Dilemma: Retten til at sige farvel vs. patientens ønske om en fredelig død

Begivenhederne i løbet af to aftenvagter står klart og tydeligt i sygeplejerske Heidi Nyborgs erindring. Her fortæller hun om dilemmaet, hvor de pårørendes ønske om at sige farvel strider mod patientens ønske om fred og ro.
Illustration: Morten Voigt

En ung kvinde af anden etnisk herkomst er indlagt på palliativ afdeling på Bispebjerg Hospital. Hun har brystcancer med metastaser til hjernen, hvilket gør, at hun på ingen måde kan tåle uro eller forstyrrelser i sit hoved. Kvinden ønsker ikke besøg på stuen og siger til mig: ”Jeg har brug for ro. De taler hele tiden. Jeg kan ikke mere, jeg vil gerne have fred.”

Det lover jeg hende at støtte op om. Vi aftaler, at hendes mand og søster kan være på stuen i stilhed med nærvær. Aftalen blev indgået med tanke på, at hendes mand og søster også skulle kunne leve videre med følelsen af, at de fik sagt ordentligt farvel.

Efter denne aftale er der fred og ro på stuen resten af aftenen.

Dagen efter er kvinden uafvendelig døende, og flere hundrede pårørende fra nær og fjern møder op på afdelingen. De kommer fra en anden kultur, hvor det er kutyme at komme og aflægge den døende et visit, men jeg ved, at det ikke er, hvad patienten ønsker. Det er aftalt med dagvagten, at der maks. må være fem pårørende på stuen i stilhed ad gangen. Det overholdes ikke. Der er 15-20 personer på stuen, som messer og beder bønner.

Jeg påtaler patientens ønske om fred og ro, men det ignoreres konsekvent, gang på gang. Jeg vælger at agere dørmand og sikre, at der kun er fem pårørende på stuen ad gangen. Efter et par timer bliver situationen uoverskuelig, fordi der fortsat kommer mange pårørende, og der er ikke respekt omkring, hvad der er aftalt, samtidig med at jeg ikke kan passe mine andre patienter. Jeg beder alle undtagen ægtemanden og søsteren i utvetydige vendinger om at forlade afdelingen.

Det gør jeg, fordi jeg ikke har mulighed for at indfri mit løfte overfor patienten. Hun har ikke fået fred i sin sidste tid, selvom jeg havde lovet hende det. Det var det, der var hårdest ved oplevelsen, og at stå i dilemmaet, om de pårørende skulle have lov til at sige farvel, selvom det stred mod patientens ønske? Eller om de skulle afvises, så hun kunne få lov til at få en stille død, som hun havde ønsket?

Sygeplejeetisk Råd om de tre dilemmaer

Besvarelserne fra Sygeplejeetisk Råd på de tre dilemmaer: ”Retten til at sige farvel vs. patientens ønske om en fredelig død”, ”Må jeg bede om noget vand, tak” og ”Det er nok Anna, hun har ikke spist i lang tid” er udformet meget forskelligt. Men de er alle besvaret ud fra en bearbejdning med refleksionsmodellen.

Det illustrerer, at der ikke er en bestemt måde, som er rigtig at svare på, men at det vigtige er at komme gennem processen.

Det er ligeledes vigtigt at understrege, at det ikke handler om at komme frem til et ”rigtigt” resultat eller svar, men at forskellige etiske perspektiver og nye muligheder kan komme frem i processen.

Fordi svarene er så korte, kan de let komme til at fremstå meget normative og bydende. Derfor skal det understreges, at det er i den systematiske refleksionsproces, at der opstår læring og nye opdagelser om muligheder og sig selv som sygeplejerske. Svarene er blot et eksempel på, hvordan ny læring f.eks. kan se ud.

Svar fra Anne Bendix Andersen og Laila Twisttmann Bay, Sygeplejeetisk Råd

Patienten har udtrykt ønske om at dø uden tilstedeværelse af andre end den nærmeste familie. Sygeplejersken har lovet at imødekomme kvindens ønske, men oplever, at situationen er vanskelig, da hun indser, at hun ikke har efterlevet patientens ønske, fordi hun har tilladt de mange besøgende.

Sygeplejersken oplever det som et dilemma, at hun ikke handlede, som hun – efter egen refleksion – burde have gjort ved at afvise de mange pårørende mere håndfast.

Sygeplejersken kunne have fået hjælp til at håndtere situationen ved at undersøge f.eks.:  Hvordan defineres begrebet familie indenfor kvindens kultur? Hvem er de besøgende? Er der kolleger, der har oplevet lignende situationer?

De værdier, der er i spil i situationen, handler om respekt for patientens selvbestemmelse og om sygeplejerskens ansvar for at yde omsorg, så patienten oplever velvære. I situationen bør sygeplejersken handle, så hun værner om patientens integritet, autonomi og værdighed. Desuden bør sygeplejersken beskytte den svage part i sagen: Den døende kvinde.

Derfor mener Sygeplejeetisk Råd, at sygeplejersken bør afvise de besøgende. Samtidig må hun yde omsorg for både den nære familie, slægtninge og den døende kvinde ved gennem dialog at fremsætte sine faglige argumenter for at handle efter patientens ønske.

 

 

 

Emneord: 
Abort
Dilemma
Dødshjælp
Etik

Etiske dilemmaer er hverdag for sygeplejersker

Etik, etiske problemstillinger og dilemmaer er en stor del af sygeplejerskers hverdag. En undersøgelse viser, at mere end hver anden sygeplejerske oplever, at etiske problemstillinger i høj grad fylder i deres arbejde. Der er ingen opskrift på et etisk dilemma, og det kan handle om alt lige fra omskæring og aktiv dødshjælp til abort og personlig medicin. Når etiske problemstillinger og dilemmaer bliver ved med at fylde, er det, fordi de berører grundlæggende værdier i det arbejde, som sygeplejersker arbejder i og med.
Illustration: Morten Voigt

"Hvad for et skal jeg vælge?"

Ordene kommer fra sygeplejerske Heidi Nyborg på spørgsmålet om, hvilket etisk dilemma hun vil fortælle om. Hun arbejder på palliativ afdeling på Bispebjerg Hospital i København, og her oplever hun ofte at stå i etiske dilemmaer. Hun fortæller om en episode, hvor hundredvis af pårørende kommer til afdelingen for at sige farvel til en døende patient, selvom det eneste, patienten ønsker, er fred og ro. Men det er langtfra det eneste dilemma Heidi Nyborg har stået i; for hvad gør man som sygeplejerske, når moren til en døende patient har brug for at være ved sin søns side konstant:

"Hvilket betød, at der ikke rigtig var plads til kone og børn. Sønnen forstod godt morens behov og hendes smerte i at skulle miste og ville nødig begrænse hende, men han havde også behov for tid og ro sammen med "egen familie"."

To ud af tre

Heidi Nyborg er langtfra den eneste sygeplejerske, som hver dag oplever at stå i situationer, hvor de etiske dilemmaer kommer snigende. For det er, når de sygeplejefaglige værdier kommer i konflikt og i mødet mellem sygeplejerske og patient og pårørende, at de kan opstå. Og det gør de tit, viser en undersøgelse* fra december 2017.

61 pct. Så mange sygeplejersker svarer, at de i høj eller meget høj grad oplever, at etiske problemstillinger fylder i deres arbejde.

"Jeg tror, at sygeplejersker i særlig grad oplever, at etiske dilemmaer fylder i deres hverdag, fordi sygeplejersken jo både er et menneske og en fagprofessionel på samme tid, og fordi de mennesker, som sygeplejersken typisk møder i sin dagligdag er syge og sårbare mennesker, der har brug for pleje og omsorg," siger Christian Borrisholt Steen, cand.mag. og master i etik og værdier i organisationer (MEVO) og medlem af Det Etiske Råd.

Forskellen mellem en etisk problemstilling og et etisk dilemma

Dilemma: Et etisk dilemma er kendetegnet ved, at der skal tages et svært valg, hvor man er i konflikt med værdier. Skal man i situationen vælge at udføre handlingen eller undlade at gøre det?

Problemstilling: En etisk problemstilling er oftest meget mere kompleks og indeholder tit jura, arbejdsforhold/-miljø, ledelse, kultur og politik. Man står ikke i en situation, hvor man skal vælge mellem det ene eller andet, men overfor en etisk problemstilling, hvor man reflekterer over, hvad der er det rigtige at gøre i en given situation.

Læs mere i den nye sygeplejeetiske reflektionsmodel

Ifølge Annette Hegelund, som er forhenværende formand for Sygeplejeetisk Råd, så vil sygeplejersker sammen med andre professioner som bl.a. læger, socialpædagoger og lærere, som også arbejder tæt med mennesker, opleve at stå i etiske dilemmaer. Det hænger netop sammen med, at man som sygeplejerske møder mennesker, når de er i særlige sårbare livssituationer.

Værdier i konflikt

"Sygeplejersker har ansvar for at yde omsorg i den hensigt, at patienten oplever velvære." Det er ifølge de Sygeplejeetiske Retningslinjer grundværdierne for sygeplejersker. Men når de værdier kommer i konflikt, så er det, de etiske dilemmaer opstår.

"For grundværdierne pålægger en etisk forpligtigelse, men opfordrer også til, at man gør det så godt som muligt for patienten. Men hvad når man ikke magter eller kan det," spørger Annette Hegelund om de etiske dilemmaer, der så trænger sig på. Det sker, fordi de grundlæggende værdier og principper i sygeplejefaget i meget høj grad har betydning for relationen mellem patient og sygeplejerske, og om sygeplejen lykkes, uddyber Annette Hegelund og siger, at det gør sygeplejen til en etisk profession.

Etisk profession

"Jeg mener i høj grad, at man kan kalde sygepleje for en etisk profession. Etik handler om, hvad vi skylder andre at gøre – eller at undlade at gøre imod dem. Og netop sygeplejersken indgår jo på en særlig måde i en række relationer, som i mange tilfælde er forbundet med etiske dilemmaer og svære beslutninger," siger Christian Borrisholt Steen og påpeger, at der i netop de relationer, som sygeplejersken indgår i både som menneske og som fagprofessionel, er en særlig grad af etik på spil. Han har været medlem af Det Etiske Råd siden 2012 og er ikke overrasket over, at sygeplejersker tit står i etiske dilemmaer. Han forklarer, at de ofte modsatrettede hensyn blot er ét eksempel på, hvad der for sygeplejersken kan opleves som et etisk dilemma. Det kan eksempelvis være hensynet til den enkelte patient og dennes selvbestemmelsesret på den ene side og sygeplejerskens faglige indsigt om hvad der er til patientens bedste på den anden side.

Et fag fuld af dilemmaer

Hver dag opstår der nye situationer, der betyder nye etiske dilemmaer. Sygeplejeetisk Råd har eksisteret i næsten 30 år, og nogle dilemmaer er gentagende gange blevet behandlet. Det skyldes, at de berører grundlæggende værdier i sygeplejerskernes arbejde, forklarer forhenværende formand, Annette Hegelund.

Aktiv dødshjælp er en etisk problemstilling, der gennem alle årene har taget plads og fyldt, og det vil det blive ved med.

"Lidelse og døden er livstemaer, som sætter eksistentielle spørgsmål, og vil være nærværende i løbet af de fleste sygeplejerskers arbejdsliv. Der er mange stærke værdier på spil som f.eks. retten til selv at bestemme, værdighed og uværdighed, anerkendelse af menneskelivet og omhu for det sårbare liv," siger Annette Hegelund. Sygeplejeetisk Råd har behandlet emnet grundigt og længe og er fortsat imod eutanasi.

"Vi mener, at der er palliative alternativer, som kan lindre lidelsen, og heri har bl.a. sygeplejerskers indsats en uvurderlig rolle," siger Annette Hegelund og nævner en række andre områder, hvor de etiske dilemmaer næsten er uundgåelige. Det er bl.a. omskæring af drengebørn, personlig medicin og abort. Sidstnævnte hænger sammen med, at de store livsværdier kommer i konflikt med hinanden.

"Abort handler om forskellen mellem barnets ret til liv overfor kvindens ret til selv at bestemme over sin krop og sit liv," siger Anette Hegelund.

Når nogle etiske dilemmaer og problemstillinger bliver ved med at fylde, hænger det sammen med den teknologiske og medicinske udvikling.

"Vi kan behandle mere og mere, mindske afstanden mellem livet og døden og mellem sundhed og sygdom. Men mennesker har fortsat eksistentielle spørgsmål, når de rammes af alvorlig sygdom, og spørgsmål om, hvad der er rigtigt og forkert, vil fortsat være der for sygeplejerskerne," understreger Annette Hegelund og siger, at det samme derfor gælder de etiske dilemmaer.

*Undersøgelsen "Sygeplejerskers kendskab til Sygeplejeetisk Råd og de Sygeplejeetiske Retningslinjer" er et projektsamarbejde mellem kandidatstuderende på filosofi, SDU, Christina Oxholm, og Sygeplejeetisk Råd fra december 2017.

Note: Artiklen er skrevet, mens Annette Hegelund var formand for Sygeplejeetisk Råd. Ved kongressen den 17. maj 2018 blev der valgt ny formand, som i dag er Anne Bendix Andersen. Læs om formandsskiftet på dsr.dk

Emneord: 
Abort
Dilemma
Dødshjælp
Etik

Det er vægten, der bestemmer

En ung kvinde er svært syg af en spiseforstyrrelse, men har skrevet under på at indgå i et specifikt program på den afdeling, hvor hun er indlagt. Hun føler sig ikke parat til at følge programmet, men der er ingen vej udenom. 

2016-2-dilemma
Illustration: Pia Olsen
Ea, som er i 20’erne, har været syg med svær anorexia nervosa i mange år. Hun er aktuelt indlagt på en specialafdeling. Ved indlæggelsen skal patienterne underskrive informeret samtykke til behandling om bl.a. at indgå i et miljøterapeutisk forløb, kaldet faseprogrammet. Men spørgsmålet er, om Ea ved, hvad hun samtykker til, og om hun reelt er selvbestemmende. Hun er meget påvirket af sin sygdom og vejer 42 kg trods sine 170 centimeter.
Efter tre uger er Eas vægt steget nok til, at hun er i fase 2 i behandlingen. Ifølge faseprogrammet er hun klar til at blive sendt hjem på weekend. Mens Ea har været indlagt, er der opstået konflikter i hjemmet, og de trygge rammer er brudt. Kaos i hjemmet gør, at Ea ikke vil hjem, da hun ikke tror, hun kan få den støtte og hjælp, som er nødvendig for hende. Alligevel bliver hun sendt på weekend. De ændrede forhold i hjemmet betyder imidlertid, at præmissen for hendes skriftlige samtykke til at følge faseprogrammet er ændret, og man kan undre sig over, at vægten alene skal bestemme, hvilken fase Ea kommer i, og dermed hvilken behandling hun modtager. 

•    Hvordan kan det forsvares at sende Ea hjem på weekend?
•    Vurderer I, at Ea reelt har givet samtykke, og at hendes autonomi er intakt, da hun skriver under? På hvilken baggrund?

Læs, hvad to sygeplejersker med særlig interesse for etik mener om spørgsmålene.

Svar 1.

Det kliniske team må have vurderet, at en hjemsendelse vil være det fagligt korrekte valg. Samtykket til behandlingsforløbet afgives juridisk af en kompetent, habil person, da denne ikke har fået tildelt en værge. Etisk er det ofte et spørgsmål, om patienten helt kan gennemskue konsekvenserne af sit valg, men i dette tilfælde ser det ud til, at patienten er i stand til dette. Derfor bør patientens valg accepteres både ved indledning af behandlingsforløbet og senere, når patienten ikke ønsker at følge teamets anbefalinger. En autonom, kompetent patient har ret til at fravælge den fagligt set bedste behandling. Hvis valget afstedkommer en belastning, som afdelingens ressourceramme ikke kan honorere, skal patienten informeres om dette, men også om, at teamet samtidig ikke finder det faglige tilbud uforsvarligt. Hvis ressourcerammen presser teamet fagligt, må dette forelægges ledelsen.

Af Dorte E.M. Holdgaard, RN, exam.art., SD, MPA, funktionsleder 
ved Tværfagligt Smertecenter og formand for Lokal Klinisk Etisk Komité ved Aalborg Universitetshospital.

 

Svar 2.

Forudsætningen for en vellykket behandling af anoreksi er, at der kan opbygges en terapeutisk alliance. En forudsætning for denne alliance er, at Ea kender planerne for sin behandling, og at personalet og forældrene støtter hende og holder aftaler. I Eas tilfælde er hjemmesituationen ustabil, hvilket gør, at hun er i en særlig sårbar situation. Ea er et voksent, selvstændigt individ og skal jf. sundhedsloven informeres og give sit samtykke til behandlingen. Til trods for at Ea er meget påvirket af sin sygdom, vil jeg antage, at den behandlingsansvarlige læge har vurderet, at Ea ikke er psykotisk, men stabil og derfor kan give sit samtykke til behandlingen. Karakteristisk for en ung, som lider af anoreksi, er, at den unge har svært ved at tage ansvar for omsorgen for sig selv. Derfor er en del af behandlingen at give ansvar tilbage til den unge ved at fastholde aftaler under henvisning til det informerede samtykke og herved vise hensyn til den unge patients integritet og værdighed. 

Af Hanne Reinhold Juul, leder af Specialteamfunktionen, 
Psykiatrisk Afdeling Esbjerg, Lokalpsykiatri Esbjerg, medlem af Sygeplejeetisk Råd, www.dsr.dk/ser

Emneord: 
Dilemma
Spiseforstyrrelse

Dilemma: Hospice forandrer sig

Forestillingen om hospice er hos de fleste, at det er et sted, man kommer for at dø. Men udviklingen indenfor palliation skaber modsætninger i pleje og behandling, og det kan forvirre og skabe vrede. 

2016-1-dilemma
Illustration: Pia Olsen
Else-Marie, som er 74 år, fik for fire år siden konstateret kræft i livmoderen med spredning til bughulen. Hun blev opereret, fik fjernet livmoderen, æggestokkerne og var i strålebehandling. Men sygdommen vendte tilbage, og nu er Else-Marie bleg, afkræftet, trist og vil ikke mere. Hun ankommer til hospice en solskinsdag i september sammen med sin mand, som er 77 år. Else-Marie bliver kørt gennem døren i en kørestol og bemærker de tre opstammede røde hibiscus, der blomstrer om kap ved indgangen. Hendes mand bemærker også hjertestarteren, der hænger på den abrikosfarvede væg til venstre for indgangspartiet. Else-Marie ser den i et hurtigt glimt, men parret taler ikke om deres iagttagelse. 

Over en tre ugers periode på hospice får Else-Marie det meget bedre, hun spiser og drikker, har ikke længere smerter, og personalet på hospice lægger op til, at hun kan komme hjem og være i den sidste tid med hjælp fra palliativt team. Men Else-Marie stritter imod. Hendes mand, Knud, er ved at afvikle deres fælles hjem, huset er for stort, og Else-Marie ønsker at forblive på hospice, til det hele er slut. 

Hendes kontaktperson har en længere samtale med hende, som slutter med, at Else-Marie vredt siger: Hvis I vil sende mig hjem, så der bliver plads til den næste stakkel, hvorfor har I så en hjertestarter siddende på væggen nede i receptionen? Hvad er meningen? Hvad er det egentlig, det her går ud på?

Kontaktpersonen sidder lidt uden at svare. 

•    Hvordan synes I, hun skal svare Else-Marie?
•    Hvad er meningen? 
•    Skal man genoplive en person, som er på hospice?
•    Hvordan kan patienten og pårørende opleve at blive udskrevet fra hospice?

Læs, hvad to sygeplejersker med særlig interesse for etik mener om spørgsmålene.

Svar 1.

Else-Maries reaktion på de ændrede præmisser er naturlig, og sygeplejerskerne er uddannede til at hjælpe Else-Marie videre i denne proces. At der hænger en hjertestarter på et hospice, er ikke uetisk. Det modsatte ville være uetisk. Hjertestarteren viser blot, at hver enkelt situation og person er unik og noget særligt. Fordi man i en periode af sit liv er indlagt på hospice, er det ikke ensbetydende med, at man ikke skal genoplives ved hjertestop. Det er op til den enkelte borger, og det valg, der træffes, skal kunne revurderes, hvis situationen ændrer sig. Alt sammen er det forhold, som skal drøftes med den enkelte borger på en afstemt måde. Der kan være den undtagelse, at hvor en situation er åbenlys udsigtsløs, kan dette af lægen anføres i borgerens personlige papirer uden information. Der bør lokalt være udarbejdet en retningslinje, der med baggrund i den seneste lovgivning beskriver, hvordan dette område skal håndteres af personalet.

Af Dorte E.M. Holdgaard, RN, exam.art., SD, MPA, funktionsleder ved Tværfagligt Smertecenter og formand for Lokal Klinisk Etisk Komité ved Aalborg Universitetshospital.

Svar 2.

Grundlagstænkningen i den lindrende indsats på hospice er ikke forandret. Den specialiserede og tværfaglige behandling, pleje og omsorg er baseret på en helhedsorienteret tilgang med sigte på at give patienten den bedst mulige livskvalitet og velvære i den tilbageværende levetid. 

Patienter kan få det bedre, og udskrivelse kan blive en mulighed. For at skabe tryghed, tillid og forudsigelighed er der kontinuerligt samtaler med patienten og dennes pårørende om patientens situation. Omhyggeligt og omsorgsfuldt gøres rede for muligheder, og der afstemmes forventninger med sigte på at imødegå de i casen nævnte problemstillinger. Udskrivelse foregår i tæt samarbejde med et udgående hospiceteam, et palliativt team, eller praktiserende læger og hjemmesygeplejen.

Det skal fremgå af patientens journal, at der er taget lægelig stilling til genoplivning. ”Patienten er indforstået med, at der ikke vil blive iværksat forsøg på genoplivning ved hjertestop”. Med denne tydelighed undgås tvivl i en akut situation.

Hvorfor hænger der en hjertestarter på hospice? Her er læger og sygeplejersker ansat, og de kan til enhver tid indlede akut behandling og pleje, hvor dette er påkrævet. 

Af Birthe Ørskov, lektor og medlem af Sygeplejeetisk Råd, www.dsr.dk/ser

Emneord: 
Dilemma
Palliation

Dilemma: En ubetænksom fødselsdagsgave

Liam har over nogle år kæmpet sig ud af et hashmisbrug, men da han er 22 år, sker der noget, som får ham til at genoptage misbruget. Han har brug for støtte for at komme ud af det igen, men kan ikke hente hjælp i familien. 

sy_2015_11_dilemma_low
Pia Olsen
Liam har røget hash, siden han var 14. På det tidspunkt blev hans forældre skilt, han flyttede, skiftede skole og begyndte at rende sammen med nogle rødder. De blev småkriminelle, stjal i butikker og nappede en enkelt taske fra en gammel dames indkøbsvogn. Liam blev taget, men forsøgte med skiftende held at passe sin skole i nogle år. Hashmisbruget blev dog øget, og Liam stjal fra sin mor, som er førtidspensionist, for at få penge til at købe ind for.

En misbrugskonsulent fra kommunen talte jævnligt med Liam, og det lykkedes ham at motivere Liam til at gå i behandling. Han er stoffri i tre år indtil sin 22-års fødselsdag, hvor hans mor har inviteret gæster for at fejre dagen. Hun har endnu en overraskelse i ærmet. Hun har været på Staden og har købt en klump hash som en særlig fødselsdagsgave til Liam. Han ser ikke begejstret ud, noterer moderen, som opfordrer ham til at ryge. Liam siger først nej, men overgiver sig så. Han møder for første gang i lang tid ikke på job dagen efter.

Misbrugskonsulenten kan med det samme se, at Liam er faldet i.
”Det var min mor,” undskylder Liam.

  • Hvad vil du sige til Liams mor, hvis du møder hende?
  • Hvilke muligheder har misbrugskonsulenten for at få Liam på ret køl igen?

Læs, hvad to sygeplejersker med særlig interesse for etik mener om spørgsmålene.

Svar 1. Af Dorte E.M. Holdgaard, RN, exam.art., SD, MPA, funktionsleder ved Tværfagligt Smertecenter og formand for Lokal Klinisk Etisk Komité ved Aalborg Universitetshospital:

Fagligt er misbrugskonsulenten eksperten. Det er således ham, der skal vurdere, hvad der fagligt er korrekt at gøre. Etisk er det væsentligt at være opmærksom på, at Liam generelt er i stand til at træffe et autonomt valg. Dette er bl.a. defineret ved, at Liam er i stand til at vurdere konsekvenserne af sine handlinger. Men menneskelige valg er ikke kun logisk funderede. Fundamentale fænomener som kærlighed og tillid er afgørende, og når den person, som Liam er grundlæggende afhængig af, ikke har samme holdning til, hvad det gode liv er betinget af, bliver det i praksis meget svært for Liam at følge det logiske. Eller man kan sige, at Liam i praksis bliver presset, hvilket etisk betyder, at valget ikke er autonomt. Måske konsulenten vil tage dette dilemma med i samtalen med Liam. Det kunne se ud til at være et grundvilkår for mange af Liams fremtidige valg.

Svar 2. Af Randi Bligaard Madsen, udviklingskoordinator, cand.cur., Staben, Medicinsk afdeling, Hospitalsenheden Vest, formand for Sygeplejeetisk råd, www.dsr.dk/

Jeg vil give udtryk for, hvor bekymret jeg er for Liam, at han er faldet i. Det må som mor være sørgeligt at opleve, at det nu er hendes opgave at støtte Liam i at fastholde det gode liv, han har levet de sidste tre år. Hun ved, at han har vilje, viden og evne til at kunne modstå de fristelser, han ikke kan undgå at møde, når han én gang har været misbruger. På den måde vil mange bekymringer også forsvinde for hende. Hun skal fortælle dette til Liam og misbrugskonsulenten, så de ved, at der er støtte at hente hos hende. Såfremt hun har behov for at tale med nogen om, hvordan hun skal agere fremover i relationen til Liam, kan hun kontakte mig eller en af mine kolleger. Misbrugskonsulenten vil gribe ind, når han erfarer, at Liam er faldet i. Han ved, at det er en menneskelig reaktion at lade sig friste som ungt menneske, når ens nærmeste legitimerer handlingen, og det vil han også kunne fortælle Liam og arbejdspladsen. Det vigtige for misbrugskonsulenten er at fortælle Liam, at han skal holde fast i det gode liv, han har, og hjælpe Liam med at få redskaber til at håndtere lignende fristelser fremover.

Emneord: 
Dilemma

Dilemma: Den tyste kaffepause

På kirurgisk afdeling er der et nærende og veletableret læringsmiljø for både ansatte og sygeplejestuderende, hedder det. Men teori og praksis harmonerer i dette tilfælde rigtig dårligt. Hvad gør man ved det? Hvem skal reagere?

2015-12-dilemma
Illustration: Pia Olsen
Eline er sygeplejestuderende på en kirurgisk afdeling på et sygehus i hovedstadsområdet. Hun er i gang med modul 10 og har glædet sig meget til at komme i praktik. Hendes kliniske vejleder tager imod, da hun møder kl. 8. Hun præsenterer sig og viser rundt, og Eline tænker, at det starter lovende.

”Vi lægger vægt på videndeling, dialog og refleksion her i afdelingen,” siger Kristine, ”og derfor forsøger vi at skabe et miljø, hvor der er højt til loftet og plads til både humor, faglige diskussioner og innovative tiltag, ikke mindst fra jer studerende,” siger hun og blinker til Eline.

”Vores refleksive rum opstår ofte spontant, og alle tager ejerskab, når vi vender og drejer en situation. Vi har en fordomsfri tilgang til utilsigtede hændelser og gør, hvad vi kan for at lære af dem. Vi har supervision en gang om måneden, og den skal du naturligvis også have mulighed for at deltage i,” fortsætter Kristine.

Klokken ni er der fælles kaffepause. Da Kristine og Eline træder ind i kaffestuen, sidder otte medlemmer af personalegruppen rundt om bordet, hvor der står en sort og en hvid termokande. Der er tyst som i en kirke. Ingen ser op, siger hej eller præsenterer sig.
Alle er optaget af deres mobiltelefon. De tjekker mails, sms’er m.m. og besvarer dem. Der går fem minutter. ”Undskyld, jeg skulle lige skrive til min søns klasselærer, jeg hedder Mette,” siger en af de hvidklædte og giver Eline hånden.


• Hvad tænker I om det faglige miljø på den kirurgiske afdeling?
• Hvordan skal Eline navigere på en arbejdsplads, som umiddelbart ikke virker parat til dialog og videndeling?
• Hvor ligger ansvaret for stemningen rundt om kaffebordet?
• Hvem skal handle på det, Eline oplever? Skal hun selv træde i karakter?

Læs, hvad to sygeplejersker med særlig interesse for etik mener om spørgsmålene.

Svar 1. Af Edel Kirketerp Nørskov, oversygeplejerske, MEVO master i etik og værdier i organisationer, Børneafdelingen, Sygehus Lillebælt, Kolding, medlem af Sygeplejeetisk Råd, www.dsr.dk/ser

Elines første time på det nye praktiksted forløber fint, hun er ventet, bydes velkommen og bliver vist rundt i afdelingen. Hendes vejleder giver et godt indtryk af afdelingens læringsmiljø, og hendes fine ord om de gode hensigter kommer virkelig til eksamen en time efter i kaffestuen.

Det er åbenbart ikke hos alle, at den fine vision om læringsmiljøet er internaliseret, da man udviser disrespekt ved ikke så meget som at kigge op eller bemærke, at der er kommet en ny person ind i afdelingen. Det kan undre, at vejlederen ikke markerer sig og præsenterer den studerende for de andre. Man kan ikke forvente, at Eline tager sagen i egen hånd og forlanger læring, hvorimod dette forventes af praktikvejlederen, som sammen med sygeplejelederen i afdelingen skal skabe en kultur, hvor almindelig høflighed over for kolleger og nye medarbejdere skal være en naturlig ting. Man tænker, mon der virkelig er så højt til loftet, udpræget spontan refleksion, humor og et innovativt miljø?

Vender man sagen, udviser vejlederen jo også disrespekt for sine kolleger, som i deres kaffepause skal have mulighed for et privat opkald og for at koble af fra deres opgaver. Dog skal man til stadighed være professionel og udvise ordentlighed.


Svar 2. Af Dorte E.M. Holdgaard, RN, exam.art., SD, MPA, funktionsleder ved Tværfagligt Smertecenter, og formand for Lokal Klinisk Etisk Komité ved Aalborg Universitetshospital

Nej, Eline skal ikke selv træde i karakter, da det vil skabe et dårligt udgangspunkt for hendes læringssituation. Hun kan eventuelt senere tage det op i supervisionsgruppen, da det er et rum, der er beregnet til refleksion. I det kollegiale, nærhedsetiske perspektiv kan man sige, at personalet ikke stiller sig åbent an over for den svage part, hvilket er den studerende. Med den definition kan man betegne personalets adfærd som uetisk.

Men i en anden etisk vinkel, hvor man tager afsæt i definitionen af etisk adfærd, som er at følge skik og sædvane, kan personalets adfærd ikke kun betegnes som uetisk, da det er blevet en del af den moderne kultur at tjekke sin mobiltelefon regelmæssigt. Man kan mene, at det ikke hører hjemme på en arbejdsplads at tjekke privatlivet konstant, da det fjerner energi fra det egentlige fokus. Det vil være et etisk signal fra ledelsen, at man ikke ønsker denne adfærd, og at det kun er i særlige tilfælde, at man skal have sin mobil på sig i arbejdstiden.


 

Emneord: 
Dilemma

Dilemma: Mor med mobil

At scanne gravide er en dejlig opgave, synes fødselslægen, og de kommende forældre er almindeligvis glade og engagerede i de billeder, der kommer frem på skærmen. Men ikke alle.

2015-13-dilemma
Illustration: Pia Olsen
Ellen er en omhyggelig fødselslæge, og når hun scanner de gravide, synes hun, det er hyggeligt at vise dem barnets hjerte, fortælle, at barnet hikker, og afsløre barnets køn – hvis forældrene ønsker at kende det. Arbejdet er normalt meget positivt og givende, mener hun.

Denne torsdag morgen oplever hun for første gang at blive rigtig irriteret på en kommende mor. Jeanne er 22 år, venter barn nummer to, og uanset hvad Ellen siger og gør, ligger hun på lejet og sender sms’er og tjekker Facebook.

”Se her,” siger Ellen, ”det er en fin nyre, og det her er rygraden.” Jeanne reagerer ikke, men ser på sin egen skærm.
”Se, barnet sutter på sin tommelfinger,” tilføjer Ellen og peger entusiastisk. Jeanne løfter ikke blikket fra mobilen.

Nu bliver Ellen mere direkte: ”Kan vi aftale, at du lægger den der væk, mens jeg scanner?” siger hun direkte til Jeanne og nikker mod mobilen. Jeanne lægger den modvilligt på rullebordet ved siden af lejet.

Ellen tænker på, hvordan kontakten til Jeannes ældste barn, en lille dreng på to et halvt år, mon er. Bliver han set og hørt derhjemme, eller er mobilen vigtigere?

• Skal Ellen foretage sig yderligere i forhold til Jeannes manglende engagement i sit kommende barn?
• Hvilke muligheder har Ellen i givet fald for at komme i kontakt med Jeanne?

Læs, hvad to sygeplejersker med særlig interesse for etik mener om spørgsmålene.

Svar 1. Af Dorte E.M. Holdgaard, RN, exam.art., SD, MPA, funktionsleder ved Tværfagligt Smertecenter, og formand for Lokal Klinisk Etisk Komité ved Aalborg Universitetshospital.

Som sundhedsprofessionelle skal vi leve op til borgernes behov for sundhedsfaglig hjælp og i videst muligt omfang også leve op til deres forventninger. Når borgerens forventninger ikke stemmer med det, vi synes er deres faglige behov, får vi det dårligt, og vi oplever et etisk dilemma.

Nogle vil argumentere etisk og fagligt med, at det rette vil være at bryde borgerens forståelsesramme og fortælle, hvilke konsekvenser hendes adfærd kan afstedkomme. Men er der under et ambulatoriebesøg tid og rum til at tage vare på den reaktion, som en konfrontation med stor sandsynlighed vil udløse, og hvorfor skal borgerens adfærd egentlig problematiseres?

Vil systemverdenen ikke med stor sandsynlighed forvolde skade i den gravides selvopfattelse på trods af, at dennes adfærd er normen for mange?

Svar 2. Af Edel Kirketerp, oversygeplejerske, Børneafdelingen Kolding Sygehus, master i etik og værdier i organisationer, MEVO, medlem af Sygeplejeetisk Råd.

Ellen er oprigtigt positivt engageret, når hun scanner de gravide kvinder, og fortæller ivrigt om de fund, hun gør. Hun er klart forundret over, at den unge mor Jeanne ikke deler denne begejstring, men under scanningen i stedet er optaget af at sende sms’er og kigge på Facebook.

I stedet for irritation over Jeannes prioritering af mobiltelefonen, burde Ellen have valgt at stoppe scanningen og medinddragende og omsorgsfuldt have spurgt ind til Jeannes oplevelse af scanningen, og om noget bekymrede hende, hun har jo et lille barn derhjemme. Ellen synes forudindtaget af, at en ung mor ikke virker ansvarlig og interesseret i sin graviditet.

Ellen skal være bevidst om, at hun som fagprofessionel har pligt til at oplyse om scanningsfund, men samtidig skal hun også respektere, at Jeanne har ret til at undlade at involvere sig. Jeannes autonomi går forud for Ellens professionelle begejstring.

Hvis Ellen i sin medinddragelse af Jeanne får mere viden om hendes situation, og om der er behov for hjælp i forhold til graviditet og det lille barn i hjemmet, så kan hun med Jeannes accept tilbyde at videregive oplysninger til jordemoderen. Hvis Jeanne ikke ønsker Ellens involvering, skal dette respekteres.

 

Emneord: 
Dilemma
Gravid

Dilemma: Behandling, mens patienten sover

En gammel mand lider af demens og er desuden obstiperet. På aflastningscenteret, hvor han befinder sig, har man etableret en bestemt rutine ved behandling med afføringsmiddel per rectum, men fremgangsmåden kan diskuteres.

2015-14-dilemmaHr. Hansen er en ældre mand med Alzheimers demens, som gennem nogle måneder er indlagt på et aflastningscenter. Han er obstiperet og skal behandles med et rektalt afføringsmiddel. På grund af demenssygdommen kan han ikke samtykke til behandlingen.

Den studerende følger med sygeplejersken ind på hr. Hansens stue, og det er den studerende, som skal give behandlingen. Da hun opdager, at det skal gøres, mens hr. Hansen sover, siger hun fra, mens hun tænker, ”der er et eller andet galt med den her situation.”

Sygeplejersken giver hr. Hansen afføringsmidlet i rectum, mens han sover. Han sover tungt og vågner ikke ved behandlingen. Efter godt en halv time rejser han sig og sætter sig med bukserne nede på den nærmeste stol, den sygeplejestuderende guider ham ud på toilettet.

Det er tilsyneladende svært at give hr. Hansen afføringsmidlet, når han er vågen, da han ikke kan samarbejde, er svær at aflede og ofte er udadreagerende og opfarende. Det risikerer således at blive en vanskelig plejesituation, hvor hr. Hansen modarbejder. Formentlig vurderer sygeplejersken, at det er mere skånsomt for ham at få et afføringsmiddel, mens han sover.

• Hvad kan tale for, og hvad kan tale imod at behandle en sovende patient?
• Hvilke andre muligheder er der for at gennemføre behandlingen?

Læs, hvad to sygeplejersker med særlig interesse for etik mener om spørgsmålene.

Svar 1. Af Dorte E.M. Holdgaard, RN, exam.art., SD, MPA, funktionsleder ved Tværfagligt Smertecenter og formand for Lokal Klinisk Etisk Komité ved Aalborg Universitetshospital.

At hr. Hansen ikke kan samtykke til behandlingen, betyder konkret, at han ikke kan give samtykke til en behandling, som andre mennesker almindeligvis ville samtykke til. En dement persons svar er juridisk gældende, medmindre den demente har en værge. Det er kun få demente, der har det.

Indgiften af laksantia per rectum kan således etisk betragtes som et overgreb, men i en anden etisk vinkel kan indgiften forsvares. Det kan den, hvis vi godtager, at det er hensigten med handlingen, der er den afgørende begrundelse.

Sygeplejersken indgiver laksantia uden patientens samtykke for, at hr. Hansen ikke skal opleve sig fastholdt til indgiften eller opleve voldsom obstipation. Det er således omsorgen for medmennesket, der for sygeplejersken er det afgørende argument, og da indgiften ikke forvolder skade, synes den etiske argumentation med stor sandsynlighed at kunne understøtte handlingen.

Svar 2. Af Annette Hegelund, sygeplejerske, SD, stud.cur., projektsygeplejerske ved KOL kompetencecenter Region Sjælland, næstformand i Sygeplejeetisk Råd

Det er generelt uværdigt og en krænkelse af integriteten at behandle en patient, som sover og ikke ved, hvad der sker. Men det er en skånsom måde at udføre sygepleje på, hvor der ikke opstår utryghed og konflikt hos en sårbar patient. Det vigtige er, at sygeplejersken er bevidst om dilemmaet og reflekterer, før hun vælger at give afføringsmidlet, mens hr. Hansen sover.

Sygeplejersken må være opmærksom på den magt, hun anvender, og at hun gør det af hensyn til hr. Hansens integritet.  Det er en balance mellem magt og tillid.

Jeg formoder, at hr. Hansen har været behandlet med orale medikamenter, inden obstipationen blev så massiv. Den forebyggende og opfølgende pleje i forhold til at holde gang i maven har stor betydning for hr. Hansens velvære.
Måske har hr. Hansen nægtet at tage den orale medicin? Er den udadreagerende adfærd en reaktion på ikke at forstå, hvad der sker, eller er det en reaktion på at være obstiperet?

Etikken ligger i tilgangen til hr. Hansen, han må opleve værdighed og bevare sin integritet og tillid til sygeplejersken. Hændelsen bør under alle omstændigheder indberettes som en magtanvendelse.

 

Emneord: 
Demens
Dilemma
Etik

Dilemma: Opgavesnyd

Plagiat af opgaver er ikke ualmindeligt, og sygeplejen går ikke ram forbi. Den sygeplejestuderende synes dog ikke, at problemet er så stort.


2015-7-dilemma
Illustration: Pia Olsen
Sidsel har skrevet et bachelorprojekt, der både er originalt, velskrevet og indeholder gode referencer.

Emnet er sygeplejerskers diskrimination af gamle, som bliver indlagt på sygehus. Diskriminationen kommer til udtryk i stigmatiserende sprogbrug, manglende opmærksomhed og et kropssprog, der med al tydelighed signalerer: Du interesserer mig ikke.

Det viser videooptagelser og udskrift af de båndede interview, som Sidsel har gennemført med fem patienter over 80 år.

Vejlederen er begejstret og synes, det er den bedste opgave, hun længe er stødt på, og i al hemmelighed tænker hun, at hun har gjort det godt som vejleder.

Hun kontrollerer opgaven for plagiat i en database, og opdager til sin forfærdelse, at Sidsel har kopieret fem sider fra en syv år gammel bacheloropgave.

Da vejlederen konfronterer Sidsel med sit fund, protesterer Sidsel kraftigt over, at vejlederen antyder, at hun har snydt med sin opgave.

Hun vil desuden klage over dårlig vejledning, for vejleder burde have pointeret tydeligere, at afskrift ikke må finde sted i en akademisk opgave.

Vejlederen er rystet, men også nervøs for, om en forestående lektorbedømmelse vil blive påvirket af sagen. Hun overvejer sit næste skridt.

  • Hvordan skal vejlederen reagere?
  • Hvad vil der ske med Sidsel og hendes opgave?

Læs, hvad to sygeplejersker med særlig interesse for etik mener om spørgsmålene.

Svar 1. Af Dorte E.M. Holdgaard, RN, exam.art., SD, MPA, etik- og kvalitetskonsulent, formand for Lokal Klinisk Etisk Komité
ved Aalborg Universitetshospital:

Et godt etisk grundprincip er, at man ikke må lyve. Alligevel vælger enkelte klinikere en sjælden gang at lyve for at beskytte patienterne. Det kan være mod mulige overgreb eller urimelige fravalg, hvis hele sandheden præsenteres. Det vil sige, at hensigten bag handlingen i sjældne tilfælde kan gøre en løgn etisk acceptabel.

Men i denne case er der ikke nogen patienter, som skal beskyttes. Der er blot en afhandling, hvor data præsenteres uærligt. Citater og afskrift skal præsenteres med præcis reference. Det står i alle opgavevejledninger og er almindelig kendt viden. Opgaveskriveren må gerne anvende andres data eller udtalelser, men det skal anføres, hvor materialet stammer fra. Med den oplysning kunne det sagtens have været en fin opgave, men uredelighed omkring data kan medføre fejlbehandling af medmennesket og er dermed uetisk.

I dette tilfælde ville der ikke være andre mennesker, som led overlast, men princippet er bærende i al forskning, da det er en af betingelserne for, at forskning og udvikling kommer medmennesket til gavn.

Hvad der kan undre, er vejlederens tøven.


Svar 2. Af Birthe Ørskov, lektor og medlem af Sygeplejeetisk Råd, www.dsr.dk/ser

Kan det finde sted i sygeplejerskeuddannelsen, hvor samvittighedsfuldhed og omhu bør gøre sig gældende? Ja, desværre er det set før.

 Det afgørende er, hvorledes situationen håndteres. Her spiller den etiske dimension en meget stor rolle. For hvad ligger til grund for, at den studerende er kommet i uføre?

Er det pga. manglende faglig kunnen, har det at gøre med sociale, private omstændigheder? Så måden, hvorpå den studerende konfronteres, og måden hvorpå der videre ageres, er afgørende for, at den studerende oplever sig behandlet med omsorg og ordentlighed.

Den studerendes handlemåde må der tages skarpt afstand fra. Uddannelsesinstitutionen afgør, hvilken sanktion det medfører i den konkrete situation.

Sagen vil ikke have nogen indflydelse på vejlederens forestående lektorbedømmelse. Vejlederen kan lade situationen være genstand for refleksion i lektorkvalificeringsarbejdet. Desuden vil det være ansvarligt at drøfte situationen i uddannelsesinstitutionen og sikre sig, at de studerendes studiemæssige vilkår er optimale.



Har du et dilemma, du gerne vil have belyst? Send det til fagredaktør Jette Bagh på jb@dsr.dk  Det må højst fylde 900 tegn uden mellemrum. Husk navn og medlemsnummer på din mail.

Emneord: 
Dilemma
Metode

Dilemma: Samtale fremmer forståelsen

En patient på modtagelsen går rundt på sin stue, går i seng, står op igen og er tydeligt forpint, men det er vanskeligt at finde ud af, hvor symptomerne stammer fra. En sygeplejestuderende kommer på en indlysende løsning.

2015-5-dilemma
Illustration: Pia Olsen
Aziza fra Afghanistan er blevet indlagt på fællesakutmodtagelsen på et stort sygehus samme formiddag. Hun er 64 år gammel og har diagnosen Alzheimer, men det er smerter, der har ført til denne indlæggelse. Aziza er meget urolig, står ud af sengen, går i seng i igen og kalder på sin datter, som er ude at rejse.

Personalet prøver at spørge, hvor hun har ondt henne, de peger systematisk på alle kropsdele, forsøger med en billedtolk og spørger, om Aziza er sulten eller tørstig, men der kommer ikke nogen fælles forståelse ud af forsøget på samtale. Klokken er efterhånden blevet næsten 22, da en sygeplejestuderende, som har forsøgt at komme i kontakt med Aziza, spørger sin vejleder, om de ikke kan bestille en tolk og på den måde finde ud af, hvad det er med Aziza.

”På det her tidspunkt?” siger vejlederen med alle tegn på overraskelse. ”Ja,” svarer den studerende. ”Vi beder bare om en telefontolk, det er supernemt, og det er billigere end en tolk, der skal være fysisk til stede.”

Som sagt så gjort. Aziza taler og gestikulerer, og efterfølgende finder personalet ved en blærescanning ud af, at Aziza har 2.200 ml urin stående i blæren.

  • Hvornår anvender man tolk på dit arbejdssted?
  • Hvad tænker du om Azizas forløb på FAM?
  • Hvilke former for tolkning kender du til?

 

Læs, hvad to sygeplejersker med særlig interesse for etik mener om spørgsmålene:


Svar 1. Af Dorte E.M. Holdgaard, RN, exam.art., SD, MPA, etik- og kvalitetskonsulent, formand for Lokal Klinisk Etisk Komité ved Aalborg Universitetshospital:

Det er vigtigt, at tolken er autoriseret, men der synes ikke at være noget i casen, der indikerer det modsatte. Derudover stor ros til personalet! De fortsætter med at lede efter årsagen til Azizas uro, uagtet at adfærden kunne være begrundet i såvel Alzheimer som med en anden kulturel baggrund end dansk. Også ros til personalet for holdningen til den studerendes idé. Mange personalegrupper ville have underkendt en ny idé fra et nyt personalemedlem, ikke mindst en studerende.

At anvende tolk er en måde at komme den anden i møde på, og man kan forestille sig, at tolkehjælpen generelt kunne anvendes i højere grad, end tilfældet er dag. Men her kan den beskrevne telefonservice måske være en mulighed, der gør tolkehjælpen lettere tilgængelig og måske på denne måde mere anvendt i fremtiden?

Man kan sige, at en case som denne kunne tjene som en lærecase på den gode sygepleje.

Svar 2. Af Dorthe S. Nielsen, studieleder, cand.cur., SDU, RN, MHS, ph.d., Migrant Health Clinic, Odense University Hospital, Centre for Global Health, University of Southern Denmark, medlem af Sygeplejeetisk Råd, www.dsr.dk/ > ser

Et af de grundlæggende principper i sygeplejen er at drage omhu for det sårbare liv – Aziza er utrolig sårbar på flere områder, hun er alene uden sine nære pårørende, hun opholder sig i et miljø, der er fuldstændigt fremmed for hende, og hun er ikke i stand til at udtrykke sine mest fundamentale behov. Desuden lider hun af Alzheimer, hvilket i sig selv sætter patienter i en særdeles sårbar og ensom situation.

Egentlig er der i ovenstående ikke tale om et etisk dilemma, men etisk problemstilling. Man bør som grundregel altid sikre sig, at man kan tale og forstå patienten og dennes pårørende, dels for at sikre, at patienten føler sig tryg og kan udtrykke sine basale behov, dels for at undgå misforståelser og fejlbehandlinger. Den studerende gør det eneste rigtige, hun tilbyder Aziza en tolk, og dette er muligt på alle sygehuse 24 timer i døgnet. En akut tolkning kan fint gennemføres gennem en telefon, men i Azizas tilfælde ville det optimale være en tolk, der er til stede, og som kan være med til at gøre Aziza og plejepersonalet trygge ved hinanden.

Sygeplejersker bør anerkende, at patienter også har brug for en tolk til at fortælle om særlige ønsker til pleje og indlæggelse og ikke kun i forbindelse med stuegang og medicinsk behandling. Der sker alt for mange alvorlige misforståelser og fejl pga. brugen af pårørende og børn til oversættelse i stedet for professionelle tolke. Hændelser og fejl, som bør indrapporteres som utilsigtede hændelser.
 

Emneord: 
Dilemma