Dilemma: Kan selv, vil selv

Stolthed kan få patienter til at frabede sig hjælp, selv om hjælpen er både nødvendig og en helt almindelig del af plejen for en fagperson.

   

SY-2011-17-13-1aIllustration: Pia Olsen

Hr. Andersen på 93 år er enkemand, bor alene og har ikke tidligere haft brug for hjælp. Han er tidligere major og er i sin høje alder stadig klar og orienteret. Efter flere indlæggelser pga. urinvejsinfektion og urosepsis er han nu udskrevet med blærekateter.

Det er planen, at han skal have hjælp af hjemmeplejen til kateterpleje, dvs. hjælp til nedre toilette og til at tømme og skifte kateterpose. Derudover får han hjælp til medicinadministration.

Hjemmeplejen fortæller, at hr. Andersen afslår hjælp til kateterpleje, han siger, at han sagtens selv kan klare den sag. Ved hjemmesygeplejens besøg vidner våde bukseben og en umiskendelig lugt af urin i hjemmet om, at dette ikke er tilfældet.
Hvordan skal hjemmesygeplejersken reagere?

Svar 1.

Hr. Andersen er klar og orienteret, så en hurtig-etisk vurdering vil være, at han er kompetent til at varetage sin autonomi, og at det dermed er etisk i orden at lade ham foretage et sundhedsskadeligt valg.

Men da noget kunne tyde på, at hr. Andersen førhen har været en stolt og pertentlig mand, hænger hans fravalg af hjælp til personlig hygiejne ikke sammen med hans tidligere livsstil. Med den begrundelse vil jeg bede ham beskrive sine seneste oplevelser og få ham til at fortælle, hvorfor han ikke ønsker hjælp.

Jeg vil forsøge at få ham til at forstå, at det betyder noget for os, at han har det godt, og at en af betingelserne for, at han føler velvære, er, at der ikke støder komplikationer til kateterbehandlingen. Jeg vil sikre mig, at han kender de fysiologiske konsekvenser af fravalget, der måske kan føre til genindlæggelse.

At udføre personlig hygiejne på egen hånd kan være svært, når man bærer kateter, og han skal vide, at det er almindeligt at få hjælp til plejen, som er en standardprocedure for fagpersoner. Videre kan man på en skånsom måde måske komme ind på de sociale konsekvenser af den manglende soignering, eller er det blevet ligegyldigt?

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus.
 

Svar 2.

Hvad er det, der sker for sygeplejersken og hendes kolleger, når den ældre mand siger fra og ikke ønsker at modtage den hjælp og sygepleje, som de alle skønner vigtig for ham? Jeg tænker, at de oplever et klassisk dilemma mellem pligt til at udføre sygepleje og omsorg og hensynet til borgernes autonomi. 

Hvad skal de mene og tro på?

Sygeplejerskens reaktion skal afspejles i hendes kommunikative evner, tålmodighed og indfølingsevne. Hun skal for at kunne agere opnå tillid og respekt, så hun forstår, hvordan det er at være ham. For at opnå tillid må hun møde den ældre major med respekt, forsigtighed, ærlighed og værdighed, tage hensyn til hans blufærdighed og hans nedsatte mestringsevne i forhold til at håndtere hygiejnen tilstrækkeligt.

Hun må forsøge at give majoren en forståelse, så han oplever mening med og effekt af kateterplejen og forstår, at han godt kan bevare sin selvbestemmelsesret og værdighed, selv om han modtager hjælp.

Sygeplejersken må også samarbejde med den nærmeste leder for at sikre, at samme forståelse, viden og værdier bredes ud til hjemmeplejen, så hr. Andersen fortsat kan have tillid til at modtage hjælp.

Af Annette Hegelund, udviklingssygeplejerske, Ældreområdet i Glostrup Kommune, medlem af Sygeplejeetisk Råd.

Dilemmaet er et eksempel på en henvendelse fra en sygeplejerske til Sygeplejeetisk Råd. Har du et dilemma, du gerne vil have belyst? Send det til jb@dsr.dk Det må fylde højst 900 tegn. Husk navn og medlemsnummer på din mail.

Emneord: 
Dilemma
Etik
Hjemmesygepleje
Patient
Ældre

Studerende i praksis: Hvem skulle tage lorten?

Manglende retningslinjer om hundeekskrementer i hjemmet i relation til arbejdsmiljø og sikkerhed kan være et følsomt emne. Det erfarede en sygeplejestuderende i praktik i hjemmeplejen.

SY-2011-17-8-1cI min praktik som hjemmesygeplejerske på modul 6 faldt jeg så at sige over en hidtil uset problematik, nemlig hundelort.

Ifølge Danmarks Statistik holder 880.000 familier et eller flere husdyr i hjemmet, heraf er der 450.000 husstande, som holder hund. Omregner man disse tal, svarer det til, at der er 550.000 hunde i Danmark.

Når man som hjemmesygeplejerske kommer ud til en borger en tidlig morgen, og det første, man træder i på dørmåtten, er en hunde-høm-høm, skal man så tage den op i en pose og bortskaffe den? Eller skal man lade den ligge til fare for den næste, der kommer ind ad døren?

Ifølge ovenstående tal fra Danmarks Statistik risikerer vi at møde en hund i ca. 40 pct. af de hjem, vi besøger dagligt og derved også dens efterladenskaber. Hvem skal tage lorten? Må vi tage den? Og er det etisk forsvarligt ikke at tage den?

Det satte jeg mig for at undersøge, for der måtte da stå noget i loven? Ved gennemgang af socialloven og arbejdstilsynets retningslinjer fandt jeg, at der ikke gives retningslinjer for omgang med dyre-ekskrementer.

Jeg har korresponderet med embedslægen for at få fastslået, om det er en problemstilling, man er bekendt med. Det er man ikke, og man svarer, at embedslægen ikke har tilsynspligt.

Det nærmeste, jeg har kunnet finde om problematikken, er en artikel i Fagbladet FOA, der handler om regelsæt for aggressive hunde i hjemmet. Der er tale om nedskrevne retningslinjer for tilstedeværelse og pasning af hunde og andre husdyr i borgeres hjem, hvor hjælpere f.eks. ikke er forpligtet til at gøre rent efter husdyr.

Undtagelse herfra er, hvis dyret udgør en sundhedsmæssig risiko, for så skal der arbejdes på at fjerne dyret fra hjemmet.

Er det ikke fair over for både borgere, sygeplejersker, social- og sundhedsassistenter og -hjælpere, at der skabes debat om emnet og dernæst formuleres retningslinjer?

NB. Jeg kunne heller ikke finde nogen sygeplejeteoretikere, som skrev om emnet!

Er du sygeplejestuderende, og har du oplevet en situation, hvor du lærte noget af en patient, en pårørende eller en fagperson i sundhedssektoren, så skriv til os. Send din historie til jb@dsr.dk Den må højst fylde 2.000 tegn uden mellemrum. Du får 500 kr., når din historie bliver bragt i Sygeplejersken.

Emneord: 
Arbejdsbelastning
Arbejdstager
Arbejdsmiljø
Hjemmesygepleje
Etik
Dilemma

Dilemma: Nej til behandling

Patienten er livstruende syg, men vil ikke give informeret samtykke til ECT-behandling. For ægtefællen er der derimod ingen tvivl om, at det er den rigtige behandling.

SY-2011-21-18En kvinde med alvorlig fødselsdepression, Jasmin, er frivilligt indlagt. Jasmin er i løbet af kort tid blevet meget dårlig, og man har afprøvet alle mulige behandlingstiltag. Nu overvejes ECT-behandling (elektrochokbehandling), men denne behandling kræver informeret samtykke.

Ægtefællen Anders ønsker, at denne behandling foretages, patienten nægter. Ved udførelse af elektrochokbehandling bliver patienten bedøvet først, hvorfor der ud over psykiatere og sygeplejersker kræves medvirken af narkoseteam.

Anæstesipersonalet vægrer sig ved at medvirke ved behandlingen, eftersom patienten ikke har indvilget i denne.

Hvordan skal personalet agere i den konkrete situation?

Læs nedenfor, hvad vores panelmedlemmer mener.

Svar 1. Det forudsættes, at der ikke er indikation for tvangsbehandling. Juridisk skal fravalget respekteres. Selv når en patient er tildelt værge, må tvang ikke finde sted, hvis en patient i ord eller handling afværger. Men etisk kan det forsvares at forsøge at overtale eller lokke patienten til behandling, da patienten oprindeligt er kommet frivilligt ind i afdelingen for at få hjælp.

Det vil sige, at patienten tidligere i sin næsten habitualtilstand selv har udtrykt ønske om behandling, men under en forværring af sygdommen ikke kan se ECT-behandlingen som en hjælp.

Kunne man måske kalde ECT-behandlingen for noget andet, således at hjælpen i behandlingen bliver tydeligere for Jasmin, end måden behandlingen bliver givet på? Hensigten med at forsøge at overtale eller lokke patienten er ønsket om at ville patienten det bedste med baggrund i Jasmins tidligere valg og holdninger, hvilket er en anerkendt etisk begrundelse, når et klinisk dilemma optræder.

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus.

Svar 2. Jasmin er i en ulykkelig situation. Det faglige psykiatriske team omkring Jasmin har bragt ECT-behandlingen på bane som en behandlingsmulighed. Skønner det psykiatriske team, at Jasmin ikke har evne til at tage ansvar, eller at hun er til fare for sig selv og andre, har teamet mulighed for at behandle Jasmin med tvang ifølge psykiatrilovgivningen. Det anæstesiologiske team er også underlagt denne lovgivning.

Alligevel rejser der sig spørgsmål om etiske værdier i vurderingen af Jasmins situation. Værdier som tryghed, tillid og åbenhed er vigtige at afklare i forhold til Jasmin og hendes ægtefælde. Hvad er årsagen til, at Jasmin ikke er tryg ved ECT-behandling? Hvad er årsagen til, at ægtefællen ønsker den? Hvordan påvirker det tilliden og åbenheden i deres forhold? Disse spørgsmål kan stilles til refleksion. Der er brug for meget hjælp og information til familien. Endvidere bør det psykiatriske team være afklarede i forhold til behandlingsmuligheder og konsekvenser, da det behandlingsmæssige ansvar ligger hos teamet.

Om en afklaring af forholdene vil bringe Jasmin til at give samtykke til videre behandling, er uklart.

Af Erik Weye Herskind, anæstesisygeplejerske, SD, medlem af Sygeplejeetisk Råd, www.dsr.dk/ser    

Emneord: 
Etik
Dilemma
Psykisk lidelse
Tvang

Dilemma: Omhyggelig sygepleje til sygeplejersken

En sygeplejerske får positiv særbehandling under en indlæggelse, men oplever respektløs sygepleje fra sidelinjen. Hvordan kan hun bruge sine iagttagelser til at udvikle sygeplejen på sin egen arbejdsplads?

SY-2011-16-09-1zSussi er en erfaren sygeplejerske, som selv er blevet syg og må indlægges i et kort forløb. Hun oplever nu på egen krop sygepleje af meget forskellig kvalitet. Hun møder en sygeplejerske, som omsorgsfuldt og dygtigt observerer og reagerer, da hun bliver dårlig ved en undersøgelse, og som giver hende tid og pleje, så hun får ro i sjælen og viden om, hvad der fremover skal ske.

Senere oplever Sussi sygepleje af en anden kvalitet. Teknisk og behandlingsmæssigt er hendes forløb som sådan i orden, men hun ser og hører sygeplejersker tale nedladende og fortravlet til andre ældre, klagende og betydeligt sygere patienter, og hun oplever, at der bliver taget særligt hensyn til hende, måske fordi hun kan argumentere for sin sag, eller måske fordi hun er sygeplejerske? 

Hun tænker over, hvilken af de historier der vil skabe bedst refleksion for god udvikling i egen praksis, når hun tager tilbage til sit job og fortæller sine kollegaer om sit forløb.

Hvad tænker du om problematikken? Læs nedenfor, hvad vores panelmedlemmer mener.

Svar 1.
Hvordan Sussi skal anvende oplevelsen i egen afdeling, må afhænge af den lokale kultur, og hvordan man lærer og videreimplementerer bedst i den organisation.

Men er det korrekt at fortælle om andre kolleger, måske ved navns nævnelse, uden at de får mulighed for at fortælle, hvorfor de gjorde, som de gjorde? 

Hvad der er af langt større vigtighed, er, at der i den konkrete afdeling bliver gjort opmærksom på personalets adfærd, så der bliver draget læring heraf.

Hvis Sussi føler sig stærk nok til at tage den etiske forpligtigelse på sig, vil jeg anbefale, at hun retter henvendelse til afdelingens ledelse om oplevelserne.

Den pågældende leder bør anvende disse oplysninger som afsæt for samtaler, personalemøder, undervisning og kurser i afdelingen. Værdigrundlaget bør fremhæves og eventuelt revideres, og det bør anvendes som udgangspunkt for de årlige medarbejderudviklingssamtaler.

Da casen beskriver et grundvilkår i en afdeling og ikke en enkeltstående hændelse, er der grundlag for at arbejde meget bevidst og præcist med afdelingens grundlæggende antagelser, og de vil tage lang tid at ændre.

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus.
 

Svar 2.

Jeg vil råde Sussi til at tage udgangspunkt i fortællingen om den gode sygepleje, hun selv har oplevet. Begrundelsen er, at kollegerne dels får en drøftelse af den gode sygepleje, dels af, hvordan den gode sygepleje viser sig i klinikken.

Ud fra denne drøftelse kan Sussi og kollegerne udlede, hvilke værdier, herunder også etiske værdier, der skal være grundlaget for den gode sygepleje i deres fælles praksis.

Efterfølgende kan Sussi og kollegerne drøfte fortællingen om den dårlige sygepleje, som Sussi oplevede, hvilke værdier der er på spil, og som ikke efterleves i fortællingen. Det er nyttigt at give sig tid og rum til sammen med kolleger at reflektere over, hvad der er god sygepleje, og hvordan den viser sig i praksis.

Det etiske dilemma, som Sussi kan have fokus på i drøftelserne med kolleger, består i, at hun som sygeplejerske oplevede konflikten mellem loyalitet med kollegerne på den afdeling, hun var indlagt i, og solidariteten med medpatienterne. Her kan de etiske værdier, som Sussi og kollegerne er enige om, være en hjælp i afklaringen af, hvordan hun kunne have løst dilemmaet. Endelig kan man inddrage de Sygeplejeetiske Retningslinjer i afklaringen.

Af Randi Bligaard, udviklings- og kvalitetskoordinator, medlem af Sygeplejeetisk Råd.

Emneord: 
Dilemma

Store variationer i behandling med donorblod

Sygeplejersker har medansvar for behandlingsplaner med donorblod, derfor må de have evidensbaseret viden om transfusionsbehandling. Det viser en mindre spørgeskemaundersøgelse fra Rigshospitalet.

Danmark er det land i den vestlige verden, som transfunderer mest donorblod pr. 1.000 indbyggere (se figur 1 i artiklen ”Hvornår har patienten behov for blodtransfusion?” i dette nummer af Sygeplejersken). Gennemsnittet for lande i EU er 40 portioner pr. 1.000 indbyggere (1). I alt giver vi i Danmark ca. 332.000 portioner erytrocytsuspensioner (SAGM) om året.

Vi ved, at unødvendige transfusioner af donorblod har helbredsmæssige konsekvenser for patienterne (2,3), hvorfor det er væsentligt at anvende den mest optimale transfusionsbehandling. Dette opnås ved at bruge evidensbaserede transfusionsvejledninger (4).

I forhold til vejledningerne ser det ud til, at man i Danmark overtransfunderer hver anden patient (5). På Rigshospitalet gælder det for hver tredje patient. Et pilotstudie på intensiv afdeling på Rigshospitalet udført i 2008 bekræftede en varierende behandling, og beslutninger om behandlinger viste sig at være tværfaglige og foretaget i samarbejde mellem læge og sygeplejerske (6) (se figur 1).
SY-2011-08-alt%20(14)

For at undgå situationer, hvor patienter får unødvendige transfusioner med donorblod, har man i flere lande undersøgt og anerkendt, at sygeplejersker får en aktiv rolle i forbindelse med ordinationer med donorblod (7,8). Sygeplejerskerne inddrages i behandlingsplaner med donorblod, og sygeplejefagets grænser udvides og udvikles mod et ønske om en fælles praksis på området. Dette ses ved, at sygeplejerskerne:

  • påtager sig et ansvar for, at patienterne behandles i henhold til evidensbaseret viden i forebyggelse, udredning og behandling af anæmi
  • får evidensbaseret viden om fordele og ulemper ved transfusioner med donorblod og mulige alternativer
  • informerer patienterne om fordele og ulemper ud fra aktuel evidens
  • reflekterer over behandlingsplanerne og diskuterer disse med læger i klinikken
  • fortsætter udviklingen af sygeplejen mod en fælles praksis og fælles kompetence ved at diskutere behandlingsmuligheder
  • dokumenterer deres kompetencer og beskriver disse over for andre faggrupper og interessenter.

SY-2011-08-53-donorblod
 

Undersøgelse af danske forhold

På baggrund af ovenstående ønskede vi at undersøge, om danske sygeplejersker har indflydelse på beslutninger for og imod transfusioner af donorblod, og i hvilket omfang og på hvilken måde de i så fald har det.

I artiklen præsenteres resultater fra undersøgelsen, der er foretaget på Rigshospitalet. Det undersøges, om sygeplejersker:

  1. deltager i beslutninger om, hvorvidt patienter skal have transfusion af donorblod
  2. har kompetence til vurdering af patienters behov for transfusion af donorblod
  3. har behov for at blive styrket og/eller opkvalificeret i deres beslutningsgrundlag.

SY-2011-08-alt%20(15)

Materiale og metode

Spørgeskemaundersøgelsen omfattede sygeplejersker på udvalgte afdelinger på Rigshospitalet. Den inkluderede sygeplejersker, som arbejdede på intensiv, i anæstesien og på fire forskellige kirurgiske sengeafdelinger med varierende behandlingsopgaver, men med et stort antal transfusionsbehandlinger årligt.

Besvarelsen af spørgeskemaer er foretaget før undervisning i transfusionsbehandling, før sygeplejerskerne fik informationer om deres afdelings transfusionsbehandlinger set i forhold til evidens og i forhold til Sundhedsstyrelsens vejledning fra 2007 og Region Hovedstaden, Rigshospitalets vejledning fra 2009 (9,10).

På intensiv afdeling blev skemaerne udleveret til sygeplejersker med forskellig anciennitet. På de øvrige afdelinger blev spørgeskemaet udleveret til alle sygeplejersker, da spredningen i anciennitet ikke var tilsvarende stor.

Spørgeskemaerne var anonyme. Spørgsmålene omhandlede transfusionspraksis til ikke akut blødende patienter, herunder spørgsmål om viden, holdninger og praksis.

I alt 81 spørgeskemaer blev besvaret og fordelte sig på afdelinger og antal som vist i tabel 1. Data i artiklen er uddrag af resultater, som vedrører praksis.

SY-2011-08-alt%20(16)Mange deltager i beslutninger om transfusion

Totalt svarede 60 sygeplejersker, at de som oftest deltager i beslutninger om, hvorvidt patienterne skal have transfusion af donorblod, se figur 1. 26 mener, at der var megen eller nogen konsensus i sygeplejegruppen om, hvornår patienterne skal have transfusion med donorblod, og 43 var meget eller delvist enige i, at de på deres afdeling havde en optimal behandling med blod, se figur 2.

Modsat var 26 meget eller delvis uenige i, at de havde en optimal behandling, og 11 svarede, at de ikke vidste, om deres behandling var optimal.

To ud af tre kender den lokale vejledning

På spørgsmålene om, hvorvidt sygeplejerskerne kendte gældende vejledninger, svarede 52, at de kendte Rigshospitalets vejledning, og 35 kendte Sundhedsstyrelsens vejledning. Vedrørende viden om restriktive studier om transfusioner af donorblod svarede 10, at de havde kendskab til videnskabelig evidens, se figur 3.

78 er meget eller delvist enige i, at Hb skal bruges som indikator for, hvornår der skal gives en transfusion med donorblod, se figur 4, men samtidig mener de, at symptomer som træthed (35), svimmelhed (67) og vejrtrækningsproblemer (32) kan være tegn på, at patienten har brug for donorblod, se figur 5.

På spørgsmålet om, hvorvidt sygeplejerskerne mente, at transfusioner med donorblod har indflydelse på risiko for infektioner og mortalitet, svarede 35, at transfusioner med donorblod øger risikoen for infektioner, og 24, at mortaliteten øges hos intensive patienter, hvis de får transfusioner med donorblod, se figur 6.

35 sygeplejersker mente, at en portion blod er nok til, at der kan ses almen bedring hos patienten, og tre mente, at patienter først får det alment bedre, når deres Hb er over 6 mmol/l.

Vaner og mavefornemmelser styrer

Ifølge loven skal blodbanker udarbejde en vejledning for brugen af donorblod til patienterne. Region Hovedstadens Blodbank udarbejdede den seneste version i 2009, derudover udarbejdede Sundhedsstyrelsen en i 2007. Vejledningerne svarer til internationale vejledninger på området. Sundhedsstyrelsens vejledning følges i ca. halvdelen af de tilfælde, hvor der gives donorblod (5). Den præcise årsag til forskellen mellem vejledninger og praksis er ikke kendt.

Målet med denne deskriptive undersøgelse var derfor bl.a. at finde årsager til forskellen mellem vejledninger og praksis. Undersøgelsen skal belyse sygeplejerskers indflydelse på praksis, og hvilke holdninger og hvilken viden sygeplejersker har på området for dermed at komme tættere på en forklaring.

Undersøgelsen viser, at sygeplejersker har indflydelse på valget af behandling med donorblod. Dette er måske ikke overraskende for de læger og sygeplejersker, der til daglig arbejder i klinikken, men det er alligevel interessant

  • at kun lidt over halvdelen af de adspurgte sygeplejersker mente, at de på deres afdeling har en optimal transfusionsbehandling
  • at flere end hver 10. (14 pct.) sygeplejerske ikke vidste, om niveauet var optimalt
  • at hver tredje patient på Rigshospitalet får blod, selv om Hb er højere end 6 mmol/l
  • at sygeplejerskerne, trods enighed om at Hb er indikatoren for, om en patient skal have blod, alligevel anser symptomer som træthed, svimmelhed og vejrtrækningsproblemer som indikatorer for, om patienten kunne have brug for blo
  • at kun 52 af sygeplejerskerne kender vejledningen. Det kan være et udtryk for, at de ikke benytter vejledninger, og det kan medføre, at sygeplejersker, som anbefaler transfusion, ikke kender vejledningen. Dette understøttes af, at 10 af de sygeplejersker, som selv vurderer, at patienter har brug for blod for derefter at få dette ordineret af en læge, ikke kender vejledningen (se tabel 2). Det er med andre ord ikke kun de sygeplejersker, som kender vejledningen, der initierer behandlingsplaner.

SY-2011-08-alt%20(17)

Manglende kendskab til vejledninger og det faktum, at bare 10 af sygeplejerskerne kender studier for restriktiv strategi, kan være en årsag til, at 33 ikke mener, der er konsensus i sygeplejerskers syn på transfusionsbehandlingen på deres afdeling. Alligevel vidste 24, at der er forhøjet mortalitet grundet transfusioner med donorblod til patienter på intensiv afdeling, og 35 vidste, at transfusioner med donorblod øgede risikoen for infektioner. Dette giver samlet et billede af, at dansk sygepleje inden for transfusionsbehandling med blod i højere grad styres af vaner og mavefornemmelser end af evidensbaserede beslutninger.

Samarbejde på tværs

I nogle andre lande går udviklingen på dette område i retning af, at sygeplejersker skal påtage sig et ansvar for at følge patienternes anæmi perioperativt og selvstændigt kunne handle på en kommende eller allerede opstået anæmi ved at foreslå behandlingsplaner, der mindsker anæmirisici. Derudover forventes det, at sygeplejersker kan forklare patienter fordele og ulemper ved transfusion, og ikke mindst hvornår og hvorfor de har brug for donorblod (8).

Sygeplejepraksis på dette felt er i udvikling, og opgaver, der før var placeret hos lægen, bliver nu i højere grad løst i et samarbejde mellem sygeplejerske, patient og læge.

Ønsket er dels at mindske variationer i behandlingen, dels at mindske behovet for transfusioner med donorblod.

Patientsikkerhed i første række

Undersøgelsen peger på, at danske sygeplejersker allerede tager ansvar for behandlingsplaner med transfusioner med donorblod, som det er set i flere andre lande.

Men undersøgelsen viste også, at evidensbaseret viden ikke er blevet implementeret i sygeplejen, og at udlevering af vejledninger ikke er en optimal måde at ændre behandlingsmetoder på, da vejledninger ikke nødvendigvis bliver brugt i praksis. Ud fra et patientsikkerhedsperspektiv er det vigtigt, at behandlingsplaner tager udgangspunkt i evidens og ikke i en fortsat forsøg og tag fejl-model.

  • Sygeplejerskers kompetence på området skal løftes, så de bliver i stand til at foreslå og varetage behandlingsplaner
  • forebygge anæmi
  • vejlede patienter om transfusion med donorblod
  • vejlede patienter om alternativer
  • informere patienter om fordele og ulemper ved transfusioner med donorblod.

 Sygeplejersker må tage et medansvar for at ændre den nuværende og ofte meget varierende behandling for dermed at øge patientsikkerheden. Et kompetenceløft til sygeplejersker vil kræve ekstra ressourcer, men det opvejes af mindre brug af unødvendige transfusioner med donorblod og derved en forbedring af patientsikkerheden.

Jens Svanholt Seeberg er ansat som

blodmanager på Region Hovedstandens Blodbank,

Rigshospitalet; jens.seeberg@rh.regionh.dk

På side 58 i dette nummer af Sygeplejersken findes en evidensbaseret læringsartikel af samme forfatter. Artiklen beskriver baggrunden for den nødvendige restriktive tilgang til transfusioner med donorblod og indeholder læsertest og stop op og tænk-bokse til brug for refleksion over egen praksis.Læs artiklen her.

Litteratur

  1. The collection, testing, and use of blood and blood products in Europe in 2003, Council of Europe Publishing, Strasbourg 2005.

  2. Hebert PC, Wells GA, Blajchman MA et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N Engl J Med 1999;340: 409-17.
  3. Marik et al. Efficacy of red blood cell transfusion in the critically ill: a systematic review of the literature. Critt Care Med. 2008 Sep; 36(9):2667-74.
  4. Transfusion Medicine Review, Vol 24, No 2 (April), 2010: pp 77-124.
  5. Dansk Transfusionsdatabase. Årsrapport 2009 (Data fra 2007 og 2008) De mest blodforbrugende diagnoser og kirurgiske procedurer: Brug af erytrocytkomponenter.
  6. Nørgaard A, White JO, Stensballe J, Johansson PI, Perner A, Ringsted C. Analysis of transfusion structure and culture in a university hospital ICU. In Press 2011.
  7. Freedman et al. Experience of a network of transfusion coordinators for blood conservation (Ontario Transfusion Coordinators (OnTrac)). Transfusion 2008;48: 237-250
  8. Better Blood. <Hjemmesidehenvisning slettet pr. 2. januar 2018>
  9. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om blodtransfusion; 2007
  10. Region Hovedstaden, Rigshospitalet. Behandling med blodkomponenter; 2009.
English abstract

Seeberg JS. Large variations in treatment using donor blood. Sygeplejersken 2011;(8):52-6.

A survey of 81 nurses from six specialities at Rigshospitalet shows that nurses participate in and take responsibility for pa- tients' treatment with donor blood, yet they lack knowledge and consensus about optimal treatment. The survey found that nurses' decisions concerning transfusions using donor blood were not evidence-based. Only about half of the nurses believed that they had optimal transfusion techniques at their depart- ment, and only 10 were aware of evidence-based knowledge as a basis for a restrictive transfusion strategy.

Concerning donor blood, nursing is in a developmental phase in which tasks that were formerly a physician's are increasingly being carried out in collaboration among nurses, patients and physicians. One goal ought to be to reduce the need for donor- blood transfusions as well as variations in the treatment, and it is therefore important that evidence-based knowledge be im- plemented allowing the staff to make more uniform decisions concerning transfusion. There is thus a need to increase the nurses' focus on the development of nursing in relation to pa- tients who have or will have a need for donor blood.

Key words: Blood transfusion, donor blood, transfusion therapy.

Emneord: 
Blod
Dilemma
Etik
Forskning
Jura
Sundhedspleje
Undersøgelse

Dilemma: Kontaktsygeplejersken ved bedst

To døtre står tilbage med oplevelsen af, at der ikke blev taget hånd om et af deres mors sidste ønsker, fordi plejehjemmets kontaktsygeplejerske havde en anden holdning.

SY-2011-08-13-1Lilly Jacobsen kom på plejehjem på grund af en tiltagende demens, der betød, at hun ikke længere kunne tage vare på sig selv.

Fru Jacobsen var ulykkelig over at skulle give slip på sin tilværelse med sine herskabelige møbler, sit sølvtøj og sit liv som en stolt kvinde, der kunne magte meget, og som andre så op til.

På plejehjemmet holdt hun sig meget for sig selv, men udviklede dog en særlig god kontakt til to kvindelige beboere, som kom til at betyde meget for hende.

Da den ældre kvindes liv var ved at være forbi, blev det besluttet, at der nu var tale om at yde kærlig pleje, som de tre døtre tog sig fuldstændig af de sidste tre dage, fru Jacobsen levede.

Døtrene bad deres mors kontaktsygeplejerske om at invitere de to beboerbekendte med, når deres mor skulle synges ud.

Alt var klart, men de to beboere kom ikke, og da kontaktsygeplejersken blev spurgt, om beboerne havde takket nej, lød svaret: ”Jeg synes alligevel ikke, at de skulle med, så jeg har ikke sagt noget til dem.”

Fru Jacobsen blev sunget ud, og døtrene står tilbage med en oplevelse af, at de ikke fik taget hånd om et af deres mors sidste ønsker. Og den af døtrene, som er sygeplejerske, ved ikke, hvad hun skal gøre.

Svar 1.

Hvis casen skal anskues som et fagligt dilemma, er det relationen mellem kontaktsygeplejersken og fru Jacobsen, der primært skal være i fokus. På baggrund af historien ser det ikke ud til, at kontaktsygeplejersken har været i et dilemma, men muligheden er til stede, og det kunne være interessant for de tre døtre at høre kontaktsygeplejerskens overvejelser omkring afgørelsen.

Det kan være, at fru Jacobsen har sagt til kontaktsygeplejersken, at hun ikke ønskede de pågældende beboeres deltagelse.

Hvis det er tilfældet, er afgørelsen etisk korrekt, men det ville gavne de pårørende at få denne oplysning.

Har kontaktsygeplejersken slet ikke oplevet et dilemma, vil der være stor læring i en samtale, hvor lederen kan være til stede som mediator.

Måske kunne det danne afsæt for en fast praksis på plejehjemmet, hvor alle forløb ved institutionen afsluttes med en samtale med de pårørende. I den beskrevne case ser der også ud til at have været positive forhold, som de pårørende kunne fremhæve.

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, formand for den lokale kliniske komité ved Aalborg Sygehus.

Svar 2.

At beboerne ikke blev inviteret, lyder umiddelbart uforståeligt og kritisabelt.

Da sygeplejersken ikke begrunder sit valg, er det svært for andre at erklære sig andet end uenige i hendes afgørelse. Hvad ligger bag udtalelsen: ”Jeg synes ikke”?

Måske har sygeplejersken oplevet følgende dilemma: På den ene side vil jeg gerne udvise respekt for den afdødes/de pårørendes ønske og respektere de to beboeres ret til selv at træffe beslutning om deltagelse. På den anden side vurderer jeg, at beboerne ikke er i stand til at overskue konsekvenserne af dette valg (hvilket dog ikke fremgår af historien) og dermed ikke kan tilkendes fuld autonomi.

Stærk paternalisme (den formynderiske far) ses som modsætning til autonomi. At sygeplejersken ved bedst og bestemmer hen over hovedet på de involverede, er et udtryk for stærk paternalisme.

Muligvis har kontaktsygeplejersken haft til hensigt at beskytte beboerne. Men det går ofte galt, når vi tror, at vi ved, hvad der er bedst for den anden.

Af Susanne Ardahl, underviser på Social- og Sundhedsuddannelses Centret i Herlev, medlem af Sygeplejeetisk Råd.

Dilemmaet er et eksempel på en henvendelse fra en sygeplejerske til Sygeplejeetisk Råd. Har du et dilemma, du gerne vil have belyst? Send det til jb@dsr.dk Det må fylde højst 900 tegn. Husk navn og medlemsnummer på din mail.

Emneord: 
Dilemma
Hjemmesygepleje
Patient
Død

Dilemma: Signes svære valg

Når en patient er svært syg af kræft, kan det være nærliggende at foretrække aktiv dødshjælp frem for livsforlængende behandling. Sygeplejersken har mulighed for at gøre opmærksom på andre muligheder og pege på konsekvenserne af patientens valg.

SY-2011-15-9-1zSigne har kræft og er uhelbredeligt syg. Hun er efterhånden rigtig dårlig, og kræfterne aftager dag for dag. Hun har fortalt dig, at hun vil forsøge at komme til Schweiz for at søge om aktiv dødshjælp.

Hun har samtidig søgt om en second opinion på sin sygdom og behandling, og i dag har hun fået besked om, at man vil tilbyde hende en eksperimentel kemobehandling.

Nu er hun i vildrede om, hvad hun skal vælge: aktiv dødshjælp eller livsforlængende behandling. Hun søger råd hos dig. Hvad vil du sige til hende?

Hvad tænker du om problematikken? Læs nedenfor, hvad vores panelmedlemmer mener. 

Svar 1.

Patienten viser mig den tillid at rådføre sig hos mig i en meget kritisk periode af sit liv.

Jeg vil lade hende fortælle, hvordan hun oplever denne situation og de muligheder, hun ser. Hvis jeg har tid, vil jeg lade hende fortælle længe og dermed detaljeret, så jeg finder ud af hendes baggrundsviden om de beslutninger, hun videre skal træffe.

Ved Signe, hvad den eksperimentelle kemobehandling indebærer? Ved Signe nok om lindrende pleje og behandling dels under kemobehandlingen, dels også i den sidste levetid, hvor hun vil være uafvendeligt døende?

På den måde vil jeg finde ud af, om Signe er kompetent til at træffe de beskrevne valg, og dermed om hun er i stand til at varetage sin autonomi.

Aktiv dødshjælp er i Danmark forbudt ved lov. Det er uetisk at medvirke til det som sundhedsperson og dermed drøfte emnet med patienten, derfor vil jeg ikke komme ind på det emne i samtalen. 

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus.
 

Svar 2.

Hvornår kan man tale om et etisk dilemma? Det kan man, når man står over for et vanskeligt valg, hvor der er en værdikonflikt, og hvor ens valg får konsekvenser for andre.

Signe står over for et vanskeligt valg: Skal hun vælge kemobehandling eller eutanasi?

Værdikonflikt: Det kunne f.eks. være værdien kærlighed: ”af hensyn til mine børn vil jeg udholde den lidelse, som kemobehandlingen vil give” over for værdien selvbestemmelse: ”jeg vil selv bestemme, hvornår livet og denne lidelse skal slutte”.

Spørgsmålet er, hvilke værdier Signe vægter højest.

Konsekvenser for andre: ”mine børn skal have lov at have mig lidt endnu”, eller: ”mine børn skal skånes for at se en mor i forfald”.                                                                

I ovenstående eksempel er det ikke sygeplejersken, der har et dilemma, men Signe. Vi bliver bedt om et godt råd.

Spørgsmålet er, hvordan vi kan råde Signe. For mig at se er der mindst fire spørgsmål at stille:

  • Hvad motiverer dig til at vælge henholdsvis A eller B?
  • Hvad er konsekvenserne ved at vælge henholdsvis A eller B?
  • For hvem andre end dig selv har valget konsekvenser og hvilke?
  • Kunne der tænkes en tredje mulighed?

Især det sidste spørgsmål bør der bruges tid på. Det må blive en rådgivende og støttende samtale, hvor sygeplejersken må udvise empati og høj grad af nænsomhed. 

Af Rita Nielsen, klinisk sygeplejespecialist på Diakonissestiftelsens Hospice og medlem af Sygeplejeetisk Råd.

 

Emneord: 
Dilemma

Dilemma: Hjem til mor

Hvis en plejefamilie gerne vil beholde et barn i pleje, kan familien blive nødt til bevidst at gøre barnet mere skrøbeligt, end det i virkeligheden er.

SY-2011-13-13-1aAsta og Åge har i seks år været plejeforældre for en dreng med lettere skader som følge af moderens alkoholforbrug under graviditeten.

Drengen kom til familien, da han var et halvt år gammel, og han trives rigtig godt sammen med familiens to biologiske børn på otte og ni år. Men nu mener kommunen, at drengen kan komme tilbage til sin mor, som er ude af sit alkoholmisbrug og har været det i otte måneder.

Plejeforældrene synes derimod fortsat, at drengen har brug for speciel støtte, og de har det rigtig skidt med, at han eventuelt skal forlade familien, for de betragter ham som deres eget barn. Drengen vil helst selv blive i sin plejefamilie, hvor han føler sig hjemme. Han har i varierende omfang haft kontakt med sin mor, men kontakten har været ustabil.

Asta og Åge ved, at hvis de skal gøre sig håb om at beholde drengen, skal de sandsynliggøre, at han stadigvæk har brug for hjælp. Derfor lægger de i samtalen med kommunens ansatte vægt på, at han har lettere indlæringsvanskeligheder, og at han er sent udviklet motorisk.

Hvad tænker du om sagen?  Læs nedenfor, hvad vores panelmedlemmer mener. 

Svar 1

I casen påføres drengen urigtige diagnoser, hvilket begrundes i at være en hjælp for drengen. Etisk kan det forsvares at lyve i særlige tilfælde, når det er for at beskytte enkeltpersoner i en aktuel, tilspidset sag, men disse oplysninger vil kunne findes livslangt i sagsmappen. Hvad vil drengen sige til denne løgn, når han bliver teenager? Etisk finder jeg ikke løsningen acceptabel.

Den syvårige dreng vælger at være ved sin plejefamilie. En isoleret etisk vurdering kan være, at drengens ønske bør følges, men skal det tidligere alkoholproblem forfølge moderen livslangt? Skal plejefamilien ikke være en hjælp i forhold til at få drengen resocialiseret og dermed arbejde på at få mor-barn-forholdet til at fungere?

I et samfundsmæssigt perspektiv kan sagen etisk set få en anden vinkel. Kommunen kan være i et dilemma i forhold til at ville hjælpe flere børn, end der er ressourcer til, og et naturligt valg vil her være at tilgodese den svageste, som ikke nødvendigvis er den omtalte dreng. Ønsker plejefamilien at hjælpe drengen uden plejevederlaget, kan dette måske være en hjælp i det videre forløb.  

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus.

Svar 2

Dilemmaet ligger ikke specifikt inden for sygeplejeetik, det er snarere et dilemma med et økonomisk, samfundsmæssigt, plejeforældre- og forældreperspektiv, altså et kompliceret dilemma, hvor der må vælges perspektiv.

Udgangspunktet er, at alle vil barnets bedste. I den aktuelle situation kan plejeforældrenes bevidste ønske om barnets vel og måske ubevidste ønske om at beholde barnet i egen familie sløre dialogen med de kommunale myndigheder om barnets fremtidige bosted.

Barnet selv vil gerne blive i plejefamilien, men hvordan skal barnet kunne sige andet?

Hvilke spørgsmål og valg stiller vi børn over for, og hvordan bliver deres udsagn anvendt i det videre arbejde frem mod en permanent løsning?

Her er valgt plejeforældre over for økonomisk perspektiv, men moderens perspektiv er overhovedet ikke beskrevet. Samfundet bør være garant for, at børns tarv varetages bedst muligt, og derfor mangler vi en beskrivelse af, hvilke forhold moderen vil kunne tilbyde barnet både på kort og på langt sigt, og hvilken støtte moderen i givet fald vil kunne blive tilbudt.

Af Grete Bækgaard Thomsen, sundhedschef, formand for Sygeplejeetisk Råd.

Emneord: 
Alkohol
Barn
Dilemma
Etik

Trapper og trekanter sætter sygeplejersker i etisk dilemma

Besparelser fører til brug af prioriteringsredskaber, der forsøger at løfte ansvaret væk fra den enkelte sygeplejerskes skuldre. Det sætter dem i svære situationer, hvor de må træffe valg til fordel for én patient på bekostning af en anden. Et etisk dilemma, som sygeplejersker og patienter må ytre sig om. Artiklen er baseret på forfatterens bachelorprojekt.

De forhold, der fører til, at sygeplejersker må træffe svære beslutninger i løbet af deres arbejdsdag, er blevet yderligere forringet i løbet af 2010 som konsekvens af besparelser og afskedigelser, uden at der er kommet færre patienter. Konsekvenserne er, at personalet må prioritere endnu hårdere, vælge patienter fra og helt negligere nogle arbejdsopgaver.

Formålet med denne artikel er at analysere og diskutere faktorer, der presser sygeplejersker ud i situationer, hvor de må træffe svære valg. Valg, der er til fordel for én patient og til ulempe for en anden. Desuden diskuterer jeg, hvordan besparelser og afskedigelser har lagt ekstra pres på sygeplejerskernes arbejdsdag og medvirker til dårligere forhold for patienterne.

Trekanter og trapper bestemmer

På flere afdelinger anvendes den såkaldte prioriteringstrekant. Det er et arbejdsredskab, der giver klare retningslinjer for, hvordan der skal prioriteres, når der er færre ressourcer i forhold til opgaver på en afdeling (se figur 1).

SY-2011-07-fag%20(8)Den grønne trekant symboliserer opgaver, der kan fravælges først, den gule trekant symboliserer andet fravalg, og den røde trekant symboliserer opgaver, der ikke bør fravælges (1).

Prioriteringsredskaberne medvirker til at løfte ansvaret for prioritering i sygeplejen væk fra den enkelte sygeplejerskes skuldre, så opgaverne på forhånd er delt op efter, hvad man først kan fravælge.

Det kan betyde, at sygeplejerskerne ikke tynges af dårlig samvittighed, når dagen er slut, fordi ledelsen har organiseret dagen for dem.

 En anden og langt vigtigere konsekvens er dog, at man risikerer at glemme mennesket bag patienten.

Plejen bliver kategoriseret og upersonlig, og patienten bliver degraderet til en række opgaver, der skal løses i en bestemt rækkefølge.

Trods denne problemstilling synes prioriteringstrapper og -trekanter at være acceptable løsninger på prioriteringsdilemmaer i kølvandet på finanskrisen.

Forvaltning, etik og demokrati

Mit teoretiske afsæt for artiklen er Øjvind Larsens sociologiske og filosofiske teori om forvaltning, etik og demokrati (1996) (2). Denne teori og min empiriske baggrund i form af et semistruktureret kvalitativt interview med en sygeplejerske, ansat på en somatisk afdeling i Region Hovedstaden, udgør baggrunden for analysen.

Koblingen viser, at sygeplejersken ofte befinder sig i et spændingsfelt mellem fire instanser: faget, loven, den overordnede og det civile samfund, og at det er i dette spændingsfelt, at sygeplejersken står i situationer med divergerende krav, som medfører et etisk dilemma (se boks 1).  

Etisk dilemma

Et etisk dilemma kan kort defineres som en situation, hvor de givne handlingsreferencer har tabt deres umiddelbare gyldighed, og det er blevet et åbent spørgsmål for personen, hvorledes han skal handle (2).

Forvalteren er ifølge Larsen en person, der har en given rolle inden for en forvaltning. En forvaltning er bredt defineret som en institution med et givet formål. I min optik er forvaltningen hospitalerne, hvis mål er at pleje og behandle patienter. Sygeplejerskerne bærer forvalterrollen, som er optaget af at nå bestemte mål inden for forvaltningen. Autoriserede sygeplejersker har det primære mål at pleje det syge menneske på en respektfuld og tillidsvækkende måde, samtidig med hun tager højde for det enestående, unikke og autonome menneske, som hver patient er (3,4,5).

Sygeplejersken må tage stilling

Når sygeplejersken står i et etisk dilemma, må hun tage stilling til dilemmaet som personen bag forvalterrollen (2). Et klassisk eksempel er spørgsmålet om aktiv dødshjælp.  

På den ene side kan sygeplejersken se det som værdifuldt at hjælpe patienten til en værdig død via aktiv dødshjælp. Eller hun kan se det som værdifuldt at lade skæbnen råde og derfor undlade at hjælpe patienten i døden (6).

Virket som sygeplejerske fordrer primært et pligtetisk ståsted, der indebærer, at sygeplejersken handler ud fra en overbevisning om, at det er handlingen, der bestemmer det etiske forhold.

Pligtetik kan eksemplificeres med citatet,

”Alt, hvad I vil, at mennesket skal gøre mod jer, det skal I også gøre mod det.” (Matthæusevangeliet, kap. 7.12) (6).

Står man i en etisk konflikt, må man spørge sig selv, hvad har jeg pligt til at gøre, og hvordan er det min pligt at handle, uagtet konsekvenserne. I eksemplet om aktiv dødshjælp ville det fra et pligtetisk ståsted ikke være en mulighed aktivt at tage patientens liv. Handlingen ville være at sidestille med mord.

Modsat forholder det sig med konsekvensetikken, hvor der handles ud fra en overbevisning om, at det ikke er personen eller handlingen, der er essentiel, men konsekvensen og målet, der har størst værdi (6).

Det betyder, at selve handlingen at udføre aktiv dødshjælp ikke ville være en betydende faktor, men blot konsekvensen, at patienten får en værdig død.

I de følgende empiriske eksempler viser jeg, hvordan etik, sygepleje og de fire instanser hænger sammen, og slutter af med en diskussion i forhold til nedskæringer og afskedigelser.

Sygeplejerskens forhold til ledelsen

På et hospital er der et hierarki af ledere med hver deres opgaver og ansvarsområder. Når nye tiltag som besparelser, afskedigelser og ansættelsesstop rammer en afdeling, indebærer det ofte, at sygeplejersken ”på gulvet” får flere patienter at pleje. Når afdelinger fusionerer eller helt lukker ned, betyder det, at andre afdelinger modtager flere patienter, og da de fysiske rammer ofte ikke følger med, fører det til overbelægning.

Situationen overbelægning er ikke enkel og kan føre til, at sygeplejersker ender i et dilemma. Afdelingssygeplejersken har ansvaret for sikkerheden og skal retfærdiggøre, at patienterne ligger på gangene. Modsat er det også uetisk og ofte uacceptabelt at afvise patienter. For sygeplejersken gælder det, at hun skal løbe hurtigere, da der nu er flere patienter, som kræver opmærksomhed. Den interviewede sygeplejerske udtaler herom:

”Jeg synes, det er enormt hårdt, at vi hele tiden skal presse flere og flere patienter ind på afdelingerne, det er hårdt at have så mange patienter i overbelægning hele tiden. Jeg synes, det fylder så meget, at det er svært at udføre ordentlig pleje.”

Om dette dilemma skriver Larsen, at forvalteren har et selvstændigt råderum, inden for hvilket selvstændige beslutninger kan træffes (2). Det indebærer, at sygeplejersken kan beslutte, om hun vil følge sin leders beslutning og pleje patienter i overbelægning, og om hun kan stå inde for den pleje, hun kan give patienterne.

Fra et konsekvensetisk perspektiv – målet helliger midlet – handler det om at pleje flest mulige patienter, da måden, de plejes på, ikke er den vigtigste faktor, dvs. overbelægning kan tolereres. I et pligtetisk perspektiv skal patienter behandles, som vi selv ville ønske at blive behandlet, hvis vi var indlagt.

Dvs. overbelægning er ikke en mulighed. Ingen af disse to løsninger er optimale, men eksemplet tydeliggør det etiske dilemma, sygeplejersker ofte står i.

Sygeplejerskens forhold til loven

Nogle af de vigtigste love og retningslinjer, sygeplejersker er underlagt, er sundhedsloven, sygeplejeetiske retningslinjer og ICN’s etiske kode (3,4,5).

Ifølge Larsen er loven et normativt system, som sygeplejersken skal efterkomme. I interviewet forklarer sygeplejersken, hvordan hun har oplevet, at sygeplejersker anvender magt og misbruger deres autoritet over for patienter og bryder loven.

Hun fortæller:

”Det sker, og de fleste har været alle de der ting igennem altid under argumentet, at det er for patienternes eget bedste. Der er situationer, hvor patienten ikke selv kan overskue konsekvenserne. Hvis det handler om en patient, der ligger og er lidt konfus og vifter med armen, når personen skal have lagt et PVK, synes jeg ikke, det er tvang at holde armen stille for at få det lagt. Jeg ved godt, at der vil være fortalere for, at det er tvang og overgreb, og jeg burde miste min autorisation …”

Sygeplejersken finder en forklaringsmåde ved at skabe sit eget virkelighedsbillede, der gør dét acceptabelt, andre kan opfatte krænkende. Hvis sygeplejersken bevidst skulle efterleve loven, er det ifølge sundhedslovens § 19 først lovligt at fastholde den lidt konfuse patients arm, hvis patienten befinder sig i en situation, hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet for overlevelse, eller for på længere sigt at forbedre patientens chance for overlevelse (7).

Den interviewede sygeplejerske udtaler sig fra et konsekvensetisk ståsted. Målet var at få anlagt et PVK, handlingerne forud for målet blev negligeret. Ud fra et pligtetisk ståsted ville hændelsen aldrig have fundet sted, da behandlingen af patienten er ulovlig og uetisk.

Sygeplejerskens forhold til faget

Den faglighed, sygeplejersker besidder og refererer til, har ifølge Larsen en relativ autonomi i forhold til forvaltningen. Dvs. at fagligheden ikke umiddelbart lader sig indordne under loven eller de mål, der fastsættes af ens ledelse, fordi den faglige reference repræsenterer en selvstændig forståelsesform (2).

I sygepleje er læren om omsorg ikke blot i ordets forstand omsorg. Hvordan de forskellige teorier tolkes og anvendes i praksis, afhænger af den enkelte sygeplejerske. Om det udtaler sygeplejersken:

”Nogle gange er der frygtelig travlt, og så må man prioritere. Selvfølgelig er samtalen med patienten og det, den ene patient har behov for, ikke noget, nogen af os har lyst til at negligere.”

Af citatet fremgår det, hvordan sygeplejersken er nødt til at gå på kompromis med sin faglige stolthed, hvor det er patienten og plejen til denne, der kommer i første række. Når sygeplejersken negligerer patientens behov for omsorg, handler hun ud fra et konsekvensetisk perspektiv. Hvis hun holdt pligtetikken i hævd, ville hun prioritere samtalen med patienten højest, hvis det var patientens aktuelle behov.

Forholdet til det civile samfund

Sygeplejersken er selv forankret i det civile samfund og deler erfaringshorisont med alle andre i samfundet. Samtidig påvirkes sygeplejerskens person af forvalterrollen (2).

Sygeplejersker kender dilemmaet, når en af deres egne bliver indlagt. De ved, hvordan en afdeling fungerer, og at der kan være travlt i perioder. Samtidig opleves det forrykt, at ens bedstefar bliver glemt og ikke får information, ikke får sin eftermiddagskaffe m.m. Om det fortæller sygeplejersken:

”Patienterne og ikke mindst deres pårørende har en masse forventninger, når de bliver indlagt på et hospital, dem må de hurtigt sætte ned. Vi kan ikke udføre ”én til én”-pleje, hvor gerne vi end ville. Jeg kan dog ikke sige, hvordan jeg selv ville reagere, hvis det var en fra min egen familie, der var indlagt.”

Her består det etiske dilemma i, at sygeplejersken godt ved, at det ikke altid er optimal pleje, patienterne får. Men endnu vigtigere, hun ville ikke byde sine egne den pleje, hun til tider er nødsaget til at byde patienterne. Igen er det konsekvensetik versus pligtetik. Fra et konsekvensetisk ståsted ville hun ikke bekymre sig om måden, hun udfører pleje på, blot at den blev udført. Men pligtetisk er det netop handlingen og personen, der er omdrejningspunktet.

Vi forringer patientplejen

I de fire ovenstående eksempler tager sygeplejersken beslutninger som forvalter, men konsekvenserne af beslutningerne kan forfølge hende som person. Valgene, der træffes, påvirker også patienterne i form af ringere pleje og de på rørende, som ofte blot kan stå og se til.

Budgetter bliver lagt og besparelser vedtaget af den øverste instans, men det er sygeplejersken, der til daglig skal leve i kølvandet af disse besparelser. Des flere midler man tager fra sundhedsvæsenet, des mere presser man sygeplejersker ud i at handle konsekvensetisk og ikke på patienternes præmisser.

Jo mere der tæres på de økonomiske midler og dermed sygeplejerskernes kræfter, jo ringere patient- og pårørendepleje får vi, det er fakta, der uundgåeligt går hånd i hånd.  

Sygeplejersker og patienter må ytre sig

Hverken diverse prioriteringsredskaber eller andre halvhjertede løsninger er holdbare løsninger. Men når lederne og politikerne ikke ved bedre, er sygeplejersker og patienter nødt til at ytre sig.

Larsen skriver, at forvalteren kun kan løse sine etiske konflikter kommunikativt, og at forvalteren har en afgørende betydning i det demokratiske samfund (2). Sygeplejersker er nødt til at ytre sig om de problemstillinger, som nedskæringer, besparelser og afskedigelser medfører, så det bliver tydeligt for det omgivende samfund, at nedskæringer har konsekvenser.

Vi har alle sammen et ansvar for sundhedsvæsenet og dets fremtid.

Litteratur

  1. Prioriteringstrekanten, Undgå stress – spil sammen; se www.hvidovrehospital.dk
  2. Larsen Ø. Forvaltning, etik og demokrati. København: Hans Reitzels Forlag A/S, København; 1996. p. 11-146.
  3. International Council of Nurses. About ICN; 2010.
  4. Sygeplejeetisk Råd. De Sygeplejeetiske Retningslinier; 2001.
  5. Retsinformation.dk. Lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed; 2010.
  6. Birkler J. Filosofi og sygepleje. Etik og menneskesyn i faglig praksis. København: Munksgaard Danmark; 2003. p 101-112,153-175.
  7. Retsinformation.dk. Sundhedsloven 13/7/2010, Kapitel 4 § 19.
English abstract

Haff Jørgensen V. After downsizing come ethical dilemmas. Sygeplejersken 2011;(7):58-60.

In the Capital Region, over 800 positions were eliminated in 2010 and several hundred million Danish kroner cut from hospital budgets without any reduction in the number of patients. This means that fewer nurses have to handle the same total workload. As a result, nurses report difficult situations in which they may have to choose helping one patient to the detriment of another. As Dr. Phil. Øjvind Larsen make clear in his book Forvaltning, etik og demokrati [Management, ethics and democracy], this is not an unknown situation for nurses. He describes four instances that place such demands on a nurse, and when these demands point in two different directions the result is an ethical dilemma. These dilemmas have been articulated by a nurse in a semi-structured, qualitative interview conducted as part of the author's bachelor thesis. The results show that some of a nurse's work involves prioritising. But when the prioritising causes a compromise between professionalism and the quality
of care provided patients, there is a problem. Nurses, patients and family members must therefore speak up about current conditions at our hospitals.

Key words: Spending cuts, ethics, dilemma. 

Emneord: 
Dilemma
Etik

Dilemma: Når datteren klager over sin mors manglende soignering

Det tager tid at hjælpe en beboer med Alzheimers demens, og tiden er knap pga. nedskæringer. Det påvirker plejen og får en pårørende til at true med at gå til medierne.

SY-2011-10-11-1På et plejehjem har man for nylig mærket de økonomiske nedskæringer. I såvel dagvagt som nattevagt er der omlagt timer, så der nu er færre personalemedlemmer i vagt.

Inger på 89 år har Alzheimers, og social- og sundhedshjælper, Birgitte, er hendes kontaktperson.

Inger kan ikke selv varetage sin personlige hygiejne og har svært ved at forstå, at hun skal vaskes og have børstet tænder.

Birgitte plejer derfor at bruge en del tid på at få Inger med på lidt klatvask og tandbørstning, og det går som regel godt.

I forbindelse med plejehjemmets besparelser har Birgitte fået tildelt flere beboere, og hun føler ikke, at hun har den nødvendige tid til Inger.

Ingers datter har klaget over moderens manglende soignering og har meddelt, at hun vil gå til medierne med sagen, hvis ikke der bliver gjort noget.

På plejehjemmet drøfter man, hvad man skal gøre, og overvejer, om man skal ansøge kommunen om tilladelse til fastholdelse i hygiejnesituationen.

Hvad tænker du om forløbet? Læs nedenfor, hvad vores panelmedlemmer mener.

Svar 1.

Det kliniske etiske dilemma må bestå i, at Inger ikke ydes den hjælp til personlig pleje, som hun har behov for, eller at det kan blive sådan i fremtiden.

Som fagperson skal man gøre opmærksom på de konsekvenser, som politiske prioriteringer kan have. Ingers datter ser ud til at ville hjælpe til ved at gå til pressen. Men hvad skal det hjælpe med en forsidehistorie?

Der står i casen, at ”man drøfter”, og at ”man vil ansøge kommunen om”. Men hvem er man? Og er alle idéer og utraditionelle forslag taget i betragtning på plejehjemmet?

For at blive i de etiske refleksioner så er man i ressourceknappe situationer forpligtet til at prioritere ressourcerne således, at disse anvendes til størst nytte. Er smertegrænsen nået, skal der gøres opmærksom herpå, men historien har vist, at netop i ressourceknappe tider udvikles nytænkning, så måske er her i virkeligheden en gave for realisering af nytænkning?

Hvem siger i øvrigt, det vil spare tid med fastholdelse af beboeren? At personalet overhovedet kan have overvejelsen, er i sig selv en faglig, etisk problemstilling.

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus

Svar 2.

Fortællingen byder på dilemmaer med forskellige perspektiver, hvor ikke mindst faglighed, ledelse, politik, samfundsudvikling samt etiske aspekter omkring demensplejen giver anledning til refleksion.

Dilemmaerne kræver viden på sygeplejerskeniveau, og social- og sundhedshjælperen, som ikke har samme faglige forudsætninger, har behov for tæt vejledning og supervision for at håndtere plejeopgaven.

I den konkrete situation vil de Sygeplejeetiske Retningslinjer kunne benyttes som pejlemærker og rettesnor i faglige diskussioner mellem sygeplejepersonalet og ledelse. Her kan der argumenteres for omsorgen for det sårbare menneske frem for at ty til ansøgning om brug af magtanvendelse, hvis ikke kriterierne herfor er opfyldt.

I sådanne situationer kan sygeplejersker vise deres viden, omsorg og værd over for såvel ledelse, pårørende og ikke mindst politikere.

Af Annette Hegelund, udviklingssygeplejerske i Glostrup Kommune, medlem af Sygeplejeetisk Råd, www.dsr.dk/ser

Emneord: 
Dilemma
Etik