Patienters selvvurderede helbred før og fem uger efter ballonudvidelse af koronarkarrene

Introduktion
Trods en massiv indsats for at forebygge udviklingen af iskæmisk hjertesygdom (IHD) er IHD fortsat en af de mest udbredte folkesygdomme og en af de hyppigste dødsårsager i Danmark (1,2). Når patienter indlægges med IHD, iværksættes hjerterehabilitering umiddelbart. Formålet med hjerterehabilitering er dels at øge effekten af behandlingen i den akutte fase, dels at forebygge forværring af IHD på længere sigt. Målet er at øge patienternes velvære, fremme deres helbredelse og medvirke til, at patienternes livskvalitet ikke forringes som følge af deres hjertesygdom.

Siden 2002 er behandling med ballonudvidelse af koronarkarrene (PTCA; Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) vundet stærkt frem som intervention i forbindelse med behandling af IHD både i den akutte fase og senere i forløbet (3). I Danmark udføres der årligt ca. 8.000 PTCA'er, heraf foregår 26,3 pct. i den akutte fase (4).

Patienter med iskæmisk hjertesygdom angiver at have ringere helbred og livskvalitet end normalbefolkningen såvel en måned som et år efter akut myokardieinfarkt (AMI), PTCA eller Coronar Arterie By-pass Grafting (CABG) (5).

Patienter, der får foretaget PTCA, oplever samlet set en forbedring af deres helbred sammenlignet med oplevelsen af helbredet før interventionen (6-8). Set ud fra et patientperspektiv er PTCA ikke uden komplikationer, idet flere patienter efter behandlingen angiver ubehag i lysken, en usædvanlig fornemmelse i brystet, svimmelhed og uklarhed (9). Tidligt i rekreationsfasen angiver flere patienter muskelsmerter i benene, depression eller angst og gastrointestinale forstyrrelser som komplikation til PTCA (9). Alle fænomener, der kan have indflydelse på patienternes velvære og helbred.

Der er ikke gennemført danske undersøgelser af patienters helbredsopfattelse og forekomsten af patientoplevede komplikationer i de første to måneder efter PTCA- procedure. I en ældre dansk undersøgelse, hvor patienterne blev fulgt i op til tre år efter PTCA, angav patienterne samlet set en forbedring af helbredsstatus (6). Samme mønster fremgår af udenlandske undersøgelser henholdsvis tre, seks og 12 måneder efter PTCA (7,8). I alle tre undersøgelser forekommer der imidlertid store variationer i vurderingen af patienternes helbred, og resulaterne peger på, at nogle patienter angiver, at deres helbredsstatus er dårligere eller uændret efter PTCA. Undersøgelserne beskriver ikke, hvor stor en andel af populationen der angiver dårligere eller uændret helbredsopfattelse eller årsager til en negativ ændring af helbredet efter PTCA.

Indlæggelse til PTCA varer erfaringsmæssigt to døgn. Under indlæggelsen informeres patienterne om undersøgelsen og behandlingen, men det er især sygeplejerskens opgave at informere, rådgive, vejlede og undervise patienterne om kendte livsstilsrelaterede risikofaktorer, livsstilsændringer og livet med IHD (10). I denne forbindelse er helbred et centralt begreb.

Patienternes egenvurdering af helbred

Patienternes vurdering af deres helbred har vist sig at være en god prædiktor for udfaldet af det samlede forløb (11), men helbred anvendes også som mål for intervention i tilfælde, hvor der kan opstå irreversible begrænsninger, hvor årsager til begrænsninger kan være multifaktorielle eller endnu kun er dårligt forklaret (12). Helbred er et generelt begreb, der konkretiseres ved definition af en række dimensioner, der ofte omfatter en række fysiske, psykiske og mentale aspekter (12).

For at sygeplejersker kan tilbyde patienterne en kvalificeret pleje under indlæggelse til PTCA, er det nødvendigt at få beskrevet, hvordan patienternes helbred påvirkes fra før til efter PTCA. En sådan beskrivelse vil kunne bidrage med et prioriteringsgrundlag for udviklingen af fremtidig sygeplejeydelse til patienter, der får foretaget PTCA. Målet med undersøgelsen er således at beskrive ændring i helbred inden for de første fem uger hos patienter, der får gennemført PTCA. Endvidere er det målet at beskrive, hvad der karakteriserer patienter, hvor der forekommer en negativ ændring i helbredet.

Metode og materiale

Undersøgelsen er gennemført som en spørgeskemaundersøgelse i et hjertecenter på et dansk universitetshospital i perioden fra den 1. oktober 2001 til den 30. september 2002. I Hjertecentret gennemføres årlig 3.909 koronarangiografier (KAG) og 1.869 PTCA (4). Patienterne er rekrutteret fra et afsnit, som primært modtager patienter med IHD, der er henvist til KAG og/eller PTCA. Omkring 60 pct. af patienterne indlægges elektivt efter en ventetid på op til en måned, og 40 pct. af patienterne indlægges subakut, hvor indlæggelsen foregår ved direkte overflyttelse fra lokalt sygehus.

Undersøgelsen er udformet som en forløbsundersøgelse. Der er udvalgt 42 dage i løbet af en 12-måneders periode. Alle patienter indlagt på disse dage er introduceret til projektet ved ankomst i afdelingen. Før patienterne får optaget journal og modtages af sygeplejepersonalet, er de blevet bedt om at udfylde et spørgeskema vedrørende deres helbredsforhold. Fem uger efter udskrivelse får patienterne samme spørgeskema fremsendt pr. post. Ved manglende returnering af spørgeskema inden for 14 dage er der sendt en påmindelse med et nyt skema. Hvis patienten ikke besvarer denne henvendelse, er der ikke foretaget yderligere.

I undersøgelsen deltager patienter over 18 år, der indlægges til PTCA, kan læse og skrive dansk og er i stand til at udfylde et spørgeskema. Der er inkluderet i alt 164 patienter, heraf er tre ekskluderet på grund af sprogvanskeligheder og 14 som følge af manglende tilsagn, og to er fejlvisiteret. Køn og aldersfordeling på patienter, der ikke ønskede at deltage, svarede til de inkluderede patienter. Yderligere 48 patienter blev ekskluderet, fordi de på trods af henvisning til PTCA ikke fik foretaget denne behandling. I alt er 97 konsekutive indlagte patienter indgået i undersøgelsen, hvoraf 12 ikke har besvaret spørgeskemaet fem uger efter behandlingen. Det samlede patientmateriale består herefter af 85 patienter svarende til en svarprocent på 88. Karakteristika af patienter, der er fulgt i fem uger, og patienter, der ikke har besvaret det afsluttende spørgeskema, fremgår af tabel 1. Ved indlæggelsen er der ikke forskel i angivelserne af selvvurderet helbred mellem de patienter, der er fulgt i fem uger, og de patienter, der ikke gennemfører undersøgelsen.

Vurdering af helbredsforhold

Patienternes helbredsforhold er vurderet ved hjælp af Short Form 36 (SF 36) standard spørgeskema (13). SF 36 er et generisk instrument. Ved hjælp af 36 spørgsmål vurderes patientens oplevelse af eget helbred inden for otte vigtige helbredsområder. Områderne antages at være universelle og at repræsentere basal menneskelig funktion og velbefindende af betydning for helbredet (13). Besvarelserne af de 36 spørgsmål scores efterfølgende på otte skalaer. Skalaerne omfatter helbredsområderne fysisk funktion, fysisk betingede begrænsninger, psykisk betingede begrænsninger, social funktion, fysisk smerte, psykisk helbred, energi samt alment helbred. Besvarelserne transformeres til en værdi mellem 0 og 100, hvor 0 angiver ingen funktion eller fuldstændig begrænset, og 100 angiver fuld funktion eller ingen begrænsning. SF-36-spørgeskemaerne er anvendt i deres originale udformning.

Øvrige data

Spørgeskemaet til patienterne er suppleret med demografiske spørgsmål, skolegang, om patienten tidligere har fået foretaget PTCA, og fem uger efter behandling med et spørgsmål angående oplevelse af komplikationer i lyskeregion de seneste fem uger efter PTCA. Komplikationerne kategoriseret til hævelse, blødning eller anden gene i lyskeregionen.

Pilottest

Før undersøgelsen er sat i værk, er spørgeskemaet lægmandsvalideret i en pilottest på 20 patienter svarende til undersøgelsespopulationen. Pilottesten viser, at patienterne forstår, hvordan spørgeskemaet skal udfyldes. Materialet fra pilotundersøgelsen indgår ikke i undersøgelsesmaterialet.

Etik

Deltagelse i undersøgelse er sket efter skriftligt informeret samtykke. Deltagerne er skriftligt og mundtligt informeret om undersøgelsens formål og gennemførelse, samt at materialet behandles fortroligt. Det er ligeledes understreget, at det er frivilligt at deltage i undersøgelsen, og at deltagerne til enhver tid og uden begrundelse kan trække sig ud af undersøgelsen. Projektet har været forelagt De Videnskabsetiske Komitéer for København og Frederiksberg Kommune, som vurderede, at der ikke er tale om biomedicinsk forskning, som falder inden for komitéens område, og at projektet kunne gennemføres efter protokollen uden indvendinger. Undersøgelsen er godkendt af datatilsynet.

Analyse

Data er opgjort i statistikprogrammet Statistical Package for Social Sciences (SPSS). F-test er anvendt til at teste for normalfordeling. For normalfordelte data er der anvendt t-test til test for forskelle mellem grupper, ellers er det angivet i teksten, at der er anvendt Mann-Whietney Rank Sum-test. Sammenhænge mellem kontinuerte data er undersøgt ved hjælp af Pearsons korrelationsanalyse. Til test af forskelle mellem nominalskalerede data er anvendt qui-i-anden-test. Ved beregning af risiko er der foretaget dikotomisering af kontinuerte data til en af to klasser, henholdsvis negativ ændring eller ingen eller positiv ændring. Der er anvendt odds ratio (OR) med angivelse af konfidensinterval på 95 pct. niveau, som regnet i SPSS. Der angives de eksakte p-værdier. Signifikansniveauet er sat til p<0,05.

Resultater

Patienter, der deltog i undersøgelsen, svarede med hensyn til køn og alder til sammensætningen af patienter, der årligt indlægges i afdelingen (14).

Tabel 2 viser inkluderede mænd og kvinders vurdering af deres helbred ved indlæggelsen. Inden for flere områder angiver kvinder en lavere score end mænd. Der var ikke signifikante forskelle mellem scoringerne hos patienter indlagt subakut eller indkaldt til indlæggelse og patienter med kort eller lang skoleuddannelse. Derimod vurderede patienter, der boede alene, deres helbred signifikant dårligere ved indlæggelsen end patienter, der var samboende inden for følgende fem områder: fysisk funktion (PF) 41 vs. 59 (p=0,003), begrænsninger - fysisk betinget (RP) 8 vs. 25 (p=0,002, Mann-Whietney), social funktion (SF) 55 vs. 81 (p=0,000), begrænsninger - psykisk betinget (RE) 26 vs. 49 (p=0,018) og psykisk velbefindende (ME) 62 vs. 75 (p=0,005). Undersøgelse af patientens alder i forhold til vurdering af helbred viste, at der inden for to områder var en signifikant korrelation således at forstå, at patienter med højere alder angav en højere score for deres helbred. Dette kom til udtryk inden for områderne energi (VT) r=0,213, p=0,038, og psykisk velbefindende (ME) r=0,217, p=0,033.

Tabel 3 viser ændringer i selvvurderet helbred fra indlæggelse til fem uger efter PTCA-procedure. Patienterne angiver en signifikant højere score fem uger efter PTCA på nær inden for områderne alment helbred, social funktion og psykisk velbefindende. Der er derimod stor variation af patienternes vurdering af deres helbred, hvilket kommer til udtryk i standarddeviationen. Det betyder, at for nogle patienter er ændringen positiv, andre oplever ingen forandringer, og at andre igen har angivet en negativ ændring af deres helbred fra før til fem uger efter en PTCA.

Tabel 4 viser, hvor mange patienter der angiver, at deres helbred er blevet påvirket negativt, uændret eller positivt i forbindelse med at gennemgå PTCA. Resultaterne er fremkommet ved at subtrahere patienternes scoring ved indlæggelsen fra deres scoring fem uger efter behandlingen. Ændringer kommer herved til også at udtrykke risikoen for, at ændringerne er henholdsvis negative, uændrede eller positive.

Som det fremgår af tabel 4, er patienternes vurdering af ændringer i deres helbred meget svingende. Inden for områderne alment helbred (GH) og psykisk velbefindende (ME) angiver 30-40 pct. af patienterne, at ændringen har været negativ i forhold til før PTCA. De negative ændringer ser ikke ud til at være relateret til køn, alder og civilstand, eller om patienten tidligere har gennemført PTCA-procedure. Derimod viser der sig negativ udvikling i helbred relateret til indlæggelsesform, skoleuddannelse og forekomst af komplikationer.

Patienter indlagt subakut versus elektivt angiver signifikant lavere score fem uger efter PTCA inden for områderne social funktion (SF), begrænsninger - psykisk betinget (RE) og psykisk velbefindende (ME). I forhold til skoleuddannelse viser det sig, at patienter med 7-9 års skoleuddannelse i større udstrækning angiver negative ændringer inden for området fysisk betinget begrænsning (RE). I relation til forekomst af komplikationer viser resultaterne, at patienter, der har oplevet komplikationer i deres efterforløb, i større udstrækning angiver negative ændringer i forhold til fysisk smerte (BP) end patienter, der har angivet et forløb uden komplikationer. Det er således udelukkende områderne indlæggelsesform, skolegang og angivelse af komplikationer i efterforløbet, der er forbundet med øget risiko for negativ score fem uger efter PCI inden for et eller flere af skalaerne, der udgør målene for helbred. Af tabel 5 fremgår udelukkende de estimerede risici, der er signifikant øget.

Dis

kussion

Resultaterne viser, at patienterne samlet set angiver at have det bedre fem uger efter PTCA set i forhold til deres selvvurderede helbred før behandlingen, men en varierende andel af patienterne angiver negativ udvikling inden for en eller flere skalaer vedrørende deres selvvurderede helbred.

Undersøgelsens styrke og svagheder

Patienterne vurderede deres helbred ved hjælp af SF-36. Det er et internationalt anvendt spørgeskema oversat til dansk og valideret i en dansk population på 4.084 personer (13). Valideringen har vist, at der er tilfredsstillende validitet i den samlede besvarelse, men også at validiteten er i orden i forhold til både akut og kronisk syge patienter (15). Et andet dansk studie har undersøgt spørgeskemaets interne konsistens og homogenitet og fundet, at denne er tilfredsstillende (16).

I perioder indgår Hjertecentret aftaler om at udføre ekstra undersøgelser og behandlinger for at nedbringe en lokal venteliste. Det kan betyde, at der i korte perioder kommer ekstra mange patienter fra et amt eller lokalt sygehus. Ved på forhånd at udvælge 42 dage inden for et år, hvor alle patienter til gengæld er inkluderet konsekutivt i undersøgelsen, er den geografiske spredning af patienterne forsøgt sikret, hvilket skulle sikre repræsentativiteten på dette område. Den undersøgte population er repræsentativ for patienter, der får foretaget PTCA, idet populationen, der er undersøgt køns- og aldersmæssigt, svarer til sammensætning af patienter, der årligt får foretaget undersøgelser i Hjertecentret (14). Det er således ikke undersøgt, om populationen er repræsentativ nationalt.

Undersøgelsens formål har udelukkende været at kortlægge ændringer i selvvurderet helbred og finde mulige sammenhæng med ydre faktorer. På baggrund af denne undersøgelse er det således relevant at gennemføre en mere systematisk litteraturgennemgang. Formål er at afdække, hvilke variabler der bør indgå i en undersøgelse for at kunne kortlægge de forhold, der har indbyrdes indflydelse på resultaterne og ville kunne prædikere, hvilke patienter der har en øget risiko for at opleve negativ ændring i deres helbred. I denne undersøgelse lader det til, at subakut indlæggelse tegner sig som en mulig faktor af betydning for patientens tilstand fem uger efter PTCA. Dette er måske kun tilfældet, fordi vi ikke har testet dette i forhold til andre variabler. Derfor er der ikke gennemført kontrol for confounding eller udregning af prædiktiv værdi. En undersøgelse med flere patienter og med flere variabler er nødvendig, før man kan udtale sig med sikkerhed om disse forhold.

Diskussion af resultater

I tidligere undersøgelser er det beskrevet, at patienterne henholdsvis tre, seks og 12 måneder og helt op til tre år efter PTCA (6-9) angiver positiv ændring af deres selvvurderede helbred - det samme som patienterne har angivet i denne undersøgelse. Resultaterne i denne undersøgelse er ligeledes i overensstemmelse med tidligere undersøgelser, når det drejer sig om forekomsten af store individuelle forskelle blandt patienternes vurdering af eget helbred. Denne undersøgelse viser, at der inden for samtlige otte skalaer var 10-42 pct. af patienterne, som vurderer deres helbred dårligere fem uger efter PTCA, og at 11-61 pct. vurderer, at deres helbred er uforandret efter fem uger (tabel 4). Dette er ikke tidligere rapporteret.

På landsplan gennemføres omkring 8.000 PTCA-procedurer pr. år (4). Hvis samme mønster gør sig gældende for alle patienter, er der således tale om mange patienter, der oplever en negativ ændring af deres helbred op til fem uger efter PTCA-behandling.

Denne undersøgelse er den første, der ser på risikoen for negativ ændring af helbred efter en PTCA. Indlæggelsesform, skolegang og forekomst af komplikationer er forbundet med øget risiko for at angive negative ændringer i helbredet. Især indlæggelsesformen - elektiv versus subakut - har stor betydning for helbredsopfattelsen fem uger efter PTCA. Patienter, der indlægges subakut, har øget risiko for at opleve en negativ forandring inden for de tre skalaer, der relaterer sig til de psykiske og sociale aspekter af selvvurderet helbred.

Vi kan kun gisne om årsagen til, at patienter, der indlægges subakut, i større udstrækning angiver en negativ ændring i forhold til før PTCA. Det kan være en naturlig reaktion på, at patienterne pludselig er syge, bliver indlagt og behandlet. Det kan også skyldes, at PTCA efterhånden er blevet en rutinebehandling for personalet, således at personalet overser patienternes behov. Desuden er indlæggelserne nu kun af få dages varighed, hvor indsatsen er rettet mod ændringer af livsstil. Det er således områder, der bør undersøges nærmere.

Der er øget risiko for angivelse af fysiske smerter fem uger efter PTCA, hvis patienten angiver komplikationer i efterforløbet. I Hjertecentret registreres komplikationer systematisk i tilknytning til selve PTCA- proceduren. Registreringen foregår ud fra fastlagte definitioner. Registreringen omfatter bl.a. komplikationer som operativt indgreb, AMI, lungeemboli, nyresvigt og udvikling af hæmatom. Udvikling af hæmatom udgør den største enkeltstående komplikation med i alt 2,3 pct. (14). I denne undersøgelse angiver 42 pct. at have oplevet komplikationer i forbindelse med PTCA, hvoraf over 50 pct. af komplikationerne er angivet som andet end blødning og hæmatom. Hjertecentrets registrering omfatter en objektiv bedømmelse inden udskrivelsen, hvorimod patienternes angivelse er baseret på en subjektiv angivelse i op til fem uger efter udskrivelsen. De to forekomster kan således ikke umiddelbart sammenlignes. På spørgeskemaet kunne patienterne udelukkende angive, om de har oplevet blødning, hævelse i lysken eller andet. Hvad patienten mener med betegnelsen "andet," fremgår ikke af denne undersøgelse.

Fra patienternes perspektiv opleves en PTCA åbenbart ikke som komplikationsfri. Om de komplikationer, patienterne oplever i efterforløbet, reelt kan tilskrives behandlingen med PTCA, er ikke nødvendigvis tilfældet. En nærmere kortlægning af de konkrete komplikationer, patienterne oplever i relation til PTCA, og hvordan det påvirker patienterne, er således nødvendig. Først derefter er det muligt at afgøre, om sundhedspersonalet kan gøre noget for at afhjælpe eller forebygge de patientangivne fænomener. Resultaterne peger ligeledes på nødvendigheden af at kortlægge den påvirkning, en subakut indlæggelse har på patienterne. Det være sig både under og efter indlæggelsen til PTCA, således at der kan skabes grundlag for tiltag, der kan udvikle den fremtidige sygepleje til denne gruppe patienter.

Konklusion

Undersøgelsens resultater tyder således på, at nogle patientgrupper ikke umiddelbart oplever forbedring i deres selvvurderede helbred inden for de første fem uger efter PTCA-behandling. Det kan derfor anbefales, at der gennemføres en undersøgelse med flere patienter og variable, der har til formål at identificere valide indikatorer, som kan prædikere, hvilke patienter der har størst risiko for at opleve en negativ udvikling i deres selvvurderede helbred efter PTCA-behandling. Undersøgelsen skulle endvidere følge patienter over en længere periode end fem uger og for at sikre repræsentativiteten nationalt, gerne med patienter fra flere afdelinger.

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. Forebyggelse af iskæmisk hjertesygdom i Danmark. Forebyggelse og sundhedsfremme 1994; 2: side 6. 
2. http://www.DIKE.dk 15. marts 2004.
3. Dansk Hjerteregister "si-folkesundhed.dk/Links/Dansk%20Hjerteregister.aspx" -> Data 10. Maj 2005.
4. Dansk Hjerteregister "si-folkesundhed.dk/Links/Dansk%20Hjerteregister.aspx" -> Data, Tallene refererer til anno 2003.
5. Westin L, Carlsson R, Israelsson B et al. Quality of life in patients with ischaemic heart disease: a prospective controlled study. Journal of Internal Medicine 1997; 242:239-247.
6. Mortensen OS, Madsen JK, Haghfelt T et al. Health related quality of life after conservative or invasive treatment of inducible post infarction ischaemia. Heart.2000; 84:535-540.
7. Krumholz HM, Mchorney CA, Clark L et al. Changes in Health after elective percutaneous coronary revascularization: A comparison of generic and specific measures. Medical Care.1996;34(8):754-759.
8. Pocock SJ, Henderson RA, Clayton T et al. Quality of life after coronary angioplasty or continued medical treatment for angina three-year follow-up in the RITA-2 trial. Journal of American College of Cardiology. 2000;35(4):907-914.
9. Kimble LP, King KB. Perceived side effects and benefits of coronary angioplasty in the early recovery period.
   Heart and Lung 1998;27:308-314.
10. Fridlund B. The role of the nurse in cardiac rehabilitation programmes. European Journal of Cardiovascular Nursing. 2002;15-18.
11. Sullivan M, Karlsson J, Taft C. How to assess quality of life in medicine: rationale and methods. Progress in obesity research 1999; 8:749-755.
12. Broström A, Strömberg A, Dahlström U, Fridlund B. Sleep difficulties, Daytime sleepiness, and health-related quality of life in patients with chronic heart failure. Journal of cardiovascular nursing 2004; 19(4):234-242.
13. Bjørner JB, Damsgaard MT, Watt T et al. Dansk manual til SF-36, Et spørgeskema om helbredsstatus. Life lægemiddelindustriforeningen 1997.
14. PATS, Patients Analysis Tracking System. Intern registrering fra Kardiologisk Laboratorium. 
15. Bjørner JB, Damsgaard MT, Watt T et al. Tests of data quality, scaling assumptions, and reliability of the Danish SF-36. Journal Clin Epidemiol. 1998;51(11):1001-1011.
16. Bjørner JB, Thunedborg K, Kristensen TS et al. The Danish SF-36 Health Survey: Translation and preliminary validity studies. Journal Clin Epidemiol 1998;51(11):991-999