Historiens største tb-epidemi

Side 9
 

WHO har slået global katastrofealarm. Vi er midti verdenshistoriens største TB-epidemi. I år vil 3 mio. mennesker dø af tuberkulose, og 8 mio. vil få sygdommen og føje sig til de 20 mio., som i forvejen går rundt med aktive tuberkler.

Tuberkulose er nu den infektionssygdom, som kræver flest dødsofre årligt ­ flere end aids og malaria tilsammen. På globalt plan tegner sygdommen sig for hvert syvende af alle dødsfald og for hvert fjerde af de dødsfald hos voksne, som kunne have været undgået med behandling.

Samtidig breder sygdommen sig hastigt. Siden 1993 er antallet af nye tilfælde steget med 13 pct. om året. Ulandenes befolkninger er hårdest ramt, men tuberkulosen hærger også i Østeuropa, hvor den sundhedssektor, der fungerede under kommunismen, er brudt sammen.

I den vestlige verden er mange års fald i antallet af TB-tilfælde standset, og bakterierne har fundet nye og yngre ofre i den rige verdens marginaliserede grupper: Flygtninge og immigranter, mennesker i storbyernes slumkvarterer, proletariserede, hjemløse, fængselsfanger samt alkohol- og stofmisbrugere. Tuberkulose er nemlig helt overvejende en fattigdomssygdom, som i slående grad afspejler den sociale situation og økonomiske fordeling i verden.

Hiv-epidemien går hånd i hånd med TB-epidemien. De to sygdomme støtter hinanden. Hvis man er hiv-smittet, nedbrydes immunforsvaret, så man let får tuberkulose og derefter kan give TB-smitten videre til folk, som ikke har hiv/aids. WHO skønner, at en tredjedel af stigningen i antallet af nye TB-tilfælde kan tilskrives hiv-epidemien.

Resistente bakterier

Den nye, store trussel er tuberkelbakterier, som er blevet modstandsdygtige over for den medicin, man traditionelt behandler med ­ typisk de to vigtige stoffer isoniazid og rifampicin.

Resistente bakterier er et menneskeskabt problem, som opstår i forbindelse med fejlagtig eller ufuldstændig medicinsk behandling. På verdensplan skønnes det, at 50 mio. mennesker er smittede med (ikke syge af) sådanne multiresistente bakterier.

I slutningen af 1980'erne var der udbrud af multiresistent TB på hospitaler og i fængsler i flere amerikanske storbyer, i London, Madrid, Paris og Buenos Aires. Disse udbrud dræbte op mod 90 pct. af de syge, men satte også gang i brugen af ny medicin, skærpet overvågning af sygdommen og sikrere behandlingsprogrammer i den vestlige verden.

I offentligt sundhedsperspektiv er ufuldstændig behandling af tuberkulose værre end ingen behandling.

I dag er de resistente bakterier ikke det store problem i USA og Vesteuropa, hvor man har råd til den længerevarende og dyrere bekæmpelse af resistente bakterier. I USA rapporteredes det i 1997, at 1,3 pct. af tuberkulosetilfældene skyldtes multiresistente bakterier.

Til gengæld breder de medicin-modstandsdygtige bakterier sig skæbnesvangert i lande, hvor man ikke har råd til at behandle med anden medicin, som bakterien ikke er resistent over for. Nogle af de lande, der er værst ramt af multiresistent TB, er ifølge WHO: Rusland, Letland, Estland, Den Dominikanske Republik, Argentina og Elfenbenskysten.

TB i Danmark

De multiresistente tuberkelbakterier nærmer sig geografisk Danmark fra øst, men danske læger har kun set få tilfælde af modstandsdygtige bakterier og har endnu ikke haft tilfælde af tuberkulose, som ikke kunne helbredes.

Vel kan man i Danmark være bekymret, og vel bør man være opmærksom på nye sygdomsmønstre, men der er ingen grund til ­ for vort eget vedkommende ­ at slå katastrofealarm, lyder det enstemmigt fra danske tuberkuloseeksperter.

I Danmark er der sket en stigning i antallet af nye TB-tilfælde pr. år ­ fra 299 tilfælde i 1988 til 529 tilfælde i 1998.

Den samlede stigning kan helt overvejende tilskrives flygtninge og immigranter, der ankommer med TB, men udlændingene

Side 10 

Side 11 

smitter praktisk taget ikke danskere. Det fastslår eksperterne på Statens Serum Institut, hvor man med ny dna-teknik nøje kan identificere bakteriestammer og smittekæder. (Se artiklen side 22).

Blandt danskerne er antallet af TB-tilfælde hos ældre mennesker faldet, men samtidig er der sket en bekymringsvækkende stigning i antallet af tilfælde hos yngre og midaldrende voksne mænd i hovedstadsområdet, hvor sygdommen typisk slår ned blandt hjemløse, alkoholikere eller på anden måde socialt marginaliserede mennesker.

De hårdest ramte lande

WHO vurderer, at 80 pct. af alle tuberkulosetilfælde hober sig op i 22 lande, fortrinsvis i Afrika og Sydøstasien. WHO har udnævnt en række ''problemlande'' med megen tuberkulose og ringe indsats mod sygdommen. Problemlandene omfatter otte mellemindkomstlande: Brasilien, Indonesien, Iran, Mexico, Filippinerne, Rusland, Sydafrika og Thailand.

De øvrige problemlande er lavindkomstlandene: Afghanistan, Indien, Nigeria, Pakistan, Sudan, Congo, Uganda og Zimbabwe.

WHO fremhæver i sin nye årsrapport om tuberkulosebekæmpelse dog også lande, som trods knappe ressourcer forsøger at følge WHOs behandlingsprogram (DOTS, se nedenfor) og dermed bekæmpe tuberkulosen. Det drejer sig om Bangladesh, Etiopien, Kenya, Tanzania, Cambodia, Myanmar, Vietnam, Kina og Peru.

WHOs globale tuberkuloseprogram (GTB) og FNs aidsprogram (UNAIDS) har i fællesskab gennemført en undersøgelse af de lande i verden, som er i fare for at blive løbet over ende af den dobbelte hiv-TB-epidemi. Undersøgelsen viste en tydelig sammenhæng mellem de to sygdomme. I Kenya var således 40 pct. af de tuberkuløse patienter også hiv-positive. I Indien, hvor hiv-smitten er mindre udbredt end i Afrika, var 10-20 pct. af tuberkulosepatienterne også hiv-positive, og i Thailand var 10 pct. af TB-patienterne hiv-positive.

TB i Østeuropa

Den største stigning i antallet af nye TB-tilfælde er sket i Østeuropa siden kommunismens ­ og sundhedssektorens ­ fald. Derved er epidemien kommet tæt på Danmark. I Litauen er antallet af nye årlige sygdomstilfælde således firedoblet de seneste 10 år, og en femtedel af tilfældene er multiresistente, oplyste tuberkuloselægen K. Miskinis fra Vilnius Universitetsklinik på en nordisk-baltisk tuberkulosekongres i fjor.

Fra nordisk side er der indledt et samarbejde med de baltiske lande om bekæmpelse af sygdommen. En nordisk-baltisk kommission har således udarbejdet et program til forbedring af forholdene, som skal gennemføres med støtte fra de nordiske lande.

I Danmarks naboland Polen er forekomsten af TB fire gange så høj som i Danmark, og i Rusland er den mindst 7-8 gange så høj.

Det forventes, at den stigende sociale nød, den udbredte alkoholisme og hiv-epidemien vil få TB-forekomsten til at accelerere yderligere i de kommende år.

Et særligt problem udgør fængsler og fangelejre i Østeuropa og de tidligere Sovjetrepublikker. (Se artiklen side 14).

Fængsler er overalt i verden betydelige producenter af tuberkelbakterier, men i Rusland forstærkes problemet af, at fanger, der løslades, ikke færdigbehandles. Derved udvikles multiresistente bakterier, som spredes i den øvrige fattige befolkning. Faldende levestandard samt social og økonomisk usikkerhed betyder, at folk holder sig tilbage fra at søge læge, når de får TB-symptomer. Og fattigdom betyder yderligere, at de ikke har råd til at gennemføre en kur.

De statistiske informationer er sparsomme, og man har kun få steder laboratorieudstyr til at identificere de multiresistente bakterier, men det formodes, at multiresistent TB er ganske udbredt i de tidligere Sovjetstater. Organisationen Læger uden Grænser har således gennemført en undersøgelse i Kazakhstan, der viste, at 10-12 pct. af de nye TB-tilfælde skyldtes multiresistente bakterier.

TB i USA og Europa

I USA steg antallet af nye TB-tilfælde fra 1985 med 14 pct. om året, indtil man nåede op på 25.000 nye tilfælde i 1993. Som andre steder i den rige verden kom det også bag på  

Side 12

amerikanerne, at sygdommens langvarige tilbagegang standsede eller direkte vendte sig til en stigning i antallet af nye tilfælde. Og som andre steder i verden sigtede sygdommen på de socialt marginaliserede grupper af immigranter og etniske mindretal, slumkvarterernes beboere, fangerne i fængslerne og de hjemløse, der praktisk taget sov i lag på storbyernes nødherberger. Der var adskillige udbrud af multiresistent tuberkulose.

I USA iværksatte man store overvågnings- og behandlingsprogrammer, især i storbyerne, og det ser ud til, at man har fået epidemien under kontrol med det resultat, at antallet af nye tilfælde er faldet de seneste år.

I England så man i årene 1987-93 en stigning på fra 5.000 til 6.000 tilfælde, men også den stigning synes nu at være stillet i bero. Stigningen kunne overvejende tilskrives TB i særlige immigrantgrupper. Inderne havde således 20-30 gange så meget TB som englænderne, men de blev overgået af andre etniske grupper. Størst hyppighed af TB fandt man hos indvandrere fra Afrika.

I England er det opgjort, at 6 pct. af de nye TB-tilfælde er resistente over for isoniazid, mens knap 2 pct. er multiresistente.

Både i USA og Vesteuropa synes den truende epidemi at være imødegået med en skærpet sygdomsovervågning og effektiv behandling. Kun Portugal og Spanien halter bagefter med alvorlige TB-hyppigheder. Portugal ligger på niveau med Bulgarien og Hviderusland, og Spanien placerer sig mellem Makedonien og Slovenien.

Hvem skal betale?

Der gives i hele verden årligt omkring 100 mio. TB-vaccinationer, men vaccinationerne synes ikke at have nogen større effekt på epidemien i ulandene.

Efter at WHO i 1993 havde erklæret TB-

Side 13

epidemien for ''global emergency,'' vedtog verdenssundhedsorganisationen i 1995 Det Globale Tuberkuloseprogram, hvor man satser på hurtig opsporing og overvåget behandling af TB. Til fremme af den globale indsats mod resistensudvikling indførte WHO et nyt begreb DOTS, som 102 lande nu principielt har sluttet op om. I disse 102 lande bor 85 pct. af alle TB-patienter.

DOTS står for et behandlingsprincip med korrekt medicintildeling i seks måneder og overvåget indtagelse af medicinen. DOTS = Directly Observed Treatment Shortcourse.

Men det er naturligvis ikke nok, at landene principielt tiltræder et sådant program. Der skal også skaffes penge til udførelsen. Det kan betyde, at ulandene selv må omprioritere og fx flytte penge fra militærbudgetter til sundhedsbudgetter, og det kan kræve, at den rige verden øger sin økonomiske indsats. WHO skønner, at en DOTS-indsats, der vil dække 70 pct. af verdens TB-tilfælde, vil koste 600 mio. US$ om året. Den samlede internationale hjælp til bekæmpelse af TB beløb sig i 1997 kun til 16 mio. US$.