik i deres eget hjem. Den femte, en mand, blev interviewet på ambulatoriet et roligt og uforstyrret sted. Ved interviewene i hjemmene var forskeren gæst og blev opfattet som ''sygeplejersken.'' I de tre af hjemmene blev der serveret kalorieholdig mad og drikke i form af kager og sodavand, mens der i det fjerde hjem blev serveret te, juice og frugt. Interviewene varede mellem én og to timer og foregik uden tidspres af nogen art. Der var tid både til at opbygge en god kontakt med deltageren, før båndoptageren blev startet, og interviewet startede med en briefing (18), hvor målet for undersøgelsen gentoges. Interviewet afsluttedes med en debriefing (18). Interviewene blev indspillet på bånd og derefter ordret transskriberet.

Under interviewene bestræbte jeg mig for at lytte og være åben og vise en ægte interesse samt at skabe en god og tillidsfuld stemning (18). For yderligere at få et billede af deltagernes kropsopfattelse blev de bedt om at tegne deres krop og fortælle om, hvad de tegnede. Dette var inspireret af fysioterapeuters og psykologers forskning om kropsbillede (28,29).

Interviewguide

Interviewene var styret af en semi-struktureret interviewguide udarbejdet til formålet og inspireret af såvel Descartes, Merleau-Ponty og Parses tanker. Interview er én måde at skaffe empirisk materiale for som her at få betydninger om fx kropsopfattelser frem, og hvor samtalen bruges som redskab (30:14). Steinar Kvales hermeneutiske forståelse af kvalitative forskningsinterview benyttes til at sætte fokus på de levede erfaringer ved at være overvægtig. Et forskningsinterview omfatter både skabelsen og fortolkningen af en tekst, og derved bliver hermeneutikken dobbelt relevant (18:56). I overensstemmelse med filosoffen Paul Ricoeurs forståelse (23) skal intervieweren være åben over for interviewene, som bliver betragtet som ''tekst,'' ligesom Ricoeur betragter både handling og tale som tekst.

Interviewguiden indeholdt spørgsmål om ernæring under barndommen, og om hvornår deltagerne opfattede sig som overvægtige. Ligeledes spurgtes til, hvilken betydning de lagde i deres overvægt, og hvad de så som årsag til deres overvægt. Andre spørgsmål rettede sig mod kropsopfattelsen samt det negative og positive ved overvægt. Desuden spurgtes til deres forventninger til fremtiden.

Analyse

Analysen af data foregik i flere omgange og fulgte Kvales analysemetode, som blev valgt, fordi hans tre typer af spørgsmål med tre fortolkningsniveauer er operationelle. Ligesom hans mange spørgsmål til interviewteksten giver rum for en bred fortolkning, samt

Side 26

betydningen af at mange perspektiver lægges ned over teksten, hvilket er en styrke hermeneutisk set.

Den første type af Kvales spørgsmål er fordelt på tre tolkningsniveauer: Selvforståelsesniveau, common sense-niveau og teoretisk niveau, hvor der inden for hvert niveau stilles forskellige spørgsmål til teksten.

Det første niveau er deltagerens selvforståelse. Her forsøger forskeren at give en koncentreret opfattelse af personens egen mening af udsagnene, og der fremføres, hvad den interviewede selv forstår. Pointen er at forstå deltagerens udtalelser, og så bagefter sammenfatte meningen. På Kvales andet niveau inddrages common sense-viden som en alment vedtagen viden om udsagnets indhold. Common sense går ud over interviewpersonens mening og omfatter en bredere forståelsesramme. På det tredje niveau anlægges en teoretisk tolkning, eller der inddrages den teoretiske ramme, der går ud over både selvforståelse og common sense-niveauet (18).

I analyse og diskussion af interviewteksterne er fulgt Kvales opdeling med de tre niveauer vel vidende, at der er glidende overgange mellem dem. Kvales tolkningsniveauer blev anvendt på hvert enkelt udsagn. Efter fortolkningen af data udledtes fem temaer, som var tilbagevendende temaer i analysen. Metoden med at udlede temaer er med til at give kontrol og omkonstruere data for at skabe overblik over de mange udskrevne sider eller at ''få øje på elementer i teksten,'' der fremtræder ofte (31:87). Temaerne kan ses som levede erfaringer. Et udtryk, som både Van Manen (31) og Parse (24) bruger, og som stammer fra fænomenologien, hvor man netop betragter levede erfaringer som udgangspunkt for en forskning, som søger efter meningen af de levede erfaringer. Som sidste led i den metodiske fremgang diskuteredes temaerne i forhold til de teoretiske rammer, og bagefter sammenfattes undersøgelsens resultater, hvorpå der konkluderedes. (Tabel 1).

TABEL 1. TRINENE FOR ANALYSE OG FORTOLKNING AF INTERVIEWENE
1. Trin	Fortolkning direkte under og umiddelbart efter interviewene
2. Trin:	Udskrivning af interviewtekst samt gennemlæsning af tekst og høring af bånd
3. Trin:	Fortolkning af hvert udsagn efter Kvales første type spørgsmål med tre niveauer
4. Trin:	Tematisering
5. Trin:	Diskussion af temaer ved hjælp af Kvales typer af spørgsmål og brug af teorier.
6. Trin:	Sammenfatning af fund
7. Trin:	Konklusion

Etiske overvejelser

De etiske overvejelser opdeltes i formelle og informelle overvejelser. De formelle etiske overvejelser skulle være i orden først. Både i planlægningsfasen, men også undervejs og til sidst i undersøgelsen var der mange etiske dilemmaer, der skulle afgøres. Det var vigtigt ikke at slække på de etiske krav, og det var magtpåliggende, at de interviewede bevarede deres integritet.

Formelt fulgtes etiske retningslinier fra Sygeplejerskernes Samarbejde i Norden (32) med hensyn til frivilligt informeret samtykke, mundtlig og skriftlig information og anonymitet. Før dataindsamlingen var tilladelse til undersøgelsen indhentet hos afdelingsledelsen på det implicerede ambulatorium. Den Regionale Videnskabsetiske Komité blev kontaktet, men da projektet ikke blev klassificeret som biomedicinsk forsøg, var videnskabsetisk bedømmelse ikke nødvendig.

Deltagerne informeredes mundtligt og fik tid til at overveje deres accept. Ligeledes oplystes, at forskeren ikke havde adgang til journaler eller indflydelse på deltagernes behandling på hospitalet i øvrigt. Desuden foregik der under hele projektet informelle etiske overvejelser. Da den første kontakt var vigtig, blev præsentation af forskeren for deltagerne på gruppemøderne hos diætisten prioriteret højt. Overvejelser handlede blandt andet om ikke at misbruge magt i relationen til deltagerne (33). Ifølge Løgstrups tanker om talens åbenhed skal man være opmærksom på, hvor meget et menneske har lyst til at åbne sig. Man må ikke ''forføre'' interviewpersonen til at udtale sig om mere, end vedkommende selv har lyst til.

Resultater

Dataanalysen førte frem til fem temaer: At skjule sig og vise sin krop ­ at være sig selv og være anderledes -­ at

Side 27

ville og ikke ville tabe sig ­- at hygge sig med mad og trøstespise ­- at turde se fremtiden i øjnene. Overskrifterne er hentet fra deltagernes egne udtalelser, og temaerne er udfoldet med ord inspireret af Parses andet princip om livets paradokser (tabel 2).  

TABEL 2. UNDERSØGELSENS FEM TEMAER
Tema 1:	At skjule og vise sin krop
Tema 2:	At være sig selv og være anderledes
Tema 3:	At ville og ikke ville tabe sig
Tema 4: At hygge sig med mad og trøstespise	At hygge sig med mad og trøstespise
Tema 5:	At turde se fremtiden i øjnene

Tema 1: At skjule og vise sin krop

Det første og væsentligste tema handlede i sagens natur om kroppen. På forskellige måder både skjulte og viste deltagerne deres krop. Der var store forskelle på interviewpersonernes kropsopfattelse, og der konstateres ikke en entydig kropsopfattelse.

Som udgangspunkt diskuteredes deltagernes selvforståelse. Ann udtalte sig om sin lille krop inden i den store krop: ''Jeg synes absolut ikke godt om min krop. Det er hele kroppen. Det er indeni, jeg ikke er tilfreds. Beth sagde: ''Jeg føler mig selv 20 kg tykkere.''

Fire ud af de fem interviewpersoner levede ikke i overensstemmelse med deres fysiske krop, men havde en afstand til kroppen. De levede i en modsætning til deres kroppe som en stor eller lille krop. Erik brugte en metafor om sin mave:

''Det er bare den kuffert, jeg skal have væk.'' Herved viste han sin krop. Christel viste sin afstand til kroppen i sin udtalelse:

''I spejlet ser jeg en fremmed dame, der ikke er mig.''

Merleau-Ponty (21) taler om krop og sjæl som sammenflettet til en helhed. Umiddelbart så det ud til, at ingen af de fem levede i denne helhed eller oplevede deres krop fænomenal. Én af mændene var tæt på at leve sin krop, men angav alligevel en distance fra hovedet til kroppens dele, hvilket sås i tegningen af kroppen, hvor han tegnede et kæmpestort hoved og en lille krop som vedhæng.

Det var tydeligt, at kropsopfattelsen var etableret i barndommen, og selv senere store vægtudsving ændrede ikke kropsopfattelsen. I deres krop bar de tidligere tiders levede kropserfaringer, hvor et fedtlag var tegn på sundhed. For de tre kvinder var der et dilemma mellem at trække sig tilbage og leve alene med sin krop eller på den anden side at tage del i socialt samvær. Selvom de vidste, at man ikke som strudsen kan stikke hovedet i jorden, ville de skjule deres krop mest muligt, og når de var ude blandt andre, skjulte de kroppen i stort tøj eller holdt sig tæt ved personer, de kendte. Mændene var mindre generte over at vise deres krop. De gav udtryk for at leve med kroppen og lod den ikke hæmme socialt samvær. Dans kropsopfattelse var ikke ændret, efter at han var blevet overvægtig, og han anskuede kroppen som et objekt ifølge Descartes (19). Derimod havde Erik altid været stor og accepterede sin vægt.

Kvinderne havde hele livet været optaget af deres krop og havde mange problemer med deres overvægt. Hele deres eksistens var fyldt af deres store krop i mere end én forstand. Ved deres sociale kontakter var indbygget mad og hygge, som medførte et yderligere problem for dem, når dette samvær samtidig indebar en risiko for en ændring af deres krop i en uønsket retning. Hele deres bliven var fokuseret på deres krop.

Den store kønsforskel var, at mændene ikke isolerede sig på grund af deres store krop. Dan, fordi han negligerede sin overvægt, og Erik, fordi han accepterede sin overvægt og levede sin krop i henhold til Merleau-Pontys syn. Det opståede mønster relateres til Parses paradoks om at tilskynde/begrænse. Skammen over den store krop bevirkede en negativ kropsopfattelse, hvorfor kroppen gemmes bag stort, løsthængende tøj. Deltagernes meget forskellige kropsopfattelse viste sig også i deres seksualitet, som for nogles vedkommende fravalgtes, mens én deltager opdagede, at nogle mænd godt kan lide tykke kvinder.

Tema 2: At være sig selv og være anderledes

De fem interviews viste klare forskelle i forhold til temaet om at være sig selv og være anderledes. Dan synes ikke, at han var overvægtig, og følte sig derfor ikke anderledes. Hans sociale liv oplevedes ikke som påvirket af kroppens størrelse. Det var udelukkende informationer fra sundhedspersonalet, der fik ham til at forsøge vægttab. Erik levede modsat Dan med en klar bevidsthed om at være anderledes, hvilket han havde erkendt fra sin barndom. Eriks accept af sin krop fik ham til at eksistere i harmoni med den (24):

''Jeg blev kaldt den tykke som lille og begyndte at opfatte mig som tyk som syvårig. Nu er vi flere af slagsen,'' fortsatte Erik, da han fortalte om sine tidligere problemer med at købe stort tøj.

Alle tre kvinder oplevede disharmonien i deres levede

Side 28

kroppe, både når de var sammen med andre og alene. I forbindelse med kroppen fandt de mønstre at optræde på. For eksempel ved at bruge løsthængende tøj og i det hele taget skjule sig. Anderledesheden blev ikke accepteret af de andre børn. Alle tre, der var kraftige i barndommen, var blevet mobbet. Ved at gå på et ambulatorium blev anderledesheden understreget, og de blev underlagt sundhedsvæsenets opfattelse af sundhed og ikke deres eget sundhedssyn. I mødet med en sundhedsperson oplevede de at blive mødt med en forudfattet holdning til deres krop ud fra Descartes' kropsopfattelse. Dette var med til at skabe mønstre, som gjorde, at de skjulte deres krop, fordi den var behæftet med fejl.  

Tema 3: At ville og ikke ville tabe sig

Det viste sig, at interviewpersonerne havde stor viden om mad og dens energisammensætning, men på trods af viden foretog de valg, der stred mod den viden og fortsatte med overvægten, selvom de egentlig ville tabe sig. Tristhed over kroppen og spiseadfærden var ikke nok til at tabe sig. Det er personen selv, der skal være motiveret for vægttab og have hjælp til det. Ann udtalte:

''Jeg har viden om mad, men der skal sættes ind på impulskøbene.''

Christel sagde: ''Jeg har ikke kontrol over maden ­ pludselig står jeg hos bageren.''

Der var en konflikt mellem viden om kost og de foretagne personlige valg. Vanskeligheden bestod i at ændre vaner og fastholde dem, og det var nemt at falde tilbage til tidligere uhensigtsmæssige mønstre. Bevidstheden om magtesløsheden over ændrede mønstre bevirkede, at flere af interviewpersonerne var parat til at prøve ny medicin for at afhjælpe et vægttab. Ann sagde:

''Overvægt er en sygdom. Vi er en art madnarkomaner.''

Deltagerne udviste mangel på kontrol, hvilket kunne være noget af grunden til den fordømmelse, der eksisterer i samfundet i forhold til meget overvægtige personer. ''Man bliver, hvad man spiser.''

Set ud fra Parses teori vægtede de overvægtige ikke muligheder for ændringer, men lod begrænsninger overskygge deres bliven.

Endokrinologisk ambulatorium kan opfattes som endestation efter utallige forgæves forsøg på at tabe sig. Deltagerne var alligevel ikke motiverede for vægttab. Ambulatoriet var den første kontakt med sygehuset. Her var en grænseflade mellem sund og ikke-sund, som ikke bare afhang af en diagnose, men af personens egen opfattelse, hvilket passer overens med Parses syn på sundhed som et individuelt anliggende. Ved at gå i ambulatoriet kunne deltagerne signalere til deres omgangskreds, at de ville tabe sig ­ for at rette op på kroppens fejl.  

Tema 4: At hygge sig med mad og trøstespise

Madindtagelsen indebar et dilemma. Der oplevedes en social dimension ved at hygge sig med mad og en isolation, som indebar trøstespisning. Fed mad sås som årsag til overvægt, og barndommens madvaner var svære at ændre. Nogle af interviewpersonerne kaldte sig madmisbrugere og havde ikke kontrol over deres madindtag. Mad og hygge forbindes i vor kultur, hvilket bevirkede en tilbagetrækning for de kvindelige deltagere, som unddrog sig socialt samvær for at undgå fristelsen for tilbud om mad. Det kunne resultere i trøstespisning alene hjemme med følgende faldende selvværd. Isolation bliver et mønster, som er svært at bryde. At komme ud og engagere sig oplevedes som en kamp, og der var en konflikt mellem hyggen ved mad og isolation grundet overvægten. Venner sagde til Erik:

''Du må sgu ikke gå hen og tabe dig og miste dit gode humør.''

Samtidig var ambulatoriebesøgene med til at bryde interviewpersonernes isolation.

Beth udtalte:

''For eksempel hader jeg tagselvborde. Kroppen vinder, når jeg er ude.''

Dan sagde:

''Mad bliver en del af hyggen i et parforhold.''  

Tema 5: At turde se fremtiden i øjnene

Deltagerne var bange for endnu en gang ikke at lykkes set i forhold til samfundets krav om disciplinering af kroppen. Interviewpersonerne syntes at sige: ''Én gang tyk ­ altid tyk.''

Ingen af de fem interviewede syntes at se mulighed for at fravælge overvægten i deres liv. Spørgsmålet er, om det også ville være lykken for dem? For selvom de håbede at tabe sig, ville en tyndere krop måske afdække uforudsete ting, som ville blotte dem.

Beth sagde:

''Mit håb er negativt.'' 

Christel sagde:

''Jeg skal ned på 100 kg ­ måske Nupo i en måned!''

Ved at indkredse meningen af overvægt til sygdom eller fravær af sundhed fralagde de sig ansvaret og ønskede at lægge det over på andre i omgangskredsen eller på behandleren. Alle fem mente, at behandlerens personlige indlevelse var vigtigere end fagligheden.

''Når jeg ikke går på ambulatoriet mere, tager jeg på igen,'' sagde både Ann og Beth.

Sygdom eller fokus på tallene fra vægt og Body Mass

Side 29

Index (BMI) syntes at henvise til en objektgørelse af kroppen, som hermed kom på afstand. Interviewpersonerne turde ikke tage det fulde ansvar for eget liv og gjorde sig ikke ansvarlige nok for egen udviklingsproces. De følte sig ''ramt,'' hvilket passiviserede dem.

Samlet om resultaterne kan siges, at der var individuelle forskelle på kropsopfattelse og kønsforskelle med at skjule eller vise kroppen. At vægten i kg ikke kunne udsige problemerne med kroppen og menneskets bliven. At krop/sjæl dikotomien var tydelig hos deltagerne. Personerne dannede individuelle mønstre for at klare relationer til andre, men følte sig anderledes. Viden om sund mad førte ikke til ændring af vaner. Motivation til vægttab kunne ikke tages for givet. Deltagerne følte sig magtesløse og kunne ikke ændre deres bliven.

Diskussion

Den begrænsede viden om overvægtiges liv viser behovet for mere forskning på området om overvægtiges levede erfaringer. Selv gennem disse fund, som ikke kan generaliseres ud over undersøgelsen, kan sundhedspersonale få indsigt i overvægtiges liv og erfaringer. De interviewede er alle personer, der har erkendt deres problemer med overvægt og derfor er henvist til ambulatoriet, og blandt dem er udvælgelsen foretaget. Hvis det skulle være tilfældigt udvalgte, kunne det have været overvægtige mødt på gaden. Den vigtigste forskel er erkendelsen af vægtproblemet.

For at styrke validiteten i en kvalitativ undersøgelse er det nødvendigt at validere gennem hele forskningsprocessen. Allerede under interviewene valideres udsagnene (18). For eksempel overvejedes, hvordan de levede erfaringer kom frem som levede, og ikke kun som observerede. Fordi det hermeneutiske sandhedsbegreb opfattes som relativt, åbner de undersøgte temaer op for mange tolkningsmuligheder og vanskeliggør validiteten (30).

Ved at overveje om fx nogle af udsagnene var ordfloskler i forhold til reel viden fulgtes Kvales overvejelser om kommunikativ validering (18). Et andet væsentligt forhold omkring validering består i, hvordan der opnås viden om et fænomen for at kunne stille betydningsfulde spørgsmål. Ud over den teoretiske tilegnelse er det vigtigt, at forskeren opholder sig nogen tid i feltet, her det pågældende ambulatorium, hvor der indhøstes kendskab til hverdagsrutiner og det lokale sprog.

Validiteten i analyseprocessen drejede sig om at konstruere meninger af datamaterialet, der forekom mest dækkende (34). Kvales analysetrin er fulgt slavisk og forsøgt adskilt for at sikre konsistensen og for at være tro mod de fremkomne temaer, således at den fremkomne viden er holdbar.

Inden for kvalitativ forskning er der diskussion om population og tilstrækkeligt antal af denne (18). I undersøgelsen udgøres populationen af fem overvægtige, som gav en variation med hensyn til køn, vægt og social status, men ikke på alder. Interviewenes indhold ansås som rigt varieret og rigeligt til at dække, hvordan det var at leve med overvægt.

Undersøgelsens styrke er emnets aktualitet. Desuden fandt jeg undervejs, at det var væsentligt, at jeg som interviewer ikke var åleslank selv, fordi det var medvirkende til, at deltagerne hurtigt åbnede sig for mig. Som Kvale (18) fastslår, er relationen mellem deltager og interviewer vigtig for at få en god undersøgelse, fordi intervieweren bruger sig selv som instrument. Selv om forskersubjektiviteten kan blive en begrænsende faktor, fordi en alt for stor involvering kan bevirke, at forskerens kritiske aspekt udebliver, lykkedes det at få en god relation. Forskerens redskab består af en kognitiv og en følelsesmæssig del, som skal balancere.

Et væsentligt fund var, at når sygeplejersken møder en overvægtig person, har vedkommende en opfattelse af at være stor eller ikke stor. Men opfattelsen hænger ikke umiddelbart sammen med personens kropsstørrelse. Sygeplejersken skal forstå, når hun møder en person for første gang, at selv en meget overvægtig person ikke behøver at føle sig overvægtig. Samt det modsatte, at en normalvægtig person kan have mange problemer forbundet med følelsen af at have for stor krop. Det kan relateres til Gadamers horisontsammensmeltning (22), hvor sygeplejersken ikke kun betragter patienten ud fra én synsvinkel, men via dialogen når til en fælles forståelse. Spørgsmålet er, om sygeplejersker ønsker at forstå personen bag vægten?

Relateret til den islandske undersøgelse (15) passer Árnadóttirs fund overens med denne undersøgelses fund, om at opfattelsen af vægt er et individuelt anliggende. At der var store forskelle på deltagernes kropsoplevelse viser, at der var en modsætning mellem opfattelsen af en lille krop kontra en stor krop. Deltagerne levede i en dobbelthed med hensyn til deres subjektive opfattelse af kroppen og kroppens størrelse. Kun for én af interviewpersonerne kan siges, at han levede sin krop ifølge Merleau-Pontys tanker. Alligevel levede han ikke sin krop fuldt ud, og der afsløredes en påvirkning af Descartes' opdelte måde at tænke krop på. De øvrige fire deltagere levede med deres krop på afstand. Ligeledes negligerede de den store uformelige krop og objektgjorde den.

Side 30

Ifølge den amerikanske sygeplejeforsker (16) Santopinto er kvinder meget optaget af omverdenens reaktion og udsagn om deres krop, som har en stor betydning for dem, hvilket også tema 1 viser med hensyn til at skjule kroppen.

Trods det begrænsede antal deltagere synes undersøgelsen at pege på tendenser til kønsforskelle vedrørende kropsopfattelsen. De nye aspekter ved de levede erfaringer med overvægt viste, at de to mænd ikke lod sig påvirke af kroppens størrelse.

At spørge til voksnes liv med overvægt åbner op for livets kompleksitet, og mange paradokser fremkom. Typisk var, at kvinderne levede i paradokset om at trække sig tilbage eller at engagere sig, som Parses andet princip påpeger (24).

Det betød, at deres krop påvirkede dem i hele deres bliven. Spørgsmålet er, hvor stor indflydelse den psykiske konstellation har på vægtudviklingen, og hvad overvægt er udtryk for? Endokrinologisk ambulatorium på hospitalet var med til at fastholde dem i en opfattelse af at være anderledes ­ for eksempel at blive stemplet som syg.

I henhold til den svenske sygeplejeforsker Björvell (8) er adfærdsændringer over tid nødvendige for at lykkes med vægttab. Et tværfagligt behandlerteam er et must. Spørgsmålet er, om sundhedssektoren vil afsætte ressourcer, eller om der er råd til at lade være?

Når motivation for vægttab ikke automatisk var til stede, selvom de var tilknyttet ambulatoriet, fik behandlingen et andet forløb. Måske var vægttab ikke deltagernes mål, men de følte sig presset til at forsøge ambulatoriet. Hvad der er lykken og livskvalitet vedrørende vægttab er individuelt. Når nogle deltagere omtalte sig selv som madmisbrugere, kan det tolkes som en bortforklaring af deres problem, fordi de ikke så sig i stand til at bryde deres spisemønster. Nogle af deltagerne elskede at spise og hyggede sig med mad. Når de trøstespiste alene, kan det have en psykologisk forklaring. Når deltagerne ikke turde se fremtiden i øjnene, kan det skyldes manglende accept og lavt selvværd. Opdagelse af et fedmegen ville formentlig bevirke mindre fordømmelse fra omgivelserne og dermed en redning for overvægtige.

Sammenfattende kan siges, at emnet er aktuelt, og mange har en fasttømret mening om overvægt, hvilket kan forårsage fordømmelse. Overvægt gøres i dag til et individuelt anliggende, selv om samfundet påvirker vores holdning. Derfor er det vigtigt, hvordan sygeplejersker griber den ny viden om overvægtiges levede erfaringer og forholder sig til den. Dette for at undgå fordomme, når sygeplejersken professionelt møder overvægtige personer.

Konklusion

I forhold til formålet for undersøgelsen om at beskrive de levede erfaringer med overvægt nås frem til mangeartede erfaringer. Der sås store forskelle på interviewpersonernes kropsopfattelse, og der konstateres ikke en entydig kropsopfattelse. Fire ud af de fem interviewpersoner levede ikke i overensstemmelse med deres fysiske krop, men havde en afstand til kroppen. Store vægtudsving gennem diæter ændrede ikke kropsopfattelsen.

For de tre kvinder var der et dilemma mellem at trække sig tilbage og leve alene med kroppen eller på den anden side at tage del i socialt samvær. De ville skjule deres krop. Kvinderne havde hele livet været optaget af deres krop, og hele deres eksistens var fyldt af deres store krop i mere end én forstand.

Der var klare forskelle blandt deltagerne i forhold til at være sig selv og være anderledes.

Deltagerne havde stor viden om mad, men på trods af viden foretog de valg, der stred mod den viden og fortsatte således med overvægten. Vanskeligheden bestod i at ændre vaner og fastholde dem, og personen faldt tilbage til tidligere uhensigtsmæssige mønstre. Nogle deltagere kaldte sig madmisbrugere og havde ikke kontrol over deres madindtag. Mad og hygge forbindes i vor kultur, hvilket bevirkede en tilbagetrækning for de kvindelige deltagere, som unddrog sig socialt samvær for at undgå fristelsen for tilbud om mad. At komme ud og engagere sig oplevedes som en kamp, og der var en konflikt mellem hyggen ved mad og isolation grundet overvægten. Den store kønsforskel var, at mændene ikke isolerede sig på grund af deres store krop, og de viste kroppen.

Interviewpersonerne var bange for endnu en gang ikke at lykkes set i forhold til samfundets krav om disciplinering af kroppen. Ingen af de fem interviewede syntes at se mulighed for at fravælge overvægten, og de fralagde sig ansvaret for overvægten.

Undersøgelsens betydning

I denne hermeneutiske undersøgelse er analyseret overvægtiges udtalelser, der kan betragtes som viden hentet fra praksis med henblik på at forstå overvægtiges levede erfaringer af kroppen. Den kan anvendes bredt i sygeplejen samt i sygeplejeforskningen. Undersøgelsen viser, at sygeplejen bør tage et andet og nyt afsæt i forbindelse med meget overvægtige personer.

De meget overvægtige personer er synlige i samfundet. Alligevel er der i sygeplejen en tavshed om kroppen. I

Side 31

sygeplejerskens møde med den overvægtige person kan Parses bud om respekt og ægte interesse for patienten ses som et fundament for, at sygeplejen lykkes. Måske er sundhedspersonalet nødt til at acceptere, at der er nogle patientgrupper, der ikke nås med den nuværende sundhedspædagogik. Der kan være overvægtige patienter, der ønsker at forblive overvægtige, hvilket må respekteres.

I forhold til sygeplejen af meget overvægtige personer bliver sygeplejerskens holdning afgørende. Hvis man skal arbejde ud fra Parses sygeplejeteori og forholde sig til de meget overvægtige, må sygeplejersker lære at træde tilbage og lade patientens livsverden være i fokus. Desuden må sygeplejersken gøre sig sine fordomme klar over for overvægtige personer. I forståelsen for Merleau-Pontys helhedstænkning ligger muligheden for en bevægelse væk fra reduktionistisk cartesianisme. Merleau-Pontys kropsfilosofi er et realistisk bud på at få kroppen frem i sygeplejen.

Vellykkede plejetiltag kan bevæge sig i to retninger. Resultatet kan blive, at personen fravælger vægttab, eller den meget overvægtige forstår sin krops signaler på en sådan måde, at hun opnår en motivation til at nedbringe sin kropsvægt. Motivationen kan opnås via sygeplejerskens ægte interesse for hende som person. Først når personen er i harmoni med sin krop, kan eventuelt vægttab opnås.

På samfundsplan er udviklingen af overvægt og fedme i den vestlige verden i vækst blandt de uddannelsesmæssigt og socialt dårligt stillede i befolkningen. Heraf ses, at der er et overordnet socialt tema i forhold til de meget overvægtige personers behandling. Overvægten er både et tegn på manglende kontrol på individplan og på samfundsplan.

Fortsat forskning er nødvendig, fordi der er et stigende antal meget overvægtige personer. Sygeplejen vil alene derfor ikke kunne undgå at beskæftige sig med baggrunden for fedme ­ dens årsager og udvikling samt medtænke det i en sygeplejesammenhæng.

Litteratur

1. Ovesen L. Fedme og fedmebehandling og slankeindustrien. København: FADL's debatbøger; 1996; Nr. 11: 9-35.
2. Kjøller M et al. Sundhed og Sygelighed i Danmark 1994. Og udviklingen siden 1987. København: DIKE; 1995: 9-61, 95-6.
3. Balle J, Almdal T. Behandling af adipositas i patientgrupper. Ugeskr Laeger 1996; 158/32: 4509-12.
4. Glanville J, Glenny A, Melville A, O'Meara S, Sharp F, Sheldon T et al. Effective Health Care NHS Centre for Reviews and Dissemination. University of York; Churchill Livingstone 1997; no. 2: 1-12.
5. Heitmann BL. Body fat in adult Danish population aged 35-65 years: an epidemiological study. Int J Obes 1991; 15:435-54.
6. Astrup A. Adipositas. In: Lorenzen I, editor. Medicinsk Kompendium; 2. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1994. p. 2679-705.
7. Stunkard A, Wadden TA. Obesity Theory and Therapy. New York: Raven Press Ltd. Second Edition; 1993: 335-53.
8. Björvell H, Rössner S. Short communication: A ten-year follow-up of weight change in severe obese subjects treated in a combined behavioral modification programme. Macmillan Press Ltd. Int J Obes 1992; (16): 623-5.
9. Turner BS. Missing bodies, towards a sociology of embodiment. Sociol Health Illn. 13 (2): 265-72.
10. Ritenbaugh C. Body Size and Shape: A Dialogue of Culture and Biology. Medical Anthropology. 1991; 13: 173-80.
11. Van Strien T. On the relationship between dieting and ''obese'' and bulimic eating patterns. Int J Eat-Disord; 1996; 19 (1): 83-92.
12. Markus HR, Kitayama S. Culture and the Self: Implications for Cognition, Emotion, and Motivation. Psychological Review 1991; 98 (2): 224-53.
13. Butters JW, Cash TF. Cognitive ­ Behavioral Treatment of Women's Body-Image Dissatisfaction. J Consult Clin Psycho 1987; 55 (6): 889-97.
14. Cash TF, Pruzinski T. Body Images ­ Development, Deviance, and Change. New York ­ London: The Guiford Press 1990; p. 190-214.
15. Árnadóttir M. Fear of fatness ­ The Young Woman' s Lived Experience of Her Body. Nordiska Hälsovårdshögskolan Göteborg; MPH 1996:8.
16. Santopinto MDA. The Relentless Drive to be Ever Thinner ­ A Study Using The Phenomenological Method. Nurs Sci Q 1989; (2): 29-36.
17. Andersen HS. En social epidemi. Sygeplejersken 1997; (4): 38-47.
18. Kvale S. Inter View. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hans Reitzels Forlag; 1997.
19. Hartnack J, Sløk J, editors. Descartes ­ De store tænkere. København: Munksgaard; 1991: 7-43.
20. Stigen A. Tenkningens historie 1 + 2 Oslo: Ad Notam Gyldendal; Norsk Forlag 1995. p. 347-403, 796-845.
21. Merleau-Ponty M. Kroppens fænomenologi. Frederiksberg: Det lille Forlag Frederiksberg; 1994. p. 1-195.
22. Gadamer HG. Truth and Method. Second Revised Edition. London: Sheed & Ward; 1989: 171-380.
23. Ricoeur P. Från Text till Handling. Stockholm/Stehag: Brutus Östlings Bokförlag; 1993. p. 9-98, 237-44.
24. Parse RR. Man-Living-Health ­ A Theory Of Nursing. New York: John Wiley & Sons; 1981.
25. Parse RR. Illuminations ­ The Human Becoming Theory In Practice And Research. New York: National League For Nursing ress; 1995.
26. Overgaard D. At leve med overvægt ­ en undersøgelse af overvægtiges levede erfaringer. Århus: Skrift-serie fra Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus Universitet; 1998; nr. 56.
27. Maunsbach M, Lunde IM. Udvælgelse i kvalitativ forskning i Humanistisk forskning. København: Akademisk Forlag; 1995.
28. Buhl C. Overvekt og slanking. Oslo: Universitetsforlaget; 1996.
29. Bunkan BH. Muskelspændinger og kropsbillede. København: Munksgaard; 1989.
30. Fog J. Med samtalen som udgangspunkt. København: Akademisk Forlag; 1997.
31. Van Manen M. Researching Lived Experience. State University of New York Press; 1990.
32. Helsinki-deklaration II ­ Dansk oversættelse, april 1988 bilag 9. Sygeplejerskers samarbejde i Norden (SSN's) etiske retningslinier for sygeplejeforskning i Norden, Bilag 10 i: Den centrale videnskabsetiske komité ­ retsgrundlag og rekommandationer, Forskningsrådene; 1994.
33. Løgstrup KE. Ophav og omgivelser. København: Gyldendal; 1984: 105-60.
34. Jørgensen PS. Generalisering ­ i kvalitativ forskning. København: Akademisk Forlag; 1995.

Anerkendelse

Tak til afdelingslærer ved Danmarks Sygeplejerskehøjskole Elisabeth O.C. Hall for værdifulde kommentarer.