Selv i palliationen findes ulighed

En stærk palliativ tradition på kræftområdet, sociale faktorer og forskelle i sygdomsforløb giver en ulighed i palliation og gør det sværere at opdage palliative behov hos borgere med livstruende sygdom, som er syge med andet end kræft.

Flere end 90 pct. af mennesker med livstruende sygdom på hospice og andre specialiserede, palliative enheder har en kræftsygdom (14). Derfor kan det undre, at hjertesygdomme og andre kredsløbssygdomme samt sygdomme i åndedrætsorganerne inklusive KOL tilsammen udgjorde hele 36 pct. af dødsårsager i 2018, mens kræft blot udgjorde 29 pct. (15). 

Ifølge Mette Raunkiær tyder det på, at mange borgere med andre livstruende sygdomme end kræft ikke får tilbudt en specialiseret, palliativ indsats.

”Der er ingen tvivl om, at der er ulighed i palliation i vores sundhedssystem, hvor hele det specialiserede, palliative niveau i form af palliative teams og afdelinger for størsteparten er koncentreret omkring kræftpatienter,” siger Mette Raunkiær.

Og det er problematisk, vurderer hun:

”Det er det af den årsag, at alle mennesker har ret til et værdigt liv og en værdig død som et grundlæggende almenmenneskeligt vilkår. Derved skal alle med livstruende sygdom have samme tilbud om en specialiseret, palliativ indsats, hvis de har brug for det,” slår Mette Raunkiær fast.

Også ulighed i hjemmeplejen

Om det samme gør sig gældende i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen, er sværere at dokumentere. Af den simple årsag, at der ikke findes en samlet, kommunal database over de palliative forløb.

Men Michael Stenbjerg kan kun bekræfte fra sin kliniske praksis, at borgere i palliative forløb i hjemmesygeplejen overvejende er kræftpatienter.

”I løbet af de senere år er der helt sikkert kommet mere fokus inden for palliation på sygdomme som hjerte-kar-sygdom, lungesygdom og demens, men langt hovedparten af de borgere, jeg har i palliative forløb, er stadig kræftpatienter,” fortæller han.

Ifølge Mette Raunkiær er der heller ingen tvivl om, at behovet for palliation er stort både i hjemmesygeplejen og på plejehjem til borgere med andre livstruende sygdomme end kræft. 

”Vi ved fra undersøgelser, at mennesker med livstruende sygdom ønsker at være mest muligt hjemme, og at mange gerne vil dø hjemme (16-18). Omkring 43 pct. dør i hjemmet eller på plejehjem, og de kan potentielt set have behov for en palliativ indsats (19),” vurderer Mette Raunkiær.

”Så behovet for palliation i hjemmesygeplejen og på plejehjem er stort – også for borgere med livstruende sygdom, der ikke er kræft,” vurderer hun.

Tydeligst, når kræftpatienter bliver dårlige

Årsagerne til uligheden er mange og komplekse. Det handler ifølge Mette Raunkiær både om palliationens historie, forskelle i sociale faktorer relateret til de forskellige sygdomme og diagnosespecifikke forskelle mellem sygdomsforløb.

For at tage det sidste først er det simpelthen lettere at opdage palliative behov hos en borger med kræft end hos en borger med KOL eller hjerte-kar-sygdom.

”Mange mennesker med uhelbredelig, fremadskridende kræftsygdom lever med et godt funktionsniveau langt hen i forløbet og har måske blot behov for en understøttende, professionel indsats og at blive oplyst om sundhedsvæsenets palliative tilbud. Længere henne i sygdomsforløbet op til, at de dør, kan de opleve at blive meget dårlige med stort funktionstab. Derfor er det meget tydeligt, når kræftpatienter får behov for en konkret og omfattende palliativ indsats (20),” siger Mette Raunkiær. Se også Figur 1 side 27. For andre sygdomme forholder det sig anderledes.

”Forløb for sygdomme som hjerte-kar-sygdom og KOL er sværere at forudsige og har karakter af at være langsomt nedadgående (20). De kan give pludselige tilbagefald, og personen kan blive meget dårlig og indlagt for derefter at få det bedre igen og blive udskrevet,” forklarer hun.

”Det gør det vanskeligere som læge, sygeplejerske, social- og sundhedsassistent eller hjemmehjælper at finde ud af, hvornår du skal gå ind og tale palliation i forhold til mennesker med livstruende sygdom, der ikke er kræft,” vurderer Mette Raunkiær. 

Michael Stenbjerg giver et eksempel: 

”Borgere med hjerte-kar-sygdomme og KOL har nogle udsving i deres sygdomstilstand, der kan gøre det vanskeligt at forudsige, hvornår de overgår til at være palliative. En borger med KOL bliver måske rigtig dårlig i en periode og bliver indlagt med exacerbationer, hvorefter sygdommen ”retter” sig igen med et lille nyt funktionstab. Her kan man blive i tvivl, om borgeren reelt har behov for den palliative indsats, fordi sygdomskurven er stille og roligt nedadgående.”

Sociale faktorer har betydning

Sociale faktorer er en anden årsag til ulighed i palliation. En usund livsstil som rygning, dårlig kost og for meget alkohol hænger ofte sammen med sygdomme som KOL og hjerte-kar-sygdom.

”Livsstilsygdomme kan være forbundet med ”skyld” og ”skam”, fordi man kan føle, at man selv er skyld i sin sygdom. Mennesker med livsstilsygdom er derfor ikke de første til at råbe op om, at de har behov for hjælp. Det kan igen medvirke til, at det er sværere at identificere, hvilke borgere med livstruende, uhelbredelige livsstilssygdomme, der kan have behov for palliativ indsats,” siger Mette Raunkiær.

Hun understreger derfor, at et redskab som SPICT (læs artiklen ”Alle sundhedsprofessionelle skal have de palliative briller på ” side 26) er en rigtig god hjælp til at identificere palliative behov hos de mennesker, som har andre sygdomme end kræft.

Ulighed har historiske årsager

Vi skal tilbage til 1980’erne for at finde endnu en forklaring på den ulighed, vi ser i palliation i dag. 

”I Danmark kom der for alvor fokus på palliation i 1980’erne i forhold til kræftpatienter, hvor Kræftens Bekæmpelse var den drivende kraft. De kæmpede for palliation til deres patientgruppe og rejste sammen med andre palliative pionerer til England og blev inspireret af, hvordan man arbejdede med palliation derovre,” fortæller Mette Raunkiær.

”Det, at Kræftens Bekæmpelse til at starte med drev hele den palliative verden i Danmark, kan være medvirkende til, at man stadig forbinder palliation med kræft (21).”

Der gik længe, før der for alvor kom fokus på palliation for andre sygdomme end kræft. I 2002 kom WHO’s definition af palliation, hvor det er beskrevet, at den palliative indsats gælder alle med livstruende sygdom. Det blev i 2011 skrevet tydeligt ind i de danske anbefalinger for den palliative indsats (22). 

”Alligevel er den palliative indsats i dag stadigvæk overvejende koncentreret om mennesker med kræftsygdomme og i mindre grad målrettet mennesker med livstruende lunge- og hjerte-kar-sygdomme og demens. Selv om vi også har fokus på palliation i forhold til andre sygdomme, er patienterne meget svære at identificere,” siger hun. 

Opsummering
  • Der findes en ulighed i palliation, hvor det specialiserede, palliative niveau er koncentreret omkring kræftpatienter. Selvom der er kommet mere fokus på sygdomme som hjerte-kar-sygdom, lungesygdom og demens, er hovedparten af borgere i palliative forløb stadig kræftpatienter.
  • Det skyldes dels en stærk tradition for palliation på kræftområdet, sociale faktorer og at det er lettere at opdage palliative behov hos en borger med kræft, hvor patienten typisk bliver meget dårlig hen mod slutningen af sygdomsforløbet. Sygdomsforløb for hjerte-kar-sygdom og KOL er langsomt nedadgående med flere udsving, der gør det sværere at opdage palliative behov.

 

 

Emneord: 
Død
Palliation

Familierne vil tale om konkrete problemer

En god relation til familien opbygget over tid gør det lettere at have afklarende samtaler om svære emner. Hjemmesygeplejerskerne skal have en klar ide om, hvad familierne vil tale om, så de kan invitere til samtalen på det rette tidspunkt.

En mand på 74 år fik pallierende kemoterapi for at holde en aggressiv tumor i skak. Da Michael Stenbjerg kom ind i forløbet som palliativ hjemmesygeplejerske, seks måneder inden manden døde, var den 74-årige i den senpalliative fase. Det var i god nok tid til, at Michael Stenbjerg stille og roligt kunne opbygge en god relation til manden og hans kone.

”Relationen og tiden gjorde det muligt at få talt om de nødvendige ting i naturlig rækkefølge,” fortæller Michael Stenbjerg og giver her nogle eksempler:

”I starten kom jeg i hjemmet hver anden uge, og her erfarede jeg, at familien allerede havde talt om, at manden gerne ville dø hjemme. Jeg tog en samtale med familien om, hvad det indebærer, fordi det er hårdt at have en døende ægtefælle i hjemmet og vigtigt at sikre, at ægtefællen er med på det. Det viste sig, at familiens voksne datter havde taget plejeorlov for at pleje sin far, så planen var, at både ægtefælle og datter skulle være omkring den døende mand,” fortæller Micael Stenbjerg. 

Herefter tog han som tovholder på palliationsforløbet løbende initiativ til samtaler med familien om emner som genoplivning ved hjertestop, medicin, mad og væske. Det skulle forberede familien på, hvad der ville ske undervejs i forløbet. 

”For eksempel at manden på et tidspunkt ville holde op med at have lyst til at drikke. Det er en vigtigt ting for familien at vide, da det kan give et enormt ubehag, hvis han så alligevel indtager væske, fordi de pårørende nøder den syge til at drikke. Vi talte også om, at når han stopper med at spise, er det, fordi kroppen ikke længere kan absorbere næring,” fortæller Michael Stenbjerg.

Nej tak til samtale om døden

Eksemplet med den kræftsyge mand viser, hvad nogle af de samtaler kan handle om, som hjemmesygeplejersken tager med borgere i palliative forløb og de pårørende. Men hvad ved vi i det hele taget om, hvad familierne har behov for at tale med hjemmesygeplejersken om? Mette Raunkiær forklarer:

”Det interessante er, hvad vi putter ind i samtalen. Vi ved fra undersøgelser, at mange sygeplejersker har den opfattelse, at den såkaldte ”vigtige samtale” er en dyb samtale om angsten for døden eller lignende (2). Men det er ikke nødvendigvis familiernes behov at tale med en sygeplejerske om det.”

”Derimod kan der være en forventning om en bestemt form for faglighed, når der sidder en sygeplejerske foran en. En forventning om noget, der handler om medicin, søvn og kost (1). Som fagprofessionel skal man derfor være opmærksom på det. Ellers går man skævt af hinanden,” siger Mette Raunkiær. 

Hun fortæller, at hun i øvrigt ikke er særlig begejstret for begrebet ”den vigtige samtale”, fordi det indikerer, at det er noget bestemt, man skal tale om. For hvem er det, der skal bestemme, hvad der er vigtigt for den enkelte familie?

Mette Raunkiær ser spørgende ud og forklarer:

”Familierne vil gerne tale om emner som, ”hvor ønsker jeg at dø?”, ”hvad, hvis jeg får behov for mere medicin?” eller ”hvad, hvis jeg får lungebetændelse – skal jeg så behandles for det?” Familierne vil tale om konkrete problemer (1),” siger hun.

”Det, der fylder meget for familien og den syge, er ofte en angst for tiden op til døden. Her melder konkrete spørgsmål sig som: Hvem passer på mig? Kan jeg trække vejret? Eller får jeg smerter?” forklarer Mette Raunkiær. 

Beslut behandlingsniveau og justér undervejs

Det helt centrale i samtaler med borgere i palliative forløb og deres pårørende er at tale behandlingsniveau (1,13), præcis som Michael Stenbjergs eksempel med den kræftsyge mand illustrerer. Mette Raunkiær forklarer om behandlingsniveau:

”Det vil sige, hvor vil jeg opholde mig, hvor vil jeg dø, og hvem skal overtage beslutningerne, når jeg ikke selv kan træffe dem længere? Hvor meget vil jeg behandles i forhold til min grundsygdom og i forhold til infektioner som f.eks. lungebetændelse eller blærebetændelse? Hvad med væske og kost i den sidste tid – hvad kan vi forvente? Og så selvfølgelig også spørgsmål om genoplivning med mere.” 

”Det er et vigtigt element i palliationen at træffe de her beslutninger som en del af en kontinuerlig proces, der justeres løbende. Det kan skabe en form for ro og mindske frustrationerne, for man kommer ikke gennem et palliativt forløb uden frustration og angst,” siger hun. 

Michael Stenbjerg er enig:

”Hvis vi som fagprofessionelle ikke får forklaret alle de processer, der sker i et palliativt forløb, for familien, kan det skabe en enorm utryghed. Det kan skabe angst og frustration, hvis for eksempel de pårørende bliver bange for, at vi sulter eller tørster den døende, når vi stopper med at give mad og drikke. Eller hvis der kommer en ukendt lyd på den døendes vejrtrækning,” siger han.

Ud over at tale behandlingsniveau er det også vigtigt i samtalerne at støtte familien i at bevare det gode hverdagsliv. Mette Raunkiær forklarer:

”Vi ved, at mennesker med livstruende sygdomme, herunder fremskreden kræftsygdom, har behov for og efterspørger at kunne bevare det gode hverdagsliv (2). De efterspørger lethed, glæde og stolthed ved at kunne vedligeholde kropsfunktioner.”

”Derfor er det et vigtigt fokuspunkt for hjemmesygeplejersken at spørge familierne om, hvad der betyder noget for dem her og nu, og hvad der giver dem velvære, nydelse med videre. Det kan måske hjælpe familierne til den opfattelse, at det er OK at fokusere på det gode hverdagsliv fremfor på sygdom.” 

”Her er fysisk aktivitet en vigtig del af hverdagslivet – at du kan komme ud og være socialt aktiv. Det betyder noget både for den syge og de pårørende,” tilføjer hun. 

”Palliation handler om at være på forkant”

I det palliative forløb er hjemmesygeplejersken den person, som skal være den røde tråd og få forløbet til at hænge sammen for familierne. 

”Det er et gennemgående ønske fra familierne, at de har én kontaktperson – gerne en hjemmesygeplejerske – som lægger en plan for, hvad der skal ske i det palliative forløb (1). Situationen er ny for familien, mens sygeplejersken ved, hvordan et palliativt forløb ser ud, og det er en kontinuerlig proces, der skal justeres løbende,” forklarer Mette Raunkiær. 

Når Michael Stenbjerg vurderer, hvornår familien er klar til at tage en samtale om dødssted eller genoplivning ved hjertestop, handler det om, at han som kontaktperson har blik for, hvor familien er i forløbet. 

”Palliation handler om at være på forkant. Hele balancen for os hjemmesygeplejersker er at vide, hvor familien befinder sig og at time, hvornår i forløbet vi tager hul på de forskellige emner,” fortæller han. 

”Det er her, det kommer ind, at en samtale om, hvor den syge gerne vil opholde sig, og hvor den syge ønsker at dø, kan være starten på en samtale om behandlingsniveau, der er så vigtig for familierne (1),” tilføjer Mette Raunkiær. 

Opsummering
  • Familien har en forventning om en bestemt form for faglighed i samtalen med en palliationssygeplejerske, der handler om medicin, søvn og kost. De vil gerne tale behandlingsniveau – det vil sige konkrete emner som ”hvor ønsker jeg at dø?”, ”hvad, hvis jeg får behov for mere medicin?” eller ”hvor meget skal jeg behandles for min grundsygdom?” 
  • Palliation handler om at være på forkant og om at stikke en finger i jorden og afklare, hvor familien er i forløbet, så de forskellige emner bringes på bane, når familien er klar til det. 
  • Anbefaling: Den indledende kontakt skabes ved, at man viser, at man er der for at støtte familien og udviser ro, overblik og faglig styrke, så der skabes en gensidig tillid.

 

 

Emneord: 
Død
Palliation

En værdig død hjemme kræver en velforberedt indsats

At kunne dø hjemme er et stort ønske for mange mennesker, når livets afslutning nærmer sig. For den døende og pårørende er det vigtigt, at den palliative behandling i hjemmet bliver forberedt i tide. Det kræver indsigt i og viden om processen, der er forskellig fra den ene døende til den anden afhængig af personlighed, og om døden skyldes kræft, lungesygdom, hjerte-kar-problemer eller andet.
Trialog

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

Portrætfoto af sygeplejerske og seniorforsker Mette Raunkiær

Mette Raunkiær. Ph.d., cand.scient.soc. og sygeplejerske samt seniorforsker ved REHPA og Syddansk Universitet. Hun har i mere end 13 år arbejdet særligt med den kommunale, palliative indsats. Herudover arbejder hun med den palliative indsats for børn og deres familier og er initiativtager til ”Netværk om palliation på det kommunale basisniveau”, der har som mål at medvirke til udvikling af den palliative indsats i kommunerne. Hun blev uddannet som sygeplejerske i 1989.

Portrætfoto af sygeplejerske og SOSU-assistent Michael Stenbjerg

Michael Stenbjerg. Uddannet sygeplejerske i 2015 efter at have arbejdet i en årrække som social- og sundhedsassistent i Halsnæs Kommune. Har siden arbejdet som sygeplejerske i Halsnæs Kommune med specialfunktion inden for palliation. Skrev bachelor om palliation i forhold til KOL-patienter og holder sig løbende ajour med litteratur inden for palliation, sorg og smerter.

 

Emneord: 
Død

Ondt kan ikke blive værre

Døden. Sproget sladrer om vores forhold til ting, også til døden. Mange metaforer er i omløb, men både ordene og modet kan efterfølgende mangle i kontakten med den sørgende.

For mange år siden var jeg på vej til en temadag med gode kolleger. Det var vinter og morgenen mørk. Netop trådt ud af bussen blev jeg ringet op af en sygeplejerske, som præsenterede sig og herefter fortsatte: ”Jeg er ked af at fortælle, at Thorkild er gået bort i nat.”

Det lyder måske mærkeligt, men jeg nåede at tænke ”gad vist, hvor han er gået hen?” før det gik op for mig, at det han mente, var, at min gode ven Thorkild faktisk var død.

Herefter fulgte en venlig opfordring til at arrangere det nødvendige hurtigst muligt, idet den plejebolig, som Thorkild var flyttet ind i for et års tid siden, var forsynet med en lang venteliste. ”Ja, jeg ved godt, at det er svært at overskue, og det er ikke for at være uhøflig, men … ” Der er mange metaforer knyttet til at dø og til at meddele sig om den begivenhed, se blot dødsannoncerne: Har pludselig forladt os, er taget på sin sidste rejse, er draget videre, er gået i forvejen, er stille sovet ind m.fl.

Også de afsluttende bemærkninger er noget særligt. Mange sender en hilsen til den døde her. ”Du vil altid være i vores hjerter, vi savner dig allerede, du vil aldrig blive glemt. "Denne adressering når ldrig den døde men er mere en besked til omgivelserne om, at dette her er slemt, og at man sørger.

De kærlige og definitivt afsluttende bemærkninger i dødsannoncerne vil være bedre anbragt, inden de når avisen, altså direkte til den man holder meget af og i en anden form. For hvem finder på at sige til et levende menneske: Du vil altid være i mit hjerte? Døden er tabu i vores samfund, det hører jeg ikke så sjældent fagfolk erklære. Men er det nu rigtigt? Vi er måske ikke gode til det med døden, men at fastslå, at den er et tabu, synes jeg ikke er passende. Mange har skabt nye ritualer, som bl.a. indebærer, at den døende er hjemme og får sagt det nødvendige og påtrængende til sin familie, og at familien rykker sammen i bevidsthed om det, der venter. Nogle magter i tilgift at give plads til, at venner kan komme og sige farvel til den døde, inden kisten lukkes, og bisættelsen bliver afholdt.

Vi lærer også af fremmede kulturer, f.eks. tænkte jeg en del over en beskrivelse af livet i Milano, hvor en dansk kvinde for ti år siden mistede sin italienske mand. ”Den dag i dag,” skrev hun, ”kan en af vores genboer finde på at krydse gaden for at komme over til mig og fortælle en sjov anekdote om min mand, som han lige kom i tanke om.” Det er venligt og omsorgsfuldt. De døde går jo ikke væk, de er fortsat en del af livet om end på en anden måde end tidligere.

I Danmark kan familier opleve, at bekendte eller naboer ikke ved, hvordan de skal nærme sig et sørgende menneske, og derfor lader de være. Det kan være pga. blufærdighed, ord, der mangler, angst for at gøre ondt værre. Men ondt bliver ikke værre af kontakt, også selv om den er tøvende og opleves kejtet af den ene eller begge parter.

Hellere kejtet end undgående.

Emneord: 
Død
Pårørende

Patienter lever længere, når de taler om døden

Ny forskning tyder på, at det kan forlænge livet hos terminale patienter, når sundhedsprofessionelle taler med dem om deres ønsker til den sidste tid.

Døende patienter lader til at leve længere, når de har talt med en sundhedsprofessionel om deres tanker og ønsker for den sidste tid. Det viser ny forskning fra Aarhus Universitetshospital og Aarhus Universitet.

Undersøgelsen er blevet offentliggjort i det videnskabelige tidsskrift British Medical Journal Supportive & Palliative Care. Resultaterne tyder på, at det virker livsforlængende på døende patienter, når sundhedsprofessionelle systematisk bruger ACP – Advanced Care Planning – til at tale med patienterne om livets afslutning.

73 pct. af de patienter, der havde benyttet Advance Care Planning, var i live efter et år. For patienter, der ikke havde haft samtaler om den sidste tid, lå tallet på 57 pct.

”Ved at have en samtale om livets afslutning får patienterne i god tid taget stilling til deres egen situation. Det kan betyde, at de bliver bedre til at tage sig af sig selv – og at deres pårørende og behandlere i sundhedsvæsenet også gør,” siger Mette Asbjørn Neergaard, overlæge på Enhed for Lindrende Behandling på Aarhus Universitetshospital.

Klar til samtalen

Det nye studie underbygger relevansen af projekt ”Klar til samtalen” som var tema i Sygeplejersken nr. 13/2019.

Projektet, som blandt andre Dansk Sygeplejeråd står bag, har resulteret i nye retningslinjer for sundhedsprofessionelle om den nødvendige samtale med døende og alvorligt syge patienter om den sidste tid. Et af de steder i landet, der har systematiseret samtalerne, er Sygehus Lillebælt i Vejle.

Her har sygeplejerske Helen Bruun og klinisk sygeplejespecialist Jannie Christina Frølund arbejdet målrettet med at skabe rum til samtalen om døden. Ikke mindst spørgsmålet om genoplivning eller ej.

”Det er jo sygeplejerskerne, der plejer patienten, og som lærer dem at kende. Det er dem, der ser det først, når det går ned ad bakke, og det er også dem, der skal gå i gang med genoplivningen ved hjertestop. Derfor vil de ofte gerne tage samtalen tidligt i forløbet,” forklarer Helen Bruun.

Hør også Sygeplejerskens podcast om samtalen om døden. Find ”Den svære samtale”, hvor du henter dine podcasts, eller på dsr.dk/podcast

Emneord: 
Død

Hvornår skal du genoplive?

Med de nye vejledninger er det blevet mere overskueligt, hvordan man som sygeplejerske skal håndtere patienter og borgeres måske mest betydningsfulde valg – og fravalg.
Hvornår skal du ikke forsøge at genoplive? 

Som hovedregel skal du altid tilkalde hjælp og forsøge genoplivning, hvis du finder en livløs borger eller patient. Der er dog fem undtagelser:

  1. Når døden var forventet af lægen, eller det er åbenlyst, at døden er indtrådt
  2. Når en læge i situationen beslutter, at der ikke skal genoplives
  3. Når en læge på forhånd har fravalgt genoplivning
  4. Når en patient eller borger har fravalgt genoplivningsforsøg
  5. Når der er fravalgt genoplivning i et livs- eller behandlingstestamente

Du kan læse mere om de fem undtagelser – og hvornår de er gældende – på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside www.stps.dk.

Kilde: Styrelsen for Patientsikkerhed

Retten til selvbestemmelse er kernen i det danske sundhedsvæsen, men hidtil har det ikke altid stået lysende klart, hvordan patienters beslutninger om tilvalg og fravalg af livsforlængende behandling og genoplivning har skullet håndteres i praksis. Med de nye vejledninger om fravalg af genoplivning og livsforlængende behandling, som Styrelsen for Patientsikkerhed har sendt ud den 1. november 2019, er reglerne imidlertid blevet tydeligere, og der er sket forbedringer.

I de opdaterede vejledninger er det blandt andet blevet slået fast, at fravalg af genoplivning eller livsforlængende behandling er gældende på tværs af sektorer. Det kan for eksempel have stor betydning i situationer, hvor en plejehjemsbeboer bliver udskrevet fra hospitalet. Tidligere var det for eksempel ofte uklart for plejepersonalet, om lægelige fravalg var gældende efter udskrivelse.

Lægen skal orientere om fravalg

De nye vejledninger præciserer også, at den behandlingsansvarlige læge har pligt til at orientere sygeplejersker og øvrigt plejepersonale om fravalgsbeslutninger. Det betyder i praksis, at sygeplejersker nu ikke længere skal risikere at stå i en situation, hvor det er uklart, om patienten eller lægen har fravalgt genoplivning, og om fravalget i så fald stadig er gældende.

Endelig er det blevet klart formuleret, at den behandlingsansvarlige læge skal tage stilling til fravalg af genoplivning, når en borger eller patient erklæres for terminal. Lægens beslutning skal fremgå tydeligt af journalen og være noteret på et lettilgængeligt sted. Dette skaber større klarhed for de sundhedsprofessionelle, der har terminale patienter i pleje. Tidligere har det været uklart, hvornår man skulle iværksætte genoplivning, hvis en døende patient fik hjertestop. 

Mere information

Projektgruppen Fremfærd Ældre afholder ti møder fordelt rundt i landet i 2020. På møderne vil der dels være information og anbefalinger, herunder viden om jura/nye vejledninger samt forskellige samarbejdsmodeller. Møderne vil være målrettet sundhedsfaglige medarbejdere i kommunerne, herunder sygeplejersker og ledere.

 

Emneord: 
Død

Vi vil gerne tale om døden - men få tager stilling

Ofte bliver snakken dog ved det rent praktiske. Det er nemlig kun cirka hver tredje voksne dansker, der har talt med andre om deres overvejelser i forbindelse med genoplivning eller livsforlængende behandling – og blot 15 procent har talt med andre om deres ønsker for den sidste levetid. 

Selvom livets afslutning kan være et tungt samtaleemne, så tyder noget på, at mange af os faktisk gerne vil tage snakken. En spørgeundersøgelse offentliggjort af Ældre Sagen i 2019 afslører nemlig, at over halvdelen af voksne danskere mener, at vi taler for lidt om døden – og at 61 procent af de adspurgte mener, at døden er et vigtigt emne.

Spørgeundersøgelsen, der er blevet udgivet i rapporten ”Lad os tale mere om døden”, blev besvaret af 1038 personer over 18 år. Af dem svarede godt 42,5 procent, at de taler med andre om døden ”en gang imellem” eller oftere.

Når vi taler om livets afslutning, taler vi som regel med vores allernærmeste. 71 procent svarede i undersøgelsen, at de har talt om døden med deres ægtefælle, samlever eller partner, og 43 procent svarede, at de har talt om døden med et eller flere af deres børn. Det er især konkrete ting, der er på dagsordenen i forbindelse med den svære samtale – for eksempel begravelse eller arv. 

Ofte bliver snakken dog ved det rent praktiske. Det er nemlig kun cirka hver tredje voksne dansker, der har talt med andre om deres overvejelser i forbindelse med genoplivning eller livsforlængende behandling – og blot 15 procent har talt med andre om deres ønsker for den sidste levetid. 

Emneord: 
Død

Demente er særligt sårbare

Personalet på Bakkegården plejecenter arbejder tæt sammen med pårørende for at give beboere med demenssygdom en værdig afslutning på livet.
“Jeg har selv taget stilling til, hvordan jeg gerne vil herfra, og det gør det nemmere at snakke med andre,” fortæller Maria Vinter Midjord.
Bax Lindhardt

På Bakkegården i Gladsaxe bor 107 beboere med svær demenssygdom. Her er sansehaver, husdyr og en ugentlig rockklub, og selvom hyggekrogene emmer af hjemlighed, så er det ikke til at komme udenom, at Bakkegården er beboernes sidste hjem. Det stiller krav til plejepersonalets viden om beboernes ønsker for den sidste tid.

“Det kan være særligt svært med vores borgere at få indhentet viden om, hvad deres ønsker er. Vi skal respektere borgernes ytringer, og selv om de ikke kan træffe kvalificerede valg længere, så må vi gøre, hvad vi kan, for at borgerne føler sig hørt,“ forklarer udviklingssygeplejerske Anne Bakmand, som har været med til at implementere planlagte samtaler med beboere, pårørende, personale og embedslæge om beboerens ønsker for den sidste tid. 

“Tidligere, da vi ikke havde fastsat tidspunktet for samtalen, blev det taget ud fra et skøn, og det var som om, at man ikke fandt det rigtige tidspunkt at tage snakken på,” fortæller hun. De manglende samtaler medførte tidligere nogle uheldige forløb, hvor borgerne endte på hospitalet, fordi deres ønsker ikke var dokumenteret. 

“Særligt for vores meget demente beboere er det meget belastende at komme på hospitalet. Selvom de kommer hjem igen, så er indlæggelserne nærmest et overgreb, fordi de slet ikke kan orientere sig. Derfor har det været vigtigt for os at nedbringe indlæggelser og sørge for, at borgerne kan blive i eget hjem, hvor velkendte lyde og dufte kan bringe ro i et palliativt forløb,” fortæller Anne Bakman.

Udviklet med pårørende

På Bakkegården arbejder de kontinuerligt med at skabe gode rammer for palliation til deres beboere, men i forbindelse med deltagelse i projekt ”Klar til samtalen” er de begyndt at planlægge samtalerne for at sikre, at borgernes ønsker bliver dokumenteret. Allerede ved indflytning på Bakkegården gør personalet nu opmærksom på, at de gerne vil have en samtale om borgerens ønsker. Ofte er beboeren så påvirket af sin demenssygdom, at det er de pårørende, som må tale for beboeren. Derfor blev tidspunktet for samtalen fastlagt i samarbejde med de pårørende. Som en del af projekt ”Klar til samtalen” interviewede sygeplejerske og daglig leder af huset Søglimt og Udsigten på Bakkegården, Maria Vinter Midjord, de pårørende om, hvornår plejepersonalet bedst kan tale med dem.

“Det er for følsomt for de pårørende at skulle tale om døden oveni, at deres kære skal flytte ind, særligt for ægtefællerne.

Derfor var der bred enighed blandt pårørende om, at efter tre måneder er der mere ro til at tage samtalen,” fortæller Maria Vinter Midjord. Derfor afholdes de planlagte samtaler nu ca. tre måneder efter indflytning.

Direkte sprog for døden

Selvom de borgere, som er meget påvirkede af deres demenssygdom, ikke kan formulere deres ønsker klart, så opstår situationer i hverdagen, hvor de alligevel giver udtryk for deres ønsker. 

De fleste af os dør på hospitalet ...
  • I 2017 var der 52.939 dødsfald i Danmark 
  • 44 pct. døde, mens de var indlagt på sygehus
  • 25 pct. døde i eget hjem
  • 22 pct. døde på plejehjem

Kilde: Dødsårsagsregisteret, Sundhedsdatastyrelsen

“Vi har oplevet, at borgerne kan indlede samtaler om døden, og så er det om at gribe muligheden. Vi havde en beboer, som gav udtryk for, at det var meget vigtigt for hende, at hun ikke var påklædt, når hun engang skulle i kisten, men den viden får man kun, hvis man tager snakken med beboeren, når muligheden opstår,” forklarer Maria Vinter Midjord.

... men vi vil helst dø hjemme

I 2013 blev et udsnit af danskerne spurgt om, hvor de ønsker at dø. 

  • 55 pct. af de adspurgte ønsker at dø i eget hjem
  • 27 pct. ønsker at dø på hospice
  • 5 pct. på et hospital
  • 1 pct. ønsker at dø på et plejehjem

Kilde: Videncenter for Rehabilitering og Palliation

Den åbenhed kræver også at personalet har forholdt sig til deres egen død.

“Jeg har selv taget stilling til, hvordan jeg gerne vil herfra, og det gør det nemmere at snakke med andre. Det bliver mere naturligt, end hvis man tænker, døden, det kommer aldrig til at ske for mig, for det gør det jo,” fortæller Maria Vinter Midfjord. Derfor sørger de for at evaluere de enkelte palliative forløb, så personalet på den måde får mulighed for at belyse deres egne handlinger og reaktioner i forløbene. 

Fokus på samtalerne har også medført en anden tilgang til dødsfaldene, mener Anne Bakman. 

“Tidligere var vi måske lidt tilbageholdende med at fortælle de øvrige beboere, hvis en af de andre var gået bort, men der må godt blive sat et lille lys ved døren, og vi taler med de pårørende om, hvordan de vil markere det,” fortæller hun.

Emneord: 
Død

Døden skal ikke skygge for livet

På plejehjemmet Solsidecentret i Nibe lever de livet, imens de giver naturligt plads til døden. Her starter man samtalen om den sidste tid allerede, når den ældre borger flytter ind – men altid på beboerens præmisser.
83-årige Else Kokholm er én af de beboere, der gerne har villet tale om den sidste tid. Pernille Vestergaard fortæller, at der er meget at vinde ved at tage snakken. ”Det er med til at sikre, at de får en værdig afslutning. De skal ikke dø i en ambulance
Cathrine Kjærø Ulf Ertmann

Selv om plejecentret hedder Solsiden, taler man her gerne om livets skyggeside. Med empati og pli.

 ”Jeg havde samtale med et ældre ægtepar, da konen var flyttet ind hos os. Jeg kunne mærke under samtalen, at det fyldte rigtig meget hos dem begge, at de skulle til at bo hver for sig efter så mange års samliv,” siger Pernille Vestergaard.

Hun er sygeplejerske og assisterende leder på plejehjemmet Solsidecentret i Nibe. Her bringer hun døden op, når hun taler med nye beboere ved indflytning, hvis det er passende. Nogle gange hænder det dog, at hun ikke kan få sig selv at bringe emnet på bane.

”Jeg kan huske, at manden under samtalen sagde til konen: Nu skal jeg til at besøge dig, når jeg vil se dig. Det er da helt tosset – vi er jo gift! Lige dér kunne jeg mærke, at jeg ikke kunne få mig selv til at bringe døden op, for det var de ikke klar til endnu. De skulle først vænne sig til tanken om at være skilt ad i livet,” siger Pernille Vestergaard.

På Solsidecentret sætter de ellers gerne ord på døden. Her har en stor del af hjemmets 83 beboere besluttet i god tid, om de ønsker genoplivning ved hjertestop eller livsforlængende behandling.
”Vi spørger for eksempel i invitationsbrevet til beboerne og deres pårørende, om de har fået lavet et livs- eller behandlingstestamente, eller om de måske har nogle særlige ønsker, når den tid kommer,” siger Pernille Vestergaard.

Hun lægger vægt på, at samtalen foregår på beboernes præmisser – og at et nej tak til at tale om døden altid bliver respekteret. Hun fortæller også, at de fleste beboere allerede på forhånd har gjort sig nogle tanker om, hvad der skal ske, når livet er ved at rinde ud.

”De ældre ved godt, at de er i livets sidste fase. De kan mærke, at de er blevet gamle og mere skrøbelige. Jeg oplever, at det ikke ligger dem fjernt at tale om,” siger Pernille Vestergaard.

Klædt på til at gribe bolden

Det er ikke kun ved indflytningssamtalen, at de taler om døden på Solsidecentret. Tværtimod arbejder de på plejehjemmet aktivt med at tage den svære samtale løbende.

I samarbejde med plejehjemslægen tilbyder de for eksempel beboerne en lægesamtale 1-2 måneder efter indflytning, hvor spørgsmål om genoplivning og behandlingsniveau er på dagsordenen. Hvert år afholder man medicingennemgange, hvor emnet også bliver bragt op. Hvis beboeren ønsker det, kan der være pårørende med til samtalen.

Senest har de på plejehjemmet også udfærdiget en pixibog, som personalet kan støtte sig til både før, under og efter den sidste tid i en beboers liv. Bogen indeholder blandt andet gode råd til samtalen om livets afslutning, information om de kropslige og mentale forandringer, som døden kan medføre, praktiske instrukser og lignende.

I det hele taget opfordrer man personalet på Solsidecentret til at tale åbent om døden med hinanden – og til at gribe bolden, når en beboer virker tynget eller giver udtryk for, at de har brug for en snak om emnet.

”Nogle gange kan du fornemme på en beboer, at der er nogle tanker, der fylder, eller også kan det være en henkastet bemærkning, der lige falder i forbifarten. Derfor er det vigtigt, at alle medarbejderne føler sig klædt på til at tage samtalen, når den opstår, for det er vores erfaring, at det giver både beboerne og personalet ro at tale om livets afslutning,” siger Pernille Vestergaard.

Den gode samtale kræver respekt for livet

Når ældre borgere flytter på plejehjem, lever de i gennemsnit 2 år og 8 måneder i deres plejebolig. For langt de fleste er hjemmet det sidste stop i livet, hvor afslutningen ikke ligger så langt ude i fremtiden. Ifølge Dødsårsagsregisteret lå andelen af danskere, der døde på plejehjem i 2017, på 22 pct.

På Solsidecentret virker det dog ikke umiddelbart til, at tanker om døden fylder så meget. En halvstor gruppe beboere er samlet rundt om et kaffebord i én af fællesstuerne. Ud fra deres snak og interne drillerier kan man fornemme, at humøret er højt.

En anden beboer bliver kørt tilbage til sin stue. Hun er dårligt gående og sidder i kørestol, men det har ikke forhindret hende i at spise brunch med veninder denne formiddag.

”Vi er sidste stop, men det betyder ikke, at de ældre kun kommer her for at dø. Solsidecentret er i høj grad et sted, hvor vi lever livet med aktiviteter, hygge og samvær,” siger Pernille Vestergaard.

Hun fortæller, at man med de forskellige tiltag på plejehjemmet har givet naturligt plads til at tale om døden og stillingtagen – når det giver mening. Hun understreger dog, at den gode samtale også kræver respekt for beboeren og det liv, der endnu ikke er forbi.

”Døden er en naturlig del af tilværelsen på et plejehjem, men den skal ikke skygge for livet,” siger hun. 

Emneord: 
Død

Det bliver aldrig rutine

Når Sanne Andersen skal tale med patienter og deres pårørende om døden, er hun ikke bange for at sætte sig selv i spil. Ifølge hende er det vigtigt, at man til den svære samtale ikke kun er en sygeplejerske, men også et menneske.
”Jeg kan godt blive ked af det eller berørt, når jeg skal tage den svære samtale med en patient eller deres pårørende. Ofte er det jo mennesker, som jeg på én eller anden måde har fået et forhold til – og når jeg forlader stuen, kan jeg også godt af og ti
Michael Drost-Hansen

Her er travlt, men stille

På Medicinsk Afdeling på Sygehus Lillebælt i Vejle er der rigeligt med aktivitet, men det foregår i et dæmpet lydbillede. På stuerne er der ro. Da en lille gruppe af besøgende bevæger sig ned af den lange hovedgang, taler de kun lavmælt sammen. Mange af patienterne, der ligger her, er enten gamle, alvorligt syge eller begge dele, og det fornemmer man hurtigt, når man træder ind.

Sanne Andersen er sygeplejerske på afdelingen. Hun har været i faget i over 19 år, men selvom erfaringen har lært hende, hvordan man kan tale med patienter og deres pårørende om den sidste tid, så har den også lært hende, at der aldrig er to samtaler, der er ens.

”Jeg har det grundlæggende fint med at skulle tale om døden. Det er grænseoverskridende de første par gange, men med tiden er det kommet til at falde mig ret naturligt. Man kan måske sige, at jo flere gange man prøver det, jo nemmere bliver det – men det bliver aldrig rutine,” siger hun.

Sanne Andersen fortæller, at hun er blevet sikker på sig selv, når snakken om livets afslutning skal tages. Derfor er hun heller ikke bleg for at gå ind i samtalen med en patient, der er oprevet eller ked af det, hvis hun kan gøre en forskel.

”Vi havde en KOL-patient, som blev vred på lægen, fordi han havde besluttet, at hun ikke skulle genoplives ved hjertestop. Hendes lunger var meget dårlige, men hun følte selv, at hun havde det godt. Jeg måtte tage en lang samtale med hende, hvor jeg fik hende til at forstå, at hun med al sandsynlighed ville ende i respirator, hvis hun blev genoplivet. Da hun først fik det forklaret, kunne hun bedre acceptere det,” fortæller Sanne Andersen.

Afklaring er en lettelse

Sanne Andersen hører til gruppen af sygeplejersker, der gerne vil have, at der hurtigt bliver taget stilling til genoplivning, så snart det giver mening for patientens sygdomssituation.

”Jeg synes, det er rart at få afklaring i det, vi kalder fredstid, når patienten stadig har det forholdsvis godt. Så risikerer man ikke pludselig at skulle stå under en nattevagt og fortælle både den syge og familien, at nu gør vi altså ikke mere. Det kan være en meget voldsom oplevelse for dem – og det er heller ikke en særlig behagelig situation at stå i som sygeplejerske,” siger Sanne Andersen.

Derfor er det ifølge hende en potentiel stressfaktor, der bliver taget af bordet, når der bliver taget stilling til livets afslutning i god tid.

”Det betyder helt sikkert noget for mig, at der kommer klarhed over det. Det er på en måde en lettelse, fordi jeg så ikke er i tvivl om, hvordan jeg skal handle i tilfælde af hjertestop. Det gør det jo også nemmere for mig at have med de pårørende at gøre, når de ikke svæver i uvished,” siger hun.

Man skal være til stede

Når Sanne Andersen bliver bedt om at komme med et godt råd til de sygeplejersker, som har svært ved at tale med patienter om den sidste tid, er hun ret klar i spyttet: Man skal simpelthen øve sig.
”Det nytter ikke, at man forsøger at gemme sig for det. Som sygeplejerske skal man simpelthen kunne rumme dét at tale om døden. Man må bare prøve at være til stede i situationen, så godt man kan, og forsøge at rumme patientens følelser – og de pårørendes for den sags skyld, for det er ofte deres følelser, der fylder mest,” siger Sanne Andersen.

Hun understreger, at netop fordi der er mange store følelser på spil, så er det også vigtigt, at man som sygeplejerske husker, at man er et menneske, som godt kan vise følelser, selvom man er på arbejde. 

”Man skal turde at sætte sig selv i spil. Der sidder jo nogen foran dig, som er meget kede af det. Hvis du som sygeplejerske ikke bliver berørt af det, så skal du nok lave noget andet. Når jeg taler med dem om døden, så har jeg også nogle følelser. Jeg er ikke kun sygeplejerske, jeg er også et menneske. Ofte er det jo patienter, som har været her ad flere omgange. Man lærer dem at kende – og pludselig er det slut. Det bliver man nødt til at forholde sig til,” siger Sanne Andersen.

Emneord: 
Død