Da sygeplejerskerne fik deres plads i psykiatrien

English version 

Indledning

De danske psykiatriske sygeplejersker opstår i skæringspunktet mellem to sideløbende historiske begivenheder i det 19. århundrede.

På den ene side konstitueres psykiatrien som et lægevidenskabeligt speciale. Tidligt i det 19. århundrede er galninge henvist til fattiggårde, arrester eller dårekister, indrettet som fængsler. Gennem århundredet opstår et folkeligt pres på politikerne for at gøre vilkårene for de gale mere humane. Sindssygevæsenet løsrives fra fattigvæsenet, og i 1884 overtager staten ansvaret for de gale, da de enkelte kommuner har svært ved at håndtere ansvaret pga. den økonomiske byrde (1:21-28)1. Presset på politikerne, primært anført af læger, fører til opførelsen af store helbredelsesanstalter over hele landet fra 1850'erne og knap 100 år frem. Samtidig med den humanistiske strømning, som idehistorisk er knyttet til oplysningstiden, ændres opfattelsen af galskab. Frem for tidligere tiders opfattelser af galskab som magi eller en moralsk defekt opfattes en galning nu som en sindssyg og bliver genstand for lægevidenskabens objektiviserende empirisme.

På den anden side konstitueres den uddannede sygeplejerske. I 1876 reorganiseres sygeplejen ved Kommunehospitalet i København for at honorere et krav om forbedret sygepleje2. Kravet øges i takt med, at mulighederne for medicinsk behandling stiger. Der grundlægges en praktisk uddannelse rettet primært mod kvinderne fra de socialt dannede klasser. Selv om målsætningen om at rekruttere fra de dannede klasser ikke lykkedes fuldstændigt (2:57, 3:66), er reorganiseringen med til at øge den meget lave sociale prestige, der er knyttet til sygeplejen, og dermed gøre den til et socialt acceptabelt arbejde for mellemklassens unge kvinder.

De uddannede sygeplejersker optræder med få undtagelser senere på sindssygeanstalterne end i det somatiske sygehusvæsen (2:3)3. I 1911 vedtages Lov om Ordning af Plejeforholdene på Statens Sindssygehospitaler, hvor det lovfæstes, at det uuddannede personale skal udskiftes med uddannede sygeplejersker under hensyn til patientens tarv, og således at de samlede udgifter til personale ikke stiger (4:\4711). Af samme lov fremgår, at sygeplejerskerne på statens sindssygehospitaler alle er ansat i årene efter århundredskiftet4.

Sigtet med denne artikel er at beskrive og skabe forståelse for, hvordan de somatisk og praktisk uddannede sygeplejersker har kunnet træde ind på sindssygehospitalerne uden egentlige faglige traditioner.

Metode

Fremgangsmåden er baseret på de metodiske skitser for historisk diskursanalyse skitseret af Michel Foucault (5, 6, 7). Foucaults skitser for analyse og filosofiske standpunkt er relevant her, fordi han insisterede på at opløse nutidens institutioner i deres historie, så de ikke fremstår selvfølgelige og indlysende for os i nutiden. Foucault beskrev aldrig en præcis fremgangsmåde. Han beskriver derimod på en noget forsøgende og bagudrettet facon overvejelser om, hvad en diskursanalyse kunne indeholde samt overvejelser om diskursers funktion i talen og det sociale liv (7).

Foucault bruger begrebet diskurs i (mindst) tre overlappende betydninger (6:80):

1. Som et udtryk for talen: Det generelle domæne for alle udsagn.
2. Som en gruppe af udsagn, der kan skilles ud fra talen. De kaldes også for diskursive formationer, der holdes sammen af forskellige regler for formation og ikke af talens emne eller forfatter.
3. Som den regulerede sproglige praksis, der redegør for og opretholder en bestemt diskursiv formation.

Centralt i de tre betydninger er begrebet ''udsagn,'' som Foucault definerer negativt, dvs. som værende forskelligt fra påstanden, sætningen og talehandlingen. Han slår fast, at udsagnet er en funktion, der får sit indhold ved at krydse forskellige sproglige strukturer og forbinde det med andre udsagn (6:79-87), det vil sige, at det er en betydningsskabende funktion i sproget. Foucault insisterer på at undersøge udsagnet i sin positivitet, hvilket indebærer, at det ikke må reduceres ved at spørge til dets betydning eller intentionen bag det. I stedet spørges til, hvilke eksterne mulighedsbetingelser der findes, for at et udsagn dukker op med en bestemt materialitet på et givent sted på et givent tidspunkt.

Udsagnet får sit indhold gennem sin funktion og skaber muligheder for sociale fænomener gennem italesættelser. Udsagnet er på denne måde med til at sætte grænserne for, hvad der kan tales og vides noget om, og heri ligger udsagnets uløselige forbindelse med magt. Foucault trækker fire diskursive elementer frem i sine beskrivelser af diskursive formationer (6): Objekter, udtalepositioner, begreber og strategier. Et udsagn gør de forskellige diskursive elementer mulige i talen, og et udsagn kan identificeres gennem denne funktion. Det vil sige, at et udsagn er et udsagn, når det italesætter et objekt, en udtaleposition eller et begreb i en diskursiv formation, som er diskursens organiserede regelmæssighed.

Perspektivet

I denne analyse konstrueres et bestemt perspektiv på teksterne, som analysen tager udgangspunkt i. Det drejer sig om at bestemme undersøgelsens objekt, den historiske periodisering og tekstudvælgelsen. Objektet for undersøgelsen vil være sygeplejerskens arbejde på sindssygehospitalerne. Det vil sige, at der i teksterne ledes efter enhver sammenhæng, hvor sygeplejersken beskrives i sit arbejde. Perioden er bestemt til at være de tolv år fra 1900-1911, hvor sygeplejerskerne begynder at optræde i større antal på sindssygehospitalerne.

1900 er valgt ud fra det pragmatiske argument, at Tidsskrift for Sygepleje begynder at udkomme fra dette år og kan bruges som kildemateriale. I 1911 vedtages Lov om Ordning af Plejeforholdene ved Statens Sindssygehospitaler. Periodens længde på 12 år er anvendelig, da den ikke strækker sig over brud i opfattelsen af sygeplejerskens arbejde, og samtidig er den lang nok til, at man kan opfange de diskursive regelmæssigheder.

Tekstmaterialet udvælges på forhånd ud fra antagelser omkring dets relevans og vil dels være den eneste danske lærebog i sindssygepleje: ''Vejledning i Sindssygepleje'' af Jacobsen og Krarup og dels kapitler om sindssygepleje fra bøgerne ''Haandbog for Sygeplejersker'' af Jacobæus og Kiær og Salzwedel samt alle indlæg om sindssygdom, sindssygepleje og sindssygeplejersker i Tidsskrift for Sygepleje.

Kilderne er valgt for at få mulighed for både at få toneangivende ekspertudsagn og for at få alternative udsagn fra sygeplejersker i klinikken. Kildematerialet kunne ideelt set have favnet endnu flere forskellige former for materiale: Dagbøger, internt undervisningsmateriale, avisdebatter, protokoller med klage- og afskedigelsessager etc.

Perspektivet konstrueres af tre grunde: For det første en erkendelsesteoretisk: Perspektivet skaber en brudflade, hvorfra en diskursiv formation punktvis kan studeres uden at overtage diskursens selvfølgeligheder (jf. 5:311). Risikoen for, at diskursens selvfølgeligheder umærkeligt overtages, afhjælpes også gennem den historiske tilgang. For det andet gør perspektivet det muligt for andre at gå analysen efter. For det tredje gør et præcist perspektiv det muligt at sammenligne denne undersøgelse med andre undersøgelsers perspektiver og fund.

Analysen af diskurs tager udgangspunkt i identifikationen af udsagn i teksterne. Det indledende moment i analysen er at finde alle de udsagn, hvori sygeplejersken beskrives i arbejde: Den psykiatriske sygeplejerske er det diskursive objekt, der først ledes efter i teksterne. Når sygeplejersken som et diskursivt objekt er identificeret, analyseres, hvilke objekter der optræder sammen med sygeplejersken. Derefter analyseres, hvilken udtaleposition udsagnet kommer fra, og til sidst analyseres, hvilke begreber der anvendes i udsagnet. På de tre analytiske niveauer styres og præciseres analysen af et sæt nuancerende spørgsmål til udsagnene. Resultaterne af analysen fremtræder som beskrivelser i en trelags mosaik, hvori det er muligt abduktivt at slutte sig frem til strategiske sammenhænge på tværs af de tre lag.

Langt hovedparten af tekstmaterialets udsagn placerer sig på samme måde i mosaikken, dvs. at sygeplejersken ofte beskrives ens fra de samme positioner og med de samme begreber. Derfor henvises der i denne artikel kun til et mindre antal af det samlede tekstmateriale. 

Resultater

Resultaterne er præsentationen og sammenskrivningen af en række udsagn. Den afsluttes med beskrivelsen af de diskursive strategier, som redegør for regelmæssigheden i udsagnenes spredning. Humanistisk lægevidenskab

Lægerne Jacobsen og Krarups bog indledes med: ''Sindssygdom er legemlig Sygdom.'' (8:IX). Citatet opsummerer den betydning af galskab, som læger argumenterer for i begyndelsen af det 20. århundrede. Den lægevidenskabelige opfattelse af sindssygdom fremstilles som ''en sandere Opfattelse af Sindssygdommens Væsen'' (8:IX). Jacobsen og Krarup skriver, at i middelalderen opfattes sindssygdom som djævlebesættelse eller lignende, og at helt op til nyere tid går behandling af sindssygdom alene ud på at beskytte samfundet mod de sindssyge gennem indespærring (8:IX). Der skelnes derfor skarpt mellem gejstlighedens/øvrighedens opfattelser af dårskab og lægers opfattelse af sindssygdom.

Jacobsen og Krarup skriver, at siden den franske læge Pinel på tærsklen til det 19. århundrede reformerede principperne for behandling af gale, har den været baseret på et minimum af tvang. Derfor er den lægevidenskabelige opfattelse og behandling af sindssyge udtryk for interesse i de sindssyges velfærd, et udtryk for humanisme. Behandlingsprincipperne tilsigter som ved al anden sygdom at indrette de syges kår, så de helbreder eller lindrer (8:X, 97). Lægen V. Christensen hævder, at plejen sigter mod ''at skærme Patienten mod sig selv,'' da han både er til fare for omgivelserne og sig selv (9:194). Sygeplejen på sindssygehospitaler er hidtil varetaget af mindre kultiverede mennesker, der ikke har forstået dårskab som sygdom (9:75, 10:60).

Centralt i denne eksplicitte strategi er sammenknytningen af humanismen og den lægevidenskabelige opfattelse af sindssygdom som legemlig sygdom. Dermed bliver alternative opfattelser af dåren ikke blot falske, da de står i opposition til lægevidenskaben, men samtidig moralsk forkastelige, da den lægevidenskabelige opfattelse er human - et moralsk gode. Indespærringen af patienter sker ikke længere for at beskytte samfundet fra patienter. Patienter må beskyttes mod sig selv, så indespærringen sker for patienters eget bedste.

Sindssygehospitalet er det sted, hvor patienter skånes mod uro i sindet. Hospitalet er delt op, så patienter med samme sygdomsformer og sygdomstrin samles på samme afdeling (8:115). Der beskrives vagtafdelinger, overgangsafdelinger, rekonvalescentafdelinger og plejeafdelinger. De forskellige afdelinger er kendetegnet af graden af tilsyn og af patienternes frihed til at bevæge sig rundt på hospitalets præmisser. Patienternes helbredelse afhænger af, at de opholder sig på hospitalet under de ordnede og afpassede forhold. Derfor må patienterne ikke undvige (8:141-142).

''Foruden at disse legemlig hygieiniske Betingelser sker Fyldest, maa man tillige ved Sindssygebehandlingen sørge for, at ogsaa i sjælelig Henseende alt det, der har bidraget til Sygdommens Opstaaen, saavidt mulig holdes borte fra Patienterne. Disse maa altsaa skærmes imod alt, hvad der udefra kan tænkes at bringe Uro i deres Sind, og netop denne Opgave er det, som for en stor Del giver Sindssygehospitalerne deres ejendommelige Præg. Af denne Grund er det, man for en Tid søger at holde Patienterne helt afskaarne fra Forbindelse med de vante Forhold, bl.a. ved ikke at lade dem faa Besøg og Breve, og deri ligger en Del af Aarsagen til den Frihedsindskrænkning, der ikke kan undværes i Sindssygebehandlingen, og som saa let faar Udseende af Tvang, men i Virkeligheden kun er Værn.'' (8:112-113).

Hospitalets behandling af patienterne italesættes som til patientens eget bedste og ikke et udtryk for tvang. Italesættelsen er mulig i kraft af den humanistiske diskurs og nødvendig, da praksis på hospitalet til forveksling kunne ligne tvang.

Med ønsket om at helbrede patienter følger en lægevidenskabelig opmærksomhed, der rettes mod forhold ved patienterne, som ikke eksisterer tidligere. Der italesættes legemlig og sjælelig sygdom hos patienterne, og patienterne bliver således et objekt for lægevidenskaben.

Direkte intervention i plejen

Jacobsen og Krarup skriver, at sjæl og legeme er uløseligt sammenknyttet, men idet livsytringerne ved sindssygdom adskiller sig markant fra legemlig sygdom, beskrives symptomerne hver for sig (8:XI, 97). Legemet er princippet, der organiserer legemets bygning og livsytringer. Både behandling og pleje følger den nærmest deduktive logik fra anatomi til funktionsfejl til behandling/pleje, men hvor behandling er rettet mod helbredelse, er pleje rettet mod lindring.

Hygiejne er fælles for legemlig og sindssygepleje og omfatter såvel patienterne som de fysiske omgivelser: ''Den første Nødvendighed i saa Henseende er, som ved al Sygebehandling, i fuldeste Maal at kunne tilfredsstille de almindelige hygiejniske (sundhedsmæssige) Fordringer i Retning af Kost, Luft, Lys, Varme og Renlighed.'' (8:109).

Moderne sindssygepleje følger behandlingen og den almindelige sygeplejes målsætning om at helbrede eller lindre ved at indrette de sindssyges kår gunstigt (8:109). Sindssygeplejen kan udledes i forlængelse af sygdomsytringerne og sygdomsformerne, det vil f.eks. sige, at sløvsind plejes ved konstant at opfordre til beskæftigelse, at forvirring (usikkerhed, uro, urenlighed) skal helbredes med tilsyn, pleje, ro og renlighed (8:101-102).

Tommelfingerreglen synes at være, at man må bekæmpe alt, der begynder med ''u'': uro, usikkerhed, urenlighed, ulykker, ufred, uorden, uregelmæssighed, utryghed og uværdighed. Undtagelsen fra reglen er, at ''selvmord'' ikke begynder med ''u.'' Præfikset ''u'' markerer den afvigelse, som tillægges patienten og hans/hendes adfærd.

Ro er et behandlingsprincip, der skal skåne mod fysisk og psykisk uro (8:113). Ligesom ethvert andet sygt organ trænger til ro, trænger den sindssyges hjerne til ro og må skånes for indtryk. Ro sammenfatter begreber som badebehandling, våde indpakninger, isolation og det gennemførte sengeleje. Når roen har indfundet sig, skal en patient styrkes gennem regelmæssig og ordnet beskæftigelse (8:117), der både dækker over arbejde og adspredelse. Den diskursive regelmæssighed er at modvirke patientens tilstand direkte. Derfor interveneres først direkte mod uro og derefter direkte mod sløvhed.

Sindssygeplejen består af dagligt samvær med patienter, iagttagelser af patienters legemlige og sjælelige ejendommeligheder og af egentlig sindssygepleje (8:118pp). Iagttagelserne er af spisning, menstruation, søvn, tale, feber, smerter, tegn på vold og hele en patients væsen. Plejepersonalet må iagttage en patient nøje og rapportere alt nøjagtigt til en overordnet eller lægen (8:117). Sygeplejerskens observation må altid være skjult, så patienten ikke føler sig observeret (9:192). Den egentlige sindssygepleje består i at bistå patienterne, når de ikke kan selv, og at undgå, at de skader sig selv (8:128). Den egentlige behandling af en patient er knyttet til ordineret og afmålt arbejde og adspredelse. Patienterne skal deltage i den daglige husgerning (8:144).

Der er store forskelle på den legemlige pleje og sindssygeplejen, men fælles er, at de følger den samme diskursive regelmæssighed, hvor der dels kan sluttes logisk fra sygdom til behandling og dels iværksættes en direkte intervention mod sygdommen. Denne diskursive praksis har konsekvenser i forhold til adgangen til diskursen. Det er fra den humane lægevidenskabs position, sygdom defineres: ''hvor Syg-dommen sidder, og af hvad Natur, den er, bliver det selvfølgelig Lægens Sag at afgøre.'' (8:10). Da sygeplejen er en direkte intervention mod sygdom, så følger det, at sindssygeplejens indhold bestemmes ud fra den lægevidenskabelige italesættelse af patienter og den behandling og pleje, de modtager. Ud fra den humanistiske og lægevidenskabelige strategi skabes en udtaleposition, hvor læger har monopol på at udtale sig om sindssygdom, om patienter, om behandlingen og om sindssygeplejen.

Lægers monopol hviler på videnskabeligheden, som beskyttes mod andre udtalepositioner inden for den diskursive formation. Christensen omtaler den ''Videnskabelige Sygeplejerske'' som en vederstyggelig sot. På videnskabens område har sygeplejersken intet at gøre. Derfor skal sygeplejersker iagttage for læger ved at være deres stedfortrædende øjne og ører, men en egentlig eksamination af patienter kan der ikke være tale om (9:192-193).

Plejepersonalet er lægernes hjælpere, mellemleddet mellem læger og patient (8:119). Eksempelvis når patienter er voldsomme: ''For Plejepersonalet er Opgaven jo altid kun den rent foreløbige Uskadeliggørelse af Patienten, medens den egentlige Behandling af Uroanfaldet tilkommer Lægen.'' (8:134). Et andet eksempel er, når en patient er kommet til skade, og der gives førstehjælp: ''Som første Regel maa gælde, at Pl. [plejepersonalet] altid, saasnart som muligt, skal sende Bud efter en Læge, men indtil denne kommer, maa yde den foreløbige Hjælp.'' (8:62). Plejepersonalets forestillinger om pleje italesættes således altid kun som foreløbige, og de tilsidesættes, når lægen kommer til stede.

Sygeplejersker er således henvist til at italesætte deres arbejde uden nogen videnskabelighed. De er ikke i stand til at fastsætte indholdet af sygeplejen, sygeplejens hvad, da dette fastlægges fra lægers udtaleposition gennem den diskursive praksis. I stedet bliver den praktiske udførsel af plejen helt central, sygeplejens hvordan. Sygeplejersken Charlotte Munck efterlyser i anmeldelsen af Jacobsen og Krarups bog: ''den Dag, da en af vore egne, en dygtig, samvittighedsfuld og erfaren Sygeplejerske belyser Sagen fra vort Synspunkt og giver os en virkelig værdifuld Bog om ''Praktisk Sygepleje.'' (11:85). Sindssygeplejerskernes arbejde forsøges italesat som en erfaringsbaseret moralsk kunnen, og dermed er der mulighed for en specialisering af den psykiatriske sygepleje af en anden type end den lægevidenskabelige (10:65).

Dette forsøg på specialisering er resultatet af en udelukkelse. Lægers udtaleposition har monopol på at udtale sig videnskabeligt om patienter, behandling og sygepleje, og sygeplejerskernes koncentrerer sig omkring de dagligdags ting, som kvinder har forståelse for.

Ro, renlighed og orden

Lægen er som beskrevet den øverste autoritet. I alle situationer, hvor der opstår usikkerhed om plejen, eller uregelmæssigheder generelt, skal en læge kontaktes (f.eks. 8:23, 33, 134). Lægen ordinerer behandlingen, f.eks. om patienten må få besøg eller ej, og læser alle tilsendte og afsendte breve. Læger med overlægen i toppen af hierarkiet fungerer som den overordnede instans, der sikrer hospitalets ordnede forhold, fordi de definerer, hvad der er godt eller skidt for patienterne.

Plejepersonalet og patientens dagligdag beskrives også med ordene: omgang, optræde over for (8:118-120), færdes imellem (9:190) og leve blandt (12:42). Det er faktisk umuligt at adskille samvær fra egentlig beskæftigelsesterapi, da patient og plejepersonale også er sammen under arbejdet. Sammenfattende beskrives, at hele miljøet omkring patienten er behandling (12:37, 13:289).

Dannelse optræder centralt i diskursen. Lægen Levison mener, at den gode sygeplejerske i dannelse står over eller i hvert fald på højde med patienten (14:155). Patienten skal under opholdet igen begynde at leve i dagligdags, hjemlige og ''naturlige Former'' (8:115, 117, 144). Der er ikke tale om en model formet efter en patients eget hjem, men om de ordnede sammenhænge, der findes på sindssygehospitalets mere åbne afdelinger. Der er således tale om en meget snæver brug af ordene dagligdags, hjemlig og naturlig. I disse sammenhænge er sygeplejerskernes arbejde eksplicit knyttet til hendes ''naturlige'' kvindelighed:

''[Det er] klart, at den omhandlede Stilling [overopsynet] efter sin Natur egner sig ubetinget bedst til at udfyldes af en Kvinde. En saadan vil utvivlsomt give Stedet et langt smukkere Præg af hjemlig Hygge, forudsat at hun har de rette husmoderlige Egenskaber'' (Professor K. Pontoppidan citeret fra (12:53)).

Der kræves ''forstaaelse'' for, at den syges handlinger er udtryk for sygdom (8:121,131). Plejepersonalets karakteregenskaber beskrives nøje:

''I øvrigt skal man i Samliv med Sindssyge blot stræbe efter at optræde jævnt og naturligt i alle Forhold og vise en stilfærdig og rolig Bestemthed i Forening med Mildhed og Venlighed. [...] Man maa altid være aaben og ærlig overfor Patienterne, aldrig give dem Løfter, man ikke bestemt ved, man kan holde, og ikke under nogensomhelst Betingelse narre dem i mindste Maade, thi herved vil de miste ikke alene Tilliden til Vedkommende selv, men tillige til alle deres øvrige Omgivelser, hvorved tabes en af de første Betingelser for et godt Udbytte af deres Ophold paa Hospitalet.'' (8:121).

I den eneste kilde, der omhandler psykoterapi, hævder Morritt (hvis stilling ikke oplyses), at sygeplejersken udøver den største indflydelse ved blot at være sig selv (15:241). Man er altså på sporet af, at der sker ''noget'' gennem den personlige indflydelse, men man besidder ikke diskursive ressourcer til at begrunde det teoretisk. De personlige kvaliteter er medfødte, givet fra naturens hånd eller vundet gennem karaktermæssig dannelse (9:77, 12:289, 14:246). Der er ikke tale om en hvilken som helst ''jævn og naturlig'' opførsel. I arbejdet med sindssyge er selvbeherskelse og tålmodighed de vigtigste karaktertræk. Man må som beskrevet ikke være over for patienter som over for normale mennesker. Søster Seidemann skriver, at man aldrig må vise, at man er krænket af patientens chikanerier (16:204). Sygeplejerskers naturlige opførsel reguleres således af forståelsen for, at patienten er syg, og at hans handlinger og tale er udtryk for sygdom. Sygeplejersker skal altså være naturlige på en bestemt måde.

Plejepersonalet må videre udvise ''ubetinget Paalidelighed og fuldkommen Evne til at indordne sig under deres Foresatte og rette sig efter disses Forskrifter.'' (8:119). Disse karaktertræk adskiller sig fra de ovennævnte, der alene bestemmes i forhold til patienten.

Plejepersonalets ønskelige egenskaber defineres i to sammenhænge på samme tid. Dels bestemmes den ønskelige adfærd i forhold til plejen af patienten, hvilket vil sige, hvad plejepersonalet må gøre for at skærme en patient og modvirke sygdomstegnene. Dels bestemmes plejepersonalets ønskelige adfærd ud fra evnen til lydigt at indordne sig overordnede autoriteter. I begge tilfælde er læger den øverste overordnede autoritet. Den orden og disciplin, der skabes for at kontrollere, værne og pleje patienten, omfatter således også plejepersonalet.

Sygeplejersker og andre grupper

Jacobsen og Krarup skelner ikke mellem plejepersonalet. Det gøres der derimod i indlæggene i Tidsskriftet. Sygeplejersker argumenterer eksplicit for behovet for uddannede sygeplejersker. Kravet til plejepersonalet på hospitalerne er ''dannede, intelligente og fra Karakterens Side udmærkede Mennesker'' (10:60). Sygeplejersker italesættes således i forlængelse af den humanistiske strategi. Det eksisterende plejepersonale beskrives som ukultiveret og uden evne til at forstå patienternes behov for human behandling og sygepleje. Dermed italesættes en adskillelse mellem sygeplejersker og andet plejepersonale baseret på uddannelse, kultur og dannelse. Forskellen mellem sygeplejerskerne og det andet plejepersonale skabes især gennem ligestillingen af humanisme og dannelse.

Den uddannede sygeplejerskes sygepleje betegnes som den forbedrede, rationelle, humane sygepleje (10:61,63, 13:192). Det er et ideal om overblik og orden, som sygeplejersker italesætter sig selv ud fra, og som de ønsker at blive aktiv del af på hospitalerne:

''[Det er nødvendigt], at der findes en overordnet Sygeplejerske, som kender sine Folk og kan udøve det Tilsyn i den daglige Sygepleje, som man hverken kan vente eller forlange, at Lægerne skal kunne paatage sig, som har Øje for og Forstaaelse af at anbringe de rette Personer i de rette Pladser, som kan udskille de Elementer, som viser sig uegnede for Gerningen, og som i Samraad med Lægerne og som den ansvarlige overfor disse kan lede Sygeplejen paa hele Anstalten ind i den Gænge, som af rette Vedkommende fastsættes som den ønskelige.'' (10:63).

Sygeplejersker taler således både inden for den humanistiske strategi og inden for den ordensstrategi, der allerede eksisterer på sindssygehospitalerne. Lægens position trues ikke af sygeplejerskerne, dels fordi sygeplejerskerne ikke gør krav på at ''fastsætte sygeplejens gænge,'' og dels fordi sygeplejerskerne ikke forsøger at tale fra en videnskabelig position, der kunne true lægers absolutte dominans i psykiatriens diskursive formation.

En stor del af de psykiatriske sygeplejerskers arbejde bliver således knyttet til en minutiøs overvågning af både patienter og andet plejepersonale. Sygeplejersker må være opmærksomme på selv de mindste detaljer: ''En Gardinsnor, der mangler, et Skørtebaand, der er revet af, et Lommetørklæde, der ikke kan findes, Størrelsen af det Nøgle Garn, Patienten strikker af'' (9:197). Orden vurderes som et gode, der er del af den regelmæssighed, som helbreder og beskytter patienten mod sig selv. Samtidig giver orden mulighed for kontrol gennem en hierarkisk overvågning af alle parter på sindssygehospitalet - fra overlæge til patient.

Patienten og de pårørende

Patienter eksisterer gennem deres afvigelser. De putter ting ind i alle kroppens hulrum, sluger det giftige gurglevand, skærer sig i pulsårerne, glemmer at lade vandet, er sløve og urenlige, smører sig ind i eller fortærer deres afføring og tager deres forbindinger af. Christensen hævder, at man derfor aldrig kan være tryg over for en sindssyg (9:194). Patienten er legemliggjort uorden. Sygepleje og behandling er rettet mod denne tydelige uorden. Derfor holdes patienten under tæt tilsyn for at undgå yderligere uregelmæssigheder, f.eks. at patienten forsøger at begå selvmord eller undviger fra hospitalet (8:127). Behandling og pleje sigter på at bedre patientens tilstand ud fra den norm, hvorfra afvigelsen opstår og defineres. Behovet for behandling og pleje er således defineret normativt og ikke baseret på patientens subjektive ønske om behandling.

Patientens tale tages ikke alvorligt. Med den humanistiske forståelse af sindssygdom som legemlig sygdom (og ikke som en moralsk defekt) forstås patientens ytringer som udtryk for sygelighed. Patientens syge tale og handlinger er uforståelige og må undgås. Patientens tanker og tale må afledes fra de pinefuldheder, der optager deres opmærksomhed (9:193, 16:204, 17:475). Videre må sygeplejersken ikke indlade sig på at skændes med en patient, da de dermed stiller sig på samme niveau (16:475). Sygeplejerskers dannelse opretholder dermed også en afstand til patienter, hvis ytringer ikke tilskrives en almindelig værdi eller betydning.

Christensen beskriver patienterne som: ''Livets mest hjælpeløst stillede Stedbørn'' (9:75). Hverken sindssyge eller børn har sociale færdigheder inden for tidens diskurs. Den psykiatriske diskurs er fornuftens forstående monolog over den sindssyge, hvis gensvar ingen mening har (18:XII-XIII).

Pårørende nævnes kun i meget få tilfælde. Pårørende har ikke plads i hospitalets ordnede forhold, da de er del af den hverdag, som patienten er blevet syg i og fjernet fra. Besøg må, som tidligere beskrevet, kun ske efter tilladelse fra overlægen, og alle breve læses af overlægen (8:142,146). De pårørendes sociale færdigheder falder uden for psykiatriens diskurs. De pårørendes reaktion på indlæggelse af deres nære italesættes ikke inden for den psykiatriske diskurs. Den sociale funktion, hospitalet har f.eks. ved tvangsindlæggelser, omtales ikke i teksterne.

Opsummering af analysen

I analysen af psykiatriens diskursive formation kan der identificeres tre strategier, der synes at fordele kildematerialets objekter, udtalepositioner og begreber. Strategierne kan kun adskilles analytisk, da de glider ind i hinanden og påvirker hinanden. Humanismens ''forstaaelse'' af gale som sindssyge fører til oprettelsen af store sindssygehospitaler, hvor patienten lukkes inde til sit eget bedste. Uløseligt knyttet til den humanistiske forståelse er lægevidenskabens italesættelse af den sindssyge. Fra lægevidenskabens udtaleposition i psykiatriens diskursive formation italesættes sygdom, behandling, sygepleje samt patientens objektive afvigelser. Uløseligt knyttet hertil er kravet om orden, som synes at gennemsyre hele anstaltens indretning, og som organiserer både vilkårene omkring patienten og hierarkiet mellem patienter, uuddannet plejepersonale, uddannede sindssygeplejersker, læger og overlægen. Behandlingen kan forstås som en kontinuerlig disciplinering af patientens krop og adfærd gennem den fortsatte overvågning af og ordination af arbejde og adspredelse.

Sygeplejerskers indtræden i psykiatriens diskursive formation i begyndelsen af det 20. århundrede skaber således ikke et egentligt brud i forhold til de eksisterende strategier. Bruddet, som skabes af sygeplejersker, opstår gennem en markant forlængelse og forfinelse af de eksisterende strategier og italesættelsen af dannelse til at skabe en adskillelse fra det andet plejepersonale. Forestillingerne om sindssygeplejerskernes arbejde er således centreret om humanisme og kulturel dannelse, en evne til at observere patienten korrekt i lægens fravær samt en evne til på én gang at være en ansvarlig overordnet og en lydig og ordentlig underordnet. Denne konklusion forklarer, hvordan sygeplejerskernes arbejde har kunnet konstitueres uden egentlige forudgående traditioner. Der har ikke været tale om et ''sygeplejefagligt tomrum,'' idet arbejdet, og dermed fagligheden, er italesat ud fra borgerlige normer for god opførsel. De psykiatriske sygeplejerskers arbejde konstitueres modelleret efter sociale normer og ikke en egentlig viden om eller erfaring med sindssyge.

Sygeplejen i psykiatrien konstitueres i kraft af en udelukkelse fra videnskabelighed, og det giver i den forstand ikke mening at tale om sygeplejen som et selvstændigt fag. De psykiatriske sygeplejerskers arbejde er beskrevet næsten uden reference til specifik viden om psykiatrien. Derfor lægges der stor vægt på de personlige egenskaber: Sans for hygiejne og de mindste detaljer, evner til at skabe hyggelige, hjemlige og ordentlige rammer, husgerning og en bestemt og tålmodig fremtoning. Disse egenskaber falder sammen med tidens ideal for kvinden, husmoderen (2:90, 19:115-130, 20:180). De psykiatriske sygeplejerskers arbejde kan derfor opfattes som et ''offentligt moderskab'' (20:179).

Diskussion og perspektivering

Analysens gyldighed skal vurderes ud fra det konstruerede perspektivs gyldighed (jf. 5:300): Er valget af undersøgelsesobjekt, periodiseringen og teksterne relevant? Den analytiske begrænsning af kildematerialet kan opfattes problematisk: Der findes eksempelvis ved århundredeskiftet store debatter om sygeplejerskernes forhold til lægerne, om videnskabeliggørelse af sygeplejen og om indførelsen af Nightingale-systemet, jf. (21), men disse debatter optræder ikke hyppigt i de kilder, der her er udvalgt til analyse, men f.eks. i andre artikler i Tidsskrift for Sygepleje. Der findes således strømninger i tiden, som ikke opfanges i analysens perspektiv, og som vil forandre perspektivet og dermed fortolkningen af fundene. Principielt vil denne form for kritik kunne rettes mod enhver undersøgelse, der ikke tager højde for alle tekster og undlader at lave kildekritik. En yderligere konsekvens af den manglende kritik af kildernes evne til at forklare historiske begivenheder er videre, at det ikke giver mening at hævde, at analyse beskriver fortiden, ''som den var.'' Analysens fokus er de diskursive sammenhænge, som har eksisteret på et givet sted og et givet tidspunkt. Teksterne er hyppigst skrevet af eksperter og det er ikke givet, at hverdagen har fundet sted inden for de rammer, som eksperternes diskurs stikker ud. Videre er det ikke ud fra denne analyseform muligt at svare på, om datidens sygeplejersker har følt sig undertrykt, eller om de har fundet diskursen naturlig og betragtet muligheden for en specialisering af hverdagen som et givende alternativ til lægernes videnskabelighed.

I denne artikel er Foucaults skitser for analyse udlagt meget pragmatisk og kvasipositivistisk. Definitionen af udsagnet som en betydningsbærende enhed i sproget medfører, at betydning kan søges uden om intentionalitet og hukommelse og behandles ''objektivt.'' Foucaults tendentielle diskurspositivisme afvises i undersøgelsesprocessen gennem anerkendelsen af, at forskeren er uomgængelig i det abduktive ræsonnement, der er det logiske grundlag for at identificere regelmæssigheder i de identificerede udsagn.

Gennem det historiske perspektiv rejses forskellige spørgsmål rettet mod nutidens pleje: Er psykiatrisk sygepleje en ''direkte intervention,'' udledt af en medicinsk definition af psykiatrisk sygdom/lidelse? Er psykiatrisk sygepleje en holdning, en personlig og måske kvindelig kvalitet, som ikke kan eller skal videnskabeliggøres? Er psykiatrisk sygepleje en tæt overvågning af de mennesker, som har risiko for at udvikle psykiatriske symptomer? Hvor forsvinder de eksplicit ''kønnede'' italesættelser af sygeplejersken hen? Findes de i dag i mere subtile former evt. gennem begreber som ''containing,'' eller ''holding?''5 -

English version 

 Litteratur

1. Bjerrum M. Psykiatri i tiden perspektiv. Empiriske studier over dansk hospitalspsykiatri 1930-1990 med særlig henblik på organisatoriske og administrative forhold. Ph.D.-afhandling. Afdeling for Psykiatrisk Demografi. Psykiatrisk Hospital i Århus; 1998.
2. Lommer A G. Sygeplejersker i København. Uddannelse, arbejde, organisering 1863-1913. Københavns Universitet;1978.
3. Petersen E. Fra opvarter til sygeplejerske. København: Dansk Sygeplejeråd; 1988.
4. Lov om Ordning af Plejeforholdene paa Statens Sindssygehospitaler ved Aarhus og Vordingborg samt i Viborg og Middelfart. København: Rigsdagstidende 1910-11. 63. ord. Samling. Tillæg A. sp. 2683-2728.
5. Foucault M. On the archaeology of the sciences: Response to the Epistemology Circle. In: Faubion J, editor. Michel Foucault. Aestetics, method and epistemology. The essential works 2. London: Allen Lane and The Penguinn Press; 1998.
6. Foucault M. The Archaeology of Knowledge. London: Routledge; 1997.
7. Foucault M. Talens forfatning. København: Rhodos; 1980.
8. Jacobsen A T, Krarup F. Vejledning i Sindssygepleje. København: Sundhedsstyrelsen; 1910.
9. Christensen V. (1903) Aforismer om Sindssygdom og sindssyges Behandling. I: Tidsskrift for Sygepleje; 1903 (1,4,8): 1-6, 73-8, 189-98.
10. Dansk Sygeplejeraad. Sygeplejen paa vore Sindssygeanstalter. I: Tidsskrift for Sygepleje. 1909 (4).
11. Munch C. Boganmeldelse. I: Tidsskrift for Sygepleje;1911 (7): 84-5.
12. Anonym. Sygeplejen paa vore Sindssygeanstalter. Betragtninger af en Patient. I: Tidsskrift for Sygepleje. 1905 (3,4): 36-43, 51-5.
13. Christensen V. Om Sygeplejens Ordning paa vore Sindssygehospitaler. I: Tidsskrift for Sygepleje; 1910 (23): 289-98.
14. Levison Ph. De hyppigst forekommende Sindssygdomme. I: Tidsskrift for Sygepleje; 1910 (9,10,11,12): 116-121, 129-132, 139-142, 149-156.
15. Morritt W. Psykoterapien og Sygeplejersken. I: Tidsskrift for Sygepleje; 1909 (9).
16. Seidemann E. Erfaringer angaaende Nervesvages Pleje. I: Tidsskrift for Sygepleje; 1909 (9): 203-5.
17. Salzwedell. Haandbog for Sygeplejersker. København: Dansk Sygeplejeraad; 1910.
18. Foucault M. Madness and Civilization. A History of Insanity in the Age of Reason. London: Routledge; 1997.
19. Schmidt L-H. Kristensen J E. Lys luft og renlighed - den moderne socialhygiejnes fødsel. København: Akademisk Forlag; 1986.
20. Rosenbeck B. Kvindekøn. København: Gyldendal; 1990.
21. Jakobsen K H. Den verdslige sygeplejerskeuddannelse ved Københavns Kommunehospital 1876. Århus: Skrift-serie fra Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus Universitet. No. 94; 2001.

Noter

1. En undtagelse er Københavns Kommune, der fortsat drev sit eget sindssygevæsen. Med Skt. Hans Hospital og Kommunehospitalets Sjette Afdeling.
2. Dette er ikke den første uddannelse i sygepleje i Danmark. Både Røde Kors og Diakonissestiftelsen havde på dette tidspunkt tilrettelagt kortere uddannelsesforløb i sygepleje.
3. En undtagelse er Kommunehospitalets Sjette Afdeling, hvor der allerede under overlæge K. Pontoppidan blev indført uddannede sygeplejersker i slutningen af 1880'erne.
4. Loven havde stor gennemslagskraft. De præcise tal for sygeplejersker ansat ved staten er her fundet gennem optælling i finanslovene i Rigsdagstidende. I 1900/1901 var der i Århus, Vordingborg, Viborg og Middelfart ansat i alt 11 sygeplejersker. I 1910/1911 er tallet steget til 36. I 1920 er det totale antal sygeplejersker steget til 171. Mest markant er stigningen ved hospitalet i Nykøbing Sjælland, der indvies i 1915. Her er der fire oversygeplejersker, fem afdelingssygeplejersker og i alt 56 sygeplejersker i en samlet plejegruppe på 141.
5. Containing og holding er psykodynamiske begreber, der i sygeplejen anvendes til at beskrive og forklare relationsbehandling.