Alderisme eller omsorg

Alderisme er en bevidst eller ubevidst diskriminering af ældre, alene på grund af alder. Det kan for eksempel være misforstået omsorg at beslutte at skåne den ældre for informationer om den ældres eget eller nære slægtninges alvorlige sygdom, måske har den ældre netop et stort ønske om at få ren besked. I nogle situationer står plejepersonalet i et dilemma, hvis de bliver udspurgt af en plejehjemsbeboer, men ikke føler at de kan svare, fordi familien har bedt om, at deres ældre slægtning ikke bliver orienteret.

SY-1997-38-30-1Ifølge lægeloven har patienten krav på information om deres tilstand, og dette krav kan ikke tilsidesættes af pårørende, selvom det sker for at skåne den ældre for en ubehagelig nyhed. Foto: Ragnarok.

Vores forhold til ældre præges ofte af omsorg og beskyttelse. Det er i sig selv gode og positive egenskaber, men i overdreven form kan de også rumme elementer af formynderi og paternalisme.

Måske kan omsorgen ligefrem dække over en negativ holdning til ældre, også kaldet alderisme. Alderisme er en bevidst eller ubevidst diskriminering af ældre alene på grund af alder.

Bag alderismen ligger en holdning til aldring, som er negativt ladet og præget af mangelfuld viden eller fejlagtige forestillinger om ældre menneskers fysiske, psykiske og sociale ressourcer (1).

Hvis alderisme udøves under dække af tilsyneladende omsorg for den ældre, bliver det vanskeligt at overskue, hvad der egentlig foregår og hvorfor. Med udgangspunkt i to autentiske eksempler (der er foretaget visse ændringer af hensyn til anonymiteten) vil jeg søge at belyse de ovenstående aspekter.

En syg datter

Hr. A er en 94-årig åndsfrisk herre, der har boet på plejehjemmet i fire år. En 65-årig datter, der bor i en anden del af landet, indlægges og får diagnosticeret uhelbredelig cancer. De øvrige søskende beslutter, at faderen ikke skal have det at vide, og de beder også plejepersonalet om ikke at fortælle faderen noget. Personalet bryder sig ikke om det, men de følger dog familiens ønske, fordi de mener, det er et familieanliggende. I den efterfølgende tid bliver han indesluttet og holder sig for sig selv. I små sætninger og sidebemærkninger lader han personalet forstå, at han godt ved, at datteren er meget syg.

Personalet undviger altid på disse hentydninger, og de er meget frustrerede over situationen. På den ene side vil de ikke blande sig i familieanliggender, men på den anden side synes de også, at de kommer til at virke utroværdige, hvis han senere får sandheden at vide. Efter et par måneder enes personalet med familien om at fortælle faderen, hvordan det er fat med datteren. Hr. A siger da, at det vidste han godt. Han bliver herefter lidt mere udadvendt og deltager atter i plejehjemmets arrangementer.

Lungecancer

Hr. B på 78 år er helt åndsfrisk, han kom på plejehjem efter hustruens død for to år siden. I forbindelse med en lungebetændelse får han taget et røntgenbillede. Hr. Bs søn kontakter faderens egen læge og får oplyst resultatet:

Røntgenbilledet viser tegn på fremskreden lungecancer. Da et familiemedlem netop er afgået ved døden efter et langvarigt og lidelsesfyldt sygeleje forårsaget af lungecancer, forlanger sønnen, at faderen ikke informeres om fundet. Lægen imødekommer dette og meddeler plejehjemmet, at hr. B ikke er informeret om den dødelige sygdom, og at der på grund af det fremskredne stadium heller ikke er grund til yderligere udredning eller behandling. Ingen af delene vil ifølge egen læge få nogen konsekvenser.

På plejehjemmet følger man lægens og sønnens direktiver og giver ingen information til beboeren om hans tilstand. Som ugerne går, bliver hr. B mere og mere fysisk svækket. Personalet har mistanke om, at der er metastaser både i knoglerne og i hjernen. Han bliver også mere og mere krævende, fx hænger han konstant i klokkesnoren og tør ikke være alene. Hans adfærd er særdeles tidskrævende og psykisk belastende for personalet, som også føler, at han konstant udspørger dem om, hvad der kan være galt.

Personalet synes, hr. B skal have at vide, hvad han fejler. De mener dog også, at det må være lægens opgave at informere, eftersom han er den eneste, der har adgang til de relevante oplysninger. Personalet er endvidere betænkelige ved at gå imod sønnens ønsker, da han tidligere har vist sig at være særdeles viljestærk. Hr. B dør uden af få at vide, at han har lungekræft, men det var personalets klare fornemmelse, at han godt vidste det.

Lægeloven

I begge eksempler ønsker børnene, at deres forældre skånes for ubehagelige nyheder med den begrundelse, at de på grund af deres høje alder ikke ville kunne tåle det. Hvis man ser på reglerne på området, er de i hr. Bs tilfælde ganske klare, idet der i Lægeloven (2) står, at: ''Voksne habile patienter har i det omfang, de ønsker det, krav på information om deres sygdom, herunder om undersøgelser, behandlinger og indgreb.'' Ifølge Lægeloven har patienter med andre ord krav på information om deres tilstand, og dette krav kan ikke tilsidesættes af pårørende. Endvidere er ''lægen forpligtet til at iagttage tavshed om, hvad han under udøvelsen af sit kald erfarer.'' Lægen kan således ikke uden hr. Bs tilladelse informere sønnen og plejepersonalet om hans sygdom.

Etiske overvejelser

Hvem kender ikke udsagn som: ''Hvorfor bruge knappe ressourcer på at diagnosticere noget hos gamle, vi ikke kan behandle?'' Eller: ''Det får alligevel ikke nogen terapeutisk betydning at lave yderligere diagnostisk udredning?''

Side 31

Om dette er det blevet påpeget, at: ''Man bør tilstræbe en lige så præcis diagnostik hos gamle som hos yngre. Når man står over for kronisk og potentielt alvorlig sygdom, er det vigtigt at have en sikker diagnose, både for patienten, lægen, de pårørende og andet sundhedspersonale. Specielt hvis man er påholdende i behandlingen, må man være pågående i diagnostikken'' (3).

Pointen i dette er, at man må have en sikker diagnose for at sige nej til behandling (1). Endvidere er det også vigtigt at skelne mellem kurativ og palliativ behandling. Det er sandsynligt, at kurativ behandling ikke var mulig i Bs tilfælde, men der var et klart behov for palliativ behandling.

I en ny dansk undersøgelse foretaget på københavnske plejehjem fandt man, at 90 procent af de adspurgte habile beboere ønskede både kurativ og palliativ behandling ved potentielt livstruende sygdom (lungebetændelse). Lidt over halvdelen, i alt 54 procent af de adspurgte, var endog villige til at underkaste sig respiratorbehandling. Den hyppigste begrundelse for ønsket om kurativ behandling var et leveønske: ''Jeg vil gerne leve så længe som muligt.'' Kun ti procent af de adspurgte ønskede udelukkende palliativ behandling ved livstruende sygdom. Begrundelsen for dette var oftest et dødsønske: ''Jeg vil gerne gå væk. Hvad skal man leve for i sådan et hummer'' (1). I denne forbindelse er det tankevækkende, at en amerikansk undersøgelse har fundet, at de plejehjemsbeboere, der ikke ønskede behandling, hyppigere havde tegn på depression end de medbeboere, der ønskede behandling (4). Undersøgelser tyder altså på, at ældre gerne vil leve og at de, der ikke ønsker eventuel behandling, måske i virkeligheden er deprimerede og burde behandles herfor!

Netværkets betydning

En væsentlig grund til, at personalet i ovennævnte eksempler ikke blandede sig, var respekten for familien og de ældres netværk. Man var nervøse for at skræmme familien væk med alt for stærke krav

Side 32

om åbenhed. Personalet endte imidlertid med at stå i et dilemma. På den ene side ville de føle sig skyldige i omsorgssvigt ved at skabe et klima af fortielse/fornægtelse, på den anden side skyldige i formynderi ved at skulle blande sig i familieanliggender.

Dette dilemma forstærkes af, at der de senere år har været lagt stor vægt på at udforske og markere familiens støttende og positive betydning for den ældre. Det er også blevet fremhævet som givende og som værende en modvægt til institutionalisering, at de yngre generationer deltog i omsorgen for de ældre. Det kan på den baggrund være vanskeligt for personalet at skulle blande sig i, hvorledes en familie fungerer sammen, idet familiesammenhold og -støtte tillægges megen værdi i den aktuelle debat om ældreomsorgen (5). I denne debat og i udforskningen af familiens positive betydning overser man imidlertid ofte, at familiens støtte også kan have negative effekter i form af overbeskyttelse (kontrol) og undertrykkelse (6).

I en dansk undersøgelse om syge ældre i eget hjem fandt hjemmesygeplejerskerne, at hos syv procent af de ældre var indsatsen fra de pårørende enten utilstrækkelig eller skadelig (7). Rent konkret er familierne i det danske samfund også blevet mindre og lever geografisk mere spredt. Der er således færre søskende til at dele byrden med at passe forældrene, som oftest lever langt fra deres børn. Det har endvidere været påpeget, at selv om familiens ansvar for de ældre tidligere har været en grundlæggende værdi i vort samfund, er det ikke nødvendigvis tilfældet mere. Man kan ikke opstille en strategi for ældreomsorgen baseret på, at familien tidligere har haft et moralsk ansvar for de ældre.

Det er blevet foreslået, at vi i stedet for at moralisere abstrakt om familiens ansvar og positive betydning for de ældre skal fremme udviklingen af et nyt netværk, hvor professionelle og private arbejder sammen om at støtte de ældre (5).

Fornægtelse og fortielse

Man skal være opmærksom på, at selv om det umiddelbart virker formynderisk og paternalistisk for personalet at stille krav til informationsniveauet i familien, er det i virkeligheden et udtryk for professionalisme og omsorg. Kommunikation er andet end verbal kommunikation. I mødet mellem klienten og den professionelle foregår til stadighed en non-verbal kommunikation, hvor der overføres følelser og handlinger, som kan være altafgørende for klientens opfattelse af indholdet.

Når den professionelle informerer om diagnosen eller prognosen, vil klienten med det samme registrere, hvis der er uoverensstemmelser mellem den non-verbale adfærd og det sagte ord. En sådan uoverensstemmelse kan bevirke, at klienten fatter mistillid til den professionelle og ængstes yderligere (8). For de pårørende, der måske er i et følelsesmæssigt kaos, kan det være svært at overskue konsekvenserne af at tilbageholde information.

Fornægtelse og fortielse vil ofte være deres første reaktion, men disse følelser afløses senere af følelser som vrede, depression og endelig accept (9). Vreden kan have mange årsager: vrede over at ens pårørende er syg, vrede mod en selv for ikke at have taget sig nok af sin pårørende, mens tid var, og endelig kan vreden være udtryk for uløste konflikter mellem de pårørende.

Vreden vil sjældent blive rettet direkte mod den ældre pårørende (10), derimod kan den nemt blive rettet mod personalet. Hvis personalet fornemmer denne vrede, men har accepteret fortielse, risikerer man nemt, at begge grupper undgår hinanden med den ældre i midten som den sikre taber. Endvidere er forskellige personalegrupper involveret i omsorgen for de ældre, og der er rig mulighed for konflikter, hvis information tilbageholdes, idet andre personalegrupper nemt kommer til at opfatte plejepersonalet, der jo omgås beboeren til daglig, som ansvarlige for den manglende information.

Undersøgelse af beboere

Nu kan man jo indvende, at de to eksempler er enkeltstående kuriøse tilfælde. Det er imidlertid ikke tilfældet; mit ph.d.-projekt 'Psykiatri på plejehjem' inkluderer en plejehjemsundersøgelse, der omfatter lidt over 300 beboere, og jeg stødte ind i denne problemstilling hos mindst tre beboere, altså én procent af samtlige. Resultat af denne undersøgelse er endnu ikke offentliggjort.

Forfatteren til den tidligere nævnte undersøgelse fra københavnske plejehjem fandt, at det ikke var grænseoverskridende for beboerne at tale om valg af behandling ved livstruende sygdom eller om døden (1). Emnet syntes ikke at udgøre et tabueret område. Det er værd at have i tankerne ved mødet med den næste ældre, der har døden tæt inde på livet. Måske er det i virkeligheden plejepersonalet og lægestanden, der skal have flyttet grænser og fordomme, og her er det vigtigt at skelne mellem alderisme og omsorg.

Litteratur

  1. Moe C. Plejehjemsbeboeres ønsker vedrørende det lægelige behandlingssigte ved livstruende sygdom. En medicinsk-humanistisk undersøgelse. København: Lægeforeningens Forlag 1995.
  2. Læge-Karnov. København: Karnovs Forlag 1993.
  3. Hjort P.F. Den gamle pasient. I: Medicinsk Årbog. København: Munksgaard 1982.
  4. Gerety M.B, Chiodo L.K, Kanten D.N, Tuley M.R, Cornell J.E. Medical Treatment Preferences of Nursing Home Residents: Relationship to Function and Concordance with Surrogate Decision-Makers. J Am Geriatr Soc 1993; 41:9: 953-960.
  5. Juul Jensen U. Moralsk ansvar og menneskesyn. Om holdninger i social- og sundhedssektoren. København: Munksgaard 1989.
  6. Holstein B.E, Iversen L, Søndergård Kristensen T. Medicinsk sociologi. 3. udgave. København: Foreningen af danske lægestuderendes forlag 1994.
  7. Almind G, Holstein B.E, Skovgaard Larsen B. Syge gamle mennesker i eget hjem. Institut for almen Medicin, Københavns Universitet, Publikation 20. København: Foreningen af danske lægestuderendes forlag 1986.
  8. Elsass P. Sundhedspsykologi. København: Gyldendal 1992.
  9. Kübler-Ross E. Døden og den døende. København 1973 (New York 1969).
  10. Feldman W. Hospitalspsykologi. København: Munksgaard 1981.

Lisbeth Sørensen er ansat på Afdeling for psykiatrisk demografi på Psykiatrisk Hospital i Århus.
Forskningsprojektet Psykiatri på plejehjem er finansieret af Sygekassernes Helsefond og Karen Elise Jensen Fonden.

Nøgleord: Netværk, patientinformation, plejehjem, ældre.

Emneord: 
Diskriminering
Ældre