Forebyggelsessamtaler om tobak og alkohol

  

Side 35 

De sidste 25 år er danskernes middellevetid stagneret, og i 1995 lå Danmark på en 31.-plads i verden, overhalet af flere ulande (2). Sundhedsministeriets Middellevetidsudvalg henførte i 1994 overdødeligheden til især danskernes store forbrug af tobak og alkohol (3). Lov om H:S (4) og lov om sygehusvæsen (5) forpligter sygehusene i Danmark til at arbejde med forebyggelse og sundhedsfremme. Hensigten er, at forebyggelse og behandling bliver vurderet i en sammenhæng, og at den erfaring, som sygehusvæsenet samler op om sygdommes helbredelse og årsager, gavner dette arbejde (6).

15-20 pct. af udskrivningsdiagnoserne i 1995 på Bispebjerg Hospital var eller kunne være direkte tobaks- og alkoholrelaterede (figur 1 og 2) (7). En sundhedsprofil over patienter i behandling på Bispebjerg Hospital i 1995 (7) viste, at:

• 37 pct. af de indlagte patienter røg dagligt
• halvdelen af rygerne ville gerne holde op
• 18 pct. af de indlagte patienter drak mere alkohol end Sundhedsstyrelsen anbefaler
• ca. en fjerdedel af dem ville gerne sætte deres forbrug ned.

Som led i projektet ''Bispebjerg Hospital som modelhospital for det forebyggende sundhedsarbejde'' blev det derfor i 1996 besluttet at iværksætte en generel indsats på tobaks- og alkoholområdet. Målet var og er, at alle patienter, både ambulante og indlagte på hospitalet, systematisk skal spørges om deres tobaks- og alkoholforbrug og have vurderet deres mulige afhængighed. Rygere og de, der har et større alkoholforbrug end Sundhedsstyrelsens anbefalede genstandsgrænser (maksimalt 14 genstande ugentligt for kvinder og 21 for mænd), skal tilbydes information og rådgivning i form af de såkaldte forebyggelsessamtaler eller henvises til rygeafvænningsklinik eller alkoholbehandling, hvis de umiddelbart ønsker professionel hjælp. 

Teori og metode
To amerikanske psykologer James O. Prochaska og Carlo C. DiClemente har udviklet teorier om forandringsprocesser i personlig adfærd (8). De beskriver i en model de stadier, vi som mennesker gennemgår, når vi ændrer adfærd, og de processer, vi gennemlever, når vi bevæger os fra et stadium til det næste.

Stadierne i ændringsprocessen er:

1. ingen overvejelse
2. overvejer ændring
3. forbereder ændring
4. påbegynder ændring
5. fastholder ændring
6. har ændret adfærd eller har fået tilbagefald (figur 3).

De fleste mennesker gennemgår ændringsprocessen flere gange, før det fx lykkes for dem at holde op med at ryge (9). Hvert nyt forsøg på at holde op med at ryge er på et højere kvalificeret niveau, fordi man kan udnytte erfaringerne fra tidligere rygeophør og risikosituationer.

I de tidlige stadier i ændringsprocessen dominerer kognitive, følelsesmæssige og vurderingsmæssige processer. I de senere stadier er det holdnings-, adfærdsmæssige og sociale processer. For at kunne støtte patientens arbejde med ændringen er det

 Side 36

afgørende at identificere, hvilket stadium patienten befinder sig på. Forebyggelsessamtalen skal målrettes til at understøtte de processer, der kan hjælpe den enkelte patient videre.

Med udgangspunkt i disse teorier er der udviklet kliniske retningslinjer (figur 4) med tilhørende journalark for forebyggelsessamtalerne om tobak og alkohol. Der er klart definerede opgaver for læger og sygeplejersker.

Lægens opgave er indledningsvis at informere patienten generelt om de sygdomsmæssige og behandlingsmæssige konsekvenser af rygning og overforbrug af alkohol, fx risikoen for operationskomplikationer ved et overforbrug af alkohol. Derefter spørges patienten om sit daglige tobaksforbrug og ugentlige forbrug af alkohol. Alle patienter spørges systematisk uanset diagnose. Hvis patienten ryger eller har et alkoholoverforbrug, vurderes eventuel afhængighed af såvel tobak som alkohol, og abstinensbehandling ordineres efter behov. Lægen skal søge at relatere patientens eventuelle specifikke gener eller diagnoser til det skadelige forbrug. Patienten spørges om sine overvejelser om ændring af forbruget. Uanset om patienten ikke har aktuelle overvejelser om ændring, overvejer eller ønsker at ændre forbruget, ordineres forebyggelsessamtale med en sygeplejerske.

Sygeplejerskens opgave er at gennemføre forebyggelsessamtalen med patienten, under hensyntagen til det stadium i ændringsprocessen, patienten befinder sig på. Sygeplejersken kan indlede samtalen med at spørge, hvordan patienten har det med sit forbrug, hvilke erfaringer patienten har med det, hvilke erfaringer patienten har med eventuelle tidligere forsøg på at skære ned eller holde op, og spørge, om patienten ved, hvilken indflydelse forbruget har på hans sygdom og behandling.

Har patienten ingen overvejelser om ændring, skal sygeplejersken med udgangspunkt i patientens viden informere om de helbredsrisici, der er for patienten ved uændret forbrug og de helbredsfordele, der er ved ændring. Patienten tilbydes rådgivning og oplysning om støtte- og behandlingsmuligheder.

Hvis patienten overvejer en ændring, drejer indsatsen sig om at spørge til patientens fordele og ulemper ved fortsat uændret forbrug og fordele og ulemper ved forandring. Desuden oplyses patienten om de helbredsfordele, der kan være. Her kan sygeplejersken give patienten råd om en evt. fremtidig ændring og information om støtte- og behandlingsmuligheder.

Vil patienten gerne ændre forbruget, støttes han, hvis han ønsker det, med abstinensbehandling efter behov, rådgivning om ændringen og henvisning til behandling.

Forebyggelsessamtalen med patienten er desuden baseret på en række elementer fra en kort intervention, som har vist sig virkningsfulde ved ændring af alkoholvaner, fx personlig feedback.

Elementerne er beskrevet af de amerikanske psykologer William R. Miller og Stephen Rollnick (10). De udgør følgende:

• Personlig feedback, hvor forhold af helbredsmæssig, psykisk eller social karakter i dialogen med patienten relateres til patientens tobaks- eller alkoholforbrug. Anamnese optaget af læge og sygeplejerske og undersøgelsesresultater er grundlaget for den personlige feedback.
• Ansvar. Det er helt afgørende, at ansvaret for forandring er og skal forblive hos patienten, samt at patienten oplever sit til- eller fravalg af forandring respekteret.
• Råd, som drejer sig om handling og behandling kan være relevante, når de relaterer sig til en aktuel eller nært forestående ændring af et tobaks- eller alkoholforbrug.
• Menu, som angiver, at patienten har valgmuligheder, eksempelvis blandt flere forskellige behandlingstilbud. At træffe sit eget valg styrker oplevelsen af kontrol og understøtter dermed patientens arbejde med forandringen.
• Empati. Det er afgørende, at patienten føler sig anerkendt og forstået.
• Self-efficacy, som betyder styrkelse af patientens tiltro til egen evne til at mestre forandringen. Dette kan fx gøres ved at anerkende, at en mulig forandring opleves meget svær for patienten. Sygeplejersken kan tilføje, at hun ved, det er lykkedes for andre i en tilsvarende vanskelig situation at ændre vaner. Hun vil derfor gerne tilbyde sin støtte til forandring, hvis patienten ønsker det. Hun viser således, at hun anser en ændring for mulig.

Hvordan gennemføres forebyggelsessamtalerne?
Siden 1997 har vi som forebyggelseskonsulenter arbejdet med at udvikle et uddannelsesprogram for forebyggelsessamtaler på afsnitsniveau. Vi har afprøvet programmet på fire afsnit på Bispebjerg Hospital og støtter aktuelt to afsnit i at indarbejde forebyggelsessamtalerne som en integreret del af den samlede indsats.

Vores erfaring er, at det tager tid for sygeplejerskerne at blive fortrolige med forebyggelsessamtalerne. Sygeplejerskerne oplever ofte forebyggelsessamtalerne om tobak og alkohol som meget personlige, og det er en proces for dem at udvikle kompetence til at involvere sig i dette arbejde.

Udvikling af sygeplejerskernes kompetence til at gennemføre

Side 37

forebyggelsessamtaler sker gennem et undervisningsforløb efterfulgt af et vejledningsforløb. Formålet er, at sygeplejerskerne bliver i stand til at gennemføre forebyggelsessamtaler om tobak og alkohol ud fra teorier om ændringsprocesser i personlig adfærd og ved hjælp af elementer fra motiverende interviewteknik.

Der undervises i fire timer om tobak og fire timer om alkohol med ca. en uges interval. I undervisningen gennemgås dokumentation for betydning af indsats på områderne, helbredsrisici ved fortsat uændret forbrug, helbredsfordele ved ophør eller reduktion af forbruget, abstinenser og abstinensbehandling samt præsentation af støtte- og behandlingsmuligheder.

Undervisning og træning i at bruge teorier om ændringsprocesser og motiverende interviewteknik strækker sig over halvanden dag.

Det efterfølgende vejledningsforløb foregår både individuelt og i gruppe. Målet er, at sygeplejerskerne:

• får bearbejdet mulige personlige og faglige barrierer i relation til forebyggelsessamtalen
• kan identificere den enkelte patients stadium i ændringsprocessen
• kan anvende elementer fra motiverende interviewteknik
• kan tilrettelægge forebyggelsessamtalen under hensyntagen til patientens øvrige pleje- og behandlingsforløb.

Hvordan implementeres forebyggelsessamtalerne?

På Geriatrisk daghospital og ambulatorium har vi støttet sygeplejerskerne i at gennemføre forebyggelsessamtalerne siden november 1998 og på Sårhelingscentret siden april 1999. Som i andre udviklingsprocesser oplever den enkelte såvel som gruppen perioder med frustration og perioder med succes.

Til at understøtte implementeringen i afsnittene har vi fundet følgende områder af uvurderlig betydning:

• Tydelig ledelsesmæssig opbakning i form af, at ledelsen motiverer personalet til opgaven, sikrer rammer for uddannelse, støtter implementeringen og tager ansvar for overvågning af indsatsen med feedback til personalet (læger og sygeplejersker).

Side 38  

• Tværfagligt samarbejde. Erfaringen har vist, at budskabet i forhold til patienterne bliver udhulet, hvis læge- og sygeplejegruppen ikke er enige i holdning og handling. Det har været svært at få nogle lægekolleger til at påtage sig deres del af denne nye opgave, og vores vurdering er, at patienterne ofte får den opfattelse, at ''når lægen ikke siger noget, er det nok ikke så alvorligt.'' Omvendt har der vist sig en synergieffekt, når budskabet fra læger og sygeplejersker har været enslydende: flere patienter har taget imod tilbud om henvisning til rygeafvænningsklinik og alkoholbehandling.
• En implementeringsgruppe, der løbende opfanger og handler på praktiske problemer, fx barrierer. Gruppen bør bestå af de ansvarlige for behandling og pleje, repræsentanter for læger og sygeplejersker i afsnittet og de ansvarlige for uddannelsen til opgaven.
• En tydelig ansvarsfordeling af, hvem der skal gennemføre den lægelige afdækning af forbrug, og hvem blandt sygeplejerskerne der skal gennemføre forebyggelsessamtalen.
• Forhold, der kan fremtræde som barrierer, når forebyggelsessamtaler skal implementeres, kan være personalets personlige erfaringer med mennesker med alkoholproblemer, og rygere blandt læger og sygeplejersker. Sygeplejersker, som har eller har haft alkoholproblematik tæt på, viser sig ofte at være enten meget ressourcefulde eller at have barrierer i forhold til at tale med patienter om forbrug eller problemer med alkohol (11). Flere rygere blandt sygeplejerskerne har givet udtryk for, at det var svært at lægge vægt bag ordene, når de skulle rådgive patienter om at holde op med at ryge. Det afstedkom i et afsnit, at en gruppe blandt personalet i foråret 1998 bad hospitalet om hjælp til at holde op med at ryge, og en rygestopgruppe blev etableret.

Behandlingsmæssige forudsætninger

Patienter med tobaks- eller alkoholabstinenser skal umiddelbart have tilbudt at få behandlet deres abstinenser. Rygere får

Side 39

ordineret nikotinsubstitution ud fra en vurdering af den enkeltes afhængighed af nikotin målt ved Fagerström score (figur 5 og 6). Til behandling af alkoholabstinenser anvendes benzodiazepiner eller phenobarbital efter den enkelte afdelings retningslinjer.

Patienter, som ryger eller har et for stort forbrug af alkohol, har ofte udviklet forbruget over adskillige år. Der knytter sig forskellige grader af vaner, psykisk og evt. fysisk afhængighed til forbruget. Det er yderst krævende at holde op med at ryge og at sætte et alkoholforbrug ned eller holde helt op med at drikke. For mange mennesker kræver det støtte af professionelle behandlere med særlig indsigt i problemet. Patienter, som ønsker at holde op med at ryge, bør derfor kunne tilbydes denne form for hjælp til adfærdsændringen med et lettilgængeligt tilbud på linje med hospitalets øvrige behandlingstilbud.

Bispebjerg Hospital har taget konsekvensen af dette behov og udvider Ambulatorium for Rygeophørs funktion fra at yde hjælp til personalet til nu også at omfatte behandling af patienter. Pårørende kan deltage i behandlingen, hvis de bor sammen med patienten og også gerne vil holde op med at ryge. Alternativt kan patienter og pårørende henvises til Københavns Kommunes Center for Rygeafvænning eller til én af kommunens Sund By-butikker.

Samtaleforløb hos egen læge
Når man vil sætte et for stort forbrug af alkohol ned, kræver det tilsvarende en skærpet opmærksomhed rettet mod den måde, man fungerer på, relationen til andre og mængden og måden, man bruger alkohol på. Patienter og sundhedspersonale er ofte ikke opmærksomme på de vanskelige situationer, patienten og familien skal mestre på ny vis. Til denne ændring kan et samtaleforløb i et alkoholambulatorium eller eventuelt hos den praktiserende læge være af uvurderlig betydning (12). Drejer det sig om alkoholafhængighed, hvor et ophør vil være anbefalelsesværdigt, mener vi, at professionel alkoholbehandling er nødvendig.

På alkoholområdet kan patienterne visiteres til opfølgende behandling ved ambulatoriet Alkoholenheden på Bispebjerg Hospital, et gruppe- og familieterapeutisk dagbehandlingstilbud E11 ­ Havehuset på Bispebjerg Hospital, egen læge eller anden alkoholbehandlingsinstitution, som patienten i forvejen måtte være knyttet til. Familien tilbydes henvisning sammen med patienten, idet et alkoholproblem involverer alle medlemmer af familien (13).

Hvordan reagerer patienterne?

Det har vist sig, at patienterne gerne vil tale om forbrug, vaner og problemer relateret til rygning eller et overforbrug af alkohol, når forebyggelsessamtalen foregår respektfuldt og hensigtsmæssigt. Hos flere patienter med et overforbrug af alkohol har vi mødt lettelse efter samtalen, og nogle har takket for den.

Nogle patienter har taget imod henvisning til hjælp til såvel rygeophør som nedsættelse eller ophør af et alkoholforbrug. Personalet på Sårhelingscentret var overraskede over et usædvanligt hurtigt sårhelingsforløb hos en patient, hvis ben var amputationstruet.

Patienten havde haft et forbrug af alkohol på op til ca. 20 genstande daglig og holdt under indlæggelsen og efterbehandlingen op med at drikke med hjælp fra Alkoholenheden. Alkoholophøret kan muligvis have medvirket til den hurtige sårheling.

Hvordan reagerer sygeplejerskerne?

Vi er ofte stødt på holdningen: ''Herregud ­ lad dog de gamle i fred. Vil I nu også tage den sidste glæde fra dem?'' Denne holdning har ændret sig i takt med personalets erfaring fra samtalerne til: ''Lad patienterne selv vurdere, om de ønsker ændring.''

Sygeplejerskernes forventninger om, at patienterne vil afvise at tale om deres forbrug af tobak og alkohol, er adskillige gange gjort til skamme. Vores erfaring viser, at barrieren for at tale om alkohol, som er særligt tabubelagt, ligger hos personalet. Flere sygeplejersker har sagt, at de aldrig var kommet i gang med forebyggelsessamtalerne om alkohol, hvis vi ikke gennem vejledningen havde støttet og presset dem. Og flere har tilkendegivet, at det bliver lettere at tale om fra gang til gang.

På tobaksområdet har vanskelighederne i højere grad handlet om manglende kompetence til at rådgive patienterne ved rygeophør. I vejledningen af sygeplejerskerne har temaerne været behandling med nikotinsubstitution og patienters forskellige reaktioner og behov i en proces mod at holde op med at ryge.

Side 40

Vi er i alle afsnit stødt på følgende indgroede automatik i tankegangen hos læger og sygeplejersker: ''Når en patient ikke ønsker at ændre et forbrug af tobak eller alkohol, er der ikke mere at tale om.'' Men det er jo netop det, der er, set på baggrund af teorierne om ændringsprocesser i personlig adfærd. Det stadium, hvor patienten ingen overvejelse har om ændring, kræver særlig opmærksomhed i vejledningen. Det er en kunst at finde veje til at gennemføre forebyggelsessamtalen, hvor målet er at fremskynde patientens proces uden at fremkalde modstand. Flere sygeplejersker har under vejledningen forholdt sig til deres egen fordomsfuldhed over for patienter, som ryger eller har et overforbrug af alkohol.

Adskillige sygeplejersker har udtrykt, at de finder forebyggelsessamtalerne meningsfulde og værdifulde for patienterne, efter at de har erfaret, at samtalerne kan foregå respektfuldt.

Evaluering og evidens

Både på forebyggelsesområdet og inden for pleje og behandling må vi kræve evidens, før der generelt indføres nye tiltag i den kliniske praksis.

Derfor gennemføres aktuelt et klinisk randomiseret studie, som skal give svar på, om forebyggelsessamtaler om tobak og alkohol påvirker forbruget. Patienternes tobaks- og alkoholforbrug følges i et år efter forebyggelsessamtalen, såvel selvrapporteret som biokemisk. Studiet ledes af en klinisk assistent i Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse og forventes afsluttet i slutningen af 2001.

Umiddelbart står vi selv over for at gennemføre et etårigt forskningsprojekt ud fra casestudiedesign, som skal give svar på, hvordan hospitalspatienter oplever forebyggelsessamtaler om tobak og alkohol. Vi vil gennemføre kvalitative interview med tolv patienter, henholdsvis én og seks måneder efter de har fået gennemført forebyggelsessamtalen om enten tobak eller alkohol i relation til deres behandling på Bispebjerg Hospital.

De vil blandt andet blive interviewet om ændringer i deres viden, tanker og følelser omkring forbruget, om deres oplevelse af selve samtalen, og hvilken betydning de mener, forebyggelsessamtalen har haft for dem. Vi vil desuden via interviewene søge at få identificeret faktorer af betydning for, om en forebyggelsessamtale virker hæmmende, ligegyldig eller fremmende på den enkelte patients ændringsproces.

Forebyggelsessamtaler som fremtidigt tilbud?

Mange patienter, som ryger eller har et for stort forbrug af alkohol, gennemgår hospitalsbehandling, uden at læger og sygeplejersker forholder sig til det ­ endog i situationer, hvor årsagssammenhængen mellem forbrug og sygdom er tydelig for personalet. Som undervisere møder vi ofte sygeplejersker, som er opmærksomme på dette problem, men ikke ved, hvordan de skal tale med patienterne om de svære emner og hjælpe dem. Denne pligtforsømmelse i vores fag kan vi rette op på ved hjælp af forebyggelsessamtalerne. Forebyggelsessamtalerne om tobak og alkohol er med til at tilgodese eller opfylde mål og delmål i Regeringens Folkesundhedsprogram 1999-2008.

På baggrund af erfaringerne fra udviklingsarbejdet er vores konklusion, at forebyggelsessamtaler om tobak og alkohol er et værdifuldt tiltag, som bør indgå på lige fod med pleje- og behandlingstilbud på alle hospitaler. Men tiltaget kræver, at sygeplejerskernes behov for udvikling af deres kompetence på området tages alvorligt, og at vejledningen sker over længere tid.

Litteratur

1. Regeringens Folkesundhedsprogram 1999-2008. Et handlingsorienteret program for sundere rammer i hverdagen. København: Sundhedsministeriet; 1999.
2. United Nations Development Programme. Human development report 1998. New York: Oxford University Press, 1998.
3. Sundhedsministeriets Middellevetidsudvalg. Levetiden i Danmark. Rapport nr. 2. København: Sundhedsministeriet, 1994.
4. Lov om Hovedstadens Sygehusfællesskab, lov nr. 1132 af 21/12 1994.
5. Ændring af Lov om sygehusvæsnet, lov nr. 437 af 14/6 1995.
6. Bemærkninger til Ændring af Lov om sygehusvæsnet, lov nr. 437 af 14/6 1995.
7. På vej mod god klinisk praksis for forebyggelsessamtaler. Alkohol, tobak, netværk. Modelhospital for det forebyggende sundhedsarbejde. Bispebjerg Hospital: 1998.
8. Prochaska JO, DiClemente CC. Transtheoretical Therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, research and practice 1982; 19: 276-88.
9. Prochaska JO, DiClemente CC. Process of Smoking cessation. Clin in Chest Med 1998; 12: 727-35.
10. Miller WR, Rollnick S. Motivational Interviewing. Preparing People to Change Addictive Behavior. New York: The Guilford Press; 1991. p. 30-35.
11. Kann A, Mundt K. Alkohol. Personalet bør intervenere. Sygeplejersken 1997; (42): 44-7.
12. Wallace P, Cutler S, Haines A. Randomised controlled trial of general practitioner intervention in patients with excessive alcohol consumption. Br Med J 1988; 297: 663-8.
13. Høy E, Mundt K. Familien i terapi når far eller mor drikker. Sygeplejersken 1999; (7): 27-31.

Kirsten Mundt og Annette Kann er ansat som forebyggelseskonsulenter i Klinisk Enhed for Sygdomsforebyggelse, Bispebjerg Hospital.