Nu skal jeg ind og have skældud - om at sætte ord på omsorg

Artiklen beskriver et sundhedsantropologisk studie i hjemmesygeplejen. Hovedbudskabet er, at antropologien kan være et nyttigt redskab, når sygeplejersker skal konkretisere begreber i sygeplejen, f.eks. omsorg. Konsekvensen for praksis er et mere præcist sprogbrug, som kommer nærmere den konkrete sygepleje og dermed gør det nemmere for omgivelserne at anerkende sygeplejerskers arbejde og indsats.

SY-2010-08-65Idet hjemmesygeplejersken ringede på døren til patienten, sagde hun til mig: "Nu skal jeg ind og have skældud!" Og ikke så snart var entrédøren åbnet, før patienten begyndte at skælde ud. Den store mand var meget utilfreds og gjorde det klart, at han havde mange ting, han skulle snakke med hende om.

Hjemmevant satte hjemmesygeplejersken sig straks på en stol ved spisebordet, patienten stod foreløbig op og formelig spruttede. I de næste 30-40 minutter lyttede hjemmesygeplejersken, kommenterede, forklarede, korrigerede, telefonerede og fik lavet de nødvendige aftaler, hele tiden med rolig stemmeføring.

Lidt efter lidt blev også patientens stemmeleje roligere, og han accepterede tidsplan og aftaler for den nærmeste fremtid. Da vi sagde farvel, strøg patienten hjemmesygeplejersken over kinden og hjalp mig frakken på. Idet vi gik forbi køkkenvinduet, stod patienten storsmilende derinde og vinkede til os. Hjemmesygeplejersken konstaterede, at det var et besøg, som var beregnet til at vare et kvarter.

For sygeplejersker er omsorg hjerteblod, men vi har altid haft gevaldigt svært ved at forklare, hvad vi mener med omsorg, og har især haft svært ved at tydeliggøre for andre uden for sygeplejefaget, hvad omsorg dækker over i praksis, uden at det bliver diffust og måske endda banaliseret.

Det er ærgerligt, at sygeplejersker ikke får krediteret det arbejde, de udfører, når de ved enhver patientkontakt søger at skabe dialog og yde omsorg. Det betyder, at den del af arbejdet bliver usynlig. Det bliver hverken itale- eller dagsordensat indadtil i den organisation, som sygeplejersken er ansat i, eller udadtil i samfundet, hvorfor der ikke skabes forståelse for/anerkendelse af den del af sygeplejerskens arbejde.

Ikke desto mindre ved alle sygeplejersker, at det at skabe et forhold til patienten til enhver tid er en del af det sygeplejefaglige arbejde og en forudsætning for, at sygeplejersken kan få lov til at udføre en fagligt velfunderet sygepleje. Der er behov for, at vi bliver bedre til at italesætte dette og reflektere over, hvordan vi yder omsorg. En måde at opnå det på er at vende sig mod et fag som antropologien, der kan benyttes til at studere, hvad der foregår mellem mennesker.

Gennem sin masteruddannelse i sundhedsantropologi på Københavns Universitet udførte den ene af forfatterne (Bodil Ludvigsen) et antropologisk studie af hjemmesygeplejen i en københavnsk forstad. Ovenstående beskrivelse af en hjemmesygeplejerskes besøg hos en patient stammer fra dette studie.

Sundhedsantropologien er den del af antropologien, der beskæftiger sig med studiet af sociale og kulturelle aspekter ved sundhed og sygdom, hvad enten vi befinder os i afrikanske landsbyer eller pulserende europæiske storbyer, blandt vietnamesisk ungdom eller i brasilianske slumkvarterer, på århusianske hospitaler eller i hjemmesygeplejen i en københavnsk forstad (1).

Mere generelt kan man sige, at antropologien beskæftiger sig med de mangfoldige måder, hvorpå mennesket forstår og håndterer verden. Det gør den ved at se på det enkelte menneske i forhold til de større sammenhænge, mennesket indgår i.

Det, der opstår mellem mennesker, de sociale relationer, er antropologiens hjerteblod. (F.eks. mellem patient og behandler, mellem patient og pårørende, mellem kolleger på et hospital). Antropologiens interesse for mennesker og de sammenhænge, de indgår i, har derfor mange skæringsflader med sygeplejen og kan hjælpe sygeplejersker videre med forståelsen af nogle af de udfordringer, faget kæmper med.

I ovennævnte studie af hjemmesygeplejen blev det antropologiske begreb "forbundethed" (inspireret af antropologen Janet Carsten) centralt i analysen af, hvordan hjemmesygeplejersker søger at opbygge og afgrænse relationer til deres patienter. At danne relationer tager tid. Teorien om dannelse af social forbundethed siger, at sociale relationer dannes gradvist, og at hverdagsaktiviteter, som foregår mennesker imellem over tid, skaber relationer mellem mennesker. Noget så grundlæggende og hverdagsagtigt som at indtage mad og drikke sammen er, ifølge Janet Carsten, centralt for udviklingen af relationer.

Sociale relationer kan altså udvikle sig, når en sygeplejerske er sammen med en patient over en periode og udfører sygepleje. Men det er ikke noget, der kommer automatisk, det kræver kompetencer, forståelse og vilje. Som en sygeplejerske, der blev interviewet i studiet, sagde: "Der skal tid til at danne relationer og vedligeholde processen hos patienterne, og svage borgere har sværere ved at få forholdet op at stå og har sværere ved at vedligeholde det. Svage borgere er lidt underskudsagtige på dette område."

Det modsatte kan også være tilfældet, at patienten begynder at lægge mere i forholdet, end sygeplejerskens faglighed tillader. Derfor har hjemmesygeplejersken diverse strategier til ikke blot at udvikle relationer til patienter, men også sætte grænser for dem. Hjemmesygeplejersker fortæller harmløse ting om sig selv og deres hverdag, hvilket medvirker til at skabe en vis grad af fællesskab.

Men der indtages ikke måltider sammen, grænsen er kaffe. Hjemmesygeplejerskerne har en intuitiv forståelse af betydningen af at indtage mad og drikke. En gang imellem en kop kaffe eller et stykke chokolade, men at indtage et måltid sammen giver for mange associationer til, at man er et familiemedlem, og indgår i øvrigt ikke i arbejdsopgaverne.

Formålet med disse få eksempler er at vise, at det kan være en fordel at kaste nyt lys på egen praksis ved hjælp af analytiske begreber som f.eks. forbundethed. At tale om, hvordan man skaber social forbundethed, er en anden måde at tale om noget, der ligner det, sygeplejersker allerede gør og er sig bevidste, men som de kalder at udøve omsorg og være i dialog.

Antropologiske metoder og den senere analyse ved hjælp af et begreb som forbundethed har den fordel, at det kan hjælpe os med at træde et par skridt tilbage, se tingene fra nye vinkler, belyse forskellige aspekter af, hvad vi rent faktisk gør i praksis, og få bedre indsigt i, hvad der egentlig ligger i ord som "dialog" og "omsorg" (2).

Det kan være med til at skabe faglig respekt for den del af arbejdet, der har med sociale relationer at gøre, både blandt sygeplejersker selv og i forholdet til andre faggrupper, frem for at se omsorg som "det tynde øl", der følger med den mere tekniske side af en sygeplejerskes arbejde. Dette gælder ikke kun i hjemmesygeplejen, men i al form for sygepleje, om end social forbundethed har andre betingelser og skabes på anden vis i andre sygeplejefaglige sammenhænge.

Antropologien kan sætte begreber på noget, sygeplejersker har brug for at begrebsliggøre, italesætte og bør krediteres for. Derfor er det oplagt at tage antropologiske teorier og metoder ind i de områder af sygeplejen, hvor sygeplejefagets egne metoder ikke slår til.

Bodil Ludvigsen er ph.d.-studerende på Institut for Antropologi, Center for Sund Aldring, Københavns Universitet;
Hanne Overgaard Mogensen er lektor og studieleder på masteruddannelsen, Institut for Antropologi,-Københavns Universitet.

Litteratur

  1. Steffen V. (Red.) Sundhedens veje. Grundbog i sundhedsantropologi. København: Hans Reitzels Forlag; 2007.
  2. www.sundhedsantropologi.dk besøgt den 20.3.10.
English abstract 

Ludvigsen B, Overgaard Mogensen H. Time for me to be told off - On putting care into words. Sygeplejersken 2010;(8):64-5.

Care is the ?bread and butter" of nursing, but it is difficult to explain how this is put into practice to those outside the profession without confusing or trivialising the issue. Consequently, nurses receive no credit for the fact that in every patient contact they seek to create dialogue and offer care, in this way rendering this facet of their work invisible - resulting in lack of understanding and recognition. The article throws new light on care and dialogue using the analytical term ?connectedness". Discussion of how to create social connectedness is another way of talking about something akin to what nurses already do, and are aware of, but which they call giving care and being in dialogue. Anthropological methods and analyses, using a term such as connectedness, can help examine nursing practice from new angles, highlight different aspects of what nurses do and thereby give insight into what lies beneath care and dialogue.

Key words: Care, health anthropology, social relationships, community nursing

Emneord: 
Forskning
Hjemmesygepleje
Primær sundhedssektor
Omsorg
Kommunikation

Resuméer af international forskning

Hjemmepleje til ældre med komplekse behov           

Assumpta AR, McCann S, McKenna H. Impact of community care in enabling older people with complex needs to remain at home.

International Journal of Older People Nursing. 2009, volume 4, number 1, March: 22-33.

Formål: At undersøge ældre (65+) irske patienters muligheder og behov for at forblive i eget hjem, også hvis de har komplekse problemer.

Metode: En kvalitativ, semistruktureret interviewundersøgelse blev gennemført hos en mindre gruppe ældre med komplekse plejebehov samt hos deres plejepersonale. Interviewene rettede sig mod de ældres ønske om at forblive hjemme med hjemmepleje eller alternativt bo på plejehjem.

Resultat: Der var entydigt et ønske hos de ældre om at forblive længst muligt i eget hjem, hvilket blev understøttet af deres plejepersonale.

Konklusion: Det er en udfordring både at forbedre og udvide mulighederne for hjemmepleje gennem kreative løsninger både i praksis og på det strategiske niveau.

Bemærkninger: I praksis er der brug for udvikling, perspektiver og projekter, der fokuserer på ældres muligheder for påvirkning og forbedring af nye og kreative initiativer og løsninger for pleje i eget hjem.

Af Britta Hørdam, sygeplejerske, ph.d. Projektleder ved University College Sjælland, ekstern lektor ved Aarhus Universitet, Afd. for Sygeplejevidenskab.

Emneord: 
Ældre
Primær sundhedssektor
Hjemmesygepleje

Mit holdepunkt: Kortlægger svage ældres problemer

Når svage ældre udskrives fra hospitalerne, er det ikke altid, der er pårørende eller plejepersonale til at tage sig af dem. De ældre kan have problemer med at spise, have dårligt syn eller mangle hjælpemidler i deres hjem, og det er problemer, der ikke medtænkes.

0410-41-01-1
Elizabeth Rosted er et udpræget naturmenneske og nyder at være udenfor, når hun skal koble af. Foto: Simon Klein-Knudsen
 

På Amager Hospital er forskningssygeplejerske Elizabeth Rosted projektleder og koordinator for et udgående geriatriteam, der laver aftaler med de ældre om opfølgende hjemmebesøg. I samarbejde med Københavns Kommune og de udgående kolleger i geriatriteamet følger Elizabeth Rosted op til et halvt år efter indlæggelsen op på de ældre.

Hun har løbende dialog med visitatorerne fra kommunen om, hvad den ældre har brug for for at forbedre og lette sin hverdag. Projektet er en del af Elizabeth Rosteds ph.d.-afhandling, og hun samler undervejs data ind om geriatriteamets arbejde.

Hun vil med sin forskning undersøge, om en tidlig indsats og afhjælpning af de ældres problemer har en forebyggende effekt i forhold til f.eks. genindlæggelser, og hvornår den ældre kommer på plejehjem. Forskningsprojektet forventer hun at afslutte i sommeren 2012.

Elizabeth Rosted er 49 år og bor i Nivå sammen med sin mand, Jørgen, der er økonom. Hun er mor til to drenge på 18 og 21 år.

Min funktion

"Jeg superviserer det geriatriske team, hvor jeg snakker med medarbejderne om deres hjemmebesøg hos de svage ældre, hvis daglige problemer let overses. Jeg har et samarbejde med Københavns Kommunes visitation på ældreområdet, hvor jeg løbende anbefaler ændringer eller stiller forslag til, hvordan den enkelte ældre borgers hverdag kan forbedres. Det fungerer rigtig godt, og de følger op på næsten alle forslag, vi kommer med."

Lige nu

"I øjeblikket er jeg i gang med dataindsamling på det arbejde, det geriatriske team udfører. Her ser jeg på, hvilken betydning det opfølgende arbejde har for de ældres funktionsevne, genindlæggelser eller lignende. Og så har jeg selvfølgelig en del kurser, jeg skal følge i forbindelse med ph.d.-uddannelsen., jeg følger på Syddansk Universitet"

Om fem år

"Jeg håber, jeg stadig arbejder med sygeplejeforskning. Jeg kunne godt tænke mig, at vi på Amager Hospital fremadrettet får mere fokus på sygeplejeforskning, og det vil jeg gerne være tovholder på. Men jeg vil også fortsat være tæt på klinikken. Det vigtige med forskning er, at det kommer tilbage til klinikken, så vi bliver dygtigere. I det projekt, jeg laver nu, håber jeg, vi kan påvise, at sygepleje gør en forskel. Det er der ikke stor tradition for inden for sygeplejeforskningen, men det er den oplevelse, vi har i hverdagen. Nu skal vi også vise det." 

TING, SOM ER VIGTIGE FOR MIG

Jeg har en gammeldags papirkalender i stedet for en elektronisk. Den giver mig et meget bedre overblik i en travl verden, hvor jeg har et stort behov for at strukturere min tid. Det betyder meget, at jeg har overblik over det hele, når der er mange bolde i luften.

Tre-fire gange om året tager jeg med min mand og vores sønner til Norge. Vi har ingen computere eller telefoner med, men hygger os med bøger og lange gåture i fjeldene. De har en næsten meditativ virkning på mig, og giver mig en ultimativ følelse af fred og ro.

Kreativitet har altid fyldt meget, for jeg har brug for at bruge hovedet på en anden måde en gang imellem. Når jeg er rastløs, kobler jeg af foran fjernsynet, men samtidig skal jeg stadig have noget mellem hænderne, så jeg har altid syet og strikket meget.

Jeg holder meget af at have en aktiv fritid, så jeg har i nogle år løbet på rulleski et par gange om ugen. Det er ret sjovt.

Jeg har boet og arbejdet fem år i Grønland, og det var en stor oplevelse. Tiden står lidt mere stille deroppe, og det er en intens måde at leve på. Det gav meget nærhed i vores familie, at vi boede så forholdsvis isoleret og betydeligt tættere på naturen, end vi var vant til.
 

Emneord: 
Livsstil
Ældre
Hjemmesygepleje

Du er nu nummer 18 i køen

Lindring. Palliative kræftpatienter er nødt til at leve med deres kræftsygdom. Det skal de i fremtiden have langt bedre opbakning til fra sundhedsvæsenet, mener en række centrale fagfolk. De kommer her med input til en bedre palliativ indsats forud for Kræftplan III.

0110-23-01-1
Karen Lintrup opgav at vente, da hun fik at vide, at hun var nummer 18 i køen. Hun prøvede igen lidt senere, igen forgæves. Så sendte hun en fax, da hun kom tilbage til kontoret, og på den måde gik der flere timer med at skaffe medicin. "Det handlede ikke om noget akut-akut, ellers var jeg troppet op hos lægen in person og havde sagt, "så er det her og nu"," siger hun. Foto: Søren Holm

Hjemmesygeplejerske Karen Lintrup er i gang med at ringe til en praktiserende læge, inden hun skal cykle ud til dagens første patienter i Herning. Det er nu mellem kl. 8 og 9, det skulle være muligt at tale med en læge. Men første gang lykkes det end ikke at komme i kø. Næste gang er der 17 foran hende. "Du er nu nummer 18 i køen," lyder telefonbeskeden.

"Når opkaldet drejer sig om palliation af en kræftpatient, er det virkelig svært," siger Karen Lintrup. "Det er så ubehageligt at have en patient, der ikke er smertedækket, og ikke kunne komme igennem til en læge, der kan ordinere den nødvendige medicin."

Men Karen Lintrup har ikke andre muligheder end telefonen. Ingen mails og sjældent et telefonnummer uden om den linje, som alle andre også bruger.

Når bare behovet opstår om dagen, så går det endda, siger hun. Om dagen ved man, at lægerne er der, og det er sygehusets palliative team af specialister i lindring og smertebehandling også. De kan være svære at få fat i. Men de er der.

Om aftenen, natten og i weekenden er det hele mere ufremkommeligt.

En nat oplever Karen Lintrup en akut udvikling hos en palliativ kræftpatient. Der er brug for ny medicin. Men det findes ikke i hjemmet. Der er heller ikke lagt nogen plan for, hvilken medicin der kan tages i brug i forløbet. Derfor er der heller ikke nogen ordination, som kan skaffes fra det vagthavende apotek.

Hvad gør man så?
Da det kan tage op til flere timer for vagtlægen at nå frem, og da patienten er meget forpint, vælger hjemmesygeplejersken at ringe til vagtlægen og udbede sig en ordination. Derefter kører hun på sygehuset og får udleveret præparaterne på en afdeling.

Er det godt nok?
Nej, mener Karen Lintrup, som er medlem af bestyrelsen for Fagligt Selskab for Sygeplejersker i Primærområdet. Der er mange ting, sundhedssystemet burde rette op på i behandlingen af de palliative kræftpatienter, som er i eget hjem. Det gælder især i de akutte situationer.

"Hvis man står i en akut situation - enten med smerter, kvalme, angst eller uro - så bliver man nødt til at kunne få en rimelig hurtig ordination," siger hun og understreger, at der også er situationer, hvor alt fungerer optimalt.

Stor forskel på indsatsen

Der er stor forskel på den faglige indsats fra patient til patient i Danmark, fortæller centrale fagfolk inden for palliation. Sygeplejersken har bedt dem om input til næste sommers Kræftplan III, som bl.a. har den smertestillende og lindrende behandling på dagsordenen.

Nogle gange får patienten en rigtig god behandling, hvor alle involverede samarbejder fleksibelt, fordeler ansvaret klart, har den rette viden og bruger den til så vidt muligt at forudsige og planlægge forløbet. Og når planerne ikke rækker, kan de få fat på hinanden og gribe til handling.

Andre gange bliver patienter og pårørende holdt i utryghed, måske angste og forpinte, fordi praktiserende læger, sygehuslæger, hjemmesygeplejersker og palliative team kører for meget i hver deres cirkler.

Særligt slemt er det lige efter udskrivelsen fra hospitalet, hvor patienter kan opleve, at der ikke er nogen, der holder hånden under dem, når den kurative behandling er slut, fortæller Frede Olesen, formand for Kræftens Bekæmpelse og mangeårig praktiserende læge.

"På palliationsområdet har vi haft fokus på hospicer og palliative team i nogle år. Det store behov for fokus er nu at hjælpe hjemmesygeplejersker og praktiserende læger til at arbejde mere og bedre sammen og at få de specialiserede team til at understøtte dem effektivt," siger Frede Olesen.

Tre dimensioner går ifølge forskningen igen, når patienter og pårørende beskriver, hvad der er godt for palliative kræftpatienter, siger Frede Olesen:

"Den første er faglighed - den lægefaglige og den sygeplejefaglige. Den anden er tillid, at patienten oplever tillid til enkeltpersoner i systemet og ved, hvem de kan bruge i de forskellige situationer. Den tredje er tryghed - at der er hjælp at hente på et hvilket som helst tidspunkt," siger han.

Frede Olesen mener, at der mangler nogle dimensioner i sundhedssystemet, når kun hver fjerde kræftpatient dør i eget hjem, selv om otte ud af 10 i spørgeundersøgelser siger, at det vil de helst.

"Hvis man vil fremme tillid og tryghed, skal man indrette sundhedssystemet, så patienten oplever "rimelig kontinuitet, rimelige præcise beslutningsgange og en klar placering af ansvar"," siger han.

Hvad angår faglighed er der ifølge Frede Olesen behov for at kanalisere mere viden ud i primær sektor - og for, at aktørerne deler mere viden om patienterne f.eks. ved hjælp af it.

"Jeg kan interaktivt kommunikere med hele verden, men ikke hjemmeplejen," siger han og klandrer kommunerne for, at de ikke "på ansvarlig vis har løftet deres sundhedsopgaver", et eksempel er, at hjemmesygeplejersker ikke får nok efteruddannelse.

"Det kan ikke være rigtigt, at man kan være røntgensygeplejerske i 20 år og derpå søge ud i primærsektoren og forventes at være kvalificeret til superkomplicerede problemstillinger," siger han.

Den måske vigtigste udfordring for primær sektor er at udbrede en kultur, hvor aktørerne er villige til samarbejde, mener Frede Olesen.

Gode muligheder i praksis

Sådan en kultur lader til at findes i Skødstrup ved Århus. Her fortæller praktiserende læge Roar Maagaard, at samarbejdspartnerne nemt kan få fat i hinanden, fordi de har udvekslet telefonnumre og mailadresser. Desuden holder klinikken månedlige møder med områdets hjemmesygeplejersker. Her opnår deltagerne et vigtigt gensidigt kendskab til hinanden, siger han.

Roar Maagaard gør en aktiv indsats for, at hans patienter oplever, at systemet holder hånden under dem, når de udskrives fra hospitalet med besked om, at der ikke er en helbredende kur.

"Jeg synes, at det er helt naturligt at tage kontakt til sådan en patient," siger han og understreger, at det også er en fordel for lægen at være opsøgende.

"Det betyder, at man kan lave planlagte forløb i stedet for at få en akut henvendelse på en travl mandag formiddag," siger Roar Maagaard.

Han udleverer i øvrigt sit private telefonnummer til pårørende til terminale kræftpatienter. Dermed er det ham, som kender patienten, der løser akutte situationer. Samtidig har han ofte i den situation ordineret en såkaldt "tryghedskasse" til hjemmet. Den er pakket med de medikamenter, der erfaringsmæssigt kan blive brug for. Så er de klar.

"Vi har gode muligheder i praksis. Vi er bare ikke altid så gode til at udnytte dem," konkluderer han.

Som formand for Dansk Selskab for Almen Medicin havde Roar Maagaard ønsket sig en såkaldt palliativ ydelse indført ved seneste forhandling om overenskomst. Den ville - siger han - have givet praktiserende læger "incitamenter af økonomisk art, så palliation ikke var rent tilsæt i forhold til at tage sig af nemmere opgaver". Forslaget blev afvist, men Roar Maagaard håber at få det igennem senere.

Specialisternes rolle

De største problemer for palliative kræftpatienter er træthed, smerte og kvalme, refererer Anne Marie Kjærsgaard-Andersen fra store faglige undersøgelser. Hun er afdelingssygeplejerske i Det Palliative Team på Regionshospitalet Randers og formand for Speciel Interesse Gruppen for Smerte under Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker.

"Jeg møder mange patienter, som er glade for, at de har mødt os i det palliative team, bl.a. fordi de får mulighed for at håndtere de andre sider, det sociale og det psykiske, når de er i god smertestillende og lindrende behandling," siger hun.

Men alle palliative patienter skal ikke mødes af specialister.

"Vejen frem er, at der er ressourcer til specialister, som hjælper dem, der har behov for specialiseret palliativ indsats. Det vil give patienterne en reel mulighed for at vælge at være hjemme den sidste tid. Specialisterne skal samtidig have en rådgivende funktion for hjemmesygeplejersker og praktiserende læger," siger hun.

Anne Marie Kjærsgaard-Andersen har indtryk af, at flere regioner har planer for den palliative indsats, men de bremses af de økonomiske forhold. De planer skal op af skuffen, mener hun.

Det er formanden for Fagligt Selskab for Kræftsygeplejersker, Birgitte Grube, enig i. Vores syn på kræft og palliation skal passe til, at kræft nu for mange mennesker er en kronisk lidelse, som de lever med i mange år. Det bør i højere grad afspejles i sundhedssystemet, som skal være standby i de lange stabile perioder og slå hurtigt til i pludseligt accelererende tilfælde, mener Birgitte Grube.

Hun frygter, at regeringens gode palliative intentioner i Kræftplan III vil fordampe som tidligere gode hensigter.

"De tidligere kræftplaner var jo anbefalinger, hvor ikke alt blev effektueret. Jeg vil gerne vide, hvem der i Kræftplan III skal løfte pegefingeren og sige: Det her er ikke efterlevet - nu skal det gøres?" spørger hun.

Helle Thimm er leder af Palliativt Videncenter og medlem af en arbejdsgruppe om palliation under Sundhedsstyrelsen, som kommer med input til Kræftplan III. Hun nikker genkendende til de problemer, som de andre fagfolk nævner.

Derudover har Helle Thimm et stort ønske om, at alle, der arbejder med kræftpatienter, ser et afgørende faktum i øjnene: "Halvdelen af kræftpatienterne kommer til at dø af deres kræft. Sådan er det, selv om det ikke er det, man bliver uddannet til. Døden er også en del af arbejdet," siger hun.

Først når man har erkendt det, er man ifølge Helle Thimm i stand til at hjælpe patienterne med at leve. Først da bliver man mere åben over for, at behandling ikke behøver at være første valg, hvis den har slemme bivirkninger. Måske skal man i stedet råde patienten til at stile efter at leve med højere livskvalitet og en god palliativ behandling.   

KRÆFTPLAN III

2010 er året, hvor Danmark får en ny Kræftplan III, der skal bygge videre på den forrige kræftplan fra 2005. Én af udfordringerne i kræftbehandlingen er, at antallet af kræfttilfælde stiger i Danmark, ligesom de gør i nabolandene. Samtidig overlever flere deres kræftsygdom, og de har brug for hjælp til at genoptage hverdagen. Minister for sundhed og forebyggelse, Jakob Axel Nielsen, har annonceret, at Kræftplan III skal foreligge medio 2010 og have fokus på kvalitet og patientforløb samtidig med, at den skal være med til at styrke forebyggelse, tidlig opsporing og rehabilitering. Sundhedsvæsenet skal også blive bedre til at inddrage patienterne og anvende udenlandske erfaringer og dokumentation.

VIDEREUDDANNELSE

Dansk Sygeplejeråd bakker op om et ønske fra Kræftens Bekæmpelse om mere videreuddannelse af hjemmesygeplejersker, mens Kommunernes Landsforening (KL) som udgangspunkt mener, at grunduddannelsen skal være så god, at sygeplejersker kan arbejde i hjemmesygeplejen. Konsulent i Kommunernes Landsforening, Ulla Dybmose, siger, at der kan være behov for øget opkvalificering, også inden for palliation, hvis kommunerne overtager flere og mere komplekse opgaver fra regionerne. F.eks. hvis flere patienter er i eget hjem.

PALLIATIV BEHANDLING

Lindrende behandling og pleje skal mindske eller evt. helt fjerne ubehagelige symptomer som smerter, søvnløshed, kvalme og opkastning, åndenød, problemer med afføring og vandladning. Den lindrende behandling kan omfatte forskellig medicin, som er smertestillende, luftgivende, væskereducerende mv. Lindrende behandling er også omsorg, sygepleje og samtale. Desuden kan lindrende behandling være fysioterapi i form af blid massage, afspænding, åndedrætsøvelser og træning.

Kilde: Kræftens Bekæmpelse.

LÆS MERE

På Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk findes Verdenssundhedsorganisationen "WHO's mål for den palliative indsats" samt de danske "Faglige Retningslinjer for den palliative indsats".

Hos Kræftens Bekæmpelse www.cancer.dk og Sundhedsministeriet www.sum.dk kan du læse mere om Kræftplan III.

Emneord: 
Primær sundhedssektor
Hjemmesygepleje
Palliation

Borgerne skal selv vurdere deres helbred

Systematik og lydhørhed. Når Trine Næhr går på forebyggende hjemmebesøg hos Langeland Kommunes borgere over 75 år, bruger hun et redskab til egenvurdering.

   
 

SY-2009-21-28
Fritidsinteresser" Kristen Pedersen kunne godt tænke sig noget computerundervisning. For øvede. Forebyggende sygeplejerske Trine Næhr lover at tage forslaget med til Ældrerådets formand. Foto: Nils Lund Pedersen

Det er anden gang, forebyggende sygeplejerske Trine Næhr besøger Kristen og Bente Pedersen i deres hjem i Illebølle i Langeland Kommune.

Det forebyggende besøg er egentlig til Kristen Pedersen, som er 77 år gammel og forhenværende vognmand. Bente Pedersen har dækket bord med kaffe og hjemmebagt kringle, og Trine Næhr kan uden videre tage tråden op fra sit sidste besøg og de ting, hun talte med ægteparret om ved den lejlighed. Den stejle trappe til soveværelset ovenpå. Kristen Pedersens hofte, der er slidt, men ikke så meget, at han ønsker en operation. Det nedlagte madlavningskursus for mænd, som Kristen Pedersen faktisk savner osv.

"Og så har jeg de faste spørgsmål, jeg stillede sidste gang og gerne vil stille igen," siger hun til sidst.

Siden slutningen af 90'erne har Trine Næhr brugt et systematisk redskab til egenvurdering, hvor hun giver den borger, hun besøger, en række svarmuligheder på områderne helbred generelt, bevægelighed, personlig pleje, sædvanlige aktiviteter, smerter eller ubehag, ængstelse eller depression.

Hun sætter krydserne, men borgerne bestemmer hvor, ud fra svarmuligheder som "ingen problemer med min personlige pleje", "nogle problemer med at vaske mig eller klæde mig på" osv.

"De svar, I har givet, passer med, hvad jeg har oplevet hos jer. Men det er vigtigt, at jeg ved, at det her er jeres egne observationer," siger hun til Kristen og Bente Pedersen, da krydserne er sat nogenlunde samme sted som ved sidste besøg.

Langeland Kommune har også en spørge-guide for de forebyggende hjemmebesøg. Den ligger ikke fremme under samtalen, og om Trine Næhr starter med boligen, med syn og hørelse, daglige aktiviteter eller et fjerde sted, afhænger helt af den modtagelse, hun får, når hun kommer ind ad døren. Men fald, ernæring, og de syv spørgsmål i egenvurderingen indgår altid i hendes samtaler.

"At borgerne selv bestemmer, hvor krydset skal stå, giver dem indflydelse og kan være med til at åbne for noget af det, ældre mennesker ikke sådan går og taler om," siger hun om den systematiske egenvurdering.

"Og jeg har været ude for - og ikke bare én gang - at jeg blev forbavset over det svar, der blev valgt. Så er det, jeg følger op med "hvorfor"" og måske kan få afdækket en depression eller en uforklaret træthed, som lægen bør se på."

Hvad skal man specielt kunne i dit job"

"Man skal bruge alle sine sanser til at fornemme, hvad stedet udstråler. Være lydhør. Man skal kunne gå ind med respekt for, at man befinder sig i folks hjem. Så en baggrund som hjemmesygeplejerske eller sosu-assistent er absolut en fordel. Viden om aldring og alderens sygdomme skal man så bygge ovenpå. 

Hvad er din bedste oplevelse med en borger i den sidste uges tid

"I går besøgte jeg et ægtepar, der begge har KOL og ikke kan gå uden for en dør. Sidste gang, jeg var hos dem, spurgte jeg til deres interesser, og da de fortalte, at de godt kan lide at læse, spurgte jeg, om de var klar over, at bibliotekarerne kører ud til folk med bøger, og at man kan ringe og snakke om sine ønsker. Det var en god oplevelse at se den stak bøger, der lå på bordet, da jeg kom igen i går."

Emneord: 
Forebyggelse
Hjemmesygepleje

5 faglige minutter: Hjemmesygeplejersker passer gamle og drypper øjne!

Jeg tog med på besøg i seks hjem den dag, og det slog mig, hvor stor tillid borgerne har til hjemmesygeplejerskerne og til mig som gæst.

Onsdag spiser hjemmesygeplejersken frokost sammen med sine kolleger, og madpakkerne er sunde og varierede. Der er suppe, grovboller, salat og frugt på tallerknerne. Det lægger jeg mærke til, da jeg følger en erfaren hjemmesygeplejerske på besøg hos borgerne, som jeg skal vænne mig til at kalde dem.

De yngste hjemmesygeplejersker er omkring 40 år, og en af dem kommer direkte fra en hospitalsafdeling. Hun er godt træt af fordommene om hjemmeplejen: "Skal du ud i hjemmeplejen" Det er dér, man går i stå, de udbrændte sygeplejersker er i hjemmeplejen, hjemmesygeplejersker laver ikke andet end at passe gamle og dryppe øjne," lød kommentarerne til hendes jobskifte.

Det er nu ikke lige det indtryk, jeg får i den brogede flok, jeg møder, men faktisk er hjemmesygeplejerskerne generelt en ret usynlig ingrediens i den store cocktail af sygeplejersker, der hver dag er på arbejde i Danmark.

"Kommunerne har ca. 10.000 hjemmesygeplejersker ansat, og de har 18 millioner kontakter om året, og vi ved næsten ingenting om, hvad de går og laver," lyder det i rapporten "Hjemmesygeplejen i Danmark" (1).

Jeg tog med på besøg i seks hjem den dag, og det slog mig, hvor stor tillid borgerne har til hjemmesygeplejerskerne og til mig som gæst. Forbindingsskift på hoften: Borgeren trækker bukserne ned stående ved køkkenbordet, vupti er forbindingen skiftet og den snavsede lagt i en plastikpose, som hjemmevant bliver smidt i skraldespanden på vej ud ad døren. Ingen blufærdighed, ingen indledende sludder for en sladder. Videre til borgeren, som vil have sin knogleskørhed og sit martyrium i fred, på trods af hjemmesygeplejerskens forsøg på at indgyde liv og håb. Så følger borgeren, som får B12 vitamin-indsprøjtninger. Det er uklart, om det er for selskabs skyld, eller fordi det er bydende nødvendigt.

Adgangen til borgernes hjem, deres pårørende, dyr, blomster og nips er, sammen med den tilstand eller lidelse, hjemmesygeplejersken skal gøre noget ved, både tankevækkende og inspirerende. Jeg får indtryk af, at hjemmesygeplejen befinder sig i en brydningstid.

I de senere år er der sket en afprofessionalisering af hjemmeplejen karakteriseret ved færre hjemmesygeplejersker og flere personalemedlemmer med kortere uddannelser. Indlæggelsestiden på sygehusene er i samme periode forkortet radikalt, og det har medført flere og mere komplekse opgaver til hjemmeplejen, lyder det i "Hjemmesygeplejen i Danmark."

Hvilke opgaver der er tale om, kan læseren orientere sig om i den nyeste rapport "Hjemmesygeplejens opgaver i udvikling" fra 2009 (2). Her er 21 erfarne hjemmesygeplejersker interviewet om, hvilke typer opgaver de oplever som nye eller ændrede gennem de seneste 10 år. Interviewene viser, at der er tale om tre væsentligt ændrede hovedområder: Konkrete kliniske opgaver, koordinerende opgaver, information/ vejledning og psykosocial støtte til f.eks. borgere med hjertesygdom eller kræft.

Samtidig skal kommunerne efter kommunalreformen i 2007 tage sig af forebyggelse og sundhedsfremme. En ordentlig mundfuld.

Som en følge må det være på tide at sætte midler af, så hjemmesygeplejersker kan blive MPH (master i public health), tage en masteruddannelse i rehabilitering, i klinisk sygepleje, eller hvad der nu ligger ligefor. Ambitionerne på området fejler ikke noget, men det gør kvalifikationerne, og det må politikerne gøre noget ved. Hjemmesygeplejersker laver og skal lave meget andet end at passe gamle og dryppe øjne.

Rapporterne (1,2). kan læses/downloades på KORA (tidligere DSI):

"Hjemmesygeplejen i Danmark"

"Hjemmesygeplejens opgaver i udvikling"

Klummen ”5 faglige minutter” er en personlig tekst, som gør rede for sit indhold ved hjælp af fortællinger, skrøner, citater m.m. En klummeskriver skal ikke følge almindelige journalistiske krav om saglig, objektiv gengivelse af kendsgerninger.

Emneord: 
Hjemmesygepleje

Sociale kompetencer er nødvendige på plejehjem

Artiklen henvender sig til sygeplejersker i hjemmeplejen og på plejehjem. Den er baseret på en ph.d.-afhandling og beskriver, hvordan overgangen fra hjem til plejehjem forløber for 16 udvalgte beboere. Hovedbudskabet er, at de ældre skal afkode medarbejdernes aktuelle stressniveau, hvis de skal undgå ventetid på pleje.

SY-2009-12-50aFoto: Simon Knudsen

Hans og Anna var et ældre ægtepar, som havde fejret guldbryllup. Han var 88 og hun 86. Størsteparten af deres liv havde de boet i det centrale København, og de boede stadig i den gade, hvor de i sin tid mødtes.

I maj 2005 blev de visiteret til plejehjem, og Hans beskrev deres ydmyge forventninger: "Så længe, de behandler os ordentligt, så forventer vi ingenting." Som helt nye beboere blev de meget begejstrede for plejehjemmet og fortalte for åben dør, og således at personalet kunne overhøre det, at "det nok er byens bedste plejehjem, vi bor på."

De var også meget lettede efter indflytningen. Anna var specielt lettet. Efter Hans' tidligere hjerteanfald var det en stor lettelse, at der nu var personale uden for døren alle døgnets timer, som umiddelbart kunne hjælpe.

Da de havde været beboere i seks måneder, var de imidlertid knap så begejstrede. De havde nu oplevet lange ventetider på deres opkald, og f.eks. måtte Anna flere gange vente meget længe på hjælp til morgentoilette. Dette skyldtes dels travlhed, dels at Hans og Anna ikke udviste tilstrækkelig forståelse for personalets arbejdspres.

Beboerne må anerkende personalets travlhed

Størsteparten af de 16 gamle, jeg har fulgt i overgangen fra eget hjem til plejehjem, viste forståelse for personalets arbejdspres (se boks 1). Det vil sige, at de nøje valgte at holde øje med, hvor travlt personalet havde. De ringede kun, når de kunne fornemme, at personalet ikke havde for travlt. Dette forhold har Kydd ligeledes beskrevet fra en geriatrisk afdeling i Skotland. Denne afdeling skulle lukkes ned, og Kydd beskriver, hvordan patienterne aflæste personalets stressniveau og afpassede deres kald derefter (1).

BOKS 1. OM AFHANDLINGEN

 
Afhandlingen "Becoming a Nursing Home Resident" omhandler 16 gamle menneskers overgang fra eget hjem til plejehjem og deres første halve år på plejehjem. På plejehjemmet håbede de på, at de ville få tilstrækkelig genoptræning til f.eks. at kunne rejse sig fra kørestolen, og at de mødte nogle, som lignede dem selv, som med tiden kunne blive deres gode bekendte.

Overgangen analyseres med et fænomenologisk og intersubjektivt perspektiv, og i analysen identificeres tre former for agency (handlemuligheder). Da de har boet et halvt år på plejehjemmet, er den form for agency, de lades tilbage med, evnen til at skabe sociale relationer. Deres mobilitet var yderligere forringet, og deres håb om, at de ville kunne forlade kørestolen, var bristet, ligesom håbet om at møde bekendte for langt de fleste ligeledes var bristet. Evnen til at etablere og vedligeholde relationer med personalet var den eneste tilbageværende måde, hvorpå de kunne bevare indflydelse på deres egen dagligdag.

Bech (2) har identificeret potentialet for genoptræning af plejehjemsbeboere og fundet ud af, at ved en mindre, forøget indsats med genoptræning, energitilskud og lignende kunne beboernes mobilitet forbedres markant.

Afhandlingen kan skaffes via Københavns Biblioteker.
 

Denne opmærksomme anerkendelse af personalets arbejdsforhold var typisk indledningen til etableringen af gensidige relationer mellem beboere og personale. Personalet gav pleje, indlevelse og omsorg, mens humor og anerkendelse af arbejde og samarbejdsvilje, f.eks. ved morgentoilette, blev givet fra beboerne. Ulla, som var social- og sundhedsassistent, fortalte f.eks., hvordan det altid er en fornøjelse at besøge Lydia, fordi:

"Hun får mig til at le ... og hun har næsten altid noget nyt at fortælle ..."

I Ullas beskrivelse af Claus på samme afdeling er forholdet modsat. Her skal hun " ... passe på ikke at række ham en lillefinger ... han prøver altid at tage hele hånden."

Anerkendelse giver hurtig hjælp

Ved at indgå i disse relationer sikrede beboerne sig, at de blev placeret i gruppen af beboere, som hurtigt fik hjælp. Beboerne oplevede ventetid som ydmygende, noget der udstillede deres afhængighed af personale. At indgå relationer med personale var blandt andet et forsøg på at undgå denne ventetid. Personalet fik på deres side hensyntagen til deres arbejdspres, ros for deres indsats og beboere, der gennemførte så meget af deres personlige pleje, som de orkede.

Der var dog også noget paradoksalt i denne relation. På den ene side var der en reel gensidig inter-esse for hinandens personer og historier. På den anden side havde etableringen af relationen et strategisk formål. Beboerne fik personalets opmærksomhed, og personalet fik beboere, som tog hensyn til deres arbejdspres.

Men relationen var også ustabil. Dels på grund af personalegennemstrømning og dels på grund af en næsten konstant mangel på personale. Beboerne opbyggede typisk relationen med deres kontaktperson, og hvis denne var fraværende, kom de ofte til at vente. En anden beboer, Else, fortæller således, hvordan hendes kontaktperson skulle tilbage på skolen, og Else var næsten fortvivlet, fordi " ... en ny skal til at lære mig at kende ... og det tog rigtig lang tid sidst."

Tillige var det personalet, der havde magten til at afslutte relationen, hvis de ønskede det. De kunne omfordele beboerne mellem sig med henvisning til arbejdspres. Beboerne på deres side havde kun meget lidt indflydelse på, hvilken kontaktperson de blev tildelt.

At præsentere sig

Relationerne var karakteriseret af en række yderligere forventninger. En af de væsentlige var, at personalet også hjalp beboerne med at præsentere sig, som de ønskede det, og at personalet i den sammenhæng hindrede, at deres skavanker og mistede kompetencer blev udstillet, særligt i spisestuen. De ønskede f.eks. ikke, som det skete for Lis, at størrelsen på hendes bleer blev diskuteret som en del af frokosten.

Et andet eksempel antyder, at beboerne helst ville have intime detaljer diskuteret i deres lejligheder med deres kontaktperson: Mens en gruppe beboere og to personalemedlemmer spiste i en mindre afdeling, begyndte Anna at rejse sig fra bordet. Et personalemedlem spurgte hende, om hun skulle på toilettet. Anna svarede ikke og begyndte at gå ned ad gangen. Længere nede ad gangen kunne jeg høre, at Anna blev spurgt igen. Denne gang bekræftede hun med lav stemme, at hun skulle på toilettet.

Personalet forventede endvidere, at beboerne var socialt indstillede. De skulle deltage i måltiderne i afdelingen, og her var det vigtigt, at de mentalt friske beboere deltog, da de kunne hjælpe personalet med at etablere en samtale i løbet af måltidet. Når personalet forventede, at beboerne deltog i genoptræningsaktiviteter, ligger der også i denne forventning, at beboerne holdt deres funktionsniveau ved lige, så de kunne blive ved med at varetage en del af plejen selv. Hvis beboeren gjorde dette, blev det set som et positivt resultat af plejen og taget som udtryk for, at beboeren flyttede sig i den rigtige retning. I modsat fald var det " ... irriterende, hvis de ikke gør noget på eget initiativ. Det giver os så meget arbejde ... "

Flere undersøgelser indikerer, at plejehjemmet som arbejdsplads rummer meget begrænsede muligheder for anerkendelse af personalets arbejde. Der er dels mulighed for anerkendelse i den skriftlige dokumentation af plejen, dels i beboernes anerkendelse af denne. Størsteparten af personalet i min undersøgelse foretrak, som det er tilfældet i andre undersøgelser, beboernes umiddelbare anerkendelse.

I løbet af det første halve år på plejehjemmet havde Hans flere gange oplevet, at Annas morgentoilette var blevet skubbet. Ofte havde de oplevet, at hun først fik hjælp klokken 10 mod sædvanligvis klokken halv ni. Som protest havde Hans selv flere gange forsøgt at få hende ud af sengen. Hans oplevede, at personalet henholdt sig til, at der var travlt, at de var for få osv. Hans, på sin side, følte sig til besvær. Personalet krævede simpelthen, at Hans vurderede personalets stressniveau, og at han accepterede dette som afgørende for, hvornår han bad om hjælp.

Ved det sidste interview fortalte Hans, at de nu havde erkendt at: "Vi bliver nødt til at tage hensyn til personalet, ellers holder de op." Efter et halvt år havde han med andre ord også erkendt, at han oplevede større imødekommenhed, hvis han lyttede til personalets stressniveau.

Det kræver således en stor social indsigt at være plejehjemsbeboer, fordi man skal kunne leve sig ind i personalets arbejdsforhold og kun bede om hjælp ud fra denne vurdering. Hans og Anna var lang tid om at nå denne erkendelse. De øvrige 14 beboere, jeg fulgte i overgangen til plejehjem, erkendte dette i løbet af den første måned som beboere.

Det krævede med andre ord stor social indsigt at blive plejehjemsbeboer. Det er op til læseren at overveje, om de samme kompetencer også forventes af patienter på hospital.

Jens Erik Kofod er ansat som forsker på SFI - Det Nationale Forskningscenter for Velfærd. 

Litteratur

  1. Kydd A. Caring for Formal Carers. Paper presented at the International Federation on Ageing: 8th Global Conference Copenhagen may 30th - June 2th 2006.
  2. Beck AM et al. (2008). Plejetyngden af ældre danskere på plejehjem. Ugeskrift for læger 2008; 170/9: 25. February. Pp: 750-52.

Supplerende litteratur

  • Lipsky M. Street-Level Bureaucracy. Dilemmas of the Individual in Public Services. In (ed.) Handel, M.J.: The sociology of organizations classic, contemporary, and critical readings. Thousand Oaks, California Sage Publications; 2003.
  • Mortensen GL. Sociale relationer mellem beboere. In (ed.) Møller K, Knudstrup M. Trivsel i plejeboligen. Pp. 35-50. Odense: Odense Universitets Forlag; 2008.
  • Gubrium JF. Living and Dying at Murray Manor. St. New York: Martin's Press NY; 1975.
ENGLISH ABSTRACT

Kofod JE. People skills essential in nursing homes. Sygeplejersken 2009; (11):50-2.

The article is based on a PhD project, which describes an 18-month ethnographic fieldwork project on the elderly, both in their own homes and in four Danish nursing homes. In the fieldwork I followed Hans and Anna, and 14 other senior citizens during the transition from life in their own home to living in a nursing home - including their first six months living in a nursing home.

The 16 senior citizens were well-functioning mentally and consequently differed from the majority of residents in Danish nursing homes - approximately 60 percent of whom have been diagnosed with dementia.

Hans and Anna found the move to a nursing home a great relief, because they were moving to an environment where staff were available to provide assistance around the clock. However, after six months the relief had been replaced with disappointment, since they had come to realise that their individual needs were not being adequately met. This was largely because Hans and Anna had failed to pay sufficient regard to the staff's need for acknow-ledgment of their work, and the time constraints under which they work.

The other residents in the study considered these factors and built up a relationship with the staff which ensured that they experienced the least possible time waiting for assistance. In this way, the residents were able to influence their experience of life in a care institution; however, being a nursing home resident required significant social insight. It is up to the reader to decide whether the same insights are also expected of patients in a hospital.

For an English version of the study see
www.egv.dk > Aktiviteter > Afsluttet forskning > At flytte på plejehjem

Key words: Nursing home, nursing home residents, nursing home personnel.

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Plejecenter
Ældre

Palliativ sygepleje til alle alvorligt syge

Artiklen henvender sig til hjemmesygeplejersker og sygeplejersker, som yder sygepleje til svært syge patienter. Den beskriver et projekt fra Gentofte Kommune, hvor palliativ sygepleje blev tildelt alle patienter med alvorlige sygdomme. Hovedbudskabet er, at det med en systematisk tilgang kan lade sig gøre at yde palliativ sygepleje til alle alvorligt syge og døende patienter.

Hvorfor er det kun døende cancerpatienter, som får tilbudt palliativ sygepleje af høj kvalitet? Hvad med alvorligt syge patienter med hjertelidelser, blodprop i hjernen og ALS? Hvad med gamle mennesker, der er mætte af dage? Har de ikke symptomer, der kan lindres? Disse spørgsmål stillede ledelsen af område B i Gentofte Kommune for fire år siden.

Daværende områdeleder Inger Hee, som startede Sct. Lukas Hospice, fik stablet et projekt på benene med henblik på at tilbyde alle alvorligt syge og døende borgere i Gentofte palliativ sygepleje af høj kvalitet, uanset grunddiagnose. Der blev bevilget 1 mio. kr. årligt til projektleders løn, undervisning og vikardækning, når projektets medarbejdere var på kursus samt løntillæg til de medarbejdere, som deltog i projektet.

Idéen med projektet var at kvalificere en gruppe på 25 interesserede personer ligeligt fordelt på sygeplejersker og assistenter samt ligeligt fordelt i hjemmesygeplejen og på institutionerne. De 25 personer fik et funktionstillæg på ca. 800 kr. om måneden det første år. Efter det første år er tillægget konverteret til et kvalifikationstillæg på omtrent samme beløb.

De første ni måneder blev palliationsmedarbejderne undervist af de bedste undervisere, der kunne opdrives i Danmark. Undervisningen var tilrettelagt som 17 kursusdage og otte temadage.

Det var og er ikke tanken, at de 25 medarbejdere skal varetage alle palliationsforløbene i kommunen. Hensigten er, at medarbejderne skal opkvalificere resten af kommunens medarbejdere i hjemmeplejen og på institutionerne. Palliationsmedarbejderne skal have egne forløb og i større eller mindre omfang være konsulenter på de øvrige. Desuden skal de undervise i aktuelle temaer i palliation.

Denne artikel beskriver, hvordan vi arbejder med palliation i hjemmeplejen.

Systematiserede anbefalinger

Grundlaget for arbejdet med alvorligt syge og døende er WHO's anbefalinger til palliativ indsats. Anbefalingerne er blevet systematiseret, så man kommer hele vejen rundt (se figur 1 - klik på billedet for større visning).

SY-2009-10%20(2)Først er den palliative indsats beskrevet. Nøgleordene er: Opsporing - Etablering - Forløb - Afslutning - Opfølgning.

Opsporing

Sygeplejerskerne har altid fået cancerpatienterne fra hospitalerne eller fra de praktiserende læger. Øvelsen har været at få kontakt til andre, alvorligt syge patienter, for det er langtfra alle alvorligt syge patienter i kommunen, sygeplejerskerne ser.

Derfor er det af største betydning, at hjemmeplejens øvrige personale er i stand til at registrere ændringer i disse borgeres tilstand og videregive deres observationer til sygeplejerskerne.

For at sikre at ændringer i den syges tilstand registreres, har palliationsgruppen udarbejdet et skema til tidlig opsporing. Jo før vi kommer i kontakt med den alvorligt syge, jo bedre palliation.

Målet er at skabe tryghed og tillid, inden borgeren bliver så dårlig, at det kan være svært at lindre symptomer og skabe livskvalitet.

Etablering

Når sygeplejersken vurderer, at tiden er inde til at etablere et palliativt forløb, kontakter hun den syge med henblik på et møde, hvor den praktiserende læge, patienten og eventuelle pårørende er til stede.

For at få et godt forløb skal så få personer som muligt involveres i pleje og behandling af patienten. Den praktiserende læge og sygeplejersken er tovholdere på forløbet (1). Vi skal være forudseende, så det ikke bliver nødvendigt at tilkalde vagtlæger eller indlægge den døende, fordi der ikke er taget højde for, hvilke gener der kan komme. Vagtlæger og hospitalspersonale i akut modtageafdeling kender ikke borgeren. Ofte ved de heller intet om effektiv symptomlindring. Og endelig føler den syge, at tiden er knap, og han har derfor ikke tid til at pendle frem og tilbage mellem hjem og hospital.

På mødet afklares, hvilke tanker den syge og de pårørende har om den aktuelle situation, og hvilke ønsker de har for den nærmeste fremtid. For mange kommer det som en lettelse, at der endelig er nogen, der tør sætte ord på det unævnelige, nemlig at de skal dø af deres sygdom. Det er vigtigt, at sygeplejersken fortæller, hvilke muligheder der er for at opfylde den syges ønsker, samt hvilke konsekvenser det har, hvis man ønsker at dø hjemme. Det kan blive nødvendigt at få forskellige hjælpemidler ind i hjemmet i den sidste fase. På den måde får familien mulighed for at vænne sig til tanken, hvis/når det bliver aktuelt.

Ved mødet udarbejder vi aftaler for den kommende tid og for, hvem der skal gøre hvad. Der tages stilling til terminalerklæring, som sikrer, at den syge kan få medicin vederlagsfrit, og at eventuelle pårørende har mulighed for at søge plejeorlov. Desuden tages der stilling til § 122, som giver mulighed for vederlagsfri palliationsfysioterapi, § 119, som omhandler vederlagsfri sygeplejeartikler, og om der er behov for ernæringstilskud i form af proteindrikke.

Allerede ved dette første besøg beder sygeplejersken om recepter på følgende injektionspræparater: Morfin mod smerter, Stesolid mod angst, uro og kramper, Buscopan til sekretraslen og endelig Primperan mod kvalme og opkastning.

Vi beder om disse ordinationer, fordi vi aldrig ved, hvornår den alvorligt syge bliver så dårlig, at han ikke længere kan tage medicin per os. Medicinen og ordinationen skal være klar, når borgeren har brug for det. Det betyder, at vi allerede ved indledningen af det palliative forløb etablerer en akutkasse, der indeholder injektionspræparater, kanyler, sprøjter og subkutane kanyler samt propper. Der skal være sterilt saltvand til at skylle den subkutane kanyle med. Har vi akutkassen, kan aften-, nat- og weekendsygeplejersker klare sig uden at kontakte vagtlægen. (1).

Forløb

Ikke to palliationsforløb er ens, men vi skal have ordentlig dokumentation for det, vi gør. Vi har valgt at udarbejde plejeplaner over følgende indsatsområder:

  • Livskvalitet
  • Fysisk velvære, herunder symptomlindring
  • Psykosocial og åndelig omsorg
  • Støtte til pårørende
  • Tværfaglighed.

Hvert område vil blive beskrevet udførligt i artiklen her under i dette nummer af Sygeplejersken.

Livskvalitet er en af hjørnestenene i den palliative indsats, og fysisk velvære, psykosocial og åndelig omsorg er en forudsætning for at opleve livskvalitet. Indsatsen omfatter hele familien, og vi arbejder tværfagligt. Den plejeplan, vi udarbejder om tværfaglighed, indeholder alle de kontaktpersoner, det er vigtigt at kunne finde hurtigt (2).

Afslutning

Ved afslutningen af et palliationsforløb er sygeplejerskens indsats i første omgang rettet mod den døende. Dernæst kommer omsorgen for de efterladte, som inddrages i det omfang, de ønsker det. Når den døde er gjort i stand, får de nærmeste information om, hvad der nu skal ske. Der skal udarbejdes dødsattest af en læge. Bedemanden skal kontaktes. Meget ofte er det nødvendigt at orientere om skifterettens rolle, og hvilke konsekvenser det har, at f.eks. bankkonti i afdødes navn lukkes, til skifteretten har talt.

Endelig er der oprydning og fjernelse af de sygeplejeeffekter, der måtte være i hjemmet. Der skal aftales afhentning af hjælpemidler. De fleste pårørende ønsker, at alt, hvad der kan minde om den sidste svære tid, hurtigt fjernes fra hjemmet.

Inden sygeplejersken forlader hjemmet, aftales et opfølgningsbesøg inden for otte dage til en måned. Hvis de pårørende ikke ønsker besøget, afsluttes det palliative forløb (3).

Opfølgning

Formålet med opfølgningsbesøget er at forebygge et patologisk sorgforløb hos de nærmeste efterladte, oftest ægtefællen. Det rammer ofte ægtefæller, som har været skrøbelige inden deres afdøde ægtefælle blev syg, men som under forløbet har udvist en styrke, der har hjulpet dem igennem. Deres skrøbelighed vender nu tilbage i forstærket form. Disse ægtefæller følges regelmæssigt i en længere periode, indtil de igen er i stand til at klare hverdagen (4).

Lise-Lotte Lunde er daglig leder af vagtcentralen i Gentofte.

Læs også: Faglige data er basis for palliativ sygepleje

ENGLISH ABSTRACT


Lunde L-L. Palliative nursing care for all terminally ill patients. Sygeplejersken 2009;(10):46-9.

The article describes the organisation of palliative care for all terminally ill patients in Gentofte municipality. The patients' quality of life is paramount, and the keywords in the provision of palliative care are: Identification, establishment, course, completion and follow-up. Twenty-five staff members are trained as key personnel, in order to instruct other community nursing staff in provision of palliative care. Establishment of an "emergency box", containing analgaesia, anti-emetics and anxiolytics, is part of the concept for individual patient.

Key words: palliation, home care, emergency box.

Emneord: 
Palliation
Hjemmesygepleje

Udfordringen: Dørene der var svære at lukke op

System i kaos. Misbrug, besynderlige familieforhold eller psykiske problemer - i hjemmeplejen på Østerbro har sygeplejersker, assistenter og hjælpere fået rammer og redskaber til at arbejde med komplekse problemstillinger.

SY-2009-07-28aIllustration: Lars Andersen

I det ene hjem har regningerne hobet sig op under en drukperiode, og borgerens dårlige humør går ud over hjemmehjælperne. I det andet sidder en gammel dame i sit eget skidt og afviser al hjælp. I et tredje hjem er der et barnebarn, der optræder truende.

Den slags komplekse problemstillinger er Københavns Kommunes hjemmepleje på Østerbro ikke alene om. Men for et par år siden var det blevet for meget. Medarbejdere mistede modet, brændte ud og blev syge, og de vanskelige forløb fyldte alt for meget.

I dag er billedet vendt.

"Vi kan mærke, at medarbejderne er stolte og glade," siger udviklingsleder Susanne Ploug Larsen.

"Deres viden er vigtig, der bliver lyttet til dem og fulgt op med handlinger. Der er skabt tid til at sætte sig og lave aftaler, og medarbejderne kan se, at det rykker."

Det var et stort projekt, der blev sat i gang i maj 2008, men meget kort kan de mange indsatser opsummeres under overskrifterne uddannelse og samarbejde. Og samarbejdet er lagt i meget faste rammer, fremhæver Susanne Ploug Larsen. Der er udarbejdet beskrivelser af, hvad de forskellige faggruppers rolle i samarbejdet er, og en gang om måneden bliver de vanskelige forløb diskuteret på et netværksmøde mellem teamleder, sygeplejersker, assistenter og hjælpere.

Forløbsansvarlige

I dag er det faktisk svært at huske, hvor kaotisk man oplevede disse forløb, synes hjemmesygeplejerske Dorte Eichert. "For nu er der decideret sat tid af til at få lavet handleplaner og aftaler om, hvordan vi optræder hos borgerne."

Sygeplejerskerne er forløbsansvarlige og deltager fast i netværksmøderne sammen med teamlederen og assistenterne. Af de ca. 25 hjemmehjælpere i hvert team deltager der fire-seks stykker, der ofte bliver sat ind i komplekse hjem og har fået ekstra uddannelse i forbindelse med projektet.

Men alligevel har projektet gjort noget for samarbejdet i hele gruppen, synes social- og sundhedshjælper Malene Poulsen. 
"Vi har fået et meget bedre samarbejde med sygeplejerskerne og snakker meget mere med dem end før. Da var det mest: Den og den har et sår, det må du vist hellere kigge på."

Malene Poulsen har været på kursus i alkoholproblemer og er teamets nøgleperson på området. Og en af teamets succeshistorier handler netop om en mangeårig alkoholiker, der faldt i vandet, selv om han var på antabus. "Der var det hele væltet - men det fik vi op at stå igen sammen med sygeplejerskerne," fortæller Malene.

Dorte Eichert fik lavet nye aftaler med mandens læge om antabus og hans anden medicin. Først doserede hun sovemedicin m.m. til en uge ad gangen, men når der var gået fire dage, havde han taget det hele.
"Så nu kommer vi hver morgen og låser ud, hvad han skal have den dag," fortæller Dorte.

Efterhånden er det også lykkedes at få orden på hjemmet. "Vi får lov til at gøre rent, men vi har også fået gjort noget ved omgangstonen," siger Malene. Borgeren har fået at vide, at han skal tale pænt til folk, men Malene har også fundet ud af, at han syntes, nogle af hjælperne var for hurtige.

"Det var "nu skal du i bad" med det samme, de kom ind ad døren. Jeg kan så fortælle de andre, at jeg altid lige sætter mig ned med ham først og finder ud af, hvad det er, jeg skal gøre i dag. Han er sådan en, der er vant til at gøre tingene selv og på sin egen måde."

"Og det er vigtigt at huske, at han, ud over sit misbrug, også har haft en høj egenomsorg," siger Dorte. "Han kan mange ting selv, vi skal bare ind og støtte ham."

Styr på kaos i hjemmet

Mens manden drak, havde rudekuverter og opkrævninger fået lov til at hobe sig op, så Malene. "Hans internet virkede ikke, telefonen virkede ikke, og jeg havde spurgt, om vi ikke skulle kigge på dem. Men så en dag - jo, lad os bare det. Så gik jeg i gang med at ringe rundt, og siden vi fik tyndet ud i de breve, er hans humør også blevet meget bedre."

"I dag er der ingen, der er kede af at komme der," tilføjer Dorte. "Så det, at vi sætter fokus på problemerne i et bestemt hjem, det spreder sig som ringe i vandet. Det er også en måde at arbejde sammen på, som vi er begyndt at tage med os i andre hjem. Og på den måde kan vi somme tider forebygge, at problemerne bliver komplekse."

Hver gang, der er netværksmøde, tager man en ny borger op, lægger døgn- og ugeplaner, aftaler fokusområder m.m. Derefter evaluerer man på det hjem, der var oppe sidste gang, og justerer aftalerne.

"Og så skal man lade være med at blive stresset over, hvor mange borgere der er på listen med komplekse problemer. For selv om man kun sætter fokus på én ad gangen, smitter det af på hele samarbejdet," siger Dorte Eichert.

"Efterhånden som vi arbejder os igennem vores liste, kan vi også se, at flere og flere får mod på at komme i de hjem." 

Boks 1. UDFORDRINGEN

Udfordringen: Borgere, der var vanskelige at hjælpe på grund af psykisk sygdom, misbrug eller selvvalgt isolation. Frustration og udbrændthed hos personalet.

Arbejdspladsen: Københavns Kommunes hjemmepleje, distrikt Østerbro.

Det gjorde de: I alle syv dagteam er der oprettet tværfaglige netværk, der arbejder sammen om de vanskelige hjem. Temadage, kurser og supervision har klædt medarbejderne på til at håndtere problemer som alkohol, misbrug, trusler og magtanvendelse.

Det har de opnået: Der er skabt tid og rammer for samarbejdet om de komplekse forløb, og medarbejderne oplever, at de kan arbejde målrettet ud fra de planer, de lægger sammen.

Det er de stolte af: Borgere, der før har afvist hjælp, tager nu imod.

Det slås de stadig med: At få dokumenteret problemerne og indsatsen.

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Arbejdsmiljø
Sygepleje-patient-forhold

Udfordringen: Nu kan fremtiden bare komme an!

Faglig fremdrift. Flere psykisk syge, misbrugere og komplekse borgere er bare nogle af de nye udfordringer, som hjemmesygeplejerskerne i Frederikshavn Kommune har fået bedre redskaber til at håndtere. Et udviklingsprojekt har også givet dem tættere sammenhold og øget faglig stolthed.

SY-2009-05-26aIllustration: Lars Andersen

I december sidste år kunne hjemmesygeplejerske Charlotte Lyng tilføje titlen som forfatter på sit visitkort.

Sammen med sine 120 kolleger i Frederikshavn Kommune har hun skrevet bogen "Hjemmesygeplejersker i fremdrift", der både er et resultat af og et værktøj til at håndtere de mange nye udfordringer for kommunens hjemmesygeplejersker som flere komplekse plejeopgaver, flere psykisk syge og misbrugere og flere borgere med kroniske sygdomme.

Dertil kommer også de nye kommunegrænser, som har betydet, at Charlotte Lyng nu har 120 kolleger i den nye Frederikshavn Kommune, som strækker sig fra Skagen i nord til Sæby i syd, mod tidligere 80 kolleger i den gamle Frederikshavn Kommune, hvor hun har arbejdet siden 1995.

Udviklingsprojektet blev skudt i gang med en konference i slutningen af 2006, hvor sammenlægningen af Skagen, Frederikshavn og Sæby Kommuner endnu ikke var effektueret. Men alle blev inviteret med fra start, til hjemmesygeplejerskernes store glæde.

"Det var dejligt at opleve, at kommunen gerne ville udvikle mig og mine kolleger. Det signalerer, at man tager vores fag og indsats alvorligt. Og det var en stor oplevelse at få lov til at diskutere med alle mine kolleger," fortæller Charlotte Lyng.

Fælles sprog og værdinormer

Projektet fik navnet Cafélysator, som dækkede over, at arbejdet skulle foregå "et lunt og godt sted, hvor hjemmesygeplejerskerne frit kunne reflektere over deres hverdag og diskutere virkeligheden med kollegerne".

Ved kickoff-konferencen i 2006 fik hjemmesygeplejerskerne sat ord på aktuelle udfordringer og de fire områder, der også blev overskrifterne på de fire hovedkapitler i bogen: Omsorg, Sygeplejefaglig rolle, Udvikling og rådgivning samt Sundhedsfremme.

Områderne blev behandlet på hver deres temadag i løbet af de næste to år, og efter hver temadag gik en fjerdedel af hjemmesygeplejerskerne sammen i en såkaldt klasse, som samlede op og forfattede råteksten til kapitlerne.

Hvert kapitel blev derefter færdigskrevet af en lille arbejdsgruppe bestående af bl.a. sygeplejerske og udviklingskonsulent i Frederikshavn Kommune, Anne Abildgaard, og til sidst redigeret af ledergruppen. Ifølge Anne Abildgaard har forløbet først og fremmest været med til at give hjemmesygeplejerskerne et fælles fagligt fundament og en parathed til at møde fremtidens udfordringer. Det er Charlotte Lyng enig i.

"Vi har fået et fælles sprog og fælles værdinormer, som vi arbejder ud fra. Vi skal ikke være 100 pct. ens, men nu ved alle, hvad vi taler om, når vi siger omsorg eller sundhedsfremme," siger hun.

Bevidste om kollegers kompetencer

Netop spørgsmålet om at være 100 pct. ens eller ej kunne nemt komme til at fylde meget i en ny kommune, hvor tre kommuners hjemmepleje "pludselig" blev slået sammen til én. Men bekymringer i den anledning har vist sig overflødige, i hvert fald i Frederikshavn Kommune.

"Vi har hele tiden holdt fokus på sagen, nemlig hjemmesygeplejen og de udfordringer, vi står over for lige nu rent fagligt. Om det er derfor, der ikke er så stor forskel på hjemmesygeplejen i Skagen og Frederikshavn, skal jeg ikke kunne sige, men det har det i hvert fald vist sig, at der ikke er," siger Anne Abildgaard.

De 120 hjemmesygeplejersker sidder godt spredt i fem geografiske områder, men også de afstande har Cafélysator været med til at mindske, fortæller Charlotte Lyng.

"Temadagene har givet os et enormt fællesskab. Jeg er blevet bedre til at forstå mine kolleger og den måde, de arbejder på. Vi har lært hinanden at kende og er blevet bevidste om, hvilke kompetencer kolleger ligger inde med rundt omkring. Og vi er ikke blege for at ringe til hinanden, hvis vi har brug for at vende en problemstilling," siger hun.

Et nyt omsorgsspil

Diskussionerne i Cafélysator har taget udgangspunkt i både teori og praksis, og det har som sagt givet en række redskaber til, hvordan hjemmesygeplejerskerne kan håndtere nye udfordringer, gerne på nye måder. I bogen gennemgår kapitlet Sygefaglig rolle f.eks. forskellige værktøjer som brug af specialistsygeplejersker eller samarbejde med den praktiserende læge og beskriver med konkrete løsningsforslag, hvordan de kan anvendes på de enkelte udfordringer.

Kapitlet Omsorg har bl.a. resulteret i et omsorgsspil, som kan hjælpe hjemmesygeplejerskerne med at få et overblik over, om deres handlinger resulterer i hhv. uhensigtsmæssig omsorg, hensigtsmæssig omsorg, hensigtsmæssig egenomsorg og uhensigtsmæssig egenomsorg.

"Man kan tage spillet frem og bruge til at reflektere over sin borger alene eller sammen med kolleger, hvis man synes, man er kørt fast i et plejeforløb," fortæller Anne Abildgaard.

Cafélysator er formelt slut nu. Den sidste temadag i begyndelsen af februar i år blev brugt til at diskutere, hvilke kurser og hvilken kompetenceudvikling der nu er brug for både centralt og i de forskellige områder.

Anne Abildgaard og Charlotte Lyng er dog sikre på, at fremtiden vil byde på flere temadage.

"Jeg synes altid, vi har vægtet fagligheden højt i vores arbejde, men Cafélysator har givet mig en øget faglig stolthed, og diskussionerne fortsætter ud over temadagene. Mine grundlæggende principper har ikke ændret sig, men jeg er blevet mere bevidst om dem. Der er blevet sat ord på en masse tavs viden," siger Charlotte Lyng.

UDFORDRINGEN

Udfordringen: At ruste kommunens 120 hjemmesygeplejersker til nye opgaver som flere psykisk syge og misbrugere, flere komplekse borgere og sundhedsfremme.

Arbejdspladsen: Ældreafdelingen i Frederikshavn Kommune.

Det gjorde de: De seneste to år har hjemmesygeplejerskerne været samlet til i alt seks temadage for at diskutere faglighed, udfordringer og redskaber.

Det har de opnået: En større faglig bevidsthed, tættere sammenhold og en bog, der sætter ord på sygeplejen og den tavse viden og giver en række konkrete redskaber til at løse opgaver på.

Det er de stolte af: At have et fælles begrebsapparat og en fælles faglig forståelse til at arbejde ud fra.

Det slås de stadig med: At få konkretiseret strategien for hjemmesygeplejerskernes fremtidige kompetenceudvikling

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Arbejdsmiljø
Sygepleje-patient-forhold