Vikarer og fastansatte: Hver sin opfattelse af sygeplejen

Side 17 

Baggrund 

Der findes i Danmark ca. 54.500 registrerede sygeplejersker (Dansk Sygeplejeråd 2003). Antallet af sygeplejersker, der arbejder som vikarer og er ansat gennem private vikarbureauer skønnes at være 10 pct. (1). En undersøgelse foretaget af Amtsrådsforeningen (2) viser, at ca. halvdelen af landets sygehuse anvender sygeplejerskevikarer. Årsagen er fravær (ferie, barsel, sygdom), ledige stillinger og høj personaleomsætning.

To tredjedele af de deltagende afdelinger i undersøgelsen vurderer imidlertid, at anvendelsen af vikarer forringer kvaliteten af ydelserne til patienten. Det er vanskeligt at skabe kontinuitet i patientforløbene, vikarerne kan kun løse daglige specifikke opgaver og kan ikke deltage i afdelingens uddannelsesforpligtelser. Vikarsygeplejerskerne har imidlertid fremsat en modsat opfattelse. Netop det faktum, at sygeplejerskevikaren ikke skal deltage i afdelingens trivsel, vejlede studerende osv. gør, at hun kan bruge al sin tid ude hos patienterne, noget, mange patienter har udtrykt deres tilfredshed med (3).

Det er således et kontroversielt spørgsmål, hvem der bedst kan yde omsorg for patienten: En vikar, som mener, at hun kan koncentrere sin tid hos patienten, eller en sygeplejerske, som indgår i afdelingens fastansatte stab og derfor deltager i både administrative og uddannelsesmæssige opgaver ved siden af patientplejen.

Hansen (4) fandt f.eks. modsigelser mellem den ideale og faktisk udførte kliniske sygepleje. Ligeledes viste Fransen (5), at fastansatte sygeplejersker ikke altid har det overskud til de nære relationer til patienterne, som de tilstræber. Relationen til patienten synes at være et både væsentligt og modstridende spørgsmål.

I denne debat har det været relevant at undersøge nærmere, hvordan patient-sygeplejerske relationen opleves af de implicerede grupper, de fastansatte sygeplejersker og vikarsygeplejerskerne. Interessen for undersøgelsen går tilbage til førsteforfatterens erfaringer med en omfattende brug af vikarsygeplejersker på en sengeafdeling, og de både gode og mindre gode oplevelser, hun som afdelingssygeplejerske havde ved denne ordning. 

Relationen til patienten 

Mange sygeplejeteoretikere har fremhævet patient-sygeplejerskerelationen som sygeplejens bærende element. Henderson mener, at en god relation mellem patient og sygeplejerske hjælper patienten til at udtrykke sine behov og fremmer hans velbefindende (6). Travelbee ser relationen som et menneske til menneske forhold og lægger derved som en af de få afstand til begrebet patient (7). I Scheels teori om interaktionel sygeplejepraksis opfattes patient-sygeplejerskerelationen som en instrumentel, ekspressiv og moralsk kompetence (8). Andre fremhæver omsorgsrelationen som sygeplejens grundlag og etiske ideal (9-14). En relation, som til tider også kan virke helbredende (14). 

Litteratur om patient-sygeplejerske relationen viser, at forskere har beskæftiget sig med emnet i forskellige kliniske kontekster, så som i hospitalsmiljøet generelt (15), i nefrologisk (16), perinatal (17), psykiatrisk (18) og intensiv (19) sygepleje. Sygeplejestuderendes relation til patienter synes at være relativt hyppigt undersøgt (20). At lære patienten at kende er beskrevet som en forudsætning for en god patient-sygeplejerskerelation i palliativ (21) og intensiv (12,22) sygepleje.

Jenny og Logan (22) fandt, at det at kende patienten gav sygeplejerskerne mulighed for at kunne individualisere deres pleje. Tanner et al. (30) beskrev to forskellige dimensioner, hvorved sygeplejerskerne følte, de kendte en patient: At kende patientens måde at reagere på, og at kende patienten som person, hans ønsker og viden om den aktuelle situation (12). Dokumenteret viden, hvor man sammenholdt fastansatte og vikarsygeplejerskers relation til patienten, blev ikke fundet. Formålet med undersøgelsen er derfor at belyse, hvorledes Side 18
 

vikarsygeplejersken og den fastansatte sygeplejerske hver især oplever relationen til patienten. 

Undersøgelsen bygger på den antagelse, at omsorg er sygeplejens etiske ideal (9,11,12), og at relationen til patienten er væsentlig i omsorgen, fordi den danner grundlaget for muligheden for at yde og modtage hjælp. Undersøgelsen er en del af et større studium om fastansatte og vikarsygeplejerskers oplevelser af samarbejde og patientrelation. I denne artikel præsenteres kun resultater fra oplevelse af patientrelationen. 

Teoretisk ramme 

Som teoretisk ramme for undersøgelsen blev den finske sygeplejerske Anne Kaséns analyse af begrebet relation brugt. Kaséns semantiske begrebsanalyse indgår som en væsentlig del i hendes hermenuetisk inspirerede doktorafhandling om relationen mellem patient og sygeplejerske. Analysen giver en konkret og operationaliserbar udlægning af relation (23). Ifølge Kasén indeholder begrebet relation fire hovedkategorier.

• En beretning, som indeholder den fremstilling eller skildring, med hvilken sygeplejerskerne omtaler relationen.

• En betingelse, som indeholder omstændighederne bag, og de vilkår, som relationen beror på.

• En forbindelse, som indeholder samhørigheden, fællesskabet, kommunikationen og kontakten i relationen mellem patient og sygeplejerske.

• En berøring, som indeholder kontakten og det at komme i berøring med patienten.

Metode

På baggrund af undersøgelsens formål samt manglende viden om det specifikke emne valgtes en eksplorativ kvalitativ undersøgelse (24). Ønsket var at indfange den betydning og den forståelse, sygeplejerskerne oplevede af relationen til patienten.

Informanter

Otte sygeplejersker deltog i undersøgelsen, fire fastansatte og fire vikarsygeplejersker, alle med tilknytning til en medicinsk afdeling på et mellemstort dansk sygehus. De fastansatte sygeplejersker havde en median alder på 39 år (range 25-62). Deres mediantid efter endt uddannelse var 12 år (range 1/2-40). Vikarerne havde en medianalder på 36 år (range 30-37), deres mediantid efter endt uddannelse var otte år (range 5-12), og heraf var to sygeplejersker fuldtidsvikarer og to deltidsvikarer med fastansættelse andetsteds, ingen af vikarerne havde specialekendskab. Oversygeplejersken på afdelingen, som i øvrigt havde et kendt stort vikarforbrug, fungerede som mellemled og sørgede for den første kontakt til sygeplejerskerne. Interviewpersonerne blev udvalgt tilfældigt ud fra tre kriterier:

1. at de var tilknyttet en bestemt afdeling, enten som vikar udsendt fra et vikarbureau til at arbejde en enkelt vagt eller fastansat på pågældende afdeling,

2. at de havde lyst til at tale med intervieweren, samt

3. at det var nyuddannede såvel som erfarne.

Det sidste kriterium var inspireret af Benner, idet hun viser, hvorledes sygeplejerskers evne og kompetence til handling i konkrete situationsbundne relationer forandres gennem et arbejdsliv (12,25). Antallet af informanter blev valgt dels ud fra undersøgelsens tidsperspektiv, dels fra betragtningen om at det vigtigste i kvalitativ forskning er at fange de øjeblikke, hvor fænomenerne er, ikke antallet af interviews (26), samt dels ud fra Kvales betragtninger om at reducere antallet af interviews, således at muligheden for at gå i dybden med de enkelte interviews øges, og de alenlange spørgsmål undgås (24).

Dataindsamling

For at indsamle de empiriske data til brug for undersøgelsen blev der foretaget semistrukturerede kvalitative forskningsinterview (24). Hver deltager blev interviewet én gang, interviewene varede cirka 45 minutter og foregik i afdelingens personalestue. Til interviewene blev brugt en semistruktureret interviewguide med såvel åbne som ledende spørgsmål (se bilag 1). Et konkret spørgsmål var ”Fortæl om en situation, hvor du havde en god relation til en patient.” Spørgsmålene i interviewguiden blev brugt som udgangspunkt, men i løbet af samtalen Side 19 
 

Side 20

blev der stillet opfølgende spørgsmål til uddybning af det fortalte (24,27,28). Troværdigheden i undersøgelsen blev forsøgt optimeret gennem, at det var den samme person, som foretog alle interview, nemlig førsteforfatteren. Undersøgelsen ønskede at give ét perspektiv på den problemstilling, der blev undersøgt, og for at sikre højest mulig validitet blev åbenhed og gennemskuelighed efterstræbt i hele processen. Det drejede sig om at finde indicier, ikke beviser (24,29).

Etiske overvejelser

De etiske overvejelser fulgte retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden (30). Alle deltagende sygeplejersker fik såvel skriftlig som mundtlig information om projektet; frivilligheden blev indskærpet, idet alle deltagende til enhver tid kunne trække sig fra undersøgelsen; fortroligheden blev sikret gennem anonymitet i afrapporteringen af undersøgelsens resultater, og deltagerne afgav mundtligt informeret samtykke. Ligeledes blev det præciseret, at det ikke var om hinanden personligt, men som vikar og fastansat sygeplejerske, man udtalte sig. Det sidste var vigtigt, da de deltagende sygeplejersker skulle samarbejde igen, efter undersøgelsen var færdig.

Data-analyse

Interviewene blev foretaget af førsteforfatteren. De blev optaget på bånd og derefter udskrevet ordret. Data-analysen foregik i flere trin og fulgte stort set Kvales anbefalinger om analyse på selvforståelse, common sense og teoretisk niveau (24).

På første analysetrin blev hvert interview gennemlæst for at få et helhedsindtryk af oplevelserne, den første meningskondensering blev foretaget, og der blev udtrukket naturlige betydningsenheder. På andet analyseniveau blev de meningskondenserede interview samlet i en meningskategorisering og dannede derved en tematisk beskrivelse af den fastansatte, respektive vikarsygeplejersken.

Derefter gennemgik det meningskondenserede og meningskategoriserede data-materiale en teoretisk analyse med udgangspunkt i undersøgelsens teoretiske ramme. Til sidst blev data samlet i overordnede fælles grundbegreber, og en teoretisk analyse med ad hoc teorier blev foretaget.

Resultater og diskussion

Den følgende præsentation af resultaterne vil falde i to dele. Den første gående ud fra den teoretiske rammes fire nøglebegreber: Beretning, betingelse, forbindelse og berøring. Den anden ud fra begreberne, som blev analyseret frem i data-analysens sidste fase, og som blev betragtet som fælles grundbegreber. Disse var: Kontinuitet eller kvalitet, at kende patienten, ansvarlighed, involvering og mødet med patienten.

De fire nøglebegreber

I beretningen om relationen til patienten lagde de fastansatte sygeplejersker vægt på plejekontinuitet over tid, vikarsygeplejerskerne lagde vægt på plejekvaliteten i nuet. De fastansatte sygeplejersker havde allerede ved det første møde patientens videre forløb for øje. ”En god kontakt og en god kommunikation skabes over tid,” ”I det første møde lægges kimen til en god kommunikation,” ”Jeg kender patienternes typiske sygdomsforløb og ved, hvornår jeg skal gribe ind,” ”Jeg sørger f.eks. for, at den bange patient får ordineret sovemedicin, så det ligger klar, hvis patienten får brug for det til natten,” og ”Passer jeg en dårlig patient, kan jeg langsomt opbygge en tillid imellem os og derved tale med ham om dybt personlige ting.”

Vikarsygeplejerskerne lagde mere vægt på at give en god omsorg i den vagt, de var på afdelingen. Spørgsmålet om, hvorvidt de kom i afdelingen igen, var medbestemmende for, hvor langsigtet de tænkte i deres pleje. ”Jeg har oplevet, at de pårørende kom og takkede for god pleje, da min vagt var slut,” ”Jeg blander mig kun i planerne for patienten, hvis jeg ved, jeg kommer igen,” ”Jeg ser sjældent resultatet af min pleje, derfor sørger jeg for, at det i hvert fald bliver gjort godt, mens jeg er der” og ”Jeg gør det, som jeg synes, det skal være.”

I betingelserne omkring relationen til patienten lagde de fastansatte sygeplejersker vægt på kendskabet til patienten. Vikarsygeplejerskerne lagde vægt på muligheden for at kunne se på patienten med nye øjne. De fastansatte sygeplejersker oplevede, at når de kendte patienten i forvejen, havde de mulighed for at arbejde videre i deres pleje ud fra patientens behov. ”Så skal jeg ikke vaske Side 21
 

patienten, men hjælpe ham med at blive vasket,” ”Så kender jeg patientens problemer og ved, hvad jeg skal stikke til,” ”Så bliver min pleje mere individrettet” og ”Så har patienten tillid til at det, jeg siger, er rigtigt.” Vikarsygeplejerskerne oplevede ikke, at kendskabet betød så meget.

Tværtimod kunne det være en fordel, at de ikke kendte patienten i forvejen, for så kunne de komme til patienten uden den forforståelse, som de fastansatte havde med sig. ”Jeg kan aflaste de faste, når de er kørt træt i en patient,” ”Jeg er ikke låst fast i, hvad de andre synes om patienten” og ”Ofte kan patienten meget mere, end de faste tror.”

I forbindelsen omkring relationen til patienten oplevede de fastansatte sygeplejersker det som betydningsfuldt at føle ansvarlighed for den enkelte patient. Vikarsygeplejersken lagde vægt på at undgå overinvolvering i den enkelte patient. Den fastansatte sygeplejerske så en forpligtelse og en samhørighed over for og med patienten, idet de følte ansvar for ham. ”Er min patient dårlig, går jeg ikke bare hjem, når min vagt er slut, jeg bliver, til patienten er stabiliseret,”

”Kun en fastansat sygeplejerske kan passe de mest komplicerede patienter” og ”Min største forpligtelse ligger hos de mest syge patienter.” Vikarsygeplejerskerne oplevede, at de i højere grad kunne mestre deres involvering i patientens situation. De følte forpligtelse over for patienten, men kunne lægge det fra sig, når de havde fri. Dog var det vigtigt for dem at præcisere, at de ikke følte ligegyldighed i relationen til patienten. ”Det er ikke sundt at tage alle bekymringer med sig hjem,” ”Jeg gør det godt, når jeg er der, men så heller ikke mere, jeg er jo også privatmenneske,” ”Jeg gør det ikke kun for pengenes skyld.”

I berøringen sygeplejerske og patient imellem oplevede de fastansatte sygeplejersker, at patienterne ønskede at kunne tale med én, som kendte dem, og at patienten værdsatte en tæt kontakt. ”Selv de patienter, som vikaren passer, kommer til mig med deres spørgsmål,” ”Patienterne vil tale med én, som kender deres sygdomsforløb og deres planer for fremtiden” og ”Vikaren henviser ofte til mig, når der er spørgsmål, i stedet for at undersøge sagen selv.”

Vikarsygeplejerskerne oplevede, at patienterne ikke forventede sig det samme af dem, ofte var mere overbærende og accepterede, at de ikke havde svar på rede hånd. ”De ved godt, der er meget, jeg ikke kan svare på, men jeg ved jo, hvem der kan,” ”Nok er der noget, jeg ikke kan svare på, men i stedet kan jeg være til stede hele tiden, jeg deltager jo ikke i f.eks. problemer med vagtdækning eller ”skyllerumssladder” og ”Jeg har udviklet evnen til hurtigt at danne mig et overblik over patientens situation, min brede erfaring gør, at jeg kan passe alle patienter.” Vikarerne lagde desuden vægt på, at patienten vidste, at de var vikar, selv om det nogle gange føltes som at skulle sige undskyld. ”Det er ligesom at sige, jeg er mindre værd.”

De følte også, at de handlede ansvarsfuldt, når de sendte en patient med spørgsmål videre til en fastansat. De fastansatte sygeplejersker derimod oplevede dette som ansvarsforflygtigelse fra vikarens side.

Kontinuitet versus kvalitet

De to sygeplejerskegrupper havde hver deres forklaring på betydningen af plejens kontinuitet og kvalitet. Forskellen mellem at se på plejekvalitet som værende kvalitet i nuet (vikaren) eller kvalitet over tid (den fastansatte) kan være et udtryk for den måde, hvorpå den enkelte sygeplejerske bedømmer sin egen kompetence. Ifølge Benner anvender ekspertsygeplejersken, som er den sygeplejerske, der har megen erfaring inden for et givet speciale, og som har erfaringsbaserede forventninger og overvejelser, en stor del af sin tid på at overveje det fremtidige patientforløb, hvilke problemer der kan opstå, og hvad man så skal stille op (12,25). Den tænkemåde, som præger den sygeplejerske, som befinder sig på avanceret-, begynder- eller det kompetente niveau, er den gode sygepleje her og nu.

Beretningen om relationen til patienten kan altså bunde i, hvilket kompetenceudviklingstrin den enkelte sygeplejerske befinder sig på. Den fastansatte sygeplejerske lagde vægt på at opbygge tilliden, kontakten og den gode kommunikation over tid, hvor vikarsygeplejersken, idet hun vidste hun ikke kom igen på afdelingen, tænkte mere på dagen i dag og ikke planlagde fremad. Vikarsygeplejersken agerede derfor over for den konkrete specialepatient ud fra et tidligt kompetenceniveau. Side 22
 

At kende patienten

Kendskabet til patienten, noget begge grupper vægtede højt, er i sygeplejefaglig kontekst fremstillet i to forskellige udlægninger. I den ene udlægning (22) relateres kendskabet til klinisk vurdering, til at træffe beslutninger, udøve pleje og vurdere udfaldet for patienten. Den vidensstrategi, der bruges, omfatter en aktiv opfattelse af, hvad der er vigtigt for patienten: At kommunikere med patienten, at præsentere sig for, at skabe tillid og udvise interesse. Kendskabet til patienten bruger sygeplejersken til at udøve en individualiseret sygepleje, som ikke kun er baseret på generel viden, men også på en række vurderinger ud fra patienten som person og hans kliniske status. Den anden udlægning (32) fremstiller kendskabet ud fra to dimensioner, at kende patientens måde at reagere på og at kende patienten som person. At kende patienten er centralt i den kliniske bedømmelse, idet sygeplejersken ved, hvordan en person typisk reagerer i en given situation. At kende patientens måde at reagere på indbefatter at kende hans personlighed, hans ønsker og hans viden om sin situation. Endvidere beskrives, hvorledes sygeplejersker i situationer, hvor de ikke har mulighed for at lære deres patienter godt nok at kende, heller ikke har mulighed for at bemærke forandringer, opfatte tidlige advarselstegn eller beskytte deres patient.

Både vikarsygeplejersken og den fastansatte sygeplejerske havde mulighed for at benytte disse to strategier. At kende en patient var således grundlæggende for den gode pleje, både hos vikaren og den fastansatte, hvad enten kendskabet blev skabt i det første møde eller blev udviklet over tid. Vikarsygeplejersken opfattede deres brede almene viden som et godt grundlag for hurtigt at kunne sætte sig ind i en patients situation. Her vil de to udlægninger imidlertid begge påpege, at dette er generel viden, ikke viden om de specifikke patientgrupper, de møder.

Vikarsygeplejersken manglede den praksiserfaring, som erhverves over tid. Når vikaren udtaler ”min brede erfaring gør, at jeg kan passe alle patienter,” kan denne udtalelse ses som en form for tildækket teknologi bestående af regelbaserede færdigheder og eksplicit viden (31), og det er måske også sådan, den fastansatte sygeplejerske ser det, når hun siger ”jeg vasker ikke patienten, jeg hjælper ham med at blive vasket.”

Det teknologiske aspekt sås i det, vikaren kaldte sin brede, almene viden. Den fastansatte sygeplejerske havde den specifikke viden, som var med til at danne grundlaget for den individuelle pleje. Kendte den fastansatte sygeplejerske imidlertid ikke den enkelte patient som person, var der risiko for, at hendes pleje blev lige så teknologisk og instrumentel præget som hos vikaren. Dette blev også fundet i Söderlunds undersøgelse af, hvad patienter opfatter som god pleje. Ifølge hende er det for patienterne ikke ønskeligt med sygdomsrelaterede sammenligninger, dvs. at hvis patienten har en given sygdom, vil han reagere ud fra et bestemt mønster (33).

Ansvarlighed og involvering

Ansvaret for patienten var ligeledes til stede hos begge sygeplejerskegrupper, bl.a. som ansvaret for at handle aktivt og indgribende, når patientens helbred var i fare. Ifølge Benner (12) vil sygeplejerskens kliniske handlekompetence bevæge sig fra behovet for at definere patienten i relation til teoretisk og boglig viden til en sygepleje, som er præget af erkendelsen af, at sygeplejersker ikke er alvidende og fejlfrie. Denne erkendelse frembringer en hyperansvarlighedsfølelse hos sygeplejersken og en overinvolvering i den enkelte patient. Vikarsygeplejerskerne, der følte graden af involvering som en vigtig faktor i deres relation til patienten, vil i forbindelse med tidligere fastansættelser måske have mødt følelsen af overinvolvering. Dette kan muligvis forklare, hvorfor de har valgt vikarjobbet.

Respekten for patientens integritet indebærer, at sygeplejersken tilpasser sig patienten og ikke omvendt, skriver Andersson (34). Patienterne i hendes undersøgelse oplevede det positivt, når der blev givet mulighed for fleksibilitet med hensyn til de rutiner, som forekom på en afdeling. Blev rutinerne derimod udført på plejepersonalets vilkår, blev de oplevet som indtrængen i den personlige integritet. I foreliggende undersøgelse tillagde de fastansatte sygeplejersker det stor vægt, at de kendte de rutiner, som fandtes på afdelingen, noget vikaren ikke gjorde. Side 23
 

Det er muligt, at netop dette kendskab til rutinerne og dermed evnen til at magte det komplekse i situationen, som Hamran beskriver som så værdifuldt i god pleje (35, 36), var med til at give den fastansatte sygeplejerske en større fleksibilitet i forhold til udførelsen af rutinerne. Når den fastansatte sygeplejerske kunne overskue hele patientens situation samt kendte afdelingens rutiner, skabte hun sig et overblik, som vikaren gennem sit manglende kendskab ikke kunne rumme.

Når vikaren udtalte, at hun var hurtig til at skabe sig et overblik over patientens situation, var et sådant overblik sandsynligvis skabt på sygeplejerskens præmisser og ikke gennem et godt kendskab til patienten og dennes ønsker og behov. At udvikle evnen til et hurtigt overblik over en patients situation er vigtigt i den situation, hvor patientens liv er i fare, og der skal handles her og nu (8).

Bruges denne tilgang til patienten imidlertid som den eneste uden for behandlingssituationen, vil der, ifølge Alvsvåg (37), udvikles et diagnostiserende syn på patienten og ikke et fagligt blik, hvor det medmenneskelige og det faglige er en integreret del af fagpersonen. Relationen til patienten risikerer at blive en teknisk, sygdomsorienteret relation, hvor hensynet til patientens integritet kommer i fare.

Mødet med patienten

I berøringen patient og sygeplejerske imellem var udgangspunktet den naturlige tillid (38, 39). For at tilliden skal bevares, må vi handle tillidsfuldt, vi må imødekomme tilliden. Dette gjorde vikarsygeplejersken ved åbent at fortælle, at hun var vikar og ved at sende patienten videre til den fastansatte sygeplejerske, når hun var i tvivl. Hun lagde kortene på bordet og lagde forholdene tilrette, så tilliden blev bevaret. Når en person udleverer sig i tillid til et andet menneske, forventes det, at der tages imod tilliden (8).

Afvises der med ligegyldighed eller ved ikke at blive imødekommet, vokser mistilliden frem. Det er ikke meget, der skal til for at vække mistilliden, en forbigående stemning eller en oplagthed, man får til at visne (38). Derfor skal den fastansatte sygeplejerske, for at bevare tilliden hos sine patienter, tage imod dem, også når patienterne er sendt af en vikar; hun må ikke afvise dem gennem den irritation, hun oplever, når hun ”foruden at tage sig af egne patienter også skal tage sig af vikarens patienter.”

Konklusion og perspektivering

Formålet med denne undersøgelse var at beskrive den fastansattes og vikarsygeplejerskens relation til patienten. Otte sygeplejersker deltog. Det må siges at være en lille undersøgelse, der ikke kan generaliseres til alle fastansattes og vikarsygeplejerskers relation til patienten. Denne begrænsning til trods giver undersøgelsen ny viden til refleksion. Undersøgelsen er desuden en af de første, hvor vikarsygeplejerskers og fastansatte sygeplejerskers oplevelser af relationen til patienten er sammenholdt. Kaséns tanker om relation, indeholdende kategorierne beretning, betingelse, forbindelse og berøring, indgik som støttende struktur og hjælp til at se ligheder og forskelle hos de to grupper.

Undersøgelsen konkluderer: Den indfaldsvinkel, den enkelte sygeplejerske havde til viden og kompetence, påvirkede måden, hvorpå hun bedømte sin relation til patienten. Vikaren tillagde det ikke stor vægt, at hun ikke kendte patienterne i forvejen, men brugte strategier til hurtigt at opnå et så godt kendskab som muligt, mens den fastansatte sygeplejerske brugte kendskabet til at udvikle en dybere og kontinuerlig relation, som kunne udvikles yderligere over tid. Vikarens relationelle forhold til patienten skulle først og fremmest bruges til at handle aktivt og indgribende her og nu, hvis dette blev nødvendigt, hvorimod den fastansatte sygeplejerske skabte en relation med den hensigt at beskytte patientens integritet på lang sigt.

En naturlig tillidsfuld relation sygeplejerske og patient imellem var imidlertid for begge sygeplejerskegrupper udgangspunktet. Begge grupper må derfor siges at handle ansvarligt. De involverede sig, hver på deres betingelser, i patientens pleje og behandling. Vikarsygeplejersken forsøgte at vedligeholde relationen ved at præcisere over for patienten, at hun var vikar og derfor ikke kendte afdelingens daglige rutiner. For den fastansatte sygeplejerske var faren for et brud på den ideelle dybere og længerevarende relation til patienten til stede, hvis Side 24

hun fremviste irritation over også at skulle involvere sig i de patienter, vikarsygeplejersken var tildelt.

Amtsrådsforeningens rapport (2) og de fastansatte sygeplejerskers fokusering på vikarsygeplejersken som én, der kun kan udføre specifikke opgaver, kunne ud fra denne undersøgelses konklusion måske kaldes tildækket fordom. Kvaliteten af sygeplejen blev ikke nødvendigvis ringere ved brug af vikarsygeplejersker. Vikarsygeplejerskens opgaveorienterethed var muligvis begrundet i hendes syn på viden som eksplicit kundskab og regelbaserede færdigheder (25), men samtidig var hun ansvarlig og involveret i den enkelte patients situation, hvor hurtig handlen kunne være nødvendig. Imidlertid kunne vikarens sygepleje opfattes som tildækket teknologi, idet patientens medbestemmelse og beskyttelse af patientens integritet, som var så væsentlig for den fastansatte sygeplejerske, var i risiko for at blive overset.

Fremtidige undersøgelser kunne afdække, hvorledes disse forskellige opfattelser af relationer opleves fra patientens perspektiv. En anden mulighed kunne være at undersøge, hvorledes brugen af et mindre antal ”fastansatte” vikarer påvirker opfattelsen af relation, fra hhv. vikarsygeplejerskernes og de fastansatte sygeplejerskers side.

Forfatterne

Hanne Konradsen er ansat på Københavns Amtssygehus i Gentofte.

Elisabeth O.C. Hall er ansat ved Institut for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet.

Korrespondance

Hanne Konradsen, Københavns Amtssygehus, Gentofte, Afdeling E. Niels Andersensvej 65, 2900 Hellerup.

Litteratur

1. Astrup TP. Farvel til den kendte sygeplejerske. Aktuelt; 2000.
2. Amtsrådsforeningen. Rapport om anvendelse af sygeplejerskevikarer. København: Amtsrådsforeningen; 2001.
3. Kanat H. Sygeplejerske med tid til patienterne. Sygeplejersken 2001;(1):27.
4. Hansen HP. I grænsefladen mellem liv og død: en kulturanalyse af sygeplejen på en onkologisk afdeling. København: Politikens forlag; 1995.
5. Fransen A. Omsorg i tanke och handling. En studie av kvinnors arbete i vården. Lund: Arkiv förlag; 1997
6. Henderson V. The nature of nursing: en definition og dens implikationer for praksis, forskning og uddannelse: overvejelser 25 år efter. København: Munksgaard; 1995.
7. Travelbee J. Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje. København: Munksgaard; 2002.
8. Scheel M. Interaktionel sygeplejepraksis. Vidensgrundlag - etik og sygepleje. København: Munksgaard; 1994.
9. Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisin, historisk-filosofiske essays. Oslo: Tano; 1991.
10. Martinsen K. Omsorg i sykepleien - en moralsk utfordring. In: Jensen K, et al., editor. Moderne omsorgsbilleder. København: Ad Notam Gyldendal; 1992.
11. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Om etik og sanselighed i sygeplejen. København: Munksgaard; 1997.
12. Benner P, Tanner CA, Chesla C. Expertice in nursing practice. Caring, clinical judgment and ethics. New York: Springer Publishing Company; 1996.
13. Benner P, Wrubel J. The primacy of caring. Stress and coping in health and illness. Menlo Park CA: Addison-Wesley Publishing Company; 1989.
14. Watson J. Omsorg og videnskab: en sygeplejeteori. København: Munksgaard; 1999.
15. McQueen A. Nurse-patient relationships and partnership in hospital care. J Clin Nurs 2000; 9(5):723-31.
16. Morehouse RE, Colvin E, Maykut P. Nephrology nurse-patient relationships in the outpatient dialysis setting. Nephrol Nurs J 2001; 28(3):295-300.
17. Swanson KM. Empirical development of a middle range theory of caring. Nurs Res 1991; 40(3):161-6.
18. Sjöstedt E, Dahlstrand A, Severinsson E, Lutzen K. The first nurse-patient encounter in a psychiatric setting: discovering a moral commitment in nursing. Nurs Ethics 2001; 8(4): 313-27.
19. Lantz I, Severinsson E. The influence of focus group-oriented supervision on intensive care nurses´ reflections on family members´ needs. Intensive Crit Care Nurs 2001; 17(3):128-37.
20. Suikkala A, Leino-Kilpi H. Nursing student-patient relationship:a review of the literature from 1984-1998. J Adv Nurs 2001; 33(1):42-50
21. Luker KA, Austin L, Caress A, Hallett CE. The importance of ´knowing the patient´: community nurses´ constructions of quality in providing palliative care. J Adv Nurs 2000; 31(4):775-82.
22. Jenny J, Logan J. Knowing the patient: One aspect of clinical knowledge. IMAGE J Nurs Sch 1992; 24(4):254-8.
23. Kasén A. Den vårdande relationen. Doktoravhandling. Åbo Akademi, Samhälls- och vårdvetenskapliga fakulteten: Institutionen för vårdvetenskap; 2002.
24. Kvale S. Interview. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hans Reitzels Forlag; 1997
25. Benner P. From novice to expert. Excellence and power in clinical nursing practice. Menlo Park CA: Addison-Wesley Publishing Company; 1984.
26. Harder I. Fænomenologisk kvalitativ forskning. Et bud på metodetilgang i sygeplejeforskning. Vård i Norden, 1990; (1) 18-25.
27. Hall E. Relationen mellem interviewer og informant i det kvalitative forskningsinterview. In: Lunde IM, Ramhøj P, editors. Humanistisk forskning inden for sundhedsvidenskab. København: Akademisk forlag 1996;182-200.

28. Hall E. Fra afdeling til afdeling. En fænomenologisk undersøgelse af indholdet i sygeplejen ved et lille barns overflytning til eller fra intensiv afdeling. Ph.d.-afhandling, Det sundhedsvidenskabelige Fakultet, Danmarks Sygeplejerskehøjskole ved Aarhus Universitet; 1999.

    Side 25 

29. Fog J. Med samtalen som udgangspunkt - Det kvalitative forskningsinterview. København: Akademisk Forlag; 1995.
30. Sygeplejerskers samarbejde i Norden. Skjern: Strandbygaard; 1991.
31. Wackerhausen S. Teknologi, kompetence og vidensformer. København: Philosophia 1991;20(3-4):81-116.
32. Tanner CA., Benner P, Chesla C og Gordon DR. The phenomenology of knowing the patient. Image 1993;25(4):273-80.
33. Söderlund M. En mänsklig atmosfär. Trygghet, samhörighet och gemenskap - God vård ur ett patientperspektiv. Doktorafhandling: Uppsala Universitet, Sverige; 1998.
34. Andersson M. Integritet som begrepp och princip. Et studie av ett vårdetiskt ideal i utveckling. Akademisk avhandling, Åbo Akademi, Institutionen för vårdvetenskap, Vasa, Finland; 1996.
35. Hamran T. Plejekulturen. Omsorg og pleje med højteknologien som partner. København: Borgens forlag; 1994.
36. Hamran T. Kunnskap, kvalifikasjonskrav og oppsplitning av kvinnelig fagfelleskap. In: Alvsvåg H. et al., editors. Kunnskap, Kropp og Kultur. Helsefaglige grunnlagsproblemer. Oslo: Ad Notam; 1997.
37. Alvsvåg H. Sykepleie - mellom vitenskap og pasient. Stockholm: Fagbokforlaget; 1997.
38. Løgstrup KE. Den etiske fordring. København: Gyldendal; 1991.
39. Eriksson K. Omsorgens ide. København: Munksgaard; 1996.