Det lange lys sat på forebyggelse

En tværsektoriel samarbejdsmodel mellem kommuner og apoteker blev afprøvet med succes til gavn for både borgere og personale.
Resumé

Det kan være svært at nå sårbare borgere, som har brug for sundhedsfremmende og forebyggende indsatser i primær sektor. Men erfaringer fra udlandet viser, at der findes et uudnyttet potentiale i at inddrage apotekerne som partnere i forebyggelsesarbejdet og knytte dem tættere til forebyggelses- og sundhedsfremmeopgaverne i det nære sundhedsvæsen. 

Derfor blev der udviklet og afprøvet en samarbejdsmodel mellem fem danske kommuner og apoteker sammen med sygeplejersker, folkesundhedskandidater, ergoterapeuter, farmaceuter og farmakonomer. 

Syv sundhedsfremmende og forebyggende indsatser blev iværksat hos 54 sårbare borgere. De udtrykte glæde over at få adgang til tilbuddene. Kommune og apotek fik øjnene op for hinandens kompetencer og tilbud til gavn for borgere, som kan være svære at nå eller hjælpe. 

Samarbejdet mellem kommune og apotek blev en forlænget arm for sundhedsvæsenet. Sammen er de i stand til at hjælpe flere borgere. Især apoteket er effektivt til at rekruttere borgere til kommunens tilbud. 

Det tværsektorielle samarbejde om sundhedsfremme og forebyggelse har i de seneste år været i fokus. I 2014 fremlagde regeringen en plan for danskernes sundhed. Planen omfatter syv nationale mål, der skal danne rammen for en ambitiøs forebyggelsespolitik (1). Et af de centrale elementer i planen var, at forebyggelsesarbejde skal tage afsæt i samarbejde og partnerskaber mellem offentlige sundhedsudbydere, erhvervsliv, private organisationer og foreninger (2). 

Uudnyttet potentiale

Erfaringer fra udlandet viser, at der findes et uudnyttet potentiale i at inddrage apotekerne som partnere i forebyggelsesarbejdet og knytte dem tættere til forebyggelses- og sundhedsfremmeopgaverne i det nære sundhedsvæsen (3). I det seneste årti er der publiceret et stigende antal forskningsartikler om apoteket som samarbejdspartner og udbyder af sundhedsfremmende og forebyggende tiltag (4). De tre mest afgørende argumenter for at benytte apoteket til at samarbejde om at levere kommunale forebyggelsesindsatser er, 

  • at apoteket har høj tilgængelighed for borgerne og er den enhed, som er tættest på borgernes hverdagsliv
  • at apoteket har lokal forankring 
  • at apoteket allerede ser størstedelen af befolkningen (94 pct. (5). Dermed kan apoteket være en naturlig partner for borgerne i forhold til hverdagsmestring.

Mangel på danske erfaringer

Der mangler danske erfaringer med, hvordan kommuner/sundhedscentre og apoteker kan samarbejde om levering af sundhedsfremmende og forebyggende indsatser til sårbare borgere.
I 2016 undersøgte Komiteen for Sundhedsoplysning, Institut for Folkesundhed på Syddansk Universitet samt Forsknings- og Udviklingsafdelingen på Pharmakon  (uddannelses- og udviklingscenter for farmaceutisk praksis) med økonomisk støtte fra Sundhedsstyrelsen muligheder og barrierer for et samarbejde mellem tre kommuner/sundhedscentre og syv apoteker om forebyggelse og sundhedsfremmende indsatser (6). Projektet viste, at kommunerne ønsker, at apotekerne får en rolle i tidlig opsporing blandt sårbare borgere. Kommunerne ser et uudnyttet potentiale i apotekets adgang til sårbare borgere, som kommunen har svært ved at nå.

Projektet viste også, at kommuner og apoteker gerne vil samarbejde, men at parterne har behov for støtte til at etablere et samarbejde. 
Pharmakon har derfor i samarbejde med Komiteen for Sundhedsoplysning og med økonomisk støtte fra Sundhedsstyrelsen gennemført projektet ”Samarbejde mellem kommuner og apoteker om lokal forebyggelse og sundhedsfremme – afprøvning af muligheder”.

Formålet var at udvikle og afprøve en samarbejdsmodel mellem sundhedscentre/kommuner og apoteker, hvor parterne skulle samarbejde om sundhedsfremmende og forebyggende indsatser til sårbare borgere. Det var et krav fra Sundhedsstyrelsen, at midlerne skulle gå til projekter for sårbare borgere, men der var ikke en definition på, hvad det vil sige at være en sårbar borger. 

Opstartsseminar med handleplan

Fem sundhedscentre/kommuner og fem apoteker – et par fra hver region i Danmark - deltog i et 1½-dags opstartsseminar. Semistrukturerede arbejdsark guidede deltagerne til at nå til enighed om valg af indsats samt definere, hvem der for dem blev oplevet som sårbare borgere. Desuden hjalp de til at definere mål for indsatsen og organisering af samarbejdet mellem partnerne for at kunne levere indsatsen. 

Opstartsseminaret resulterede i et fælles aftaleark og en fælles handleplan for, hvordan hvert par bestående af et sundhedscenter og et apotek skulle arbejde sammen om en sundhedsfremmende og forebyggende indsats til 20 sårbare borgere.

Tabel over rekrutteringssted
Tabel 1. Levering af indsats - Tabellen viser en oversigt over rekrutteringssted, og hvor den sundhedsfremmende og forebyggende indsats blev leveret.

I handleplanen havde partnerne beskrevet i detaljer, hvordan de skulle identificere og dernæst invitere borgere, hvordan samarbejdspartnerne fik videregivet kontaktinformationer til hinanden om borgere, hvem der skulle kontakte den enkelte borger, og hvornår.

Rekruttering af borgere på apoteket foregik ved, at borgere, som faldt indenfor den valgte patientgruppe, f.eks. borgere med type 2-diabetes, som parterne havde defineret som sårbare, blev inviteret mundtligt og skriftligt til at deltage, når de hentede medicin på apoteket. 

På sundhedscenteret/kommunen blev borgere, som faldt inden for de valgte patientgrupper, f.eks. borgere med KOL, også inviteret mundtligt og skriftligt enten i forbindelse med besøg af hjemmeplejen, ved genoptræningsforløb, i patientskoler hos fysioterapeuter eller hos sygeplejersker på sundhedscenteret.

Den detaljerede handleplan for samarbejdspartnerne betød, at borgerne ikke selv skulle kontakte apotek eller kommune for at komme i gang med et sundhedsfremmende eller forebyggende tilbud, når de havde takket ja til at deltage. De blev ringet op af den sundhedsfaglige person, som stod for tilbuddet, og indgik konkrete aftaler om tid og sted. 

Projektperioden varede i tre måneder fra november 2017 til og med januar 2018. I perioden deltog parterne i telefonmøder hver 14. dag med projektlederen, Gitte R. Husted, fra Pharmakon.

Dataindsamling og deltagere

Efter endt projektperiode skulle deltagerne fra kommune og apoteker besvare en elektronisk survey (medarbejdere n=16, ledere n=11) efterfulgt af tre fokusgruppeinterviews af 1-1½ times varighed med tre af samarbejdsparrene: to kommuner og apoteker, som havde deltaget i det første projekt (6), og hvor den ene samarbejdspart havde envejshenvist borgere fra apotek til kommunens tilbud, og den anden havde krydshenvist borgere til hinandens tilbud. Tredje deltager var en kommune og et apotek, som ikke havde samarbejdet før. Desuden blev der indsamlet demografiske data på borgerne, da de blev rekrutteret mhp. at beskrive populationen. 

Projektet er godkendt af datatilsynet (Jr. Nr. 2017-41-5260, Dok. Nr. 446567).

Data fra survey og demografiske data fra borgere blev behandlet deskriptivt med analyseværktøjet SPSS. Data fra fokusgruppeinterview blev transskriberet ordret, hvorefter softwareprogrammet NVivo blev brugt til at strukturere analysen. Principper fra Braun & Clarks tematiske analyse blev anvendt (7) i kombination med en virkningsevaluering (8).

De fleste rekrutteret på apoteket

I alt blev der rekrutteret 54 borgere til projektet. Over halvdelen af borgerne var kvinder (n=34, 63pct.), gennemsnitsalderen var 63,6 år (variation 24-91 år), lidt over halvdelen var pensionister (n=29, 54pct.), og lidt under halvdelen havde en gymnasial eksamen (n=23, 46 pct.).

På trods af intentioner om at henvise til hinandens sundhedsfremmende og forebyggende indsatser hos fire ud af fem samarbejdspar blev borgerne primært rekrutteret på apoteket og henvist til sundhedsfremmende og forebyggende indsatser i kommunalt regi. Det var sværere at rekruttere borgere i kommunalt regi og henvise til apotekets indsatser. Det skyldtes bl.a., at rekrutteringen var uddelegeret til f.eks. personale, som ikke var primære aktører i projektet, se tabel 1, der viser en samlet oversigt over rekrutteringssted, og hvor den sundhedsfremmende og forebyggende indsats blev leveret.

Borgerne blev rekrutteret til syv forskellige sundhedsfremmende og forebyggende indsatser. Den hyppigst forekommende målgruppe var sårbare borgere med type 2-diabetes (TD2), se tabel 2, der illustrerer fordelingen af borgere på de syv forskellige indsatser, og hvor indsatsen blev leveret.

Opstartsseminaret var afgørende

Resultaterne fra surveyen viste, at opstartsseminariet havde stor betydning for både etablering og samarbejde i projektperioden. Især processen med at udarbejde aftaleark og handleplan, hvorved relationer mellem samarbejdsparrene blev etableret, havde været værdifuldt for samarbejdet.

I det følgende præsenteres resultaterne fra de tre fokusgruppeinterview. Tre overordnede temaer blev identificeret: 1) ”Vi fik projektet med hjem”, 2) ”Samarbejdet har været en øjenåbner – vi kan bruge hinanden til gavn for borgerne” og 3) ”Vi har sat det lange lys på – det giver mening at fortsætte samarbejdet”. 

”Vi fik projektet med hjem” 

Det var altafgørende for samarbejdet, at parterne havde været samlet til 1½-dags opstartsseminar. Deltagerne oplevede, at de var blevet guidet igennem en struktureret proces, hvor de fik indblik i hinandens fagområder, kompetencer og praksis på henholdsvis et sundhedscenter/kommunalt regi og på et apotek. Gennem drøftelserne med afsæt i arbejdsarkene fik de opbygget relationer, valgt målgruppen for deres samarbejde, udarbejdet fælles aftaleark og handleplan. Hermed fik de sammen skabt en klar og fælles model for samarbejdet. Modellen gav et godt overblik over deres individuelle og fælles opgaver fremadrettet. Her illustreret ved følgende citat:

”Vi kendte hinanden, da vi tog derfra. Vi havde en klar fornemmelse af, hvad hinanden skulle og gerne ville … det var en fælles opgave, vi stod over for.” 

Samarbejdet har været en øjenåbner

I løbet af projektperioden medførte samarbejdet, at parterne fik øje på hinandens kompetencer og forskellige tilbud til gavn for borgerne. Det var deres oplevelse, at mange borgere havde svært ved selv at finde sundhedsfremmende og forebyggende tilbud i primær sektor. Ved brug af samarbejdsmodellen afdækkede enten apotek eller kommune borgernes behov, og dernæst sørgede de for, at vedkommende blev kontaktet af den rette fagperson. Det motiverede borgerne, hvilket medførte, at de oplevede en mere helhedsorienteret omsorg:

”Borgerne har over for os på apoteket og på forebyggelsescenteret udtrykt glæde over et samlet tilbud i forbindelse med deres kroniske sygdom.” 

Samarbejde om indsatser og levering
Tabel 2. Samarbejde om indsatser og levering - Tabellen viser en oversigt over, hvilke indsatser apotek og kommune har samarbejdet om, og hvor indsatsen er leveret.
Især deltagerne fra kommunerne oplevede, at det, at borgerne blev henvist fra apoteket til kommunens sundhedsfremmende og forebyggende tilbud, gav en slags blåstempling af sundhedscenterets tilbud i borgernes optik. Det skyldtes, at borgerne havde stor tillid til apotekets vejledning. Samarbejdet mellem apotek og kommune blev en slags forlænget arm for sundhedsvæsenet, da kommunen fik adgang til borgere, som ellers var svære for dem at nå. Her illustreret med følgende citat: 

”Der er også kommet borgere til de her ”lær at tackle kroniske smerter”, og de har givet udtryk for, at de slet ikke vidste, at der var det her tilbud, og de har været glade for at få opfordringen fra apoteket og er blevet ringet op, det har hængt godt sammen for dem.«

”Vi har sat det lange lys på”

Vi har sat det lange lys på – det giver mening at fortsætte samarbejdet til gavn for alle parter.

Alle ønskede at fortsætte samarbejdet efter endt projektperiode, fordi det gav god mening for parterne. Erfaringerne fra projektet havde givet et ”et set-up for samarbejde, der også kan bruges i andre sammenhænge”. Der var spirende idéer, som f.eks. at apotek og sundhedscentre skulle flytte fysisk sammen i et sundhedshus til konkrete aftaler om fremadrettet at holde fælles møder for rygestopkonsulenter. Parterne havde opdaget, at der var mange naturlige snitflader mellem kommune og apotek, som kunne komplementere hinanden og skabe større sammenhæng i det nære sundhedsvæsen for borgerne. Her illustreret med følgende citat:

”Det er det lange lys. Apoteket er meget mere end et udsalg. Det er jo en kæmpe kontaktflade og noget vejledning, og vi (sundhedscenteret) er også meget mere end et afgrænset tilbud. Vi er også forløb, og hvis vi integreres med hinanden, så kan vi ligesom nå noget mere … vi er et indspark i alt det her med det nære sundhedsvæsen.”

Det viste sig, at personalet automatisk fortsatte med at tænke hinandens sundhedsfremmende og forebyggende indsatser ind i deres praksis efter endt projektperiode. Samarbejdsmodellen var således blevet en naturlig del af deres mind-set, og personalet var glade for, at de nu reelt havde mulighed for at hjælpe borgere, som de førhen ikke vidste, hvordan de kunne hjælpe. Her illustreret med følgende citat:

”Jeg er jo hjertesygeplejerske, så det er også en del af mit kursus nu, at jeg lægger en pjece og fortæller, at de kan få denne her medicinsamtale på apoteket, plus at jeg har talt med hende, som står med de her ’lær at tackle-kurser’ om, at hun også kunne introducere til medicinsamtaler. Så det at have været med i projektet, det har sat noget i gang.”

Barrierer for samarbejdet

Resultaterne viste forskellige barrierer for at afprøve samarbejdsmodellen. Barrierer var f.eks. manglende viden om den valgte målgruppes behov og faktiske tilstedeværelse på henholdsvis sundhedscentre/kommunen og apoteket før opstart af samarbejdet. Det viste sig, at antallet af ny- udskrevne borgere +65 år fra sygehuse, som havde brug for forebyggende hjemmebesøg, var begrænset. Derudover viste det sig, at opbakning fra ledelsen havde stor betydning for mulighederne for afprøvningen af samarbejdsmodellen i projektperioden.

Samarbejdsmodel udviklet og afprøvet

Det lykkedes at udvikle og afprøve en samarbejdsmodel mellem alle fem kommuner og apoteker om levering af sundhedsfremmende og forebyggende indsatser til 54 sårbare borgere.

Kommuner og apoteker fik påbegyndt et partnerskab og ser nu sig selv som sundhedsvæsenets forlængede arm, idet de er i stand til sammen at hjælpe flere borgere i primær sektor. 

Især apoteket ser ud til at være en ny og effektiv kanal til at identificere og rekruttere borgere til kommuners sundhedsfremmende og forebyggende tilbud. Kommunerne er gennem projektet blevet opmærksomme på apotekets mange tilbud, som borgere i deres regi kan drage fordel af. 

Til etablering og gennemførelse af en praksisnær samarbejdsmodel er følgende elementer vigtige:

Organisering

  • Ledelsesopbakning og ledelsesinddragelse i hele processen.
  • Struktureret, brugerinvolverende og eksternt styret workshop opstartsseminar.
  • Prioritering af tid til relationsdannelse på opstartsseminar.

Værktøjer

  • Skriftlige samarbejdsaftaler mellem kommune og apotek.
  • Semistrukturerede arbejdsark, der faciliterer etablering af samarbejde og deltagerinvolvering samt afdækker realistisk valg af indsats og målgruppe.
  • Fælles aftaleark og handleplaner med klar rollefordeling for samarbejdet.
  • Løbende ekstern opfølgning i projektperioden i form af fælles telefonmøder og skriftlige referater. 
3 gode råd

Tre gode råd, hvis I vil etablere et samarbejde mellem apotek og kommune

  1. Planlæg et opstartsseminar, der gør det muligt at etablere relationer mellem deltagere fra apotek og kommune.
  2. Brug semi-strukturerede arbejdsark som samarbejdsredskab mellem apotek og kommune.
  3. Diskutér og definér betegnelsen ”sårbare borgere”.

 

Abstract in English

Husted GR, Faber NH, Rossing C. Outreach for preventive healthcare. Fag&Forskning 2020;(1):70-4.

Outreach to vulnerable citizens in need of health promotion and preventive initiatives in the primary care sector can be difficult. International experiences point to untapped potential from involving dispensing pharmacies in preventive efforts and linking them more closely into health promotion efforts in community-level care.

A partnering model among five Danish local authorities and pharmacies was designed and trialled with nurses, public health masters, occupational therapists, pharmacists and pharmaconomists.

Seven health promotion and preventive interventions were implemented for 54 vulnerable citizens. They conveyed their appreciation of gaining access to the services. The local authority and pharmacy gained insights into each other’s competences and services to members of the community that may be difficult to reach or assist.

The partnership between the local authority and the pharmacy served as an extended arm of the health service. Jointly, they are in a position to help more citizens. The pharmacy especially is adept at recruiting citizens to local health authority schemes.

Keywords: partnering, pharmacy, vulnerable citizens, health promotion and prevention, primary sector.

 

Gitte Husted

Gitte R. Husted
Sygeplejerske 1989, SD, cand.cur. 2006, ph.d. i sundhedsvidenskab ved KU 2014, Forsker på Steno Diabetes Center, Gentofte, 2014-2016, Forskningsassistent Børne- og Ungeafdelingen NOH 2017, Udviklingskonsulent på Pharmakon A/S, Apotek og Primær Sundhedssektor 2017 - grh@pharmakon.dk

Nicolaj Holm Faber

Nicolaj Holm Faber
Cand.mag. 2006, Chefkonsulent i Komiteen for Sundhedsoplysning. Arbejder med kommunal forebyggelse, rehabilitering og kommunikation i primær og sekundær sundhedssektor.

Charlotte Rossing

Charlotte Rossing
Cand.pharm. 1998, ph.d. 2003 fra Københavns Universitet, udviklingschef på Pharmakon A/S, Apotek og Primær Sundhedssektor, med det overordnede ansvar for forskning, udvikling og kompetenceopbygning i den danske apotekssektor.

 

Tak fra forfatterne

… til alle borgere, som har deltaget i projektet og til de deltagende kommuner og apoteker for konstruktiv deltagelse i projektet. 
Projektet er finansieret af Sundhedsstyrelsen, Pharmakon, Komiteen for Sundhedsoplysning samt Danmarks Apotekerforening.

 

Referencer
  1. Larsen M, Rantala R, Koudenburg OA, Gulis G. Intersectoral action for health: the experience of a Danish municipality. Scand J Public Health 2014 Nov;42(7):649-657.
  2. Nationale mål. Sundheds- og Ældreministeriet. Findes på: https://www.sum.dk/~/media/Filer%20-%20Publikationer_i_pdf/2014/National... (besøgt d. 5.december 2019).
  3. The Role of the Pharmacist in the Health Care system (1994). Findes på: apps.who.int/medicinedocs/en/d/Jh2995e/1.6.2.html (besøgt d. 5.december 2019)
  4. Brown D, Portlock J, Rutter P. Review of services provided by pharmacies that promote healthy living. Int J Clin Pharm 2012 Jun;34(3):399-409.
  5. Sammen forebygger vi bedst. Apotekerforeningen. Findes på: https://www.apotekerforeningen.dk/-/media/apotekerforeningen/publikation... (besøgt d. 5.december 2019).
  6. Samarbejde mellem kommuner og apoteker om lokal forebyggelse og sundhedsfremme. 2017. Findes på: https://www.pharmakon.dk/media/1501/fokal-rapport-med-bilag.pdf (besøgt d. 5.december 2019).
  7. Braun V & Clark V. Using thematic analysis in psychosociology. Qualitative Research in Psychology 2006; 3:77-101.
  8. Pawson Ray & Tilley Nick. Realistic Evaluation. London: Sage; 1997. 

 

Emneord: 
Forebyggelse

"Så bestiller vi bare en seng med topmadras…"

Sygeplejerskerne afgør, om en vekseltrykmadras eller en topmadras er den bedste løsning.
Sygeplejerske Susanne Vogn: "Topmadrassen er et godt alternativ, der også kan få patienten til at ligge mere blødt og på samme madras under hele indlæggelsen. Men der er stadig behov for en faglig vurdering af, hvilket underlag, vi skal vælge."
Michael Drost-Hansen

Mens mange mindre sygehuse landet over er blevet nedlagt, lever Svendborg Sygehus i bedste velgående som en del af Odense Universitetshospital. Her er man på Ortopædkirurgisk Afdeling spydspids i implementering af brug af topmadrasser i høj kvalitet som et alternativ i forebyggelsen af tryksår. 

Vi tager elevatoren nogle etager op og har pludselig en smuk udsigt til broen mod Tåsinge. Her møder vi sygeplejerske Susanne Vogn, som sammen med 32 andre sygeplejersker tager sig af patienterne før og efter operation. Og så er Susanne Vogn halvdelen af ressourcegruppen for tryksår. Den anden er kollega Dorthe Møller. 

”Jeg har været her siden 2007 og har gennem årene oplevet problemer med tryksår. Vi har gjort meget for at forebygge. Vi startede for flere år siden med at lægge patienter med hoftenært brud på vekseltrykmadrasser i den præoperative periode. Vi lægger puder under underbenet, så hælene er fri osv. Vi har kunnet begrænse antallet af tryksår, men de er her stadig. For patienter med hoftenær fraktur er det smertefuldt at bevæge sig, så de ligger helt stille. Så kan tryksår opstå og det er meget smertefuldt for patienten,” fortæller Susanne Vogn.

Hun og Dorthe Møller har løbende været i tæt kontakt med tryksårssygeplejerske og forsker Aase Fremmelevholm om topmadrasser som alternativ til vekseltrykmadrasser, og fra oktober 2019 blev implementeringen sat i værk i Svendborg. 

Kørte en seng rundt på afdelingen

”Vi kørte sammen med Aase en seng med topmadras rundt på afdelingen og viste muligheden i praksis. Vores kolleger kunne sætte sig på den eller lægge sig og mærke, hvordan det var. Og Dorthe og jeg arbejdede på forskellige vagter på forskellige tider af døgnet og kunne dermed gøre vores til at få implementeringen i gang,” fortæller Susanne Vogn.

For plejegruppen handlede det meget om at huske på, at der nu var et alternativ til det, de hele tiden havde gjort. Og så at komme over den tærskel, der hedder: Jamen er det nu godt nok? Medvirker det ikke til, at flere får tryksår?

Alle afdelinger har en kontaktperson vedrørende tryksår, og netværket af kontaktpersoner har ligeledes drøftet topmadrasserne som en ny mulighed. 

”Heldigvis er vi en afdeling med en god kemi, hvor vi er meget omstillingsparate og åbne over for at prøve noget nyt. Og vi kan jo mærke, at patienterne gerne vil ligge på topmadrassen. De ligger komfortabelt på den,” siger Susanne Vogn. 

Sygeplejerskerne drøfter ikke med patienterne, om de skal ligge på en almindelig madras, en vekseltrykmadras eller en topmadras. Det tager de en beslutning om ud fra en faglig vurdering. 
”Det var da lige i starten nemt helt automatisk at komme til at bestille en vekseltrykmadras ved risiko for tryksår, indtil det blev indarbejdet, at vi nu har et nyt alternativ med topmadrassen. Vi har en fast procedure med de hoftenære frakturer, hvor patienten bliver lagt på topmadras allerede ved indlæggelsen og så kan ligge på den under hele indlæggelsen. Tidligere var det sådan, at når de lå på vekseltrykmadrassen, tog vi den fra dem, når de var førstegangsmobiliseret. Nu kan de ligge på samme madras under hele forløbet,” fortæller Susanne Vogn.

Kan medvirke til hurtigere mobilisering

Mobilisering er ikke helt så let på vekseltrykmadrassen, for her tumler patienten noget rundt i sengen. Det kan sammenlignes med bevægelserne i en vandseng, hvor det kan være svært ved at finde holdepunkt. 

”De gled rundt, og det var også et problem for fysioterapeuten, når der skulle foretages mobilitetsøvelser. Patienterne kan med topmadrassen også hurtigere selv hjælpe til, når de skal ud af sengen, fordi det hele virker mere stabilt,” siger Susanne Vogn.

Det er dog ikke alle patienter, som kan komme på topmadras. Der er udfærdiget et hjælpeskema som en slags guide, når plejepersonalet skal vurdere, hvilken løsning der skal vælges. Vurderes det, at der er middel eller høj risiko for udvikling af tryksår, kan standardmadrassen forsynes med topmadras. Men har patienten i forvejen tryksår, og hvis mobiliteten er lav hos patienten, bør der anvendes en vekseltrykmadras.

Susanne Vogn oplever i praksis, at implementeringen er gået ret smertefrit, og at flere patienter får et mere komfortabelt ophold på sygehuset, hvor de ligger bedre og slipper for vibrationer og støj fra vekseltrykmadrassens pumpe, der også kan genere medpatienter.

Godt samarbejde mellem forskning og praksis

Susanne Vogn var ikke bekymret for effekten, men mere for om det ville give mere besvær med håndtering og med at pakke topmadrassen væk igen efter brug.

”Men det er jo løst på en måde, der tværtimod gør det nemmere for os i plejegruppen. Vi bestiller simpelthen en seng med topmadras, og efter brug går den ned i sengevask. Det er så personalet i vaskegruppen, der står for rengøring og for at pakke den væk. Det har de selvfølgelig fået ressourcer til, og der er set på deres arbejdsstillinger ved håndteringen.”

For Susanne Vogn er projektet med topmadrasser som et muligt alternativ til vekseltrykmadrassen et godt eksempel på samarbejde mellem forskning og praksis: 

”For at implementering kan lykkes, skal der være et tæt samarbejde mellem forskere og praksis. Det har der været i dette tilfælde. Kollegerne skal løbende orienteres om, hvad der er på vej, så de er velforberedte, og det ikke kommer fra den ene dag til den anden,” siger Susanne Vogn. 

Læs også: Nyt middel i kampen mod tryksår

Emneord: 
Forebyggelse

Nyt middel i kampen mod tryksår

Almindelige topmadrasser i høj kvalitet er lige så velegnede til at forebygge tryksår som vekseltrykmadrasser.
Aase Fremmelevholm
Fotojournalist Nils Lund Pederse

En dag læste tryksårssygeplejerske på Odense Universitetshospital (OUH) Aase Fremmelevholm en artikel i et amerikansk tidsskrift. I årevis har behandling og ikke mindst forebyggelse af tryksår ved indlæggelse været noget af en hjertesag for hende, og hun har stået for flere projekter, der har fået antallet af tryksår ned. Nu læste hun noget, der fik hende til at studse.

”Det var en artikel, der opremsede forskellige tiltag i indsatsen mod tryksår. Her blevet det nævnt, at skummadrasser i god kvalitet kan være lige så effektive som vekseltrykmadrasser. Så tænkte jeg: Det må undersøges nærmere,” fortæller Aase Fremmelevholm.

Forbruget af vekseltrykmadrasser var steget markant på hospitalet, og hvis der kunne findes en alternativ løsning, der var lige så effektiv, kunne det være godt. Derfor fik hun i første omgang forskningsenheden og MTV-afdelingen med på at lave et litteraturstudie.

”Vi fandt nu ikke ret meget, og vi blev enige om, at der var grundlag for et egentligt forskningsprojekt. Jeg fik to afdelinger på OUH med, nemlig Geriatrisk Afdeling og Ortopædkirurgisk Afdeling, og vores mål var at lave en medicinsk teknologivurdering, hvor patienter i risiko for at udvikle tryksår afprøvede to typer topmadrasser i høj kvalitet,” forklarer Aase Fremmelevholm.

Pinefuldt problem

Baggrunden for forskningsprojektet er alvorlig nok. Tryksår kan være et stort problem, og det kan tage lang tid, før såret heler op. Det er meget pinefuldt og kommer oven i alt det andet, patienten har at kæmpe med. Tryksår kan opstå på bare et par timer, hvis patienten ligger helt stille. Og det gør patienten ofte, hvis det er forbundet med smerter at bevæge sig. Der kan også være tilfælde, f.eks. på intensiv, hvor patienten er bedøvet og ikke kan bevæge sig. Almentilstand spiller også ind, og det er oftest tynde og ældre patienter, hovedsageligt kvinder, som får tryksår.

”I forskningen lagde jeg ud med en observationsperiode, hvor vi i et halvt år så på, hvad vi får ud af at gøre, som vi i forvejen gør. Det vil sige enten benytte standardmadrasser eller vekseltrykmadrasser for dem, vi bedømmer som værende i risiko for at udvikle tryksår,” fortæller Aase Fremmelevholm.

En vekseltrykmadras består af lameller, hvor en pumpe sørger for luftskifte, så patienten ikke får tryk fra madrassen på samme sted hele tiden og dermed kan udvikle tryksår. Det er dog ikke alle patenter, som bryder sig om denne løsning. Nogle bliver søsyge og føler ubehag, og der er hver gang behov for en sengehest, så patienten ikke rutsjer ud af sengen. Alligevel er det en god løsning, der har været med til at nedsætte antallet af tryksår. 
 

 

Begge madrastyper testet

”Efter den første observationsperiode med registrering af, hvordan de hidtidige løsninger virker, gik vi over til at benytte topmadrasser og observerede ligeledes her resultatet over et halvt år. De patienter, som blev vurderet til at skulle ligge på vekseltrykmadras, startede på en sådan madras ved indlæggelsen, men blev så flyttet over på en ordinær madras med toppmadras. De prøvede dermed begge dele,” fortæller Aase Fremmelevholm. 

Incidensen af tryksår i perioden med anvendelse af topmadrasser var 2,75 pct., men ingen udviklede tryksår efter at være kommet over på topmadras. De valgte topmadrasser er udviklet til forebyggelse af tryksår og har en massefylde, der ligger et sted mellem den lille top på standardmadrasserne, hvor massefylden er 38 kg pr. m3, og de helt luksuriøse topmadrasser med massefylde på 78 kg pr. m3. 

”Vi har valgt topmadrasser, der ligger midt imellem, for madrassen skal jo ikke skal være så tung, at den er for svær at håndtere,” siger Aase Fremmelevholm.

Observationen blev fulgt op med interviews med patienterne. Her indgår 12 interviews i undersøgelsen. De pågældende patienter havde alle ligget mindst et døgn på en vekseltrykmadras og et døgn på topmadras, og de var alle bevidste om, hvornår de havde ligget på hvilken type madras. De blev bedt om at svare på spørgsmål omkring hårdhed, støjgener, mobilitet og bevægelighed samt temperatur. 

Patienter foretrækker topmadrassen

”Undersøgelsen viste, at patienterne foretrak at ligge på topmadrassen. De fandt den blød og behagelig, og det var nemmere for dem at bevæge sig og dermed styrke mobiliteten. Det er jo ikke uvæsentligt i dag, hvor der er meget fokus på hurtig mobilitet,” siger Aase Fremmelevholm.

I hendes konklusion efter forskningsprojektet hedder det bl.a. om resultatet, at ”topmadrasserne er et hensigtsmæssigt alternativ til vekseltrykmadrasserne for patienter i middel - høj risiko for udvikling af tryksår, da der ikke var forskel på tryksårsincidensen før og efter indførelse af topmadrasser, og da ingen patienter på topmadrasserne udviklede tryksår.”
Dertil kommer jo så det økonomiske perspektiv, tilføjer Aase Fremmelevholm:

”Der er jo en del penge at spare ved at anvende topmadrasser frem for vekseltrykmadrasser. Sidstnævnte leases, mens topmadrasserne er en engangsudgift. Men det er jo ikke sådan, at vi helt kan undvære vekseltrykmadrasserne. De er fortsat effektive for patienter, som allerede har tryksår, eller som slet ikke kan bevæge sig. Så vi skal fortsat have dem parate, dog i mindre antal end hidtil.”

Aase Fremmelevholms forskning har åbnet en ny dør, så der nu er flere alternativer: Standardmadras, vekseltrykmadras samt ordinær madras med topmadras. Nu skal brug af topmadras så implementeres, og det er de i første omgang i fuld gang med på OUH’s matrikel i Svendborg. 

Læs også: Så bestiller vi bare en seng med topmadras…

Læs også Fag&Forskning 2018;(2):22-24. De fleste tryksår kan forebygges

Om studiet
  • Studiet på OUH var et MTV-projekt (Medicinsk Teknologi Vurdering), og projektperioden var august 2017 til november 2018. Der blev bevilget 350.000 kroner fra Region Syddanmarks MTV-pulje til studiet.
  • Studiet blev gennemført af tryksårssygeplejerske Aase Fremmelevholm, Plastikkirurgisk Afdeling Z, i samarbejde med Center for Innovativ Medicinsk Teknologi (CIMT), Klinisk Udvikling OUH Odense Universitetshospital/Svendborg Sygehus.
  • MTV-arbejdsgruppen bestod af Aase Fremmelevholm, Mette Bøg Horup, cand.polyt., projektleder, Tue Kjølhede, Ms.C., ph.d., og Kristian Kidholm, lektor. ph.d.
  • Studiet blev gennemført på sengeafsnit G1 Geriatrisk Afdeling G og sengeafsnit O2 Ortopædkirurgisk Afdeling O. 
  • Resultatet af observationsperioderne viste, at der ikke blev fundet tryksår blandt de 123 patienter, som lå på topmadrasserne.
  • Da Aase Fremmelevholm havde afsluttet sit studie, kunne hun med tilfredshed konstatere, at et lignende studie i England i større skala bagefter kom til præcis samme resultat: Topmadrassen er lige så effektiv. Her havde 1.000 patienter ligget på vekseltryk- og 1.000 patienter på skummadras i høj kvalitet.
  • MTV’en kan rekvireres ved henvendelse til: Aase.Fremmelevholm@rsyd.dk

 

Emneord: 
Forebyggelse

Test din viden om urinvejsinfektioner

Læs Trialogen om urinvejsinfektioner - og test din viden om emnet
  1. Hvilke symptomer kender du på urinvejsinfektioner?
  2. Hvad er den hyppigste årsag til urinvejsbetændelse?
  3. Er uklar og ildelugtende urin tegn på urinvejsinfektion?
  4. Kan dagligt indtag af tranebærprodukter forebygge eller behandle urinvejsinfektioner?
  5. Hvad er den hyppigste årsag til sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner?
  6. Hvor mange pct. af hospitalsindlagte patienter får anlagt blærekateter?
  7. Hvilke indikationer kender du for anlæggelse af blærekateter?
  8. Hvor meget forøges risikoen for urinvejsinfektioner for patienter med blærekateter?
  9. Hvad er formålet med kateterpleje?
  10. Hvad er det vigtigste forebyggende tiltag hos patienter med blærekateter for at undgå urinvejsinfektioner?

Læs svarene i boksen: "Svar på test: Viden om urinvejsinfektioner."

Trialog: Urinvejsinfektioner

Trialog: Urinvejsinfektioner

Urinvejsinfektioner har store personlige og økonomiske omkostninger til følge. De er blandt de hyppigste årsager til indlæggelse af ældre, og de topper listen over de hyppigst forekommende infektioner erhvervet i forbindelse med indlæggelser. Med andre ord er der gode grunde til at forholde sig til lidelsen, som sygeplejersker har store muligheder for at forebygge.

Læs i denne Trialog:

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling
Hjemmesygepleje
Urinvejsinfektion

Procedure for anlæggelse og fiksering af blærekateter

  • Patienten informeres om procedure, og alle remedier klargøres
  • Kateter anlægges aseptisk, dvs. der skal anvendes sterile handsker og sterile remedier
  • Efter håndvask afvaskes genitalområdet
  • Der indsprøjtes lokalbedøvende gel i urethra. For mænds vedkommende mindst 10 ml. For kvinder 3-5 ml. Det virker efter ca. 15 min
  • Kateteret indføres. Når der kommer urin ud af kateteret, er det korrekt placeret
  • Ballonen fyldes med væske, enten sterilt vand eller glycerin 10 pct.
  • Kateterposen sættes på kateteret, og kateteret fikseres, så der ikke kommer tryk på urethra. Hos mænd udrettes den penoskrotale vinkel, som er vist på figur 1 og 2 ved, at kateteret fikseres på abdomen. Hos kvinder kan kateteret fikseres på lår eller abdomen.
  • Kateterposen skal placeres i eller under blæreniveau
  • Urinposen tømmes, når den er ca. ¾ fuld, i en ren, desinficeret beholder
  • Ordination og tidspunkt for anlæggelse af kateter samt mængde væske i ballonen dokumenteres i journalen
  • Der kan med fordel føres kateterdagbog af patient, pårørende eller plejepersonale, så det bliver tydeligt, hvornår der er behov for kateterskift, da der ikke er evidens for rutinemæssigt kateterskift med fast interval.
  • Der skal søges bevilling til hjælpemidlet hos kommunen, hvis kateteret skal anvendes permanent.

Anlæggelse og fiksering af blærekateter

Ved fiksering af blærekateter skal den penoskrotale vinkel (Figur 1) rettes ud for at undgå tryk mod urethra. Det forebygger skader på urinrøret (Figur 2).

Trialog: Urinvejsinfektioner

Trialog: Urinvejsinfektioner

Urinvejsinfektioner har store personlige og økonomiske omkostninger til følge. De er blandt de hyppigste årsager til indlæggelse af ældre, og de topper listen over de hyppigst forekommende infektioner erhvervet i forbindelse med indlæggelser. Med andre ord er der gode grunde til at forholde sig til lidelsen, som sygeplejersker har store muligheder for at forebygge.

Læs i denne Trialog:

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling
Hjemmesygepleje
Urinvejsinfektion

Risikoen øges markant ved brug af kateter

Når det kommer til sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner, er katetre de helt store syndere. De øger bl.a. risikoen for bakterier i urinvejene og kan forårsage fysiske skader. Overvej derfor nøje, om kateterisation er nødvendigt.

Hver gang 100 borgere bliver indlagt på et af landets hospitaler, vil mellem 10 og 17 af dem få anlagt kateter à demeure, også kaldet KAD eller blærekateter (i det følgende benævnt blærekateter, red.) (8).

Title

Indikationer for anlæggelse af blærekateter

  • Urinretention, som ikke kan behandles
  • med SIK
  • Neurologisk dysfunktion af blæren, som ikke kan behandles med SIK
  • Kraftig blødning i urinvejene
  • Måling af timediurese
  • Perioperativt ved langvarige indgreb og ved indgreb, som kræver blæretomhed
  • Ved patienter, hvor ingen alternative løsninger kan anvendes

(Kilde: 7,8)

RIK og SIK
RIK
Ren intermitterende kateterisation (RIK) er systematisk brug af gentagne engangskateterisationer af urinblæren under anvendelse af ren teknik. Ren teknik indebærer brug af sterilt kateter, håndvask og nedre toilette/aftørring af urethra ved behov. Efter oplæring kan borgere eller pårørende selv udføre RIK.

SIK
Steril intermitterende kateterisation (SIK) er systematisk brug af gentagne engangskateterisationer af urinblæren under anvendelse af aseptisk teknik. Sundhedspersonale skal altid benytte denne procedure, hvis de engangskateteriserer patienter eller borgere.
(Kilde: 7)

Aseptisk og non-touch teknik
Aseptisk teknik er en procedure, hvor materialer, udstyr, personaleadfærd og evt. lufttilførsel er reguleret for at holde den mikrobielle og partikulære kontamination på et accepteret niveau. Aseptisk teknik benævnes ofte steril teknik.
Non-touch teknik er en procedure, der sikrer, at man ved at anvende rent/sterilt udstyr ikke forurener andet rent/sterilt udstyr eller patienten.
(Kilde: 7)

Alene anlæggelsen gør, at disse patienter har 10 gange så stor risiko for at udvikle en urinvejsinfektion som patienter uden kateter. Og risikoen stiger med 3-7 pct. for hver dag, kateteret ligger (7). Susanne Vahr Lauridsen tilføjer:

”Omkring halvdelen af de her blærekatetre anlægges uden klinisk indikation. Og halvdelen af dem ligger længere end nødvendigt. Det er det, vi skal væk fra, hvis vi vil nedsætte antallet af sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner” (se boksen ”Indikationer for anlæggelse af blærekateter”).

Ofte sygeplejersker, som kateteriserer

Der findes mange forskellige typer katetre, men de kan overordnet inddeles i to hovedgrupper: 1) Uretral- eller blærekateter, som altid føres ind i blæren via urethra og er tilkoblet en opsamlingspose til urin (også kaldet kateter à demeure eller KAD) samt 2) suprapubisk kateter, som under lokalbedøvelse bliver ført ind i blæren gennem huden og bugvæggen lige over symfysen og tilkobles en opsamlingspose til urin (7).

Endelig er der også den intermitterende kateterisation, som dækker over periodevis tømning af blæren. I borgerens eget hjem står borgeren ofte selv for den opgave, hvor den bliver udført som en såkaldt ren procedure – ren intermitterende kateterisation, også kaldet RIK (se boksen ”RIK og SIK” side 30). Under indlæggelse på hospital kan både borger og pårørende udføre RIK. Skal sundhedspersonale udføre de intermitterende kateterisationer, skal det ske som en såkaldt steril procedure, deraf navnet SIK (se boksen ”RIK og SIK”), som står for sterilt intermitterende kateterisation (1).

Mens suprapubiske katetre udelukkende anlægges af læger, tager sygeplejersker og plejepersonale sig ofte af kateterskift og al kateterpleje ved begge typer katetre. Og det er ofte også sygeplejersker, som på delegation fra læger anlægger de uretrale katetre - både på hospitaler og i kommuner.

”Vi kan meget sjældent have en patient, som er så kompliceret, at sygeplejersker ikke kan anlægge uretralt kateter. Her hjælper lægerne os, men ellers er det altid sygeplejersker, som kateteriserer patienterne,” siger Lis Kjær Hansen og uddyber:

”Vi er meget opmærksomme på, at vi ikke må forcere noget, især i forhold til de ældre herrer med forstørret prostata eller prostatakræft. Her kan vi virkelig komme til at lave store problemer.”

Det får Susanne Vahr Lauridsen til at tilføje:

”Når man ser, hvor meget skade et kateter kan medføre, burde vi være meget mere bange for at håndtere dem, end vi er, og tænke i alternative hjælpemidler,” siger hun.

SIK er sikrest

Den øgede risiko for at udvikle urinvejsinfektion ved anlæggelse af blærekateter skyldes eksogen smitte. Risikoen afhænger både af kateterisationstypen og -metoden, samt hvor længe kateteret sidder.

Anbefalinger for intermitterende kateterisation
  • Er der indikation for blæretømning med kateter, bør intermitterende kateterisation (SIK/RIK) overvejes som alternativ til kortids- og langtidsbehandling med blærekateter
  • SIK skal anvendes ved kateterisation foretaget af sundhedspersonale
  • RIK kan anvendes, når personen selv eller en pårørende/personlig hjælper udfører proceduren
  • Institutionen bør indføre blærescanning til vurdering af behovet for kateterisation i den postoperative fase og andre risikogrupper
  • Der skal foreligge vejledende retningslinjer for, hvilke tiltag forskellige blærevoluminer bør udløse
  • Ved anvendelse af ultralydsscanning skal medarbejderne være uddannet i anvendelsen af udstyret
  • Ved RIK skal kateterisationsfrekvensen fastlægges individuelt
  • Kateterisationsfrekvensen skal sikre, at tømningsvolumen som hovedregel ikke overstiger 400 ml
  • Tømningshyppigheden bør øges ved hyppig symptomatisk urinvejsinfektion
  • Asymptomatisk bakteriuri er hyppig og giver almindeligvis ikke indikation for antibakteriel behandling.

”Den største risiko for kateterrelateret urinvejsinfektion skyldes krydskontamination, altså smitte med bakterier fra andre patienter eller personalet selv. Det kan skyldes dårlig håndhygiejne, f.eks. når urinposen tømmes eller skiftes. Risikoen er meget mindre ved RIK, hvor borger eller patient kateteriserer sig selv. Men at vi tager bakterier med fra patient til patient – det duer ikke,” siger hun.

Der er evidens for, at engangskateterisationer af typen SIK er den mest skånsomme form for blærekateterisation og udgør den mindste risiko for udvikling af urinvejsinfektion (7).

Det er derfor oplagt, at ikke bare flere sygeplejersker, men også kolleger som læger og social- og sundhedsassistenter på både sygehuse, i plejecentre og i borgernes hjem begynder at tænke, som de gør bl.a. på Aalborg Universitetshospital: ”Er permanent kateter overhovedet nødvendigt? Måske SIK er løsningen?” (læs mere om dette i medfølgende nummer af Sygeplejersken, nr. 3/2019). Og kan blærekateter måske helt undgås, f.eks. ved at borger eller patient får hjælp til at komme på toilettet eller bækkenstol? Lis Kjær Larsen uddyber:

”Vi scanner vores patienters blære før og efter en operation. Står der 400-500 ml, prøver vi først at hjælpe dem på toilettet eller op på en bækkenstol. Er det ikke muligt, SIK’er vi. Det er ganske få patienter, som stadig får anlagt permanent kateter under operationer hos os,” siger hun.

Susanne Vahr Lauridsen fastslår:

”Den bedste forebyggelse af de sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner er jo at reducere anvendelse af katetre, og her er et stort potentiale jævnfør de mange katetre, der anlægges uden klinisk indikation,” siger hun og fortsætter:

”Det være sagt – grunden til, at man overhovedet anlægger kateter, er jo for at bibeholde en optimal nyrefunktion. Det vigtigste er, at nyrerne bliver aflastet, og kan det kun lade sig gøre ved hjælp af kateter, er det vigtigt, at patienten har kateter.”

Korrekt hygiejne og aseptisk teknik

Når der er klar indikation for urinvejskateter, er næste skridt at sikre korrekt anlæggelse og håndtering, siger Susanne Vahr Lauridsen (se boksen ”Indikationer for anlæggelse af blærekateter”).

Uddannelse og lokale retningslinjer er vejen frem

Alle hospitalsafdelinger, plejecentre og andre institutioner, hvor personalet anlægger katetre på borgere og patienter, bør som minimum uddanne personalet i anlæggelse og håndtering af katetre. De skal desuden:
• udarbejde og implementere opdaterede retningslinjer for anvendelse af kateter og inkontinenshjælpemidler, herunder anlæggelse, håndtering og seponering
• udarbejde plan for uddannelse af personale i forebyggelse af kateterrelaterede  urinvejsinfektioner og anvendelse af alternativer til blærekateter
• sørge for, at remedier til anlæggelse af katetre ved aseptisk teknik er tilgængelige og hensigtsmæssigt placeret
• udarbejde procedurer til dokumentation (journalføring) for anvendelse af kateter og hjælpemidler (indikation, anlæggelse, seponering m.m.)
• udarbejde plan for tilsyn med forekomst af sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner og udarbejde handleplaner ved uacceptabel forekomst.
(Kilde: 7)

Hendes reference til de nationale infektionshygiejniske retningslinjer på området (NIR) er klar (7,19):

”De to hjørnesten i forebyggelse af kateterrelaterede urinvejsinfektioner er korrekt håndhygiejne og aseptisk teknik,” siger hun.

Både personale, patienter og pårørende skal derfor undervises i korrekt håndhygiejne, hvis principper er beskrevet i den nationale infektionshygiejniske retningslinje om håndhygiejne (19). Og der er også brug for undervisning i såkaldt aseptisk teknik og non-touch teknik, som skal bruges ved anlæggelse og skyl af kateter (se boksen ”Aseptisk og non-touch teknik”).

Husk fiksering

Risikoen for urinvejsinfektioner stiger i takt med, hvor mange dage kateteret ligger. Retningslinjen opererer med definitionerne korttidsdrænage og langtidsdrænage (> 21 dage). Ved korttidsdrænage kan bakteriuri forebygges ved at anvende aseptiske principper og et lukket sterilt drænagesystem med bundaftapning. Ved langtidsdrænage vil der altid opstå bakteriuri.

”Det vigtigste er, at kateteret bliver fjernet så hurtigt som muligt. Efter tre uger har alle med kateter bakterier i urinen. Det kan vi ikke forhindre, men vi kan til gengæld forhindre, at det udvikler sig til symptomatisk infektion ved at følge de kliniske retningslinjer. Her handler det især om at holde systemet lukket og fiksere kateteret ordentligt, så det ikke kan rykke sig frem og tilbage,” forklarer Susanne Vahr Lauridsen.

Korrekt kateterpleje er vejen frem
  • 10-17 pct. af alle indlagte patienter får anlagt blærekateter
  • Kateterrelateret infektion udgør ca. 45 pct. af alle hospitalsinfektioner
  • Incidensen af bakteriuri skønnes til 3-10 pct. pr. dag, svarende til en risiko på 100 pct. efter 21 dage.

 Patienter med blærekateter har:

  •  10 gange øget risiko for at udvikle urinvejsinfektion
  •  tre gange større risiko for at udvikle bakteriæmi (bakterier i blodet, red.)
  •  1-4 pct. af patienter med bakteriæmi udvikler sepsis
  •  13-30 pct. af patienterne med sepsis dør

(Kilde: 8)

Ved kortidsbehandling med kateter, det vil sige under tre uger, skiftes urinposen således ikke, da systemet herved holdes lukket.

Netop korrekt fiksering af permanente katetre er et punkt, Susanne Vahr Lauridsen gerne vil dvæle lidt ved. Selv i sin egen klinik oplever hun stor forskel på, om katetre bliver fikseret korrekt, så der ikke kommer træk på det. Mangelfuld fiksering øger risikoen for, at bakterier kan bevæge sig ind i urinvejene, og det kan også give fysiske skader.

”Et sted kan der være fuldstændig tjek på fikseringen, mens jeg andre gange oplever, at katetrene bare hænger og dingler. Det må være dybt ubehageligt for patienterne. Og for mænds vedkommende er der klar evidens for, at mangelfuld fiksering kan danne arvæv, dvs. forsnævringer i urinrøret eller helt spalte det. De fysiske skader forsvinder jo aldrig igen,” siger hun (se boksen ”Procedure for anlæggelse og fiksering af blærekateter” side 32).

”Stop orders” virker

I forhold til blærekateter påpeger Susanne Vahr Lauridsen en problemstilling, som især huserer i overgangen fra sygehus til den kommunale pleje.
”Det er ofte ikke tydeligt beskrevet fra sygehusets side, hvornår kateteret skal fjernes. Så tror hjemmeplejen, at kateteret skal blive siddende, og det bliver fjernet for sent. Det øger risikoen for infektion og for at udvikle antibiotikaresistens,” siger hun og uddyber:

”Sidder det permanente kateter længere end nødvendigt, stiger risikoen for, at patienten udvikler en urinvejsinfektion, der skal behandles med antibiotika, hvilket igen øger risikoen for at udvikle antibiotikaresistens,” siger Susanne Vahr Lauridsen. Hun understreger, at der er klar evidens for, at såkaldte ”stop orders” har stor betydning for evt. udvikling af urinvejsinfektion (20).

En stop order betyder, at lægen allerede ved anlæggelse af kateter angiver, hvornår det skal fjernes.

Hvis du vil vide mere

Statens Serum Institut har et frit tilgængeligt e-learningsprogram om kateterrelaterede urinvejsinfektioner. Det indeholder både referencer til yderligere fordybelse samt en videnstest. Find det på www.ssi.dk -> Sundhedsfaglige -> Infektionshygiejne > Formidling -> Undervisning -> Værd at vide om kateterrelaterede urinvejsinfektioner – Kursusmodul – UVI (8).
Den nationale infektionshygiejniske retningslinje om forebyggelse af urinvejsinfektion i forbindelse med urinvejsdrænage og urininkontinenshjælpemidler kan downloades på www.ssi.dk > Infektionshygiejne > Retningslinjer > Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (7).
På EAUN.org kan du finde guidelines om urologisk sygepleje i forhold til permanent kateter, intermitterende kateterisation og uridomer (3,4,5). Find dem under menupunktet "Guidelines".

”En typisk stop order er f.eks., at kateter à demeure skal fjernes efter det første postoperative døgn, medmindre der er komplikationer. Det reducerer risikoen for infektioner med 50 pct. Det er enormt simpelt, men det virker,” siger Susanne Vahr Lauridsen.

Lis Kjær Larsen supplerer:

”Vi bruger f.eks. kateter à demeure hos benamputerede patienter. De får så meget smertestillende medicin, at deres blærefunktion bliver påvirket. De har ordineret kateter indtil fire timer efter, at epiduralkateteret er fjernet. Og så fjerner vi kateteret, medmindre lægen ordinerer andet,” siger Lis Kjær Larsen.

Både hun og Susanne Vahr Lauridsen erkender dog, at det nogle gange er lettere sagt end gjort:

”Det er langtfra unormalt, at selv om personalet vil fjerne kateteret, så vil patienten gerne vente: ”Åh nej, jeg sov lige så godt i nat, fjerner I det, skal jeg op fem gange for at tisse.” På den måde kan det også blive en udfordring i forhold til patientens og evt. pårørendes ønske og perspektiv i relation til det, sygeplejersken ved, at der er belæg for at gøre,” siger Susanne Vahr Lauridsen og tilføjer:

”Derfor spiller uddannelse af patienter og pårørende også en helt afgørende rolle i forhold til at forebygge komplikationer.”

”Jeg oplever nogle gange, at personalet kan have lyst til at følge patientens ønske – at det er rart for patienten at have kateteret et par dage endnu. Men også fordi personalet måske kan opleve, det er nemt – så skal de ikke bruge tid på at få dem op af sengen. Men det er ikke i orden. Patienten skal jo mobiliseres uanset hvad – infektioner er en ting, men der er jo også tab af muskelmasse og øget risiko for sengelejekomplikationer.”

Susanne Vahr Lauridsen fastslår dog:

”Det vigtigste er, at lægen påtager sig ansvar for at skrive, hvornår kateteret skal fjernes. Er det ikke nedfældet, er det vigtigt, at plejepersonalet er opmærksomme på det og følger op.”

Trialog: Urinvejsinfektioner

Trialog: Urinvejsinfektioner

Urinvejsinfektioner har store personlige og økonomiske omkostninger til følge. De er blandt de hyppigste årsager til indlæggelse af ældre, og de topper listen over de hyppigst forekommende infektioner erhvervet i forbindelse med indlæggelser. Med andre ord er der gode grunde til at forholde sig til lidelsen, som sygeplejersker har store muligheder for at forebygge.

Læs i denne Trialog:

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling
Hjemmesygepleje
Urinvejsinfektion

Hjælp borgeren til gode toiletvaner

Hyppige toiletbesøg eller småtspisende borgere, der ikke får drukket nok væske. Det er situationer, sygeplejersker bør reagere på for at opspore eller forebygge urinvejsinfektioner.

Skal hr. Hansen på toilettet hele tiden, og klager han over, at det svier? Og er fru Jørgensen langtfra begejstret for at drikke de omkring 1,5 l væske, som alle ældre bør indtage hver dag? (13) Og hvad med fru Nielsens ble? Passer den, og bliver den skiftet ved behov eller mindst tre gange i døgnet, som retningslinjerne kræver det?

Anlæggelse, skift og fjernelse af ble
  • Bleen skal påsættes forfra og bagud
  • Bleens sugende overflade skal ligge mod urinrørsåbningen
  • Bleen skal fikseres med nettrusser eller tætsiddende trusser
  • Bleen skal skiftes og kasseres ved behov og mindst tre gange i døgnet
  • Den skal fjernes forfra og bagud
  • Ved hvert skift af våd ble skal huden i bleområdet aftørres med fugtig klud/serviet eller brug af vaskecreme
  • Huden skal være tør, før bleen genanlægges
  • Nedre toilette udføres en gang dagligt med vand og sæbe/vaskecreme og ved synlig forurening.

(Kilde: 7)

Det er få eksempler på situationer, hvor sygeplejersker, men også sundhedspersonale generelt i både kommuner og på sygehuse bør tænke ”urinvejsinfektion eller i risiko for samme”. Som beskrevet i artiklen ”Urinvejsinfektioner kan dræbe” side 30 skal der blot to symptomer til, før sygeplejersken bør stixe urinen for evt. at sende den videre til dyrkning.

Men sygeplejerskerne kan gøre meget for at hjælpe borgere og patienter med helt at undgå denne situation. De skal først og fremmest være opmærksomme på symptomer og ikke mindst hjælpe borgerne med at forebygge urinvejsinfektionerne, fortæller Susanne Vahr Lauridsen:

”Også her er forebyggelse frem for behandling vejen frem. Især set i forhold til alle de gener, urinvejsinfektioner medfører. Og også i relation til mængden af den antibiotika, der bliver udskrevet, og den risiko det medfører for at udvikle resistens.”

Væskeskemaer og mobilisering

De generelle forebyggelsesråd er ret simple: Drik nok væske, sørg for korrekt nedre hygiejne samt gode vandladningsvaner.

Under normale forhold har en voksen dansker brug for at drikke 1-1,5 l væske om dagen. Med alderen får man dog sværere ved at koncentrere væsken fra urinen, og der sker derfor et større væsketab. Derfor anbefales det, at ældre drikker mindst 1,5 l væske om dagen, selvom de ofte ikke er særligt tørstige (13).

Urologisk pleje i borgernes eget hjem

I forbindelse med anvendelse af urinvejskatetre og inkontinenshjælpemidler henviser Susanne Vahr Lauridsen til Bilag 1 i retningslinjen for forebyggelse af urinvejsinfektion i forbindelse med urinvejsdrænage og inkontinenshjælpemidler (7). Heri beskrives en række procedurer og regler, som kan bruges som inspiration til udarbejdelse af lokale vejledninger.
”Det giver primær sektor mulighed for at udarbejde deres egne retningslinjer, så længe de følger principperne i den nationale retningslinje,” siger Susanne Vahr Lauridsen.

Det anbefalede væskeindtag er vigtigt for en optimal blærefunktion. Det er igen med til at sikre gode vandladningsvaner, hvor blæren tømmes regelmæssigt og fuldstændigt, hvilket virker forebyggende (1).

Den bedste måde at holde styr på dette er ved at føre skema over væskeindtag og toiletvaner. God nedre hygiejne i form af daglig vask er også vigtigt, ligesom kvinder efter toiletbesøg skal tørre sig selv forfra og bagud. Kan en borger eller patient ikke klare dette selv, er det naturligvis plejepersonalets opgave at hjælpe.

Uridom

Et uridom er et hjælpemiddel til opsamling af urin hos mænd. Det anvendes typisk ved middel til ekstra svær inkontinens og er et bedre alternativ end permanent kateter, da risikoen for urinvejsinfektion er mindre.
Det består af et kondom, som sættes på penis. Spidsen ender i en studs, hvor en slange og en urinpose skal tilsluttes. Nogle uridomer er selvklæbende, og andre fikseres med specialdesignet tape eller bånd. Selvklæbende uridomer er førstevalg.
Det er vigtigt at sikre korrekt størrelse, da for lille uridom kan medføre tryksår og for stort kan resultere i, at uridomet falder af. Der kan anvendes rent drænagesystem og poser med eller uden bundaftapning. Også her er korrekt fiksering af slange til urinpose vigtigt. Uridomet skal skiftes dagligt af hensyn til huden, og det er vigtigt samtidig at inspicere hud for irritation og trykspor. Posen skiftes efter behov og mindst en gang ugentligt. I alt arbejdet er det vigtigt, at de generelle hygiejniske retningslinjer overholdes.

”Borgerne kan måske selv synes, det er besværligt at skulle drikke så meget, for så skal de på toilettet hele tiden. Og skal patienterne mobiliseres eller hjælpes op på en bækkenstol, kræver det måske også lidt mere arbejde for personalet. Men hvis vi vil være med til at ændre noget, er det den her vej, vi skal gå. Det er også grundlæggende sygepleje!” siger Susanne Vahr Lauridsen.

Uddannelse af alle faggrupper vigtigt

Ifølge et norsk studie har ældre, som går med ble, fire gange så stor risiko for at få blærebetændelse inden for et år som ældre uden ble (14). Bakterier stortrives i en våd og varm ble, og derfor lyder anbefalingen bl.a., at personalet skal vælge den mindst mulige ble, da de er relativt varme. Korrekt håndhygiejne er vigtigt både før og efter anlæggelse og fjernelse af ble samt ved nedre toilette, og der skal også anvendes rene engangshandsker (se boksen ”Anlæggelse, skift og fjernelse af ble”) (7).

I retningslinjen står endvidere, at ”bleen kan anlægges, og patienter med ble håndteres af sundhedspersoner, som er oplært heri”, dvs. typisk social- og sundhedsassistenter og -hjælpere.

Netop det faktum giver Susanne Vahr Lauridsen lyst til at understrege, hvor vigtigt det er, at alle faggrupper bliver undervist i nyeste viden og evidens:

"Bladder and Bowel"

”Bladder and bowel”– på dansk blære og tarme – og sammenhængen mellem dem, er hotte emner i især den internationale forskning i disse år. Der bliver f.eks. forsket meget i probiotika – en række mikroorganismer, herunder mælkesyre- og bifidobakterier – som tillægges sundhedsfremmende egenskaber, fortæller Susanne Vahr Lauridsen (15):
”Emnet er også højaktuelt herhjemme, men jeg hører fra mine kolleger i Holland, at noget tyder på, at sunde tarme kan nedsætte risikoen for urinvejsinfektioner, men det er virkelig i sin vorden, det her,” siger hun.
Har man tendens til eller kronisk obstipation, er der dog evidens for øget risiko for urinvejsinfektion, da blæren kan komme i klemme, hvilket igen kan hindre komplet blæretømning. Obstipationen er måske også symptom på, at borgeren ikke får drukket nok.
”Tarmene ligger meget tæt på urinrøret, man kan ikke skille tarme og blære ad. En grundig udredning af en urinvejsinfektion indebærer også altid en tarmanamnese. Den viden skal også inkorporeres i det forebyggende arbejde,” påpeger Susanne Vahr Lauridsen.

”Så længe der stadig er nogle, der tror, at ildelugtende urin eller en urinstix, der boner ud på leukocytter eller nitrit, er en urinvejsinfektion, der skal behandles. Og så længe, der er praktiserende læger, som udskriver antibiotika uden at være opmærksomme på forebyggende tiltag, ja så er det altså svært at opspore og forebygge flere tilfælde.”

Mangelfuld udredning

Susanne Vahr Lauridsen holder jævnligt kurser, bl.a. for inkontinenssygeplejersker, og på et nyligt overstået kursus blev hun overrasket over kursisternes melding om, at mange blebrugere ikke er blevet ordentligt udredt.

”De kunne fortælle om mangelfulde anamneser og udredninger. Mange ældre kan undvære bleen ved hjælp af simple invasive tiltag, f.eks. ved at minimere væskeindtag om aftenen, faste toilettider og hjælp til at komme på toilettet. Og flere mænd kan desuden anvende uridom i stedet for ble. Men de tiltag kræver igen, at borgeren er ordentligt udredt,” siger hun (se boksen ”Uridom”).

Det billede kan Lis Kjær Larsen genkende, men:

”Overordnet synes jeg, at de i primær sektor er gode til at forebygge og håndtere urinvejsinfektioner. Vi får f.eks. ikke så mange patienter indlagt med kateter à demeure som tidligere, og de er gode til at beskrive, hvornår kateteret evt. skal seponeres,” siger hun og tilføjer:

”Nogle gange modtager vi borgere, som ikke er blevet ordentligt udredt, eller hvor vi kan have en mistanke om, at det er en ubehandlet urinvejsinfektion, der er skyld i, at en borger er faldet og har brækket hoften, fordi hun er blevet konfus grundet feber og smerter.”

Fup eller fakta om ...

C-vitaminer
Nogle mener, at surgøring af urinen ved hjælp af masser af C-vitamin kan forebygge urinvejsinfektioner. Men det er der ikke evidens for (16).

Tranebær
Tidligere tydede studier på, at ikkegravide kvinder med recidiverende blærebetændelser kunne forebygge infektioner med dagligt indtag af tranebær. Men det nyeste opdaterede Cochrane-review viser, at urinvejsinfektioner hverken kan forebygges eller behandles med tranebærprodukter (17). Susanne Vahr Lauridsen hører dog nogle gange, at hjemmesygeplejersker oplever, at tranebærsaft virker forebyggende på urinvejsinfektioner:
”Måske er det fordi, borgeren så får drukket nok. Men evidensen er altså svag, og man skal også være opmærksom på bivirkninger, hvis borgeren er i blodfortyndende behandling. Høje doser tranebær kan øge effekten af blodfortyndende medicin,” siger hun.

Kulde og træk 
Mange vil vide, at blærebetændelse kan opstå ved, at man fryser, har kolde fødder eller får træk. Det er der dog ikke evidens for. Kulde og træk kan muligvis påvirke ens immunforsvar negativt, så man bliver mere modtagelig for infektioner, hvilket også sker med f.eks. forkølelse. Men hverken forkølelse eller blærebetændelse kommer af sig selv. Man skal samtidig være udsat for bakterier (18).

Trialog: Urinvejsinfektioner

Trialog: Urinvejsinfektioner

Urinvejsinfektioner har store personlige og økonomiske omkostninger til følge. De er blandt de hyppigste årsager til indlæggelse af ældre, og de topper listen over de hyppigst forekommende infektioner erhvervet i forbindelse med indlæggelser. Med andre ord er der gode grunde til at forholde sig til lidelsen, som sygeplejersker har store muligheder for at forebygge.

Læs i denne Trialog:

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling
Hjemmesygepleje
Urinvejsinfektion

Urinvejsinfektioner kan slå ihjel

Urinvejsinfektioner skyldes primært bakterier i urinen. Kvinder er mere udsatte end mænd, men i takt med alderen stiger risikoen for begge køn. En urinvejsinfektion kan i værste fald føre til patientens død.

En ud af to kvinder vil blive ramt af en urinvejsinfektion mindst én gang i livet. For halvdelen af dem gælder, at de får en ny infektion inden for et år. Urinvejsinfektioner rammer kvinder fire gange hyppigere end mænd, og det skyldes primært kvinders korte urinrør, der gør det lettere for især E-colibakterier at trænge op i blæren (10).
Særligt udsatte er kvinder med et aktivt sexliv, men også kvinder efter menopausen, da slimhinden i urinrøret bliver mere sart og dårligere til at beskytte mod mikroorganismer. En nedsunken livmoder kan også gøre det svært at tømme blæren helt (11). 

Urinvejsinfektion
  • Er den hyppigst forekommende sundhedssektorerhvervede infektion
  • Forholdet mellem kvinder og mænd, der pådrager sig en infektion i aldersgruppen 20-60 år, er 100:1
  • Årsager kan være blærekateter, sten i urinvejene, mangelfuld blæretømning og afløbshindring
  • Diagnose stilles ved hjælp af urindyrkning og blæretømningsforhold samt udredning for afløbshindring
  • Behandling er oftest rigeligt væskeindtag og antibiotika ud fra resistensbestemmelse.

”Det korte urinrør kan man jo ikke gøre så meget ved. Omvendt kan kvinder i den fertile alder i langt de fleste tilfælde kurere sig selv for en urinvejsinfektion ved at tømme blæren regelmæssigt. Det kan mange patienter med normal nyrefunktion faktisk også. Det kræver, at de drikker rigeligt med vand, dvs. ca. to liter om dagen i to-tre dage,” siger Susanne Vahr Lauridsen og tilføjer: 

”Det er det fantastiske ved urinvejene. De har en cisternefunktion, der kan skylle bakterierne ud.”

Men også mænd får urinvejsinfektioner, især hvis de lider af forstørret prostata, hvilket kan medføre urinretention (manglende eller nedsat evne til at tømme blæren, red.) og/eller har behov for hjælp til at tømme blæren ved hjælp af kateter. For begge køn gælder, at risikoen stiger med alderen, og især svækkede og syge mennesker er i fare:

”De typiske patienter er de ældre, både kvinder og mænd. Urin er et rigtig godt vækstmiljø for bakterier, og en af de bedste måder at forebygge urinvejsinfektioner på er en komplet tømning af blæren, hvilket syge eller svækkede patienter kan have udfordringer med,” siger Susanne Vahr Lauridsen og tilføjer:
”Der er dog kun begrænset evidens for, at alder i sig selv øger risikoen for urinvejsinfektioner” (6).

Egne bakterier største synder

Normalt er urin og urinvejene sterile med undtagelse af den yderste del af urinrøret. Urinvejsinfektioner skyldes oftest endogen smitte, dvs. inficering af urinvejene med såkaldt lejlighedsvise patogene tarmbakterier, altså patientens egne bakterier, f.eks. E-coli, der forårsager ca. 80 pct. af alle urinvejsinfektioner (7).

Permanent kateter ikke nødvendigt

Patienter med neurologiske sygdomme har ofte problemer med at tømme blæren. Ifølge Susanne Vahr Lauridsen har halvdelen af disse patienter permanent kateter, selvom førstevalget ifølge retningslinjen (7) bør være et intermitterende kateter:
”I langt de fleste tilfælde er permanent kateter slet ikke nødvendigt. Så her skal, så vidt det er muligt, bruges intermitterende kateter, da det nedsætter risikoen for at udvikle urinvejsinfektion betydeligt,” siger hun

Manglende væskeindtag kan dog også resultere i infektioner, da der vil være længere tid mellem hver vandladning. Det påvirker igen den såkaldte skylleeffekt negativt, hvilket kan betyde, at evt. mikroorganismer i blære og urinrør ikke bliver skyllet ud. Risikoen for urinvejsinfektioner stiger også ved inkontinens, da den konstante siven af urin mindsker skylleeffekten (11). 

Urinvejsinfektioner deles op i ukomplicerede og komplicerede infektioner, ligesom man taler om symptomatiske og asymptomatiske infektioner. De eneste patienter i kategorien ukomplicerede infektioner er ikkegravide kvinder, som ikke fejler noget urologisk. Alle andre patienter, det vil sige kvinder over 65 år med komorbiditet eller besværet blæretømning, gravide, børn og mænd, som pådrager sig en urinvejsinfektion, falder automatisk i kategorien komplicerede urinvejsinfektioner (6): 

”Her skal man være meget mere fokuseret på at finde årsagen til urinvejsinfektionen, så man kan behandle dén frem for bare at behandle infektionen. Mænd har jo f.eks. et langt, bøjet urinrør, der gør det langt sværere for bakterier at komme op i urinvejene. Kan de det, skal man undre sig,” siger Susanne Vahr Lauridsen. 

En af de store syndere i forhold til især de sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner er brug af katetre. Uanset type øger katetre risikoen for, at bakterier kan trænge ind i urinvejene. Den komplekse problemstilling beskrives separat i artiklen ”Risikoen øges markant ved brug af kateter”.

Kan medføre delir 

En symptomatisk urinvejsinfektion er karakteriseret ved to eller flere af de typiske symptomer på urinvejsbetændelse: Svie eller smerter ved vandladning, hyppig vandladningstrang og smerter over symfysen (se skemaet ”Almindelige årsager til ændringer i urinens farve”. Lændesmerter, feber og stærk sygdomsfølelse tyder på, at infektionen har spredt sig til nyrebækkenet og udviklet sig til nyrebækkenbetændelse (10). Men, pointerer Susanne Vahr Lauridsen: 

Behandling r lægens bord - og dog!

Som udgangspunkt skal ukomplicerede, men behandlingskrævende urinvejsinfektioner behandles med antibiotika i tre døgn, mens de komplicerede skal behandles med antibiotika i syv døgn. Udskrivelse af antibiotika er som bekendt lægens bord, men for sygeplejersker og andre, der administrerer medicinen, er det vigtigt at følge lægens anvisninger nøje:
”Ligesom med smertestillende medicin er det med infektioner vigtigt, at patienten er døgndækket. Det er der evidens for. Det går ikke at give hver 6. time først, og så går der 12 timer om natten, fordi det er det, der kan lade sig gøre i forhold til vagtplanen. Så får bakterierne rig mulighed for at boltre sig igen. Mit indtryk er, at det fungerer mange steder i dag, men det har været et sejt træk,” siger Susanne Vahr Lauridsen.

”Ildelugtende og grumset urin er i sig selv ikke et tegn på urinvejsinfektion. Det kan skyldes mange andre ting. Og man kan også sagtens have en urinvejsinfektion, uden urinen lugter,” siger hun og tilføjer:

”Har man en borger med feber og tænker, at det nok er en urinvejsinfektion, viser det sig typisk at være noget andet. Man ved f.eks., at en positiv urindyrkning og feber hos en plejehjemspatient uden blærekateter skyldes en urinvejsinfektion i mindre end 10 pct. af tilfældene (6). Derfor er det vigtigt altid at spørge ind til eller observere borgeren for symptomer fra urinvejene.” 

Asymptomatiske urinvejsinfektioner dækker over infektioner uden de typiske symptomer. Børn under fem år vil f.eks. ofte have mindre karakteristiske symptomer såsom slaphed, irritabilitet, nedsat appetit og opkastninger. Og ældre udvikler ikke altid de karakteristiske symptomer, men mistanken bør opstå ved andre symptomer som f.eks. nye eller forværrede urinvejssymptomer, feber, kulderystelser eller påvirket almentilstand, i værste fald delir (10).

Delir er den internationale betegnelse for akut konfusion og forvirring hos ældre. Den udvikler sig i løbet af få minutter eller timer, og tilstanden skyldes ofte behandlingskrævende fysisk sygdom (12).

”Der kan være mange årsager til, at ældre mennesker udvikler delir, men de mest almindelige er infektioner, især urinvejsinfektioner og pneumoni,” forklarer Susanne Vahr Lauridsen. 

Almindelige årsager til ændring i urinens farve

Urin skal stixes og dyrkes

Urinvejsinfektioner kan i værste fald resultere i, at patienten dør. Det kan ske, hvis urinvejsinfektionen udvikler sig til bakteriæmi (bakterier i blodet, red.), hvilket i yderste konsekvens kan medføre sepsis med døden til følge. Udenlandske studier viser, at dødeligheden i gruppen af patienter, hvor urinvejsinfektionens bakterier har spredt sig til blodet, er 13-30 pct. (7). 

”Disse tal gælder for patienter med blærekatetre, som ofte også er meget syge og svækkede. Tallene er ikke enorme, men ja – man kan dø af det her. Uanset årsag kan alle ubehandlede urinvejsinfektioner, især nyrebækkenbetændelse, udvikle sig til sepsis med kredsløbschok,” advarer Susanne Vahr Lauridsen.

Ved symptomer på urinvejsinfektion hos borgere uden blærekateter er anbefalingen, at sygeplejerskerne stixer urinen for leukocytter og nitrit. Men den endelige diagnose kan først stilles efter kvantitativ dyrkning af urinen efter korrekt opsamling og forsendelse (10). Grænsen for en positiv dyrkning, som kræver behandling med antibiotika, er 104, som er udtryk for, hvor mange bakterier der er i urinen. 

”Urinstix, der boner ud for leukocytter og nitrit, behøver ikke at være tegn på, at der er en urinvejsinfektion, som skal behandles. Men det er tegn på, at der skal sendes en urinprøve til dyrkning på klinisk mikrobiologisk afdeling. Om resultatet er 104 eller 105, kan være svært at forholde sig til for sygeplejersker i klinikken. Men resultatet er sammen med symptomer vigtigt i forhold til antibiotikabehandling,” siger Susanne Vahr Lauridsen. 

Vidste du at ...

Uklar eller grumset urin

Uklar eller grumset urin kan være tegn på pyuri, som er pus i urinen. Det kan ses ved en urinvejsinfektion, men også visse kønssygdomme.
(Kilde: 1)

Urininkontinens

  • Ses hos ca. 30 pct. blandt ældre over 65 år. Fordeling mellem kvinder og mænd er 2:1
  • Anamnese og væske-vandladnings-skema giver oplysning om symptomer
  • Behandling afhænger af inkontinenstype og årsager 
  • Styrkelse af bækkenbund gennem øvelser anbefales til alle

(Kilde: 1)

Residualurin og urinvejsinfektion
En mangelfuld tømning af blæren giver bakterier gode vækstbetingelser. Derfor er sengeliggende patienter særligt udsatte, da mange har residualurin pga. vanskeligheder med at tømme blæren helt i liggende stilling. Det er vigtigt at opfordre og hjælpe denne patientgruppe med toiletbesøg.
(Kilde: 1)

Urinvejsinfektioner hos ældre
Urinvejsinfektioner er blandt de hyppigste infektiøse årsager til indlæggelse blandt ældre. De fleste studier om dette er udført blandt plejehjemsbeboere, hvor mange er immobile, har urinvejskateter eller andre komplicerende faktorer.
Ældre er også i høj risiko for at få recidiverende urinvejsinfektioner, dvs. tre eller flere tilfælde inden for de seneste 12 måneder eller to tilfælde inden for de seneste seks måneder. Ældre med demens eller andre kognitive sygdomme kan vanskeliggøre anamnese, da det kan være svært at opdage symptomerne.
(Kilde: 6)

Blod i urinen
Rødlig urin kan skyldes blod i urinen, også kaldet hæmaturi. Urinen kan være lyserød, mørkerød eller brunlig, og der kan også være koagler i urinen. De hyppigste årsager til hæmaturi er:

  • Infektion (30-50 pct.)
  • Prostatasygdom (LUTS, Lower Urinary Tract Symptoms, red.) (20-30 pct.)
  • Kræft (5-10 pct.)
  • Stensygdom, traume og nyresygdom er mere sjældne årsager

En urindyrkning vil vise, om hæmaturien skyldes en urinvejsinfektion.
(Kilde: 1)

Trialog: Urinvejsinfektioner

Trialog: Urinvejsinfektioner

Urinvejsinfektioner har store personlige og økonomiske omkostninger til følge. De er blandt de hyppigste årsager til indlæggelse af ældre, og de topper listen over de hyppigst forekommende infektioner erhvervet i forbindelse med indlæggelser. Med andre ord er der gode grunde til at forholde sig til lidelsen, som sygeplejersker har store muligheder for at forebygge.

Læs i denne Trialog:

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

 

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling
Hjemmesygepleje
Urinvejsinfektion

Forebyg urinvejsinfektioner med grundlæggende sygepleje

Selvom mange kan forebygges, er urinvejsinfektioner en af de hyppigste infektiøse årsager til indlæggelse blandt ældre. Og de topper også listen over hyppigst forekommende sundhedssektorerhvervede infektioner. Urinvejsinfektioner har store menneskelige og økonomiske omkostninger og kan i værste fald koste liv. Sygeplejersker er centrale i det opsporende og forebyggende arbejde.
Foto: Bax Lindhardt

Cystitis og pyelonephritis. I daglig tale bedre kendt som blære- og nyrebækkenbetændelse. Det er to eksempler på urinvejsinfektioner, der som begreb dækker bredt over infektioner i de nedre eller øvre urinveje.

Sygdommen er fast pensum på de sundhedsfaglige studier, og opsporing og forebyggelse af urinvejsinfektioner blandt især de ældre borgere og patienter taler på flere punkter direkte ind i den grundlæggende sygepleje.

Alligevel er urinvejsinfektioner en af de hyppigste årsager til indlæggelse blandt ældre (6). Det er også den infektion, der rammer flest patienter under hospitalsindlæggelse, også kaldet de sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner. Det skønnes, at 15-20.000 patienter hvert år påføres en urinvejsinfektion på landets hospitaler og sygehuse (7). Op mod 80 pct. af tilfældene rammer patienter, der er blevet kateteriseret, og der er evidens for, at kateterrelateret urinvejsinfektion fører til øget sygelighed og dødelighed (7).

Ud over de menneskelige gener og konsekvenser kommer udgifterne til antibiotika og op til fem ekstra dage i hospitalssengen (8). Da et indlæggelsesdøgn i gennemsnit koster omkring 4.000 kr., koster de sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner det danske samfund op mod 400 mio. kr. alene i forlængede indlæggelser om året (7,8).

Antallet har ligget stabilt i mange år, og det er trist, mener klinisk sygeplejespecialist og ph.d. Susanne Vahr Lauridsen fra Urologisk Klinik på Rigshospitalet:

”Urinvejsinfektioner er et stort problem i det danske sundhedsvæsen. Antallet faldt drastisk omkring 1980, da den første evidens og læring om kateterbrug og -pleje begyndte at slå igennem. Men kigger man tilbage på de seneste 10-15 år, har antallet stort set ikke rykket sig. Det er beskæmmende. Der er kommet så meget ny viden, en del er ikke en gang ny, den er bare ikke implementeret.”

Sygeplejens kerneopgaver

Selvom ældre er mere disponerede for urinvejsinfektioner pga. aldersbetingede årsager som menopause, inkontinens og forstørret prostata, er sygeplejersker og andet sundhedspersonale helt centrale i det opsporende og forebyggende arbejde i både primær- og sekundærsektorer.

Men det kræver, at medarbejderne er rustet til opgaverne og ikke mindst kender og følger de gældende retningslinjer på området, hvilket ikke altid er tilfældet (9). Susanne Vahr Lauridsen tilføjer:

”Tag f.eks. blærekatetre – i de rette situationer er de et fantastisk hjælpemiddel. Men sygeplejersker skal også kende de andre muligheder for urinvejsdrænage og vide, at patienter, som får anlagt et blærekateter, har 10 gange større risiko for at udvikle urinvejsinfektion end patienter uden.”

I denne trialog har Fag&Forsknings journalist sammen med kliniker Lis Kjær Larsen, Ortopædkirurgi, Hjørring, Aalborg Universitetshospital, interviewet Susanne Vahr Lauridsen om den aktuelle viden og evidens inden for urinvejsinfektioner. Både i forhold til opsporing og forebyggelse generelt og mere specifikt i forhold til korrekt kateterbrug og -pleje.

Som Lis Kjær Larsen udtrykker det:

”Der er så meget grundlæggende sygepleje i det her. Det handler om væsketerapi og udskillelser, om hygiejne, mobilisering og korrekt brug af kateter. Det er alt sammen kerneopgaver i sygeplejen.”

Trialog: Urinvejsinfektioner

Trialog: Urinvejsinfektioner

Urinvejsinfektioner har store personlige og økonomiske omkostninger til følge. De er blandt de hyppigste årsager til indlæggelse af ældre, og de topper listen over de hyppigst forekommende infektioner erhvervet i forbindelse med indlæggelser. Med andre ord er der gode grunde til at forholde sig til lidelsen, som sygeplejersker har store muligheder for at forebygge.

Læs i denne Trialog:

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling
Hjemmesygepleje
Urinvejsinfektion

Planlæg patienternes genoptræning tværfagligt

Tryksår. De sundhedsprofessionelle forebyggede tryksår ved at opnå viden og anvende den, og de brugte patienternes livshistorier aktivt i organiseringen og udførelsen af den daglige patientpleje.

journal-club-ikon3

Sachs MB, Wolffbrandt MM, Poulsen I.
Prevention of pressure ulcers in patients undergoing subacute rehabilitation after severe brain injury: An observational study.
J Clin Nurs. 2018 Jul;27(13-14):2776-84. doi: 10.1111/jocn.14266.

Introduktion: Tryksår er til stor gene for patienterne og medfører betydelige sundhedsudgifter. Tryksår er alligevel udbredt i både primær og sekundær sektor. Formålet med projektet var systematisk at undersøge de sundhedsprofessionelles indsats for at forebygge tryksår hos patienter med alvorlig hjerneskade i et subakut rehabiliteringsforløb.

Metode: Studiet havde et kvalitativt design med gennemførelse af 24-timers observation af fire patienter i et rehabiliteringsforløb efter alvorlig hjerneskade. Der blev udviklet en observationsguide med inspiration fra Braden Scale og Spradleys teorier og metoder. Observationerne blev analyseret med anvendelse af indholdsanalyse. Patricia Benners kliniske forståelse blev inddraget i fortolkningen.

Resultater: Et overordnet tema blev identificeret: "Professionalisme udtrykt gennem forebyggende interventioner, involvering af patienten, inddragelse af klinisk forståelse og faglig stolthed", og syv underkategorier blev opsummeret i følgende tre kategorier: 1) Organisering af klinisk praksis, 2) Faglig vurdering, 3) Interaktioner med patienten.

Diskussion: En svaghed ved undersøgelsen var, at observatørerne var fra egen klinik, mens en styrke kunne være, at der var gennemført triangulering gennem hele analysen for at opnå konsensus.

Konsekvenser for praksis: I denne danske undersøgelse anbefaler forfatterne, at patienternes genoptræning planlægges tværfagligt og på en måde, der sikrer, at aktiviteter, mobilisering og træning udføres i løbet af hele dagen og aftenen. Endvidere opfordres sundhedsprofessionelle til at søge informationer om patientens tidligere liv. Forfatterne foreslår desuden, at undersøgelsens fund overføres til andre patientgrupper, f.eks. patienter i forløb med hjerterehabilitering.

Kirsten Specht, postdoc, klinisk sygeplejespecialist, ph.d., MPH, Ortopædkirurgisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Køge.

Læs også: Sommer C. Trialog. De fleste tryksår kan forebygges. Fag&Forskning 2018;(2):22-35.

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling