Evalueringen savner visioner

Rapporten om sygeplejerskeuddannelsen ser mere tilbage end frem og tager ikke højde for den udvikling, der er sket i samfundet, siden velfærdsstaten opstod. Evalueringen indeholder heller ikke en pædagogisk dimension, ligesom den heller ikke har nogen overvejelser over, hvordan unge kommer igennem et så personlighedsdannende studium som sygeplejerskeuddannelsen.

Evalueringsrapporten (1) er spændende læsning. Den gennemgår utrolig mange aspekter af sygeplejeuddannelsens aktuelle stade og kommer med konkrete forslag til forbedring af uddannelsen. Nogle er velbegrundede, andre ikke. Evalueringsrapportens beskrivelse af sygeplejefagets professionalisme mangler imidlertid en historisk dimension. Dynamikken i fagets udvikling er ikke medtaget.

Dermed er ikke sagt, at evalueringsrapporten burde nå frem til ét bestemt syn på udviklingen, fordi den aktuelle samfundspolitiske debat i Danmark og i de fleste andre vesteuropæiske lande afspejler en betydelig usikkerhed i forhold til retningen af samfundets udvikling. Men evalueringsrapportens mangler i forhold til det samfundsmæssige aspekt er alligevel åbenbare, fordi den ikke problematiserer samfundsudviklingen set i relation til sygeplejerskeuddannelsen. I denne artikel vil jeg derfor påvise, hvilket videnssyn evalueringsrapporten indeholder og gennemgå den samfundsmæssige ramme, evalueringsrapporten er opstået i, samt hvorfor jeg mener, at rapporten mangler visioner.

Profession og videnskab

Når sygeplejerskeuddannelsen præsenteres, hedder det i rapporten: ''Uddannelsen er en professionsuddannelse, hvilket blandt andet afspejles i, at retten til at udøve virksomhed som sygeplejerske er betinget af autorisation fra Sundhedsstyrelsen'' (side 10).

Hvorfor bliver ordet professionsuddannelse brugt? Er det, fordisygeplejerskeuddannelsen er en kombination af en teoretisk og praktisk uddannelse, eller fordi evalueringsgruppen betragter sygeplejefaget som en profession? Her mangler læseren i givet fald at få at vide, hvilke kriterier professionen er godkendt på og af hvem.

I sygeplejen diskuteres kriterierne for professionen ellers meget ofte. Blandt kriterierne er for eksempel en lang formel uddannelse, der tilsigter en stærk faglig identifikation. Eller besiddelsen af en monopolstilling, som udelukker andre fra at udøve faget.

Desuden savnes en forholden sig til, hvor samfundsudviklingen bevæger sig hen. Sygeplejefagets udvikling er langtfra entydig.

Den svenske professionsforsker Staffan Selander (2) ser ikke sygeplejefaget som en profession, fordi sygeplejen er i besiddelse af en systematisk teori udviklet inden for eget felt eller har en faglig autoritet, hvor udøveren selv fastsætter sine mål og metoder. Han påpeger, at sygeplejefaget er en 2. generations profession på linje med lærere, pædagoger og socialarbejdere. Selander sidestiller dermed sygeplejefaget med semiprofessioner, fordi udøverne mangler kundskab udviklet inden for eget felt.

Selander ser på to udviklingstendenser, der kan relateres til sygeplejefaget, nemlig én mod videnskabeliggørelse og én mod profession.

Vejene til de to udviklingsprocesser er ikke nødvendigvis et enten-eller, men kan være et både-og. Førvidenskabeligheden af et fag stræber mod rationaliseret kundskabsanvendelse og kundskabsprofession. Det betyder, at stadig flere fag successivt får en systematisk og en abstrakt kundskabsbasis, samt at fagene stræber efter selv at producere den kundskab, som vedrører udøvelsen af faget.

Kendetegnende for professionaliseringen er en faggruppe, der forsøger

Side 36

at opnå status og kontrol over eget fagområde blandt andet gennem interessekonflikter med tilstødende faggrupper. At et fag bliver førvidenskabeligt, er altså ikke nødvendigvis det samme som, at de professionaliseres (3).

Selander er fortaler for, at professionstanken for faget midlertidigt må opgives, fordi det er mere frugtbart at tale om førvidenskabelighed af et fag, hvor man ikke som inden for professionaliseringen fører en udelukkelsesstrategi, men netop åbner op for tilgrænsende fag ved i perioder at føre en alliancestrategi. Målet er at højne fagets status for senere at få kraft til at afgrænse eget revir. Alliancestrategien reducerer konflikter og mobiliserer ressourcer. Alle 2. generations professioner kan ikke nå målet, at blive en fuldgyldig profession, der opfylder alle professionskriterierne. Måske smelter flere fag sammen som en form for de-professionalisering med fokus på førvidenskabelighed (3).

Kravet til velfærd

Med velfærdsstaten, der blomstrede frem i 1950'erne ud fra et ønske om større social retfærdighed og lighed i samfundet, sikres alle borgere et minimumsniveau, hvad angår indkomst og offentlig service. Kvinderne blev erhvervsaktive, og i takt med erhvervsaktiviteten skete en kraftig udbygning af den offentlige omsorgssektor (4).

I sundhedssektoren skete især en stor udvidelse i den sekundære sundhedssektor på grund af specialiseringen, den teknologiske udvikling og en satsning på behandlingstilbud til alle. I befolkningen vokser en velfærdsbevidsthed – og med den forstærkede krav til de ydelser, der ønskes fra det offentlige. Samtidigt opstår en kritik af velfærdsstaten for at være inhuman ved at tilsidesætte menneskelige problemer, der skulle løses af eksperter (5).

Fra slutningen af 1980'erne anes et nyt forbillede i forhold til velfærdskonceptet, hvilket udløser en moderniseringsdebat med krav om større ændringer, som sikrer større effektivitet og kvalitet for de samme ydelser (6).

Der opstod en ny opfattelse af samfundet, den responsive stat, hvor staten er lydhør og åben i forhold til borgerne. Decentralisering, selvforvaltning og rammestyring er nøgleordene for den nye statsform.

Det har en afsmittende effekt på, hvilke sygeplejeopgaver vi skal tage os af, og hvilken viden der ligger til grund for dette.

I velfærdsstaten er der central planlægning og skattefinansierede gratisydelser. Den lægelige behandling er i top, og sygeplejersken plejer de syge. Ud fra de store mastodontsygehuse med lægespecialisering sker der også en specialisering inden for sygeplejegruppen.

I den responsive stat bliver andre opgaver betydningsfulde for sygeplejersken. Her er overordnede rammer for styring, hvilket bevirker en forskellighed. Hver institution får nu afsat et beløb, som den selv skal forvalte og prioritere til gavn for borgernes bedste. Her skal sygeplejersken kunne argumentere for at få sit faglige synspunkt igennem, hvilket er tidskrævende for at opnå konsensus. Sygeplejerskers faglighed forandres.

I den responsive stat udviskes fagskellene ud fra ønsket om en større effektivitet. Sygeplejerskernes konsulentfunktion bliver central, hvilket øger kravene til generalistviden og metodisk indsigt i selv at kunne opsøge den relevante specialistviden rettet mod den enkelte sygeplejeopgave. Sygeplejersken skal nu vejlede dagen lang – både patienter, men i høj grad også pårørende. Herudfra skal patienten så træffe sit valg, som han er ansvarlig for. De pårørende er patientens nødvendige netværk (7).

Spørgsmålet er, om sygeplejersker er parate til de samfundsændringer?

Der er to synsvinkler på dette:

Mange kvinder er glade for velfærdsstaten og imod øget privatisering. Velfærdsstaten er jo netop udbyder af job til kvinder. Derfor frygter velfærdsstatens kvinder, at dens forsvinden vil skabe kaos. De er bange for ikke at kunne honorere de nye opgaver, der ligger i den responsive stat.

Omvendt kan man se den rivende udvikling i samfundet og i sundhedsvæsenet som en spændende udfordring, hvor det højere uddannelsesniveau med en øget viden giver et overblik i komplekse forhold. Her kan sygeplejerskegruppen finde modet til ''at navigere i kaos.''

Tradition og viden

Den ændrede samfundsudvikling får således betydning for, hvilken viden, der ligger til grund for sygeplejeopgaverne.

Når evalueringsrapporten påpeger, at sygeplejerskeuddannelsen er en generalistuddannelse, gøres det uden at definere en generalistuddannelse. Rapporten kommer let omkring begrebet ved at slå fast, at ud fra funktionsområdet skal sygeplejersken udføre sygepleje, lede, formidle og udvikle faget. Men selv om faggruppen kender funktionsområdet, har det åbenbart ikke tidligere set fra evalueringsrapportens synspunkt bevirket, at man har vidst, hvad indholdet i sygeplejerskeuddannelsen skulle være. Snarere tværtimod er det evalueringsrapportens kritik, at skolerne har skudt ved siden af med hensyn til at indholdsbestemme uddannelsen?

Evalueringsrapporten foreslår en forbedring af fordelingen af fagområder for bedre at kunne skelne mellem kernefag og støttefag. Fag som sygdomslære – anatomi og fysiologi – farmakologi skal opprioriteres og læres tidligt. De human- og samfundsvidenskabelige fag skal nedskæres fra 20 pct. til 15 pct. At rapporten fokuserer så meget på de naturvidenskabelige fag og ønsker at opprioritere dem på bekostning af de human- og samfundsvidenskabelige fag, mener jeg ikke er hensigtsmæssigt set i relation til, at sygepleje er rettet mod mennesker.

Det kræver stor baggrundsviden at forstå det enkelte menneske i de mange forskellige og kulturer i samfundet. Det videnssyn finder jeg er et tilbageskridt til 1957-anordningen for sygeplejerskeuddannelsen, hvor tilsvarende fag blev prioriteret, og hvis indhold blev nøje beskrevet. Ligesom forslaget om, at undervisningen skal hvile på lærebøger, også svarer til denbehandlingsrettede rationalitet, hvor abstrakt boglig viden er vigtig for målrettet læring (8).

At studerende skal lære videnskabsteori og forskningsmetodik, kan fint have sin berettigelse i en videregående uddannelse for at

Side 37

sikre, at udviklingen af faget er samfundsrelevant.

I evalueringsrapporten fremtræder det traditionelle syn, at sygeplejestuderende skal lære teori som en forudsætning for praksis, hvilket vil sige, at teori er overordnet og styrende for praksis. Og ved at øge det teoretiske niveau sker automatisk en forbedring af praksis.

Teori/praksis-gabet udfyldes ikke ved hjælp af denne evalueringsrapport.

En modsætning til at se teorien som det overordnede er at bygge undervisning på erfaringsbaseret common sense-viden. Det aspekt medtages ikke i evauleringsrapporten.

Sygeplejeforskeren Tine Rask Eriksen finder det væsentligt at tage afsæt i de kvindelige omsorgskoder, som bygger på den kvindelige logik. Her bruges hverdagsviden og det nære og kropslige, som ikke afgrænsede sociale relationer, der er oplært under den primære socialisering.

Hendes fund, der går tilbage til elevuddannelsen, er, at der sker ''en massiv dekvalificering af aktørernes forudsætninger for omsorg undervejs i uddannelsen'', fordi sygeplejeskolerne ikke tager udgangspunkt i de ressourcer, som kvinderne har med sig ved studiestart, men i langt højere grad bygger undervisningen op efter den behandlingsrettede rationalitet, som hviler på mandlig logik (8).

Man kan frygte, at der nu sker en yderligere dekvalificering i sygeplejestudiet. Her har både sygeplejeskolerne og praktikken en kæmpe fælles opgave foran sig. Læring af omsorg og begreber som relationsarbejde og kommunikation medtages ikke i rapporten. Det er min erfaring som sygeplejelærer, at de studerende bruger meget energi på at læse om og at øve sig på disse felter, hvor resultatet ikke er så målbart!

Forståelsen mangler

Hele den subjektive måde at lære på medtænkes ikke i evalueringsrapporten. I formålet for uddannelsen opregnes både de faglige og personlige kvalifikationer. Den dannelsesmæssige diskussion om, hvordan et ungt menneske kommer igennem et så personlighedsdannende studium, berøres ikke. Heller ikke kvalifikationsdiskussionen medtages i evalueringsrapporten. I den sammenhæng vil jeg slå et slag for kvalifikationer udviklet ved projektarbejde, som er væsentlige i sygeplejerskeuddannelsen.

Min opfattelse er, at projektarbejde i det nye studium generelt er øget, men ud fra evalueringsrapporten skal det nedtones. I praksis er det nødvendigt at samarbejde og kommunikere med kollegaer om patientproblemer. Gennem projektarbejde lærer de studerende at være opsøgende og forberede sig for at få et ordentligt udbytte af vejledningen. De studerende fordyber sig i et snævert område. Samtidig læres metoder til at overføre lignende viden til andre sygeplejeopgaver.

Med den store stoftrængsel kan ikke alt stof læres under en uddannelse. Derfor mener jeg, at det eksemplariske princip må medtages i en så bred uddannelse.

Hvad er solid viden, som rapporten kalder det? Spørgsmålet er, hvor meget tid af studiet der skal bruges til læring af solid viden især i de naturvidenskabelige fag.

Fremover kan disse fag måske tilegnes ved brug af nyere interaktive medier. Så kan sygeplejelærerne primært koncentrere sig om ''at lære sygeplejestuderende at lære'' (9).

Pædagogisk holder evalueringsrapporten fast ved et tryghedsprincip og har det bedst med det. Der er ingen ansatser til noget nyt og risikofyldt rent pædagogisk.

Viden er ikke nok, undervisning skal skabe forståelse, og hvordan det gøres, er vel det store spørgsmål?

Det er klart, at sygeplejelæreren skal besidde en høj faglig kompetence, især når der også tages hensyn til at lade de studerendes interesser være bestemmende for indholdet i undervisningen. Netop medbestemmelse om indholdet vil gøre de sygeplejestuderende motiverede.

Selv om det lykkes som sygeplejelærer at kunne meddele stoffet på en sådan måde, at det rammer de studerende, er det ikke givet, at de har forstået det (10).

Spørgsmålet er, om evalueringsrapportens tanker er rettet mod uddannelse af fremtidens sygeplejersker? Efter min gennemgang af den samfundsmæssige udvikling mener jeg, at evalueringsrapportens videnssyn går tilbage til velfærdsstaten og ikke frem mod de opgaver, der ligger i den responsive stat. Ligeledes savner jeg en pædagogisk dimension og diskussion om, hvordan omsorg læres set i forhold til den nye tids ungdom. Ydermere savner jeg overvejelser over, hvordan unge kommer igennem et så personlighedsdannende studium.

Evalueringsrapporten er ikke visionær!

Litteratur

  1. Evaluering af Sygeplejerskeuddannelsen. Evalueringscenteret, 1996.
  2. Cederstrøm, John et al. Lærer-professionalisme. København: Unge pædagoger 1993: 17-26.
  3. Selander, Staffan. Kampen om yrkesutövning, status och kundskap. Lund: Studenterlitteratur 1989: 11-23, 111-125.
  4. Andersen, Bent Rold. Velfærdsstaten i Danmark og Europa. København: Fremad 1991.
  5. Juul Jensen, Uffe et al. Den suveræne stats krav til borgerne – og borgernes krav til staten. Brugeren viser vej. Frederikshavn: Dafolo 1993: 19-47.
  6. Bredsdorff, Niels et al. Den responsive stat – også kaldet selvforvaltningsstaten Social Kritik: 1989, 2: 6-23.
  7. Brydensholt, Hans Henrik. Et brugerorienteret retssystem – brydningen mellem normer og frihed. Brugeren viser vej. Frederikshavn: Dafolo 1993: 63-96.
  8. Eriksen, Tine Rask. Omsorg i forandring. København: Munksgaard 1995.
  9. Illeris, Knud. Læring, udvikling og kvalificering. Roskilde Universitetscenter: EVU-gruppen 1995.
  10. Rasmussen, Jens. Socialisering og læring i det refleksivt moderne. København: Unge Pædagoger 1996.

Dorthe Overgaard er sygeplejelærer på Københavns Amts Sygeplejeskole.

Emneord: 
Evaluering
Sygeplejerskeuddannelsen

Tilfredshed med kommunal rehabilitering af borgere med kronisk sygdom

I en jysk kommune har man evalueret rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kroniske sygdomme. Trods manglen på målbar effekt var borgerne tilfredse med den kommunale rehabiliteringsafdeling.

Læs som PDF - gå til side 74

Siden 2006 har Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune tilbudt borgere med kronisk sygdom en 10-ugers rehabiliteringsindsats baseret på principper, som karakteriserer de senere forløbsprogrammer. Formålet med denne artikel er at formidle resultater af den evaluering, der blev foretaget i 2012 (1).

Baggrund

Middellevetiden stiger, og flere mennesker må leve med kronisk sygdom. Der er et øget behov for rehabiliterende indsatser baseret på systematisk anvendelse af kliniske standarder og retningslinjer, systematisk dokumentation og effektevaluering, så borgerne modtager den optimale rehabilitering i deres nærmiljø og hurtigst muligt kan vende tilbage til deres hverdagsliv (1). Kommunerne skal varetage en betydelig del af denne opgave (2).

Der er i dag viden om og evidens for effekter af rehabiliteringsindsatser rettet mod borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes type 2 og hjerte-kar-sygdom (3).

Rehabilitering kan være en helt afgørende faktor for, at mennesker med kronisk sygdom kan genvinde eller opretholde funktionsevnen og dermed et selvstændigt og meningsfuldt hverdagsliv. Rehabiliteringsdefinitionen og International Klassifikation af Funktionsevne (ICF) udgør det faglige grundlag for kvalificeret rehabilitering (4,5,6).

Rehabilitering retter sig primært mod de afledte konsekvenser af sygdom og symptomer for funktionsevnen på krop, aktivitet og deltagelse set i sammenhæng med begrænsende og fremmende personlige og omgivelsesmæssige faktorer (5).

MarselisborgCentret har i samarbejde med Rehabiliteringsforum Danmark udgivet Hvidbog om Rehabiliteringsbegrebet (4) og definerer rehabilitering således:

”Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation, og beslutninger består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats” (4).

Formålet med rehabilitering er således, at mennesker med helbredsbetinget nedsat funktionsevne får et meningsfyldt og selvstændigt liv (7). Rehabilitering har dermed et andet mål end behandling, hvis mål er at fjerne symptomer og undgå død.

Brønderslev Kommune påtog sig i 2006 – allerede før Strukturreformen – dennes krav til kommunerne om at styrke den sammenhængende indsats overfor svage og udsatte borgere (8). Kommunen iværksatte således Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forløbsprogrammerne (9) om at sikre mulighederne for forebyggelse og rehabilitering.

Rehabiliteringsafdelingen startede som et projekt i 2006 (10) i et samarbejde mellem Brønderslev Kommune og MarselisborgCentret – Forskning og Udvikling, CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Region Midtjylland. Nu er Rehabiliteringsafdelingen etableret som et fast tilbud til kommunens borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes type 2 og hjerte-kar-sygdom. Med støtte fra Trygfonden og Helsefonden blev der i 2011-12 udført en kvantitativ og kvalitativ evaluering af rehabiliteringsindsatsen (1). Formålet var

  • At dokumentere, hvordan og i hvilken udstrækning Brønderslev Kommunes rehabiliteringsindsats påvirkede hverdagslivet og dagligdagen for borgere med kronisk sygdom
  • At klarlægge, i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen var kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom
  • At kortlægge, hvilke forhold (fysiske, psykiske og sociale) der blev styrket i Rehabiliteringsafdelingen, og vurdere, om disse kan overføres til andre målgrupper eller kan forankres i eget hjem i takt med, at den enkelte borgers kroniske sygdom udvikler sig.

Metode og materialer

Indsatsen i Rehabiliteringsafdelingen består af 10 ugers diagnosespecifik undervisning, der tilbydes borgere med kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes type 2 og hjerte-kar-sygdom (11). Undervisningen varetages af sygeplejerske, diætist og fysioterapeut og omfatter afhængigt af diagnosen emner som sygdomslære, medicin, bivirkninger, kost, seksualitet, angst, hverdagsliv, vejrtrækning og afspænding.

Desuden varetager fysioterapeuterne undervisningen i forbindelse med den fysiske træning, der foregår to gange om ugen i træningssal. Der udføres undervejs i rehabiliteringsforløbet test og målinger, typisk i forbindelse med start og slutstatus, se figur 1. 
SY-2013-11-alt-sammen%20(52)

Datagrundlag og analyse

Kvantitative data blev uddraget fra 281 journaler på samtlige borgere indskrevet til rehabilitering i perioden 1. juli 2010 til 30. juni 2011. Journalerne indeholdt oplysninger om cpr-nr., køn, socialstatus (samboende, alene, børn i hjemmet etc.), erhverv, højde, vægt, taljemål, blodsukker, diagnose, rygerstatus, motionsstatus ved start og slut, stratificering af sygdom (niveaudeling af sygdommens sværhedsgrad og kompleksitet) og influenzavaccination.

Derudover var der i journalerne oplysninger om udførte tests, bl.a. MRC-dyspnø-test (før og efter indsats), 6 minutters gangtest (før og efter indsats), Borg-15 test (før og efter indsats), antal gennemførte gange, borgernes individuelle mål med forløbet og EQ15D om nuværende helbredstilstand (før og efter indsats).

Data blev tastet i EPI-data og analyseret i statistikprogrammet STATA (1), se figur 2. 

SY-2013-11-alt-sammen%20(53)

Kvalitative data blev genereret i Rehabiliteringsafdelingens to lokalisationer i henholdsvis Dronninglund og Brønderslev i perioden 1. marts 2012 til 30. april 2012 og bestod af deltagerobservationer, ni individuelle interview med borgere, der deltog i rehabiliteringstilbuddet, et fokusgruppeinterview med personalegruppen og to individuelle og tre fokusgruppeinterview med afdelingens samarbejdspartnere, herunder hjemmeplejen, almen praksis og sygehus.

De kvalitative data blev analyseret ud fra analytisk induktiv tilgang inspireret af Interpretive Description bestående af en grundig analyse i fire trin med henblik på at eksplorere og kondensere indholdet (12). Først blev alle interview optaget på bånd og efterfølgende transskriberet og anonymiseret.

Dernæst blev alle interview læst grundigt igennem og en foreløbig kodning foretaget. Efterfølgende blev der foretaget en indledende kategorisering samt en dybere vurdering. Til sidst blev der foretaget en endelig kondensering for hvert interview, og de centrale temaer fra interviewene med relevante hovedbudskaber i forhold til denne evaluering blev identificeret i henhold til formålene.

Deltagerobservationerne blev udført i forbindelse med feltarbejdet i de to lokale afdelinger, hvor der løbende er taget feltnoter i forbindelse med undervisning, deltagernes samtaler, træningshold, og personalets drøftelser. Feltnoterne blev transskriberet og analyseret på samme vis som interviewdata.

Resultater

De kvantitative analyser viste, at:

  • Sværhedsgraden af sygdommen tilsyneladende ikke havde nogen betydning for graden af deltagelse i rehabilitering.
  • De fleste borgere blev henvist via almen praksis, samt at det hyppigst var borgere med diagnosen diabetes type 2.
  • Ca. en fjerdedel af borgerne ikke havde en nedskreven rehabiliteringsplan ved afslutning af forløbet.
  • Ca. 40 pct. af deltagerne deltog 16 eller flere gange i et forløb med gennemsnitligt 20 mødegange.
  • Det hyppigst var borgere med diabetes, der fravalgte indsatser undervejs i rehabiliteringsforløbet.
  • Der ingen sikre resultater var i forhold til ændring i rygestatus, vægt, taljemål og BMI.
  • Der var en tendens til, at borgerne dyrker mere motion efter deltagelse i rehabiliteringsforløbet.
  • Borgene udviste forbedringer på 6 minutters gangtest og Borg 15 – cykeltest.
  • Der var forbedringer på fem ud af seks selvrapporterede parametre fra borgerne, der deltog.
  • Der generelt var et stort antal ”uoplyste” i datamaterialet grundet manglende registrering og dokumentation i borgerjournalen, se tabel 1.

SY-2013-11-alt-sammen%20(54)
De kvalitative analyser viste, at der var stor tilfredshed med Rehabiliteringsafdelingen i forhold til formål 1 og 3 ”Påvirkning af hverdagsliv og faktorer, der styrkes” på flere forhold i Rehabiliteringsafdelingen (1).

Borgerne berettede således om en oplevelse af øget psykisk mestring i forhold til erkendelse af sygdom, bedre håndtering af angst, et større psykisk overskud, bedre humør og øget tilfredshed i hverdagslivet.

Socialt oplevede borgerne ligeledes en øget mestring, som bl.a. kom til udtryk ved oplevelsen af et større socialt overskud. Borgerne fortalte også positivt om det sociale sammenhold på holdet og om oplevelsen af at være en del af et hold.

Borgerne rapporterede om en øget fysisk mestring af sygdommen ved større fysisk formåen, et større overskud og forøget energi. Den fælles træning i trygge rammer samt måling og registrering af fremskridt virkede motiverende. Borgerne oplevede deres hverdagsliv som forbedret.

Viden om kost og hjælp til ændringer i vaner var motiverende for borgerne.
Borgerne fortalte, at personalets måde at være på var af stor betydning for effekten af indsatsen og den positive oplevelse af at deltage på holdet. Bl.a. fortalte borgere om et personale, der fremstod som fagligt kompetente, imødekommende, engagerede og motiverende i den daglige undervisning, træning og samtaler, hvilket medvirkede til borgernes øgede mestring.

I det hele taget var motivation et gennemgående tema i analyserne af de kvalitative data, se figur 3.
SY-2013-11-alt-sammen%20(55)
Med hensyn til formål 2 vedrørende at klarlægge, i hvilken grad organiseringen af Rehabiliteringsafdelingen var kvalificeret i forhold til borgere med kronisk sygdom, viste analyserne, at:

  • Samarbejdsparterne var enige om, at rehabiliteringstilbuddet er meget relevant, men efterlyser et øget samarbejde og mere synlighed fra afdelingens side.
  • Man ønskede øget fokus på mulighed for opfølgning på rehabiliteringsindsatsen bl.a. via øget kendskab til indhold i forløbet og et øget samarbejde omkring afslutningen af forløbet.´
  • Samarbejdspartnerne efterlyste synlighed i lokalsamfundet, men alle lagde vægt på vigtigheden af den lokale forankring i to afdelinger i kommunen.
  • Der blev udtrykt behov for at arbejde målrettet med systematisk dokumentation, registrering og målsætning.

Der blev i evalueringen identificeret fem fokusområder, hvor der med fordel kan udvikles med henblik på at øge kvaliteten i Rehabiliteringsafdelingen yderligere. Fokusområder, som man ligeledes bør være opmærksom på, hvis rehabiliteringsaktiviteterne udvides til andre sygdomsgrupper.

  1. Skriftlige evidensbaserede indsatser og rehabiliteringsplaner.
  2. Dokumentation, registrering og målsætning gennemgås, auditeres og vurderes løbende. Der bør opstilles indikatorer og standarder. Dermed er der mulighed for kvalitetssikring, benchmarking og effektmåling.
  3. Tværfagligt og tværsektorielt samarbejde med henblik på bl.a. kommunikation.
  4. Synlighed og lokal forankring med fokus på øget synlighed og tydeliggørelse af bl.a. henvisningsprocedurer.
  5. Opfølgning på rehabiliteringsindsatsen ved bl.a. at sikre overgange til almen praksis og hjemmepleje.

Konklusion

Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune har succes med rehabiliteringsindsatsen. Der blev påvist stor borgertilfredshed med Rehabiliteringsafdelingen. Borgerne berettede om et positivt udbytte af rehabiliteringen og om at have opnået forbedret funktionsevne både fysisk, psykisk og socialt på trods af en begrænset målbar effekt (1).

Evalueringen tilvejebringer ny viden, der kan inspirere, ikke bare i Brønderslev Kommune, men også andre lokale og nationale beslutningstagere, forskere og fagprofessionelle i arbejdet med udviklingen af rehabiliteringsbegrebet og rehabilitering, der tager sigte på borgerens liv og hverdag med kronisk sygdom.

Diskussion

Rehabiliteringsindsatsen bør baseres og tilrettelægges på baggrund af evidensbaserede retningslinjer og standarder med nøjagtigt beskrevne handlingsanvisninger.

Ifølge rapporten fra Kommunernes Landsforening ”Det nære sundhedsvæsen” (2) beskrives det som centralt, at al dokumentation og registrering i kommunerne netop foretages systematisk. Ved systematisk dokumentation og registrering bliver monitorering i forhold til opnåelse af målsætning og effektfulde indsatser mulig, og der kan på den baggrund fokuseres på de sundhedsindsatser, der har den største effekt.

Systematisk opsamling af viden vil medvirke til at sikre kommunerne adgang til den bedst tilgængelige viden om kvalitet og virkningsfulde indsatser med henblik på tilpasning af indsatser (2). Når der skal måles på indsatser ud over borgertilfredsheden, er det nødvendigt at opstille mål og succeskriterier samt monitorere via f.eks. miniaudit og benchmarking.

Perspektivering

Projektet har tilvejebragt ny viden, der kan inspirere lokale og nationale beslutningstagere, forskere og fagprofessionelle i arbejdet med udvikling af rehabiliteringsbegrebet og rehabiliteringsforløb.

På baggrund af rapporten må det konkluderes, at Rehabiliteringsafdelingen i Brønderslev Kommune er godt på vej.

Tak

Tak til borgere, personale, ledelse, samarbejdspartnere og kolleger, som har deltaget og bidraget med viden, interesse, engagement og faglig sparring.  

Litteratur

  1. Handberg C, Nielsen CV. Evaluering af rehabiliteringsindsatsen overfor borgere med kronisk sygdom i Brønderslev Kommune 2012. Region Midtjylland CFK – Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, MarselisborgCentret, Forskning og Udvikling. 2012. Se http://marselisborgcentret.dk Besøgt den 21.08.2013
  2. Klarlund Pedersen B og Andersen LB. Fysisk Aktivitet – håndbog om forebyggelse og behandling.  Sundhedsstyrelsen; 2004.
  3. Johansen JS et al. Rehabilitering i Danmark. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Aarhus: MarselisborgCentret, 2004.
  4. Hjortbak BR et al. Udfordringer til rehabilitering i Danmark. 1 ed. Aarhus: Rehabiliteringsforum Danmark, 2011.
  5. Schiøler G og Dahl T. ICF. International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsnedsættelse og Helbredstilstand. Munksgaard, Danmark: Sundhedsstyrelsen, 2003.
  6. Møller Pedersen K. Kommunal Medfinansiering af Sundhedsvæsenet – en idé på sandgrund? Syddansk Universitetsforlag, 2005.
  7. Sundhedsstyrelsen. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Generisk model og Forløbsprogram for diabetes. Sundhedsstyrelsen; 2008.
  8. Kommunernes Landsforening. Det nære sundhedsvæsen. Kommunernes Landsforening; 2012.
  9. Hyldgaard S. Det gode sammenhængende rehabiliteringsforløb – for borgere med KOL og type 2-diabetes i Brønderslev Kommune. MarselisborgCentret; 2007.
  10. Vinther-Nielsen C et al. Rehabilitering for sundhedsprofessionelle. København: Gad, 2008.
  11. Brønderslev Kommune. Rehabiliteringstilbud. Brønderslev Kommune. Tilgængelig på: http://www.bronderslev.dk Besøgt den 21.08.2013.
  12. Thorne, S. Interpretive Description. Walnut Creek, California, USA. Left Coast Press, Inc. 2008.

 En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatteren. 

English abstract

Handberg C, Nielsen CV. Satisfaction with municipal rehabilitation of citizens with chronic illness. Sygeplejersken 2013;(11):74-9.
 
The article discusses the results of an evaluation done at the Rehabilitation Unit in Brønderslev Municipality in 2012. The Unit offers citizens with chronic obstructive pulmonary disease, type 2 diabetes and cardiovascular disease a 10-week rehabilitation programme. The objective of the evaluation was:
 
1. To document how and to what extent Brønderslev Municipality’s rehabilitation programme affected the everyday lives of citizens with a chronic illness
 
2. To determine the extent to which the organisation of the Rehabilitation Unit was qualified in relation to citizens with a chronic illness
 
3. To establish what conditions (physical, mental and social) were strengthened and to assess whether these can be applied to other target groups or rooted in the patient’s home as the individual’s chronic illness develops.

The evaluation was performed on the basis of quantitative and qualitative data, and it concluded that the Unit has been successful with its rehabilitation work, in spite of a limited measurable effect. The evaluation provides new knowledge that can serve to inspire decision-makers, researchers and professionals in their work with the development of rehabilitation.
 
Keywords: Evaluation, municipality, chronic illness, rehabilitation.

Emneord: 
Kronisk sygdom
Rehabilitering
Undersøgelse
Evaluering
Kommune

Kvalitetssikring kan virke mod hensigten

Kvalitetsstandarder og evaluering skal synliggøre og forbedre kvaliteten i sundhedsvæsenet. Men standarder kan ifølge et bachelorprojekt medføre, at den fagligt ambitiøse sygeplejerske oplever, at den ekstra indsats ikke understøttes af ledelsens kvalitetsmål og derved ikke opfattes som legitim. Standarder sætter derved en skjult øvre grænse for kvalitet.

Regeringen indførte en kommunal strukturreform i 2007 med formålet at levere udgiftsneutrale velfærdsydelser af høj kvalitet til danskerne. Mest effektivitet for pengene har drevet retorikken.

Udfordringen har i 2009-10 ført til budgetreduktioner, massefyringer og andre problemer, som har afledt opmærksomheden fra kvalitetsproblematikken, der var den oprindelige kerne i kommunalreformen.

Da det er kvaliteten i arbejdet med patienterne, der motiverer sygeplejersker i dagligdagen, er det relevant at se på, hvad kvalitetssikringen betyder for den enkelte sygeplejerske, og hvilke konsekvenser det herskende syn på kvalitetssikring kan have for sygeplejen.

Det handler denne artikel om. Artiklen er skrevet på baggrund af et bachelorprojekt, der bygger på et litteraturstudie.
 

Kvalitet er relativ

Den Danske Kvalitetsmodel (1) er et fælles dansk system udarbejdet i 2004, der skal understøtte kvalitetsudviklingen i det danske sundhedsvæsen. Formålet med modellen er at fremme gode patientforløb, således at patienterne oplever en forbedring af kvaliteten.

Forskellige kvalitetsstandarder er værktøjer i modellen, der sammen med rapportering og evaluering skal synliggøre og kontinuerligt forbedre kvaliteten af en given aktivitet (1).

Kvalitetsstandarder udformes bl.a. ved, at afdelingerne udarbejder lokale instrukser og minimumsstandarder for udvalgte elementer i plejen, og sygeplejersken skal så dokumentere de udførte ydelser inden for standarden (2).

I arbejdet med kvalitet sættes der normative kvalitetsstandarder, men disse monitoreres, vurderes og ændres løbende og lokalt i et forsøg på at skabe dynamik og kvalitetsudvikling. Kvalitet er således relativ til den på et givent tidspunkt fastsatte operative standard.
 

En skjult øvre grænse

Kvalitetsstandarder sætter en tydelig nedre grænse, og en sygeplejerske, som leverer en arbejdsindsats under standarden, kan få højnet kvaliteten af sit arbejde, hvis enkeltelementerne defineres klart. Dette vil stille krav til læring og forandring af egen praksis. Nogle vil opleve dette som udfordrende, andre vil kunne føle sig stressede, afhængigt af om der i praksis er tid, uddannelse og mandskab til at leve op til standarden.

For den innovative, kreative, helhedsorienterede, ambitiøse eller pligtopfyldende sygeplejerske, som af egen vilje vil gøre sit arbejde bedre end standarden, kan den samme standard og tilhørende dokumentationskrav blive en begrænsning. Vedkommende vil ikke kunne redegøre for sit tidsforbrug og derved ikke kunne legitimere sit virke inden for rammerne af de givne standarder. Sygeplejersken kan på denne måde opleve sin ekstra indsats som ikke legitim, ikke belønnet, og ikke understøttet af ledelsens kvalitetsmål og ledelseskultur.

Standarder sætter altså en skjult øvre grænse for kvalitet.
 

Balancen i standarderne

Hvis niveauet for kvalitetsstandarder sættes for lavt og kommer i modstrid med mulighederne for at leve op til iboende faglige normer for kvalitet, er der et struktur- og ledelsesproblem, da det er ledelsens opgave at sikre, at arbejdet udføres fagligt forsvarligt.

Hvis standarderne sættes for højt i forhold til den faglige standard, kan dette være udtryk for en fagligt forankret kvalitetssikring. Men igen forudsætter dette, at der i praksis er tid og mandskab til at leve op til kravene.

Forventningspresset til f.eks. dokumentation kan blive så stort, at det bliver en effektivitetsbegrænsning, fordi det tager tid fra arbejdet med patienterne. Opstår der et stort gab mellem høje standarder og den sygeplejefaglighed, det reelt er muligt at praktisere, kan det have som konsekvens, at der sættes spørgsmålstegn ved sygeplejerskernes samlede faglighed og uddannelses- og ansættelsesmæssige legitimitet.
 

Ambitiøse risikerer fyring

Kvalitetsstandarder kan på denne måde presse sygeplejersker ind i en tredobbelt relation af 1) egne indre ønsker om at levere kvalitet, 2) eksterne målesystemer i form af standarder for kvalitet, evalueringer og dokumentation samt 3) iboende faglige normer for sygeplejefaglig kvalitet.

Kvalitetsstandarder sætter en tydelig nedre og skjult øvre grænse, der påvirker praksis. Standarder lukker for alternative muligheder og dermed også for nogle af sygeplejerskernes faglige ambitioner om højere kvalitet, hvad enten disse hidrører fra pligt, faglighed eller en indre perfektionisme.

Den ambitiøse pligtopfyldende sygeplejerske kan komme uden for det legitime midterfelt, og i en tid med fyringsrunder og nedskæringer kan en ledelse let misforstå de sygeplejersker, der har ambitioner over standard som utilpassede, kritiske medarbejdere og derfor udpege disse som fyringsegnede.
 

Faglighed, tillid og samvittighed som styring

Problemet er, at sådanne nedskæringer faktisk virker mod hensigten – at optimere kvaliteten – ligesom fejlagtige standarder kan få samme effekt.

Et system i økonomisk ubalance kan være meget problematisk at kvalitetsudvikle, og en stram evalueringspolitik skaber let en nulfejlskultur, hvor medarbejderne reagerer defensivt og forsøger at beskytte sig mod systemet, i stedet for at systemet støtter og hjælper til at højne kvaliteten (2).

Resultatet kan blive, at man gør tingene rigtigt, men ikke nødvendigvis gør det rigtige. Ved i stedet at bruge faglige normer, tillid og samvittighed som styringsmodel, vil man sende et signal om, at man erkender, at sygeplejersken gerne vil gøre sit bedste motiveret af faglig stolthed.

Bachelorprojektet ”Kvalitetssikringens Skjulte Normativitet”, der har analyseret kvalitetssikring med udgangspunkt i hjerterehabiliteringsprogrammer, kan rekvireres hos forfatteren.

Litteratur

  1. Sundhedsstyrelsen 2004. Den Danske Kvalitetsmodel for sundhedsvæsenet.
  2. Dahler-Larsen P. Kvalitetens beskaffenhed. Syddansk universitet forlag, 1. udgave, 2. oplag, 2008.
English Abstract

Pedersen M., Quality control can backfire. Sygeplejersken 2011;(1):64-5.

The article is addressed to all nurses who work daily with quality control and nursing documentation. The central message is that while written requirements for documentation are used for monitoring and assuring the quality of nurses' work, it can also set an lower and upper limit to quality. The response to quality control and evaluations can be a defensive reaction to the inherent yardsticks and demands for a zero-fault culture, or a more reflexive and offensive reaction about the hidden normativity in the yardstick used. It argues that a nurse is pressured into a threefold relationship between professional norms, personal desires to provide qualitative work and external standards for the work performed. The article is based on the author's Bachelor's thesis.

Key words: Quality development, normativity, nursing, professionalism.

Emneord: 
Evaluering
Kvalitet

Anbefalinger til fremtidens studieunits

Artiklen giver konkrete bud på, hvordan udvikling af eksisterende studieunit kan tilrettelægges. Den er baseret på erfaringer og evalueringer fra flere afdelinger i Hjertecentret på Rigshospitalet, hvor den kliniske undervisning for sygeplejestuderende på modul 4, 11 og 12 er organiseret i studieunit.

Sygeplejerskeuddannelsen fik i 2008 en national studieordning, som også har betydning for den kliniske del af uddannelsen. Centrale ændringer er bl.a. kortere klinikophold, øget krav om forskningsbaseret praksis og læring, fokuserede og fastlagte læringsudbytter, flere formelle, interne prøver samt øget krav til teoretisk forankret refleksion (1).

Studieunit anses på baggrund af national forskning for at være et relevant bud på organisering af den kliniske undervisning, som tager højde for disse uddannelsesmæssige ændringer (2).

Forskningen på området peger på, at studieunit faciliterer andre og bedre læringsmuligheder end ved traditionel organisering af læring i klinisk praksis (2,3). Nogen forskning konkluderer endog med statistisk signifikans, at de studerende i studieunit gennemsnitligt udvikler kliniske færdigheder på et højere niveau end ved traditionel organisering (3), hvilket er relateret til øget mulighed for samspil mellem studerende og lettere adgang til kvalificeret vejledning.

Der peges på, at studerende i studieunit i fællesskab udvikler faglig selvstændighed og sygeplejefaglige færdigheder. De studerende støtter, udfordrer og lærer af hinanden ved at dele, sammenligne og repetere faglige vidensområder og praktiske problemstillinger (2,3).

Peer learning

Fordelen ved organisering i studieunit er, at læringen sker gennem interaktion med ligestillede, hvilket ofte beskrives med begrebet ”peer learning”. Det refererer til, at studerende lærer med og af hinanden som medstuderende uden nogen eller med mindre grad af intervention fra en underviser (4).

Ifølge den australske forsker Boud får de studerende større chance for at udfolde kritisk refleksion, udforske idéer og generelt italesætte tanker, når der ikke er en autoritet til stede i form af underviser (4). Peer learning faciliterer altså læring, hvor de studerende involveres i selvstændigt – men sammen – at søge, vurdere, analysere, evaluere, integrere og applicere informationer for at løse deres opgave (4).

Dette vurderes særligt relevant for sygeplejestuderende i klinik, hvor opgaven, der skal løses, kræver, at den studerende lærer at identificere, herunder at søge, vurdere og analysere sygeplejefaglige problemstillinger, integrere og applicere forskning og teori samt evaluere de sygeplejefaglige interventioner.

På flere afdelinger i Hjertecentret på Rigshospitalet er den kliniske undervisning for sygeplejestuderende på modul 4, 11 og 12 organiseret i studieunit. Disse er i 2010 blevet begrundet, beskrevet og evalueret.

Denne artikel giver konkrete bud på, hvordan udvikling af allerede eksisterende studieunit med fordel kan tilrettelægges. Anbefalingerne er fremkommet på baggrund af

  • forskningsresultater fra større nationale undersøgelser af studieunit i klinisk praksis, foretaget inden for de sidste fem år (2,3).
  • evalueringsresultater fra undersøgelse af sygeplejestuderendes oplevelse og erfaring med læring i studieunit i Hjertecentret (5).

Metode

For at indkredse forskningsresultater, der tager afsæt i uddannelsesmæssige og sundhedsinstitutionelle betingelser, der er kongruente med vores, har vi valgt kun at medtage danske undersøgelser. Som et kriterium har vi valgt forskning foretaget på akademisk niveau og af større omfang. Systematisk vurdering af forskningens relevans og validitet er foretaget ved brug af Critical Appraisal Skills Program (CASP) (6).

Fokus for denne evaluering er de studerendes oplevelse af læringsudbytte i studieunit. Til dette formål er der gennemført fire fokusgruppeinterviews med studerende.

Fokusgrupper er en forskningsmetode, hvor data produceres via gruppeinteraktion omkring et emne, som forskeren har bestemt (7).

De studerende, der på interviewtidspunktet havde færdiggjort og bestået deres interne eksamener, skulle ikke i samme studieunit igen. Selve rekrutteringen foregik ved studiestart og var frivillig. De studerende var både tilknyttet ny og gammel studieordning, da der på undersøgelsestidspunktet var to studieordninger i spil.

Der blev gennemført fire fokusgruppeinterview fra oktober 2009 – juni 2010. Antallet af interview var primært begrundet i pragmatiske forhold, men fire fokusgruppeinterview over en ni måneders periode giver samtidig bred mulighed for indsigt i de studerendes oplevelser af læring. Fokusgrupperne varierer fra tre til otte deltagere og inkluderer alle 24 studerende.

Interviewene blev gennemført, efter at de studerende havde bestået deres interne eksamener, hvor den mest oplagte magtfaktor mellem kliniske undervisere og de studerende er fjernet. De blev desuden oplyst om, at deres udtalelser vil blive optaget, transskriberet og efterfølgende slettet, samt at deres identitet ville blive anonymiseret.

Temaet for fokusgruppeinterviewene er læring i studieunit. En interviewguide sikrede, at de studerende fik diskuteret de perspektiver på studieunit, som vi på baggrund af forskningen samt egen organisering havde en særlig interesse i at blive klogere på, se boks 1.

Boks 1. Centrale spørgsmål i interviewguiden
  • Diskutér betydningen af, at der har været studieunit i jeres afsnit.
  • Diskutér jeres oplevelser og erfaringer i relation til organiseringen i makkerpar i studieunit.
  • Diskutér jeres oplevelser og erfaringer i forbindelse med de to konferencer i studieunit.
  • Diskutér jeres oplevelser og erfaringer i forbindelse med udslusning fra studieunit.
  • Diskutér, om studieunit har haft betydning for jeres måde at arbejde med sammenhængen mellem teori og praksis.

De fire transskriberede interviews udgør i alt 140 siders empiri. Efter individuelle gennemlæsninger af hvert interview fandt vi i fællesskab fælles træk og kategoriserede disse i temaer på tværs af interviewene, hvorved interviewene blev integreret og kondenseret. Nogle temaer kan siges at udspringe direkte fra empirien: altså være meget empirinære og sensitive over for de udtalelser, de studerende kommer med, mens andre udsagn er blevet lagt sammen og reformuleret af os, men med citater, der tydeligt underbygger den analytiske pointe.

Eksempler på temaer

De studerende oplever, at studieunit betyder, at de opnår både et socialt og kollegialt tæt forhold, hvilket giver positivt afkast i et læringsperspektiv. Desuden viser empirien, at de studerende tager mere ansvar for egen og hinandens læring, har stor glæde ved studiet; herunder motivation til fortsættelse af studiet samt udvikler gode samarbejdsevner (5).

Organisering i makkerpar

Makkerpar defineres her som en arbejdsrelation mellem to studerende og en vejleder, det vil sige, at de i samarbejde varetager sygepleje til den samme gruppe af patienter (8). Hensigten med organiseringen er at fremme peer learning-processer.

Der kan ligge forskellige didaktiske overvejelser til grund for sammensætningen i par, f.eks. forskellige uddannelsesniveauer, faglige kompetencer, patientforløb og læringsmæssigt fokus.

De studerendes perspektiv på organisering af læring i makkerpar viser, at det skaber fokus på faglighed og giver progressionen i selvstændighed. De studerende planlægger, uddelegerer, udfører og evaluerer sygepleje til patienten i tæt samarbejde med hinanden. Vejlederne bruges tilsyneladende ikke mindre, men på en anden måde. For de studerende er det dog en ulempe, at de i starten af deres klinik oplever, at de må kæmpe om læringsmulighederne i omgangen med patienterne, simpelthen fordi de er to om patienten (5).

To daglige konferencer

I Hjertecentrets studieunit afholdes der daglige og fastlagte konferencer både formiddag og eftermiddag. Her viser evalueringsresultater, at flere af de studerende oplever, at deres læringsudbytter kommer direkte i spil, hvilket de vurderer særdeles positivt (5).

Ved formiddagskonferencer arbejdes der med de studerendes faglige perspektiv. Formålet er her, at de studerende i plenum fremlægger deres patienter for på den måde at udvikle deres forståelse af patientsituationen. Desuden trænes de i at identificere sygeplejeproblemstillinger samt begrunde sygeplejeinterventioner. Vejledningsmæssigt er der tale om før-vejledning og planlægning, herunder systematisering og prioritering af dagens arbejdsopgaver. Ved formiddagskonferencerne kommer både 4. og 11./12. modul-studerendes læringsudbytter direkte i spil. F.eks. at ”identificere sygeplejebehov, opstille mål, udføre, evaluere, justere og dokumentere sygepleje ... ” samt ”at formidle mundtligt og skriftligt med anvendelse af tydeligt fagsprog” (1).

Evalueringen viser, at de studerende oplever, at formiddagskonferencen er central for deres læring. De studerende værdsætter, at den træner deres evne og kompetence til at identificere, hvad der er relevant, og hvad der ikke er i en sygeplejefaglig sammenhæng. Ved selv at skulle præsentere patienterne, udvikler de kompetence til at formidle i en klar sygeplejefaglig kontekst. Hermed er formiddagskonferencen i særlig grad med til at indføre de studerende i professionens faglige perspektiv og spørgekultur (9).

Ved eftermiddagskonferencen arbejdes der også med både 4. og 11./12. modul-læringsudbytter. Det drejer sig eksempelvis om ”at begrunde valg af sygeplejeintervention på baggrund af praksis-, udviklings- og forskningsbaseret viden … ” (1). Hensigten med eftermiddagskonferencen er at bringe læringsudbytter som ”at reflektere over patientsituationer i relation til den enkeltes levevilkår ... ” og ”identificere og reflektere over fagetiske dilemmaer og magtrelationer i udøvelsen af sygepleje” i spil (1). De studerende oplever da, at de gennem eftermiddagskonferencen får en teoretisk refleksion over klinisk praksis, hvorved der sker en konkret kobling mellem teori og klinik (5).

Boks 2. Anbefalinger i forhold til implementering og udvikling af studieunit

Det anbefales at tilrettelægge studieunit periodevis med en varighed på minimum fire uger. Det er vigtigt, at de studerende påbegynder deres klinikperiode i studieunit.

  • Det anbefales, at afsnittet har et fysisk rum til rådighed i den periode, der er studieunit.
  • Det anbefales at sætte de studerende sammen i makkerpar – fortrinsvis mellem modul 4 og 12.
  • Det anbefales, at der veksles mellem makkerpar og individuel tilrettelæggelse i de studerendes uddannelsesforløb.
  • Det anbefales, at der dagligt afholdes formiddags- og eftermiddagskonferencer med prædefineret formål.

Organisering og drift af studieunit

I Hjertecentret er studieunit organiseret periodevis i et fysisk rum. De studerende vurderer, at studieunit er et trygt læringsrum, fordi de følte sig ventede og velkomne, og at studieunit som fysisk rum er centralt for følelsen af at have et sted, hvor man hører til (5). Tryghed udvikler ikke i sig selv faglighed, men anses som en vigtig forudsætning for læring. Men de studerende fremhæver også, at studieunit har en vis isolerende effekt, fordi de afskærmes fra den øvrige afdeling (5).

Desuden vurderer de studerende, at det særligt er i begyndelsen af klinikperioden, at studieunit som det trygge læringsrum er afgørende for deres læring (5).

Teoretisk set kan man sige, at den periodevise organisering af studieunit i starten af de studerendes klinikforløb imødekommer det forhold, at der i begyndelsen er særligt behov for eksplicit indføring i klinikkens faglige perspektiv og spørgekultur (9). Den periodevise organisering imødekommer desuden problematikken omkring potentiel isolation fra resten af afdelingen, se boks 2.

I øvrigt peger undersøgelser på, at flere studieunits bliver nedlagt. Dette skyldes tilsyneladende, at sygeplejersker, som vejleder i studieunit, finder det belastende, fordi de er afskærmet fra resten af afdelingen og dermed fra den kollegiale interaktion og faglige udveksling. Ydermere finder sygeplejerskerne det udfordrende at skulle vejlede de studerende kollektivt (10). Den periodevise organisering af studieunit tænkes at forebygge disse udfordringer.

Litteratur

  1. Undervisningsministeriet (BEK nr. 29 af 24/01/2008) Bekendtgørelsen om uddannelse til professionsbachelor i sygepleje.
  2. Nielsen C. Skovsgaard A-M. & Stenholt B. Studieunit som mulighed? Klinisk undervisning i sygeplejerskeuddannelse. Sygeplejeskolen i Aarhus; 2005.
  3. Voigt JR. En ny kontekst for læring I hospitalspraksis – læringsmiljøets organisering og betydning.  Ph.d.-afhandling. Danmarks pædagogiske universitetsskole, Aarhus Universitet; 2007.
  4. Boud D, Cohen R, Sampson J. Assessment and Evaluation in Higher Education” University of Technology, Sydney, Australia; 1999.
  5. Bernild C & Poulsen B. Organisering af klinisk undervisning i studieunit i Hjertecentret, 2011. http://www.rigshospitalet.dk/
  6. Burls A et al. Critical Appraisal Skills Program (CASP) Oxford, 1993. http://www.casp-uk.net/
  7. Halkier B fokusgrupper. København: Samfundslitteratur; 2008.
  8. Tewes M, Schou L. Kompetenceudvikling for sygeplejersker i Hjertecenteret; 2004.
  9. Wackerhausen S. Humanisme, professionsidentitet og uddannelse i sundhedsområdet, København, Hans Reitzels Forlag; 2002.
  10. Madsen S. Hospitalerne får flere studieunits.  Sygeplejersken 2008;(1).
English abstract

Bernild C, Poulsen B, Voigt J, Tewes M. Recommendations for future study units. Sygeplejersken 2012;(12):76-9.

Research across Denmark has found the study unit to be a relevant vehicle for organising clinical instruction for nursing students, which takes into account the clinical training requirements found in the new national curriculum. Accordingly, the clinical training at several clinical departments at the Heart Center of Copenhagen University Hospital has been organised into study units. These were motivated, described and evaluated in 2010.
The evaluation is centred on how the students experienced the educational utility of the study unit. This was assessed by using four focus group interviews with students who participated in the study unit. Selected results are presented in the current article. Based on this, a number of concrete organisational forms are recommended: study units as physical spaces, periodic study units, conferences in study units, and organising partnership pairs in study units.

Key words: Study unit, nursing students, peer learning, conferences, partnership pairs.

Emneord: 
Uddannelse
Undervisning
Evaluering
Sygeplejestuderende

Teamtræning redder liv

Artiklen beskriver udviklingen af en teamtræningsdag på Hvidovre Hospitals børneafdeling. Evaluering af dagen viser, at personalet føler sig fagligt og personligt bedre rustet end tidligere til at modtage akut og kritisk syge børn, samt at arbejdsglæden i afdelingen er blevet større.

Hvert år forårsager utilsigtede hændelser på de danske hospitaler skader på patienter og pårørende, og uheldige fejl og misforståelser betyder tab af liv (1).

Hospitalerne må i dag løfte en lang række nye arbejdsopgaver, og nye opgaver stiller nye krav. Hospitalssystemet skal tilbyde specialiserede ydelser af høj kvalitet, og derfor må der flere kompetencer til.

Erfaring fra bl.a. flyindustrien viser, at utilsigtede hændelser i situationer, der fordrer specialiserede og komplekse ydelser, overvejende skyldes de udfordringer, der opstår i samarbejdet mellem faggrupper (2).

Det er udfordringer som f.eks. tvetydige beskeder, ordinationer, der blot bliver hængende i luften og ikke effektueres, uklar rollefordeling, uhensigtsmæssig anvendelse af ressourcer og misforståelser. På samme måde viser kommunikation og samarbejde sig også i hospitalsverdenen at være grundlæggende for at kunne efterleve det moderne samfunds krav (3,4,5).

Den 1. januar 2008 var børneafdelingens teamtræningsdag klar til generalprøve. Dagen har fokus på modtagelse af det kritisk syge barn og dets familie, og omdrejningspunktet er kommunikation og samarbejde. På teamtræningsdagen er målet for læring ikke paratviden, men derimod samarbejde og kommunikation på tværs af professioner og kulturer. Både samarbejde og kommunikation er ukontrollérbare størrelser, og derfor er der ingen endegyldig sandhed for, hvordan udvikling af disse kompetencer gribes an, når formålet er at øge patientsikkerheden og nedsætte antallet af utilsigtede hændelser (6).
 

Det kritisk syge barn i centrum

Denne artikel uddyber, hvordan vi fase for fase har valgt en ramme, hvor personalet teoretisk og praktisk får mulighed for at reflektere over kommunikationen og den del af samarbejdet, der retter sig mod at skulle modtage et kritisk sygt barn.

Teamtræningsdagen er udviklet tværprofessionelt, og dagen gennemføres med både læger og sygeplejersker som instruktører. Undervisningen er planlagt som en uddannelsesdag, hvor personalet får mulighed for at være sammen, og der er lige stor vægt på indhold og undervisningsmetoder.

Dagen er højt prioriteret både af personalet og af ledelsen på alle niveauer og er derfor aldrig blevet aflyst.

Teamtræningsdagen afholdes lokalt i vante rammer, og scenarierne udspilles på den akutstue, hvor personalet står med kritisk syge børn til daglig.

Rækkefølgen af elementerne er nøje overvejet og knyttes sammen i løbet af dagen. Indholdet er valgt med fokus på få, centrale pointer, der fremhæves på forskellige måder. Udgangspunktet for dagens to scenarier er, at personalet simulationstræner omkring et kritisk sygt barn.

Derudover kommer personalet gennem principperne for sikker mundtlig kommunikation, teamsamarbejde, klar rollefordeling i akutte situationer samt ABCDE-strategien, revurdering og opsummering (se boks 1).

  Boks 1. ABCDE-princippet

  ABCDE skal forstås som en præcis strategi, hvor bogstaverne ABCDE står for:

  • Airway, luftvejshåndtering
  • Breathing, vurdering af vejrtrækning
  • Circulation, vurdering af kredsløb
  • Disability, vurdering af nervesystem
  • Expose, overblik over den tilskadekomne

Brugsanvisning til teamtræningsdag

Fase 1. Nedsæt en arbejdsgruppe

Allerede på idéplan er afdelingsledelsens opbakning central. Når den del er på plads, overvej da, hvem der skal være med i arbejdsgruppen. Alle medlemmer skal have accept fra egen ledelse til at deltage i arbejdet.

Det er vigtigt, at der i arbejdsgruppen er nogle ildsjæle og idéskabere, som er engagerede og tager ansvar. Arbejdsgruppen skal være tværprofessionel, dvs. bestå af både læger og sygeplejefagligt personale og gerne af personer med både formelle og uformelle pædagogiske kompetencer.

Herudover er der et af gruppemedlemmerne, som skal påtage sig lederskabet for gruppen. Tag på besøg i en afdeling, der allerede er i gang, I er f.eks. velkomne til at besøge os på en teamtræningsdag.

Sådan gjorde vi

I vores arbejdsgruppe er vi fem læger og fire sygeplejersker. Vi har alle en undervisende eller vejledende funktion i vores arbejde og har derudover gennemgået instruktøruddannelsen på Dansk Institut for Medicinsk Simulation. Vi har forskellig faglig og erfaringsmæssig baggrund og forskellige arbejdsmæssige vilkår for at deltage i arbejdet, men fælles for alle er fuld opbakning og stor velvillighed fra ledelsen på alle niveauer. Vi har en meget åben tilgang over for hinanden, og der er stor fortrolighed i arbejdsgruppen. Tillid skal være en selvfølgelighed i dette arbejde, ikke mindst for det personale, der kommer på teamtræningsdagen. 

Fase 2. Definér deltagere, indhold og metode

Overvej fordele og ulemper ved en hel dags undervisning. Formulér tidligt i forløbet det overordnede formål samt konkrete mål for dagen, og præsentér disse mål for kursisterne. De konkrete mål for dagen kan med fordel udarbejdes som henholdsvis kortsigtede og langsigtede og bør formuleres, så de er målbare.

Herved kan de konkrete mål direkte anvendes som evalueringsspørgsmål. Overvej også, hvilke af de kortsigtede mål I vil vælge som læringsmål på selve teamtræningsdagen.

I arbejdet med målsætning skal bl.a. besluttes: Hvem er teamtræningsdagens målgruppe, forudsætninger hos deltagerne, hvor ofte skal det valgte personale gennem dagen m.m.

Sådan gjorde vi

Vi har god erfaring med hele uddannelsesdage og fuld forplejning. Deltagerne får mulighed for at fokusere, da ingen personer pludselig bliver kaldt og forsvinder for at hente mad, tale i telefon eller lignende. Vi kan se, det er af stor betydning, at dagen har en klar målsætning, som er tydeliggjort for deltagere både mundtligt og skriftligt.

Vi har valgt, at hele personalegruppen uden undtagelse skal gennem en teamtræningsdag hvert andet år. Fordi dagen netop handler om samarbejde og kommunikation, er der et behov for, at alle jævnligt gennemfører en teamtræningsdag uanset profession, titel og rang.

Fase 3. Indhold og metoder

Overvej indhold og formidling af dette. Kommunikation og samarbejde vil altid være et relevant indhold, men tænk over, hvilke situationer og kompetencer der kræver udvikling. Bevar fokus på få pointer, og variér dagens undervisningsmetoder, idet deltagerne lærer på forskellige måder. I tilrettelæggelsen af dagen har formidlingsmetodernes transferværdi til situationer i virkeligheden afgørende betydning for deltagernes læringsudbytte.

Medtag så mange elementer og eksempler fra afdelingens hverdag som muligt, da det styrker personalets mulighed for at anvende det lærte i konkrete sammenhænge. Giv deltagerne nogle systematikker, de kan arbejde efter i den omskiftelige hverdag. Indhold og metode skal kunne overføres til hverdagen, og derfor er det relevant, at der er flere personalemedlemmer fra afdelingen af sted sammen, og dagen skal samtidig planlægges, så det er realistisk for afdelingen.

Sådan gjorde vi

Teamtræningsdagen i børneafdelingen er planlagt for fire læger og seks personer fra plejegruppen. Disse 10 personer deles op i to team, idet der typisk vil være ca. fem personalemedlemmer i en akut situation. Vi skal som minimum være fire instruktører på dagen og gerne flere i tilfælde af sygdom og mhp. på udvikling bl.a. ved at supplere, evaluere og komme med idéer undervejs.

Med henblik på at skabe en god atmosfære starter vi dagen med en uformel præsentationsrunde, introduktion til dagens program og morgenmad. Vi fokuserer på, om deltagerne føler sig velinformerede om dagen og dens formål og understreger, at de ikke skal til eksamen, men derimod gerne skulle gå fra dagen med ny erkendelser i forhold til akutte situationer, der kræver kommunikation og samarbejde.

Vi har erfaret, at de fleste er nervøse, særligt for at skulle spille med i scenarierne, og vi starter derfor dagen med at afdramatisere dagens program, så nervøsitet ikke blokerer for læring. Herefter er der et fælles oplæg for begge team, der inkluderer et filmklip og nogle små sidemands- og fælles diskussioner om principperne i sikker mundtlig kommunikation og teamsamarbejde, herunder revurdering og opsummering. De stadigt kortere patientforløb medfører høj intensitet og har nødvendiggjort en klar rolle- og opgavefordeling. Derfor har vi med teamtræningsdagen beskrevet, hvilke opgaver der ligger i de forskellige teammedlemmers rolle.

Vi gennemgår de roller, der udspiller sig omkring en kritisk situation, herunder f.eks. arbejdsopgaverne for den sygeplejerske, der står, og skal blive stående, ved lejet hos barnet. Personalet får gennemgået ABCDE-systematikken ved hjælp af metoder, hvor personalet inddrages aktivt, og dukker anvendes til at illustrere situationer fra hverdagen i ultra korte scenarier.

Mellem scenarierne har vi planlagt forskellige øvelser relateret til kommunikation og samarbejde. F.eks. skal begge team bygge deres drømmemodtagelsesstue, samtidig med at de får fem andre opgaver, der skal løses på relativt kort tid.

Denne øvelse kan gennemføres mere eller mindre elegant, alt efter hvor mange af dagens pointer teamet vælger at tage i brug.

Fase 4. Scenarie

Undervisningsmetoden simulationstræning giver personalet mulighed for at agere tværprofessionelt og dermed øve sig i hektiske situationer i en tryg ramme og uden fare for patienten. Metoden giver mulighed for refleksion over egen og andres praksis, og denne læring har en høj overførbarhed til virkelige situationer (7).

Når denne metode er valgt, skal scenariet bygges op omkring en problembaseret case i forhold til formål og mål. Bliv enige om, hvor scenarierne skal foregå, og hvordan debriefing efter scenarierne skal forløbe. Opbyg scenarierne, så de er meningsfulde i forhold til hverdagen, og appellér til, at alle spiller med og er aktive. Instruktørdeltagelse i et scenarie består som minimum af en indspiller, dvs. den, der har drejebogen og bestemmer situationens forløb, en briefer/debriefer samt en pårørende. Pårørendeelementet giver situationen en ekstra dimension, men kan udelades.

Afsæt mindst lige så meget tid til at debriefe, som til at spille i scenarierne, sæt jer et uforstyrret sted, når I taler om, hvad der var godt, og hvad der kunne være anderledes. Alle situationer kan simuleres, og under tilrettelæggelsen af scenarierne skal man overveje, hvem der skal udarbejde drejebøgerne.

Ud over lokalet til scenarietræningen skal der planlægges med yderligere et lokale til det team, som ikke gennemspiller et scenarie. 

Sådan gjorde vi

De to scenarier henholdsvis formiddag og eftermiddag foregår lokalt på den modtagestue, hvor personalet sædvanligvis vil stå i akutte situationer. De får derved mulighed for at handle og reflektere i en rolle og med opgaver, der er kendt fra hverdagen, og på den måde styrke kommunikative og samarbejdsmæssige kompetencer. Den lokale placering har ført til flere forbedringer af akutstuen, og teamtræningsdagen har medført, at det er nemmere at implementere nye procedurer, fordi 10 personer hver måned kan introduceres til det sidste nye.

Vi har etableret en ekstra akutstue, fordi det blev sårbart, at afdelingens modtagelsesplads var optaget en hel dag. Der er sat tid af til diskussioner og til at debriefe efter hvert scenarie med henblik på at reflektere over egne og andres erfaringer. Debriefing foregår med en hoveddebriefer, der har særligt fokus på scenariets konkrete læringsmål og derudover er facilitator for det, der fylder hos personalet efter et scenarie. Vi har valgt, at det er lægerne i arbejdsgruppen, der er indspillere og skriver de drejebøger, hvor pårørendeelementet indgår.

Fase 5. Ramme og implementering

Informér, informér og informér både mundtligt og skriftligt. Afhold én og gerne flere generalprøver med personer, I ved er positivt indstillede og derved kan være med til at sprede en positiv indstilling.

Vær parat til justeringer efter hver afholdt dag, det kan altid blive bedre, og små ting kan gøre en stor forskel. Inden personalet skal på en teamtræningsdag, udleveres en mappe til hver enkelt. Mappen skal indeholde en invitation med formål, dagens program, praktiske oplysninger, links m.m. Mapperne udleveres personligt, så personalet har mulighed for at stille spørgsmål vedr. dagen.

Overvej også, om nogle instruktører er bedre til nogle af opgaverne end andre i opstart af dagen, og aftal herefter, at alle skal kunne påtage sig alle opgaver for dagen. 

Sådan gjorde vi

Foruden mappen med invitation og program har vi valgt at udlevere materiale, der giver personalet mulighed for at læse på de pleje- og behandlingsvejledninger, der knytter sig til scenarierne. Vi skiftes nu til at udfylde de fleste roller som f.eks. kursusleder, oplægsholder, debriefer og pårørende, fordi vi har erfaret, at det er nødvendigt at skifte opgaver efter en periode, dels af hensyn til variation og udvikling, dels for at gøre strukturen mindre sårbar ved sygdom.

Fase 6. Evaluering

Etablér en systematisk feedback som dokumentation, og afslut dagen med en mundtlig og gerne også en skriftlig evaluering, evt. både som kvantitativt og kvalitativt spørgeskema. Det kan ligeledes være en fordel, at hver enkelt kursist udarbejder en læringsplan.

Det er nemmere at overføre og anvende dagens pointer, hvis refleksionen over egen læring foregår både mundtligt og skriftligt. Ud over at arbejde med læringsmålet i dagligdagen kan læringsplanen anvendes ved medarbejderudviklings- eller vejledersamtale. Aftal, hvordan instruktørerne evaluerer dagen mhp. udvikling og med udgangspunkt i deltagerens udsagn. Gå videre med de idéer, personalet kommer med, og vær indstillet på, at der naturligt vil opstå et behov for kontinuerlig udvikling af konceptet, afdelingens rammer/procedurer og udvikling af rollen som instruktør, især rollen som debriefer. Aftal, hvordan I giver hinanden tilbagemelding i arbejdsgruppen

Det er vigtigt, at deltagere på dagen efterfølgende har mulighed for at tale hændelser igennem, der fylder uforholdsvis meget, og til det formål kan udleveres telefonnumre på instruktørerne.

Sådan gjorde vi

Deltagere på teamtræningsdagen besvarer et kvantitativt fokuseret spørgeskema umiddelbart før og efter deltagelse på teamtræningsdagen. Derudover udleveres under dagens evalueringsdel et blankt papir, hvor deltageren kan rose, komme med justeringsforslag og idéer.

En opgørelse af spørgeskemaerne og alle udsagn fra deltagere viser i kategoriseret form en klar tendens til øgede kompetencer hos personalet i forhold til akutte situationer med det kritisk syge barn (8), og altså at teamtræningsdagen måske i virkeligheden redder liv. Personalet peger fortløbende på forbedringsmuligheder dels for teamtræningsdagen, dels for praksis og er gennemgående begejstrede for dagens udfordringer.

I det praktiske arbejde i afdelingen er der siden etableringen af teamtræning sket en kulturændring i form af mere klar kommunikation og i organiseringen af arbejdet i akutte situationer. Afdelingens akutstuer er forbedret flere gange, der er udarbejdet instrukser og vejledninger, og det er tydeligt, at vi hele tiden bliver mere professionelle, men også at personalets behov hele tiden ændrer sig.

Ved børneafdelingens julearrangement blev alle årets drømmeakutstuer udstillet som symbol på, hvad samarbejde kan afstedkomme og med tanke på at bringe den gode historie videre, altså med præcis samme formål som denne artikel.

Arbejdsgruppen består af: Else Winge, Rikke Jørgensen, Louise Lillelund, Klaus Juul, Thomas Hoffmann, Helle Christiansen, Pernille Pedersen og Juri Pedersen. 

Litteratur

  1. Joint Commission 2010. Root Cause Statistics. http://www.jointcommission.org/sentinelevents/statistics/  besøgt 04.10.2010. 
  2. Helmreich RL.  On Error Management: Lessons from aviation 2000. http://www.bmj.com/content/320/7237/781.full besøgt 16.12.2010. 
  3. Dybbroe B, Andersen V. Fællesskab kræver fællesskab. Institut for uddannelsesforskning: RUC. Note; Rapport fra et analyse- og udviklingsprojekt for DSR Frederiksborg Amt. Sygepleje i forandring, faglighed og fagforening; 2004. 
  4. Hjort K. Moderniseringen af den offentlige sektor. København: Roskilde Universitetsforlag; 2001. 
  5. Raboel LI, Ignaczak A, Anhoei J. et al. Validating root cause analysis for research purposes. Abstract, Patient Safety Research Conference, Porto, September 2007. 
  6. Region H. Patientsikkerhed i region hovedstaden. regionh.dk/menu/sundhed/patientsikkerhed Besøgt d. 07.01.11. 
  7. Holm EF. Transfer kræver træning. I: Asterisk 2009;(49). 
  8. Pedersen JL, Jørgensen RL, Juul K et al. Impact of in-situ, multiprofessional full-scale simulation in a paediatric emergency ward. I: IPSSW2009 – Second International Paediatric Simulation, s. 49. Type: Abstract. Firenze. Fås ved henvendelse til forfatterne.
English Abstract

Skaaning D. Team Training Saves Lives. Sygeplejersken 2011;(3):72-4.

The article describes setting up a Team Training Day in a paediatrics department in 2008. The themes for the day was “Admitting a critically ill child and his or her family”, and that communication and collaboration are pivotal. The Team Training Day was developed by a multidisciplinary workgroup for the department personnel and was carried out as a full training day. More than two years after the first Team Training Day, it remains a highly prioritized, regular monthly agenda item. An assessment of the activity shows that the staff feels professionally and personally better equipped than before when admitting acute and critically ill children and also, the job satisfaction at the department has increased.

Key words: Team training, critically ill children, communication, paediatrics.

Emneord: 
Akutsygepleje
Arbejdsmiljø
Barn
Evaluering
Medarbejder

Valg af data til videnskabelige undersøgelser

Artiklen henvender sig til sygeplejersker på bachelorniveau og opefter. Den redegør for de overvejelser, man må gøre sig, når man skal vælge data til at belyse en problemstilling og efterfølgende evaluere udvælgelsen.

Hvilke data skal man bruge for at lære noget nyt om en empirisk problemstilling? Skal man bruge spørgeskemaer, feltobservationer eller blodprøver for at få sine svar? Hvem og hvor mange skal man spørge, observere eller stikke for at få overbevisende svar? Det er vigtigt, at man vælger sine data godt, så man kan overbevise sine kolleger om resultaternes gyldighed.

I en undersøgelse forsøger man at nå frem til ny viden om en problemstilling ved at studere data, der på en eller anden måde kan bruges til at belyse problemstillingen. Data er empirisk materiale, der er indsamlet og ordnet på en måde, så det kan indgå i en analyse, og data er selvsagt blandt de vigtigste præmisser for en undersøgelses konklusioner. Gyldigheden af en undersøgelses konklusioner kan udfordres, hvis det er uklart, hvordan data siger noget om problemstillingen, eller hvis det er uklart, hvordan undersøgeren har tilvejebragt data til sin undersøgelse.

Når man designer en undersøgelse, er det derfor vigtigt at gøre sig klart, hvilken type data der kan sige noget om problemstillingen, og hvordan man får fat i et passende udvalg af disse data. Det er væsentligt for en undersøgelses troværdighed, at valget af data eksplicit begrundes, så læseren bliver i stand til at kigge undersøgeren over skulderen og evaluere undersøgelsesprocessen og undersøgelsens konklusioner.

Artiklens fokus

I denne artikel vil vi redegøre for tre centrale problemstillinger knyttet til valg og udvælgelse af empirisk materiale til en undersøgelse. Vi behandler disse problemstillinger i artiklens tre dele. Vi sondrer mellem valg af bestemte typer af data og udvælgelse af konkrete data eller datakilder til en analyse. Det gør vi, fordi disse to valg sker på forskellige tidspunkter i undersøgelsesprocessen, og fordi de hver for sig har afgørende indflydelse på undersøgelsens konklusioner (se boks 1 herunder).

SY-2009-22-48bb
I første del af artiklen redegør vi for de overvejelser, der må gå forud for valget af en bestemt type af data. Vi vil påpege, at en undersøgelses gyldighed er afhængig af en teoretisk velbegrundet sammenhæng mellem problemstillingen og den valgte type datamateriale. I anden del af artiklen præsenterer vi forskellige principper for udvælgelse af konkrete data til en undersøgelse. Vi vil argumentere for, at der ikke findes et universelt princip for udvælgelse af datamateriale, men at udvælgelse må tage højde for undersøgelsens overordnede problemstilling og design samt de konkrete muligheder og begrænsninger i undersøgelsessituationen. I tredje del af artiklen argumenterer vi for, at en kritisk analyse af undersøgelsens udvalg og frafald kan styrke en undersøgelses troværdighed. Vi vil løbende præsentere sundhedsvidenskabelige undersøgelser for at eksemplificere centrale pointer.

Valg af en bestemt type empirisk materiale

Udviklingen af en problemstilling og et forskningsdesign foregår som en dynamisk proces mellem litteratursøgning, det praktisk og etisk mulige samt undersøgerens målsætning og teoretiske verdenssyn (1). Dette indledende arbejde fører til valget af en bestemt type datamateriale. Formuleringen af en problemstilling og designet af en undersøgelse lægger på forskellige måder op til forklaring, beskrivelse, forståelse og/eller forandring af en problemstilling og lægger samtidig op til en indsamling af bestemte typer af data, f.eks. tekster, interviewudsagn, feltobservationer, målinger mv.

I forhold til valget af en bestemt type empirisk materiale er det vigtigt at redegøre teoretisk for, hvordan det empiriske materiale siger noget om problemstillingen. Hvis man f.eks. arbejder ud fra problemstillingen: "Er der en sammenhæng mellem personlighed og angstsymptomer hos angstpatienter?" må man først afklare teoretisk, hvad angstpatienters "symptomer" og "personlighed" er. Hvis man vælger at bruge spørgeskemaer udviklet til at indsamle data om disse begreber, er der en direkte sammenhæng mellem problemstillingen og valget af denne type data. Der findes ofte flere forskellige typer data, der kan sige noget relevant om en given problemstilling, og undersøgeren i dette eksempel må afgøre, om det ville være mere relevant at erstatte nogle af spørgeskemaerne med semi-strukturerede interview, der også adresserer angstpatienternes symptomer og personlighed.

En anden problemstilling kunne være: "Hvilke sundhedsopfattelser har mandlige patienter?" Ligesom i det foregående eksempel må der ske en teoretisk afklaring af, hvad en "sundhedsopfattelse" er, så man er sikker på at indsamle data, der rent faktisk omhandler sundhedsopfattelser. Det kan være, at man vælger at indsamle data ved hjælp af et spørgeskema eller et interview. Det synes intuitivt korrekt at vælge at indsamle data fra mandlige patienter, og der er ikke noget i problemstillingen, der afgrænser, hvilke mandlige patienter der skal udvælges.

Det kan synes indlysende at vælge en type empirisk materiale, der belyser en problemstilling direkte, men af og til indgås der så mange kompromiser undervejs i udviklingen af et forskningsdesign, at sammenhængen mellem problemstillingen og det empiriske materiale forskydes og bliver mindre tydelig. Der kan være mange forskellige grunde til sådanne forskydninger, men de er for det meste forbundet med en uvillighed hos undersøgeren til at redefinere sine planer, når de ønskede vilkår for undersøgelsen ikke er til stede.

At besvare det forkerte spørgsmål

F.eks. er det ofte mere besværligt (etisk og praktisk) at undersøge patienter end sygeplejepersonale, og det er derfor ikke usædvanligt at se en undersøgelse, hvor mandlige patienters sundhedsopfattelser er undersøgt ved at spørge de sygeplejersker, der plejer dem. Der kan måske argumenteres for, at det er teoretisk muligt at undersøge en persons sundhedsopfattelse ved at spørge en anden person, men det giver ikke intuitivt mening at lede efter svar på problemstillingen på denne indirekte måde. Der begås med andre ord en "Type III-fejl", som det hedder i forskerjargon: Nemlig, at man i sin undersøgelse besvarer det forkerte spørgsmål (2). Hvis det af praktiske grunde ikke er muligt at spørge de mandlige patienter om deres sundhedsopfattelser, kunne problemstillingen skrives om til "sygeplejerskers opfattelser af indlagte mænds sundhedsopfattelser." Dette ville sikre en direkte sammenhæng mellem problemstillingen og datamaterialet, men vil samtidig gøre det tydeligt, at det måske ikke er helt så relevant at lave undersøgelsen.

I mange studier bruges den indledende afklaring af, hvilken type data der skal arbejdes med, også til at definere en ideel population. Den ideelle population består af alle potentielle data (eller kilder til data) af den rigtige type. Hvis man f.eks. vil arbejde med angstpatienters symptomer, kunne data, som beskrevet tidligere, bestå af spørgeskemabesvarelser. Den ideelle population vil her være alle angstpatienter, som er den potentielle kilde til disse data. I praksis kan det imidlertid være vanskeligt at få adgang til den ideelle population, og man nøjes i de fleste studier med en mindre studiepopulation, som er de data (eller kilder til data), som undersøgeren i praksis får adgang til og kan udtale sig om efterfølgende. Studieudvalget er den del af studiepopulationen, som undersøgeren ved hjælp af forskellige udvælgelsesstrategier lader indgå i studiet. Hele studieudvalget indgår ikke nødvendigvis i en undersøgelse, da der af forskellige grunde kan ske et frafald under dataindsamlingen, og udvalget er den del af studieudvalget, der faktisk indgår i studiets analyse (se boks 2).

SY-2009-22-48cTag med ud og fisk

Udvælgelse kan med en metafor beskrives som at fiske. Den valgte type af data svarer til en særlig slags fisk, og den ideelle population er enhver af denne slags fisk. En undersøgelsespopulation kan sammenlignes med at fiske i et akvarium. Et akvarium kunne være alle patienter i et bestemt geografisk område, en selvhjælpsgruppe, en hospitalsafdeling, en region osv. Det er vigtigt, at undersøgeren fisker efter sit udvalg i et relevant akvarium, og at vedkommende fisker med et redskab, så netop de ønskede fisk fanges.

Der er altid metodologisk teori knyttet til konkrete udvælgelsesmetoder, men de forbliver ofte implicitte, når studiet afrapporteres. I det følgende afsnit beskriver vi de overordnede strategier for udvælgelse af konkret empirisk materiale inden for hhv. den kvantitative og kvalitative forskningstradition.

Udvælgelse af empirisk materiale

Inden for sundhedsvidenskabelig forskning skelnes normalt mellem repræsentativ udvælgelse og formålsrettet udvælgelse. Repræsentativ udvælgelse anvendes i kvantitative studier, hvor udvælgelse handler om at finde frem til en tilstrækkeligt stor stikprøve, der ikke er "skæv" (biased) af sociale forhold ved undersøgelsen. Der er derfor udviklet en række metoder til at sikre og kontrollere, at stikprøven er repræsentativ, og at resultaterne ved hjælp af statistiske beregninger kan generaliseres til en større population. Formålsrettet udvælgelse bruges i kvalitative studier og handler om at undersøge et for undersøgelsen relevant og informationsrigt udvalg. Det formålsrettede udvalg skal sikre, at der arbejdes med et datamateriale, der kan føre til en væsentlig og dybere forståelse af et fænomen. Generalisering af kvalitative resultater er hyppigst analytisk og baseret på en assertorisk logik, dvs. at undersøgeren skal kunne argumentere for, hvordan og i hvilket omfang resultaterne kan overføres til andre sammenhænge (3).

Vi anerkender de fundamentale forskelle mellem udvælgelsesstrategierne i de videnskabelige traditioner, men vil i det følgende påpege en glidende overgang mellem traditionernes strategier for udvælgelse. Vi har valgt at benævne de ting, der udvælges, som elementer. Det gør vi for at pointere, at der kan være tale om alle mulige typer af data, f.eks. tekststykker, observerede handlinger eller blodprøveværdier, og datakilder, f.eks. sygehusafdelinger, familier eller individer.

Det er meget vanskeligt at bruge litteraturen til at nå frem til en række gode og dækkende termer for de forskellige måder, udvælgelse foregår på. Termer som f.eks. "formålsrettet", "kriteriebestemt" og "bekvemmelighedsudvælgelse" bliver defineret vidt forskelligt af forskellige forfattere (4,5). Endvidere er oversigter sjældent logisk sammenhængende, da der f.eks. ikke skelnes mellem principper for udvælgelse og udvælgelsesmetoder. I det følgende forbinder vi repræsentativ udvælgelse og formålsrettet udvælgelse med tre overordnede typer af udvalg og påpeger, at der er et vist overlap mellem de to videnskabelige traditioner. Vi forklarer forskellene mellem de tre typer udvalg ved at gøre rede for de grundlæggende principper, der styrer dem, og vi beskriver nogle af de mest almindelige metoder til udvælgelse (se boks 3). SY-2009-22-48a

Fra stikprøve til studiepopulation

Det centrale formål ved repræsentative udvalg er, at man ved hjælp af statistiske metoder kan generalisere fra en stikprøve (udvalget) til den studiepopulation, hvorfra stikprøven er trukket (se boks 3).

I de statistiske beregninger tages der højde for usikkerhed forbundet med stikprøvens størrelse. For at kunne generalisere statistisk er det afgørende, at den naturligt forekommende variation i stikprøven og populationen er den samme. For at undgå at udefrakommende faktorer spiller ind på stikprøvens sammensætning, udtrækkes stikprøven tilfældigt og/eller med forskellige systematikker.

  • Tilfældige stikprøver: Her har alle populationens elementer samme sandsynlighed for at blive udtrukket til stikprøven. Stikprøven udtrækkes som i et lotteri.
  • Systematiske stikprøver: Her er princippet at udtage stikprøven med en systematik. Forudsætningen er, at der er register over populationen, hvorfra man typisk udtager hvert n'te element, f.eks. hvert femte element i registeret.
  • Stratificerede stikprøver: Når man udtager en stratificeret stikprøve, har man en viden om populationen i forvejen, som man vil bruge i udvælgelsen. Hvis man ved, at en population fordeler sig i flere grupper (strata), sørger man for, at stikprøven indeholder relativt lige mange elementer fra hver gruppe i populationen. Hvis en population f.eks. indeholder 54 pct. kvinder, vil en stratificeret udvælgelse betyde, at man udvælger en stikprøve med 54 pct. kvinder. Det betyder, at man med større sikkerhed kan udtale sig om de undersøgte grupper.

Kriteriumudvalg

I en kriteriumudvælgelse udvælger man elementer ud fra veldefinerede kriterier (se boks 3). Formålet er at sige noget generelt om den afgrænsede studiepopulation, som elementerne er udvalgt fra. Der kan generaliseres statistisk til en studiepopulation på grundlag af et kriteriumudvalg. Der vil imidlertid ofte være betydelig statistisk usikkerhed knyttet til disse generaliseringer, og det adskiller et kriteriumudvalg fra et repræsentativt udvalg. Kriteriumudvælgelse kan styrke en analytisk generalisering, da de klare kriterier kan styrke udviklingen af begreber og lette sammenligninger med eksisterende teori.

Man kan opstille kriterier alt efter undersøgelsens formål. Der er stor forskel på, om man vil undersøge variationen af et fænomen eller det typiske ved et fænomen, og det skal kriterierne afspejle. Man kan ønske et udvalg med typiske elementer, hvor man opstiller kriterier for de mest normale elementer. Der kan fokuseres på afvigende elementer, hvor man opstiller kriterier, der identificerer de unormale elementer. Med et homogent udvalg tilstræber man at få en gruppe af ensartede elementer, og modsat kan der fokuseres på maksimal variation, hvor man tilstræber at få den mest forskelligartede gruppe af elementer.

Der findes to overordnede principper i forhold til at foretage kriteriumudvalg. Det pragmatiske princip betyder, at man udvælger blandt dem, der opfylder de opstillede kriterier ud fra et pragmatisk hensyn, f.eks. økonomiske, tidsmæssige og andre ydre omstændigheder. Ud fra et systematisk princip udvælger man elementerne ud fra en fastlagt systematik eller fremgangsmåde. Ud fra en blanding af disse principper kan man benytte forskellige metoder til udvælgelsen. Der kan være forskellige metoder i spil i samme udvælgelsesstrategi (se boks 4 ).

  • Forskerselektion vs. selvselektion: I en forskerselektion er det forskeren, som på baggrund af sine kriterier identificerer elementerne. I selvselektionen er det elementerne, i dette tilfælde informanter, der identificerer sig selv ved at respondere på en indbydelse til at deltage, f.eks. via et opslag eller en annonce.
  • Gruppeudvælgelse vs. kædeudvælgelse: Under en gruppeudvælgelse udvælger forskeren selv de elementer, der opfylder kriterierne. I en kædeudvælgelse hjælper det ene element aktivt undersøgeren med at finde det næste.
  • Kvotaudvælgelse: I denne metode udvælger man elementer, der passer til de demografiske data. Dvs. at hvis man vil interviewe depressive mennesker og ved, at dobbelt så mange kvinder er depressive som mænd, ønsker man ligeledes denne fordeling i udvælgelsen (se boks 4).
BOKS 4. EKSEMPEL PÅ ET KVANTITATIVT STUDIE MED UDVÆLGELSE I TO FASER

 
Statens Institut for Folkesundhed er i gang med en undersøgelse af danskernes sundhed, kaldet KRAM (Kost, Rygning, Alkohol og Motion) (7). I undersøgelsen var udvælgelsen af informanter delt op i to faser.

Første fase var baseret på en kriteriumudvælgelse af grupper (clusters) af elementer. Alle landets kommuner blev inviteret til at deltage i studiet, og 44 responderede med en ansøgning om at deltage (de selvselekterede). Ud fra en stratificeret forskerudvælgelse udvalgte undersøgelsens styregruppe 13 kommuner til at deltage i undersøgelsen. Der blev taget hensyn til repræsentativitet og geografisk spredning samt kvaliteten af kommunernes ansøgning.

Anden fase var baseret på en repræsentativ udvælgelse af elementer. Borgere i de 13 kommuner blev inviteret til at deltage i en spørgeskemaundersøgelse om sundhedsvaner. I en af kommunerne blev spørgeskemaet sendt ud til 20.000 tilfældigt udvalgte borgere, og i de resterende kommuner blev alle voksne borgere inviteret til at deltage i en internetbaseret spørgeskemaundersøgelse. Ud over spørgeskemaundersøgelsen blev alle borgere i små og mellemstore kommuner og 20.000 tilfældigt udvalgte i større kommuner inviteret til at få foretaget en helbredsundersøgelse i en KRAM-bus.

  • Fordelen ved udvælgelsen af kommuner var stratificeringen, som sikrede en fordeling i udvalget, der lignede danske kommuner generelt og derfor sandsynligvis var repræsentativt. I forhold til spørgeskema- og helbredsundersøgelsen var størrelsen af udvalgene en medvirkende faktor til at sikre repræsentativiteten.
  • Ulempen ved udvælgelsen var, at den ikke var baseret på et repræsentativt udvalg, men på en kriteriumudvælgelse. Det er statistisk meget usikkert at generalisere undersøgelsens resultater til hele studiepopulationen (alle borgere i alle landets kommuner), da udvalget (13 ud af landets 98 kommuner) ikke er særligt stort. I forhold til spørgeskema- og helbredsundersøgelsen kan det f.eks. være problematisk at bruge internetbaserede spørgeskemaer, fordi det er en særlig gruppe af danskerne, der bruger internettet og vælger at deltage i en helbredsundersøgelse på de særlige betingelser. 

Progressive udvalg

Det centrale formål ved progressive udvalg er, at udvælgelseskriterierne er fleksible og forandres i takt med, at man får større viden og erfaring i dataindsamlingen og -analysen (se boks 3). Princippet er opportunisme, da man konstant lærer nyt om feltet og bruger indsigten til aktivt at søge de elementer, der bedst beskriver den foranderlige målsætning for den fortsatte analyse. Progressive udvalg bruges primært i eksplorative feltstudier, hvor undersøgeren har en længerevarende kontakt med feltet (se boks 5).

  • Udvælgelse af nøgleelementer er en metode, hvor man ved at arbejde i et felt finder frem til nøgleelementer, som har særlig indsigt, erfaring eller egenskaber, der kan give undersøgeren særlig viden om problemstillingen. Hvis elementet er en person, kan vedkommende eventuelt fungere som en gate-keeper og give adgang til andre personer.
  • Teoretisk udvælgelse er en metode, der benyttes inden for Grounded Theory. I takt med at der i analysen genereres nye kategorier, udvælges elementer, så kategorierne kan udforskes i forskellige sammenhænge (se boks 5).
BOKS 5. EKSEMPEL PÅ ET KVALITATIVT STUDIE MED EN FORMÅLSRETTET KRITERIUMUDVÆLGELSE

Karp udarbejdede en interviewundersøgelse af, hvordan personer med depression oplevede deres sygdomsforløb (8). Karps strategi var en kriteriumudvælgelse med forskerselektion, selvselektion og kædeudvælgelse. Inklusionskriteriet var, at informanterne skulle have været diagnosticeret med depression og have været i psykiatrisk behandling. 20 informanter blev inkluderet.

10 informanter kendte Karp fra sin omgangskreds (forskerselektion), seks informanter responderede på en annonce i avisen (selvselektion), og fire informanter blev anbefalet af andre informanter (kædeudvælgelse).

  • Fordelen var, at Karp fik inkluderet informationsrige informanter, der var gode til at fortælle om forløbet af deres depression.
  • Ulempen var, at mange af informanterne kom fra den samme kreds af personer, og informanternes sociale baggrund blev relativt ens (der var f.eks. mange universitetsuddannede og -ansatte).

Karp reflekterede over disse forhold i en balanceret diskussion af studiets overførbarhed.
 

Et centralt spørgsmål i forbindelse med udvælgelse er: "Hvor mange er der brug for?"

Der findes intet entydigt svar på spørgsmålet, da det kommer an på en række forhold i undersøgelsens design og problemstilling. I alle undersøgelser må udvalgets størrelse afvejes i forhold til de tilgængelige ressourcer.

I en kvantitativ undersøgelse, hvor målet er at lave en statistisk generalisering af resultaterne, er størrelsen af et udvalg afhængig af, hvor stor usikkerhed man vil acceptere i sine konklusioner. De vigtigste faktorer er:

  1. Variationen i datamaterialet. Hvis datamaterialet er uensartet, er det sværere at identificere forskelle, og derfor er der brug for et større udvalg.
  2. Stikprøvens størrelse i forhold til studiepopulationen. Når størrelsen på en stikprøve øges, øges muligheden for at identificere forskelle i datamaterialet.
  3. Størrelsen på det fænomen, man ønsker at identificere. Hvis man ønsker at kunne identificere relativt små forskelle, er der brug for et større udvalg (6).

Der er ingen regler for et udvalgs størrelse i en kvalitativ undersøgelse. Størrelsen af et udvalg er afhængig af undersøgelsens formål, og hvad der vil virke troværdigt (4). Hvis formålet med en undersøgelse f.eks. er at vise, hvordan et socialt fænomen kan erfares, kan et singlecase-design være tilstrækkeligt, fordi et enkelt informationsrigt eksempel kan give indsigt i denne erfaring. Gyldigheden af en kvalitativ undersøgelse er knyttet mere til kvaliteten af datamaterialet og undersøgerens analytiske kompetencer end til udvalgets størrelse.

Vi har nu argumenteret for, at der findes tre overordnede typer af udvælgelse og har forbundet dem med forskellige forskningstraditioner. I det følgende redegør vi for, hvordan man kan analysere og reflektere over udvalgets og frafaldets karakteristika som et led i en validering af undersøgelsen.

Analyser af udvalg og frafald

Når dataindsamlingen er afsluttet, er det relevant at analysere udvalgets karakteristika ved at sammenligne dem med den eksisterende viden om den ideelle population og studiepopulationen. Disse sammenligninger handler ikke nødvendigvis om at påpege ugyldige eller utroværdige udvalg, men om at gøre undersøgeren bevidst om særlige forhold ved studiets udvælgelsesstrategier. Målet er at blive i stand til at udlægge resultaterne troværdigt og argumentere for resultaternes generalisérbarhed/overførbarhed.

I langt de fleste situationer, hvor der arbejdes med en veldefineret studie-population, vil det være muligt at indhente generel baggrundsviden om den ideelle population, som kan sammenholdes med udvalgets karakteristika. Det kan være i form af demografiske beskrivelser eller viden om en sygdoms prævalens og incidens, og det kan f.eks. vise sig, at der i et udvalg indgår overraskende og usædvanligt mange unge mennesker. Sammenligningen kan på den måde inspirere undersøgeren til at reflektere over, hvordan det kan være, at der er disse forskelle, og hvordan resultaterne skal tolkes på den mest afbalancerede måde.

I mange situationer har undersøgeren en mere detaljeret viden om studiepopulationen. Hvis der er tale om en undersøgelse af en patientgruppe på en hospitalsafdeling, vil det være relativt enkelt at få adgang til basale ikke-personhenførbare data om hele studiepopulationen, f.eks. diagnose, køn og alder på alle patienter indlagt i studieperioden. En sammenligning af (studie-)udvalget og studiepopulationen vil kunne give et præcist billede af forskellene og pirre undersøgeren til at reflektere videre over udvalgets karakteristika (se boks 6). 

BOKS 6. EKSEMPEL PÅ KRITISKE REFLEKSIONER OVER UDVALGET

 
En undersøgelse havde til formål at undersøge nyuddannede sygeplejerskers oplevelser af overgangen fra at være studerende til at være nyuddannet i psykiatrien (9). Udvælgelsen var formålsrettet og kriteriebestemt. Studiepopulationen bestod af alle 10 sygeplejersker, der var ansat på et bestemt psykiatrisk hospital, og som var uddannet inden for de seneste to år. Eksklusionskriterierne var, at informanterne ikke måtte have en tidligere uddannelse som social- og sundhedsassistent eller have arbejdet uden for psykiatrien efter endt uddannelse. Alle 10 blev inviteret til at deltage, og syv valgte at deltage i to fokusgruppeinterview.

En litteraturgennemgang og et pilotstudie havde vist, at nyuddannede sygeplejersker i psykiatrien overvejende oplever stress og usikkerhed pga. en diskrepans mellem arbejdet i hverdagen og deres mulighed for at handle i forhold til deres faglige idealer samt en diskrepans mellem arbejdet i hverdagen og den teori, de kendte fra deres uddannelse. Analysen af fokusgrupperne viste imidlertid, at de nyuddannede sygeplejersker for det meste følte sig kompetente og trygge i deres rolle.

Fundet førte til refleksioner over udvalget. Fem ud af de syv deltagere var ansat i den psykiatriske skadestue, og den positive holdning kom primært fra disse fem sygeplejersker. Halvdelen af de nyuddannede sygeplejersker på hospitalets 12 afdelinger kom altså fra den samme afdeling.

Det førte til formuleringen af hypotesen, at skadestuen var en afdeling med gode vilkår for nyuddannede sygeplejersker, hvor de vælger at forblive ansat. De nyuddannede sygeplejersker forlader derimod de andre afdelinger, hvor vilkårene er mindre attraktive. Denne hypotese kunne forklare de usædvanlige fund og blev brugt til at designe et efterfølgende studie af de nyuddannede sygeplejersker, der valgte at forlade psykiatrien inden for de første to års ansættelse.
 

Udtrykt med akvarium-metaforen har vi i dette afsnit beskrevet, at undersøgeren med fordel kan sammenligne sin fangst med alle de andre fisk i havet og i akvariet. I det følgende vil vi lægge op til en ekstra undersøgelse af de fisk, der ikke bed på krogen trods undersøgerens anstrengelser.

De fisk, der ikke bed på krogen

Frafald er en betegnelse for de elementer, der skulle have været en del af analysen, men som af forskellige årsager ikke blev det. Et udvalg vil nemlig altid få bestemte karakteristika som følge af selve udvælgelsesproceduren, og det er vigtigt at reflektere over, hvilke konsekvenser det har for undersøgelsens fund. Hvis man f.eks. inviterer en gruppe personer til at deltage i et interviewstudie, vil der være grupper af personer, som typisk vil vælge at deltage, og nogle, som typisk vælger sådan et studie fra.

Invitationen til at deltage i interviewundersøgelsen fører med andre ord til to grupper, og det er undersøgerens opgave at undersøge det særlige ved grupperne ved også at analysere dem, der ikke ville være med i studiet.

Det kan være, at en frafaldsanalyse viser, at betydelige dele af en studiepopulation ikke blev undersøgt, fordi de ikke orkede at deltage i studiet, eller at en gruppe informanter ikke var med, fordi indbydelsen var formuleret kryptisk og for svær at forstå (se boks 7).

BOKS 7. EKSEMPEL PÅ EN TOLEDDET FRAFALDSANALYSE

 
I forbindelse med en upubliceret interviewundersøgelse af plejepersonalets holdninger til svingdørspatienter i en psykiatrisk skadestue blev hele gruppen af plejepersonale inviteret til at deltage i en interviewundersøgelse. Studiepopulationen bestod af alle 27 ansatte i skadestuen. Alle blev inviteret, og 11 ønskede at blive interviewet.

Der blev lavet en toleddet frafaldsanalyse, der først bestod i at sammenligne alder og erfaring mellem de 11 deltagere og de 16 ikkedeltagere. Denne statistiske analyse viste, at der var signifikante forskelle mellem grupperne: Deltagerne var yngre og mindre erfarne end ikkedeltagerne. Når undersøgelsens resultater rapporteres, må det derfor fremhæves, at der ikke er tale om hele plejegruppens holdning til svingdørspatienter, men derimod om nyansattes holdning til denne gruppe patienter.

Frafaldsundersøgelsen inkluderede også et lille spørgeskema med syv lukkede spørgsmål og to åbne spørgsmål om ikke-deltagernes motiver for ikke at deltage i studiet. 12 ud af de 16 frafaldne besvarede spørgeskemaet, der viste, at manglende personligt overskud, emnets ringe relevans, manglende information om studiet, samt at undersøgeren var ansat på hospitalet, var de hyppigste motiver for ikke at deltage.

Indsigten fra frafaldsanalysen er derfor ikke kun vigtig i forhold til at udarbejde en balanceret tolkning af resultaterne. Den er også vigtig i forhold til fremtidige studier: Den skriftlige og mundtlige information om en undersøgelse må gøres relevant og forståelig for netop denne gruppe, og undersøgeren må ikke være knyttet til samme organisation som de undersøgte.
 

Det kan med andre ord give indsigt at analysere undersøgelsens udvalg og frafald, efter at dataindsamlingen er afsluttet.

Man skal reflektere systematisk over udvalget

Vi har argumenteret for, at der findes nogle få overordnede principper for valg og udvalg af materiale til empiriske undersøgelser, og at disse principper må være i overensstemmelse med undersøgelsens design og problemstilling. Hvis principperne ikke matcher undersøgelsens design og problemstilling, vil der blive rejst tvivl om undersøgelsens gyldighed og troværdighed samt mulighederne for at generalisere/overføre fundene til lignende sammenhænge. Det bliver med andre ord uklart, i hvilken grad undersøgelsen siger noget om undersøgelsens problemstilling, og i hvilket omfang fund kan sige noget alment om de undersøgte fænomener.

Der er forskellige traditioner for, hvor meget en undersøger skal reflektere over, begrunde og analysere sit udvalg. Vi har her lagt op til generelle analysestrategier, hvor undersøgeren som minimum reflekterer systematisk over sit udvalg og de konsekvenser, udvalgets karakteristika kan have for analysens resultater.

Niels Buus er postdoc i humanistisk psykiatriforskning ved Forskningsenheden Helbred, Menneske, Samfund, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet.

Camilla Blach Rossen og Ellen Boldrup Tingleff er adjunkter ved VIA University College, Sygeplejerskeuddannelsen Silkeborg.
Lisbeth Rostgaard er postdoc ved Forskningsenheden
Helbred, Menneske, Samfund, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet.

Litteratur

  1. Buus N, Kristiansen HM, Tingleff EB, Rossen CB. Litteratursøgning i praksis - begreber, strategier og modeller. Sygeplejersken 2008;(10): Indstik1-8.
  2. Maxwell JA. Qualitative research design. An interactive approach. 2 ed. Thousand Oaks: SAGE; 2005.
  3. Kvale S. InterView. En introduktion til det kvalitative forskningsinterview. København: Hans Reitzels Forlag; 1997.
  4. Patton MQ. Qualitative research and evaluation me--thods. Thousand Oaks: Sage; 2002.
  5. Kruuse E. Kvantitative forskningsmetoder. 6 ed. København: Dansk psykologisk Forlag; 2007.
  6. Bernard HR. Research methods in anthropology. Walnut Creek: Rowman & Littlefield; 1995.
  7. Kramundersøgelsen. København: Statens Institut for Folkesundhed; 2009 [cited 2009 1 marts].
  8. Karp DA. Speaking of sadness. Depression, disconnection, and the meaning of illness. Oxford: Oxford University Press; 1996.
  9. Tingleff EB. En kvalitativ undersøgelse af nyuddannede sygeplejerskers oplevelser af overgangen fra studerende til nyuddannet i psykiatrien. Århus: Aarhus Universitet; 2008.
ENGLISH ABSTRACT

Buus N, Blach Rossen C, Boldrup Tingleff E, Rostgaard L. Choice of data for a scientific study. Sygeplejersken 2009;(22):48-56.

In scientific studies, analysis of relevant and appropriate data material is a key factor. In this article we describe fundamental strategies for choosing appropriate data material and evaluating it. The aim of the article is to support nurses with an interest in research at degree level and beyond to choose appropriate data material for their studies, and to evaluate selection strategies in other studies. Our main finding is that there is no universal principle for selection, but that selection strategies should be adapted to the aim of the individual study and the research question, as well as the specific possibilities in the study situation. The article concerns selection of data in the most common medical science studies.

Key words: Data material, selection strategies, scientific study, evaluation

Emneord: 
Evaluering
Forskning
Litteratur
Metode

Tid til nytænkning af specialuddannelsen i intensiv sygepleje

Artiklen henvender sig til beslutningstagere inden for Specialuddannelsen i intensiv sygepleje. Hovedbudskabet er, at specialuddannelsen i højere grad end tilfældet er i dag, må bygge på den viden og de kompetencer, sygeplejersker har erhvervet gennem grunduddannelsen og behovet for udvikling af den intensive sygepleje. Artiklen udspringer af en evaluering af et alternativt undervisningsindhold i 2. del af specialuddannelsen i intensiv sygepleje i det tidligere Københavns Amt.

Det intensive speciale har mange udviklingspotentialer. Ét af områderne er det naturvidenskabelige kundskabssyn, der i mange år har præget specialuddannelsen i intensiv sygepleje. Hvis den intensive sygepleje skal være systematisk funderet på evidensbaseret viden, og hvis faget gerne vil have sygeplejersker til at forske i specialets mange ubeskrevne områder, så må specialuddannelsesforløbet stimulere en inter-esse og lyst til at indhente de fornødne kundskaber. Tiden er derfor inde til, at uddannelsen i højere grad bygger på den viden og de kompetencer, sygeplejersker har erhvervet gennem grunduddannelsen og behovet for udvikling af den intensive sygepleje.

Læringsprojektet

En projektgruppe tilknyttet fire intensive afdelinger i det daværende Københavns Amt har derfor afprøvet et alternativt undervisningsindhold i 2. del af specialuddannelsen i intensiv sygepleje i perioden 1. januar 2006 - 1. juni 2008. Projektet blev døbt: "Læringsprojekt".

Essensen i det alternative undervisningsforløb var en forøgelse af det teoretiske indhold fra seks dages teori til 15 dage. Den kliniske undervisning i en opvågningsafdeling blev tilsvarende skåret ned fra seks til fire uger.

Det øgede teoretiske indhold havde bl.a. fokus på litteratursøgning, tekstanalyse, evidens, sygeplejeteori, etiske problemstillinger, samarbejdsformer og kvalitetsudvikling, hvor der f.eks. indgik en opgave med at udarbejde et udkast til en klinisk eller administrativ vejledning. Den teoretiske undervisning blev suppleret med praktiske øvelser og gruppearbejder.

Ny viden kan bruges i klinisk praksis

Læringsprojektforløbet er evalueret på baggrund af en delvis anonymiseret kvantitativ undersøgelse med åbne og lukkede svarmuligheder og er bearbejdet af den samlede projektgruppe.

Evalueringen viste, at sygeplejerskernes teoretiske og kliniske færdigheder kan udvikles ved at give mulighed for fordybelse i udvalgte emner. Kursisterne var generelt positive - ikke mindst over, hvordan den nye viden viste sig anvendelig i deres kliniske praksis ved specialuddannelsesforløbets afslutning med udarbejdelse af den skriftlige opgave. Undervisningen havde også inspireret deltagerne til kvalitetsudvikling i egen afdeling efter uddannelsens afslutning.

Evalueringen af opvågningspraktikken har vist, at vejlederne i opvågningsafdelingen oplevede praktikperioden meget presset, men at alle kursister nåede målene i den reducerede praktiktid på tilfredsstillende vis.

Tiden inde til revision af specialuddannelsen

Med fremtidens behov i det danske sygehusvæsen for specialuddannede sygeplejersker set i forhold til det reelle behov for intensive sengepladser (1) og forskning i intensiv sygepleje er projektgruppen fortsat af den opfattelse, at tiden er inde til at se kritisk på mål og rammer for specialuddannelsen beskrevet i cirkulæret om specialuddannelse i intensiv sygepleje (2).

Erfaringerne fra læringsprojektet har endvidere inspireret til det reviderede undervisningsindhold i specialuddannelsens 2. kliniske del, som i forbindelse med regionsdannelsen er samordnet for hele Region Hovedstaden.

Alle fire forfattere arbejder som kliniske sygeplejelærere. Gitte Tranum Johansen er ansat på Intensivt afsnit I 104, Herlev Hospital. Vibeke Deco er ansat på Intensivt afsnit 303, Gentofte Hospital. Lisbeth Wolpold er ansat på Intensivt afsnit Y13, Glostrup Hospital. Ann-Birgit Guldager Nonboe er ansat på Neurointensivt afsnit H17, Glostrup Hospital.

Litteratur

  1. Espersen K et al. Kapaciteten på danske intensivafdelinger - et nationalt survey af kapacitet, aflysninger og overflytninger af kritisk syge patienter. Ugeskrift for læger 2007;169(8):712-716.
  2. Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 92 af 26. juni 1997. Cirkulære om specialuddannelsen for sygeplejersker i intensiv sygepleje.
Emneord: 
Intensiv
Efter- og videreuddannelse
Uddannelse
Evaluering

God kommunikation sætter positive spor

Artiklen henvender sig til alle sygeplejersker. Hovedbudskabet er, at begrundelserne for at satse massivt på kommunikationen både er væsentlige og evidente, og god kommunikation nytter. Artiklen er skrevet på baggrund af erfaringer fra et samarbejde mellem Børneafdelingen og Forskningsinitiativet på Kolding Sygehus.


SY-2009-05-60a
Illustration: Lars Petersen
Al kommunikation, uanset om det udtrykkes i ord eller nonverbalt, sætter spor. Dette illustreres her med et eksempel: Sygeplejersken Dorte er til udviklingssamtale hos oversygeplejersken. Dorte oplever, at der er en ubehagelig stemning under samtalen, hvilket medfører, at hun føler sig utryg og usikker. Hun får derfor ikke nævnt, at hun i den sidste tid har haft lyst til at sætte nye ting i gang i afdelingen. 

Efter udviklingssamtalen har Dorte en konsultation med et forældrepar og deres barn. Dorte har svært ved helt at glemme samtalen med oversygeplejersken - den rumsterer stadig i baghovedet og får hende til at føle sig utilstrækkelig.

Forældrene oplever på deres side, at Dorte virker fraværende og ikke hører, hvad de siger, og da de forlader afdelingen, er de frustrerede over det ringe udbytte. Moderen føler, at hun har spildt sin tid, og da drengen begynder at plage om at komme i Legoland på hjemvejen, bliver hun irriteret, og skælder barnet ud.

Betydningen af god kommunikation
Der er i de senere år kommet mere fokus på kommunikationen i sundhedsvæsenet, og betydningen af den gode kommunikation er da også videnskabeligt underbygget.

En del undersøgelser har kunnet påvise en klar sammenhæng mellem en patientcentreret kommunikation og det kliniske udbytte i form af eksempelvis smertereduktion, reduktion af blodtryk og bedre regulering af blodsukker (1,2), mindre ubehag, mindre ængstelse og bedre psykisk velbefindende (3) samt reduktion af stress (4).

Tilsvarende har den nyeste hjerneforskning givet os nogle svar på, hvad der sker i hjernen i samspillet mellem mennesker, og det har vist sig at have stor betydning for vores stemningsleje, hvordan vi bliver mødt af et andet menneske, f.eks. om vi føler os set, anerkendt og respekteret (5). Undersøgelser har også fundet, at det at få mulighed for at sætte ord på følelser kan formindske aktiviteten i hjernens såkaldte følelsescenter amygdala og dermed dæmpe negative følelser som angst og vrede (6).

Vigtigere end nogensinde
Set ud fra en organisatorisk og samfundsmæssig synsvinkel er vægtningen af det gode møde mellem mennesker også kommet på dagsordenen og betragtes af mange som vigtigere end nogensinde.

En af fortalerne for dette synspunkt er professor Steen Hildebrandt fra Aarhus Universitet. Han bragte i 2008 Karmabegrebet ind i en moderne organisatorisk sammenhæng, da han i samarbejde med direktør i sportsfirmaet Christian Stadil udgav bogen "Company Karma". Med fokus rettet mod det enorme potentiale, der findes i de menneskelige ressourcer, pustede de nyt liv i det gamle ordsprog: "som man sår, således høster man" (7).

De gør sig bl.a. til talsmænd for, at der er behov for nye former for tænkning; nye former for menneskeligt samvær; nye former for tillidsbaseret samarbejde og kommunikation. Således siger Christian Stadil: "Der er behov for at se folk i øjnene, berøre, være til stede, snakke med og spørge til. Så inspirerer du ikke bare et sted ude fra periferien, men skaber den emotionelle binding, der er så hamrende nødvendig, når du skal have folk med dig og i det hele taget kommunikerer og overbeviser" (7).

Tværfaglige kommunikationskurser
Kommunikationen mellem mennesker og hensynet til det enkelte menneske er således afgørende vigtigt, ikke mindst i sundhedssystemet. En af de metoder, der anvendes for at opnå en patientcentreret kommunikation i Børneafdelingen på Kolding Sygehus, er tværfaglige kurser i kommunikation for alt klinisk personale.

Siden 2005 har læger, sygeplejersker, social- og sundhedsplejersker, psykologer, socialrådgivere og pædagoger deltaget i et tredages kursus i kommunikation. Alt nyt personale modtager efter ca. tre måneders ansættelse tilsvarende undervisning som en del af deres introduktion til afdelingen.

For at vedligeholde og udvikle personalets kompetencer er der endvidere etableret løbende brush-up-kurser. Til at varetage undervisningen har afdelingen uddannet egne instruktører, som består af sygeplejersker og læger, der er uddannet via et kommunikationskursus for undervisere (se boks 1).   

BOKS 1. KOMMUNIKATIONSKURSET

 
Det kommunikationskursus, vi anvender i Børneafdelingen, er baseret på et kursus, der siden 1997 har været udbudt af Lægeforeningen. Det bygger på Peter Maguires model (10), hvor træning i kommunikative færdigheder er baseret på bl.a. videooptagelser og rollespil med simulerede patientforløb.

Kurset varer i tre dage. Det er delt op i to moduler (to dage og én dag) adskilt af en periode på ca. tre uger, hvor kursusdeltagerne skal øve sig i praksis samt lave videooptagelser til brug i andet kursusmodul.
 


Kurset er løbende evalueret af både personale og gennem afdelingens kontinuerlige måling af patienternes oplevelser (7). Resultaterne viser bl.a., at personalet efter at have deltaget i kurset i langt højere grad oplever at kunne magte de kommunikative opgaver (8).

Resultaterne af indsatsen kan også spores på patienternes oplevelser af kommunikationen (9). Og efter at samtlige blandt personalet har deltaget i kurset, har der været en signifikant forbedring i patienternes oplevelse af kommunikationen. Denne positive udvikling har holdt sig stabilt over de to år, hvor alle patienter, der har besøgt ambulatoriet, har besvaret et elektronisk spørgeskema.

Flere veje til god kommunikation
Coaching er et af de andre tiltag, som vi også har haft god erfaring med. Det er en samtaleform, der fremmer handling, udvikling og læring på det personlige og faglige plan gennem bevidstgørelse, udfordring og motivation.

På neonatalafsnittet er coachingmetoden blevet anvendt til at træne personalet i dyb og nærværende kommunikation med patienter, så disse føler sig set, anerkendt og hørt. Resultaterne er endnu ikke publiceret, men de viser generelt, at det styrker personalets kommunikative kompetencer både i forhold til den nybagte mor og til faderen.

Det at kunne sætte sig i en patients sted er et meget væsentligt aspekt ved en patientcentreret kommunikation og er baggrunden for et noget anderledes tiltag, som går ud på, at personalet i et simuleret forløb prøver at opleve at være patienter i egen afdeling (11). Netop det at blive sat i en situation, hvor man som personale selv mærker nogle af de følelser, som patienterne potentielt kan opleve, kan give en helt ny forståelse for betydningen af god kommunikation og en motivation til at ændre egen adfærd.

Audit på kommunikationen
De tværfaglige audit, der er afholdt regelmæssigt i Børneafdelingen siden 1999, har også vist sig at have stor betydning for kommunikationen. Den første øjenåbner var selvfølgelig manglen på dokumentation af kommunikationen i patientjournalerne.

Det gav bl.a. anledning til, at der blev stillet krav til dokumentationen og til kvaliteten af den kommunikation, der blev dokumenteret. Samtidig har det givet anledning til talrige holdnings- og værdidrøftelser i relation til kommunikation. Herved har audit også medvirket til at optimere den interne faglige kommunikation (12).

De positive resultater smitter
Det bevidste fokus på kommunikation har således sat tydelige spor i Børneafdelingen og efterhånden også på Ortopædkirurgisk afdeling på Kolding Sygehus, hvor tilsvarende initiativer er sat i værk. Og selvom meget kan blive bedre, tyder noget heldigvis på, at det gode møde mellem mennesker er ved at komme på dagsordenen på mange afdelinger i Danmark.

Jette Ammentorp og Poul-Erik Kofoed er begge ansat som forskningsledere ved Forskningsinitiativet for Sundhedstjenesteforskning, Kolding Sygehus/IRS Syddansk Universitet.
Edel Kirketerp er oversygeplejerske på Børneafdelingen Kolding Sygehus. 

Litteratur

  1. Kaplan SH, Greenfield S, Ware JE. Assessing the effects of physician-patient interactions on the outcome of chronic disease. Med Care 1989;27:110-27.
  2. Stewart M. Effective physician-patient communication and health outcomes: a review. Can Med Assoc J 1995;152:1423-33.
  3. Stewart M, Brown Jb, Donner A, McWhinney IR, Oates J, Weston WW, et al. The impact of patient-centered care on outcomes. Fam Pract 2000;49:796-804.
  4. Roter D, Hall JA, Kern DE, Barker LR, Cole KA, et al. Improving physicians' interviewing skills and reducing patients' emotional distress. Arch Intern Med 1995;155: 1877-84.
  5. Bauer J. Hvorfor jeg føler det du føler. Intuitiv kommunikation og hemmeligheden ved spejlneuroner. København:Borgen; 2006.
  6. Lieberman MD, Eisenberger NI, Crockett MJ et al. Putting feelings into words: affect labelling disrupts amygdale activity in response to affective stimuli. Psychol Sci 2007;18:421-8. 
  7. Ammentorp J, Rasmussen AM, Nørgaard B, Kirketerp E, Kofoed PE. Electronic questionnaires for measuring parent satisfaction and as a basis for quality improvement. Int J Qual Health Care 2007;66:270-7.
  8. Ammentorp J, Sabroe S, Kofoed PE, Mainz J. The effect of training in communication skills on medical doctors' and nurses' self-efficacy. Patient Educ Couns 2007;66: 270-7.
  9. Ammentorp J, Sabroe S, Kofoed PE, Mainz J. The effect of a communication course for clinicians on parents' perception of care - a randomised controlled trial. Scand J Caring Sci 2007 (In press).
  10. Maquire P. Communication Skills for doctors. New York: Arnold; 2000.
  11. Ammentorp J, Kirketerp E, Kofoed PE. Patient i egen afdeling. Sygeplejersken 2008;10:62-4.
  12. Ammentorp J, Rørmann D. Audit i Sundhedsvæsenet. En håndbog om metoden og dens anvendelse i klinisk praksis. København: Books on Demand GmbH; 2008.
ENGLISH ABSTRACT


Ammentorp J, Kirketerp E, Kofoed PE. Good Communication has Positive Outcomes. Sygeplejersken 2009;(5):60-2.

The significance of good communication with patients and relatives is gradually gaining scientific support. Inspired by this, and by the quality control which forms part of the department's auditing process, the Paediatric unit at Kolding hospital, in association with the Research Initiative Unit (Forskningsinitiativet), has focused their work on communication. One of the methods used to achieve a more "patient-centred" communication involves cross-disciplinary courses in communication for all clinical personnel, together with ongoing refresher courses. The course, and the benefits of the training, is continually evaluated and the results show that after participating in the course, personnel feel much more confident in dealing with tasks involving communication. There has also been a significant improvement in patients' experience of communication following attendance at the courses by all staff members.

The courses have been supplemented with individual coaching training of health care staff in the neonatal unit. The results of this study have not yet been published. The department has also performed simulated patient-care events, where the staff members play the role of patients in their own unit.

Key words: Patient-centred communication, method, evaluation.

Emneord: 
Evaluering
Kommunikation
Metode
Patient
Sygepleje-patient-forhold

Høj kvalitet i sygeplejerskebemandet skadeklinik

Artiklen henvender sig til alle med interesse for akutsygepleje og opgaveglidning. Hovedbudskabet er, at et overraskende højt antal patienter får en sufficient behandling i en sygeplejerskebemandet skadeklinik. Artiklen er skrevet på baggrund af evalueringsresultater fra skadeklinikken, Sygehus Sønderjylland.

SY-2009-04-46aFoto/Illustration: iStock

I forbindelse med omstrukturering i akutfunktionen i det daværende Sønderjyllands Amt den 1. juni 2004 blev der oprettet en Centerskadestue for hele amtet, som kom til at ligge i Aabenraa. Skadestuerne i Haderslev, Tønder og Sønderborg blev omdannet til sygeplejerskebemandede skadeklinikker.

Skadeklinikkerne hører fagligt og ansvarsmæssigt under Ortopædisk Afdeling, Sygehus Sønderjylland, og skadeklinikkerne er åbne, dvs. enhver kan henvende sig uden henvisning fra læge, hvis behandling af akut mindre skade findes nødvendigt (se boks 1 herunder for fakta om skadeklinikken).

I 2006 er der registreret 38.324 skadestuepatienter på Sygehus Sønderjylland. Heraf behandlede de tre skadeklinikker 14.928 patienter, svarende til 39 pct. af alle skader.

De nye arbejdsgange

Der blev udarbejdet en manual med de kompetencer, som behandlersygeplejerskerne arbejder efter. Hvis en patients skade ligger uden for sygeplejerskens kompetence, er hun forpligtiget til at henvise patienten til skadestue med lægebackup. Sygeplejersken kan i tvivlsspørgsmål telefonisk kontakte den læge, der har mellemvagt på Centerskadestuen. Ligeledes er der mulighed for elektronisk at overføre røntgenbilleder og konferere disse med mellemvagten.
 

BOKS 1. FAKTA OM SKADEKLINIKKEN

Der er ansat i alt seks behandlersygeplejersker i klinikken.
Disse har bred klinisk erfaring og minimum to års skadestueerfaring.

Alle har gennemgået behandleruddannelsen, der er på 56 lektioner eksklusive eksamen og klinisk uddannelse. Den teoretiske uddannelse er fordelt på 2 x 1 uge. Uddannelsen indeholder teoretisk undervisning i vurdering og behandling af alle typer skader.

Opgaver

Ud over de behandlingsmæssige opgaver varetager sygeplejerskerne følgende opgaver:

  • Omsorg for patient og pårørende.
  • Vejledning af patienterne i f.eks.: Den videre behandling og plan. Hygiejne. Profylakse. Almen genoptræning efter skaden.
  • Kontakt til andre instanser, f.eks. hjemmeplejen, egen læge mv.

Åbningstid, bemanding

Skadeklinikkernes åbningstid er daglig fra kl. 8 til kl. 22.

Fra kl. 8-11 og fra kl. 19-22 er der én sygeplejerske på vagt, resten af dagen er der to. Klinikken behandler i gennemsnit 18 patienter pr. dag. 89 pct. af disse færdigbehandles af sygeplejerskerne.

Sygeplejerskerne, der er ansatte i skadeklinikkerne, er alle erfarne skadestuesygeplejersker, og de har fået en teoretisk uddannelse og nogen praktisk supervision før åbningen.

Alle patienter får oprettet en skadejournal med an-amnese, objektiv undersøgelse, konklusion, behandling og plan. Skadejournalen bliver sendt elektronisk til egen læge. Alle skadejournaler bliver gennemlæst af en speciallæge i ortopædi, og lægen skriver en bemærkning, hvis han mener, der er mangler i undersøgelsen eller fejl i behandlingen.

For de patienter, der får foretaget røntgenundersøgelser, gælder, at røntgenbillederne i første omgang vurderes af behandlersygeplejersken (evt. konfereres med mellemvagt), og behandling foretages. Næste dag gennemgås og beskrives billederne i røntgenafdelingen af en speciallæge i radiologi. Herefter sammenlignes røntgenbeskrivelsen med behandlersygeplejerskens konklusion/diagnose, og såfremt der er uoverensstemmelse, konfereres fundet med en speciallæge i ortopædi, patienten kontaktes, behandlingen ændres evt., og der skrives en tilføjelse i skadejournalen.

Evalueringsundersøgelsen

Undersøgelsen er foregået ved en gennemgang af alle skadejournaler fra månederne august og november 2006 samt februar og maj 2007 på Sønderborg Skadeklinik. Via journaldata er følgende registreret:

  • Antal patienter (se tabel 1)
  • Antal patienter, der henvises til Centerskadestuen
  • Ulykkestyper (se fig. 1)
  • Skadelokalisation (se fig. 2 )
  • Diagnoser (se fig. 3)
  • Behandling (se fig. 4)
  • Antal røntgenbilleder i alt (se fig. 5
  • Heraf antal positive røntgenfund (fig. 5)
  • Antal skadejournaler med tilføjelser
  • Antal skadejournaler med bemærkninger fra gennemlæsende læge.

I undersøgelsen indgår tre tidligere undersøgelser, foretaget på skadestuen Sønderborg Sygehus i 1983 (1,3) og 1993 (2). De to undersøgelser belyser skadestuemønsteret (1,2), og den tredje (3) omhandler røntgenundersøgelser på en åben skadestue. Dele af disse vil blive brugt til sammenligning med mønsteret i den nuværende skadeklinik og forhold omkring ordinering af røntgenbilleder.

Resultater
Der indgik i alt 2.225 patienter i undersøgelsen over de fire måneder i 2006 og 2007, hvor dataindsamlingen fandt sted. Se fordelingen af antal patienter over de fire inkluderede måneder i tabel 1.

SY-2009-04-46b
253 (11,3 pct.) af disse blev henvist til andre steder, fordelt således:  

  • 160 patienter blev henvist til Centerskadestuen (7,2 pct.)
  • 53 patienter blev sendt videre til egen læge/vagtlæge (2,3 pct.)
  • 40 patienter til anden afdeling på sygehuset (1,7 pct.).

De patienter, der blev henvist til egen læge/vagtlæge og anden afdeling på sygehuset, er for manges vedkommende såkaldte fejlhenvendere (se ordforklaring i boks 2). Det kan også dreje sig om patienter, der efter behandling i skadeklinikken skal have ordineret medicin (f.eks. antibiotika), eller patienter med en skade, der ligger uden for behandlersygeplejerskernes kompetence, og som vælger at tage til egen læge frem for Centerskadestuen.

De patienter, der henvises til Centerskadestuen, er patienter med ortopædkirurgiske skader, der ligger uden for behandlersygeplejerskernes kompetence. Det kan dreje sig om patienter med dislokerede brud, som skal reponeres eller opereres, eller dybe flænger, der evt. inddrager sener eller nerver.

Behandlersygeplejerskerne færdigbehandlede således 1.972 patienter, omregnet til 88,7 pct. af alle henvendelserne.

Der blev fundet 30 skadejournaler med tilføjelser og seks journaler med bemærkning fra gennemlæsende læge (se ordforklaringer i boks 2). 

BOKS 2. ORDFORKLARINGER

 

Fejlhenvendere

Personer, som henvender sig i skadeklinikken med et problem, som falder uden for behandlersygeplejerskens kompetence. Det drejer sig som regel om sygdom, som hører hjemme under egen læge eller vagtlæge. Det kan også dreje sig om et akut medicinsk tilfælde, som kræver hjælp her og nu.

Tilføjelser i skadejournalen

Hvis der efter behandlingens afslutning kommer ændringer af den ene eller anden art, noteres en tilføjelse i skadejournalen. Dette skyldes i alle 30 tilfælde, at røntgenlægens diagnose afviger fra den, behandlersygeplejersken har behandlet ud fra. I nogle tilfælde ændres behandlingen, i andre tilfælde er behandlingen den samme (konfereret med læge), men i alle tilfælde orienteres patienten, og der skrives en tilføjelse.

Bemærkning fra gennemlæsende læge

Alle skadejournaler gennemlæses af speciallæge i ortopædi. Hvis han finder fejl eller mangler, skriver han en bemærkning til behandlersygeplejersken. 

Diskussion

Undersøgelsen viser, at langt flere patienter end beregnet før åbningen af skadeklinikkerne henvender sig med deres skader (4), og at langt de fleste patienter, der henvender sig på skadeklinikken, kan færdigbehandles af behandlersygeplejerskerne.

Hvis man ser bort fra de patienter, der henvises til egen læge/vagtlæge og anden afdeling (hvoraf de fleste er fejlhenvendere), blev der kun henvist 7,2 pct. til Centerskadestuen. Dette kan skyldes flere ting:

Behandlersygeplejerskerne har en lang erfaring fra en almindelig skadestue, har fået uddannelse og har nu også en del erfaring som selvstændige behandlere. De kan derfor tage et større ansvar. Behandlersygeplejerskerne har tilegnet sig kompetencer, som gør, at de kan vurdere og handle på det, de ser. Noget af det vigtigste i den forbindelse er, at de har den formelle kompetence til at behandle overfladiske sår og flænger med sutur, lim steristrips osv., og at de må ordinere og vurdere røntgenbilleder af overekstremiteter (skulder) og underekstremiteter (til og med knæ) og færdigbehandle disse ved ukomplicerede brud. I den forbindelse har telemedicin en vigtig rolle, idet behandlersygeplejerskerne altid har mulighed for at konferere med en læge på Centerskadestuen.

Hjemmeulykkerne den største gruppe
Hvis vi ser på ulykkestyper, er hjemmeulykkerne markant den største gruppe, antallet i de andre grupper er jævnt fordelt (figur 1). Det, som måske er anderledes på en skadeklinik end på en almindelig skadestue, er, at der her vil komme færre tilskadekomne fra trafik- og transportulykker, idet patienterne, hvis der bliver kaldt 112, altid bliver kørt til Centerskadestuen.

SY-2009-04-46c

Ser man på skadelokalisation, ses det tydeligt, at fingre og hånd/håndled fylder meget. Hvis man lagde de to grupper sammen, ville de udgøre mere end 1/3 af alle skaderne (figur 2). Det samme gør sig gældende i tidligere undersøgelser (1). En anden stor gruppe er fod/fodled, heraf er mange distorsioner, som i det daglige arbejde fylder meget og er én af de skader, der kræver en del erfaring at vurdere.

SY-2009-04-46d
Sår, støttebind og mitella

I diagnoserne er der fire store grupper, der fylder meget. Den største er sår, som omhandler sår i alle regioner, de tre næste grupper er distorsio, kontusion og frakturer (figur 3). Det er de samme fire grupper, der er størst i tidligere undersøgelser (1,2). Hvis vi ser på behandling, er der en meget stor gruppe, der får støttebind, mitella og lignende (figur 4). Det passer med, at der er mange distorsioner og kontusioner, men der er også en del frakturer, der behandles med disse ting. En anden stor gruppe er "anden sårbehandling" og "sutur", hvilket selvfølgelig skyldes det store antal sår.

SY-2009-04-46e
SY-2009-04-46f
Passende antal røntgenbilleder

Der er set på, hvor mange røntgenbilleder der er taget, og hvor mange af disse der viser sig med positivt fund, dvs. et patologisk fund (figur 5). Der var og er stor diskussion om, hvorvidt behandlersygeplejerskerne skal have kompetence til at ordinere røntgen. I de tre skadeklinikker, der blev oprettet den 1. juni 2004, blev der udarbejdet regler for, hvilke regioner behandlersygeplejersken måtte ordinere røntgen af, samt stramme regler for gennemsyn og kontrol af billeder og behandling af skaderne (5). Dette fungerer tilfredsstillende for alle parter.

Man kan ikke udtale sig om, om der bliver taget for få eller for mange røntgenbilleder, da det er den kliniske undersøgelse, der udløser et evt. røntgenbillede, og er indikationen til stede, er et røntgenbillede også påkrævet. Ser vi på, hvor mange røntgenbilleder der er taget i forhold til patientantal i de enkelte regioner, ser tallene sådan ud: I regionen fingre, hånd/håndled blev der i denne undersøgelse taget røntgen i 41,7 pct. af tilfældene, mens der i 1983 (3) blev taget i 43,7 pct. I regionen fod/fodled blev der taget røntgen i 41 pct. af alle tilfælde, mens der i 1983 blev taget i 66 pct. Der er således ingen tegn på, at behandlersygeplejerskerne ordinerer for mange røntgenbilleder.

SY-2009-04-46g
Der er stor forskel på, hvor stor en andel af røntgenfundene der er positive i de enkelte regioner. I regionen hånd/håndled er der f.eks. positive fund på 70,6 pct., mens det for underekstremiteter er 18 pct. Den store forskel skyldes måske, at en hånd/et håndled er lettere at vurdere klinisk end et knæ. En anden vanskelig gruppe er fod/fodled, hvor der er 38,6 pct. positive fund. Fodledsdistorsioner udgør en stor gruppe i skadeklinikken, de kan være svære at vurdere i det akutte stadie, skaden virker tit voldsom pga. hævelse og smerter.

I denne undersøgelse er det samlede procentvise antal positive røntgensvar 50,9 pct. Sammenlignet med tidligere undersøgelser, hvor yngre læger stod for undersøgelse og ordination af røntgen (1,2), var tallet 56 pct.

Høj overensstemmelse

Der blev fundet 30 journaler med tilføjelser (se ordforklaring i boks 2); dvs. 1,3 pct. af alle. At der er tilføjelser, vidner om, at systemet med daglig gennemgang af røntgensvar og skadejournaler fungerer, og at der tages action på evt. uoverensstemmelser mellem disse.

Der er bemærkninger fra gennemlæsende læger (se ordforklaring i boks 2) i seks journaler. I disse tilfælde er der ikke tale om bemærkninger, der har behandlingsmæssig konsekvens. Det drejer sig nærmere om bemærkninger af pædagogisk art eller gode råd til behandlersygeplejersken.

Konklusion

Undersøgelsen viser, at befolkningen henvender sig i den sygeplejerskebemandede skadeklinik med de fleste former for mindre skader. Dette tyder på, at klinikken er accepteret, og folk føler sig trygge ved behandlingen. En tilfredshedsundersøgelse på skadeklinikkerne ved Sygehus Sønderjylland (6) viste da også, at 99 pct. af de adspurgte var tilfredse eller meget tilfredse med den behandling, de fik på skadeklinikkerne. Ligeledes følte 99,3 pct. sig trygge ved forløbet af deres besøg i skadeklinikken.

Med det antal skader, som behandles her (39 pct. af det totale antal), er klinikken et godt supplement for de lægebemandede centerskadestuer.

Undersøgelsen viser, at de fleste patienter, der henvender sig på skadeklinikken, kan færdigbehandles af behandlersygeplejerskerne. Dette skyldes, at behandlersygeplejerskerne har fået gode kompetencer i forhold til behandlingen af patienterne. Hvis man forestillede sig, at behandlersygeplejerskerne ikke måtte ordinere røntgenbilleder eller suturere sår, ville en meget stor gruppe patienter ikke kunne behandles på klinikken. Derfor er disse kompetencer vigtige for en velfungerende skadeklinik.

Behandlersygeplejerskerne ordinerer ikke flere røntgenbilleder end unge læger. Hvor mange positive svar man finder, varierer fra region til region ligesom ved tidligere undersøgelser.

De involverede læger udtrykker tilfredshed med behandlersygeplejerskernes arbejde, og intet tyder på, at der rent fagligt er noget at kritisere i vurderingen og behandlingen af patienterne, idet der kun er registreret få tilføjelser i skadejournalerne og endnu færre bemærkninger fra gennemlæsende læge.

Der er ingen forskel på typer af skader, og behandlingen af disse synes lige så god som den tidligere behandling givet af læger.

Vi har derfor konkluderet, at et meget højt antal patienter med mindre skader får en særdeles sufficient behandling i en sygeplejebemandet skadeklinik.

Gerda Heltoft er ansat som behandlingssygeplejerske i skadeklinikken, Sygehus Sønderjylland, Sønderborg. Jens Ole Laursen er overlæge på Ortopædkirurgisk afdeling, Sygehus Sønderjylland, Sønderborg.

Litteratur

  1. Jensen T, Holm L, Mossing NB. Skadestuemønstret på et centralsygehus. Ugeskr læger 1985(147):117-120.
  2. Husted H, Laursen JO, Clasen K, Nørgaard M. Stigning i skadestuehenvendelser efter den nye lægevagtsordning. Tidsskrift for dansk sundhedsvæsen 1995(2);72-75.
  3. Holm L, Jensen TT. Røntgenundersøgelser ved en åben skadestue. Ugeskr læger 1985(147):4241-4243.
  4. Projektbeskrivelse af skadeklinikker ved Sønderjyllands Amt (marts 2004). Kan rekvireres hos forfatterne.
  5. Manual for skadeklinikkerne i Sønderjyllands Amt (løbende revideret). Kan rekvireres hos forfatterne.
  6. Tilfredshedsundersøgelse af skadeklinikkerne i Haderslev, Tønder og Sønderborg (2006). Kan rekvireres hos forfatterne.
ENGLISH ABSTRACT

Heltoft G, Laursen JO. Nurse-led Emergency Clinic Provides High Quality Care. Sygeplejersken 2009;(4):46-52.

A study has been undertaken of a nurse-led emergency clinic, involving 2.225 patients, and taking place over a 4-month period. Of these patients, 88.7% could be treated fully by the nurse practitioners in the clinic. The study was based on a review of patient notes completed on the emergency clinic during the study period.

The review examines the following: Total number of patients. Number of patients referred to the central Accident and Emergency Department. Types of accident. Diagnoses. Location of injury. Treatment. Total number of X-rays, including the number of positive X-ray findings. Number of emergency clinic notes containing addenda and comments from the reviewing doctor. The study also includes comparison with previous studies undertaken when the clinic functioned as a general emergency clinic

The study shows that the nurse practitioners request no more X-rays than previously, when X-rays were ordered by junior doctors.

The difference in how many of the X-rays result in positive (= pathological) findings is significant. The percentage total of positive X-rays is 50.9%. In 1.3% of all patient records an addendum has been registered, which means that only in those cases the diagnosis of the doctor diverged from that of the nurse practitioner.

The conclusion is that an unexpectedly high number of patients with minor injuries receive adequate treatment in a nurse-led emergency clinic, which is highly significant in a time of restructuring of emergency preparedness in Denmark.

Key words: Nursing clinic, nurse-led emergency clinic, merging roles, emergency preparedness.

Emneord: 
Akutsygepleje
Evaluering

Sygeplejeklinik for mænd med vandladningsgener

Artiklen henvender sig til sygeplejersker med interesse for opgaveglidning. Hovedbudskabet er, at etablering af en urologisk sygeplejeklinik har nedsat ventetiden til udredning af vandladningsgener, afkortet udredningsforløbet og medført besparelse på speciallægebesøg. Artiklen er skrevet på baggrund af en evaluering af Urologisk Sygeplejeklinik på Herlev Hospital.

0309-50-01-3På Urologisk Afdeling i Herlev har sygeplejersker længe været involveret i den ambulante udredning af mænd henvist for vandladningsgener (Lower Urinary Tract Symptoms - LUTS). Erfaringer fra disse forløb var, at patientkontakten var kortvarig og usystematisk, ligesom en del af patienterne ville have gavn af yderligere sygeplejefaglig rådgivning om deres urologiske symptomer.

Sygeplejerskerne havde derfor et ønske om skabe større kontinuitet for patienterne og mere fokus på en individuel og struktureret sygeplejefaglig vejledning. Det var samtidig et problem, at et almindeligt udredningsforløb kunne vare flere måneder og indebære en række ambulante besøg for patienten, og ledelsesmæssigt ønskede man mere effektive forløb.

Begge ønsker tænktes opfyldt gennem etablering af en urologisk sygeplejeklinik, hvor sygeplejerskerne fik ansvar for at administrere et nyt og stramt struktureret udredningsforløb for patienter med vandladningsbesvær. Sygeplejeklinikken blev etableret som et toårigt projekt i perioden 2005 til 2007 og omfattede 114 mænd i alderen 20-90 år. Projektet blev evalueret ved hjælp af bl.a. en spørgeskemaundersøgelse af patienternes tilfredshed og journalaudit før og efter klinikkens etablering. Se boks 1 herover for evalueringens datagrundlag og metode. På grundlag af projektperiodens positive resultater er sygeplejeklinikken nu etableret som et stationært tilbud til patienterne.
 

BOKS 1. PROJEKTETS PATIENTGRUNDLAG OG EVALUERINGSMETODE

 

Patientgrundlag

Der deltog i alt 114 mænd i alderen 20-90 år i det toårige projekt. 23 pct. var under 60 år, og 77 pct. var over 60 år. Patienterne var valgt ud fra opstillede in- og eksklusionskriterier og var visiteret til projektet af afdelingens speciallæger ud fra henvisningerne fra de praktiserende læger.

Inklusionskriterier omfattede diagnosekoderne: R 39x (LUTS), N 40.9 hyp.prostata, N 32.9 Inkontinens, N 39.4 Inkontinens, N 39.3 Inkontinens, R 33.9 urinretension.

Eksklusionskriterier var: Alder under 70 år med serum PSA over 4 ng/ml. Mænd over 70 år med serum PSA over 10ng/ml. Patienter med neurologiske lidelser, ikke dansktalende, kronisk kateterbærer, makroskopisk hæmaturi.

Patienttilfredshedsundersøgelsen

Patienttilfredshedsundersøgelsen var udformet som en spørgeskemaundersøgelse, der skulle belyse, om patienten følte, at det var et veltilrettelagt udredningsforløb med god service, og om hans behov og ønsker blev tilgodeset. Temaerne var 1) forløbet inden første besøg med fokus på hjemsendt skriftlig information, 2) forløbet i ambulatoriet med modtagelsen, 3) antal besøg, 4) patient- og personalekontinuitet, 5) informationer omkring vandladningsgener og 6) kommunikation og tilrettelæggelse af forløbet.

Patienten kunne graduere sine svar inden for forskellige kategorier. Spørgeskemaet blev afsluttet med et åbent kommentarfelt, hvor patienten kunne give udtryk for et samlet indtryk af udredningsforløbet og komme med forslag til forbedringer.

Spørgeskemaet blev udleveret til patienten, når udredningsforløbet var afsluttet, og for at nå en høj svarprocent blev spørgeskemaerne indsamlet, inden patienten gik hjem fra ambulatoriet. Besvarelsen var anonym, og det var frivilligt at deltage.

Der blev udleveret og returneret 91 spørgeskemaer.

Spørgeskemaet, der blev testet i et pilotprojekt, blev lavet i samarbejde med - og opgjort af - Enheden for Brugerundersøgelser i Glostrup.

Audit før og efter

Ud over patienttilfredshedsundersøgelsen blev der udført audit på 40 journaler tilhørende patienter under det hidtidige udredningsforløb for LUTS og på samtlige journaler tilhørende patienter under det nye udredningsforløb. Dataindsamlingen i de i alt 114 journaler handlede om den givne dokumentation for patientinformation, hvilke undersøgelser og hvilken pleje og behandling, der var givet, samt ventetider og antal besøg.  

Nedenstående præsenteres elementer af det sygeplejefaglige indhold i klinikken og resultater fra evalueringen. 

E

t nyt udredningsforløb

Projektet blev indledt med, at en arbejdsgruppe udarbejdede et nyt udredningsforløb, der i et flowdiagram beskriver, hvad der skal gøres hvornår og af hvem. Her præciseres også, hvilke undersøgelser patienten skal have udført i forhold til forskellige fund (se figur 1). Ud fra dette flowdiagram fik sygeplejerskerne kompetence til at beslutte og ordinere, hvilke undersøgelser der er relevante for den enkelte patient.

0309-52-01-2
Der blev derefter etableret et sygeplejespor for sygeplejerskerne i hver deres ambulatorium, hvor det nye udredningsforløb med de udvalgte projektpatienter blev gennemført.

Inden første besøg i klinikken bliver patienten via indkaldelsen informeret om de undersøgelser, der skal laves under første besøg, samt om de skemaer, patienten skal medbringe i udfyldt stand. Patienterne bliver booket til både første og andet besøg med tid afsat til de faste undersøgelser.

Yderligere bliver patienten oplyst om, at første besøg vil blive med en specialsygeplejerske og andet besøg med en speciallæge.

Ved første besøg foretager sygeplejersken journaloptagelse og gennemgår anamneseskema med almene person- og helbredsoplysninger, symptomscoreskema og væske-vandladnings-skema sammen med patienten. Der laves flow- og residualurinmåling, bestilles blod- og urinprøver, og sygeplejersken informerer og vejleder patienten i at mestre vandladningsgenerne i perioden, til der foreligger en behandlingsplan.

Ved andet besøg følger den samme sygeplejerske op på den tidligere givne vejledning og foretager en urodynamisk undersøgelse. Lægen foretager ultralydscanning af prostata, evt. cystoskopi, og giver svar på undersøgelserne. Der tages derefter stilling til, om patienten kan afsluttes efter rådgivning, skal begynde medicinsk/kirurgisk behandling eller skal fortsætte med yderligere undersøgelser i speciallægeregi.

Sygeplejerskernes journaloptagelse og informationer til patienterne om håndtering af vandladningsgener blev standardiserede ved hjælp af instrukser. Der blev også udarbejdet nye skriftlige patientinformationer til undersøgelserne.

Færre besøg og kortere ventetid

Inden klinikken og det nye patientforløb blev sat i gang (interventionen), havde flertallet af de ambulante patienter fire besøg under deres udredningsforløb, der strakte sig op til 10 uger. Efter interventionen kunne 80 pct. klares på to besøg - og for de flestes vedkommende inden for 1-2 uger (se figur 2).

0309-52-02-2
Antal dage mellem første og andet besøg ændrede sig for de fleste fra 3-7 uger til 1-3 uger Alle patienter vurderede, at udredningsforløbet var tilrettelagt godt eller virkelig godt.

Årsagen til den markant nedsatte ventetid var dels for-booking til både første og andet besøg med plads afsat til urodynamisk undersøgelse hos uroterapeuten og ultralydundersøgelse ved speciallægen og dels, at ventetiden til en sygeplejekonsultation var/er betydelig kortere end til en speciallæge.

Konsekvensen af færre besøg er flere undersøgelser og mere information pr. besøg. Sygeplejerskerne var i tvivl, om de ældre og nogle gange skrøbelige patienter kunne klare så megen information og flere undersøgelser på samme dag (tabel 1). Til dette svarede 99 pct. af patienterne, at antallet af undersøgelser på første ambulante besøg var passende, og 70 pct. foretrækker faktisk - hvis de selv kunne vælge - at få udført samtlige undersøgelser samme dag. 27 pct. foretrak to dage og 3 pct. mindst tre dage. Dette viser, at de fleste patienter kan klare flere undersøgelser på en dag, og de foretrækker hurtig diagnose og behandling uden ventetid og behandlingsbeslutning.

0309-54-01-2

Passende og god information

Sygeplejerskerne havde inden projektets start været i tvivl, om patienterne ville blive overvældet af det hjemsendte skriftlige materiale. I forvejen havde de en oplevelse af, at diverse skemaer ikke var udfyldte, når patienten kom til første ambulante besøg. Resultaterne viste, at 98 pct. af patienterne vurderede, at indholdet af den hjemsendte skriftlige information om forberedelse til første besøg var virkelig godt/godt, og 96 pct., at omfanget var passende. 99 pct. gav udtryk for at være informeret i høj grad eller i nogen grad om de undersøgelser, der skulle foretages. Journalaudit viste videre, at 90 pct. af patienterne faktisk medbragte væske-vandladnings-skemaerne udfyldte.

Omsorg, empati og tillid

For at få belyst de mere bløde værdier blev der spurgt til modtagelsen af patienten og kommunikation. 94 pct. følte sig velkomne og ventet og oplevede ikke personalet fortravlet (tabel 2). Sygeplejerskerne blev i høj grad oplevet som lydhøre over for patientens egen beskrivelse af symptomerne; for lægerne gjaldt dette i lidt mindre grad. En patient skrev på spørgeskemaet: "Sygeplejersken er god til at forklare, hvad der skal ske, før det sker, og det fik mig til at føle mig tryg."

0309-54-02-2
Patienterne oplevede god overensstemmelse mellem informationer fra forskelligt personale. Årsagen til dette er sandsynligvis de ensrettede patientvejledninger og det, at patienten fortrinsvis mødte sin kontaktperson på andet besøg. 91 pct. af patienterne havde stor tillid til, at de fik den rette faglige behandling under besøgene.

Et velkendt ansigt

Ovenstående blev belyst ved at spørge, om patienten vidste, hvem der var deres kontaktperson, hvilket 80 pct. vidste, og 90 pct. svarede bekræftende på, at de mødte den samme sygeplejerske under alle deres besøg. Yderligere gav 83 pct. udtryk for, at det var af stor betydning, at det var et velkendt ansigt, de mødte igen.

Forbedret dokumentation

Ved journalaudit før intervention var der ingen notater i journalen om opfølgning på patientens vandladningsgener. Patienten havde fået lagt en udredningsplan, men hverken læge eller sygeplejerske havde dokumenteret eventuelle informationer om mestring af vandladningsgenerne.

Efter interventionen viste journalaudit, at der i stort set alle journaler var et notat, som dokumenterede, at sygeplejersken havde talt med patienten om vandladningsgener ved første kontakt. Mere end 80 pct. af patienterne vurderede, at de i høj eller nogen grad havde fået gode råd og teknikker med hjem. Hos de, der svarede i mindre grad eller slet ikke, har dette måske ikke været relevant. Det viser undersøgelsen ikke.

Sygeplejerskernes erfaringer er, at dialog med patienten omkring drikke- og toiletvaner afhjælper flere af generne. Dette bekræftes ved, at 58 pct. havde mindre vandladningsgener i hverdagen efter vejledningen ved første besøg.

Sygeplejerskerne dokumenterer endvidere nu journaloptagelsen, den sygeplejefaglige vejledning og sygeplejen i patientjournalen, hvilket der ikke har været tradition for tidligere. Ved det andet besøg følger sygeplejersken op på vejledningen og dokumenterer, om patientens vandladningsgener har ændret sig.

Alt at vinde

Resultatet af projektet er, at sygeplejersker effektivt og med en høj sygeplejefaglig standard kan administrere et struktureret udredningsprogram for mænd med vandladningsgener. Patienttilfredsheden er høj, ventetiden er afkortet til typisk to besøg, patienterne får hurtigt lagt en behandlingsplan, og ressourcemæssigt ses en besparelse på antal af speciallægebesøg.

Projektet har givet ny viden om, hvad patienter kan klare at forholde sig til af information og antal af undersøgelser på en dag. Patienterne er generelt velforberedte, har læst informationerne og udfyldt skemaerne efter hensigten, og langt de fleste foretrækker en hurtig udredning, hvor flere undersøgelser gerne må ligge samme dag. Der er dog stadig den svage ældre og andre udsatte grupper, som der skal tages hensyn til i planlægningen af forløbene.

Den urologiske sygeplejeklinik er fortsat efter projektets afslutning, og sygeplejerskerne har i dag deres egen sygeplejeliste med LUTS-patienter, urodynamiske undersøgelser og mange andre sygeplejeopgaver.

Sygeplejerskerne har fået en faglig udfordring med selvstændighed og kompetence til at tage stilling til at ordinere undersøgelser ud fra journaloptagelsen og flowdiagrammet. Det har givet engagement og øget arbejdsglæde. Lægerne har været positivt indstillet over for forandringerne, og de nye læge-sygeplejerske-samarbejdsrelationer har øget alles jobtilfredshed.

Flere pakkeforløb

I dag er der indført pakkeforløb for flere andre patientkategorier. Princippet er også her, at alle undersøgelser ligger på første ambulante besøg, og patienten får lagt en behandlingsplan, inden han går hjem. Disse effektive forløb giver besparelse på ambulante tider og speciallægebesøg, og mest af alt giver nytænkningen i opgaveløsningen en høj patienttilfredshed.

Birgit Bonfils-Rasmussen er ansat som klinisk oversygeplejerske og projektleder i Urologisk Afdeling, Herlev Hospital.
Grethe Smidt er ansat som kontinenssygeplejerske på Urologisk Ambulatorium, Gentofte Hospital.
Birgitte Vendelbo er ansat som uroterapeut, Urologisk Ambulatorium, Herlev Hospital.
Hanne Thomsen er ansat som kontinenssygeplejerske, Urologisk Ambulatorium, Glostrup Hospital.
Annemarie Ladegaard Persson er ansat som kontinenssygeplejerske, Urologisk Ambulatorium, Amager Hospital.
Peter Klarskov er ansat som overlæge på Urologisk Afdeling, Herlev Hospital.

En deltaljeret rapport med figurer og tabeller over projektets resultater kan rekvireres hos Birgit Bonfils-Rasmussen.

Litteratur

  1. Sander P, Andersen J T et. al. Den åbne, tværfaglige inkontinensklinik på Hvidovre Hospital. Ugeskrift for læger 1996; 158 (41).
  2.  P Dasgupta, L Drudge-Coates et al. The cost effectiveness of a nurse-led shared-care prostate assessment clinic. Ann R Coll Surg Engl 2002; 84.
  3. Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T, Willaing I. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. Munksgaard Danmark, København 2006.
ENGLISH ABSTRACT

Bonfils-Rasmussen B, Smidt G, Vendelbo B, Thomsen H, Persson LA, Klarskov P. Nursing Clinic for Men with Urinary Symptoms. Sygeplejersken 2009; (3):50-5.

The article describes evaluation results which have formed the basis for e-stablishment of a urological nursing clinic at Herlev Hospital. In a two-year project involving 114 men aged 20-90, continence nurses were assigned the task of undertaking the primary investigation and instruction of men with urinary symptoms, prior to their being seen by a doctor. The project was evaluated in order to establish whether individual nursing instruction, combined with a structured course of investigations can be performed systematically and to the patient's satisfaction. The evaluation took the form of audit of 40 consecutive patient records made prior to commencement of the project and 114 records made during the project period 2005-07, together with a questionnaire survey of 91 patients investigated for urinary problems during this period.

The evaluation demonstrates that nurses can administer a structured programme of investigations for men with urinary problems. The waiting time for investigation of urinary problems and the time to diagnosis have been shor-tened; resulting in cost-savings with regard to specialist physician consultations, and high patient satisfaction The new doctor-nurse-cooperation functions to the satisfaction of all concerned.

Key words: Urological nursing clinic, evaluation, patient satisfaction, course of investigations.

Emneord: 
Mand
Urinveje
Evaluering
Patient
Patientsikkerhed