Test din viden om urinvejsinfektioner

Læs Trialogen om urinvejsinfektioner - og test din viden om emnet
  1. Hvilke symptomer kender du på urinvejsinfektioner?
  2. Hvad er den hyppigste årsag til urinvejsbetændelse?
  3. Er uklar og ildelugtende urin tegn på urinvejsinfektion?
  4. Kan dagligt indtag af tranebærprodukter forebygge eller behandle urinvejsinfektioner?
  5. Hvad er den hyppigste årsag til sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner?
  6. Hvor mange pct. af hospitalsindlagte patienter får anlagt blærekateter?
  7. Hvilke indikationer kender du for anlæggelse af blærekateter?
  8. Hvor meget forøges risikoen for urinvejsinfektioner for patienter med blærekateter?
  9. Hvad er formålet med kateterpleje?
  10. Hvad er det vigtigste forebyggende tiltag hos patienter med blærekateter for at undgå urinvejsinfektioner?

Læs svarene i boksen: "Svar på test: Viden om urinvejsinfektioner."

Trialog: Urinvejsinfektioner

Trialog: Urinvejsinfektioner

Urinvejsinfektioner har store personlige og økonomiske omkostninger til følge. De er blandt de hyppigste årsager til indlæggelse af ældre, og de topper listen over de hyppigst forekommende infektioner erhvervet i forbindelse med indlæggelser. Med andre ord er der gode grunde til at forholde sig til lidelsen, som sygeplejersker har store muligheder for at forebygge.

Læs i denne Trialog:

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling
Hjemmesygepleje
Urinvejsinfektion

Procedure for anlæggelse og fiksering af blærekateter

  • Patienten informeres om procedure, og alle remedier klargøres
  • Kateter anlægges aseptisk, dvs. der skal anvendes sterile handsker og sterile remedier
  • Efter håndvask afvaskes genitalområdet
  • Der indsprøjtes lokalbedøvende gel i urethra. For mænds vedkommende mindst 10 ml. For kvinder 3-5 ml. Det virker efter ca. 15 min
  • Kateteret indføres. Når der kommer urin ud af kateteret, er det korrekt placeret
  • Ballonen fyldes med væske, enten sterilt vand eller glycerin 10 pct.
  • Kateterposen sættes på kateteret, og kateteret fikseres, så der ikke kommer tryk på urethra. Hos mænd udrettes den penoskrotale vinkel, som er vist på figur 1 og 2 ved, at kateteret fikseres på abdomen. Hos kvinder kan kateteret fikseres på lår eller abdomen.
  • Kateterposen skal placeres i eller under blæreniveau
  • Urinposen tømmes, når den er ca. ¾ fuld, i en ren, desinficeret beholder
  • Ordination og tidspunkt for anlæggelse af kateter samt mængde væske i ballonen dokumenteres i journalen
  • Der kan med fordel føres kateterdagbog af patient, pårørende eller plejepersonale, så det bliver tydeligt, hvornår der er behov for kateterskift, da der ikke er evidens for rutinemæssigt kateterskift med fast interval.
  • Der skal søges bevilling til hjælpemidlet hos kommunen, hvis kateteret skal anvendes permanent.

Anlæggelse og fiksering af blærekateter

Ved fiksering af blærekateter skal den penoskrotale vinkel (Figur 1) rettes ud for at undgå tryk mod urethra. Det forebygger skader på urinrøret (Figur 2).

Trialog: Urinvejsinfektioner

Trialog: Urinvejsinfektioner

Urinvejsinfektioner har store personlige og økonomiske omkostninger til følge. De er blandt de hyppigste årsager til indlæggelse af ældre, og de topper listen over de hyppigst forekommende infektioner erhvervet i forbindelse med indlæggelser. Med andre ord er der gode grunde til at forholde sig til lidelsen, som sygeplejersker har store muligheder for at forebygge.

Læs i denne Trialog:

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling
Hjemmesygepleje
Urinvejsinfektion

Risikoen øges markant ved brug af kateter

Når det kommer til sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner, er katetre de helt store syndere. De øger bl.a. risikoen for bakterier i urinvejene og kan forårsage fysiske skader. Overvej derfor nøje, om kateterisation er nødvendigt.

Hver gang 100 borgere bliver indlagt på et af landets hospitaler, vil mellem 10 og 17 af dem få anlagt kateter à demeure, også kaldet KAD eller blærekateter (i det følgende benævnt blærekateter, red.) (8).

Title

Indikationer for anlæggelse af blærekateter

  • Urinretention, som ikke kan behandles
  • med SIK
  • Neurologisk dysfunktion af blæren, som ikke kan behandles med SIK
  • Kraftig blødning i urinvejene
  • Måling af timediurese
  • Perioperativt ved langvarige indgreb og ved indgreb, som kræver blæretomhed
  • Ved patienter, hvor ingen alternative løsninger kan anvendes

(Kilde: 7,8)

RIK og SIK
RIK
Ren intermitterende kateterisation (RIK) er systematisk brug af gentagne engangskateterisationer af urinblæren under anvendelse af ren teknik. Ren teknik indebærer brug af sterilt kateter, håndvask og nedre toilette/aftørring af urethra ved behov. Efter oplæring kan borgere eller pårørende selv udføre RIK.

SIK
Steril intermitterende kateterisation (SIK) er systematisk brug af gentagne engangskateterisationer af urinblæren under anvendelse af aseptisk teknik. Sundhedspersonale skal altid benytte denne procedure, hvis de engangskateteriserer patienter eller borgere.
(Kilde: 7)

Aseptisk og non-touch teknik
Aseptisk teknik er en procedure, hvor materialer, udstyr, personaleadfærd og evt. lufttilførsel er reguleret for at holde den mikrobielle og partikulære kontamination på et accepteret niveau. Aseptisk teknik benævnes ofte steril teknik.
Non-touch teknik er en procedure, der sikrer, at man ved at anvende rent/sterilt udstyr ikke forurener andet rent/sterilt udstyr eller patienten.
(Kilde: 7)

Alene anlæggelsen gør, at disse patienter har 10 gange så stor risiko for at udvikle en urinvejsinfektion som patienter uden kateter. Og risikoen stiger med 3-7 pct. for hver dag, kateteret ligger (7). Susanne Vahr Lauridsen tilføjer:

”Omkring halvdelen af de her blærekatetre anlægges uden klinisk indikation. Og halvdelen af dem ligger længere end nødvendigt. Det er det, vi skal væk fra, hvis vi vil nedsætte antallet af sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner” (se boksen ”Indikationer for anlæggelse af blærekateter”).

Ofte sygeplejersker, som kateteriserer

Der findes mange forskellige typer katetre, men de kan overordnet inddeles i to hovedgrupper: 1) Uretral- eller blærekateter, som altid føres ind i blæren via urethra og er tilkoblet en opsamlingspose til urin (også kaldet kateter à demeure eller KAD) samt 2) suprapubisk kateter, som under lokalbedøvelse bliver ført ind i blæren gennem huden og bugvæggen lige over symfysen og tilkobles en opsamlingspose til urin (7).

Endelig er der også den intermitterende kateterisation, som dækker over periodevis tømning af blæren. I borgerens eget hjem står borgeren ofte selv for den opgave, hvor den bliver udført som en såkaldt ren procedure – ren intermitterende kateterisation, også kaldet RIK (se boksen ”RIK og SIK” side 30). Under indlæggelse på hospital kan både borger og pårørende udføre RIK. Skal sundhedspersonale udføre de intermitterende kateterisationer, skal det ske som en såkaldt steril procedure, deraf navnet SIK (se boksen ”RIK og SIK”), som står for sterilt intermitterende kateterisation (1).

Mens suprapubiske katetre udelukkende anlægges af læger, tager sygeplejersker og plejepersonale sig ofte af kateterskift og al kateterpleje ved begge typer katetre. Og det er ofte også sygeplejersker, som på delegation fra læger anlægger de uretrale katetre - både på hospitaler og i kommuner.

”Vi kan meget sjældent have en patient, som er så kompliceret, at sygeplejersker ikke kan anlægge uretralt kateter. Her hjælper lægerne os, men ellers er det altid sygeplejersker, som kateteriserer patienterne,” siger Lis Kjær Hansen og uddyber:

”Vi er meget opmærksomme på, at vi ikke må forcere noget, især i forhold til de ældre herrer med forstørret prostata eller prostatakræft. Her kan vi virkelig komme til at lave store problemer.”

Det får Susanne Vahr Lauridsen til at tilføje:

”Når man ser, hvor meget skade et kateter kan medføre, burde vi være meget mere bange for at håndtere dem, end vi er, og tænke i alternative hjælpemidler,” siger hun.

SIK er sikrest

Den øgede risiko for at udvikle urinvejsinfektion ved anlæggelse af blærekateter skyldes eksogen smitte. Risikoen afhænger både af kateterisationstypen og -metoden, samt hvor længe kateteret sidder.

Anbefalinger for intermitterende kateterisation
  • Er der indikation for blæretømning med kateter, bør intermitterende kateterisation (SIK/RIK) overvejes som alternativ til kortids- og langtidsbehandling med blærekateter
  • SIK skal anvendes ved kateterisation foretaget af sundhedspersonale
  • RIK kan anvendes, når personen selv eller en pårørende/personlig hjælper udfører proceduren
  • Institutionen bør indføre blærescanning til vurdering af behovet for kateterisation i den postoperative fase og andre risikogrupper
  • Der skal foreligge vejledende retningslinjer for, hvilke tiltag forskellige blærevoluminer bør udløse
  • Ved anvendelse af ultralydsscanning skal medarbejderne være uddannet i anvendelsen af udstyret
  • Ved RIK skal kateterisationsfrekvensen fastlægges individuelt
  • Kateterisationsfrekvensen skal sikre, at tømningsvolumen som hovedregel ikke overstiger 400 ml
  • Tømningshyppigheden bør øges ved hyppig symptomatisk urinvejsinfektion
  • Asymptomatisk bakteriuri er hyppig og giver almindeligvis ikke indikation for antibakteriel behandling.

”Den største risiko for kateterrelateret urinvejsinfektion skyldes krydskontamination, altså smitte med bakterier fra andre patienter eller personalet selv. Det kan skyldes dårlig håndhygiejne, f.eks. når urinposen tømmes eller skiftes. Risikoen er meget mindre ved RIK, hvor borger eller patient kateteriserer sig selv. Men at vi tager bakterier med fra patient til patient – det duer ikke,” siger hun.

Der er evidens for, at engangskateterisationer af typen SIK er den mest skånsomme form for blærekateterisation og udgør den mindste risiko for udvikling af urinvejsinfektion (7).

Det er derfor oplagt, at ikke bare flere sygeplejersker, men også kolleger som læger og social- og sundhedsassistenter på både sygehuse, i plejecentre og i borgernes hjem begynder at tænke, som de gør bl.a. på Aalborg Universitetshospital: ”Er permanent kateter overhovedet nødvendigt? Måske SIK er løsningen?” (læs mere om dette i medfølgende nummer af Sygeplejersken, nr. 3/2019). Og kan blærekateter måske helt undgås, f.eks. ved at borger eller patient får hjælp til at komme på toilettet eller bækkenstol? Lis Kjær Larsen uddyber:

”Vi scanner vores patienters blære før og efter en operation. Står der 400-500 ml, prøver vi først at hjælpe dem på toilettet eller op på en bækkenstol. Er det ikke muligt, SIK’er vi. Det er ganske få patienter, som stadig får anlagt permanent kateter under operationer hos os,” siger hun.

Susanne Vahr Lauridsen fastslår:

”Den bedste forebyggelse af de sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner er jo at reducere anvendelse af katetre, og her er et stort potentiale jævnfør de mange katetre, der anlægges uden klinisk indikation,” siger hun og fortsætter:

”Det være sagt – grunden til, at man overhovedet anlægger kateter, er jo for at bibeholde en optimal nyrefunktion. Det vigtigste er, at nyrerne bliver aflastet, og kan det kun lade sig gøre ved hjælp af kateter, er det vigtigt, at patienten har kateter.”

Korrekt hygiejne og aseptisk teknik

Når der er klar indikation for urinvejskateter, er næste skridt at sikre korrekt anlæggelse og håndtering, siger Susanne Vahr Lauridsen (se boksen ”Indikationer for anlæggelse af blærekateter”).

Uddannelse og lokale retningslinjer er vejen frem

Alle hospitalsafdelinger, plejecentre og andre institutioner, hvor personalet anlægger katetre på borgere og patienter, bør som minimum uddanne personalet i anlæggelse og håndtering af katetre. De skal desuden:
• udarbejde og implementere opdaterede retningslinjer for anvendelse af kateter og inkontinenshjælpemidler, herunder anlæggelse, håndtering og seponering
• udarbejde plan for uddannelse af personale i forebyggelse af kateterrelaterede  urinvejsinfektioner og anvendelse af alternativer til blærekateter
• sørge for, at remedier til anlæggelse af katetre ved aseptisk teknik er tilgængelige og hensigtsmæssigt placeret
• udarbejde procedurer til dokumentation (journalføring) for anvendelse af kateter og hjælpemidler (indikation, anlæggelse, seponering m.m.)
• udarbejde plan for tilsyn med forekomst af sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner og udarbejde handleplaner ved uacceptabel forekomst.
(Kilde: 7)

Hendes reference til de nationale infektionshygiejniske retningslinjer på området (NIR) er klar (7,19):

”De to hjørnesten i forebyggelse af kateterrelaterede urinvejsinfektioner er korrekt håndhygiejne og aseptisk teknik,” siger hun.

Både personale, patienter og pårørende skal derfor undervises i korrekt håndhygiejne, hvis principper er beskrevet i den nationale infektionshygiejniske retningslinje om håndhygiejne (19). Og der er også brug for undervisning i såkaldt aseptisk teknik og non-touch teknik, som skal bruges ved anlæggelse og skyl af kateter (se boksen ”Aseptisk og non-touch teknik”).

Husk fiksering

Risikoen for urinvejsinfektioner stiger i takt med, hvor mange dage kateteret ligger. Retningslinjen opererer med definitionerne korttidsdrænage og langtidsdrænage (> 21 dage). Ved korttidsdrænage kan bakteriuri forebygges ved at anvende aseptiske principper og et lukket sterilt drænagesystem med bundaftapning. Ved langtidsdrænage vil der altid opstå bakteriuri.

”Det vigtigste er, at kateteret bliver fjernet så hurtigt som muligt. Efter tre uger har alle med kateter bakterier i urinen. Det kan vi ikke forhindre, men vi kan til gengæld forhindre, at det udvikler sig til symptomatisk infektion ved at følge de kliniske retningslinjer. Her handler det især om at holde systemet lukket og fiksere kateteret ordentligt, så det ikke kan rykke sig frem og tilbage,” forklarer Susanne Vahr Lauridsen.

Korrekt kateterpleje er vejen frem
  • 10-17 pct. af alle indlagte patienter får anlagt blærekateter
  • Kateterrelateret infektion udgør ca. 45 pct. af alle hospitalsinfektioner
  • Incidensen af bakteriuri skønnes til 3-10 pct. pr. dag, svarende til en risiko på 100 pct. efter 21 dage.

 Patienter med blærekateter har:

  •  10 gange øget risiko for at udvikle urinvejsinfektion
  •  tre gange større risiko for at udvikle bakteriæmi (bakterier i blodet, red.)
  •  1-4 pct. af patienter med bakteriæmi udvikler sepsis
  •  13-30 pct. af patienterne med sepsis dør

(Kilde: 8)

Ved kortidsbehandling med kateter, det vil sige under tre uger, skiftes urinposen således ikke, da systemet herved holdes lukket.

Netop korrekt fiksering af permanente katetre er et punkt, Susanne Vahr Lauridsen gerne vil dvæle lidt ved. Selv i sin egen klinik oplever hun stor forskel på, om katetre bliver fikseret korrekt, så der ikke kommer træk på det. Mangelfuld fiksering øger risikoen for, at bakterier kan bevæge sig ind i urinvejene, og det kan også give fysiske skader.

”Et sted kan der være fuldstændig tjek på fikseringen, mens jeg andre gange oplever, at katetrene bare hænger og dingler. Det må være dybt ubehageligt for patienterne. Og for mænds vedkommende er der klar evidens for, at mangelfuld fiksering kan danne arvæv, dvs. forsnævringer i urinrøret eller helt spalte det. De fysiske skader forsvinder jo aldrig igen,” siger hun (se boksen ”Procedure for anlæggelse og fiksering af blærekateter” side 32).

”Stop orders” virker

I forhold til blærekateter påpeger Susanne Vahr Lauridsen en problemstilling, som især huserer i overgangen fra sygehus til den kommunale pleje.
”Det er ofte ikke tydeligt beskrevet fra sygehusets side, hvornår kateteret skal fjernes. Så tror hjemmeplejen, at kateteret skal blive siddende, og det bliver fjernet for sent. Det øger risikoen for infektion og for at udvikle antibiotikaresistens,” siger hun og uddyber:

”Sidder det permanente kateter længere end nødvendigt, stiger risikoen for, at patienten udvikler en urinvejsinfektion, der skal behandles med antibiotika, hvilket igen øger risikoen for at udvikle antibiotikaresistens,” siger Susanne Vahr Lauridsen. Hun understreger, at der er klar evidens for, at såkaldte ”stop orders” har stor betydning for evt. udvikling af urinvejsinfektion (20).

En stop order betyder, at lægen allerede ved anlæggelse af kateter angiver, hvornår det skal fjernes.

Hvis du vil vide mere

Statens Serum Institut har et frit tilgængeligt e-learningsprogram om kateterrelaterede urinvejsinfektioner. Det indeholder både referencer til yderligere fordybelse samt en videnstest. Find det på www.ssi.dk -> Sundhedsfaglige -> Infektionshygiejne > Formidling -> Undervisning -> Værd at vide om kateterrelaterede urinvejsinfektioner – Kursusmodul – UVI (8).
Den nationale infektionshygiejniske retningslinje om forebyggelse af urinvejsinfektion i forbindelse med urinvejsdrænage og urininkontinenshjælpemidler kan downloades på www.ssi.dk > Infektionshygiejne > Retningslinjer > Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (7).
På EAUN.org kan du finde guidelines om urologisk sygepleje i forhold til permanent kateter, intermitterende kateterisation og uridomer (3,4,5). Find dem under menupunktet "Guidelines".

”En typisk stop order er f.eks., at kateter à demeure skal fjernes efter det første postoperative døgn, medmindre der er komplikationer. Det reducerer risikoen for infektioner med 50 pct. Det er enormt simpelt, men det virker,” siger Susanne Vahr Lauridsen.

Lis Kjær Larsen supplerer:

”Vi bruger f.eks. kateter à demeure hos benamputerede patienter. De får så meget smertestillende medicin, at deres blærefunktion bliver påvirket. De har ordineret kateter indtil fire timer efter, at epiduralkateteret er fjernet. Og så fjerner vi kateteret, medmindre lægen ordinerer andet,” siger Lis Kjær Larsen.

Både hun og Susanne Vahr Lauridsen erkender dog, at det nogle gange er lettere sagt end gjort:

”Det er langtfra unormalt, at selv om personalet vil fjerne kateteret, så vil patienten gerne vente: ”Åh nej, jeg sov lige så godt i nat, fjerner I det, skal jeg op fem gange for at tisse.” På den måde kan det også blive en udfordring i forhold til patientens og evt. pårørendes ønske og perspektiv i relation til det, sygeplejersken ved, at der er belæg for at gøre,” siger Susanne Vahr Lauridsen og tilføjer:

”Derfor spiller uddannelse af patienter og pårørende også en helt afgørende rolle i forhold til at forebygge komplikationer.”

”Jeg oplever nogle gange, at personalet kan have lyst til at følge patientens ønske – at det er rart for patienten at have kateteret et par dage endnu. Men også fordi personalet måske kan opleve, det er nemt – så skal de ikke bruge tid på at få dem op af sengen. Men det er ikke i orden. Patienten skal jo mobiliseres uanset hvad – infektioner er en ting, men der er jo også tab af muskelmasse og øget risiko for sengelejekomplikationer.”

Susanne Vahr Lauridsen fastslår dog:

”Det vigtigste er, at lægen påtager sig ansvar for at skrive, hvornår kateteret skal fjernes. Er det ikke nedfældet, er det vigtigt, at plejepersonalet er opmærksomme på det og følger op.”

Trialog: Urinvejsinfektioner

Trialog: Urinvejsinfektioner

Urinvejsinfektioner har store personlige og økonomiske omkostninger til følge. De er blandt de hyppigste årsager til indlæggelse af ældre, og de topper listen over de hyppigst forekommende infektioner erhvervet i forbindelse med indlæggelser. Med andre ord er der gode grunde til at forholde sig til lidelsen, som sygeplejersker har store muligheder for at forebygge.

Læs i denne Trialog:

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling
Hjemmesygepleje
Urinvejsinfektion

Hjælp borgeren til gode toiletvaner

Hyppige toiletbesøg eller småtspisende borgere, der ikke får drukket nok væske. Det er situationer, sygeplejersker bør reagere på for at opspore eller forebygge urinvejsinfektioner.

Skal hr. Hansen på toilettet hele tiden, og klager han over, at det svier? Og er fru Jørgensen langtfra begejstret for at drikke de omkring 1,5 l væske, som alle ældre bør indtage hver dag? (13) Og hvad med fru Nielsens ble? Passer den, og bliver den skiftet ved behov eller mindst tre gange i døgnet, som retningslinjerne kræver det?

Anlæggelse, skift og fjernelse af ble
  • Bleen skal påsættes forfra og bagud
  • Bleens sugende overflade skal ligge mod urinrørsåbningen
  • Bleen skal fikseres med nettrusser eller tætsiddende trusser
  • Bleen skal skiftes og kasseres ved behov og mindst tre gange i døgnet
  • Den skal fjernes forfra og bagud
  • Ved hvert skift af våd ble skal huden i bleområdet aftørres med fugtig klud/serviet eller brug af vaskecreme
  • Huden skal være tør, før bleen genanlægges
  • Nedre toilette udføres en gang dagligt med vand og sæbe/vaskecreme og ved synlig forurening.

(Kilde: 7)

Det er få eksempler på situationer, hvor sygeplejersker, men også sundhedspersonale generelt i både kommuner og på sygehuse bør tænke ”urinvejsinfektion eller i risiko for samme”. Som beskrevet i artiklen ”Urinvejsinfektioner kan dræbe” side 30 skal der blot to symptomer til, før sygeplejersken bør stixe urinen for evt. at sende den videre til dyrkning.

Men sygeplejerskerne kan gøre meget for at hjælpe borgere og patienter med helt at undgå denne situation. De skal først og fremmest være opmærksomme på symptomer og ikke mindst hjælpe borgerne med at forebygge urinvejsinfektionerne, fortæller Susanne Vahr Lauridsen:

”Også her er forebyggelse frem for behandling vejen frem. Især set i forhold til alle de gener, urinvejsinfektioner medfører. Og også i relation til mængden af den antibiotika, der bliver udskrevet, og den risiko det medfører for at udvikle resistens.”

Væskeskemaer og mobilisering

De generelle forebyggelsesråd er ret simple: Drik nok væske, sørg for korrekt nedre hygiejne samt gode vandladningsvaner.

Under normale forhold har en voksen dansker brug for at drikke 1-1,5 l væske om dagen. Med alderen får man dog sværere ved at koncentrere væsken fra urinen, og der sker derfor et større væsketab. Derfor anbefales det, at ældre drikker mindst 1,5 l væske om dagen, selvom de ofte ikke er særligt tørstige (13).

Urologisk pleje i borgernes eget hjem

I forbindelse med anvendelse af urinvejskatetre og inkontinenshjælpemidler henviser Susanne Vahr Lauridsen til Bilag 1 i retningslinjen for forebyggelse af urinvejsinfektion i forbindelse med urinvejsdrænage og inkontinenshjælpemidler (7). Heri beskrives en række procedurer og regler, som kan bruges som inspiration til udarbejdelse af lokale vejledninger.
”Det giver primær sektor mulighed for at udarbejde deres egne retningslinjer, så længe de følger principperne i den nationale retningslinje,” siger Susanne Vahr Lauridsen.

Det anbefalede væskeindtag er vigtigt for en optimal blærefunktion. Det er igen med til at sikre gode vandladningsvaner, hvor blæren tømmes regelmæssigt og fuldstændigt, hvilket virker forebyggende (1).

Den bedste måde at holde styr på dette er ved at føre skema over væskeindtag og toiletvaner. God nedre hygiejne i form af daglig vask er også vigtigt, ligesom kvinder efter toiletbesøg skal tørre sig selv forfra og bagud. Kan en borger eller patient ikke klare dette selv, er det naturligvis plejepersonalets opgave at hjælpe.

Uridom

Et uridom er et hjælpemiddel til opsamling af urin hos mænd. Det anvendes typisk ved middel til ekstra svær inkontinens og er et bedre alternativ end permanent kateter, da risikoen for urinvejsinfektion er mindre.
Det består af et kondom, som sættes på penis. Spidsen ender i en studs, hvor en slange og en urinpose skal tilsluttes. Nogle uridomer er selvklæbende, og andre fikseres med specialdesignet tape eller bånd. Selvklæbende uridomer er førstevalg.
Det er vigtigt at sikre korrekt størrelse, da for lille uridom kan medføre tryksår og for stort kan resultere i, at uridomet falder af. Der kan anvendes rent drænagesystem og poser med eller uden bundaftapning. Også her er korrekt fiksering af slange til urinpose vigtigt. Uridomet skal skiftes dagligt af hensyn til huden, og det er vigtigt samtidig at inspicere hud for irritation og trykspor. Posen skiftes efter behov og mindst en gang ugentligt. I alt arbejdet er det vigtigt, at de generelle hygiejniske retningslinjer overholdes.

”Borgerne kan måske selv synes, det er besværligt at skulle drikke så meget, for så skal de på toilettet hele tiden. Og skal patienterne mobiliseres eller hjælpes op på en bækkenstol, kræver det måske også lidt mere arbejde for personalet. Men hvis vi vil være med til at ændre noget, er det den her vej, vi skal gå. Det er også grundlæggende sygepleje!” siger Susanne Vahr Lauridsen.

Uddannelse af alle faggrupper vigtigt

Ifølge et norsk studie har ældre, som går med ble, fire gange så stor risiko for at få blærebetændelse inden for et år som ældre uden ble (14). Bakterier stortrives i en våd og varm ble, og derfor lyder anbefalingen bl.a., at personalet skal vælge den mindst mulige ble, da de er relativt varme. Korrekt håndhygiejne er vigtigt både før og efter anlæggelse og fjernelse af ble samt ved nedre toilette, og der skal også anvendes rene engangshandsker (se boksen ”Anlæggelse, skift og fjernelse af ble”) (7).

I retningslinjen står endvidere, at ”bleen kan anlægges, og patienter med ble håndteres af sundhedspersoner, som er oplært heri”, dvs. typisk social- og sundhedsassistenter og -hjælpere.

Netop det faktum giver Susanne Vahr Lauridsen lyst til at understrege, hvor vigtigt det er, at alle faggrupper bliver undervist i nyeste viden og evidens:

"Bladder and Bowel"

”Bladder and bowel”– på dansk blære og tarme – og sammenhængen mellem dem, er hotte emner i især den internationale forskning i disse år. Der bliver f.eks. forsket meget i probiotika – en række mikroorganismer, herunder mælkesyre- og bifidobakterier – som tillægges sundhedsfremmende egenskaber, fortæller Susanne Vahr Lauridsen (15):
”Emnet er også højaktuelt herhjemme, men jeg hører fra mine kolleger i Holland, at noget tyder på, at sunde tarme kan nedsætte risikoen for urinvejsinfektioner, men det er virkelig i sin vorden, det her,” siger hun.
Har man tendens til eller kronisk obstipation, er der dog evidens for øget risiko for urinvejsinfektion, da blæren kan komme i klemme, hvilket igen kan hindre komplet blæretømning. Obstipationen er måske også symptom på, at borgeren ikke får drukket nok.
”Tarmene ligger meget tæt på urinrøret, man kan ikke skille tarme og blære ad. En grundig udredning af en urinvejsinfektion indebærer også altid en tarmanamnese. Den viden skal også inkorporeres i det forebyggende arbejde,” påpeger Susanne Vahr Lauridsen.

”Så længe der stadig er nogle, der tror, at ildelugtende urin eller en urinstix, der boner ud på leukocytter eller nitrit, er en urinvejsinfektion, der skal behandles. Og så længe, der er praktiserende læger, som udskriver antibiotika uden at være opmærksomme på forebyggende tiltag, ja så er det altså svært at opspore og forebygge flere tilfælde.”

Mangelfuld udredning

Susanne Vahr Lauridsen holder jævnligt kurser, bl.a. for inkontinenssygeplejersker, og på et nyligt overstået kursus blev hun overrasket over kursisternes melding om, at mange blebrugere ikke er blevet ordentligt udredt.

”De kunne fortælle om mangelfulde anamneser og udredninger. Mange ældre kan undvære bleen ved hjælp af simple invasive tiltag, f.eks. ved at minimere væskeindtag om aftenen, faste toilettider og hjælp til at komme på toilettet. Og flere mænd kan desuden anvende uridom i stedet for ble. Men de tiltag kræver igen, at borgeren er ordentligt udredt,” siger hun (se boksen ”Uridom”).

Det billede kan Lis Kjær Larsen genkende, men:

”Overordnet synes jeg, at de i primær sektor er gode til at forebygge og håndtere urinvejsinfektioner. Vi får f.eks. ikke så mange patienter indlagt med kateter à demeure som tidligere, og de er gode til at beskrive, hvornår kateteret evt. skal seponeres,” siger hun og tilføjer:

”Nogle gange modtager vi borgere, som ikke er blevet ordentligt udredt, eller hvor vi kan have en mistanke om, at det er en ubehandlet urinvejsinfektion, der er skyld i, at en borger er faldet og har brækket hoften, fordi hun er blevet konfus grundet feber og smerter.”

Fup eller fakta om ...

C-vitaminer
Nogle mener, at surgøring af urinen ved hjælp af masser af C-vitamin kan forebygge urinvejsinfektioner. Men det er der ikke evidens for (16).

Tranebær
Tidligere tydede studier på, at ikkegravide kvinder med recidiverende blærebetændelser kunne forebygge infektioner med dagligt indtag af tranebær. Men det nyeste opdaterede Cochrane-review viser, at urinvejsinfektioner hverken kan forebygges eller behandles med tranebærprodukter (17). Susanne Vahr Lauridsen hører dog nogle gange, at hjemmesygeplejersker oplever, at tranebærsaft virker forebyggende på urinvejsinfektioner:
”Måske er det fordi, borgeren så får drukket nok. Men evidensen er altså svag, og man skal også være opmærksom på bivirkninger, hvis borgeren er i blodfortyndende behandling. Høje doser tranebær kan øge effekten af blodfortyndende medicin,” siger hun.

Kulde og træk 
Mange vil vide, at blærebetændelse kan opstå ved, at man fryser, har kolde fødder eller får træk. Det er der dog ikke evidens for. Kulde og træk kan muligvis påvirke ens immunforsvar negativt, så man bliver mere modtagelig for infektioner, hvilket også sker med f.eks. forkølelse. Men hverken forkølelse eller blærebetændelse kommer af sig selv. Man skal samtidig være udsat for bakterier (18).

Trialog: Urinvejsinfektioner

Trialog: Urinvejsinfektioner

Urinvejsinfektioner har store personlige og økonomiske omkostninger til følge. De er blandt de hyppigste årsager til indlæggelse af ældre, og de topper listen over de hyppigst forekommende infektioner erhvervet i forbindelse med indlæggelser. Med andre ord er der gode grunde til at forholde sig til lidelsen, som sygeplejersker har store muligheder for at forebygge.

Læs i denne Trialog:

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling
Hjemmesygepleje
Urinvejsinfektion

Urinvejsinfektioner kan slå ihjel

Urinvejsinfektioner skyldes primært bakterier i urinen. Kvinder er mere udsatte end mænd, men i takt med alderen stiger risikoen for begge køn. En urinvejsinfektion kan i værste fald føre til patientens død.

En ud af to kvinder vil blive ramt af en urinvejsinfektion mindst én gang i livet. For halvdelen af dem gælder, at de får en ny infektion inden for et år. Urinvejsinfektioner rammer kvinder fire gange hyppigere end mænd, og det skyldes primært kvinders korte urinrør, der gør det lettere for især E-colibakterier at trænge op i blæren (10).
Særligt udsatte er kvinder med et aktivt sexliv, men også kvinder efter menopausen, da slimhinden i urinrøret bliver mere sart og dårligere til at beskytte mod mikroorganismer. En nedsunken livmoder kan også gøre det svært at tømme blæren helt (11). 

Urinvejsinfektion
  • Er den hyppigst forekommende sundhedssektorerhvervede infektion
  • Forholdet mellem kvinder og mænd, der pådrager sig en infektion i aldersgruppen 20-60 år, er 100:1
  • Årsager kan være blærekateter, sten i urinvejene, mangelfuld blæretømning og afløbshindring
  • Diagnose stilles ved hjælp af urindyrkning og blæretømningsforhold samt udredning for afløbshindring
  • Behandling er oftest rigeligt væskeindtag og antibiotika ud fra resistensbestemmelse.

”Det korte urinrør kan man jo ikke gøre så meget ved. Omvendt kan kvinder i den fertile alder i langt de fleste tilfælde kurere sig selv for en urinvejsinfektion ved at tømme blæren regelmæssigt. Det kan mange patienter med normal nyrefunktion faktisk også. Det kræver, at de drikker rigeligt med vand, dvs. ca. to liter om dagen i to-tre dage,” siger Susanne Vahr Lauridsen og tilføjer: 

”Det er det fantastiske ved urinvejene. De har en cisternefunktion, der kan skylle bakterierne ud.”

Men også mænd får urinvejsinfektioner, især hvis de lider af forstørret prostata, hvilket kan medføre urinretention (manglende eller nedsat evne til at tømme blæren, red.) og/eller har behov for hjælp til at tømme blæren ved hjælp af kateter. For begge køn gælder, at risikoen stiger med alderen, og især svækkede og syge mennesker er i fare:

”De typiske patienter er de ældre, både kvinder og mænd. Urin er et rigtig godt vækstmiljø for bakterier, og en af de bedste måder at forebygge urinvejsinfektioner på er en komplet tømning af blæren, hvilket syge eller svækkede patienter kan have udfordringer med,” siger Susanne Vahr Lauridsen og tilføjer:
”Der er dog kun begrænset evidens for, at alder i sig selv øger risikoen for urinvejsinfektioner” (6).

Egne bakterier største synder

Normalt er urin og urinvejene sterile med undtagelse af den yderste del af urinrøret. Urinvejsinfektioner skyldes oftest endogen smitte, dvs. inficering af urinvejene med såkaldt lejlighedsvise patogene tarmbakterier, altså patientens egne bakterier, f.eks. E-coli, der forårsager ca. 80 pct. af alle urinvejsinfektioner (7).

Permanent kateter ikke nødvendigt

Patienter med neurologiske sygdomme har ofte problemer med at tømme blæren. Ifølge Susanne Vahr Lauridsen har halvdelen af disse patienter permanent kateter, selvom førstevalget ifølge retningslinjen (7) bør være et intermitterende kateter:
”I langt de fleste tilfælde er permanent kateter slet ikke nødvendigt. Så her skal, så vidt det er muligt, bruges intermitterende kateter, da det nedsætter risikoen for at udvikle urinvejsinfektion betydeligt,” siger hun

Manglende væskeindtag kan dog også resultere i infektioner, da der vil være længere tid mellem hver vandladning. Det påvirker igen den såkaldte skylleeffekt negativt, hvilket kan betyde, at evt. mikroorganismer i blære og urinrør ikke bliver skyllet ud. Risikoen for urinvejsinfektioner stiger også ved inkontinens, da den konstante siven af urin mindsker skylleeffekten (11). 

Urinvejsinfektioner deles op i ukomplicerede og komplicerede infektioner, ligesom man taler om symptomatiske og asymptomatiske infektioner. De eneste patienter i kategorien ukomplicerede infektioner er ikkegravide kvinder, som ikke fejler noget urologisk. Alle andre patienter, det vil sige kvinder over 65 år med komorbiditet eller besværet blæretømning, gravide, børn og mænd, som pådrager sig en urinvejsinfektion, falder automatisk i kategorien komplicerede urinvejsinfektioner (6): 

”Her skal man være meget mere fokuseret på at finde årsagen til urinvejsinfektionen, så man kan behandle dén frem for bare at behandle infektionen. Mænd har jo f.eks. et langt, bøjet urinrør, der gør det langt sværere for bakterier at komme op i urinvejene. Kan de det, skal man undre sig,” siger Susanne Vahr Lauridsen. 

En af de store syndere i forhold til især de sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner er brug af katetre. Uanset type øger katetre risikoen for, at bakterier kan trænge ind i urinvejene. Den komplekse problemstilling beskrives separat i artiklen ”Risikoen øges markant ved brug af kateter”.

Kan medføre delir 

En symptomatisk urinvejsinfektion er karakteriseret ved to eller flere af de typiske symptomer på urinvejsbetændelse: Svie eller smerter ved vandladning, hyppig vandladningstrang og smerter over symfysen (se skemaet ”Almindelige årsager til ændringer i urinens farve”. Lændesmerter, feber og stærk sygdomsfølelse tyder på, at infektionen har spredt sig til nyrebækkenet og udviklet sig til nyrebækkenbetændelse (10). Men, pointerer Susanne Vahr Lauridsen: 

Behandling r lægens bord - og dog!

Som udgangspunkt skal ukomplicerede, men behandlingskrævende urinvejsinfektioner behandles med antibiotika i tre døgn, mens de komplicerede skal behandles med antibiotika i syv døgn. Udskrivelse af antibiotika er som bekendt lægens bord, men for sygeplejersker og andre, der administrerer medicinen, er det vigtigt at følge lægens anvisninger nøje:
”Ligesom med smertestillende medicin er det med infektioner vigtigt, at patienten er døgndækket. Det er der evidens for. Det går ikke at give hver 6. time først, og så går der 12 timer om natten, fordi det er det, der kan lade sig gøre i forhold til vagtplanen. Så får bakterierne rig mulighed for at boltre sig igen. Mit indtryk er, at det fungerer mange steder i dag, men det har været et sejt træk,” siger Susanne Vahr Lauridsen.

”Ildelugtende og grumset urin er i sig selv ikke et tegn på urinvejsinfektion. Det kan skyldes mange andre ting. Og man kan også sagtens have en urinvejsinfektion, uden urinen lugter,” siger hun og tilføjer:

”Har man en borger med feber og tænker, at det nok er en urinvejsinfektion, viser det sig typisk at være noget andet. Man ved f.eks., at en positiv urindyrkning og feber hos en plejehjemspatient uden blærekateter skyldes en urinvejsinfektion i mindre end 10 pct. af tilfældene (6). Derfor er det vigtigt altid at spørge ind til eller observere borgeren for symptomer fra urinvejene.” 

Asymptomatiske urinvejsinfektioner dækker over infektioner uden de typiske symptomer. Børn under fem år vil f.eks. ofte have mindre karakteristiske symptomer såsom slaphed, irritabilitet, nedsat appetit og opkastninger. Og ældre udvikler ikke altid de karakteristiske symptomer, men mistanken bør opstå ved andre symptomer som f.eks. nye eller forværrede urinvejssymptomer, feber, kulderystelser eller påvirket almentilstand, i værste fald delir (10).

Delir er den internationale betegnelse for akut konfusion og forvirring hos ældre. Den udvikler sig i løbet af få minutter eller timer, og tilstanden skyldes ofte behandlingskrævende fysisk sygdom (12).

”Der kan være mange årsager til, at ældre mennesker udvikler delir, men de mest almindelige er infektioner, især urinvejsinfektioner og pneumoni,” forklarer Susanne Vahr Lauridsen. 

Almindelige årsager til ændring i urinens farve

Urin skal stixes og dyrkes

Urinvejsinfektioner kan i værste fald resultere i, at patienten dør. Det kan ske, hvis urinvejsinfektionen udvikler sig til bakteriæmi (bakterier i blodet, red.), hvilket i yderste konsekvens kan medføre sepsis med døden til følge. Udenlandske studier viser, at dødeligheden i gruppen af patienter, hvor urinvejsinfektionens bakterier har spredt sig til blodet, er 13-30 pct. (7). 

”Disse tal gælder for patienter med blærekatetre, som ofte også er meget syge og svækkede. Tallene er ikke enorme, men ja – man kan dø af det her. Uanset årsag kan alle ubehandlede urinvejsinfektioner, især nyrebækkenbetændelse, udvikle sig til sepsis med kredsløbschok,” advarer Susanne Vahr Lauridsen.

Ved symptomer på urinvejsinfektion hos borgere uden blærekateter er anbefalingen, at sygeplejerskerne stixer urinen for leukocytter og nitrit. Men den endelige diagnose kan først stilles efter kvantitativ dyrkning af urinen efter korrekt opsamling og forsendelse (10). Grænsen for en positiv dyrkning, som kræver behandling med antibiotika, er 104, som er udtryk for, hvor mange bakterier der er i urinen. 

”Urinstix, der boner ud for leukocytter og nitrit, behøver ikke at være tegn på, at der er en urinvejsinfektion, som skal behandles. Men det er tegn på, at der skal sendes en urinprøve til dyrkning på klinisk mikrobiologisk afdeling. Om resultatet er 104 eller 105, kan være svært at forholde sig til for sygeplejersker i klinikken. Men resultatet er sammen med symptomer vigtigt i forhold til antibiotikabehandling,” siger Susanne Vahr Lauridsen. 

Vidste du at ...

Uklar eller grumset urin

Uklar eller grumset urin kan være tegn på pyuri, som er pus i urinen. Det kan ses ved en urinvejsinfektion, men også visse kønssygdomme.
(Kilde: 1)

Urininkontinens

  • Ses hos ca. 30 pct. blandt ældre over 65 år. Fordeling mellem kvinder og mænd er 2:1
  • Anamnese og væske-vandladnings-skema giver oplysning om symptomer
  • Behandling afhænger af inkontinenstype og årsager 
  • Styrkelse af bækkenbund gennem øvelser anbefales til alle

(Kilde: 1)

Residualurin og urinvejsinfektion
En mangelfuld tømning af blæren giver bakterier gode vækstbetingelser. Derfor er sengeliggende patienter særligt udsatte, da mange har residualurin pga. vanskeligheder med at tømme blæren helt i liggende stilling. Det er vigtigt at opfordre og hjælpe denne patientgruppe med toiletbesøg.
(Kilde: 1)

Urinvejsinfektioner hos ældre
Urinvejsinfektioner er blandt de hyppigste infektiøse årsager til indlæggelse blandt ældre. De fleste studier om dette er udført blandt plejehjemsbeboere, hvor mange er immobile, har urinvejskateter eller andre komplicerende faktorer.
Ældre er også i høj risiko for at få recidiverende urinvejsinfektioner, dvs. tre eller flere tilfælde inden for de seneste 12 måneder eller to tilfælde inden for de seneste seks måneder. Ældre med demens eller andre kognitive sygdomme kan vanskeliggøre anamnese, da det kan være svært at opdage symptomerne.
(Kilde: 6)

Blod i urinen
Rødlig urin kan skyldes blod i urinen, også kaldet hæmaturi. Urinen kan være lyserød, mørkerød eller brunlig, og der kan også være koagler i urinen. De hyppigste årsager til hæmaturi er:

  • Infektion (30-50 pct.)
  • Prostatasygdom (LUTS, Lower Urinary Tract Symptoms, red.) (20-30 pct.)
  • Kræft (5-10 pct.)
  • Stensygdom, traume og nyresygdom er mere sjældne årsager

En urindyrkning vil vise, om hæmaturien skyldes en urinvejsinfektion.
(Kilde: 1)

Trialog: Urinvejsinfektioner

Trialog: Urinvejsinfektioner

Urinvejsinfektioner har store personlige og økonomiske omkostninger til følge. De er blandt de hyppigste årsager til indlæggelse af ældre, og de topper listen over de hyppigst forekommende infektioner erhvervet i forbindelse med indlæggelser. Med andre ord er der gode grunde til at forholde sig til lidelsen, som sygeplejersker har store muligheder for at forebygge.

Læs i denne Trialog:

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

 

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling
Hjemmesygepleje
Urinvejsinfektion

Forebyg urinvejsinfektioner med grundlæggende sygepleje

Selvom mange kan forebygges, er urinvejsinfektioner en af de hyppigste infektiøse årsager til indlæggelse blandt ældre. Og de topper også listen over hyppigst forekommende sundhedssektorerhvervede infektioner. Urinvejsinfektioner har store menneskelige og økonomiske omkostninger og kan i værste fald koste liv. Sygeplejersker er centrale i det opsporende og forebyggende arbejde.
Foto: Bax Lindhardt

Cystitis og pyelonephritis. I daglig tale bedre kendt som blære- og nyrebækkenbetændelse. Det er to eksempler på urinvejsinfektioner, der som begreb dækker bredt over infektioner i de nedre eller øvre urinveje.

Sygdommen er fast pensum på de sundhedsfaglige studier, og opsporing og forebyggelse af urinvejsinfektioner blandt især de ældre borgere og patienter taler på flere punkter direkte ind i den grundlæggende sygepleje.

Alligevel er urinvejsinfektioner en af de hyppigste årsager til indlæggelse blandt ældre (6). Det er også den infektion, der rammer flest patienter under hospitalsindlæggelse, også kaldet de sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner. Det skønnes, at 15-20.000 patienter hvert år påføres en urinvejsinfektion på landets hospitaler og sygehuse (7). Op mod 80 pct. af tilfældene rammer patienter, der er blevet kateteriseret, og der er evidens for, at kateterrelateret urinvejsinfektion fører til øget sygelighed og dødelighed (7).

Ud over de menneskelige gener og konsekvenser kommer udgifterne til antibiotika og op til fem ekstra dage i hospitalssengen (8). Da et indlæggelsesdøgn i gennemsnit koster omkring 4.000 kr., koster de sundhedssektorerhvervede urinvejsinfektioner det danske samfund op mod 400 mio. kr. alene i forlængede indlæggelser om året (7,8).

Antallet har ligget stabilt i mange år, og det er trist, mener klinisk sygeplejespecialist og ph.d. Susanne Vahr Lauridsen fra Urologisk Klinik på Rigshospitalet:

”Urinvejsinfektioner er et stort problem i det danske sundhedsvæsen. Antallet faldt drastisk omkring 1980, da den første evidens og læring om kateterbrug og -pleje begyndte at slå igennem. Men kigger man tilbage på de seneste 10-15 år, har antallet stort set ikke rykket sig. Det er beskæmmende. Der er kommet så meget ny viden, en del er ikke en gang ny, den er bare ikke implementeret.”

Sygeplejens kerneopgaver

Selvom ældre er mere disponerede for urinvejsinfektioner pga. aldersbetingede årsager som menopause, inkontinens og forstørret prostata, er sygeplejersker og andet sundhedspersonale helt centrale i det opsporende og forebyggende arbejde i både primær- og sekundærsektorer.

Men det kræver, at medarbejderne er rustet til opgaverne og ikke mindst kender og følger de gældende retningslinjer på området, hvilket ikke altid er tilfældet (9). Susanne Vahr Lauridsen tilføjer:

”Tag f.eks. blærekatetre – i de rette situationer er de et fantastisk hjælpemiddel. Men sygeplejersker skal også kende de andre muligheder for urinvejsdrænage og vide, at patienter, som får anlagt et blærekateter, har 10 gange større risiko for at udvikle urinvejsinfektion end patienter uden.”

I denne trialog har Fag&Forsknings journalist sammen med kliniker Lis Kjær Larsen, Ortopædkirurgi, Hjørring, Aalborg Universitetshospital, interviewet Susanne Vahr Lauridsen om den aktuelle viden og evidens inden for urinvejsinfektioner. Både i forhold til opsporing og forebyggelse generelt og mere specifikt i forhold til korrekt kateterbrug og -pleje.

Som Lis Kjær Larsen udtrykker det:

”Der er så meget grundlæggende sygepleje i det her. Det handler om væsketerapi og udskillelser, om hygiejne, mobilisering og korrekt brug af kateter. Det er alt sammen kerneopgaver i sygeplejen.”

Trialog: Urinvejsinfektioner

Trialog: Urinvejsinfektioner

Urinvejsinfektioner har store personlige og økonomiske omkostninger til følge. De er blandt de hyppigste årsager til indlæggelse af ældre, og de topper listen over de hyppigst forekommende infektioner erhvervet i forbindelse med indlæggelser. Med andre ord er der gode grunde til at forholde sig til lidelsen, som sygeplejersker har store muligheder for at forebygge.

Læs i denne Trialog:

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling
Hjemmesygepleje
Urinvejsinfektion

Planlæg patienternes genoptræning tværfagligt

Tryksår. De sundhedsprofessionelle forebyggede tryksår ved at opnå viden og anvende den, og de brugte patienternes livshistorier aktivt i organiseringen og udførelsen af den daglige patientpleje.

journal-club-ikon3

Sachs MB, Wolffbrandt MM, Poulsen I.
Prevention of pressure ulcers in patients undergoing subacute rehabilitation after severe brain injury: An observational study.
J Clin Nurs. 2018 Jul;27(13-14):2776-84. doi: 10.1111/jocn.14266.

Introduktion: Tryksår er til stor gene for patienterne og medfører betydelige sundhedsudgifter. Tryksår er alligevel udbredt i både primær og sekundær sektor. Formålet med projektet var systematisk at undersøge de sundhedsprofessionelles indsats for at forebygge tryksår hos patienter med alvorlig hjerneskade i et subakut rehabiliteringsforløb.

Metode: Studiet havde et kvalitativt design med gennemførelse af 24-timers observation af fire patienter i et rehabiliteringsforløb efter alvorlig hjerneskade. Der blev udviklet en observationsguide med inspiration fra Braden Scale og Spradleys teorier og metoder. Observationerne blev analyseret med anvendelse af indholdsanalyse. Patricia Benners kliniske forståelse blev inddraget i fortolkningen.

Resultater: Et overordnet tema blev identificeret: "Professionalisme udtrykt gennem forebyggende interventioner, involvering af patienten, inddragelse af klinisk forståelse og faglig stolthed", og syv underkategorier blev opsummeret i følgende tre kategorier: 1) Organisering af klinisk praksis, 2) Faglig vurdering, 3) Interaktioner med patienten.

Diskussion: En svaghed ved undersøgelsen var, at observatørerne var fra egen klinik, mens en styrke kunne være, at der var gennemført triangulering gennem hele analysen for at opnå konsensus.

Konsekvenser for praksis: I denne danske undersøgelse anbefaler forfatterne, at patienternes genoptræning planlægges tværfagligt og på en måde, der sikrer, at aktiviteter, mobilisering og træning udføres i løbet af hele dagen og aftenen. Endvidere opfordres sundhedsprofessionelle til at søge informationer om patientens tidligere liv. Forfatterne foreslår desuden, at undersøgelsens fund overføres til andre patientgrupper, f.eks. patienter i forløb med hjerterehabilitering.

Kirsten Specht, postdoc, klinisk sygeplejespecialist, ph.d., MPH, Ortopædkirurgisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Køge.

Læs også: Sommer C. Trialog. De fleste tryksår kan forebygges. Fag&Forskning 2018;(2):22-35.

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling

Referencer

Referencer til artiklerne i Trialog: Tryksår

Referencer

1. Lindholm C. Sår. Studentlitteratur. Lund. 2. udgave 2012. 3. udgave udgives sommeren 2018. 2. National Pressure Ulcer Advisory Panel, European Pressure Ulcer Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers: Quick Reference Guide. Emily Haesler (Ed.). Cambridge Media: Perth, Australia; 2014. Oversat til dansk af Hansen B, Fremmelevholm A og Jelnes R 2014. www.epuap.org Besøgt april 2018. 3. Mätning af trycksår i slutenvården. Resultat av mätningar 2017. Sveriges Kommuner og Landsting (www.skl.se) 4. Omfang af tryksår. Baggrundsartikel fra Materiale om forebyggelse og behandling af tryksår. Udgivet på Hjælpemiddelbasen 08022017. www.hmi-basen.dk Besøgt april 2018. 5. Redelings MD, Lee NE, Sorvillo F. Pressure Ulcers: More lethal than we thought? Advances in Skin & Wound Care. 2005. 18(7):367-72). 6. Safe Practices for Better Healthcare – 2009 Update. National Quality Forum. 7. Mathiesen ASM, Nørgaard K, Andersen MFB, Møller KM, Ehlers LH. Are labour-intensive efforts to prevent pressure ulcers cost-effective? Journal of Medical Economics, 2013;16(10):1238-45. 8. Gefen A, Weihs D. Cytoskeleton and plasma-membrane damage resulting from exposure to substained deformations: A review of the mechanobiology of chronicwounds. Medical Engineering & Physics, 2016;Sep;38(9):828-33. 9. SBU. Svårläkta sår hos äldre – prevention och behandling. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. SBU-rapport nr 226. ISBN 978-91-85413-67-6. 10. Gunningberg L, Lindholm C, Carlsson M, Sjöden PO. The development of pressure ulcers in patients with hip fractures; inadequate nursing documentation is still a problem. J Adv Nurs 2003;31:1115-64. 11. Bermark S, Melby BØ. Sår (Red.) Sår og sårbehandling. En grundbog i sygeplejen. FADL’s Forlag, København: 2017. 12. Aronovitch SA: Intraoperatively Acquired Pressure Ulcers: Are There Common Risk Factors? Prevention and treatment of Pressure Ulcers. OWM - Ostomy Wound Management, 2007;53(2):57-9. 13. Beeckman D, Defloor T, Schoonhoven L, Vanderwee K. Knowledge and attitudes of nurses on pressure ulcer prevention: a cross-sectional multicenter study in Belgian hospitals. Worldviews Evid Based Nurs. 2011 Sep;8(3):166-76. 14. Stop tryksår. Tryksårspakken – baggrund og evidens. 2. version. I sikre hænder. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. August 2015. 15. Lunde PH, Carstensen B. Forflytningsteknik i stedet for at løfte. GAD's forlag, København: 1995. 16. Moore Z, Cowman S, Conroy RM. A randomised controlled clinical trial of repositioning, using the 30° tilt, for the prevention of pressure ulcers. J Clin Nurs. 2011;20(17-18):2633-44. 17. Neyens JCL et al.: Arginine-enriched oral nutritional supplementation in the treatment og pressure ulcers: A literature review, Wound Medicine. March 2017,Vol 16:46-51. 18. Cereda E, Klersy C, Serioli M, Crespi A, D'Andrea F; OligoElement Sore Trial Study Group. A nutritional formula enriched with arginine, zinc, and antioxidants for the healing of pressure ulcers: a randomized trial. Ann Intern Med, 2015 Feb 3;162(3):167-74. 19. Stop tryksår. Tryksårspakken – Introduktion, indhold og målinger. I sikre hænder. Dansk Selskab for Patientsikkerhed. 3. version. Januar 2017. 20. Hopkins A, Dealey C, Bale S, Defloor T, Worboys F. Patient stories of living with a pressure ulcer. J Adv Nurs. 2006 ;Nov;56(4):345-53. 21. Skiveren J, Bermark S (Forfattergruppe). Klinisk retningslinje for rensning af akutte og kroniske sår: Sæbe, skyllevæsker og skylletryk. Center for Kliniske Retningslinjer – Clearinghouse, august 2014. 22. Schultz GS, Woo K, Weir D og Yang Q. Effectiveness of a monofilament wound debridement pad at removing biofilm and slough: ex vivo and clinical performance. Journal of Wound Care, 2018;2;27(2):80-90. 23. Gupta S, Ichioka S. Optimal use of negative pressure wound therapy in treating pressure ulcers. Int Wound J 2012;9 (Suppl. 1):8-16. 24. Dowsett C, Newton H. Wound bed preparation: TIME in practice. Wounds UK 2005; 1(3):58-70. 25. Sibbald RG, Krasner DL, Lutz J. SCALE: Skin Changes at Life’s End: Final Consensus Statement: October 1, 2009. Advances in Skin & Wound Care. 2010;May;23(5):225-36. 2010. 26. Maida V, Corbo M, Dolzhykov M, Ennis M, Irani S, Trozzolo L. Wounds in advanced illness: a prevalence and incidence study based on a prospective case series, Int Wound J. 2008;Jun;5(2):305-14.

TRIALOG: TRYKSÅR

Fag&Forskning 2018;(2):22-35

Tryksår, ødelagte celler i et eller flere af hudens tre lag, er smertefuldt for både patienter, pårørende og samfundsøkonomien.

Selv om ca. 95 pct. af alle tryksår kan forebygges, udvikler mange patienter og borgere stadig tryksår, måske pga. manglende politisk fokus, tidspres og sparsom viden blandt personalet. Forsker forudser, at udviklingen med stadigt kortere indlæggelser og flere multisyge og behandlingskrævende borgere i eget hjem kan få antallet til at stige i især primær sektor.

Sygeplejersker spiller en central rolle i både det opsporende og forebyggende arbejde, og når skaden er sket. Her er en systematisk tilgang og grundlæggende sygepleje som personlig pleje, hudbedømmelse, mobilisering og korrekt ernæring væsentlige indsatsområder. Det dokumenteres af både internationale studier og konkrete resultater fra bl.a. Odense Universitetshospital og de 18 kommuner, som arbejder med den såkaldte tryksårspakke fra Isikrehænder.dk

Tryksår rammer især ældre, men i teorien er alle sengeliggende eller stillesiddende borgere og patienter i høj risiko, da især nedsat mobilitet, manglende følesans og medicinsk udstyr kan medføre tryksår. Der er beskrevet over 200 forskellige risikofaktorer for opståen af tryksår. En enkelt faktor resulterer næppe i tryksår, det er snarere kombinationen af forskellige risikofaktorer, som sammen med et ydre tryk er afgørende for, om der opstår et tryksår.

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

 

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling
Sår

Når skaden er sket

Aflastning og mobilisering er mantraet i både forebyggelse og behandling af tryksår. Afhængigt af kategori kan tryksår have store konsekvenser fysisk og psykisk for både patient og pårørende, og viden om sårpleje og -behandling er essentiel.

Har en patient eller borger udviklet tryksår, er det stadig vigtigt, at sygeplejersker og andre sundhedsprofessionelle tænker mobilisering og aflastning af det berørte område i den grad, det overhovedet er muligt. Derudover er patientens ernæringstilstand som beskrevet i artiklen "Forebyg med klinisk blik og systematik"  også vigtig for helingsprocessen.

Et tryksår kan afhængigt af kategori have store fysiske og psykiske konsekvenser for især patienten, men også de pårørende. I flere undersøgelser beskriver patienter, at smerterne er det værste (20). De beskrives som skærende og brændende, og det er derfor vigtigt, at sygeplejersker foretager løbende smertevurderinger og ikke mindst sørger for lindring ved at prøve at eliminere kilden til smerterne, f.eks. ubekvem forbinding, infektion eller trykaflastende materiale, der opleves smertefuldt. Der bør også ordineres farmakologisk smertelindring efter behov (2).

Mange patienter oplever desuden tryksår som en alvorlig komplikation til plejen, der øger afhængigheden af andre. Og mange pårørende synes, at pleje af tryksår er anstrengende, hvilket igen kan føre til skyldfølelse hos dem. Patienterne kan desuden blive urolige og bekymre sig for, om tryksåret bliver værre, og de kan f.eks. også blive voldsomt generet af lugt og lækage fra såret, hvilket i yderste konsekvens kan føre til social isolation.

"Lugt, rigelig sårsekretion og hyppige forbindingsskift kan have alvorlige konsekvenser både for de sociale relationer og for patientens almenvelbefindende og søvn. De må ofte indtage ubekvemme stillinger, for at sårene kan hele, og det er hårdt," siger Christina Lindholm. Hun påpeger, at alle patienter med tryksår også bør vurderes i forhold til psykosociale faktorer som f.eks. mental status, alkohol- og/eller stofmisbrug og psykologiske aspekter som angst, uro og depression:

"De psykosociale faktorer kan have stor betydning for behandlingsresultatet, og om patienterne fuldfører behandlingen," forklarer hun.

Sårrensning og sårrevision er vigtigt

Decideret sårpleje og lokal behandling af tryksår er især nødvendigt fra og med kategori 2. Den lokale behandling bør altid skræddersyes den enkelte patients tilstand og "sårprofil", men kan overordnet inddeles i fire trin: 1) rensning af såret, 2) vurdering/bedømmelse af såret efter en struktureret sårjournal, 3) revision af såret og 4) lokal forbinding. For at sikre systematik og ensrettet behandling kan sårvurderingen med fordel ske efter den såkaldte TIME-model, som dækker over punkterne Tissue, Infection, Moisture og Edge (Se boksen "TIME-modellen" nederst på denne side).

I forhold til rensning af tryksår er der i dag europæisk konsensus om, hvilke rengøringsmetoder der skal anvendes: Sår, der ikke penetrerer til sterile legemshuller, ledkapsler, knogler eller sener, rengøres efter rene rutiner, som indebærer vask med legemsvarmt rent vand fra vandhanen, f.eks. håndbruser og fabriksrene kompresser. Og dybe sår, der penetrerer til sterile legemshuller eller led, skal rengøres efter sterile principper (2). For uddybende vejledning henviser Aase Fremmelevholm desuden til Center for Kliniske Retningslinjer og retningslinjen "Rensning af akutte og kroniske sår: Sæbe, skyllevæsker og skylletryk" (21).

Christina Lindholm tilføjer:

"Sårrensning og -revision er altafgørende for helingsprocessen, dvs. både fjernelse af alt dødt materiale som nekroser og den såkaldte fibrin, der kommer, når såret heler." Hun henviser til ny forskning, som viser, at lige præcis Debrisoft (en helt bestemt type monofilament-kompres eller -klud, red.) er oplagt til at fjerne fibrin og løse nekroser med (22).

"Nekroser og fibrin forstyrrer helingen og skal derfor helt væk fra såret, og det kan man altså med fordel gøre mekanisk med Debrisoft. Det er efter min mening noget af det største, der er hændt inden for sårbehandling. Så anbefalingen er, at man, forudsat man har kompetencerne til det, bruger skarpske til det grove og så Debrisoft til det fine," siger Christina Lindholm.

I visse tilfælde kan fluelarver også være effektive. De bruges især i Storbritannien, men f.eks. også i Finland og Sverige:

"Jeg er stor fan af larver, især hvis der er tale om meget dybe sår, de gør virkelig godt rent," siger Christina Lindholm.

Aase Fremmelevholm: Vi bruger dem ikke så meget i Danmark, og hvis vi gør, er det mest på diabetiske fodsår. Risikoen er, at man kommer til at klemme dem ihjel.

Vigtigt at bevare et fugtigt miljø

Ved tryksår med mange bakterier kan det være nødvendigt at anvende et antiseptisk præparat lokalt i såret. Det kan være medicinsk honning, som er effektivt, hvis tryksåret har mange lugtgener, men især også produkter med polyhexanid (PHMD), jod og sølvholdige midler.

Når først såret er renset og revideret, er forbinding af såret næste skridt. Der findes ikke en type forbinding eller bandage, der passer til alle typer eller stadier af sår. Valget bør derfor ske ud fra en bedømmelse af såret og en række patientrelaterede faktorer. Generelt bør man dog vælge en forbinding, der bevarer et fugtigt miljø i tryksåret.

"Fugten er bl.a. nødvendig for, at de raske celler kan leve og dele sig, og den sikrer en hurtigere heling," forklarer Christina Lindholm.

På markedet findes mange forskellige bandager og produkter, der giver mulighed for fugtig sårbehandling, bl.a. alginat, hydrogel og hydrofiber og en række kombinations- og skumbandager. Bogen "Sår og sårbehandling – en grundbog i sygeplejen", der udkom i 2017, giver ifølge Aase Fremmelevholm en god gennemgang af disse, ligesom den også rummer gode gennemgange og beskrivelser af kendte sårtyper og generel sårbehandling (11).

Rivende udvikling i behandlingen af tryksår

Normalt skal en forbinding skiftes 1-2 gange om ugen, da hyppigere skift kan skade sårbunden. Men forbindingen skal naturligvis skiftes med det samme, hvis patienten f.eks. oplever gener eller giver udtryk for smerter. Men f.eks. også hvis sårsekretionen øges, og der trænger væske ud under forbindingen, eller hvis der opstår ubehagelig lugt, som kan være tegn på.

Store tryksår kan desuden med fordel behandles med vakuum, også kaldet Negative Pressure Wound Therapy.

"Store tryksår væsker ofte meget, og undersøgelser viser, at behandling med negativt tryk kan gøre en stor forskel (23). Såret skal stadig holdes fugtigt, men det negative tryk øger cirkulationen i vævet, hvilket accelererer helingsprocessen," siger Christina Lindholm.

Hun pointerer, at der p.t. foregår en rivende udvikling inden for sårbehandling og teknologi:

"Der sker virkelig meget på området, både i forhold til negativt tryk og til de gode resultater med torskehud fra Island. Det klippes til efter såret og er med til at sætte fart på helingen pga. det høje indhold af Omega 3-fedtsyrer," siger Christina Lindholm og fortsætter:

"I dag forskes der også i nye muligheder for at behandle sår med mælkesyrebakterier, der sker virkelig meget på området."

 

Timemodellen

TIME-modellen er et redskab til at vurdere sår, som indgår i en såkaldt behandlingscirkel for optimering af sårbunden.

Behandlingscirklen – et helhedssyn

Behandlingscirklen for optimering af sårbunden. Cirklen anbefaler, at man anlægger et helhedssyn på patient og sår.

 

tryksaar_timemodel

 

T = tissue/vævet i såret

• Er der nekroser? (sorte tørre/fugtige eller gule?)

• Granulationsvæv (rødt)

• Fibrin (gult)

• Epitelvæv (perlemorsagtigt, blankt)

• Seneblottelse/knogleblottelse

 

I = infection/inflammation

• Rødme, varme, hævelse, smerter, øget sekretion, lugt, biofilm, udseende på forbinding

 

M = moisture/fugt:

• Sekretion fra såret (Let, moderat eller kraftig?)

• Udseende (Klart, brunligt, blodigt, gult eller grønt?)

• Lugt (Sødligt, ildelugtende?)

 

E = Edge/sårkanter

• Underminerede med lommer og fistler

• Hårde, skællende

• Eksem

• Maceration

• Bløde, normale + epitel

TRIALOG: TRYKSÅR

Fag&Forskning 2018;(2):22-35

Tryksår, ødelagte celler i et eller flere af hudens tre lag, er smertefuldt for både patienter, pårørende og samfundsøkonomien.

Selv om ca. 95 pct. af alle tryksår kan forebygges, udvikler mange patienter og borgere stadig tryksår, måske pga. manglende politisk fokus, tidspres og sparsom viden blandt personalet. Forsker forudser, at udviklingen med stadigt kortere indlæggelser og flere multisyge og behandlingskrævende borgere i eget hjem kan få antallet til at stige i især primær sektor.

Sygeplejersker spiller en central rolle i både det opsporende og forebyggende arbejde, og når skaden er sket. Her er en systematisk tilgang og grundlæggende sygepleje som personlig pleje, hudbedømmelse, mobilisering og korrekt ernæring væsentlige indsatsområder. Det dokumenteres af både internationale studier og konkrete resultater fra bl.a. Odense Universitetshospital og de 18 kommuner, som arbejder med den såkaldte tryksårspakke fra Isikrehænder.dk

Tryksår rammer især ældre, men i teorien er alle sengeliggende eller stillesiddende borgere og patienter i høj risiko, da især nedsat mobilitet, manglende følesans og medicinsk udstyr kan medføre tryksår. Der er beskrevet over 200 forskellige risikofaktorer for opståen af tryksår. En enkelt faktor resulterer næppe i tryksår, det er snarere kombinationen af forskellige risikofaktorer, som sammen med et ydre tryk er afgørende for, om der opstår et tryksår.

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

 

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling
Sår

Forebyg med klinisk blik og systematik

Sygeplejersker spiller en central rolle i opsporing og forebyggelse. Arbejdet kræver systematik, også i forhold til dokumentation. Ledelsens engagement er også afgørende.

Ca. 95 pct. af alle tryksår kan forebygges, hvilket flere målrettede indsatser i både kommuner og på hospitaler bekræfter. Siden 2013 har nu i alt 18 danske kommuner og flere hospitaler nedsat og nogle steder helt elimineret antallet af tryksår ved at arbejde systematisk med de to tryksårspakker fra hhv. Patientsikkert Sygehus og Isikrehænder.dk (se boksen "De danske tryksårspakker").

De danske tryksårspakker

Patientsikkert Sygehus

Sammen med TrygFonden og Danske Regioner stod Dansk Selskab for Patientsikkerhed bag projektet "Patientsikkert Sygehus", som foregik i perioden 2010-2013. Projektet arbejdede med 12 indsatsområder også kaldet kliniske pakker, hvor forebyggelse af tryksår var en af dem.
Læs mere

Isikrehænder.dk

Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Sundheds- og Ældreministeriet samt KL søsatte i 2013 projektet "I sikre hænder". Systematisering af arbejdsgange ud fra internationalt anerkendte metoder skal give borgerne en sikker pleje og behandling inden for især fire kliniske indsatsområder, deriblandt tryksår. I alt 18 kommuner har i dag taget projektets metoder i forhold til tryksår i brug, og ambitionen er, at metoderne skal udbredes til alle kommuner. Læs mere

Som sårsygeplejerske på Odense Universitetshospital har Aase Fremmelevholm f.eks. været med til næsten at halvere antallet af tryksår fra 2012, hvor 10,3 pct. af patienterne fik tryksår mod 5,2 pct. i dag. Resultatet skyldes bl.a. opdaterede retningslinjer og systematisk risikovurdering, men også afprøvning af ny teknologi og nye bandagetyper.

I Viborg Kommune kunne afdelingen Margueritgangen på Plejecenter Overlundgården fejre 500 dage uden tryksår i maj 2017. Og flere kommunale arbejdspladser i både Viborg og andre kommuner, som arbejder med tryksårspakken fra Isikrehænder.dk, har rundet både 100, 200, 300 og 400 dage uden tryksår.

Tryksår opstår især, når patienten er under behandling for anden lidelse. Og sygeplejersker uanset arbejdssted og speciale bør derfor være opmærksomme på, om deres patient eller borger allerede har eller er i risiko for at udvikle tryksår, pointerer Christina Lindholm.

Det kræver først og fremmest en ledelse, der prioriterer området, og ikke mindst at både sygeplejersker og samarbejdspartnere som f.eks. social- og sundhedsassistenter har en grundlæggende viden om bl.a. hudens opbygning, tryksår, risikofaktorer og risikogrupper.

"Indsatsen afhænger meget af den lokale ledelse. Forskning viser, at lederskab og attitude er enormt vigtigt for, at det forebyggende arbejde lykkes (13). Hvis lederne synes, det er vigtigt, smitter det af på medarbejderne. De skal gå forrest og opmuntre og spørge, hvordan det går. Jeg kan tale om dette emne i timevis," siger professoren.

Systematik og klinisk blik er afgørende

Hvis forebyggelsen skal lykkes, er redskaber til systematisk risikovurdering uundværlige. I Sverige har bl.a. sygeplejerskerne i mange år f.eks. haft et tryksårskort i lommen. På den ene side udstikker kortet retningslinjerne for den obligatoriske risikovurdering af alle nyindskrevne patienter, som bl.a. fokuserer på risikofaktorer som rørlighed, ernæringstilstand, væskeindtag m.m. Og på den anden side listes de fire tryksårskategorier kort op med illustration.

"Kortene bliver brugt flittigt, alle sygeplejersker og social- og sundhedsassistenterne bruger det her kort. Det er med til at sætte fokus på det forebyggende arbejde, man glemmer det ikke så let," siger Christina Lindholm.

Indhold i tryksårspakken
  1. Tryksårsrisiko vurderes hos alle ved første kontakt/visitation. Risiko- og hudvurdering bør ske inden for de første to timer efter første kontakt.
  2. Revurdering af tryksårsrisikoen foretages:

         a. ved udskrivelse fra sygehus

         b. efter akut sygdom

         c. ved ændringer i ernæringstilstanden

        d. ved ændringer i funktionsniveauet.

3. Hos borgere i risiko for tryksår vurderes efter behov og udarbejdes planer for:

      a. anvendelse af trykaflastende og trykfordelende hjælpemidler

      b. lejring-/stillingsskifte og mobilisering

      c. ernæring (screening og kostplan).

4. Handlinger hos borgere i risiko for tryksår – HUSK:

        a. Hud

               i. Er huden efterset for trykspor/-sår på hele kroppen?

              ii. Er huden fugtig evt. pga. inkontinens eller sved?

              iii. Er huden for tør?

              iv. Giver borgeren udtryk for smerter?

       b. Underlag/hjælpemidler

             i. Er hjælpemidlerne indstillet korrekt i forhold til borgeren?

            ii. Er hjælpemidlerne korrekt anvendt i sengen, stolen eller kørestolen?

           iii. Er der brug for revurdering af hjælpemidler?

     c. Stillingsskifte/mobilisering

           i. Bliver borgeren mobiliseret bedst muligt?

          ii. Bliver borgeren forflyttet og lejret korrekt?

     d. Kost

          i. Får borgeren spist og drukket, som planlagt i kostplan?

         ii. Alle ældre bør ernæringsscreenes, mens skrøbelige og fejlernærede altid skal have ernæringsdrikke

(19 og Christina Lindholm)

Ifølge den europæiske retningslinje for forebyggelse og behandling af tryksår (2) skal den såkaldte strukturerede risikovurdering udføres så hurtigt som muligt og senest otte timer efter indlæggelse (eller ankomst til eget hjem/plejecenter, red.). Der findes flere validerede risikovurderingsredskaber, bl.a. Braden- og Norton-skalaen. De fleste lande inklusive Danmark benytter netop Braden-skalaen, som også tryksårspakken fra Isikrehænder.dk opererer med (Se boksen "Indhold i tryksårspakken").

"For at finde ud af, om et tryksår er opstået før eller efter indlæggelse eller hjemkomst, anbefaler man, at personalet foretager risikovurderingen inden for to og ikke otte timer," uddyber Christina Lindholm.

Fælles for redskaberne er, at de vurderer flere parametre: Patientens mobilitet, kontinens, sensoriske deficit og ernæringsstatus (14). Og risikovurderingen bør ifølge den europæiske retningslinje (2) også omfatte en vurdering af patientens hud og væv.

"Redskaberne kan ikke stå alene. Det er meget vigtigt at pointere, at det i høj grad også handler om grundlæggende sygepleje og om sygeplejerskernes kliniske blik og erfaring," siger Christina Lindholm.

Aase Fremmelevholm: Og lige præcis her synes jeg, vi har et problem i dag. Mange steder mangler der tid til grundlæggende sygepleje, til omsorg og mobilisering – at få patienterne op at sidde og hjælpe dem med at vaske sig og tørre huden, så man kan observere evt. ændringer. Det er så trist, at de opgaver er forsvundet mange steder, da det er her, mange tryksår kan opdages og forebygges.

"Jeg er helt enig, snart er der robotter til at vaske de gamle og børste deres tænder. Det er frygteligt, mange gamle har ikke hud mod hud kontakt, de lider af hudsult, det er så trist," siger Christina Lindholm.

Puder og P-skiver som hjælpemidler

Er en patient eller borger først vurderet i risiko for at udvikle tryksår, skal de forebyggende tiltag målrettes den enkelte patient. Første skridt er dog at fjerne trykket, hvilket gøres på forskellige måder afhængigt af, om patienten er sengeliggende eller siddende.

"Trykaflastning og mobilisering er selvsagt vigtigt, og har man en risikopatient, skal man tænke i dette, før den røde plamage dukker op. Har man f.eks. en patient, som er sengeliggende, skal man aflaste trykket alle de følsomme steder, altså der hvor knogler ligger tæt på huden," siger Christina Lindholm.

Aase Fremmelevholm: Er patienten sengeliggende, kan man f.eks. benytte sig af princippet med den lille pudes vandring (15). Her lægger man f.eks. først puden under patientens skulder, næste gang hoften, så knæet, så anklen etc. Med jævne mellemrum og hele tiden med uret. Det er en lidt gammel, men yderst effektiv metode til at forebygge tryksår.

"P-skiver ved sengen er også gode. Hver gang patienten mobiliseres, sættes viseren. Der er meget lidt forskning på, hvor ofte patienten skal mobiliseres, men den generelle kadence er hver anden time, nogle lidt oftere, andre lidt mindre," uddyber Christina Lindholm. (Læs artiklen "Tryksår kan forebygges, når man gør en indsats" af Aase Fremmelevholm og Knærke Søgaard på dsr.dk).

Aase Fremmelevholm: Jeg plejer at sige "Kig på huden, se, hvordan den ser ud." Nogle skal vendes efter halvanden time, andre kan ligge der i flere timer. Grundreglen er også, at de borgere og patienter, der kan mobilisere sig selv, skal gøre det, gerne med vores hjælp. F.eks. ved at vi hjælper dem på toilettet, sørger for, at de sidder på sengekanten, når de spiser. Det er også trykaflastning, som vi skal tage os tid til.

"Man ved ikke, hvor to-timersintervallet stammer fra, men efter sigende var det den tid, det tog Florence Nightingale at nå hele vejen rundt og besøge og vende de sårede soldater under Krim-krigen. Men det er som sagt meget individuelt fra patient til patient og må vurderes ud fra hudens tilstand," fastslår Christina Lindholm.

Mange trykaflastende redskaber

I forhold til sengeliggende risikopatienter viser flere undersøgelser (2), at et sideleje på 30 grader skiftende mellem højre side, ryg og venstre side hvis muligt nedsætter trykket mærkbart i forhold til, hvis patienten er lejret fladt eller placeret direkte i sideleje (16). Det skyldes, at trykket bliver fordelt over en større flade uden prominerende knogler.

Der findes desuden en del trykaflastende redskaber, f.eks. trykfordelende madrasser og puder, vekseltrykmadrasser, siddepuder, hælaflastere og bandager, som bl.a. gennemgås i den europæiske retningslinje for forebyggelse af behandling og tryksår (2). Også dette område er i rivende udvikling, og der kommer løbende mange nye produkter.

Aase Fremmelevholm: Forbruget af vekseltrykmadrasser stiger, men min oplevelse er, at de kan give personalet en falsk tryghed. Man har den her madras, som laver alt arbejdet, og så får man ikke mobiliseret patienten.

"Der findes mange gode vekseltrykmadrasser på markedet, og de er utroligt effektive især til patienter med alvorlige tryksår. Men de kan ikke erstatte mobilisering, trykaflastning og grundlæggende sygepleje," siger Christina Lindholm.

Korrekt ernæring vigtigt

Foruden trykaflastning og mobilisering er patientens ernæringstilstand og generelle sygdomstilstand også vigtige elementer i det forebyggende arbejde. Risikoen for at udvikle tryksår afhænger meget af patientens tilstand, hvorfor der f.eks. skal foretages ny vurdering ved akut sygdom og ved ændringer i ernæringstilstanden eller funktionsniveauet. Og patienter i risiko bør få vurderet huden en gang i døgnet, mens patienter med forværring i almentilstanden bør vurderes ved hvert stillingsskift (2).

Flere undersøgelser viser, at patientens ernæringstilstand har stor betydning for både forebyggelse og behandling af tryksår. Underernæring og dehydrering øger risikoen for tryksår, og især risikopatienter bør få en proteinrig kost med vitaminer, mineraler og arginin (17).

"Kosten er meget vigtig både for forebyggelse og især helingsprocessen. Korrekt ernæring er nødvendigt, for at kroppen kan hele, men også for at stimulere immunforsvaret, så risikoen for infektion mindskes," forklarer Christina Lindholm.

Ifølge professoren viser forskning, at netop ernæringsdrikke med aminosyren arginin i kombination med andre essentielle mineraler og vitaminer er meget vigtigt for helingsprocessen (17,18).

"Det er utroligt, hvor positivt ernæringsdrikkene kan påvirke sårhelingen. Jeg troede ikke, at arginin var så vigtigt for helingsprocessen, men det viser nyeste forskning, især i kombination med selen, kobber og alle de andre vigtige mineraler og vitaminer. Det er kombinationen, der gør forskellen," siger hun.

Aase Fremmelevholm: Jeg hørte for første gang om arginin på en konference i Gent for nogle år siden, men vi kan desværre ikke få ernæringsdrikke med det i Danmark endnu, da det ikke er godkendt som levnedsmiddel. Arginin findes dog især i husblas og flæskesvær, så vi tilbyder ofte patienterne fromage kombineret med ernæringsdrikke i mangel af bedre.

TRIALOG: TRYKSÅR

Fag&Forskning 2018;(2):22-35

Tryksår, ødelagte celler i et eller flere af hudens tre lag, er smertefuldt for både patienter, pårørende og samfundsøkonomien.

Selv om ca. 95 pct. af alle tryksår kan forebygges, udvikler mange patienter og borgere stadig tryksår, måske pga. manglende politisk fokus, tidspres og sparsom viden blandt personalet. Forsker forudser, at udviklingen med stadigt kortere indlæggelser og flere multisyge og behandlingskrævende borgere i eget hjem kan få antallet til at stige i især primær sektor.

Sygeplejersker spiller en central rolle i både det opsporende og forebyggende arbejde, og når skaden er sket. Her er en systematisk tilgang og grundlæggende sygepleje som personlig pleje, hudbedømmelse, mobilisering og korrekt ernæring væsentlige indsatsområder. Det dokumenteres af både internationale studier og konkrete resultater fra bl.a. Odense Universitetshospital og de 18 kommuner, som arbejder med den såkaldte tryksårspakke fra Isikrehænder.dk

Tryksår rammer især ældre, men i teorien er alle sengeliggende eller stillesiddende borgere og patienter i høj risiko, da især nedsat mobilitet, manglende følesans og medicinsk udstyr kan medføre tryksår. Der er beskrevet over 200 forskellige risikofaktorer for opståen af tryksår. En enkelt faktor resulterer næppe i tryksår, det er snarere kombinationen af forskellige risikofaktorer, som sammen med et ydre tryk er afgørende for, om der opstår et tryksår.

Trialogen bliver til som et interview mellem tre parter. På den ene side en førende ekspert inden for et fagligt område. På den anden side journalisten og en sygeplejerske, der arbejder inden for feltet. Journalisten og sygeplejersken interviewer i fællesskab forskeren med det mål at formidle den nyeste viden, som har relevans for den kliniske sygepleje.

 

 

Emneord: 
Forebyggelse
Forebyggende behandling
Sår