Patientsikkerhed på operationsstuen

​

I 2008 satte Verdenssundhedsorganisationen WHO kampagnen ”Safe Surgery Saves Lives” i gang. Kampagnen anviser bl.a. en Safe Surgery Checklist, fremover kaldet tjeklisten, hvor hensigten er at nedsætte mortalitet og komplikationer, f.eks. infektioner, som er opstået i forbindelse med det perioperative forløb hos den enkelte patient (1).

En stor del af de komplikationer og dødsfald, der opstår i forbindelse med en operation, skyldes ringe eller manglende kommunikation mellem de professionelle faggrupper eller mellem de kliniske afdelinger. Vigtig information om observationer og behandling af patienten, især ved overleveringen af patienten fra én afdeling til en anden, går tabt. At det er et generelt problem, ses på antallet af utilsigtede hændelser, som blev rapporteret til Dansk Patient Sikkerheds Database i 2007, 2008, 2009 og 2010 (2).

Tjeklisten er udviklet med henblik på at understøtte en struktureret kommunikation og forbedre teamwork på operationsstuen. Desuden er det hensigten, at væsentlig information om observationer og behandling i det postoperative forløb bliver formidlet til de kliniske afdelinger (3).

Det er WHO’s hensigt, at tjeklisten på verdensplan skal skabe et fælles grundlag for at forbedre patientsikkerheden for operationspatienten. Rammerne for dette er vidt forskellige afhængigt af, hvor i verden man bor. Tjeklisten er derfor ment som en guide, der skal tilpasses lokale forhold. Tjeklisten er inddelt i tre faser, som indeholder de væsentligste elementer i ethvert operationsforløb.

Den gennemgås mundtligt, så alle på operationsholdet er vidende om operationsforløbet og dermed kan være med til at sikre, at fejl og komplikationer undgås.

Alle deltagere på operationsholdet har ansvar for, at tjeklisten gennemgås. Den usterile assistent på operationsholdet læser punkterne op fra listen og dokumenterer, når hvert punkt er gennemgået (4).
 

Tjek ind

Gennemgangen starter, når patienten kommer på operationsstuen med ”Tjek ind”, hvor operationsholdet sammen med patienten tjekker identifikation, og om operationsstedet er markeret.

Lige inden kirurgen starter incision, iværksættes en ”Time out”, hvor operationsholdet indleder med navn og funktion på de enkelte medlemmer af operationsholdet. Denne følges af en tværfaglig gennemgang af det forventede forløb, og det tjekkes, om patienten har fået antibiotika profylaktisk, 60 minutter før operationen starter.
 

Tjek ud

”Tjek ud” afholdes, når kirurgen begynder at suturere. Under Tjek ud opsummerer operationsholdet, hvilket indgreb der er foretaget. Operationssygeplejersken foretager optælling af instrumenter og servietter i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer. Kirurg, anæstesi- og operationssygeplejerske videregiver informationer, der har betydning for patientens postoperative forløb til opvågningsafdelingen og/eller sengeafdelingen.

Præsentation af operationsholdet ved Time out samt en mundtlig overlevering af den postoperative plan ved Tjek ud er to nye elementer i patientsikkerhedsarbejdet, som skal være med til at styrke samarbejdet om patientforløbet (5,6).
 

Implementering af tjeklisten

Inden starten på projektet blev der nedsat en tværfaglig arbejdsgruppe bestående af en kirurg fra hvert af de tre kirurgiske specialer, en anæstesilæge og en ledende sygeplejerske fra hvert af specialerne samt en afdelingssygeplejerske fra opvågningsafsnittet.

Implementeringsperioden blev delt op i tre faser: pilotprojekt, implementeringsfase og driftsfase. Tjeklisten blev introduceret på møder for alle faggrupper.

Der blev udarbejdet en lamineret A3-plakat til at hænge på operationsstuerne, og WHO’s manual blev sendt ud til alle afdelingsledere, så den var tilgængelig for personalegruppen. Arbejdsgruppen har ikke udarbejdet en specifik manual for Hvidovre Hospital.

Pilotprojektperioden blev delt op i to faser. I den første periode blev tjeklisten afprøvet på en operationsstue ved tre operationer. Herefter blev punkterne rettet til. Den rettede tjekliste blev herefter afprøvet på en operationsstue i alle tre kirurgiske specialer på fem operationer og atter tilrettet. I den anden del af perioden blev tjeklisten introduceret på operationsstuerne. Alle faggrupper blev bedt om at kommentere udformning og tekst. Arbejdsgruppen rettede herefter enkelte punkter til, og projektet overgik til implementeringsperioden. Efter implementeringsperioden på 26 uger overgik projektet til driftsfasen.
 

Anvendelse af tjeklisten

For hver patient registreres, om punkterne er gennemgået. Indtil primo juni 2010 blev gennemgangen registreret på et A4-ark. Alle registreringer blev bearbejdet i Statistisk Processtyring (7). Data blev opgjort på ugebasis og præsenteret for kollegerne.

Arbejdsgruppen bruger de indsamlede data samt eventuelle utilsigtede hændelser opstået i forbindelse med en operation til at evaluere tidligere interventioner samt diskutere fremtidige. Arbejdsgruppen bringer selv idéer og beslutninger videre til kollegerne.

På opfordring af operationssygeplejerskerne er der oprettet en erfaringsudvekslingsgruppe (erfa-gruppe) bestående af anæstesi-, opvågnings- og operationssygeplejepersonale på tværs af specialerne. Gruppen skal være med til at styrke anvendelse af tjeklisten samt det tværfaglige samarbejde på operationsstuerne.

I juni 2011 overgik registreringen af gennemgangen til den elektroniske operationsjournal Orbit. Fremover bliver dokumentationsarket for en elektiv og en akut patient gennemgået hver dag og for hvert speciale og resultaterne bearbejdet som tidligere. Disse hænges på en tavle centralt på operationsgangen og sendes til arbejdsgruppen, erfa-gruppen og alle afdelingsledelser.
 

Tjeklisten forebygger utilsigtede hændelser

Det kan være svært at dokumentere, at tjeklisten reducerer dødelighed og komplikationer ved kirurgiske indgreb, for dødeligheden var i forvejen meget lav. Men en kvalitativ undersøgelse af operationspersonalets oplevelse og anvendelse af tjeklisten viser, at en del af personalet kan nævne situationer, hvor tjeklisten har forebygget en utilsigtet hændelse (8). Der er også eksempler på situationer, hvor tjeklisten ikke blev anvendt, men hvor den kunne have forebygget en utilsigtet hændelse.

Nedenstående eksempel viser, at patienten ligger længere tid på lejet på grund af en sen ændring i operationstype, og fordi der ikke var en BAS-test (Blodtype-Antistof-Screentest) klar, så patienten kunne modtage blod under operationen. Det medførte ændret lejring af patienten, og opholdet på opvågningsafsnittet blev forlænget under blodtransfusionen.

Situationen kunne have været forebygget gennem anvendelse af tjeklisten.
 

Et eksempel på mangelfuld forberedelse

Operationsstuen klargøres ud fra oplysninger på operationsbookingen: En 89-årig dement dame med collum femoris-fraktur skal osteosynteres med Hiploc-systemet. Patienten modtages på operationsstuen. Der er markeret på operationsstedet i henhold til ”De Fem Trin”, så Tjek ind foretages af operationssygeplejepersonalet og anæstesipersonalet.

Kirurgen tilkaldes, da epiduralbedøvelsen virker, og patienten kan lejres. Da bruddet i røntgengennemlysning fremtræder anderledes end først set på røntgenbilledet, ændres operationstypen. Frakturen er svær at reponere eksakt, (indikation for operationstype er foretaget af anden kirurg i vagten). Operationssygeplejersken får besked og må ændre instrumentsortimentet, hvilket betyder, at patienten må ligge på operationslejet 10 minutter længere.

Da alle på stuen er klar til at gå i gang, afholdes Time out i henhold til De Fem Trin. Operationen starter, men patienten bløder mere end sædvanligt fra frakturstedet. Kirurgen ordinerer to portioner blod. Der er taget BAS-test, men der er ikke blod parat til patienten. BAS-testen viser, at der er antistofreaktioner, som gør, at der skal bestilles udvidet forlig, før patienten kan få blod. Det tager to timer at få klar. Ingen havde taget notits af dette, før operationen gik i gang, da der var vinget af i operationsplanlægningssystemet, at BAS-testen var taget.
 

Samme eksempel i en succesfuld udgave

Ved anvendelse af tjeklisten kunne fortællingen have lydt sådan: Patienten modtages på operationsstuen. Der er markeret på operationsstedet i henhold til De Fem Trin, så Tjek ind foretages af operationssygeplejepersonalet og anæstesipersonalet.

Kirurgen tilkaldes til Tjek ind. Patientidentifikation er foretaget. Operationspersonalet gennemgår sammen med kirurgen, hvilket udstyr der forventes at skulle i brug. Kirurgen siger, at der kan være mulighed for, at man skal skifte til et andet system, idet man først ved reponering med sikkerhed kan fastslå, hvilken osteosyntesetype der egner sig bedst til at holde frakturen. Operationssygeplejersken har mulighed for at have begge sæt inden for rækkevidde og dermed spare tid for den bedøvede, lejrede patient.

Epiduralbedøvelsen virker, og patienten lejres. Da bruddet i røntgengennemlysning fremtræder anderledes end først set på røntgenbilledet, ændres operationstypen.

Ved Time out kunne kirurgen sige: ”Jeg har ændret operationstypen til IMHS. Det er muligt, at det vil bløde mere undervejs, da frakturen er svær at få reponeret eksakt. Så vi kan måske få brug for blod.” Anæstesisygeplejersken vil blive mindet om at tjekke, at BAS-testen er i orden, og vil hurtigt kunne oplyse kirurgen om uforligelighed inden incision. Bestillingen hos blodbanken på de to portioner vil stadig tage to timer, men arbejdet med at klargøre dem vil være sat i gang tidligere i operationsforløbet. Patienten ville ikke være blevet udsat for de komplikationer, der kunne opstå på grund af stort blodtab uden erstatning.

Patientens ophold på opvågningsafsnittet ville på den måde forkortes, så hun hurtigere kommer tilbage til stamafdelingen og eventuelle pårørende, som kan berolige hende.

Med tjeklisten gennemgået korrekt vil man måske ikke undgå den ændrede operationstype, men man vil være klar til eventuelle ændringer. Havde operationsholdet gennemgået den udvidede Time out ud fra tjeklisten, ville problemerne med BAS-testen være blevet opdaget tidligere.
 

Fordele ved brug af tjeklisten

På Hvidovre Hospital har vi oplevet, at samarbejde mellem anæstesi- og operationspersonalet på operationsstuerne er blevet bedre, hvilket i høj grad fremmer patientsikkerheden.

I starten var der stor modstand mod tjeklisten hos faggrupperne. Tidsrøver, dobbeltarbejde og kontrol var nogle af de udsagn, vi hørte. Det varede ca. et år, før holdningen var ændret og tjeklisten indarbejdet.

I dag oplever vi, at når personalet kender hinanden og hinandens formåen, hjælpes man i højere grad med arbejdet omkring patienten og operationsforløbet. Alle er mere opmærksomme på hændelser, som ikke direkte har med eget fagområde at gøre, men som kan have betydning for det samlede patientforløb (9).

Patienterne bliver i større grad medinddraget i deres operationsforløb, idet de selv, ved Tjek ind, skal oplyse om, hvor de skal opereres, og hvilken operation de skal have foretaget. De patienter, som er bedøvet i regional anæstesi, gentager selv navn og CPR-nr. under Time out, og de bekræfter kirurgens gennemgang af, hvilket indgreb der skal foretages. En mindre rundspørge blandt elektivt opererede patienter har vist, at de følte sig meget trygge ved alle de tjek, personalet gennemgik, og var tilfredse med selv at blive inddraget i operationsforløbet.     
 

Ændrede procedurer

Fra vi implementerede tjeklisten og frem til nu, har vi ændret på nogle overleveringsprocedurer. Hvor kommunikationen tidligere fokuserede på forvekslingskirurgien, er den nu udvidet til samtidig at fokusere på den tværfaglige kommunikation gennem hele det perioperative forløb.

Gennemgangen af den postoperative plan under Tjek ud giver større opmærksomhed på, hvilke informationer det er nødvendigt at give videre til opvågningsafsnittet, når anæstesisygeplejersken giver rapport om operationsforløbet. Opvågningssygeplejersken har mulighed for at skabe kontinuitet i behandlingen i det postoperative forløb og iværksætte ordinationer allerede ved modtagelsen af patienten frem for at skulle vente på operationsbeskrivelsen eller selv at kontakte operatøren. Det har betydning for, at en kontinuerlig antibiotikabehandling ikke brydes.

Det kan ved mindre, hurtige eller meget akutte indgreb være svært at nå at gennemgå alle punkterne i de forskellige faser. Der må operationsholdet handle, som situationen byder, og efterfølgende forsøge at rekonstruere gennemgangen.
 

Mangel på skriftlig information

En svaghed ved implementeringen var, ifølge den kvalitative undersøgelse (8), mangel på skriftlig information til hvert enkelt personalemedlem tilknyttet operationsgangen. Det betød, at man på operationsstuerne tolkede punkterne lidt forskelligt og dermed ikke tillagde dem samme værdi for forløbet. På den anden side betød implementeringen en dybere refleksion over, hvorfor vi gør, som vi gør.

Det har bidraget til en større forståelse for kollegernes arbejde og dermed for samarbejdet.
Den usterile assistance har fået en mere fremtrædende rolle på operationsholdet, idet opgaven som oplæser af punkterne påhviler vedkommende. Det kræver, at man har gennemslagskraft, for det er vigtigt at få lydhørhed fra hele holdet under gennemgangen af de tre faser.

Det har været godt for arbejdet med tjeklisten, at arbejdsgruppen og erfa-gruppen har været forankret i det daglige arbejde på operationsstuerne, og den store ledelsesmæssige opbakning har haft positiv betydning for implementeringen. De diskussioner, der opstod under implementeringen vedrørende relevansen af tjeklistens enkelte punkter, har kunnet tages med det samme.

I november 2010 vedtog Region Hovedstadens Kvalitets Råd, at Sikker Kirurgi Tjeklisten skal indføres på regionens hospitaler og anvendes ved alle kirurgiske indgreb (10).

Susanne Skovsø Petersen er tovholder på Sikker Kirurgi og ansat på ortopædkirurgisk operationsgang 754, Hvidovre Hospital.

Litteratur

1. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine January 29, 2009: 491-9.
2. DPDS 2010. dpsd.dk. Besøgt d. 15.08.11. 
3. Gawande A. The checklist Manifesto – How to Get Things right. London: Profile books Ltd; 2009.
4. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Sikker Kirurgi Tjekliste manual 2009;3. udg. Oversættelse af WHO manual, Dansk Selskab for Patientsikkerhed.
5. Amato-Vealey EJ, Barba MP, Vealey R. Hand-off Communication: A requisite for Perioperative Patient Safety. AORN Journal nov. 2008; 88:(5):763-74.
6. Clarke S. Organizational Climate and Culture Factors. Annual Review of Nursing Research Volume 24, Number 1, 2006, pp. 255-72(18). 
7. Anhøj J, Bjørn B. Statistisk processtyring i sundhedsvæsenet. Ugeskrift for Læger 2009; (171/21):1764-8.  
8. Christensen LS. Sikker Kirurgi Tjeklisten. Fra ide til praksis. Kandidatopgave, afdeling for folkesundhed, Københavns Universitet; 2010.
9. Editorial. The surgical safety checklist effects are sustained, and the team culture is strengthened. The Surgeon 2010;(8):1-4. 
10. Region Hovedstaden. Kvalitet først. Patientsikkerhed og patientinddragelse. Effektivitet og lighed. Kvalitetshandlingsplan 2010-2013. Hillerød: Region Hovedstaden; 2010.