Forbedret hjemmesygepleje til patienter med kræft i hoved og hals

Kræft. Et udkørende team af specialiserede sygeplejersker gavner både patienter med kræft i hoved og hals og hjemmesygeplejersker, som er uvante med plejen af denne gruppe patienter.
Resumé

Et studie viste, at specialiseret sygepleje til kirurgisk behandlede hoved-halscancer-patienter (HHC) i hjemmet efter udskrivelsen kunne afdække behov der ikke var imødekommet, f.eks. forbedring af kompetencerne og kvaliteten af sygeplejen og patienternes oplevelse af sygeplejen.

HHC-sygeplejerskerne i projektet støttede patienterne hele vejen gennem deres postoperative forløb med hjemmebesøg, telefonisk kontakt og opfølgning, koordinering med og oplæring af hjemmesygeplejersker og opfølgning på kommunal rehabilitering. Det reducerede antallet af akutte kontroller i ambulatoriet postoperativt, og både patienterne og hjemmesygeplejerskerne følte sig støttet.

Studiet var tilrettelagt som en før-efter-undersøgelse med kvalitative og kvantitative datakilder. En intervention, der bestod af hjemmebesøg ved en HHC-sygeplejerske hos HHC-patienter blev sammenlignet med en historisk gruppe patienter uden hjemmebesøg.

156 patienter deltog i interventionen, og den historiske gruppe bestod af 125 patienter.

Sygepleje i patientens hjem omfattede information, vejledning og procedurer relateret til en række behov. Der blev gennemført telefonsamtaler, som omfattede vejledning af patienter og familie og koordinering med hjemmesygepleje, sagsbehandler og kommunal rehabilitering.

Konklusionen på undersøgelsen var, at specialiseret sygepleje fra hospital til kommune og patientens hjem kunne forbedre overgangen mellem hospital og kommune for patienten, men også kommunikationen og samarbejdet mellem sygeplejersker i sekundær og primær sektor.

For patienter opereret for kræft i hoved og hals kan overgangen mellem hospital og eget hjem være en barsk oplevelse, som inkluderer et skift mellem specialiseret sygepleje og fundamental sygepleje.
For at bygge bro mellem sektorerne og yde den optimale sygepleje til patienter med f.eks. kanyle i halsen eller problemer med ernæring pga. forandringer i mundhulen er et team af specialiserede sygeplejersker fra hospitalet blevet en tilfredsstillende løsning.

En lille gruppe patienter

Hoved-halscancer (HHC) omfatter tumorer i mundhulen, larynx, naso-, oro-, og hypopharynx, spytkirtler og thyreoidea (1). Incidensen i Danmark er ca. 1.700 og prævalensen ca. 14.500. Det svarer til ca. 4,4 pct. af den samlede kræftforekomst.

Patienter med HHC udgør således en lille gruppe i kommunerne (2). Hjemmesygeplejersker ser derfor kun sjældent disse patienter, som udskrives med omfattende plejebehov, se Boks 1.

Boks 1. Hoved-halskræft

Tidligere var ca. 75 pct. af patienterne mænd. Dette har ændret sig. Ifølge Cancerregistret er incidensraterne fra 2008 til 2017 faldet med 1,2 pct. for mænd og steget med 24,7 pct. for kvinder.

Tidligere blev hoved-halscancer (HHC) tilskrevet et årelangt (over-) forbrug af rygning og alkohol samt dårlig ernæring, og i denne gruppe ses negativ social slagside, lavere uddannelsesniveau, misbrugsproblematikker og depression.

Denne form for HHC er faldende. Til gengæld er en ny type HHC steget markant over de seneste 10 år. Denne markante stigning kan ikke kun forklares med etablerede risikofaktorer som rygning og alkohol, men også stigende eksponering for HPV.

I gruppen af patienter med HPV relateret HHC er der ofte tale om yngre, veluddannede, ressourcestærke patienter uden belastende livsstilsfaktorer.

Kilde: Fås ved henvendelse til førsteforfatter.

Behandlingen kompromitterer patienternes vejrtrækning, tygge-, tale- og synkefunktion, hvilket påvirker patientens psykiske og fysiske velbefindende og sociale funktion. Mundhuleoperation, trakeotomi, laryngektomi og rekonstruerende kirurgi indebærer, at de udskrives med symptomer og plejebehov, der kræver specialiseret viden og erfaring.

De forskellige symptomer har en indbyrdes forstærkende effekt, som udfordrer egenomsorgsevnen (3). Desuden er der behov for forebyggelse af senfølger.

Flere komplekse patienter

HHC-patienter behandles i henhold til kræftpakkeforløb for at reducere unødige forsinkelser og øge antallet af kræftoverlevere ved hurtigere diagnosticering og behandling. Dette har medført tidligere udskrivelse.

Patienter, der udskrives med plejebehov, henvises til hjemmesygeplejen, som har oplevet, at antallet af komplekse patienter generelt er øget i de seneste år. Dette gælder også for HHC patienter.

En gennemgang af en måneds journaler bestående af 37 patienter i Øre-Næse-Halskirurgisk og Audiologisk Klinik på Rigshospitalet (ØNH-RH), viste, at otte patienter ikke havde en partner, tre ikke havde pårørende, og to blev genindlagt pga. manglende egenomsorg.

På det grundlag blev der etableret et team af specialesygeplejersker med udkørende funktion, som yder HHC-sygepleje til patienter i hjemmet.

Kan sygeplejen forbedres?

Formålet med studiet var at undersøge, om teamet af udkørende HHC-sygeplejersker kunne forbedre sygeplejen til HHC-patienten i hjemmet. Vi ønskede at undersøge:

  1. Behov som kan afhjælpes af en HHC-sygeplejerske
  2. Patienternes oplevelse af indsatsen
  3. Hjemmesygeplejerskernes oplevelse af indsatsen
  4. Om indsatsen reducerer antallet af ambulante besøg og postoperative genindlæggelser.

Design

Et præ-post test-design med kvalitative og kvantitative datakilder blev anvendt.

Der blev gennemført fem individuelle interview med patienter, som havde haft besøg af en HHC- sygeplejerske, og fire individuelle interview med patienter, som ikke havde haft besøg. Desuden blev der gennemført to fokusgruppeinterview med hjemmesygeplejersker med fire-fem deltagere i hver gruppe. Én gruppe før interventionen, og én gruppe efter.

Der blev indsamlet en række demografiske og andre kvantitative data: operationsdiagnoser, antal patienter udskrevet til hver kommune i Region Hovedstaden, ydelser udført af HHC-sygeplejerskerne og antal telefonkonsultationer.

Data blev sammenlignet med en historisk gruppe patienter fra en journalgennemgang, der omfattede patienter opereret for HHC i ØNH-RH fra januar - december 2014. Data blev analyseret via deskriptiv statistik, hvor der er foretaget sammenligninger mellem de to grupper baseret på en forholdsberegning på 1:1,25 for at udligne forskellen i antal mellem de to grupper i beregningerne.

Patientinterview blev gennemført efter en af patientens postoperative aftaler. Fokusgruppeinterview blev gennemført i hjemmeplejens lokaler. Alle interview fulgte en semi-struktureret interviewguide; blev optaget digitalt, transskriberet ordret og analyseret via systematisk tekstkondensering.

To sygeplejersker stod for undersøgelsen

I interventionsperioden udførte teamet, der bestod af to sygeplejersker, som havde mellem 3 og 10 års erfaring i plejen af indlagte og ambulante HHC-patienter, en række funktioner. I projektperioden var funktionen finansieret via interne midler og gik umiddelbart efter projektperiodens afslutning i drift. Teamet udførte følgende funktioner:

  • Sygeplejekonsultationer på tre tidspunkter i patientens postoperative forløb; før udskrivelse, igen efter 7-10 dage og to måneder postoperativt i sammenhæng med ambulante, lægefaglige kontroller. Konsultationerne omfattede behovsvurdering i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer (4) og henvisning til rehabilitering og genoptræning i primær sektor.
  • Kontakt til patienten via telefon ved behov og efter aftale.
  • Besøg i patientens hjem ved behov.
  • Besøg med henblik på samarbejde med og undervisning af hjemmesygeplejersker i patientens hjem.

Der deltog 156 patienter i interventionen, og den historiske gruppe bestod af 125 patienter. De demografiske data og kirurgiske procedurer for begge grupper præsenteres i Tabel 1 og Figur 1.

ff4-19_fa_hhc_tabel_1
ff4-19_fa_hhc_figur_1
Sygepleje i patientens hjem omfattede information, vejledning og procedurer relateret til en række behov, se Figur 2.


ff4-19_fa_hhc_figur_2
Definitioner figur 2:

Smerte: Smerter på Visuel Analog Skala > 2 eller manglende/ringe compliance i brug af analgetica
Ernæring: Ikke sufficient ernæret (vægttab eller reduceret ernæringsindtag) eller manglende/ringe compliance i relation til indtagelse af ernæring
Ernæringssonde: Ernæret via nasogastrisk eller PEG sonde
Tracheostomi: Har en tracheostomi
Refeeding: Er i behandling for refeeding syndrom
Sårpleje: Er i behov for sårpleje. Primært relateret til transplantationer i forbindelse med rekonstruerende kirurgi
Egenomsorgsevne: En menneskelig regulerende funktion, der er baseret på den enkeltes evne til at udføre sin egen pleje. Egenomsorg er en tillært evne og udføres af den enkelte på egne vegne.

 

Der blev gennemført 745 telefonsamtaler, som omfattede vejledning af patienter og familie og koordinering med hjemmesygepleje samt sagsbehandler og kommunal rehabilitering.
Sygeplejekonsultationer resulterede i behovsvurdering hos 132 (85 pct.) af patienterne i interventionen. 112 (72 pct.) blev henvist til rehabilitering/genoptræning.

Patienter uden hjemmebesøg

Interview med patienter uden hjemmebesøg, se Tabel 2 side 58, indeholdt fire temaer:

ff4-19_fa_hhc_tabel_2At komme hjem
Alle patienter fortalte, at der var meget at håndtere. Patienter med pårørende eller venner, som kunne støtte dem, syntes, det var nemmere, end de patienter, som boede alene. En af de sidstnævnte, som vendte hjem alene, syntes, det havde været meget vanskeligt.

De sværeste ting at håndtere var ernæring, medicin og smertestillende medicin.

Nogen at tale med
De, der boede alene, syntes især, det var psykisk krævende. De følte sig ensomme og havde behov for nogen at tale med om deres situation. En patient, som havde været igennem en langvarig behandling, der endnu ikke var afsluttet, sagde: ”Mentalt er jeg ikke klar til det her,” og dernæst ”Jeg kan se nu, at jeg bare er en ”ting” og ikke et menneske længere.” Patienten følte sig umenneskeliggjort. En brik i et system. Han fortsatte med at fortælle om sit behov for nogen at tale med.

Behov for hjælp
Patienter udtrykte behov for støtte til at håndtere problemer som nævnt ovenfor, eller at der blot var en fagperson, der forsikrede om, at alt var, som det skulle være.

At være pårørende eller ven
Venner og pårørende støttede i forskellig udstrækning. Men patienterne havde meget brug for deres hjælp. For dem, der boede sammen med en ægtefælle eller partner, måtte ægtefællen bære en ret stor byrde i form af støtte til dagligdags gøremål, men også i nogle tilfælde medicinering eller sondeernæring.

Patienter med hjemmebesøg

Interview med patienter med hjemmebesøg, se Tabel 3 side 58, indeholdt følgende fire temaer:


ff4-19_fa_hhc_tabel_3Hurtigt forløb
Patienterne fandt, at tiden fra diagnose til operation og videre til udskrivelse var meget kort. En patient udtalte: ”Der var kun en uge mellem min diagnose og operation. Det er virkelig meget kort tid til at vænne sig til et nyt liv. Hvis jeg må sige det på den måde.” 

Støtte fra en hoved-hals-cancer sygeplejerske
Flere af patienterne havde ernæringsproblemer. En havde trismus (nedsat evne til at åbne munden), og andre havde betragteligt vægttab eller lille appetit. De fandt, at støtten fra HHC-sygeplejersken var værdifuld, eftersom sygeplejersken spurgte til og rådgav om ernæringstilstanden og fulgte op på patienten med trismus.

Psykisk støtte
Patienterne fandt det rart og trøstende at have nogen at tale med, især en HHC-sygeplejerske. En patient udtrykte det således: ”Det er rart med én, der tænker som hende,” (dvs. HHC-sygeplejersken, som forstår, hvad patienten taler om).

Telefonkontakt
Patienterne fandt telefonisk kontakt meget trøstende. De var glade for at have et nummer til nogen, de kendte, og som kendte til deres situation. Kun én patient tog initiativ til selv at ringe. En ven til en af patienterne havde denne tolkning af, hvorfor patienten ikke havde ringet, da hun havde et problem: ”Men det er, fordi du (henvendt til patienten) er en af dem, der ikke selv tager kontakt. Det er derfor, det er så godt, at Lone ringede til dig, ikke? Det er bare for at sige, at der kan være andre patienter som Anne, der ikke ønsker at være til ulejlighed … ”

Hjemmesygeplejerskernes perspektiv

Antallet af patienter, som blev udskrevet fra hospitalet til de enkelte kommuner i interventions- og historisk gruppe, udgør mellem 0-11 patienter pr. kommune om året, se Figur 3.

ff4-19_fa_hhc_figur_3Før indsatsen
Fokusgruppeinterview før interventionen resulterede i følgende to temaer:

Erfaring med at pleje HHC-patienter
Hjemmesygeplejerskerne fortalte, at de meget sjældent plejer HHC-patienter. En sygeplejerske fortalte, at hun ikke havde set en HHC-patient i fire år. De fandt det særligt vanskeligt og udfordrende at pleje patienter med laryngektomi eller trakeostomi.

To sygeplejersker havde tidligere plejet patienter med trakeostomi, men det var mange år siden. De havde begge oplevet det som udfordrende, eftersom procedurerne foregår tæt på eller i patientens luftveje.

Fremtidigt samarbejde
Sygeplejerskerne så frem til et tættere samarbejde med HHC-sygeplejerskerne i den udkørende funktion.

Efter indsatsen
Fokusgruppeinterview efter interventionen resulterede i følgende fire temaer:

Fælles hjemmebesøg
Sygeplejerskerne fortalte, at et af besøgene fandt sted hos en kompliceret patient. HHC- sygeplejersken var meget kompetent og gav indtryk af at være specialist i plejen af denne patient. En hjemmesygeplejerske udtrykte det således: ” ... det er rart at have en HHC-sygeplejerske eller en rigtig specialist ved siden af sig, ikke?”

Desuden kendte HHC-sygeplejersken allerede patienten fra hans indlæggelse.

”Men jeg syntes, det var betryggende, at jeg netop kunne snakke med en, der sagde, ”jeg kender ham jo,” ikke?”

Undervisning i specialiseret HHC-sygepleje
Undervisning i HHC-sygepleje i den enkelte patients hjem var med til at afhjælpe hjemmesygeplejerskernes usikkerhed og gav dem sikkerhed i at udføre sygeplejen på egen hånd.

Telefonkontakt
Den direkte kontakt til en HHC-sygeplejerske blev betragtet som meget nyttig. Især kontakten til en sygeplejerske, som kendte patienten og kunne vejlede eller handle kompetent med det samme.

Kan hjemmebesøg reducere akutte ambulante henvendelser og genindlæggelser?

Antallet af akutte ambulante henvendelser blev reduceret med 30 patienter svarende til 27 pct., genindlæggelser blev øget med otte patienter svarende til 4 pct.

Den lille øgning i antallet af genindlæggelser på 4 pct. skyldtes hovedsageligt medicinske tilstande, f.eks. sårinfektioner og blødninger efter operationen.

Ventetiden stærkt nedsat

Kræftpakkeforløbet for HHC har ført til en signifikant nedsættelse af ventetiden på diagnosen (5). De fleste patienter værdsætter dette, men oplever forløbet kaotisk og overvældende, og det vækker ængstelse. Det bekræftes af patienterne i dette studie. Studier af accelererede forløb viser, at sygeplejen tilpasses stedets krav om effektivitet frem for patienternes behov (6).

Patienterne beskriver meget hurtige forløb, hvor det kan være svært at følge med både fysisk og psykisk.

Da Strukturreformen blev indført, oplevede man et tab af specialiseret viden i kommunerne i relation til patientgrupper med lav volumen såsom HHC-patienter, idet denne viden var samlet i amterne, som blev nedlagt. Dette var blevet problematiseret før reformen i en rapport (7).

Her bemærkes det, at en mulig udfordring med manglende ekspertise og kompetencer tæt på patienten i hjemmet kunne imødegås gennem specialiserede team fra hospitaler, som tilser patienten i hjemmet (7). Det bekræftes af patienter og hjemmesygeplejersker i dette studie.

Ensomme patienter har sparsom støtte

En mindre del af patienterne uden partner har ingen pårørende eller venner. Når de kommer hjem efter at være blevet opereret, er de derfor nødt til at klare udfordringerne uden megen støtte i det daglige.

Studier har vist, at HHC-patienter uden en partner har dårligere funktion, højere symptombyrde og oftere oplever ikke at modtage den nødvendige støtte. Desuden har de lavere overlevelsesrater end patienter med en partner (8,9,10).

Ved udskrivelsen kan det være de fysiske symptomer, der dominerer, men ifølge interview med patienter i dette studie kan de fysiske gener påvirke dem psykisk og socialt. Det er et velkendt problem for HHC-patienter, at fysiske og psykiske symptomer såvel som sociale udfordringer har en synergieffekt, hvilket gør patientens situation endnu mere vanskelig (3).

I interventionsperioden har HHC-sygeplejerskerne haft et stort antal telefonkontakter med håndtering af forskellige problemer, f.eks. kontakt til patient og pårørende, koordinering af opgaver sammen med hjemmesygeplejersker, sagsbehandlere og kommunal rehabilitering.

For patienterne har det været meget meningsfuldt at have en direkte linje til et lille team af sygeplejersker. Nogle har selv ringet, mens andre har afventet det aftalte opkald. Studier har vist, at patienter, som har en baggrund med kort uddannelse, som nogle HHC-patienter har, er tøvende med at fortælle om deres egne behov. Derfor er det vigtigt, at sygeplejersken ringer patienterne op.

En fordel at sygeplejersken kender patienten

Antallet af akutte kontroller i ambulatoriet blev reduceret med 27 pct. (Dette tal skal tages med forbehold, da det er baseret på journaldata, der kan have en vis usikkerhed). Tidligere ville patienterne kontakte ambulatoriet pr. telefon, når de havde problemer med ernæring, trakeostomi, og sårpleje. Her skulle en sygeplejerske, som ikke tidligere havde mødt patienten, vurdere problemet.

Ofte resulterede hendes vurdering i, at hun gav patienten en tid i ambulatoriet for at blive set af en kirurg. Med det nye team af sygeplejersker, som kan yde HHC-specifik sygepleje til patienter i hjemmet, bliver patienterne ringet op af en sygeplejerske, de har mødt tidligere, som kender patienten og problemet og i mange tilfælde kan klare dette i patientens hjem.

I løbet af interventionsperioden har HHC-sygeplejersker foretaget behovsvurderinger sammen med patienterne og henvist til kommunal rehabilitering. Yderligere fulgte de op på disse henvisninger og sikrede sig, at patienten blev kontaktet inden for fem arbejdsdage, som retningslinjerne foreskriver.

Det er meget vigtigt, at genoptræning som f.eks. mundøvelser og forebyggelse af trismus eller dysphagi opstartes relativt kort efter udskrivelsen, da manglende genoptræning kan føre til tab af funktioner på kortere eller længere sigt.

Patienter med multiple og komplekse symptomer mødes i deres hjem af hjemmesygeplejersker, som sjældent plejer HHC-patienter. De kvantitative data viser, at kun mellem 1 og 11 patienter udskrives årligt til den enkelte kommune i Region Hovedstaden.

Derfor finder hjemmesygeplejersker det svært at opnå viden og kompetencer i plejen af HHC-patienter De to fokusgruppe-interview med hjemmesygeplejerskerne viser, at de erkender denne udfordring (11).

Ifølge Sundhedsstyrelsens retningslinje om Rehabilitering og Palliation (10) skal de nødvendige kompetencer, udstyr, erfaring og volumen være tilstede i kommunen for at kunne gennemføre rehabilitering på et højt professionelt niveau. Ved at tilbyde udkørende sygepleje i samarbejde med hjemmeplejen kan de nødvendige kompetencer være til stede.

Afdækning af behov, der ikke er imødekommet

Studiet viser, at specialiseret sygepleje til kirurgisk behandlede HHC-patienter i hjemmet efter udskrivelsen kan afdække behov, der ikke er imødekommet, f.eks. forbedre kompetencerne og kvaliteten af sygeplejen og patienternes oplevelse af sygeplejen. HHC-sygeplejerskerne i projektet støttede patienterne hele vejen gennem deres postoperative forløb med hjemmebesøg, telefonisk kontakt og opfølgning, koordinering med og oplæring af hjemmesygeplejersker og opfølgning på kommunal rehabilitering. Det reducerede antallet af akutte kontroller i ambulatoriet postoperativt, og både patienterne og hjemmesygeplejerskerne følte sig støttet.

Forbehold og usikkerhed

Data i dette studie skal tages med forbehold. En stor del af de kvantitative data er baseret på journaldata, der indeholder en vis usikkerhed. Dernæst er der lavet et mindre antal interview med patienter med og uden hjemmebesøg og kun to fokusgruppeinterview med hjemmesygeplejersker.

Etisk godkendelse

Studiet var godkendt af Datatilsynet, Sundhedsstyrelsen gav tilladelse, og der blev indhentet informeret samtykke fra alle deltagere i projektet.

Annelise Mortensen

Annelise Mortensen
Sygeplejerske 1976, suppleringsuddannelsen i medicinsk antropologi, master i sundhedsantropologi.

Klinisk sygeplejespecialist i Øre-næse-halskirurgisk og Audiologisk klinik, Rigshospitalet.

annelise.mortensen.01@regionh.dk

Birgitta Nordenhof Larsen

Birgitta Nordenhof Larsen
Sygeplejerske 1974, SD i sygepleje og pædagogik, BA i Køn, kommunikation, teknologi- og kulturanalyse samt tværvidenskabelig sundhedsforskning, cand.scient.san., ph.d.

Klinisk sygeplejespecialist i Øre-næse-halskirurgisk og Audiologisk klinik, Rigshospitalet.

English abstract

Mortensen A, Larsen BN. Patients with cancer of the head and neck receive specialised domiciliary nursing. Fag&Forskning 2019;(4):54-61.

Specialised nursing care provided in the home to surgically treated patients with head and neck cancer (HNC) serves to identify HNC nursing needs as regards competence-building, quality of nursing and patients’ perceptions of nursing care. 

Method: A pre-post test design with qualitative and quantitative data sources. An intervention consisting of domiciliary visits by an HNC nurse to HNC patients was compared with a historical group of patients who received no domiciliary visits.

Results: 156 patients participated in the intervention, and the historical group consisted of 125 patients.

Nursing in the patient’s home comprised information, guidance and procedures related to a number of needs. Telephone conversations were conducted, which comprised guidance of patients and relatives and coordination with the domiciliary nursing team, a caseworker and community-level rehabilitation. 

Significance for nursing: Specialised nursing from hospital care to care in the community and domiciliary care ameliorates the transition from hospital care to care in the community, but also communication and continuity of care between nurses in the secondary and primary sectors.

Keywords: HNC patients, care in the community teams, domiciliary nursing, specialised nursing.

Referencer
  1. Cohen N, Fedewa S. Epidemiology and Demographics of the Head and Neck Cancer Population. Risk factors Epidemiology Cancer HPV Head and neck. Oral Maxillofac Surg Clin NA. 2019;30(4):381–95.
  2. Sundhedsdatastyrelsen. Nye kræfttilfælde i Danmark 2017. 2018.
  3. Mortensen A, Jarden M. Early and late physical and psychosocial effects of primary surgery in patients with oral and oropharyngeal cancers: A systematic review. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2016;121(6).
  4. Sundhedsstyrelsen. Opfølgningsprogram for hoved- og halskræft (Follow-up programme for Head and Neck cancer). 2015.
  5. Danish Health Authority. Pakkeforløb for hoved- og halskræft. National integrated head and neck cancer pathways. 2016. p. 1–39.
  6. Nyström M, Dahlberg K, Carlsson G. Non-caring encounters at an emergency care unit - A life-world hermeneutic analysis of an efficiency-driven organization. Int J Nurs Stud. 2003;40(7):761–9.
  7. Christensen M, Hansen EB. Kommunernes fremtidige opgaver på sundhedsområdet (The future tasks of the municipalities in health care). 2006.
  8. Østhus AA, Aarstad AKH, Olofsson J, Aarstad HJ. Comorbidity is an independent predictor of health-related quality of life in a longitudinal cohort of head and neck cancer patients. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2013 May;270(5):1721–8.
  9. Wells M, Cunningham M, Lang H, Swartzman S, Philp J, Taylor L, et al. Distress, concerns and unmet needs in survivors of head and neck cancer: a cross-sectional survey. Eur J Cancer Care (Engl). 2015 Sep;24(5):748–60.
  10. Olsen MH, Bøje CR, Kjær TK, Steding-Jessen M, Johansen C, Overgaard J, et al. Socioeconomic position and stage at diagnosis of head and neck cancer - a nationwide study from DAHANCA. Acta Oncol. 2015 May 24;54(5):759–66.
  11. de Leeuw J, Larsson M. Nurse-led follow-up care for cancer patients: what is known and what is needed. Support Care Cancer. 2013 Sep;21(9):2643–9.

En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

 

 

Emneord: 
Behandling
Hjemmesygepleje
Kræft

Nerveskader ved anlæggelse af perifert venekateter

Artiklen beskriver, hvordan anlæggelse af perifert venekateter kan give nerveskader, der kan plage patienten i måneder til år. Sygeplejersker skal derfor være meget opmærksomme på pludseligt opståede smerter under anlæggelse af perifert venekateter.

En 69-årig mand blev i juli 2013 henvist til håndkirurgisk ambulatorium pga. smerter på oversiden af sin højre hånd.
Patienten beskrev smerterne som stødvise, stikkende og jagende, hvilket især plagede ham ved berøring af huden, som han oplevede som hypersensitiv.

Når han frøs om hånden, føltes det, som om hånden blev ubehagelig varm.

Smerterne stod på både nat og dag og forhindrede ham i at sove. Patienten var meget generet af sin hypersensibilitet, og i regnvejr måtte han bruge handske for at skærme mod dråbernes berøring.

Smerterne var opstået to år tidligere, hvor patienten fik anlagt et perifert venekateter (PVK) i højre hånd i forbindelse med en operation. Patienten fortalte, at det ved anlæggelsen af PVK’et føltes, som om der kom fyrværkeri i hele hånden, og det gjorde meget ondt. Sygeplejersken, som anlagde det perifere venekateter, fortsatte dog proceduren og stak patienten igen i samme hånd. Smerterne var herefter ulidelige.

Efterfølgende blev patienten behandlet med Gabapentin og ergoterapi uden effekt.

Håndkirurgen mistænkte da, at der var opstået en nerveskade, og stillede diagnosen ved at indsprøjte lokalbedøvelse præcis der, hvor smerterne var, dvs. en diagnostisk blokade.

I november 2013 eksplorerede man på håndkirurgisk operationsstue patientens hånd dér, hvor smerterne var værst, og fjernede et neurom, dvs. arvæv, i en endegren i en af de dorsale nervegrene. Ved telefonkonsultation dagen efter fortalte en lettet patient, at smerterne var ophørt.

Ved suturfjernelsen på 14.-dagen kom patienten glad og kunne nu give et fast håndtryk uden smerter. Han udbrød begejstret til håndkirurgen, at hun ”havde reddet hans liv!”

Et neurom er en skade på nerven

I litteraturen er ovenstående skade sparsomt beskrevet.

Helt tilbage i 1996 beskrives det fra en håndkirurgisk afdeling på et israelsk hospital (1). En patient fik lagt PVK i umiddelbar nærhed af den kutane gren af den radiale nerve på håndryggen og oplevede stigende smerter og føleforstyrrelser i hånden. Man negligerede symptomerne og fortsatte med at indgive medicin og væske i PVK’et.

Efter operationen fortsatte patientens klager og omfattede nu også hypersensibilitet som hos vores danske patient. En opfølgende kontrol afslørede senere, at patienten ikke kunne vende tilbage til sit arbejde, og at smerterne var blevet så omfattende, at han ikke kunne holde ud at have sit armbåndsur på. Efter fire måneder blev patienten opereret af en håndkirurg, som fjernede et neurom. Otte måneder efter operationen var patienten smertefri.

I en artikel i et amerikansk tidsskrift (2) opsummerer man efter en patientbeskrivelse, at man skal være bevidst om, hvor overfladisk den radiale nervegren ligger ved vena cephalica (studentens trøst), og at man straks skal trække PVK’et tilbage og fjerne det, hvis patienten oplever føleforstyrrelser. Det anbefales, at patienten skal tilses af en håndkirurg hurtigst muligt, hvis der er mistanke om nerveskade.

I en anden artikel (3) beskriver forfatterne, at netop fordi nervus radialis og den distale del af vena cephalica ligger med få millimeters mellemrum, er nervefibrene særligt udsatte for skader her. Derfor fraråder forfatterne, at man anlægger PVK i den distale del af vena cephalica som førstevalg eller som træning for uerfarne studerende og anbefaler, at sygehusene etablerer rutiner, der kan reducere risikoen for nerveskader, se figur 1.

Nerveskader_fig%201

Illustration: Kristof Bien

I den regionale vejledning for Region Hovedstaden hedder det: ”at man ofte vil anvende f.eks. vena cephalica til anlæggelse af PVK”. Under komplikationer er der ikke gjort opmærksom på risikoen for nerveskader. Vi har søgt i Nordsjællands Hospitals database og har ikke kunnet finde statistik på området, og derfor kender vi ikke skadernes antal.

Men vi synes, at vores case viser, at man kan pådrage patienterne mange smerter i månedsvis/årevis, og det bør man have in mente, når man anlægger et PVK.

Sygeplejersker må og skal lytte til patienterne, når de beskriver en uventet smerte, og handle på det (4). Sygeplejersken på det hospital, vores patient kom fra, skulle have undret sig og siden hen have fulgt op på patientens smertebillede med en henvisning til en håndkirurg.

Patienten fortalte, at hospitalet ikke ville anerkende hans oplevelse og indrapportere den som en utilsigtet hændelse, og at man ikke var til nogen hjælp for ham i efterforløbet.

Patienten kunne have været forskånet for to års smertehelvede, hvis man havde taget hans symptomer seriøst.

Håndkirurgen henviste patienten til patientvejlederen, som anmeldte skaden til patientforsikringen.

Sygeplejersker bør være meget bevidste om de skader, der kan ske ved selv den mest simple anlæggelse af et PVK, og må holde inde med proceduren og finde en anden vene, hvis patienten oplever neurogene smerter, dvs. voldsomme, kraftige, udstrålende smerter, og bede om en lægelig vurdering.

Vi må aldrig være for stolte til at indberette fejl, da det hverken hjælper patienten eller os selv.

Birgitte Pallisgaard, sygeplejerske, håndkirurgisk ambulatorium, Nordsjællands Hospital; birgitte.pallisgaard@regionh.dk
Lotte Weibel, sygeplejerske, håndkirurgisk ambulatorium, Nordsjællands Hospital

Litteratur

  1. Stahl TS, Kaufmann B, Ben-David B. InternaNeuroma of the superficial Branch of the radial nerve after Intravenous Cannulation. The Anesthesia Research Society; 1996;83:180-2.
  2. Boeson MB, Hranchook A, Stoller J. Peripheral nerve injury form intravenous cannalution: A case report. AANA Journal February 2000;68(1):53-7.
  3. Kvarstein G, Jørun E. Kandidatens trøst – pasientens mareritt? Tidsskrift for den Norske Legeforening 2010;130:1250-1.
  4. Trush DN, Belsole R. Radial Nerve Injury after Routine Peripheral Vein Cannulation. Journal of Clinical Anesthesia 1995;(7):160-62.
English abstract

Pallisgaard B, Weibel L. Nerve damage from placement of peripheral venous catheters. Sygeplejersken 2014;(9):86-7.

This article outlines how nurses may accidently cause their patients sustained nerve damage when inserting a peripheral venous line. The damage is located on the back of the hand and wrist emanating from the thumb. Patients experience radiating and stabbing pain as well as hypersensitivity, due to the formation of a neuroma.

The article emphasises that in the event that the patient experiences symptoms such as described above, the nurse must immediately have a physician assess the damage and refer the patient to a hand surgeon. The injury must also be reported as an adverse event and to the Danish Patient Insurance.

Keywords: Nerve damage, neuroma, peripheral venous catheter.

Emneord: 
Skade
Behandling

Behandling af ondt i ryggen

Behandling af rygpatienter må tilrettelægges, så overflødige undersøgelser undgås, og hvis flere behandlere er involveret, må der sikres koordination, så forløbet sker hensigtsmæssigt.
Teori og praksis: Rygsmerter

Før en individuel behandlingsplan tilrettelægges, foretages en samlet vurdering af patientens rygproblem. Hvor lang tid har problemet varet, hvor er smerten lokaliseret, hvor stort er problemet, smerteintensiteten, antallet af sygedage, hæmning af dagligdags aktiviteter?

Før behandlingen påbegyndes, bør der tydeligt sammen med patienten opstilles mål for smertelindring, funktionsniveau og arbejdsførlighed, og patienten bør informeres om, hvor længe behandlingen forventes at vare og eventuelle risici.

Lasegues test

SLT (Straight Leg Test) = Lasegues test. Løft til 50 grader af strakt underekstremitet hos rygliggende patient udløser udstrålende smerter hos ischiaspatienter med lumbalt rodtryk (18).

Behandlingsprincipper

Al behandling bør så vidt muligt foregå i primærsektoren og i patientens eget lokalområde.

Det er vigtigt for at undgå unødig sygeliggørelse af patienten og for at undgå, at patient eller sundhedsvæsen påføres unødige omkostninger, f.eks. som følge af lange transportveje.

Behandling må tilrettelægges, så overflødige undersøgelser undgås, og hvis flere behandlere er involveret, må der sikres koordination, så forløbet sker hensigtsmæssigt. Det bør normalt undgås, at patienter indlægges pga. rygsmerter. Ved indlæggelse er der risiko for unødig sygeliggørelse, og for patienten medfører det ofte en uhensigtsmæssig inaktivitet. Desuden er en indlæggelse dyr for sundhedsvæsenet.

Behandlingsmetoder, som generelt anbefales anvendt

  • smertestillende medicin, startende med paracetamol, NSAID og i svære tilfælde tramadol.
  • manuel behandling
  • rygskole og rygtræningshold
  • øvelsesterapi/fitness
  • Behandlingsmetoder, som anbefales anvendt i visse tilfælde
  • Blokadebehandling kan i udvalgte tilfælde overvejes anvendt som en diagnostisk undersøgelse eller som akut smertelindring ved tilfælde af funktionsindskrænkende rygbesvær.
  • Massage og varme-/kulde-behandling kan overvejes anvendt som lindring ved lokaliserede muskelsmerter og med henblik på initial smertelindring/afspænding før brug af andre dokumenterede effektive behandlingsformer.
  • Rygoperation kan anbefales på snævre indikationer.
  • Sengeleje frarådes ved ryggener uden mistanke om diskusprolaps. Kan dog i visse tilfælde være en nødvendig smertelindrende foranstaltning ved svære rygsmerter - højst et par dage.

Behandlingsmetoder, som ikke anbefales anvendt

Der er evidens for, at strækbehandling, korsetbehandling, ultralyd, laser- og kortbølgebehandling samt muskelafslappende medicin ikke indgår i en tidssvarende behandling.  

Emneord: 
Behandling
Muskel og skelet

Specialisten har også brug for sparring

Som sårspecialist i hjemmesygeplejen har Ella Pedersen stadig brug for sparring. Den får hun hos den udkørende sygeplejerske.

Hjemmesygeplejerske Ella Pedersen er sårspecialist i Københavns Kommunes hjemmepleje på Østerbro. Det er hende, kollegerne spørger til råds om sårbehandling og kompression, men når hun selv trænger til sparring, er det de udgående sygeplejersker fra Videncenter for Sårheling, hun trækker på.

Kontakten handler ofte om kroniske sår, der bare ikke vil hele. Men det kan også handle om opgaver, der, med Ella Pedersens ord, er lidt for stor en mundfuld. Som at fjerne nekrotisk væv i et sår med blotlagte sener.

”Jeg tør da mere og mere. Men nogle gange må jeg også sige, at det her er ud over min kompetence. Her må de udgående sygeplejersker vurdere, om de kan klare det, eller om borgeren må ind i ambulatoriet,” siger hun.

Fordelen ved udefunktionen er ikke kun, at borgeren kan slippe for et anstrengende hospitalsbesøg. Den giver også kontinuitet i behandlingen.

”Vi kan ikke selv tage med, når vi sender folk ind i ambulatoriet, og så får vi ikke dialogen, hvor de også hører, hvad vi oplever,” forklarer Ella Pedersen.

Hun er enig med Ina Kastrup i, at en række af de nyere sårbehandlingsmetoder som vakuum- og larvebehandling kan bruges i eget hjem. Men ikke alle steder.

”Det kræver, at borgerne er trygge ved at være alene med apparaturet. Vi  kan komme på et dagligt tilsyn, men borgeren skal stadig være alene 23 timer i døgnet,” siger hun.

SY-2010-19%20(18)”Det kræver også 100 pct. compliance. Larvebehandling er f.eks. noget, man ofte bruger til fodsår. Men borgeren skal kunne forstå, at man ikke må træde ned på larverne, ellers går det ikke.”

En sidste betingelse er også, at ressourcerne er til stede, tilføjer Ella Pedersen. ”Men hvis vi bare får bevilget tid til det, så skal vi nok få tingene til at hænge sammen.”

Hjemmesygeplejerske Ella Pedersen, Københavns Kommune.

Det bedste ved udviklingen:

”At jeg som hjemmesygeplejerske har flere forskellige opgaver, hvor man før kunne stå med syv medicindoseringer på en dag.”

Det værste:

”At jeg som sårspecialist kan savne den tætte kontakt til borgerne, jeg havde som sygeplejerske i et mindre område.”

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Samarbejde
Behandling
Sår
Tværfaglighed

Endnu mere kan foregå i eget hjem

Nye effektive behandlingsmetoder kan sagtens anvendes i eget hjem, mener sårsygeplejerske Ina Kastrup.

Det er Ina Kastrups vision, at endnu mere sårbehandling bliver udført hjemme hos patienterne. Hun bistår allerede med mindre sårrevision i hjemmet, noget som ellers mange gange indebærer indlæggelse og fuld anæstesi.

”Men det kan sagtens foregå i eget hjem, hvis patienten er smertedækket, og det bør så vidt muligt foregå der. De patienter, der får tryksår og andre kroniske sår, er jo ofte ældre og meget skrøbelige.”

Ina Kastrup mener, at en række nye og effektive metoder til sårbehandling kan flyttes ud i hjemmesygeplejen, gerne med støtte fra en telemedicinsk funktion. F.eks. vakuum-, larve- og ipc-behandling (intermitterende pneumatisk kompression).

SY-2010-19%20(17)”Men det er dyre behandlinger,” tilføjer hun. ”Så  der kommer nok først til at ske noget, når nogen har lavet cost-benefit-beregninger, der viser, at det kan betale sig. At de ikke bare sparer patienterne for smerter og lugtgener og social isolation, men også giver kortere forløb.”

Udkørende sygeplejerske Ina Kastrup, Bispebjerg Hospital.

Det bedste ved udviklingen:

”At ældre, svage, kronisk syge borgere kan behandles i deres egne omgivelser.”

Det værste:

”Hvis der ikke bliver tilført de fornødne ressourcer og den førnødne viden til dem, der skal varetage behandlingen.”
 

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Samarbejde
Behandling
Sår
Tværfaglighed

Mobiltelefonen styrer insulindosis

En mobiltelefon kan benyttes til beregning af bolusinsulin til patienter i behandling med multiple insulininjektioner. Artiklen beskriver 10 patienters tilfredshed med metoden. Artiklen giver desuden læseren viden om metoden og om patienttilfredsheden.

Udviklingen inden for mobiltelefoni har været rivende, og en mobiltelefon er i dag langtfra kun en telefon, men en avanceret computer med internetadgang, mailadgang, musikafspiller og mange andre funktioner.

Specielt yngre mennesker er behændige med betjening af mobiltelefonen, som efterhånden må anses for en nødvendig livsledsager for at kunne fungere i en kompliceret verden.

Idéen til programmet kom, da en niece til en af producenterne fik diabetes som 10-årig. Han kunne på sidelinjen se, at det gav anledning til problemer og konflikter, når der skulle beregnes kulhydrater og måles blodsukker. Dertil kom, at både variationslisten og skemaerne skulle huskes – også på en udflugt. Det var ikke altid lige nemt.

Da det nu er helt normalt at have sin telefon med overalt, ville det være et godt værktøj til at afhjælpe forglemmelser og beregningsvanskeligheder.

Som en sidegevinst viste der sig muligheden for, at forældre kunne kigge med på målingerne via nettet. Det fjernede nogle af de bekymringer og konflikter, der opstår, når forældre vil kontrollere en teenager.

Nøjagtig beregning af bolusinsulin

Patienter med type 1-diabetes behandles ofte med hurtigtvirkende insulin før måltider og langsomtvirkende insulin til natten. Insulindosis før måltidet, såkaldt bolusinsulin, kan med fordel varieres afhængigt af kulhydratmængden og det samtidige blodglukoseniveau før måltidet (1-4).

Måltidsinsulin er den dosis insulin, der skal modsvare kulhydratindholdet i kosten, og korrektionsinsulin er den mængde insulin, der skal lægges til eller trækkes fra, hvis blodglukosekoncentrationen er henholdsvis højere eller lavere end det fastsatte mål for blodglukose-niveauet. Fordelene ved at anvende måltidsinsulin og korrektionsinsulin er,

  • at bolusinsulin kan beregnes ret nøjagtigt,
  • at det bliver muligt at spise mere fleksibelt og varieret,
  • at det bliver muligt i højere grad at forebygge hypo- og hyperglykæmi, og
  • at det generelt giver bedre diabetesregulering (1-4).

Der foreligger nu et program til mobiltelefon til anvendelse af beregning af bolusinsulin til patienter i behandling med multiple insulininjektioner. Systemet benævnes DiabCalc.

Formålet med denne undersøgelse har været at vurdere kvaliteten af behandlingen vurderet på patienttilfredshed og på metabolisk kontrol, vægt og alvorlig hypoglykæmi ved anvendelse af systemet DiabCalc til mobiltelefon til beregning af bolusinsulin.

Materiale og metode

10 patienter med type 1-diabetes blev udvalgt fra ambulatoriet til at indgå i undersøgelsen. Ved patientudvælgelsen blev det forinden vurderet, om patienten kunne indlære og anvende programmet DiabCalc.

I mobiltelefonen er der af producenten indtastet kulhydratlister, så telefonen blot skal oplyses om sammensætningen af måltidet, hvorefter telefonen selv udregner den samlede kulhydratmængde. Se figur 1.

SY-2011-19-50
Inden udregningerne af bolusinsulin kan foretages, indtastes patientens kulhydrat/insulin-ratio og patientens insulinsensitivitetsfaktor, se figur 2.

Patientens kulhydrat/insulinratio (den mængde kulhydrat i gram, som omsættes af 1 enhed insulin) og patientens insulin-sensitivitetsfaktor (det fald i blodsukkeret målt i mmol/l, som forventes ved injektion af 1 enhed ekstra hurtigtvirkende insulin) beregnes ud fra 500-reglen og 100-reglen (2).

Når måltidets sammensætning og blodsukkeret er indtastet, kan mobiltelefonen udregne dosis af bolusinsulin.

Når data er indtastet, gemmes data på mobiltelefonen med automatisk registrering af tidspunkt. Disse data kan med passende intervaller sendes til den personlige insulindagbog på internettet og dermed bringes frem på computer.

Blodsukkerregistreringerne kan på denne måde også gøres tilgængelige for andre, f.eks. behandlerne på sygehuset.

En fordel ved dette nye system kunne derfor være, at patienten ikke længere behøver at huske variationslister og diabetesdagbog. Mobiltelefonen er altid ved hånden, og med DiabCalc kan et godt forslag til insulinbolus straks rekvireres via mobiltelefonen.

Ved indgang i undersøgelsen og efter tre måneder blev patienterne vejet, der blev taget HbA1C, og patienterne blev spurgt om antal tilfælde med alvorlig hypoglykæmi de sidste tre måneder. Alvorlig hypoglykæmi angives, hvis patienten har haft lavt blodglukoseniveau, hvor der har været behov for hjælp fra andre.

Tilfredshed måles via spørgeskema

Patienttilfredsheden blev vurderet ved hjælp af det validerede spørgeskema Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire (DTSQ) change i dansk udgave (5,6). 

Tilfredshedsskemaet blev udfyldt efter tre måneders anvendelse af DiabCalc. Skemaet indeholder otte spørgsmål, der omhandler patientens tilfredshed med diabetesbehandlingen i forhold til en given behandlingsindsats, her mobilprogrammet.

Man kan maksimalt opnå 3 point ved meget højere tilfredshed og minimalt –3 point ved meget mindre tilfredshed og 0 point, hvis indsatsen ikke giver ændring i tilfredsheden.

I spørgsmål 1 angives, om man er meget mere/meget mindre tilfreds med behandlingen nu, i spørgsmål 4 angives, om behandlingen er meget mere/meget mindre bekvem/praktisk, i spørgsmål 5, om behandlingen er meget mere/meget mindre fleksibel, i spørgsmål 6, om man er meget mere/meget mindre tilfreds med sin forståelse af sin diabetes, i spørgsmål 7, om det er meget mere/meget mindre sandsynligt, at man vil anbefale behandlingen til andre, og spørgsmål 8, om man vil eller ikke vil fortsætte den nuværende behandling. Stigende patienttilfredshed giver stigende pointscore for disse spørgsmål, og der udregnes en samlet tilfredshedsscore ved at addere den enkelte score ved spørgsmål 1, 4, 5, 6, 7 og 8.

Den samlede score kan maksimalt blive 18 ved meget høj tilfredshed og –18 ved meget lav tilfredshed.

I spørgsmål 2 anføres, om blodsukkeret har været uacceptabelt højt meget mere/meget mindre af tiden, og i spørgsmål 3 angives, om blodsukkeret har været uacceptabelt lavt meget mere/meget mindre af tiden nu. Stigende score vil for spørgsmål 2 og 3 være udtryk for vigende tilfredshed.

Der er udregnet median og interval for udvalgte data. Willcoxons non-prametriske test er anvendt ved sammenligning af parrede data.

Resultat

SY-2011-19%20(22)

Tabel 1 angiver HbA1C, vægt og antal tilfælde med alvorlig hypoglykæmi (lavt plasmaglukose med behov for hjælp fra andre) før og efter tre måneders anvendelse af DiabCalc.

Der er ingen forskel i de forskellige variabler før og efter anvendelse af DiabCalc.

Tabel 2 viser patienttilfredshedsscoren vurderet ved DTSQc. For hvert enkelt spørgsmål og for den samlede patienttilfredshedsscore undtagen for fleksibilitet af behandlingen var der statistisk signifikant større tilfredshed efter kulhydrattælling med DiabCalc. Patienterne følte sig mindre generet af både hyper- og hypoglykæmi. Alle patienter ville anbefale DiabCalc til andre diabetikere.

SY-2011-19%20(23)

Diskussion

Mobiltelefonen kan i dag nærmest anses for en integreret del af personligheden, især hos yngre mennesker. Vi præsenterer resultatet af en kvalitetsvurdering med fokus på patienttilfredsheden af et system til mobiltelefon DiabCalc, som anvendes til udregning af bolusinsulin til patienter med type 1-diabetes i behandling med multiinjektionsprogram.

Patienterne udtrykte stor tilfredshed med programmet på alle kvalitetsindikatorer, bortset fra at systemet ikke blev opfattet som mere bekvemt eller praktisk. Dog opfattede patienterne systemet som mere fleksibelt, og patienterne ønskede at fortsætte på DiabCalc og anbefalede programmet til andre patienter med type 1-diabetes.

Der var ingen forskel i HBA1C eller vægt før og efter anvendelse af mobilprogrammet. Der var ingen tilfælde med alvorlig hypoglykæmi hverken tre måneder før eller i de tre måneder, hvor systemet blev kvalitetsvurderet. Dog angav patienterne færre gener betinget af hypoglykæmi, og også færre gener betinget af hyperglykæmi med mobilsystemet.

Undersøgelsen har vurderet den samlede indsats af indlæring og anvendelse af kulhydrattælling ved brug af programmet DiabCalc til mobiltelefon. Det er denne samlede indsats, som giver et løft i den patientoplevede kvalitet.

Systemet synes at være et velegnet pædagogisk værktøj til indlæring af kulhydrattælling. Patienterne er fri for at føre diabetesdagbog og kostregistreringsskema på papir, mobiltelefonen er lige ved hånden.

Målgruppen for fremtidig anvendelse af systemet vil være både yngre og ældre – men der forudsættes flair for teknik – som ved anvendelse af mobiltelefon.

Konklusion

Anvendelse af DiabCalc på mobiltelefon giver øget patienttilfredshed med øget fleksibilitet ved indlæring og anvendelse af kulhydrattælling.  Der opleves færre gener i form af hypo- og hyperglykæmi, og patienterne anbefaler systemet til andre patienter med type 1-diabetes.

Som behandlere til patienter med type 1-diabetes har vi ofte mødt barrierer fra patienten i forhold til at foretage selve udregningen af sammenhængen mellem kulhydratmængde og insulinbehov – udregning af bolusinsulindosis.

Mobilprogrammet har gjort det nemmere for patienten at få udregnet insulinbehovet. Ligeledes har det vist sig gavnligt, at variationslisterne altid er med patienten.

Yderligere har vi som behandlere oplevet, at vi kan være bedre forberedt til dialog med patienten, fordi blodglukose, kulhydratmængde og insulinforbrug er tilgængeligt, så snart patienten har sendt data fra sin mobiltelefon til den webbaserede logbog. Vi henter data fra det webbaserede mobilprogram, inden patienten møder i ambulatoriet.

Overlæge, dr.med. Hans Gjessing har bidraget med statistisk bearbejdelse af materialet og kommentarer til manuskriptet.

Yderligere information herunder installation, pris m.m. om mobilprogrammet kan hentes på diabcalc.dk

Litteratur

  1. Nutrition recommendations and interventions for diabetes. A position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2008; 31 suppl.1: 61-78.
  2. Schelde B. ”Carbohydrate counting” – en ny tendens i diabetesbehandlingen. Diætisten 2004;68:9-11.
  3. DAFNE Study Group. Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary freedom in people with type 1 diabetes: dose adjustment for normal eating DAFNE) randomised controlled trial. BMJ 2002;325:746-52.
  4. K. Nørgaard, Rossing P, Andersen HU, Poulsen PL, Hansen KW, Pedersen-Bjergaard U, Jensen BS, Ehlers G, Rasmussen A, Nicolaisen A, Drivsholm T, Bagger M. Kliniske retningslinier for behandling af voksne med Type 1 diabetes. www.endocrinology.dk > links > kliniske retningslinjer for Type 1 DM 2010
  5. Bradley C. The Diabetes Treatment Satisfaction Questionnaire: DTSQ. In Bradley C (Ed.) Handbook of Psychology and Diabetes: A guide to psychological measurement in diabetes research and practice. Chur: Harwood Academic Publisher;1994.
  6. Bradley C. The diabetes treatment satisfaction questionnaire (DTSQ): change version for use alongside status version provides appropriate solution where ceiling effects occur. Diabetes Care 1999;22:530-2.
  7. Nørgaard K Fokus ved behandling af type 1-diabetes. Lægemagasinet-7-2010 s.4-7.
ENGLISH ABSTRACT

Jørgensen UL, Møller CC, Gram I. Mobile phone calculates insulin dose. Sygeplejersken 2011;(19):50-53.

Background: Carbohydrate counts are used to optimize treatment in patients with Type 1 diabetes. Now there is a mobile phone app, DaibCalc, to teach patients how to use carbohydrate counting.

Purpose and objective: To assess patient satisfaction and metabolic control using DaibCalc for learning how to use carbohydrate counting in patients with Type I diabetes.

Design and methods: Patient satisfaction was measured using the validated Danish version of the Diabetes Treatment Satisfaction Score Change questionnaire. Patient satisfaction and metabolic data were compared at baseline and three months after introducing DiabCalc.

Results: Patient satisfaction increased significantly three months after the introduction of DiabCalc. The patients experienced an increased flexibility in treatment, and recommended the app to others. The patient suffered fewer and milder hypo- and hyperglycemia symptoms. There was no difference in metabolic control or weight.

Conclusion: the DiabCalc phone app was found to be very suitable for learning about and using carbohydrate counting. The program was found to be suitable for use in clinical practice for persons with an aptitude for using mobile telephones.

Key words: Type I diabetes, patient satisfaction, mobile phones.

Emneord: 
Behandling
Diabetes
Metode
Teknologi

De indre dæmoner kræver teamwork

På Alkoholbehandlingen i Odense arbejder tre sygeplejersker og tre socialrådgivere sammen om hver patient. Det kræver skarp journalføring, men betyder, at patienterne får et helhedsforløb.

SY-2011-15-24-1a
Teamet er samlet i morgenbriefing. En gang om ugen holder de møde med afdelingslederen. "Det har betydet, at vi har fået en meget mere synlig ledelse," forklarer Gitte Skovgaard. Foto: Nils Lund Pedersen  

”Vi syntes nærmest, det var uanstændigt!”

Psykiatrisk sygeplejerske Gitte Skovgaard smiler, da hun husker tilbage på dengang for tre år siden, da ledelsen på Alkoholbehandlingen i Odense meddelte medarbejderne, at de fremover skulle arbejde i team.

”Vi var bekymrede for, hvordan det ville påvirke patienterne. Hvad med den røde tråd og de forskellige fagligheder? Men vi var selv med til at definere, hvordan det skulle foregå. I dag er jeg fantastisk glad for det,” siger hun, mens de øvrige to sygeplejersker og tre socialrådgivere fra Behandlerteamet klemmer sig ind på hendes kontor.

Dagen starter med en morgenbriefing, og teamet opdaterer hinanden om patienterne. Alle ved, hvem Hanne er, hvorfor Naja måske lige skal ringes op en ekstra gang, og hvornår Thomas skal have sin antabus. De lange overleveringers tid er forbi, for de seks kolleger deler de samme patienter og ser dem på skift.

”I starten kunne man godt mærke, vi var to kulturer, der stødte sammen,” fortæller Gitte Skovgaard om det begyndende samarbejde mellem sygeplejersker og socialrådgivere.

”I dag oplever jeg det som en stor styrke, at jeg altid har kolleger, som kender patienterne, lige så godt som jeg selv gør. Vi sparrer bedre og kan aflaste hinanden, hvis der er travlt eller sygdom,” forklarer hun. 

På kontoret er kollegerne gået hver til sit. Gitte Skovgaard tager imod den første patient. Olav er 57 år og lige hjemvendt fra ferie. En ferie, han både glædede sig til og frygtede. Han vidste, at der var en risiko for, at der nok ville ryge nogle øl ned undervejs. 

”34?”

Gitte Skovgaard kigger venligt spørgende på ham. Olav vrider sig lidt på stolen. 34 øl blev det til på de syv dage, han var af sted. Han ved det helt præcist, fordi han nøjsomt undervejs dokumenterede hver genstand på et skema, han havde fået af Gitte Skovgaards teamkollega.

”Jah, men det var små øl.”

Han trækker lidt på det og vrider et lommetørklæde mellem hænderne. Fortæller om, hvordan det egentlig gik meget godt og ikke blev for vildt. Men den indre bussemand, som han kalder det, tager over en gang imellem og skaber rod indvendigt.

”Du skal snart på ferie igen,” siger Gitte Skovgaard og foreslår, at Olav begynder på antabus.

”Nej, det er jeg ikke meget for,” siger han og kigger afventende på hende.

”Det er et forslag, du kan sige nej til. Men vi kan give dig noget nu, og så kan du komme igen på mandag og få en portion til,” svarer hun.

Olav tænker sig lidt om: ”Det er nok egentlig en god idé.”

Olav får sin antabus, og Gitte Skovgaard skriver i journalen, så hendes teamkollega om mandagen ved, hvad der er aftalt for det videre forløb.

Teamet har en stram struktur, så alle altid er opdaterede.

”Efter vi har ændret arbejdsgangen, har vi fået en meget større patienttilfredshed. Det viser sig, at de bedre kan se en rød tråd i deres forløb nu. I dag er der altid tid til dem, og vi har mulighed for at henvise til den af os, som ved mest om det, de har brug for i forskellige situationer,” forklarer Gitte Skovgaard.

Hvad skal man særligt kunne for at arbejde i teamet?

”Man skal være fleksibel og kunne se muligheden i at bruge hinandens fagligheder.  Når vi arbejder så tæt sammen, skal man kunne tale om alt, også meget personlige ting. Hvis teamet skal fungere, skal man kunne sige, hvis man f.eks. en dag er lidt nedtrykt og har brug for rum.”

Af hensyn til patienternes privat- og arbejdsliv er deres navne i artiklen ændret.

Hvad er den bedste oplevelse, du har haft med en patient den sidste uge?

”I går hjalp jeg modtagerteamet med en helt ny patient, som skulle i afrusning. Han har været misbruger i 22 år, så det er et meget langt tilløb, han har taget, før han kom til os. Da han trådte ind, rystede han af nervøsitet og abstinenser. Da han gik igen, var han afslappet og synligt lettet over sin beslutning. Han gik herfra med en tro på, at han gør en forskel for sig selv.”

Emneord: 
Alkohol
Behandling
Journal
Tværfaglighed
Samarbejde

Sygenærvær på arbejdspladsen

Sygenærvær kan med fordel erstatte sygefravær, når en patient med brystkræft er i efterbehandling med f.eks. kemotrapi. Det viser et litteraturstudie udarbejdet på specialuddannelsen i kræftsygepleje.

Et stigende antal danskere diagnosticeres med, behandles for og overlever i dag en kræftsygdom. Sammenligner man Danmark med de øvrige nordiske lande, kan man se, at forekomsten af de hyppigste kræftsygdomme samt dødeligheden heraf er højere i Danmark (1).

Fra politisk side har der de seneste 10 år været stor bevågenhed på kræftområdet. Dette har bl.a. resulteret i de nationale kræftplaner I og II fra henholdsvis 2000 og 2005 (1). Hensigten med kræftplanerne var at opstille nationale anbefalinger til en forbedret indsats på kræftområdet. Forventningen var, at Danmark fremover skulle ligge på niveau med de øvrige nordiske lande, for så vidt angik forekomst og dødelighed af kræftsygdom (1).

Usund livsstil giver høj dødelighed

Vi bliver bedre til at behandle kræft i Danmark (1).

Derfor er det tilsyneladende danskernes usunde livsstil (rygning, alkohol og overvægt) samt den sene diagnosticering, der er årsag til den højere dødelighed sammenlignet med de øvrige nordiske lande (1). Politisk set blev der med Kræftplan II øget fokus på forebyggelse og tidligere udredning.

Kræftplan II banede vejen for, at screeningsprogrammerne for henholdsvis livmoderhalskræft og brystkræft blev sat i system (1).

Da vi bliver flere ældre målt i procent af den samlede befolkning samt har en stigende gennemsnitsalder, kan danskerne forvente, at incidensen af kræfttilfælde øges (2). Desuden vil iværksættelsen af screeningsprogrammer på sigt resultere i tidligere diagnosticering (1), og sammenholdt med at vi bliver bedre til at behandle kræft, vil det resultere i flere og yngre kræftoverlevere. I 2005 levede ca. 230.000 danskere, som var eller havde været i behandling for en kræftsygdom. Ca. 1/3 af disse er i den erhvervsaktive alder. Dette er en samfundsøkonomisk udfordring (3).

Ifølge Danmarks Statistik forskydes danskernes aldersfordeling. I 2010 udgjorde antallet af danskere over 67 år 13,8 pct. af den samlede befolkning. I 2030 forventes andelen at være steget til 20 pct. (2). Det er et problem, der i de kommende år vil resultere i mangel på kvalificeret arbejdskraft i Danmark. Måske er det en af grundene til, at interessen for rehabilitering fra politisk side er vakt. Meget tyder på, at der er samfundsøkonomiske fordele ved at fokusere på rehabilitering (4). Heldigvis lader det til, at der tillige er fordele for den enkelte patient (4).

Formålet med litteraturstudiet er at afdække, hvorvidt der er fordele ved at have tilknytning til arbejdspladsen frem for at være fuldtidssygemeldt for patienten med brystkræft, som er i adjuverende behandling (behandling, som tilbydes ud over operation ved mistanke om, at kræftsygdommen har spredt sig. Adjuverende behandling er ofte medicinsk behandling og kan gives for at forebygge, at kræftsygdomme udvikler sig og vender tilbage).

Metode

Søgningen med søgeordene breast cancer OR cancer survivor AND support AND return to work resulterede i 63 artikler i PubMed og syv artikler i CINAHL. Artiklerne blev sorteret på overskriftsniveau, hvilket resulterede i 18 artikler, hvoraf tre blev frasorteret på abstract-niveau. De resterende 15 artiklers metodeafsnit blev herefter grundigt gennemgået og vurderet i forhold til evidensniveau, andel af brystkræftpatienter i studiet, og om studiet var lavet i lande sammenlignelige med Danmark. Med det formål at belyse problemstillingen ud fra forskellige vinkler valgtes et litteraturstudie, et kvantitativt studie og et kvalitativt studie, se tabel 1.

SY-2011-10-fag1

Som ovennævnte tydeligt viser, findes der en begrænset mængde litteratur om problemstillingen, og denne bør generelt undersøges nærmere.

En ph.d.-afhandling af antropolog Bettina Hauge (8) blev fundet via Herlev Hospitals socialrådgiver Mette Juul Hansen, som blev kontaktet telefonisk og spurgt, om hun kendte til undersøgelser om kræftpatienter og arbejdsliv.

Resultater

Resultatet af litteratursøgningen blev et belgisk litteraturstudie af Corine Tiedtke et al. (5), et finsk kvantitativt studie af Taina Taskila et al. (6), og et dansk kvalitativt studie af Dorte M. Rasmussen og Beth Elverdam (7).

Corine Tiedtke et al. (5) har udarbejdet et litteraturstudie, hvor hun undersøgte brystkræftpatienters oplevelse af at være uarbejdsdygtige i behandlingsperioden. Tiedtke et al. (5) har søgt i databaserne PubMed, Psychinfo, Embase og Web of Science med søgeordene ”breast cancer”, ”breast cancer survivor”, ”return to work” og ”employment” kombineret på forskellig vis. Studiet tager udgangspunkt i tre kvalitative og tre kvantitative studier.

Konklusionen i studiet er, at et mindretal arbejder under onkologisk behandling, samt at den største arbejdsreduktion ses seks måneder efter diagnosen, hvilket er under kemoterapibehandlingen (5). Endvidere konkluderer Tiedtke et al. (5), at patienterne oplever at modtage støtte og råd fra arbejdspladsen, samt at uarbejdsdygtige har et stort ønske om at komme tilbage til arbejdspladsen. Begrundelsen er ønsket om at være normal, at arbejdet distraherer fra sygdom samt økonomi.

Et kvantitativt studie af Taskila et al. (6) konkluderer, at der er mere støtte at hente for patienterne på arbejdspladsen end i behandlingssystemet, når man er i behandling for en kræftsygdom. Patienterne var mest tilfredse med den støtte, de fik fra deres kolleger, og der var mest støtte at hente på arbejdspladsen for patienter, som modtog kemoterapi (6).

Rasmussen og Elverdam (7) har udarbejdet et dansk kvalitativt studie, hvori de konkluderer, at på trods af patienternes bekymringer og problemer relateret til at skulle tilbage til arbejdspladsen efter behandling for kræftsygdom, har størstedelen et ønske om at komme tilbage. Dette ønske begrundes med, at arbejdslivet bibringer de fleste mening og tilfredsstillelse, mulighed for socialt samvær, meningsfuldhed og struktur i hverdagslivet, samt at arbejdslivet for mange er en markør for sundhed og velvære (7).

Studiet konkluderer endvidere, at en sygemelding synliggør værdien af arbejdet og betydningen af dette for hverdagslivets struktur. De sygemeldte mister en stor del af det sociale netværk og en del af deres identitet. Nogle beskriver ligefrem, at sygdom er lig med ikke at kunne arbejde (7).

I forbindelse med sin ph.d. har Hauge (8) udarbejdet et kvalitativt studie med det formål at undersøge, hvad der får livstruende syge i behandling med kemoterapi til at gå på arbejde. Gennem  hele afhandlingen bruger Hauge begrebet sygenærvær, som hun definerer således:

”Det fænomen, at mennesker trods lidelse og dårligt helbred, der burde foranledige hvile og fravær af arbejde, alligevel dukker op på deres arbejdsplads.” (Aronsson, Gustafsson & Dallner 2000, oversat af Bettina Hauge).

Sygenærvær kan praktiseres på forskellig vis. Der kan være tale om fysisk tilstedeværelse på arbejdspladsen på et for patienten ønsket timeantal, alene mødedeltagelse, hjemmearbejdsplads med telefon- eller e-mail-kontakt eller udelukkende telefonisk kontakt af ikke arbejdsmæssig karakter (8).

Data er indsamlet ved hjælp af kvalitative dybdegående interview med 16 patienter, heraf 14 patienter med brystkræft som var i adjuverende kemoterapi. Patienterne er fundet på to onkologiske afdelinger i Danmark. Hauge (8) konkluderer, at sygenærvær har fordele og er værdifuldt for den enkelte. Hun når frem til, at arbejdet rummer et særligt potentiale, da det giver mulighed for at tale mere frit med kolleger end med nære pårørende.

De færreste har samme følelsesmæssige tilknytning til kollegerne som til de nærmeste pårørende. Derfor kan det være nemmere at sætte ord på frygt og bekymringer over for kolleger, da de forventeligt bliver mindre følelsesmæssigt berørte end nære pårørende. Alle oplevede desuden stor støtte fra arbejdspladsen ved sygenærværet. Den enkelte oplevede en følelse af at være almindelig og ikke syg. Desuden sås sygenærværet som et modtræk mod hverdagslivets sammenbrud (8).

Sygenærværet konkluderedes også at være værdifuldt i forhold til opretholdelse af identitet, faglige og sociale relationer, forestillingen om at være rask, stolthed ved sit arbejde, tilfredsstillelse ved at bidrage til samfundet og glæde ved at være en del af en gruppe, og det gav mulighed for at kunne fortælle om noget hjemme. Alle arbejdede, fordi de havde lyst til det, og arbejdspladsen oplevedes som et frirum i forhold til rollen som syg (8).

Diskussion

Den valgte litteratur viser, at der er fordele ved at have tilknytning til arbejdspladsen frem for at være fuldtidssygemeldt for patienter med brystkræft, som var i adjuverende behandling. Der er både emotionel og praktisk støtte at hente på arbejdspladsen. Derudover spiller tilknytningen til arbejdspladsen en vigtig rolle i forhold til bibeholdelse af det sociale netværk, opretholdelse af den enkeltes identitet samt struktureringen af hverdagslivet.

Tiedtke et al.s (5). litteraturstudie inddrager to amerikanske, en engelsk og tre canadiske undersøgelser. I modsætning til de to danske studier (7,8) angiver litteraturstudiet (5), at økonomi spiller en rolle for ønsket om at vende tilbage til arbejdet. Denne antagelse undersøttes af andre undersøgelser.

Et amerikansk kohortestudie (9) konkluderer, at 70 pct. af de patienter, der har modtaget adjuverende kemoterapi, er på arbejde efter tre måneder og 90 pct. efter seks måneder. I modsætning hertil konkluderer et hollandsk kohortestudie (10), at patienter med brystkræft i adjuverende kemoterapi i gennemsnit er sygemeldt mellem syv og 11 måneder. Årsagen er formentlig, at mange lande ikke har et tilbud om sygedagpenge, og økonomien derfor kan være drivkraften til at vende tilbage til arbejde.

  Sygenærvær og sygefravær

  Fordele ved sygenærvær

  Arbejdet giver

  • emotionel støtte og praktiske råd
  • mening og tilfredsstillelse
  • socialt samvær
  • struktur i hverdagslivet
  • noget at tale om derhjemme
  • en følelse af at være normal
  • frirum og er en markør for sundhed og velvære.

   Ulemper ved sygefravær

  • Tab af identitet
  • Tab af socialt netværk
  • Samfundsøkonomien påvirkes.

Taskila et al.s (6) kvantitative studie er retrospektivt, hvilket giver risiko for recall bias. Desuden er risikoen for, at uafstemte forventninger mellem forventet og modtaget støtte udgør en bias, til stede. Modtager patienterne uventet støtte fra arbejdspladsen, kan dette fejlagtigt betyde, at patienterne tillægger denne støtte større betydning, end hvis den blev givet af sundhedspersonalet. På den anden side er det patienternes subjektive oplevelse, der er væsentlig i forhold til problemstillingen.

I Hauges kvalitative studie (8) kan man sætte spørgsmålstegn ved, om alle patienter med brystkræft, som er i adjuverende kemoterapi, vil drage fordel af at praktisere sygenærvær. I studiet har patienterne selv haft et stort ønske om at gå på arbejde. Hvordan ville konklusionen være blevet, hvis man udarbejdede en undersøgelse, hvor en gruppe patienter ufrivilligt praktiserede sygenærvær? Det skal her understreges, at en sådan undersøgelse kan være problematisk rent etisk. Det kan være en confounder, at det er en særlig type patienter, der vælger at gå på arbejde og derfor drager fordele heraf.

Rasmussen og Elverdams (7) konklusioner, at sygemeldte mister en del af deres identitet, en stor del af det sociale netværk samt strukturen i hverdagslivet, understøttes indirekte; Hauges (8) konklusioner, at sygenærværet opretholder identitet, sociale relationer samt opleves som et modtræk mod hverdagslivets sammenbrud.

Konklusion

Ud fra den fundne litteratur kan patienter med brystkræft, som er i adjuverende behandling, drage mange fordele af at have tilknytning til arbejdspladsen (sygenærvær) frem for at være fuldtidssygemeldt.

Patienterne modtager både emotionel og praktisk støtte på arbejdspladsen. Desuden oplever de mere støtte og er mere tilfredse med den støtte, de modtager på arbejdspladsen frem for i sundhedsvæsenet.

Tilknytningen til arbejdspladsen spiller en stor rolle i forhold til opretholdelse af det sociale netværk. Arbejdet giver mulighed for at tale mere frit med kolleger end de nære relationer og giver samtidig den enkelte mulighed for at kunne fortælle om noget hjemme. Derudover er arbejdet med til at strukturere og holde sammen på hverdagslivet.

At fortsætte med at arbejde under sygdom har stor betydning for opretholdelse af den enkeltes identitet samt følelsen af at være normal/almindelig. Tilknytningen fastholder den enkelte i rollen som ”rask” patient, der modtager forebyggende behandling. Patienterne oplever arbejdet som frirum og distraktion fra sygdom tillige som markør for sundhed og velvære.

Tak til Ellen Moseholm Larsen, sygeplejerske, cand.scient.san., for inspiration til denne artikel.

Litteratur

  1. Sundhedsstyrelsen. Styrket indsats på kræftområdet – et sundhedsfagligt oplæg, 14. juni 2010, 63.
  2. Danmarks Statistik http://www.statistikbanken.dk/statbank5a/default.asp?w=1440 (06.12.2010).
  3. Sundhedsstyrelsen. Kræftplan II, Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forbedring af indsatsen på kræftområdet, 1. juni 2005;5-70 (13.11.2010).
  4. Hvidbog om Rehabiliteringsbegrebet – Rehabilitering i Danmark. Rehabiliteringsforum Danmark og Marselisborgcentret 2004, 70.
  5. Tiedtke C, Rijk A, Dierckx B et al. Experiences and concerns about returning to work for women breast cancer survivors: A literature review. Psycho Oncology 2010;19:677-83.
  6. Taskila T, Lindbohm ML, Martikainen R et al. Cancer survivors received and needed social support from their work place and the occupational health services. Support Care Cancer 2006;14:427-35.
  7. Rasmussen DM, Elverdam B. The meaning of work and working life after cancer: An interview study. Psycho-Oncology 2008;17:1232-8.
  8. Hauge B. Kræftramte – på arbejde. Betydninger af et arbejdsliv for livstruende syge. 1. udgave. Sociologisk Institut. Københavns Universitet; 2008 p. 71-110,193-250,283-95.
  9. Bushonow PW, Yanqing S, Raubertas RF. Adjuvant chemotherapy does not affect employment in patients with early-stage breast cancer. Poster abstract at the San Antonio Breast Cancer Symposium. November 5-6 1993.
  10. Balak F, Corné AMR, Koopmans PC et al. Return to work after early-stage breast cancer. A cohort study into the effects or treatment and cancer related symptoms. J Occup rehabil 2008;18:267-72.
English abstract

Travis P. Presenteeism at the work place. Sygeplejersken 2011;(10):48-51.

A review of the literature sought to show whether breast-cancer patients in adjuvant chemotherapy might benefit from returning to work in comparison to being on sick leave during the treatment phase. A search of PubMed and Cinahl using the search phrases: "breast cancer" OR "cancer survivor" AND "support" AND "return to work" resulted in 63 articles in PubMed and 7 articles in CINAHL, of which three articles (a literature review, a quantitative and qualitative study) were selected as illustrating the issue. In addition, one relevant PhD dissertation was found. A review of the retrieved literature shows that the patients benefited from retaining workplace relationships during the treatment period. The workplace provides emotional and practical support, and in addition working is meaningful, creates structure in daily life, preserves a social network, maintains the patient's identity and gives the individual the feeling of normalcy. There are generally few studies that illustrate the issue, and further studies are wanted.

Key words: Breast cancer, adjuvant chemotherapy, return to work, support.

Emneord: 
Behandling
Kræft
Litteraturstudie
Patient

Opgaveflytning løfter kvaliteten i diabetesbehandling

Gennem opgaveflytning og opkvalificering af sygeplejersker til kliniske ekspertsygeplejersker forbedrer Steno Diabetes Center kvalitet, ressourceforbrug og jobtilfredshed for sygeplejerskerne.

For andet år i træk har sundhedsprofessionelle kåret Steno Diabetes Center (Steno) til Danmarks bedste endokrinologiske afdeling i Dagens Medicin.

I kraft af en klar strategi for uddannelse og kompetenceudvikling og fokus på opgaveflytning og teamsamarbejde i diabetesbehandlingen har sygeplejerskerne en central rolle og bidrager til, at patienterne får ydelser af høj faglig kvalitet.

Steno har gennem mange år haft gode erfaringer med opgaveflytning mellem faggrupper i tværfaglige team.

Sygeplejerskerne er tovholdere i patientforløb og varetager en stor del af den kronisk syge patients samlede behov for sundhedsfremme, forebyggelse, behandling og screening på et klinisk ekspertniveau. I den seneste lands-patienttilfredshedsundersøgelse udtrykker patienterne stor tillid til den sygeplejefaglige behandling og pleje.

Sygeplejerskernes hverdag er præget af høj grad af selvstændighed og ansvar i opgaveløsningen, men ikke mindst stor jobtilfredshed.
 

Opgaveglidning forudsætter uddannelse

Stenos uddannelsesstrategi beskriver to kompetenceniveauer og suppleres af strategi for sygeplejeforskning. Sygeplejen på Steno har ansat en seniorforsker, og den kliniske sygeplejeforskning skal dels fokusere på sygeplejens kerneydelse: menneskers reaktion på sygdom, og dels fokusere på udvikling af evidens i daglig klinisk praksis.

Alle Stenos sygeplejersker gennemgår et formaliseret internt toårigt uddannelsesforløb (1) til diabetessygeplejerske og sygeplejespecialist i diabetisk øjensygdom.

Uddannelsen er blevet udviklet gennem de sidste 10 år og sikrer, at den enkelte har både reelle og formelle kompetencer til opgaveløsningen. Der er også mulighed for at videreuddanne sig til klinisk specialist med en master- eller kandidatuddannelse.

Uddannelsen til diabetessygeplejerske er opbygget over tre praktikperioder (Type 2-klinikken, Ambulatoriet og Senge-dagafsnittet) samt en teoretisk kompetencegivende uddannelse, som bl.a. indeholder følgende:

  • Modul på diplom eller masterniveau tilpasset den enkeltes interesseområde
  • Kommunikationskursus
  • Insulinjusteringskursus (udviklet i et samarbejde mellem Steno og Region Hovedstadens hospitaler)
  • Internationalt praktisk diabeteskursus for diabetesbehandlere (Steno Education Center).

Uddannelsen til specialist i diabetisk øjensygdom foregår i vores øjenscreeningsklinik. Klinikken drives i samarbejde med øjenafdelingen på Glostrup Hospital og er bemandet af sygeplejersker.

De har gennemgået et uddannelsesprogram, som gør dem i stand til at varetage hele screeningsforløbet fra undersøgelse, information og vurdering af patientens aktuelle øjenstatus til afslutning af patienten. Kun få patienter ses af øjenlæger, hvilket er en god udnyttelse af ressourcer og tilfredsstillende for alle.

Desværre har vi ikke på landsplan en formaliseret diabetessygeplejerskeuddannelse, men vores kompetenceudviklingsprogram er helt i tråd med Dansk Sygeplejeråds tanker om kliniske ekspertsygeplejersker (2). Vi vil opfordre til, at der arbejdes videre med dette perspektiv, som indeholder god ressourceudnyttelse, god kvalitet i patientbehandling samt karrieremulighed og stor jobtilfredshed for sygeplejersker.

Litteratur

  1. http://www.steno.dk
  2. Dansk Sygeplejeråd, Kliniske Ekspertsygeplejersker – bedre sundhedstilbud til kronisk syge. 2007.
Emneord: 
Behandling
Diabetes

Manglende diagnoser skyld i unødvendige førtidspensioner

Samfundet kunne spare 600-800 førtidspensioner om året, hvis diagnosen funktionel lidelse blev stillet på et tidligere tidspunkt, og hvis behandlingsindsatsen blev optrappet.

Funktionel sygdom er hvert år skyld i, at 10.000-15.000 danskere modtager sygedagpenge i mere end otte uger. Blandt modtagere af førtidspension er der ca. 20.000-30.000 med funktionel sygdom.

Seniorspecialist hos rådgivningsvirksomheden Cowi, Lars Iversen, er forfatter til rapporten ”Syg – men ingen diagnose? Funktionel sygdom og reform af førtidspensionen”. Han har i den forbindelse gennemgået den eksisterende videnskabelige litteratur om funktionelle lidelser og skønner på den baggrund, at mellem 40.000-50.000 voksne danskere har en svær funktionel sygdom, mens op mod 250.000-300.000 voksne danskere lider af en let til svær funktionel sygdom.
Samfundet kunne spare 600-800 førtidspensioner om året, hvis diagnosen funktionel lidelse blev stillet på et tidligere tidspunkt, og hvis behandlingsindsatsen blev optrappet, mener han. Udfordringen består i at fange den funktionelle lidelse uden at overse andre former for somatisk eller psykiatrisk sygdom.

“Hvis diagnosen funktionel sygdom stilles som en udelukkelsesdiagnose efter en lang række ”resultatløse” undersøgelser, risikerer man at fastlåse patienten i en sygdomsrolle, som det kan være svært at komme ud af,” siger Lars Iversen. Han foreslår, at der satses på de såkaldte udviklingsforløb, som Arbejdsmarkedskommissionen tidligere har foreslået. Det indebærer, at langtidssygemeldte får en periode på fem år til at genvinde deres helbred og arbejdsevne.
 

Patienten bliver kastebold

Lars Iversen mener, at sundhedsvæsenet har svært ved at håndtere patienter med funktionelle lidelser i et system, der bliver stadigt mere specialiseret og optaget af at jagte sine egne diagnoser inden for diverse subspecialer.

“Patienten med den funktionelle lidelse passer ikke ned i nogen af kasserne, og derfor bliver patienten ofte kastebold mellem forskellige afdelinger,” fortæller Lars Iversen.

I dag eksisterer der ikke noget formaliseret behandlingstilbud til mennesker med funktionel sygdom. Langt de fleste patienter, selv de sværeste, behandles i almen praksis.

Ifølge professor Lars Iversen burde hver region i Danmark have en specialistenhed, som de praktiserende læger kunne trække på. I øjeblikket findes kun to specialklinikker på landsplan. Én i Århus og én i Vordingborg.

“Endvidere skal praktiserende læger uddannes, så de bliver i stand til at stille diagnosen på et tidligere tidspunkt.”

Kilde: 0. H. U. Wittchen and F. Jacobi. Size and burden of mental disorders in Europe – a critical review and appraisal of 27 studies.  Eur. Neuropsychopharmacol. 15 (4):357-76, 2005.

Emneord: 
Behandling
Diagnostik
Funktionshæmning