Demonstrationsstuen: Anvendelsen må baseres på dokumentation

Indledning

I sygeplejerskeuddannelsen er praktiske færdigheder traditionelt blevet øvet i sygeplejeskolernes demonstrationsstuer, inden de studerende skulle i praktik.

I en periode i 1980'erne og 1990'erne blev disse øvelser typisk nedtonet, og flere steder forsvandt de fuldstændigt fra uddannelsen. Hverken i uddannelsesplaner eller i lærebøger var der særlig meget fokus på f.eks. procedurer og andre konkrete sygeplejefaglige færdigheder.

I slutningen af 1990'erne så det ud, som om interessen for praktiske øvelser i demonstrationsstuen tiltog. Flere artikler havde fokus på tilrettelæggelsen og indholdet af øvelser i demonstrationsstuen (1,2). I 1996 udkom Evalueringsrapporten om Sygeplejerskeuddannelsen, hvor det blev anbefalet, at ''basale færdigheder optrænes på skolernes demonstrationsstuer i det første år af uddannelsen.'' En af begrundelserne var, at man fandt det uhensigtsmæssigt, at de studerende skulle lære disse basale færdigheder i praksis og dermed belaste patienterne. Styregruppen bag Evalueringsrapporten vurderede ligeledes, at de studerende fandt læringsmiljøet i demonstrationsstuen givtigt (3).

På Sygeplejeskolen i Århus er der tradition for at anvende undervisning i demonstrationsstuen. Det er en udbredt opfattelse blandt lærere og studerende, at demonstrationsstuen er et givtigt læringsmiljø, men undervisningen i demonstrationsstuen har mange forskellige formål, som ikke er eksplicitte i de overordnede uddannelsesplaner. Der eksisterer ikke en overordnet og sammenhængende argumentation for, hvorfor og hvordan demonstrationsstuen kan være et udbytterigt undervisningsmiljø. En sådan argumentation er ej heller beskrevet i Evalueringsrapporten.

Det forekommer derfor paradoksalt, at demonstrationsstuen anbefales af Styregruppen, samt at der generelt synes at være en diskussion, der

Side 33

tyder på et ønske om en renæssance af denne undervisningsform (1,4).

Formål

Dette studies formål er at undersøge, om der kan argumenteres fagligt og pædagogisk for, hvorfor og hvordan demonstrationsstuen kan anvendes i den teoretiske del af sygeplejeuddannelsen.

Studiets formål er operationaliseret i fire studiespørgsmål. De to første spørgsmål refererer til undersøgelsens ''hvorfor,'' og de to sidste refererer til undersøgelsens ''hvordan."

1. Kan læring i en demonstrationsstuekontekst overføres til en praksiskontekst?
2. Kan demonstrationsstueundervisning være en motivationsfaktor for den studerendes læring?
3. Hvilke elementer i sygeplejens funktionsområde kan med fordel trænes i demonstrationsstuen?
4. Hvilke pædagogiske metoder kan anvendes i demonstrationsstuen med henblik på at stimulere den studerendes læring?

Metode og materiale

Undersøgelsen er gennemført som et deskriptivt studie på grundlag af en litteraturgennemgang suppleret med to studiebesøg.

Der er anvendt i alt 35 titler, som relaterer sig til studiespørgsmålene.

Artiklerne er fundet ved søgning i databaserne Medline og CINAHL i juni 1999. Der er søgt med søgeordene ''learning laboratories, skills training samt nursing education.'' Desuden er der anvendt flere danske artikler, der ikke indgår i de omtalte databaser. Der er inddraget litteratur fra både sygeplejerske- og lægeuddannelsen. Der er ikke søgt og anvendt generel pædagogisk litteratur om læreprocesser. Litteraturen opfattes i dette studie som empiriske data.

Der er desuden indhentet data fra Færdighedslaboratoriet på Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet ved Aarhus Universitet (FL, Århus) samt fra Laboratorium for Kliniske Færdigheder ved Københavns Universitet (LKF, København). De ansvarlige lægefaglige uddannelseskoordinatorer er interviewet, og der er anvendt undervisningsmateriale fra begge steder (5-7).

Data er analyseret i forhold til de beskrevne studiespørgsmål.

Resultater

1. Fra demonstrationsstue til praksis

I litteraturen argumenteres der for, at det er muligt at overføre en færdighed tillært i en situation til en anden situation. Hvis man træner den forudsigelige del af sygeplejen under trygge, kontrollerede forhold i en øvesituation, kan dette overføres til en anden situation, hvor der så til gengæld vil være bedre vilkår for at rette opmærksomheden mod det uforudsigelige - det situationsbestemte (2,4,8,9). Dette argument understøttes af et eksempel fra idrættens verden, hvor det fremhæves som en fordel, at færdigheder i første omgang indlæres som isoleret efterligning og øvelse (10).

Andre skriver, at en demonstrationsstue må opfattes som en ny praksis med egen kontekst, og der er således ingen selvfølgelig overførbarhed af den tillærte færdighed (11-14).

Ingen af de fundne artikler viser empirisk dokumentation for en egentlig overføringsværdi. 

Oplevelse af sikkerhed
I en engelsk oversigtsartikel af Boulay (15) anføres, at der er evidens for, at øvelser i kliniske laboratorier kan gøre udøvelse af færdigheder i praksis mindre stressende for den studerende og sikrere for patienten. Øvelser menes at reducere praksischokket for den studerende. Erfaringer viser dog, at de studerende trods intens træning over fire år stadig oplever et vist realitetschok (15,16).

I et studie fra lægeuddannelsen findes, at færdighedstræning med diagnostiske, terapeutiske og proceduremæssige færdigheder har givet de studerende en større sikkerhed over for patienterne (17).

Morton (18) beskriver, hvordan sygeplejestuderende øver akut sygepleje i laboratoriet. Morton

Side 34

fremhæver, at øvelserne giver de studerende sikkerhed og fortrolighed med teknologisk udstyr. På LKF, København, er der stor tilslutning til ekstra kurser i genoplivning, hvilket man her tolker som et tegn på, at øvelserne er med til at skabe sikkerhed hos de studerende. 

Reducere angst
I et randomiseret kontrolleret forsøg i Texas (19) har Bell undersøgt sygeplejestuderendes oplevelse af angst og selvfølelse før og efter træning af færdigheder henholdsvis i laboratorium og på en patient. Indsatsen i eksperimentgruppen var en ekstra træningsmulighed med vejledning, efterfulgt af en udvidet, individuel evaluering i perioden mellem øvelser i laboratorium og den autentiske udførelse. Kontrolgruppen så til gengæld den korrekte udførelse af færdigheden på video. Den udførte færdighed var kateterisation. I undersøgelsen indgik såvel objektive som subjektive parametre for at vurdere de studerendes angst f.eks. muskelbevægelse, koordineringsevne, koncentrationsevne etc. Eksperimentgruppen oplevede signifikant mindre angst efter at have trænet en ekstra gang og modtaget individuel feedback, inden man skulle udføre færdigheden hos rigtige patienter. Man fandt ikke signifikante forskelle i de studerendes selvfølelse.

I en interviewundersøgelse (12) udtrykte sygeplejestuderende angst for at skade patienterne og angst for ikke at beherske de nødvendige færdigheder, når de blev autoriseret. De mente, at denne angst ville kunne reduceres ved øvelser i laboratorierne.

Angst var også i centrum i forbindelse med et genopfriskningskursus for uddannede sygeplejersker, der havde været væk fra faget i 4-5 år. Kurset foregik primært som kliniske øvelser. Evalueringerne fra deltagerne viste overvejende en positiv opfattelse af øvelserne begrundet i, at deres selvtillid blev øget og deres angst reduceret i forhold til at vende tilbage til sygeplejerskearbejde (20).

En enkelt artikel refererer til et studie, hvor der ikke har været en påviselig forskel i angstoplevelse, før færdigheden skulle udføres i praksis hos to grupper af studerende, hvoraf kun den ene gruppe havde haft mulighed for at øve på forhånd i et simuleringslaboratorium (18). 

Lette praksisstudier og praktik
Ifølge den gennemgåede litteratur giver øvelserne i kliniske laboratorier en lang række uddannelsesmæssige gevinster såsom etiske diskussioner, forståelse af at være professionel samt kompetencer i selvstudie og selvvurdering (21).

I Dass (17) og Ledinghams (21) studier ses det, at de studerende generelt oplevede, at øvelser havde rustet dem til at kommunikere med patienterne. I litteraturen understreges det flere steder, at hovedintentionen med færdighedstræning ikke er at erstatte praktik, men at supplere denne og give bedre mulighed for udnyttelsen af denne (8,15,22,23). Disse argumenter fremhæves ligeledes af FL, Århus, samt LKF, København. Morton påpeger, at praksis ikke længere har mulighed for at give tilstrækkelig supervision og feedback til nybegyndere pga. dårlige normeringer, travlhed og patienter med meget komplicerede sygdomstilfælde (18).

Der argumenteres i litteraturen og på de besøgte færdighedslaboratorier for nødvendigheden af at træne væsentlige færdigheder i demonstrationsstuen, fordi vilkårene i praktikken ofte hindrer de studerende i at lære disse færdigheder. Der beskrives hindringer som mange studerende, korte praktikperioder, høj omsætning af personale og patienter (21). LKF, København, anfører desuden, at de studerende kommer i praktik på mange specialiserede afdelinger, hvor basale procedurer slet ikke forekommer.

2. Demonstrationsstueundervisning som motivationsfaktor

Glæden ved faget, der studeres, og motivationen for at tilegne sig ny viden fremhæves som vigtige gevinster ved træning i færdighedslaboratorier i flere artikler og på de besøgte laboratorier (8, 16). På LKF, København, og FL, Århus, tager de studerende øvelserne meget seriøst, især når de oplever, at øvelserne ligger tæt op ad en klinisk periode. Flere artikler har som en del af deres begrundelse for øvelser i demonstrationsstuen, at de studerendes motivation for studiet fastholdes ved at arbejde med den praktiske dimension (8,24).

Et engelsk studie af 210 medicinstuderende finder, at kliniske øvelser er en motiverende faktor i forhold til selvstudier. De studerende forstår gennem øvelserne vigtigheden af at kende teorien for at have en velbegrundet praksis (23). Det fremhæves på Færdighedslaboratoriet i København og i flere artikler, at øvelser hjælper de studerende direkte i forståelsen af teoretiske fag f.eks. anatomi og fysiologi (8,15,23). Ved færdighedstræning og ved efterfølgende testning konfronteres de studerende med deres egen praktiske

Sied 35

sans og behovet for udvikling af denne (2,16,23).

3. Elementer, der kan trænes i demonstrationsstuen  

Færdighedstræning generelt
Færdigheder opfattes forskelligt i de fundne artikler og på de besøgte færdighedslaboratorier.

Oppedal (25) inddeler færdigheder i tre kategorier; manuelle færdigheder, samarbejdsfærdigheder inklusiv kommunikation, vejledning, undervisning og ledelse samt rationelle færdigheder som problemløsning, klinisk vurdering og beslutningsevne.

Morton (18) inddeler færdigheder i tre domæner; det kognitive, det affektive og det psykomotoriske domæne. Inden for alle domæner kan tilhørende færdigheder trænes i demonstrationsstuen.

Wisløff (14) beskriver i sin undersøgelse, at praktiske færdigheder ikke er isolerede handlinger - handlinger er noget mere end bare at gøre noget. Udøvelsen af færdigheder kan ses som en integreret helhed af kognitive, motoriske og affektive elementer, men hvor hovedvægten ligger på selve udførelsen af handlingen. Wisløff beskriver desuden, at man kan skelne mellem åbne og lukkede færdigheder. Åbne færdigheder er færdigheder, der til stadighed forandres afhængig af situationen f.eks. vask af patienten og injektionsgivning.

Modsat lukkede færdigheder - der er uafhængige af situationen, f.eks. opredning af en tom seng (14,15). 

Manuelle færdigheder
Oppedal (25) inddeler manuelle færdigheder i følgende typer:

• Grove motoriske færdigheder, der involverer store muskelgrupper f.eks. løfteteknik og genoplivning.
• Manuelle færdigheder med brug af afgrænsede muskelgrupper og større øje-arm-koordinering f.eks. BT måling og sugning.
• Finmotoriske færdigheder, der kræver udpræget grad af præcision f.eks. injektionsgivning og sårskift med pincet.

Manuelle færdigheder kan trænes som enkeltstående procedurer som f.eks. påtagning af sterile handsker, kateterisation og intramuskulær injektion (14).

Der kan også være tale om sammensatte procedurer, som f.eks. når de lægestuderende træner den neurologiske undersøgelse, eller når der trænes i udvidet førstehjælp i demonstrationsstuen, hvilket involverer flere procedurer som EKG-optagelse, hjertemassage, intubering, ventilering osv. (18,21,23). Love et al. beskriver indlæring af psykomotoriske færdigheder som f.eks. intravenøs terapi, hvor øvelserne i demonstrationsstuen og den efterfølgende test indeholder både manuelle færdigheder f.eks. opsætning af drop samt teoretiske overvejelser i forbindelse hermed f.eks. beregning af drophastighed (26). Det fremgår således, at den manuelle færdighed ikke fremstår isoleret, men integreres med teoretisk viden både ved indlæring og efterfølgende evaluering - en integration af det psykomotoriske og det kognitive domæne. 

Kommunikations- og samarbejdsfærdigheder
Andre kilder (6,7,17,21,27,28) beskriver kommunikation som en færdighed, der trænes på lige fod med manuelle færdigheder. LKF, København, lægger stor vægt på kommunikationstræning i forhold til den svære samtale samt journaloptagelse.

Kommunikationsøvelserne optages på video, og der gives efterfølgende feedback. Ledingham & Harden nævner desuden professionel adfærd og opmærksomhed på etiske aspekter som kompetencer, der kan øves i demonstrationsstuen (21). Das fremhæver, at måske er det mest betydningsfulde udbytte ved demonstrationsstueundervisning, at der bliver sat fokus på de etiske aspekter (17).

Burnard beskriver, hvordan der i demonstrationsstuen arbejdes med interpersonelle sygeplejefærdigheder, der også kan karakteriseres som kommunikative færdigheder, men hvor der specielt lægges vægt på at træne de studerendes refleksion (29).

Med begrundelse i konfluent pædagogik, hvor det emotionelle ses i sammenhæng med det kognitive og det psykomotoriske, anbefaler Gilje demonstrationsstueundervisning (12). Schmidt (1) beskriver med et eksempel, hvordan man i undervisningen i demonstrationsstuen kan have fokus på den emotionelle dimension af at være patient. Når en studerende simulerer patient, indlejres nogle oplevelser i kroppen - følelsen af at være ''offer'' for sygeplejefærdigheder. Disse patientlignende oplevelser husker kroppen og genkalder, når den studerende senere står i den autentiske situation og skal udøve sine færdigheder. 

Side 36

Samarbejde og klinisk beslutningstagning
I litteraturen beskrives samarbejde og klinisk beslutningstagning som færdigheder, der også kan trænes i demonstrationsstuen (21,27). Ved den udvidede førstehjælpsundervisning i den akutte traumesituation trænes såvel manuelle færdigheder som samarbejde og klinisk beslutningstagning. På LKF, København, tilbydes dette til studerende (læge, jordemoder), kursister (narkosesygeplejersker) og til færdige læger og sygeplejersker.

Capozzi et al. (27) beskriver, hvorledes problemløsning og samarbejde trænes hos de ældste sygeplejestuderende i demonstrationsstuen ved et rollespil med udgangspunkt i hjemmeplejen. 

Udvælgelse af relevante færdigheder
Udvælgelsesproceduren for de færdigheder, der er relevante at træne i demonstrationsstuen, er stort set ikke beskrevet i den fundne litteratur. Artiklerne beskriver eksempler på én eller flere færdigheder, der trænes i demonstrationsstuen. Hvorfor eller hvordan, disse færdigheder er udvalgt, fremgår ikke i de fundne sygeplejerelevante artikler. Mjølnerød og Gilje peger dog på den problematik, at der ikke er enighed blandt praksissygeplejersker og sygeplejelærere angående, hvilke praktiske færdigheder der skal læres generelt i grunduddannelsen (30). På FL, Århus, planlægger man at udvælge de relevante færdigheder via Delphi-metoden. Det er er en interaktiv proces, hvor et ekspertpanel tilkendegiver, hvilke færdigheder der findes relevante.

4. Pædagogiske metoder i demonstrationsstuen

Undervisningstilrettelæggelse

Gilje og Mjølnerød (30) beskriver, at demonstrationsstueundervisning kan tilrettelægges, så det er muligt at gå fra det enkle til det komplekse samt at skabe sammenhæng og sekvens. Ledingham & Harden (21) mener, at det ved færdighedstræning i demonstrationsstuen er muligt at planlægge øvelser, der passer til den studerendes behov og erfaring.

På LKF, København, og FL, Århus, indledes undervisningen altid med en teoretisk gennemgang, herefter en demonstration efterfulgt af øvelser. Til hver øvelse findes en manual med angivelse f.eks. af litteratur og læringsmål samt en beskrivelse af, hvordan øvelsen skal udføres. Der arbejdes ikke efter manualer uden forudgående instruktion.

Underviserne på LKF, København, og FL, Århus, er eksperter fra praksis, der varetager den teoretiske undervisning i forbindelse med de forskellige øvelser. På LKF, København, anvendes desuden i udbredt grad studentervejledere. Studentervejlederne er oplært i 2-3 øvelser, således at de kan vejlede i de praktiske øvelser.

I litteraturen beskrives det typisk, at færdighedsøvelserne ledsages af en manual samt feedback, men det diskuteres, hvorvidt øvelser mest hensigtsmæssigt foretages med eller uden tæt lærerstyring. En række forfattere (13,26,31) argumenterer for, at den studerende i højere grad motiveres til videre studier ved selvinstruerende øvelser, hvor øvelsernes formål er tydeliggjort for den studerende.

Neary derimod beskriver på grundlag af interviews med 70 sygeplejestuderende, at de studerende oplever, at selvinstruerende øvelser er tidsspilde. Der argumenteres for, at tutorer skal demonstrere færdigheder, og de studerende skal øve sig under vejledning. Indlæringen foregår hurtigere, hvis der anvendes video, mens de øver. Det beskrives også, at de studerende lærer mere, når simulation er muligt (9).

Love finder, at de studerendes læringsniveau er ens, uafhængigt af om de har været selvstuderende ved brug af manual, eller de har været under lærervejledning (26). 

Informationsteknologi
Urick & Bond (32) beskriver, hvorledes Southeastern Louisiana University School of Nursing, Louisiana, USA, har skiftet fra traditionel undervisning i demonstrationsstuen til it-baseret undervisning. Der undervises i alle basale sygeplejefærdigheder ved brug af selvinstruerende metoder. De selvinstruerende metoder kombineres med interaktiv videoteknologi og computerbaseret instruktion. Det beskrives, at de studerende har evalueret det positivt, at øvelserne derved tilpasses deres eget tempo, samt at de finder den høje grad af interaktion udfordrende. Indlæringsniveauet har været uændret i forhold til den traditionelle undervisning, men antallet af studerende, der har være nødt til at gentage træningen, er faldet betydeligt.

På de danske færdighedslaboratorier anvendes informationsteknologien på nuværende tidspunkt hovedsageligt til litteratursøgning og tekstbehandling. LKF, København, har erfaret, at de programmer, der er tilgængelige om færdighedstræning, ofte er på et for højt niveau for de studerende. En undtagelse er dog øvelserne i den akutte traumesituation, hvor der anvendes

Side 37

en simuleringsdukke tilkoblet elektronisk udstyr, der analyserer effekten af den givne behandling. FL, Århus, har anvendelige computerprogrammer til studier i EKG, suturering og hjertestopbehandling. På LKF, København, anvendes desuden i udstrakt grad videooptagelser til undersøgelsesøvelser og kommunikationsøvelser.  

Evaluering - testning af outcome
Flere artikler (15,16,23,26,33,34) beskriver den objektive strukturerede kliniske eksamination (OSCE) som en metode, der kan anvendes til testning af den enkelte studerendes færdigheder efter forudgående øvelser i demonstrationsstuen.

OSCE bruges til at vurdere den studerendes kliniske kompetence, hvor de områder, der testes, og evalueringskriterierne er vedtaget forud for undervisningens indhold og formål (26). Eksaminationen er bygget op omkring ''stationer.'' Ved hver station skal den studerende udføre en opgave svarende til de trænede færdigheder. I lægeuddannelsen består en OSCE typisk af 15-20 stationer af hver fem minutters varighed. Den studerende vurderes ved hver station af en trænet observatør og/eller af den involverede patient. Vurderingen kan indeholde aspekter som f.eks overblik, systematik, tidsforbrug og håndelag (31). På dette grundlag opgøres en samlet score for alle stationerne.

Bradley & Bligh beskriver, at OSCE udføres to gange på et år for førsteårs lægestuderende. Første gang er formålet at give de studerende feedback, og anden gang er formålet en reel test, hvor vurderingen af alle færdigheder opsummeres og derefter vurderes med bestået eller ikke bestået (23).

Matsell & Wolfish (33) vurderer på baggrund af et evalueringsstudie med 77 medicinstuderende, at OSCE er et godt alternativ til multiple-choice- test og mundtlig ''bedside'' overhøring. Testens validitet er i dette studie undersøgt i forhold til testning af den kliniske kompetence inden for manuelle procedurer, problemløsning, viden og behandler/patient-relationen.

Morrison et al. beskriver, at OSCE-testen anvendes i vid udstrækning, og dens validitet og reliabilitet svarer til andre testmetoder. Morrison problematiserer samtidig anvendelsen af OSCE-testen, fordi det er svært at fastsætte en minimum score for tilfredsstillende indlæring (34). 

Selvevaluering
Flere artikler (8,15,23,32) beskriver selvevaluering i forhold til at mestre diverse færdigheder som et vigtigt element i demonstrationsstueundervisningen. På LKF, København, foretages en mundtlig tilbagemelding umiddelbart efter træning af en færdighed. Kommunikationsøvelserne evalueres ved, at alle øvelser optages på video, og hele samtalen ses af den enkelte, en gruppe medstuderende samt vejlederen, der giver feedback. 

Brug af dukker/rigtige patienter
Af litteraturen fremgår det, at simuleringsdukker, rigtige patienter, simulerede patienter og de studerende selv kan anvendes som forsøgspersoner i studerendes øvelser (15,16,27). Simuleringsdukker anvendes, når øvelserne vurderes som værende risikable, smertefulde eller meget intime (15).

På LKF, København, anvendes også simulerede patienter som forsøgspersoner. De simulerede patienter anvendes hovedsageligt til kommunikationstræning og journaloptagelse. De simulerede patienter er enten frivillige voksne, børn fra en nærliggende daginstitution eller skuespillere. Skuespillerne bruges især til øvelser i den vanskelige samtale, fordi de kan improvisere forskellige stemninger og følelser. Både de frivillige personer og skuespillerne formår at give relevante tilbagemeldinger, men det kræver, at de er grundigt oplært i både sygehistorier og i formålet med feedback.

Med hensyn til de etiske aspekter ved brug af autentiske patienter henholder færdighedslaboratorierne sig til ''Etiske regler om patienters medvirken i undervisning'' fra Den Almindelige Danske Lægeforenings vedtægter.

Vurdering af den fundne litteratur

Af de 35 anvendte titler er de 11 empirisk baserede undersøgelser, heraf bygger tre på randomiserede undersøgelser. Der er fundet en artikel med udgangspunkt i et egentlig kvalitativt studie (13) og et systematisk litteraturstudie af sygeplejelærebøger (11). De empiriske artikler anvender data fra studerende eller fra sygeplejelærere, og der er indsamlet data via test eller spørgeskemaer.

Der er ingen studier, der har undersøgt, om øvelser i demonstrationsstuen gør en forskel for patienterne, eller om aftagerne kan se forskel i de studerendes færdighedskompetence. 17 artikler er essays, der hovedsageligt bygger på forfatternes egne refleksioner og erfaringer fra daglig praksis. Desuden er der undervisningsmateriale

Side 38

fra tre undervisningssteder (5-7,22).

Nogle få artikler (1,2,12) beskriver øvelser i demonstrationsstuen, der er planlagt på baggrund af et specifikt teorigrundlag beskrevet af forfattere som f.eks. Erling Lars Dale, Donald Schön og Kari Martinsen.

Den anvendte litteratur er typologiseret ud fra artiklernes grad af evidens (tabel 1). Evidens kan skaleres ud fra styrken - med den systematiske metaanalyse, som den stærkeste evidens, og det deskriptive studie af en anerkendt forfatter, som svageste grad af evidens (35). Tre artikler havde stærk evidens, idet data fremkom på baggrund af randomiserede undersøgelser. Otte af artiklerne var skrevet på baggrund af systematisk dataindsamling og frembød således en svag evidens. Resten af artiklerne frembød yderst svag eller ingen dokumentation for det beskrevne.   

Tabel 1. Den anvendte litteratur systematiseret efter evidensgrad
Type	Reference	Antal
Randomiseret undersøgelse	(15) (23) (31)	3
Anden empirisk undersøgelse	(4) (8) (9) (13) (20) (22) (33) (34)	8
Litteraturstudie	(11)	1
Egen erfaring, refleksion eller studiebesøg	(1) (2) (3) (5) (7) (10) (12) (14) (16) (17) (18) (21) (24) (25) (26) (29) (30) (32)	18
Undervisningsmateriale	(16) (19) (27) (28) (35)	5

Der er fundet såvel danske som udenlandske artikler. De udenlandske artikler er langt overvejende norske, amerikanske og engelske. Artiklernes resultater må derfor vurderes med de forbehold, der kan tillægges kulturforskelle og forskellig opfattelse af sygeplejefaget.

Artiklerne har alle fokus på uddannelse af sygeplejersker eller læger. En enkelt artikel (19) har udgangspunkt i en undersøgelse vedrørende færdiguddannede sygeplejersker. Det kan diskuteres, hvorvidt dette undersøgelsesresultat kan overføres til sygeplejestuderende.

Der er ikke umiddelbart sammenlignelighed mellem studerende, der skal lære en færdighed for første gang, og uddannede, der formentligt blot skal genopfriske en tidligere tillært færdighed, som allerede er lagret i de kognitive strukturer. På trods af dette citeres artiklen i andre artikler (8, 15) som evidens for, at de færdigheder, de studerende har lært i øvelokalet, kan overføres direkte til praksis.

Sammenfatning og diskussion

Der er ikke fundet egentlig dokumentation for, at en specifik færdighed indlært i en demonstrationsstue kan overføres til en anden praksis, og denne problematik er stort set ikke i fokus i nogen af de læste artikler. Kun Bjørk (11) og Morton (18,20) stiller spørgsmål ved overførbarheden uden dog at have grundlag for at kunne afvise den.

Problematikken kan ses som en parallel til diskussionen om, hvorvidt teori kan overføres direkte til praksis - en diskussion, der føres i den læringsteoretiske verden.

Samtlige artikler bifalder, at træning i færdigheder har en værdi. Færdighedstræning ses ikke primært som en erstatning for praktik, men som forberedelse og supplement til praktik.

Der argumenteres for nødvendigheden af at træne væsentlige færdigheder i demonstrationsstuen, fordi vilkårene i praktikken ofte hindrer de studerende i at lære disse færdigheder. Færdighedstræningen i demonstrationsstuen kan dermed blive en kvalitetssikring af uddannelsen.

De studerendes reducerede angstoplevelse er i fokus i en del artikler, og det tyder på, at øvelser kan afmystificere angstfyldte forestillinger og dermed hjælpe den studerende i mødet med patienten. Flere artikler peger på, at selvfølelse og sikkerhed kan øges ved færdighedstræning. Træning kan muligvis bibringe en mere professionel adfærd og mindske praksischokket generelt.

Side 39

Færdighedstræning kan være med til at øge forståelsen af det fag, man skal udøve, og dermed motivere til videre studier. Færdighedstræning virker mest motiverende, når den foregår tæt på en klinisk uddannelsesperiode eller i relation til et relevant teoretisk emne. Træningen motiverer til videre selvstudier, såvel teoretisk som praktisk, og giver i visse tilfælde større forståelse for teori. Forståelsen for patientens perspektiv kan motivere ønsket om at kunne sine færdigheder.

Færdigheder er ikke et entydigt begreb. Det opfattes typisk som et bredt begreb, der indeholder både manuelle, kommunikative og samarbejdsmæssige færdigheder. I litteraturen argumenteres der for, at disse tre overordnede kategorier af færdigheder alle kan trænes i demonstrationsstuen. Desuden peger litteraturen på mange øvelser, hvor kombinationer af færdighedskategorier trænes. De affektive færdigheder, der kan beskrives som at få forståelse for patientoplevelsen, er særdeles sparsomt beskrevet. Hvorvidt de specifikke færdigheder, der er udvalgt og beskrevet i litteraturen, er færdigheder, der er specielt egnede til at øve i demonstrationsstuen, eller om det er essentielle færdigheder i læge/sygeplejerskejobbet/uddannelsen kan ikke udledes af litteraturen.

Træningen kan bygges op, så den enkelte færdighed simplificeres og splittes op. Man kan således arbejde fra det enkelte til det sammensatte og kombinere typer af færdigheder alt efter uddannelsestrin og fokus.

I litteraturen er det generelt meget eksplicit, hvilke færdighedskategorier der trænes i demonstrationsstuen samt på hvilket niveau. Der trænes med det formål at beherske færdigheden på et vist niveau. En skelnen mellem åbne og lukkede færdigheder kan måske være en hjælp til at afgøre indlæringsniveauet, hvor en lukket færdighed kan indlæres på et højere niveau i demonstrationsstuen end en åben færdighed.

I laboratoriet er der ingen handletvang og intet tidspres - færdigheden kan gentages så mange gange, som det ønskes og er nødvendigt for den enkelte studerende.

Øvelser i demonstrationsstuen udføres i langt overvejende grad efter instruktion kombineret med en manual tilpasset hver enkelt øvelse. Undervisningen i demonstrationsstuen varetages af såvel eksperter fra klinikken, som studentervejledere og faste undervisere fra skolen.

Der ses ikke noget entydigt svar på, om færdighedstræning mest hensigtsmæssigt skal foregå som lærervejledte eller selvinstruerende øvelser. Derimod peges der fra mange sider på nødvendigheden af, at de studerende har mulighed for selvevaluering og feedback på de enkelte øvelser. Selvevaluering og feedback ses som midler, der styrker de studerendes erkendelse af eget niveau og virker adfærdsregulerende i forhold til at træne færdigheder.

Der er i udpræget grad enighed om, at OSCE er en acceptabel og valid måde at teste færdigheder på. En egentlig OSCE er dog kun fundet anvendt hos medicinstuderende. Det er derfor ikke beskrevet, hvilke færdigheder der evt. skulle indgå i en sådan test for sygeplejerskestuderende, eller hvilke vurderingsindikatorer der kunne være relevante. Der er et stort ønske om at vægtlægge træning af færdigheder også i sygeplejerskeuddannelsen bl.a. ved at teste det indlærte, men metoderne til dette er kun sparsomt beskrevet.

Videooptagelse ved færdighedstræning anvendes og anbefales i udstrakt grad til træning af færdigheder i kommunikation og samarbejde.

Interaktive computerprogrammer til indlæring af grundlæggende færdigheder ser kun ud til at blive anvendt i mindre grad. Dette skyldes sandsynligvis, at programmerne kun eksisterer i meget begrænset omfang. Det er derfor nødvendigt, at underviserne og uddannelsesstederne selv deltager i udformningen af programmerne, så de tilpasses de ønskede færdigheder på det rette niveau.

Det ser ud til, at både studerende, rigtige patienter, simulerede patienter og dukker kan anvendes ved færdighedstræning med god virkning. Den præcise færdighed, der skal trænes, er afgørende for valget. Der er i litteraturen ikke fundet indikation for, at brug af autentiske patienter vanskeliggøres af etiske eller forsikringsmæssige hensyn, men emnet er også kun ganske sparsomt berørt.

Selve betegnelsen demonstrationsstue, som typisk er blevet brugt på de danske sygeplejeskoler, synes slet ikke at være dækkende for de forskelligartede pædagogiske metoder, der kan anvendes, og de forskellige typer af færdigheder, der kan trænes.

Den fundne litteratur præsenterer mest positive resultater fra færdighedstræning i demonstrationsstuen, hvilket kan skyldes, at det er lettere at få publiceret positive resultater end negative. Desuden kan den positive indstilling skyldes mangel på objektive vurderingsparametre, og fordi forfatterne til langt de fleste artikler selv er involveret i demonstrationsstueøvelserne

Side 40

uden tilsyneladende at problematisere dette.

Sammenfattende må vi konstatere, at dette studies ''hvorfor'' stort set ikke er undersøgt og beskrevet. Den manglende dokumentation for effekten af færdighedstræning som læringsmetode adskiller sig dog ikke fra andre læringsmetoder. Der har ikke været tradition for denne form for effektmåling inden for den pædagogiske verden. Derimod er studiets ''hvordan'' langt mere beskrevet, men typisk på baggrund af daglig praksis og gode ideer frem for dokumenterede undersøgelser.

På baggrund af undersøgelsens resultater kan det derfor anbefales, at de mange gode argumenter for demonstrationsstuens anvendelse underbygges med videnskabelige undersøgelser. Dette er en nødvendighed, hvis undervisningen skal opfylde fremtidens krav om en sygeplejerskeuddannelse baseret på dokumenterede metoder.

Litteratur

1. Schmidt SE. Fornemmelser er også fakta. Klin Sygepleje 1995;9(1):36-9.
2. Loftager T. Eksemplarisk demostrationsstueundervisning. Klin Sygepleje 1997;11(1):17-22.
3. Evalueringscentret. Sygeplejerskeuddannelsen, Evalueringsrapport. København: Evalueringscentret;1996.
4. Scheel LS. Refleksionskaos i demostuen. Klin Sygepleje 1994;8(5):42-7.
5. Eika B. Projekt Færdighedslaboratorium. Århus: Færdighedslaboratoriet, Aarhus Universitet; Unpublished.
6. Laboratorium for Kliniske Færdigheder. Rigshospitalet. Arbejdshæfte og manual for gynækologi på 13. semester. København: Rigshospitalet; 1999.
7. Laboratorium for Kliniske Færdigheder -Rigshospitalet. Manual for undervisning på 7. semester. København: Rigshospitalet; 1999.
8. McManus ES, Sieler PA. Freedom to enjoy learning in the 21st. century: developing an active learning culture in nursing. Nurse Educ Today 1998;(18):322-8.
9. Neary M. Project 2000 students' survival kit: a return to the practical room (nursing skills laboratory). Nurse Educ Today 1997;(17):46-52.
10. Jespersen E. Fra krop til krop. Gensyn med idrætsmesterlæren. Dansk pædagogisk tidsskrift 1993;(1):26-30.
11. Bjørk IT. Changing conceptions of practical skill and skill acquisition in nursing education. Nurs Inq 1997;(4):184-95.
12. Gilje G, Mjølnerød H. Demonstrajonsrommet. Klin Sygepleje 1995;9(1):32-5.
13. Henriksen J. Hvad lærer de sygeplejestuderende i demonstrationsstuen. Uddannelsesnyt 1999;10(4):30-6.
14. Wisløff EMS. Praktisk ferdighetslæring i sykepleieutdanningen - hvordan og hvorfor ? Oslo: Institutt for Sykepleievitenskap, Universitetet i Oslo; 1991.
15. De Boulay C, Medway C. The clinical skills resource: a review of current practice. Med Educ. 1999;(33):185-91.
16. Bell S, Bond V, Box L et al. A practical guide to setting up and running a clinical skills centre. London: Clinical Skills Network; 1999.
17. Das M, Townsend A, Hasan MY. The views of senior students and young doctors of their training in skillls laboratory. Med Educ 1998 ;(32):143-9.
18. Morton PG. Using a Critical Care Simulation Laboratory to Teach Students. Criti Care Nurs 1997;17(6):66-9.
19. Bell ML. Learning a Complex Nursing skill: Student Anxiety and the Effect of Preclinical Skill Evaluation. J Nurs Educ 1991;30(5):222-6.
20. Wood RY. Use of the Nursing Simulation Laboratory in Reentry Programs: An Innovative Setting for Updating Clinical Skills. J Contin Educ Nurs 1994;25(1):28-31.
21. Ledingham J, Harden RM. Twelve tips for setting up a clinical skills training facility. Med Teach 1998;20(6):503-7.
22. Tierney J. The Skills Lab Method. Mastricht: Prima Video; 1993.
23. Bradley P, Bligh J. One Year's experienc with a clinical skills resource centre. Med Educ 1999;(33):114-20.
24. Bech JL, Loftager T, Aaberg I. Værskstedsundervisning på Sygeplejeskolen i Ringkøbing Amt i 1. uddannelsesafsnit. Uddannelsesnyt 1999;10(4):15-23.
25. Oppedal TB. Sykepleielærernes undervisning i praktisk ferdigheter i sykepleierhøgskolens demonstrasjonsrom. Oslo:. Institutt for Sykepleievitenskap,Universitetet i Oslo; 1995.
26. Love B, Mc Adams C, Paton DM, Rankin EJ, Roberts J. Teaching psychomotor skills in nursing: a randomized control trial. J Adv Nurs 1989;(14):970-5.
27. Capozzi MC, Reece-Tillack H, Windstein E. Community Health Strategies. Home Health Visits in a Nursing Laboratory. Nurs Educ 1996;21(4):17-8.
28. Hansen CF. Her bliver stud. med.'erne mere praktiske. Sygeplejersken 1997;97(8):24-5.
29. Burnard P. Using video as reflective tool in interpersonal skills training. Nurse Educ Today 1991;(11):143-6.
30. Gilje G; Mjølnerød H. Praksisrettet undervisning (demonstrationsromsundervisning). Trondheim: Sykepleierhøgskolen i Sør-Trøndelag; 1994.
31. Nixon M, Morgan L, Forsyth J, Ellis D. A comparative study of teacher directed and self directed methods of teaching clinical skills to undergraduate nursing students. Int Nurs Pract 1996;(2):88-93.
32. Urick J, Bond E. Self-instructional Laboratories Revisited by High Technology. Comput Nurs 1994;12(1):5-6.
33. Matsell DG, Wolfish NM. Reliability and validity of the objective structured clinical examination in paediatrics. Med Educ 1991;(25):293-9.
34. Morrison H, Mc Nally H, Wylie C, Mc Faul PW, Thompson W. The passing score in the Objective Structured Clinical Examination. Med Educ 1996;(30):345-8.
35. Referenceprogram om hoftebrud. København: Dansk Ortopædisk Selskab, Dansk Sygeplejeråd, Den Faglige Sammensluting for ortopædkirurgiske sygeplejersker et al; 1999.

Forfatterne

Ellen M. Mikkelsen er ansat ved Udviklingsinitiativet for Sygeplejerskeuddannelsen i Århus Amt og Helle Terkildsen Maindal på sygeplejeskolen i Århus.