Dilemma: Når ægtefællen er på døgnarbejde

Den handicappede ægtemand skal på plejehjem - en yderst vanskelig beslutning at tage.

SY-2012-11-11Det tærer på kræfterne hos en ægtefælle at være omsorgsgiver døgnet rundt. Alternativet er, at den handicappede ægtemand skal på plejehjem, men det er en yderst vanskelig beslutning at tage.

Karen-Marie er voldsomt i tvivl, og hun spørger hjemmesygeplejersken om råd. Karen-Marie har passet ægtemanden Hans i hjemmet i fire år. Hans blev ramt af en stor hjerneblødning og kan ikke gå og stå, men bliver liftet og er kørestolsbruger, desuden er han kognitivt skadet.

Når ægteparret skal ud, foregår det i en bil med lift, som hustruen er chauffør i. Hustruen forestår en del af den personlige hygiejne, hun hjælper Hans med udskillelser og sørger for mad og drikke til ham. Om to måneder bliver Karen-Marie 72 år, og hun er aldeles udtrættet efter at have sørget for Hans 24 timer i døgnet i så forholdsvis mange år. Hendes store dilemma er, om hun kan give slip og lade Hans blive på det plejecenter, hvor han har været tre uger om året, mens Karen-Marie har holdt ferie.

Karen-Marie ved, at Hans tæller timer, til hun kommer og henter ham hjem efter ferien. På den anden side savner hun tid til sine børn, sine fem børnebørn og sine egne interesser, og fysisk kan hun mærke, at det tærer hårdt på kræfterne at være omsorgsgiver døgnet rundt.

 Hvad mener I, hjemmesygeplejersken skal sige til Karen?

Svar nr. 1

Udgangspunktet skal være, at emnet drøftes med Hans, så han får mulighed for at fortælle, hvad hans ønske er. Hans er kognitivt skadet, men på hvilken måde? Hvorledes kommer skaden til udtryk, og hvordan hjælper man ham bedst med at kommunikere?

Skulle der tages kontakt til en neuropsykolog med henblik på afdækning af kognitive deficit?

Det kunne være interessant at vide, hvorfor Hans ”tæller timer”, til han bliver hentet. Er der noget på plejecenteret, der generer ham, er der noget derhjemme, som han savner ud over Karen-Marie, og kunne dette savn afhjælpes delvist på plejecenteret? Kunne Karen-Marie aflastes med mere hjemmehjælp, eller var en løsning hyppige besøg på plejecenteret?

Dilemmaet fordrer lang tid til dialog med Hans, men der er også hensyn at tage til Karen-Marie. Udgangspunktet for en afgørelse af dilemmaet bør være, at Karen-Marie ikke bliver nedslidt hverken fysisk eller psykisk og bevarer en god livskvalitet med størst mulig hensyntagen til Hans.

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus.

Svar nr. 2

Hjemmesygeplejerskens opgave er at støtte både Hans og hustruen. I de nuværende Sygeplejeetiske retningslinjer står der: ”Sygeplejersken skal vise respekt og omsorg for pårørende. Hvis der opstår interessekonflikt mellem patient og pårørende, skal patientens tarv varetages.”

I dette tilfælde bør sygeplejersken overveje, hvordan Karen og Hans ved hjælp af dialog kommer frem til, hvad der vil være det bedste i situationen.

Der ligger en latent fare for, at Karen bliver syg af presset og overhovedet ikke magter opgaven længere. Så bliver det et enten eller. Måske kunne der være et både og, hvor Karen og Hans kan tænke mere nuanceret. Sygeplejersken kan via sin indsigt i de kommunale muligheder forelægge disse og give Karen og Hans tid og rum til overvejelse og måske inddrage eventuelle børn eller andre nærtstående i de videre overvejelser.

De eneste, der kan træffe den endelige beslutning, er Hans og Karen, og de skal begge leve med den. Sygeplejersken har en fordring i at oplyse og guide, men ikke i at synes.

Af Grete Bækgaard Thomsen, sundhedschef, formand for Sygeplejeetisk Råd.

Find ud af mere om ægtefællers situation som omsorgsgivere: Læs Videnskab & Sygepleje

Har du et dilemma, du gerne vil have belyst? Send det til fagredaktør Jette Bagh på jb@dsr.dk Det må højst fylde 900 tegn uden mellemrum. Husk navn og medlemsnummer på din mail.
 

Emneord: 
Dilemma
Etik

Dilemma: Skynd dig langsomt

Om et hjertestop skal behandles aktivt eller ej, synes at være et emne, der aldrig bliver diskuteret færdig, og det skal det måske heller ikke. Her præsenteres fire holdninger til, om en patient skal genoplives eller ikke.

 SY-2012-10-11x”Du skal bare skynde dig langsomt,” siger overlægen, som netop i samråd med patientens udviklingshæmmede 28-årige kone har besluttet, at patienten, en 64-årig mand med levercirrose, prostatacancer og metastaser til hjernen, alligevel skal genoplives ved hjertestop, for det ønsker konen.

Sygeplejersken Lulu forsøger at diskutere det rimelige i den beslutning, da hun ikke mener, det er forsvarligt at genoplive en person, der er uafvendeligt døende. Overlægen holder fast i sin beslutning. Patienten dør tidligt om morgenen i Lulus vagt, og hun undlader at kalde hjertestop. Mellemvagten er svært utilfreds med Lulus beslutning, overlægen mener fortsat, at det at skynde sig langsomt er en god måde at reagere på.

Lulu er godt klar over, at hun kunne have fået en sag på halsen, fordi hun ikke reagerede, men hun synes, hun kan argumentere for sin beslutning.

Afdelingens personale har efterfølgende en meget frugtbar diskussion om liv og død, og hvad de forstår ved udtrykket en værdig død. Hvad tænker du om forløbet?

Sygeplejersken har bedt formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, Dorte E.M. Holdgaard, og medlem af Sygeplejeetisk Råd, anæstesisygeplejerske, SD, Erik Weye, om svar på det etiske dilemma.

Dorte E.M. Holdgaard: Casen er et signal om, at der er brug for udarbejdelse og implementering af en etisk guideline ved ordination af ”Ikke Genoplivning ved Hjertestop”.  Guiden kan beskrive, hvilke forhold man som læge bør være opmærksom på ved disse svære ordinationer.

Juridisk som etisk bør ordinationen udarbejdes i samråd med patienten, men da casen ikke beskriver, om patienten kan kommunikere, eller om der foreligger ønsker fra denne, kan lægen indhente oplysninger hos den pårørende. Det er ikke den pårørendes afgørelse, hvad der skal ordineres, heller ikke når den pårørende ikke er udviklingshæmmet. Den pårørende kan give informationer til lægen om patientens holdninger og livsførelse, så grundlaget for ordinationen bliver det bedst mulige billede af, hvad patienten selv ville have ønsket.

Argumentet for ikke at følge den lægelige ordination er, at patienten skal have en værdig død. Men det bekymrer mig, at der intet steds er anført, hvad patienten forstår ved en værdig død. Ej heller anføres, hvad hustruens begrundelse for ønsket om genoplivning baseres på. Måske betyder det uendelig meget for hende, at hendes mand bare er i live.

Erik Weye: Hvad kan, hvad skal og hvad bør vi som sygeplejersker gøre? Vi kan forelægge patienten problemstillingen og respektere dennes valg. Vi skal handle, hvis lovgivningen skal være ledetråd. Men bør vi iværksætte genoplivning for at forlænge en patients liv i lidelse?

Lulu handler med omtanke og reflekterer etisk ved ikke at igangsætte genoplivning af den 64-årige cancerpatient. Hun vedkender sig det faglige og personlige ansvar for sine vurderinger og handlinger, og hun anvender et fagligt skøn, kritisk stillingtagen, og hun har mod og viser omtanke. Hun udøver respekt for værdigheden hos den patient, hun er ansvarlig for. Der er naturligvis mange indfaldsvinkler på det beskrevne scenarie, men en beslutning om ”at skynde sig langsomt” er ikke brugbar, hverken for patient, pårørende eller personale. En sådan beslutning er et oplagt diskussionsemne på en afdeling.

Har du et dilemma, du gerne vil have belyst? Send det til fagredaktør Jette Bagh på jb@dsr.dk  Det må højst fylde 900 tegn uden mellemrum. Husk navn og medlemsnummer på din mail.

Emneord: 
Etik
Dilemma
Hjertesvigt

Komité belyser lokale etiske dilemmaer

Artiklen beskriver etiske dilemmaer analyseret i Lokal Klinisk Etisk Komité ved Aalborg Sygehus, erfaringer med komitéen og anbefalinger til det videre komitéarbejde.

Personalet siger: ”Vi har altså handlet uetisk over for denne patient, og det bliver vi ved med at tale om. Vi kan ikke rigtig slippe det, også fordi det nok afspejler andre af vores patient-situationer.”

Mere konkret bestod dilemmaet i, at man havde startet aktiv behandling på en ikke kontaktbar patient, som blev overflyttet fra en anden afdeling, hvorfra der kun fulgte oplysninger om diagnosen. Da et familiemedlem ankom, blev vedkommende meget oprevet over, at der var indledt behandling og pleje, bl.a. intravenøst drop og ernæring. Familien havde på den foregående afdeling fået forståelse af, at der var tale om terminal pleje, hvilket de fandt, var relevant.

Med baggrund i en dialog med familien blev alle behandlingstiltag seponeret, efter et stykke tid blev de indledt igen, da patienten begyndte at bevæge sig en lille smule, hvilket blev tolket som mulige tegn på kontakt med patienten. Senere bortfaldt bevægelserne. Tilstanden var svingende over nogen tid, og i samråd med de pårørende ændredes behandlingen hyppigt. Det har personalet det efterfølgende dårligt med. De følte, at man burde have fulgt de kliniske retningslinjer strikt for den pågældende sygdomskategori. Patienten sov fredfyldt ind i afdelingen under tilstedeværelse af familien, der udtrykte stor taknemlighed og tilfredshed med afdelingen.

Ovenstående er et eksempel fra en etisk konsultation i den lokale kliniske etiske komité.

Slingrekurs i orden

Komitéen fandt sammen med klinikerne, at der var handlet etisk over for patienten, fordi man havde indledt den ikke ønskede behandling ved ankomsten til afdelingen i den bedste hensigt.

Senere, da patientens pårørende ankom, og familiens holdning blev præsenteret, blev ønsket, der samtidig blev vurderet til at være fagligt i orden, efterkommet, og der blev ikke holdt fast i en indledt behandling, selv om der kunne være argumenteret fagligt for den via de kliniske retningslinjer. Både læger og sygeplejersker valgte at se og høre patienten gennem de pårørende.

Ændringerne blev foretaget løbende i samråd med familien. Konklusionen af den etiske refleksion blev, at personalet havde handlet etisk med deres slingrekurs, og komitéen anbefalede på den baggrund at udarbejde en lokal retningslinje for lignende forløb.

Næsten hvert dilemma indeholder sin egen storhed, i dette tilfælde i form af en erkendelse af, at personalet faktisk havde handlet dybt etisk.

Målet er at fokusere på det etiske i det skete, og ikke bebrejde personalet de faglige fejl eller mangler, f.eks. at der ikke blev ringet op til den tidligere afdeling. Udfordringen består i at reflektere etisk over forløbet og ikke gå ind i en faglig drøftelse eller et forhør. Personalet ved godt, hvis der er handlet fagligt forkert, det behøver det ikke komitéens irettesættelse for at erkende. Det vigtige i denne sag var at få en analyse af, om personalegruppen havde handlet uetisk over for patienten. Personalet var efterfølgende enigt om, at det ville anbefale andre klinikere at henvende sig med deres etiske dilemmaer.

Det meningsfulde liv

I en anden situation havde plejepersonalet fundet det uetisk, at der i journalen ikke var blevet ordineret: ”Ikke genoplivning ved hjertestop”. I konsultationen spurgte vi, om det var noget, patienten eller den pårørende havde ønsket?  I sygeplejegruppen havde der været enighed om, at det pågældende liv ikke gav mening, men ved konsultationen gik det op for dem, at det jo gav mening for de pårørende, og at patienten aldrig havde givet udtryk for, at han ønskede en sådan ordination.

Hvordan liv giver mening for den enkelte, er meget forskelligt, og vi glemmer som klinikere, at vores perspektiv på det meningsfulde liv ikke nødvendigvis stemmer med patientens. Denne perspektiv-uoverensstemmelse ser vi bl.a., når en patient vælger ikke at følge de faglige anbefalinger, hvilket ofte har livsforkortende konsekvenser for patienten. For klinikeren ville det gode liv som regel være at modtage den rette behandling og pleje.

Hvis patienten finder dette indskrænkende og uinteressant for hans opfattelse af det gode liv, er det etisk i orden at acceptere det som personale under forudsætning af, at patienten er kompetent til at foretage valget, og at valget harmonerer med den livsstil, patienten i øvrigt har. Se vores Pixi-guide for etisk refleksion (3).

Hvad er det rette? Hvornår skal man som kliniker presse på, og hvordan skal det gøres? Det kan kun en etisk analyse af den enkelte situation afklare, og måske vil det facit, en komité kommer frem til, ikke harmonere med en andens. Det afgørende er, at klinikerne bliver opmærksomme på patientens perspektiv og patienternes baggrund for de valg, de foretager. Opmærksomhed på patientens motiv for valget betyder, at klinikerne ikke blot overlader den svage, i dette tilfælde patienten, til sin egen skæbne, men positivt forfølger beslutningens baggrund (1).

En komité med alle faggrupper

I Aalborg er vi en tværfagligt sammensat etisk komité, hvilket også er tendensen internationalt (2), og noget vi kan anbefale. Alle faggrupper kan have brug for etisk sparring eller refleksion, og alle faggrupper kan bidrage til og have brug for analyse af etiske dilemmaer.

Jo bredere komitéen er sammensat, des bredere udsyn at analysere og stille spørgsmål ud fra.
Om der i fremtiden skal lægpersoner med i komitéen, er fortsat uafklaret. Flere steder i udlandet er lægpersoner en del af den etiske komité. Vi har endnu ikke fundet en vinkel på et sådant samarbejde, hvor vi med sikkerhed kan sige, at det vil gøre en forskel i analyserne, og vi har derfor valgt at fortsætte uden lægpersoner i de næste fire år. Lægmandsperspektivet favner vidt, det er ikke entydigt, og det kan være svært at argumentere for, at perspektivet ikke allerede er indfanget med den brede tværfaglighed i komitéens sammensætning.

Vi plejer at sige, at vi er hinandens lægpersoner. Det skal forstås sådan, at med den specialiseringsgrad der eksisterer i faggrupperne i dag, ser vi hinandens dilemmaer med den udenforståendes briller, men om det er distance nok, kan diskuteres.

 
Når patienten foretager et dårligt valgInteressen for patientens bedste er i centrum for det kliniske personale, men en af de erfaringer, vi har gjort os, er, at fagligheden i visse situationer tager over og bliver patientens modstander, uden at det kliniske personale bevidst vil det. I nogle situationer kan fagpersoner ikke sætte sig ud over det faglige perspektiv og kan ikke forstå, at en patient foretager et dårligt fagligt valg.

Som eksempler kan nævnes patienter, der ikke vil soigneres, ernæres korrekt eller ikke vil følge deres behandlingsregime. Med de etiske briller på kan man sige, at vi som fagpersoner optræder mere i det pligtetiske felt og glemmer nærhedsetikken. Vi bliver i tvivl, om det er etisk korrekt at lade patienten foretage et valg, der vil betyde forkortet levetid. Når vi oplever det, får vi det dårligt, man kan sige, at praksis rejser sig imod os, og vi får en fornemmelse af et dilemma. I de situationer har komitéen været med til at styrke klinikernes fokus på patientperspektivet.

Et ambassadørkorps på vej

En udfordring i arbejdet har været analysemetoden, som vi er ved at have øvelse i at anvende. Vi er ved Aalborg Sygehus inspireret af den etiske analysemetode, der undervises i ved The Ethox Center, University of Oxford (3), og som anvendes i England. Vi har videreudviklet den engelske metode, så den er tilpasset sygehusets kultur, og indtil videre præsenterer vi den som en Pixi-guide til etisk analyse (4). De etiske refleksioner kræver viden om etik, og det har fået os til at foreslå oprettelse af et etisk ambassadørkorps ved sygehuset. Vi vurderer, at et ambassadørkorps kan sprede den kendsgerning, at komitéen ikke vurderer og bedømmer en klinisk handling, men blotlægger forskellige etiske vinkler af en sag.

Hvordan det skal organiseres, hvor mange ambassadører der skal udpeges, og hvilken funktion de skal have, bliver genstand for en nærmere drøftelse på sygehuset.

I Region Syddanmark har Den Kliniske Etiske Komité inden for psykiatrien oprettet ambassadørkorps pga. psykiatriens geografiske spredning, men modellen virker inspirerende i forhold til at få viden om det etiske arbejde udbredt til det kliniske miljø.

Erfaringer fra komitéen

En erfaring er, at komitéen kan medvirke til at generere viden fra enkelte cases til det generelle plan. Her tænkes på udfærdigelse af en klinisk etisk retningslinje eller guideline. Konkret kan nævnes overvejelser i forhold til ordinationen af ”Ikke genoplivning ved hjertestop” samt anbefaling af retningslinje om, hvornår det vil være etisk korrekt at indlede samtale om holdning til organdonation. Her har komitéen dels styrket klinikeren i, at ny skik og sædvane er på vej, dels medvirket til at ændre klinikerens opfattelse af, hvad der skal være fokus for overvejelserne i forhold til ordinering af et reduceret behandlingsniveau..

Det er primært klinikere fra afdelinger, der har repræsentanter i den etiske komité, som indgiver etiske dilemmaer. Det skyldes formentlig, at komitéen, og ikke mindst den måde arbejdet udføres på, er kendt gennem repræsentanten. En væsentlig faktor for en vellykket analyse er tillidsforholdet mellem klinikerne og komitémedlemmerne. Klinikerne skal vide, at den etiske analyse ikke er en vurdering af, hvorvidt arbejdet er udført fagligt korrekt eller forsvarligt, men at det består af en ligeværdig dialog om de etiske afsæt for handlingen og dens konsekvenser. Efter afsluttet konsultation med komitéen udtalte klinikere: ”De vendte rigtigt til forkert,” og ”jeg blev sikker i min formodning.” Det tolker vi sådan, at klinikerne har følt sig rigtigt behandlet af komitéen.

Det er primært sygeplejersker og læger, som har anvendt muligheden for at få en sag analyseret. I Journal of Medical Ethics (5) anføres i et norsk studie, at det er lægegruppen, der bedst er i stand til at anvende det etiske perspektiv og dermed den etiske analyse. Sygeplejegruppen har ifølge studiet en tendens til at blive indfanget i situationens lidelse eller handlingsforløb og har ikke samme lethed i forhold til at se en case i et upersonligt og i et etisk perspektiv.

Det kan vi genkende i Aalborg, men hovedsageligt fra komitéens indledende periode. Det skyldes måske, at vi i komitéen er blevet bedre til at forklare, hvad en etisk analyse består i, at formålet og omdrejningspunktet er patientens holdning og livsindstilling og ikke et spørgsmål om faglighed, personlig holdning eller medfølelse. Vi har en formodning om, at vi er blevet bedre til at gøre det klart for os selv og for klinikerne, at konsultationen ikke er at sidestille med faglig vejledning og debriefing, ej heller med psykologisk, juridisk eller åndelig rådgivning.

Vi vurderer, at der er behov for, at en komité fungerer mindst to år, før man kan forvente at gøre en sikker forskel, og med erfaringerne fra Aalborg Sygehus er en tidshorisont på tre til fire år ikke urimelig som prøveperiode. Måske kan nye komitéer bruge andres erfaringer og således hurtigere komme til at agere sikkert, men megen læring for komitémedlemmerne udspringer af deltagelse i analyseforløb. Der er behov for komitémedlemmer med engagement i arbejdet og en person i komitéen, der kan sikre forankring for erfaringerne. Det kræver en person, der foruden frirummet til at sikre kontinuiteten i arbejdet har filosofisk uddannelse, for at arbejdet får en frigørende og nyorienterende karakter, ellers vil man med stor sandsynlighed få en komité, der sidder fast i enkeltsagernes faglige og følelsesmæssige forhold, som man let bliver opslugt af.

Anbefalinger til arbejdet

Anbefaling til Lokal Klinisk Etisk Komités videre arbejde ved Aalborg Sygehus:

  • Komitéen anbefales at fortsætte
  • Der oprettes et ambassadørkorps, der introduceres og uddannes
  • Der implementeres en etisk guideline for ordination af ”Ikke genoplivning ved hjertestop”
  • Der afholdes nationalt kursus for andre kliniske etiske komitéer i Danmark
  • Vi indgår i nationalt samarbejde og med tiden i internationalerelationer på området
  • Der knyttes på sigt kontakt til det universitære system med henblik på samarbejde.

Evaluering af arbejdet

UNESCO anbefaler i Universal Declaration on Bioethics and Human Rights fra 2005, at der oprettes kliniske etiske komitéer (6), og fra flere sider anbefales at gøre det på tværs af universitære og kliniske miljøer. Dette spor bliver afgørende at forfølge, ikke mindst da det med tiden vil kunne konsolidere det etiske miljø ved sygehuset. Med den nuværende opbygning ved Aalborg Sygehus er komitéens virke meget afhængig af enkeltpersoner, deres engagement og viden. Med en sammenknytning mellem det kliniske og det universitære miljø vil det etiske refleksionsrum blive mindre skrøbeligt.

Det vurderes, at fremtidens udfordringer i form af en eksponentiel stigning i behandlingsmuligheder og en øgning i brugernes vidensniveau vil afføde et øget antal etiske dilemmaer i klinisk praksis ikke mindst sammenholdt med en ressourceramme, der altid vil virke begrænsende.

I kommissoriet for arbejdet i Den Lokale Kliniske Etiske Komité er det beskrevet, at vi skal evaluere arbejdet efter fire år for at få en vurdering af, om vi fortsat skal have et etisk komitésystem ved Aalborg Sygehus. På baggrund af de her beskrevne erfaringer må svaret blive et klart ja.


Dorte Elise Møller Holdgaard er oversygeplejerske på Aalborg Sygehus, Aarhus Universitetshospital, og er formand for Den Lokale Kliniske Etiske Komité samme sted.

7.-8. juni 2012 blev der afholdt en national konference, hvor Dansk Selskab for Klinisk Etik (Dasket) blev etableret (7).

Litteratur

  1. For flere dilemmaer se beretning for 2008-2009, http://www.aalborgsygehus.rn.dk. > fagfolk > Lokal Klinisk Etisk Komité ved Aalborg Sygehus > Kommissorium og beretning
  2. Master-afhandling 2006,
    http://www.aalborgsygehus.rn.dk/ > fagfolk > Lokal Klinisk Etisk Komité ved Aalborg Sygehus > Publikationer
  3. A practical guide for clinical ethics support. The Ethox Centre, Department of Public Health and Primary Care, University of Oxford; 2004.
  4. PIXI-guide for etisk refleksion. http://www.aalborgsygehus.rn.dk/ > fagfolk > Lokal Klinisk Etisk Komité ved Aalborg Sygehus.
  5. Pedersen R, Akre V, Førde R. What is happening during case deliberations in clinical ethics committees? A pilot study. Journal of medical Ethics 2009, 35:147-52
  6. Knox JBL, Medicinsk etik i praksis – etisk konsultation på en neonatalklinik. I ”Filosofisk praksis i sundhedsarbejde”. Kap. 5, p. 117.
  7. Dansk Selskab for Klinisk Etik, www.klinisketik.dk
English abstract 

Holdgaard DEM. Committee elucidates ethical dilemmas. Sygeplejersken 2012;(9)79-82.
 
The Local Clinical Ethics Committee at Aalborg University Hospital has been in operation for four years. The project has been a success, and it was decided that we will continue working as currently established.
The committee has an interdisciplinary basis, as recommended. We initially tried to ensure the quality of the work via lectures, and this approach has been repeated. The committee meetings themselves feature ethical consultations, and in those cases where anonymity could be insured, an instructive summary was written. One of the latest products is an ethics guideline for considerations when ordering ”Do not resuscitate in the event of cardiac arrest”.
Results include several instances of switching our focus from professional to patient-oriented considerations. That there is a difference has been remarked on by many clinicians and has resulted in comments such as “That was an eye-opener” and “So, we weren’t acting unethically after all?”.
The Danish Society of clinical ethics [DASKET] was established in June 2012.

Key words: Clinical ethics, Ethics Committee, ethical dilemmas.

Emneord: 
Etik
Dilemma

Dilemma: Pårørende som vidner til akut behandling

En mand, der er under palliativ strålebehandling bliver akut dårlig. Skal sygeplejersken hente hustruen og datteren, som befinder sig i nærheden af behandlingsrummet, så de kan støtte patienten, når han kommer til sig selv?

SY-2012-09-11-1aLeif ligger på lejet. Han skal have palliativ strålebehandling mod en tumor i brystkassen. Inden behandlingen har han, konen og datteren haft en samtale med en sygeplejerske om forløbet. Leif var ved godt mod, og samtalen foregik i en god stemning.

Efter den første behandling bliver Leif akut dårlig, og personalet tilkalder hjælp. Leifs kone og datter sidder i venteværelset, og sygeplejersken, som netop har talt med familien, vil gerne have dem ind i behandlingsrummet, selv om der er læger og sygeplejersker om patienten, og der bliver givet ilt, målt blodtryk, og man forsøger at kontakte patienten. Personalet diskuterer kort og beslutter, at konen og datteren skal hentes, fordi personalet jo ikke ved, om patienten kommer til sig selv igen.

Konen bliver voldsomt forskrækket over den megen virak på stuen, hun råber højt, men en sygeplejerske tager sig af hende og datteren. Leif kommer til sig selv, og konen og datteren kan træde helt hen til ham. Formentlig blev Leif dårlig pga. smerter ved at ligge på det hårde leje, smerterne medførte blodtryksfald og respirationsbesvær.

Ville du have hentet Leifs kone og datter ind i det akutte forløb?

Bør pårørende generelt tilkaldes i denne type situationer, hvis de er i nærheden?

Svar 1

Hensigten med at invitere de pårørende ind er den bedste, men hvad mener de pårørende selv og ikke mindst patienten om dette? Hvis det er et ønske hos patienten, bør det ikke nægtes de pårørende at overvære eller deltage ved behandlings- og plejetiltag. Imod dette taler de situationer, hvor en pårørendes tilstedeværelse vil kunne forstyrre kvaliteten af den udførte pleje og behandling, men ofte vil det være muligt at finde en balance, og i denne case er det meget flot, at en sygeplejerske kan støtte de pårørende. Spørgsmålet er dog – var det mere personalets behov end de pårørende og patientens behov?

Hvordan en procedure for det pågældende område skal udfærdiges, må afhænge af lokale forhold, og hvilke patienter der ydes omsorg for. Men det er et ønske, der i stadigt stigende grad fremsættes fra pårørende, når deres kære er indlagt, hvorfor der i afdelingen bør være en fælles, overordnet politik.

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPS, formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus.

Svar 2

Leif og hans pårørende har haft en samtale om det palliative forløb, han og familien står over for. En sådan samtale bør indeholde behandlingsinformation og en gennemgang af de forventninger, familien har til forløbet. Her kan sygeplejersken få indblik i, hvilke normer og værdier familien har, og om disse vil komme i konflikt med behandlingsforløbet. Værdier som respekt, ansvarlighed, ærlighed og tillid vil typisk være omdrejningspunktet i en sådan samtale.

Familien bliver kaldt til behandlingsrummet, og det er på ovenstående baggrund, at det sker. Generelt er pårørendes tilstedeværelse på akutstuer og i behandlingsrum blevet mere og mere almindelig. Det er vigtigt, at patienten er enig i det valg, og at der er en person, som kan støtte og vejlede den pårørende om, hvad der sker. Det er også nødvendigt, at det terapeutiske team omkring patienten er indforstået med tilstedeværelsen. Erfaringerne er, at dette ofte giver tryghed for patienten, at det giver den pårørende forståelse for, at der gøres, hvad der kan gøres. Derudover skaber det tillid mellem familie og behandler.

Det er vigtigt, at den sygeplejerske, som tager sig af den pårørende, kun har denne opgave og kan forklare, hvorfor behandlingen foregår, som den gør. 

Af Erik Weye Herskind, anæstesisygeplejerske, SD, medlem af Sygeplejeetisk Råd 

Har du et dilemma, du gerne vil have belyst? Send det til fagredaktør Jette Bagh på jb@dsr.dk. Det må højst fylde 900 tegn uden mellemrum. Husk navn og medlemsnummer på din mail.  

Emneord: 
Etik
Dilemma
Akutsygepleje

Dilemma: Patienten er træt, afkræftet og initiativløs

Hvad stiller man op, hvis patienten skal gøres klar til operation, men man er bekymret for, om patienten overhovedet kan klare efterforløbet?

SY-2012-08-11-1aa

Gurli er 70 år, hun har lungekræft og er meget træt. Hun kommer til lungekirurgisk afdeling siddende i en kørestol, fordi hun næsten ikke kan få vejret. Det er meningen, hun skal opereres den følgende dag, hvor hun skal have fjernet en del af den ene lunge.

Den faste aftenvagt, sygeplejersken Lisa, skal klare de sidste ting i forbindelse med operationen, men hun kan ikke formå Gurli til at komme ud af sengen. Patienten er initiativløs og afkræftet. Lisa overvejer:

Skal hun gøre patienten klar til operation trods sin bekymring for, om Gurli kan klare efterforløbet? Skal hun bede vagthavende læge om at vurdere Gurlis situation? Skal hun tale med patienten om de krav, der stilles til hende efter operationen?

Lisa vælger at tale med Gurli, som ikke mente at kunne honorere kravene til den postoperative periode. Lisa tilkalder herefter en læge, som taler med Gurli. Konklusionen bliver, at operationen aflyses.

Lisa tænker efterfølgende over, om hun har håndteret situationen rigtigt. Hvordan vil overlægen, der har vurderet, at patienten kan opereres, reagere? Hvordan vil kollegerne og Gurlis familie reagere?

Hvad tænker du om situationen? Hvordan ville du reagere?

Læs nedenfor, hvad vores panelmedlemmer mener.

Svar 1

Der stilles afslutningsvis mange spørgsmål, men der mangler et: ”Hvad mener patienten egentlig selv?” Den dårlige almene tilstand præsenteres som værende kommet gradvist. Det er således ikke noget nyt, at patienten er afkræftet, og tilstanden udelukker ikke en kompetent beslutning. Men det ser ikke ud til, at sygeplejersken kender til præmisserne for beslutningen, og hun vælger at tilkalde vagthavende læge. Dette i den bedste hensigt. Spørgsmålet er blot, om konsekvenserne af denne samtale er de bedste for patienten set i relation til dennes autonomi.

Hvad jeg ville gøre? spørges der om. Jeg ville anbefale patienten en samtale med den omtalte overlæge på et tidspunkt, hvor de pårørende samt den plejeansvarlige sygeplejerske kunne være til stede. Samtalen skal helst afholdes i rolige, neutrale omgivelser om dagen, så jeg kunne få et indblik i patientens holdning og generelle livsførelse, hvilket kunne danne baggrund for en beslutning, vi som klinikere ville vide var den rette for patienten.

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus.

Svar 2

Sygeplejersken Lisa hjælper Gurli – ikke blot med at gøre Gurli klar til operation. Lisa er den opmærksomme sygeplejerske, der i situationen bruger sit faglige skøn og med udgangspunkt i respekten for Gurli overvejer, om hun har fået den nødvendige information for at kunne træffe en kvalificeret beslutning om operation.

Lisa overvejer måske også den mulige lidelse, som Gurli skal igennem i forbindelse med det postoperative forløb, og udfører den eksemplariske sygepleje ved at tale med og måske spørge Gurli, hvad hun tænker om hele situationen. Gurli får herved muligheden for at overveje sine muligheder og drøfte dem med den læge, der er tilkaldt, og som eventuelt kan træffe en ny beslutning.

Efterfølgende får Lisa tanker om, hvad overlægen og familien måtte tænke om hendes handling i forhold til Gurli – refleksioner i forhold til sin sygepleje, omend tankerne nu er styret af en vis form for angst for, hvad andre vil tænke.

Ingen kan sige sig fri for tanker, når vi har truffet et valg, der får betydning for andre mennesker, men det fritager os ikke fra ansvaret for at handle, når vi finder det rigtigt. Den enkelte skal jo leve med det, hun gør, men også med det, hun ikke gør og burde have gjort.

Af Grete Bækgaard Thomsen, sundhedschef, formand for Sygeplejeetisk Råd

Har du et dilemma, du gerne vil have belyst? Send det til fagredaktør Jette Bagh: jb@dsr.dk. Det må højst fylde 900 tegn. Husk

navn og medlemsnummer på din mail. 

Emneord: 
Etik
Dilemma
Kræft

Dilemma: Lederen skal sikre, at hygiejnestandarder efterleves

Et e-learnings-program skal teste sygeplejerskers viden om hygiejne med henblik på at hjælpe med både at huske og at efterleve de standarder, der er på hygiejneområdet.

SY-2012-07-13xzBrug af programmet viser, at de erfarne sygeplejersker finder det overflødigt, for de føler, at de ved det hele i forvejen. Til gengæld har de erfarne sygeplejersker langt flere fejl i deres besvarelser end de unge og nyuddannede sygeplejersker. De nyuddannede er positivt indstillede over for testen og forsøger at få så megen viden ud af programmet som muligt.

Sygeplejerskernes leder, Agnes, overvejer, hvordan hun skal tage hånd om de forskelle, sygeplejerskerne udviser både i indstilling og med hensyn til besvarelserne af testen. Hvordan gør Agnes det, så resultatet bliver positivt for både de erfarne og de nyuddannede og ikke mindst for patienterne? Eller skal hun bare lade resultaterne tale for sig selv og lade være med at gøre noget?

Hvad tænker du? Læs nedenfor, hvad vores panelmedlemmer mener.

Svar nr. 1.
I det samfundsetiske perspektiv bør resultaterne af en undersøgelse anvendes som afsæt for videre læring. Det modsatte vil være ressourcespild.

I et andet etisk perspektiv, hvor personalets skik og sædvane er afsæt for den etiske refleksion, bliver man opmærksom på, at det ikke er ualmindeligt at møde klinikere, der gør, som de selv mener er bedst, hvilket er deres opfattelse af, at det, de en gang har lært, er korrekt håndhygiejne. Skik og sædvane er svært at ændre, også selv om kravene til den ændrede adfærd bygger på nye undersøgelsesresultater og velunderbygget evidens.

I forhold til den enkelte patient har patienterne ret til at forvente sig omgivet af et professionelt team på sygehuset. Det indebærer bl.a., at personalets hygiejne bygger på moderne standarder. 

Uanset etisk tilgang er svaret, at resultatet skal anvendes. Hvordan er en lokal ledelsesudfordring?

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPS, formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus.

Svar nr. 2.
Tilsyneladende befinder Agnes sig som sygeplejefaglig leder mellem to yderpunkter, hvor hun skal tage stilling til, hvad hun vil gøre.

Det er dog kun tilsyneladende, da der i denne sammenhæng findes et højere mål end valget mellem de ældre og de yngre sygeplejersker nemlig at forholde sig til, hvilket formål hygiejne har.

Kort sagt medvirker hygiejne til, at det enkelte menneske oplever velvære og føler sig ren og soigneret samtidig med, at hygiejnen forebygger eventuel spredning af bakterier og vira.

Når vi anskuer viden om hygiejne på den måde, eksisterer der ikke længere et valg for Agnes, for det må aldrig blive et spørgsmål om at undlade at gøre noget sygeplejefagligt rigtigt hverken i klinikken eller i ledelsen af faget.

Dybest set er der ikke tale om noget etisk dilemma eller spørgsmål, men snarere en refleksion i forhold til, hvilke faglige begrundelser der foreligger for at tage fat på opgaven eller lade opgaven ligge og her undlade at påtage sig det ansvar, vi har som sygeplejersker og ledere i og af sygeplejen.

Af Grete Bækgaard Thomsen, sundhedschef, formand for Sygeplejeetisk Råd.

Emneord: 
Dilemma
Etik
Hygiejne
Ledelse

På besøg i en SOS-børneby i Laos

Evnen til at praktisere sygepleje er aldrig langt borte, selv om man har arbejdet i et andet felt i en årrække. Det erfarede artiklens forfatter efter et ophold i en SOS-børneby i Laos.

SY-2012-05-82-1b
Børn i en Hmong landsby hænger ud – der er ikke råd til at sende alle i skole. Foto: Maj-Britt Nørgaard Riget. 

Min faglighed har ligget i dvale i en del år, da mit daglige arbejde ikke er patientrelateret, men efter en tur til Laos må jeg erkende, at jeg er sygeplejerske med hud og hår. Jeg er blevet præget i en meget ung alder; jeg kan slet ikke lade være med at handle som sygeplejerske, når der er brug for det.

I september 2011 var jeg så heldig at få bevilget 10 ugers orlov fra mit konsulentjob i Danske Sundhedsorganisationers A-kasse (DSA).

Jeg havde besluttet, at Laos skulle udforskes. Men 10 uger i en liggestol var i overkanten, så jeg gik i gang med at kontakte forskellige hjælpeorganisationer for at høre, om der var en mulighed for at arbejde frivilligt.

Det var ikke så nemt, da langt de fleste havde trukket sig ud af landet, men SOS-børnebyerne er stadig aktive med ikke mindre end syv børnebyer fordelt i landet. Man kan ikke arbejde frivilligt for børnebyerne, men da jeg ringede til direktøren på hovedkontoret i Laos og spurgte, om de havde brug for hjælp, sagde han ja tak: ”En sygeplejerske kan man altid bruge. Men du skal tage til Sam Neua, som ligger langt nordpå.

Der er koldt, og det tager 24 timer i bus at komme derop. Der er ikke ret mange, der kan engelsk, så du bliver nok ensom. Du skal selv betale for opholdet. Har du stadig lyst?”
Det havde jeg.

Tjek Google Earth

Sam Neua er en by, der ligger langt væk fra alting i et meget bjergrigt område i 1.200 meters højde. Det er hovedstaden i Hua Phan-provinsen. En stor by med ca. 50.000 indbyggere og i hundredvis af små landsbyer, hvor der er fra 20-60 huse i hver by. Tjek Google Earth og se på byen, den er fuldstændig lige så ucharmerende, som den ser ud. Alligevel tilbragte jeg seks fantastiske uger i denne afsides provins (se boks 1). 

Boks 1: Fakta om Laos

LaosLaos, eller ”Den Demokratiske Folkerepublik Laos”, som er landets officielle betegnelse, er en kommunistisk stat i det bjergrige indlandsområde i det sydøstlige Asien.

Laos opnåede uafhængighed fra Frankrig i 1949 og er det eneste land i Sydøstasien uden adgang til havet. Under Vietnam-krigen virkede laotisk territorium som bagland for Nordvietnams militær, og de østlige dele af landet blev sønderbombet af amerikanerne. Genopbygningen er foregået langsomt, og Laos er i begyndelsen af 2000-tallet blandt verdens fattigste lande. Store dele af befolkningen lever fortsat af selvforsyningslandbrug.

  • Areal: 236.800 km2
  • Indbyggertallet var i 2005 6.217.141
  • 21 pct. af befolkningen bor i byerne
  • Gennemsnitslevealderen: ca. 55 år
  • Antal læsekyndige: 69 pct.
  • Religion: overvejende buddhistisk.

I Dansk Røde Kors’ Skoletjenestes materiale kan man bl.a. læse, at:

  • omkring 350.000 laoter døde på grund af bomberne under Vietnamkrigen
  • over 100 laoter hvert år dør ved bombeulykker, og stadigt flere børn kommer galt af sted
  • Laos er det land i verden, som er blevet bombet mest pr. indbygger
  • amerikanske bombefly kastede en bombelast over Laos hvert 8. minut døgnet rundt i ni år
  • mineryddere fjerner over 65.000 bomber hvert år i Laos.

Børnebyen består af 10 huse. I hvert hus bor en ”mor” og 10 forældreløse børn. Desuden – som noget specielt i denne by – et projekt for ”malnutrition children”. De fejlernærede børn bor i to særlige huse med i alt 30 børn i alderen et til seks år.

Børnene har fået tilbudt et ophold, som kan vare fra 3-12 måneder. Det projekt blev jeg tilknyttet som frivillig.

Børnene i husene er fra fattige familier, der for langt de flestes vedkommende er fra en af de mange forskellige hmong-stammer.

En etnisk gruppe, der findes i Vietnam, Laos, Kina og Thailand. Der er ca. 47 forskellige stammer alene i Laos med eget sprog og egne traditioner. Det betyder, at børnene ikke forstår laotisk. Børnene kommer alle fra familier, der ikke har råd til at give dem mad, de er syge, ofte har de parasitter og forskellige hud- og infektionssygdomme.

Projektet har kørt i snart to år, så chefen for SOS-byen i Sam Neua er kendt. Han har været i hver eneste by mange gange. Alle byer har en ”village chief”.

Oplever han, at der er børn, der bliver forsømt, kontakter han bossen, mr. Daoheuang Phethpaseuth, i SOS-byen. 2-3 gange om måneden tager han på tur ud i landsbyerne for at tilse de børn, der måske skal have tilbud om et ophold i SOS-byen og for at se, hvordan det går med de børn, der har haft et ophold.

Bor i primitive huse

Hmong-folket bor i træhuse, som enten er bygget på pæle eller direkte på jorden. Tagene er lavet at stængler fra ris og bundet sammen til små neg, som man tækker huset med.

Det ser yndigt ud, men inden for er alt sodet til af røgen fra bålet i køkkenet, der altid brænder. Der er møgbeskidt, da der ikke er gulv i husene, så jorden støver op på alting. Der er et lag af mudder på de få møbler, der er i rummene. Indimellem ses guirlander af spindelvæv fyldt med støv og sod. Alting lugter af røg.

På vejene og alle andre steder render børnene rundt. Børn helt ned til toårsalderen går rundt alene, de etårige sidder på ryggen af de ældre søskende, som, når de er omkring fire år, godt kan gå rundt med en lille baby på ryggen. 

Vi så mange børn gå til og fra skole. Børnene skal have en skoleuniform og en skoletaske for at få lov til at gå i skole. Men når man ikke har råd til mad til sine børn, har man slet ikke råd til noget så ekstravagant som en skoleuniform. Derfor ser man mange børn i den skolepligtige alder rende rundt i byerne uden at foretage sig noget.

Hvis forældrene har råd til at sende børnene i skole, må de ofte gå et par timer hver vej. Skolegangen strækker sig over fem år. Derefter er det kun meget få, der er så heldige at kunne læse videre, og langt de fleste familier på landet er analfabeter.

SY-2012-05-82-1c
På besøg hos en misbrugsfamilie i en Hmong landsby.

Opium i piben

Jeg besøgte to familier, der begge havde haft børn i SOS i et år. Nu var børnene hjemme igen, og hvis det gik godt med børnene, ville familien få penge til mad.

Hos den ene familie sad mormor udenfor med sin datter og dennes to børn. Børnene var helt nøgne og møgbeskidte. Det ene barn havde en øjeninfektion. De havde begge tydelige tegn på fejlernæring; store tykke maver og tynde arme. Mor og mormor var heller ikke rene.

Farbroderen til børnene kom med sit barn, der så en smule sundere ud. Han kom lidt efter ilende med et glas og en meget beskidt kande indeholdende brunt vand. Laotisk gæstfrihed påbyder at servere noget, når der kommer gæster, uanset om man har råd eller ej. Heldigvis er der ingen, der siger, at man skal drikke det, man får tilbudt.

Det viste sig, at moderen var blevet skilt og flyttet fra børnenes far. Nu boede hun hos sine forældre. Det var ekstremt fattige risbønder. Måske havde de også en lille opiumsmark, for morfaderen var ekstremt tynd, og som bossen sagde: ”Det er tegn på, at han er misbruger.”

Morfaderen holdt sig da heller ikke tilbage. Da vi havde været på besøg i kort tid, gik han ind i huset og røg opium lige foran os. Jeg var i chok. Børnene led overlast i den familie, hvor der skete mindre end lidt, og man næsten ikke havde råd til mad.

Hos den anden familie gik det bedre. De havde et par børn på tre og to år. Moderen var højgravid. De boede mange i huset; et par ældre, mindst seks voksne og snart tre børn. Vi sagde bare hej, men blev indbudt til spisning senere. Det havde jeg det svært med. Vi kommer hos udsultede familier, og så skal vi sige ja til mad. Men sådan er laotisk gæstfrihed, fortæller de andre mig. Det ville være en fornærmelse at sige nej.

SY-2012-05-82-1eDe store børn passer de små, mens forældrene er på arbejde i rismarken.

Far og mor og børn

Når børnene har fået tilbud om at komme med i projektet, kommer forældrene selv og afleverer dem. De får deres rejse betalt. Børnene bliver undersøgt, vaccineret, får ormekur og bliver behandlet for de sygdomme, de i øvrigt måtte have pådraget sig.
Forældrene får betalt transporten, når de vil besøge deres børn. De fleste veje bliver ødelagt i regntiden, der er blot mudrede huller, hvor træer og store sten kæmper med menneskene om pladsen. Det kan godt tage op til to dage at transportere sig en tur som fra Holbæk til København. Derfor er der ikke så mange besøg. Der er også et arbejde, der skal passes. 12-14 timer i rismarken er ikke usædvanligt.

Forældrene kan til hver en tid forlange at få deres børn hjem. Når børnene har været tilknyttet projektet, kan forældrene hver tredje måned komme til læge/sygeplejersketjek i børnebyen. Hvis børnene stadig er i trivsel, får de udleveret penge til børnenes kost. Det er ganske vist sjældent, børnene er i trivsel, men ingen kan bære ikke at give penge, så familierne får dem, selvom de ikke opfylder kriterierne.

Da jeg blev præsenteret for projektet, tænkte jeg, de stakkels børn, de er alene, og de forstår ikke engang sproget. Det bliver dyrt i psykologhjælp. Men i Laos har man ikke råd til at tænke på psyken, her handler det om at overleve.

Lægen kunne ikke lægge et drop

Jeg hjalp med at undersøge børnene; veje måle, vaccinere og observere, hvordan de havde det.
Lægeuddannelsen i Laos er meget langt fra den uddannelse, vi kender i Danmark. Det betød, at jeg fik støvet mine kompetencer af.

Selvom det er længe siden, jeg har set en patient, blev jeg hidkaldt, når der skulle lægges et drop, for lægen kunne ikke rigtig finde ud af det. Øh, tænkte jeg, kan jeg det? Jeg er sundhedsplejerske. Men da valget stod mellem, at barnet blev indlagt, eller at jeg tog mig sammen, klarede jeg det.

Uden at have andet end mine øjne fik jeg diagnosticeret flere lungebetændelser, en myocarditis og en mellemørebetændelse. De har kun otoskoper på hospitalerne, lægen i SOS-byen ejede ikke et, så hun var meget uforstående over for, at øret kunne være et problem. Men efter at jeg havde insisteret på, at det nok måtte være tilfældet med et af børnene, blev barnet sendt på hospitalet og tjekket. Ganske rigtigt, det var ørerne, det var galt med.

Mange børn havde små infektioner på huden, specielt ved neglene og på hænder og fødder. Behandlingen var metylrosalin og ofte også penicillin. Jeg indførte behandling med sæbevandsbade tre gange dagligt med god effekt. Og ganske billigt.

SY-2012-05-82-1f
En fireårig pige, som har været i børnebyen i tre måneder.

Intet legetøj til børnene

I den periode børnene boede i byen, foretog de sig ikke ret meget. Der var næsten intet legetøj. Ca. 10 uægte legoklodser til deling imellem 15 børn. Dem fik de lov til at lege med en eller to gange om dagen. Så de kedede sig og sloges en hel del, hvis de da ikke sad og hang foran fjernsynet, der kørte konstant med amerikanske tegnefilm.

Alle voksne kvinder i Hua Phan-provinsen broderer. Broderierne sælges og skaffer på den måde familierne lidt ekstra indtægt. Jeg tænkte, at de små piger lige så godt kunne lære det nu som senere. Så har de noget at foretage sig. Jeg købte nåle og broderigarn, og ja, de kunne lære det, selv en fireårig.

Hun fattede det lynhurtigt, så i løbet af ganske kort tid kunne man se piger, der lå på en gynge, sad på en vippe eller bare gik rundt, alt imens de broderede. 

Jeg købte nogle fodbolde til drengene. Lærte dem at lave papirfly og sanglege med fagter. Jeg fik overtalt de voksne til, at børnene skulle ud og lege hver dag. ”Jamen, det er koldt,” sagde de voksne. ”Koldt,” sagde jeg, ”I ved ikke, hvad koldt er.” Så viste jeg dem billeder fra sidste vinter i Danmark og fortalte, at børn også er ude at lege om vinteren her.

Så kom børnene ud hver dag. 

SY-2012-05-82-1d
Artiklens forfatter hjælper pigerne i gang med at brodere. Foto: Maj-Britt Nørgaard

De voksne i husene sagde: ”Vi siger tak for det, du laver med børnene, men vi forstår ikke, hvorfor du gør det.”
I et land med stor analfabetisme og kamp for at overleve tænker man ikke på, hvordan man stimulerer børn og fremmer deres udvikling.

Jeg prøvede at fortælle lidt om udviklingspsykologi. Jeg ved ikke, om det slog rod, men børnene var gladere, efter at jeg fik gang i nogle aktiviteter. Det kunne de voksne se. Så her, nogle måneder efter at jeg har forladt byen, kommer de små stadig ud at lege hver dag, og de voksne forsøger at aktivere børnene. Et lille frø er måske sået.

Tungt at være magtesløs

Jeg besøgte en afsidesliggende landsby, hvor indbyggerne, da det gik op for dem, at jeg var sygeplejerske, stillede op og en efter en fortalte om de sygdomme, de havde og for manges vedkommende havde haft i årevis.

De var skuffede over, at jeg ikke havde taget medicin med. Min søde ven, munken Keo, der havde taget mig med hjem til sin landsby, sagde: ”Næste gang du kommer, kan du måske måle deres temperatur og have lidt medicin med.”

Da jeg tog hjem derfra, var jeg trist, jeg kunne se alle problemerne og vidste, at hvis de mennesker havde boet i Danmark, kunne de fleste have fået behandlet deres sygdomme. Lige netop dér ville jeg meget gerne have været noget andet end sygeplejerske. Det var tungt at se alle de lidelser og være magtesløs.

På hele min tur fik jeg udfordret min faglighed, og jeg kan konstatere: En gang sygeplejerske – altid sygeplejerske.

Mai-Britt Nørgaard Riget er konsulent i DSA. 

English abstracts

Riget M-B. Visiting a SOS children’s village in Laos. Sygeplejersken 2012;(5):82-86.

The article describes how nursing professionalism is never far off, even when the nurse has been working in other fields for years. During a visit to Laos, the author has worked for a childhood malnutrition project at an SOS child’s village in Sam Neua. 

Children from poor families were invited to live in the children’s village for periods of 3 to 12 months. While there, the children were treated for any diseases they had and received a good, nutritious diet.  

Most of the families came from one of the 47 different Hmong Tribes and most often lived in inaccessible rural villages high up in the mountains where they lack running water and electricity. 

Those children lacking grandparents to attend to them were generally alone at home for 12–14 hours, even from the age of one year, while the parents worked in the rice fields. 

Opium cultivation has been common in this region for many years. Although it is now banned, it still persists; thus in addition to poverty many children face the challenge of having parents and grandparents who are opium users. 

In the children’s village, the author helped the physician diagnosing and treating various illnesses, and she attempted to teach the staff about developmental psychology, in order to be able to help stimulate the children’s development.

Key words: Laos, SOS children’s village, developmental psychology. 

Emneord: 
Barn
Psykisk sundhed
Dilemma
Ernæring
Forebyggelse
Fysisk aktivitet
International sundhed
Internationalt samarbejde
Kultur
Udviklingsland

Dilemma: Falske forhåbninger

En realistisk patient over for en ægtemand fuld af håb. Det er en vanskelig opgave for hjemmesygeplejersken at møde et sygdomsramt ægtepar med så forskellige udgangspunkter. Situationen kræver både takt og omtanke. Læs om dilemmaet her

SY-2012-04-10-1aIllustration: Pia Olsen

Hjemmesygeplejersken Lone er på besøg hos et yngre par med to små børn på tre og fem år.

Moderen på 33 år er lige kommet hjem efter 14 dages indlæggelse pga. kræft i maven, der har bredt sig. Parret har fået at vide, at der ikke er flere behandlingstilbud, og at de skal få det bedste ud af den sidste tid.

Lone spørger, hvilke tanker parret har. Manden udtrykker håb om, at hustruen vil få det bedre og måske blive rask, kvinden ser på sin mand og siger stille, at det er dumt at gøre sig falske forhåbninger.

Manden bliver vred og vender sig mod Lone og siger: Hvad skal jeg dog gøre, når hun ikke en gang vil tro på det?

Hvad skal Lone gøre?

Læs nedenfor, hvad vores panelmedlemmer mener.

Svar 1

Det etiske dilemma må bestå i, om det er moderens perspektiv, der skal forfølges, eller ægtefællens ønske og håb.

Udgangspunktet for den etiske refleksion må i første omgang være moderen og hendes ønsker, men kunne man forsøge at få de to perspektiver til at mødes?

Ifølge ph.d.-afhandlingen fra 2007 af sygeplejerske Karen Marie Dalgaard ”At leve med uhelbredelig sygdom”, der omhandler terminale patienters sidste tid, fortsætter disse patienter med at leve hver dag til det sidste. Jeg tolker det sådan, at terminale patienter ikke lægger sig til at dø, men har planer for hver dag, de vågner op til. Kunne man med den baggrund foreslå ægteparret, at de lægger planer for hver enkelt dag med henblik på at få det bedste ud af dagen? På den måde kan ægteparrets perspektiver måske mødes, uden at planerne hverken bliver urealistiske eller modsat, uden håb. Måske kunne der i dette rum blive plads til andre samtaler, som de forskellige forventninger udtrykker et behov for?

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus.

Svar 2

Ser man nærmere på historien, er der ikke et dilemma. Lone har kun ét valg. Det er nænsomt og nærværende at lytte til to ulykkelige mennesker og støtte dem i at få talt med hinanden om situationen. Omsorgfuld kommunikation, hvor empati, lytten og anerkendelse er hovedingredienser. Håb og realisme er til stede hos manden. Håbet om at blive rask er urealistisk, men håbet om, at hans hustru vil få det bedre, må anerkendes og støttes. Det er vigtigt, at begge får mulighed for at verbalisere deres håb og ønsker, men også deres bekymringer og frygt. Og at Lone hjælper dem til at lytte til hinanden og tage den anden alvorligt. Der skal tid til at erkende en så barsk virkelighed, som der her er tale om, og det er ikke usædvanligt, at den syge når til denne erkendelse før den pårørende. Ro og tid skal der til. Lone må tilbyde sig som samtalepartner i tiden fremover, hvor der skal holdes fast i de realistiske håb. Der må være samtaler om, hvordan livet kan leves værdigt og intenst med døden i vente. Efterhånden må der også tales om mange andre emner, såsom børnene og deres fremtid og om diverse palliative tilbud i form af hospice eller palliative team.

Af Rita Nielsen, klinisk sygeplejespecialist, Diakonissestiftelsens Hospice, Frederiksberg, medlem af Sygeplejeetisk Raad.

Emneord: 
Dilemma
Etik

Dilemma: Klage over manglende genoplivningsforsøg

En sygeplejerske finder en patient død i sengen. Patienten har tilsyneladende været død i et stykke tid, men familien klager over, at han ikke blev forsøgt genoplivet.

SY-2012-03-15-1aIllustration: Pia Olsen

En 62-årig mand med svær pneumoni tilses og hjælpes på bækkenstol om natten. Patienten har selv ringet. To timer efter bliver patienten fundet død i sengen.

Der er tegn på, at patienten har brugt bækkenstolen, og patienten ligger med hovedet i fodenden.

Sygeplejersken begynder ikke på genoplivning, da patienten er uden puls og blåmarmoreret på begge ben. Familien klager efterfølgende over, at der ikke er forsøgt genoplivning.

Sygeplejersken mener, det ville have været meget problematisk at påbegynde genoplivning på en patient, som er død.
Er det et etisk dilemma, eller skal sygeplejersken altid begynde genoplivning, når en patient findes uventet død?
 

Svar 1.

Hvis ikke der i journalen er ordineret ”Ikke genoplivning ved hjertestop”, vil den juridiske afgørelse være, at sygeplejersken skal indlede genoplivning. Den juridiske afgørelse udelukker imidlertid ikke et etisk dilemma.

Patienten kan over for sygeplejersken have udtrykt overvejelser vedrørende livets afslutning og givet oplysninger vedrørende hjertestopbehandling.

En sådan samtale kan betyde, at sygeplejersken vælger at lade patienten få fred, men det legaliserer ikke beslutningen hverken juridisk eller etisk.

En beslutning vedrørende ”Ikke genoplivning ved hjertestop” skal være journalført efter nøje information og drøftelse med den behandlingsansvarlige læge, og beslutningen skal være velovervejet. Det vil sige, at en samtale i en vagt mellem en sygeplejerske og en patient ikke kan begrunde, at handling undlades. Det synes også at være en meget drastisk beslutning, da patienten kun er 62 år, og der i sygdomsbeskrivelsen ikke er anført andet end pneumoni.

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus.
 

Svar 2.

Lovgivningen er meget klar på området. Ligsyn kan kun foretages af en læge. Dette kan dog fraviges i tilfælde, hvor dødens indtræden er åbenbar.

Når det er sagt, opstår der ofte et dilemma af etisk karakter i forhold til, om genoplivning bør foretages. Her er faktorer som sygeplejerskens erfaring, viden, den enkelte situation og kendskabet til patienten væsentlige.
I etisk perspektiv er det menneskets ukrænkelighed, respekten og princippet om ikke at påføre skade eller lidelse, der er til stede.

Det betyder, at hvis man som sygeplejerske foretager et professionelt skøn om, at patienten ikke vil kunne genoplives, er man ikke forpligtiget til at foretage genoplivning. I praksis er det dog et svært skøn, når det drejer sig om patienter med lidelser, der kan behandles.

Hændelsesforløbet omkring den 62-årige patient og det professionelle skøn, rejser spørgsmål som: Havde patienten andre lidelser? Hvilken observation havde der været af patienten i de to timer, der gik, og i timerne op til? Hvordan blev lægen inddraget?

Den enkelte sygeplejerske kan ikke være garderet mod eventuelle klager fra forskellig side, når hun vælger sine handlinger. Valg må ofte træffes efter fagligt skøn, og spørgsmålet om, hvorvidt valget var rigtigt eller forkert, er ofte et samvittighedsspørgsmål.

Af Erik Weye, anæstesisygeplejerske, SD, hjertestopkoordinator, medlem af Sygeplejeetisk Råd

 

Emneord: 
Dilemma
Etik

Dilemma: Familiens ord er lov

Familien betyder alt, og familien skal derfor, efter den gravide patients mening, bestemme, om hun skal have abort eller give det uønskede barn til en barnløs søster.

SY-2012-02-13-1aIllustration: Pia Olsen

En 42-årig indvandrerkvinde med diagnosticeret skizofreni har været velreguleret og symptomfri i mange år. Hun er nu blevet indlagt pga. selvmordsforsøg i forbindelse med en ikke-planlagt og uønsket graviditet.

Hun har to voksne børn, som begge blev fjernet fra hende, da de var små. Hun har overvejet abort, men overvældes af en enorm skyldfølelse, selvom tanken om at passe et lille barn er uoverskuelig for hende. Graviditeten er resultatet af et tilfældigt møde, og faderen til barnet ved ikke noget om graviditeten. Hun fortsætter med at overveje abort, men tiden for abort er nu ved at være kritisk.

Kvindens psykiske tilstand forværres med depression, som siden slår over i psykose. Hendes evne til at give informeret samtykke svækkes, som hendes psykiske tilstand forværres. Det er nødvendigt for hende at få medicin, men der er stor risiko for, at medicinen kan skade det ufødte barn.

Hun bliver samtidig presset af familien til at føde barnet og give det til en yngre, barnløs søster. Da hun har stor respekt for de familiære afgørelser, nægter hun at tale med personalet på afdelingen.

Hun ønsker, at familien skal træffe beslutningen for hende. Hun siger: ”Jeg vil gøre det, de siger.”

Læs nedenfor, hvad Sygeplejerskens panelmedlemmer mener. 

Svar nr. 1

For mange mennesker, der er født under andre kulturelle vilkår end de danske, er det naturligt, at familien eller stammen er afgørende instans. De er ikke opvokset med vores kulturs vægt på autonomibegrebet, hvilket betyder, at det for både kvinden og familien er skik og sædvane og dermed for dem etisk korrekt, at familien har det afgørende ord i forhold til kvindens fremtid.

En mulighed kan derfor være at indbyde hele familien til en samtale, hvor der er god tid til at informere om risici og drøfte disse:

  • Risiko for fortsat sygdomsudvikling med beskrivelse af den lidelse, det vil påføre kvinden. 
  • Risiko for, at det senere i forløbet konstateres, at kvinden alligevel ikke magter at gennemføre graviditeten og de konsekvenser, det har.
  • Risiko for, at barnet fødes med handicap, og konsekvenserne for søsteren. Er hun parat til at tage vare på et handicappet barn med alt, hvad det indebærer?

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus.

Svar nr. 2

Situationer, som den indvandrerkvinden befinder sig i, udfordrer os hver eneste gang, vi støder på dem, fordi vore egne normer og værdier bringes i spil.

Det ultrakorte svar er, at vi sygeplejersker skal støtte kvinden i det, hun beslutter sig for at gøre. Det er de hårde kendsgerninger, når der arbejdes med mennesker, som har andre værdier og normer, end vi selv har. Der vil automatisk opstå rimelighedsbetragtninger, men det er ud fra vores egen kontekst og med udgangspunkt i, hvad vi synes, kvinden bør gøre, og det tæller ikke i den aktuelle situation.

Imidlertid er der andre sygeplejeetiske betragtninger i forhold til spørgsmålet om kvindens habilitet i forhold til egen behandling og samlede livssituation.

Sådanne udfordringer bør drøftes i faglig sammenhæng, så det ikke er den enkelte sygeplejerske, som lades tilbage i et krydsfelt.
 
Af Grete Bækgaard Thomsen, sundhedschef, formand for Sygeplejeetisk Råd, www.dsr.dk/ser 

Emneord: 
Indvandrer
Gravid
Psykisk lidelse
Etik
Dilemma