Bedre dokumentation på medicinsk afdeling

Illustration: Lars Petersen

En god dokumentation skal sikre den enkelte patient en individuel og målrettet pleje. Dokumentationen muliggør endvidere kontinuitet og kvalitet i den daglige pleje, ved overflytning, genindlæggelse og ved udskrivning til ambulant kontrol eller hjemmesygepleje. Dokumentation er derved vigtig - og primært for patienten. En audit på medicinsk Afdeling C på Gentofte Hospital i efteråret 2005 viste imidlertid, at sygeplejedokumentationen ikke levede op til vores forventninger.  

Vi har derfor gennemført et projekt for at forbedre vores sygeplejedokumentation, der tager udgangspunkt i VIPS-modellen. VIPS-modellen (Velvære - Integritet - Profylakse - Sikkerhed) er udviklet i 1990'erne i Sverige og er en forskningsbaseret model for dokumentation af sygeplejen (1-5). Modellen er testet og valideret (5-7) og angiver en struktureret metode til dokumentation af sygeplejen med sygeplejeprocessen som overordnet ramme (8). Dokumentationen af sygeplejen bliver dermed systematisk og fremadrettet i stedet for retrospektiv (3,4,9). VIPS-modellen har været brugt på Gentofte Hospital siden 1999 og anvendes i dag af alle sygeplejersker ansat i plejen.

Få studier om emnet

Inden projektets begyndelse udførte vi en litteratursøgning, og denne viste, at kun få har beskrevet undersøgelser om forbedringer af dokumentation ud fra VIPS-modellen. Samlet peger undersøgelserne dog på, at det har en virkning på dokumentationen, når man intervenerer på dokumentationsområdet og på samme tid anvender andre tiltag. Et dansk studie udført af Darmer et al. i perioden 2002-2004 viste således en signifikant forbedring af dokumentationen (11).

Interventionen bestod af bl.a. undervisning i VIPS-modellen, bedside-undervisning og auditsession. Projektet fastslog samtidig, at det er hensigtsmæssigt, at alle på en afdeling uddannes samtidig (12). I Sverige er der ligeledes foretaget undersøgelser vedr. forbedring af sygeplejedokumentationen, og flere har vist, at interventioner i form af bl.a. teori, forelæsninger, individuel undervisning, udvikling af standardplejeplaner mv. kan forbedre kvaliteten af dokumentationen (7,9). Fælles for undersøgelserne er, at interventionen har bestået af flere forskellige tiltag, og det er ikke muligt at udlede, om ét tiltag virker bedre end andre.

Projektets deltagere og metode

Projektet fandt sted på to forskellige sengeafsnit med i alt 42 sengepladser. Ved projektstart i fase 1 deltog 43 sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, og i fase 2 tre måneder senere deltog 20 sygeplejersker og 21 social- og sundhedsassistenter.

Projektet, der blev gennemført som et interventionsstudie, var ledet af en projektsygeplejerske, der dagligt var i klinikken. Denne var ansvarlig for at planlægge og afholde de konkrete tiltag, som vi forventede ville højne kvaliteten af sygeplejedokumentation.

Effekten blev målt ved audit på sygeplejedokumentationen før, under og efter interventionen, der løb over trekvart år. Audit blev foretaget ud fra "cat-ch-ing", der er et valideret auditredskab, udviklet til at auditere på sygeplejejournaler opbygget ud fra VIPS-modellen. Cat-ch-ing-værktøjet er forsøgt valideret i Danmark, hvor det støder på kritik, idet instrumentet bl.a. vægter sygeplejediagnoser, hvorfor nærvær eller fravær af sygeplejediagnoser vil påvirke den samlede score (10). Men da der ikke eksisterer valide danskudviklede auditinstrumenter, og Nilsson et al. (13) i en sammenligning af cat-ch-ing og et andet måleinstrument anbefaler cat-ch-ing, er dette valgt.

Cat-ch-ing vurderer både kvalitet og kvantitet på baggrund af 17 spørgsmål (2,10). De 17 spørgsmål er direkte relateret til de emner i dokumentationen, som VIPS indeholder, herunder kvalitet og kvantitet af anamnese, plejeplaner, status, epikrise, om teksten er læselig mv. To auditører, den projektansvarlige og afdelingens uddannelsesansvarlige sygeplejerske, auditerede hver gang 10 tilfældige sygeplejejournaler på afsluttede patientforløb, der havde varet over 24 timer. Sygeplejejournalerne blev gennemgået hver for sig og herefter sammen, hvorved den endelige pointtildeling blev fastlagt.

Projektets konkrete tiltag

Projektet forløb i to faser med tre måneders mellemrum, og interventionen bestod af seks konkrete tiltag:

1. Fælles informations-/undervisningsmøder

I fase 1 blev der afholdt tre ens informations-/undervisningsmøder om projektet og undervisning i VIPS-modellen. I fase 2 blev der afholdt fire ens undervisningsseancer med fokus på udarbejdning af plejeplaner (se tabel 1 herunder for antal personale, der deltog i informationsmøde).

2. Lommefoldere

Under fase 1 blev der udviklet lommefoldere med en beskrivelse af sygeplejejournalen, lige fra anamnese til epikrise, og med eksempler på, hvordan der skal dokumenteres under de forskellige punkter. Lommefolderen blev udleveret til alle i plejepersonalet.

3. Ressourcepersoner

I fase 1 blev en sygeplejerske på hvert afsnit udpeget til at have særligt ansvar for sygeplejedokumentationen og således fungere som ressourceperson efter projektets ophør.

4. Standardplejeplaner

Under begge faser blev der udviklet 10 standardplejeplaner, hvis formål var at gøre det nemmere for personalet at komme i gang med at dokumentere fremadrettet. Udviklingen af plejeplanerne tog primært udgangspunkt i allerede eksisterende standarder i afdelingen. Plejeplanerne var dermed ikke evidensbaserede og blev formuleret så bredt, at de nemt kunne individualiseres.

5. Auditsessions

I begge faser blev der afholdt auditsessions i grupper på tre-fire medarbejdere. Projektsygeplejersken medbragte kopi af en aktuel sygeplejejournal. Gruppen reflekterede sammen over dokumentationen i sygeplejejournalen med henblik på at opnå motivation ved at se effekten af god dokumentation.

6. Individuel undervisning

Der blev tilbudt/afholdt individuel undervisning for sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter (herunder enkelte sygehjælpere) i sygeplejedokumentation i begge faser. Også de faste aftenvagter deltog. Undervisningen blev afholdt med udgangspunkt i en af deltagernes egne patienter, og hvad der aktuelt var relevant at dokumentere. Det individuelle behov hos personalet var i fokus frem for en standardiseret undervisning. Se tabel 1 for, hvor mange der gennemførte undervisningen, og tabel 2 for, hvor mange af de udbudte undervisningstimer der blev anvendt.

Audit viste store forbedringer

Resultaterne fra de tre journalaudit viste, at sygeplejedokumentationen løbende blev forbedret væsentligt. Resultaterne blev opgjort i form af median og angivelse af spredning.

Median er den midterste værdi i et datasæt, her 10 sygeplejejournaler. Fordelen ved at anvende median frem for gennemsnit, når datamaterialet som her ikke er særlig stort, er, at median ikke påvirkes af de journaler, der opnår henholdsvis særlig mange eller få point. Når resultater opgives i forhold til medianen, er det relevant at angive spredningen, da den netop angiver journalen med laveste og højeste point, uden at dette får indflydelse på resultatet. Som det fremgår af tabel 3, steg medianen på den samlede pointscore fra 24,5 point ved audit I til 41,5 ved audit II for at slutte med en median på 61,5 point ved audit III. De steg altså med 17 point imellem de første to audit og med yderligere 20 point mellem de to sidste audit.

Som det fremgår af tabel 4, steg alle enkeltdelene af sygeplejedokumentationen på nær emnet "læselig tekst". Status, plejeplaner, problem/resultat af pleje samt epikrise steg alle markant.

Medianen for "status" steg f.eks. fra 5,5 point ved første audit til 10 point ved audit II, for at slutte med en median på 16 point ved audit III. Ligeledes steg medianen for plejeplaner fra 1 point i første audit til 18,5 point i den sidste. For problem/resultat steg medianen fra 0 til 9 (maks. point).

Endelig kan det fremhæves, at medianen for epikriser steg fra 0 til 4 (maks. point).

Sammenlignelige resultater

Resultatet viser, at en målrettet indsats kan forbedre sygeplejedokumentationen på en medicinsk afdeling. Medianen steg fra 24,5 ved baseline til 61,5 knap et år senere ved interventionens afslutning. I et tilsvarende studie i Sverige af Björvell et al. (9), som løb over to år med knap 300 journaler, opnåede man en stigning til en median på 47 point. I et andet svensk studie af Nilsson et al. (13) (n-515) var der ligeledes en signifikant stigning i point efter to års intervention. I det danske studie af Darmer et al. (11,12), der i indhold af interventionen ligner vores meget, er der ligeledes beskrevet en signifikant forbedring af sygeplejedokumentation (n-600). Her steg medianscoren fra 21 point ved baseline til 50 point ved interventionens afslutning.

Dette projekts resultater er således meget lig, hvad man har opnået i andre tilsvarende interventionsprojekter med meget større datamateriale. 

Gentagelse giver effekt

Vi havde en formodning om, at det ville forbedre resultatet, hvis hele plejegruppen blev inkluderet i interventionen. Vi valgte derfor, at social- og sundhedsassistenter, som er medansvarlige for dokumentationen, også deltog. Hos Darmer et al. (11,12) deltog ligeledes både sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter. Hos Björvell et al. (9) og Nilsson et al. (13) deltog derimod kun sygeplejersker i interventionen. Man kan derfor ikke umiddelbart udlede, at deltagelse af hele personalegruppen har afgørende betydning for resultatet.

En medvirkende årsag til forbedringen af sygeplejedokumentationen i dette projekt tror vi skyldes, at interventionen blev kørt i to faser med ca. tre måneders mellemrum. Denne formodning støttes af, at pointene i både median og gennemsnit steg lige meget mellem fase 1 og 2 og fase 2 og 3.

Standardplejeplaner lige så gode

Vi anvender standardplejeplaner som et supplement til de individuelle, når problemstillingen tillader det, og har gode erfaringer med dette. Implementeringen af standardplejeplaner forløb forskelligt på de to deltagende sengeafsnit. På den mest akutte afdeling blev de godt modtaget og hurtigt implementeret. Samme resultat når Björvell et al. (9) frem til. Det er ligeledes væsentligt at bemærke, at standardplejeplaner og individuelt udarbejdede plejeplaner tildeles lige mange point, når der auditeres med cat-ch-ing. Darmer et al. (11) pointerer, at standardplejeplaner kan have betydning for kvaliteten af sygeplejen i forhold til patienternes individuelle behov.

Ændret bevidsthed om dokumentation

Ca. hver femte i plejegruppen deltog i auditsessions og udtrykte, at det var meget motiverende, når de via eksempler kunne se effekten af god dokumentation. Det er da også indtrykket, at auditsessions har ændret personalets bevidsthed om værdien af god dokumentation generelt. Både i relation til sparet tidsforbrug og i relation til kvaliteten af sygeplejen. Björvell et al. (9) beskriver ligeledes, at ikke kun undervisning i VIPS-modellen gør en forandring. Organiseret vedvarende støtte, som f.eks. vores projektsygeplejerske og ressourcepersonen på hvert afsnit, samt gentagne auditsessions med mulighed for diskussioner har uden tvivl haft betydning for vores gode resultater.

Da interventionen bestod af seks forskellige tiltag, kan det være vanskeligt at vurdere, hvad der havde størst betydning. Vores vurdering er, at de individuelle undervisningsseancer relateret til en aktuel dokumentationsopgave i klinikken havde stor betydning for resultatet. Samme oplevelse refereres af Darmer et al. (11).

Undersøgelsens styrker og svagheder

Der blev evalueret på 10 sygeplejejournaler ved hver audit, det vil sige på 30 sygeplejejournaler i alt. Dette er for lille et antal til analytisk statistik, men deskriptiv statistik kan give et indtryk af, om interventionen har en positiv effekt på sygeplejedokumentationen.

Den sidste audit er foretaget umiddelbart efter interventionens afslutning, hvorfor man ikke kan sige noget om langtidseffekten af interventionen.

Projektsygeplejersken blev rekrutteret internt, hvilket gav anledning til overvejelser i forhold til, hvordan det ville påvirke processen. Eksempelvis om nogle medarbejdere kunne have barrierer i forhold til at skulle samarbejde med en kollega på andre områder end vanligt. Denne bekymring viste sig ubegrundet. Projektsygeplejerskens kendskab til afdelingen gjorde endvidere mange processer nemmere, idet netværket både lokalt og på sygehuset var etableret.

Audit blev foretaget af de samme to personer alle tre gange, og at cat-ch-ing blev brugt som måleredskab, styrker troværdigheden af undersøgelsen.

Konsekvenser for praksis

Vi vil fremhæve de erfaringer fra projektet, som vi anser for særlig vigtige for at opnå forbedring af sygeplejedokumentationen: 

• Det er ressourcekrævende, og derfor er ledelsens opbakning helt essentiel.
• Individuelle undervisningsseancer med udgangspunkt i en aktuel sygeplejejournal, udvalgt af den, som skal have undervisningen, således at undervisningen opleves relevant i en travl hverdag.
• Alle i personalegruppen deltager i interventionen, således at personalegruppen flytter sig samtidig.
• Projektsygeplejersken er til stede på afsnittene det meste af dagen, idet mange henvender sig med spørgsmål dagen igennem. Dernæst er projektsygeplejerskens blotte tilstedeværelse en reminder om, at der er fokus på dokumentation.
• At man aktivt inddrager de faste vagthold ved at tage ind om aftenen og giver individuel undervisning/supervision.

Forfatterne ønsker at takke Peter Lorentsen, uddannelsesansvarlig sygeplejerske, afd. C, som deltog i alle tre journalaudit samt Carrinna Hansen, klinisk udviklingssygeplejerske, afd. C, som udarbejdede den afsluttende projektrapport under Christel Lyngbys barsel.

Christel Lyngby var projektansvarlig og er ansat som kvalitetskoordinator på Medicinsk Afd. C, Gentofte Hospital 

Rikke Terp Sørensen er projektsygeplejerske samme sted.

Litteratur

1. Lindhardt T. Dansk erfaring med at indføre VIPS-modellen. Sygeplejersken 2001;(20):22-6. 

2. Björvell C, Wredling R, Thorell-Ekstrand I. Development of an audit instrument for nursing care plans in the patient record. Quality in health care 2000;(9):6-13.  

3. Ehnfors M, Ehrenberg A, Thorell-Ekstrand I. VIPS-boken: om en forskningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen. Stockholm: Vårdförbundet SHSTF, 2000.  

4.  Björvell C. Sygeplejerskens dokumentation - En praktisk håndbog. Studenterlitteratur Danmark 2001.  

5. Ehrenberg A, Ehnfors M, Thorell-Ekstrand I. Nursing documentation in patient records: Experience of the use of the VIPS model. Journal of Advanced Nursing 1996;(24):853-67. 

6. Björvell C, Wredling R, Thorell-Ekstrand I. Prerequisites and consequences of nursing documentation in patient records as perceived by a group of registered nurses. Journal of clinical Nursing 2003;(12):206-14.

7. Björvell C, Wredling R, Thorell-Ekstrand I. Improving documentation using a nursing model. Journal of advanced nursing 2003;43(4):402-10. 

8. Egerod I. Vipsmodellen i dansk sygepleje. Sygeplejersken 2000; (38):26-9.

9. Björvell C, Wredling R, Thorell-Ekstrand I. Longterm increase in quality of nursing documentation: Effects of a comprehensive intervention. Scandinavian journal of caring science 2002;(16):34-42. 

10. Rischel V, Slot A. Cat-ch-ing - hvad fanger det" En diskussion af auditinstrumentet Cat-ch-ing. Klinisk sygepleje 2008;22;(1):10-9.

11. Darmer M, Landberger, Ankersen L et al. Nursing documentation audit - the effect of a VIPS implementation programme in Denmark. Journal of clinical Nursing 2006;(15):525-34.

12. Darmer M, Landberger, Ankersen L et al. The effect of a VIPS implementation programme on nurses' knowledge and attitudes towards documentation. Scandinavian journal of caring science 2004;(18):325-32.

13. Nilsson U, Willman A. Evaluation of nursing documentation. Scandinavian journal of caring science 2000;(14):199-206.

14. Lindhardt T. Klare krav til kompetencen. Sygeplejersken 2003;(01).