Intravenøs væskeinfusion til døende

En undersøgelse på en infektionsmedicinsk afdeling viser, at der har ligget mere rutine end reelt klinisk grundlag bag beslutninger om intravenøs væskeinfusion til døende. Aids-patienterne har været udsat for massiv hydrering, som ikke har haft gavnlig virkning, men tværtimod har påført de døende en række gener.

En sommer døde flere aids-patienter under indlæggelse på infektionsmedicinsk afdeling, Marselisborg Hospital. Det var patienter, som pga. deres sygdom havde haft tilknytning til afdelingen flere år forud.

Ét af disse terminalforløb blev samtaleemne blandt sygeplejepersonalet, fordi den ansvarlige hospitalslæge tilsidesatte den døendes tidligere afvisning af livsforlængende behandling ved at ordinere intravenøs væskeinfusion.

Modsætningsforholdet mellem lægen og de pårørende, som ønskede den døendes selvbestemmelsesret respekteret, udviklede sig til en egentlig konflikt mellem den pågældende læge og sygeplejerskerne, idet sygeplejerskerne støttede de pårørende.

Hændelsen kan ses som et skoleeksempel på, at forskellige holdninger til indikation for behandling kan føre til et ufrugtbart samarbejde mellem parterne. Den gav anledning til en undersøgelse af, hvilke overvejelser og argumenter der kan ligge bag ordination af intravenøs væske til døende aids-patienter.

En undersøgelse, hvor ønsket har været at få kortlagt, hvad der er styrende, når der vælges væsketerapi til døende, virkningen af infusion, når det gives, samt døendes velbefindende, når de ikke modtager infusion.

Ønsket har været at afklare relevansen i, at døende kunstigt tilføres væske. Dør f.eks. hjemmedøende værdigt uden intravenøs væskeinfusion, eller gør infusion de døendes sidste levetid mere gunstig?

Data fra 15 aids-patienter

Formålet med undersøgelsen har været at ruste de involverede personalegrupper til at træffe relevante, fagligt begrundede og hensigtsmæssige beslutninger om intravenøs væskeinfusion til døende.

Undersøgelsen er kvalitativ og er baseret på oplysninger fra journaler og plejeplaner på samtlige patienter med aids, som døde i årene 1995-96 under indlæggelse på den infektionsmedicinske afdeling.

Intentionen var nemlig at opnå en mæthed med hensyn til nye oplysninger, altså at data fra flere forløb blev gentagelser. Hele år ad gangen blev inddraget for at udelukke eventuelle årstidsbestemte svingninger i personalesituationen og deraf afledte variationer i omsorgskapacitet.

Tre aids-patienter blev udelukket, fordi de døde uventet under indlæggelse, og spørgsmål om væskeforhold er dermed ikke vurderet ud fra forventet snarlig død. Således omfatter undersøgelsen data fra 15 aids-patienter fra det tidspunkt af deres

Side 8

indlæggelse, hvor de af omgivelserne blev betragtet som døende.

Undersøgelsen fokuserer især på somatiske aspekter ved væskeinfusion, idet dokumentationsmaterialet ikke rummer data om de psykiske konsekvenser af væskebehandlingen. Der er således tale om en empirisk undersøgelse, som retrospektivt belyser:

  • begrundelser der er gjort brug af i konkrete situationer, hvor intravenøs væskeinfusion til døende aids-patienter har været overvejet
  • følger for døende patienter af beslutninger om væskeinfusion
  • dialog med patienterne angående væskeinfusion
  • skjulte faktorer af betydning for beslutninger om væskeinfusion.

Sparsom dialog

Et dataindsamlingsredskab med spørgsmål til kildematerialet skulle sikre, at hele beslutningsprocessen og beslutningernes betydning for de døende blev inddraget. Spørgsmålene bygger på erfaringer om forhold, der kan påvirke afgørelser om intravenøs væskeinfusion, men er desuden vejledt af faktorer udledt af litteraturreferencer.

Resultaterne af den empiriske undersøgelse er sat i dialog med den nyeste viden om emnet. Ved litteratursøgning findes ikke artikler specifikt relateret til aids-patienter. Derimod er der en række undersøgelser, især knyttet til døende cancerpatienter, samt en mangfoldighed af etiske, emotionelle, medicinske og juridiske betragtninger relateret til dehydrering hos døende.

Konklusionen på undersøgelsen i den infektionsmedicinske afdeling er, at der har ligget mere rutine end reelt klinisk grundlag bag beslutninger om intravenøs væskeinfusion til de døende, idet begrundelserne er meget sparsomme.

De døende aids-patienter har været udsat for massiv hydrering, som ikke har haft gavnlig virkning. Tværtimod har de været påført en række gener pga. intravenøs væskeinfusion. De døende patienter har kun i ringe grad været inddraget i beslutninger om væskeinfusion, og dialogen har været sparsom.

Selvbestemmelse og informeret samtykke

Undersøgelsens resultater præsenteres i tre artikler, der omhandler henholdsvis de somatiske argumenter for væskeinfusion, effekten af væskeinfusion og dialog om væskeinfusion.

I et par afsluttende artikler redegøres der for, hvilke formelle, uformelle og irrationelle faktorer der i de konkrete situationer kan have indvirket på den kliniske beslutning om intravenøs væskeinfusion.

Selv om en undersøgelse af skriftlig dokumentation næppe nogensinde kan give et fuldstændigt billede af virkeligheden, må man gå ud fra, at de dokumenterede forhold giver et billede af de faktiske forhold. Mangelfuld dokumentation må antages at afspejle forhold i den reelt udførte pleje og observation. Det kan i første omgang gøre ondt at blive konfronteret med sådanne kendsgerninger fra egen praksis. I anden omgang kan udfaldet blive positivt, hvis konfrontationen fører til en justering af praksis.

Vi håber, at præsentationen af undersøgelsen giver anledning til, at mange vil reflektere over egen praksis. Vi håber også, at undersøgelsen kan give anledning til, at sygeplejersker og læger bevæger sig i retning af en tidssvarende, evidensbaseret og etisk forsvarlig praksis, der tilgodeser alle patienters krav om selvbestemmelse og informeret samtykke.

Fagligt tema: Døende må ikke tørste

Døende må ikke tørste            

Somatisk betingede overvejelser              

Effekt af væskeinfusion til døende          

Dialog med døende om væskeinfusion     

Misforstået omsorg            

Patientens rettigheder            

Intravenøs væskeinfusion til døende           

Emneord: 
Død
Palliation

Overdødelighed blandt psykisk syge skal ned

​En psykisk syg borger kan forvente at leve 20 år kortere end resten af befolkningen. Den forskel skal reduceres, mener Dansk Sygeplejeråd, der vil have screening for somatiske sygdomme og bedre indsats mod livsstilssygdomme hos psykisk syge.

En psykisk sygdom koster i gennemsnit 20 år af patientens liv. Så stor er forskellen i gennemsnitslevealderen nemlig mellem psykisk syge og resten af befolkningen.

Står det til Dansk Sygeplejeråd, skal det tal nedbringes hurtigst muligt. “Det er forfærdeligt, at psykisk syge medborgere skal betale prisen for, at sundhedssystemet ikke er indrettet til at håndtere dem. Havde der været tale om en anden patientgruppe, hvor overdødeligheden var så markant, så havde vi for længst set resolut handling fra politikerne,” siger Dorte Steenberg, næstformand i Dansk Sygeplejeråd.

I et udspil fra Dansk Sygeplejeråd på psykiatriområdet er nedbringelse af overdødeligheden blandt psykisk syge et af de seks hovedtemaer.

“Årsagerne til overdødeligheden er underbelyst i forskningen. Derfor må vi have mere viden,” siger Dorte Steenberg og fortsætter: “Det er vigtigt at se på, hvordan vi opdager somatiske sygdomme hos psykiatriske patienter og f.eks. har kommunale tilbud til psykisk syge, der gennemgår operationer, så de ikke skal klare sig alene i hjemmet. Og så skal vi have et skærpet samfundsblik på, at dét at være alvorligt psykisk syg også kan betyde ensomhed og isolation.”
 

Pårørende bakker op om DSR-forslag

Hun får opbakning fra SINDs formand, Knud Kristensen, der er “meget, meget positiv” overfor Dansk Sygeplejeråds forslag til nedbringelse af overdødeligheden blandt psykisk syge.

“Der sker i dag både en underdiagnosticering og en underbehandling af de psykisk syge. Det første skyldes bl.a., at symptomer på fysiske sygdomme overses eller fejltolkes som værende udtryk for en psykisk lidelse,” fortæller han.
Han bakker også op om Dansk Sygeplejeråds forslag om øget forebyggelse: “Det er oplagt at tage fat i livsstilssygdommene og indføre f.eks. obligatoriske tilbud om rygestopkurser til psykisk syge.”

Omkring 40 pct. af overdødeligheden skyldes selvmord. 60 pct. skyldes somatiske sygdomme.
 

Sådan skal overdødeligheden nedbringes

Dansk Sygeplejeråds psykiatriudspil indeholder bl.a. forslag om, at:

  • der skal udarbejdes kliniske retningslinjer for tidlig opsporing af somatiske sygdomme hos psykisk syge
  • psykisk syge med fysiske sygdomme skal have bedre adgang til behandling og pleje. Det kan f.eks. være i form af flere bo- og plejemuligheder
  • der skal igangsættes en målrettet indsats for forebyggelse blandt psykisk syge for at øge middellevetiden. F.eks. skal der i alle Sundhedsstyrelsens forebyggelsespakker indgå forslag om, hvordan indsatsen kan målrettes psykisk syge
  • det skal sikres, at børn af psykisk syge får den rådgivning og støtte, de har krav på i forbindelse med indlæggelse og behandling af deres forældre.
Artikelserie om psykiatrien

Henover efteråret har Sygeplejersken bragt en artikelserie om forholdene i psykiatrien. Artikelserien har bl.a. handlet om lighed i sundhed og sammenhæng i patientforløb, lave normeringer som hindring for efteruddannelse og behovet for mere forskning, der kan give patientnære forbedringer. Serien har taget udgangspunkt i Dansk Sygeplejeråds udspil ”Vejen mod en bedre psykiatri”. Denne artikel er den sidste i serien.

En liaisonsygeplejerske arbejder med sammenhænge      

Overdødelighed blandt psykisk syge skal ned      

Penge er en stopklods for specialuddannelse   

”Socialsygeplejersken er bedre end søster og mor”      

Socialsygeplejerskeordningen er det gode eksempel    

Emneord: 
Død
Forskning
Psykiatri

Dilemma: Kontaktsygeplejersken ved bedst

To døtre står tilbage med oplevelsen af, at der ikke blev taget hånd om et af deres mors sidste ønsker, fordi plejehjemmets kontaktsygeplejerske havde en anden holdning.

SY-2011-08-13-1Lilly Jacobsen kom på plejehjem på grund af en tiltagende demens, der betød, at hun ikke længere kunne tage vare på sig selv.

Fru Jacobsen var ulykkelig over at skulle give slip på sin tilværelse med sine herskabelige møbler, sit sølvtøj og sit liv som en stolt kvinde, der kunne magte meget, og som andre så op til.

På plejehjemmet holdt hun sig meget for sig selv, men udviklede dog en særlig god kontakt til to kvindelige beboere, som kom til at betyde meget for hende.

Da den ældre kvindes liv var ved at være forbi, blev det besluttet, at der nu var tale om at yde kærlig pleje, som de tre døtre tog sig fuldstændig af de sidste tre dage, fru Jacobsen levede.

Døtrene bad deres mors kontaktsygeplejerske om at invitere de to beboerbekendte med, når deres mor skulle synges ud.

Alt var klart, men de to beboere kom ikke, og da kontaktsygeplejersken blev spurgt, om beboerne havde takket nej, lød svaret: ”Jeg synes alligevel ikke, at de skulle med, så jeg har ikke sagt noget til dem.”

Fru Jacobsen blev sunget ud, og døtrene står tilbage med en oplevelse af, at de ikke fik taget hånd om et af deres mors sidste ønsker. Og den af døtrene, som er sygeplejerske, ved ikke, hvad hun skal gøre.

Svar 1.

Hvis casen skal anskues som et fagligt dilemma, er det relationen mellem kontaktsygeplejersken og fru Jacobsen, der primært skal være i fokus. På baggrund af historien ser det ikke ud til, at kontaktsygeplejersken har været i et dilemma, men muligheden er til stede, og det kunne være interessant for de tre døtre at høre kontaktsygeplejerskens overvejelser omkring afgørelsen.

Det kan være, at fru Jacobsen har sagt til kontaktsygeplejersken, at hun ikke ønskede de pågældende beboeres deltagelse.

Hvis det er tilfældet, er afgørelsen etisk korrekt, men det ville gavne de pårørende at få denne oplysning.

Har kontaktsygeplejersken slet ikke oplevet et dilemma, vil der være stor læring i en samtale, hvor lederen kan være til stede som mediator.

Måske kunne det danne afsæt for en fast praksis på plejehjemmet, hvor alle forløb ved institutionen afsluttes med en samtale med de pårørende. I den beskrevne case ser der også ud til at have været positive forhold, som de pårørende kunne fremhæve.

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, formand for den lokale kliniske komité ved Aalborg Sygehus.

Svar 2.

At beboerne ikke blev inviteret, lyder umiddelbart uforståeligt og kritisabelt.

Da sygeplejersken ikke begrunder sit valg, er det svært for andre at erklære sig andet end uenige i hendes afgørelse. Hvad ligger bag udtalelsen: ”Jeg synes ikke”?

Måske har sygeplejersken oplevet følgende dilemma: På den ene side vil jeg gerne udvise respekt for den afdødes/de pårørendes ønske og respektere de to beboeres ret til selv at træffe beslutning om deltagelse. På den anden side vurderer jeg, at beboerne ikke er i stand til at overskue konsekvenserne af dette valg (hvilket dog ikke fremgår af historien) og dermed ikke kan tilkendes fuld autonomi.

Stærk paternalisme (den formynderiske far) ses som modsætning til autonomi. At sygeplejersken ved bedst og bestemmer hen over hovedet på de involverede, er et udtryk for stærk paternalisme.

Muligvis har kontaktsygeplejersken haft til hensigt at beskytte beboerne. Men det går ofte galt, når vi tror, at vi ved, hvad der er bedst for den anden.

Af Susanne Ardahl, underviser på Social- og Sundhedsuddannelses Centret i Herlev, medlem af Sygeplejeetisk Råd.

Dilemmaet er et eksempel på en henvendelse fra en sygeplejerske til Sygeplejeetisk Råd. Har du et dilemma, du gerne vil have belyst? Send det til jb@dsr.dk Det må fylde højst 900 tegn. Husk navn og medlemsnummer på din mail.

Emneord: 
Dilemma
Hjemmesygepleje
Patient
Død

Dilemma: Retten til selvmord

Hjemmesygeplejersken besøger en 71-årig kvinde, som er terminalt syg af lungecancer.

​ 

SY-2011-20-13-1aDer er dæmpet musik i radioen og tændte stearinlys overalt. Forventningerne til hjemmesygeplejersken er helt specielle.

Hjemmesygeplejersken besøger en 71-årig kvinde, som er terminalt syg af lungecancer. Få dage tidligere var sygeplejersken på besøg i hjemmet sammen med det palliative team. Her fortæller kvinden, at det har været et svært sygdomsforløb, og at hun er meget træt. Hun synes ikke, der er mere tilbage for hende at leve for. I dag er det kvindens datter, som lukker op, og hun inviterer hjemmesygeplejersken med ind i stuen, hvor patientens mand sidder med et glas vin.

Der er tændt mange stearinlys i stuen, og fra radioen lyder stille musik. Hjemmesygeplejersken spørger efter patienten, og datteren fortæller, at hendes mor er i soveværelset, hun har taget en meget stor dosis morfin med henblik på at suicidere. Manden og datteren beder hjemmesygeplejersken om at blive i stuen sammen med dem. Hvad gør hjemmesygeplejersken?

Læs nedenfor, hvad vores panelmedlemmer mener.

Svar 1.
I et snævert nærhedsetisk perspektiv vil jeg spørge datter og mand om, hvorfor de ikke sidder inde ved moderen. Derefter vil jeg sikre mig, at der ikke er tilstødt moderen nogen form for lidelse, og at hun virker lejret i en afslappet stilling og er velsoigneret. Jeg vil forsøge at få et indtryk af bevidsthedsniveauet og spørge de pårørende, hvor meget medicin moderen har indtaget.

Umiddelbart vil jeg som hjemmesygeplejerske føle mig indfanget i et ulovligt handlingsforløb. Helst havde jeg set, at familien havde holdt denne beslutning og begivenhed for sig selv og ikke fået mig som sundhedsfagligt vidne. I Danmark må der gerne ordineres smertestillende medicin til en lidende, uafvendeligt døende patient, der kan have den bivirkning, at døden fremskyndes. Det gælder i situationer, hvor man vurderer, at al videre behandling er udsigtsløs.

I Danmark er eutanasi forbudt ved lov. Det vil sige, at indgift af smertestillende eller sederende medicin, der udelukkende har til formål at få døden til at indtræde, er forbudt. Som sundhedsperson er det også uetisk at medvirke. Derfor vil jeg forlade hjemmet og fortælle, at jeg bliver nødt til at informere embedslægen. Eller er det uetisk?

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus.

Svar 2.

Ja, det er et svært spørgsmål, som her er beskrevet, for der er mange perspektiver i spil. Allerførst tænker jeg, at det er et juridisk spørgsmål mere end et etisk spørgsmål, idet vi som sygeplejersker via vores sygeplejeløfte har forpligtet os til at deltage i arbejdet for at fremme sundheden og sikre, at forebyggelse, omsorg og behandling bliver ethvert menneskes ret.

Dernæst kommer der flere perspektiver i spil mod hinanden, hvor sygeplejersken skal respektere patientens valg på den ene side og på den anden side er forpligtet til at udøve omsorg og medvirke til at beskytte og bevare liv.

I denne situation er sygeplejersken nødt til at træffe et valg, og da livets ukrænkelighed står over andet, har sygeplejersken ikke et reelt valg og er nødt til at handle i situationen.

Det er vigtigt at tænke det utænkelige på forhånd og drøfte, hvordan der skal ageres i utænkelige situationer, men somme tider overgår virkeligheden fantasien, hvad ville du have gjort i den aktuelle situation?

Af Grete Bækgaard Thomsen, sundhedschef, formand for Sygeplejeetisk Råd, www.dsr.dk/ser

Emneord: 
Død
Dødshjælp
Primær sundhedssektor

Stadig uenighed om obligatorisk obduktion

Skal de mange uventede dødsfald blandt psykisk syge resultere i obligatorisk obduktion eller ej? Ja, siger flere eksperter og patientforeninger. Nej, siger bl.a. Sundhedsstyrelsen og landets lovgivere i en debat, der har kørt i mange år.

Da den 37-årige Erik Bech døde i november 2008, var han blot en af mange psykisk syge danskere, der uventet døde det år.

De uventede dødsfald har været til diskussion i fagkredse flere gange, og diskussionerne har ofte kredset om, at dødsfaldene i mange tilfælde kan skyldes overmedicinering med stærke antipsykotiske lægemidler.

Men det vides altså ikke med sikkerhed, og det var f.eks. derfor svært at forklare, hvorfor antallet af psykiatriske patienter med psykose som registreret dødsårsag næsten fordobledes fra 82 patienter i 2001 til 158 i 2006.

Tallene kom frem i maj 2008, efter at Nordjyske Stiftstidende havde fået aktindsigt i Sundhedsstyrelsens Dødsårsagsregister.

I forbindelse med afsløringen udtalte centerchef på Psykiatrisk Center Glostrup, Henrik Lublin, bl.a. til avisen:

”Vi ved ikke rigtigt, hvad der er årsagen til, at de pågældende dør, og det er jo interessant i sig selv.”

Og i samme artikel hæftede den tidligere retsmediciner og daværende overlæge på Hvidovre Hospital, Hanns Reich, sig ved, at dødsårsagen stod som ”psykose”.

Som flere andre eksperter påpeger han, at man ikke kan dø af en psykose: ”Man kan ikke dø af en sindstilstand. Men man kan dø som følge af medicinen, og det er nærliggende at tro, at nogle af dødsfaldene kan være medicinrelaterede. Det er et uopdyrket område,” udtalte han til Nordjyske Stifstidende, der fra maj til november 2008 bragte en lang række artikler om problematikken.
 

Obduktion belyser ikke dødsårsag

Artiklerne medførte en debat i flere medier og fagkredse, og i maj 2008 kom debatten også til Christiansborg. Daværende sundhedsminister Jakob Axel Nielsen (K) fastslog, at de mange uventede dødsfald i psykiatrien skulle undersøges, og senere samme år lovede kontorchef for Sundhedsstyrelsens enhed for tilsyn og overvågning, Anne Mette Dons, at styrelsen nu ville undersøge de uforklarlige dødsfald nøjere.

Det vakte glæde hos bl.a. konsulent i patientforeningen LAP – Landsforeningen af nuværende og tidligere psykiatribrugere, Karl Bach Jensen. Han havde tidligere udtalt til Nordjyske Stiftstidende, at han mener, der bør være lovpligtig obduktion, når psykisk syge dør uden årsag:

”Det er en ond cirkel, hvor man siger: Det ved vi ikke noget om. Nej, for I interesserer jer jo ikke for det, og I undersøger det ikke. Så er det klart, at I ikke får nogen viden.”

Konkret besluttede Sundhedsstyrelsen sig for at undersøge de patienter, der døde i 2004 og 2006, og hvor der på dødsattesten er registreret psykiatrisk sindslidelse som dødsårsag (skizofreni og affektive sindslidelser).

Undersøgelsen viste, at i alt 125 dødsfald var pludselige og uventede, f.eks. en person i 50’erne med periodiske depressioner bosiddende på en plejeinstitution, som pludseligt fik hjertestop og døde trods relevant genoplivningsforsøg.

De øvrige 196 dødsfald var ventede dødsfald, også beskrevet som naturlige, f.eks. en person i 80’erne med skizofreni, der blev indlagt pga. almen svækkelse. Under indlæggelsen fik personen lungebetændelse og døde pga. tiltagende respirationsinsufficiens.

Undersøgelsen viste, at hovedparten af dødsfaldene, som loven foreskriver, blev anmeldt til politiet med henblik på, om der skal foretages et retslægeligt ligsyn. På baggrund af de anmeldelser blev der foretaget 12 retsmedicinske obduktioner og retskemiske undersøgelser, og ingen af undersøgelserne kom dødsårsagen nærmere.

På baggrund af dette konkluderede Sundhedsstyrelsen i december 2009 i rapporten ”Pludselig uventet død hos patienter med psykisk sygdom”, at obduktioner af psykisk syge ikke belyser dødsårsagen, og derfor vil Sundhedsstyrelsen ikke anbefale lovpligtig obduktion af psykisk syge, som dør uden årsag.

”Sundhedsstyrelsen finder fortsat, at de nødvendige redskaber, der kan bidrage til viden om sygdom og dødelighed blandt patienter med psykisk sygdom, allerede foreligger,” står der bl.a. i slutkonklusionen.
 

Useriøs undersøgelse

Det satte dog langtfra en stopper for debatten, nærmest tværtimod. Rapporten og ikke mindst undersøgelsesmetoden blev modtaget kritisk af flere læger og patientforeninger, bl.a.  speciallæge i almen medicin, Herluf Dalhof, der i et debatindlæg i Dagens Medicin i marts 2010 skriver: ”(…) 12 undersøgelser er ikke noget værd i videnskabelig sammenhæng. Hvis Sundhedsstyrelsen virkelig havde været interesseret i en seriøs undersøgelse af det foreliggende alvorlige problem, skulle man formentlig have samlet et materiale på omkring 100 obduktioner.”

Også Landsforeningen af nuværende og tidligere psykiatripatienter, LAP, kritiserede efterfølgende Sundhedsstyrelsens undersøgelse og konklusion og stillede bl.a. spørgsmål ved, om ”de nødvendige redskaber, der kan bidrage til viden om sygdom og dødelighed blandt patienter med psykisk sygdom, allerede foreligger”, som rapporten konkluderer.

”Hvordan skal man kunne lave videnskabelige undersøgelser af medicinens bivirkninger som hjertestop, hvis ikke man netop vil sikre retsmedicinske obduktioner og retskemiske undersøgelser på alle psykiatriske dødsfald eller i hvert fald så mange som muligt?” spurgte LAP i åbent brev til Sundhedsstyrelsen den 11. marts 2010.

Herefter døde debatten lidt hen, men kun for at blusse op igen i efteråret 2010, først i Ugeskrift for Læger. 
 

Systematisk obduktion kunne redde liv

Undersøgelsen havde nemlig vakt undren i Dansk Selskab for Retsmedicin, der valgte at tjekke deres egne registre fra de retsmedicinske institutter i Århus, Odense og København. Selskabet fandt 516 sager med obduktioner af psykiatriske patienter fra netop årene 2004 og 2006, og her var resultatet, at 40 pct. af dødsfaldene var forårsaget af forgiftning, enten med ordineret medicin eller misbrugsstoffer, mens der derimod kun var 10 pct. med ukendt dødsårsag.

Med artiklen ”Der dør for mange psykiatriske patienter” i Ugeskrift for Læger såede Dansk Selskab for Retsmedicin tvivl om Sundhedsstyrelsens undersøgelse og dermed grundlaget for styrelsens konklusionen om afvisning af lovpligtige obduktioner.

”Sundhedsstyrelsen har ikke leveret en særlig overbevisende rapport. Der synes at være metodiske fejl i rapporten, og der er ikke dokumentation for det, styrelsen ender med at konkludere,” udtalte formanden for selskabet og professor i retsmedicin ved Aarhus Universitet, Jytte Banner, senere i Dagens Medicin.

Og hun opfordrede samtidig til obligatorisk obduktion af alle dødsfald blandt psykiatriske patienter.

”Det vil være optimalt i rent forebyggelsesøjemed. Hvad dør de af, og er der noget, vi kan gøre bedre. Vi vil kunne redde liv, hvis vi obducerer mere systematisk,” sagde hun.

Anne Mette Dons fra Sundhedsstyrelsen var uenig i retsmedicinernes konklusion. Hun mente ikke, at rapporten var dårlig, og hun inviterede derfor Dansk selskab for Retsmedicin til møde om problematikken. Det  foregik den 23. marts i år, og begge parter kalder mødet godt og konstruktivt over for Sygeplejersken. 

"Vi havde et godt møde, hvor vi fik drøftet de problematikker, der også har været vendt i dagspressen. Vi fik afklaret de misforståelser, der har været, og fik også drøftet fremtidige projekter, der forskningsmæssigt vil kunne belyse dødsårsager hos psykisk syge nærmere," siger Anne Mette Dons.

Og det glæder formand for Dansk Selskab for Retsmedicin, Jytte Banner.

”Det var et konstruktivt og fremadrettet møde om, hvad vi kan gøre for at få et bedre overblik over de uventede dødsfald.
Sundhedsstyrelsen kan jo ikke ændre lovgivningen, men bare det, at vi får mere fokus og viden på området er meget
positivt,” siger Jytte Banner til Sygeplejersken.

Kilder: Nordjyske Stiftstidende, Dagens Medicin, Sundhedsstyrelsens ”Fokus på patientsikkerhed”, Foreningen Død i Psykiatrien, Landsforeningen af nuværende og tidligere psykiatribrugere, Ugeskrift for Læger. 

Emneord: 
Død
Forskning
Politik
Psykisk lidelse

Psykisk syge bliver nedprioriteret i sundhedsvæsenet

Psykisk syge mænd lever 20 år kortere end andre mænd, og kvinder med psykiske lidelser lever i gennemsnit 15 år kortere end deres kønsfæller.

Psykiatriske patienter har en markant overdødelighed, viser en ny nordisk undersøgelse. Overdødeligheden skyldes både sygdomme, usund livsstil og overhyppighed af selvmord.

Det er konklusionen på en endnu ikke publiceret undersøgelse, hvor forskere fra Danmark, Finland og Sverige har undersøgt dødeligheden blandt psykisk syge. Middellevetiden for danskerne er ellers støt stigende i disse år og er nu oppe på 76 år for mænd og 80 år for kvinder.

Årsagerne til den markant højere dødelighed blandt psykisk syge er mange, forklarer overlæge og professor Merete Nordentoft fra Psykiatrisk Center København, der er medforfatter på undersøgelsen:

”Psykisk syge har en overdødelighed inden for stort set alle sygdomskategorier. For hjertesygdomme og mange andre fysiske sygdomme gælder det, at psykisk syge har to eller tre gange så stor risiko for at dø af sygdommen end andre. Samtidig har patienter med psykiske lidelser en overhyppighed af selvmord. Det gælder især bipolar sygdom, depression og skizofreni. Samtidig har psykiatriske patienter en højere risiko for at dø på grund af vold eller ulykker,” siger Merete Nordentoft.

Overdødeligheden skyldes ifølge Merete Nordentoft bl.a., at psykiatriske patienter får dårligere behandling, at de har en mere usund livsstil, og at deres medicinering i nogle tilfælde giver helbredsproblemer.

Bedre forebyggelse efterlyses 

Merete Nordentoft mener, at sundhedsvæsenet kan gøre langt mere for at forebygge den alt for høje dødelighed blandt psykisk syge:

”Problemet kan forebygges, men det kræver, at patienterne i langt højere grad end i dag får en hjælpende hånd til at ændre livsstil. De psykisk syges overdødelighed er lige så kompleks som den sociale ulighed i sundhed, og det kræver en bredspektret indsats at afhjælpe problemet,” siger Merete Nordentoft, som efterlyser en målrettet sundhedsfremmeindsats på de psykiatriske afdelinger. Knud Kristensen, der er formand for Landsforeningen Sind, mener, at den markante overdødelighed blandt psykiatriske patienter er et udtryk for en helt uacceptabel ulighed i sundhed:

”Der er eksempler på, at læger angiver psykose som dødsårsag. Men man kan ikke dø af en psykose. Det er et kæmpe problem, at psykisk syges fysiske sygdomme ikke altid bliver taget alvorligt af sundhedsvæsenet, og at de på den måde bliver diskrimineret og stigmatiseret,”

I et forsøg på at udvikle forebyggelsen blandt psykisk syge søger Psykiatrisk Center København i øjeblikket penge til et projekt, hvor i alt 400 patienter skal indgå i etårigt forsøg. 

Halvdelen af patienterne skal tilbydes fysisk aktivitet, sundere kost og tilbud om rygestop, mens den anden halvdel indgår i en kontrolgruppe.

Den nordiske undersøgelse er antaget til offentliggørelse i The British Journal of Psychiatry.

Emneord: 
Psykisk lidelse
Død
Sundhedsvæsen

Uventet dødsfald førte til nye retningslinjer

Psykiatrisk Afdeling på Odense Universitetshospital afviser, at de kunne have gjort mere for at forebygge Erik Bechs død. Men efter dødsfaldet har afdelingen skærpet indsatsen for at forebygge blodpropper blandt bæltefikserede patienter.

SY-2011-7-14-1xy
Foto: Nils Lund Pedersen

Som konsekvens af den 37-årige Erik Bechs død indførte Psykiatrisk Afdeling på Odense Universitetshospital i 2009 skærpede retningslinjer, der skal forebygge, at bæltefikserede patienter udvikler blodpropper. 

Det oplyser administrerende overlæge Thorkil Sørensen fra Psykiatrisk Afdeling på Odense Universitetshospital. Han fortæller, at patientens død af en blodprop kom helt uventet for personalet.  Efter dødsfaldet blev der foretaget en analyse af forløbet, og afdelingen indledte et samarbejde med professor Jørgen Jespersen, Afdelingen for Tromboseforskning,

Syddansk Universitet, for at kortlægge årsagerne til dødsfaldet. Samarbejdet resulterede i retningslinjer for hele Region Syddanmark i overensstemmelse med Den Danske Kvalitetsmodel:

”Her på afdelingen har vi indført de skærpede retningslinjer, som bl.a. betyder, at det skal overvejes at ordinere tvangsfikserede patienter blodfortyndende medicin,” siger Thorkil Sørensen. 

Han mener dog ikke, at de skærpede retningslinjer ville have ændret behandlingen af Erik Bech:

”Den pågældende patient hørte ikke med i risikogruppen for udvikling af trombose, fordi han var forholdsvis ung og sportstrænet. Samtidig var patienten manisk og bevægede sig. Personalet har også ved regelmæssige skift mellem højre og venstre remme sikret bevægelsesmuligheder af arme og ben,” fortæller Thorkil Sørensen.

I forbindelse med dødsfaldet overvejede trombosesagkyndige læger også, om dødsfaldet kunne hænge sammen med brug af steroider.

”Men det tror vi ikke. Vi har ikke kunnet komme årsagen til det ulykkelige dødsfald nærmere. Jeg forstår de pårørendes sorg og frustration, men må sige, at vi har gjort alt, hvad vi kunne, for at undersøge årsagen. Sagen har også været oppe i Patientklagenævnet, som har vurderet, at behandlingen har levet op til normen for almindelig faglig anerkendt standard,”  siger Thorkil Sørensen.

Familien mener, at afdelingen kunne have forebygget fiksering med en lidt mere menneskelig behandling og ved at inddrage de pårørende, så patienten kunne falde til ro. Hvad siger afdelingen til den kritik?

”Som jeg læser journalerne, var fiksering nødvendigt, fordi patienten var meget syg af sin bipolare lidelse. Når det gælder skizofrene, kan det i nogle tilfælde lykkes at tale patienterne ned. Det er meget svært, når det gælder maniske patienter. Men det er klart, at vi skal gøre alt, hvad vi kan, for at forhindre fiksering af patienter. Danske Regioner arbejder på, at antallet af fikseringer går 20 pct. ned, og på Odense Universitetshospital vil vi forsøge at reducere antallet af fikseringer med 50 pct. Vi prioriterer samarbejde mellem patienter og pårørende højt, men i situationer med risiko for skade på andre, må personalet gribe ind.”

Emneord: 
Psykisk lidelse
Død

Dilemma: Fundet død efter at være gået fra plejehjemmet

Hvorfor er brugen af GPS’er ikke mere udbredt på landets plejehjem? Det spørgsmål stiller en sygeplejerske, som selv har været pårørende til en dement plejehjemsbeboer, der blev fundet død.

SY-2011-12-dilemma

Illustration: Pia Olsen

En sygeplejerske fortæller: Inden for ganske kort tid er to demente plejehjemsbeboere gået fra deres bopæl på plejehjemmet. Begge er efter flere døgn blevet fundet døde. Jeg er pårørende til den ene og har derfor haft problematikken tæt inde på livet.

Når det nu er muligt at give dørsøgende, ældre borgere en GPS på, selv mod deres ønske, hvorfor er det så ikke mere udbredt på landets plejehjem?

Hvad tænker du om problematikken? Læs nedenfor, hvad vores panelmedlemmer mener.

Svar 1

Skal casen betragtes som et klinisk etisk dilemma og ikke blot som en beskrivelse af omsorgssvigt, må overvejelserne gå på, om man skal lade de demente bestemme selv, som jeg går ud fra, er det juridisk korrekte i dette tilfælde, eller man skal skærme dem og dermed fratage dem selvbestemmelsen.

Det sidste kan i dag gøres på mange forskellige kreative og omsorgsfulde måder, så den demente ikke selv føler sig ydmyget eller på nogen måde er fastholdt eller nedværdiget. Men der kan argumenteres for, at det er nedværdigende at sætte virtuelle rammer op uden det pågældende menneskes vidende. Men når nu alternativet er stor risiko for lemlæstelse, lidelse eller død, vil jeg sidestille den kreative skærmning med Kari Martinsens svage paternalisme, at vi sanser og tolker medmenneskets behov og handler på disse som sygeplejersker og medmennesker.

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus.

Svar 2

Alle mennesker har ret til frihed, men også krav på omsorg, når man ikke er i stand til at tage vare på sig selv. GPS’en kan være en nyttig og tryghedsskabende foranstaltning for personer, der har svigtende steds- og orienteringssans, men hvor trafiksikkerheden er intakt.

I modsat fald kan en GPS eller et pejlesystem ikke beskytte den pågældende mod farlige situationer. Der bør i stedet sættes ind med en række alternative omsorgstilbud, hvor den enkelte borger bliver mødt med menneskelig kontakt og får mulighed for et trygt udendørs liv i følgeskab.

I omsorgen for mennesker med demens er der ofte tale om en afvejning mellem på den ene side hensynet til den enkeltes selvbestemmelse og personlige frihed, og på den anden side den enkeltes tryghed, sikkerhed og værdighed. Pejleteknologi kan således for nogle mennesker være en ideel løsning, der tilgodeser ovenstående værdier. Men pejleteknologien må aldrig føre til besparelser eller nednormeringer i plejen og erstatte den menneskelige omsorg. 

Så kort og lidt populært sagt: Den ældre skal bevare retten til at gå, og personalet har pligten til at passe på.

Af Grete Bækgaard Thomsen, sundhedschef, formand for Sygeplejeetisk Råd

Dilemmaet er et eksempel på en henvendelse fra en sygeplejerske til Sygeplejeetisk Råd. Har du et dilemma, du gerne vil have belyst? Send det til jb@dsr.dk  Det må fylde højst 900 tegn. Husk navn og medlemsnummer på din mail.

Emneord: 
Etik
Dilemma
Plejecenter
Død

Ny viden om sorg skal ud til befolkningen

Palliativt Videncenter skal udbrede viden om sorg til befolkningen.

Fra 1. september i år påbegynder Palliativt Videncenter et toårigt udviklingsprojekt, der skal øge befolkningens kendskab til mulighederne for lindrende indsats og sorgstøtte, når ægtefællen eller samleveren dør. På den måde håber man at kunne forebygge mistrivsel, ensomhed, kompliceret sorg og selvmord blandt ældre efterladte, som projektet har særligt fokus på.

Projektet skal sikre, at befolkningen får viden om den særlige sårbarhed, der opstår, når ægtefællen dør, samt får kendskab til muligheder for sorgstøtte – også før man får brug for det.

De senere år har forskning dokumenteret, at især ældre efterladte er en udsat gruppe med større risiko for at udvikle kompliceret sorg, når de mister ægtefælle eller samlever. For hver femte ældre over 65 år bliver sorgen så invaliderende, at de har brug for professionel hjælp.

Fra 2010 til 2012 har oplysningsindsatsen været rettet mod det sundhedsprofessionelle personale, herunder sygeplejersker, men nu udvides målgruppen til befolkningen. Foruden de særlige behov, som de ældre efterladte har, handler det ikke mindst om en indgroet og udbredt misforståelse om ældre og sorg, forklarer sygeplejerske og projektleder Jorit Tellervo fra Palliativt Videncenter. 

”Det er en kulturel forestilling, at det opleves som naturligt at tage afsked med sin ægtefælle, når man bliver ældre. Derfor forventer vi ikke, at ældre mennesker, der mister deres ægtefælle, mistrives og har behov for forskellige former for støtte fra omgivelserne. Men når man har knyttet sig til og delt alt med et andet menneske gennem 40-50 år, kan man opleve, at alt, der giver mening, forsvinder, siger hun.“

En anden væsentlig del af projektet bliver at oplyse om nye sorgteorier og dele ud af den nye viden om sorg, som fagpersoner i disse år tilegner sig.

I løbet af den toårige projektperiode vil der blive udarbejdet et OBS-indslag til TV samt pjecer og andet oplysningsmateriale. Det vil blive sendt ud til personer og organisationer, der er i kontakt med ældre efterladte.

Projektet er blevet muligt via en milliondonation fra A.P. Møller Fonden.

Emneord: 
Død
Sorg
Pårørende

Sorg har ingen udløbsdato

SORG. Forståelsen af sorg og sørgendes reaktioner efter tab af nære er under forandring. Cullbergs kriseteori og dens fire faser afvises af et voksende antal fagpersoner, som i stedet anser to-sporsmodellen som den bedst egnede til at forklare, hvad der sker med mennesker i dyb sorg. De nye tanker vil få betydning for de mange sygeplejersker, som i deres arbejde er i daglig berøring med patienter, pårørende og efterladte. sorg udtrykker sig i en livslang pendulering mellem tab og reetablering.