Dokumentation er en væsentlig del af sygeplejen

Figur på computer

 

Resumé

Sygeplejefaglig Dokumentationsgruppe på Hospitalsenhed Midt gennemførte i 2018 en spørgeskemaundersøgelse om sygeplejerskers og social- og sundhedsassistenters dokumentationspraksis. Formålet var at opnå indsigt i, hvad der kunne forbedre kvaliteten af dokumentationspraksis til gavn for sygepleje og patientsikkerhed og skabe et fundament for en strategi for sygeplejefaglig dokumentation.

Tre resultater adskilte sig væsentligt fra undersøgelsens øvrige resultater: ”Inddragelse af patienten i dokumentationen”, ”Muligheden for at dokumentere under den direkte patientkontakt” og ”Oplevelsen af mangelfuld dokumentation, der har medført utilsigtede hændelser og/eller fejl”. 

Resultaterne tyder på, at undersøgelsens respondenter bidrager til en retorik, der adskiller dokumentation fra at være en del af det sygeplejefaglige arbejde til at være noget, som er udenfor. 

Artiklen argumenterer for, at dokumentation er et sygeplejefagligt kerneområde, og at dokumentationen medvirker til øget patientsikkerhed og kvalitet.
 

Resultater fra en spørgeskemaundersøgelse om sygeplejersker og social- og sundhedsassistenters oplevelser af dokumentation på Hospitalsenhed Midt (HE Midt) tyder på, at respondenterne bidrager til en retorik, der adskiller dokumentation fra at være en del af det sygeplejefaglige arbejde til at være noget, som er udenfor. Denne artikel argumenterer for, at dokumentation er et sygeplejefagligt kerneområde, og at dokumentation medvirker til øget patientsikkerhed og kvalitet.

Boks 1. Sygeplejefaglig Dokumentationsgruppe, HE Midt

Fakta om Sygeplejefaglig Dokumentationsgruppe, HE Midt

  • Gruppen er sammensat af dokumentationsansvarlige klinikere, kliniske sygeplejespecialister og sygeplejefaglige ledere med repræsentanter fra alle oversygeplejerskeområder. Desuden Kvalitet, Center for Forskning i Klinisk Sygepleje og Sundheds-IT. 
  • Gruppen refererer til Rådet for Patientregistrering og Dokumentation, som har en besluttende og koordinerende rolle i forhold udvikling og tilpasning af det sundhedsfaglige indhold i Midt EPJ og dokumentationspraksis på HE Midt. 
  • Gruppens formål er at medvirke til, at nationale, regionale og lokale retningsgivende dokumenter og love om sygeplejefaglig dokumentation efterleves og overholdes på HE Midt.
  • Gruppens opgave er at sikre sammenhæng mellem lokale og regionale dokumentationsråd.

Herunder skal gruppen f.eks.

  • Identificere indsatsområder for sygeplejefaglig dokumentation 
  • Medvirke til implementering og monitorering af sygeplejefaglige kliniske retningslinjer
  • Synliggøre og viderebringe identificerede problemstillinger til Rådet for Patientregistrering og Dokumentation.

Kilde: Kommissorium for Sygeplejefaglig Dokumentationsgruppe, HE Midt.

Sygeplejefaglig Dokumentationsgruppe (SDG), se boks 1, på HE Midt gennemførte i 2018 en spørgeskemaundersøgelse om sygeplejerskers og social- og sundhedsassistenters dokumentationspraksis; herefter betegnet ”sygeplejegruppen”. Idéen til undersøgelsen opstod blandt de af dokumentationsgruppens medlemmer, som deltog i en national dokumentationskonference i 2017, hvor resultater fra en dansk undersøgelse om sygeplejerskers oplevelser med dokumentation blev præsenteret (1).

Resultaterne vakte interesse for at undersøge, om lignende erfaringer kunne genfindes på HE Midt. Sundheds-it-enheden, HE Midts daværende oversygeplejersker og sygeplejefaglige direktør bakkede op om at gennemføre en lignende undersøgelse blandt HE Midts sygeplejegruppe.

Formålet var dels at opnå indsigt i sygeplejegruppens oplevelse af den sygeplejefaglige dokumentationspraksis, dels at undersøge hvad der kunne forbedre kvaliteten af dokumentationspraksis til gavn for sygepleje og patientsikkerhed samt at skabe et fundament for en strategi for sygeplejefaglig dokumentation.

To kliniske sygeplejespecialister udførte undersøgelsen på vegne af dokumentationsgruppen med bistand fra HR Kvalitet og Center for Forskning i Klinisk Sygepleje, HE Midt.

Spørgsmål dækkede syv temaer

1.875 sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter fik tilsendt et elektronisk spørgeskema med 20 spørgsmål. De inkluderede informanter var fastansat i basis- og specialstillinger, udførte klinisk arbejde med daglig patientkontakt og dokumenterede i Midt EPJ, Region Midts elektroniske patientjournal.

Spørgsmålene blev inspireret af den nationale undersøgelse fra 2017, som er omtalt ovenfor (1), og afspejler syv temaer om dokumentation; herunder formål og indhold i dokumentation, involvering af patienter i dokumentation og ledelsesprioritering af dokumentation, se boks 2 på næste side. Sygeplejegruppen kunne angive graduerede svar og enkelte steder supplere med fritekstbesvarelser.

53 pct. (N=995) besvarede alle undersøgelsens spørgsmål. 2 pct. (N=35) besvarede delvist spørgsmålene, mens 45 pct. (N=848) ikke svarede. 88 pct. (N=875) af respondenterne var sygeplejersker, 12 pct. (N=120) var social- og sundhedsassistenter.

Klinisk relevante spørgsmål

Boks 2. Spørgeskemaundersøgelsens syv temaer og spørgsmål

Oversigt over spørgeskemaundersøgelsens syv temaer og spørgsmål (indledende spørgsmål om stillingsbetegnelse, ansættelsessted m.v. er ikke medtaget):

Tema 1: Sygeplejegruppens oplevelser af formål med dokumentation samt enighed og klarhed over, hvad der skal dokumenteres

  • Hvad, mener du, er formålet med at dokumentere sygepleje?
  • Er det klart for dig, hvad du skal dokumentere? 
  • Er der generel enighed i din faggruppe på din afdeling/dit center om, hvad der skal dokumenteres?

Tema 2: Indhold i sygeplejegruppens dokumentation

  • Hvad bruger du tid på at dokumentere?
  • Mener du, at de sygeplejefaglige handlinger beskrives tilstrækkeligt i dokumentationen?

Tema 3: Sygeplejegruppens involvering af patienter i dokumentationen

  • I hvilken grad involverer du patienten i din dokumentation?
  • Er det muligt at dokumentere i den direkte kontakt med patienten?

Tema 4: Rammer og vilkår for dokumentation

  • Giver Midt EPJ et overblik over patienten og dennes forløb?
  • Er der tilgængelige IT-pladser på din arbejdsplads?
  • Har du tilstrækkelige IT-kompetencer til at dokumentere sygepleje?

Tema 5: Sygeplejegruppens muligheder for at anvende og afgive dokumentation

  • I hvilken grad har du mulighed for at sætte dig ind i egen eller dine kollegers dokumentation for den patient, du har ansvar for?
  • Har du mulighed for at dokumentere din sygepleje hos den patient, du har ansvar for?
  • Har du indenfor den sidste måned oplevet mangelfuld dokumentation?

Tema 6: Ledelsesprioritering af dokumentation

  • Prioriterer din ledelse dokumentationsarbejdet?

Tema 7: Sygeplejegruppens forslag til forbedring af dokumentationspraksis

  • Hvad mener du, der skal til for at forbedre dokumentationspraksis på din arbejdsplads?

Kilde: Sygeplejegruppens dokumentationspraksis 2018 – en spørgeskemaundersøgelse på Hospitalsenhed Midt (HEM).

Deskriptiv analyse blev anvendt med frekvenstabeller. 106 supplerende fritekstbesvarelser i temaerne 1-6 blev beskrevet og sammenfattet i analysen. 800 fritekstbesvarelser i tema 7 blev kategoriseret i 5 temaer, se boks 3 på næste side.

Der er ikke testet for statistisk signifikans, da undersøgelsen ikke havde til hensigt at identificere forskelle hverken i sygeplejegruppen eller blandt de fire regionshospitaler Hammel, Silkeborg, Skive og Viborg, som på undersøgelsestidspunktet udgjorde HE Midt. Der blev i stedet lagt vægt på, at undersøgelsens resultater skulle være klinisk relevante og forståelige at arbejde med på afdelings- og hospitalsniveau. Derfor blev der også udarbejdet individuelle rapporter på afdelings- og centerniveau, så afdelingerne kunne arbejde målrettet med deres egne resultater. 

Tre fund skilte sig ud

For temaerne 1-6 er der særligt tre fund, der skiller sig væsentligt ud, se boks 4 på næste opslag. Disse er ”Involvering af patienten i dokumentationen”, ”Muligheden for at dokumentere under den direkte patientkontakt” og ”Oplevelsen af mangelfuld dokumentation, der har medført utilsigtede hændelser og/eller fejl”. De tre fund bliver uddybet i det følgende.

Hvad betyder det at involvere patienten i dokumentation? 

Spørgeskemaet definerer ikke, hvad det vil sige at involvere patienten i dokumentationen. Dog angav 45 pct. af sygeplejegruppen, at de i høj eller nogen grad involverer patienten i dokumentationen. Tallet kan måske forklares ud fra en undersøgelse fra 2018 om læger og sygeplejerskers holdning til patientinvolvering, hvor det beskrives, at stigende krav til registrerings- og dokumentationspraksis i sundhedsvæsenet opfattes som en væsentlig barriere for at involvere patienter (2). Undersøgelsen identificerer også arbejdspres og organisatoriske vilkår som barrierer, der kan betyde, at patientinvolvering nedprioriteres. Nedprioriteringen foregår, selvom både læger og sygeplejersker ønsker at involvere patienterne og konkret foreslår, at dokumentation skal foregå sammen med patienten (2).

Tilsvarende ønsker og barrierer for patientinvolvering i dokumentationspraksis kan genfindes i HE Midts undersøgelse. Fritekstudsagn fra undersøgelsen illustrerer dette:

”Mere tid!! Travlhed og mange akutte patienter gør, at dokumentationen til tider nedprioriteres (…)!” (3, s. 69).

”Bedre tid og vilkår, så der kan dokumenteres sammen med patienterne, det vil sige flere bærbare computere, som kan tages med på stuen” (3, s. 74).

”Flere bærbare computere. Hurtigere netværk og opstart af pc. Eventuelt iPads til alle, så man hele tiden kunne være opdateret på/sammen med patienten. Kunne så svare på spørgsmål fra patienten omkring medicin, blodprøver, behandling osv.” (3, s. 30).

”At vi bliver bedre til at anvende de computere, som står på patientstuerne, så vi involverer patienten i dokumentationen (…)” (3, s. 67).

Udsagnene udtrykker forskellige opfattelser om dokumentationspraksis og dokumentation sammen med patienter. Der synes at være enighed om, at tid, travlhed og mangel på computere er vilkår, der påvirker sygeplejegruppens dokumentationspraksis negativt, uanset om dokumentationen foregår sammen med eller uden patienten. Udsagnene kan dog ikke dokumentere, at formuleringer som ”sammen med patienten” og ”involvering af patienten” er udtryk for en fælles forståelse af, hvad det vil sige at involvere patienten i dokumentationen.

Involvering af patienter er et prioriteret indsatsområde i sundhedsvæsenet og en del af den politiske dagsorden (4). I det nationale kvalitetsprogram for sundhedsvæsenet har regeringen, Danske Regioner og Kommunernes Landsforening opstillet indikatorer til at måle patienters tilfredshed og patienters oplevelse af involvering (4). Målingerne tager dog ikke højde for, at det er individuelle forståelsesrammer, der betinger resultatet (5-7). Når udgangspunktet ikke er entydigt, bliver patientinvolvering vanskelig at måle på, og kriterierne for succesfuld patientinvolvering uklare - også når det drejer sig om at involvere patienter i sygeplejefaglig dokumentation.

Hvad betyder det at dokumentere i den direkte patientkontakt?

Boks 3. Forslag til forbedring af dokumentationspraksis

Oversigt over Tema 7: Fem temaer, der kan forbedre dokumentationspraksis.

Tema 1: Hvad skal dokumenteres? Hvor og hvordan?

Sygeplejegruppen oplever behov for afklaring af hvad, hvor og hvordan der dokumenteres. Behovet er monofagligt, tværfagligt og på tværs af specialer.

Tema 2: Rammer for dokumentation

Sygeplejegruppen oplever behov for at ændre rammerne for dokumentationspraksis, så gruppen oplever

  • tid, ro og rum til dokumentation, der støtter involvering af patienter
  • mulighed for at anvende og aflevere dokumentation til gavn for patientsikkerheden og den sygeplejefaglige kvalitet 
  • flere kollegaer
  • it-udstyr, der støtter dokumentationspraksis.

Tema 3: Prioritering og værdi af dokumentation

Sygeplejegruppen oplever behov for at afklare og sikre forudsætninger for, at den enkelte sygeplejerske og social- og sundhedsassistent oplever at kunne anvende og aflevere meningsfuld dokumentation, der bidrager til en patientsikker praksis og sygepleje af høj faglig kvalitet.

Tema 4: Midt EPJ – systemiske/tekniske udfordringer

Sygeplejegruppen oplever behov for at afklare, hvordan Midt EPJ i højere grad kan bidrage til kvaliteten i den sygeplejefaglige dokumentationspraksis i forhold til: 

  • at favne hospitalets forskellige specialer og sygeplejefaglige indsatser
  • at give relevante og overskuelige indblik og overblik over patienters forløb på tværs af afdelinger, hospitaler og sektorer
  • at det sundhedsfaglige indhold i MIDT EPJ afspejler behovet for dokumentation i den enkelte afdeling
  • at adgangen til dokumentationssystemet er hurtigere
  • at kommunikation med andre systemer bliver muligt, f.eks. Klinisk logistik
  • at minimere dobbeltdokumentation.

Tema 5: Undervisning og dokumentationskompetence

Sygeplejegruppen oplever behov for undervisning og diskussion om dokumentation af sygepleje på afdelings- og hospitalsniveau, så gruppens dokumentationskompetence fastholdes og udvikles.

Kilde: Sygeplejegruppens dokumentationspraksis 2018 – en spørgeskemaundersøgelse på Hospitalsenhed Midt (HEM).

50 pct. angiver, at det i høj eller nogen grad er muligt at dokumentere i den direkte patientkontakt. Undersøgelsen afklarer dog ikke, hvad formuleringen ”dokumentation i direkte patientkontakt” betyder, og resultatet kan derfor fortolkes tvetydigt. I undersøgelsen fremkommer f.eks. to udsagn, hvor ”dokumentation i den direkte patientkontakt” kan fortolkes som dokumentation, der ikke nødvendigvis involverer patienten, men sikrer, at dokumentationen er tidssvarende og foregår så tæt på den dokumenterede hændelse som muligt, uden unødig forsinkelse. I fagsprog kaldes dette tidstro registrering. 

”Vi er meget opmærksomme på tidstro dokumentation og har pc’er på patientstuerne, hvor vi dokumenterer sammen med patienterne. Vi bliver dog alt for ofte forhindret i denne proces på grund af travlhed og overbelægning … . I et presset sundhedssystem med svært syge og behandlingskrævende patienter er der brug for flere hænder til de daglige plejeopgaver. Det vil forbedre alles mulighed for at dokumentere tidstro og tilstrækkeligt” (3, s. 56).

I dette udsagn foregår tidstro dokumentation sammen med patienten, og det kan ikke udelukkes, at patienten i en eller anden udstrækning involveres i dokumentationen. I det nedenstående udsagn kan det ikke afgøres, om patienten involveres i dokumentationen eller blot er til stede på stuen, mens dokumentationen udføres:

”Flere mobile arbejdsstationer. Dette vil give mulighed for at tage computeren med ind til patienten og dermed dokumentere med det samme frem for senere på dagen” (3, s. 61).

Det fremgår i ”Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser”, at journalføring skal foregå løbende og i umiddelbar tilknytning til planlægning og udførelse af den pleje og behandling, der gives til patienten (8). Udsagnene tyder på, at vejledningen efterleves i praksis, men den angiver ikke, at journalføring skal eller bør foregå i den direkte patientkontakt.

I et inspirationskatalog om patientinvolvering i dokumentation anfører en patient, at involvering i journalføring kan bidrage til trygge patientforløb og et større medansvar for egen behandling (9). Patienten anfører også, at involvering kræver tid og ressourcer, hvilket genfindes i vores undersøgelse, hvor travlhed, overbelægning og for få mobile arbejdsstationer identificeres som barrierer for dokumentation sammen med eller hos patienten. Barriererne kan være forklaringer på, at resultatet ikke overstiger 50 pct., men manglende konsensus om, hvad ”dokumentation i den direkte patientkontakt” vil sige, kan også bidrage til, at resultatet ikke er højere. 

Mangelfuld dokumentation, utilsigtede hændelser og/eller fejl

56 pct. af sygeplejegruppen har inden for den seneste måned oplevet mangelfuld dokumentation, hvoraf 6 pct. førte til utilsigtede hændelser og/eller fejl. Resultatet er lavere end resultatet i den nationale dokumentationsundersøgelse fra 2017, hvor 73 pct. af de adspurgte oplevede mangelfuld dokumentation, og der blev fundet sammenhæng mellem mangelfuld dokumentation og sygeplejerskernes tid til dokumentation (1). Tilsvarende sammenhæng kan genfindes i HE Midt undersøgelsen:

”Ofte er vi så få på arbejde, at der ikke er tid til at dokumentere tilstrækkeligt. I nattevagt kan der ofte gå flere timer, inden vi når at læse om patienterne på EPJ, og vi har ingen mundtlig overlevering. I dagvagterne er det ofte et stort problem at få adgang til en computer, da vi er mange plejepersonaler og læger. Så bedre normering og flere computere på afdelingen vil gøre en stor forskel og øge patientsikkerheden” (3, s. 54).

”Jeg mangler tid til at dokumentere uforstyrret. Jeg bliver ofte afbrudt så mange gange, mens jeg dokumenterer, at jeg glemmer ting, jeg gerne ville have dokumenteret. Jeg prioriterer ofte at dokumentere de vigtigste ting først og ser så, om jeg har tid til mindre vigtige ting; f.eks. er det vigtigt at dokumentere givet medicin/udført behandling og mindre vigtigt at dokumentere patientens funktionsniveau. Det er meget tidskrævende at skulle ind i et utal af små firkanter for at dokumentere, at man har set patienten efter for tryksår, tjekket indstiksstedet for cvk, skiftet en stomipose osv. Jeg har en oplevelse af, at nogle ting tager længere tid at dokumentere end at udføre, f.eks. når man tager plastret af et sår; det tager fem sekunder at tage af og vurdere, om det er inficeret, men det tager et par minutter at dokumentere” (3, s. 21).

”Jeg har meget tit overarbejde (hver anden dag ca.) for at få det sidste dokumenteret, så mine kollegaer har vigtig viden om patienten at arbejde ud fra (…)” (3, s. 56).

Udsagnene kan være et udtryk for, at mangelfuld dokumentation opstår på baggrund af manglende tid, men kan også være forårsaget af aktuel normering, adgang til computere, muligheden for at tilegne sig viden om patienterne, muligheden for at afgive meningsfuld information om patienterne, antallet af afbrydelser i forbindelse med dokumentation samt et dokumentationssystem, der ikke altid effektivt understøtter den sygeplejefaglige dokumentation. 

Mangelfuld dokumentation kan også være påvirket af den prioritering, der foretages, når dokumentation skal udføres. Hvis der kun opleves mulighed for at dokumentere det mest vigtige, som det beskrives i et af udsagnene, kan der opstå tvivl om, hvad der er vigtigst at dokumentere. Ifølge undersøgelsen på HE Midt oplever knap hver tredje i sygeplejegruppen i høj grad, at der er enighed i egen faggruppe om, hvad der skal dokumenteres, mens 63 pct. i nogen grad oplever enighed. Auditresultater om sygeplejefaglig dokumentation finder, at der ikke er tilstrækkelig viden og enighed om, hvad sygeplejefaglige vurderinger skal indeholde, og dokumentationen bliver derfor mangelfuld, uden stringens og systematik (10). 

Boks 4. Resultater fra spørgeskemaundersøgelsen

Spørgeskemaundersøgelsens resultater, tema 1-6:

  • 99 pct. af sygeplejegruppen angiver, at det i høj eller nogen grad er klart, hvad der skal dokumenteres. 
  • 92 pct. angiver, at der i høj eller nogen grad er enighed om, hvad der skal dokumenteres.
  • 88 pct. de adspurgte angiver, at sygeplejefaglige handlinger i høj eller nogen grad beskrives tilstrækkeligt i dokumentationen. 
  • 45 pct. af angiver, at de i høj eller nogen grad involverer patienten i dokumentationen. 
  • 50 pct. angiver, at det i høj eller nogen grad er muligt at dokumentere i den direkte patientkontakt.
  • 89 pct. af sygeplejegruppen oplever i høj eller nogen grad, at Midt EPJ bidrager til et overblik over patienterne og deres forløb. 
  • 83 pct. oplever i høj eller nogen grad tilgængelige it-pladser på deres arbejdspladser.
  • 97 pct. angiver tilstrækkelige it-kompetencer til at dokumentere sygepleje.
  • 93 pct. af sygeplejegruppen oplever i høj eller nogen grad mulighed for at sætte sig ind i egen eller kollegaers dokumentation om relevante patienter.
  • 97 pct. angiver i høj eller nogen grad mulighed for at dokumentere egne sygeplejefaglige handlinger, og 74 pct. oplever i høj eller nogen grad at have den nødvendige tid til at dokumentere sygepleje.
  • 56 pct. af sygeplejegruppen har indenfor den seneste måned oplevet mangelfuld dokumentation, hvoraf 6 pct. førte til utilsigtede hændelser og/eller fejl. 
  • 95 pct. oplever i høj eller nogen grad, at deres ledelse prioriterer dokumentationsarbejdet.

Kilde: Sygeplejegruppens dokumentationspraksis 2018 – en spørgeskemaundersøgelse på Hospitalsenhed Midt (HEM).

Mangelfuld dokumentation har betydning for patientsikkerheden, men mangelfuld dokumentation kan også være en konsekvens af sygeplejegruppens opfattelse af dokumentation. Nedenstående udsagn kan give anledning til at overveje, om dette er tilfældet.

”Lidt flere computere og mere tid til sygeplejen (flere i sygeplejen, så vi ikke skal passe patienter samtidigt med, at vi skal dokumentere)” (3, s. 58).

Dokumentation er også sygepleje

Dokumentation er en del af sygeplejen (11) og har historisk set været det, siden Florence Nightingale i 1800-tallet systematisk begyndte at indsamle data om sundhedsmæssige og sanitære forhold (12,13). Sygeplejefaglig dokumentation bidrager i dag til kontinuitet, kvalitet og sikkerhed i patienters forløb, er en uundværlig del af sygeplejens virksomhedsområde og et fundament for udvikling af sygeplejeprofessionen (14). 

De senere års retorik om dokumentation af sygepleje kan dog give indtryk af, at dokumentation forbindes med noget besværligt, krævende og endda farefuldt. F.eks. anfører en artikel, at der er opstået dokumentationstræthed i sygeplejen, og at denne træthed medvirker til, at dokumentation ikke længere opfattes som en del af fagets kerneopgave (15). En anden artikel angiver, at sygeplejefaglig dokumentation er til fare for patienterne, fordi en undersøgelse har fundet sammenhæng mellem mangelfuld dokumentation og tid til dokumentation (16). En tredje kalder dokumentationen for en ”ven” og fortæller historien om, hvordan en hospitalsafdeling er lykkedes med sygeplejefaglig dokumentation (17). 

Tiden til at udføre sygepleje opleves som knap, og et debatindlæg i et sygeplejefagligt tidsskrift bærer et sundhedspolitisk ønske om at effektivere dokumentationen, så kun det mest nødvendige dokumenteres, og mest mulig tid kan bruges på patienter og borgere, mens sygeplejersker ønsker vilkår, der kan forbedre deres dokumentationspraksis (18).

Retorikken afspejler den offentlige og tværfaglige debat om manglende overensstemmelse mellem vilkår for dokumentation i sundhedsvæsenet og sundhedspersoners juridiske pligt til at dokumentere. F.eks. kan det komme til udtryk ved overdokumentation på grund af usikkerhed om, hvor og hvad der skal dokumenteres samt uoverskuelige patientjournaler, hvor vigtig information let kan overses (19).

Herudover kan retorikken bidrage til, at dokumentation måske ikke længere vurderes som tilstrækkeligt vedkommende i sygepleje, hvis den opleves som et ansvarsområde, der bruges unødigt tid på, fordi vilkår for sygeplejefaglig dokumentationspraksis ikke altid understøtter sygepleje meningsfuldt. En sådan forståelse forstærkes af, at der ikke er enighed om, hvad det f.eks. betyder at involvere patienter i dokumentationen, at dokumentere i den direkte patientkontakt og at dokumentere mangelfuldt. 

Der synes at være opstået behov for at afklare, hvad sygeplejefaglig dokumentation betyder, og at ændre retorikken, så sygeplejefaglig dokumentation igen ses som en integreret del af den sygeplejefaglige kerneopgave. 

3 anbefalinger om dokumentation
  1. Involvér patienten i dokumentation.
  2. Tænk over,  at dokumentation indebærer, at data skal kunne genkendes, genfindes og genbruges.
  3. Vær opmærksom på, at dokumentation bidrager til kontinuitet, kvalitet og sikkerhed i patienters forløb.

 

Abstract in English

Brinkmann M-B, Skovgaard BB, Kolbæk R. Documentation as a key aspect of nursing. Fag&forskning 2020; (1):64-9.

A clinical nursing documentation team (Sygeplejefaglig Dokumentationsgruppe) under the Hospital Unit of Central Denmark Region conducted a questionnaire-based survey in 2018 on the documentation practices of nurses and social & healthcare assistants. The object was to gain insights into how standards within documentation practices might be raised for the benefit of nursing and patient safety alike, and platform a strategy for clinical nursing documentation.

Three findings diverged significantly from the other outcomes of the survey:

 “Involvement of the patient in the documentation”, “The option of recording information during direct patient contact” and “Experiences of deficient documentation leading to adverse events and/or care failures”.

The responses under these headings indicate that the survey respondents contribute to a rhetoric that exteriorises documentation rather than embracing it as integral to nursing practice.

The article argues the case for documentation as a core component of nursing, and that documentation helps to promote increased patient safety and standards of care.

Keywords: documentation, patient safety, standards, nursing, rhetoric

 

Maj-Britt Brinkmann

Maj-Britt Brinkmann

Sygeplejerske 2001. Master of Health Science (Nursing) fra Viborg Sygeplejeskole/Deakin University, Australien 2012. Klinisk sygeplejespecialist i Neurologi, Regionshospitalet Viborg, Hospitalsenhed Midt.

Maj-Britt.Brinkmann@viborg.rm.dk

 

Birgitte Brask Skovgaard

Birgitte Brask Skovgaard

Sygeplejerske 1994. Master i Læreprocesser, specialiseringslinje: Didaktik og professionsudvikling, Aalborg Universitet, 2009. Projektleder, PRINCE2. Klinisk sygeplejespecialist, Forskningsenheden, Center for Planlagt Kirurgi, Regionshospitalet Silkeborg, Hospitalsenhed Midt.

Raymond Kolbæk

Raymond Kolbæk

Sygeplejerske 1982. SD i Undervisning og Uddannelsesplanlægning 1988, Cand. Cur. 1995, Aarhus Universitet. Ph.d. 2013, Københavns Universitet. Forskningslektor, Sygeplejerskeuddannelsen,
Campus Viborg - VIA.
Ekstern lektor ved Institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet og School of Nursing and Midwifery, Deakin University, Melbourne, Australien. 
Leder af Center for Forskning i Klinisk Sygepleje ved Hospitalsenhed Midt og Sygeplejerskeuddannelsen, VIA.

Referencer
  1. Dansk Sygeplejeråd, Dansk Sygepleje Selskabs Dokumentationsråd. Sygeplejerskers dokumentationspraksis 2017 – En undersøgelse udført i samarbejde mellem Dansk Sygeplejeråd og Dansk Sygepleje Selskabs Dokumentationsråd. Dansk Sygeplejeråd; 2017. dasys.dk > publikationer > sygeplejerskers dokumentationspraksis (2017) (27.9.2019).
  2. TrygFonden, Lægeforeningen, Dansk Sygeplejeråd, Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Læger og sygeplejerskers holdning til og arbejde med patientinddragelse - En spørgeskemaundersøgelse blandt hospitalsansatte læger og sygeplejersker. Defactum; 2018. patientsikkerhed.dk > publikationer > læger og sygeplejerskers holdning til og arbejde med patientinddragelse (27.9.2019).
  3. Brinkmann M, Skovgaard B. Sygeplejegruppens dokumentationspraksis 2018 - en spørgeskemaundersøgelse på Hospitalsenhed Midt, BILAGSRAPPORT. 2018.
  4. Sundheds- og Ældreministeriet, KL, Danske Regioner. Nationale mål for sundhedsvæsenet. Sundheds- og Ældreministeriet, KL og Danske Regioner; 2019. sum.dk > temaer > 8 nationale mål for sundhedsvæsenet > status-publikationen »Nationale mål for sundhedsvæsenet 2019« (6.11.2019).
  5. Frølund JC, Bruun H. Det relationelle aspekt er vigtigst i et patientforløb. Fag & Forskning 2018;(3):60-7.
  6. Nielsen SN, Kolbæk R. Sundhedskompetence - et begreb med betydning for patientinvolvering. Fag & Forskning 2018;(3):76-81.
  7. Sundheds- og Ældreministeriet, Danske Regioner, KL. Forløbsbeskrivelse - Det nationale ledelsesprogram i sundhedsvæsenet. Implement Consulting Group, Lead +, KORA, Zeuthen og Co.; 2017 sum.dk > nyheder > søg i nyheder > god ledelse skal forbedre patienternes behandling > læs mere om Det Nationale Ledelsesprogram (PDF) (27.9.2019).
  8. Sundheds- og Ældreministeriet. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. Sundheds- og Ældreministeriet; 2013. retinformation.dk > feltsøgning > Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser > VEJ nr 9019 af 15/01/2013 Gældende (27.9.2019).
  9. Dansk Sygepleje Selskabs Dokumentationsråd. Patientinvolvering i dokumentation – Inspirationskatalog. Dokumentationsrådet, Dansk Sygepleje Selskab, 2019.
  10. Sigaard L, Andreasen A, Poulsen MB. Efterlysning: Dokumenterede sygeplejefaglige vurderinger. Sygeplejersken 2014;(14):88-93.
  11. Dansk Sygepleje Selskab, Dansk Sygeplejeråd. Dokumentation af sygepleje – en statusrapport. Dansk Sygeplejeråd; 2012. 12. Hansen TCB, Bunkenborg G. Sygeplejerskers dokumentation var mangelfuld. Fag & Forskning 2017;(4):68-74.
  12. Hall EOC, Harder I. Teoriudvikling i sygeplejen. I: Frederiksen K, Glinsvad B (ed). Fag Grundbog i sygepleje. København: Munksgaard; 2018. p. 269-297.
  13. Langkilde P, Mainz H. Dokumentation. I: Jastrup S, Rasmussen DH, (ed). Klinisk Grundbog i sygepleje. København: Munksgaard; 2018. p. 127-163.
  14. Kristensen PK, Christensen IP. Dokumentationstræthed truer patientsikkerheden og hindrer udvikling. Sygeplejersken 2015;(2):60-61.
  15. Tram E. Til fare for patienterne. Sygeplejersken 2017;(11):22-5.
  16. Mammen D. Her er dokumentationen en ven. Sygeplejersken 2017;(11):30-1.
  17. Christensen G. Det vigtige arbejde med dokumentation. Sygeplejersken 2017;(11):3.
  18. Sundheds- og Ældreministeriet. Afrapportering fra arbejdsgruppen om journalføring. Sundheds- og Ældreministeriet; 2019.

Følgende interne dokumenter kan rekvireres hos hovedforfatter: 

  • Sygeplejegruppens dokumentationspraksis 2018 - en spørgeskemaundersøgelse på Hospitalsenhed Midt. 2018.
  • Sygeplejegruppens dokumentationspraksis 2018 - en spørgeskemaundersøgelse på Hospitalsenhed Midt, BILAGSRAPPORT. 2018. 

 

Dokumentation anskues ikke som en del af sygeplejen, viser en spørgeskemaundersøgelse. Der synes at være opstået en form for dokumentationstræthed, som hæmmer udvikling af sygeplejen.
64-69
2020
1
Fagligt Ajour
Dokumentation
Sygeplejefaglige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Fag & Forskning
Magazine tags  Fagligt Ajour Web article 

Hørt: Vi bør ikke gemme os bag skærmen

ikon-hoertMangel på nærvær. Når alt for meget af arbejdstiden bliver brugt på at registrere og dokumentere, går det ud over forholdet til patienterne. I hvert fald, når man spørger Stine Riegels Læsøe.

Som sygeplejerske er hun efterhånden grundigt træt af de mange dokumentationskrav og ikke mindst dét, hun kalder for ”it-ficeringen” af den danske sygepleje. Stramme og talrige krav om dokumentation, mangelfulde systemer og for få varme hænder har ifølge hende presset sygeplejerskerne på landets hospitaler til det yderste.

”Vi hører hele tiden, at der ikke er nok ressourcer i sundhedsvæsnet, men jeg vil vove at påstå, at det er der. Vi bruger bare ressourcerne forkert. Vi er ikke så mange på gulvet, men til gengæld sidder der enormt mange bag skriveborde, som fortæller os, hvad vi skal gøre,” siger hun.

Ifølge Stine Riegels Læsøe er mætningspunktet for ligegyldig dokumentation og formålsløse opgaver for længst nået. Derfor skrev hun i marts kronikken ”Jeg er dødtræt af pseudoarbejde” til Politiken, hvor hun revser skrivebordssygeplejerskerne, spildtiden og de komplicerede it-systemer.

”Jeg vil gerne understrege, at jeg ikke er imod sygeplejefaglig dokumentation. Det skal bare foregå i nogle rimelige og brugbare rammer, der er til gavn for patienterne,” siger hun.

I kronikken beskriver Stine Riegels Læsøe blandt andet, hvordan ”den ene halvdel af hendes arbejdsdag går med at dokumentere den anden.” For eksempel mener hun, at der bruges alt for meget tid på at udspørge patienterne om ligegyldige informationer.

”Det lyder jo fint, at man kan give en mere helhedsorienteret pleje, hvis man ved mere om patienterne. Jeg er bare imod, at det kommer til af fylde halvdelen af arbejdstiden. Man er også nødt til at stole på, at vi sygeplejersker kan finde ud af at yde individuel sygepleje,” siger hun.

Nærværet forsvinder

Det er dog ikke kun tidsspildet, som er problemet. Ifølge Stine Riegels Læsøe har de mange administrative opgaver nemlig en anden konsekvens: Manglende nærvær. I kronikken beskriver hun således også, hvordan hun flere gange pligtskyldigt har udfyldt dokumentation ved skrivebordet, imens patienter er døde alene på deres stuer.
”Det er let at bruge dokumentationskravene som undskyldning for at fjerne sig fra alt det ubehagelige, der også følger med jobbet. Men vi bør jo ikke gemme os bag en computerskærm eller et skrivebord, hvis vi gerne vil tage os godt at patienterne,” siger hun.

Derfor efterlyser Stine Riegels Læsøe først og fremmest et mere enkelt og brugervenligt dokumentationssystem.

”Jeg påstår ikke, at jeg ville kunne passe seks patienter i stedet for tre, hvis systemet blev forbedret. Jeg påstår derimod, at jeg ville kunne passe mine tre patienter ordentligt, hvis der ikke var så mange dokumentationskrav, jeg skulle overholde,” siger hun.

Når sygeplejersker skal dokumentere alt, hvad de foretager sig, sker det på bekostning af patientplejen og nærværet. Det mener Stine Riegels Læsøe, der gerne vil gøre op med ”it-ficeringen” af sygeplejen.
19
2019
5
I HVERT NUMMER
Dokumentation
Debat
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Tags 
Dokumentation
Magazine tags  Hørt Web article 

Læserbrev: Fagets dokumentation taber terræn

Der er skrevet meget om sundhedsvæsenets IT-systemer. Nogle fremhæves frem for andre. Politikere og sundhedsprofessionelle står på slagmarken. En kamp med mange motiver.

På slagmarken taber fagets dokumentation terræn. Mange dygtige fagfolk har gjort deres for at skabe et nutidigt og fleksibelt IT-system. En fleksibilitet, der nærmest så ud til at kunne føre os ind i fremtiden og – som et andet ukrudtsmiddel – fjerne al dobbeltdokumentation. Men som i så mange andre sammenhænge, hvor tidspres, økonomi og kommunikation på tværs udfordres. Da udfordres også resultatet.

Fagets mangeårige kamp for at sikre ens terminologi, fremadrettethed og kontinuerlig dokumentation lider. I dag er dokumentationen ikke under udvikling, men det er det tekniske redskab dertil. I dag er spørgsmålet: Er det faget eller teknologien, der sætter retning? Fagets mest basale registrering lider, og Kost- og Væskeregistrering er nærmest en gordisk knude at løse. Dobbeltdokumentation er ikke udryddet, og fagets dokumentation stagnerer i udvikling af IT-systemer. Skal der blot administreres en tablet, kan det føles som at betræde et minefelt. Sammenligningen er måske ikke helt fair, men ikke desto mindre er systemet endnu ikke sikkert, så kompetente personaler må hver dag bruge mange unødvendige mentale ressourcer.

Det efterlader tanken om, om fagets dokumentationslogik er forhistorisk? Sygeplejedokumentationen kan ikke prioriteres over en behandlingsplan. Selvfølgelig kan den ikke det. Det er ærgerligt, at der skal prioriteres, det er ærgerligt, at kampen på slagmarken udspiller sig særligt mellem økonomi, tid og ressourcer. Det giver en følelse af, at fagets dokumentation taber terræn på slagmarken.

Af Gitte E. Ingwersen, klinisk udviklingssygeplejerske, Region Sjælland

Fagets mangeårige kamp for at sikre ens terminologi, fremadrettethed og kontinuerlig dokumentation lider.
19
2018
12
Debat
Dokumentation
Debat
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Tags 
Dokumentation
Journal
Web article 

Kvalitetssikring i sygeplejen – en aktuel status

Resumé

Sundhedsvæsenet skal være velfungerende, effektivt og tilbyde let og lige adgang til behandling af høj kvalitet på tværs af sektorer. Det blev understreget i Nationalt Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet 2015-2018. Programmet er en fortsættelse af intentionerne i det program, som blev lanceret for 30 år siden, og som sygeplejersker bidrog konstruktivt til at implementere.

Formålet med denne artikel er at fortælle om de initiativer, der gik forud for, at Dansk Sygeplejeråd i 1980erne og 1990erne gjorde kvalitetssikring til et prioriteringsområde i den faglige udvikling, og hvordan status i sygeplejen er aktuelt. Selv om kvalitetssikring blev lanceret for mere end 30 år siden, er det først i de seneste år, beskrivelse og vurdering af kvalitet i sygepleje reelt har kunnet finde sted på en metodisk og fagligt velfunderet baggrund.

Det er en hjørnesten i det danske velfærdssamfund, at vores fælles sundhedsvæsen er velfungerende, effektivt og tilbyder let og lige adgang til behandling af høj kvalitet i hele landet. Det blev understreget i Nationalt Kvalitetsprogram for Sundhedsområdet 2015-2018, som i 2015 blev lanceret af Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (1).

Programmet er en fortsættelse af intentionerne i det program, der blev lanceret for 30 år siden, og som sygeplejersker bidrog konstruktivt til at implementere. Formålet med denne artikel er at beskrive nogle af de initiativer, Dansk Sygeplejeråd tog i 1980erne og 1990erne, da man gjorde kvalitetssikring til et prioriteringsområde i den faglige udvikling.

Med inspiration fra WHO i Europa (WHO/EURO) og en sjælden bred enighed mellem danske sundhedsmyndigheder og de faglige organisationer blev der implementeret en metode til kvalitetssikring, som til forveksling ligner den metode, som er skitseret i det nye nationale Kvalitetsprogram for sundhedsområdet 2015-2018.

Vi vil samtidigt beskrive, hvordan danske sygeplejersker har arbejdet på at gøre sig parate til at honorere kravene til at kunne indgå i og fortsat udvikle kvaliteten af sundhedsydelser. Selvom kvalitetssikring blev lanceret for mere end 30 år siden, og forberedelserne til at indgå i dette arbejde begyndte endnu tidligere, er det måske først i de seneste år, beskrivelse og vurdering af kvalitet i sygepleje reelt har kunnet finde sted på en metodisk velfunderet baggrund.

Kvalitetsudvikling i europæisk perspektiv

Kvalitetsudvikling opstod ikke ud af ingenting. I Europa var det først og fremmest WHO’s regionale kontor i København, der spillede en vigtig rolle mht. at udvikle og implementere metoder til beskrivelse af og måling af kvalitet i sundhedsvæsenet i hele den europæiske region.

Citat fra artiklen

"Det var et ambitiøst mål og udtryk for en helt ny verdensorden med en solidaritet og enighed, som hidtil havde været ukendt"

Men for at forstå baggrunden for at iværksætte kvalitetssikring og en lang række andre aktiviteter på sundhedsområdet, skal vi tilbage til 1978, hvor en næsten legendarisk WHO-konference fandt sted i Alma Ata i Kasakhstan i det nu tidligere Sovjetunionen. På denne konference tiltrådte alle landes regeringer den såkaldte Alma Ata Deklaration.

Deklarationen er en hensigtserklæring, hvor WHO og alle landes regeringer lovede at arbejde for, at alle borgere i verden i år 2000 skulle have nået et sundhedsniveau, som ville sætte dem i stand til at leve et socialt og økonomisk produktivt liv. Det var et ambitiøst mål og udtryk for en helt ny verdensorden med en solidaritet og enighed, som hidtil havde været ukendt.

For at nå det ambitiøse mål udformede WHO’s europæiske region et dokument med 38 sundhedsmål, som beskriver, hvad hvert enkelt land bør gøre for at nå WHO´s ambitiøse mål (2).

Sats på alle mål

Dansk Sygeplejeråd ydede det første bidrag til processen ved at levere en dansk oversættelse af hele WHO-dokumentet, ”Mål for Sundhed for Alle”, som blev publiceret i 1985 (3). Ideen var, at hvis man satsede på alle mål, ville man nå langt i bestræbelserne på at sikre et godt liv for alle borgere i Europa. Ikke dermed sagt, at hvert land skulle satse på alle mål på en gang, men at alle politikere og sundhedsprofessionelle skulle prioritere et eller flere mål og arbejde for at gennemføre det eller disse.

Et af målene i dokumentet vedrører specifikt kvalitetssikring. Med dette mål pålægges hvert land i den europæiske region at ”etablere metoder og procedurer til systematisk kontrol af kvaliteten af den behandling og pleje, som gives til patienterne, ved at gøre vurdering og regulering til en fast del af det professionelle sundhedspersonales regelmæssige aktiviteter, og give alt sundhedspersonale uddannelse i kvalitetssikring (3)”.

På vej mod kvalitetssikring

Allerede før Alma Ata-konferencen fandt sted i 1978, indså den daværende leder af sygeplejeafdelingen i WHO/EURO, dr. Dorothy Hall, at for at nå at leve op til målene i sundhedsplanen ”Sundhed for alle” var det nødvendigt at synliggøre sygeplejens bidrag til den overordnede sundhedsplan.

I 1974 udkom dokumentet ”A position Paper on Nursing”, hvor Hall beskrev nogle af de ændringer, som man måtte forholde sig til for at ændre sygeplejepraksis (4). Der var behov for en radikal ændring af sygeplejepraksis, som på det tidspunkt var præget af rutiner, ritualer og procedurer (4).

Uddannelse baseret kun på erfaringer

Hall pegede på et grundlæggende problem inden for europæisk sygepleje: Den hospitalsbaserede sygeplejerskeuddannelse. Den betød, at europæiske sygeplejersker hovedsagelig fik deres uddannelse samtidig med, at de arbejdede på forskellige hospitalsafdelinger. Eleverne blev oplært i de praktiske færdigheder, som tidligere sygeplejersker var oplært i. Det var en praksis baseret på erfaringer og ikke på viden.

Citat fra artiklen

"Eleverne blev oplært i de praktiske færdigheder, som tidligere sygeplejersker var oplært i. Det var en praksis baseret på erfaringer og ikke på viden."

I USA og Canada var udviklingen gået en anden vej. Her var sygeplejerskeuddannelsen allerede i 1950erne blevet en akademisk uddannelse, hvor den teoretiske uddannelse foregik på universiteterne. Det betød, at de studerende udover de specifikke sygeplejefag også blev undervist i, hvordan man tilegner sig viden gennem forskning, og hvordan man omsætter teori til praksis, ligesom der blev undervist i forskningsmetoder.

Det var konsekvenserne af de to uddannelsessystemer, som Hall beskrev i sit dokument ”Position Paper on Nursing”, hvor hun påpegede, at de hospitalsbaserede uddannelser havde skilt praksis fra den problemløsende metode, hvilket havde medført, at sygeplejepraksis havde udviklet sig til at løse opgaver, der var baseret på rutiner og procedurer. I et større perspektiv havde det skabt uklarhed om sygeplejens rolle og funktioner i samfundet og fagets afgrænsninger til andre faggrupper.

Sygepleje som selvstændig akademisk disciplin

Hall anfører, at selv inden for WHO antog sygeplejen en mere og mere diskret plads (5). Universitetstilknytning var et led i bestræbelserne på at gøre sygepleje til en selvstændig akademisk disciplin med autonomi for egen praksis. Med dette fulgte også, at sygeplejersker skulle have kompetencer til selvstændigt at udføre vurderinger af patientens tilstand og behov for pleje, fastsætte mål for plejen, vælge handlinger og evaluere resultatet – dvs. sygeplejeprocessen. Det var et klart brud med den hidtidige tradition i Danmark.

Det var på denne baggrund, Hall i 1974 planlagde et internationalt beskrivende multicenter- sygeplejestudie (5). Intentionen med WHO’s sygeplejestudie var at dreje udviklingen i sygeplejen fra at være opgaveorienteret (task-oriented) til en sygeplejepraksis, som tager udgangspunktet i den enkelte patient (individual-oriented). Midlet til at nå denne ændring skulle være ”Sygeplejeprocessen”, som er en systematisk metode, hvor udgangspunktet er at identificere patientens problem og dernæst at lægge en plan for at imødekomme patientens behov.

Projektet blev iværksat i 1976 og strakte sig over en 10-årig periode. Projektet blev delt op i tre faser: en forberedelsesfase fra 1976-1979, en udviklingsfase fra 1979-1982 og en implementeringsfase fra 1982-1985.

Etablering af netværk af centre

En vigtig del af forberedelsesfasen var at etablere et netværk af centre, som i WHO-sprog benævnes Collaborating Centre. I dette WHO-Medium-Term Program blev der godkendt i alt syv Collaborating centre i følgende seks lande: Belgien, Danmark, Finland, Frankrig, Polen, United Kingdom (Manchester) og United Kingdom (Scotland). Hvert af disse centre skulle forpligte sig til fagligt at samarbejde med WHO/EURO om udvikling af projektet, men også til økonomisk at finansiere udgifterne til at gennemføre den praktiske (kliniske) del af projektet.

Det var en lang proces at opnå godkendelse af et dansk Collaborating Center. WHO-projektet blev ganske vist godkendt af repræsentanter for den danske regering, som deltog på det besluttende møde i 1977 i Kiel. Men efterfølgende blev der ikke taget initiativ til dansk medvirken (5) hverken fra Indenrigsministeriet eller fra Sundhedsstyrelsen.

Citat fra artiklen

"Det blev forsøgt at skaffe offentlig støtte til dansk deltagelse i WHO-projektet, men da det ikke lykkedes, oprettede Dansk Sygeplejeråd efter finsk forbillede Dansk Institut for Sundheds- og Sygeplejeforskning (DISS)."

Både i WHO/EURO og Dansk Sygeplejeråd (DSR) nærede man et stærkt ønske om dansk deltagelse, og fra 1978 og fremefter var DSR repræsenteret i planlægningen af projektet.

Det blev forsøgt at skaffe offentlig støtte til dansk deltagelse i WHO-projektet, men da det ikke lykkedes, oprettede Dansk Sygeplejeråd efter finsk forbillede Dansk Institut for Sundheds- og Sygeplejeforskning (DISS) som hjemsted for projektet, og samtidig skaffede DSR økonomiske ressourcer til driften af DISS.

Instituttet blev oprettet 1980, og samme år blev DISS godkendt som et WHO Collaborating Center med ph.d. Agnes Bjørn som leder af såvel DISS som WHO-centret.

I udviklingsfasen var opgaven at beskrive projektets idegrundlag (the conceptual framework) og at udarbejde instrumenter til brug for dataindsamlingen (5).

Konklusion

Ved projektets afslutning kunne det konkluderes at:

  • europæiske sygeplejersker og dermed også de deltagende danske sygeplejersker var i stand til at anvende sygeplejeprocessen, og at de kunne dokumentere den pleje, de havde udført.
  • når sygeplejersker møder en patient i hospitalsregi eller på et plejehjem, kan de vurdere personens behov for sygepleje og på en meningsfuld måde beskrive, planlægge og udføre en sygepleje, der er i overensstemmelse med patientens individuelle behov.
  • det var nyt at arbejde problemløsende ved at anvende sygeplejeprocessen, sygeplejerskerne gik fra at rapportere og meddele sig om patienter bagudrettet til fremadrettet. Det vil sige, at vi tænker og handler fremadrettet og ikke nøjes med kun at se på, hvad der er sket. Hele personen medinddrages, ikke kun den del af det som er somatisk sygt. Indlæggelsessamtale og aktiv medinddragelse af patienten ved planlægning og udførelse af diverse handlinger virker stimulerende på patientens velbefindende og styrker muligheden for et positivt resultat af den samlede indsats (5).

Projektet afslørede følgende behov for udvikling af praksis:

  • At få systematiseret og struktureret dataindsamlingen. En stor del af kritikken gik på, at det var en meget tidsrøvende proces at gennemføre en så detaljeret dataindsamling.
  • Der var behov for at udvikle nomenklaturer for sygepleje, da hver enkelt sygeplejerske langt hen ad vejen selv måtte opfinde et sprog til at beskrive de handlinger, som blev iværksat.
  • Det blev tydeligt, at professionen endnu var på et præmaturt stade. Men sikkert er det, at WHO-projektet direkte eller indirekte var med til at sætte en udvikling i gang, som pågår den dag i dag.

Sygeplejeprocessen forudsætter kendskab til forskningsresultater både ved vurdering af tilstande, opstilling af mål og valg af handlinger. I midten af 1980erne var forskningsresultater ikke let tilgængelige, og sygeplejersker var ikke trænet i at læse og anvende forskning. Derfor viste Medium-Term-programmet udelukkende, at sygeplejersker kunne arbejde problemløsende, men ikke om sygeplejersker kunne foretage korrekte vurderinger, opstille realistiske mål og vælge relevante handlinger, derfor kunne kvaliteten af den ydede sygepleje heller ikke vurderes.

Grundlæggende principper for WHO´s kvalitetssikringsstrategi

Kvalitetssikring står og falder med, at sundhedsprofessionelle kan arbejde problemløsende, at de har de nødvendige professionelle termer og viden, og at de kan anvende termer og viden korrekt. Derfor var WHO´s Medium-Term Program en naturlig og nødvendig forløber, før kvalitetssikringsarbejde kunne afprøves.

Citat fra artiklen

"Et vigtigt princip i kvalitetsudvikling var, at der opnås størst effekt, hvis initiativerne iværksættes decentralt, dvs. at standarder/mål for god praksis fastsættes og overvåges af eller i samarbejde med de personer, hvis arbejde skal kvalitetsvurderes."

WHO/EURO og Sundhedsministeriet i Danmark udviklede sammen en konkret strategi for implementering af kvalitetssikring. Her blev det anbefalet, at kvalitetsproblemer blev prioriteret ud fra tre grundlæggende principper (6).

Et vigtigt princip i kvalitetsudvikling var, at der opnås størst effekt, hvis initiativerne iværksættes decentralt, dvs. at standarder/mål for god praksis fastsættes og overvåges af eller i samarbejde med de personer, hvis arbejde skal kvalitetsvurderes. Det betyder i praksis, at kvalitetsmål formuleres af de sundhedsfaglige personer, der oplever konkrete kvalitetsproblemer i dagligdagen, dvs. fra bunden og opad.

Det kunne lyde som et selvfølgeligt princip. Det var det ikke. Der var mange, som ville gå en anden vej, som ønskede amerikanske systemer med vægt på, at kvaliteten skulle måles ved at udefra kommende akkrediteringsteams kontrollerede, om læger og sygeplejersker udførte deres arbejde korrekt og i henhold til fastlagte standarder. Målet for kvalitet blev, hvordan pleje og behandling udførtes, ikke på hvilke resultater patienterne opnåede.

Et andet princip var, at kvalitetssikringsprocessen bør tage udgangspunkt i kendte kvalitetsproblemer. Valg af indsatsområde må derfor prioriteres ud fra problemets størrelse. Det betyder, at man, før et kvalitetssikringsprojekt sættes i gang, må kortlægge, hvor hyppigt problemet forekommer, og hvor mange mennesker der berøres af problemet, og hvad man kan opnå ved at løse kvalitetsproblemet, både menneskeligt og økonomisk

Det tredje princip sætter fokus på resultaterne af sundhedsvæsenets ydelser. Det betyder, at man ikke kan tale om kvalitet, før man har evalueret resultaterne af indsatsen i forhold til en på forhånd fastsat standard for kvalitet. Udfordringen ved dette princip er, at det skal være klart, hvilket mål det er realistisk, at patienten kan nå ved hjælp af tilgængelige sundhedsydelser. Der skal være fokus på resultaterne, ikke på struktur og proces, selvom disse også var nødvendige for at nå målet.

De centrale elementer i kvalitetssikring bliver således at identificere, beskrive og prioritere de problemstillinger, hvor kvalitetsforbedrende indsatser er mest påkrævet og dernæst fastsætte realistiske mål og vælge målbare indikatorer og sidst, men ikke mindst, at evaluere resultaterne. Kvalitetssikringsprocessen kan sidestilles med sygeplejeprocessen. Sygeplejeprocessen forløber på individplan, hvorimod kvalitetssikringsprocessen forløber på det aggregerede plan, altså for grupper af patienter.

National strategi for kvalitetsudvikling i det danske sundhedsvæsen

Med udgangspunkt i WHO´s strategi blev der i Danmark udarbejdet en national strategi for kvalitetsudvikling af sundhedsvæsenets ydelser. Strategien blev udarbejdet af en arbejdsgruppe, der favnede alle relevante faggrupper og alle sektorer. Den er tillige udarbejdet i overensstemmelse med den internationale model for udvikling at nationale strategier (6,7).

I den nationale strategi tages et vigtigt spørgsmålet op, nemlig om det er muligt at måle kvalitet. I strategien anføres det, at ikke alle resultater uden videre kan måles, men at man kan måle flere, end mange tror.

Men kravet om kvalitet og systematisk vurdering af kvaliteten gælder også de umålelige områder, derfor må der findes metoder til at gøre det umålelige måleligt. Strategien anvender en pragmatisk definition af begrebet sundhedskvalitet, hvor kvalitet er lig med graden af målopfyldelse, dvs. at god kvalitet er lig med høj målopfyldelse, mens dårlig kvalitet er lig med lav grad af målopfyldelse.

Kvalitet er et dynamisk begreb, som ændrer sig over tid. Kvalitet er tillige et flerdimensionelt begreb, som kan operationaliseres i følgende fem dimensioner:

  • høj professionel standard
  • effektiv ressourceudnyttelse
  • minimal patientrisiko
  • høj patienttilfredshed
  • helhed i patientforløbet (7).

Implementering af kvalitetssikringsprocessen i sygeplejepraksis

Op gennem 1990´ene arbejdede de europæiske sygeplejeorganisationer tæt sammen med WHO om at udvikle metoder til måling af kvalitet i sygeplejen. Det fik stor betydning, at sygeplejeafdelingen i WHO/EURO engagerede den karismatiske britiske sygeplejerske Dr Alison Kitson fra Royal College of Nursing (RCN). Det blev hendes fortjeneste, at de centrale WHO-principper for kvalitetsudvikling som problemorientering, patientfokus og deltagerinvolvering blev indarbejdet i kvalitetsudvikling i sygeplejen.

Citat fra artiklen

"I 1987 besluttede Dansk Sygeplejeråd at gøre kvalitetssikring til et prioriteringsområde inden for faglig udvikling."

Sygeplejersker i de fleste europæiske lande blev bekendt med metoden ”The Dynamic Standard Setting System” (DySSSy)(8). Metoden kan beskrives som den systematiske proces, der strækker sig fra identifikation af kvalitetsproblemet til evaluering af resultatet, og som slutter med justering af mål og indsats (9,10). Denne metode blev i høj grad inspirerende for det arbejde, vi satte i gang i Danmark.

I 1987 besluttede Dansk Sygeplejeråd at gøre kvalitetssikring til et prioriteringsområde inden for faglig udvikling. Formålet var at afklare de begreber og den terminologi, der knytter sig til kvalitetssikring, og at udvikle og afprøve metoder til dokumentation af kvalitet i den kliniske sygepleje. Desuden var formålet at uddanne sygeplejersker til selv at udføre kvalitetssikringsprojekter. Dansk Sygeplejeråd bevilgede midler til at understøtte processen, men det var i princippet ude i den konkrete praksis, kvalitetssikring skulle foregå.

For at få erfaringer med at vurdere og dokumentere kvalitet blev der i årene fra 1989-1999 gennemført en række demonstrationsprojekter på danske sygehuse. Et af disse projekter blev gennemført på Hillerød Sygehus (i dag Nordsjællands Hospital). Der blev indgået aftale med sygehusets ledelse om, at personalet på de ortopædkirurgiske afdelinger kunne deltage i projektet. Dansk Sygeplejeråd påtog sig at yde konsultativ hjælp til at gennemføre projektet.

Næstved Sygehus og Bispebjerg Hospital deltog sideløbende i projektet. Alle projekter blev gennemført på ortopædkirurgiske afdelinger. I samme periode finansierede Dansk Sygeplejeråd, at der blev uddannet lærere fra alle sygeplejeskoler, som kunne undervise i kvalitetssikring, og der blev udgivet bibliografier over nordiske kvalitetssikringsprojekter (11,12).

Kvalitetsudvikling af plejen af patienter med hoftebrud

Kvalitetsudvikling starter med valg af indsatsområde. Der var mange grunde til at vælge hoftebrud hos ældre som indsatsområde. Op igennem 1980erne og 1990erne var patienter med hoftebrud en eksplosivt voksende patientgruppe på de ortopædkirurgiske afdelinger. Det var især ældre kvinder, som pådrog sig et hoftebrud. For kvinders vedkommende var årsagen osteoporose, som er en sygdom, der gør knoglerne skøre. Det var er et sundhedsproblem, der hyppigst sås i de skandinaviske lande, og der var på det tidspunkt ingen behandlingsmuligheder.

Citat fra artiklen

"1989 var hoftebrud den enkeltsygdom, der forbrugte flest sygedage, og den gennemsnitlige liggetid på de akutte ortopædkirurgiske afdelinger var på det tidspunkt 22 dage."

Man vidste, at mere end 40 pct. af alle kvinder ville have haft mindst én fraktur, når de nåede 70 årsalderen (13), og det var forventet, at forekomsten af hoftebrud vil stige mere end svarende til en øgning af livslængden (14).

I 1989 var hoftebrud den enkeltsygdom, der forbrugte flest sygedage, og den gennemsnitlige liggetid på de akutte ortopædkirurgiske afdelinger var på det tidspunkt 22 dage. Set i dette perspektiv ville det være af stor betydning, hvis en række komplikationer, som opstod som konsekvens af det lange sengeleje, kunne forebygges.

Flere undersøgelser havde vist, at komplikationer som akutte konfusionstilstande, tryksår, urinvejsinfektioner og tromboemboliske komplikationer kunne føre til varige funktionstab. Der var således tungtvejende grunde til at vælge hoftebrud som et relevant indsatsområde.

Netop i slutningen af 1980erne blev der gennemført flere undersøgelser, der viste, at tidlig inddragelse af patienter i genoptræning efter hoftebrud kunne forebygge tab af færdigheder og føre til tidlig udskrivelse til egen bolig (15-18).

Med inspiration fra nogle af disse studier blev der på Dansk Institut for Sygeplejeforskning (DISS) udviklet et modelprogram for pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Modelprogrammets antagelse var, at tidlig inddragelse af patienterne i genoptræningsforløbet kunne føre til udskrivelse allerede 10-12 dage efter operationen (19, 20).

Kvalitetsmål fastsættes 

Med udgangspunkt i svenske erfaringer om tidlig inddragelse af patienten i genoptræningen og inspireret af det danske modelprogram udviklede vi et standardiseret plejeprogram for genoptræning af patienter med hoftebrud (21). Programmet hviler på den antagelse, at hvis mobilisering af patienterne iværksættes tidligt, dvs. 6-8 timer efter operationen, og følges op af et nøje planlagt genoptræningsforløb, vil det forebygge tab af færdigheder og dermed øge muligheden for bevare de færdigheder, som er nødvendige for at gennemføre en intensiv genoptræning.

På baggrund af denne viden fastsatte vi, at målet med vores projekt skulle være, at “90 pct. af alle patienter opereret for hoftebrud vil på 10. dag efter operationen være genoptrænet, således at de kan gå alene med gangredskab og selv klare personlig hygiejne, påklædning og toiletbesøg. Ca. 85 pct. af patienterne vil kunne udskrives på 12. postoperative dag med hjemmehjælp, hvis nødvendigt” (21).

Kvalitetsindikatorer

Citat fra artiklen

"Der blev udviklet en detaljeret standardplejeplan, som nøje beskrev, hvad der blev forventet af patienten dag for dag i et 12-dages genoptræningsforløb."

For at kunne vurdere, om vi nåede målet, var det nødvendigt at indsamle data. Til det formål blev udviklet en genoptræningsplan, som på en og samme tid viste, hvad der forventedes af patienten og hurtigt gav overblik over, om planen blev gennemført. Informationerne på denne plan var den vigtigste dokumentation for at vurdere, i hvilket omfang målet var nået.

Der blev udviklet en detaljeret standardplejeplan, som nøje beskrev, hvad der blev forventet af patienten dag for dag i et 12-dages genoptræningsforløb.

Til måling af patientens færdigheder blev anvendt Katz´ ”Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL)” (17,18). Denne plan blev ajourført dagligt enten af patienten selv eller af plejepersonalet i samarbejde med patienten. Den vigtigste kvalitetsindikator var patientens ADL- færdigheder ved udskrivelsen. Derudover blev en række andre indikatorer registreret herunder observation af vitale funktioner, væskebalance, ernæring, søvn og hvile og mobilisering.

Dataindsamling blev foretaget i perioden fra den 1. april 1992 til den 31. marts 1993. Der indgik i alt 138 patienter, som alle var indlagt fra og udskrevet til egen bolig. Den gennemsnitlige liggetid var i alt 16,9 dage. I alt 77 (56 pct.) patienter blev genoptrænet til et niveau, hvor de var i stand til at klare almindelige dagligdags aktiviteter som personlig hygiejne, påklædning og toiletbesøg på 10. dagen, og de kunne udskrives på 12. dagen

Evaluering i forhold til fastsatte mål

Det var ikke muligt at påvise en reduktion af forekomsten af komplikationer. Vi kunne konstatere, at hver tredje patient blev behandlet for urinvejsinfektion under indlæggelsen, og at 11,6 pct. af patienterne pådrog sig et tryksår. Det kunne ikke i denne undersøgelse afgøres, om liggetiden blev forlænget på grund af disse komplikationer.

Det stod dog klart, at vi ikke nåede det fastsatte mål. Men det var tilfredsstillende, at det var lykkedes at gennemføre kvalitetssikringsprocessen i alle dens faser. Det var i høj grad et projekt, hvor meget skulle læres, efterhånden som projektet skred frem.

Justering af indsatsen

Et af de helt kritiske punkter i forløbet var udskrivelsen. Der var brug for at sikre tryghed og kontinuitet i genoptræningsforløbet, og der var behov for bedre koordinering af fysioterapeuternes og sygeplejerskernes indsats i genoptræningsforløbet. Vi måtte konstatere, at vi manglede vigtige data, da vi skulle gøre resultaterne op. Der var brug for forbedringer af den samlede indsats (22).

Planen for pleje og genoptræning blev udvidet med en tværfaglig og tværsektoriel patientkonference med deltagelse af patienten og dennes pårørende. Konferencen skulle afholdes i god tid før udskrivelsen og følges op af to hjemmebesøg af en sygeplejerske fra hospitalet, første gang to uger efter udskrivelsen og anden efter gang tre måneder efter udskrivelsen, hvor der skulle gøres status på det opnåede funktionsniveau.

Gennemførelse af disse aktiviteter ville kræve ekstra ressourcer, hvorfor der blev søgt og bevilget ressourcer til at ansætte en projektsygeplejerske, som fik til opgave at planlægge og gennemføre udskrivningskonferencer og efterfølgende hjemmebesøg. Det blev tillige projektsygeplejerskens opgave at hjælpe sygeplejerskerne med at dokumentere, at de nødvendige data blev indsamlet. 

Der blev ikke justeret i det allerede udviklede genoptræningsprogram, men der blev tilføjet en række definitioner på de hyppigst forekommende komplikationer som tryksår, urinvejsinfektion, infektion af nedre luftveje og dyb vene trombose mhp. at sikre en entydig beskrivelse af disse tilstande. 

Evaluering af den justerede indsats

I maj 1993 blev en ny cirkulær kvalitetssikringsproces sat i gang, denne gang med en lidt justeret målsætning: ”at andelen af patienter, der udskrives efter behandling og genoptræning af hoftebrud til egen bolig, udgør 75 pct. efter en postoperativ liggetid på 12 dage” (22).

Undersøgelsen blev afsluttet med udgangen af april 1994. I den nye undersøgelse indgik 132 patienter. Af disse blev 85 (64 pct.) af patienterne udskrevet til egen bolig inden for de første 13 dage efter operationen, mens yderligere 21 patienter blev udskrevet til egen bolig efter endt genoptræning på rehabiliteringscentret.

I alt 80 pct. af hele patientgruppen havde ved statusundersøgelsen tre måneder efter udskrivelsen opnået samme funktionsniveau eller et højere niveau, end de havde før hoftebruddet. Selv om der var sket forbedringer, var der stadig et stykke vej at gå endnu, hvis man sammenligner resultatet i vores undersøgelse med de svenske resultater fra 1991. Derfor var der fortsat mere at gøre for at forbedre kvaliteten af den samlede indsats overfor denne patientgruppe. Der var brug for at etablere en dialog med ortopædkirurgerne mhp. yderligere effektivisering af såvel den præoperative som den postoperative indsats.

Udvikling af et nationalt referenceprogram for hoftebrud

På den baggrund henvendte Dansk Sygeplejeråd sig til Dansk Ortopædisk Selskab, Danske Fysioterapeuter og Ergoterapeutforeningen for at iværksætte et nationalt samarbejde. Henvendelsen resulterede i, at der i efteråret 1996 blev etableret en tværfaglig arbejdsgruppe, som skulle udarbejde et fælles referenceprogram om hoftebrud. Dansk Sygeplejeråd påtog sig den sekretariatsmæssige opgave og stillede de nødvendige ressourcer til rådighed.

Citat fra artiklen

"Henvendelsen resulterede i, at der i efteråret 1996 blev etableret en tværfaglig arbejdsgruppe, som skulle udarbejde et fælles referenceprogram om hoftebrud."

Tilgangen foregik efter principperne for den vidensbaserede metode, som går ud på systematisk indsamling og bearbejdning af primære kilder for til slut at ende ud med en syntese af relevant litteratur. 

I starten af 1997 gik arbejdet i gang, og to år efter, i starten af 1999, forelå et udkast, som blev præsenteret på et møde for alle landets ortopædkirurger. Programmet blev heftigt debatteret, og der lød en del kritik af programmet, som navnlig gik på den metodemæssige del. På trods af kritikken blev initiativet taget vel imod, og det blev vedtaget, at en lægefaglig ekspertgruppe skulle komme med forslag til forbedringer.

I juni 1999 blev referenceprogrammet publiceret samtidigt i et supplementum under overskriften ”Klaringsrapport” i Ugeskrift for læger og i Sygeplejersken (23)

Det bedste man kan sige om selve referenceprogrammet er, at det meget hurtigt blev overhalet af udviklingen. Referenceprogrammet er flere gange blevet revideret, og i dag tæller man ikke liggetiden i uger og måneder men i 3-5 dage (24). 

Det er vigtigt at pointere, at det at reducere liggetiden ikke er et kvalitetsmål i sig selv. Det er alt det, der foregår, fra det øjeblik patienten bringes til hospitalet med sit hoftebrud, til vedkommende er hjemme igen fuldt restitueret. Det er koordineringen af alle de aktiviteter, der skal foregå, ofte i en bestemt rækkefølge, der betyder noget, ligesom det frem for alt er vigtigt, at ny viden hele tiden implementeres. Arbejdet med kvalitetsudvikling i sygeplejen førte til en ny æra med fokus på at omsætte ny forskningsbaseret viden til praksis.

Fra referenceprogram til kliniske retningslinjer

Citat fra artiklen

"Da dette arbejde endelig forelå, viste resultatet, at dødeligheden blandt spædbørn kunne reduceres væsentligt ved at anvende den eksisterende viden på området."

I 1972 kritiserede lægen Archie Cochrane sine kolleger for ikke at basere deres handlinger på systematisk gennemgang af den foreliggende litteratur inden for de respektive medicinske områder (9). Cochrane fremhævede, at tusindvis af børn med lav fødselsvægt døde unødigt, fordi indsatsen ikke var baseret på den foreliggende evidens om forebyggelse af denne tilstand. Da dette arbejde endelig forelå, viste resultatet, at dødeligheden blandt spædbørn kunne reduceres væsentligt ved at anvende den eksisterende viden på området.

Archie Cochranes arbejde førte til, at et Cochrane-center blev etableret i England i 1992, og at The Cochrane Collaboration blev dannet året efter (25,26).

Lignende tiltag pågik sideløbende inden for andre sundhedsprofessioner, hvilket førte til, at Joanna Briggs Institute (JBI), Adelaide, Australien, blev etableret i 1996. Målgruppen for Cochrane Collaboration var hovedsagelig læger, hvorimod JBI´s målgruppe var de øvrige sundhedsprofessioner, og emnerne var de kliniske problemstillinger, som disse professioner beskæftiger sig med (26).

Archie Cochrane var stærk fortaler for at basere evidens på kliniske, kontrollerede forsøg og dermed af effekt som den væsentligste kilde til evidens. Evidens blev rangeret i et hierarki, hvor metaanalyser, dvs. sammenstilling af resultater fra flere forsøg, fremstod som den højeste evidens.

Behov for systematiske litteraturgennemgange

JBI derimod fastslog, at systematiske litteraturgennemgange og metaanalyser af interventioners effektivitet ikke var tilstrækkeligt som evidensgrundlag inden for sundhedsvæsnet. Der var behov for selvstændige systematiske litteraturgennemgange, der inddrog patienters og pårørendes opfattelser, værdier og præferencer, interventionernes gennemførlighed samt etiske overvejelser. Disse overvejelser ligger på linje med tankerne inden for sygepleje og kvalitetssikring.

Behovet for evidens bag tiltag overfor patienter er ikke forbeholdt den medicinske profession. Ved analyse af data om uventet spædbarnsdød viser disse, at sundhedsplejerskers anbefaling af at lejre spædbørn på maven nok har kostet 1.000 danske børn livet (27).

En undersøgelse fra 1999 viste, at der på danske ortopædkirurgiske afdelinger var forskellig praksis med hensyn til anvendelse af anti-embolistrømper efter operation for hoftenær fraktur (28). Nogle afdelinger anbefalede brug af korte strømper, andre lange, nogle afdelinger anbefalede at stoppe med at bruge strømpen ved udskrivelsen på ca. 14. postoperative dag, og andre anbefalede anvendelse i op til tre måneder efter operationen. Det drejede sig om samme patientpopulation og samme operationstype, men de postoperative anbefalinger var forskellige. Denne forskellighed kunne have konsekvenser for patienterne og samfundsøkonomien.

For lidt eller for meget behandling

Hvis det var nødvendigt at forebygge embolier i tre måneder efter operationen, ville en del af patienterne modtage for dårlig behandling, når de ophørte tidligere. Derimod ville en gruppe patienter blive overbehandlet, hvis risikoen ophørte efter 14 dage.

Da 75 pct. af patienterne skulle have hjælp til at tage strømper af og på, ville mange patienter blive gjort afhængig af hjælp fra hjemmeplejen (28). Samfundsøkonomisk ville det have store konsekvenser, at alle patienter anvendte strømperne i tre måneder, hvis 14 dage var tilstrækkeligt.

Ca. 9.000 patienter pådrager sig årligt et hoftebrud. Hvis 75 pct. af patienterne har behov for hjælp til at tage strømper af og på og har brug for denne hjælp i 75 dage, ville det give mere end 1.000.000 besøg af hjemmeplejen. Besøg, der måske var unødvendige. Ydermere viste undersøgelsen, at 50 pct. af patienterne klagede over, at strømperne gled ned; de havde med andre ord ingen effekt.

Der er ikke kun behov for kliniske retningslinjer for anvendelse af medikamenter og operationsmetoder, men om alle forhold, der har betydning for det samlede resultat hos patienterne og samfundet.

Oprettelse af dansk Clearinghouse

Eksempler som anvendelse af TED-strømper postoperativt og mange andre lignende førte til, at danske chefsygeplejersker så, at der var behov for at oprette et dansk ”Clearinghouse”, som kunne koordinere udvikling, kvalitetsvurdering og sikre en entydig og let adgang til godkendte kliniske retningslinjer.

Citat fra artiklen

"I 2008 blev Center for Kliniske Retningslinjer (CFKR) etableret, og de første kliniske retningslinjer blev publiceret samme år."

Internationalt var der i 2006 allerede oprettet flere clearinghouses, som typisk havde til formål at samle, kvalitetsbestemme, systematisere og registrere samt formidle og videreudvikle evidensbaserede kliniske retningslinjer.

I 2008 blev Center for Kliniske Retningslinjer (CFKR) etableret, og de første kliniske retningslinjer blev publiceret samme år. Centret ejes af Dansk Sygeplejeselskab, DASYS, og driften betales af medlemmer, dvs. sygehuse, professionshøjskoler, nogle enkelte kommuner og et videnskabeligt selskab.

Videnskabeligt råd sikrer kvaliteten

CFKR har et selvstændigt råd, der fungerer som bestyrelse, og et Videnskabeligt Råd som sikrer, at centrets metoder altid lever op til nationale og internationale standarder og metoder til udvikling af kliniske retningslinjer (www.cfkr.dk). Disse metoder og standarder til udarbejdelse af kliniske retningslinjer var og er under konstant udvikling.

Ved centrets åbning var det klart, at ikke mange sygeplejersker havde de formelle kompetencer i forhold til at udarbejde kliniske retningslinjer, hvorfor der også i de første år blev gjort en indsats for at opgradere sygeplejerskernes faglige kompetencer. Det skal ikke forstås sådan, at sygeplejersker ikke kan udarbejde kliniske retningslinjer, men da forskningstraditionen inden for professionen er ny i dansk regi, er der relativt få personer, som besidder de formelle kompetencer.

Også i udarbejdelse af kliniske retningslinjer er det som ved kvalitetssikring valgt, at sundhedsprofessionelle fra praksis definerer, hvilke områder de har behov for anbefalinger for. Det er herefter sundhedsprofessionelle i praksis, der udarbejder de kliniske retningslinjer, evt. med metodisk bistand fra eksperter i CFKR.

Ved etablering af CFKR blev der anvendt den definition af kliniske retningslinjer, som angives i ”Sundhedsvæsnets definition og begreber”, da det var en definition, der var enighed om inden for de danske sundhedsprofessioner, og som var på linje med udenlandske definitioner på området nemlig: ”Systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges af fagpersoner og patienter, når de skal træffe beslutning om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer” (DSKS 2003).

I forbindelse med udarbejdelse af Nationale Kliniske Retningslinjer (NKR)2012 blev der introduceret en ny definition: ”Kliniske retningslinjer er systematisk udarbejdede udsagn, der kan bruges som beslutningsstøtte af fagpersoner, når de skal træffe beslutninger om passende og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer, samt af patienter/borgere, som ønsker at få en større indsigt i forløbet” (www.SST.dk).

Patienten skubbes i baggrunden

Citat fra artiklen

"I Danmark har det ikke været praksis at inddrage patienterne i udarbejdelse af kliniske retningslinjer."

Det er interessant, at den seneste definition skubber patienterne lidt i baggrunden ved at præcisere, at de kliniske retningslinjer skrives til fagpersoner, men andre, der ønsker større indsigt, også kan have gavn af at læse dem. Det er modsætningsfyldt, da det dels går i mod den internationale bevægelse på området, hvor man arbejder for øget og mere systematisk patientinddragelse i udarbejdelse af kliniske retningslinjer, dels imod de intentioner, der fra begyndelsen var med kvalitetssikring.

I Danmark har det ikke været praksis at inddrage patienterne i udarbejdelse af kliniske retningslinjer. Der mangler derfor både erfaringer og eksempler på, hvordan dette kan gøres. CFKR arbejder tæt sammen med JBI og forsøger at få udarbejdet en række systematiske review (metasynteser) af, hvad patienterne anser for at være meningsfuldt, passende og gennemførligt ved interventioner. Håbet er at undersøge, om dette kan være en måde at få patienternes stemme ind i udarbejdelsesprocessen.

Nationalt Kvalitetssikringsprogram for Sundhedsområdet 2015-2018.

Det er i år 30 år siden, at vi i Danmark fik den første nationale strategi for kvalitetsudvikling. Som årene er gået, har man forladt eller glemt inspirationen fra WHO og de principper for kvalitetsudvikling, som blev indskrevet i strategien herfra. Man har forladt princippet om, at kvalitetssikring skal tage udgangspunkt i konkrete sundhedsproblemer, der rammer store patientgrupper (high volume), eller problemer, der indebærer en stor risiko for mange borgere (high risk) eller medfører store udgifter (high cost). Man forlod princippet om at sætte fokus på patientinddragelse og på opnåelse af konkrete resultater og har i stedet satset på processen. Det skete med indførelse af et omfattende akkrediteringssystem.

På den baggrund er det interessant at læse udspillet til et nyt nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet 2015-2018, hvoraf det fremgår, at akkrediteringssystemet med udgangen af 2017 er helt udfaset.

Behov for nytænkning

I oplægget til det nye program hedder det, at der er behov for nytænkning af den måde, vi styrer sundhedsvæsenet på: Fra bureaukratiske proceskrav til fokus på konkrete mål og resultater, der giver mening for patienter og personale. Man kan videre læse, at nytænkningen skal understøtte en udvikling i sundhedsvæsnet, hvor der stræbes efter at nå en målsætning om:

  • forbedret sundhedstilstand i befolkningen
  • høj patientoplevet og erfaret kvalitet
  • lave omkostninger per behandlet borger.
Citat fra artiklen

"Sygeplejerskers dokumentation var håndskreven, ustruktureret og indeholdt megen fritekst, der ikke var baseret på stringent anvendelse af en specifik terminologi."

Der er stor overensstemmelse mellem denne målsætning og de principper, der var bærende i strategien fra 1995. Også her gik vi ind for at tage udgangspunkt i et særligt prioriteret område med lav og stagneret kvalitet, dvs. f.eks. hoftebrud.

Hvis man skal forsøge at forklare, hvad der tilbage i 1990´erne gjorde det vanskeligt og tidsrøvende at gennemføre og evaluere konkrete kvalitetssikringsindsatser, så var det kravet til dokumentation.

Sygeplejerskers dokumentation var håndskreven, ustruktureret og indeholdt megen fritekst, der ikke var baseret på stringent anvendelse af en specifik terminologi. Det var derfor forbundet med et stort tidsforbrug og usikkerhed at indsamle de nødvendige data for at kunne dokumentere kvalitet.

Det er glædeligt, at dette problem adresseres i det nye kvalitetsprogram, hvor det pointeres, at systematisk brug af data skal være centralt for kvalitetsarbejdet. Der er forventninger om, at de kommende elektroniske patientjournaler kan være med til at tilvejebringe de nødvendige oplysninger. Med disse systemer bliver det forhåbentligt muligt at trække data til brug for dokumentation af konkrete plejeindsatser.

Allerede for 40 år siden, da vi deltog i WHO’s Medium-Term Program, blev det påpeget, at der var brug for at tage teknologien til hjælp til at håndtere sygeplejedata. De kommende elektroniske patientjournaler er næppe fuldt udviklet endnu, men de lover godt som dokumentationsredskab. Vores håb er, at sygeplejersker nu vil gribe chancen for at være med til at udvikle den del af platformen, der vedrører sygeplejedata.

En aktuel status

Det forventes, at sundhedsvæsnet benytter sig af datadreven ledelse ved prioriteringer, og når der træffes beslutninger. Det forudsætter data baseret på validerede termer, og at termer anvendes korrekt og systematisk og kan fiskes ved kilden.

Citat fra artiklen

"Risikoen er, at sygepleje i tværfaglighedens navn bliver usynlig, som Hall gjorde opmærksom på allerede i 1974."

Det har været på tale, at data indrapporteres og integreres i eksisterende medicinske databaser. Dette kan være en begyndelse, men målet må være tværfaglige databaser. Hvilken medicinsk database skal data om trykskader, underernæring, patienters egenomsorgs-kompetencer f.eks. indrapporteres i?

Risikoen er, at sygepleje i tværfaglighedens navn bliver usynlig, som Hall gjorde opmærksom på allerede i 1974.

I Sverige er der siden 1988 foretaget indrapporteringer af data om patienter med hoftenær fraktur til databasen Rikshöft, der efterhånden er blevet landsdækkende.

Databasen indeholder oplysninger om patienten før frakturen, operationsdata, indlæggelsestid m.m. samt vurdering af patientens situation efter fire måneder. Det betyder, at hvert hospital selv kan vurdere deres kvalitetsniveau i forhold til landsgennemsnittet og i forhold til de bedste. Hermed kan hver afdeling identificere forbedringspotentialer og få en pejling på kvaliteten af de kliniske beslutninger, der træffes i organisationen.

Rikshöft blev etableret og har kunnet opretholdes, fordi der har været tværfaglig enighed om terminologier og overordnede retningslinjer for pleje- og behandlingstiltag, der har betydning for det samlede resultat for patienterne.

Afsluttende kommentarer

Inden for sygeplejen er der i den forløbne periode sket en teknologisk og uddannelsesmæssig udvikling, som vil gøre det lettere for nutidens sygeplejersker at leve op til de krav, der stilles til evidensbaseret

Boks 1. Uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje

Formålet med uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje er at kvalificere den studerende til efter endt uddannelse selvstændigt at udføre sygepleje for og med patient og borger i alle aldre.

Den uddannede skal selvstændigt kunne håndtere komplekse og udviklingsorienterede situationer i sygepleje og intervenere med afsæt i en evidens- og forskningsbaseret praksis i alle dele af sundhedsvæsenet under hensyntagen til den samfundsmæssige, videnskabelige og teknologiske udvikling samt befolkningens behov for sygepleje og omsorg samt sundhedsfremme og forebyggelse.

Den uddannede skal selvstændigt kunne varetage klinisk lederskab og klinisk beslutningstagen i samspil med patient, borger og pårørende om sygepleje samt indgå i tværprofessionelt og tværsektorielt samspil på individ-, gruppe- og samfundsniveau såvel nationalt som internationalt. (Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje, www.retsinformation.dk/)

Det betyder konkret, at sygeplejersker bliver trænet i de færdigheder, der er brug for, for at udføre pleje systematisk, herunder

  • at foretage valid vurdering af patientens situation, dvs. finde redskaber og faglig viden til at identificere relevante aktuelle og potentielle sundhedsproblemer hos patienterne.
  • at opstille mål, der er realistiske, disse skal nødvendigvis være baseret på forskning i, hvad det er muligt at opnå.
  • at vælge handlinger, der gør det sandsynligt, at målene kan nås, altså handlinger der er testet.
  • systematisk evaluering af, om målene nås og revision af plejeplan hvis nødvendigt.

sygepleje. Her skal det først og fremmest nævnes, at sygeplejerskeuddannelsen nu er en professionsbachelor, se boks 1.

Som nævnt har den teknologiske udvikling medført, at sygeplejersker inden for en overskuelig fremtid kan hente tidstro data om den pleje, der ydes, til brug for evaluering af nye kvalitetssikringsprojekter.

 

Kvalitetssikring forudsætter adgang til relevant, opdateret faglig viden, der hviler på evidens. Den adgang er skabt via de kliniske retningslinjer. Det betyder, at der nu kan komme indhold i sygeplejeprocessen. De svagheder, der blev beskrevet med Medium-Term Programmet fra 1980erne og danske sygeplejerskers anvendelse af sygeplejeprocessen, begynder nu at være løst.

Tiden er moden til at måle kvalitet 

Da vi begyndte at tale kvalitetssikring i sygeplejen, blev vi mødt af massiv modstand. Der var modstand mod at gøre kvalitet målelig. Kvalitet var noget umåleligt, som foregik mellem den enkelte patient og sygeplejersken. Det tog flere år, inden man kunne få en god faglig diskussion i gang om måling af sygeplejerskers professionelle standard.

Da vi begyndte med kvalitetssikring i midten af 1980, skete det ikke på baggrund af internationale erfaringer. Vi var for dårlige til at søge og finde løsninger på at måle kvalitet i sygeplejen. Arbejdet var baseret på erfaringer og på, at der var få, som havde været i udlandet og kom tilbage og forsøgte at implementere en metode, som de havde stiftet bekendtskab med.

Desuden var en del af de standarder, der blev sat for kvaliteten, for dårlige og ikke baseret på evidens. Der kom først rigtigt skred i arbejdet, da vi blev skolet i at søge efter viden i de internationale databaser.

I dag har sygeplejersker i sekundær sektor adgang til alle relevante databaser, ligesom de er trænet i at søge litteratur. På sygehusene er der en struktur, der omfatter både kliniske specialister og forskere.

Abstract in English

Hundrup YA, Pedersen PU.

Quality assurance in nursing – a situation report

The health service should be well-functioning, effective and offer easy and equitable access to high quality, cross-sectoral healthcare. These were the key principles of the Danish Healthcare Quality Programme 2015-18. The Programme is a continuation of the intentions of the programme launched 30 years ago, and which Danish nurses made constructive contributions to implementing. The purpose of this article is to describe the initiatives that led the Danish Nurses' Organization in the 1980s and 1990s to make quality assurance a priority area in professional development, and to report on the situation in Danish nursing at present. Although quality assurance was launched more than three decades ago, only in recent years have description and assessment of quality in nursing actually been feasible to undertake on a methodological, professional and informed basis.

Keywords: quality assurance, nursing process, clinical guidelines, Danish Nurses' Organization, DNO, Medium-term programme

I Danmark har sygehusvæsenet købt licens til databaser med forskningslitteratur, hvorimod kun få kommuner betaler for denne adgang. Manglende adgang til forskningsdatabaser gør det vanskeligt at få tilgang til forskning og kan i værste fald skabe et A og et B hold inden for sundhedsvæsnet.

A-holdet er supersygehusene og regionshospitalerne, der har direkte opkobling til databaser, og B-holdet er det primære sundhedsvæsen, der mangler denne adgang. Her kan kliniske retningslinjer komme til at spille en væsentlig rolle, idet de sammenfatter evidensbaseret viden og er frit tilgængelige for alle. Det forudsætter dog, at primærsektor er med i udarbejdelsen, så de kliniske retningslinjer, der udarbejdes om sygepleje, ikke kun fokuserer på sygehusdelen.

Fremtidens kvalitetssikring skal ske på tværs af sektorer, da indlæggelser fremover snarere skal regnes i timer end i dage. Det giver ikke mening at vurdere kvaliteten af f.eks. pleje og behandling af hoftebrud udelukkende på baggrund af, hvad der sker og opnås i de få dage, patienten er indlagt.

Udfordringer er der mange af, og der må sandsynligvis på en del områder læres, mens man går. Det måtte vi også i 80erne og 90erne, men hvis ikke vi var begyndt at gå, var vi ikke kommet nogen vegne. I dag er vi langt bedre rustet end dengang, og vi har en bedre pejling af hvilken rute, der skal udstikkes.

Debat
  • Hvordan benytter I forskningslitteratur på jeres arbejdsplads?
  • Hvilke erfaringer har I med kvalitetsarbejde?
  • Nævn to områder, hvor I mener, der med fordel kan arbejdes med kvaliteten af sygeplejen på jeres afdeling eller arbejdsplads.

 

 

 

 

Referencer

  1. Ministeriet for sundhed og forebyggelse. Nationalt kvalitetsprogram for sundhedsområdet 2015-2018. København. 2014
  2. Regional Targets in Support of the regional Strategy for Health for all. EURO/EURO 1984.
  3. Mål for Sundhed for alle. Oversat i Dansk Sygeplejeråd ved Arendse Lebech, Birgit Westphal Christensen og Merete Andersen. Dansk Sygeplejeråd. København: Dansk Sygeplejeråd; 1985.
  4. Hall D C. A position paper on nursing. JAN. 1977;2(3):328-29.
  5. Bjørn A. Et skridt mod sundhed ... Medium-Term Programmet - et internationalt udviklings- og forskningsprojekt i sygepleje. København; DISS udgivelse nr. 4: 1986 p 132.
  6. WHO/EURO, Sundhedsministeriet og Sundhedsstyrelsen. Continuous Quality Development – a proposed national policy. København: 1993.
  7. National strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Sundhedsstyrelsen: 1993.
  8. Kitson A. Quality Patient Care. The Dynamic Standard Setting System (DySSSy). Royal College of Nursings Standards of Care Project. London: Scutary; 1990.
  9. Andersen Y. Kvalitetssikring. Svært, men ikke umuligt. Tidsskrift for Sygeplejersker, 1991; (3):7-11.
  10. Andersen Y. Udvikling af standarder og kvalitetssikring i sygeplejen i Danmark. Vård i Norden, 1992;12(3-4):7-9.
  11. Vestergaard SH, Andersen Y. Nordisk bibliografi om Standarder og kvalitetssikring i sygeplejen 1980-1991. København; Dansk Sygeplejeråd: 1993.
  12. Kristensen H, Andersen Y. Nordisk bibliografi om Standarder og kvalitetssikring i sygeplejen 1992-1993. København; Dansk Sygeplejeråd: 1994.
  13. Frandsen PA & Kruse T. Hip Fractures in the county of Fynen, Denmark. Implications of demographic aging and changing in incidence rates. Acta Orthop Scand. 1983;54: 681-686.
  14. Rasmussen S. Stigende hyppighed af collum femoris fracturer i Ålborg. UfL 1991;153:2427-2429.
  15. Ceder L. Hip fractures in the elderly. Prognosis and rehabilitation. Lunds Universitet. 1985.
  16. Borgquist L, Outcome after hip fracture in different health care district. Scan J Prim Health Care. 1991; 9:244-251.
  17. Brorson B, Åsberg KH. Katz’ Index of Independence in ADL. Reliability and validity in short term care. Scand J.Rehab Med 1984;16:125-132.
  18. Åsberg KH. ADL-Trappan. Lund; Studentlitteraturen: 1990.
  19. Bjørn A. Et intensiveret program for rehabilitering af ældre kvinder opereret for hoftefrakturer. En projektbeskrivelse. København; DISS: 1985 (ikke publiceret)
  20. Petersen KA. Ramhøj P. Omstilling i sundhedsvæsnet. Et modelprogram. Bind II. København; DISS: 1988.
  21. Andersen Y. Vurdering af kvaliteten i plejen af patienter med hoftebrud – klinisk kvalitetssikring. København; Dansk Sygeplejeråd: 1993.
  22. Andersen Y, Pedersen PU, Pedersen EM. Hvordan klarer patienter sig efter hoftebrud? En undersøgelse af pleje- og rehabiliteringsforløbet for patienter, der udskrives til eget hjem. København; Dansk Sygeplejeråd: 1996.
  23. Klaringsrapport. Referenceprogram om hoftebrud – Behandling, pleje og genoptræning af patienter med hoftebrud. Sygeplejersken 1999;(46).
  24. Trads M, Deutch SR, Pedersen PU. Supporting patients in reducing postoperative constipation – Fundamental Nursing Care – a quasi-experimental study. Scandinavian Journal of Caring Sciences, Accepted for publication May 2017.
  25. Fineout-Overholt E, Melnyk BM, Schultz A. Transforming health care from inside out: Advancing evidence-based practice in the 21st century. Journal of Professional Nursing. 2005;21(6):335-344.
  26. Pedersen PU, Larsen P, Håkonsen S, Bjerrum MB. Fra forskning til praksis, (Kap 2). København; Munksgaard: 2017.
  27. Juul S. Epidemiologi og evidens (Kap 1). København; Munksgaard: 2004.
  28. Cameron U. Pedersen PU. Postoperativ anvendelse af antiemboli strømper - Patientanvendelse - praksis og - information. Vård i Norden. 1999;19(1):11-17.


 

Preben Ulrich Petersen
Preben Ulrich Petersen

Preben Ulrich Pedersen

Uddannet sygeplejerske i 1980. Har arbejdet på kirurgisk og medicinske afdelinger i 10 år. Derefter nogle år i primærsektor og som leder i forbindelse med forebyggelsesprojekter.

Var medforfatter til den første danske bog om kvalitetssikring og deltog i planlægning og afrapportering af de første kvalitetssikringsundersøgeler inden for sygeplejen i Danmark.

Uddannet forsker fra Syddansk Universitet i 2000. Forskningen har udelukkende fokuseret på basal klinisk sygepleje.

Fra 2008 leder af Center for Kliniske Retningslinjer, og fra 2013 professor MSO ved Aalborg Universitet.

pup@cfkr.info

Yrsa Andersen
Yrsa Andersen

Yrsa Andersen Hundrup

Uddannet på Amts- og Bysygehuset i Middelfart i 1956. Har efterfølgende gennemført supplerende uddannelser i psykiatri og barselpleje.

Opnåede i 1958 tilladelse til at arbejde som sygeplejerske i England og dermed ret til at bruge titlen ”Registered Nurse” (RN). Arbejdede i perioden 1958-1959 på to kirurgiske afdelinger på hhv. The Kent and Sussex Hospital, Sussex og The Mount Vernon Hospital, Middlesex, England.

Blev i 1973 oversygeplejerske på de medicinske afdelinger på Frederiksborg Amts Centralsygehus i Hillerød og fra 1976 viceforstander samme sted. Som viceforstander fik Yrsa Andersen mulighed for at være en del af et WHO/EURO- projekt.

Hun modtog i 1985 Dansk Sygeplejeråds stipendium, som gjorde det muligt at gennemgå et program i klinisk sygepleje ved University of Calgary, Alberta, Canada, en uddannelse som blev afsluttet i 1990 med graden Master of Nursing.

I 1987 blev hun ansat som forskningskonsulent i Dansk Sygeplejeråd for at implementere en metode til at sikring af kvalitet af sygepleje. I perioden fra 1987-1996 gennemførtes en række projekter med fokus på at forbedre kvaliteten af den sygepleje, der ydes til patienter, som indlægges med hoftebrud.

Fik ph.d.-graden i 2001 efter forsvar af afhandlingen ”Livsstil og risikofaktorer for osteoporose hos sygeplejersker, der har valgt substitution med kvindelige kønshormoner”.

 

To pionerer beskæftiget med kvalitetsarbejde inden for sygeplejen beskriver de første spæde skridt, de var med til at tage for 30 år siden, og hvordan kvalitetsarbejdet nu metodisk er blevet styrket ved indførelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer og tværfaglige pakkeforløb. Arbejdet pågår fortsat, idet der hele tiden rejses nye spørgsmål. Den metodiske tilgang har ikke været ukompliceret, og udvikling af metoder til måling af kvaliteten af alle sygeplejens facetter pågår stadig.
2018
Dokumentation
Evidensbaseret sygepleje
Historie
Sygeplejens historie
Videnskab
Sygeplejefaglige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Fag & Forskning
Tags 
Dokumentation
Evidensbaseret sygepleje
Kvalitet i sygepleje
Sygeplejehistorie
Web article 

Sygeplejerskers dokumentation var mangelfuld

Tastatur med hænder
Resumé

I en undersøgelse fra 2015 blev intensivsygeplejerskers dokumentation fundet mangelfuld med hensyn til systematik og fremadrettede planer for sygeplejen. Samtidig manglede den dokumentation, der var foretaget på stamafdelingerne, sygeplejerskernes egne refleksioner og beskrivelser af egne handlinger og evaluering af disse.

Dokumentationen levede udelukkende op til de krav om dokumentation, der findes i forbindelse med Patientsikkert Sygehus.

Det er resultaterne af en pilotundersøgelse af sygeplejedokumentationen vedrørende 16 multisyge patienter, der blev overleveret fra intensivt afsnit til stamafdeling. Den beskrevne praksis besværliggør og udfordrer kontinuitet i plejen, stabilisering af den tidligere intensive patient og forebyggelse af genindlæggelse på intensivt afsnit.

Undersøgelsens resultat har før til, at der er iværksat en indsats på tværs af afdelinger for at øge kvaliteten af overlevering og dokumentationspraksis og dermed øge patientsikkerheden.

Når en patient udskrives fra intensivt afsnit til en stamafdeling, overdrages ansvaret for den videre pleje og behandling til stamafdelingen. I den forbindelse overleveres en række informationer fra én sygeplejerske til en anden, bl.a. i form af en overleveringsrapport fra sygeplejersken på intensiv afdeling til stamafdelingens sygeplejerske. Overleveringsrapporten skal danne grundlag for den videre sygepleje. Stamafdelingens sygeplejersker overtager nu plejeansvaret og dermed også ansvaret for at dokumentere observationer samt planlagt og udført sygepleje til en patient, der for nylig har været akut kritisk syg. Denne artikel beskriver et pilotstudie af sygeplejerskers dokumentationspraksis forud for overdragelse af patienten fra intensivt afsnit til stamafdeling og i de tre efterfølgende døgn på stamafdelingen.

Dokumentation gennem 200 år

Sygeplejerskers dokumentation blev beskrevet første gang i 1800-tallet, hvor Florence Nightingale argumenterede for, at praktiske hændelsesforløb og objektive observationer samt de ordinationer, der hørte ind under sygeplejerskens ansvarsområde, skulle dokumenteres. Florence Nightingale lagde vægt på, at selv om der blev givet en mundtlig beskrivelse af vagtens hændelser, observationer og ordinationer, skulle der skrives en kort og klar rapport, så forandringer i patienternes sygdomstilstand kunne følges (1).

Dokumentation har været en vigtig del af i sygeplejen siden da netop for at sikre kontinuitet og sikkerhed i patientplejen (2). Gennem tiden er der udarbejdet værktøjer og særlige systemer, der har haft til hensigt at systematisere og optimere dokumentationen. Der er f.eks. udarbejdet modeller for problemorienterede plejeplaner samt den evidensbaserede VIPS-model, der er baseret på en systematisk tilgang til patientplejen med henblik på at forbedre pleje og sikkerhed for patienten (3).

Boks 1. Uddrag af "Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser"

Sygeplejefaglige problemområder for den enkelte patient

  1. Funktionsniveau (evnen til at klare sig selv i dagliglivet).
  2. Bevægeapparat (behov for træning, balanceproblemer, faldtendens).
  3. Ernæring (under/overvægt, ernæringsproblemer forårsaget af sygdom etc.).
  4. Hud og slimhinder (forandringer og lidelser på hud og slimhinder).
  5. Kommunikation (evnen til at kommunikere og forstå omverdenen).
  6. Psykosociale forhold (arbejde, misbrug, livsstilsproblemer).
  7. Respiration og cirkulation (luftvejsproblemer, åndenød, puls, blodtryk, temperatur).
  8. Seksualitet, samlivsforstyrrelser som følge af sygdom eller lægemidler.
  9. Smerter og sanseindtryk, akutte eller kroniske smerter og ubehag.
  10. Søvn og hvile.
  11. Viden og udvikling, behov for information og undervisning i relation til sygdom.
  12. Udskillelse af affaldsstoffer.

På trods af at sygeplejefaglig dokumentation har eksisteret i mange år, blev det i Danmark først i 2013 via Sundhedsloven og Sundhedsstyrelsens vejledning om sygeplejefaglige optegnelser besluttet, hvad sygeplejersker som minimum skal dokumentere (4). I vejledningen om sygeplejefaglige optegnelser beskrives 12 særlige sygeplejefaglige problemområder, se boks 1, der skal vurderes af sygeplejersken og journalføres. Disse problemområder omhandler både aktuelle problemer, der kræver intervention, men også områder, der potentielt kan medføre sundhedsmæssige problemer for den patient eller borger, som sygeplejen er rettet imod (4).

Kvalitetssikring af sundhedsvæsenet

Sideløbende med disse lovkrav til sygeplejedokumentation har patientsikkerhed og kvalitetsudvikling igennem en længere årrække været et af hovedtemaerne i det danske sundhedsvæsen. Således blev Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) (5) søsat i 2009.

Den Danske Kvalitetsmodel er afviklet som de offentlige sygehuses akkrediteringssystem, men afledt af DDKM opstod konceptet Patientsikkert Sygehus, hvor særlige evidensbaserede patientsikkerhedsområder blev udvalgt til at være i fokus. I perioden 2010 til 2013 blev interventioner afprøvet på fem sygehuse fordelt over hele landet, og de er efterfølgende blevet udbredt til flere sygehuse over hele landet og er nu i drift mange steder. De sygeplejefaglige dokumentationsopgaver, der er opstået som led i Patientsikkert Sygehus, er primært afkrydsning af udførte eller observerede handlinger eller indtastning af målte værdier.

Sygeplejerskers dokumentation befinder sig således i et krydsfelt mellem de lovmæssige krav fra Sundhedsstyrelsen, kravene fra Patientsikkert Sygehus og den enkelte sygeplejerskes egen vurdering af, hvilke informationer hun dels har tid til og dels mener er vigtige at dokumentere og kommunikere videre til kollegaer. Undersøgelser peger i retning af, at sygeplejersker ofte balancerer på en knivsæg mellem defensiv dokumentation, hvor hun forsøger at sikre sig selv juridisk og over for samfundets, patienters, pårørendes og ledelsens krav, og på den anden side den offensive dokumentation, der beskriver mål, observationer og pleje, der har til formål at øge indsigten for sygeplejersken (1). Denne balancegang kan være medvirkende til, at danske undersøgelser viser en til tider ikke fyldestgørende og usystematisk dokumentationspraksis (6).

Indlæggelser ofte præget af flytninger

Danske patienters indlæggelsesforløb er ofte præget af flytning fra en afdeling til en anden. Ethvert skift i indlæggelsessted betyder, at ansvaret for den videre pleje af patienten skifter hænder, og at viden om patienten overdrages fra én gruppe sygeplejefagligt personale til en anden. Særligt i de tilfælde, hvor en multisyg intensiv patient flyttes fra intensivt afsnit til en stamafdeling, er det vigtigt, at der dokumenteres på en måde, der sikrer fortsat kontinuitet i plejen og stabilisering af patienten for at forebygge, at patienten genindlægges på intensivt afsnit.

I et systematisk review omhandlede overdragelse af patienter fra intensivt afsnit til stamafdeling og undersøgelse af, hvilke interventioner der bedst forebygger forlænget indlæggelsestid, genindlæggelse på intensivt afsnit og død, peges på vigtigheden af, at dokumentationen er struktureret, og at informationer videregives skriftligt af en uddannet sygeplejerske. Forfatteren konkluderer dog også, at der mangler mere forskning på området (7).

I forbindelse med en større kvalitativ undersøgelse af sygeplejerskers dokumentations- og kommunikationspraksis ved overflytning af den intensive patient til stamafdeling blev vi nysgerrige på at undersøge, hvad henholdsvis intensivsygeplejersker og stamafdelingens sygeplejersker dokumenterer i forbindelse med overflytningen og i de efterfølgende tre døgn. Vi besluttede derfor at udføre en pilotundersøgelse af sygeplejerskers dokumentationspraksis mhp. at afklare, om der er behov for en mere omfattende undersøgelse.

Dokumentationspraksis undersøges

Formålet med denne eksplorative pilotundersøgelse var at undersøge sygeplejerskers dokumentationspraksis af kliniske observationer og handlinger i forbindelse med overflytning af multisyge patienter fra intensivt afsnit til stamafdeling og i de efterfølgende tre døgn på stamafdeling.

Metode

Data til pilotundersøgelsen er hentet fra de elektroniske patientjournaler (systemerne: Opus patient, ESD og Metavision) tilhørende 16 tilfældigt udvalgte multisyge intensivpatienter indlagt på intensivt afsnit i mindst 24 timer og derefter overflyttet til medicinsk eller kirurgisk stamafdeling på Holbæk Sygehus i november og december 2015. Alle patienter har givet informeret samtykke til, at data fra den elektroniske patientjournal indgår i pilotundersøgelsen, og at disse blev gennemgået af en forsker med sygeplejefaglig baggrund og en specialuddannet intensivsygeplejerske med ansvar for patientplejen.

Vi ønskede at indhente viden om, hvilke planer intensivsygeplejersken beskrev for patientens videre pleje på stamafdelingen. Desuden ønskede vi at vide, hvilke data både intensivsygeplejerskerne og stamafdelingens sygeplejersker havde dokumenteret om deres observationer af basale sygeplejefaglige problemområder såsom respiration, cirkulation, udskillelse af affaldsstoffer, smerter, hud og slimhinder og af de handlinger, de valgte at udføre på baggrund af deres observationer, særligt handlinger udløst af høje BOS-værdier, der er et udtryk for afvigende vitale parametre, se boks 2 og 3. BOS var Region Sjællands Early Warning Score system på dataindsamlingstidspunktet. Derudover noterede vi indlæggelsesårsag og længden på indlæggelsen på intensivt afsnit og på den samlede hospitalsindlæggelse. Respiration og cirkulation tilhører ABC-problematikker, se boks 4. ABC-systematikken er en hjælp til at øge opmærksomheden på livstruende tilstande.

Boks 2

Boks 3

Boks 4. Systematikken bag ABCDE

A: Airway = luftveje

B: Breathing = vejrtrækning

C: Circulation = kredsløb

D: Disability = neurologisk status

E: Exposure = eksponering

ABCDE-tilgangen er et effektivt redskab til en hurtig, struktureret vurdering af en kritisk syg patient med henblik på prioritering af behandlingstiltag, så det mest livstruende behandles først.

Patientkarakteristika

De 16 inkluderede patienter var alle multisyge, idet de havde to eller flere diagnoser inden indlæggelsen på intensivt afsnit. Hjertesygdomme, respirationsinsufficiens og diabetes var de hyppigst forekommende kroniske sygdomme. Hjertestop, lavt blodtryk, pneumoni, lungeødem, KOL i eksacerbation, nyrepåvirkning, leverkoma, hypotermi og hyperglykæmi var de hyppigste årsager til indlæggelsen på intensivt afsnit. Patienterne tilhørte både det medicinske og det kirurgiske speciale, og enkelte havde både kirurgiske og medicinske problematikker. Patienterne var indlagt fra et døgn til 30 dage, dog var langt de fleste indlagt på intensivt afsnit under en uge. Alle patienter var vågne og orienterede i egne data på overflytningstidspunktet, enkelte havde fortsat påvirket respiration, nyre- eller hjertefunktion, men størstedelen måtte betegnes som stabile ud fra ABC-systematikken.

Af de inkluderede patienter døde en patient på hospitalet inden udskrivelse, og 15 patienter blev udskrevet til hjemmet efter 1-3 uger, dog blev en enkelt genindlagt inden for 30 dage efter udskrivelsen.

Resultater

Intensivsygeplejerskers dokumentation

Intensivsygeplejerskerne havde i alle 16 overleveringsrapporter beskrevet det aktuelle plejebehov og eventuelt afvigende vitale parametre, som indgik i sygehusets Early Warning Score system, BOS. Hos ingen af de 16 patienter var der dog beskrevet en egentlig fremadrettet sygeplejeplan, heller ikke hos de patienter, der havde afvigende vitale værdier på overleveringstidspunktet.

Alle patienter, der udskrives fra intensivt afsnit, tilses af Mobilt Akut Team (MAT) - sygeplejersker i aftenvagten dagen efter udskrivelsen. Størstedelen af patienterne blev rutinemæssigt tilset af MAT-sygeplejersken, men ved gennemgang af MAT-papirerne blev der ikke fundet handlingsanvisninger eller planer til eventuel stabilisering af patienter med afvigende vitale parametre eller andre kliniske problematikker. I stamafdelingens dokumentation var der ingen beskrivelse af anbefalinger eller handlinger foranlediget af MAT-sygeplejersken. Ej heller, om det på senere tidspunkter havde været nødvendigt at kalde MAT-sygeplejersken til et akut tilsyn.

Dokumentation foretaget af sygeplejersker på stamafdeling

I de efterfølgende tre døgn på stamafdelingen blev der målt, scoret og dokumenteret vitale værdier til tiden jf. regional instruks. Hos langt de fleste af patienterne var der forhøjede Early Warning Score-værdier som udtryk for, at de vitale parametre afveg fra normalområdet. Det medførte, at patienterne blev EWS-vurderet hyppigere end hver 12. time, men hos ingen af patienterne var der dokumenteret interventioner på baggrund af de afvigende værdier. Ej heller var der nogen beskrivelse af supplerende kliniske observationer i relation til ABC-problematikker, f.eks. om patientens hud føltes varm og tør eller klamtsvedende, om respirationen var fri og rolig, eller om der var sekretraslen osv. Vi fandt heller ingen beskrivelse af handlinger, f.eks. lejringsændring eller justering i den tilførte iltdosis, eller handlinger, der indikerede tilkald af læge og/eller MAT-sygeplejerske. Som følge af den manglende handlingsbeskrivelse fandtes der heller ingen evaluering af plejetiltag.

Der er fortsat udfordringer

Resultaterne fra denne eksplorative pilotundersøgelse foretaget ved gennemgang af 16 multisyge patienters dokumentation i forbindelse med overlevering fra intensiv afdeling til stamafdeling, peger på, at der fortsat er udfordringer i sygeplejedokumentationen. Det er velkendt, at sygeplejerskers dokumentation har betydning for kontinuitet i plejen og for patientsikkerheden, og dokumentation har været et fokusområde for sygeplejersker siden det forrige årtusinde. Man kunne derfor forledes til at tro, at det på nuværende tidspunkt er et gennemarbejdet og integreret område i sygeplejen.

Generel mangel på fremadrettede planer

I denne pilotundersøgelse fandt vi, at der i intensivsygeplejerskernes dokumentation var en generel mangel på fremadrettede planer for sygeplejen. Desuden fandt vi ingen systematik i den skriftlige overleveringsrapport, skønt netop systematik i den skriftlige overlevering er blevet fremhævet som værende af stor betydning for patientsikkerheden i et systematisk review (7). Indholdet i overleveringsrapporterne var mere baseret på den enkelte intensivsygeplejerskes vurdering af, hvad der var vigtigt at fremhæve i dokumentationen.

Det er desuden uvist, i hvor høj grad intensivsygeplejerskernes overleveringsrapport blev inddraget i den videre pleje. Intetsteds i stamafdelingens dokumentation sås der henvisninger til eller opfølgning på problemstillinger skitseret i overleveringsrapporten. Det kunne indikere, at rapporten ikke fungerer som en kilde til information, og det rejser spørgsmålet, om rapporten bliver læst og informationerne integreret i patientens fortsatte pleje med henblik på at sikre kontinuitet og forebygge genindlæggelse.

Ingen dokumentation efter besøg

Udfaldet af det rutinemæssige besøg af MAT-sygeplejersken i løbet af det første døgn efter overleveringen fandtes der heller ingen dokumentation af i den elektroniske patientjournal, særligt om MAT-sygeplejersken havde udført eller foreslået interventioner, der kunne bidrage til patientens fortsatte stabilitet. Her er det rimeligt at nævne, at opfølgende MAT-tilsyn foregår om aftenen, hvor der er et begrænset antal sygeplejersker på vagt. Det er derfor meget muligt, at sygeplejerskerne har prioriteret praktisk pleje højere end dokumentation. Som en sygeplejerske sagde til et oplæg på dokumentationskonferencen afholdt af DASYS i september 2016:

"Hvis der ikke er dokumenteret, er det, fordi sygeplejersken har haft travlt med at yde sygepleje!"

Debat
  • Hvordan sondrer I mellem vigtig og mindre vigtig dokumentation af sygepleje?
  • Diskuter forholdet mellem udført og dokumenteret sygepleje
  • Hvordan kan jeres aktuelle dokumentationspraksis være med til at udvikle jeres faglighed?

Ingen dokumentation af sygeplejerskers refleksion

Sundhedsstyrelsens vejledning præciserer de områder, sygeplejersker som minimum skal dokumentere. Overordnet set levede dokumentationspraksis på stamafdelingerne op til de krav, der er i forbindelse med Patientsikkert Sygehus, f.eks. blev EWS-værdier dokumenteret systematisk. Men yderligere dokumentation af sygeplejerskers refleksion, handlinger og evaluering af handlinger, der kunne sikre den fortsatte kontinuitet i plejen, stabilisering af den tidligere intensive patient og forebyggelse af genindlæggelse på intensivt afsnit, var stort set ikke eksisterende. Det næste kritiske spørgsmål, der melder sig, er derfor, om fokusering på afkrydsningsdokumentation, talværdier og flueben har medført, at Sundhedsstyrelsens vejledning og kravene i Sundhedsloven generelt ikke prioriteres, heller ikke hos potentielt akut kritisk syge patienter?

Det billede på sygeplejerskers dokumentation, som pilotundersøgelsen tegner, er ikke nødvendigvis hele sandheden, men lignende resultater blev fundet i en tidligere undersøgelse af dokumentationspraksis (8). Det er derfor nødvendigt at spørge: Hvad er fyldestgørende sygeplejefaglig dokumentation, og hvilken betydning har den for patientsikkerhed, kontinuitet i sygeplejen og fagets udvikling?

Ny fælles målsætning for kommunikation og dokumentation

På baggrund af resultaterne fra pilotundersøgelsen og resultaterne fra et kvalitativt forskningsprojekt om sygeplejerskers kommunikation i forbindelse med overflytning af patienter fra intensiv afdeling til stamafdeling (9) har de ledende oversygeplejersker på de implicerede afdelinger og sygehusets vicedirektør iværksat et nyt udviklingsprojekt. Hensigten med projektet er at udvikle en fælles målsætning for den sygeplejefaglige kommunikation og dokumentation, der foregår, når patienter flyttes fra intensiv afdeling til stamafdeling, og muligvis udvikle en helt ny praksis for overflytning. I projektet, der ledes af en kvalitets- og udviklingskoordinator, deltager sygeplejersker fra alle involverede afdelinger.

Referencer

  1. Poulsen I. Lovgrundlaget for dokumentation. Ingrid Egerod red. Dokumentation og kvalitetsudvikling. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck;(2007):81-90.
  2. Steenberg D, Madsen I. Dokumentation af sygepleje - en statusrapport. Dansk Sygeplejeråd, 2012:1.
  3. Hundborg S. Ledende sygepleje; Sygeplejedokumentation. Hundborg S, Lynggaard B red. Sygeplejens fundament. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck,2013:680-93.
  4. Dons AM. Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser. retsinformation.dk. 15. januar 2013. https://www.retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx?id=144979.
  5. IKAS. Den Danske Kvalitetsmodel for sygehuse. Århus: IKAS, 2009.
  6. Sigaard L, Andreasen A-G, Poulsen MB. Efterlysning: Dokumenterede sygeplejefaglige vurderinger. Sygeplejersken. 2014;(14):88-93.
  7. van Sluisveld N, Hesselink G et al. Improving clinical handover between intensiv care unit and general ward professionals at intensive care unit discharge. Intensiv Care Med. 12. February 2015;41:589-604.
  8. Borchersen JB. Dokumentation kan udvikle praksis. Sygeplejersken 2014;(4):73-82.
  9. Bunkenborg G, Hansen TCB, Hølge-Hazelton B. (2017) Handing over patients from the ICU to the general ward - a focused ethnographical study of nurses’ communication practice. Accepted for publication in Journal of Advanced Nursing on May 31st 2017. DOI:10.1111/JAN.13377

 

ff4-2017_dokumentation_tina-charlotte-bitsch-hansen
Tina Charlotte Bitsch Hansen

 

Tina Charlotte Bitsch Hansen
Uddannet sygeplejerske 2003, specialuddannet intensiv sygeplejerske i 2009. Master i humanistisk sundhedsvidenskab og praksisudvikling, Aarhus Universitet 2015. Ansat på Nykøbing Sjællands Sygehus, medicinsk afdeling 2003-2005. Herefter ansat på anæstesiologisk afdeling, intensivt afsnit, Holbæk Sygehus.

 

ff4-2017_dokumentation_gitte-bunkenborg
Gitte Bunkenborg

 

Gitte Bunkenborg
Uddannet sygeplejerske i 1989, specialuddannet intensiv sygeplejerske 1999. Master i voksenuddannelse fra Roskilde Universitet 2004, ph.d. fra Lunds Universitet 2014. Ansat på anæstesiologisk afdeling i intensivt regi på hhv. Roskilde Sygehus og Hvidovre Hospital 1992-2014. Siden december 2014 forskningsleder for MVU-området, Holbæk Sygehus.

gibu@regionsjaelland.dk

English abstract

Will follow

 

Multisyge intensive patienters overleveringsrapporter var ikke i orden ved overflytning til stamafdelingerne, viste undersøgelse.
68-74
2017
4
Fagligt Ajour
Dokumentation
Sygeplejefaglige artikler
DSR-C
Fag & Forskning
Alle
Artikel
Magazine 
Fag & Forskning
Tags 
Dokumentation
Magazine tags  Fagligt Ajour Web article 

På Spidsen: Dokumentation i glimt

Der ligger hun. Forpint, smertepåvirket, konfus og ude af kontrol. På en ny afdeling et nyt sted. Foruden de voldsomme mavesmerter er der nu kommet store, gabende, væskende sår på hælene. Nærmest over natten. Det gyser i mig. Langsomt forsvinder hun. Min mor. Jeg er hendes voksne datter, som også er sygeplejerske. Men jeg er handlingslammet. Min mor er kritisk syg og har pådraget sig alverdens diagnoser, som går på tværs af specialer. Her har de åbenbart ikke styr på fodsår.

Sygeplejersken er i vildrede, da hun pakker fødderne ind. Hun spørger mig. Jeg ved det ikke. Jeg ved dog, at min mor er blevet fulgt på en anden afdeling. Måske der er planer derfra?

Sygeplejersken ved det ikke og sukker. Jeg ringer til afdelingen, hvor de har styr på fodsår, og spørger, hvordan afdelingen, som ikke har styr på fodsår, skal håndtere sårene. Der er planer for at pleje hendes sår på tæerne. Afdelingen, som ikke har styr på fodsår, kan sagtens finde disse dokumenter og kan til enhver tid kontakte afdelingen med styr på fodsår.

Jeg fortæller sygeplejersken, hvor hun skal gå ind i systemet, og hun siger tak. Dagen efter er min søster på besøg. En anden sygeplejerske er i vildrede over, hvordan fødderne skal håndteres og fumler. Min søster ved det heller ikke … 

Det lyder som et drama fra sengebordsskuffen. Men det er virkelighed. Et glimt fra en travl hverdag naturligvis. Dette er ikke en bitter eller vred fortælling eller en negligering af en række vilkår og omstændigheder. Men et wakeupcall for mig, som jeg gerne vil dele. Der er intet nyt ved denne historie, men det, som sprang familien i øjnene under dette lange og udmattende forløb, var kommunikationen, i særdeleshed den skrevne kommunikation; dokumentationen.

Hvorfor kom den kun i glimt? Hvor blev den af? Hvorfor var der så mange modsatrettede handlinger og beskeder? Hvorfor var plejen og behandlingen ikke ens? Det sammenhængende patientforløb med tillid til og respekt for de behandlende parter udeblev. Der kan granskes i og grubles over mange årsager hertil, og en af dem kan vi formentlig finde i sproget. Det sprog og den terminologi, som er kendetegnende for sygepleje, og som kommer til udtryk i dokumentationen. Det sprog, som bruges til at beskrive plejen og behandlingen af patienterne og sikre kontinuiteten. Et sprog, som til stadighed mangler support og afklaring, og som gør, at dokumentationen af sygeplejerskers handlinger forsvinder, bliver vanskelig at beskrive og vanskelig at genfinde. Der er et stort behov for at anvende og videreudvikle det kliniske sprog og terminologien i sygeplejen. Det blev tydeligt for mig som sygeplejerske. Men det blev også tydeligt for min familie.

Et systematisk review, som publiceres i 2017 (1), understreger, hvor vigtigt det er, at sygeplejen har et nuanceret sprog, som kan beskrive sygeplejen i de elektroniske patientjournaler entydigt og forståeligt. Et standardiseret sprog og standardiserede termer kan dels gøre det mere håndterbart for sygeplejersker og andet plejepersonale at dokumentere, dels sikre, at der dokumenteres om de samme områder ved brug af de samme termer. Derudover kan kommunikationen mellem forskellige afdelinger, sektorer og sundhedsprofessionelle blive supporteret. 

Kritiske røster vil mene, at standardisering af termer og sprog fjerner fokus fra patienten og det individuelle – tværtimod … Vi kan ikke pleje og behandle patienter, hvis ikke vi kan italesætte og beskrive det, vi går og gør, på standardiseret vis. 

Tak og ja tak! 

ff4-2017_paa-spidsen_sasja-jul-haakonsen_nyt
Sasja Jul Håkonsen

Sasja Jul Håkonsen

Sygeplejerske, cand.cur., ph.d-studerende, videnskabelig medarbejder, Center for Kliniske Retningslinjer, Institut for Medicin og Sundhedsteknologi, Aalborg Universitet.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Der er behov for at anvende og videreudvikle det kliniske sprog og terminologien i sygeplejen. Det sprog, der beskriver sygepleje, er ufuldstændigt, og det betyder manglende kontinuitet for en kritisk syg patient. Essentiel dokumentation formidles ikke, når patienten bliver overflyttet, og kan heller ikke genfindes.
75
2017
4
Debat
Dokumentation
Debat
DSR-C
Fag & Forskning
Alle
Artikel
Magazine 
Fag & Forskning
Magazine tags  På spidsen Web article 

Her er dokumentation en ven

2017-11-tema-2
En gang om ugen, og når der er opdateringer til dokumentationssystemet, fortæller afsnitsledende sygeplejerske Kathrine Eskildsen (t.v.) og sygeplejerske Karen Eck til en it-konsulent, hvad der virker, og hvad der ikke virker.
Foto: Lars Horn
Sygeplejerske Karen Eck sidder ved en computer på Gynækologisk afdeling på Aalborg Universitetshospital. Det er her, al dokumentation skal foregå, og heldigvis oplever hun, at dokumentation bliver vægtet højt af ledelsen.

Og hun er ikke alene om at have en ledelse, der er klar over, hvor vigtigt det er at dokumentere. En ny undersøgelse lavet af Dansk Sygeplejeråd og dokumentationsrådet i Dansk Sygeplejeselskab (DASYS) viser, at 77 pct. af de adspurgte sygeplejersker oplever, at ledelsen i høj eller nogen grad prioriterer dokumentationsarbejdet. 

På Karen Ecks arbejdsplads er Kathrine Eskildsen afsnitsledende sygeplejerske, og da både Gynækologisk Sengeafsnit, Dagafsnit, Akutmodtagelse og Ambulatorium dokumenterer på tværs af afsnittene, er hun opmærksom på, hvor afgørende det er, at dokumentationen spiller sammen. 

”En ens tilgang til dokumentation sikrer, at alle ved, hvor bestemte oplysninger skal skrives og kan findes i systemet. For når systemet kører ens, er arbejdet nemmere for alle på tværs af afsnittene,” siger Kathrine Eskildsen og slår et slag for, at ledelsesforankring er af stor betydning, men det er medarbejderinvolvering også. 

”En dokumentationsgruppe af sygeplejersker i afdelingen, der har kendskab til de forskellige afsnit, sikrer, at medarbejderne tager ansvar for dokumentationen,” siger hun og tilføjer, at der ved et møde hver tirsdag bliver fulgt op på, om dokumentationen foregår, som den skal. Det oplever både hun og Karen Eck, at den gør.

Ingen spildtid

Siden efteråret 2015 har dokumentationssystemet fungeret på tværs af de fire afsnit på Aalborg Universitetshospital til gavn og glæde for sygeplejerskerne. 

”Alle ved, hvad der skal dokumenteres og hvor. Derfor kan vi nemt finde de oplysninger, vi leder efter. Ingen oplysninger går i de forkerte kasser, så der er ingen spildtid,” siger Karen Eck, som føler, at hun af den grund har den nødvendige tid til at dokumentere sin sygepleje. Dermed har hun det som hovedparten af sygeplejerskerne i undersøgelsen. For hele 70 pct. af de sygeplejersker, der har en ledelse, som i høj grad prioriterer dokumentation, svarer, at de i høj eller nogen grad har tid til at dokumentere. For sygeplejerskerne med en ledelse, der i mindre grad eller slet ikke prioriterer dokumentation, er tallet 33 pct.

Karen Eck er glad for at arbejde et sted, hvor der er fokus på dokumentation. Det betyder nemlig bedre patientpleje. Det eneste minus ved systemet er, at dokumentationen skal foregå ved stationære computere. 

”Vores internetforbindelse er så dårlig, at det ikke fungerer med bærbare,” siger Karen Eck. Hun og Kathrine Eskildsen er enige om, at efter de er hoppet ind i it-verdenen med et system, der virker, så er dokumentation blevet deres ven. 
 

2017-11-tema-slide

TEMA: PRESSET DOKUMENTATION

Sygeplejerskers dokumentation er vigtig for forskning, udvikling af faget og ikke mindst patienternes sikkerhed. Alligevel halter det med at nå den. Ny undersøgelse viser en klar sammenhæng mellem nødvendig tid og mangelfuld dokumentation, som risikerer at føre til fejl og utilsigtede hændelser. Undersøgelsen peger også på, at ledelsens prioritering af dokumentation har en positiv indflydelse. På Samsø var hjemmesygeplejerskerne så pressede, at de måtte prioritere pleje fremfor dokumentation.

 

Langt de fleste sygeplejersker oplever, at deres ledelse prioriterer dokumentationsarbejdet, viser en ny undersøgelse. Sådan er det også på Gynækologisk afdeling i Aalborg.
30-31
2017
11
Tema: Dokumentation
Dokumentation
Øvrige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Magazine tags  Tema Web article 

Påbud for at prioritere plejen

Den 5. maj besøgte Styrelsen for Patientsikkerhed Samsø Kommune i forbindelse med et risikobaseret tilsyn. Det resulterede i et strakspåbud om sygeplejefaglig dokumentation. Den var nemlig ikke opfyldt. Påbuddet kom ikke som nogen overraskelse for sygeplejerske og tillidsrepræsentant Hedvig Hauge, for det seneste år havde hun og resten af hendes kollegaer godt kunnet se, at de haltede bagefter med dokumentationen. 

”Sygeplejerskerne har haft så travlt, fordi vi er for få,” siger hun. Derfor lagde de kortene på bordet, da Styrelsen for Patientsikkerhed var på Samsø, og fortalte ærligt, at der var dokumentation, de ikke havde haft tid til. Den måtte vige pladsen til fordel for borgerne. 

”Vi gjorde det bedste, vi kunne med de ressourcer, vi havde. Det betød, at vi valgte at yde en god sygepleje, og at dokumentationen kom i anden række, for vi kunne ikke nå begge dele,” siger Hedvig Hauge.

En ny undersøgelse om dokumentation lavet af Dansk Sygeplejeråd og dokumentationsrådet i Dansk Sygeplejeselskab viser, at kun 12 pct. af de adspurgte sygeplejersker i høj grad har nødvendig tid til at dokumentere deres sygepleje. 47 pct. har i nogen grad tid, 32 pct. i mindre grad tid og 9 pct. har slet ikke tid. 

På Samsø hang påbuddet de i forvejen pressede hjemmesygeplejersker over hovedet sommeren over, og det var ikke uden konsekvenser, fortæller arbejdsmiljørepræsentant Anja Mørk Madsen. 

”Det gik ud over psyken på de ansatte, så hver morgen snakkede vi om, at det ikke var sygeplejerskerne, det var galt med, men arbejdsbetingelserne,” siger hun. 

En kamp mod uret

Det der engang var et plejehjem, er nu både rådhus og huser hjemmesygeplejen. Sygeplejerske Lotte Echwald har lige parkeret en af hjemmesygeplejens eldrevne biler, og skynder sig indenfor i tørvejr. Hun blev først ansat på Samsø, lige inden påbuddet blev givet, så hun startede i en tid, hvor en sort skygge hang over hjemmesygeplejen.

”I min korte tid her har både mine kollegaer og jeg selv været pressede til det yderste. Påbuddet er et tydeligt tegn på manglende hænder og struktur,” siger hun. Lotte Echwald understreger, at alle kæmper med næb og klør for at udføre den gode sygepleje. 

”Det gør mig vred, at sygeplejerskerne har så dårlige arbejdsvilkår med hensyn til nok personale for at udføre de opgaver, der er,” siger Lotte Echwald. 

Men hjemmesygeplejen på Samsø er blot et sted ud af mange, hvor en travl arbejdsdag er en realitet. Derfor gik fællestillidsrepræsentanter fra samtlige midtjyske kommuner sammen. De ville vise, at de pressede forhold ikke kun gjorde sig gældende på Samsø. 

”Vi ser derimod påbuddet som et signal om, at sygeplejerskerne arbejder under vilkår, hvor det ikke er muligt for dem at efterleve de gældende krav og standarder bl.a. i forhold til dokumentation. Vi er simpelthen for få og har derfor ikke tilstrækkelig tid,” står der i det åbne brev, som blev sendt ud til kommunalpolitikerne i regionen.

Sygepleje fremfor dokumentation

Sygeplejerske Sannie Christa Hansen er netop kommet tilbage til rådhuset på Samsø efter sin formiddag ude hos borgerne. Hun har arbejdet i hjemmesygeplejen på Samsø i otte år. Der har været travle perioder indimellem, men denne sommer har været ekstra hård.

”Da vi fik påbuddet, var det med ondt i maven og uden samme lyst som tidligere, at jeg gik på arbejde. Jeg prøvede at være i godt humør, for det skulle ikke gå ud over borgere og kollegaer, men det fyldte konstant i ens hoved,” siger hun. 

Hun fortæller, at det gav en god start på dagen, at sygeplejerskerne satte sig ned sammen hver morgen for at sikre, at alle havde det godt. Sannie Christa Hansen har ikke været nervøs for, at de travle arbejdsdage med manglende dokumentation kunne have konsekvenser for patientsikkerheden i den direkte pleje. Vel vidende at mangelfuld dokumentation kan medføre fejl.

I dokumentationsundersøgelsen svarer 23 pct. af de adspurgte sygeplejersker, at de inden for den seneste måned har oplevet mangelfuld dokumentation, som har ført til en fejl og/eller utilsigtet hændelse. 50 pct. har oplevet mangelfuld dokumentation, men hvor det ikke har ført til en fejl og/eller utilsigtet hændelse. 

”Travlhed har ikke betydet, at jeg er bange for at begå fejl. Fremfor dokumentation har jeg prioriteret tid til plejen, og dér har jeg min faglighed med. Selvom mine kollegaer og jeg har travlt, så synes jeg, tingene bliver gjort ordentligt, omhyggeligt og omsorgsfuldt. Men når jeg er presset på tid og selv kommer på arbejde igen i morgen, så dokumenterer jeg ikke altid mine observationer. For så ved jeg godt, hvad jeg skal gøre dagen efter. Hvis jeg måske bliver syg, så kan det være et problem, at der ikke er dokumenteret, da andre ikke ved, hvad jeg har observeret dagen før,” siger hun, og nævner, at det kan medføre manglende kontinuitet og risiko for fejl.  

Tiden stadig knap

På Samsø er påbuddet i dag fjernet, da den forsømte dokumentation er blevet indhentet. Men den er stadig ikke helt på plads.

”Hvis jeg har rigtig travlt, så prioriterer jeg borgerne, og så må dokumentationen vente eller have mangler. Jeg skubber det til sidst på ugen og kan så være nødt til at dokumentere på overtid,” siger Sannie Christa Hansen. 

Lotte Echwald kan også nikke genkendende til stadig at have meget at skulle nå. 

”Man skal virkelig kæmpe for at nå sin dag, og der er stadig ting, der bliver skubbet,” fortæller hun. 

Lotte Echwald fortæller, at man når det vigtigste, læser det om patienten, man skal, men slet ikke har tiden til at gå i dybden og få helheden med. 

Undersøgelsen om dokumentation viser, at en del af de adspurgte sygeplejersker heller ikke har mulighed for at sætte sig godt ind i egen eller kollegaernes dokumentation. 2 pct. har slet ikke mulighed, 18 pct. har i mindre grad mulighed, 56 pct. har i nogen grad mulighed, og 21 pct. har i høj grad mulighed.

Dagene med travlhed og manglende tid til dokumentation er forhåbentlig snart ovre for de to sygeplejersker på Samsø. De kan nemlig se frem til snart at få en hjælpende hånd.

Håber, vingerne kan bære

For at undgå nogensinde at få et påbud igen og for at komme travlheden til livs har både tillidsrepræsentant og arbejdsmiljørepræsentant, Hedvig Hauge og Anja Mørk Madsen, talt hjemmesygeplejens sag for de lokale politikere. Og deres bøn er blevet hørt.

”Vi kan godt se, at sygeplejerskerne har haft travlt. Derfor var der ved et budgetseminar enighed om ekstra ressourcer til hjemmesygeplejen,” fortæller Marcel Meijer, socialdemokratisk borgmester i Samsø Kommune. Han lover, at det bliver endeligt vedtaget ved et kommunalbestyrelsesmøde den 12. oktober.

Det betyder, at der skal ansættes tre nye sygeplejersker, så hjemmesygeplejen får en opnormering fra fire til seks sygeplejersker i vagt. Hedvig Hauge fortæller, at de allerede nu er gået i gang med at søge og satser på, at stillingerne er besat inden årets udgang.

Både sygeplejerske Lotte Echwald og Sannie Christa Hansen er i enige om, at hjemmesygeplejen på Samsø er en skøn arbejdsplads, og de glæder sig til, at de hjælpende hænder er fundet.

”Selvom det ikke er lige rundt om hjørnet, så er det dejligt at vide, at der bliver ansat de sygeplejersker, der er nødvendige. Så håber jeg, at vingerne kan bære så længe,” siger Lotte Echwald. 

2017-11-tema-slide

TEMA: PRESSET DOKUMENTATION

Sygeplejerskers dokumentation er vigtig for forskning, udvikling af faget og ikke mindst patienternes sikkerhed. Alligevel halter det med at nå den. Ny undersøgelse viser en klar sammenhæng mellem nødvendig tid og mangelfuld dokumentation, som risikerer at føre til fejl og utilsigtede hændelser. Undersøgelsen peger også på, at ledelsens prioritering af dokumentation har en positiv indflydelse. På Samsø var hjemmesygeplejerskerne så pressede, at de måtte prioritere pleje fremfor dokumentation.

 

I Samsø Kommune har hjemmesygeplejerskerne haft så travlt, at de ofte har stået med valget mellem at prioritere borgerne eller at dokumentere. De valgte det første, og det betød et strakspåbud for manglende lovpligtig dokumentation.
28-29
2017
11
Tema: Dokumentation
Dokumentation
Øvrige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Magazine tags  Tema Web article 

Sygeplejerskers dokumentationspraksis

2017-11-tema-infografik

2017-11-tema-slide

TEMA: PRESSET DOKUMENTATION

Sygeplejerskers dokumentation er vigtig for forskning, udvikling af faget og ikke mindst patienternes sikkerhed. Alligevel halter det med at nå den. Ny undersøgelse viser en klar sammenhæng mellem nødvendig tid og mangelfuld dokumentation, som risikerer at føre til fejl og utilsigtede hændelser. Undersøgelsen peger også på, at ledelsens prioritering af dokumentation har en positiv indflydelse. På Samsø var hjemmesygeplejerskerne så pressede, at de måtte prioritere pleje fremfor dokumentation.

 

Se infografik over sygeplejerskers dokumentationspraksis.
26-27
2017
11
Tema: Dokumentation
Dokumentation
Øvrige artikler
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Tags 
Dokumentation
Magazine tags  Tema Web article 

Dokumentation er for patienternes skyld

2016-10-anmeldelse-kvalitetsudvikling

Esta Larsen í Djónastovu og Kim Walther Jacobsen (red.) 
Kvalitetsudvikling og dokumentation i sundhedsvæsenet
Nyt Nordisk forlag 
Arnold Busck 2016
372 sider – 399,95 kr.

Bogen er en ny udgave af en gammel klassiker, men er langt mere end en opdatering. Den er udvidet med fem kapitler og 164 sider og har fået ny titel. Indirekte beskrives kvalitetsudvikling som det primære formål med dokumentation. Det primære formål med dokumentation er anvendelse af data, ikke kun i en organisatorisk og samfundsmæssig interesse ud fra et kvalitetsudviklings- eller et juridisk perspektiv, men i høj grad på det individuelle niveau, dvs. for patientens skyld.

Redaktører og forfattere har været udfordret, når de skal beskrive et område, hvor udviklingen går så stærkt, at gældende praksis i går ikke er gældende praksis i dag. Bogen udkommer samtidig med, at det nationale kvalitetsprogram for hospitaler implementeres, en ny EPJ implementeres i Region Hovedstaden og Sjælland, og en ny lovgivning om forebyggende hjemmebesøg kom i januar.

Heldigvis har alle taget denne udfordring op og givet os et øjebliksbillede, som kan anvendes til at vurdere den foranderlige praksis, vi er en del af. Selv om bogen har været noget tid undervejs, ses opdatering med kilder fra 2016 og aktuelle tilføjelser, hvor det har været muligt. Kapitlet omkring DDKM er blevet opdateret, men dette mangler i andre kapitler. En beskrivelse af den nye EPJ i Region Hovedstaden og Sjælland samt lovgivningen om forebyggende hjemmebesøg er ikke blevet inkorporeret.

Bogen giver overblik over kvalitetsudvikling og dokumentation, men ikke en dybdegående indføring i de enkelte emner. Derfor er referencerne væsentlige. Der savnes nogle referencer, f.eks. ”Den nya VIPS-boken” og den nationale begrebsmodel om telemedicin. Man kunne med fordel have haft alle kapitler i peer review og derved sikret dækkende referencer og beskrivelse af de enkelte områder. 

De enkelte kapitler fremstår tilgængelige og på et grundlæggende niveau. De er bygget op om spørgsmål og svar, og man har valgt en diskuterende form, hvor flere perspektiver præsenteres. I enkelte kapitler savnes større nuancering. F.eks. kapitlet ”Dokumentation via it-systemer i primærsektor”, hvor man efterlades med et indtryk af, at personalet i primærsektor oplever dokumentation som meningsløs, spild af tid og udtryk for kontrol. 

Et væsentligt kapitel mangler, nemlig implementering. Emnet beskrives sporadisk i de forskellige kapitler, men er så væsentligt et element i kvalitetsudvikling og dokumentation, at det fortjener et selvstændigt kapitel. Brugerinddragelse er et vigtigt begreb i sundhedsvæsenet og har derfor også fået sit eget kapitel. Men titlen er misvisende. Brugerundersøgelser er mere korrekt, og området beskrives nuanceret og dybdegående. Men hvordan patienter og borgere kan involveres i kvalitetsudvikling og dokumentation, mangler at blive beskrevet.

DASYS dokumentationsråd har i fællesskab gennemlæst bogen grundigt og kan anbefale den som en indføring i kvalitetsudvikling og dokumentation i sundhedsvæsenet.

Af Jeanette Finderup, klinisk sygeplejespecialist, Afdeling for Nyresygdomme, Aarhus Universitetshospital, formand for DASYS dokumentationsråd.
 

Anmeldelse af: Kvalitetsudvikling og dokumentation i sundhedsvæsenet
38
2016
10
Anmeldelser
Dokumentation
Anmeldelser
DSR-C
Sygeplejersken
Alle
Artikel
Magazine 
Sygeplejersken
Magazine tags  Anmeldelser Web article