Udskrivelse af patienter med skadeligt forbrug af alkohol - En randomiseret undersøgelse

Baggrund

Op mod en tredjedel af de patienter, som indlægges på somatisk afdeling, har alkoholrelaterede helbredsproblemer, og det er uhyre vigtigt, at disse patienter forbliver alkoholabstinente (tørlagte) efter en indlæggelse (1,2). Patienter med skadeligt forbrug af alkohol vil ofte i forbindelse med indlæggelse på sygehus være motiverede for at forblive alkoholabstinente efter udskrivelse fra sygehuset. Afholdenhed fra alkohol vil ofte være den vigtigste faktor, hvis yderligere alkoholrelaterede skader skal undgås, og tilstanden skal forbedres. Trods denne åbenlyse sammenhæng vil op mod halvdelen af de udskrevne patienter blive genindlagt med samme diagnose og være aktivt drikkende (3). For at sikre en sammenhængende behandling er relevante alkoholbehandlingstilbud uden ventetid en nødvendighed for disse patienter. Da denne undersøgelse blev gennemført, var der adskillige ugers ventetid på offentlig ambulant behandling for alkoholmisbrug. Samtidig var der ikke på sygehusene tradition for at foretage systematisk opfølgning af patienter med henblik på alkoholindtag.

Formål og hypotese

Undersøgelsens hypotese var, at en ekstraordinær indsats for disse patienter, baseret på "Motiverende Samtale" og "Kort Intervention" (Brief Intervention), etableret efter udskrivelse, ville øge antallet af alkoholabstinente patienter i opfølgningsperioden. Et andet formål med undersøgelsen var at identificere karakteristika hos patienterne, der kunne forudsige, hvilke patienter der kunne have størst nytte af den ekstraordinære indsats.

Metode

Undersøgelsen var en randomiseret kontrolleret undersøgelse (lodtrækningsforsøg) med fortløbende inklusion af 50 patienter (38 mænd og 12 kvinder mellem 37-75 år) indlagt med et skadeligt forbrug af alkohol (se tabel 1).

Alle patienter havde fysiske manifestationer af deres alkoholproblemer. Patienterne var indlagt på Medicinsk Hepato- og Gastroenterologisk Afdeling V, Århus Universitetshospital, og kom fra hospitalets optageområde på ca. 270.000 indbyggere. For at blive inkluderet skulle patienterne havde drukket op til indlæggelsen og udtrykke motivation for at stoppe med at drikke alkohol. Alle patienter gav informeret samtykke til deltagelse i studiet, der var godkendt af Videnskabsetisk Komité.

Egnede patienter blev ved lodtrækning (randomisering) i forholdet 1:1 tildelt:

enten

1. en ekstraordinær indsats i en tomåneders opfølgningsperiode som beskrevet nedenfor eller
2. udskrivelse som afdelingens praksis (ofte opfordring til at søge behandling ved alkoholrådgivning eller lignende) og undersøgelsesrelateret opfølgning efter to måneder.

Randomiseringen blev foretaget af ansatte på afdelingen, som ikke var involveret i studiet, og blev gennemført ved hjælp af forseglede kuverter. Interventionen kunne i sagens natur ikke være blindet. I alt 65 patienter blev spurgt om deltagelse. 10 afslog deltagelse, og fem patienter blev skønnet uegnede til at kunne samarbejde i forhold til forskningsprotokollen. Opfølgningsperioden på to måneder var valgt, så deltagerne kunne nå at etablere kontakt med en behandlingsinstitution, hvis de ønskede det. Samtidig skal det understreges, at studiets formål var at sikre overgangen fra indlæggelse til eventuel alkoholbehandling, ikke at behandle patienterne for deres problematiske alkoholforbrug.

25 patienter blev inkluderet i hver gruppe. Fem patienter kunne ikke opspores ved opfølgningen: To patienter i interventionsgruppen (én døde af levercirrose to uger efter inklusion) og tre i kontrolgruppen. Der var ikke den store forskel mellem de to grupper ved inklusion ud over en tendens til et lidt kraftigere drikkemønster og flere alkoholrelaterede bivirkninger hos patienterne i interventionsgruppen, se tabel 1.

Intervention og kontrol

Interventionen, der var baseret på principperne i "Motiverende Samtale", blev gennemført af enten sygeplejersker eller socialrådgivere, som var trænede i samtaleteknikken (4). Interventionen startede umiddelbart efter inklusion og senest på udskrivelsesdagen. Interventionens indhold var afhængig af den enkelte patients udtrykte behov og strategi for at kunne gennemføre at forblive alkoholabstinent i en tomåneders periode. Indholdet varierede fra korte, regelmæssige telefonkontakter (") til besøg på afdelingen (") eller i enkelte tilfælde hjemmebesøg. Interventionen var centreret om korte interventioner af 5-10 minutters varighed. Dette redskab blev valgt, da det har vist effekt i forhold til misbrugere og er håndtérbart i en travl hverdag på sygehuset (5-6). Både interventionsgruppen og kontrolgruppen blev fulgt i forhold til afdelingens praksis, der som oftest indbefatter ambulant kontrol 2-4 uger efter udskrivelse samt en opfordring til at tage kontakt til et alkoholbehandlingstilbud umiddelbart efter udskrivelse. Kontrolgruppen blev behandlet som interventionsgruppen bortset fra interventionen. Begge grupper fik foretaget et opfølgningsbesøg to måneder efter inklusion.

Data

Før randomiseringen udfyldte alle inkluderede patienter sammen med en sygeplejerske eller en socialrådgiver et spørgeskema omhandlende sociodemografiske data, drikkemønster, tidligere behandlingstilbud og motivation for at forblive alkoholabstinente. Spørgsmålene var baseret på "Addiction Severity Index", der anvendes i mange sammenhænge i alkoholbehandlingen både i Danmark og i udlandet (7). Desuden blev den sundhedsprofessionelles vurdering af patientens motivationsgrad illustreret på en Visuel Analog Skala (VAS), der gik fra "slet ikke motiveret" til "meget motiveret". De første deltagende patienter fik taget blodprøver både ved inklusion og ved opfølgning, der ville kunne afsløre eventuelt genoptaget drikkeri. Da 14 patienter havde gennemført studiet, blev prøveresultaterne sammenlignet med svarene i spørgeskemaet. Da der var fuldstændig overensstemmelse, valgte vi at udelade blodprøver på de resterende 36 patienter og stole på de svar, vi fik, når patienterne blev spurgt. Den tid, de sundhedsprofessionelle brugte på patienterne, blev registreret. Patienter, som ikke kunne spores ved opfølgning, ville blive betragtet som værende aktivt drikkende.

Inklusionsperioden var fra 2003-2006, men var stillet i bero i en periode på ni måneder grundet omorganisering af både afdeling og forskningsstab.

Statistik

Undersøgelsespopulationens størrelse blev beregnet på baggrund af en risiko for type 1-fejl på 0,05 med 90 pct. styrke for at kunne vise forskelle ved to måneders opfølgning. 23 patienter i hver gruppe ville give den fornødne styrke, under forudsætning af at 25 pct. af patienterne i interventionsgruppen og 75 pct. i kontrolgruppen ville være drikkende ved tomåneders opfølgning. På den baggrund blev det valgt at inkludere 25 patienter i hver gruppe. De statistiske beregninger i bivariate analyser blev foretaget ved hjælp af Chi² test og Fisher's eksakte test. Desuden blev både u-parret t-test og analyse af co-varians (ANOVA) anvendt for at sammenligne grupperne ved inklusion i undersøgelsen. Der er foretaget både per-protokol- (PP) og intention-to-treat (ITT)-analyser.

Resultater

17 patienter i interventionsgruppen var alkoholabstinente ved opfølgning to måneder efter udskrivelse mod 10 patienter i kontrolgruppen, hvilket er statistisk signifikant (se tabel 2). Hverken ved parret test eller variansanalyse kunne der findes patientkarakteristika eller drikkemønstre, der kunne forudsige, hvilke patienter der kunne have nytte af intervention (se tabel 3). Personalet brugte samlet henholdsvis 28 og 49 timer på patientkontakt i undersøgelsen, mest i interventionsgruppen. Forskellen på 21 timer er derfor brugt på at gennemføre interventionen i interventionsgruppen. Den resterende tid blev brugt på administrative procedurer m.m. i begge grupper. Da der var yderligere syv alkoholabstinente patienter i interventionsgruppen, kan omkostningen (inkremental omkostning) pr. ekstra alkoholabstinent patient anslås til tre personaletimer. Der var ingen væsentlige forskelle i patienternes egen og de sundhedsprofessionelles opfattelse af motivationsgraden (hos patienterne) for at ophøre med at drikke. Ca. halvdelen af de mest motiverede patienter (egen monitorering) drak efter to måneder. Af de patienter, som de sundhedsprofessionelle havde karakteriseret som 80-100 pct. motiverede, drak halvdelen efter to måneder. Ved opfølgning havde under 20 pct. af patienterne haft kontakt til et offentligt ambulant alkoholbehandlingstilbud.

Diskussion

Denne randomiserede kontrollerede undersøgelse viser, at "Kort Intervention" baseret på "Motiverende Samtale" øger andelen af patienter blandt patienter med skadeligt forbrug af alkohol, som er alkoholabstinente to måneder efter udskrivelse. Resultatet er i overensstemmelse med fund fra observationelle studier med tilsvarende intervention (8,9,10,11,12,13,14). Der findes ikke mange sammenlignelige randomiserede studier, og resultaterne er forskelligartede. En metaanalyse af "Kort Intervention" over for patienter med kraftigt alkoholforbrug viser, at interventionen var dobbelt så effektiv som ingen intervention (15). Omvendt viser et randomiseret kontrolleret studie, at "Kort Intervention" versus ingen intervention ikke har effekt for denne gruppe patienter (16).

Randomiseringen af patienter var effektiv og velafbalanceret i den forstand, at der ikke var forskelle grupperne imellem, der kunne give anledning til selektionsbias. Den eneste forskel kunne være, at patienterne i interventionsgruppen måske havde et mere intensivt drikkemønster. I givet fald vil det påvirke effekten af interventionen i positiv retning, så forskellene ville blive endnu større, hvis grupperne også var ens på dette område. Undersøgelsen kunne i sagens natur ikke være blindet, derfor kendte såvel deltagere som sundhedsprofessionelle allokeringen efter randomisering. Da dataindsamling ved inklusion blev indsamlet før randomisering, og kun en lille stab af sygeplejersker og socialrådgivere indsamlede data, er risikoen for informationsbias begrænset.

Dog kan undersøgelsen ikke fastslå, hvorvidt det var interventionens karakter eller den ekstraordinære opmærksomhed, patienterne fik, der gav anledning til de fundne resultater. Endelig må det formodes, at også kontrolgruppen er påvirket af den ekstra opmærksomhed, som deltagelse i undersøgelsen medfører (Hawthorne-effekt), hvilket kan føre til, at flere i kontrolgruppen forbliver alkoholabstinente grundet deltagelse. Denne effekt vil i givet fald også medføre en mindre forskel mellem grupperne, end den reelt ville være. Altså en styrkelse af hypotesen.

Inklusionen var stillet i bero i en periode på ni måneder grundet omorganisering, men der var ingen forskelle i data før og efter denne pause. Som en overraskelse havde under 20 pct. af patienterne etableret kontakt til det offentlige ambulante alkoholbehandlingstilbud (der på undersøgelsestidspunktet havde henvisningsretten til al offentligt støttet alkoholbehandling). Dette fund understreger, at undersøgelsens valgte "bottom-up"-tilgang, hvor patienterne selv definerer interventionsindhold, kan have større styrke frem for mere institutionaliserede og generelle tilbud til denne gruppe patienter med alkoholproblemer. Undersøgelsen blev gennemført på en somatisk afdeling med speciale i leversygdomme.

Resultaterne kan ikke nødvendigvis overføres til alle andre afdelinger, f.eks. psykiatriske afdelinger. På den anden side findes der patienter med et skadeligt forbrug af alkohol på de fleste somatiske afdelinger, og undersøgelsens resultater vil kunne anvendes for disse patienter. Interventionen kostede ekstra ressourcer i form af personaletimer. Et af undersøgelsens formål var at kunne identificere karakteristika for de patienter, som ville have størst effekt af interventionen.

Formålet hermed var at kunne udnytte ressourcerne bedst muligt på de mest egnede patienter. Desværre kunne sådanne karakteristika ikke findes. Hverken i form af patientbaggrund eller som vurderinger af motivationsgraden (17). Det betyder, at et tilbud som det undersøgte må gives til alle patienter med et skadeligt forbrug af alkohol, da man kan antage, at den umotiverede patient slet ikke findes (18). Hvorvidt en omkostning på tre personaletimer pr. ekstra alkoholabstinent patient er omkostningseffektiv, afhænger af langtidseffekten, som ikke er undersøgt i dette studie.

Omvendt er det kendt, at ændringer af adfærd er en proces, der ofte kræver flere forsøg. På den baggrund kan også de ikke-alkoholabstinente have opnået en effekt, der først viser sig senere. For at vurdere langtidseffekten er der uden for protokol foretaget sammenligninger, dels af alkoholrelateret indlæggelse, dels af død 12 måneder efter deltagelse i undersøgelsen. Kaplan-Meier-estimater viser ingen forskelle grupperne imellem. Undersøgelsens formål var trods alt at forsøge at holde patienterne alkoholabstinente to måneder efter indlæggelse, hvilket fortsat har stor betydning i forhold til deres leverlidelse.

Konklusion

En ekstraordinær indsats baseret på "Motiverende Samtale" og "Kort Intervention" for patienter indlagt med skadeligt forbrug af alkohol på somatisk afdeling øger antallet af alkoholabstinente patienter i en tomåneders opfølgningsperiode. Ingen karakteristika hos patienterne kunne forudsige, hvilke patienter der ville have størst nytte af indsatsen, hvilket betyder, at indsatsen bør rettes mod alle patienter i kategorien.

Denne artikel har tidligere været trykt på engelsk i: Journal of Addictions Nursing (19). Denne danske udgave er trykt efter tilladelse fra "International Nurses Society on Addictions".

Undersøgelsen er støttet økonomisk af det tidligere Århus Amt og gennemført med entusiastisk hjælp fra Mette Hornum, Anne Marie Nødgaard, Lise Lærke-Møller, Martin Abildgaard, Ulla Bak Jensen, Jette Vilstrup og Lotte Juul.

Palle Bager er ansat på medicinsk afdeling på Århus Universitetshospital og ph.d.-studerende ved Aarhus Universitet. Hendrik Vilstrup er professor ved medicinsk afdeling V på Aarhus Universitet. 

Litteratur

1. Roche AM, Freemann T, Skinner N. From data to evidence, to action: Findings from a systematic review of hospital screening studies for high risk alcohol consumption. Drug Alcohol Depend 2006;83:1-14.
2. Nielsen SD, Storgaard H, Moesgaard F, Gluud C. Prevalence of alcohol problems among adult somatic in-patients of a Copenhagen hospital. Alcohol Alcohol 1994;29:583-90.
3. Ponzer S, Johansson S, Bergman B. A four-year follow-up study of male alcoholics: factors affecting the risk of readmission. Alcohol 2002;27:83-8.
4. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing. Preparing people for change. New York: Guilford Press; 2002.
5. D'Onforio G, Degutis LC. Screening and brief intervention for alcohol problems in the emergency department: a systematic review. Acad Emerg Med 2002;9:627-38.
6. Bien, TH, Miller WR, Tonigan JS. Brief interventions for alcohol problems: a review. Addiction 1993;88:315-36.
7. McLellan AT, Kushner H, Metzger D, Peters R, Smith I, Grissom G et al. The fifth edition of the Addiction Severity Index. J Subst Abuse Treat 1992;9:199-213.
8. Isenhart CE. Pretreatment readiness for change in male alcohol dependent subjects: Predictors of one-year follow-up status. J Stud Alcohol 1997;58:351-7.
9. Demmel R, Beck B, Lammers A. Prediction of treatment outcome in a clinical sample of problem drinkers: self-efficacy, alcohol expectancies, and readiness to change. German Medical Science 2003;1:Article 6.
10. Rask MB, Jørgensen T, Jensen JP, Jørgensen KB, Madsen M, Andersen AN et al. Influence of pretreatment coping strategies on the outcome of outpatient treatment of danish alcohol abusers. Eur Addict Res 2006;12:83-90.
11. Moyer A, Finney JW, Swearingen CE, Vergun P. Brief interventions for alcohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction 2004;97:279-92.
12. Rubak S, Sandbæk A, Lauridsen T, Christiansen B. Motivational interviewing: a systematic review and meta-analysis. Br J Gen Pract 2005;April:305-12.
13. Shakeshaft AP, Bowman JA, Burrows S, Doran CM, Sanson-Fisher RW. Community-based alcohol counselling: a random clinical trial. Addiction 2002; 97:1449-63.
14. Holder HD, Cisler RA, Longabaugh R, Stout RL, Treno AJ, Zweben A. Alcoholism treatment and medical cost from project MATCH. Addiction 2000,95:999-1013.
15. Wilk AI, Jensen NM, Havighurst TC. Meta-analysis of randomised controled trials addressing brief intervention for heavy alcohol drinkers. J Gen Intern Med 1997;12: 274-83.
16. Sailz R, Palfai TP, Cheng DM, Horton NJ, Freedner N, Dukes K et al. Brief Intervention for medical inpatients with unhealthy alcohol use. Ann Intern Med 2007; 146:167-76.
17. Bager P. Støt patienterne i kampen for afholdenhed. Sygeplejersken 2009;(2):46-50.
18. Peter M. Den umotiverede patient findes ikke. Sygeplejersken 2010;(6):50-5.
19. Bager P. Post-discharge brief intervention increases the frequency of alcohol abstinence - A randomized trial. J Addict Nurs 2010;21:37-41.