Kvalitetsudvikling af sårbehandling - et interventionsprojekt

Et forholdsvis stort tidsforbrug til sårbehandling var baggrunden for, at et område i Gentofte Kommunes omsorgsafdeling i 1998 indledte undervisning om sår og sårbehandling for plejepersonalet. Der blev indført sårjournal og ansat en projektsygeplejerske i 10 måneder til at kvalitetsudvikle sårplejen. Herudover blev der ikke afsat ekstra personaleressourcer til projektet.

Projektets formål var at kvalitetsudvikle behandlingen af bensår og tryksår. Formålet blev opdelt i fire delmål:

• At nedsætte sårbehandlingens varighed

• At mindske borgernes gener

• At forebygge tryksår

• At reducere ressourceforbruget til sårbehandling.

Tre faser

Projektet bestod af tre faser:

Fase 1 var tre baseliniemålinger, dvs. målinger, man foretager i starten, så man har et udgangspunkt at sammenligne med, når man måler igen. Der blev foretaget baseliniemålinger af følgende:

• plejepersonalets viden om sår og sårbehandling

• dokumentation af sårbehandlingen

• omfanget af de sår, der blev behandlet på det tidspunkt, hvor målingen fandt sted.

Fase 2 bestod af et udviklingsprojekt.

Fase 3 var tre målinger identiske med målingerne i fase 1.

Fase 1: Målinger 

Viden

Projektsygeplejersken udarbejdede et spørgeskema til at måle plejepersonalets viden. Skemaet var baseret på dokumenteret viden om sår og sårbehandling. 28 personer deltog i undersøgelsen ­ 10 sygeplejersker  

Side 39
 

og 18 social- og sundhedsassistenter eller plejehjemsassistenter. De arbejdede i områdets plejeboliger, plejehjem, daghjem og udekørende hjemmepleje.

Dokumentation
Måling af dokumentationen blev foretaget ved, at alle sårjournaler blev indsamlet og gennemgået med henblik på, om felterne i journalen var udfyldt eller ej. 19 sårjournaler indgik i undersøgelsen.

Sår
Sårmålingen blev foretaget af en af områdets sygeplejersker, som havde stor erfaring i sårbehandling. Hun målte sårets areal, registrerede sårtypen, sårets lugt, udseende og sekretion, og om patienten havde smerter.

Resultater
Vidensmålingen viste, at der var forskel på sygeplejegruppens og assistentgruppens viden. Ved enkelte spørgsmål var forskellen signifikant mellem de to grupper. Der var generelt lav viden om sammenhængen mellem et sårs udseende, sårets helingsfase og valg af sårplejeprodukt. Derudover var der lav viden om risikofaktorer for tryksår, om faktorer, der har betydning får sårheling, og om kendetegn for henholdsvis venøse og arterielle bensår.

Dokumentationsmålingen viste, at ikke særlig mange havde angivet, om de havde gennemført samtale med patienten om de faktorer, der har betydning for sårhelingen.

Frekvensen af forbindingsskift var høj. Evaluering af såret og begrundelse for ændring af behandling var sjældent angivet.

Fase 2: Udviklingsprojekt

I fase 2 indgik følgende komponenter: Oprettelse af en projektorganisation, problemidentifikation, interventioner, implementering og evaluering.

Projektorganisation
Projektorganisationen bestod af fem personalerepræsentanter og projektsygeplejersken. Projektgruppens kommissorium var at analysere og afdække problemfelterne, udarbejde forslag til forbedring af sårplejen, sætte mål for interventioner og være med til at implementere og vedligeholde interventionerne.

Problemidentifikation
Problemidentifikationen tog afsæt i, hvilke problemer personalet oplevede, der var i kvaliteten af sårplejen. Problemerne blev kortlagt ved hjælp af et spørgeskema. Problemerne kunne rubriceres inden for følgende områder:

• samarbejdet med lægerne

• hvilke typer forbindingsstoffer og behandlingsmidler de skulle bruge

• manglende indflydelse på, hvilke produkter der var i depotet

• inkonsistens i behandlingerne, fordi hver sygeplejerske havde deres foretrukne produkter

• problemer med at få patienterne til at købe behandlingsmidlerne

• for dårlig dokumentation af behandlingen.

Iværksatte interventioner

a) Undervisning af plejepersonalet. Der blev planlagt og gennemført undervisning af plejepersonalet. Der blev undervist i syv emner vedrørende sår og sårbehandling. Undervisningen blev foretaget af tre forskellige undervisere, heraf to eksterne.

b) Gennemgang af sår og sårjournaler. Fra december til marts blev der holdt 20 møder i hjemmeplejen, hvor de eksisterende sår blev drøftet ud fra indholdet i sårjournalerne. Der var 4-5 deltagere fra plejegruppen ved hvert møde.

c) Gennemgang af tryksårsforebyggelse. Fra december til marts blev der holdt 12 tværfaglige møder i plejeboliger med 4-5 deltagere i hver.

d) Udarbejdelse af standarder for sårbehandling. Der blev fastsat standarder for seks områder af sårplejen. Alle blev gennemgået med plejepersonalet.

e) Ny proces for daglig arbejdsfordeling. For at effektivisere arbejdsfordelingen i hjemmeplejen blev det besluttet at lade en distriktssygeplejerske forestå den daglige fordeling af arbejdsopgaverne. Hun prioriterede og fordelte arbejdsopgaverne, så patienterne havde kontakt med få medarbejdere, hvis kvalifikationer svarede til den opgave, der skulle løses. Samtidig var det hensigten, at der skulle afsættes tid til, at sygeplejerskerne kunne vejlede elever og studerende, forberede undervisning og læse faglitteratur. Projektsygeplejersken superviserede dette arbejde.

f) Udarbejdelse af informationsmateriale. Der blev udarbejdet informationsmateriale til patienter om arterielle og venøse bensår og tryksår.

g) ''Vejledning i klinisk praksis for forebyggelse af tryksår'' blev udarbejdet. Alle plejegrupper blev introduceret til vejledningen ved fællesmøder i de enkelte afdelinger.

h) Omkring halvdelen af assistenterne gennemførte undervisning af en lokalgruppe bestående af hjemmehjælpere i forebyggelse af tryksår ud fra den nye vejledning.

i) Der blev indledt et tværsektorielt samarbejde med Københavns Amtssygehus i Gentofte, dermatologisk ambulatorium. Samarbejdet blev iværksat dels gennem direkte kontakt mellem projektsygeplejersken og afdelingssygeplejersken, dels gennem et fællesmøde med sygeplejersker fra dermatologisk ambulatorium.

j) En arbejdsgruppe gennemgik depotet. Det blev defineret, hvilke sårplejemidler der skulle være i depotet. Der blev ryddet ud i de eksisterende lagervarer og indført nye, mere effektive produkter ud fra en faglig vurdering af hvert plejemiddel. Det samlede antal produkter blev reduceret. Side 40
 

k) Der blev vedtaget en procedure for indkøb og indførelse af nye produkter, så ansvar og kompetence blev klargjort.

Fase 3: Måling som i fase 1

I fase 3 blev der foretaget de samme målinger som i fase 1. De blev foretaget i marts 1999, dvs. ca. seks måneder efter projektet startede. Målingerne er grundlag for evalueringen af det foreløbige udbytte af projektet.

Vi har noteret følgende resultater:

Større viden
Alle involverede assistenter og sygeplejersker havde forbedret deres viden på stort set alle områder. Det var især værd at bemærke, at de vidste mere om de komplekse sammenhænge mellem et sårs udseende, hvilken fase det befinder sig i, og hvilke sårbehandlingsmidler der skal anvendes.

De havde også fået større viden på et andet væsentligt område: Hvordan man kan måle, om en behandling har effekt. Sygeplejerskegruppen havde desuden fået større viden om forskellen på, hvordan man behandler bensår, både de venøst betingede og de arterielt betingede.

Forbedret dokumentation
Ved at sammenligne med første måling kunne det konstateres, at sårjournalerne i hjemmeplejen blev signifikant bedre udfyldt. Det gjaldt ikke i plejeboligerne. En væsentlig årsag er, at der i hjemmeplejen var fokus på bensår (og dermed sårjournal og dokumentation), hvorimod man i plejeboligerne havde fokus rettet mod at forebygge tryksår. Dokumentationen var forøget på stort set alle områder i sårjournalen, dvs. afsnittene om undersøgelser, sårbeskrivelse, samtale og sårbehandling. Der er dermed sat ord på behandlingen i sårjournalen.

Derudover var der færre ændringer i behandlingen, og de ændringer, der var foretaget, var fagligt begrundede. Ved første måling var behandlingsforløbet kun beskrevet i 58 pct. af sårjournalerne. Ved slutmålingen var tallet steget til 96 pct.

Forbedringer i sårbehandlingen
Beskrivelserne af de faktorer, der har betydning for sårbehandlingen, var bedre ved slutmålingerne end ved første måling. Følgende blev bedre beskrevet: Behandlingens art, sårtype, sårets størrelse initialt, sårets størrelse kontinuerligt, udseende, smerter, sekretion og lugt. Sårene blev i 92 pct. af tilfældene vasket med vand og sæbe. Det er den mest effektive måde at vaske kroniske sår på. Hudplejen havde ændret sig, så færre anvendte glukortikoider. Den gennemsnitlige frekvens af forbindingsskift var faldet fra 4,1 til 3,3 gange om ugen, hvilket er hensigtsmæssigt for at opnå gunstige betingelser for sårhelingen.

Forbedret samarbejde med patienter og pårørende
Patienterne fik mere ensartet besked om, hvordan de skal forholde sig, når de har bensår. Der var udarbejdet informationspjecer til patienter med venøse, arterielle bensår og tryksår.

Effektiviseret depot
Sygeplejedepotet var effektiviseret. Depotet indeholdt et mindre antal sårplejeprodukter med nye, mere effektive produkter. Der var desuden indført en klar procedure for indførelse af nye produkter i depotet.

Forebyggelse af tryksår
Der var startet en systematisk forebyggelse af tryksår. ''Vejledning i klinisk praksis'' var udarbejdet. Udbredelse af vejledningen til relevante personalegrupper og implementering af den systematiske forebyggelse var påbegyndt.

Sårprojektets mål og de fire delmål vil være opnåelige på langt sigt, hvis sårprojektets resultater kan fastholdes. Større viden hos personalet, som behandler sårene, vil sandsynligvis føre til, at patienternes sårheling går hurtigere.

Hurtigere sårheling

Den forbedrede sårbehandling må tillige antages at mindske borgernes gener fra sår.

Grundlaget for forebyggelse af tryksår er etableret. Der foreligger en ''Vejledning i klinisk praksis for forebyggelse af tryksår.'' Tilbage står at sikre, at alt personale, som har med risikopatienter at gøre, er velinformeret og motiveret for at følge vejledningen.

Reduktionen af antal forbindingsskift pr. patient vil give årlige besparelser i størrelsesordnen 3.000 kr. pr. patient. De kortere sårforløb vil øge besparelserne.

Ildsjæle

Projektet har vist, at plejen kan udvikles ved hjælp af intervention. Det er dog en forudsætning, at de nødvendige redskaber i forbindelse med kvalitetsudvikling er til stede i organisationen. Redskaber som fx systematisk litteratursøgning, undersøgelsesmetodik, kendskab til kvalitetsudvikling og ikke mindst, at der findes ildsjæle og en organisation, som er parat til at omstille sig. Opgaven at kvalitetsudvikle sårplejen i Gentofte Kommune blev ikke løst på de 10 måneder, projektet varede. Men der blev skabt grundlag for at arbejde videre med kvaliteten.

Lone Jørgensen og Henriette Rasch er ansat i Gentofte Kommune.

Sårprojektet var grundlag for Lone Jørgensens MPH-afhandling på Institut for Folkesundhedsvidenskab, Københavns Universitet.