Hørt: Puklen er ikke mit ansvar

Anæstesisygeplejerske Lisbeth Jacobsen har ikke klaget i de 35 år, hun har arbejdet. Men et forslag om at holde operationslejerne længere åbne for at komme puklen efter coronakrisen til livs fik bægret til at flyde over.
Lisbeth Jacobsen har ikke set sine børn under coronakrisen. Til gengæld har hun knoklet. Nu vil hun gerne have tid til sin familie. Den er vigtigere end overarbejdsbetaling
Foto: Claus Bech

ikon-hoertI en artikel i Berlingske den 11. maj foreslog Gigtforeningens formand, Mette Lind, at puklen efter coronakrisen kunne afvikles ved at udvide åbningstiderne på operationslejerne. Det faldt Lisbeth Jacobsen, der er anæstesisygeplejerske ved HovedOrtoCentret på Rigshospitalet, for brystet.

I et debatindlæg til Berlingske gav hun udtryk for sin frustration over, at forslaget efter hendes mening helt underkender det egentlige problem. Nemlig at puklen er et produkt af en gennemgribende udsultning af sundhedsvæsenet, der har stået på igennem mange år. I debatindlægget skriver    Lisbeth Jacobsen bl.a.:

”Fra Danmark blev lukket ned, har jeg og mine kolleger arbejdet på livet løs. (…) Det er ikke for at klage. Mine kolleger og jeg stiller gerne op – det er det, vi er uddannet til, og det vi kan. Men det har ikke været uden afsavn (…) Nu vil man altså have, at jeg (mod betaling) skal blive længere om aftenen og komme ekstra i weekenden. Til det vil jeg og mine kolleger blot sige pænt NEJ TAK.”

”Jeg bliver frustreret, fordi man åbenbart mener, at man kan disponere frit over min tid. Det lader til, at man forventer, at hvis bare man giver mig nogle flere penge, så møder jeg op,” siger Lisbeth Jacobsen og fortsætter:

”Men jeg står ikke bare til rådighed. Jeg er ikke Florence Nightingale. Jeg er et menneske med familie, arbejdstid og overenskomst ligesom alle andre. Og jeg har knoklet under coronakrisen. Det synes jeg slet ikke, der bliver udvist forståelse for.”

Lisbeth Jacobsen slår fast, at det ikke er de enkelte patientforeninger og patienter, hun er vred på. Hun forstår godt deres frustration.

”Jeg har stor medfølelse for dem, der sidder og venter på en operation, og jeg kan sagtens forstå, at man som patientforening kæmper for sine medlemmer. Men jeg har efterhånden svært ved at se, at problemet skulle være mit.”

Ifølge Lisbeth Jacobsen giver det slet ikke mening at bede sygeplejerskerne om at ”lappe huller” i bemandingen. Man burde i stedet insistere på at stoppe spare- og fyringsrunderne, og fokusere på få tilført sundhedsvæsenet nogle flere penge. Det vil gavne både patienter og patientforeninger på sigt, siger hun:

”Systemet har brug for flere hænder. Og det bliver ikke løst ved, at jeg kommer ekstra ind på arbejde. Det er politikerne, der i årevis har udhulet sundhedsvæsenet. Det kan aldrig blive de enkelte sygeplejerskers ansvar. Jeg er enig i frustrationen. Men kampen må kæmpes det rigtige sted.”


 

Emneord: 
Anæstesi
Arbejdsbelastning
Arbejdstid

Ny ansættelsesmetode mindsker frafald blandt anæstesikursister

Uddannelse. Case-baserede interview-stationer med fokus på ikke-tekniske færdigheder udgør grundlaget for ansættelse af kommende anæstesisygeplejersker. Det har resulteret i et formindsket frafald.
Resumé

Specialuddannelsen til anæstesisyge-plejerske kan med fordel bruge en ansættelsesform med fokus på ikke-tekniske færdigheder.

Artiklen beskriver og diskuterer et fireårigt projekt, hvor en anæstesiafdeling har ansat kursister med fokus på deres ikke-tekniske færdigheder.

Den nye ansættelsesform er baseret på cases og multiple mini-interviewstationer, hvor udvælgelsen er struktureret indenfor fire kategorier af ikke-tekniske færdigheder.

Resultater fra spørgeskemaundersøgelsen viser stor deltagertilfredshed med metoden og et minimeret frafald på uddannelsen.

Samtidig har projektet skabt afsæt for en kompetenceudvikling i organisationen i form af ikke-tekniske færdigheder som fælles referenceramme.

Specialuddannelsen til anæstesisygeplejerske er en toårig uddannelsesstilling, som udbydes på sygehusene en gang om året. I Danmark har specialuddannelsen til anæstesisygeplejerske altid været attraktiv.

For postgraduate sygeplejersker betyder den toårige autorisationsgivende uddannelse et både personligt og fagligt kompetenceløft, som traditionelt har været prestigefyldt i sygeplejen.

De senere år har dog vist en tendens til, at det bliver sværere at rekruttere til uddannelsen. Årsagerne kan være mange; f.eks. konkurrence fra et stigende antal akademiske postgraduate uddannelser, lønnedgang i forbindelse med uddannelsen og det arbejdspres, som en ny uddannelse repræsenterer.

Disse faktorer har betydning. Samtidig har tendensen de senere år været, at kursister føler sig belastede og i værste fald afbryder uddannelsen. Igen kan årsagerne være mange; stigende formelle krav om uddannelsesaktivitet, uhensigtsmæssig planlægning af uddannelsen og generelt pres fra driften i anæstesiafdelingerne.

Men også personlige ressourcer hos kursisterne spiller ind.

Frafaldet skal minimeres

Specialuddannelsen i anæstesiologisk sygepleje er omkostningstung og designet til at varetage en højt specialiseret nøglefunktion i sygehusorganisationen. Derfor er det essentielt at minimere frafald - især sent - i uddannelsen og uddanne anæstesisygeplejersker, som kan honorere kravene i fremtidens sundhedsvæsen.

Ledelsen og de uddannelsesansvarlige har en fælles opgave i kontinuerligt at opfylde Sundhedsstyrelsen bekendtgørelse om specialuddannelsen og samtidigt tilpasse uddannelsen til afdelingernes drift, som er under konstant forandring.

På samme tid skal udvikling, planlægning og evaluering af specialuddannelsen nationalt, regionalt og lokalt sikre, at kursisternes læringsmiljø og trivsel understøttes bedst muligt.

På Anæstesiafdelingen, Sydvestjysk Sygehus, stillede vi os spørgsmålene: Findes der nogle personlige ressourcer, som gør bestemte ansøgere særligt velegnede til at uddanne sig til og fungere som anæstesisygeplejersker?

Hvordan finder vi i givet fald de ansøgere, som besidder disse personlige ressourcer? Kan vi på uddannelsesstederne kvalificere ansættelsesproceduren, så de mest motiverede og kvalificerede ansøgere optages på specialuddannelsen?

Det mener vi, at der er gode muligheder for.

Vægt på ikke-tekniske færdigheder

På den baggrund besluttede Anæstesiafdelingen på Sydvestjysk Sygehus for fire år siden at ansætte kursister og dermed kommende kolleger med fokus på ikke-tekniske færdigheder. Vi har forladt den traditionelle tanke om, at kursisterne på forhånd skal besidde lang og bred erfaring i den tekniske del af sygeplejen.

I stedet lægger vi vægt på kompetencer i ikke-tekniske færdigheder, når vi udvælger kursister i ansøgerfeltet.

Baggrunden for at se de ikke-tekniske færdigheder som personlige ressourcer skal findes i Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse om specialuddannelsen fra 2018 (1). Her ekspliciteres anæstesisygeplejens funktionsområde med nøglebegreberne i Boks 1.

Boks 1. Nøglebegreber i anæstesisygeplejens funktionsområde
  • Kommunikation
  • Teamsamarbejde
  • Koordinering
  • Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde
  • Ressourceprioritering

Kilde: Bekendtgørelse om specialuddannelsen for sygeplejersker i anæstesiologisk sygepleje (1).

Vi ønsker at sætte fokus på disse nøgleord for personlige kompetencer, når vi ansætter sygeplejersker til at betjene fremtidens anæstesiafdelinger.

Metode

Et spørgsmål satte rammen for arbejdet: Hvilke særlige kvalifikationer og kompetencer er vigtige for specialuddannelsen?

Som nævnt i indledningen har Sundhedsstyrelsen fastlagt de ikke-tekniske områder, hvor en anæstesisygeplejerske skal have solide kompetencer.

I specialuddannelsen for anæstesiologisk sygepleje defineres de ikke-tekniske færdigheder mere konkret i fire kategorier (2).

Kategorierne gør det ikke-tekniske felt operationelt. Det blev indenfor disse fire kategorier, vi ønskede at vurdere ansøgernes kompetencer, se Boks 2.

Boks 2. De fire ikke-tekniske kategorier for anæstesisygeplejen
  • Situationsbevidsthed
  • Beslutningstagning
  • Opgaveløsning
  • Teamwork

Kilde: NANTS-håndbogen (2). (Nurse Anaestetists´Non-technical skills).

Ansøgere testes i tre lokaler

Metodisk støttede vi os til Multiple-Mini-Interview (3), hvor ansøgeren interviewes på et antal stationer med nye interviewere hvert sted.

Ansættelsesudvalget udvælger i fællesskab 7-8 ansøgere, som modtager brev med information om interviewformen. Ansøgerne kommer igennem tre stationer (lokaler med indbyrdes afstand) med to-tre interviewere hvert sted.

Alle interviewere er anæstesisygeplejersker med enten ledelses- eller pædagogiske kompetencer, desuden deltager tillidsrepræsentanten.

Ledelsen er repræsenteret ved afdelingssygeplejersken. De pædagogiske kompetencer udgøres af de kliniske vejledere og den uddannelsesansvarlige anæstesisygeplejerske, i alt 6-7 personer.

På dagen bruger ansøgerne 20 minutter på hver station, hvor de scores efter et skema, dvs. 60 minutter hver i alt. De indkaldes med 20 minutters interval og bevæger sig gennem stationerne på en kontorgang uden at møde hinanden.

På den første station gennemgår ansøgeren et mere traditionelt interview, som sigter på at afklare motivation og studiekompetencer. På stationen findes en interviewguide at styre efter. Ansøgeren vælger et foto fra en samling på bordet som afsæt for sin præsentation.

Efter interviewet bruger interviewerne fem minutter på at score ansøgeren efter et skema med parametre på motivation og studiekompetencer.

Ikke-tekniske færdigheder i fokus

Ved de to næste stationer tester vi de fire kategorier af ikke-tekniske færdigheder, to på hver station.

Station 2 tester situationsbevidsthed og beslutningstagning. Station 3 tester opgaveløsning og teamwork. Kategorierne operationaliseres ved hjælp af cases. Casene indeholder situationer, som ansøgerne kender fra job eller privatliv, og giver ansøgeren mulighed for at vise kompetencer i netop de ikke-tekniske færdigheder.

Casene er skabt af de kliniske vejledere, da de har erfaring med at bedømme og udvikle ikke-tekniske færdigheder hos kursisterne i hverdagen. Casene fornys hvert år inden de kommende interview, se Boks 3.

Boks 3. Eksempel på en case

1. del
Du er sygeplejerske på en medicinsk afdeling. Da du deler aftenmedicin rundt, finder du en af de ældre patienter ukontaktbar. Hvordan reagerer du på situationen?

  • Prøv at vurdere dit eget kompetenceniveau i denne situation
  • Hvilken sparring og ressourcer har du brug for?
  • Hvordan forestiller du dig situationen kan udvikle sig?

2. del
Patienten er kredsløbsstabil og trækker vejret selv, så han sendes til CTC-scanning. Denne undersøgelse viser en stor blødning i hjernen. Neurokirurgerne tilbyder ikke operativ behandling til patienten. Patienten skal altså foreløbig forblive i afdelingen.

  • Du skal nu ringe til familien og bede dem komme ind på sygehuset.
  • Hvad vil du sige til dem?
  • Hvordan vurderer du eget kompetenceniveau og din rolle i situationen?

3. del
Da familien er kommet, er der en samtale mellem dem, den medicinske vagthavende og dig. Medicinsk vagthavende er etnisk iraker og dansk-sprogligt usikker. En af patientens døtre ønsker, at alt skal gøres for at redde hendes far.

  • Beskriv dine forestillinger om, hvilke temaer denne samtale kan indeholde.
  • Hvilke reaktioner forestiller du dig, familien kan have?
  • Hvordan forestiller du dig din rolle i samtalen?

(Prøv at forestille dig kommunikation med familien om temaet genoplivning ved hjertestop?)

Stationens case præsenteres skriftligt for ansøgeren med tekstkort i rækkefølge som story-line.

Hvert tekstkort indeholder en ny del af casen, som løbende danner grundlag for samtalen på stationen. Efter interviewet bruger stationen fem minutter på at pointscore ansøgeren efter et skema med præcise parametre, som knytter sig til kategorierne.

Når alle ansøgere har været igennem alle stationer, samles interviewerne. Ansøgernes samlede score tælles sammen, der diskuteres og vurderes, og slutteligt træffes der en beslutning i plenum om, hvem der skal tilbydes uddannelsesstilling.

Vi vælger ansøgere, som scorer højt på både det traditionelle interview om studiekompetencer og på cases.

På sidste station udleverer interviewerne et spørgeskema til ansøgeren med henblik på at evaluere ansættelsesproceduren. Det omfatter fire spørgsmål inspireret af Kirkpatrick-modellens trin 1 (4).

Ansøgeren udfylder spørgeskemaet hjemme og sender det retur inden 14 dage.

Stor tilfredshed med metoden

31 ansøgere har været igennem ansættelsesmetoden over en periode på fire år. Heraf er ti efterfølgende blevet tilbudt uddannelsesstilling. 26 spørgeskemaer er udfyldt, hvilket giver en svarprocent på 83,9, se Tabel 1.

ff4-19_fa_anaestesi_tabel_1Spørgeskemaets resultater viser en klar overvægt af positive oplevelser med ansættelsesformen. Ansøgerne viser signifikant tilfredshed med metodens muligheder for at vise kompetencer i denne type ansættelsesinterview.

Debat
  • Hvordan eksperimenterer I med ansættelsessamtaler, når I skal ansætte en ny kollega?
  • Hvilke erfaringer har I med, at nyansatte kolleger rejser igen inden for kort tid?
  • Hvordan kan I anvende metoden fra artiklen på jeres arbejdsplads?

Ingen frafald i fire år

Fundene i undersøgelsen af ansøgernes oplevelser med interviewformen er sammenlignelige med resultaterne fra en britiske artikel (3), hvor man fandt generel høj tilfredshed med ansættelsesformen.

Et andet vigtigt resultat udenfor spørgeskemaet er, at der i en fireårig periode ikke har været frafald fra specialuddannelsen til anæstesisygeplejerske på Sydvestjysk Sygehus.

Det kan tyde på, at ansættelsesmetoden er valid til at forudsige ansøgernes studiekompetencer og personlige ressourcer til at uddanne sig til og fungere som anæstesisygeplejerske.

Et mindre målbart, men meget væsentligt resultat af ansættelsesmetoden er kompetenceudvikling. De ikke-tekniske færdigheder i anæstesisygeplejen er et ekspliciteret fokuspunkt fra Sundhedsstyrelsen, både i uddannelsen og i den daglige kliniske praksis.

Den anvendte ansættelsesform bruger begreberne fra de ikke-tekniske færdigheder på en struktureret måde. Hele ansættelsesudvalget øver sig i at bruge kategorierne fra de ikke-tekniske færdigheder.

Arbejdet med de ikke-tekniske færdigheder som udgangspunkt for ansættelser har også skabt sammenhæng og fælles ståsted på tværs i afdelingen, da ansættelsesudvalget består af både ledere og afdelingens uddannelsesteam.

Denne sammenhængskraft er nødvendig for at udvikle begreber og sprog for de ikke-tekniske færdigheder i den kliniske praksis, hvor kontinuerlig fokus og udvikling af ikke-tekniske færdigheder kan og bør være en del af de færdiguddannede anæstesisygeplejerskers kliniske praksis.

Lisbet Andersen Sigaard

Lisbet Andersen Sigaard
Uddannelsesansvarlig anæstesisygeplejerske. Sygeplejerske 1991, intensiv specialuddannelse 1999, specialuddannelse i anæstesi 2001, diplomuddannelse i sundhedspædagogik 2014, master i læreprocesser 2018.

Interessefelter: organisationskultur, coaching, læring i praksis.

lisbet.andersen.sigaard@rsyd.dk

English abstract

Andersen LS. New recruitment method reduces the attrition rate among anaesthesia course attendees. Fag&Forskning 2019;(4):62-7.

A post-registration training course in anaesthetic nursing stands to benefit from a recruitment method focusing on non-technical skills.

This article describes and discusses a four-year project in which a department of anaesthesia recruited course attendees by focusing on their non-technical skills.

The new recruitment procedure is based on cases and multiple mini-interview stations in which selection is structured within four classes of non-technical skills.

The results of the questionnaire-based survey indicate a high level of attendee satisfaction with the method and minimised attendee attrition.

Meanwhile, the project has provided a platform for competence-building within the organisation in the form of non-technical skills as a joint frame of reference.

Keywords: Recruitment procedure, anaesthetic nurse training, non-technical skills, mini-interview, post-registration training.

Referencer
  1. Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelse om specialuddannelsen for sygeplejersker i anæstesiologisk sygepleje. København: Sundhedsstyrelsen; 2017. Tilgængelig via: https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=188728
  2. Dansk Institut for Medicinsk Simulation. N-ANTS håndbog (Nurse Anaesthetists’ Non-Technical Skills). 2013.
  3. Gale TCE , Roberts MJ, Sice PJ et al. Predictive validity of a selection centre testing non-technical skills for recruitment to training in anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 2010;105(5):603–9.
  4. Kirkpatrick D, Kirkpatrick J. Evaluating training programs. The four levels. Third ed. San Francisco: Berrett-Koehler Publicers inc; 2008.

 

 

Emneord: 
Anæstesi
Efter- og videreuddannelse
Undervisning

Patienter og personale tilfredse med nyt mid-line kateter

Intravenøst. Et nyt og dyrere mid-line kateter gav større tilfredshed blandt brugere og medarbejdere som alternativ til anlæggelse af PVK og CVK.
Resumé

På Vejle Sygehus blev gennemført et klinisk prospektivt kvalitetsudviklingsprojekt, hvor 30 patienter og 250 personalemedlemmer ved hjælp af spørgeskemaer blev spurgt om deres oplevelse med nyt mid-line kateter.

Dataindsamlingen foregik over 4 måneder i 2016, og resultatet viser, at både patienter og personale er overvejende positive overfor det nye kateter.

I undersøgelsen har kateteret hos den største del af patienterne været anvendt i hele behandlingsforløbet. Dette er en forbedring for patienterne, som tidligere er blevet stukket mange gange under et behandlingsforløb.

Efter projektet er mid-line IV-katetre blevet en fast del af sortimentet til perifer IV-adgang på Vejle Sygehus.

Nøgleord: Kvalitetsudvikling, IV-adgang, Mid-line

Mange patienter har behov for længerevarende IV-adgang, f.eks. til kemoterapi, antibiotikabehandling, væske eller parenteral ernæring. En del af disse behandlinger kan gives perifert, så anlæggelse af central venekateter (CVK), der kan medføre en række mulige komplikationer som lokal infektion, sepsis, pneumothorax, hæmothorax, luftemboli og thrombose, kan undgås (1,2). Et CVK er tidskrævende at anlægge og ubehageligt for patienten at få anlagt.

Et almindeligt perifert vene-kateter (PVK) holder ofte ikke ret længe, og til tider skal der anlægges nyt flere gange om dagen. En stor del af patienterne med behov for længerevarende IV-behandling kan være vanskelige at etablere IV-adgang på. Gentagne forsøg på anlæggelse af IV-adgang øger problemet, og behandling med medicin i små perifere kar kan medføre arvæv (3-5).

Behov for korrekt IV-adgang med det samme

På Vejle Sygehus har vi mange patienter, hvor anlæggelse af PVK er meget vanskeligt. Her bliver anæstesiafdelingen ofte tilkaldt, når afdelingerne ikke selv kan lægge et PVK. I 2015 blev anæstesiafdelingen tilkaldt til PVK-anlæggelse mere end 6.000 gange fra sygehusets øvrige afdelinger.

På anæstesiafdelingen vil vi gerne kunne tilbyde patienterne et kateter, der ligger længere end et sædvanligt PVK. Vores mål er, at patienterne får lagt den rigtige IV-adgang tidligt i forløbet. Det vil bidrage til en øget komfort og patienttilfredshed.

Ny katetertype en mulighed

I efteråret 2015 blev vi præsenteret for en for os ny katetertype, et mid-line kateter, der anlægges i et af de større blodkar i patientens overarm. Et velfungerende kateter i et kar med god blodgennemstrømning øger muligheden for, at patienten kan få sin IV-behandling rettidigt. Fordelene ved et mid-line kateter er, at patienterne kan have et kateter anlagt i op til 29 dage, hvilket betyder færre stik for patienten. Samtidig undgår patienten udvikling af arvæv i de små vener, som oftest bliver brugt til PVK.

Mid-line kateter med indføringsdel og Statlock fiksering
Billede 1. Mid-line kateter med indføringsdel og Statlock fiksering
Et mid-line kateter er 8-10 cm langt og dermed længere end et almindeligt PVK (billede 1).

Ulemper ved mid-line katetere er, at de er meget dyrere end et almindeligt PVK (ca. 20 kr. for et almindeligt PVK mod 269 kr. for et mid-line kateter), anlæggelse kræver ultralyd for at komme ind i de store kar (billede 2), og de kan ikke bruges til alle typer IV-behandling.

Opvejer fordelene den højere pris?

Vi havde en forestilling om, at mid-line kateteret ville kunne nedbringe antallet af PVK anlæggelser til stor gavn for mange af vores patienter. Da kateteret er meget dyrere end almindelige venflons, blev det besluttet, at der skulle laves et kvalitetsudviklingsprojekt for at vurdere cost-benefit. Formålet med projektet var derfor at undersøge, om fordelene for patienter og brugere opvejer den højere pris, og at undersøge patienters og plejepersonales oplevelser af mid-line katetere. Kunne et mid-line kateter anvendes i hele behandlingsforløbet? Undgik patienterne talrige PVK-anlæggelser?

Mid-line kateter anlagt og klar til brug
Billede 2. Mid-line kateter anlagt og klar til brug

Introduktion nødvendig

Før kateteret kunne tages i brug og projektet kunne gå i gang, skulle mid-line kateter introduceres på alle sengeafdelingerne. Indførelse af et nyt produkt som et mid-line kateter krævede megen information på de involverede afdelinger. Der skulle udbredes viden om kateteret, så personalegrupperne både på sengeafdelinger og i anæstesien allerede tidligt i patientforløbet kunne tage stilling til, om denne katetertype ville være bedst for patienten i forhold til den intravenøse behandling, der skulle gives.

Til at udbrede viden og henlede opmærksomheden på det nye mid-line kateter og uddanne personalet i afdelingerne, gav firmaet, der sælger mid-line katetere, instruktion og vejledning i at anlægge, observere, pleje og passe kateteret korrekt. Derudover fik afdelingerne af den anæstesisygeplejerske, som anlagde kateteret, en guideline med de mest gængse retningslinjer til at have ved hånden ved hver anlæggelse.

Fire anæstesisygeplejersker, som i forvejen anlagde IV-adgange med ultralyd, blev oplært i at anlægge mid-line kateteret. Ved de første anlæggelser gav produktleverandøren bed side-undervisning. To anæstesilæger, som var rutinerede i at anlægge PVK med ultralyd, var også med og superviserede efterfølgende anæstesisygeplejerskerne ved behov.

30 patienter indgik i projekt

Syv måneder efter, at mid-line kateteret første gang var blevet introduceret på Vejle Sygehus, startede vi med at indsamle data til dette prospektive kliniske kvalitetsudviklingsprojekt. 30 indlagte patienter med behov for længerevarende IV-behandling i en perifer vene, indgik i projektet. Inklusionskriterier var følgende:

  • Habile patienter
  • Alder på ≥18 år
  • Forstår, taler og læser dansk.
  • Forventet behov for IV-adgang på > 4 dage eller mange IV-behandlinger på kortere tid.

Såfremt patienten opfyldte inklusionskriterierne, blev denne informeret om undersøgelsen og om, at de kunne trække sig ud, når de ville. Registrering af data kunne begynde:

Anæstesisygeplejersken registrerede følgende data: Årsag til mid-line kateter, anlæggelsesdato, gauge, antal stik, anlæggelsessted, anlæggelsestid, anlagt af, årsag til valg af mid-line kateter, og registrering af, om mid-line kateteret erstattede et PVK, CVK, PICC eller PAC.

Registreringsarket fulgte patienten, og ved seponering skulle følgende data dokumenteres af stamafdelingssygeplejerske: Seponeringsdato og årsag: Endt behandling, klotning, trombe, flebit, infektion.

Det blev registreret, hvad mid-line kateteret havde været anvendt til: Væskebehandling, parenteral behandling, blodprøvetagning og/eller medicingivning (hvilke præparater).

Vurdering af patienternes tilfredshed

Patienterne fik udleveret en kuvert med et spørgeskema, der på forhånd var kodet med projektnummer og indeholdt et spørgsmål om, hvorvidt patienten tidligere havde fået medicin og/eller væske i en blodåre. Hvis ja, hvordan han/hun syntes, det nuværende kateter havde fungeret i forhold til det tidligere (meget bedre, bedre, samme, dårligere, meget dårligere, ved ikke). Hvis patienten svarede nej til tidligere at have fået medicin og/eller væske i en blodåre, spurgtes i stedet om, hvordan det havde fungeret med det nuværende kateter (meget godt, godt, hverken/eller, dårligt, meget dårligt, ved ikke). Derudover var der mulighed for at skrive uddybende kommentarer.

Personalets vurdering undersøgt

Efter patientinklusionen var afsluttet, blev der sendt et kort elektronisk spørgeskema til stamafdelingens sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter, hvor de blev spurgt, om de i projektperioden havde passet patienter med mid-line kateter. Hvis ja, hvordan de syntes, det nuværende kateter havde fungeret i forhold til alm. PVK (meget bedre, bedre, samme, dårligere, meget dårligere, ved ikke) og med mulighed for at skrive kommentarer.

Projektpersonalet skrev logbog undervejs i projektet med udfordringer, gode oplevelser etc.

Overvejende stor tilfredshed

I projektet blev der inkluderet 30 patienter og sendt spørgeskema til 250 personalemedlemmer fra stamafdelingen. Vi fik besvarelser fra 24 patienter (80 pct.) og 87 (35 pct.) personalemedlemmer. Både blandt patienter og personale var der overvejende stor tilfredshed med kateteret.

Opgørelserne viste, at vi anlagde mid-line katetere på alle sengeafdelingerne på Vejle Sygehus, dog blev der i projektperioden anlagt flest på den onkologiske afdeling. Mid-line kateteret blev primært anlagt i Vena Basilica (som sidder på indersiden af overarmen) og Vena Cephalica (på ydersiden af overarmen). Vena Brachialis blev ikke brugt (midten). Mid-line kateteret blev som oftest anlagt med et enkelt indstik, og der blev i gennemsnit brugt 18 minutter på klargøring og anlæggelse.

For 24 af patienterne (86 pct.) blev mid-line kateteret anlagt på indikationen om IV-behandling 4 dage eller mere, og de øvrige var på indikationen svær PVK-anlæggelse. IV-adgangen blev primært brugt til antibiotika, dernæst væskebehandling, parenteral behandling og blodprøvetagning. Mid-line kateteret var anlagt gennemsnitligt i 14 dage.

figur_1I alt 19 mid-line katetere blev seponeret efter endt behandling, mens to blev seponeret pga. klotning og et pga. trombe. Derudover var et gledet ud, et seponeret pga. ubehag i armen og et pga. langsomt indløb (Figur 1).

Alle adspurgte patienter i projektet havde tidligere fået behandling gennem en blodåre. Flere end halvdelen af patienterne syntes, at mid-line kateteret fungerede meget bedre end det tidligere kateter, mens kun to patienter syntes, det havde været dårligere. Ingen fandt, at det var meget dårligere (Figur 2). figur_2De patienter, som skrev en kommentar til deres svar, skrev primært, at det var en god placering i overarmen, meget mere behagelig end i hånden.

Blandt de medarbejdere fra stamafdelingspersonalet, der svarede, havde 66 passet en patient, som havde haft et mid-line kateter. Heraf syntes 11, at de fik mere arbejde sammenlignet med et PVK, 33, at det gav det samme, og 24 mindre eller meget mindre. To angav vidste ikke.

Sammenlignet med et CVK oplevede to medarbejdere, at et mid-line kateter gav mere arbejde, 37, at det gav det samme arbejde, 25, at det gav mindre eller meget mindre arbejde, mens seks svarede ved ikke.

figur_3På spørgsmålet om, hvorvidt de vurderede mid-line kateteret til at være en god og sikker IV-adgang sammenlignet med et PVK, svarede 62 af personalet fra stamafdelingerne (88 pct.), at mid-line kateteret var meget bedre eller bedre, fire det samme og to dårligere (Figur 3).

Personalet på stamafdelingerne vurderede 53 gange (77 pct.), at patienterne oplevede det at have et mid-line kateter som godt eller meget godt, mens seks (9 pct.) oplevede, at det hverken var specielt godt eller dårligt, ingen at det var dårligt, og 10 (14 pct.) svarede ved ikke.

Boks 1. Patientkommentarer
  • Hænger ikke i noget, meget mere behageligt end i håndryggen
  • Det har været meget bedre, længerevarende, og når der er problemer med venflon, er det en rigtig god løsning.
  • Det er meget mere behageligt, at placeringen ikke er i hånden, da jeg er meget mere fri til at lave alting, jeg har slet ikke mærket den. Det har været positivt hele vejen.
  • Da jeg som regel har en Portekath. i, skal have en ny, men løsningen med mid-line kateteret har fungeret meget fint for mig, og der har ingen gener været.
  • Fint, ingen problemer.

En del patienter og stamafdelingspersonale havde tilføjet kommentarer (boks 1 og boks 2).

Kvalitetsudviklingsprojektet afspejlede en overvejende positiv oplevelse af mid-line kateteret fra både patienter og stamafdelingspersonale. Patienterne mente, at mid-line kateteret fungerede bedre end de katetre, de tidligere havde haft, og afdelingernes plejepersonale mente, at det var en god og sikker IV-adgang.

Et godt alternativ

Tendensen i dette projekt peger i retning af, at mid-line kateteret er et godt alternativ til de allerede eksisterende IV-adgange.

Langt størstedelen af patienterne (79 pct.) gav udtryk for, at de syntes bedre om mid-line kateteret end deres tidligere IV-adgang. Resultatet bygger kun på 24 patienters svar, men med en patientcentreret tankegang må sygehuset gøre alt for at spare patienterne for forsinkelse af behandling, ubehag og unødige stik.

Boks 2. Kommentarer fra personalet på stamafdelingerne
  • I de situationer, hvor IV-adgang er svært tilgængelig, er mid-line kateteret helt sikkert den bedste løsning.
  • De gange, jeg har arbejdet med mid-line katetere, har det været en god oplevelse, da de bare har fungeret, som de skal, og har sparet patienten for en masse anlæggelser af PVK-er. Og på den måde har man mindsket risikoen for infektion. Det har også sparet en masse tid, da man ikke har skullet anlægge nye PVK-er eller har skullet vente på, at anæstesien kunne komme og anlægge.
  • Jeg har krydset af ved, at det giver mindre arbejde … dette pga., patienten ikke skal have problemer med PVK, der løber sc og skal skiftes … hvilket tager tid, da det ofte er patienter, som er vanskelige at stikke … desuden godt for patienterne med mid-line kateter, da de ofte bliver irriterede og ærgerlige, når de igen og igen skal have et nyt PVK.
  • Rart at arbejde med i praksis, oplever meget bedre flow og holdbarhed end PVK.

De fleste patienter (76 pct.) havde haft deres mid-line kateter anlagt, indtil behandlingen var slut, men ingen i forsøgsperioden havde haft det anlagt i 29 dage. Vi har dog uden for forsøgsperioden haft enkelte patienter, som har haft et mid-line kateter anlagt i over 25 dage, men tendensen peger dog på, at det er undtagelsen snarere end reglen.

Størstedelen af patienterne har haft kateteret anlagt frem til endt behandling. Det tyder på, at det opfylder behovet for, at mange patienter kan nøjes med ét stik til mid-line kateteret frem for jævnligt at skulle stikkes for at få omlagt PVK.

Kan ikke anvendes til alt

I projektet er enkelte af kateterne blevet brugt til blodprøver. Både under og efter projektet har vi gjort opmærksomt på, at det kan nedsætte holdbarheden af kateteret.

Under projektperioden er mid-line kateteret blevet brugt til parenteral ernæring med godt resultat. Efterfølgende er vi blevet gjort opmærksom på, at det ikke anbefales at give parenteral ernæring i et stort kar i en overarm, da der er risiko for, at der vil kunne ophobe sig en stor mængde væske i armen, uden at det bliver opdaget. Derfor må der kun gives pH-venlige og let opløselige præparater i et mid-line kateter, hvilket også udelukker flere medikamenter som f.eks. antibiotikapræparatet Vancomycin.

Flere patienter havde i denne projektperiode og inden netop fået anlagt mid-line kateteret som alternativ til CVK, da de skulle have Vancomycin i flere uger.

Patienter skal selv være opmærksomme

Det anbefales, at mid-line kateteret kun anlægges på habile patienter, da det er vigtigt, at patienterne selv er opmærksomme på eventuelle komplikationer, f.eks. smerter ved indstikssted eller smerter ved subkutan infusion. Det bør derfor ifølge vores retningslinje på Vejle Sygehus ikke anlægges på f.eks. bevidstløse eller demente.

En placering højere oppe ad armen giver også patienterne en bedre mulighed for at kunne vaske hænder og derfor holde en god håndhygiejne.

Mid-line kateteret fæstnes med en såkaldt statlock inde under plasteret. Dette forhindrer dog ikke, at kateteret indimellem glider ud eller seponeres ved et uheld.

Der er fortsat personale, som ikke har passet patienter med mid-line kateteret. Det er stadig relativt nyt og sjældent på sygehuset og har kun været et tilbud i godt et år. En del af personalet er endnu ikke er fortrolige med kateteret og dermed indikationerne for anlæggelse, pleje og observation af det.

Flere patienter får nu anlagt mid-line kateter

Resultatet af projektet har medført, at vi på Vejle Sygehus nu tilbyder mid-line kateteret til patienter, som er vanskelige at anlægge PVK på, og/eller som skal have IV-behandling med væske eller antibiotika, der har pH 5-9 i mere end 4 dage. Mid-line kateteret anlægges perifert i en stor og velgennemstrømmet vene på overarmen. Anlæggelse kræver ultralyd, uddannelse og en ny teknik. På Vejle Sygehus har det betydet, at de anlægges af anæstesisygeplejersker, som er specielt oplært i teknikken ude på sengeafdelingerne ved patientens seng.

Al begyndelse er svær. Det kræver meget benarbejde at få indført et nyt IV-kateter på et helt sygehus. Vi føler, at det at have indført mid-line kateteret på Vejle Sygehus er til gavn for vores patienter, og at vi oplever en stigende efterspørgsel i takt med, at flere og flere kender til det her knap 3 år efter, at vi gik i gang med projektet.

Stor tak til anæstesisygeplejerske Mona Jensen for inkludering af patienter og støtte i forbindelse med projektet.

Litteratur

  1. Geerts W. Central venous catheter-related thrombosis. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2014 Dec 5;2014(1):306-11.
  2. Kumar A, Kethireddy S, Darovic GO. Catheter-related and infusion-related sepsis. Crit Care Clin 2013 Oct;29(4):989-1015.
  3. Zingg W, Pittet D. Peripheral venous catheters: an under-evaluated problem. Int J Antimicrob Agents 2009;34 Suppl 4:S38-S42.
  4. Ludeman K. Choosing the right vascular access device. Nursing 2007 Sep;37(9):38-41.
  5. Abolfotouh MA, Salam M, Bani-Mustafa A, White D, Balkhy HH. Prospective study of incidence and predictors of peripheral intravenous catheter-induced complications. Ther Clin Risk Manag 2014;10:993-1001.

Tina Kreilgaard, anæstesisygeplejerske

Tina Kreilgaard, anæstesisygeplejerske

Anæstesiologisk afdeling

Vejle og Middelfart Sygehuse, en del af Sygehus Lillebælt

Anette Dewett, anæstesisygeplejerske

Anette Dewett

Anæstesiologisk afdeling

Vejle og Middelfart Sygehuse, en del af Sygehus Lillebælt

Anne Gunnersen, anæstesisygeplejerske

Anne Gunnersen

Anæstesiologisk afdeling

Vejle og Middelfart Sygehuse, en del af Sygehus Lillebælt

Hanne Irene Jensen, sygeplejerske, lektor

Hanne Irene Jensen, sygeplejerske, lektor

Anæstesiologisk afdeling

Vejle og Middelfart Sygehuse, en del af Sygehus Lillebælt

Abstract in English <will follow>

Content...

 

Emneord: 
Anæstesi

Dengang: Anæstesisygeplejersken - pioner i en mandeverden

2017-12-dengang
Attribution 
Foto: Dansk Sygeplejehistorisk Museum

At give anæstesi var længe et område, som lægerne gerne delegerede ud til en sekretær eller en portør for selv at blive fri. Da Sundhedsstyrelsen i 1940’erne forlangte, at der blev oprettet et lægeligt speciale i anæstesi, spurgte en læge retorisk: "Kan en mand holde ud at være anæsthesilæge?" De måtte finde andre til at gøre det, og det blev sygeplejerskerne, der overtog hvervet. De tøvede i starten overfor den megen teknologi og den selvstændighed, det krævede. De fik lidt uddannelse, og først i 1977 kom den egentlige specialuddannelse for sygeplejersker i anæstesi. Her ses en anæstesisygeplejerske i funktion på Aarhus Kommunehospital 1957.

Emneord: 
Anæstesi
Historie

Tidlig ekstubation fremmer rehabilitering

I de fleste tilfælde kan patienter ekstuberes inden for fire timer efter hjertekirurgi. Men et kvalitetessikringsprojekt viser, at en række kliniske årsager som f.eks. hypotermi, hæmodynamisk og respiratorisk ustabilitet kan udskyde tidspunktet for ekstubation.
Resume

Tidlig ekstubation er en del af fasttrack-strategien i forhold til nyopererede hjertepatienter.

Strategien mindsker patientens risiko for pulmonale komplikationer såsom pneumonier og atelektaser, og en kort intubationstid sikrer, at patientens rehabilitering kan sættes hurtigere i gang, hvilket er med til at sørge for et bedre patientforløb.

På Hjerteopvågningen, Aarhus Universitetshospital, skulle et kvalitetssikringsprojekt belyse, om målsætningen for ekstubation inden for fire timer efter ankomst kunne opfyldes samt klarlægge årsagerne til evt. at udsætte ekstubation.

Projektet viste, at kliniske årsager som ustabil hæmodynamik, respiratorisk ustabilitet, blødning og hypotermi var almindelige årsager til udsættelse af ekstubation i de første to timer efter ankomst. I de efterfølgende timer viste undersøgelsen, at årsagerne til udsættelse af ekstubation i det væsentligste ikke handlede om kliniske faktorer.

Projektet viser, at ekstubation inden for fire timer er realistisk for alle nyopererede hjertepatienter, såfremt den kliniske tilstand tillader det. Gennem målrettet sparring, både sygeplejerske-læge og sygeplejerske-sygeplejerske, vil det være muligt at optimere patienternes tilstand hurtigere.

I dag er der fokus på effektivisering og fasttrack-patientforløb, også i forhold til nyopererede hjertepatienter (1-3).

Tidlig ekstubation er en del af fasttrack-strategien, der bl.a. mindsker patientens risiko for pulmonale komplikationer såsom pneumonier og atelektaser (3,4). Flere undersøgelser viser, at en kort intubationstid sikrer tidlig opstart af rehabilitering og genetablering af patientens autonomi, hvilket medfører et bedre samlet patientforløb (3,5).

Oversigtsartikler fra The Cochrane Collaboration påpeger, at der ikke er større risiko for komplikationer ved accelererede patientforløb (1,3,4).

I den internationale litteratur beskrives et optimalt ekstubationstidspunkt efter hjerteoperation ikke. Tidlig ekstubation bliver i flere studier defineret som inden for otte timer efter operation (3,4,6). I Hjerteopvågningen, Aarhus Universitetshospital (AUH), foreskriver retningslinjerne, at patienterne ekstuberes inden for fire timer efter ankomst til Hjerteopvågningen.

En systematisk opgørelse af 895 intuberede patienter indlagt i afsnittet i perioden maj 2012 – april 2013 viste, at kun 322 af patienterne (36 pct.) blev ekstuberet inden for fire timer, mens 224 af patienterne (25 pct.) var intuberet mellem fire til seks timer.

Det var ikke muligt ved journalgennemgang at identificere nogen årsag til den forlængede intubationstid. På den baggrund fandt vi det relevant målrettet at identificere årsagerne til udsættelse af ekstubation i et kvalitetsudviklingsprojekt.

Holder målsætningen?

Formålet med projektet var at måle, i hvilken grad målsætningen for ekstubation inden for fire timer efter ankomst i Hjerteopvågningen, AUH, blev opfyldt, og at identificere årsager til udsættelse af ekstubation.

Alle intuberede patienter inkluderet

Debat!
  • Hvordan arbejder I med at tjekke, om målsætningen for sygeplejen holder på jeres arbejdsplads?
  • Hvor kan I få hjælp til at søge litteratur, hvis I mangler viden om sygeplejen til jeres patienter?
  • Hvornår og hvordan har I sidst arbejdet med kvaliteten af sygeplejen på jeres arbejdsplads?

Projektet blev udført på Hjerteopvågningen, AUH, et specialeafsnit for modtagelse af nyopererede hjertepatienter efter åben kirurgi.

Årligt modtages 1.100 patienter til postoperativ pleje og observation. Patienterne ankommer intuberede til afsnittet, og sygeplejerskerne træffer selvstændigt beslutningen om ekstubation ud fra afsnittets ekstubationskriterier.

I en periode på fem uger indgik alle patienter, der var intuberet ved ankomst i afsnittet, i undersøgelsen.

De patienter, som ved ankomst var ekstuberet, blev reopereret, reintuberet eller lå intuberet i mere end otte timer, udgik af projektet, da det ud fra erfaring formodes, at disse patienter har oplagte kliniske årsager til lang intubationstid og derfor ikke er relevante for projektet.

Et afkrydsningsskema blev udleveret til og besvaret af den sygeplejerske, som havde ansvaret for patientens pleje og behandling. Den ansvarlige sygeplejerske udfyldte løbende skemaet fra ankomst i afsnittet til ekstubation.

På skemaet blev demografiske data om patienten, operationstype, ankomsttidspunkt i hjerteopvågningen og ekstubationstidspunkt anført. For hver time, patienten var i afsnittet, blev afkrydset, hvilke årsager der var til, at patienten endnu ikke var ekstuberet. Der var desuden mulighed for at angive anden årsag i fritekst. Skemaet var anonymiseret og indeholdt ikke personfølsomme data, hverken på patient eller sygeplejerske.

Resultaterne blev indtastet i et regneark af projektlederen med henblik på senere analyse.

Projektet blev anmeldt og godkendt af Datatilsynet.

2016-4-fagligt-ajour-ekstubationtabel-1

Resultater

Der blev udleveret 100 skemaer, og 85 blev besvaret, se figur 1 og tabel 1. 49 patienter blev ekstuberet inden for fire timer i undersøgelsesperioden.

Opgørelsen af median intubationstid fordelt på operationstype viste, at de patienter, som fik foretaget en JOCAB/OPCAB<forkortelser bliver tjekket>, A-klap og Hybridprocedure, havde en mediantid på fire timer eller under.

I første time efter ankomst til afsnittet blev ingen patienter ekstuberet.

Årsagerne til udsættelse af ekstubation fordelte sig i den første time på følgende kliniske årsager: 13 patienter havde blødning på over 100 ml pr. time, 23 havde hypotermi med temperatur under 36 grader, 23 var hæmodynamisk ustabile, og 32 var respiratorisk ustabile, hvilket vil sige, at patienten havde behov for FiO2 > 40 pct. og/eller PEEP på mere end 5 cm H2O og/eller var respiratorisk acidosiske.

I anden time var fem patienter blevet ekstuberet. Årsagerne til udsættelse var følgende: syv af patienterne havde blødning på mere end 100 ml pr. time, 10 havde hypotermi, 16 var fortsat hæmodynamisk ustabile, og 31 var respiratorisk ustabile.

Der blev slukket for sederingen hos nogle af patienterne, men 17 patienter sov fortsat og blev ikke klar til ekstubation.

I tredje time var yderligere 15 patienter ekstuberet. Ingen havde blødning over 100 ml pr. time, to havde hypotermi, 19 var respiratorisk ustabile, og 10 var hæmodynamisk ustabile. Årsagerne til udsættelse af ekstubation lader til at ændre sig i denne time fra kliniske årsager til at være årsager med baggrund i patientens bevidsthedsniveau. Således var der 20 patienter, som ikke klarede at samarbejde med respiratoren eller ikke havde spontan respiration i respiratoren. 17 sov stadig trods seponering af sedering.

I fjerde time blev 28 patienter ekstuberet, og det var dermed den time, hvor flest blev ekstuberet. Der var stadig 20 patienter, som ikke klarede at samarbejde med respiratoren eller havde spontan respiration, og 11 sov trods seponering af sedering.

I femte time blev 13 patienter ekstuberet, og årsagerne til udsættelse af ekstubation blev færre. Syv patienter var respiratorisk ustabile, og 12 manglede at kunne samarbejde med respiratoren eller have spontan respiration.

2016-4-fagligt-ajour-ekstubationtabel-3
I sjette time blev 10 patienter ekstuberet. Årsagerne til udsættelse af ekstubation her var som tidligere respiratoriske problemer, og fem patienter kunne fortsat ikke trække vejret uden hjælp fra respiratoren.

I syvende og ottende time blev henholdsvis ni og fem patienter ekstuberet. Årsagerne til udsættelse var, at patienterne ikke vågnede trods seponering af sedering, eller at de ikke havde spontan respiration.

21 patienter blev ekstuberet i fjerde til sjette time efter ankomst.

Der var flere årsager til, at disse 21 patienter fik udsat ekstubation, se tabel 2.

Analyse og diskussion

Formålet med projektet var at belyse, om målsætningen for ekstubation inden for fire timer efter ankomst kunne opfyldes, samt klarlægge årsagerne til at udsætte ekstubation. 49 patienter blev ekstuberet inden for fire timer og overholdt dermed afsnittes målsætning.

I projektperioden blev 21 patienter ekstuberet i fjerde til sjette time efter ankomst, og årsagerne kunne klarlægges. Projektet viste, at kliniske årsager som ustabil hæmodynamik, respiratorisk ustabilitet, blødning og hypotermi var almindelige årsager til udsættelse af ekstubation i de første to timer efter ankomst.

I de efterfølgende timer viste vores undersøgelse, at årsagerne til udsættelse af ekstubation i det væsentligste ikke handlede om kliniske faktorer.

Sedering med propofol blev i enkelte tilfælde slukket i tredje eller fjerde time, hvilket var medvirkende årsag til, at ekstubationen blev udsat.

En af årsagerne til, at sederingen først blev slukket i tredje eller fjerde time, var hypotermi hos patienten. Det var ikke vores indtryk fra klinisk praksis, at hypotermi var en så hyppig årsag til udsættelse af ekstubation, som det viste sig at være.

Det er ganske interessant, eftersom man for år tilbage begyndte at anvende aktiv opvarmning peroperativt i form af varmetæpper, som f.eks. BairHugger, for netop at undgå hypotermi og de komplikationer ved hypotermi efter operation, som andre studier har vist (7).

Det er relevant med øget opmærksomhed på opvarmning straks ved ankomst for at mindske intubationstiden.

Inden projektets start var det vores overbevisning, at postoperativ blødning var en hyppig årsag til udsættelse af ekstubation.

Overraskende viste projektet, at der var flere patienter med hypotermi, end der var patienter med blødning i første time.

2016-4-fagligt-ajour-ekstubationtabel-2
Vores data dokumenterer altså det modsatte af vores opfattelse fra klinisk praksis. At blødning postoperativt var et mindre problem, kan skyldes, at kirurgerne bliver teknisk bedre og mere rutinerede i at operere.

Det kan også skyldes, at der er kommet større opmærksomhed på peroperativ hæmostase pga. den prognostiske betydning. I et stort engelsk studie fra 1996-2003 fandt man, at der ved blodtransfusioner i forbindelse med hjertekirurgi var en øget risiko for både 30-dages og etårs mortalitet (8).

I projektet var der fem patienter, som i flere timer lå med respiratorisk acidose som årsag til udsættelse af ekstubation. Den rutinemæssige kontrol af syre-base-status i forbindelse med ankomst i afsnittet burde skabe grundlag for efterfølgende hurtig korrektion ved hjælp af respiratorindstillingerne, så den respiratoriske acidose kan korrigeres.

Projektets resultater viste seks tilfælde, hvor ekstubation blev udsat, fordi man skulle observere f.eks. blødning eller afvente blodprøvesvar. Det kan diskuteres, om det er muligt at observere de samme ting, når patienten er vågen, så man dermed ikke behøver at udsætte ekstubation.

F.eks. kan blødning over 100 ml/t være med til at udsætte ekstubation, men blødningen kan oftest behandles medicinsk og vil ikke kræve reoperation. Dermed kan en sådan blødning håndteres og observeres på en vågen patient. Det betyder, at patienten kan ekstuberes og starte på rehabilitering. Dermed kan vi forhindre, at patientens intubationstid forlænges.

Litteraturen peger på, at hurtig ekstubation er uden risiko for patienterne (1-4).

Det er vigtigt, at sygeplejerskerne i vores afsnit – og måske på andre hospitaler – har fokus på, at en endnu større procentdel af patienterne bliver ekstuberet efter målsætningen. For patienten medfører tidlig ekstubation hurtig mobilisering, rehabilitering, og at risikoen for infektioner reduceres (3).

Sygeplejersker skal fortsat sikre individuel vurdering af, hvornår patienterne kan ekstuberes. Det vil betyde, at patienterne bliver ekstuberet på det rette tidspunkt og dermed hverken for tidligt eller for sent.

Et internt kvalitetsprojekt

Projektet var et internt kvalitetsarbejde, og man bør være påpasselig med generalisering til andre hospitaler og hjerteopvågninger.

Patienterne var ikke som i andre studier selekteret i forhold til operationstype, NYHA- eller ASA-klasser. Alle indlagte patienter medvirkede i projektet, såfremt de ikke opfyldte eksklusionskriterierne.

Dataindsamlingen var i sig selv en pseudointervention, idet den kan formodes at have påvirket resultatet hen imod en tidligere ekstubation. Det skærpede fokus på tidlig ekstubation, som afkrydsningsskemaet naturligt har medført, har været med til at synliggøre muligheden for ekstubation. En obligatorisk opsummering af patientens status i forhold til ekstubation som en del af den almindeligt anvendte plejealgoritme kunne i fremtiden opretholde fokus på ekstubation.

Det skal nævnes, at siden projektets gennemførelse har mediantiden for ekstubation i afsnittet været under fire timer.

Realistisk at opfylde målsætningen

Projektet viser, at ekstubation inden for fire timer er realistisk for alle nyopererede hjertepatienter, såfremt den kliniske tilstand tillader det.

Det var ikke som forventet kliniske årsager som blødning og hæmodynamisk ustabilitet, der var årsag til udsættelse af ekstubation, og ved hyppig individuel vurdering af patientens tilstand kan fokus på ekstubation øges.

Ved brug af målrettet sparring, både sygeplejerske-læge og sygeplejerske-sygeplejerske, vil det være muligt at optimere patienternes tilstand hurtigere.

Flere studier søger at facilitere en type anæstesi ved åben hjertekirurgi, der fordrer tidlig ekstubation, mens studier, der kan belyse handlingsforløbet mellem operation og frem til ekstubation, mangler (1).

Implementering af et afkrydsningsskema eller en tjekliste vil være en start til at belyse handlingsforløbet frem til ekstubation og være med til at sætte fokus på at finde det optimale tidspunkt for ekstubation hos den enkelte patient. Udarbejdelse af en tjekliste i vores PDM-system vil gøre det nemt at score patienterne hver hele eller halve time, se tabel 3.

2016-4-fagligt-ajour-ekstubationtabel-4

 

Abstract

Engelund CM, Mathiesen H, Skovby P.: Early extubation accelerates rehabilitation

Aims: To shed light on the extent to which the Cardiac Surgery Recovery Unit at Aarhus University Hospital (AUH) complies with the national guidelines requiring newly operated cardiac patients to be extubated within four hours of arrival in the unit. The article also identifies factors to account for non-compliance with the guidelines.

Method: A pilot study identified non-compliance with the guidelines for extubation. The instances of non-compliance were used in devising a checklist. The checklist was issued to and completed by each nurse who was responsible for the decision to extubate the patient. The data were systematised and analysed.

Results: 49 in 85 patient pathways complied with the unit’s goal of extubation within four hours. In all pathways that were not compliant with the goal for extubation, a clinical rationale was identified.

Conclusion: The goal of extubation within four hours is being fulfilled. Relevance to clinical practice: Rehabilitation is initiated from the time of extubation. Early extubation and hence rehabilitation are presumed to reduce the length of stay.

Keywords: Cardiac surgery recovery unit, early extubation, fast-track, quality assurance

Referencer

  1. Gutsche JT, Erickson L, Ghadimi K, Augoustides JG, Dimartino J, Szeto WY et al. Advancing Extubation Time for Cardiac Surgery Patients Using Lean Work Design. J Cardiothorac Vasc Anesth 2014 Dec;28(6):1490-6.
  2. Haanschoten MC. Fast-track practice in cardiac surgery: Results and predictors of outcome. Interactive cardiovascular and thoracic surgery 2012;15(6):989-94.
  3. Hawkes CA, Dhileepan S, Foxcroft D. Early extubation for adult cardiac surgical patients. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD003587.
  4. Zhu F, Lee A, Chee YE. Fast-track cardiac care for adult cardiac surgical patients. Cochrane Database Syst Rev 2012 Oct 17;10:CD003587.
  5. Silbert BS. Early extubation after cardiac surgery: Emotional status in the early postoperative period. J Cardiothorac Vasc Anesth 2001;15(4):439-44.
  6. Ji Q. Risk factors for late extubation after coronary artery bypass grafting. Heart & lung 2010;39(4):275-82.
  7. Pedersen CM. Den kolde postoperative patient. Sygeplejersken 2009;(13):40-9. 
  8. Seeberg JS. Hvornår har patienten behov for blodtransfusion? Sygeplejersken 2011;(8):58-63.
Emneord: 
Anæstesi

Ultralyd giver sygeplejersken en hjælpende hånd

Venekateter II: Sygeplejerskerne rykker ud med et mobilt ultralydsapparat, hvis en sengeafdeling har opgivet at lægge vanskelige perifere venekatetre på en patient.

2016-2-nypraksis-venflon1”Ikke nu igen!” Den 52-årige overvægtige kvinde ryster og er bange. Det er tydeligt, at hun ikke tror på, at anæstesisygeplejerske Kohyar Partovi-Deilami, som netop er ankommet, kan hjælpe hende. 

Kvinden er indlagt på hæmatologisk afdeling på Herlev Hospital og skal have lagt et perifert venekateter, fordi hun skal have blodtransfusion. Hun har store gule og blå mærker på armene og er forinden blevet stukket 12 gange i alt. 

Kohyar Partovi-Deilami finder ultralydsscanneren frem og forsøger at berolige hende: 

”Jeg vil bruge den her ultralydsscanner, så jeg lettere kan finde din vene. Jeg lover, at jeg kun vil forsøge én gang, og det plejer at lykkes,” siger han.
Kvinden ser væk og spænder op i hele kroppen.

Hun var enormt lettet og taknemlig

På Herlev Hospital har de implementeret en helt ny praksis for behandling af de patienter, som sygeplejersker og læger helt har opgivet at lægge et perifert venekateter på. Når anæstesisygeplejersken bliver tilkaldt for at forsøge sig med kateteret, har hun en transportabel ultralydsscanner med sig, som skal hjælpe med at finde frem til en brugbar vene.

Kohyar Partovi-Deilami har været med til at implementere den nye praksis på sygehuset, efter at et forskningsprojekt viste en høj succesrate med metoden. Han kan tydeligt huske den dag, han sammen med en anden sygeplejerske skulle lægge venekateteret på den overvægtige kvinde.

”Det lykkedes heldigvis at lægge det ved hjælp af ultralydsscanneren, og da vi var færdige, trillede tårerne ned ad kinderne på kvinden. Jeg troede først, det var, fordi det gjorde ondt, men det viste sig, at hun bare var enormt lettet og taknemlig,” fortæller han. 

”Da vi først fik sat scanneren på, var det ikke særlig svært. Vi fandt en vene, som kun lå en halv centimeter under huden, som vi bare ikke kunne se eller mærke på normal vis. Her er ultralydsteknik jo fantastisk, fordi den viser dig det, du ikke kan se,” siger Kohyar Partovi-Deilami.

Vener og arterier er sorte huller

Anja Grynnerup er en anden af de i alt 30 anæstesisygeplejersker på Herlev Hospital, som bliver kaldt ud til afdelingerne en til to gange om dagen med den mobile ultralydsscanner.
Hun er i gang med at lægge et perifert venekateter på en mandlig patient.
 

4 gode råd
  1. Brug forskningsresultater som argument til at implementere teknikken.
  2. Brug eksperter i ultralydsteknik og erfaringer fra andre hospitaler til at udarbejde et uddannelsesprogram for sygeplejersker.
  3. Anskaf et mobilt ultralydsapparat og ekstra lange perifere venekatetre.
  4. Praktiser teknikken i klinikken. Øvelse gør mester.

”Se, der er en fin vene,” siger hun og peger på ultralydsskærmen, hvor der toner et rundt sort hul op. På skærmen optræder både vener og arterier som sorte huller.
Anja Grynnerup putter godt med gelé på patientens hud, inden hun kører proben fra hans albueled og ned langs underarmen i jagten på en god vene at stikke i. Hun forklarer, at hun ikke vil stikke i en vene, der ligger tæt op ad en arterie, fordi der er risiko for at ramme arterien med kateteret.

”For at kende forskel på vener og arterier trykker jeg ned på patientens arm, og her kan jeg se på skærmen, at venerne klapper sammen og arterierne forbliver runde, fordi de står og pulserer,” siger hun og forklarer videre:

”Jeg sætter en streg i midten af venen på skærmen, så jeg har et pejlemærke at rette mit venekateter efter, når jeg stikker det ind gennem patientens væv. Når jeg rammer venen og der kommer tilbageløb i kanylen, kigger jeg ikke mere på ultralydsapparatet, men koncentrerer mig kun om at glide venekateteret ind i armen. Til sidst tørrer jeg geléen af og fastgør venekateteret med et plaster.”

Læs også: Venekatetre lægges korrekt med ultralyd

Den fine vene ligger omkring en centimeter inde i armen. Anja Grynnerup tager en seks centimeter lang kanyle frem og gør klar til at stikke. Forinden har hun pakket det mobile udstyr ud og indstillet dybde og lysstyrke, så hun tydeligt kan se armens struktur med bindevæv, vener og arterier.

Ultralyd redder liv

På Herlev Hospital er det sygeplejerskerne på anæstesiafdelingen, som har stået for at indføre den nye procedure med ultralyd som hjælpemiddel. 

”Det er tilfredsstillende, at vi har arbejdet selvstændigt med at udvikle vores praksis, og det er sjovt at være med til at bruge en ny teknik,” siger Anja Grynnerup.

Før i tiden ville patienten ende på operationsgangen for at få lagt et centralt venekateter, når patienten ikke kunne stikkes. 

”På den her måde kommer patienten hurtigere i behandling og er fri for at blive hevet ned på operationsgangen og skulle gennem en stor procedure,” forklarer hun. 

”Det er en dejlig fornemmelse, at vi er med til at redde liv med den her teknik. Når vi bliver tilkaldt, er patienten ofte meget dårlig og har brug for akut at få lagt et venekateter. F.eks. hvis patienten bløder eller har diabetisk ketoacidose,” siger Anja Grynnerup.

”Vi har stort set altid taknemlige og glade patienter bagefter, fordi det er en lettelse, at vi kommer og stikker dem én gang, og så er det overstået. Det giver en enorm arbejdsglæde,” synes hun. 

Emneord: 
Anæstesi

Venekatetre lægges korrekt med ultralyd

Venekateter I: På Herlev Hospital hjælper ultralyd i otte ud af 10 tilfælde anæstesisygeplejersken til at lægge perifere venekatetre på patienter, som både senge- og anæstesiafdelingen ellers har opgivet at lægge katetre på.

Kohyar Partovi-Deilami
I en forsøgsperiode med brug af ultralydsapparaterne lykkedes det os at lægge perifere venekatetre i mere end otte ud af 10 tilfælde, fortæller anæstesisygeplejerske Kohyar Partovi-Deilami, Herlev Hospital.
Foto: Søren Svendsen
”Jeg har oplevet mange patienter, som bagefter har været dybt taknemmelige over, at vi har kunnet hjælpe dem i en svær situation, hvor de er blevet stukket i armen adskillige gange uden held. Det er meget tilfredsstillende, fordi det er et lille projekt, der har fået stor klinisk betydning,” siger anæstesisygeplejerske Kohyar Partovi-Deilami fra Herlev Hospital.

Han står bag et forskningsprojekt på Herlev Hospital, hvor anæstesisygeplejersker anvendte mobile ultralydsapparater som hjælpemiddel til at lægge perifere venekatetre, hvor både sengeafdeling og anæstesiafdeling ellers havde opgivet at lægge dem. Og det gav bonus.

”Vi var jublende lykkelige, da vi havde gennemført projektet på 70 patienter, som var opgivet af anæstesiafdelingen. Med ultralydsapparaterne lykkedes det os at lægge perifere venekatetre på 58 af patienterne, hvilket svarer til, at det lykkedes i mere end otte ud af 10 tilfælde,” fortæller Kohyar Partovi-Deilami. 

Metoden har de taget til sig på Herlev Hospital, hvor de rykker ud i dag med mobile ultralydsapparater, hvis det bliver nødvendigt.

Succesrate på 80 pct.

Idéen til at bruge ultralyd fik Kohyar Partovi-Deilami fra en amerikansk artikel fra 2009, hvor skadestuesygeplejersker havde succes med at bruge ultralyd til de patienter, man havde opgivet at lægge katetrene på. Artiklen viste en succesrate på godt 80 pct., svarende til undersøgelsen fra Herlev Hospital.

Da Kohyar Partovi-Deilami fandt artiklen, blev han motiveret til at gøre noget ved sagen:

”Jeg var frustreret over, når vi måtte opgive at lægge perifere venekatetre på patienter med vanskelige vener og sende dem til operationsgangen i stedet for, så de kunne få lagt et kateter i halsvenen under lokalbedøvelse,” siger Kohyar Partovi-Deilami og forklarer:

”Det er en procedure, som – udover at koste meget for hospitalet – kan give komplikationer og ubehag for patienten. F.eks. kan patienten risikere at få punkteret lungerne eller få infektioner.”
Kohyar Partovi-Deilami var overrasket, da baselineundersøgelsen viste, at antallet af patienter med vanskelige vener, som måtte opgives, udgjorde 10 pct. af det samlede antal anlæggelser af perifere venekatetre, som anæstesiafdelingen assisterede til.

”Så vi vurderede, at det var et problem, som var værd at gøre noget ved,” konstaterer Kohyar Partovi-Deilami.

Læs også: Ultralyd giver sygeplejersken en hjælpende hånd

Herlev Hospital giver kurser i ultralyd

Før studiet kunne gå i gang, måtte anæstesisygeplejerskerne uddannes til at bruge ultralyd:

”Der var ingen af os, der var trænet i at bruge ultralyd, så vi lavede et uddannelsesprogram for anæstesisygeplejerskerne forud for projektets start, hvor 10 sygeplejersker fra anæstesiafdelingen blev oplært i at bruge ultralydsapparatet,” forklarer Kohyar Partovi-Deilami.

Siden er flere anæstesisygeplejersker blevet uddannet, og sygeplejersker fra andre hospitaler har også været til efteruddannelse på Herlev Hospital:

”Metoden har bredt sig som ringe i vandet, hvor flere hospitaler nu er begyndt at implementere den i deres afdelinger,” siger Kohyar Partovi-Deilami.

Uddannelsesprogrammet består af teori og praktisk undervisning på gelatinefantomer. Kursisterne får undervisning i veneanatomi og i ultralydsteknik. Undervisningen varer i seks timer. Efterfølgende øver de sig på bedøvede patienter, hvor de bliver superviseret i alt tre gange. 

2016-2-nypraksis-venflon3

Emneord: 
Anæstesi

Implementering af driftsmålstyring i klinisk praksis

På Anæstesiologisk afdeling, Herlev Hospital, er driftsmålstyring implementeret på få måneder, og resultatet er stort fremmøde og engagement ved tavlemøderne og øget fokus på klinisk kvalitet.

Kan vi fokusere og måle os til bedre resultater i anæstesiologisk afdeling?

Driftsmålstyring er en del af Region Hovedstadens strategikort som et middel til at omsætte de politiske målsætninger til lokale målbare indikatorer.

Målet med strategien er at skabe tydelig sammenhæng imellem vision, mission, politiske målsætninger og regional og lokal driftsledelse. I vores afdeling med 470 medarbejdere fordelt på fem store enheder, hvor alle arbejder med forbedringer, og forandringer er en del af hverdagen, ville der være et stykke vej inden top-down og bottom-up kunne mødes. Derfor fokuserede vi ekstra meget på en solid og stram implementeringsplan.

Driftsmålstyring er baseret på indikatorer, som præsenteres ved et ugentligt tavlemøde a 15 minutters varighed. Nogle indikatorer er obligatoriske, f.eks. sygefravær på afdelingsniveau, andre områder er valgt til, f.eks. antal dage siden tryksår for intensive patienter.

Tavlemødet er et fælles møde i afsnittet, hvor ledere og medarbejdere arbejder sammen om driftsmålepunkterne med opgaver mellem møderne og tilbagemelding med data ved mødet.

Planlægningen måtte rumme både ind- blik og overblik, for at tavlemøderne kunne blive en gevinst for ledere og medarbejdere, det var et af vores vigtigste mål. Vi forventede, at det tværfaglige samarbejde om driftsmål og indikatorer ville være med til at fremme, at beslutninger kunne træffes hurtigere og mere sikkert, fordi de ville være baseret på aktuelt indsamlede data, som var tilgængelige for alle tavlemødedeltagere på samme tidspunkt.

Vi er en afdeling med mange store afsnit, der arbejder med højt flow på forskellige tidspunkter, hvorfor der skulle være mulighed for at planlægge tavlemøderne, så de kunne passes ind lokalt.

Ledelse af forandring kræver et stort ledelsesfokus (1), og derfor valgte vi selv at indlede processen med tavlemøder på afdelingsniveau for hele ledelsesteamet. På den måde sikrede vi, at områdelederne fik erfaring med driftsmålstyring og tavlemøder.

Til opstart i afsnittene tilrettelagde vi en stramt styret proces på fire uger. Vi, afdelingsledelsen og kvalitetskoordinatoren beskrev ramme og opstartsfase og planlagde møderækken. Alle områdeledere blev booket til fire ugentlige møder inden for en måned. Dagsorden til møderne var udarbejdet, mødet varede 30 minutter, og det fjerde møde var en prøve på et tavlemøde. Der var stort fokus på at få fremdrift i processen og samtidig blive klar på den nye opgave og rolle.

I perioden op til de fire uger holdt vi 15 minutters tavlemøder i ledelsesteamet for at påbegynde implementeringen. Vi havde gennemgået modellen for opstarten, introduceret til arbejdet med seriediagrammer, tavleførerrollen og opgaverne. Seriediagrammer er metoden i driftsmålstyring til at vise udvikling over tid.

Processen blev afviklet i juni, og det var fastlagt, at tavlemøderne ville starte i august i alle afsnit, og at områdelederne var tavleførere.

Alle afsnit er som planlagt i gang med driftsmålstyring. Der er engagement ved alle møderne, og i mange afsnit er der kommet flere driftsmål til allerede. Der er udarbejdet spilleregler for tavlemøderne, en af spillereglerne er f.eks., at løsninger bringes op på mødet.

Vi er stolte over at være kommet i gang med vores meget engagerede ledere og medarbejdere, og vi har store forventninger til det videre arbejde med at højne den faglige kvalitet på en synlig og fokuseret måde til gavn for patienterne.
 

Litteratur

1. Heinskou T, Visholm S. Psykodynamisk organisationspsykologi. På arbejde under overfladen. 1. udgave, 4. oplag. København: Hans Reitzels Forlag; 2004.

Emneord: 
Anæstesi
Implementering

En ny patientcentreret stikkekultur

En mere patientcentreret måde at anlægge perifert venekateter (PVK) på er resultatet af et klinisk før og efterstudie med i alt 189 patienter. I en patientcentreret guideline matches personalets erfaringsniveau med, hvor vanskelig patienten forventes at være at stikke. Succesraten er forbedret, hvilket gavner patienter med nålefobi eller skrøbelige årer.

Resumé

Lundorf LJ, Hansen AM, Søborg AM, Lambert PH. En ny patientcentreret stikkekultur. Sygeplejersken 2015,(8):68-74

De fleste hospitaler har retningslinjer for, hvornår der må tilkaldes anæstesipersonale til anlæggelse af perifert venekateter (PVK). På Sygehus Vendsyssel skal PVK-anlæggelse først forsøges af plejepersonale, dernæst læge, og derefter kan anæstesipersonale tilkaldes. Dette gælder, uanset hvor svær PVK-anlæggelsen forventes at være.
Vi har udviklet en ny og mere patient-centreret PVK-guideline, der tager højde for, hvor vanskelige patienterne er at stikke, og matcher det med personalets erfaringsniveau. PVK-guidelinen indeholder desuden oplæring i nyttige håndgreb, som er udviklet af anæstesisygeplejersker med mange års erfaring. Med et klinisk kontrolleret før- og efterstudie på en kirurgisk afdeling med i alt 189 patienter fandt vi, at oplæring af plejepersonalet i vores nye PVK-guideline forbedrede succesraten ved PVK-anlæggelse og reducerede behovet for at involvere anæstesien. På trods af, at anæstesien var langt hyppigere involveret i PVK-anlæggelse før guidelinen end efter, slog plejepersonalets forbedrede succesrate igennem som et beskedent, omend insignifikant, fald i gennemsnitligt antal stik for patienterne efter PVK-guidelinen.
 
Nøgleord: guideline, perifert venekateter, PVK, venflon, nålefobi.

Anlæggelse af perifert venekateter (PVK) foretages på de fleste hospitalsindlagte patienter. Et PVK skiftes efter individuel vurdering (1), og ofte er det nødvendigt at anlægge et nyt PVK inden for et par dage. Det at skulle stikkes hyppigt udgør således en betydelig del af en patients hospitalsophold – særligt for de patienter, som er vanskelige at stikke.

De fleste hospitaler har retningslinjer for, hvornår man kan tilkalde anæstesipersonale til anlæggelse af perifert venekateter. På Sygehus Vendsyssel er forskriften, at PVK-anlæggelse først forsøges af plejepersonale, dernæst læge, og derefter kan anæstesipersonale tilkaldes.

Ulempen ved den type retningslinje er, at der ikke tages hensyn til, hvor svær PVK-anlæggelsen forventes at blive. Adipøse patienter, patienter med fobi for nåle, kronisk syge patienter, ældre patienter eller patienter med langvarig steroid- eller antikoagulationsbehandling skal igennem samme procedure, hver gang de skal stikkes. Hvis hver fagperson forsøger sig op til 2-3 gange, summeres antallet af stik hurtigt op. Det er ikke ualmindeligt, at en ældre patient med skrøbelige årer allerede inden for første uges indlæggelse er blå og lilla overalt på begge arme. Derudover kan der komme betydelig behandlingsforsinkelse på f.eks. antibiotika, når der skal involveres flere faggrupper.

Boks 1. Patientudsagn

"Kan jeg ikke få skrevet ind i journalen, at jeg er svær at stikke?”
”Ja, jeg føler mig snart som en nålepude.”
”Sidste gang måtte de prøve syv gange, inden der kom én, som kunne i første hug. Det var frygteligt.”
”Da jeg til sidst stortudende af smerte måtte skrige, at nu var det nok, tilkaldte de anæstesilægen, som på et splitsekund – og uden smerte – lagde plastrøret i en af mine håndrygge.”
”Jeg vil bare sige dig, du får kun lov til at stikke én gang, så må du tilkalde en mere erfaren.”
”Der gik seks timer, før jeg fik min antibiotika. Først skulle jeg vente flere timer på en ung læge, som heller ikke kunne stikke, og først derefter kunne de ringe efter en erfaren.”

I vores daglige arbejde som anæstesisygeplejersker og som yngre læge har vi ofte mødt patienter, som var uforstående over for vores arbejdsgang, og vores indtryk er, at det at skulle stikkes mange gange kan fylde utroligt meget for en patient under et hospitalsophold eller for kronisk syge patienters livskvalitet, se boks 1.

Det er patienternes udtalelser og vores tværfaglige erfaringsudveksling, der er vores fælles motivation for at udvikle en ny og mere patientcentreret PVK-guideline. Formålet er at højne succesraten ved første PVK-anlæggelse og dermed reducere antal stik for patienterne samt reducere behovet for at tilkalde anden faggruppe.

Ny PVK-guideline
Den nye PVK-guideline inddeler patienter og fagpersoner i fire matchende kategorier efter hhv. sværhedsgrad og erfaringsniveau. Samtidig angives nyttige håndgreb samt retningslinjer for tilkaldelse af mere erfarent personale, se figur 1.


PVK_1Hvis man som fagperson er nybegynder, skal man først have haft ca. 10 succesanlæggelser med nemme patienter, før man prøver kræfter med middelsvære patienter, og så fremdeles. De meget svære patienter uden synlige vener eller med tynd og skrøbelig hud overlader man til de meget erfarne med det samme. Generelt bør man kun stikke, hvis man tror på, at man kan ramme, og der gøres maksimalt to forsøg for hver fagperson.

For at højne den enkelte fagpersons succesrate er forarbejdet det vigtigste. Derfor indeholder oplæringen i vores nye guideline også en undervisning i fif til succes, videregivet af anæstesisygeplejersker med mange års erfaring. Mange fagpersoner anlægger en stram staseslange på en kold og vandretliggende arm fra starten, så arterierne næsten afklemmes, og derved får man ikke det optimale ud af forsøget på at skabe god venefylde. Det mest effektive er at vente med at anlægge staseslangen, som så forstærker den venefylde, som man først fremkalder ved hjælp af omhyggelig opvarmning, bevægelse og tyngde-/centrifugalkraft. For at indskærpe den optimale rækkefølge har vi udviklet NAS-princippet, se boks 2.

Andre vigtige, men mere generelle råd, som blev anvendt i undervisningen, var bl.a. en grundig fiksering af PVK, se foto, samt anvendelse af ”forældreposition” hos børn frem for den mere angstprovokerende fiksering, se foto (2).

PVK_2Metode
Vores hypotese var, at implementeringen af den nye PVK-guideline inklusiv undervisning kunne optimere muligheden for, at PVK-anlæggelse lykkes i første forsøg og dermed minimere antal stik for patienterne og reducere behovet for involvering af anden faggruppe.

Vi har udført to kliniske kontrollerede før- og efter-studier på Sygehus Vendsyssel i perioden fra marts 2013 til august 2014: et studie på et ortopædkirurgisk sengeafsnit og et studie på et medicinsk sengeafsnit, hvor patienter, der fik anlagt PVK, blev inkluderet. Vi havde på forhånd fastsat en evalueringsperiode på tre måneder før og ca. tre måneder efter interventionen (eller den periode det krævede at komme op på ca. det samme antal patienter i før- og efter-gruppen) med ni måneders mellemrum.

PVK_3Vi vurderede, at det ikke var nødvendigt at indhente patienternes informerede samtykke. Vi havde ingen eksklusionskriterier og indsamlede ikke data om patienterne andet end sværhedsgrad i forhold til PVK-anlæggelse (efter interventionen).

Vores intervention var implementeringen af den nye PVK-guideline i form af 60 minutters undervisning med blandet teori og praksis i grupper på maksimalt seks plejepersoner til to simulationsdukker og to anæstesisygeplejersker. De samme to erfarne anæstesisygeplejersker underviste alle deltagere i en periode over tre måneder fra oktober til december 2013.

Vores effektmål var plejepersonalets succesrate i første forsøg, antal gange patienterne stikkes, og antal gange der tilkaldes en mere erfaren person (typisk læge eller anæstesipersonale). Effektmålene blev evalueret ved spørgeskemaer, der blev udfyldt af personalet, hver gang de skulle stikke en patient.

PVK_4Før interventionen vidste de medvirkende ikke, hvad projektet gik ud på, ud over at vi ville måle på antal stik, som patienterne fik og af hvem. Efter interventionen blev skemaerne kun udfyldt af de plejepersoner, som havde modtaget den relevante oplæring og information om den nye PVK-guideline. Efter interventionen skulle plejepersonalet for hver PVK-anlæggelse notere deres erfaringsniveau og patientens sværhedsgrad, så det kunne kontrolleres, at de fulgte den nye guideline.

Data fra spørgeskemaerne blev gjort op af tre personer uafhængigt af hinanden, og ved uoverensstemmelser blev der lavet omtælling.

PVK_5Resultater
På den ortopædkirurgiske afdeling var der 42 plejepersoner, som modtog undervisning, og det samme antal medvirkede efter interventionen. På den medicinske afdeling var der 30 plejepersoner, som modtog undervisning, men kun otte af de underviste plejepersoner var tilbage, da evalueringsperioden efter interventionen skulle begynde. Dette skyldtes stor udskiftning i arbejdsgruppen, idet meget personale blev flyttet til en nyåbnet fælles akutafdeling. På grund af dette meget store frafald ekskluderede vi den medicinske afdeling fra videre analyse.

På den ortopædkirurgiske afdeling fik i alt 189 patienter anlagt PVK, heraf 90 patienter før og 99 patienter efter interventionen.
Før PVK-guidelinen forsøgte 57 ud af 90 plejepersoner (63,3 pct.) selv at anlægge PVK. Efter interventionen steg det til 81 ud af 99 plejepersoner (81,8 pct.). Antal plejepersoner med succes i første forsøg steg fra 38 ud af 57 (66,7 pct.) før PVK-guidelinen til 66 ud af 81 (81,2 pct.) efter PVK-guidelinen.

En signifikant stigning i succesrate, se tabel 1. For de resterende patienter blev der fra start tilkaldt anden faggruppe – et behov, der faldt signifikant fra 33 ud af 90 anlæggelser (36,7 pct.) til 18 ud af 99 anlæggelser (18,1 pct.). Samlet faldt behovet signifikant for at tilkalde anden faggruppe fra 44 ud af 90 anlæggelser (48,9 pct.) til 25 ud af 99 (25,3 pct.). Det gennemsnitlige antal stik for patienterne viste et beskedent, insignifikant fald fra 1,40 stik før til 1,22 stik efter interventionen, se tabel 2.
Brugen af læger til PVK-anlæggelse var meget lav (hhv. før og efter 3,3 pct. og 0 pct. af 90 PVK-anlæggelser).

PVK_6Diskussion
Vores resultater fra perioden inden indførelse af den nye PVK-guideline peger i retning af, at plejepersonalet reelt ikke fulgte de gældende retningslinjer. Dette kan aflæses ved, at man for 33 ud af 90 PVK-anlæggelser (36,7 pct.) tilkaldte anden faggruppe fra start, når det tal burde have ligget i nærheden af nul.

Lægerne blev også meget sjældent involveret, hvilket de gældende retningslinjer ellers foreskrev. En forklaring kunne være, at en del af plejepersonalet anså det for urealistisk, at de selv eller en ung læge skulle have held til at anlægge PVK hos vanskelige patienter, og derfor helt fra starten tilkaldte anæstesisygeplejerske for at skåne patienten, dvs. en form for civil ulydighed. Travlhed virker som en mindre betydende årsag, idet afdelingen må formodes at have lige travlt før og efter interventionen.

Når de gældende retningslinjer inden interventionen ikke blev fulgt, kan vi strengt taget heller ikke konkludere, om det havde en effekt at matche erfaringsniveau med patientsværhedsgrad. De ret markante ændringer, der sås i succesrate og i behov for involvering af anden faggruppe, har således formentlig primært været pga. undervisningen.

Grunden til, at gennemsnitligt antal stik for patienterne ikke ændrede sig signifikant, var formentlig, at plejepersonalet inden interventionen i høj grad tilkaldte anæstesipersonale helt fra starten. Havde de selv forsøgt at stikke først, som gældende retningslinjer foreskrev, ville gennemsnitligt antal stik for patienterne sandsynligvis være faldet signifikant efter interventionen som en afspejling af den forbedrede succesrate.

PVK_7Havde plejepersonalet fulgt de gældende retningslinjer inden interventionen, ville der formentlig have været et mindre eller intet fald i involvering af anden faggruppe. Man kunne endda forestille sig, at der ligefrem ville skulle bruges ekstra ressourcer fra anæstesiens side med den nye guideline, når de ved særligt svære patienter skal stille op til PVK-anlæggelse allerede fra starten. Imidlertid kan man hertil indvende, at anæstesien jo alligevel skulle tilkaldes til de svære patienter, blot på et senere tidspunkt, og så kan man vel lige så godt spare patienten for de ekstra stik og undgå behandlingsforsinkelsen.

Vores studie peger dog på, at ordentlig oplæring reducerer behovet for at tilkalde anæstesi, så derfor bør PVK-guidelinen ikke stå alene, men ledsages af grundig undervisning, supervision og vedligeholdelse af færdigheder.
Vi målte ikke på behandlingsforsinkelse, men når succesraten i første forsøg stiger, og behovet for at involvere andre faggrupper falder, må man formode, at tiden, før patienten kan få sin væske eller medicin, reduceres.

I Danmark har PVK-pakken (3) sat fokus på patientsikkerheden i forhold til at skærpe indikationen for og forebygge infektion i forbindelse med PVK-anlæggelse. Den nævner dog ikke noget om, hvordan arbejdsgangen bør være i forhold til PVK-anlæggelse. Vores PVK-guideline kunne evt. tænkes som et supplement til PVK-pakken.

Udenlandsk erfaring
I Storbritannien findes retningslinjer (4), der foreskriver, at alt personale, som anlægger PVK, skal oplæres og superviseres, inden man må stikke en patient, og alle skal recertificeres hvert andet år og endda før, hvis man har været ude af træning i flere måneder. Retningslinjerne angiver desuden, at plejepersonen har ret til at tilkalde erfarent personale, hvis det kan forebygge unødige stik for patienten, og indskærper samtidig, at der maksimalt må forsøges to gange, inden en erfaren tilkaldes.

Vores PVK-guideline og vores projekt er først og fremmest udarbejdet med det formål at sætte fokus på og forbedre vores stikkekultur i Danmark. Det er ikke meningen, at guidelinen skal betragtes som en rigid størrelse, eller at vi nødvendigvis skal til at certificere og kontrollere kompetencer ligesom i Storbritannien.

Vores formål er at udbrede en patientcentreret tilgang til PVK-anlæggelse, hvor vi tilpasser vores arbejdsgang til den enkelte patients behov. Mange PVK-anlæggelser forløber i dag helt problemfrit, men for de patienter, hvor der er særlige omstændigheder (kronisk sygdom med mange hundrede stik gennem et liv, nålefobi, skrøbelige eller utilgængelige årer), er det vores påstand, at vi kan gøre det væsentligt bedre ved at tilpasse vores arbejdsgang, så de ikke udsættes for unødige stik og ubehagelige oplevelser.

En PVK-anlæggelse bør ikke blot være et rutinemæssigt håndgreb, hvor man som nybegynder kaster sig ud i vanskelige anlæggelser og får erfaring hen ad vejen, men bør betragtes som et forfinet håndværk og et mini-invasivt indgreb, hvor man oplæres og løbende superviseres af de mest erfarne, og hvor alle gør sig størst mulig umage med grundig og korrekt forberedelse forud for hver eneste PVK-anlæggelse.

Den patientcentrerede tankegang, der ligger til grund for vores PVK-guideline, kan med fordel udvides til også at dække arteriepunkturer og blodprøvetagning.

Målet må være, at patienterne kan mærke, at et samlet sundhedsvæsen fra bioanalytikere, radiografer, plejepersonale, læger og til anæstesiuddannet personale gør alt for at spare patienterne for unødige stik, ubehag, nålefobi og behandlingsforsinkelse.

Konklusion
Undervisning af plejepersonale ved erfarne anæstesisygeplejersker som led i en ny patientcentreret PVK-guideline forbedrede succesraten markant ved anlæggelse af PVK og minimerede behovet for at tilkalde andre faggrupper. Trods det at anæstesien var langt hyppigere involveret i PVK-anlæggelse før guidelinen end efter, slog plejepersonalets forbedrede succesrate igennem som et beskedent, omend insignifikant, fald i gennemsnitligt antal stik for patienterne efter PVK-guidelinen.

Vores studie er formentlig mindre interessant end idéen bag det: at en ny og mere patientcentreret tilgang til PVK-anlæggelse tillige med kompetent oplæring kan betyde en stor forskel for de patienter, for hvem PVK-anlæggelse er en særlig udfordring. PVK-guidelinen eller et lignende tiltag kunne eventuelt implementeres som et supplement til PVK-pakken (3).

Find undervisningsmateriale og PVK-guideline på Sygehusvendsyssel.rn.dk > Afsnit og Ambulatorier > Klinik Anæstesi

Tak til Kristina Jessen Hansen, cand.scient.pol., for hjælp med databehandling, Mette Henriksen, fuldmægtig i ledelsessekretariatet på Sygehus Vendsyssel, for hjælp ved produktion af undervisningsmateriale og til Lars Meakin for hjælp med billeder og grafik.

Luise Jessen Lundorf, Læge, BA phil.; hansenluise@hotmail.dk
Anne Marie Hansen og Anna Marie Søborg, anæstesisygeplejersker
Per Henrik Lambert, anæstesiolog, klinikchef
Alle Sygehus Vendsyssel


Litteratur

  1. Statens Serum Institut. Nationale infektionshygiejniske retningslinjer for brug af intravaskulære katetre. 2. Udgave. København: Statens Serum Institut, Central Enhed for Infektionshygiejne; 2015.
  2. Lindsay LC. Behavioral approaches to anxiety and pain management for pediatric venous access. Pediatrics 2008;(122):134-9.
  3. Patientsikkert Sygehus, PVK-pakken Version 1.0; april 2010 (tilgængelig fra: http://www.patientsikkertsygehus.dk/).
  4. East Sussex Hospitals NHS Trust. Clinical guidance notes: Multi-professional practice guidelines for peripheral intravenous cannulation competency. East Sussex: East Sussex Hospitals NHS Trust; 2009.
English abstract

Lundorf LJ, Hansen AM, Søborg AM, Lambert PH.  A new patient-centered culture for needle-sticks.
Sygeplejersken 2015;(8):68-74.

The majority of hospitals have practice guidelines for when nurse anaesthesia personnel may be summoned for the placing of peripheral venous catheters (PVC). At the Sygehus Vendsyssel hospital, PVC placement must first be attempted by nursing staff, then by a doctor, and subsequently nurse anaesthesia personnel may be summoned. This is the case regardless of how difficult PVC placement is expected to be.
We have developed a new and more patient-centered set of PVC practice guidelines to take account of the difficulty of needle placement in a given patient, matched with staff experience. The PVC practice guidelines also include instruction in useful handling technique developed by nurse anaesthetists with many years’ experience. A clinically controlled pre- and post-study in a surgical unit comprising a total of 189 patients revealed that training of nursing staff using our new PVC practice guidelines improved the success rate of PVC placement and reduced the need to involve nurse anaesthetists. In spite of nurse anaesthetists being involved far more frequently in PVC placement before the guidelines than after, the improved success rate of the nursing staff was evidenced by a modest, but insignificant, decrease in the average number of needle sticks received by the patients after the introduction of the PVC guidelines.

Keywords: Practice guidelines, peripheral venous catheter, PVC, Venflon, needle phobia.

Emneord: 
Anæstesi

Mobning gav sur smiley til anæstesiafsnit

Sygehus Vendsyssels anæstesiafsnit i Frederikshavn har fået en sur smiley af Arbejdstilsynet, der vurderer, at sygeplejerskegruppen er plaget af mobning. Ledelsen arbejder på at løse problemet, siger viceklinikchef.

sur%20smileyRygtespredning, verbale trusler og klikedannelser mellem personalet er en del af dagligdagen på Afsnit Anæstesi i Frederikshavn under Sygehus Vendsyssel. Det vurderer Arbejdstilsynet, der derfor giver afsnittet en sur smiley for arbejdsforholdene.

I afgørelsen fra maj i år skriver Arbejdstilsynet, ”at der ved arbejdets udførelse i forbindelse med anæstesisygeplejerskernes opgaver på Afsnit Anæstesi – Frederikshavn er risiko for fysisk eller psykisk helbredsforringelse som følge af mobning.”

Og det bekymrende billede kan sikkerhedsleder ved Sygehus Vendsyssel, Sonja Dall, nikke genkendende til.

”Jeg er helt klart af den opfattelse, at nogle føler sig mobbet. Men jeg er også af den opfattelse, at der ikke er nogen, der bevidst går ud og mobber. Det handler om at skabe en ordentlig omgangstone, og at man arbejder professionelt, også i kommunikationen. På en eller anden måde har man fået skabt en kultur med meget vide rammer for, hvad der er i orden,” siger hun.

Hvisken i pauserummet

Flere af de ansatte oplever ifølge tilsynsrapporten regelmæssigt at blive udsat for mobning, og både ledelse og ansatte forklarer, at mobningen har stået på i mere end et år.

Nogle ansatte er f.eks. blevet overfuset, mens de var ved at bedøve en patient, og flere ansatte har oplevet ”at når de kommer ind i pauserummet, bliver der snakket og ”tisket/hvisket”, og at dette forstummer, når man kommer ind.”

Sonja Dall forklarer, at ledelsen allerede i 2011 blev opmærksom på, at der var problemer på afsnittet på baggrund af en tilfredshedsundersøgelse. Derfor hyrede de en konsulent, der bl.a. hjalp med at udarbejde nogle spilleregler for at skabe bedre samarbejde og bremse mobning og konflikter. Men dét arbejde er der ikke blevet fulgt tilstrækkeligt op på, mener sikkerhedslederen:

”Nu skal vi finde ud af, hvordan vi får det til at leve i dagligdagen. Vi skal være mere skarpe på at handle, når vi oplever, at reglerne ikke bliver fulgt. Man skal bruge dem i dagligdagen,” siger hun.

Løsning tager tid

Arbejdstilsynets afgørelse betyder, at afsnittet har fået et påbud og et såkaldt rådgivningspåbud, der skal være efterkommet senest 1. september. Med andre ord skal ledelsen hyre en autoriseret rådgivningsvirksomhed, der kan hjælpe til at forbedre arbejdsmiljøet.
Ifølge viceklinikchef ved Klinik Anæstesi, Bjarne Dahl Christiansen, er der allerede hyret en rådgivningsvirksomhed, men klinikledelsen har søgt om en længere frist for at efterkomme påbuddet, fordi man ikke kan ”løse den slags problematikker over to måneder i en sommerferie.”

Tidslinje

8. april

Arbejdstilsynet var på besøg på afsnittet og talte bl.a. med fem ansatte, afdelingsledelsen og arbejdsmiljøgruppen. Både ansatte og ledelse kunne berette om mobning.

7. maj

Arbejdstilsynet giver afsnittet et påbud og et rådgivningspåbud for at sikre, at arbejdet ikke fører til helbredsforringelse som følge af mobning.

1. september

Begge påbud skal senest være efterkommet. Klinikledelsen har dog anmodet om at få udskudt fristen.

”Men vi forsøger at rykke så hurtigt, vi kan, så vi har netop holdt et møde med personalet, og rådgivningsfirmaet er begyndt at gennemføre interview med alle de ansatte for at afdække problemets omfang. Derefter skal vi beslutte en mere konkret handlingsplan, men det er på nuværende tidspunkt ikke mit indtryk, at mobning gennemsyrer afsnittet fuldstændig. Der er i hvert fald medarbejdere, som giver udtryk for, at de ikke kender til problematikken,” siger han.

I Arbejdstilsynets afgørelse er det også nævnt, at nogle i personalegruppen oplever, at en del af krænkelserne kommer fra ledelsen, men det kan Bjarne Dahl Christiansen slet ikke genkende.

”Det er på ingen måde ledelsens ønske at fremme mobning. Vi ønsker tværtimod det gode samarbejde,” siger han.

Emneord: 
Arbejdsmiljø
Anæstesi