Netværk for AK-sygeplejersker højner fagligheden

Anne Fenger
Hvad er en AK-sygeplejerske?

En AK-sygeplejerske har en længerevarende, sygeplejefaglig efteruddannelse inden for trombose og hæmostase samt atrieflimren – og har i nogle tilfælde også taget Dansk Selskab for Trombose og Hæmostase’s lægefaglige basisuddannelse inden for trombose og hæmostase. Der er i omegnen af 325-350 AK-sygeplejersker i Danmark.

En 75-årig, plejekrævende mand med mekanisk hjerteklap, pacemaker og flere apopleksitilfælde bag sig er i løbende behandling med den livsvigtige blodfortyndende medicin, Marevan

Han indlægges på Aarhus Universitetshospital med en infektion. Han behandles og udskrives. Fire dage efter udskrivelsen skal han have målt INR (blodværdier) for at vurdere om Marevan-dosis er den rette.

Men ingen følger op på blodprøvesvaret, og der bliver derfor ikke fremadrettet ordineret Marevan, hvilket øger risikoen for blodpropper.

Det er ifølge AK-sygeplejerskerne Anne Fenger og Ulla Balsby fra Tromboseklinikken, Hjertesygdomme på Aarhus Universitetshospital, blot et blandt flere eksempler på utilsigtede hændelser med antikoagulerende (AK)-behandling.

Hændelser som fører til unødvendige eller forlængede indlæggelser og i værste fald til varige mén eller dødsfald.”Her til morgen skrev jeg rundt til netværket af AK-sygeplejersker for at høre, hvor ofte de oplever utilsigtede hændelser med AK-medicin.

En af dem skrev tilbage, at hun oplever op til fem utilsigtede hændelser om dagen, og at hun næsten ikke orker at blive ved med at rapportere dem,” siger Anne Fenger.

Hvad er AK-medicin?

AK-præparater er f.eks. Marevan, Marcoumar, Pradaxa, Xarelto, Eliquis, Lixiana, Fragmin og Innohep. De gives typisk til patienter med dyb venetrombose, lungeemboli eller artrieflimren.

Særlig risikofyldt

Ifølge Ulla Balsby opstår de utilsigtede hændelser med AK-behandling typisk i forbindelse med ordination, overgange og operation, for eksempel i form af over- eller underbehandling, eller ved at man overser en nedsat nyrefunktion eller manglende genoptagelse af AK-behandling postoperativt.

Hun fortæller, at selv om der er skærpet fokus på AK-behandling, er der fortsat en overrepræsentation af utilsigtede hændelser på AK-området i forhold til andre lægemiddelgrupper, fordi AK-behandlingen er så kompleks.

Styrelsen for Patientsikkerhed har da også klassificeret AK-medicin som ”risikosituationslægemidler”, der kræver særlig opmærksomhed fra sundhedspersonalet.

”Netop derfor er det vigtigt, at patienter, der nyopstarter AK-behandling, tilbydes en samtale med en specialuddannet trombose-/AK-sygeplejerske, som kan sikre grundig information til patienten og også er i stand til at vurdere behandlingen. Det er med til at forebygge utilsigtede hændelser,” siger Ulla Balsby.

Data fra en atrieflimrenklinik i Danmark viser ifølge Ulla Balsby betydningen af specialuddannede sygeplejersker. Her steg andelen af patienter, der var i korrekt AK-behandling fra 79 pct. til 99 pct., når sygeplejerskerne var uddannet i AK-behandling, og der samtidig var et struktureret samarbejde mellem læge og sygeplejerske. Ligesom der var færre patienter i ikke-indiceret flerstof-antitrombotisk behandling.

Det betaler sig

Selv om der løbende arbejdes på at forbedre patientsikkerheden i AK-behandlingen, så ønskede de to sygeplejersker at gøre endnu mere.

“Udover de alvorlige konsekvenser for patienterne så betyder det også unødvendige genindlæggelser og undersøgelser samt operationer, der må aflyses, fordi man først opdager, at patienten ikke har indtaget eller pauseret AK-behandlingen korrekt, når undersøgelsen eller operationen skal til at gå i gang,” siger Anne Fenger.

Derfor startede de i 2017 et regionalt netværk for AK-sygeplejersker i Region Midt. Det har været så stor en succes, at de gerne vil inspirere AK-sygeplejersker i andre regioner til at gøre det samme.

“Vi har fået et fagligt netværk, hvor vi kan erfaringsudveksle og sparre med hinanden,” siger Anne Fenger og fortsætter:

“Nu ved man også, hvem man skal tage kontakt til på de forskellige hospitaler, ligesom det er blevet meget nemmere at tage kontakten og sikre patientovergangene.”

“Vi kender hinanden på en helt anden måde.”

Det faglige netværk gør også, at de gode ideer bliver implementeret bredt.

F.eks. har Anne Fenger og Ulla Balsby stået for udarbejdelsen af en SFI (sundhedsfagligt indhold) i den elektroniske patientjournal. SFI’en, der hedder “Antikoagulation, behandlingsplan”, udfyldes af den læge, der ordinerer AK-behandlingen, og medvirker blandt andet til, at lægen får taget stilling til patientens eventuelt øvrige antitrombotiske behandling.

Fordi SFI’en blev drøftet i det regionale netværk, er den nu blevet implementeret i hele Region Midt.

Desuden har Anne Fenger og Ulla Balsby udarbejdet og uddelt et kort med “AK-lommetips” til sygeplejerskekollegerne i Hjertesygdomme på Aarhus Universitetshospital, hvor der bl.a. står, hvilke patienter, der skal ses af en AK-sygeplejerske i

Tromboseklinikken. Det kort har de også delt med netværket, og sygeplejerskerne i Herning overvejer ifølge Anne Fenger at bruge det hos dem.

I artiklens indledende tilfælde opdagede den 75-årige mands primærsygeplejerske på hans aflastningsplads efter få dage, at der var noget galt, hvorefter hun kontaktede Tromboseklinikken, og manden fik genoptaget behandlingen med Marevan, inden det gik galt.

Anne Fenger, Marianne Maegaard, Ulla Balsby
Caption 
De tre AK-sygeplejersker, Anne Fenger (tv.), Marianne Maegaard (mf.) og Ulla Balsby (th.) fra Aarhus Universitetshospital er alle med i det regionale netværk for AK-sygeplejersker.
Attribution 
Foto: Mikkel Berg Pedersen

Alvorlige fejl med antikoagulationsbehandling (AK) og et behov for faglig sparring har fået to AK-sygeplejersker til at starte et regionalt netværk for sygeplejersker med samme speciale. Det øger patientsikkerheden og styrker fagligheden, fortæller Ulla Balsby og Anne Fenger
34-35
2019
10
Patientsikkerhed
Blod
Patientsikkerhed
Øvrige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Tags 
Patientsikkerhed
Web article 

Hørt: På tide at lade homoseksuelle donere blod

ikon-hoertDa blodbanken på OUH i juli meldte ud, at de akut manglede blod, blev sygeplejerske Andreas Lund Andersen fortørnet. Han er tidligere bloddonor, men blev for år tilbage sorteret fra, da han sprang ud som homoseksuel. På bloddonor.dk kan man læse, at homoseksuelle mænd er kategoriseret som en højrisikogruppe på lige fod med stiknarkomaner og prostituerede. Ud fra en vurdering af, at disse befolkningsgrupper har højere risiko for at være eller blive smittet med HIV, sættes de automatisk i livslang karantæne.

I et læserbrev i Fyens Stiftstidende satte Andreas Lund Andersen spørgsmålstegn ved rimeligheden af de nuværende regler. Han skrev bl.a.: "Lægevidenskabens syn på homoseksuelle bygger desværre på en middelalderlig anskuelse. Som sygeplejerske ved jeg, at smitte handler om seksuel adfærd, ikke orientering."

Andreas Lund Andersen
En regelændring med virkning fra 2019 er på vej. Den vil betyde, at homoseksuelle mænd som Andreas Lund Andersen, der lever i et i fast parforhold, godt kan få lov at donere blod. Dog efter et individuelt skøn fra den enkelte blodbanksansvarlige.
Foto: Robert Wengler
Mange eksperter har de senere år kritiseret den livslange karantæne for at være unødvendig. Tidligere har bl.a. overlæge på infektionsmedicinsk afdeling på Aalborg Universitetshospital, Henrik Nielsen, udtalt, at den screeningsmetode, man anvender nu om dage er så sikker, at der ingen risiko er forbundet ved bloddonation fra homoseksuelle mænd. Man ville ganske enkelt opdage en eventuel smitte.

"Jeg synes, at reglerne sætter homoseksuelle i bås som nogle, der er fyldt med HIV og ikke kan bruges til at hjælpe andre mennesker. Det er stigmatiserende," siger Andreas Lund Andersen, der har været i et fast parforhold de seneste tre et halvt år.

"Hvorfor skal jeg sorteres fra alene på grund af min seksuelle orientering, når det er seksuel adfærd, der udgør en smittefare?"

I sit læserbrev opfordrede han til politisk handling for at få reglerne ændret. Og nu sker der tilsyneladende noget. Sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) vil nemlig lade homoseksuelle mænd donere blod fra 2019. Det oplyste Sundheds- og Ældreministeriet i en pressemeddelelse 17. august.

"Jeg venter nu i spænding på at lovforslaget bliver fremsat på Christiansborg og jeg glæder mig over at mange års kamp og aktivisme for at homoseksuelle må give blod ser ud til at blive en realitet i nærmeste fremtid," siger han. Hos Sundhedsstyrelsen har man indtil nu fastholdt reglerne ud fra et argument om, at det ikke er en ret at donere blod, mens det er en grundlæggende patientrettighed ikke at blive udsat for unødvendig fare. Andreas Lund Andersen kan som sygeplejerske godt forstå hensynet til patientsikkerheden, men mener alligevel, at reglerne diskriminerer homoseksuelle:

"Selvfølgelig er der en inkubationstid, hvor f.eks. HIV ikke kan spores i blodet. Men det gælder jo uanset, om donoren er heteroseksuel eller homoseksuel. Det er det, der er diskriminerende."

Hidtil har homoseksuelle mænd ikke måttet donere blod på trods af en sikker screeningsproces. En blodbanks opråb om mangel på blod blev dråben for sygeplejerske og tidligere bloddonor Andreas Lund Andersen, der som homoseksuel er sat i livslang karantæne.
19
2018
11
Debat
Adfærd
Blod
Køn
Seksualitet
Debat
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Tags 
Debat
Magazine tags  Hørt Web article 

Manglende instruks kan være fatalt for patienten

Baggrund. Sygeplejersken har et ansvar for sygeplejen i den peroperative fase, hvor en af opgaverne er at føre regnskab med et eventuelt blodtab. Det er vigtigt at have overblik over blodtabet i forhold til den videre behandling, hvilket stiller krav om, at dokumentationen er præcis. Det sikres ved, at sygeplejerskerne dokumenterer ensartet, så kvalitet og sikkerhed er optimal. Som nyansat på en operationsgang i Region Hovedstaden oplæres man i at opmåle blodtabet, men der er ikke beskrevet en konkret metode til at opstille blodtabsregnskabet på.

Formål. At undersøge, i hvilket omfang der opstår fejl, når det totale blodtab udregnes, og hvilken indflydelse oplæring har på dette.

Metode. Metodetriangulering med primært fokus på det kvantitative forskningsdesign. Empiri blev indsamlet via en spørgeskemaundersøgelse, som blev udformet på baggrund af et observationsstudie på to operationsgange på to store hospitaler i Region Hovedstaden.

Resultater. Resultaterne er baseret på svar fra 73 sygeplejersker. Kun 47 sygeplejersker ud af de 73 kom frem til det rigtige resultat, da det samlede blodtab skulle udregnes ud fra en case. De resterende 26 kom frem til resultater, der svingede mellem 960 ml og 3.055 ml, hvor det rigtige resultat var 1.255 ml.

Kun 36 sygeplejersker svarede, at de var blevet oplært i at udregne blodtabet, og der viste sig en statistisk signifikant sammenhæng mellem oplæring og korrekt udregnet blodtab (p-værdi=0,0172).

Konklusion. Undersøgelsen viste, at over en tredjedel af sygeplejerskerne kom frem til et forkert resultat. De varierende resultater skyldes sandsynligvis, at der ikke er en ensartet metode at opstille blodtabsregnskabet på. Især i vagtskiftet kan der ske fejl, hvis sygeplejerskerne ikke udregner blodtabet ens. Undersøgelsen gør det tydeligt, at der mangler en instruks, så mængden af fejl mindskes.

Ekstrakt bringer korte sammendrag af udviklings- og forskningsprojekter.

Blodtab. Der mangler oplæring i og fælles retningslinjer for, hvordan et blodregnskab skal opstilles. Det giver fejlagtige resultater, som kan skade patienterne.
74
2018
1
Ekstrakt
Blod
Operation
Sygeplejefaglige artikler
DSR-C
Fag & Forskning
Alle
Artikel
Magazine 
Fag & Forskning
Web article 

Hvornår har patienten behov for blodtransfusion?

Mål for artiklen

Artiklen skal

  • gøre læseren bevidst om, hvorfor det er vigtigt at have en restriktiv tilgang til transfusion med donorblod
  • præcisere, hvornår en patient har anæmi
  • tydeliggøre, hvilke patienter der kan have fordele af transfusion med donorblod
  • beskrive ulemper og bivirkninger ved transfusion med donorblod.

De ord i teksten, som er mærket med *), er forklaret i boks 1. Ordene i listen er ordnet i alfabetisk rækkefølge.

Boks 1. Anvendte ord og begreber

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation APACHE er et udbredt risikoscoringssystem til intensive patienter.
 

Allogene celler

Ved allotransplantation flyttes væv/celler fra én person til en anden. Modsat autolog/autotransplantation, hvor vævet flyttes hos personen selv.
 

Hb-koncentration​

Koncentrationen af hæmoglobin i blodet, målt i millimol pr. liter (mmol/l) eller gram pr. deciliter (g/dl). Hæmoglobin findes inde i erytrocytterne og består af fire proteinkæder (globin) med hver en hæmgruppe og en iltbindende divalent jern-ion (Fe2+).
 

Hæmatokrit

Volumenprocenten af røde blodlegemer i blodet, et udtryk for blodets evne til at transportere ilt.
 

Iltekstraktion

Afgivelse af ilt fra hæmoglobinmolekylet til væv.
 

Konfunderende faktor/Confounder

En confounder er en faktor, der kan påvirke resultatet. For at kunne sammenligne risikoen i to eksponeringsgrupper skal de være sammenlignelige.
 

Normovolæmisk

Normal volumen i blodbanen.
 

OR

Oddsratio; odds for et uønsket udfald i behandlingsgruppen divideret med odds i kontrolgruppen.
 

SAGM

Erytrocytkoncentrat bestående af ca. 170 ml erytrocytter, 100 ml saltvand (SAG-M) og kun 5-10 ml plasma. Leucocytindholdet er reduceret med over 75 pct. Indeholder ingen trombocytter og koagulationsfaktorer. Ved massivt transfusionsbehov bør der derfor også gives friskfrosset plasma og evt. trombocytkoncentrat.
 

TRALI

Transfusion related acute lung injury. Det typiske billede ved TRALI består af akut indsættende alvorlig dyspnø, tachypnø, ny eller tydeligt forværret hypoxi, feber, hypotension og evt. cyanose under eller efter transfusion. Mortaliteten ved TRALI og ”delayed TRALI” hos kritisk syge patienter er høj, omkring 40 pct. Alle kan få TRALI, men hyppigheden er størst hos intensive patienter. En klinik med 1.000 indlæggelser pr. år giver en forventet forekomst af TRALI på mellem 3 og 13 pct. (ved en transfusionsfrekvens på 40 pct.).
 

Viskositet

Tykkelse af væske, f.eks. blod (jo flere røde blodceller, des tykkere blod/højere viskositet).
 

Vævshypoxi

Utilstrækkeligt ilttilbud til væv

Transfusion af donorblod er en af få behandlinger, som kan genoprette iltningen af vævet, når efterspørgslen af ilt overstiger tilbuddet. Transfusion med donorblod er derfor livreddende til patienter med akut ukontrollabel blødning. Fordelene, når det gælder patienter, som ikke bløder akut, er til gengæld sværere at præcisere. 

Transfusion med donorblod øger altid blodvolumen. For nogle patienter vil transfusionen ikke øge ilttilbuddet til væv, men kun behandle hypovolæmi og dermed bedre patienten alment.

Volumenbehandling bør dog gives med andre og mere sikre væsker. Beslutningen om, hvorvidt en stabil patient skal have transfusion med donorblod, afhænger derfor ofte af det kliniske personales vurdering af fordele og ulemper for den enkelte patient.

Sygeplejersker er her en vigtig faggruppe. Da transfusion med donorblod aldrig vil blive en behandling uden risici, bør unødvendige transfusioner undgås. 

Optimal transfusionsbehandling opnås ved at bruge transfusionsvejledninger, der på basis af videnskabelig evidens sandsynliggør, at patienten samlet set har gavn af behandlingen (1). I denne artikel vil evidens for transfusion af røde blodlegemer (RBC)/SAGM*) blive diskuteret.

Artiklen beskriver fysiologiske principper for transport af ilt, kompensatoriske mekanismer ved anæmi og effekten af transfusion med donorblod på ilttransport og iltoptagelse i væv. Sidst, men ikke mindst præsenterer artiklen den aktuelle viden om risici ved blodtransfusion målt på mortalitet og morbiditet.

Vi er storforbrugere af donorblod

Danmark er det land i den vestlige verden, som transfunderer flest RBC. Vi transfunderer ca. 60 portioner RBC pr. 1.000 indbyggere (2008).

Gennemsnittet for lande i EU og USA er 40 portioner pr. 1.000 indbyggere, se figur 1. I alt giver vi i Danmark ca. 200.000 portioner RBC om året, og sygeplejersker deltager i op til 75 pct. af beslutningerne vedr. transfusion.

Derfor har sygeplejersker væsentlig indflydelse på transfusionsbehandlingen af danske patienter, og de bør af samme grund have indgående viden om fordele og ulemper med behandlingen.

Blodmanagement

For at imødekomme det kliniske personales behov for sparring med specialister har flere vestlige lande iværksat blodmanagement. Blodmanagement handler om korrekt brug af donorblodprodukter, brug af alternativer til donorblod og strategier til at reducere eller undgå patienternes behov for blodtransfu- sion.

Blodmanagementprojekter benytter en tværfaglig teamstruktur til at imødegå patienters behov for blodtransfusion. Rigshospitalet har oprettet en sygeplejefaglig blodmanagerstil- ling i lighed med international praksis. Målet er, at sygeplejersker udvikler en fælles praksis for optimering af patienternes egne blodressourcer samt benytter evidensbaseret behandling.

Den sygeplejefaglige blodmanager på Rigshospitalet har ansvaret for udviklingen af fælles praksis i sygeplejen og for, at sygeplejersker tager et medansvar for, at patienternes behand- ling er evidensbaseret.

Formålet med transfusionsbehandling

I teorien får patienter blodtransfusion for at øge iltningen i vævet. Det er dog ikke sikkert, at en øgning af ilttilbuddet vil resultere i en øget lokal iltoptagelse i vævet (2). Det har længe været kendt, at tilbuddet af ilt til vævet ikke er afhængigt af patientens Hb*), så længe Hb er større end patientens kritiske niveau. Det kritiske niveau nås hurtigt ved en ukontrollabel blødning, hvorfor blodtransfusion er nødvendig her.

Det kritiske niveau
Ilttilbud (DO2) er resultatet af hjerteminutvolumen (CO) og indholdet af ilt i arterielt blod (CaO2). Iltforbruget (VO2) er normalt 4-5 gange mindre end ilttilbuddet. Derfor kan iltleveringen falde over en lang periode, før patienten påvirkes af et blodtab.

Når patientens hæmatokrit*) falder til under 25, aktiveres flere kompensatoriske mekanismer:

  • pulsen stiger i et tidligt stadie af anæmien (pga. sympatisk aktivering) · CO øges
  • arterielvenøs iltekstraktion*) øges.

Når patientens hæmatokrit/hæmoglobin falder ved blodtab, mindskes blodets viskositet*). En mindsket viskositet øger det venøse tilbageløb til hjertet, og dermed øges venstre ventrikels fyldning, hvis/når tabet af røde blodceller erstattes med infusion af tynde væsker, dvs. patienten bliver normovolæmisk*).

Da røde blodceller er en tyk væske, bliver blodet tyndere, dvs. at viskositeten mindskes, når cellerne erstattes med en tynd væske. Tyndere væske/blod har lettere ved at løbe tilbage til hjertet. Samtidig falder den perifere modstand i karrene (systemisk vaskulær resistance; SVR). Resultatet er, at venstre ventrikels effekt øges, hvorved hjerteminutvolumen øges (3,4,5).

Mikrocirkulation og iltoptagelse

På det mikrocirkulatoriske niveau medfører faldet i viskositeten generelt en øget blodgennemstrømning, som dog kan modvirkes af en omfordeling pga. sympatisk aktivering.

Den øgede blodgennemstrømning giver en øget iltoptagelse til vævet (O2-ER). Ved en øget iltekstraktion ses et fald i blandet venøs og/eller central venøs iltsaturation i blodet (ScvO2) (6). Det kritiske niveau for patienten opstår, når ilttilbuddet bliver mindre end behovet for ilt, og patienten begynder at få vævshypoksi*). Hæmoglobinværdien på dette niveau defineres som den ”kritiske hæmoglobin”. Det kritiske niveau af ilttilbuddet indikerer et systemisk niveau, dvs. for hele kroppen, men det kritiske punkt for det enkelte organ kan opstå, før det kritiske punkt er nået for hele kroppen (7).

Både det kritiske niveau af ilttilbuddet og den kritiske hæmoglobin afhænger af sygdom og patientkategori. F.eks. kan man hos hjertepatienter se tidlig udvikling af iskæmiske komplikationer som eleverede ST-segmentforandringer, arytmier på organniveau og hæmodynamisk instabilitet på systemniveau. Under anæstesi ses der ligeledes et ændret behov for mikrocirkulatorisk iltning; på dette område mangler der dog evidens. SY-2011-08-alt%20(20)

Blodtransfusion øger ikke nødvendigvis ilttilbuddet

Kliniske studier har vist, at man kan have meget lave hæmoglobinniveauer uden at møde det kritiske niveau.

Et studie fra 1998 ønskede at belyse den kardiovaskulære og vævshypoksiske reaktion, når personer med normal fysiologi bløder ned til Hb 3,1 mmol/l, hæmatokrit 15 (tabt blod erstattes med væsker, kolloid/krystalloidopløsninger, og venøs saturation holdes på 75 pct.) (8).

Resultatet var, at en rask forsøgsperson kan tåle Hb på 3,1 mmol/l, uden at der opstår mærkbar ændring i ilttilbuddet til vævet, hvilket skyldes de ovenfor nævnte kompensatoriske mekanismer (9). Studiet demonstrerede dermed, at raske mennesker har en høj tolerance for akut normovolæmisk anæmi.

Om blodtransfusion øger ilttilbuddet, afhænger af kroppens reaktion på blodtabet. I mange situationer øger blodtransfusion ikke ilttilbuddet, men dæmper i stedet den sympatiske respons. Det samlede resultat kan blive, at CO falder, hvilket medfører, at transfusionerne ikke nødvendigvis har øget ilttilbuddet, og patienten dermed ikke får den ønskede positive iltningseffekt af transfusionerne (10).Således viste et review af Hebert et al. af 18 studier, at Hb steg i alle studier, men ilttilbuddet blev kun dokumenteret øget i 14 af de 18 studier. Kun fire af studierne kunne vise, at VO2 blev øget efter blodtransfusionen (11,12).

Restriktiv transfusionsstrategi har effekt

Flere studier har vist, at patienter udsat for restriktiv transfusionsstrategi har et bedre klinisk udkomme målt i

  1. infektion
  2. mortalitet
  3. multiorgansvigt
  4. indlæggelsestid på hospital og på intensivt afsnit
  5. organspecifikke komplikationer og andre undersøgte komplikationer.

Dette er nogle af årsagerne til, at der stadig er stor interesse for at formulere evidensbaserede vejledninger til ikkeblødende patienter (13,14,15,16,17).

Bivirkninger ved transfusion

Indtil 1990’erne var opmærksomheden mod blodtransfusion rettet mod morbiditet og mortalitet grundet transfusionsoverførte sygdomme. Som et resultat af dette er risikoen for overførsel af bl.a. hiv og hepatitis C ved blodtransfusion mindsket kraftigt over de sidste 20 år pga. teknologiske forbedringer i blodproduktionen.

Alligevel er der kommet flere observationsstudier og randomiserede kontrollerede undersøgelser, der viser forhøjet dødelighed hos patienter, som har fået blodtransfusion. Dette indgår ikke i vores klassiske opfattelse af transfusionskomplikationer, da det formentlig skyldes nogle patofysiologiske mekanismer, vi endnu ikke er helt sikre på (1). Uanset de patofysiologiske mekanismer er der evidens for negative effekter af blodtransfusion.

Det drejer sig om øget morbiditet og immunsuppression, der prædisponerer for infektion og postoperative infektioner (13,14). Transfusion Related Acute Lung Injury*) (TRALI), og andre immunologiske reaktioner ses også (18).

Restriktiv transfusionsstrategi anbefales til kritisk syge

Transfusion Requirements in Critical Care studiet fra 1999 var det første større randomiserede kliniske studie, der ønskede at belyse, om intensivpatienter havde et dårligere outcome, hvis de først blev transfunderet, når deres Hb var faldet til 4,4 i forhold til 6,0. I alt 838 patienter blev randomiserede.

418 patienter i en restriktiv gruppe, som først skulle have donorblod, når deres Hb var faldet til < 4,4 mmol/l. Den anden gruppe på 420 patienter kom i en liberal gruppe, hvor de allerede fik blodtransfusion, når deres Hb var faldet til < 6,0 mmol/l. Studiet viste, at de restriktivt behandlede patienter havde en signifikant lavere dødelighed set over 30 dages indlæggelse (22,2 pct. versus 28,1 pct.; P=0,05).

Et sekundært effektmål viste endvidere, at de liberalt transfunderede patienter havde en signifikant øget forekomst af AMI og lungeødem. Selv om den øgede forekomst af lungeødem kan forklares ud fra overload, modsiges dette af den formodede effekt af, at en liberal transfusionsstrategi skulle give en øget iltning af myokardiet, hvormed myokardiets funktion burde være øget (15).

Patienter, der modtog blodtransfusion ved Hb < 4,4 mmol/l, havde

  • øget overlevelse, hvis de var under 55 år
  • øget overlevelse, hvis deres Acute Physiology And Chronic ealth Evaluation*) (APACHE II)-score var under 20
  • generelt lavere mortalitet under indlæggelsen
  • signifikant lavere eksposition /udsættelse for donorblodprodukter.

Konklusionen på studiet var, at en restriktiv transfusionsstrategi er lige så god og måske bedre til kritisk syge patienter. En subgruppeundersøgelse viste dog, at iskæmisk hjertesyge patienter havde mindre mortalitet, når de hørte til den liberale grænse, hvorfor vejledningen til disse patienter i dag er en liberal strategi (Hb 6,0 mod Hb 4,5 mmol/l).

Et nyt RCT-studie fra 2010 sammenlignede 502 bypassopererede patienter. Patienterne blev fordelt i en restriktiv gruppe (Hb 5,0) og en liberal gruppe (Hb 6,0). Studiet viste, at patienterne i den restriktive gruppe klarede sig lige så godt som patienterne i den liberale gruppe (19).

Murphy et al. sammenlignede 8.516 engelske patienter, som i perioden 1996-2003 var udsat for hjertekirurgi. Når de transfunderede og ikke-transfunderede patienter var reguleret for konfunderende faktorer*), viste opgørelsen, at blodtransfusion var associeret med en øget risiko for både 30-dages og etårs mortalitet (16).

Marik et al.s systematiske review fra 2008 undersøgte sammenhængen mellem blodtransfusion og mortalitet og morbiditet hos kritisk syge patienter. De inkluderede 45 kohortestudier. Resultaterne viste, at sammenfaldet mellem blodtransfusion og død var en OR*) på 1,7, og risikoen for infektioner var OR 1,8 (17).

Yderligere har andre kliniske observationer støttet hypotesen om, at transfusion med donorblod generelt kan være relateret til multiorgansvigt (MOF) hos intensive patienter. Et prospektivt observationelt studie af Bernard et al. viste, at risikoen for 30-dages mortalitet, sårinfektion, pneumoni og septisk shock hos kirurgiske patienter signifikant øges ved en pose SAGM, og at risikoen stiger, hvis patienten får to poser SAGM (14).

Akutte risici og forsinkede reaktioner

Ud over de viste sammenhænge mellem transfusion, død og infektioner er der fortsat de klassiske risici, som kan inddeles i akutte og forsinkede, bl.a.:

Akutte

  • akut hæmolyse pga. fejltransfusion
  • feber (non-hæmolytisk transfusionsreaktion)
  • allergi (anafylaksi, nældefeber, hypotension)
  • Transfusion Related Acute Lung Injury
  • bakterieoverførsel
  • lungeødem, AMI, kardiogent shock (overload).

Akutte risici til massiv transfusion

  • hyperkaliæmi (evt. hjertestop)
  • citratforgiftning/hypokalcæmi
  • hypotermi, hvilket kan føre til hypokoagulation/øget blødningstendens.

Også de forsinkede reaktioner er det vigtigt at være opmærksom på. Disse kan vise sig som:

  • immunisering mod allogene celler (såvel røde som hvide blodceller)
  • forsinket hæmolyse (medfører fald i Hb og stigning i bilirubin og LDH)
  • virusoverførsel af f.eks. hepatitis, hiv, vest-nil-virus, cytomegalovirus, SARS, influenza etc.
  • nedsat immunfunktion og deraf øget forekomst af infektioner
  • cancerrecidiv (i visse tilfælde; der mangler evidens på området)
  • Graft-versus-host sygdom (GvH; celler fra donor angriber eller i værten).

Gældende retningslinjer

I den gældende blodtransfusionsvejledning fra Sundhedsstyrelsen 2007 og Region Hovedstadens retningslinjer er transfusion med SAG-M indikeret ved:
1. akut livstruende blodtab uanset Hb-niveau
2. Hb < 6,0 mmol/l og samtidig:

  • svær iskæmisk hjertesygdom
  • septisk schock (i den initiale fase, < 6 timer)
  • akut, alvorlig blødning (f.eks. tab > 30 pct. af blodvolumen inden for 24 timer).

Til øvrige patienter overvejes behandling med SAGM ved Hb <4,5 mmol/l.

Såfremt der ordineres behandling uden for de anbefalede indikationsrammer, har lægen pligt til nærmere at begrunde indikationen i journalen. Den videre behandling af akut, kontrollabel blødning omfatter indgift af friskfrosset plasma og trombocytter. Garcia-Erce et al. har i 2009 udspecificeret transfusionsgrænser i henhold til nuværende international evidens.

De har sat en nedre grænse for behandling på Hb 3,1 mmol/l modsat Sundhedsstyrelsens Hb 4,5 mmol/l. Forskerne er til gengæld enige med Sundhedsstyrelsen i, at patienter ikke skal transfunderes, hvis Hb > 6 mmol/l (20).

Konklusion

Nuværende evidens taler for at være restriktiv med blodtransfusion, og det er muligt at konkludere, at transfusion med SAGM

  • er livreddende ved blødning med kredsløbssvigt
  • aldrig er vist gavnlig ved Hb > 6 mmol/l
  • bør gives til kritisk syge ved Hb 4,2-4,5 mmol/l
  • kan gives ved Hb 3-4 mmol/l hos raske, men beslutningen afhænger af en klinisk vurdering af den enkelte patient
  • kan gives ved Hb 5-6 mmol/l hos akut hjertesyge, men det afhænger af en klinisk vurdering af den enkelte patient. Studier
    viser, at ikke alle patienter pr. automatik skal have blodtransfusion ved Hb < 6,0.

Vi ved også, at blodtransfusioner

  • har til hensigt at øge vævsiltningen og forbedre patientens outcome, men at blodtransfusioner ikke bør gives uden evidens
    for øget iltning eller hæmostase
  • aldrig bør gives profylaktisk
  • aldrig kan anses som risikofri.

Om blodtransfusioner faktisk opfylder disse hensigter, kan være svært at estimere af flere årsager: Patientens fysiologi kan kompensere for akut anæmi, men anæmitolerancen er afhængig af patientens kardiopulmonale status og øvrige tilstand/sygdom. Der er stadig mangel på studier, der belyser vævsiltning ved forskellige sygdomme i klinisk transfusionspraksis.

Dette er specielt vigtigt for at kunne evaluere, om en øgning af hæmatokrit og blodets viskositet påvirker fysiologiske mekanismer, der ellers kompenserer for blodtab. Dvs. at ilttilbuddet ikke øges, selvom mængden af hæmoglobin øges. Det betyder, at monitorering af iltoptagelsen er specielt vigtig, når effekten af blodtransfusion skal evalueres. Manglen på fuldstændig evidens betyder således, at det er for usikkert at have en præcis nedre Hb-grænse i alle situationer. Den nuværende blodtransfusionsvejledning tager højde for dette, ved at patienterne transfunderes i god tid, før de når deres kritiske Hb.

Grunden til, at vi ikke kan benytte traditionelle symptomer på anæmi (hypotension, takykardi, dyspnø, svimmelhed og træthed), er, at symptomerne er afhængige af patientens alder, medicinering og andre sygdomme. Symptomerne bør bruges i sammenhæng med patientens Hb ved beslutning om at transfundere eller afvente. Uanset disse forbehold belyste TRICC-studiet, at restriktiv brug af donorblod kan være optimalt for patienten.

Beslutningen, om en patient skal have donorblod, bør træffes af klinikkens personale ud fra Hb og den aktuelle evidens for den specifikke patientkategori, patientens andre sygdomme, anden medicinering samt værdier som BT, puls, venøs saturation etc.

På nuværende tidspunkt kan vi konkludere, at blodtransfusion til patienter med Hb > 6,0 mmol/l er unødvendig. Der mangler studier, der viser fordele/ulemper for onkologiske patienters oplevelse af almen tilstand efter blodtransfusion og for de sygeste patienter med tegn på svær iskæmi. Men alt i alt betyder nuværende evidens, at alt for mange patienter i Danmark stadig får unødvendige blodtransfusioner.

Den næste og største udfordring bliver derfor, at det kliniske personale ændrer behandling til den internationalt anerkendte restriktive strategi for behandling med donorblod. 

Blå bog

Jens Svanholt Seeberg er født i 1969. Han blev sygeplejerske i år 2000 og cand.scient.san. i 2006. Jens Svanholt Seeberg er ansat som sygeplejefaglig blodmanager på Rigshospitalet. Frem til denne ansættelse har han været ansat forskellige steder både som basissygeplejerske og som sygeplejerske med ansvar for udvikling og forskning.

Tak til Anders Perner, overlæge, ITA-4131, Rigshospitalet, for kritisk gennemlæsning af denne artikel.  

 Litteratur

  1. Eleftherios et al. Blood Still Kills: Six Strategies to Further Reduce Allogeneic Blood Transfusion-Related Mortality. Transfusion Medicine Review. Vol 24, No 2 (April), 2010:pp 77-124
  2. Fernandes CJ Jr, Akamine N, De Marco FVC et al. Red blood cell transfusion does not increase oxygen consumption in critically ill septic patients. Crit Care 5:362-7,2001.
  3. Habler OP, Kleen MS, Hutter J et al. Effects of hyperoxic ventilation on hemodilutioninduced changes in anesthetized dogs. Transfusion 1998;38:135-44
  4. Habler OP, Kleen MS, Podtschaske AH et al. The effect of acute normovolemic hemodilution (ANH) on myocardial contractility in anesthetized dogs. Anesth Analg. 1996;83:451-8
  5. Cabrales P, Intaglietta M, Tsai AG. Transfusion restores blood viscosity and reinstates microvascular conditions from hemorrhagic shock independent of oxygen carrying capacity. Resuscitation 2007;75:124-34
  6. Habler OP, Messmer KF. The physiology of oxygen transport. Transfus Sci 1997;18:425-35.
  7. Pape A, Habler O. Alternatives to allogeneic blood transfusion. Best pract Res Clin Anaesthesiol 2007;21:221-39.
  8. Krantz T, Warberg J, Secher NH. Venous oxygen saturation during normovolaemic haemodilution in the pig. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:1149-56
  9. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA. 1998;279:217-21
  10. Vincent et al. Best Pract Res Clin 2007
  11. Surgenor Sd, Hampers MJ, Corwin HL. Is blood transfusion good for the heart? Critt Care Med 29:442-4,2001.
  12. Stiner ME, Stowell C. Does red-blood-cell storage affect clinical outcome? When in doubt, do the experiment. Transfusion 49:1286-90,2009
  13. Banbury MK, Brizzo ME, Rajeswaran J, Lytle BW, Blackstone EH. Transfusion increase the risk of postoparative infection after surgery. J Am Coll Surg. 2006 Jan;202(1):131-8.
  14. Bernard et al. Intraoperative Transfusion of 1 U to 2 U Packed Red Blood Cells Is Associated with Increased 30-Day Mortality, Surgical-Site Infection, Pneumonia, and Sepsis in General Surgery Patients. J Am Coll Surg. 2009
  15. May;208(5):931-7.
  16. Herbert et al. A multicenter randomized trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 340:409-17,1999.
  17. Murphy GJ, Reeves BC, Rogers CA, et al. Increased mortality, postoperative morbidity, and cost after red-blood-cell transfusion in patients having cardiac surgery. Circulation 116:2544-52,2007. 
  18. Marik PE, Corwin HL: Efficacy of red-blood-cell transfusion in the critically ill: A systematic review of the literature. Critt Care Med 36:2667-74,2008.
  19. Spiess et al. Transfusion 2004;44:4S-14S.
  20. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FRBG, et al. Transfusion requirements After Surgery: the TRACS randomized controlled Trial. JAMA, 2010;304(14):1559-67.
  21. Garcia-Erce et al.: Blood transfusion for the treatment of acute anemia in inflammatory bowel disease and other digestive diseases. World J Gastroenterology, 2009 October 7;15(37):4686-94.
English abstract

Svanholt Seeberg J. When does the patient need a blood transfusion?. Sygeplejersken 2011;(8):58-63.

Main message In the Western world, Denmark transfuses more red blood cells per 1,000 inhabitants than any other country. Simultaneously, there is currently evidence that many patients receive unnecessary blood transfusions.

These unnecessary transfusions should be eliminated by using evidenced-based transfusion guidelines that present the likelihood of whether the treatment would provide an overall benefit for the patient. Results Traditional symptoms of anaemia should only be used in association with the patient's Hb when deciding on transfusions. Studies show

That transfusion with SAGM is life-saving during bleeding with circulatory failure, but has never been shown to be beneficial with an Hb > 6 mmol/l.

  • The critically ill patient should be transfused when Hb is 4.2 – 4.5 mmol/l.
  • There is some evidence for the need for transfusion when Hb is 3 – 4 mmol/l in healthy persons
  • There is some evidence for the need for transfusion when Hb is 5 – 6 mmol/l in patients with acute heart disease. 

Nursing implications Internationally, nurses are developing blood management concepts for optimising the use of blood transfusions. Towards this end, interdisciplinary team structures have are used to apply current evidence to meet the patients' needs for best current practice and nursing.

Key words:Transfusion guidelines, blood management, restrictive transfusion strategy

Transfusion af donorblod er en af få behandlinger, som kan genoprette iltningen af vævet, når efterspørgslen af ilt overstiger tilbuddet. Transfusion med donorblod er derfor livreddende til patienter med akut ukontrollabel blødning.
58-61
2011
8
TEORI & PRAKSIS
Blod
Dilemma
Etik
Forskning
Færdigheder
Jura
Sundhedspleje
Undersøgelse
Øvrige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Web article 

Store variationer i behandling med donorblod

Danmark er det land i den vestlige verden, som transfunderer mest donorblod pr. 1.000 indbyggere (se figur 1 i artiklen ”Hvornår har patienten behov for blodtransfusion?” i dette nummer af Sygeplejersken). Gennemsnittet for lande i EU er 40 portioner pr. 1.000 indbyggere (1). I alt giver vi i Danmark ca. 332.000 portioner erytrocytsuspensioner (SAGM) om året.

Vi ved, at unødvendige transfusioner af donorblod har helbredsmæssige konsekvenser for patienterne (2,3), hvorfor det er væsentligt at anvende den mest optimale transfusionsbehandling. Dette opnås ved at bruge evidensbaserede transfusionsvejledninger (4).

I forhold til vejledningerne ser det ud til, at man i Danmark overtransfunderer hver anden patient (5). På Rigshospitalet gælder det for hver tredje patient. Et pilotstudie på intensiv afdeling på Rigshospitalet udført i 2008 bekræftede en varierende behandling, og beslutninger om behandlinger viste sig at være tværfaglige og foretaget i samarbejde mellem læge og sygeplejerske (6) (se figur 1).
SY-2011-08-alt%20(14)

For at undgå situationer, hvor patienter får unødvendige transfusioner med donorblod, har man i flere lande undersøgt og anerkendt, at sygeplejersker får en aktiv rolle i forbindelse med ordinationer med donorblod (7,8). Sygeplejerskerne inddrages i behandlingsplaner med donorblod, og sygeplejefagets grænser udvides og udvikles mod et ønske om en fælles praksis på området. Dette ses ved, at sygeplejerskerne:

  • påtager sig et ansvar for, at patienterne behandles i henhold til evidensbaseret viden i forebyggelse, udredning og behandling af anæmi
  • får evidensbaseret viden om fordele og ulemper ved transfusioner med donorblod og mulige alternativer
  • informerer patienterne om fordele og ulemper ud fra aktuel evidens
  • reflekterer over behandlingsplanerne og diskuterer disse med læger i klinikken
  • fortsætter udviklingen af sygeplejen mod en fælles praksis og fælles kompetence ved at diskutere behandlingsmuligheder
  • dokumenterer deres kompetencer og beskriver disse over for andre faggrupper og interessenter.

SY-2011-08-53-donorblod
 

Undersøgelse af danske forhold

På baggrund af ovenstående ønskede vi at undersøge, om danske sygeplejersker har indflydelse på beslutninger for og imod transfusioner af donorblod, og i hvilket omfang og på hvilken måde de i så fald har det.

I artiklen præsenteres resultater fra undersøgelsen, der er foretaget på Rigshospitalet. Det undersøges, om sygeplejersker:

  1. deltager i beslutninger om, hvorvidt patienter skal have transfusion af donorblod
  2. har kompetence til vurdering af patienters behov for transfusion af donorblod
  3. har behov for at blive styrket og/eller opkvalificeret i deres beslutningsgrundlag.

SY-2011-08-alt%20(15)

Materiale og metode

Spørgeskemaundersøgelsen omfattede sygeplejersker på udvalgte afdelinger på Rigshospitalet. Den inkluderede sygeplejersker, som arbejdede på intensiv, i anæstesien og på fire forskellige kirurgiske sengeafdelinger med varierende behandlingsopgaver, men med et stort antal transfusionsbehandlinger årligt.

Besvarelsen af spørgeskemaer er foretaget før undervisning i transfusionsbehandling, før sygeplejerskerne fik informationer om deres afdelings transfusionsbehandlinger set i forhold til evidens og i forhold til Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2007 og Region Hovedstaden, Rigshospitalets vejledning fra 2009 (9,10).

På intensiv afdeling blev skemaerne udleveret til sygeplejersker med forskellig anciennitet. På de øvrige afdelinger blev spørgeskemaet udleveret til alle sygeplejersker, da spredningen i anciennitet ikke var tilsvarende stor.

Spørgeskemaerne var anonyme. Spørgsmålene omhandlede transfusionspraksis til ikke akut blødende patienter, herunder spørgsmål om viden, holdninger og praksis.

I alt 81 spørgeskemaer blev besvaret og fordelte sig på afdelinger og antal som vist i tabel 1. Data i artiklen er uddrag af resultater, som vedrører praksis.

SY-2011-08-alt%20(16)Mange deltager i beslutninger om transfusion

Totalt svarede 60 sygeplejersker, at de som oftest deltager i beslutninger om, hvorvidt patienterne skal have transfusion af donorblod, se figur 1. 26 mener, at der var megen eller nogen konsensus i sygeplejegruppen om, hvornår patienterne skal have transfusion med donorblod, og 43 var meget eller delvist enige i, at de på deres afdeling havde en optimal behandling med blod, se figur 2.

Modsat var 26 meget eller delvis uenige i, at de havde en optimal behandling, og 11 svarede, at de ikke vidste, om deres behandling var optimal.

To ud af tre kender den lokale vejledning

På spørgsmålene om, hvorvidt sygeplejerskerne kendte gældende vejledninger, svarede 52, at de kendte Rigshospitalets vejledning, og 35 kendte Sundhedsstyrelsens vejledning. Vedrørende viden om restriktive studier om transfusioner af donorblod svarede 10, at de havde kendskab til videnskabelig evidens, se figur 3.

78 er meget eller delvist enige i, at Hb skal bruges som indikator for, hvornår der skal gives en transfusion med donorblod, se figur 4, men samtidig mener de, at symptomer som træthed (35), svimmelhed (67) og vejrtrækningsproblemer (32) kan være tegn på, at patienten har brug for donorblod, se figur 5.

På spørgsmålet om, hvorvidt sygeplejerskerne mente, at transfusioner med donorblod har indflydelse på risiko for infektioner og mortalitet, svarede 35, at transfusioner med donorblod øger risikoen for infektioner, og 24, at mortaliteten øges hos intensive patienter, hvis de får transfusioner med donorblod, se figur 6.

35 sygeplejersker mente, at en portion blod er nok til, at der kan ses almen bedring hos patienten, og tre mente, at patienter først får det alment bedre, når deres Hb er over 6 mmol/l.

Vaner og mavefornemmelser styrer

Ifølge loven skal blodbanker udarbejde en vejledning for brugen af donorblod til patienterne. Region Hovedstadens Blodbank udarbejdede den seneste version i 2009, derudover udarbejdede Sundhedsstyrelsen en i 2007. Vejledningerne svarer til internationale vejledninger på området. Sundhedsstyrelsens vejledning følges i ca. halvdelen af de tilfælde, hvor der gives donorblod (5). Den præcise årsag til forskellen mellem vejledninger og praksis er ikke kendt.

Målet med denne deskriptive undersøgelse var derfor bl.a. at finde årsager til forskellen mellem vejledninger og praksis. Undersøgelsen skal belyse sygeplejerskers indflydelse på praksis, og hvilke holdninger og hvilken viden sygeplejersker har på området for dermed at komme tættere på en forklaring.

Undersøgelsen viser, at sygeplejersker har indflydelse på valget af behandling med donorblod. Dette er måske ikke overraskende for de læger og sygeplejersker, der til daglig arbejder i klinikken, men det er alligevel interessant

  • at kun lidt over halvdelen af de adspurgte sygeplejersker mente, at de på deres afdeling har en optimal transfusionsbehandling
  • at flere end hver 10. (14 pct.) sygeplejerske ikke vidste, om niveauet var optimalt
  • at hver tredje patient på Rigshospitalet får blod, selv om Hb er højere end 6 mmol/l
  • at sygeplejerskerne, trods enighed om at Hb er indikatoren for, om en patient skal have blod, alligevel anser symptomer som træthed, svimmelhed og vejrtrækningsproblemer som indikatorer for, om patienten kunne have brug for blo
  • at kun 52 af sygeplejerskerne kender vejledningen. Det kan være et udtryk for, at de ikke benytter vejledninger, og det kan medføre, at sygeplejersker, som anbefaler transfusion, ikke kender vejledningen. Dette understøttes af, at 10 af de sygeplejersker, som selv vurderer, at patienter har brug for blod for derefter at få dette ordineret af en læge, ikke kender vejledningen (se tabel 2). Det er med andre ord ikke kun de sygeplejersker, som kender vejledningen, der initierer behandlingsplaner.

SY-2011-08-alt%20(17)

Manglende kendskab til vejledninger og det faktum, at bare 10 af sygeplejerskerne kender studier for restriktiv strategi, kan være en årsag til, at 33 ikke mener, der er konsensus i sygeplejerskers syn på transfusionsbehandlingen på deres afdeling. Alligevel vidste 24, at der er forhøjet mortalitet grundet transfusioner med donorblod til patienter på intensiv afdeling, og 35 vidste, at transfusioner med donorblod øgede risikoen for infektioner. Dette giver samlet et billede af, at dansk sygepleje inden for transfusionsbehandling med blod i højere grad styres af vaner og mavefornemmelser end af evidensbaserede beslutninger.

Samarbejde på tværs

I nogle andre lande går udviklingen på dette område i retning af, at sygeplejersker skal påtage sig et ansvar for at følge patienternes anæmi perioperativt og selvstændigt kunne handle på en kommende eller allerede opstået anæmi ved at foreslå behandlingsplaner, der mindsker anæmirisici. Derudover forventes det, at sygeplejersker kan forklare patienter fordele og ulemper ved transfusion, og ikke mindst hvornår og hvorfor de har brug for donorblod (8).

Sygeplejepraksis på dette felt er i udvikling, og opgaver, der før var placeret hos lægen, bliver nu i højere grad løst i et samarbejde mellem sygeplejerske, patient og læge.

Ønsket er dels at mindske variationer i behandlingen, dels at mindske behovet for transfusioner med donorblod.

Patientsikkerhed i første række

Undersøgelsen peger på, at danske sygeplejersker allerede tager ansvar for behandlingsplaner med transfusioner med donorblod, som det er set i flere andre lande.

Men undersøgelsen viste også, at evidensbaseret viden ikke er blevet implementeret i sygeplejen, og at udlevering af vejledninger ikke er en optimal måde at ændre behandlingsmetoder på, da vejledninger ikke nødvendigvis bliver brugt i praksis. Ud fra et patientsikkerhedsperspektiv er det vigtigt, at behandlingsplaner tager udgangspunkt i evidens og ikke i en fortsat forsøg og tag fejl-model.

  • Sygeplejerskers kompetence på området skal løftes, så de bliver i stand til at foreslå og varetage behandlingsplaner
  • forebygge anæmi
  • vejlede patienter om transfusion med donorblod
  • vejlede patienter om alternativer
  • informere patienter om fordele og ulemper ved transfusioner med donorblod.

 Sygeplejersker må tage et medansvar for at ændre den nuværende og ofte meget varierende behandling for dermed at øge patientsikkerheden. Et kompetenceløft til sygeplejersker vil kræve ekstra ressourcer, men det opvejes af mindre brug af unødvendige transfusioner med donorblod og derved en forbedring af patientsikkerheden.

Jens Svanholt Seeberg er ansat som

blodmanager på Region Hovedstandens Blodbank,

Rigshospitalet; jens.seeberg@rh.regionh.dk

På side 58 i dette nummer af Sygeplejersken findes en evidensbaseret læringsartikel af samme forfatter. Artiklen beskriver baggrunden for den nødvendige restriktive tilgang til transfusioner med donorblod og indeholder læsertest og stop op og tænk-bokse til brug for refleksion over egen praksis.Læs artiklen her.

Litteratur

  1. The collection, testing, and use of blood and blood products in Europe in 2003, Council of Europe Publishing, Strasbourg 2005.

  2. Hebert PC, Wells GA, Blajchman MA et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;340: 409-17.
  3. Marik et al. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Critt Care Med. 2008 Sep; 36(9):2667-74.
  4. Transfusion Medicine Review, Vol 24, No 2 (April), 2010: pp 77-124.
  5. Dansk Transfusionsdatabase. Årsrapport 2009 (Data fra 2007 og 2008) De mest blodforbrugende diagnoser og kirurgiske procedurer: Brug af erytrocytkomponenter.
  6. Nørgaard A, White JO, Stensballe J, Johansson PI, Perner A, Ringsted C. Analysis of transfusion structure and culture in a university hospital ICU. In Press 2011.
  7. Freedman et al. Experience of a network of transfusion coordinators for blood conservation (Ontario Transfusion Coordinators (OnTrac)). Transfusion 2008;48: 237-250
  8. Better Blood. <Hjemmesidehenvisning slettet pr. 2. januar 2018>
  9. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om blodtransfusion; 2007
  10. Region Hovedstaden, Rigshospitalet. Behandling med blodkomponenter; 2009.
English abstract

Seeberg JS. Large variations in treatment using donor blood. Sygeplejersken 2011;(8):52-6.

A survey of 81 nurses from six specialities at Rigshospitalet shows that nurses participate in and take responsibility for pa- tients' treatment with donor blood, yet they lack knowledge and consensus about optimal treatment. The survey found that nurses' decisions concerning transfusions using donor blood were not evidence-based. Only about half of the nurses believed that they had optimal transfusion techniques at their depart- ment, and only 10 were aware of evidence-based knowledge as a basis for a restrictive transfusion strategy.

Concerning donor blood, nursing is in a developmental phase in which tasks that were formerly a physician's are increasingly being carried out in collaboration among nurses, patients and physicians. One goal ought to be to reduce the need for donor- blood transfusions as well as variations in the treatment, and it is therefore important that evidence-based knowledge be im- plemented allowing the staff to make more uniform decisions concerning transfusion. There is thus a need to increase the nurses' focus on the development of nursing in relation to pa- tients who have or will have a need for donor blood.

Key words: Blood transfusion, donor blood, transfusion therapy.

Sygeplejersker har medansvar for behandlingsplaner med donorblod, derfor må de have evidensbaseret viden om transfusionsbehandling. Det viser en mindre spørgeskemaundersøgelse fra Rigshospitalet.
52-56
2011
8
Fag
Blod
Dilemma
Etik
Forskning
Jura
Sundhedspleje
Undersøgelse
Sygeplejefaglige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Web article 

Dilemma: Det forbyder min tro

SY-2007-04-51aEfter fire en halv måned er det langt om længe lykkedes at skaffe en fast nattevagt til medicinsk afdeling. Det er ikke et eftertragtet job, så på afdeling M er sygeplejerskerne glade for Inger, der netop er flyttet fra Jylland til en provinsby på Sjælland. Inger er 36 år, et rart og omgængeligt menneske og en dygtig sygeplejerske med flere års erfaring fra en lungemedicinsk afdeling.

En nat, da Inger har været ansat et par måneder, læser hun i sygeplejejournalen, at hun skal give en ældre herre en portion blod, nummer to i rækken, fordi hans blodprocent er alarmerende lav.

Inger virrer lidt med hovedet, så kommer det frem, at hun ikke kan hænge blodet op. "Det forbyder min tro mig," siger hun til aftenvagten, der endnu ikke er nået ud ad døren.

Aftenvagten spørger hvorfor, og hun får stykket et billede sammen af en sygeplejerske, der er flyttet til provinsen sammen med sin familie for at medvirke ved byggeriet af en Rigssal til Jehovas Vidner. Aftenvagten reagerer ved at sige: "Ja, jeg kan jo ikke blive her hele natten, fordi du ikke vil have med blod at gøre. Du må vække vagthavende og høre, om hun vil tage sig af det."

Hvad mener du: Hvor meget må privatlivet have indflydelse på det arbejde, man skal udføre som sygeplejerske?

Kommentarer i Sygeplejersken nr. 5 side 52

Forkert arbejdsplads

Jeg tænker, at Inger har fundet den helt forkerte arbejdsplads eller måske endda det forkerte erhverv! Der står i sygeplejerskeloven, at en sygeplejerske under udøvelsen af sin gerning er forpligtet til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed. Der står ligeledes, at det er sygeplejersken forbudt at ændre den af en læge ordinerede behandling. Hvis Inger ikke kan eller vil give blod, mener jeg, at hun overtræder sygeplejerskeloven og kan dermed straffes med bøde eller hæfte.

Anja Jakobsen, sygeplejerske på barsel.

Patientens tarv

Patientens tarv må gå frem for personalets. Blod er livreddende, og det er en sygeplejerskes pligt at udføre givne lægeordinationer, uanset hvad hun selv i denne forbindelse mener er rigtigt. Er det hende så meget imod, må hun finde sig en anden afdeling, hvor blodtransfusioner ikke kommer på tale.

Birgit Schledermann, sygeplejerske, ansat på Psykiatrisk afdeling, Odense Universitetshospital.

Udsæt transfusionen

Jeg synes, man skal undersøge, om man ikke kan udsætte 2. transfusion til dagvagten næste dag. Hvis vagthavende skønner, det ikke kan lade sig gøre, må han/hun selv være behjælpelig med transfusionen her og nu - evt. med en hånd fra naboafdelingen. Derefter må man tage op, om det vil være et tilbagevendende problem, at man skal give blod om natten. Hvis det er tilfældet, må man bede sygeplejersken søge en anden stilling.

Hanne Buch Nielsen, sygeplejerske, ansat på Psykiatrisk Center Gentofte.

Lad ham sove

Der er vel ikke noget i vejen for, at afdelingen kan tage hensyn til Ingers religiøse overbevisning ved simpelthen at sørge for, at blodtransfusioner foregår på andre tidspunkter end om natten? Den ældre herre i historien har allerede fået en portion. Jeg synes, hvis han ellers er stabil, at han skal have lov at sove og kan få portion nummer to, når dagvagterne møder ind.

Christina Enemark, sygeplejerske, ansat på Gynækologisk/Obstetrisk afd., Horsens Sygehus.

Undgå situationen

Det er indlysende selvfølgeligt, at sygeplejersker, der har præferencer i forhold til bestemte behandlinger, ikke bør søge ansættelser på afdelinger, hvor det kan blive aktuelt at udføre disse handlinger. Eller i hvert fald som minimum drøfter det med sin leder på forhånd, så situationer som den, Inger er havnet i, kan undgås.

Kirsa Ahlebæk, rektor, ansat på Bornholms Sundheds- og Sygeplejeskole.

Din mening. Det vrimler med etiske dilemmaer i sygeplejen. Sygeplejersken vil gerne høre, hvad du ville gøre, hvis ... Læs historien nedenfor og send dine overvejelser til: redaktionen@dsr.dk senest ­tirsdag den 27. februar kl. 12.00. Det må højst fylde 1.000 tegn uden mellemrum. Husk at oplyse navn og arbejdssted. Redaktionen bringer et ­udvalg af svarene i næste nummer af Sygeplejersken.
51
2007
4
I HVERT NUMMER
Etik
Dilemma
Religion
Blod
Debat
DSR-C
Sygeplejersken
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Magazine tags  Dilemma

5 faglige minutter: En meget lidt blodig affære

Må bøsser gi' blod? De må i hvert fald ikke aflevere noget i blodbanken.

For at sikre sig, at ingen bøsser alligevel sniger sig til at liste en enkelt pose blod ind blandt sunde heteroseksuelles rene og ærbare blod, bliver den fremmødte donor præsenteret for en lokumspapirlang liste med denne og andre foreteelser, der udelukker dem fra det gode selskab.

"Jeg gider snart ikke gå derned mere," klagede min mand for nylig. "Jeg bliver udspurgt om rejser, piercing og seksuelle vaner, og sidste gang blev jeg sendt hjem på grund af forkølelse. Jeg har godt nok ikke været i kanen med en mand, men det har min kone, og dig spørger de ikke til."

Han får tommelen nedad tre ud af fire gange, han møder op. Så er det pga. tandlægebesøg eller udlandsture, så er det pga. medicin eller diarré. Han er "clean" i få uger om året, og reglerne ændrer sig konstant, så han idømmes karantæne.

Karantæne betyder udelukkelse. Bliv udenfor, gå hjem og opfør dig ordentligt.

Den gode opførsel indebærer, at du ikke rejser i Mellemøsten, Asien, Afrika eller Sydamerika - selv en ferierejse med Moster Agathe til Ankara i Tyrkiet og en bådtur på Nilen udløser karantæne i seks måneder.

Et helt år i donorskyggen får du ved "risikobetonet adfærd," som handler om din seksuelle praksis.

Leger du med alternative huller, har du donormæssige problemer, for du skal skrive under på, at du ikke har været i seng med en prostitueret m/k eller en biseksuel mand. Og der er permanent rødt kort, hvis det var mand til mand. Alt dette bliver du præsenteret for, når du tropper op ved skranken i blodbanken. Værsgo, læs og skriv under, og får du røde ører og lister af, så tjek lige det lumre udtryk i øjnene på de andre i venteværelset.

Der er fagligt gode forklaringer på mange af reglerne, men praksis er dybt frustrerende med skiftende regler og formålsløse konsultationer, og hvis donorforeningen undrer sig over, at der er korte køer til tapning, så bør de krydstjekke med statistisk materiale og se, hvor få der faktisk har mulighed for at aflevere en sjat celler i banken.

"Ring bare i forvejen og spørg," sagde vampyren, sidste gang min mand blev afvist ved skranken. Det er bare så svært at vide, hvad man præcist skal spørge om.

Må man godt give blod, hvis man ryger 60 cigaretter om dagen, eller hvad med fodvorter, som jo faktisk skyldes en virus, der smitter? Hvis psykisk syge ikke må tappes, gælder det så også dem med stressrelaterede lidelser? Fortsæt selv rækken, der går sport i det.

Et lille lyspunkt er dog, at du godt må være beruset, hvis det ikke er synligt. Bær din brandert med anstand, og giv modtageren en gratis fest. Og skulle du i øvrigt være søgende på datingmarkedet og finder det svært at spørge til tidligere partnere, så prøv ved udgangen fra blodbanken. Hvis der er friske stikmærker, så behøver du slet ikke spørge, for han har lige skrevet under på ro og renlighed, og hvem tør lyve over for en vampyr?

Hvis du tror, jeg overdriver, så tjek www.bloddonor.dk

”5 faglige minutter” er en personlig tekst, som gør rede for sit indhold ved hjælp af fortællinger, skrøner, citater m.m. En klummeskriver skal ikke følge almindelige journalistiske krav om saglig, objektiv gengivelse af kendsgerninger.

Hvis donorforeningen undrer sig over, at der er korte køer til tapning, så bør de krydstjekke med statistisk materiale og se, hvor få der faktisk har mulighed for at aflevere en sjat celler i banken.
44
2006
10
I HVERT NUMMER
Blod
Debat
DSR-C
Sygeplejersken
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Magazine tags  Fem faglige minutter

Traditionsbestemt sygepleje ved næseblod

Fagligt tema: Næseblødning

Kostrestriktioner efter næseblødning kan lempes                 

Behandling af patienter med næseblod                    

Næseblod stresser patienten                 

Traditionsbestemt sygepleje ved næseblod                  

SY-2005-20-44-01-NaesebloedFoto: Kissen Møller Hansen

En rundspørge på landets øre-næse-hals-afdelinger i marts og april 2003 har belyst udvalgte sygeplejehandlinger til patienter, som er indlagt med næseblødning. Formålet

var at undersøge, om der var overensstemmelse mellem de retningslinjer, sygeplejersker handler på. Både for områder, hvor

der er stor overensstemmelse, og for områder med stor forskel er det et generelt træk, at der mangler evidens for sammenhængen mellem

sygeplejehandlinger og risikoen for fornyet næseblødning. Sygeplejen er baseret på teoretiske formodninger og erfaringer fra praksis.

Det har været vanskeligt at finde nyere litteratur om sygeplejen til patienter med næseblødning. Vi har søgt i Artikelbasen (1), SveMed+ (2), CINAHL (3), Cochrane Library (4) og pubmed MEDLINE (5). Der findes ingen eller kun meget lidt evidens på området.

Når det er nødvendigt at indlægge patienter med næseblødning, sker det ofte på en øre-næse-hals-afdeling, men man møder også patienter med næseblødning i hjemmeplejen og i andre kliniske afdelinger.

På Aalborg Sygehus var der 138 indlæggelser af patienter med næseblødning på Øre-næse-hals-afdelingen i 2001. Det udgjorde ifølge sygehusets indberetninger til Landspatientregistret 546 sengedøgn, hvilket svarer til en gennemsnitlig indlæggelsestid på 3,96 døgn.

I hele Danmark var der i samme periode 1.836 indlæggelser af patienter med næseblødning på i alt 5.093 sengedøgn (6). Det giver i gennemsnit en indlæggelsestid på 2,78 døgn.

Årsagen til forskellen i indlæggelsesdøgn i Aalborg og i de øvrige afdelinger i Danmark kan være afdelingernes forskellige rutiner. Nogle afdelinger behandler udvalgte patienter ambulant, og andre afdelinger indlægger patienterne til observation. Der kan være forskel på behandlingsmetoderne, og hvor længe patienterne observeres, hvilket også vil påvirke indlæggelsestiden.

Vi har indsamlet data om udvalgte sygeplejehandlinger til patienter med næseblødning for at få et overblik og opbygge viden om sygeplejen til patienterne, mens de er indlagt.

Dataindsamlingen blev gennemført i marts og april 2003 ved telefonisk henvendelse til den ansvarlige for sygeplejen på de seksten øre-næse-hals-afdelinger i Danmark. Spørgsmålene, der alle vurderes at være relevante i forhold til næseblødning, var:

  • Hvilken mobiliseringsgrad har patienterne?
  • Hvilken kost tilbydes de?
  • Hvilken smertestillende behandling får de?
  • Gives medicin mod angst?
  • Gives medicin mod obstipation?
  • Hvordan handles ved næseblødning i afdelingen?
  • Hvordan soigneres næsen?
  • Måles blodtryk, puls og temperatur?
  • Frarådes rygning og alkohol?

I de tilfælde, hvor der er skriftligt materiale, fik vi det tilsendt.

Overvejende ensartet

Ernæring: Patienterne kan næsten deles op i tre lige store grupper med hensyn til, hvilken kost der tilbydes. I den ene gruppe tilbydes kold flydende kost. I den anden gruppe gives afkølet kost med blød konsistens. Den sidste gruppe tilbydes fuldkost.

Kosten varieres på nogle afdelinger i forhold til, hvornår patienten sidst har blødt fra næsen. Hvis der inden for kort tid har været blødning, gives kold flydende kost.

Forskellene i kosten kan skyldes, at der mangler evidens for, hvilken kost der giver mindst risiko for en fornyet næseblødning. Der er gennemført en undersøgelse, som viser, at der ikke er sammenhæng imellem måltiderne, kostform og fornyet blødning (7). Kostformen vælges på baggrund af teoretiske formodninger og erfaringer.

Mobilisering: Over halvdelen af afdelingerne anbefaler, at patienten ligger i sengen med eleveret hovedgærde, men må gå til toilettet. I resten af afdelingerne afhænger mobiliseringen af, hvornår der sidst har været næseblødning. Ved næseblødning hviler patienterne i sengen med eleveret hovedgærde, ellers går de oppe eller sidder i stol.

Mobilisering er et af de områder, hvor begrundelsen for sengelejet er, at sådan har man altid gjort, og at mobilisering øger

Side 44 

blodtrykket og dermed risikoen for fornyet næseblødning. Når patienterne er oppegående, forebygges sengelejekomplikationer.

Laksantia: I én afdeling får patienterne forebyggende medicin mod obstipation, hvis de får morfika. I de andre afdelinger får patienterne laksantia ved behov for at forebygge obstipation pga. sengeleje og morfika.

Erfaringen i vores egen afdeling er, at der er en sammenhæng imellem obstipation, hvor bugpressen bruges meget ved defækation, og fornyet næseblødning. Der mangler dog evidens på området.

Anxiolytika: Alle steder gives beroligende medicin ved behov, fordi det formodes, at angst, motorisk uro og stress øger blodtrykket. Derfor formodes risikoen for fornyet blødning mindsket ved behandling med anxiolytika.

På én afdeling gives anxiolytika til næsten alle patienter.

Analgetika: Over halvdelen af patienterne får et gram paracetamol fire gange i døgnet som basisbehandling. I nogle afdelinger vurderes behovet for paracetamol individuelt. Ved behov tilbydes patienterne yderligere smertestillende medicin i form af morfika eller NSAID-præparater. Udtamponering af næsen giver ofte hovedpine og smerter i næsen, hvorfor alle afdelinger er opmærksomme på smerter hos patienterne.

Blødning: Hvis patienten begynder at bløde fra næsen, gives isterninger at sutte på. I mange afdelinger suppleres med ispose på næsen.

Afkølingen formodes at få blødningen til at stoppe hurtigere pga. karkontraktion. Der er ikke evidens for det, men da alle afdelinger gør det samme, må det erfaringsmæssigt være den bedste handling.

Nogle steder anvendes kompression på næsen. At ikke alle afdelinger benytter det, kan skyldes, at det erfaringsmæssigt kun hjælper ved blødninger fortil i næsen, og hos indlagte patienter udgår næseblødningen ofte fra næsens bageste del.

Enkelte steder gives desuden tranexamsyre for at fremme hæmostase. Det må bero på forskellige behandlingsregimer, og i hvilket omfang patienterne har øget blødningstendens pga. fibrinolyse.

På en enkelt afdeling anbefales patienten at pudse næse kraftigt.

Næsepleje: De fleste patienter frarådes at pille i næsen, når de skal have fjernet gamle skorper af blod. Slimhinden formodes at være sart, og risikoen for, at sårskorpen falder for tidligt af, øges ved at pille i næsen, så risikoen for ny blødning øges. I stedet anbefaler næsten alle afdelinger, at næsen soigneres med saltvand ved afvaskning og i næsespray.

Nogle steder anvendes desuden salve til at blødgøre skorper. I en enkelt afdeling renser lægen patientens næse inden udskrivelse.

Måling af temperatur, blodtryk og puls: Generelt måles temperatur, blodtryk og puls mellem en og tre gange dagligt. Få afdelinger måler ikke temperatur dagligt.

Blodtrykket er ofte højt ved indlæggelsen pga. den stresssituation, patienten befinder sig i. Nogle patienter har forhøjet blodtryk, som er medvirkende til næseblødningen. Blodtrykket skal kontrolleres, så man kan finde de patienter, som har forhøjet blodtryk, og starte behandling.

Tamponader i næsen øger risikoen for bihulebetændelse, hvorfor temperaturen måles. På de afdelinger, hvor man ikke måler temperatur, må patienten observeres for symptomer på infektion.

Alkohol og rygning: Rygning og indtagelse af alkohol frarådes på de fleste afdelinger. Alkohol dilaterer blodkarrene og øger risikoen for ny blødning. Rygning får de perifere kar til at trække sig sammen og øger derved blodtrykket kort tid efter, at rygningen begyndes. Efterfølgende er affaldsstofferne efter nikotin svagt kardilaterende. Desuden forsinkes sårhelingen, fordi ilttransporten bliver dårligere (8).

Både for rygning og indtagelse af alkohol mangler der evidens for sammenhængen med risikoen for fornyet næseblødning.

Mobilisering bør undersøges

Undersøgelsen viste, at der inden for nogle områder er stor overensstemmelse i sygeplejen på øre-næse-hals-afdelinger i Danmark.

Side 45 

Det gælder for behandling med laksantia, anxiolytika, analgetika, handlinger ved fornyet næseblødning, næsepleje, måling af temperatur, blodtryk, puls og frarådning af rygning og indtagelse af alkohol. På disse områder startes behandling med medicin ved behov, der gives ispiller ved fornyet næseblødning, og indtagelse af alkohol og rygning frarådes.

Der anvendes tre forskellige kostformer: Kold flydende kost, afkølet kost med blød konsistens og fuldkost. Grupperne er næsten lige store.

De fleste afdelinger anbefaler, at patienterne er sengeliggende med eleveret hovedgærde. I de andre afdelinger afhænger mobiliseringen af, hvornår der sidst har været næseblødning.

Over halvdelen af landets øre-næse-hals-afdelinger anbefaler, at patienterne er sengeliggende med eleveret hovedgærde, hvilket medfører risiko for sengelejekomplikationer.

Det må være relevant at arbejde videre for at dokumentere, hvilken grad af mobilisering der er mest hensigtsmæssig under hensyntagen til både risiko for ny næseblødning og sengelejekomplikationer.

Vi har planer om at gennemføre et kvalitetsudviklingsprojekt i egen afdeling, hvor vi vil undersøge og dokumentere, om mobilisering øger risikoen for ny blødning hos patienter, der er indlagt med næseblødning.

Vejleder på projektet: Forskningsleder ph.d. Charlotte Delmar, Forskningsenheden for Klinisk Sygepleje, Aalborg Sygehus.  

Annette Lønsmann Nielsen og Vibeke Gravers Kristensen er ansat på Øre-, næse- og halsafdelingens sengeafsnit, Aalborg Sygehus.
Birgitte Boll er ansat på Øre-, næse- og halsafdeling, Øjenkirurgisk og Kæbekirurgisk afdeling, Aalborg Sygehus. 

Litteratur

  1. Artikelbasen: nobisweb.njl.dk 
  2. SveMed+
  3. CINAHL
  4. Cochrane Library
  5. Pubmed MEDLINE: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi
  6. Sundhedsstyrelsen
  7. Brandborg A. Sammenhængen mellem reblødninger og kostindtagelse hos patienter indlagt med epistaxis. I: Bruun K, Bager K, Vind Hansen H, et al. Monitorering af den sygeplejefaglige kvalitet 2000-2004. Århus: Århus Universitetshospital; 2004. p. 50-5.
  8. Nielsen PE. Tobaksrygning og sygdom. I: Lorenzen I, Bendixen G, Hansen NE (editors). Medicinsk Kompendium. 15. udgave. København: Nyt nordisk Forlag Arnold Busck; 1999. p 2857.
English abstract

Nielsen AL, Kristensen VG, Boll B, Delmar C. Traditional nursing of nose bleeds. Sygeplejersken 2005 (20): 43-5.

A nation-wide poll was carried out in 2003 of ear, nose and throat departments in Denmark, with a view to reviewing the treatment of patients admitted with nosebleeds. In 2001, 1836 patients were admitted to hospital in Denmark with nosebleeds. The majority of admissions are to ear, nose and throat departments, although one also comes across patients with no speeds in other clinical departments and in the primary health service. The purpose of the article is to pass on knowledge about nursing to patients who suffer from nosebleeds. It is evident that nursing in Denmark varies considerably as regards diet and the extent to which patients are mobilised. Other aspects of nursing harmonise substantially. Applicable to all fields of nursing pertaining to patients with nosebleeds is the fact that evidence is wanting. Finding recent literature on the subject has been difficult. The assembled expertise will in the near future be included in a polity development project, in which the Ear, Nose and Throat Department in Aalborg will document how patients suffering from nose bleeds can be mobilised without the risk of rebleeding.

Key words: Nursing, Epistaxis, ear, nose and throat department, diet and mobilisation.

Konsensus. Der er meget lidt evidens for den rette sygepleje til patienter med næseblødning. Men en rundspørge viser stor overensstemmelse landet over på de fleste områder. De største forskelle ses på områderne kost og mobilisering.
43-45
2005
20
Fag
Blod
Sygeplejefaglige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Web article 

Næseblod stresser patienten

Fagligt tema: Næseblødning

Kostrestriktioner efter næseblødning kan lempes                 

Behandling af patienter med næseblod                    

Næseblod stresser patienten                 

Traditionsbestemt sygepleje ved næseblod                  

SY-2005-20-41-01-NaesebloedNår der er opnået hæmostase, skal patienten holde sig i ro. De første timer efter der er etableret hæmostase, skal patienten hvile eller sove med hovedgærdet eleveret 30-45 grader. Foto: Kissen Møller Hansen

Næseblødning defineres som en blødning fra næsen eller fra næsesvælget (1). Hos nogle patienter opstår blødningen pludseligt og vedvarende. Andre patienter har intermitterende småblødninger, som evt. senere tiltager til kraftig blødning. Næseblødning skal derfor ikke negligeres, specielt ikke hos ældre og svage patienter (2).

Næseblødning udløser stress hos de fleste, fordi blødningen typisk opstår akut, og fordi blodtab ofte forbindes med fare for liv. Patienterne er ofte ængstelige og udtrættede, når de søger hjælp, fordi de uden held har forsøgt at stoppe blødningen gennem nogen tid. De har behov for, at professionelle tager over, så de selv slipper for ansvaret.

Egenomsorg ved akut blødning

Ved den akutte næseblødning skal patienten holde sig i ro, fordi aktivitet og stress øger trykket i næseblodkarrene, så blødningen forstærkes.

Patienten kan reducere blødningen ved at sætte sig i en god stol, holde sig i ro, sutte på knust is og i op til 10 minutter trykke vedvarende med fingrene på overgangen mellem det hårde og bløde stykke på næsen.

Efter 10 minutter vurderes, om blødningen er stoppet. Hvis ikke, komprimeres i yderligere 10-20 minutter. Lykkes det ikke at stoppe blødningen på den måde, bør patienten henvende sig til egen læge eller skadestue (1). Patienten skal ledsages og bør ikke selv køre bil.

Sygepleje ved ambulant behandling

Blødninger, der kan lokaliseres til den forreste del af næsen, og blødninger, hvor blødningskilden kan identificeres, vil ofte kunne stoppes ved ambulant indgriben. Ved denne type blødninger vil blodet ofte være lyst rødt (2).

Ved blødninger fra den bageste del af næsekaviteten vil blodet ofte strømme ned bag i svælget. Der vil ofte være tale om kraftigere blødninger, hvor man kan se blodet strømme ned bagtil i svælget.

Blodtabets sværhedsgrad skal vurderes, og patienten skal observeres for tegn på hypovolæmisk shock. Det er vanskeligt at skønne blodtabet, så man bør gemme blodige servietter (2).

Patienten vil typisk synke blod, der løber ned bagtil, men skal imidlertid opfordres til at spytte det ud, fordi blod ofte udløser kvalme, opkastning og melæna. Synkning kan også forhindre hæmostase, fordi det ændrer trykket i næsekaviteten (2). Når blodet spyttes ud, er det også lettere at skønne blodtabet. Patienten må skylle mund i koldt postevand, mens danskvand frarådes pga. kulsyren.

Belastende behandling

Behandling af næseblødning er belastende for patienten. Næsekaviteten skal renses op for skorper og koagler med sug, for at blødningskilden kan lokaliseres. Mange patienter har naturlige afværgemekanismer, når der inspiceres med næsespekulum og fiberskop, så der stilles store krav til samarbejdet mellem patient, læge og sygeplejerske, så patientens stressniveau kan holdes nede.

Den mindst indgribende behandling vil ofte være ætsning eller elkoagulation af karret, men også det forudsætter, at det blødende kar er lokaliseret.

På Øre-næse-hals-afdeling H på Århus Sygehus behandles de svære bageste blødninger i den akutte situation med anlæggelse af meche evt. i kombination med ballon.

Begge disse behandlinger er meget ubehagelige for patienten, fordi udtamponering af næsekaviteten udløser smerter. Smerterne er vedvarende og trækker typisk op over øjet, og patienterne kan også opleve ubehag i tænderne i overmunden (2).

Smerter, ængstelse og krav om at samarbejde kan udløse behov for at slappe af og falde til ro. Mange patienter er ved ankomsten til sengeafdelingen meget trætte og orker ikke at tale, men finder ikke ro.

Uroen kan i sig selv hindre hæmostase på grund af det øgede blodtryk. Et typisk valg af sedativa vil være diazepam 5-10 mg som engangsordination. Smertestillende medicin skal ofte være en fast ordination eller p.n., så længe tamponadebehandlingen er bibeholdt. Som smertestillende medicin anvender vi primært paracetamol eller naproxen.

Blodtryk og puls måles flere gange i den akutte situation, afhængigt af det vurderede blodtab. De første dage under indlæggelsen måles temperatur, puls og blodtryk dagligt. Hvis patienten er i antikoagulationsbehandling, vil behandlingen typisk seponeres, medmindre det er kontraindiceret. Antikoagulationsbehandling genoptages først efter 14 dage. Påvises hypertension

Side 41 

under indlæggelsen, måles blodtryk to gange i døgnet, og der indledes behandling med opfølgning og evt. yderligere udredning hos egen læge.

Temperaturen måles, fordi tamponade kan medføre stase med risiko for at udvikle en behandlingskrævende sinuitis.

Ved indlæggelsen anlægges et perifert drop, som holdes åbent med isotonisk saltvand eller glukose, indtil situationen skønnes stabil. Patienten opfordres til at drikke rigeligt. I nogle tilfælde kan det være nødvendigt at give blodtransfusion under indlæggelsen.

Sygepleje i sengeafdeling

Når der er opnået hæmostase, skal patienten holde sig i ro. De første timer efter der er etableret hæmostase, skal patienten hvile eller sove med hovedgærdet eleveret 30-45 grader (4). Herefter har patienten let sengeleje. Patienten skal være opmærksom på ikke at bukke sig forover f.eks. for at snøre sine sko eller løfte tunge ting, fordi det øger trykket i blodkarrene med risiko for reblødning (1).

Patienter på afdeling H vil typisk være behandlet med meche og eller ballon. Pga. tamponaden trækker de fleste patienter vejret gennem munden, så de får tørre slimhinder og læber. Patienten skal have de nødvendige hjælpemidler til mundpleje inden for rækkevidde og have den nødvendige hjælp til mundhygiejnen.

Ved tamponade med meche skal mechen fikseres, da den ellers risikerer at løsne sig og glide ned bag i svælget, så patienten får respirationsbesvær (3). Hørelsen og lugtesansen er reduceret under behandling med tamponade.

Når primær hæmostase er etableret, kan patienterne tilbydes kost efter ønske jf. artiklen "Kostrestriktioner efter næseblødning kan lempes," side 34.

Tamponaden må højst ligge 72 timer (5). Det tilstræbes at fjerne den inden for 24-48 timer. Mechen fjernes, og/eller vandtrykket tages af ballonen, fordi langvarigt tryk på slimhinden øger risikoen for trykskader på slimhinden og kan give septumperforation.

Vejledning til patienten

Tidligt i indlæggelsesforløbet, eller inden den ambulante patient sendes hjem, får patienten vejledning i at holde sin afføring lind. Besværet defækation med brug af Valsalvas manøvre kan øge blodtrykket og dermed risikoen for reblødning. Der kan gives laksantia, som gør afføringen lind, og patienterne opfordres til at drikke tilstrækkeligt.

Patienten og/eller det plejepersonale, som evt. varetager patientens daglige pleje, vejledes i at forebygge obstipation. Patienten skal forberedes på, at afføringen kan være sort og ildelugtende pga. fordøjet blod (melæna).

Patienten oplyses om, at alkohol kan have indflydelse på næseblødning, fordi det svækker trombocytaggregationen ved at reducere protrombin og herved forlænger en evt. blødning (1). Rygning irriterer slimhinden og øger dermed risikoen for blødning (2).

Slimhindelæsioner og skorper af størknet blod og sår i næsen er almindeligt. Patienterne informeres om ikke at pille sig i næsen og at lade skorperne være. I stedet kan foretages saltvandsindsnusninger. I hjemmet skal der altid være isterninger i fryseren, så en blødning hurtigt kan forsøges stoppet.

Patienterne opfordres til at nyse med åben mund og at undgå at pudse næse, så trykket i næsekaviteten reduceres mest muligt.

En uge efter afsluttet behandling kan patienten begynde at skylle næsehulen med saltvand, en skånsom måde at fjerne evt. skorper i næsen på. Patienten instrueres i at koge 250 ml vand og blande en halv teskefuld salt i. Det tempererede saltvand hældes op i en ske, og patienten snuser vandet op i det ene næsebor, mens han holder for det andet næsebor med en finger. Det gentages nogle gange. Saltvandet pustes forsigtigt ud igen. Næseskylning kan gentages tre-fire gange i døgnet, og der kan forsigtigt smøres med vaseline i næseboret.

Patienter, som har blødt meget under indlæggelsen, får kontrolleret se-hæmoglobin inden udskrivelsen, og det kan være nødvendigt at starte behandling med et jernpræparat.

Skal selv forebygge

Efter indlæggelsen skal patienten så vidt muligt undgå tunge løft den første uge for at hindre øget tryk i blodkarrene i den periode, hvor slimhinden skal ophele (1).

Nogle patienter har stor risiko for igen at få næseblødning, og de skal have forståelse for, hvad der kan forårsage næseblødning, og hvilke faktorer der har indflydelse herpå, f.eks. tørre slimhinder,

Side 44 

arteriosklerose, forhøjet blodtryk, antikoagulationsbehandling og allergisk rhinitis.

Det kan have betydning for patienten og hans familie at kunne skelne mellem en forreste næseblødning og en blødning fra den bageste del af næsen, og hvilke principper behandlingen baserer sig på. Ikke mindst skal patienten vide, hvad han selv kan gøre for at forebygge en ny næseblødning, og hvad han selv kan gøre for at kontrollere situationen og søge hjælp, hvis en ny blødning opstår.

Patienterne skal have mulighed for at give udtryk for, hvordan de har oplevet sig hjulpet i den akutte situation, og at dele tanker og følelser med andre i det omfang, de har behov for det.

Anne Brandborg er ansat på Øre-næse-hals-afdeling H, Århus Sygehus.

Litteratur

  1. Acharya PP. Recurrent epistaxis and integrated nursing management. ORL Head Neck Nurs 2004;22(3):12-7.
  2. Kamp Nielsen B. Sygeplejebogen 2. Teoretisk-metodisk grundlag for klinisk sygepleje. København: Gads forlag; 2003 p. 923-66. 
  3. Shellenbarger T. Nosebleeds: not just kids stuff. RN 2000;63(2):50-4.
  4. McErlane K, Pence C. Epistaxis. Nursing 2004;34(8):88.
  5. Bretlau P, Pedersen CB (red). Øre-næse-halssygdomme. Hoved- og halskirurgi. København: Munksgaard; 2002. p. 153-5.
English abstract

Brandborg A. Nose bleeds stress patients. Sygeplejersken 2005;(20):40-2.

A nosebleed is defined as acute hemorrhaging from the nostril, nasal cavity or nasopharynx. Nosebleeds cause stress in most patients, and patients are often anxious and exhausted when they seek help.

The article deals with how patients should act in an acute situation and with nursing care prior to and after haemostasis during outpatient treatment and admission. Nursing requires knowledge of where a nosebleed occurred and of the medical treatment outlined. Nursing comprises reassurance, observation, pain relief, positioning, oral hygiene, information re. defecation, alcohol, smoking, removal of nasal scabs and how new bleeding can be prevented and monitored.

Key words: epistaxis, nursing

Ubehagelig behandling. Ved næseblødning skal sygeplejersken både kunne handle korrekt i den akutte situation og have kendskab til evt. behandling på specialafdeling, så hun kan tage de rette forholdsregler for at forebygge ny blødning.
40-45
2005
20
Fag
Blod
Sygeplejefaglige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken

Behandling af patienter med næseblod

Fagligt tema: Næseblødning

Kostrestriktioner efter næseblødning kan lempes                 

Behandling af patienter med næseblod                    

Næseblod stresser patienten                 

Traditionsbestemt sygepleje ved næseblod                  

Næseblødning (epistaxis) er en hyppig lidelse. En svensk undersøgelse har vist, at ca. 60 pct. af befolkningen har haft næseblødning mindst en gang (1).

Næseblødning kan skyldes en lokal lidelse eller optræde sekundært til generaliseret sygdom eller behandling. Lokale årsager: 

  • inflammation (forkølelse, allergi, inhalation af irritative stoffer)

  • udtørring (tørt klima)

  • tumor (sjælden)

  • traumer, herunder næsepillen.

Sekundært til generaliseret sygdom eller behandling:

  • arteriosklerose

  • hypertension

  • antikoagulationsbehandling

  • blødersygdom

  • morbus Osler (sjælden).

Hos ca. to tredjedele af patienterne er det ikke muligt at finde en udløsende faktor. Man skelner mellem blødninger fra forreste del af næsen og blødninger bagtil i næsen. De forreste blødninger er de hyppigste, specielt hos unge. Bageste blødninger optræder især hos ældre (se figur 1).

Side 39 

SY-2005-20-38-1aDe fleste blødninger standser spontant pga. naturlig karkontraktion og blodkoagulation. Patienten bør lejres med eleveret overkrop, medmindre der er blodtryksfald.

Vedvarende forreste blødninger kan som regel standses ved kompression af den forreste, bruskede del af næsen og ved lokal afkøling, hvor patienten sutter på is, eller der lægges ispakning over næseroden.

Vedvarende bageste blødninger kræver som regel behandling på en øre-næse-hals-afdeling (se figur 2). Blødningen behandles primært med vat- eller gazetampon med karkontraherende- og lokalanæsteserende midler (efedrin og lidokain). Enkelte afdelinger behandler primært med varmtvandsskylninger (2).

NaesebloedningBlødningskilden søges identificeret ved rhinoskopi, evt. ved hjælp af fiberoptik. Kan blødningskilden identificeres, behandles med el-koagulation eller ætsning af blodkarret i lokalanæstesi ved hjælp af en bipolar bajonetpincet eller ved ætsning af blodkarret i lokalanæstesi med metalvatpind.

Ved fortsat blødning, hvor blødningskilden ikke kan identificeres, behandles med tamponade i 1-2 døgn med meche og/eller ballon. Der kan vælges mellem enkeltballon og en dobbeltballon (se figur 3). Hæmostasen kan stabiliseres med tranexamsyre (Cyklocapron) pr. os eller intravenøst, som hæmmer fibrinolyse.

SY-2005-20-38-1bHvis der fortsat ikke kan opnås hæmostase, eller hvis der trods behandling er gentagen blødningsrecidiv, vælges behandling i generel anæstesi med påsætning af klips eller el-koagulation af perifere arterier. Enkelte røntgenafdelinger foretager embolisering af perifere arterier. Ultimativt kan foretages underbinding af arteria carotis externa.

Komplikationer

Komplikationer til næseblødning kan være kredsløbschok og gastrointestinale gener pga. af blod.

Komplikationer til behandling i næsen kan skyldes tamponade eller brænding og ætsning.

Tamponade kan føre til temperaturstigning, ødem af ansigtet omkring næsen, purulent rhinitis, sinuitis, tryknekrose, septumperforation eller sammenvoksning af slimhinden (syneki).

Brænding og ætsning kan forårsage septumperforation eller syneki.

Jesper Møller er speciallæge i øre-næse-hals-sygdomme på Randers Centralsygehus.  

Litteratur

  1. Petruson B. Epistaxis. A clinical study with special reference to fibrinolysis. Acta Otolaryngo 1974; suppl 317.
  2. Stangerup SE, Dommerby H, Lau T. Hot water irrigation as treatment of posterior epistaxis. Rhinology 1996; 34(1):18-20.
Stop blødningen. Vedvarende næseblødning behandles med brænding, ætsning eller, hvis blødningskilden ikke kan identificeres, med tamponade og/eller ballon.
38
2005
20
Fag
Blod
Sygeplejefaglige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken