Musikterapeutisk pleje kan forebygge magtanvendelse

Arkivfoto: iStock 

Fru B var svært dement og havde boet på demensafsnittet i 10 år. Ifølge plejepersonalet var en af de største udfordringer i plejen af fru B, at hun blev fuldstændig stiv i hele kroppen i forbindelse med den personlige hygiejne. Da hun også led af inkontinens, var det meget vanskeligt at sikre en forsvarlig hygiejne, uden hun måtte opleve dette som et overgreb. Selv var jeg i praktik som musikterapistuderende på 6. semester og skulle praktisere mine musikterapeutiske færdigheder i afsnittet, men fra mit tidligere arbejde som sygeplejerske vidste jeg, at fru B's problem ikke var enestående. Måske musikterapeutisk pleje kan hjælpe her, var min tanke.

Mellem omsorgssvigt og magtanvendelse

I mit tidligere arbejde som leder af et ældrecenter har jeg ofte oplevet problemer med at opretholde en forsvarlig hygiejne hos de demensramte beboere. Oplevet, hvordan plejepersonalet må navigere i et spændingsfelt mellem at svigte deres faglige ansvar eller bruge magt - lige fra mild overtalelse over pres til fastholdelse i hygiejnesituationer. Det er en alvorlig belastning for plejepersonalets psykiske arbejdsmiljø at blive sat i sådanne situationer, og for beboeren er belastningen bestemt ikke mindre; dårlig hygiejne kan være ydmygende i sociale situationer. Det kan give lugtgener, kløe, udslæt, sår, infektioner og generelt forringet sundhed. Hygiejnesituationer, der foregår under pres eller magtanvendelse, kan opleves som ubehagelige overgreb og medføre stor belastning i form af ophidselse, ydmygelse, afmagt og stress. Ifølge den engelske psykolog Tom Kitwood (1) bidrager dette ikke bare til dårlig livskvalitet, men via psyko-neuro-endokrine systemer i kroppen kan det også bidrage til en forværring af demenssygdommen.

Sang og musik under sengebadet

Fra mit musikterapistudie på Aalborg Universitet kendte jeg til forskning, der dokumenterer, at musik, enten i form af at plejepersonalet synger eller som baggrundsmusik, kan få demensramte til at slappe af i plejesituationer. Sammen med plejepersonalet bestemte jeg at forsøge dette hos fru B.

Jeg begyndte med at synge for fru B ca. 10 minutter inden hendes bad. Jeg sang flere morgensalmer i et roligt og blidt tempo, men nynnede også flere vers, da teksten var slut. Fru B døsede i begyndelsen, men reagerede på sangen ved at løfte hovedet, sige enkelte ord og åbne øjnene. Hun reagerede især, når jeg sang teksten, og lukkede øjnene, når jeg nynnede. Da social- og sundhedshjælperen Lise ankom med travle skridt, blev fru B lidt vredladen, men faldt til ro igen, da jeg nynnede videre. Lise sagde bagefter: "Det virkede også på mig, jeg var stresset, da jeg kom, men faldt helt til ro."

Under sengebadet nynnede jeg, holdt små pauser, hvor vi småsnakkede. Lise sagde bagefter: "Så afslappet har jeg aldrig nogensinde oplevet fru B, men selv kunne jeg ikke have sunget så længe samtidig med, at jeg skulle arbejde." Vi aftalte derfor at prøve med baggrundsmusik næste gang for at se, om det ville have samme beroligende effekt.

Jeg havde udvalgt to cd'er fra afsnittets samling, som skulle være genkendelige for fru B og samtidig rolige i dynamik og instrumentering. Jeg satte baggrundsmusikken på ca. 10 minutter før badet, hvor Fru B var vågen og noget opkørt. Hun var langsom til at blive opmærksom på musikken, hvorfor jeg sang lidt med på musikken for at fange hendes opmærksomhed. Musikken spillede videre under vask i sengen, og jeg sang af og til med på melodierne. Fru B var mindre opkørt, men ikke så opmærksom på musikken. Alligevel sagde Birthe, der foretog badet, at fru B var mere afslappet end normalt, så hun vurderede, at det havde en virkning. Se boks 1 her på siden for musik, der virker afslappende.
 

Musikterapeutisk pleje

Det, som Lise, Birthe og jeg foretog os her, kan betegnes som musikterapeutisk pleje. Forsker i musikterapi Hanne Mette Ochsner Ridder beskriver dette begreb i sin bog "Musik og demens" (2), og henviser til de svenske sygeplejeforskere Brown et al. (3), som har udviklet begrebet. Ifølge dem er musikterapeutisk pleje et tiltag, hvor plejepersonalet synger eller spiller musik for den demensramte under plejeprocedurer. Musikvalget og fremførelsen må ske med en vis musikalsk situationsfornemmelse, og resultatet er, at plejesituationen bliver en mere behagelig oplevelse for begge parter. Brown et al. understreger, at musikterapeutisk pleje er et tillæg til musikterapi og ikke en erstatning for dette. Tiltaget foregår i nært samarbejde mellem plejepersonale og musikterapeuter, hvor sidstnævnte både kan have en aktiv rolle (som i tilfældet med fru B) og have en rolle som igangsætter, underviser og supervisor i forhold til plejepersonalet. 

Mindre snak mere kontakt

svenske sygeplejeforsker Eva Götell (4-6) har dokumenteret, at musikterapeutisk pleje kan forbedre plejesituationer med demensramte. Hun har i et forsøg undersøgt, hvordan henholdsvis baggrundsmusik og plejepersonale, der synger under udførelse af personlig hygiejne, påvirker den demensramte. Der indgår otte svært demensramte i forsøget. De og deres plejepersonale er blevet videofilmet under morgenpleje tre gange. Første optagelse gjaldt almindelig morgenpleje, anden optagelse var morgenpleje, hvor der blev spillet baggrundsmusik udvalgt efter den enkeltes foretrukne musik, og under den tredje optagelse sang plejepersonalet sange efter eget valg for den demensramte. Efterfølgende er der foretaget en kvalitativ analyse af videooptagelserne i forhold til:

• interaktion mellem den demensramte og plejepersonalet (4)
• indflydelse på kropsholdning, evne til bevægelse og sensorisk bevidsthed hos den demensramte (5)
• den demensramtes evne til verbalt at udtrykke følelser og humør (6).

Analyserne viste, at i situationerne uden musik og sang forsøgte plejepersonalet verbalt at forklare situationen for de demensramte, men disse viste ringe evne til at svare eller respondere f.eks. ved at følge instruktioner. Derimod udviste de modstand i form af vrede, at skubbe, nappe eller slå ud efter plejepersonalet. De virkede sammensunkne og udviste ringe fysisk styrke og evne til selv at udføre personlig pleje. De havde dårlig balance og begrænset opmærksomhed på, hvad der foregik i rummet. Plejepersonalet brugte ofte deres krop til at støtte og guide de demensramte, samtidig med at de i nogle situationer forsøgte at holde sig på afstand for at undgå at blive slået efter. Vedr. evne til at udtrykke følelser og humør fandt man, at der både blev udtrykt positive og negative følelser med vekslende vitalitet. 

I plejesituationerne med baggrundsmusik blev plejepersonalets verbale forklaringer færre, men de demensramte viste forbedret evne til at forstå situationen ved at samarbejde om opgaverne og selv være i stand til at udføre flere opgaver. De udviste mindre modstand, havde en mere rank holdning, en bedre balance og symmetri i deres bevægelser og større opmærksomhed på deres omgivelser. Plejepersonalet havde ikke brug for at beskytte sig og havde derved færre bøjninger og vridninger af kroppen, deres ryg var mere rank, og deres bevægelser mere frie; de bevægede sig ofte i takt til musikken. Igen blev der udtrykt følelser, men nu med humor og gensidig vitalitet.

I situationerne, hvor plejepersonalet sang, faldt de verbale forklaringer til et minimum. Alligevel var der en gensidig forståelse af situationen, hvor de demensramte var i stand til at samarbejde uden at vise modstand. De viste også yderligere forbedret kompetence til at udføre opgaver selv. Deres holdning var rank og balancen god, de viste yderligere forbedret fysisk styrke og symmetri i deres bevægelser. De var opmærksomme på deres omgivelser og var bedre i stand til at bevæge sig i rummet ved egen hjælp. Det virkede, som om plejepersonalet blev påvirket af deres egen sang, idet de var mere afslappede, havde rank ryg og bevægede sig mere harmonisk. De undgik bøjninger og vridninger af kroppen og brugte færre kræfter, når de støttede de demensramte. Der var en stor grad af gensidighed i interaktionen mellem de to parter. De demensramte udtrykte følelser på en meget ægte måde. Götell (7) konkluderer, at musikterapeutisk pleje, især som sang fra plejepersonalet, er et anvendeligt tiltag i kommunikationen mellem demensramte og plejepersonale, og at plejepersonale bør få undervisning i at anvende dette.

Påvirkelige energiniveauer

I sin ph.d.-afhandling "Singing Dialouge" har Ridder (8) dokumenteret, at sang er anvendelig i kommunikationen med svært demensramte. Hun hævder, at demensramte ofte befinder sig i en tilstand af sløvhed og apati eller i en tilstand præget af anspændthed, ophidselse eller aggression. Ridder bruger betegnelsen hypo- og hyperarousal om de to tilstande.

"Arousal" er ikke oversat til dansk, men Ridder beskriver det som et begreb, der afspejler energiniveau, både fysiologisk og følelsesmæssigt, samt adfærds- og opmærksomhedsmæssigt. Arousalniveauet styres bl.a. af det autonome nervesystem, der under påvirkning af stimuli fra omgivelserne udskiller neurotransmitterstoffer i mere eller mindre grad i organismen. Ridder nævner kroppens udskillelse af stresshormoner i faresituationer og den deraf følgende kamp- eller flugtreaktion i kroppen som et godt eksempel på hyper-arousal. En anden respons på et pludseligt faresignal kan være, at personen fryser fast, dvs. at musklerne stivner, og personen er ude af stand til at bevæge sig. Både i hypo- og hyperarousalsituationer vil personen have forringet opmærksomhed på omverdenen og derfor nedsat evne til at indgå i dialog. Ridder betegner demens som en dialogisk degenerativ sygdom og påpeger, at det er vigtigt at hjælpe den demensramte til at regulere arousal, så dialogen får bedst mulige vilkår. Ridder har gennem forsøg vist, at sang afpasset efter den enkeltes præferencer og her og nu-situation er en vej til at regulere arousal, så den demensramte slapper af og indgår i en musikalsk kommunikation, selv om sproget ikke længere er intakt.

Omkring dialog med patienter med kommunikative vanskeligheder kommer Ridder (9) ind på kommunikation med patienter, hvis kognitive funktioner er så forstyrrede, at de ikke er i stand til at overskue konsekvenser og træffe beslutninger. Ridder refererer til gerontopsykologerne Cheston og Bender, som hævder, at hvis man vil bearbejde en persons opfattelse af sig selv eller en given situation, bør man som det første slå personens alarmsystem fra. Dvs. at sikre, at personen føler tryghed og tillid til den, der forsøger at påvirke personen.

Ridder påpeger, at balancen mellem at begå overgreb og undlade at handle er en moralsk og etisk udfordring for den enkelte, men samtidig også et tabubelagt problem, hvis omfang er ukendt. I forhold til at agere mellem overgreb og omsorgssvigt argumenterer Ridder for en tredje mulighed, nemlig at opbygge en tryg og tillidsfuld relation, inden der påbegyndes handling. Dette kan bl.a. ske ved, at plejepersonalet benytter samtalens musiske element, dvs. det sansende nærvær og kropslige udtryk, tonen og sprogets musik for derved at opnå tillid og forståelse på et eksistentielt plan.

Musikterapeutens rolle

Ugen før afslutningen på min praktik var jeg til et opsamlende møde med plejepersonalet, hvor de fortalte, at de nu brugte baggrundsmusik i badesituationen med fru B. Jeg foreslog, at de selv begyndte at synge med, da det var min oplevelse, at dette havde den bedste effekt, men ingen af dem havde mod på dette. De syntes, det var vanskeligt at koncentrere sig om begge dele samtidigt. De var dog optagede af at prøve sig frem, og efter mødet skrev jeg en lille vejledning om valg af musik til dem og satte denne ind i en mappe med nogle af fru B's favoritsange. Jeg kaldte den for "Fru B's sangbog". Det ville have været dejligt at kunne følge op på dette tiltag, men det var ikke muligt inden for praktikkens rammer.

Mine erfaringer fra mit tidligere arbejde som sygeplejerske og mine oplevelser med fru B og plejepersonalet fik mig til at reflektere over, hvordan musikterapeuter kan bidrage til, at demensramte og plejepersonale arbejder bedre sammen. Antallet af demensramte i Danmark ventes at stige markant de kommende år, og derfor bliver det vigtigt at udvikle nye tiltag, der kan forbedre plejen. Forskningen dokumenterer at musikterapeutisk pleje og brug af sang og musik i kommunikationen kan bidrage til dette, men kun enkelte kommuner har ansat musikterapeuter til demensområdet på nuværende tidspunkt (se boks 2 og 3 for musikterapeuters arbejdsområder og uddannelse).

Mine tanker førte til, at mit bachelorprojekt på musikterapistudiet blev en undersøgelse af, hvilke kompetencer musikterapeuter må beherske for at kunne arbejde med musikterapeutisk pleje. Spørgsmålene, der blev stillet, var:

• Hvad er musikterapeutens rolle i klinisk praksis med musikterapeutisk pleje af demensramte?
• Hvilke musikterapeutiske metoder, procedurer, teknikker og teorier kan give yderligere forståelse af rollen?

Gennem en kvalitativ analyse af casen om fru B samt litteraturstudier blev svarene, at musikterapeuten ud over sin generelle musikterapeutiske rolle, med alt hvad dette indebærer af kompetence om metoder, procedurer, teknikker og teorier, også må kunne omsætte dette til specifik anvendelse i det plejefaglige arbejde med demensramte. I tillæg må musikterapeuten kunne indgå i et tæt tværfagligt samarbejde med plejepersonalet og kunne overføre konkrete musikterapeutiske redskaber og interaktionsteknikker til plejepersonalet. Inden for rammerne af et sådant samarbejde mener jeg, der er et stort potentiale for at forebygge magtanvendelse i plejen af demensramte.

Aase Hyldgaard Larsen er kandidatstuderende i musikterapi og deltidsansat i Brønderslev Kommune som musikterapeut; .

Bachelorprojektet kan rekvireres ved henvendelse til forfatteren.

Litteratur

1. Kitwood T. En revurdering af demens. Frederikshavn: Dafolo; 1999.
2. Ridder HMO. Musik og demens. Århus: Klim; 2005.
3. Brown S et al. Music-therapeutic caregiving. The nessesity of active music-making in clinical care. I: The Arts in Psychoterapy 2001;28:125-35.
4. Götell E et al. Caregiver singing and Background Music in Dementia Care. I: Western Journal of Nursing Research 2002; 24:195-216.
5. Götell E et al. Influence of Caregiver Singing and Background Music on Posture, Movement, and Sensory Awareness in Dementia Care. I: International Psychogeriatrics 2003;15:411-30.
6. Götell E et al. The influence of caregiver singing and background music on vocally expressed emotions and moods in dementia care. I: International Journal of Nursing Studies 2008; 46:422-30.
7. Götell E. Singing, background music and music-events in the communication between persons with dementia and their caregivers. Stockholm: Karoliska Institutet; 2003.
8. Ridder HMO. Singing Dialouge. Aalborg: Institute for Music and Musictherapy; 2003.
9. Ridder HMO. Patienter med kommunikative vanskeligheder: "sprogets musik" og tillid i behandlingen. I: Antologi om sundhedskommunikation i relation til Sygehusvæsenet; i trykken 2009.