Rullende ambulatorium opsøger sårbare med diabetes

Region Sjælland tilbyder test for komplikationer som følge af diabetes til særligt udsatte borgere der, hvor de bor.
specialeansvarlig overlæge Allan Kofoed-Enevoldsen, initiativtager til projektet, samt diabetessygeplejerskerne Liselotte Sunesson og Tina Ann Bolland Welsh.
Pressefoto

Når livet driller, kan det være svært at overskue meget andet. Og har man samtidig diabetes, kan de årlige diabetesundersøgelser, der ofte foregår både på sygehuset, hos egen læge og hos privatpraktiserende behandlere, ende i udeblivelser.

Det har Region Sjælland taget konsekvensen af og indsat et rullende ambulatorium, som opsøger særligt udsatte borgere på deres bopæl. Målet er bl.a. at reducere senkomplikationer samt give mulighed for at blive undersøgt for komplikationer.

I Diabetesbussen kan borgeren få foretaget alle de undersøgelser, der normalt hører til en diabeteskontrol: fotografering af øjne for at screene for øjenforandringer og eftersyn af fødder for sår eller skader samt føleforstyrrelser. Derudover bliver der taget blodprøver og lavet en urinprøve for at tjekke diabetesregulationen og tegn på nyresygdom.

Skabe længere liv

Direktør for Steno Diabetes Center Sjælland, Lise Tarnow:

”Vi prøver med bl.a. Diabetesbussen at skabe målrettede tiltag til sårbare mennesker med diabetes, som i dag ikke støttes tilstrækkeligt af den eksisterende diabetesindsats. Det handler om at skabe længere og mere værdige liv.”

Region Sjælland har både den største forekomst af diabetes samt vækst i antallet af nye tilfælde i Danmark. Samtidig har regionen en høj andel af sårbare patienter. 

Bussen er bemandet af to medarbejdere fra Diabetesambulatoriet på Nykøbing Falster Sygehus, herunder altid en diabetessygeplejerske. Bussen kører indtil videre ud to gange om ugen til bosteder i Vordingborg, Guldborgsund og Lolland kommuner. Ønsket er, at Diabetesbussen også skal køre ud til plejehjem, væresteder, fængsler samt psykiatrien i den sydlige del af Region Sjælland.

Projektet er treårigt og løber frem til 2022.

Emneord: 
Diabetes

Test din viden (4/2020)

Test din viden om bl.a. diabetes
Spørgsmål nr. 1

Hvad er forskellen på diabetes type 1 og 2?

Spørgsmål nr. 2

Hvad er de typiske symptomer på diabetes?

Spørgsmål nr. 3

Ved du, hvem der er i særlig risiko for at udvikle type 2-diabetes?

Spørgsmål nr. 4

Hvilke følgesygdomme kan patienter med type 2-diabetes udvikle?

Spørgsmål nr. 5

Kan diabetes forebygges?

Spørgsmål nr. 6

Nævn mindst to primære sygeplejeopgaver ift. diabetespatienter?

Spørgsmål nr. 7

Hvor stor en andel af sygeplejerskerne har i forbindelse med deres arbejde forårsaget en UTH?

Regionalt ansatte?
44, 54 eller 64 pct.

Kommunalt ansatte?
43, 53 eller 63 pct.

Spørgsmål nr. 8

Hvor stor en andel af sygeplejerskerne oplever det svært at tale med patienterne om deres sexliv?
35 pct., 45 pct. eller 55 pct.

Se svar på spørgsmålene her

 

Emneord: 
Diabetes

Ustabile blodsukre giver længere indlæggelser

DIABETES, HJERTEKIRURGI. En undersøgelse viser, at patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi ikke får målt blodsukker eller foretaget insulinregulering efter gældende retningslinjer.

 

Resumé

Patienter med diabetes har generelt en øget risiko for infektioner postoperativt. Et stabilt blodsukker minimerer risikoen for infektioner, hvorfor regelmæssige blodsukkermålinger og insulinregulering i den postoperative periode er standardprocedure.

Patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi har øget infektionsrisiko og forlænget indlæggelsestid sammenlignet med patienter uden diabetes.

Men et retrospektivt studie viser, at sygeplejen til disse patienter er mangelfuld, fordi sygeplejersker ikke altid følger gældende instrukser om måling af forhøjede blodsukre og deraf afledt insulinregulering.

Sygepleje til patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi bør følge gældende standardprocedurer for blodsukkermåling og insulinregulering, og effekten heraf bør undersøges nærmere.

Der er endvidere behov for flere og større undersøgelser om konsekvenser af mangelfuld sygepleje til patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi.

 

Det er velkendt, at patienter med diabetes risikerer at udvikle følgesygdomme (1), og ifølge tal fra WHO dør ca. 50 pct. af patienter med diabetes af hjerte-kar-sygdom (2). Udenlandske studier viser, at 30-39 pct. af de patienter, som har fået foretaget koronar bypass-operation (CABG: Coronary Artery Bypass Grafting), har diabetes (3,4). Antallet af patienter med diabetes er fordoblet over de sidste 10 år (5), og antallet af patienter med diabetes, som indlægges på hjertekirurgiske afdelinger, forventes fortsat at stige såvel i Danmark (4,5,6,7,8) som internationalt (4,9).

Patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi har en øget risiko for udvikling af hyperglykæmi på grund af kirurgisk stress, immobilitet samt indgift af betablokker og heparin (4,7,10,11). Eksisterende studier har fundet, at jo mere stabilt blodsukkeret ligger, desto mindre er risikoen for komplikationer i form af bl.a. sårinfektioner og nyrepåvirkning (4,6,8,10,11). Patienter med diabetes har et nedsat immunforsvar, og huden udgør et mere gunstigt miljø for mikroorganismer på grund af hyperglykæmi (11,12).

Estrada et al. (13) fremhæver sammenhængen mellem hyperglykæmi og outcomes hos patienter, der undergår intensiv behandling efter CABG. I dette kohortestudie med 1.574 patienter inkluderet fandt man, at infektioner forekom hyppigere hos patienter med diabetes (6,6 pct.) end hos patienter uden diabetes (4,1 pct.) (p=0,03). Tilsvarende finder andre studier, at mediastinitis forekommer hyppigere hos patienter med diabetes (3,5 pct.) end hos patienter uden diabetes (0,8 pct.) (11).

Swenne et al. (14) finder, at et øget blodsukkerniveau i den umiddelbare postoperative fase er forbundet med øget risiko for kirurgiske sårinfektioner såsom mediastinitis, sternuminfektioner og sårinfektioner på benene efter udtagning af graft (p=0,002). Disse studier understreger, at hyperglykæmi i den postoperative fase spiller en central rolle i udviklingen af postoperative komplikationer hos patienter med diabetes.

Utrygge sygeplejersker

I Danmark tilstræbes det, at indlæggelsestiden på en hjertekirurgisk afdeling er 4-5 døgn efter det kirurgiske indgreb, hvorefter patienter udskrives til hjemmet eller overflyttes til medicinske afdelinger på hjemsygehuse til yderligere behandling (15).

Forskning viser, at hyppige blodsukkermålinger samt korrekt regulering med insulin kan reducere antallet af patienter, som udvikler hyperglykæmi (4,6,8,10,11). Derfor er der indført en lokal klinisk retningslinje for patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi på thoraxkirurgisk afdeling på Aalborg Universitetshospital, hvor blodsukkeret skal måles fire gange dagligt i de tre første postoperative døgn, og regulering med insulin foretages ved målinger over 9 mmol/liter (16).

Sygeplejersker ansat på hjertekirurgiske afdelinger er utrygge ved pleje og behandling af patienter med diabetes pga. manglende viden om sygdommen (7,8). Salamah et al. (8) finder, at sygeplejersker ikke reagerer i forhold til den gældende instruks for op til 50 pct. af blodsukkermålingerne. F.eks. måler sygeplejersken blodsukker efter indtagelse af mad og ikke før, giver forkert dosis insulin eller slet ingen (8).

Patienter med øget risiko

Sammenfattende er det velkendt, at patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi har øget risiko for infektioner postoperativt og dermed risiko for forlænget indlæggelsesforløb. Et stabilt blodsukker minimerer risikoen for infektioner, hvorfor regelmæssige blodsukkermålinger og deraf afledt insulinregulering i den postoperative periode er standardprocedure.

Patienter får ikke altid foretaget blodsukkermålinger og insulinregulering efter gældende instrukser. Derfor er det relevant at undersøge, om der er en sammenhæng mellem mangelfuld blodsukkermåling og insulinregulering, ustabilt blodsukker, postoperative infektioner og forlænget indlæggelsestid for patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi sammenlignet med patienter uden diabetes. 

Metode – et retrospektivt studie

Undersøgelsen er et retrospektivt studie, hvor journaler på patienter indlagt til hjertekirurgi i 2014 på Aalborg Universitetshospital er gennemgået. Patienter, som fik foretaget en CABG eller indopereret en ny hjerteklap via fuld sternotomi eller ministernotomi, blev inkluderet.

atienter, som fik foretaget en stentklapoperation, blev ekskluderet, idet det kirurgiske indgreb er minimalt, og lavt kirurgisk stressrespons med deraf følgende påvirkning af insulin forventes at udeblive. Dertil blev patienter, som havde haft et forlænget ophold (mere end 1 døgn) på intensivt afsnit, ekskluderet, idet blodsukkerværdier her blev reguleret med kontinuerligt Glukose-Insulin-Kalium-drop.

Dataindsamling

Ved gennemgang af 386 journaler på patienter indlagt til hjertekirurgi i 2014 på Aalborg Universitetshospital blev oplysninger indsamlet ud fra følgende kriterier: Alder, køn, indlæggelsestid (fra 1. postoperative dag til udskrivelse), genindlæggelse, infektioner, blodsukkermålinger de første tre døgn, antal blodsukkermålinger >9 mmol, antal blodsukkermålinger >9 mmol, som blev reguleret. Alle oplysninger blev indtastet i Microsoft Excel.

Dataanalyse

Statistiske analyser blev udført ved brug af IBM SPSS Statistics (Version 22, IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Deskriptive analyser blev udført ved beregning af gennemsnit, standard deviation (SD) og frekvenser. Independent sample t-test er anvendt til at sammenligne den gennemsnitlige indlæggelsestid mellem patienter med og uden diabetes indlagt til hjertekirurgi. Signifikansniveauet var 0,05.

Etiske overvejelser

Databehandling er udført i forhold til Helsinki-deklarationen (17). Undersøgelsen er anmeldt til Datatilsynet (2008-58-0028). Data er anonymiseret ved ID-nummer og opbevares forsvarligt efter gældende regulativer.

Resultater af studiet

Karakteristika

I 2014 fik 386 patienter med en gennemsnitlig alder på 68,3 år (SD 10,6) foretaget en fuld sternotomi eller mini-sternotomi i forbindelse med hjerteoperation på Aalborg Universitetshospital. Heraf havde 89 (23,1 pct.) patienter diabetes. Af dem havde 6 (6,7 pct.) type I-diabetes og 83 (93,3 pct) type II-diabetes (se Tabel 1).

ff3-19_blodsuk_tabel_1Idet det postoperative regime er ens for patienter med type I- og type II-diabetes, skelnes der i de videre analyser ikke mellem diabetestyper. Af de 89 hjertekirurgiske patienter med diabetes blev 25 ekskluderet i analysen med blodsukkermålinger grundet død (3) under indlæggelse eller indlæggelse i mere end et postoperativt døgn på intensiv afdeling (22). Den gennemsnitlige indlæggelsestid var 10,4 dage (SD 9,6; interval 0-66 dage), og 75 (19,4 pct.) blev ramt af infektioner, heraf 24 patienter med diabetes.

Blodsukkermålinger

Af Tabel 2 fremgår det, at ud af 12 mulige blodsukkermålinger (4 daglige målinger i de første 3 postoperative døgn) var det kun den første blodsukkermåling målt på intensivt afsnit før tilbageflytning til sengeafsnit, som blev foretaget på alle 64 patienter.

ff3-19_blodsuk_tabel_2Derudover sås ingen systematik i blodsukkermålinger.

Blodsukkermåling 5 (den første måling 2. dag postoperativt) blev foretaget på 62 (96,9 pct.) af patienterne, mens blodsukkermåling 10 (den anden måling 3. dag postoperativt) blev foretaget på 35 (54,7 pct.) af patienterne. Blodsukkermålinger udført omkring kl. 8.00 (1,5,9) syntes at være de mest konsekvente, hvorimod målinger omkring kl. 11.30 (2,6,10) var det tidspunkt på dagen, hvor der blev foretaget færrest. Dog var et målt blodsukker med værdi >9 mmol/l ikke ensbetydende med, at der var handlet med insulinregulering.

For måling nr. 2 (63 pct.), 5 (56,8 pct.), 8 (51,4 pct.) og 9 (63,6 pct.) blev der ikke foretaget en regulering med insulin i over 50 pct. af tilfældene med en værdi >9 mmol/l, hvor det for de resterende otte målinger gjorde sig gældende for 30-40 pct. af tilfældene (resultaterne er ikke vist).

Gennemsnitligt fik de 64 patienter med diabetes ikke målt deres blodsukker 2,66 gange (SD 2,45; interval 0-8) af 12 mulige, og der blev ikke interveneret med insulinregulering på værdier >9 mmol/l i 2,84 (SD 2,02; interval 0-9) af tilfældene.
Figur 1 side 54 illustrerer, at gældende instrukser ikke blev overholdt, for i så fald havde den grønne graf været identisk med den blå. Årsagen til mangelfuld blodsukkermåling og insulinregulering kendes ikke. 

ff3-19_blodsuk_fig_1Infektioner efter hjertekirurgisk indgreb

Efter det kirurgiske indgreb pådrog 75 (19,4 pct.) af de 386 patienter sig en infektion. Af disse havde 24 diabetes, hvorfor 27 pct. af patienterne med diabetes blev ramt af infektion mod 17,2 pct. af patienterne, som ikke havde diabetes (X2(1) = 4,196, p=0,041). Infektionerne forekom bl.a. i sternum eller graftben. Generelt ses det af Tabel 3, at de patienter med diabetes, som blev ramt af infektion, i mere end halvdelen af målingerne havde et blodsukker >9 mmol/l.
Specielt i de første postoperative døgn blev der målt en blodsukkerværdi >9 mmol/l hos patienter med infektion.

ff3-19_blodsuk_tabel_3Dertil har alle patienterne haft mindst en blodsukkerværdi >9 mmol/l, hvor der ikke er foretaget insulinregulering (se Tabel 4). I et enkelt tilfælde er der ikke foretaget insulinregulering ved ni af de målte værdier. Denne procentdel er formentlig større, idet kun fem af de 16 patienter med diabetes og infektion havde fået målt blodsukkeret alle 12 gange. Samtidig viser Tabel 4, at 55 (85,9 pct.) patienter med diabetes havde haft minimum én blodsukkerværdi >9 mmol/l, som ikke er blevet reguleret, og at 15 (23,4 pct) havde haft fem tilfælde eller flere.

ff3-19_blodsuk_tabel_4Indlæggelsestid

Den gennemsnitlige indlæggelsestid for patienter med diabetes var 12,04 dage (SD= 11,41) og 9,9 dage (SD=11,41) for patienter, som ikke havde diabetes, hvilket giver en statistisk signifikant forskel på M=2,7, 95 pct. CI [-5,26;-0,20], t(108)= -2,140, p = 0,03. Patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi var således i gennemsnit indlagt 2,7 døgn længere end patienter uden diabetes. Resultaterne indikerer ingen entydig sammenhæng mellem længere indlæggelsestid og høje blodsukkerværdier.

Behov for mere specifik viden

Formålet var at undersøge, om der er en sammenhæng mellem mangelfuld blodsukkermåling og insulinregulering, ustabilt blodsukker, postoperative infektioner og forlænget indlæggelsestid hos patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi sammenlignet med patienter uden diabetes.

Ifølge undersøgelsens første resultat fik patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi ikke foretaget regelmæssige blodsukkermålinger, ligesom blodsukkerværdier >9 mmol/l ikke altid blev reguleret med insulin på trods af, at sygepleje til patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi bl.a. indbefatter fast måling af blodsukker fire gange dagligt de første tre postoperative døgn. Ved hyperglykæmi interveneres med hurtigtvirkende insulin efter gældende instruks (15). Af resultaterne fremgår det, at 64 patienter med diabetes i gennemsnit ikke fik målt deres blodsukker 2,66 gange (SD 2,45; interval 0-8) ud af 12 mulige. I yderste konsekvens er otte ud af 12 målinger ikke foretaget.

Resultaterne understøtter Salamah et al.s undersøgelse tilbage fra 2011, der viste, at sygeplejersker ikke reagerede i forhold til standarden for op til 50 pct. af blodsukkermålingerne (8).

Resultaterne siger intet om, hvorfor der ikke handles ud fra gældende instruks, om det f.eks. skyldes sygeplejerskers mangel på viden om diabetes, sådan som flere forskergrupper beskriver (7,8), herunder at diabetes ikke er den primære indlæggelsesårsag, og at den derfor overses (7,10). Det kunne være interessant at få undersøgt nærmere. Desuden kan årsagen være et fokus på løsning af specialiserede opgaver, i dette tilfælde postoperative, fremfor at fokusere på planlægning og udøvelse af situationsorienteret og individualiseret sygepleje (18).

Undersøgelsen præciserer hermed behov for mere specifik viden om medvinds- og modvindsfaktorer (19) for anvendelse af instruks omhandlende sygepleje til patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi med henblik på efterfølgende intervention og optimering.

Nye videnskabelige undersøgelser nødvendige

Ifølge undersøgelsens andet resultat var der statistisk signifikant sammenhæng mellem at være patient med diabetes indlagt til hjertekirurgi og at pådrage sig en infektion. Af 64 patienter med diabetes pådrog 24 (27 pct.) sig en infektion, heraf var det kun 16, som havde fået målt deres blodsukker.

Af disse havde alle som minimum haft et tilfælde med en blodsukkerværdi >9 mmol, hvor der ikke blev foretaget insulinregulering. Det er velkendt, at blodsukkerværdier >9 mmol/l kan være en risikofaktor for pådragelse af infektion hos patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi (14), og at stabile blodsukkerværdier minimerer risikoen for infektioner (4,6,10,11), hvorfor regelmæssige blodsukkermålinger og deraf afledt insulinregulering er helt centralt.

Denne undersøgelse kan ikke dokumentere, at patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi pådrager sig en infektion som følge af manglende blodsukkermålinger og deraf afledt insulinregulering. På den anden side kan det heller ikke udelukkes, sådan som tidligere forskning dokumenterer (14).

Derfor er der behov for nye videnskabelige undersøgelser, f.eks. omhandlende interventionsforskning, hvor instruks om blodsukkermåling og insulinregulering følges. I forlængelse heraf kunne det være interessant at måle effekt på udvikling af antal infektioner blandt patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi.

Langt fra alle patienters blodsukker holdes stabilt

Undersøgelsens tredje resultat viser en statistisk signifikant forskel på 2,7 døgn længere indlæggelsestid for patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi sammenlignet med patienter uden diabetes. På samme måde som undersøgelsen ikke kan dokumentere sammenhæng mellem pådraget infektion og mangelfuld blodsukkermåling, kan undersøgelsen heller ikke dokumentere, hvorvidt en forlænget indlæggelsestid er forårsaget af mangelfuld udførelse af blodsukkermålinger og efterfølgende insulinregulering.

Men idet det er velkendt, at postoperativ hyperglykæmi forlænger indlæggelsestiden for patienter med diabetes indlagt til CABG (20), stiller også dette resultat skarpt på vigtigheden af blodsukkermålinger under indlæggelse. Foruden menneskelige konsekvenser ved ophold på hospital og iatrogene infektioner bør økonomiske konsekvenser heraf ikke overses (21).

Aktuelt diskuteres det, om kvaliteten af den glykæmiske kontrol, der foregår i hospitalsregi, er god nok (24). For nuværende måles blodsukkeret med punktmålinger flere gange i døgnet, men en sådan punktmåling giver kun et øjebliksbillede og sikrer derved ikke et overordnet kontinuerligt billede af de indlagte patienters glykæmiske kontrol (22).

Denne undersøgelse såvel som tidligere undersøgelser (6,8,10,11) peger således på problematikker vedrørende sygepleje til patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi, idet langt fra alle patienters blodsukker holdes stabilt. Derfor findes ny teknologi med kontinuerlig måling af blodsukker interessant.

En anden tilgang kunne være at inddrage patienten yderligere i eget behandlings- og plejeforløb. Med øget guidet egen-beslutning (23) kunne patienten motiveres til at tage mere aktivt del i f.eks. blodsukkermåling og reaktioner herpå i overensstemmelse med gældende klinisk retningslinje (15). Det kunne være at gøre sygeplejersken opmærksom på, at blodsukkermåling skal foretages før og ikke efter indtagelse af mad, sådan som Salamah og kollegaer påviser, det ikke altid sker (7).

Studiet har både styrker og svagheder

Studiet er retrospektivt, hvilket har sine styrker såvel som svagheder. En svaghed, som der også skal tages højde for i nærværende studie, er, at de data, der fremgår af patientjournalerne, kan være mangelfulde eller svære at tolke og verificere. For at imødekomme denne problemstilling er journalgennemgangen foretaget af to sygeplejersker fra afdelingen, som havde indsigt i procedure og dermed kendskab til, hvor mangelfulde eller manglende data kunne rekvireres.

Der skal dog fortsat tages forbehold for, at der kan være foretaget insulinregulering på nogle af de høje blodsukre blot uden registrering heraf. I studiet skelnes der ikke mellem postoperative komplikationer, hvorfor det ikke er undersøgt, om kendte fysiologiske faktorer som adipositas eller nyrefunktion kan have influeret på den længerevarende indlæggelsestid.

Debat
  • Diskuter, om I på jeres arbejdsplads er ajour med sygeplejen til patienten med diabetes.
  • Overvej, hvornår I sidst har læst op på eller fået undervisning i et område af sygeplejen fra jeres dagligdag.
  • Diskuter, om der er nogen gode argumenter for ikke at følge en gældende instruks.

Sygepleje til patienten med diabetes er kompleks

Denne undersøgelse peger i tråd med tidligere på problematikker vedrørende sygepleje til patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi, idet langt fra alle patienters blodsukker holdes stabilt. Patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi har øget infektionsrisiko og forlænget indlæggelsestid sammenlignet med patienter uden diabetes. Det kan skyldes mangelfuld sygepleje, idet gældende instrukser om måling af blodsukre ikke blev fulgt, ligesom høje blodsukre ikke blev insulinreguleret.

Fund fra studiet understreger, at sygepleje til patienten med diabetes er kompleks, hvorfor det er essentielt, at sygeplejerskers teoretiske og praktiske viden om pleje og behandling af patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi er ajourført og følger gældende standardprocedurer for blodsukkermåling og insulinregulering. Der er behov for flere og større undersøgelser om konsekvenser af mangelfuld sygepleje til patienter med diabetes indlagt til hjertekirurgi.

Karina Kvist

Karina Kvist
Sygeplejerske med særlig klinisk funktion i forhold til uddannelse, undervisning og udvikling. Rehabiliteringsafsnit M3, Aalborg Universitetshospital.

Sine Gregersen

Sine Gregersen
Sygeplejerske, Thorax Intensiv Afsnit (TIA), Aalborg Universitetshospital.

Erik Elgaard Sørensen

Erik Elgaard Sørensen
Professor i klinisk sygepleje, Klinisk Institut, Aalborg Universitet, og forskningsleder i Forsknings-enhed for Klinisk Sygepleje, Aalborg Universitetshospital.
 

Kathrine Hoffmann Kusk

Kathrine Hoffmann Kusk
Sociolog, Forskningsenhed for Klinisk Sygepleje, Aalborg Universitetshospital.

k.kusk@rn.dk

Abstract in English

Kvist K, Gregersen S, Sørensen EE, Kusk KH. Unstable blood glucose values result in prolonged hospitalisation. Fag&Forskning 2019;(3):50-6.

Background. Patients with diabetes have an increased risk of post-operative infections. Stable blood glucose minimises the risk of infections, which is why regular blood glucose monitoring and insulin regulation in the post-operative period are standard procedure.

Aims. To investigate whether there might be a link between deficient blood glucose monitoring and insulin regulation, unstable blood glucose values, post-operative infections and prolonged hospitalisation in patients with diabetes admitted for cardiac surgery compared with non-diabetic patients.

Method. A retrospective study based on review of the case notes of 386 patients who had undergone sternotomy during cardiac surgery in 2014 at Aalborg University Hospital.

Findings. Of the 386 included patients, 89 (23.1 percent) had diabetes. Post-operatively, 27 percent acquired an infection, as opposed to 17.2 percent of non-diabetic patients. Patients with diabetes were on average hospitalised for 2.7 more days. In more than half of the cases, patients with an infection and diabetes had a blood glucose level exceeding the recommended values, and in 30-50 percent of the cases, there was deficient insulin regulation.

Conclusion. Patients with diabetes admitted for cardiac surgery are at increased risk of infection and prolonged hospitalisation as compared with non-diabetic patients. This may be attributable to deficient nursing, since the prevailing instructions on blood glucose monitoring were not adhered to, and elevated blood glucose values were not insulin-regulated. Nursing of patients with diabetes admitted for cardiac surgery must adhere to prevailing standard procedure for blood glucose monitoring and insulin regulation, and the effects of this merit further study. In addition, there is a need for further and larger-scale studies on the impacts of deficient nursing of patients with diabetes admitted for cardiac surgery.

Keywords: Diabetes, post-operative infection, cardiac surgery, insulin regulation, glycaemic control, hospitalisation duration.

Referencer
  1. Diabetesforeningen. Hjertekarsygdom. Available from: http://diabetes.dk/diabetes-2/fakta-om-diabetes-2/foelgesygdomme/hjertek.... Accessed 11-12-2014, 2014.
  2. World Health Organization. Diabetes. Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/. Accessed 12-01-2015, 2014.
  3. Miller C, Zimmerman L, Barnason S, Nieveen J. Impact of an early recovery management intervention on functioning in postoperative coronary artery bypass patients with diabetes. Heart & Lung. 2007;36(6):418-30.
  4. Lehwaldt D, Kingston M, O´Connor S. Postoperative hyperglycaemia of diabetic patients undergoing cardiac surgery – a clinical audit. Nursing in critical care. 2009;14(5):241-53.
  5. Diabetesforeningen. Diabetes i Danmark. Available from: http://diabetes.dk/presse/diabetes-i-tal/diabetes-i-danmark.aspx . Accessed 11-12-2014, 2014.
  6. Penrose M, Lee GA. Diabetes – a significant contributor to complications in cardiac surgery: how and when to optimise glycaemic control. Australian journal of advanced nursing. 2013;30(4):40-8.
  7. Modic MB, Albert NM, Nutter B, Coughlin R, Murray T, Spence J et. al. Diabetes teaching is not for the faint of heart – are cardiac nurses up to the challenge? Journal of cardiovascu-lar nursing. 2009;24(6):439-46.
  8. Salamah C, Byxbe T, Naffe A, Vish N, DeJong S, Muldoon M et.al. Glucose control and opportunities for health care improvement in a hospital setting. Baylor University Medical Center Proceedings. 2011;24(1):3-5.
  9. World Health Organization. 10 Facts about diabetes. Available from: http://www.who.int/features/factfiles/diabetes/en/. Accessed 14-01-2015, 2014.
  10. Patel KL. Impact of tight glukose control on postoperative infection rates and wound healing in cardiac surgery patients. J WOCN. 2008;35(4):397-404.
  11. Streeter NB. Consideration in prevention of surgical side infections following cardiac surgery – when your patient is diabetic. Journal of cardiovascular nursing. 2006;21(3):E14-E20.
  12. Kohli M, Yuan L, Escobar M, David T, Gillis G, Comm B et. al. A risk index for sternal surgical infection after cardiovascular surgery. Chicago Journals. 2003;24(1):17-25.
  13. Estrada C, Young J, Wiley-Nifong L, Chitwood W. Outcomes and perioperative hyperglycemia in patients with or without diabetes mellitus undergoing coronary artery bypass grafting. Annals Thoracic Surgery; 2003;75:1392-99.
  14. Swenne C, Lindholm C, Borowiec J, Schnell A, Carlsson M. (2005). Peri-operative glucose control and development of surgical wound infections in patients undergoing coronary artery bypass graft. Journal of Hospital Infection;61:201-12.
  15. Hjertelungekirurgisk afdeling, Aalborg Universitetshospital. Præ- og postoperativ sygepleje til den hjerteopererede patient. Available from: https://pri.rn.dk/Sider/16048.aspx#a_Toc352830361. Accessed 01-01-2017, 2015.
  16. Hjertelungekirurgisk afdeling, Aalborg universitetshospital. Insulinterapi og ernæring til diabetespatienter i Hjerte - Lungekirurgisk afsnit. Available from: https://pri.rn.dk/Sider/8347.aspx. Accessed 13-12-2014, 2013.
  17. World Medical Association. World medical association declaration of Helsinki: Ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA 2013;310(20):2191-4.
  18. Sørensen EE, Bahnsen IB, Pedersen PU, Uhrenfeldt L. (2017). Sygepleje tilbage til det basale. Fag & Forskning;2019;(1):52-57.
  19. Dahler-Larsen P. Opskrift på virkningsevaluering i: Nye Veje i Evaluering. Dahler-Larsen P, Krogstrup HK. Kapitel 4. Aarhus: Systime Academic 2011.
  20. Furnary AP, Chaugle H, Zerr KJ, et al. Postoperative hyperglycemia prolongs length of stay in diabetic CABG-patients. Circulation 2000;102:II556.
  21. Pedersen KM, Kolmos HJ. Hospitalsinfektioners økonomi. Health Econimic Papers 2007:4. University of Southern Denmark.
  22. Steen-Andersen AM. Professor opfordrer til undersøgelse af glykæmisk kontrol under ind-læggelse. Dagens Medicin 2017. Available from: https://dagensmedicin.dk/professor-opfordrer-undersoegelse-glykaemisk-ko.... Accessed 18-09-2018.
  23. Zoffmann V, Lauritzen T. Guidet egen-beslutning øger livsdygtighed med type 1 diabetes og A1C randomiseret, kontrolleret undersøgelse. Klinisk Sygepleje 2009;23(4):34-46.

ggg

hhh

iii

jjj

kkk

Emneord: 
Diabetes
Hjerte- og karsygdom

Målrettet dialog om diabetes

Værdibaseret sundhed i Nordjylland: Sygeplejersker på Steno Diabetes Center Nordjylland er med til at udvikle et værktøj til bedre dialog og rådgivning af patienter med diabetes. Målet er en national løsning, der samler patienters input, kliniske målinger og aktionsmuligheder i en ny model for behandling af diabetespatienter.
Sygeplejerske Lise Mellergaard Nørgaard kan under konsultationerne gå mere direkte til de emner, som det er vigtigt for patienten at tale om, når de forinden har udfyldt et skema derhjemme. ”Samtalen bliver mere konkret og tiden brugt bedre,” siger hun.
Foto: Cathrine Ertmann

”Hej, hvordan har du det?”

Sådan plejer en almindelig samtale med en patient at begynde, når det er tid til årsstatus i diabetesambulatoriet, fortæller sygeplejerske Lise Mellergaard Nørgaard fra Steno Diabetes Center Nordjylland. Hun lægger ofte ud med lidt ”small talk” for at spore sig ind på den patient, der nu sidder overfor hende.

Men snart vil hun og patienterne have et nyt værktøj i hænderne, som betyder, at samtalen kan gå mere lige på, fordi patienten inden den planlagte konsultation har besvaret et elektronisk spørgeskema via sin mobil, tablet eller computer.

”Normalt starter vi med en dagligdags snak, inden vi bevæger os ind til det, der betyder noget for den enkelte. Med den nye løsning kan jeg se, hvad patienten ønsker at fokusere på i samtalen. Samtalen bliver mere konkret og tiden brugt bedre,” siger Lise Mellergaard Nørgaard.

Arbejdet med at udvikle det elektroniske spørgeskema foregår i regi af Danske Regioners landsdækkende initiativ ”Værdibaseret Sundhed”. Initiativet afdækker på otte behandlingsområder patienternes syn på kvalitet og definerer, hvilke effekter det giver mening at måle på set med patienternes øjne.

Tre fluer med ét smæk

Udviklingen af det nye værktøj, DIAProfil, er i Nordjylland sket i samarbejde med patienter, pårørende, læger, sygeplejersker, it-udviklere, forskere og Sundhedsdatastyrelsen. Det er håbet, at DIAProfil vil slå tre fluer med ét smæk:

  • Bedre behandling på kortere tid – fordi samtalerne kan gå direkte til vigtige emner, og fordi værktøjet får en funktion, så behandleren får oplyst de lokale/regionale aktionsmuligheder, som patienten kan henvises til.
  • Ensartet høj kvalitet i samtalerne, uanset om de foregår på sygehuset, hos praktiserende læge eller i kommunen – fordi der er ønske om en national løsning, som bygger på en videreudvikling af eksisterende validerede spørgeskemaer.
  • Bidrag til en styring af sundhedsvæsenet, der i højere grad tager højde for, hvad der giver værdi for patienterne – fordi patientrapporterede data (PRO data) kan indgå i den elektroniske patientjournal og i Dansk Voksen Diabetes Database, en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase.

 Patienterne er begejstrede

Værktøjet er ved at blive pilottestet, og dataanalysen vil give viden om effekt, udbytte og værdi. De foreløbige data ser lovende ud, siger Lise Mellergaard Nørgaard.

Hun synes, det er smart, at behandlerne får relevante oplysninger og aktionsmuligheder i overskuelig form. Med få klik på skærmen kan man få detaljer om patienternes svar, forslag til uddybende spørgsmål, konkrete aktioner og adgang til relevante henvisningsmuligheder.

Title

Traditionelle kliniske diabeteseffektmål

  • Blodsukker (HbA1c, CGM)
  • Episoder med alvorligt lavt blodsukker (hypoglykæmi)
  • Følgesygdomme (hjerte-kar-sygdomme, fodsår, amputationer, retinopati, m.fl.)

Nye patientdefinerede effektmål fra projekt ”Værdibaseret Sundhed”

  • Selv-vurderet fysisk og psykisk helbred
  • Diabeteseffekt på livskvalitet
  • Behandlingsbyrde (f.eks. belastning på grund af lavt blodsukker)
  • Mestring og egenomsorg
  • Blodsukker og følgesygdomme (senkomplikationer)

Kilder: Steno Diabetes Center Nordjylland og Danske Regioner

Patienter og pårørende har været med hele vejen i udviklingen, der p.t. er nået til en pilottest i 12 konsultationer.

”Patienterne er begejstrede. De vil gerne udfylde spørgeskemaet forud for konsultationen, og de synes, det er en fin måde at lave en huskeliste til, hvad de gerne vil tale med behandleren om. Det giver refleksioner over hverdagen og er en hjælp til at få fortalt noget, man ellers ikke havde følt, man kunne bringe op,” siger Lise Mellergaard Nørgaard og nævner mental sundhed og seksualitet som eksempler på emner, der måske hidtil har været mindre italesat.
 

Lederens økonomiske udfordring

Sygeplejerske Hanne Ravn Larsen er en af lederne af Steno Diabetes Center Nordjylland, og hun har en økonomisk udfordring, som det nye værktøj måske kan bidrage til at løse. Der kommer flere patienter til i de kommende år, og pengene bliver ikke tilsvarende flere. I forvejen har ambulatoriet effektiviseret så meget, at der er brug for innovation.

”Patienterne kommer i forvejen til færre konsultationer hos os i forhold til andre steder i landet. Vi har været igennem forløb for at effektivisere og kan ikke flytte ret meget mere ved at tænke, som vi plejer. Nu tænker vi ud af posen og ser, om vi kan opnå effektivisering samtidig med, at vi får et bedre fokus på patienternes individuelle behov,” siger Hanne Ravn Larsen.

Måske, siger hun, kan regionen få opfyldt sit ønske om at reducere fremmødet med en tredjedel. Nogle patientsamtaler kan eventuelt erstattes af virtuelle møder, og samtalerne i ambulatoriet kan blive kortere, når behandleren kan gå lige til sagen.

Kunne I løse opgaven uden ekstra lønmidler fra projekt Værdibaseret Sundhed?

”Det ville have været meget svært. Vil man udvikle noget nyt, så skal man lægge ressourcer i det. Men vi har så også al mulig grund til at tro, at det bliver rigtig godt,” siger Hanne Ravn Larsen. 

6-2019_tema_firkant

Tema: Værdibaseret styring - Patienten bag rattet

Det skal  handle om at skabe værdi for patienterne. Det krav rejste regionerne for nogle år siden – selv om man skulle tro, at sundhedsvæsenet altid havde styret efter at opfylde patienternes behov.

Men sådan var virkeligheden desværre ikke helt, erkendte Danske Regioner, og uafhængige eksperter var enige. Regionerne krævede derfor en helt ny styringsmodel, ”Værdibaseret Styring”.

Ind bag rattet skulle patienterne, deres værdier og vurderinger af effekt. Siden er der gennemført et væld af forsøg landet over, og erfaringerne viser nu, at det er nemmere sagt end gjort at gøre patienternes behov styrende for systemet.

Men når det lykkes, giver det virkelig god mening, fortæller sygeplejersker fra Nordjylland, Frederiksberg og Bornholm.

Læs i dette tema: 

 

Emneord: 
Diabetes

Kan aldrig helbredes

Sund livsstil kan forebygge og udskyde type 2-diabetes og endda gøre nogle patienter medicinfri. Men type 2-diabetes kan aldrig helbredes.

Ny dansk forskning fra TrygFondens Center for Aktiv Sundhed på Rigshospitalet viser, at sund kost og en aktiv livsstil kan erstatte medicin hos nogle patienter med såkaldt ikke insulinkrævende type 2-diabetes (18).

Diabetes og søvnapnø

Omkring hver tredje patient med type 2-diabetes lider af søvnapnø, som er en alvorlig og invaliderende følgesygdom til diabetes, hvor man holder pauser med at trække vejret, når man sover. Symptomerne er snorken, udtalt træthed og nedsat koncentrationsevne. Risikoen for hjerte-kar-sygdom og hjertedød er forhøjet ved både type 2-diabetes og søvnapnø, så tilsammen er de to en farlig cocktail. For søvnapnø alene er risikoen for alvorlig hjertekrampe eller blodprop i hjertet op til fem gange højere end for personer, som ikke lider af søvnapnø. Der er teorier om, at langvarige søvnproblemer stresser kroppen så meget, at det kan udløse type 2-diabetes. Andre teorier går ud på, at det omvendt er type 2-diabetes og de mange sygdomme, der følger med type 2-diabetes, der er skyld i alvorlige søvnproblemer. Særligt overvægtige med type 2-diabetes lider af søvnapnø, men lidelsen ses også i større omfang hos normalvægtige med type 2-diabetes (20).

98 ikke-insulinkrævende patienter blev delt i to grupper: en livsstilsgruppe og en kontrolgruppe. Deltagerne var i gennemsnit 55 år og havde haft type 2-diabetes i højst 10 år. De blev alle sat i standardbehandling i et år med diabetesmedicin og rådgivning om sund livsstil. Livsstilsgruppen fik dog også en personlig kostplan med diabetesvenlig kost med henblik på vægttab, og de skulle bl.a. også lave kredsløbstræning 5-6 gange ugentligt samt styrketræning 2-3 gange om ugen, gå 10.000 skridt om dagen og sørge for mindst otte timers søvn.

Efter 12 måneder havde 56 pct. af de i alt 64 patienter i livsstilsgruppen ikke brug for medicinsk behandling længere mod 14 pct. af de 34 patienter i kontrolgruppen. 

Resultaterne fra det nye danske studie lægger sig i kølvandet på andre studier, som også har vist, at patienter med type 2-diabetes med sunde vaner kan forebygge, men også helt blive fri for medicin, i hvert fald i begyndelsen af sygdomsforløbet. 

Rikke Selzer Terkildsen: Min erfaring er, at det kan være en stor hjælp for mange patienter at indgå i studier som dette, hvor der hele tiden er nogen, der tager fat i en, støtter og ”ånder en i nakken”. Men det svære for mange er at fastholde de gode vaner, når projektet er slut. Her kunne små kommunale netværksgrupper måske være en hjælp?

Diabetes og tandsundhed

Flere undersøgelser har vist, at mennesker med diabetes med langvarige forhøjede blodsukkerværdier oftere får tandkødsbetændelse og paradentose – sidstnævnte har siden 2003 været en anerkendt senfølge ved diabetes. Sygdommene er ofte alvorlige hos folk med diabetes, bl.a. fordi sår i munden kan have sværere ved at hele. Derudover kan andre mundlidelser som nedsat spytproduktion, svampeinfektioner og mundtørhed også opstå. Patienter med type 2-diabetes bør derfor se en tandlæge regelmæssigt og opfordres til at gøre tandlægen opmærksom på sygdommen (19).

”Ja, det er i hvert fald vigtigt at være opmærksom på den enorme støtte, der skal til for at opnå de samme resultater. Bagsiden af et studie som dette kan være, at de, der ikke er i stand til at motionere mange timer dagligt, oplever skyld og skam. Og måske ligefrem føler sig set ned på,” siger Helle Terkildsen Maindal og pointerer: 

”Det er også vigtigt at understrege, at patienter med type 2-diabetes altid vil have sygdommen. Bliver man f.eks. overvægtig igen, kommer symptomerne tilbage.”

Rikke Selzer Terkildsen: Og ikke alle kan undvære deres medicin, selvom de dyrker motion og spiser sundt, det har bl.a. noget at gøre med, hvor længe man har haft sygdommen. Jo flere år, jo mere falder ens egenproduktion af insulin, og det øger gradvist behovet for medicin. Det er vigtigt at vide, ellers kan budskabet resultere i endnu mere skyld og skam?

”I dag er hele diskursen om sundhed flyttet ud i det offentlige rum. Alle har lov til at have en mening om sundhed, og det er som udgangspunkt godt. Men det er virkelig vigtigt, at bl.a. sygeplejersker altid arbejder ud fra den tilgængelige evidens, der findes.

Nogle patienter med type 2-diabetes kan være næsten umulige at regulere, og det skyldes deres metabolisme. Det kan sund livsstil og motion ikke nødvendigvis ændre,” advarer Helle Terkildsen Maindal. 

Referencer

  1. Maindal HT, Skriver MS, Kirkevold M, Lauritzen T, Sandbaek A. Comorbidity and lack of education countered participation in the “Ready to Act” self-management program targeted people with early dysglycaemia. J Nurs Healthc Chronic Illn. 2011;3(3):293-301. / Laursen KR, Hulman A. Witte DR, Maindal HT. Social relations, depressive symptoms, and incident type 2 diabetes mellitus: The english longitudinal study of ageing. Diabetes Research and Clinical Practice, 126 (2017) 86-94.  doi: 10.1016/j.diabres.2017.01.006. / Juul L, Andersen VJ, Arnoldsen J, Maindal HT. Effectiveness of a brief theory-based health promotion intervention among adults at high risk of type 2 diabetes: One-year results from a randomised trial in a community setting. Prim Care Diabetes. 2015. / Friis K, Vind BD, Simmons RK, Maindal HT. The Relationship between Health Literacy and Health Behaviour in People with Diabetes: A Danish Population-Based Study. J Diabetes Res 2016(7823130): 7 pages, September 2016. / Maindal HT, Carlsen AH, Simmons RK, Lauritzen T, Sandbaek A. Effect of a participant-driven health education programme in primary care for people with hyperglycaemia detected by screening. Three-year results from the Ready to Act randomized controlled trial (nested within the ADDITION-Denmark study). Diabetes Med 2014; Aug;31(8):976-86. / Maindal HT, Bonde A, Aagaard-Hansen J. Action research led to a feasible lifestyle intervention in general practice for people with prediabetes. Prim Care Diabetes; 2014 Apr;8(1):23-9.
  2. Steno Diabetes Center Copenhagen. Opgørelse september 2017.
  3. Jensen HAR, Thygesen LC og Davidsen M. Sygdomsudviklingen i Danmark fremskrevet til 2030. KOL og type 2-diabetes. København: Statens Institut for Folkesundhed, SDU, 2017.
  4. Styrket indsats for mennesker med diabetes. Fagligt oplæg til en national handlingsplan 2017-2020. Sundhedsstyrelsen. Juni 2017.
  5. Binder C og Olsen S. Diabetes mellitus i Den Store Danske, Gyldendal. Hentet 23. august 2017 fra www.denstoredanske.dk
  6. Laursen KR, Hulman A, Witte DR og Maindal HT. Social relations, depressive symptoms, and incident type 2 diabetes mellitus: The English Longitudinal Study of Ageing. Diabetes Res Clin Pract. 2017;126(86-94).
  7. Flachs EM, Eriksen L, Koch MB, Ryd JT, Dibba E, Skov-Ettrup L, Juel K. Statens Institut for Folkesundhed, Syddansk Universitet. Sygdomsbyrden i Danmark – sygdomme. København: Sundhedsstyrelsen; 2015.
  8. Data stammer fra det såkaldte Diabetes Impact Study. Læs mere om projekt og resultater på www.diabetes.dk -> Fagfolk -> Diabetesforeningens projekter og undersøgelser -> Projekt Diabetes Impact Study 2013.
  9. Patienthåndbogen. Senkomplikationer ved diabetes. Almdal T.  Fagligt opdateret 11.10.2016. Hentet på www.sundhed.dk 6. september 2017.
  10. Tuomilehto J, Lindstrom J, Eriksson JG et al. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N. Engl. J. Med., 344(2001);1343-50.
  11. Aaen JG. Hver tredje har følgesygdomme ved diabetes-diagnose. Nyhed på www.diabetes.dk. Diabetesforeningen. 11. juni 2017.
  12. Dansk Selskab for Almen Medicin. DSAM Vejledninger. Opsporing. Patienter med øget risiko for diabetes og/eller hjerte-kar-sygdom. Hentet 22. august 2017.
  13. Jørgensen AG. Sygepleje til patient med diabetes mellitus i Medicinske sygdomme. Sygdomslære og sygepleje. Knudsen TE og Thomsen TB (red.).
  14. Maindal HT, Skriver MS, Kirkevold M, Lauritzen T, Sandbaek A. Comorbidity and lack of education countered participation in the “Ready to Act” self-management program targeted people with early dysglycaemia. J Nurs Healthc Chronic Illn. 2011;3(3)293-301.
  15. Rasmussen B, Maindal HT, Livingstone P, Dunning T, Lorentzen V. Psychosocial factors impacting on life transitions among young adults with type 2 diabetes: an Australian – Danish qualitative study. Scand J Caring Sci. 2015.
  16. Friis K, Lasgaard, Osborne RH, Maindal HT. Gaps in understanding health and engagement with healthcare providers across common long-term conditions: a population survey of health literacy in 29 473 Danish citizens. BMJ Open 2016 Jan 14;6(1).
  17. Juul L, Andersen VJ, Arnoldsen J, Maindal HT. Effectiveness of a brief theory-based health promotion intervention among adults at high risk of type 2 diabetes: One-year results from a randomised trial in a community setting. Prim Care Diabetes 2015.
  18. Johansen MY, MacDonald CS, Hansen KB, et al. Effect of an Intensive Lifestyle Intervention on Glycemic Control in Patients With Type 2 Diabetes. A Randomized Clinical Trial. JAMA – Journal of the American Medical Association. August 15 2017; Volume 318, Number 7.
  19. Grauballe M, Rydnert J, Clausen LG, Holmstrup P, Flyvbjerg A, Schou S. Metabolisk syndrom, diabetes mellitus og disse tilstandes betydning for mundhulen. Tandlægebladet 2012; 116, nr.
  20. Aaen JG. ”Zzzzz – følg en forsker”, Medlemsmagasinet Diabetes 2016; (3).

2017-3-trialog-insulin

TRIALOG: NÅR INSULINBALANCEN ER SKÆV

Type 2-diabetes er en af de største folkesygdomme i Danmark og i fortsat vækst. Sygdommen kan i mange tilfælde forebygges eller udsættes, men ikke helbredes. Sygeplejersker bør derfor spille en endnu større rolle i det opsporende og forebyggende arbejde, mener forsker. De er også centrale i behandlingen, der griber ind i både hverdagsliv og livsstil.

Emneord: 
Diabetes

Tag udgangspunkt i det enkelte menneske

Type 2-diabetes griber langt ind i patienternes hverdagsliv og livsstil, og sygdommen kan være forbundet med skyld og skam.

Når først diagnosen er stillet på hospital eller i almen praksis, skal der sættes ind med rette behandling, som optimalt burde finde sted i et tværsektorielt og tværfagligt samarbejde mellem læger, sygeplejersker, diætister, fodterapeuter, socialrådgivere, psykologer og andre relevante fagfolk og speciallæger. 

For sygeplejersker består arbejdet først og fremmest i at undervise og vejlede i sygdommen og livet med type 2-diabetes, så patienten får den viden og de færdigheder, der skal til for at kunne håndtere hverdagen med diabetes (13) (se boksen ”Sygeplejeopgaver i diabetesplejen”, red.) 

Det primære formål med behandlingen er at holde blodsukkeret så stabilt og tæt på normalt som muligt for derved at sikre patienten normal livskvalitet og livslængde (13). Og det sker bedst i en kombination af sund livsstil og medicinsk behandling, i begyndelsen ofte tabletbehandling. 

”Hos mange patienter foregår den overvejende del af type 2-diabetes-behandlingen i patienternes egne hjem, hvor sunde vaner omkring mad og bevægelse er lige så vigtige for patienterne som at tage deres medicin,” forklarer Helle Terkildsen Maindal. 

Selvom Sundhedsstyrelsen, flere faglige selskaber og mange regioner og kommuner har publiceret redskaber til ovenstående arbejde, f.eks. forløbsprogrammer, (se boksen ”Retningslinjer og vejledninger” side 32, red.), kan det være et udfordrende job at hjælpe patienterne med at gennemføre de nødvendige handlinger, der skal til for at mestre eget helbred og sygdom. 

Rikke Selzer Terkildsen: Der ligger ofte et stort pædagogisk arbejde i at få patienterne til at forstå, hvorfor sund livsstil er vigtigt. Jeg møder jævnligt patienter, som desværre aldrig har prøvet at måle deres eget blodsukker. Kan de det, kan de f.eks. se, hvad der sker, når de motionerer, eller hvis de spiser en pizza i stedet for en grøntsagssuppe. Det er et vigtigt pædagogisk værktøj, som kan konkretisere, hvilken effekt motion og mad har. At selv små ændringer har betydning, er ofte en stor øjenåbner for patienterne?

”Jeg er helt enig. Og sammen med kommunikation om relevant viden og sunde vaner ser jeg netop den sundhedspædagogiske indsats som den primære behandling. Folk bestemmer selv, hvordan de vil leve deres liv, men de sundhedsprofessionelle skal i hvert fald sikre, at patienterne kan tage beslutninger på et oplyst grundlag – at de ved, hvad der sker, hvis de spiser på en særlig måde og har viden om, hvordan diabetes påvirker deres liv,” siger Helle Terkildsen Maindal. 

Tag udgangspunkt i det enkelte menneske

I den forbindelse peger Helle Terkildsen Maindal endnu en gang på, at sygeplejersker er oplagte til at tage de vigtige livsstilssamtaler med type 2-patienterne, både med dem, som netop har fået diagnosen, men også løbende gennem livet med diabetes. 
”Sygeplejersker arbejder jo med det brede sundhedsbegreb, hvor de inddrager både psykologiske, sociale og fysiske aspekter i behandlingen. Den ordinerende behandling er en meget lille del af livet med diabetes. Et besøg hos lægen er måske mere fokuseret på det fysiske, f.eks. måling af blodsukkeret, men der er så mange andre ting, der er vigtige at få talt om i forhold til at håndtere sådan en sygdom derhjemme. Vi skal tage udgangspunkt i det enkelte menneske og dets omgivelser og værdier,” siger Helle Terkildsen Maindal og vender tilbage til den sociale slagside, der er i patientgruppen. 

”Mange patienter med f.eks. funktionsnedsættelser grundet dårlige knæ eller overvægt kan finde de gængse tilbud uoverskuelige. Det kan være fitnesscentre og tilbud om træning i en patientskole. Her føler de sig ikke altid godt tilpas, og samværet med andre kan virke hæmmende. Vi skal være meget opmærksomme på, om de eksisterende tilbud er attraktive og tilgængelige for borgere, der har svært ved at komme ud ad døren,” siger Helle Terkildsen Maindal. 

Hun har selv stået for et stort studie om sundhedsfremme og patientuddannelse, som netop har undersøgt, hvem der benytter sig af tilbuddet (14):

”Vores studie viser, at de patienter, der kommer mindst, er patienter med kort eller ingen uddannelse eller multimorbiditet, hvor type 2-diabetes nemt bare bliver en sygdom i rækken. De patienter skal vi have særligt for øje, de kan have udfordringer både i forhold til at passe behandlingen, dyrke motion og passe deres job samtidig med, at de ofte også har sociale udfordringer.”

Rikke Selzer Terkildsen: Min oplevelse er også, at undervisningstilbuddene skal skræddersyes til den enkelte patient. Nogle har brug for at være sammen med andre i samme situation, andre har brug for støtte og fokus på psykiske aspekter, måske sammen med en sygeplejerske. Endelig er der nogle, der blot ønsker gode råd om motion. Behandling og tiltag skal med andre ord tilpasses den enkeltes liv, og der ligger en stor opgave i at hjælpe patienterne med at prioritere, hvad der giver værdi for dem i deres hverdag?

”Lige præcis, og her mener jeg også, at der burde være mere fokus på helhedsorienterede indsatser i kommunalt regi inden for både sundheds- og socialområdet, som med fordel kan hjælpe den sårbare målgruppe med at blive mere aktive og fokuserede på deres livsstil,” siger Helle Terkildsen Maindal. 

Skyld og skam spiller ind

Også veluddannede mennesker med type 2-diabetes kan have problemer med at passe deres behandling. Studier viser, at f.eks. både højt- og lavtuddannede yngre med type 2-diabetes nogle gange udebliver fra planlagte kontrolbesøg på hospital eller hos egen læge (15). Og går man dem lidt på klingen, kan begrundelsen være, at de ikke kan holde fri, hvilket igen kan dække over, at de slet ikke har fortalt deres arbejdsplads og kolleger, at de har type 2-diabetes. Det kan skyldes manglende viden om, hvilke rettigheder man egentlig har, hvis man lider af en eller flere kroniske sygdomme, men også at type 2-diabetes ikke decideret er en livstruende sygdom.

Primære sygeplejeopgaver 

•    Medinddrage patienten ved at spørge ind til, hvad der giver værdi, og sørge for, at patienten deltager i planlægning af egen behandling. F.eks. rækkefølge og tidshorisont i forhold til livsstilsændringer 
•    Støtte patienten til at forstå og acceptere sin sygdom
•    Støtte patienten til erkendelse af, at sygdommen er et livsvilkår, der oftest kræver medicinering, ikke for at blive rask, men for ikke at blive alvorlig syg
•    Oplære patienten i de nødvendige praktiske færdigheder og sikre, at patienten forstår og accepterer nødvendigheden af dem
•    Sikre, at patienten undervejs opnår forudsætninger til at kunne håndtere sygdommen/behandlingen selv
•    Støtte patienten til ændring af livsstil, herunder ændring af kostvaner, motionsvaner og (evt.) til at holde op med at ryge
•    Støtte patienten i at få god metabolisk kontrol
•    Give et realistisk og udramatisk indblik i senkomplikationerne, samt hvordan man bedst undgår eller udsætter udvikling af senkomplikationer
•    Støtte de pårørende i at få viden og mulighed for at støtte patienten.
(Kilde: 13)

”Det er jo ikke en akut sygdom, så nogle tænker måske, at der ikke sker noget, hvis de udebliver fra en kontrol. Derudover er der meget stigmatisering forbundet med type 2-diabtes, der ofte hænger sammen med overvægt. Mange har måske ikke fortalt det på job eller til den nærmeste familie af frygt for at få at vide, at det også bare er deres egen skyld,” siger Helle Terkildsen Maindal. 

Rikke Selzer Terkildsen: Der er rigtig meget skyld og skam forbundet med denne sygdom, og det fylder meget psykisk. Måske får man ikke spist så sundt, motioneret eller tabt sig, som man kunne ønske sig. Enten fordi man ikke er taget med på råd, eller fordi man ikke kan. I visse tilfælde mangler vi også mulighed for at kunne inddrage psykologer til de patienter, der f.eks. har spiseforstyrrelser?

”Ja. Jeg synes, det er et kæmpe tab, at der skæres ned på diætister, psykologer og socialrådgivere inden for forebyggelse og behandling af diabetes. Der er ingen tvivl om, at det tværfaglige samarbejde om en patient med diabetes er vigtigt,” siger Helle Terkildsen Maindal og uddyber: 

”Det kan være meget svært for patienterne at tale om det her. Vi har lavet nogle undersøgelser af sundhedskompetence, på engelsk health literacy, dvs. patientens kompetence til at forstå, anvende og vurdere sundhedsinformation. Her finder vi bl.a., at det er rigtigt svært for patienter med diabetes og andre kroniske sygdomme at få personalet til at helt forstå, hvad deres egentlige udfordringer er. Og patienter med lav health literacy har ofte dårligere mad- og motionsvaner. Her mener jeg, at sygeplejersker i almen praksis er selvskrevne til at lave en særlig indsats til denne gruppe” (16). 

Rikke Selzer Terkildsen: Når jeg sidder med patienter, tænker jeg ofte, at det kunne være spændende at komme hjem til dem for at få en bedre fornemmelse af, hvordan hverdagen ser ud for den enkelte patient, og hvordan livet leves. Det er ret omkostningsfyldt, men nogle gange kunne det måske lige være det, der gjorde forskellen? Det er måske nemmere at tale om sygdommen, når patienten er hjemme i vante omgivelser frem for at skulle tale om det på hospitalet eller hos egen læge, hvor de ofte føler sig fremmedgjorte? 

”Jeg er helt enig. Nogle indsatser har vi evidens for, andre ikke. Men vi trænger til at ruske op i vores sundhedssystem og tænke anderledes. Det er jo lidt spild af penge at gå til kontrol fire gange om året, hvis det ikke rigtigt forandrer noget. Vi skal turde at spørge patienterne om, hvad der er bedst for dem. Vi skal virkelig lytte til deres behov og værdier og tage dem med i planlægningen af deres behandling,” siger Helle Terkildsen Maindal.

Svært at efterleve hensigterne

Mennesket i centrum, PRO-data og fokuseret og skræddersyet indsats har længe været et mantra i det danske sundhedsvæsen, også i behandlingen af type 2-diabetes. Og nøgleordene optræder – ikke overraskende – også i Sundhedsstyrelsens faglige oplæg til den kommende nationale handlingsplan på området. Men ovenstående hensigter kan være svære at efterleve til fulde, især i en systemverden, der med Helle Terkildsen Maindals ord på godt og ondt har ”en masse fastlagte kasser og rammer” for, hvordan personalet skal arbejde med en given problemstilling. 

Sygeplejersker rykker ud

Mange konsultationssygeplejersker har i dag selvstændige konsultationer og rutinemæssige kontroller af patienter med kroniske sygdomme som type 2-diabetes. Og der er intet til hinder for, at sygeplejerskerne med mellemrum kan tage på sygebesøg hos patienterne selv, forudsat dette sker på delegation fra den praktiserende læge. Læs evt. mere om dette i artiklen ”Konsultationssygepleje til patienter med type 2-diabetes” bragt i Sygeplejersken nr. 12/2008.

”Vi skal huske at inddrage patienten eller måske ligefrem lade patienten vælge selv, men det sker jo bare ikke altid. I bund og grund handler det om at spørge rigtigt og tage udgangspunkt i patientens udsagn om egne problemer, men det kan godt være lettere sagt end gjort. ”Mener systemet” f.eks., at måling af HbA1c er det vigtigste at tale om, bliver der alt andet lige mindre tid til at tale om, hvad patienten spiser derhjemme,” siger Helle Terkildsen Maindal. 

Rikke Selzer Terkildsen: Det er meget vigtigt, at vi er konkrete. Men vi kan ikke bruge en fast formel – indsats og behandlingsbehov er meget forskellige fra menneske til menneske?  

”Principperne for arbejdet i vores sundhedsfremmeafdeling her på Steno Diabetes Center Copenhagen er, at vi altid arbejder konkret med patienternes handlekompetencer og tager udgangspunkt i, hvor de er. F.eks. valgte Holstebro Kommune at droppe deres vanlige patientuddannelsesprogram og lod den enkelte patients problemer være styrende for, hvad der skulle ske. Evalueringen fandt, at den tilgang virkede lige så godt, som andre, mere fastlagte programmer,” siger Helle Terkildsen Maindal (17). 

Selvom type 2-diabetes betragtes som en kronisk, livslang sygdom, understreger Helle Terkildsen Maindal, at tilstanden kan forandre sig over tid:

”Patienternes symptomer kan sagtens ændre sig, både til det bedre og det værre. Nogle patienter kan blive stort set symptomfri, hvis de f.eks. taber sig og motionerer, og for andre går det den anden vej. Selvom tabletbehandling er mest udbredt, kan nogle patienter med tiden komme til at producere så lidt insulin, at behandlingen vil blive meget bedre, hvis de går over til injektionsbehandling. Så det er også et punkt, der er vigtigt at være opmærksom på.” 

2017-3-trialog-insulin

TRIALOG: NÅR INSULINBALANCEN ER SKÆV

Type 2-diabetes er en af de største folkesygdomme i Danmark og i fortsat vækst. Sygdommen kan i mange tilfælde forebygges eller udsættes, men ikke helbredes. Sygeplejersker bør derfor spille en endnu større rolle i det opsporende og forebyggende arbejde, mener forsker. De er også centrale i behandlingen, der griber ind i både hverdagsliv og livsstil.

Emneord: 
Diabetes

Forebyggelse og tidlig opsporing

Mange tilfælde af type 2-diabetes og evt. følgesygdomme kan udskydes eller direkte forebygges. Bl.a. sygeplejersker skal derfor have endnu større fokus på tidlige symptomer og særlige risikogrupper og vejlede om risikofaktorer som overvægt, rygning og fysisk inaktivitet.

Selvom type 2-diabetes kan gå i arv, har større studier vist, at flere end halvdelen af diabetestilfældene kan forebygges eller udskydes ved intensiv fokus på kost og motion og generelt sunde vaner. Det er dog svært at implementere nye strikse mad- og bevægelsesvaner i hverdagen, men også her kan bl.a. sygeplejersker i kommuner og almen praksis spille en afgørende rolle for mange patienter og for dem, der endnu ikke har fået sygdommen, siger Helle Terkildsen Maindal. 

Hvem bør tilbydes udredning?

Akut udredning bør tilbydes patienter med oplagte kliniske symptomer på diabetes:
•    Øget tørst, hyppige store vandladninger, utilsigtet vægttab, kløe, infektion i hud og slimhinder, kvalme, træthed, føleforstyrrelser, synsforstyrrelser, vanskelig heling af sår.
 
Der er evidens for såkaldt opportunistisk screening med følgende interval til følgende grupper: 
1.    Udredning med et års mellemrum bør tilbydes personer med kendt:
•    hjerte-kar-sygdom (f.eks. AMI og atrieflimmer)
•    hjerte-kar-risiko-score (SCORE) > 5 pct. og HbA1c 42-47 mmol/mol (6,0-6,4 pct.)
•    længerevarende fast behandling med farmaka, som øger risikoen for diabetes, f.eks. prednisolon eller antipsykotika.

2.    Udredning med ca. tre års mellemrum bør tilbydes personer med:
•    hjerte-kar-risiko-score (SCORE) > 5 pct. og HbA1c < 42 mmol/mol (< 6,0 pct.)
•    familiær disposition til diabetes (førstegradsslægtning)
•    tidligere graviditetsdiabetes
•    Polycystisk ovariesyndrom.
 
3.    Udredning bør tilbydes afhængigt af egen 
læges skøn til: 
•    Etniske grupper fra populationer med genetisk øget risiko, herunder indvandrere og efterkommere fra Asien, Afrika og Mellemøsten (ud fra øvrige risikofaktorer og alder (> 35 år)).
•    Personer med svær psykisk sygdom, f.eks. skizofreni, depression og bipolar lidelse
•    Personer med to eller flere risikofaktorer såsom overvægt, høj alder, lavt aktivitetsniveau, rygere, familiær disposition til type 2-diabetes (førstegradsslægtninge)
•    Mikroalbuminuri 
(Kilde: 12)

”Praktiserende læger og sygeplejersker i almen praksis og kommuner bør komme mere på banen. En ting er, hvis patienten har diabetes og skal behandles for det. Men der er god evidens for, at man med de rette greb kan forebygge eller udskyde diabetes,” siger hun og uddyber: 

”F.eks. viser store internationale studier, at man ved ændring i kosten og et vægttab på bare 5 pct. sammen med fysisk aktivitet kan udskyde sygdommen eller i bedste fald hindre, at folk overhovedet bliver syge. Den rette fysiske aktivitet er meget afgørende både ved prædiabetes og diabetes. Det styrker kredsløbet og metabolismen, som er ude af balance ved diabetes” (10). 

Væk med overvægt og røg

At der er plads til forbedring i det opsporende og forebyggende arbejde, vidner antallet af følgesygdomme hos patienter med type 2-diabetes om (11). 

”35 pct. af de patienter, som får konstateret type 2-diabetes, har på diagnosetidspunktet allerede en eller flere følgesygdomme. Det kan være forandringer i øjets nethinde, hjerte-kar-sygdomme, nyresygdomme eller neuropatiske gener. Det kan være årsag til, at de i første omgang søger læge,” siger Helle Terkildsen Maindal.

For at nedsætte antallet af både type 2-diabetes og følgesygdomme peger Helle Terkildsen Maindal på, at primær og sekundær forebyggelse i høj grad er vejen frem:

”Primær forebyggelse drejer sig jo om, at vi som sundheds- og socialvæsen generelt har fokus på hele befolkningen i forhold til sund livsstil og kost og motion. At vi arbejder for at skabe de bedste vilkår for befolkningen til at leve sundt. Her er det afgørende, at indsatser udvikles sammen med borgerne, så tiltagene kommer til at give mening og være bæredygtige.”

I forhold til type 2-diabetes er det altså især værd at fokusere på forebyggelsesindsatser indenfor områderne overvægt, fysisk aktivitet, mad og måltider, tobak og alkohol.

Rikke Selzer Terkildsen: Mange patienter med type 2-diabetes lider af en eller flere af de såkaldte risikofaktorer som f.eks. hypertension, abdominal fedme/overvægt, hyperlipidæmi eller insulinresistens/forhøjet blodsukker. Så det er også noget, man kan være opmærksom på, når man møder en borger eller patient?

”Ja. Møder sygeplejersken en overvægtig patient eller borger, som ryger, er det oplagt at komme ind på den generelle sundhed med udgangspunkt i patientens situation og vilkår. Og også om, hvordan patienten har det i forhold til velkendte kliniske symptomer på diabetes som træthed, øget tørst og hyppige vandladninger – både med henblik på forebyggelse, men også evt. udredning,” svarer Helle Terkildsen Maindal og uddyber: 

”Det kræver en sundhedspædagogisk tilgang for at kunne gøre dette uden at være fordømmende eller formynderisk, men det er kompetencer, mange sygeplejersker har forudsætning for at kunne beherske.” 

Sygeplejersker skal være ekstra opmærksomme

Sekundær forebyggelse er de indsatser, som sundhedspersonalet bør have fokus på i forhold til særlige risikogrupper (se boksen ”Hvem bør tilbydes undersøgelse?”), mener Helle Terkildsen Maindal:

”Vi ved, jo at det er en forebyggelig sygdom, og der er også evidens for, at nogle er i større risiko for at udvikle diabetes end andre, så selvfølgelig skal vi bruge nogle ressourcer her. Her kunne jeg godt ønske, at indsatsen i almen praksis og kommuner blev mere formaliseret. Kan vi udskyde en diabetes bare fem år, sparer vi virkelig meget både som samfund og i forhold til patientens livskvalitet.”

Vejen frem i det forebyggende og opsporende arbejde er dog ikke egentlige befolkningsscreeninger. 

”Det er der ikke evidens for. Vi skal arbejde med såkaldt casefinding, hvor vi skal være ekstra opmærksomme, når patienter kommer og præsenterer diffuse, men alligevel kendte symptomer på diabetes. Og så kan der også være tale om opportunistisk screening, hvor sundhedsvæsenet har en særlig opmærksomhed på de personer, som vi ved er i høj risiko for at udvikle type 2-diabetes,” siger hun.

Ifølge Helle Terkildsen Maindal har flertallet af landets kommuner kost, motions- og undervisningstilbud målrettet borgere med type 2-diabetes:

”Men der mangler tilbud til folk med ”prædiabetes”. Jeg har en kongstanke om, at vi skal have nogle forebyggende sygeplejersker eller folkesundhedsprofessionelle med særligt sundhedsfremmende kompetencer i kommunerne. Der er et kæmpe behov for at lave tværfaglige, lokale indsatser rettet mod f.eks. mad og bevægelse, ikke kun i forhold til diabetes, men også mange andre livsstilssygdomme som KOL og hjertesygdomme.” 

2017-3-trialog-insulin

TRIALOG: NÅR INSULINBALANCEN ER SKÆV

Type 2-diabetes er en af de største folkesygdomme i Danmark og i fortsat vækst. Sygdommen kan i mange tilfælde forebygges eller udsættes, men ikke helbredes. Sygeplejersker bør derfor spille en endnu større rolle i det opsporende og forebyggende arbejde, mener forsker. De er også centrale i behandlingen, der griber ind i både hverdagsliv og livsstil.

Emneord: 
Diabetes

Utilstrækkelig produktion og følsomhed

Overordnet findes der tre typer diabetes, hvoraf type 2 er den mest udbredte. Den er til dels arvelig, men også en livsstilssygdom, som har tendens til at komme snigende i takt med alder og usund livsstil.

Diabetes mellitus, i daglig tale sukkersyge, er en kronisk stofskiftesygdom. Verdenssundhedsorganisationen WHO inddeler generelt sygdommen i tre former: type 1-diabetes, type 2-diabetes og gestationel diabetes, også kaldet graviditetsdiabetes (5).

Title

Diabetes
Ordet ”diabetes” er latin og betyder ”gennemløb, passage”. ”Mellitus” er også latin og betyder ”honningsød”. Sidstnævnte beskriver, at det forhøjede blodsukker kan resultere i, at urinen lugter sødt. Det beskrev egypterne allerede omkring 1500 f.Kr. i det såkaldte Papyrus Ebers, der var et af datidens medicinske opslagsværker (5).

5.700 tabte leveår
Hvert år dør 1.300 personer pga. diabetes (alle tre typer). Det svarer til 3 pct. af alle dødsfald. Diabetes resulterer i 4.100 og 1.600 tabte leveår for hhv. mænd og kvinder hvert år, og sygdommen er årsag til et tab i befolkningens middellevetid på fire måneder for mænd og to måneder for kvinder (7). Samlet koster diabetes det danske samfund 31,8 mia. kr. hvert år (2015-tal). Den største udgift udgøres af et produktivitetstab på lidt over 13 mia. kr. (41 pct.), plejesektoren koster ca. 6,4 mia. kr., behandlingen hos praktiserende læger og på hospitalerne koster 5,5 mia. kr., mens medicinudgifterne er på lidt over 1 mia. kr. Hver fjerde diabetespatient har komplicerede følgesygdomme, hvilket tegner sig for næsten 60 pct. af de samlede udgifter (8).

Følgesygdomme
Med årene kan patienter med type 2-diabetes udvikle følgesygdomme, også kaldet senkomplikationer. Risikoen stiger med det antal år, man har haft sygdommen, og hænger også sammen med, hvor godt sygdommen er og har været reguleret. Sygdommene skyldes skader på blodårer og nerver, som opstår på grund af langvarigt forhøjet blodsukker, blodtryk, kolesterol og andre fedtstoffer i blodet. De typiske følgesygdomme kan overordnet inddeles i to typer: mikro- og makrovaskulær: 
1.    De mikrovaskulære følgesygdomme er sygdom i de små blodkar, som bl.a. kan resultere i:
a.    Øjenproblemer, nedsat syn og blindhed
b.    Nervebetændelse, bl.a. risiko for udvikling af fodsår, som i yderste konsekvens kan medføre amputationer
c.    Nyresygdom, i yderste konsekvens nyresvigt
2.    De makrovaskulære følgesygdomme er skader på de store blodkar, som f.eks. kan medføre: 
a.    Åreforkalkning
b.    Blodpropper
c.    Hjerte-kar-problemer 
Følgesygdommene kan forebygges ved kombineret behandling af blodsukker, blodtryk, kolesterol og fedtstoffer i blodet. Patienter med type 2-diabetes bør også jævnligt blive tilset af øjenlæge samt tandlæge.
(Kilde: 9)
 

For alle tre typer gælder, at indholdet af glukose i blodet er forhøjet (hyperglykæmi, red.) pga. problemer med produktion af eller nedsat følsomhed over for bugspytkirtelhormonet insulin. Det medfører forstyrrelser i kulhydrat-, fedt- og proteinomsætningen, hvilket ubehandlet kan resultere i symptomer som udtalt tørst, hyppig vandladning, kløe, infektion i hud og slimhinder, kvalme og træthed, og senere også mere alvorlige følgesygdomme, de såkaldt sendiabetiske sygdomme/senkomplikationer, i bl.a. øjne, nyrer, nerver, hjerte og blodkar (se boksen ”Følgesygdomme”, red.). 

Ved type 1-diabetes stopper kroppen helt med at producere insulin. De insulinproducerende celler (beta-celler, red.) i bugspytkirtlens Langerhanske øer er gået til grunde, ødelagt af kroppens eget immunforsvar, der fejlagtigt har opfattet cellerne som et fremmedlegeme. Graviditetsdiabetes er derimod en midlertidig diabetes, som typisk diagnosticeres i sidste del af graviditeten, hvor der på grund af graviditet og moderkage er mange hormoner i kroppen. Hormonerne får insulin til at virke dårligere, og kroppen skal derfor danne mere insulin, hvilket ikke alle kvinder kan. De udvikler derfor diabetes, som for de flestes tilfælde går i sig selv igen efter fødslen.

Da type 2-diabetes er den mest udbredte med op til 90 pct. af alle tilfælde, er hovedfokus i denne trialog netop type 2-diabetes. Her er kroppens følsomhed for insulin nedsat i muskel- og fedtvæv, og insulinsekretionen kan også være utilstrækkelig (5). Mange patienter med type 2-diabetes producerer en vis mængde insulin i bugspytkirtlen, men cellerne i musklerne er blevet dårlige til at udnytte den. Og det går bl.a. ud over musklernes arbejdsevne, fortæller Helle Terkildsen Maindal og uddyber: 

”I de tilfælde vil det kræve en stor mængde insulin at optage selv de mindste mængder næring. Ved lav insulinfølsomhed er det især muskelcellerne, som optager for lidt næring, hvilket vil placere størstedelen af denne næring i fedtcellerne, hvorved stofskiftet forringes med f.eks. overvægt til følge.”

Udvikler sig langsomt

Den nedsatte følsomhed kommer ikke fra den ene dag til den anden. De klassiske symptomer som træthed, øget tørst og hyppig vandladning er derfor milde i begyndelsen og udvikler sig langsomt, som regel over måneder til år.

”Patienter med type 2-diabetes kan gå i mere end 10 år uden at vide, de har diabetes eller forhøjede glukoseværdier, som viser forstadier til sygdommen. Nogle mærker det lidt tidligere, men overordnet stilles diagnosen ofte sent, og mange patienter har derfor allerede komplikationer, når sygdommen opdages,” forklarer Helle Terkildsen Maindal og uddyber: 

”Det understreger vigtigheden af, at både sygeplejersker og andet sundhedspersonale virkelig er opmærksomme på tidlige symptomer og risikofaktorer, når de møder borgere og patienter.”

Usund livsstil og social slagside

Type 2-diabetes skyldes både arv og livsstil. Har en af ens forældre type 2-diabetes, er risikoen for, at man selv udvikler diabetes på et tidspunkt, 40 pct. Har begge forældre sygdommen, er risikoen helt op til 80 pct. Hvis ingen forældre eller søskende lider af type 2-diabetes, er risikoen 10 pct. Og den afhænger igen i høj grad af den livsstil, man fører. For lidt motion, rygning, usund mad og for stort alkoholindtag øger risikoen markant. 

”80 pct. af patienterne med type 2-diabetes er overvægtige. Overvægt er en af de største risikofaktorer, da det nedsætter følsomheden i cellerne, men i dag bliver forskere også mere og mere opmærksomme på, at stress og sociale relationer påvirker udviklingen. Derfor skal vi tænke langt mere i levekår,” påpeger Helle Terkildsen Maindal (6).

Antallet af mennesker med kendt type 2-diabetes har i mange år været stigende ikke blot i Danmark, men i hele verden, hvilket især tilskrives en generelt mere usund og stillesiddende livsstil. Hvor sygdommen før i tiden primært ramte ældre mænd – deraf betegnelsen gammelmandssukkersyge – får flere og flere yngre i dag også diagnosen, ligesom kønsfordelingen er nogenlunde lige, dog med en lille overvægt af mænd. I aldersgruppen under 40 år har mellem 2 og 5 pct. type 2-diabetes mod mellem 10 og 20 pct. i aldersgruppen 40-69 år og 15 til 30 pct. i aldersgruppen 70-79 år (7). 

I dag har ca. 239.000 danskere type 2-diabetes, mens det anslås, at 60.000-200.000 danskere har sygdommen uden at vide det. Og ifølge en ny rapport fra Statens Institut for Folkesundhed vil antallet vokse dramatisk frem til 2030, hvor forskerne estimerer, at omkring 430.000 borgere vil leve med type 2-diabetes (3). 

Stigningen skyldes delvis, at vi bliver ældre og ældre, og den største stigning ses da også blandt mænd og kvinder i aldersgruppen 65+. Men den store risikofaktor – usund livsstil – afspejles bl.a. også i, at flere mænd end kvinder – 242.300 mænd mod ca. 187.000 kvinder – ifølge beregningerne vil få diagnosen, ganske simpelt fordi mænd generelt har en mere usund livsstil end kvinder. Flere mænd ryger, er overvægtige og spiser usund mad, fastslår forskerne bag fremskrivningen. 

Det er desuden velkendt, at risikoen for type 2-diabetes er højere blandt indvandrergrupper med især pakistansk, tyrkisk og somalisk baggrund sammenlignet med etniske danskere, hvilket skyldes arvelig disposition og anderledes livsstil. Derudover har type 2-diabetes en stor social slagside, hvilket igen kan tilskrives risikofaktorerne som rygning, overvægt og usund mad. Hos mennesker med kort uddannelse ses en tre gange større forekomst af type-2-diabetes end blandt mennesker med lang uddannelse, ligesom mennesker med kort uddannelse i gennemsnit diagnosticeres fem år senere end dem med lang uddannelse. De højt uddannede har også lavere risiko for at udvikle senkomplikationer og for tidlig død (4). Det er vigtigt at have in mente i det forebyggende og opsporende arbejde, men også i behandlingsindsatsen, påpeger Helle Terkildsen Maindal:

”Overordnet mener jeg, at man i sundhedsvæsenet skal blive bedre til at bruge denne viden og give forskellige tilbud til de forskellige målgrupper. Her gælder det især om at være kreativ og tænke i innovative tiltag, der tager højde for social ulighed samt patienternes forskellige handle- og sundhedskompetencer.” 

2017-3-trialog-insulin

TRIALOG: NÅR INSULINBALANCEN ER SKÆV

Type 2-diabetes er en af de største folkesygdomme i Danmark og i fortsat vækst. Sygdommen kan i mange tilfælde forebygges eller udsættes, men ikke helbredes. Sygeplejersker bør derfor spille en endnu større rolle i det opsporende og forebyggende arbejde, mener forsker. De er også centrale i behandlingen, der griber ind i både hverdagsliv og livsstil.

Emneord: 
Diabetes

Opsporing og behandling skal ske i hverdagslivet

Type 2-diabetes er en af Danmarks største folkesygdomme og i fortsat vækst. Sygeplejerske og forsker Helle Terkildsen Maindal byder derfor regeringens varslede nationale handlingsplan på diabetesområdet velkommen. Hun fremhæver, at sygeplejersker især i primær sektor er centrale for tidlig opsporing, forebyggelse og behandling.

Som mange andre lande står Danmark over for en tsunami af diabetestilfælde i løbet af de næste årtier. Det vil koste samfund og patienter dyrt, lyder det fra bl.a. forskere, politikere og patientforeninger, som mener, der skal sættes ind med mere og bedre forebyggelse, opsporing og behandling.

Udviklingen bliver af nogle beskrevet som en potentiel bombe under det danske sundhedsvæsen, og den tilskrives bl.a. længere levealder, bedre behandlingsmuligheder og ikke mindst usund livsstil – mange danskere motionerer simpelthen for lidt og spiser forkert samt ryger og drikker for meget. 

Tsunami eller ej – diabetes er allerede en af Danmarks otte folkesygdomme. I dag estimeres det, at omkring 270.000 danskere har diabetes, hvoraf ca. 239.000 er diagnosticeret med type 2-diabetes (2). Derudover har flere tusinde borgere sygdommen uden at vide det. Nogle forskere anslår, at det såkaldte mørketal er omkring 60.000, andre, som f.eks. Diabetesforeningen anslår, at helt op til 200.000 danskere går uvidende rundt med diagnosen. Og i en ny undersøgelse fra Statens Institut for Folkesundhed estimerer forskerne, at alene antallet af danskere med type 2-diabetes vil vokse drastisk til omkring 430.000 forventede tilfælde i 2030 (3).

Udviklingen tydeliggør behovet for regeringens og satspuljepartiernes nye nationale handlingsplan for diabetes, som offentliggøres i løbet af dette efterår. Planen har overordnet til formål ”at styrke kvaliteten i indsatserne og understøtte sammenhæng i forløbet for mennesker med diabetes og deres pårørende” (4). Til det formål er der afsat 65 mio. kr. i årene 2017-2020. 

Svingende tilbud og indsats

Sygeplejerske Helle Terkildsen Maindal er en af Danmarks førende forskere inden for sundhedsfremme og forebyggelse af type 2-diabetes. Også hun mener, at der er behov for at styrke kvalitet og sammenhæng i både forebyggelse og behandling af diabetes og hilser den kommende afløser for den gamle handlingsplan fra 2003 velkommen.

”Det er glædeligt, at man fra centralt hold tager fat om problematikken. Type 2-diabetes har store konsekvenser både samfundsøkonomisk og for patienterne og deres familier. Behandlingen i Danmark er som udgangspunkt god, men kan blive bedre især i almen praksis og på kommunalt niveau, hvor tilbud og indsats kan variere fra kommune til kommune,” siger Helle Terkildsen Maindal og peger på patientskoler som eksempel. 

”Alle kommuner skal ifølge Sundhedsloven tilbyde patientundervisning, men der stilles ikke krav til undervisningens kvalitet fra centralt hold. Nogle kommuner har f.eks. ikke nok diabetespatienter til et hold eller heller ikke undervisere, der specifikt ved noget om diabetes. Så bliver undervisningen gennemført for alle patienter med kroniske sygdomme, hvilket kan resultere i varierende kvalitet. Kommunerne gør deres bedste, men tilbuddene er forskellige og rammer ikke alle, hvilket kan skabe en unødig ulighed,” siger hun.

Behandling i primær sektor

I det faglige oplæg (4) til den kommende handlingsplan kredser Sundhedsstyrelsen om tre indsatsområder, bl.a. styrkelse af forebyggende og opsporende indsatser samt en indsats for at løfte og udbrede eksisterende indsatser, retningslinjer og tilbud for at sikre høj kvalitet i hele landet. Indsatsområder, som forskeren finder helt relevante at fokusere på: 

”Det er vigtigt, at handlingsplanen bliver bygget på det korrekte epidemiologiske grundlag og ikke mindst på, hvad der er evidens for i forhold til opsporing, risikogrupper, sundhedsfremme, pleje og behandling.”

Midt i august annoncerede sundhedsminister Ellen Trane Nørby (V) desuden, at en fjerdedel af de omkring 400.000 årlige behandlinger af patienter med KOL og type 2-diabetes bør flyttes fra sygehusene til det nære sundhedsvæsen. Det giver god mening, siger Helle Terkildsen Maindal: 

”Type 2-diabetes skal langt hen ad vejen behandles i patienternes hverdagsliv. Sygeplejersker har om nogen kompetencerne til dette, de er dygtige til at tage vare om det hele menneske og har gode forudsætninger for at lave sundhedsfremmende indsatser. Men det kræver, at de er fagligt opdaterede på området og ikke mindst, at de kommer i spil. Jeg vil derfor gerne advokere for flere sygeplejersker i almen praksis og primær sektor.” 

2017-3-trialog-insulin

TRIALOG: NÅR INSULINBALANCEN ER SKÆV

Type 2-diabetes er en af de største folkesygdomme i Danmark og i fortsat vækst. Sygdommen kan i mange tilfælde forebygges eller udsættes, men ikke helbredes. Sygeplejersker bør derfor spille en endnu større rolle i det opsporende og forebyggende arbejde, mener forsker. De er også centrale i behandlingen, der griber ind i både hverdagsliv og livsstil.

 

Emneord: 
Diabetes

Diabetes distress kan måles og afhjælpes

Det er komplekst at få diabetes til at passe ind i hverdagslivet. Risikoen for, at personen med diabetes mister motivationen til at følge anbefalingerne til behandlingen, er til stede, men kan forebygges.
Resume

Diabetesrelateret følelsesmæssig stress kaldet diabetes distress er almindeligt hos personer med diabetes, men er oftest et overset problem i klinisk praksis. Det er bekymringer for udvikling af sendiabetiske komplikationer og følelsen af skyld og angst pga. dårlig adherence, dvs. at anbefalingerne for behandlingen ikke følges, som oftest stresser personen med diabetes. 

Gennem internationalt anerkendte spørgeskemaer er det muligt at afdække, om en person med diabetes har diabetes distress.

Ved at svare på spørgsmål og udsagn i to skemaer, PAID-skemaet og WHO-5 Well-Being Index, kan en fagperson afdække risikoen for, om en person med diabetes er i fare for at komme i en tilstand af diabetes distress.

En intervention i form af fire dages gruppeundervisning ved tværfagligt team suppleret med individuel undervisning, støtte til problemløsning og livsstilsændringer samt pumpebehandling har haft god effekt på diabetes distress og trivsel hos personer med type 1-diabetes.

At leve med en kronisk sygdom som diabetes kan være svært set i lyset af de komplekse, og ofte forvirrende anbefalinger til diabetesbehandling og egenomsorg. Personer med diabetes (PMD) kan blive frustrerede og overvældede af alle de krav, der konstant stilles til dem for at kunne mestre livet med diabetes. De kan blive vrede, overvældede og miste modet. Det er oftest bekymringer for udvikling af sendiabetiske komplikationer og den potentielle risiko for, at diabetes forkorter deres liv, der medfører angst og bekymringer for fremtiden (1,2), se boks 1 for forklaringer af artiklens nøglebegreber.

Det er meget komplekst at få diabetes til at passe ind i hverdagslivet, og derfor kan PMD miste motivationen til at følge anbefalingerne til behandlingen. Der opstår skyld og skam pga. dårlig adherence, dvs. at anbefalinger for behandlingen ikke følges. Der kan opstå diabetesrelaterede konflikter i familien, og relationen til de sundhedsprofessionelle kan blive anspændt. Risikoen for depression er forhøjet (1,2).

Der ses også andre følelsesmæssige reaktioner på diabetes, f.eks. vrede, frygt for lavt blodglukose, spiseforstyrrelser, manglende accept af at have diabetes og ensomhed (1,2).

Diabetes distress refererer til de negative emotionelle psykologiske reaktioner (overvældet, uden håb og hjælpeløs), der skyldes de følelsesmæssige byrder og bekymringer specielt i forhold til den enkelte persons egne erfaringer og oplevelser med at håndtere en alvorlig, kompliceret og krævende kronisk sygdom (3,4). 
 

Boks 1. Definitioner på artiklens nøglebegreber

PMD: Patienter/personer med diabetes
PAID: Problem Areas in Diabetes er et spørgeskema, der afdækker omfanget af de emotionelle reaktioner i forhold til at leve med diabetes. Et screeningsinstrument til klinisk- og forskningsbrug (1).
DAWN-programmet: Diabetes Attitudes, Wishes and Needs er et internationalt program med øget fokus på de psykosociale aspekter hos patienter med diabetes (6). 
DAWNMIND Online: Monitoring of Individual Needs in Diabetes er elektroniske værktøjer til sundhedsprofessionelle til brug i klinikken for at sætte fokus på diabetes distress bl.a. ved hjælp af PAID-skemaet og velbefindende ved hjælp af WHO-5 Trivselsindeks (7).
ADA: American Diabetes Association (4).
PCD: Perceived competence in diabetes er et spørgeskema bestående af tre spørgsmål, der omhandler patientens egen opfattelse af og tro på kompetencer til at håndtere diabetes (8).
Self-efficacy: Tiltro til – eller bedømmelse af – egen evne til at organisere og udføre bestemte aktiviteter eller handlinger, så bestemte resultater opnås (5). 
Guidet Egen-Beslutning: En samarbejdsmetode med forskellige arbejdspapirer, der er udviklet til at udvælge og reflektere over, hvad der kan gøre det svært at leve med diabetes. Fokus er en samarbejdsrelation, hvor sygeplejersken støtter patienten til at bygge bro mellem liv og sygdom. GEB er udviklet af den danske sygeplejerske Vibeke Zoffmann (8). 

Det er påvist, at generel følelsesmæssig stress er anderledes end diabetesrelateret følelsesmæssig stress, som benævnes diabetes distress (1). 

Diabetes distress er meget almindeligt hos PMD med en prævalens på 18-45 pct. og en incidens på 38-48 pct. over 18 måneder. Et højt niveau af diabetes distress er signifikant forbundet med dårlig medicin-adherence, højere middelblodglukoseværdier, dårligere self-efficacy (5) og uhensigtsmæssige mad- og motionsvaner (4).

Diabetes distress har større indvirkning på adfærden og de metaboliske resultater end depression (3). Depression rammer 20-25 pct. af PMD, og har de både diabetes og depression, er der dobbelt risiko for at få myokardieinfarkt (4). En PMD og distress kan befinde sig i en af tre kategorier: diabetes distress og depression, depression uden signifikant diabetes distress og diabetes distress uden signifikant depression (4).

Måling af diabetes distress via skema

I klinisk praksis er der behov for at kunne måle/afdække diabetes distress med henblik på at kunne tilbyde og iværksætte relevant behandling. Derfor udviklede psykologer og læger på Joslin Diabetes Center og Harward Medical School i Boston, USA, i 1995 spørgeskemaet PAID (Problem Areas in Diabetes).

Det primære formål med at bruge PAID-skemaet er at afdække omfanget af de emotionelle reaktioner i forhold til at leve med diabetes. Det er et screeningsinstrument til klinisk brug og forskningsbrug. Skemaet er udviklet til at hjælpe sundhedspersonale med at identificere PMD, som oplever diabetes distress, og derved hjælpe dem med at formulere relevante behandlingsinterventioner indenfor de afdækkede specifikke problemområder (1).
 

Debat
  • Hvordan ser I på de målemetoder, der introduceres i artiklen?
  • Hvordan kan jeres patienter med diabetes have gavn af PAID-skemaet?
  • Hvad vil det kræve at indføre nogle af de metoder, artiklen beskriver?

PAID-skemaet består af 20 spørgsmål eller udsagn, som Polonsky og kollegaer havde identificeret som almindelige negative følelser relateret til at leve med diabetes, f.eks.: ”At du føler dig alene med din diabetes?” eller ”At du er bekymret for fremtiden og risikoen for alvorlige komplikationer?” 

Af de 20 spørgsmål omhandler de 12 emotionelle forhold (score 0-60), tre er behandlingsspørgsmål (score 0-15), tre er kostspørgsmål (score 0-15), og to spørgsmål handler om social støtte og netværk (0-10).

Hvert spørgsmål har fem svarmuligheder på en skala fra 0-4: 0 = ikke et problem, 1 = mindre problem, 2 = moderat problem, 3 = et forholdsvis alvorligt problem, og 4 = alvorligt problem.

Alle scorer lægges sammen og multipliceres med 1,25 til total score mellem 0-100. PMD, som scorer >40 eller mere, er på niveau med emotionel burnout, dvs. følelsesmæssig udbrændthed. Her kan personen opleve, at han er konstant vred, frustreret, overvældet, udmattet, udkørt, bekymret for fremtiden og egen sundhedstilstand, og der er behov for hjælp fra sundhedspersonalet. En score fra 30-39 er forhøjet, og der er oftest behov for intervention. En score fra 20-29 anses som det gennemsnitlige niveau, og en score på 0-19 viser ingen belastning og anses som værende under det gennemsnitlige niveau. En meget lav score fra 0-10 kombineret med dårlige blodglukoseværdier kan være tegn på manglende accept af diabetes (1). PAID-skemaet kan måle forandringer over tid (2).

PAID-skemaet er internationalt

PAID-skemaet bruges i dag overalt i verden (2). Siden starten af DAWN-programmet i 2001 (Diabetes Attitudes, Wishes and Needs), som er et internationalt program startet af Novo Nordisk i samarbejde med IDF (International Diabetes Federation), diabeteseksperter bl.a. fra Danmark og PMD fra hele verden, har der været øget fokus på de psykosociale aspekter hos PMD. Målet med DAWN er at forbedre behandlingen af diabetes ved at have fokus på personen og specielt de psykosociale problemer i livet med diabetes (6).

I 2011 blev der i DAWN-programmet ud fra allerede eksisterende skemaer udviklet elektroniske værktøjer til sundhedsprofessionelle til brug i klinikken for at sætte fokus på diabetes distress bl.a. ved hjælp af PAID-skemaet og velbefindende ved hjælp af WHO-5 Trivselsindeks: DAWNMIND Online (Monitoring of Individual Needs in Diabetes). 

WHO-5 er et spørgeskema udviklet til at måle trivsel. WHO-5 indeholder fem positivt formulerede spørgsmål, der er relateret til godt humør (glad og afslappet), vitalitet (at være aktiv og vågne frisk og udhvilet) og generelle interesser (være interesseret i ting).

For hvert spørgsmål er der seks svarmuligheder med værdierne 0 til 5, hvor 0 repræsenterer ”på intet tidspunkt” og 5 repræsenterer ”hele tiden”. Scorerne lægges sammen og multipliceres med 4, hvorved der opnås en score på 0-100. Høje værdier indikerer et højt trivselsniveau. En samlet score på <50 er en indikator for lavt humør, men ikke nødvendigvis depression. En samlet score på <28 indikerer muligvis depression.

Det anbefales at anvende DAWNMIND Online mindst en gang om året for at registrere patientens velbefindende og diabetes distress som en del af diabetesbehandlingen (7). Den danske version af PAID-skemaet er valideret til PMD (8).

PAID-skemaet bruges meget internationalt, men skemaet bruges kun få steder i Danmark på trods af, at diabetes distress er meget almindeligt hos personer med diabetes (1). Sagt på en anden måde er distress ofte et overset problem i klinisk praksis trods anbefaling fra ADA (American Diabetes Association) og Dansk Endokrinologisk Selskab om rutinescreening (4,9).

PAID-spørgeskemaet er et valideret screeningsinstrument udviklet til brug i klinikken og i forskning. Det afdækker diabetesrelateret følelsesmæssig stress = diabetes distress og sætter fokus på de psykosociale faktorer i relation til at leve med diabetes. Når sundhedspersonale har identificeret de personer, der oplever emotionelle reaktioner i livet med diabetes, kan der i dialog aftales behandlingsinterventioner indenfor de specifikke problemområder.

PAID-skemaet sætter fokus på distress

Siden 2004 er PAID-skemaet i papirform blevet anvendt til personer med type 2-diabetes, som kommer til gruppeundervisning i Diabetesskolen (MEA, AUH). PAID anvendes dels til at afdække og sætte fokus på de psykosociale faktorer i relation til at leve med diabetes og dels til i samarbejde med patienten at støtte denne til at løse eventuelle problemer. Hvis patienten har mange problemer, prioriterer personen selv, hvilke problemer der skal arbejdes med og i hvilken rækkefølge. PAID giver både for patient og sygeplejerske et hurtigt overblik over, om der er problemer i forhold til diabetes. Nogle problemer kan løses med det samme, f.eks. angst for hypoglykæmi (lavt blodglukose), hvis patienten f.eks. kun får Metformin-tabletter, idet sygeplejersken kan korrigere denne fejlopfattelse med det samme. 

fa-tabel1
Har personen med type 2-diabetes mange problemer, opfordres denne til at kontakte egen læge hurtigst muligt med henblik på at få yderligere hjælp, evt. blive screenet for depression eller blive henvist til psykolog eller psykiater, hvis personen ønsker dette.

Gruppeundervisning evalueret med PAID-skemaet

Diabetesskolen har eksisteret i MEA, AUH siden 1989. I 2005-2006 evaluerede jeg gruppeundervisningen ved hjælp af bl.a. PAID-skemaet og PCD (Perceived Competence in Diabetes)-skemaet, der består af tre spørgsmål, der omhandler patientens egen opfattelse af og tro på kompetencer til at håndtere diabetes. Gruppeundervisningen indeholdt 14 timers undervisning ved tværfagligt team, praktisk madlavning ved diætist, og motion ved fysioterapeut. Desuden var der efter behov individuelle samtaler hos sygeplejerske/diætist eller læge ved ændringer i den medicinske behandling. Der blev evalueret før start i Diabetesskolen og efter 8,2 måneder ved followup, se tabel 1.

Patienten har fået kontrol over sin diabetes

Interventionerne havde signifikant effekt på PAID-skalaerne og gav et signifikant fald i HbA1c (middel blodglukoseværdier de sidste 8-12 uger) samt et fald i BMI (body mass index) trods en meget bedre regulering af blodglukoseværdierne. Andelen af patienter på diæt og i farmakologisk behandling steg statistisk signifikant, herunder andelen af personer i insulinbehandling. Dette kan skyldes, at patienterne selv ønskede at blive behandlet, indtil de nåede de optimale mål for behandlingen, og måske fordi de nu havde viden om, hvor vigtigt det er med en god regulering af diabetes, og derfor fulgte anbefalingerne for behandlingen, se tabel 1. 

Der var signifikant effekt på PCD-resultatet, hvilket vil sige, at patienten gennem støtte til adfærdsændringer og gennem undervisning har øget sin handlekompetence og føler at have kontrol og magt over egen diabetes. Dette er fint i overensstemmelse med PAID-skemaet, hvor deltagerne oplever færre problemer i relation til at leve med diabetes, hvilket kan hænge sammen med større autonomi og evne til egenomsorg (10).

Tilbud om intenst forløb

MEA-Ambulatoriet på AUH startede implementeringen af DAWNMIND Online i 2012. Der blev oprettet to databaser: en database til diabetespatienter uden insulinpumpe – dog primært personer med type 1-diabetes – og en database til patienter med insulinpumper.

Boks 2. Resultater fra en deskriptiv opgørelse

Ved baseline rapporterer 12,0 pct. (n=108: 72 type 1-diabetes, 35 type 2-diabetes, en ikke oplyst diabetes af ovennævnte personer uden insulinpumpe) og 26,3 pct. (n=99: type 1-diabetes) af kommende insulinpumpepatienter at have høj diabetes distress, defineret ved en samlet PAID-score på ≥40. Mht. patienter uden insulinpumpe rapporterer 27,8 pct. og 30,3 pct. af kommende insulinpumpepatienter at have lavt humør, defineret ved en samlet WHO-5-score på ≤50, mens 10,2 pct. af patienter uden insulinpumpe og 5,1 pct. af kommende insulinpumpepatienter har en WHO-5-score på ≤28, hvilket indikerer mulig depression.

Ved tre måneders followup har ingen patienter med insulinpumpe (n=22) høj diabetes distress og ingen score på WHO-5, der indikerer mulig depression (11). 

Boksen viser resultaterne fra en deskriptiv opgørelse af trivsel og diabetesrelateret stress blandt diabetespatienter i Afdeling MEA, AUH, 2016.

DAWNMIND Online spørgeskemaerne indgår i årssamtalen hos personer med type 1-diabetes, i samtalen før start af pumpebehandling samt i tremåneders followupsamtalen hos personer med insulinpumpe.

Hvis der afdækkes mange problemområder ved hjælp af PAID-skemaet og ifølge patienten, tilbydes et intenst forløb hos en sygeplejerske, som er trænet i en speciel samarbejdsmetode kaldet Guidet Egen Beslutning (GEB) (8).

Personer med type 1-diabetes, som skal have en insulinpumpe, deltager i fire dages gruppeundervisning, dvs. i alt 20 timer ved tværfagligt team. Der er mulighed for individuel undervisning f.eks. hos sygeplejerske/diætist eller samtale med læge ved ændring i den medicinske behandling. DAWNMIND Online spørgeskemaerne diskuteres altid i en individuel samtale med sygeplejersken. Har PMD mange problemer, tilbydes et forløb med Guidet Egen Beslutning eller henvisning til diabetespsykolog, hvis PMD ønsker dette. 

Intervention gav signifikant effekt

Interventionerne har signifikant effekt på diabetes distress og trivsel, idet ingen PMD oplever diabetes distress efter tre måneder. Trivslen er øget, og ingen PMD er i risiko for depression (11).

Interventionerne er i overensstemmelse med fundene i et systematisk review, som fandt følgende interventioner effektive: samtaler med psykolog/psykiater, undervisning med fokus på psykosociale problemer, hyppige samtaler >6 samtaler over en >3 måneders periode ved diabetesteam, dvs. diabetesspecialist/praktiserende læge/sygeplejerske/diætist (12). 

Både sygeplejerskerne og PMD er meget tilfredse med, at PAID-skemaet anvendes i daglig klinisk praksis, fordi det sætter fokus på de psykosociale faktorer i livet med diabetes. Der skabes et hurtigt overblik over eventuelle problemer, og i dialogen med PMD kan der startes relevante interventioner, så ”emotionel burnout” undgås. 

fa-birtha-petrea-hansen

Birtha Petrea Hansen  
Sygeplejerske, cand.cur. Ansat i mange år i Medicinsk Endokrinologisk Afdeling (MEA), Aarhus Universitetshospital (AUH). Siden 2000 ansat som klinisk sygeplejespecialist indenfor diabetes samme sted.  Har i samarbejde med fire danske sygeplejersker udviklet ”Kliniske retningslinjer for injektion af insulin til voksne med diabetes mellitus”, som er godkendt i Center for Kliniske Retningslinjer. Har undervist og arbejdet i Dubai og underviser både lokalt, nationalt og internationalt.
bph@clin.au.dk

Referencer

  1. Polonsky WH, Anderson BJ, Lohrer PA et al. Assessment of Diabetes-Related Distress. Diabetes Care; 1995;(18) 6:754-60.
  2. Polonsky WH, Fischer L, Earles J et al. Assessing Psychosocial Distress in Diabetes. Development of the Diabetes Distress Scale. Diabetes Care 2005;(28):3:626-31.
  3. Powers MA, Bardsley J, Cypress M, Duker P, Funnell MM, Fischl AH, MD Maryniuk, Siminerio L, Vivian E. Diabetes Self-management Education and Support in Type 2 Diabetes: A Joint Position Statement of the American Diabetes Association, the American Association of Diabetes Educators, and the Academy of Nutrition and Dietetics. Diabetes Care 2015 Jul; 38(7):1372-82.
  4. American Diabetes Association. Foundations of care and comprehensive medical evaluation. Sec. 3. In Standards of Medical Care in Diabetes – 2016. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S23-S35.
  5. Bandura A. Self-efficacy. The Exercise of Control. WH Freeman/Times Books. New York 1997.
  6. Skovlund SE, Peyrot M. The Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs (DAWN) program: a new approach to improving outcomes in diabetes care. Diabetes Spectr. 2005;(18):136-42.
  7. DAWN ™ 10 years: Lessons learned and the way forward. Novo Nordisk A/S.
  8. Zoffmann V. Guided Self-Determination, a life skills approach developed in difficult Type 1 diabetes. PhD Thesis. Faculty of Health Sciences, University of Aarhus. 2004.
  9. http://www.endocrinology.dk/ >  ENDO NBV > Nationale rapporter om endokrinologiske emner > diabetes mellitus > Kliniske retningslinjer for behandling af voksne med Type 1 diabetes >  Side 13: Psykosocial omsorg.
  10. Hansen B, Andersen EK. Evaluering af tværfaglig diabetesskole for mennesker med type 2-diabetes. En undersøgelse i Medicinsk Endokrinologisk afdeling M, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus. 2005-2006. Rapport udarbejdet til Sundhedsstyrelsen 2007. Fås hos forfatteren.
  11. Stallknecht SE, Olsen J. Trivsel og diabetesrelateret stress blandt diabetespatienter. En deskriptiv opgørelse over diabetespatienter tilknyttet Medicinsk Endokrinologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital. Version 1, marts 2016. Ikke publiceret undersøgelse. Incentive. Fås hos denne artikels forfatter.
  12. Sturt J, Dennick K, Hessler D et al. Effective interventions for reducing diabetes distress: systematic review and meta-analysis. REVIEW. International Diabetes Nursing, Vol. 12;2015:40-55.
Abstract

Hansen B.: Distress and well-being in persons with diabetes

Background: Diabetes-related emotional distress is common in persons with diabetes (PWD), but often an overlooked problem in clinical practice. The distress is caused by worry about the onset of diabetes complications and feelings of guilt and anxiety due to poor regimen adherence. 
Method: Electronic questionnaires for recording and measuring diabetes distress: Problem Areas in Diabetes (PAID) and rating of well-being: WHO-5 Well-Being Index at baseline and at a three-month follow-up in PWDs.

Findings: At baseline, 12.0 per cent (n=108: 72 type 1 diabetes, 35 type 2 diabetes, one type-unknown diabetes) of PWDs not fitted with an insulin pump, and 26.3 per cent (n=99: type 1 diabetes) of PWD before initiating insulin pump therapy report having high diabetes-related emotional distress, as defined by an overall PAID score of ≥40. 27.8 per cent of PWDs without an insulin pump, and 30.3 per cent of pending pump-PWDs report poor well-being, defined by an overall WHO-5-score of ≤50, while 10.2 percent of PWDs without a pump and 5.1 per cent of pending pump-PWDs have a WHO-5-score of ≤28, which is indicative of depression. 
At three-month follow-up, none of the pump PWDs (n=22) had high diabetes-related emotional distress and no WHO-5-score indicative of depression. 

Conclusion: An intervention in the form of a 4-day programme of group education from a multidisciplinary team supplemented by one-on-one education, coaching on problem solving and lifestyle change together with pump therapy, has a positive effect on diabetes-related emotional distress and poor well-being in people with type 1 diabetes.  

Keywords: Diabetes, distress, intervention, PAID

 

Emneord: 
Diabetes