Dilemma: Interview med en døende patient

Sygeplejestuderende interviewer ofte patienter i forbindelse med deres bachelorprojekt. Men er der en grænse for, hvor tæt man skal komme på svært syge mennesker, når fundene fra interviewene eller undersøgelsen med stor sandsynlighed ikke skal bruges til noget og ikke er repræsentative?

Low_dilemma
Illustration: Pia Olsen
Bibi og Thea er studerende på sidste modul af sygeplejerskeuddannelsen. De er begge efter nogle oplevelser i klinikken meget optaget af døden og det at afslutte livet i værdighed. Derfor har de besluttet at skrive deres bachelorprojekt sammen, og de har fået tildelt en vejleder.

”Vi vil gerne interviewe en døende,” siger Bibi til vejlederen. Det er vejlederen helt med på, ”men husk nogle etiske overvejelser, før I finder en patient, og glem ikke at skrive om jeres overvejelser i opgaven,” formaner hun.

Bibi og Thea går på jagt efter en patient, og på Theas afdeling ligger en kvinde på 62 år, som gerne vil deltage i et interview. Hun er meget syg af kræft i bugspytkirtlen og har formentlig ikke særlig langt igen.

De studerende forbereder et interview, hvor den ene skal stille spørgsmål, og den anden skal iagttage kropssprog, tonefald m.m. De har formuleret i alt otte spørgsmål i en åben interviewguide. Patienten er i mellemtiden sløjet af, ”men nu har jeg jo lovet dem at deltage,” siger hun til sin datter.

Datteren bliver rasende. ”Hvad er det for en skole, der giver sine studerende lov til at gramse på folks følelsesliv, når der er så kort tid igen,” harcelerer hun til afdelingssygeplejersken. ”Hvem kommer det til gode?”

Afdelingssygeplejersken svarer, at de studerende får erfaring med forskningsmetodik på den måde, og at fundene jo kan komme andre patienter til gode.

”Jeg vil bede dig om at annullere den aftale,” siger datteren.

Hvad synes I om de sygeplejestuderendes nysgerrighed og adfærd overfor patienten?
Hvordan mener I, afdelingssygeplejersken skal reagere på datterens krav?

Læs, hvad to sygeplejersker med særlig interesse for etik mener om spørgsmålene.

Svar 1.

Af Dorte E.M. Holdgaard, RN, exam.art., SD, MPA, etik- og kvalitetskonsulent, formand for Lokal Klinisk Etisk Komité ved Aalborg Universitetshospital.

Etisk er det en interessant diskussion om, hvorvidt man skal respektere patienternes autonomi og dermed deres ret til at blive informeret om alt af relevans for deres situation, kontra det at beskytte dem mod belastningen i at skulle foretage alle disse valg.

Det sidste vil betyde, at andre foretager valg for patienten i den hensigt at ville det bedste. Selv om fagprofessionelle er særdeles veluddannede og er opdraget til at gå på arbejde for at hjælpe patienterne, viser flere undersøgelser, at de fagprofessionelle skønner forkert i op til 30 pct. af samarbejdsrelationerne.

Dette er særlig udtalt ved terminale forløb – at man går fejl af hinanden.

En døende patient må gerne adspørges om at ville deltage i et interview, medmindre denne har givet udtryk for det modsatte. Blot skal personen vide, at det er i orden til hver en tid at sige fra, også under selve interviewet. Hvad casen gør opmærksom på, er, at det er en god idé at have den nærmeste familie med i disse overvejelser og dermed informere om, at det ikke er et problem at sige fra.

Svar 2.

Af Birthe Ørskov, lektor i sygeplejerskeuddannelsen, medlem af Sygeplejeetisk Råd.

Afdelingssygeplejersken må give datteren en undskyldning, da der må være sket noget, der kan give anledning til misforståelse og uro. I den palliative indsats er målet at fremme livskvaliteten hos patienter og deres familie. I de sygeplejeetiske retningslinjer understreges betydningen af, at sygeplejersken har ansvar for at yde omsorg i den hensigt, at patienten oplever velvære.

Situationen her udfordrer oplevelsen af at være vel og dermed livskvaliteten.

Afdelingssygeplejersken kan tale med moderen og datteren og under denne samtale forsikre moderen om, at der ikke kan blive tale om at medvirke mod dennes ønske. Respekten for selvbestemmelse, anerkendelse af værdighed, hensynet til moderens integritet samt omhu for det sårbare liv er vigtigt for al udøvelse af sygepleje.

Til alle tider i alle dele af uddannelses- og forskningsfeltet i sygeplejen gennemtænker sygeplejersker de etiske konsekvenser af en undersøgelse. Interessen for undersøgelsen må aldrig gå forud for hensynet til den enkelte informant, således heller ikke patienten her.

Emneord: 
Dilemma
Død

Dilemma: En kylling på stoffer

En ung mand styrketræner, men synes ikke, at hans muskler vokser hurtigt nok. Anabole steroider er løsningen, mener han, men det giver problemer hos egen læge.

SY-2013-13-14aIllustration: Pia Olsen

Karin er konsultationssygeplejerske i en praksis med fire læger i en storby. Hun har fundet en tid til Kenneth, som har bedt om at komme til tjek hos egen læge. Kenneth er 23 år, træner rigtig meget og lever det halve af sit liv i et træningscenter, hvor han løber, løfter mange kilo ad gangen og styrketræner på anden vis.

Men Kenneth synes ikke, træningen har haft den ønskede effekt. Han ligner med egne ord stadig lidt en kylling, uanset at han nu kan løfte 10 kg i hver arm. Derfor har han besluttet at forsøge med anabole steroider i en tremåneders periode. Stofferne udvikler muskelmassen på rekordtid, og Kenneth vil ikke vente. Han spørger, om lægen vil følge ham med blodprøver, mens han tager de forbudte stoffer.

Lægen bruger lang tid på at tale med ham om, at det er sundhedsfarligt at tage stofferne, og nævner, at der netop er en 19-årig, som er blevet hjertetransplanteret efter at have taget steroider. Lægen siger, at Kenneth må finde en anden læge, men indvilger dog i at tage nogle leverprøver som en slags status. Mere vil der ikke blive tale om, og det beklager Kenneth, som faktisk godt kan lide sin læge.

Karin bliver bedt om at tage blodprøverne, men synes, det er vanskeligt at acceptere opgaven. Medvirker hun til noget ulovligt? Skubber hun en ung mand ud i et misbrug? Bør hun sige fra?

Læs, hvad to sygeplejersker med særlig interesse for etik mener om spørgsmålene.

Svar 1. Patienten er kompetent til at foretage et valg, og lægens begrundelse for at udføre undersøgelsen er at ville det gode for patienten. Derfor skal blodprøven udføres. At lægen ikke uden videre vil følge patientens ønske om opfølgende undersøgelser, begrundes også i at ville patienten det godt, da kontinuerlig steroid-indgift på den lange bane vil være at gøre skade på patienten. Begreberne at gøre godt eller ikke skade er anerkendte bioetiske principper for etisk refleksion i klinisk praksis.

En løsning kunne være regelmæssige samtaler med patienten som led i ”KRAM”. Gennem disse samtaler har lægen mulighed for indirekte at motivere for ophør med den skadelige medicin. I det nærhedsetiske perspektiv er det vigtigt at bemærke den tillid, som patienten viser til behandleren, og den mulighed, det giver for en udviklende dialog. Men der er tale om et gængs, klinisk, etisk dilemma mellem patientens ønske om det gode liv på den korte bane og lægen og sygeplejerskens viden om ønskets konsekvenser på den lange bane.

Dette dilemma forekommer også vedrørende behandlings- og plejetilbud i klinisk praksis, der ikke har så ekstreme konsekvenser som i dette eksempel.

Af Dorte E.M. Holdgaard, RN, exam.art., SD, MPA, Etik- og Kvalitetskonsulent, Formand for Lokal Klinisk Etisk Komité ved Aalborg Universitetshospital.

Svar 2. Karin befinder sig i en vanskelig situation, hvor hun er ansat til at udføre sin arbejdsgivers ordination samtidig med, at hun oplever, at den pålagte opgave kan få uheldige konsekvenser for en ung mand. Karin befinder sig altså i valget mellem at udføre eller nægte at udføre ordren.

Kenneth er af sin læge oplyst om det farlige i at indtage de ønskede stoffer, og der er indgået en form for aftale mellem læge og patient – en status på levertal. Ved at udtage blodprøven respekteres Kenneths selvbestemmelse og dermed mulighed for at genoverveje sit ønske om at indtage steroider, indtil og når han igen taler med sin læge om svarene.

Fagligt og personligt kan Karin overveje, hvad hun vil tale med Kenneth om, mens blodprøverne udtages. Ved at nægte at udtage blodprøven ved Karin ikke, hvilken betydning det ville kunne få for Kenneth, men Karin fritager sig personligt for bekymringen om, hvorvidt hun medvirker til Kenneths indtag af steroider.

Fagligt og personligt må Karin overveje, hvordan hun argumenterer for sit valg, og hvilke konsekvenser det kan få for hendes fremtidige arbejde i klinikken.

Der er altså ingen nem løsning på dette dilemma, Karin må træffe sit valg og stå inde for det.

Af Grete Bækgaard Thomsen, sundhedschef i Lemvig Kommune, formand for Sygeplejeetisk Råd, www.dsr.dk/ser

Har du et dilemma, du gerne vil have belyst? Send det til fagredaktør Jette Bagh på jb@dsr.dk. Det må fylde højst 900 tegn uden mellemrum. Husk navn og medlemsnummer på din mail.

Emneord: 
Dilemma
Stofmisbrug

Dilemma: Voldelige beboere giver sygemeldinger

På et fagligt velfungerende ældrecenter opstår pludselig voldelige episoder. Det skræmmer personalet, og sygefraværet stiger. Årsagen kan måske være øget brug af vikarer i plejen.

SY-2013-12-14aIllustration: Pia Olsen

Pia er afdelingsleder på et ældrecenter i en skærmet demensenhed. Til et ledermøde orienterer hun om, at der er tiltagende voldsepisoder i afdelingen. Et par beboere er begyndt at slå, og de rammer ofte personalet eller pådrager sig fysiske skader. De sidste par uger er der dagligt indberettet arbejdsskader. De øvrige beboere er også udsat for slag eller reaktioner fra de voldelige beboere. Pia er bekymret for både personalet og for beboerne.

Hun ved, at der i tæt samarbejde med gero-team er iværksat medicinsk behandling samt støtte til pleje. Der er udarbejdet socialpædagogiske handleplaner, der er fokus på at undgå magtanvendelse, og personalet er gode til at udføre plejen med både omhu, tålmodighed og ro. Der er en demenssygeplejerske i afdelingen, der er en høj faglighed og et godt arbejdsmiljø. De voldelige episoder kommer som lyn fra en klar himmel, nogle af personalemedlemmerne er nu begyndt at blive bange, og der har været en del sygemeldinger.

En årsag er måske, at der i sommerferien har været en del vikarer, men det faste personale skal have ferie, så vikarerne er kommet for at blive.

I ledergruppen drøftes mulighederne, og man er enig om, at det er uacceptabelt, at medarbejderne udsættes for voldelige episoder, og at sygefraværet stiger. Et forslag er at medicinere de voldelige beboere mere, så de ikke er så udadreagerende.

Hvad tænker du, at Pia som afdelingsleder kan gøre?

Læs, hvad to sygeplejersker med særlig interesse for etik mener om spørgsmålet.

Svar 1.

Sygeplejefaglig ledelse kan i det moralske perspektiv betegnes som ”Balanceret Etik”. Det vil sige, at der er et etisk perspektiv såvel i relationen til patient som til borger, og at der er et etisk perspektiv i forhold til personalet. Begge relationer skal i princippet kunne tåle at undergå en etisk analyse, så individet ikke lider overlast. Det være sig, om individet er beboer, medarbejder eller leder. I denne case kan man tolke dette således, at beboerne ikke må medicineres til ro, hvis der er andre løsninger på deres uro.

På den anden side må beboerne ikke have et plejebehov, der løses ved at krænke personalet. Vold og frygt for vold er krænkelse af individet, hvorfor der skal søges en fagligt korrekt løsning på denne adfærd. Sådan som casen er beskrevet, vil medicinering være den sidste udvej, man vælger i det pågældende afsnit og med nøje overvågning af medicinens effekt og dermed også eventuelle bivirkninger.

Medicinering mod uro og vold behøver således ikke være uetisk.

Af Dorte E.M. Holdgaard, RN, exam.art., SD, MPA, etik- og kvalitetskonsulent, formand for Lokal Klinisk Etisk Komité ved Aalborg Universitetshospital.

Svar 2.

Tanken om at medicinere voldelige beboere, så de ikke er udadreagerende, er en tanke, der kan opstå, når lederen befinder sig i en følelse af afmagt, og hvor det er svært at se alternative løsninger. At anvende medicinsk fiksering, som det er i yderste konsekvens, bør ikke finde sted, hvis det på nogen måde kan undgås, og her er der desværre opstået en situation, hvor der skal ændres på kulturen for at genoprette den fornødne ro for de mennesker, der bor det pågældende sted.

Lederen må under hensyntagen til respekt for beboerne se på alternative muligheder. Det anføres, at vikarer måske er en medvirkende årsag til forandringen, og dermed kan man spørge sig selv, om vikarerne i fornødent omfang er forberedte til at kunne løse opgaven. Desuden kunne en analyse af fremmødeprofilen give et hint om sammenhæng mellem årsag og virkning, et forslag, som ledelsen givetvis selv har overvejet på det meget instrumentelle plan.

I et overordnet perspektiv bør lederen vedkende sig det faglige ansvar for sine vurderinger og handlinger på baggrund af viden og fagligt skøn, og det kan medføre et merforbrug af personale i en periode, og så kommer der ferieperioder, hvor den indhøstede erfaring kan anvendes.

Af Grete Bækgaard Thomsen, formand for Sygeplejeetisk Råd og sundhedschef i Lemvig Kommune.

Har du et dilemma, du gerne vil have belyst? Send det til fagredaktør Jette Bagh på jb@dsr.dk Det må højst fylde 900 tegn uden mellemrum. Husk navn og medlemsnummer på din mail.  

Emneord: 
Dilemma
Etik
Demens
Plejecenter
Vold

Dilemma: 10 øl på køkkenbordet

Er det en opgave for den offentlige hjemmepleje at købe øl til en alkoholmisbrugende borger? Det spørgsmål rejser en timelønnet social- og sundhedshjælper under personalefrokosten.

Læs som PDF - gå til side 12

SY-2013-11-alt-sammen%20(1)Efter studentereksamen får Amanda arbejde i hjemmeplejen som timelønnet hjælper. Hun befinder sig godt med at besøge borgerne og er vellidt af sine kolleger, der er social- og sundhedshjælpere og assistenter.

En dag har Amanda fået en ny borger, Jørgen, og her lyder opgaven, at hun skal smøre frokost til ham og sætte 10 øl parat på køkkenbordet. Det vil Jørgen gerne have, og det er stort set det eneste, han vil have. Jørgen er 63 år, ufaglært og plaget af moderat KOL.

Hans eneste selskab er katten Pils. Jørgen bor i en beskyttet bolig, og han får besøg af en hjælper hver dag.
I pausen midt på dagen spiser personalet i hjemmeplejen frokost sammen, man tager en runde for at afdække eventuelle problemer og spørgsmål, og Amanda spørger ud i rummet, hvorfor man dog påtager sig den opgave at indkøbe og sætte 10 øl på køkkenbordet til en mand, der åbenlyst ville have bedre af at undvære dem.

Hvordan mener du, personalet skal svare Amanda?

Hvad mener du selv?

Læs nedenunder, hvad to sygeplejersker med særlig interesse for etik mener om spørgsmålet.

 Illustration: Pia Olsen

Svar 1.
Som sundhedspersonale skal vi stimulere og motivere til sund levevis. Samtidig har borgeren, i dette tilfælde Jørgen, ret til selv at vælge sin livsstil og dermed også retten til at vælge usundt og decideret livsforkortende. Men vi skal ikke som sundhedspersonale hjælpe borgeren til en usund livsstil, som denne case kan ses som eksempel på.

Den beskrevne hjælp virker ureflekteret og uprofessionel. Om de 10 øl kan være et led i en aftrapningsplan, er svært at forestille sig, men man kan ønske sig, at det er personalets svar. Alligevel synes det voldsomt at stille så mange øl frem. Nærhedsetikken kan synes at lide, da Jørgen forekommer ganske overladt til sig selv.

Men forhåbentlig fortæller gruppen af hjemmehjælpere også om de overvejelser og bekymringer, de gennem tiden har haft for Jørgen. I bedste fald spørger de Amanda, om hun som ny kan komme med idéer til, hvordan man bedst hjælper Jørgen såvel med alkoholforbruget som med det isolerede liv.

Af Dorte Elise Møller Holdgaard, RN, Etik- og Kvalitetskonsulent, exam.art., SD, MPA. Formand for den lokale kliniske etiske komité ved Aalborg Universitetshospital.

Svar 2.  

Mon ikke mange erfarne kender denne situation, hvor en ny kollega undrer sig over den eksisterende praksis og først efter et stykke tid ved, hvad man skulle have svaret?

I dette tilfælde er det en ny kollegas umiddelbare undren over, at sundhedsfagligt personale medvirker til et alkoholindtag, der for den pågældende synes uforståeligt, når nu alle ved, at alkohol er skadeligt – hvordan kan det give mening?

Meningen findes i dette tilfælde i respekten for den enkeltes selvbestemmelse, det faglige skøn i forhold til borgerens værdier og vaner. En hensigtsmæssig refleksion kunne være spørgsmålet om, hvilken konsekvens det ville få, hvis der ikke blev stillet øl frem til borgeren?

Amanda skal på en god måde have forklaret, hvilke værdier der er på spil i plejen af den pågældende borger, at han har sin selvbestemmelsesret, og at vores opgave er at sikre, at borgeren er informeret og har forstået den givne og tilpassede information. Herefter er udfordringen at støtte borgeren i de valg, han træffer ud fra sine værdier og livssituation.

Det kan være svært at forstå, og det er en stadig udfordring at have fokus på respekten for autonomi, når viden indikerer, at der burde gøres noget andet, men med hvilken ret kan vi påtage os at gøre andet end det beskrevne i denne situation?

Af Grete Bækgaard Thomsen, sundhedschef i Lemvig Kommune, formand for Sygeplejeetisk Råd; www.dsr.dk/ser

Emneord: 
Dilemma
Etik
Alkohol
Hjemmesygepleje
Ældre

Dilemma: Patienten som gidsel

En lokalavis bringer et indlæg, der beskylder hjemmeplejen for ikke at overholde de aftaler, der er indgået med en borger. Borgerens søn står bag indlægget, som tegner et lidet flatterende billede af borgeren.

SY-2011-19-13xxIllustration: Pia Olsen

I den lokale avis ser hjemmesygeplejersken et indlæg om en af sine patienter. Indlægget er formet som en klage fra patientens søn over den hjemmepleje, faderen modtager, men det er skrevet af en af avisens journalister.

Sønnen fortæller, at hjemmehjælpen ikke overholder de aftaler, der er indgået mht. antallet af daglige besøg, og at rengøringen forsømmes. I indlægget beskrives faderen som totalt afhængig af hjælp.

Det beskrives detaljeret, at faderen er glemsom og griset. Der er en malende beskrivelse af, hvordan sønnen er kommet og har set afføring smurt på skabslåger og håndklæder i badeværelset. Hjemmesygeplejersken synes, at beskrivelsen af hendes patient er meget nedværdigende for ham, og at han bliver taget som gidsel i en strid mellem sønnen og hjemmeplejen.

Hvad skal hjemmesygeplejersken gøre?

Læs nedenfor, hvad vores panelmedlemmer mener.

Svar 1.
Hvis faderen har godkendt det skrevne, kan man ikke konkludere, at det er uetisk at portrættere ham på denne måde.

Det er meget forskelligt, hvilken tone folk er vant til at tale i, og hvilke ord de er vant til at anvende.

Sønnen bliver på sin vis også udstillet ved at lade sin egen far præsentere på denne måde. Men det kan være, at han er desperat og ser det som den eneste udvej for at kunne få mere hjælp til faderen.

Noget kunne tyde på, at faderen ikke bliver hjulpet optimalt, og det er sjældent, at pårørende vælger avisen første gang, de vil klage over en instans.

Som faderens adfærd beskrives, er det nærliggende at antage, at han kan være dement, og sønnen kan derfor være nervøs for faderens ve og vel.

På den baggrund vil jeg få en aftale i stand med søn og fader samt de personer, som dagligt hjælper i hjemmet.

Mødet skal afklare gensidige forventninger og munde ud i en samarbejdsaftale, som begge parter er tilfredse med, og som begge parter har mulighed for at indfri.

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus.
 

Svar 2.

Når jeg oplever, at en borger, som jeg kender godt, bliver brugt som en sag for familien, tænker jeg, at der må være sket nogle slemme misforståelser mellem familien og hjemmeplejen.

Sønnens forsøg på at varetage sin fars interesser mangler værdier som værdighed og respekt i det beskrevne. Det kan være udtryk for den pårørendes magtesløshed over for faderens situation og de ændrede roller/krav, der er opstået i familien.

Så længe jeg vurderer, at faderen er i stand til at tage vare på egne interesser, må jeg respektere, at sønnen har brug for at reagere, og at jeg faktisk ikke har ret til at blande mig i deres indre familieanliggender. Derimod må jeg reflektere over måden, det sker på.                                                  

Har jeg den samme opfattelse af borgeren, hans situation og evne til at klare sig, som sønnen har?  Hvordan er relationen mellem far og søn, og hvilke roller og værdier er i spil i familien?

Det vil være en idé at invitere alle parter til et dialogmøde i hjemmet, så både far og søn kan blive trygge ved hjemmeplejens indsats, og vi kunne bidrage og støtte med vores faglige vurdering af faderen og deres indbyrdes forhold.

Af Annette Hegelund, SD, Udviklingssygeplejerske i Glostrup Kommune, medlem af Sygeplejeetisk Råd.

Emneord: 
Dilemma
Etik

Lektor i psykologi: Der går rod i relationerne

Når en sygeplejerske skal pleje en anden sygeplejerske, kan det skabe usikkerhed om, hvor meget eller hvor lidt der skal forklares og gøres, vurderer lektor i psykologi Jan Nielsen.

SY-2011-17-24-1bFoto: Søren Svendsen

Det er en komplicerende faktor at få samme faggruppe i behandling, vurderer Jan Nielsen, der er lektor i psykologi ved Københavns Universitet og bl.a. forsker i psykologien hos behandlere. Han peger på, at man i den typiske behandlingssituation, hvor patienten har en anden faglighed end behandleren, har en asymmetrisk relation til sine patienter, hvorimod det giver uklarhed i relationerne, når behandler og patient er fra samme faggruppe:

”Det asymmetriske ligger i, at mens patienten forventes at svare på spørgsmål og fortælle om sin helbredshistorik, så forventes ingen af de ting af behandleren, for man har ikke samme udgangspunkt i relationen. Den ordning går der rod i, når man står over for en patient fra egen faggruppe, fordi man kan blive nervøs omkring, hvor meget eller hvor lidt man skal behandle,” siger Jan Nielsen og skønner, at den usikkerhed kan være stressende for behandleren.

Det er dog langtfra sikkert, at stress bliver resultatet af den specifikke konstellation:

”Det kan på den anden side også være lettere at forklare, hvad man gør, til en patient fra egen faggruppe, fordi patienten har indsigt i behandlerens faglighed,” tilføjer Jan Nielsen. Han slår dog fast, at relationen ikke er uden udfordringer:

”Der vil altid være et særligt ladet rum mellem patient og behandler, når de tilhører samme faggruppe, og det åbner for mere usikkerhed,” understreger Jan Nielsen.

Højere rang kan give præstationsangst

Når behandler og patient tilhører samme faggruppe, opstår der ifølge Jan Nielsen et ladet felt mellem behandler og patient, hvor både plejer og patient gør sig en masse forestillinger om, hvad den anden tænker.

”Sygeplejersken, der yder plejen, kan både gøre sig tanker om patientens vurdering af hendes individuelle indsats og vidensniveau og om patientens vurdering af organisationen som sådan, hvis patienten selv arbejder på et andet hospital eller en anden afdeling,” fortæller Jan Nielsen.

Han peger også på risikoen for nervøsitet og præstationsangst, når en sygeplejerske behandler sundhedsfagligt personale, der rangerer højere end hende selv.

”Det kan give præstationsangst, når man får et eksternt blik på sin egen faglighed. Især hvis det blik kommer fra f.eks. en ledende sygeplejerske, og man selv er nyuddannet,” siger Jan Nielsen.

Hvis en sygeplejestuderende bliver indlagt, vil det med samme logik ikke være en intimiderende oplevelse for behandleren, men alt afhængigt af alvoren ved sygdommen kan indlæggelsen have et skær af praktikophold for patienten.

Sygeplejersker kan tage hævn

Det kan på samme måde gå flere veje for sygeplejersker, der får en læge som patient, påpeger Jan Nielsen:
”I første omgang kan man forestille sig, at det vil gøre sygeplejersken nervøs, fordi læger ofte har en ledelsesrolle over for sygeplejersker, men man kan også forestille sig, at når lægen bliver patient, kan sygeplejersken vise, hvem der bestemmer.

Når man ligger i sengen, er man afmægtig, og det åbner vejen for pay back, hvis f.eks. en sygeplejerske tidligere har haft dårlige erfaringer med læger.”               

Emneord: 
Arbejdsmiljø
Etik
Dilemma
Sygepleje-patient-forhold
Sygepleje
Sygeplejerolle

Arbejdspsykologen: Sygeplejersker giver bedst pleje til sygeplejersker

Vi er fysisk disponeret til at tage os bedst af grupper, som vi identificerer os med, fordi vores hjerner er dobbeltmoralske, fortæller arbejdspsykolog Einar Baldursson.

Hvorfor er det svært at behandle dem, der ligner os selv? Sygeplejersken har bedt to psykologer give deres bud på, hvilke mekanismer der går i gang, når sygeplejersker skal yde pleje til sundhedsfagligt uddannede patienter.

Foto: Søren SvendsenSY-2011-17-24-1a

Sygeplejersker vil være tilbøjelige til at pleje kolleger bedre end andre patienter. Ikke fordi de foretager et bevidst valg om at gøre det, men fordi det ligger i vores natur at tage os bedst af vore egne, forklarer arbejdspsykolog Einar Baldursson.

”Hvis en patient er sygeplejerske, vil sygeplejersker identificere patienten som en del af ”vores gruppe”, og de vil derfor have en tendens til at behandle den syge sygeplejerske bedre og med mere ægte indlevelse end den gennemsnitlige patient,” siger han.

Prioriteringen af at behandle dem, man identificerer sig med, bedre end andre grupper er fysisk betinget. Det viser forskningsresultater fra de seneste 10 år, der stammer fra en sammensmeltning af hjerneforskning og evolutionspsykologi.

Den dobbeltmoralske hjerne

Det særlige hensyn til ”vores gruppe” bunder i, at vi har to moralsystemer, der aktiveres to forskellige steder i hjernen, viser forskningen. I det ene moralsystem stiller vi krav til ”andre”. I det andet moralsystem er vi kodet til at tage os særlig godt af vores egen familie og gruppe.

”Hjernen er virkelig dobbeltmoralens holdested, men den oprindelige funktion af det andet moralsystem var, at vi skulle tage særligt vare på vores børn og familie for at optimere deres chancer for overlevelse,” forklarer Einar Baldursson.

Moralsystemet har så at sige fulgt med udviklingen og har ændret sig gennem evolutionen, så i dag overfører vi det hensyn, der oprindeligt tilfaldt vores familie, til den gruppe, vi identificerer os med. Evnen til at udvide familiefølelsen gør det muligt at skabe fællesskabsfølelse i større grupper, og dermed underbygges større samfund.

”Når sygeplejersker har brug for sundhedsvæsenet, aktiveres det moralsystem hos sygeplejersker, der dikterer specielle hensyn til ”vores gruppe”, og derfor vil sygeplejerskerne være tilbøjelige til at give den bedste pleje til disse patienter,” slutter Einar Baldursson.

Ægte empati fremmer den kunstige

Hvis sygeplejersker giver en bedre og mere empatisk pleje til kolleger, kommer det ifølge Einar Baldursson også de patienter til gode, der ikke kan skrive sygeplejerske på CV’et. Det skyldes, at professionel pleje og behandling i nogen grad må bygge på kunstige følelser:

”Vi forventer professionel omsorg fra professionelle, der har med mennesker at gøre, også når den professionelle kommer på arbejde med hovedpine. Sygeplejersken skal i den situation kunne tilsidesætte sine egne følelser og yde omsorg over for en patient. Derfor skal sygeplejersker kunne producere kunstige følelser,” siger Einar Baldursson.

De kunstige følelser bliver sygeplejersker bedre til at finde frem, når de indimellem involverer sig personligt i patienterne, forklarer Einar Baldursson:

”Når vi behandler en af vore egne, gør vi lidt ekstra, og det husker os på, hvordan behandlingssituationen bør være. Det tager vi med os og lærer af, når vi står med en patient, der ikke vækker den empati hos os, som moralsystemet skaber for dem, vi identificerer os med. Autentiske følelser ruster os til de situationer, hvor vi skal give professionel omsorg, uden at patienten nødvendigvis vækker stor indlevelse, og de ægte følelser minder os om, hvorfor vi yder plejen.”

Sygepleje skal ydes uden nogen form for diskriminering. Så enkelt er budskabet i de sygeplejeetiske retningslinjer, der ikke har specifikke anvisninger for de gråzoner, man som sygeplejerske kan komme ud for, når patienten er en kollega eller en anden sundhedsfaglig person.

”Uanset hvem patienten er, skal vedkommende behandles professionelt, respektfuldt og troværdigt som alle andre patienter,” siger formand for Sygeplejeetisk Råd, Grete Bækgaard Thomsen, som godt kender til, at det i praksis kan være svært at behandle en, som er inden for den sundhedsfaglige verden.

”Det kan være et kaosfarvand at bevæge sig i. Men som sygeplejerske har man en kollegial forpligtelse til at sige fra og snakke med sine kolleger og sin ledelse, hvis der opstår tvivl om, hvordan en patientsituation skal håndteres. Hvis man er følelsesmæssigt involveret i sin patient, har man pligt til at sige det højt og finde ud af, hvordan det skal løses,” siger hun.
Derfor mener Grete Bækgaard Thomsen ikke, det er nødvendigt at præcisere retningslinjerne yderligere eller tilføje noget til de særlige situationer, der kan opstå:

”Retningslinjerne skal ikke skrues sammen, så de bliver til stramme regler. I stedet skal især de erfarne sygeplejersker være bevidste om, at der kan opstå nogle situationer, hvor det vil være mest hensigtsmæssigt, at man f.eks. ændrer vagtplanerne eller sørger for, at gode venner og kolleger ikke behandler hinanden.”

Emneord: 
Arbejdsmiljø
Etik
Dilemma
Sygepleje-patient-forhold
Sygepleje
Sygeplejerolle

"Det her overskrider mine grænser"

Sygeplejerske Henrik Kirkegaard har behandlet både sin afdelingssygeplejerske og en jævnaldrende kollega. Begge døde på hans arbejdsplads, og forløbene var fyldt med usikkerhed og afmagt.

   

SY-2011-17-22-1b ”Jeg forsøgte at gøre det ypperste for min kollega," fortæller Henrik Kirkegaard om at pleje sin afdelingssygeplejerske. Foto: Lene Esthave

Afdelingssygeplejersken blev indlagt med alvorlig sygdom på den første vagt, som Henrik Kirkegaard havde efter at have været væk fra afdelingen for at tage to moduler af diplomuddannelsen.

”Jeg blev meget overrasket, da jeg hørte, det var hende, og jeg fik en klump i halsen,” fortæller Henrik Kirkegaard, 34, om oplevelsen.

Det var ikke nyt for ham, at afdelingssygeplejersken var syg. Henrik Kirkegaard havde arbejdet på sygehuset siden 2005, og han vidste, at hun havde haft et sygdomsforløb, mens han havde videreuddannet sig.

Afdelingssygeplejersken skulle have været indlagt på en anden afdeling end sin egen, men den plan slog patienter med roskildesyge bunden ud af, og hun blev indlagt på afdelingen med speciale i hendes sygdom. Derfor blev hun plejet af en sygeplejerske, hun selv havde sat på vagt.

Svært at holde fokus

Henrik Kirkegaard havde afdelingssygeplejersken som patient tre dage i træk og senere på flere nattevagter. Han blev aldrig fortrolig med situationen.

”Jeg ville gøre det absolut bedste for hende, men det var svært at holde fokus, når det krævede koncentration bare at være på stuen. Og hele tiden tænkte jeg: Overskrider jeg hendes grænser? For det her overskrider mine grænser,” husker Henrik Kirkegaard, der følte sig sat i en dobbeltrolle:                                                             

”Jeg forsøgte at gøre det ypperste for min kollega, men var ikke kontaktperson og derfor ikke en del af det sammenhængende forløb omkring hendes behandling, så det var svært at vide, om jeg skulle involvere mig i hendes sygdom eller i hende som menneske. Jeg var usikker på hendes forventninger til sygeplejen. Samtidig var hun både min patient og min leder.”

Ved siden af faglige og personlige udfordringer blev Henrik Kirkegaard også opmærksom på, at der forelå en risiko for, at kolleger fra andre afdelinger fulgte med i afdelingssygeplejerskens elektroniske patientjournal. Derfor blev det besluttet til dels at rapportere uden for denne.

Halvt sekunds forberedelse

Et halvt år efter, at afdelingssygeplejersken døde på afdelingen, bad skadestuen Henrik Kirkegaard om hjælp med en anden patient. Da han hørte hendes navn, fik han et chok.

”Jeg havde et halvt sekund til at forberede mig på, at det var min kollega, jeg skulle ind til,” fortæller han.
Igen vidste Henrik Kirkegaard, at kollegaen havde været syg, men på daværende tidspunkt havde hun været erklæret rask i to måneder.

”Når hun kom ind med de symptomer, vidste jeg godt, hvor det bar hen. Men hun var indlagt og havde brug for intravenøs adgang, hvilket var det, jeg skulle forholde mig til lige der. Jeg gav hende et knus i medfølelse og ydede den nødvendige sygepleje. Det var næsten ikke til at bære,” siger Henrik Kirkegaard.

Kollegaen var et år yngre end ham og havde sit terminale forløb på afdelingen, hvor han arbejder. Henrik Kirkegaard genkalder sig følelsen i elevatoren, når han skulle op til nattevagt i den periode:

”Jeg håbede, hun ikke var der, for det brød mine grænser for, hvad jeg havde lyst til at deltage i.”
Dengang tænkte Henrik Kirkegaard, at kollegaen ikke kunne bruge hans ked af det-hed til noget. I dag tænker han på, om hun har følt det, som om han tog afstand fra hende.

”Jeg var ikke færdig med at bearbejde forløbet med afdelingssygeplejersken, og så kom min yngre kollega oveni. Vi havde jævnaldrende børn, og jeg holdt af hende som kollega. Det kom virkelig tæt på og var overvældende meningsløst,” fortæller han.

Ikke høre, ikke tale

Det har præget Henrik Kirkegaard ikke at kunne tale med sine øvrige kolleger om de to forløb.

”Tavshedspligten gjorde, at det hverken var legalt at spørge eller at sige noget. Vi har talt om herinde, at man næsten er bange for at klikke forkert på computeren og komme til at gå ind på en indlagt kollegas oplysninger, fordi man skal være så forsigtig med ikke at overskride nogen grænser,” siger han. For ham betød manglende viden om kollegernes tilstand uvished og bekymring, som han tog med sig hjem.

Henrik Kirkegaard kalder det ”ærgerligt”, at han og hans kolleger ikke har haft bedre rammer for at passe på hinanden.

”Vi havde mulighed for supervision, men for mig havde det været mere gavnligt, hvis vi som kollegagruppe kunne have mødtes og få fælles information og debriefing,” vurderer han og understreger samtidig, at han gerne ser, det også fremover er muligt for en kollega at blive indlagt i det rigtige speciale:

”Jeg ville i dag selv vælge at blive indlagt på et andet sygehus, i stedet for på den afdeling hvor jeg arbejder, men jeg vil ikke give kolleger, der ønsker det modsatte, dårlig samvittighed over deres valg. Vi skal blot have retningslinjer for, hvordan vi håndterer det.”

Hvordan passer du på dig selv, hvis en kollega bliver indlagt?

Henrik Kirkegaard: ”Prøv at få klare retningslinjer for, hvad man gør på afdelingen i den situation. Udpeg én til at have fokus på personalets trivsel, så man ved, hvem man kan gå til, hvis situationen er svær. Gør dig klare overvejelser om, hvor dine grænser går. Kan du være kontaktperson for en syg kollega, eller vil du overhovedet ind på stuen?”

Vi behandler ikke sosu’er og læger ens

Når sygeplejersker plejer patienter med sundhedsfaglig baggrund, er der forskel i plejen alt efter patientens faglige niveau.

Læge fra samme hospital: Lægen, vi kender, vil vi give særstatus som patient, og der vil indgå varmere følelser i plejen, end der bliver tildelt den læge, vi ikke kender, selv om den fremmede læge vil få en meget præcis pleje.

Læge fra andet hospital: Der vil blive ydet særlig opmærksomhed på detaljer i plejen. Den fremmede læge vil dog ikke opnå status som ”særlig patient”, som det vil være tilfældet med en læge fra samme hospital. I begge tilfælde vil sygeplejersken alt andet lige være nervøs for kritik, både i behandlingssituationen, fordi patienten måske har større faglig viden end sygeplejersken, og i øvrigt for, hvad patienten/lægen kan finde på at tale med sine fagfæller om, fordi læger hierarkisk står over sygeplejersker på hospitaler.

Sygeplejerske: Her er der ikke samme forskel, som når patienten er læge. Selvom der træder ekstra sympati i kraft i moralsystemet, når det er en kollega fra samme hospital, som sygeplejersker behandler, så giver sygeplejersker andre sygeplejersker god pleje, lige meget hvor de kommer fra. Plejen bliver udført med ægte empati, fordi den syge er en del af ”vores gruppe.”

Sosu-assistent: Hvis patienten ikke er på niveau med en sygeplejerske, betyder patientens sundhedsfaglige profil ikke noget i behandlingssituationen.

Kilde: Arbejdspsykolog Einar Baldursson, Aalborg Universitet.

Når sygeplejersker plejer sygeplejersker

Mange sygeplejersker mener ikke selv, at deres sygepleje bliver anderledes, når deres patient også er sygeplejerske. De tror til gengæld, at deres kollegers arbejde bliver påvirket i samme situation. Det er en af konklusionerne i bachelorprojektet ”Hvordan påvirkes sygeplejersken i den sygeplejefaglige relation, når patienten har samme profession?” der er baseret på en spørgeskemaundersøgelse, hvor 60 sygeplejersker fra hovedstadsområdet har deltaget.

  • 79 pct. svarede, at de bliver påvirket, hvis patienten selv er sygeplejerske.
  • 54 pct. mente dog ikke, at selve deres arbejde bliver anderledes, når patienten er sygeplejerske.
  • 60 pct. mente til gengæld, at deres kollegers arbejde bliver påvirket.

Kollegerne virker ifølge respondenterne usikre i tilgangen til patienten, de har større fokus på den patient end på andre patienter, og de opfatter det som en personlig kritik, hvis patienten udviser utilfredshed.

Kilde: Bachelorprojektet er fra Hillerød Sygeplejeskole 2009, skrevet af Lene Kim Slengerich og Stina Lindgren.

Emneord: 
Arbejdsmiljø
Etik
Dilemma
Sygepleje-patient-forhold
Sygepleje
Sygeplejerolle

”Man skal kunne tåle at blive snydt"

I 11 år har klinisk oversygeplejerske på alkoholenhed Marianne Gunst-Møller haft sundhedsfaglige patienter. Selvom hun ikke længere tænker over, om patienten er sygeplejerske eller læge, er det anderledes at have en patient med samme faglige baggrund. De kan bl.a. være gode til fagligt at bortforklare deres misbrug.

SY-2011-17-20-1a
Foto: Simon Klein-Knudsen

Tabuisering, dårligt selvværd og følelse af skam. Det er fællesnævnerne for klinisk oversygeplejerske Marianne Gunst-Møllers patienter, når de første gang møder på hendes kontor i Alkoholenheden på Rådhuspladsen i København.

Størstedelen af hendes patienter har oven i misbruget en følelse af skyld og skam. De er sundhedsfaglige, læger og sygeplejersker, som ”bør vide bedre”, ”bør have kontrol” og ”bør være stærkere”, fortæller de, når de selv er endt på den anden side af bordet som patient.

”Dybest set skelner jeg ikke så meget mellem patienterne. Om de er jord- og betonarbejdere eller læger, er ligegyldigt. De færreste ved – uanset uddannelse – hvad der sker neurobiologisk, når man har et misbrugsproblem,” siger hun.

Marianne Gunst-Møller har siden 2000 arbejdet med misbrugsbehandling af sundhedsfagligt personale. Og selv om de 11 års erfaring har betydet, at hun ikke længere tænker over, om patienten har en sundhedsfaglig baggrund, husker hun, hvordan de første par måneder var, da patienterne ikke længere var hr. og fru, men doktor og cand.cur.

”Det var på en måde som at være studerende igen. Jeg havde lidt sommerfugle i maven det første stykke tid. Det var jo ikke en blindtarmsbetændelse, jeg skulle præsentere for f.eks. en overlæge, der kom ind, men et langt mere tabubelagt problem,” fortæller hun. 

Har brug for samme viden

Ifølge Marianne Gunst-Møller er der dog et par ting, der adskiller den sundhedsfaglige patient fra andre med mere civile job.
”Vi har en fælles viden og et fælles sprog, men jeg skal ikke tro, at der af den grund er ting, jeg ikke behøver fortælle dem.

Den almene viden om misbrug er meget snæver også inden for sygeplejerske- og lægefaget, og det er her, jeg bidrager.  Samtidig er mit autoritetsforhold til dem anderledes. For øvrige patienter er jeg en autoritet, hvor jeg med sygeplejersker og læger også er en kollega, som kan hjælpe,” siger hun.

Det kollegiale og de nogle gange årelange forløb, Marianne Gunst-Møllers patienter indgår i, giver en højere grad af personlighed i relationen til patienterne.

”Det er vigtigt at være personlig. Men det er lige så vigtigt at være opmærksom på, at det personlige ikke bliver privat,” siger hun og uddyber: ”Jeg har oplevet, at sygeplejersker har ringet til mig hjemme. Det er en misforstået opfattelse af min rolle. Derfor er det vigtigt at kunne sige: ”Hertil og ikke længere!”

Avanceret snyd

Patienter med misbrug kan være meget kreative, når de vil undskylde eller skjule deres misbrugsproblemer. Hvis de er sundhedsfaglige, kan deres kreative forklaringer være svære at gennemskue, fortæller Marianne Gunst-Møller.

”Man skal kunne tåle at blive snydt. Sundhedsfagligt personale finder på langt mere avancerede sygdomme, hvis de f.eks. skal forklare, hvorfor hænderne ryster. Hvor en af mine andre patienter vil sige ”det er, fordi det er koldt udenfor”, vil lægen måske sige ”det er noget familiær tremor, jeg har haft i mange år, der blusser op engang imellem”,” smiler hun.

Den viden, Marianne Gunst-Møllers sundhedsfaglige patienter har, stiller derfor særlige krav til hendes observationsevne.

”De snyder bestemt ikke mere end andre. Men deres begrundelser er mere avancerede. Min opgave er at få dem til at forstå, det kun er dem selv i sidste ende, de snyder,” siger hun.

Hvad skal man gøre, når patienten er sundhedsfaglig?

”Kald en skovl for en skovl. Hvis patienten f.eks. er overlæge, og man er nervøs for det, så sig det højt. Det er helt o.k. at sige: ”Det er ikke så tit, jeg passer en læge, så jeg er lidt nervøs.” De fleste er venlige mennesker, og venlige mennesker vil som regel gerne hjælpe.”

Emneord: 
Arbejdsmiljø
Etik
Dilemma
Sygepleje-patient-forhold
Sygepleje
Sygeplejerolle

Hvornår har patienten behov for blodtransfusion?

Transfusion af donorblod er en af få behandlinger, som kan genoprette iltningen af vævet, når efterspørgslen af ilt overstiger tilbuddet. Transfusion med donorblod er derfor livreddende til patienter med akut ukontrollabel blødning.
Mål for artiklen

Artiklen skal

  • gøre læseren bevidst om, hvorfor det er vigtigt at have en restriktiv tilgang til transfusion med donorblod
  • præcisere, hvornår en patient har anæmi
  • tydeliggøre, hvilke patienter der kan have fordele af transfusion med donorblod
  • beskrive ulemper og bivirkninger ved transfusion med donorblod.

De ord i teksten, som er mærket med *), er forklaret i boks 1. Ordene i listen er ordnet i alfabetisk rækkefølge.

Boks 1. Anvendte ord og begreber

Acute Physiology And Chronic Health Evaluation APACHE er et udbredt risikoscoringssystem til intensive patienter.
 

Allogene celler

Ved allotransplantation flyttes væv/celler fra én person til en anden. Modsat autolog/autotransplantation, hvor vævet flyttes hos personen selv.
 

Hb-koncentration​

Koncentrationen af hæmoglobin i blodet, målt i millimol pr. liter (mmol/l) eller gram pr. deciliter (g/dl). Hæmoglobin findes inde i erytrocytterne og består af fire proteinkæder (globin) med hver en hæmgruppe og en iltbindende divalent jern-ion (Fe2+).
 

Hæmatokrit

Volumenprocenten af røde blodlegemer i blodet, et udtryk for blodets evne til at transportere ilt.
 

Iltekstraktion

Afgivelse af ilt fra hæmoglobinmolekylet til væv.
 

Konfunderende faktor/Confounder

En confounder er en faktor, der kan påvirke resultatet. For at kunne sammenligne risikoen i to eksponeringsgrupper skal de være sammenlignelige.
 

Normovolæmisk

Normal volumen i blodbanen.
 

OR

Oddsratio; odds for et uønsket udfald i behandlingsgruppen divideret med odds i kontrolgruppen.
 

SAGM

Erytrocytkoncentrat bestående af ca. 170 ml erytrocytter, 100 ml saltvand (SAG-M) og kun 5-10 ml plasma. Leucocytindholdet er reduceret med over 75 pct. Indeholder ingen trombocytter og koagulationsfaktorer. Ved massivt transfusionsbehov bør der derfor også gives friskfrosset plasma og evt. trombocytkoncentrat.
 

TRALI

Transfusion related acute lung injury. Det typiske billede ved TRALI består af akut indsættende alvorlig dyspnø, tachypnø, ny eller tydeligt forværret hypoxi, feber, hypotension og evt. cyanose under eller efter transfusion. Mortaliteten ved TRALI og ”delayed TRALI” hos kritisk syge patienter er høj, omkring 40 pct. Alle kan få TRALI, men hyppigheden er størst hos intensive patienter. En klinik med 1.000 indlæggelser pr. år giver en forventet forekomst af TRALI på mellem 3 og 13 pct. (ved en transfusionsfrekvens på 40 pct.).
 

Viskositet

Tykkelse af væske, f.eks. blod (jo flere røde blodceller, des tykkere blod/højere viskositet).
 

Vævshypoxi

Utilstrækkeligt ilttilbud til væv

Transfusion af donorblod er en af få behandlinger, som kan genoprette iltningen af vævet, når efterspørgslen af ilt overstiger tilbuddet. Transfusion med donorblod er derfor livreddende til patienter med akut ukontrollabel blødning. Fordelene, når det gælder patienter, som ikke bløder akut, er til gengæld sværere at præcisere. 

Transfusion med donorblod øger altid blodvolumen. For nogle patienter vil transfusionen ikke øge ilttilbuddet til væv, men kun behandle hypovolæmi og dermed bedre patienten alment.

Volumenbehandling bør dog gives med andre og mere sikre væsker. Beslutningen om, hvorvidt en stabil patient skal have transfusion med donorblod, afhænger derfor ofte af det kliniske personales vurdering af fordele og ulemper for den enkelte patient.

Sygeplejersker er her en vigtig faggruppe. Da transfusion med donorblod aldrig vil blive en behandling uden risici, bør unødvendige transfusioner undgås. 

Optimal transfusionsbehandling opnås ved at bruge transfusionsvejledninger, der på basis af videnskabelig evidens sandsynliggør, at patienten samlet set har gavn af behandlingen (1). I denne artikel vil evidens for transfusion af røde blodlegemer (RBC)/SAGM*) blive diskuteret.

Artiklen beskriver fysiologiske principper for transport af ilt, kompensatoriske mekanismer ved anæmi og effekten af transfusion med donorblod på ilttransport og iltoptagelse i væv. Sidst, men ikke mindst præsenterer artiklen den aktuelle viden om risici ved blodtransfusion målt på mortalitet og morbiditet.

Vi er storforbrugere af donorblod

Danmark er det land i den vestlige verden, som transfunderer flest RBC. Vi transfunderer ca. 60 portioner RBC pr. 1.000 indbyggere (2008).

Gennemsnittet for lande i EU og USA er 40 portioner pr. 1.000 indbyggere, se figur 1. I alt giver vi i Danmark ca. 200.000 portioner RBC om året, og sygeplejersker deltager i op til 75 pct. af beslutningerne vedr. transfusion.

Derfor har sygeplejersker væsentlig indflydelse på transfusionsbehandlingen af danske patienter, og de bør af samme grund have indgående viden om fordele og ulemper med behandlingen.

Blodmanagement

For at imødekomme det kliniske personales behov for sparring med specialister har flere vestlige lande iværksat blodmanagement. Blodmanagement handler om korrekt brug af donorblodprodukter, brug af alternativer til donorblod og strategier til at reducere eller undgå patienternes behov for blodtransfu- sion.

Blodmanagementprojekter benytter en tværfaglig teamstruktur til at imødegå patienters behov for blodtransfusion. Rigshospitalet har oprettet en sygeplejefaglig blodmanagerstil- ling i lighed med international praksis. Målet er, at sygeplejersker udvikler en fælles praksis for optimering af patienternes egne blodressourcer samt benytter evidensbaseret behandling.

Den sygeplejefaglige blodmanager på Rigshospitalet har ansvaret for udviklingen af fælles praksis i sygeplejen og for, at sygeplejersker tager et medansvar for, at patienternes behand- ling er evidensbaseret.

Formålet med transfusionsbehandling

I teorien får patienter blodtransfusion for at øge iltningen i vævet. Det er dog ikke sikkert, at en øgning af ilttilbuddet vil resultere i en øget lokal iltoptagelse i vævet (2). Det har længe været kendt, at tilbuddet af ilt til vævet ikke er afhængigt af patientens Hb*), så længe Hb er større end patientens kritiske niveau. Det kritiske niveau nås hurtigt ved en ukontrollabel blødning, hvorfor blodtransfusion er nødvendig her.

Det kritiske niveau
Ilttilbud (DO2) er resultatet af hjerteminutvolumen (CO) og indholdet af ilt i arterielt blod (CaO2). Iltforbruget (VO2) er normalt 4-5 gange mindre end ilttilbuddet. Derfor kan iltleveringen falde over en lang periode, før patienten påvirkes af et blodtab.

Når patientens hæmatokrit*) falder til under 25, aktiveres flere kompensatoriske mekanismer:

  • pulsen stiger i et tidligt stadie af anæmien (pga. sympatisk aktivering) · CO øges
  • arterielvenøs iltekstraktion*) øges.

Når patientens hæmatokrit/hæmoglobin falder ved blodtab, mindskes blodets viskositet*). En mindsket viskositet øger det venøse tilbageløb til hjertet, og dermed øges venstre ventrikels fyldning, hvis/når tabet af røde blodceller erstattes med infusion af tynde væsker, dvs. patienten bliver normovolæmisk*).

Da røde blodceller er en tyk væske, bliver blodet tyndere, dvs. at viskositeten mindskes, når cellerne erstattes med en tynd væske. Tyndere væske/blod har lettere ved at løbe tilbage til hjertet. Samtidig falder den perifere modstand i karrene (systemisk vaskulær resistance; SVR). Resultatet er, at venstre ventrikels effekt øges, hvorved hjerteminutvolumen øges (3,4,5).

Mikrocirkulation og iltoptagelse

På det mikrocirkulatoriske niveau medfører faldet i viskositeten generelt en øget blodgennemstrømning, som dog kan modvirkes af en omfordeling pga. sympatisk aktivering.

Den øgede blodgennemstrømning giver en øget iltoptagelse til vævet (O2-ER). Ved en øget iltekstraktion ses et fald i blandet venøs og/eller central venøs iltsaturation i blodet (ScvO2) (6). Det kritiske niveau for patienten opstår, når ilttilbuddet bliver mindre end behovet for ilt, og patienten begynder at få vævshypoksi*). Hæmoglobinværdien på dette niveau defineres som den ”kritiske hæmoglobin”. Det kritiske niveau af ilttilbuddet indikerer et systemisk niveau, dvs. for hele kroppen, men det kritiske punkt for det enkelte organ kan opstå, før det kritiske punkt er nået for hele kroppen (7).

Både det kritiske niveau af ilttilbuddet og den kritiske hæmoglobin afhænger af sygdom og patientkategori. F.eks. kan man hos hjertepatienter se tidlig udvikling af iskæmiske komplikationer som eleverede ST-segmentforandringer, arytmier på organniveau og hæmodynamisk instabilitet på systemniveau. Under anæstesi ses der ligeledes et ændret behov for mikrocirkulatorisk iltning; på dette område mangler der dog evidens. SY-2011-08-alt%20(20)

Blodtransfusion øger ikke nødvendigvis ilttilbuddet

Kliniske studier har vist, at man kan have meget lave hæmoglobinniveauer uden at møde det kritiske niveau.

Et studie fra 1998 ønskede at belyse den kardiovaskulære og vævshypoksiske reaktion, når personer med normal fysiologi bløder ned til Hb 3,1 mmol/l, hæmatokrit 15 (tabt blod erstattes med væsker, kolloid/krystalloidopløsninger, og venøs saturation holdes på 75 pct.) (8).

Resultatet var, at en rask forsøgsperson kan tåle Hb på 3,1 mmol/l, uden at der opstår mærkbar ændring i ilttilbuddet til vævet, hvilket skyldes de ovenfor nævnte kompensatoriske mekanismer (9). Studiet demonstrerede dermed, at raske mennesker har en høj tolerance for akut normovolæmisk anæmi.

Om blodtransfusion øger ilttilbuddet, afhænger af kroppens reaktion på blodtabet. I mange situationer øger blodtransfusion ikke ilttilbuddet, men dæmper i stedet den sympatiske respons. Det samlede resultat kan blive, at CO falder, hvilket medfører, at transfusionerne ikke nødvendigvis har øget ilttilbuddet, og patienten dermed ikke får den ønskede positive iltningseffekt af transfusionerne (10).Således viste et review af Hebert et al. af 18 studier, at Hb steg i alle studier, men ilttilbuddet blev kun dokumenteret øget i 14 af de 18 studier. Kun fire af studierne kunne vise, at VO2 blev øget efter blodtransfusionen (11,12).

Restriktiv transfusionsstrategi har effekt

Flere studier har vist, at patienter udsat for restriktiv transfusionsstrategi har et bedre klinisk udkomme målt i

  1. infektion
  2. mortalitet
  3. multiorgansvigt
  4. indlæggelsestid på hospital og på intensivt afsnit
  5. organspecifikke komplikationer og andre undersøgte komplikationer.

Dette er nogle af årsagerne til, at der stadig er stor interesse for at formulere evidensbaserede vejledninger til ikkeblødende patienter (13,14,15,16,17).

Bivirkninger ved transfusion

Indtil 1990’erne var opmærksomheden mod blodtransfusion rettet mod morbiditet og mortalitet grundet transfusionsoverførte sygdomme. Som et resultat af dette er risikoen for overførsel af bl.a. hiv og hepatitis C ved blodtransfusion mindsket kraftigt over de sidste 20 år pga. teknologiske forbedringer i blodproduktionen.

Alligevel er der kommet flere observationsstudier og randomiserede kontrollerede undersøgelser, der viser forhøjet dødelighed hos patienter, som har fået blodtransfusion. Dette indgår ikke i vores klassiske opfattelse af transfusionskomplikationer, da det formentlig skyldes nogle patofysiologiske mekanismer, vi endnu ikke er helt sikre på (1). Uanset de patofysiologiske mekanismer er der evidens for negative effekter af blodtransfusion.

Det drejer sig om øget morbiditet og immunsuppression, der prædisponerer for infektion og postoperative infektioner (13,14). Transfusion Related Acute Lung Injury*) (TRALI), og andre immunologiske reaktioner ses også (18).

Restriktiv transfusionsstrategi anbefales til kritisk syge

Transfusion Requirements in Critical Care studiet fra 1999 var det første større randomiserede kliniske studie, der ønskede at belyse, om intensivpatienter havde et dårligere outcome, hvis de først blev transfunderet, når deres Hb var faldet til 4,4 i forhold til 6,0. I alt 838 patienter blev randomiserede.

418 patienter i en restriktiv gruppe, som først skulle have donorblod, når deres Hb var faldet til < 4,4 mmol/l. Den anden gruppe på 420 patienter kom i en liberal gruppe, hvor de allerede fik blodtransfusion, når deres Hb var faldet til < 6,0 mmol/l. Studiet viste, at de restriktivt behandlede patienter havde en signifikant lavere dødelighed set over 30 dages indlæggelse (22,2 pct. versus 28,1 pct.; P=0,05).

Et sekundært effektmål viste endvidere, at de liberalt transfunderede patienter havde en signifikant øget forekomst af AMI og lungeødem. Selv om den øgede forekomst af lungeødem kan forklares ud fra overload, modsiges dette af den formodede effekt af, at en liberal transfusionsstrategi skulle give en øget iltning af myokardiet, hvormed myokardiets funktion burde være øget (15).

Patienter, der modtog blodtransfusion ved Hb < 4,4 mmol/l, havde

  • øget overlevelse, hvis de var under 55 år
  • øget overlevelse, hvis deres Acute Physiology And Chronic ealth Evaluation*) (APACHE II)-score var under 20
  • generelt lavere mortalitet under indlæggelsen
  • signifikant lavere eksposition /udsættelse for donorblodprodukter.

Konklusionen på studiet var, at en restriktiv transfusionsstrategi er lige så god og måske bedre til kritisk syge patienter. En subgruppeundersøgelse viste dog, at iskæmisk hjertesyge patienter havde mindre mortalitet, når de hørte til den liberale grænse, hvorfor vejledningen til disse patienter i dag er en liberal strategi (Hb 6,0 mod Hb 4,5 mmol/l).

Et nyt RCT-studie fra 2010 sammenlignede 502 bypassopererede patienter. Patienterne blev fordelt i en restriktiv gruppe (Hb 5,0) og en liberal gruppe (Hb 6,0). Studiet viste, at patienterne i den restriktive gruppe klarede sig lige så godt som patienterne i den liberale gruppe (19).

Murphy et al. sammenlignede 8.516 engelske patienter, som i perioden 1996-2003 var udsat for hjertekirurgi. Når de transfunderede og ikke-transfunderede patienter var reguleret for konfunderende faktorer*), viste opgørelsen, at blodtransfusion var associeret med en øget risiko for både 30-dages og etårs mortalitet (16).

Marik et al.s systematiske review fra 2008 undersøgte sammenhængen mellem blodtransfusion og mortalitet og morbiditet hos kritisk syge patienter. De inkluderede 45 kohortestudier. Resultaterne viste, at sammenfaldet mellem blodtransfusion og død var en OR*) på 1,7, og risikoen for infektioner var OR 1,8 (17).

Yderligere har andre kliniske observationer støttet hypotesen om, at transfusion med donorblod generelt kan være relateret til multiorgansvigt (MOF) hos intensive patienter. Et prospektivt observationelt studie af Bernard et al. viste, at risikoen for 30-dages mortalitet, sårinfektion, pneumoni og septisk shock hos kirurgiske patienter signifikant øges ved en pose SAGM, og at risikoen stiger, hvis patienten får to poser SAGM (14).

Akutte risici og forsinkede reaktioner

Ud over de viste sammenhænge mellem transfusion, død og infektioner er der fortsat de klassiske risici, som kan inddeles i akutte og forsinkede, bl.a.:

Akutte

  • akut hæmolyse pga. fejltransfusion
  • feber (non-hæmolytisk transfusionsreaktion)
  • allergi (anafylaksi, nældefeber, hypotension)
  • Transfusion Related Acute Lung Injury
  • bakterieoverførsel
  • lungeødem, AMI, kardiogent shock (overload).

Akutte risici til massiv transfusion

  • hyperkaliæmi (evt. hjertestop)
  • citratforgiftning/hypokalcæmi
  • hypotermi, hvilket kan føre til hypokoagulation/øget blødningstendens.

Også de forsinkede reaktioner er det vigtigt at være opmærksom på. Disse kan vise sig som:

  • immunisering mod allogene celler (såvel røde som hvide blodceller)
  • forsinket hæmolyse (medfører fald i Hb og stigning i bilirubin og LDH)
  • virusoverførsel af f.eks. hepatitis, hiv, vest-nil-virus, cytomegalovirus, SARS, influenza etc.
  • nedsat immunfunktion og deraf øget forekomst af infektioner
  • cancerrecidiv (i visse tilfælde; der mangler evidens på området)
  • Graft-versus-host sygdom (GvH; celler fra donor angriber eller i værten).

Gældende retningslinjer

I den gældende blodtransfusionsvejledning fra Sundhedsstyrelsen 2007 og Region Hovedstadens retningslinjer er transfusion med SAG-M indikeret ved:
1. akut livstruende blodtab uanset Hb-niveau
2. Hb < 6,0 mmol/l og samtidig:

  • svær iskæmisk hjertesygdom
  • septisk schock (i den initiale fase, < 6 timer)
  • akut, alvorlig blødning (f.eks. tab > 30 pct. af blodvolumen inden for 24 timer).

Til øvrige patienter overvejes behandling med SAGM ved Hb <4,5 mmol/l.

Såfremt der ordineres behandling uden for de anbefalede indikationsrammer, har lægen pligt til nærmere at begrunde indikationen i journalen. Den videre behandling af akut, kontrollabel blødning omfatter indgift af friskfrosset plasma og trombocytter. Garcia-Erce et al. har i 2009 udspecificeret transfusionsgrænser i henhold til nuværende international evidens.

De har sat en nedre grænse for behandling på Hb 3,1 mmol/l modsat Sundhedsstyrelsens Hb 4,5 mmol/l. Forskerne er til gengæld enige med Sundhedsstyrelsen i, at patienter ikke skal transfunderes, hvis Hb > 6 mmol/l (20).

Konklusion

Nuværende evidens taler for at være restriktiv med blodtransfusion, og det er muligt at konkludere, at transfusion med SAGM

  • er livreddende ved blødning med kredsløbssvigt
  • aldrig er vist gavnlig ved Hb > 6 mmol/l
  • bør gives til kritisk syge ved Hb 4,2-4,5 mmol/l
  • kan gives ved Hb 3-4 mmol/l hos raske, men beslutningen afhænger af en klinisk vurdering af den enkelte patient
  • kan gives ved Hb 5-6 mmol/l hos akut hjertesyge, men det afhænger af en klinisk vurdering af den enkelte patient. Studier
    viser, at ikke alle patienter pr. automatik skal have blodtransfusion ved Hb < 6,0.

Vi ved også, at blodtransfusioner

  • har til hensigt at øge vævsiltningen og forbedre patientens outcome, men at blodtransfusioner ikke bør gives uden evidens
    for øget iltning eller hæmostase
  • aldrig bør gives profylaktisk
  • aldrig kan anses som risikofri.

Om blodtransfusioner faktisk opfylder disse hensigter, kan være svært at estimere af flere årsager: Patientens fysiologi kan kompensere for akut anæmi, men anæmitolerancen er afhængig af patientens kardiopulmonale status og øvrige tilstand/sygdom. Der er stadig mangel på studier, der belyser vævsiltning ved forskellige sygdomme i klinisk transfusionspraksis.

Dette er specielt vigtigt for at kunne evaluere, om en øgning af hæmatokrit og blodets viskositet påvirker fysiologiske mekanismer, der ellers kompenserer for blodtab. Dvs. at ilttilbuddet ikke øges, selvom mængden af hæmoglobin øges. Det betyder, at monitorering af iltoptagelsen er specielt vigtig, når effekten af blodtransfusion skal evalueres. Manglen på fuldstændig evidens betyder således, at det er for usikkert at have en præcis nedre Hb-grænse i alle situationer. Den nuværende blodtransfusionsvejledning tager højde for dette, ved at patienterne transfunderes i god tid, før de når deres kritiske Hb.

Grunden til, at vi ikke kan benytte traditionelle symptomer på anæmi (hypotension, takykardi, dyspnø, svimmelhed og træthed), er, at symptomerne er afhængige af patientens alder, medicinering og andre sygdomme. Symptomerne bør bruges i sammenhæng med patientens Hb ved beslutning om at transfundere eller afvente. Uanset disse forbehold belyste TRICC-studiet, at restriktiv brug af donorblod kan være optimalt for patienten.

Beslutningen, om en patient skal have donorblod, bør træffes af klinikkens personale ud fra Hb og den aktuelle evidens for den specifikke patientkategori, patientens andre sygdomme, anden medicinering samt værdier som BT, puls, venøs saturation etc.

På nuværende tidspunkt kan vi konkludere, at blodtransfusion til patienter med Hb > 6,0 mmol/l er unødvendig. Der mangler studier, der viser fordele/ulemper for onkologiske patienters oplevelse af almen tilstand efter blodtransfusion og for de sygeste patienter med tegn på svær iskæmi. Men alt i alt betyder nuværende evidens, at alt for mange patienter i Danmark stadig får unødvendige blodtransfusioner.

Den næste og største udfordring bliver derfor, at det kliniske personale ændrer behandling til den internationalt anerkendte restriktive strategi for behandling med donorblod. 

Blå bog

Jens Svanholt Seeberg er født i 1969. Han blev sygeplejerske i år 2000 og cand.scient.san. i 2006. Jens Svanholt Seeberg er ansat som sygeplejefaglig blodmanager på Rigshospitalet. Frem til denne ansættelse har han været ansat forskellige steder både som basissygeplejerske og som sygeplejerske med ansvar for udvikling og forskning.

Tak til Anders Perner, overlæge, ITA-4131, Rigshospitalet, for kritisk gennemlæsning af denne artikel.  

 Litteratur

  1. Eleftherios et al. Blood Still Kills: Six Strategies to Further Reduce Allogeneic Blood Transfusion-Related Mortality. Transfusion Medicine Review. Vol 24, No 2 (April), 2010:pp 77-124
  2. Fernandes CJ Jr, Akamine N, De Marco FVC et al. Red blood cell transfusion does not increase oxygen consumption in critically ill septic patients. Crit Care 5:362-7,2001.
  3. Habler OP, Kleen MS, Hutter J et al. Effects of hyperoxic ventilation on hemodilutioninduced changes in anesthetized dogs. Transfusion 1998;38:135-44
  4. Habler OP, Kleen MS, Podtschaske AH et al. The effect of acute normovolemic hemodilution (ANH) on myocardial contractility in anesthetized dogs. Anesth Analg. 1996;83:451-8
  5. Cabrales P, Intaglietta M, Tsai AG. Transfusion restores blood viscosity and reinstates microvascular conditions from hemorrhagic shock independent of oxygen carrying capacity. Resuscitation 2007;75:124-34
  6. Habler OP, Messmer KF. The physiology of oxygen transport. Transfus Sci 1997;18:425-35.
  7. Pape A, Habler O. Alternatives to allogeneic blood transfusion. Best pract Res Clin Anaesthesiol 2007;21:221-39.
  8. Krantz T, Warberg J, Secher NH. Venous oxygen saturation during normovolaemic haemodilution in the pig. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:1149-56
  9. Weiskopf RB, Viele MK, Feiner J et al. Human cardiovascular and metabolic response to acute, severe isovolemic anemia. JAMA. 1998;279:217-21
  10. Vincent et al. Best Pract Res Clin 2007
  11. Surgenor Sd, Hampers MJ, Corwin HL. Is blood transfusion good for the heart? Critt Care Med 29:442-4,2001.
  12. Stiner ME, Stowell C. Does red-blood-cell storage affect clinical outcome? When in doubt, do the experiment. Transfusion 49:1286-90,2009
  13. Banbury MK, Brizzo ME, Rajeswaran J, Lytle BW, Blackstone EH. Transfusion increase the risk of postoparative infection after surgery. J Am Coll Surg. 2006 Jan;202(1):131-8.
  14. Bernard et al. Intraoperative Transfusion of 1 U to 2 U Packed Red Blood Cells Is Associated with Increased 30-Day Mortality, Surgical-Site Infection, Pneumonia, and Sepsis in General Surgery Patients. J Am Coll Surg. 2009
  15. May;208(5):931-7.
  16. Herbert et al. A multicenter randomized trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 340:409-17,1999.
  17. Murphy GJ, Reeves BC, Rogers CA, et al. Increased mortality, postoperative morbidity, and cost after red-blood-cell transfusion in patients having cardiac surgery. Circulation 116:2544-52,2007. 
  18. Marik PE, Corwin HL: Efficacy of red-blood-cell transfusion in the critically ill: A systematic review of the literature. Critt Care Med 36:2667-74,2008.
  19. Spiess et al. Transfusion 2004;44:4S-14S.
  20. Hajjar LA, Vincent JL, Galas FRBG, et al. Transfusion requirements After Surgery: the TRACS randomized controlled Trial. JAMA, 2010;304(14):1559-67.
  21. Garcia-Erce et al.: Blood transfusion for the treatment of acute anemia in inflammatory bowel disease and other digestive diseases. World J Gastroenterology, 2009 October 7;15(37):4686-94.
English abstract

Svanholt Seeberg J. When does the patient need a blood transfusion?. Sygeplejersken 2011;(8):58-63.

Main message In the Western world, Denmark transfuses more red blood cells per 1,000 inhabitants than any other country. Simultaneously, there is currently evidence that many patients receive unnecessary blood transfusions.

These unnecessary transfusions should be eliminated by using evidenced-based transfusion guidelines that present the likelihood of whether the treatment would provide an overall benefit for the patient. Results Traditional symptoms of anaemia should only be used in association with the patient's Hb when deciding on transfusions. Studies show

That transfusion with SAGM is life-saving during bleeding with circulatory failure, but has never been shown to be beneficial with an Hb > 6 mmol/l.

  • The critically ill patient should be transfused when Hb is 4.2 – 4.5 mmol/l.
  • There is some evidence for the need for transfusion when Hb is 3 – 4 mmol/l in healthy persons
  • There is some evidence for the need for transfusion when Hb is 5 – 6 mmol/l in patients with acute heart disease. 

Nursing implications Internationally, nurses are developing blood management concepts for optimising the use of blood transfusions. Towards this end, interdisciplinary team structures have are used to apply current evidence to meet the patients' needs for best current practice and nursing.

Key words:Transfusion guidelines, blood management, restrictive transfusion strategy

Emneord: 
Blod
Dilemma
Etik
Forskning
Færdigheder
Jura
Sundhedspleje
Undersøgelse