Psykiatrisk sygepleje i nye rammer

Patienterne i klinikken fortæller, at de terapeutiske grupper giver følelsen af at de ikke står alene, at de oplever støtte, håb, genkendelse og forståelse.

Frem til 2009 har der ikke eksisteret et lignende ambulant tilbud til patienter med en affektiv lidelse, hvor sygeplejersken har en helt central rolle. Nu findes det på Psykiatrisk Center Gentofte, Den Affektive Dagklinik (DAD, se boks 1).  

Affektiv lidelse er en sindslidelse karakteriseret ved et abnormt stemningsleje, enten med nedstemthed ved en depressionstilstand eller opstemthed ved en manisk tilstand (1). Behandling i DAD kræver, at patienterne kan klare at bo hjemme, men har brug for et struktureret tværfagligt forløb til at behandle eller forebygge tilbagefald af deres affektive lidelse.

I denne artikel præsenteres klinikkens funktion, de tværfaglige behandlingstilbud og effekter via et typisk patientforløb og patientens oplevelse af forløbet. Det drejer sig om en nybagt mor med en depression.

Et fælles værdisæt

I DAD arbejder vi med problemstillinger, der har konkret betydning for den enkelte patients hverdag. Arbejdet er baseret på en holistisk indfaldsvinkel i en kognitiv referenceramme (se boks 2). 

Værdigrundlaget i DAD tager afsæt i det fælles værdisæt, der er beskrevet i indsatsen for mennesker med en sindslidelse af Socialministeriet: respekt, faglighed og ansvar (2). Vi har udbygget værdisættet med værdierne: kontinuitet, individualiseret patientforløb med fokus på patientens ressourcer, åben respektfuld kommunikation samt medinddragelse af pårørende, herunder et særligt fokus på patientens børn under 18 år. Denne patientgruppe tilbydes en børnesamtale samt mulighed for yderligere opfølgning ved barnets sundhedsplejerske.

Patienten mødes i klinikken af et tværfagligt team, der vurderer behovet inden for farmakologi, miljøterapeutisk behandling, fysisk træning, psykiatrisk sygepleje, psykoterapi, fysioterapi samt social støtte og vejledning. I det tværfaglige samarbejde lægger vi vægt på at målrette og strømline den enkelte patients behandling således, at samtlige faggrupper arbejder i samme retning med patienten. De respektive faggruppers kernekompetencer fokuseres, således at opgavefordelingen er klar, og patienten modtager hjælp på alle relevante områder.

En stor del af behandlingen i klinikken er psykoedukation, der har en dokumenteret forebyggende effekt på genindlæggelse på op til 40 pct. (1).

Et typisk patientforløb

Vores tilgang og arbejde i DAD kan illustreres ved hjælp af dette konkrete patientforløb, der strækker sig over fem måneder.

Det drejer sig om en 33-årig kvinde, aldrig tidligere indlagt i psykiatrisk regi, men behandlet for 11 år siden i primærsektor for en fødselsdepression, da hun fik sit første barn. Patientens opvækstvilkår har været præget af høj grad af uforudsigelighed, til tider med voldelig afstraffelse. I januar 2009 føder hun en lille dreng ved et akut kejsersnit. Bare 10 dage senere henvender hun sig på barselsgangen, hvor jordemoderen bliver opmærksom på, at der er noget helt galt. Patienten henvises nu til DAD via barselsgangen.

Behandlingsforløbet indledes ved, at overlægen foretager en vurderende samtale, og der udarbejdes en behandlingsplan. Patienten får diagnosen depression (se boks 3 for depressions udbredelse i Danmark). 

Kontaktsygeplejerske

Patienten tildeles en kontaktsygeplejerske, som er den gennemgående person under hele behandlingsforløbet på DAD. Kontaktsygeplejersken skal sikre kontinuiteten og holde ugentlige samtaler med patienten. Sygeplejesamtalerne tager udgangspunkt i den enkelte patients ressourcer og tilstræber, at patienterne løbende oplever bedring i deres sygdom, får øget sygdomsindsigt samt et bedre funktionsniveau og flere handlemuligheder til at kunne håndtere deres hverdag.

I den indledende sygeplejesamtale anvendes bl.a. et skema, hvor patienten foretager en subjektiv vurdering af depressionen - et BDI-skema (3). Patienten scorede ved indlæggelsen 36 på BDI-skemaet (=28 = svær depression). Formålet med BDI-skemaet er, at sygeplejersken i et samarbejde med patienten får indkredset de problemer, der aktuelt fylder mest. Sygeplejersken får på denne måde et klart billede af, hvilken individuel plejeplan der skal udarbejdes. På baggrund af BDI-skemaet udfærdiges en problemliste i samarbejde med patienten. Denne bliver rettesnor for, hvad patienten finder særligt relevant at arbejde videre med (se boks 4).  

Desuden udarbejdes der sygeplejediagnoser og sygeplejehandlinger, hvortil der opstilles personlige mål for sygeplejen til patienten. I denne case var patientens største problem, at hun på grund af sin depression følte sig ude af stand til at passe sit nyfødte barn. Første sygeplejehandling var derfor at inddrage socialrådgiver og pårørende for at afklare løsningsmuligheder.

Socialrådgivning

Socialrådgiveren afholdt en samtale med patienten og dennes ægtefælle, hvor der i fællesskab blev talt om mulighederne for, at ægtefællen overtog patientens barsel. Patienten kunne så sygemeldes og fokusere på behandlingen i DAD, hvilket blev resultatet af mødet.

Pårørendesamtaler

Der blev afholdt pårørendesamtale ved kontaktsygeplejersken med deltagelse af ægtefælle, hvor der blev givet psykoedukation omkring depression og depressionsbehandling. Ligeledes blev der mulighed for, at ægtefællen kunne ventilere sin oplevelse af situationen. Det er her, vores ansvar som professionelle er at sikre, at relationen bygger på ligeværdighed og anerkendelse til trods for den asymmetri, der eksisterer mellem sygeplejersken, patienten og dennes pårørende.

Psykologhjælp og gruppeterapi

Der blev på den ugentlige tværfaglige behandlingskonference aftalt at tilbyde patienten et psykologforløb samt gruppeterapi. Hvor kontaktsygeplejersken foretager kognitive samtaler for at afdække krav, kompetencer og aktivitetsniveau hos patienten, varetager psykologen opgaven med at arbejde mere intensivt med de kognitive forvrængninger, vedligeholdende mønstre og bagvedliggende leveregler, der opretholder uhensigtsmæssige handlestrategier hos patienten. Det kunne eksempelvis dreje sig om kognitive forvrængninger i form af dikotomisk tænkning - også kaldet sort/hvid tænkning, hvor tænkningen er præget af manglende nuancer. Det kan være forvrængninger i form af fejlattribuering, hvor en hændelse tolkes ud fra en fejlagtig opfattelse af årsagen bag eller overgeneralisering, hvor der på baggrund af en enkelt situation eller begivenhed tænkes i ekstremer som aldrig, altid, ingen, alle, intet, alt.

Når patienten er blevet klogere på disse former for forvrængninger og evner at bemærke, når de opstår, tages der fat på arbejdet med de bagvedliggende dysfunktionelle og uhensigtsmæssige leveregler. Levereglerne omhandler typisk temaer som usikkerhed ift. omgivelsernes accept, behov for oplevelse af kontrol, samt vanskelighederne ved at sænke krav, der overstiger patientens kapacitet.

Fysioterapi, aktivitet og afspænding

Patienten havde som en del af sin depression en angstproblematik, der medførte, at hun var meget anspændt. Hun fik derfor afspændingsøvelser samt en cd med en indtalt guidet afspænding lavet af fysioterapeuten, som hun kunne benytte, når hun skulle sove. Dette gjorde hun med rigtig god effekt. Derudover modtog patienten individuel fysioterapi for ryg- og fodsmerter og indgik i et struktureret forløb i grupper med fysisk aktivitet og afspænding.

Livsstilssamtale

Et andet fokusområde i behandlingen var patientens livsstil. Der blev spurgt til hendes kostvaner, alkoholforbrug, ryge- og motionsvaner. Ved indlæggelsen blev hun screenet for metabolisk syndrom og blev tilbudt et foredrag om kost og motion med udgangspunkt i sundhedsstyrelsens anbefalinger.

Miljøterapi

DAD benytter desuden miljøterapi som en del af behandlingen. Dette sker i en kombineret spise- og opholdsstue, hvor patienterne kan være sammen med hinanden med eller uden personalets tilstedeværelse. Patienterne har tv, et lille velassorteret patientbibliotek, grønne planter, kunst på væggene, musikanlæg og adgang til frokostbuffet. Personalet afholder kaffebord hver fredag eftermiddag, hvor patienter og personale mødes i et uformelt og afslappet miljø. Det miljøterapeutiske fællesskab har det mål, at patienterne øver sig i at være sammen med andre, således at de træner og styrker deres relationelle færdigheder.

Den samlede tværfaglige indsats

I de fem måneder patienten var tilknyttet DAD, fik hun i gennemsnit en lægesamtale hver anden uge, to ugentlige sygeplejesamtaler, en ugentlig psykologsamtale, 14 sessioner med kognitiv gruppeterapi, otte behandlinger ved fysioterapeut, deltog i motionscenter to gange ugentligt og i kropsafspænding én gang ugentligt. Patienten var således i kontakt med alle faggrupper ugentligt og fik en tværfaglig individualiseret behandling. Summen af behandlingen resulterede i et tilfredsstillende forløb for patienten, og hendes BDI-score ved udskrivelse var 9 (=13 = minimal depression). Patienten scorede 36 point ved indlæggelse (=28 = svær depression)

Patientens oplevelse

Kort før udskrivelsen skrev patienten denne historie om sin oplevelse af behandlingen på DAD. Historien blev kickstarten til en samling patientfortællinger fra dagklinikken:

"Kært barn har mange navne. Vi skriver 2009, men psykiatriske afdelinger og psykiatriske lidelser er stadig tabubelagte emner. Det er ikke noget, man taler om, for folk tror stadig, at de mennesker, der er indlagt på disse afdelinger, befinder sig i spændetrøjer og gummiceller. Min første indskydelse var "saftsuseme nej - de spærrer mig inde og smider nøglerne væk." Men efter samtale med lægen, kontaktsygeplejersken og socialrådgiveren fik jeg hurtigt følelsen af at få hjælp, hvilket gjorde, at jeg slet ikke var bange for, hvad der skulle ske. Hvis der var ét ord, der kunne dække denne afdeling, ville det være "fantastisk".

Dét, at have muligheden for at komme et sted, hvor vi som patienter er ligestillede på tværs af sociale skel, gjorde, at jeg havde lyst til at bruge mange timer i afdelingens kaffestue. Sammen med mine medpatienter fandt jeg ud af, at jeg ikke var alene, og at de andre patienter faktisk havde det præcis som mig. Alle har været vigtige på min vej til at få det bedre, og de ansatte ville mig kun det bedste. For en gangs skyld handlede det ikke bare om at medicinere én, men også om strukturerede samtaler ved min kontaktsygeplejerske og psykolog. Og den gruppeterapi, jeg deltog i, har bidraget med mange redskaber til at forstå min depression. Opholdet på DAD har lært mig at leve livet i nuet - og at det at bede om hjælp ikke gør én svag."

Gode resultater

Flere end 100 patienter har på nuværende tidspunkt været behandlet i den affektive dagklinik. Patienterne fortæller, at de terapeutiske grupper giver følelsen af, at de ikke står alene, at de oplever støtte, håb, genkendelse og forståelse. Særligt mødet med det tværfaglige team opleves meget positivt, da patienterne føler sig mødt og hjulpet på flere niveauer.

Ud fra den beskrevne case og mange andre behandlingsforløb tegner der sig et billede af, at patienterne oplever en betydelig reduktion af de symptomer og problemer, de har ved indlæggelsen. De har fået en større viden, indsigt og forståelse i egen sygdom og behandling. Allervigtigst har patienterne fået en betydelig større indsigt i egne sårbarheder, stressorer og personlige advarselssignaler.

Alle patienter i udslusningsfasen udarbejder en personlig handleplan med kontaktsygeplejersken. Patienten føler sig dermed bedre rustet til udskrivelse og får en øget følelse af kontrol, hvilket mindsker angsten for tilbagefald. Ud fra et forebyggelsesmæssigt perspektiv betyder det, at patienterne i langt højere grad vil være i stand til at handle adækvat og søge den rette hjælp i tide.

Vores erfaringer viser, at en specialiseret tværfaglig indsats højner kvaliteten af behandlingen til den affektive patient. Det kan dermed forebygge tilbagefald og hospitalsindlæggelse eller afkorte sygdomsforløb og indlæggelse.

Line Cramer Rasmussen og Line Møller arbejder begge på Den Affektive Dagklinik, Psykiatrisk Center Gentofte.

Litteratur

1. Sundhedsstyrelsen. Forebyggende ambulant behandling ved svær affektiv lidelse (depression og mani). København: Sundhedsstyrelsen 2006. En medicinsk teknologivurdering - sammenfatning.
2. Socialministeriet, Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Fælles værdier i indsatsen for mennesker med en sindslidelse. København 2005.
3. Elsass P et al. Assessmentmetoder. Håndbog for psykologer og psykiater. Dansk Psykologisk Forlag; 2006.
4. Merete M. Mørch, Nicole K. Rosenberg. Kognitiv terapi. Modeller og metoder. København; Hans Reitzels Forlag; 2005.
5. Raabæk L, Jørgensen MP, Bech P. Forekomsten af depression i Danmark, Ugeskrift for læger 2007; 169 (16): 1425-6.
6. Olsen LR. Measurements of depressive illness and mental distress in the Danish general population. Danish Medical Bulletin 2006;(53):101.