Synspunkt: Udlicitering forringer kvaliteten

I mit arbejde som distriktssygeplejerske er jeg meget afhængig af at få del i det kendskab, hjemmehjælperen har til klienterne. Derfor er jeg bekymret for, at udlicitering og opsplitning af forskellige ydelser inden for ældreomsorgen vil betyde en væsentlig forringelse af klienternes oplevelse af kvalitet.

Udlicitering af offentlige serviceydelser er atter op til kommunalvalget på dagsordenen hos Venstre og de Konservative. I flere kommuner er Socialdemokraterne også hoppet med på vognen. Jeg er ikke principielt mod udlicitering. På mere teknisk betonede områder som for eksempel affaldsbehandling kunne det være en udmærket idé. Mit fokus her er planerne om at opsplitte og udlicitere den service, samfundets ældre modtager i form af hjemmehjælp, sygepleje i hjemmene.

Argumentationen mod udlicitering på dette område har været begrænset. Den har haft et ideologisk præg og manglet faglige argumenter og præcision.

Argumenterne for udlicitering er effektivitet og besparelser. Det hævdes, at de ældre kan få samme serviceydelse for færre penge. Skal udgifterne til dette serviceområde undgå at vokse eksplosivt med det voksende antal af borgere i denne målgruppe, må udgifterne i forhold til den enkelte begrænses. Måske husker også andre, hvordan mange kommuner i firserne tilsluttede sig og fortolkede egenomsorgstanken. Det var en smuk tanke om selvbestemmelse og respekt. Og hvad blev der ud af det? Pas-dig-selv-tanken og besparelser.

Man må huske, at tanken om at de ældre skal være længst muligt i eget hjem har medført, at gruppen omfatter mange endog meget svage mennesker med stort behov for hjælp og tryghed. På trods af dette er hjælpen på nuværende tidspunkt skåret ned til et minimum. Eksempelvis er det ikke ualmindeligt, at hjemmehjælp ydes som to timer hver 14. dag.

Det, man har overset, er, at disse serviceydelser omfatter langt mere, end hvad der kan gøres op i et brusebad, en indkøbspose hentet i brugsen, et støvsuget gulv eller en termokasse med mad. Det drejer sig om fortrolighed og kontinuitet i kontakten. Medarbejdere inden for dette område ved, hvad det betyder for de ældre, at den samme hjemmehjælper – og i det hele taget så få personer som muligt – dækker den samlede indsats og kontakt hos den ældre. Det medfører næsten altid beklagelser, når der på grund af sygdom, ferier eller omlægninger i arbejdsgangen sker skift i personkredsen omkring den ældre.

Kvaliteten i omsorgen er i høj grad afhængig af, at det er den samme person, som kontinuerligt tilbyder den samlede hjemmehjælpsydelse. Tænker man sig om, er det noget alle er klar over fra hverdagen. Bankerne reklamerer med personlige rådgivere. De fleste foretrækker at komme hos samme mekaniker eller frisør. Inden for sygehussektoren har det været et stort problem med skiftende læger. Man arbejder nu med tanken om at samme læge skal følge patienterne gennem hele indlæggelsen.

Kontinuiteten tabes

Ved udlicitering og opsplitning af hjemmehjælpen i eksempelvis rengøring, indkøb og personlig hygiejne risikerer man, at den ældres fortrolighed og tryghed i forhold til hjælperen går tabt. Hvis der i stedet for en generalist (hjemmehjælperen) kommer tre specialister i henholdsvis rengøring, personlig pleje og indkøb, forsvinder det nære kendskab og overblikket. Vil rengøringsspecialisten bemærke, at den ældre kludrer i det med medicinen, eller at han får for lidt væske?

Ud fra en professionel betragtning udtyndes muligheden for at følge ændringer i klientens tilstand. Væsentlige detaljer observeres ikke, fordi kendskabet hos den enkelte er for ringe på grund af den korte tid, vedkommende er i hjemmet. Oversete behov meddeles ikke fra den ældre, fordi fortroligheden er gået tabt i effektivitetens navn. Som distriktssygeplejerske er jeg gennem flere år kommet i hjemmet hos patienterne.

Fra mit arbejde ved jeg noget om, hvad kontinuitet og fortrolighed betyder for mennesker, som tilbringer en stor del af deres hverdag alene i lejligheden. I mit arbejde er jeg meget afhængig af at kunne få del i det kendskab, hjemmehjælperen har til klienterne. Det er blandt andet derfor, jeg er bekymret for, at udliciteringen og opsplitningen af forskellige ydelser inden for ældreomsorgen vil betyde en væsentlig forringelse af klienternes oplevelse af kvaliteten. Vores mulighed for at følge dem, og tilpasse indsatsen i takt med at behovet opstår, forringes.

Kort sagt: Hvad bliver der af kontakten, overblikket og muligheden for at koordinere indsatsen, når opgaverne splittes yderligere op og oven i købet ud over flere sektorer.

Jeg tror ikke på, at udliciteringen på dette felt er et egnet redskab til at forbedre kvaliteten. Desuden kunne det meget vel tænkes, at besparelser og forringelse af omsorgsniveauer nu og her på sigt medfører øgede udgifter i form af sygehusophold eller andre dyrere ydelser.

Asger Bjerre Hansen er distriktssygeplejerske på Psykiatrisk Hospital i Århus.

Emneord: 
Primær sundhedssektor
Hjemmesygepleje

Nye funktioner for sygeplejersker i primær sektor

Lovforslaget om etablering af akutstuer i primærsektoren, der skal hindre unødige sygehusindlæggelser af ældre, medicinske patienter, forventes vedtaget inden længe. Med det er der nye, akutprægede arbejdsopgaver i vente for kommunalt ansatte sygeplejersker. Bredebro Kommune kører akutstueprojekt på fjerde år, og sygeplejerskerne har været på kursus for at kunne varetage den nye arbejdsfunktion, der dog ikke har udløst ekstra normering.

SY-1997-18-8-1Med 16-17 indlæggelser årligt på Hjørnegårdens akutstue er sengen ikke altid optaget. Personaleressourcerne tillader i øvrigt kun én akutstueindlæggelse ad gangen, oplyser leder af Bredebros integrerede ordning, Tove Christensen. Foto: Claus Thorsted.

Side 9 

Discountbehandling. En grov kvalitetsforringelse i behandlingen afældre patienter. Sådan har geriatere og andre medicinere betegnet akutstue-ordningerne i kommunalt regi, hvis formål er at undgå sygehusindlæggelser af ældre, medicinske patienter, der primært har behov for observation og pleje.

Den kritik står Tove Christensen, der er leder af Bredebro Kommunes integrerede ordning, uforstående over for. Den lille sønderjyske kommune med godt 3.800 indbyggere kører på fjerde år en akutstue-ordning. Patienten har to muligheder – enten at lade sig indlægge på det kommunale plejehjem Hjørnegårdens dertil indrettede akutstue eller at blive plejet hjemme med samme mandsopdækning fra sygeplejersker, praktiserende læge og øvrige plejepersonale.

Akutstuen hviler på et aftalegrundlag mellem amtet og kommunen. Hensigten er at reducere antallet af unødvendige indlæggelser på Tønder Sygehus, som er Bredebros nærmeste lokalsygehus. Amtet kan dog ikke entydigt sige noget om, hvorvidt antallet af sygehusindlæggelser er dalet på grund af akutstuetilbuddet.

Efter Tove Christensens vurdering er tilbuddet både fuldt forsvarligt og særdeles tilfredsstillende for de akutstue-indlagte, fordi patienten – eller borgeren, som det hedder i primærkommunal terminologi – kan blive i sit vante miljø.

''Hvis antallet af genindlæggelser ellers kan siges at være en parameter på kvalitet, kan jeg konstatere, at vi gør det godt nok – for dem har vi ikke ret mange af. Jeg tror ikke, at man bør skyde med skarpt fra den ene sektor til den anden. Vi skal ikke erstatte sygehuset, men sidestilles i de områder, hvor man kan sige, at sygehuset i dag bliver brugt til en patientkategori, hvor indlæggelse er overflødig. En akutstue tilknyttet et plejehjem har ikke sygehusets ekspertise, og skal heller ikke have det. Men vi kan altså sagtens varetage akutte forløb på elementære områder, hvor man kan nøjes med at observere patienterne tættere i et kort, afgrænset forløb og gå ind og iværksætte nogle elementære foranstaltninger. Jeg tror på, at det er en force at beholde borgeren i sine hjemlige omgivelser, hvor der er kendte ansigter og hænder til at tage sig af plejen – de fleste i den gruppe, vi taler om, er jo allerede tilknyttet hjemmesygeplejen – frem for, at de kommer ind i et nyt sygehusmiljø. Og generelt vil jeg da gerne sætte spørgsmålstegn ved, hvor mange medicinske afdelinger med almenmedicinske patienter der har masser af – kvalificeret – besøg flere gange i løbet af en formiddag,'' siger Tove Christensen.

Debatten om akutstuer blev aktuel med Sygehuskommissionens rapport, der fremhæver plejetilbuddet i Bredebro og Rødding (en af Sønderjyllands Amts øvrige kommuner) som værende en god model for at hindre unødige indlæggelser. I rapporten står:

''Undersøgelser og praktisk erfaring i flere amter peger entydigt på, at for mange ældre indlægges akut. Flere har fortrinsvis et plejebehov frem for et egentligt behandlingsbehov. En del indlæggelser skyldes derfor i realiteten, at der ikke er udviklet tilstrækkelige alternative plejetilbud eksempelvis i form af aflastnings- og observationspladser på plejehjem eller akut hjemmesygepleje. Et udbygget plejetilbud i kommunerne vil eksempelvis kunne tage hånd om ældre, der indlægges pga. væskemangel, hjemmeboende demente m.h.p. aflastning af de pårørende, ældre med behov for observation og pleje i forbindelse med en i øvrigt ukompliceret medicinsk behandling'' (1).

Med baggrund i Sygehuskommissionens anbefalinger har sundhedsminister Birte Weiss (S) fremsat et lovforslag, der er et ændringsforslag til Lov om Sygehusvæsenet, som skal øge fleksibiliteten i sygehusvæsenet. Om de udbyggede kommunale tiltag hedder det, at ''Amtskommunerne kan indgå aftaler med kommunerne om betaling for personer, der henvises til tilbud i kommunalt regi som alternativ til sygehusindlæggelse.''

Lovforslaget blev førstebehandlet i Folketinget i begyndelsen af april, og der var tilslutning fra hele salen.

Intet ekstra personale

Der indlægges gennemsnitligt 16-17 patienter i løbet af et år på akutstuen i Bredebro. Målgruppen er i princippet alle patienter, hvor disse kriterier er opfyldt:

  1. Den praktiserende læge finder behov for indsættelse af observation, pleje eller behandling i en akut sygdomsfase, ud over hvad der normalt kan tilbydes i patientens eget hjem.

  2. Akut sygehusdiagnostik og – behandling findes ikke nødvendig.

  3. Den akutte fase forventes overstået inden for normalt otte dage, og udskrivning kan ske inden for 14 dage.

I praksis har alle indlagte på Hjørnegårdens akutstue været over 60 år, og de hyppigst forekommende indlæggelsesårsager er diabetes, konfusion, fald, væskemangel, akut astmatisk bronchitis, diarré, lungeødem og causa socialis.

Hjørnegården har plads til 29 beboere, hvoraf de fem pladser er en skærmet enhed. Dertil kommer to faste aflastningspladser og en akutplads. Der er tre sygeplejersker i dagvagt.

Der er kun plads til én ad gangen på akutstuen. En regel, som Tove Christensen holder højt i hævd, blandt andet fordi der ikke er afsat ekstra personaleressourcer til akutstue-opgaven.

''Vi har ikke fået en decideret ekstra plejenormering. En akutstuefunktion er en sygeplejerskeopgave. Sygeplejersken tilrettelægger i samarbejde med de øvrige samspilspartnere, hvordan plejen skal udføres. Det indebærer, at de andre sygeplejersker skal overtage noget arbejde fra den pågældende sygeplejerske. Derfor har vi aldrig mere end en ad gangen på akutplads. Vi måtte på et tidspunkt lade to indlægge på sygehus, fordi der ikke var plads her. I dagligdagen klarer vi os altså inden for den faste normering, hvor vi bruger det eksisterende personale, men ordningen udløser ekstra tid, hvis der er behov for fast vagt til patienten. Vi har fast vagt på i situationer, hvor vi fx har lagt drop på en meget konfus og rodende borger, der hele tiden forsøger at stå ud af sengen. Hjørnegården har mange deltidsansatte i hjælpergruppen, som er interesseret i merarbejde, og det er dem, vi ringer til, når situationen opstår,'' fortæller Tove Christensen.

Fast vagt kan etableres i maksimalt tre døgn – ellers må vedkommende på hospital. På Hjørnegården kan man maksimalt være akut patient i 14 dage, mens en borger kan tilbringe op til tre måneder på

Side 10

aflastningsplads, som fx kan være en mellemstation efter udskrivning (fra sygehus eller akutstue), inden patienten kommer tilbage i eget hjem.

Nye opgaver

Sygeplejersker og hjælpere i Bredebros integrerede ordning har været på kursus i forbindelse med etableringen af akutstuen, der blev afviklet i samarbejde med områdets praktiserende læger og anæstesioverlægen fra Tønder Sygehus.

''Sygeplejerskerne skal jo kunne observere afvigelser i forhold til dem, der bare er almindeligt gamle med skavanker. Der hører naturligvis et andet sæt observationer og en anden viden til for at kunne passe akut syge. Det er jo ikke en gruppe, vore sygeplejersker ellers normalt arbejder med,'' siger Tove Christensen.

Generel væske- og smertebehandling i det akutte forløb er blevet gennemgået, ligesom sygdomsbillederne for de relevante patientgrupper, eksempelvis sukkersyge, samt de akutte mediciske tilstande omkring hjerter og lunger.

''Et oplagt eksempel på en patient, der har gavn af akutstueordningen, er den gamle mand eller kvinde, der gentagne gange har været indlagt på sygehuset med lungeødem. På et tidspunkt kan det konstateres, at der ikke længere kan gøres andet end at lægge et drop og give en afvanding og den fornødne smertestillende behandling. Når borgeren har været ind og ud så mange gange, må man spørge sig selv, om det er rimeligt, at han eller hun skal påføres den indlæggelse endnu en gang. I de tilfælde tilbyder vi borgeren at komme hos os og blive afvandet og få den nødvendige smertebehandling, i samarbejde med den praktiserende læge,'' eksemplificerer Tove Christensen.

Patienten visiteres til akutpladsen efter aftale mellem praktiserende læge og vagthavende sygeplejerske – initiativet til indlæggelse kan tages af besøgende læge (praktiserende læge eller vagtlæge) eller sygeplejersken.

Samarbejde er alfa og omega

Tove Christensen betoner nødvendigheden af et velfungerende samarbejde med de praktiserende læger.

''Det er alfa og omega for en akutstue. Hvis man ikke har taget de praktiserende læger i ed, kan man lige så godt glemme det. Det er en forudsætning, at de praktiserende læger oplever det som en stor ressource at have mulighed for at kunne tilbyde en akutplads, enten i hjemmet eller på plejehjemmet, og at de også indgår aktivt i samarbejdet. De skal have tillid til ordningen. De praktiserende læger er jo faktisk på stuegang her, fordi der stilles krav til dem om, at de skal komme. Hvis ikke de er med ved indlæggelsen, fordi den er foregået igennem vagtsystemet, får de besked næste morgen om, at en af deres patienter er blevet indlagt på akutstuen. De skal besøge patienten på den første indlæggelsesdag for at lave en behandlingsplan, med prøver og undersøgelser, og hvad der ellers skal til. Den praktiserende læge skal også være med ved udskrivelsen og i selve forløbet, når der er behov for det.''

Formanden for De Praktiserende Lægers Organisation (PLO), Ole Svendsen, har i debatten om akutstuer meldt ud, at en omlægning af plejetilbuddene vil lægge et større ansvar over på hans medlemmer, og det fordrer flere ressourcer og mere tid.

I Bredebro har samarbejdet med lægerne foreløbig fungeret lydefrit, lyder det fra Tove Christensen. Også dem på sygehuset. Akutstuens tilknyttede personale, altså egen læge og sygeplejersken, kan nemlig trække på ekspertbistand fra sygehuset i Tønder. Både når det gælder behandlingsmæssige tvivlsspørgsmål og konkrete analyseprøver.

''Hvis der skal tages laboratorieprøver, er det oftest egen læge, der udtager blodprøverne. Så sender vi en stafet ind med det til analyse, så kan vi få svaret igen samme dag, akkurat på samme måde, som hvis man var indlagt på sygehuset, hvor prøverne bliver taget om morgenen, hvor svarene ringes ud om eftermiddagen. Vi har også en aftale om, at anæstesiafdelingen lægger drop og venflon på patienten, hvis der ikke er en i huset, der kan. Det stilles ikke som krav til kommunens sygeplejersker, men vores souschef er uddannet anæstesisygeplejerske, så hvis hun er på arbejde, ordner hun det. Ellers bliver patienten transporteret til sygehuset og tilbage igen. Men jeg tror altså kun, at det er sket to gange i løbet af de godt tre år, vi har haft ordningen – og vi har imidlertid haft 58 akutte patienter i det tidsrum.''

Brugertilfredshed

Tove Christensen mener absolut, at Bredebros ældre borgere kan være helt trygge ved at lade sig indlægge på akutstuen. En undersøgelse af den tilsvarende ordning i Rødding Kommune viser, at ældre har været glade for forløbet og for at være blevet hjulpet igennem en akut krise, uden at blive ho-spitalsindlagt (2). Undersøgelsen vurderer i parentes bemærket ikke den medicinske behandling under akutstueopholdet.

Men netop fordi der også er mulighed for støtte fra sygehuset, mener Tove Christensen fra Bredebro ikke, at der er nogen grund til bekymring.

''Tilbuddet er absolut sikkert og forsvarligt. Og der bliver jo heller ikke etableret et forløb uden at borgeren, eventuelt i samarbejde med pårørende, er indforstået med, at det sker. De kender konsekvensen og beslutningen, og de ved også, at hvis der opstår noget ekstraordinært, altså en forværring i tilstanden, kommer borgeren naturligvis på sygehuset.''

Tove Christensen fortsætter:

''Jeg og en af vore praktiserende læger har været ude og fortælle om akutstuerne rundt om i amtets kommuner. Personalet har blandt andet spurgt, om Hjørnegården rådede over en Rubensballon. Nej, måtte jeg svare, vi kan ikke gå ind og ventilere ved et hjertestop – vi kan give hjertemassage. Men det er jo slet ikke det, vi skal – et plejehjem er jo ikke en intensiv afdeling. Hvis patienten er så dårlig, så er der en vej – og det er sygehuset.''

Finansieringen

Det er ikke pengene, der gør Tove Christensen til fortaler for akutstuer. Bredebro Kommune får10 kroner pr. indbygger pr. årsom et engangsbeløb, og eftersom der er godt 3.800 mennesker bosat i Bredebro, giver det 38.000kroner. Hertil kommer 3.000 kroner pr. indlæggelsesforløb. I altgodt

Side 31

80.000 kroner på årsbasis. I aftalen er der kalkuleret med 100 dage på årsbasis, svarende til 13-14 patienter med en gennemsnitlig indlæggelsestid på 7,5 dage.

For det beløb skal der afholdes udgifter til supplerende medicin under indlæggelsen, almindelige hjælpemidler, kost, logi, vask og tøj samt lokaler og administration. Patienttransporten bliver pr. 1. april 1997 betalt af amtet, hvis den foregår gennem Falck.

Nogle mener, at behovet for akutstuer er opstået som en konsekvens af de nedlagte plejehjemspladser. Imidlertid har Bredebro Kommune aldrig haft venteliste til plejehjemmet – der er altid ledige pladser. De ældre skal altså ikke bestå nogen elendighedsprøve, som Tove Christensen formulerer det, for at komme i betragtning til en plejehjemsplads.

Men hun kan godt se faren i, at akutstuer på flere fronter kan foranledige beslutningstagere til at skulle spare penge, men, siger Tove Christensen:

''Det hænger da sammen med, hvad kommunen selv vil, altså hvilken målsætning man har på området. Og man kan ikke begynde at nedlægge sengepladser på sygehusene, bare fordi der kommer akutstuepladser. Men man kan måske begynde at koncentrere sig lidt mere om patienter, der fejler noget, der absolut kræver indlæggelse. Jeg mener ikke, at det er rimeligt, at man skal indlægges på sygehus på grund af væskemangel. Det skal ordnes hjemme. En vis ængstelse med nye tiltag som akutstuer er måske relevant, men sund fornuft kommer man trods alt også et stykke vej med.''

Litteratur

  1. Udfordringer i sygehusvæsenet. Betænkning fra Sygehuskommissionen, januar 1997.
  2. Hansen, Eigil Boll et al.: Ældrevenlige behandlingsforløb – en analyse af fem indsatstyper. AFK Forlaget, april 1997.

Nøgleord: Akutstuer, indlæggelse, ældre.

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Kommunal sundhedstjeneste

Standarder, selvevaluering og observation i demensplejen

Indførelse af standarder for plejen af demente har tidligere vist sig at give gode resultater på plejehjemmet Helenesminde. En afprøvning af fire udvalgte standarder på fem andre plejehjem viser nu, at der er sket en udvikling af plejen på de fire områder, standarderne vedrører. Metoden har været en kombination af selvevaluering og evaluering, struktureret i forhold til de enkelte standarder.

Indførelse af standarder for udvalgte repræsentative plejeopgaver hos svært demente personer kan føre til en mærkbar forbedring af plejens kvalitet. Det viser et projekt gennemført på fem plejehjem i Københavns Kommune fra maj 1994 til november 1995.

I denne periode indførte plejehjemmene fire udvalgte standarder på områderne hygiejne, måltider, aktiviteter og medicinering. Indfrielsen af standarderne blev målt ved projektets begyndelse og fem gange i løbet af projektperioden. Målingerne byggede på selvevaluering, evaluering efter observation, gennemført af enten projektsygeplejersken eller egen leder, og forløbsbeskrivelser.

I det følgende skal beskrives, hvilken effekt denne kombination af standarder, evaluering og observation af personaleindsatsen har haft som kvalitetsforbedrende værktøj i forhold til den demente persons dagligdag.

Projektsygeplejerskens regelmæssige målinger gennem hele projektforløbet, samt de efterfølgende personlige interview fortæller, at opgaver gribes positivt anderledes an i dagligdagen. Fx melder en medarbejder tilbage at hun er begyndt at synge for beboeren, når beboeren skal have hjælp til et bad, og at dette medfører, at badet klares uden problemer.

Et andet eksempel er en medarbejder, der beretter om en beboer, der efter projektets start er holdt op med at skælde ud, når beboeren hjælpes med personlig hygiejne. Andre medarbejdere fortæller, hvordan de i højere grad forholder sig til, om de dækker den demente persons behov eller egne behov, når de hjælper den svært demente.

Fem plejehjem

Med udgangspunkt i de erfaringer, vi fik på OK-Plejehjemmet Helenesminde, da vi indførte standarder i plejen og omsorgen til svært demente personer (1), indledte vi i maj 1994 et samarbejde med fem plejehjem i Københavns Kommune. Samarbejdet havde til formål at belyse, om der ville ske en kvalitetsudvikling af plejen og omsorgen til svært demente personer i disse plejehjem, hvis der blev arbejdet målrettet efter standardernes definerede kvalitetsmål for plejen i en nærmere fastlagt periode.

Indledningsvis blev der afholdt et møde i de fem institutioner, hvor det berørte personale havde mulighed for at stille spørgsmål til et eventuelt samarbejde om afprøvningen

Side 19

SY-1997-17-18-1Forstander Kate Dybdal Gjerstrup med en af beboerne på plejehjemmet Helenesminde. Erfaringerne med plejen af demente på Helenesminde dannede udgangspunkt for samarbejdet med fem andre plejehjem i Københavns Kommune.

Side 20 

af standarderne. Afprøvningen medførte bl.a., at man som involveret personale måtte være villig til at lade sig kigge over skulderen, når man udførte sin praksis.

Observationerne ville blive foretaget dels af egen daglig leder, dels en projektsygeplejerske, som var fremmed i de enkelte plejehjem. Afprøvningen medførte også, at man som deltager i projektet forpligtede sig til at besvare personalespørgeskemaer i forbindelse med de standarder, der skulle afprøves, et nærmere bestemt antal gange.

For lederne betød projektet, at man indvilligede i dels at observere personalets praksis og dels umiddelbart herefter at holde evalueringssamtale med den medarbejder, der var blevet observeret. Samtalen drejede sig om, hvordan den opfattelse, medarbejderen havde af sin praksis, stemte overens med den opfattelse, lederen fik gennem sin direkte observation. Som endelig afslutning på projektforløbet, som var ni måneder, ville der blive gennemført strukturerede personlige interview med de berørte. I forbindelse med mødet fik deltagerne en projektbeskrivelse, hvori informationerne blev givet skriftligt. Det blev aftalt, at institutionernes medarbejdere på baggrund af den givne introduktion til projektet tog stilling til, om samarbejdet omkring afprøvningen kunne indledes eller ej, og herefter meldte tilbage om dette.

Alle fem plejehjem meldte positivt tilbage, og afprøvningen gik i gang i maj måned 1994. De fem plejehjem startede afprøvningen forskudt, hvorfor perioden strakte sig til november 1995.

FIGUR 1. STANDARDER FOR MEDICINERING

At den svært demente person sikres en tilværelse uden indgift af adfærdsregulerende medikamenter, der ikke kan begrundes etisk forsvarligt i den demente persons tarv.SY-1997-17-18-2-670

Nøglebegreber

I undersøgelsen indgik fra hvert af de fem plejehjem fire svært demente personer og deres faste medarbejdere samt nærmeste leder. Faste medarbejdere skal her ses som ansatte, hvis daglige arbejde består i at hjælpe med personlig bistand. Der er i forbindelse med dette projekt tale om faggrupper som social- og sundhedsassistenter, plejehjemsassistenter, uddannede sygehjælpere, social- og sundhedshjælpere og ufaglærte social- og sundhedshjælpere. Omkring 90 pct. af medarbejdergruppen tilhørte faggrupperne uddannede sygehjælpere og uddannede social- og sundhedshjælpere. Dette betød, at i alt 20 faste medarbejdere og fem ledere var involverede i afprøvningen.

Denne strakte sig for hver af institutionernes vedkommende over ni måneder.

Det direkte formål med undersøgelsen var at få belyst, om kvalitetsstandarder med tilhørende målemetoder, udviklet på

Side 21

OK-Plejehjemmet Helenesminde, kunne anvendes på de fem plejehjem til udvikling af den daglige pleje og omsorg, der blev givet til gruppen af svært demente personer.

Definition af nøglebegreber: 

Kvalitetsstandarder

Omfatter operationelle standarder opstillet i henhold til Kirsten Fabricius' og Anette Flensburgs definition (2).

I hver standard er oplistet dels kvalitetsmålet, dels kriterier på tre forskellige områder: struktur, proces og resultat. 

Målemetoder

Til hver standard er konstrueret et sæt spørgsmål til plejepersonalet. Spørgsmålene skal få medarbejderen til at tænke over egen praksis og i den forbindelse forholde sig til, om standardens kriterier er indfriet.

Til hver standard hører endvidere et sæt spørgsmål til brug ved projekt sygeplejerskens og lederens observation af praksis. Spørgsmålene svarer til standardens kriterier og sikrer hermed en systematisk vurdering af, om standarden efterleves. 

Svært demente personer

Medmennesker med så fremskreden demenssygdom, at de ikke selv kan klare at dække basale behov som spisning, personlig hygiejne, toiletbesøg etc. uden kontinuerlig hjælp og opsyn.

Udvalgte standarder

Om formålet med undersøgelsen blev opfyldt, ville vi finde ud af ved at observere følgende:

  • Om personlet tænkte over egen praksis og herved lettere ændrede arbejdsmetoder.
  • Om lederen fik mulighed for at afdække den faktiske plejekvalitet på området.
  • Om lederen i samarbejde med sit personale kunne arbejde med kvalitetsudvikling hen imod det definerede kvalitetsmål på området.

Disse områder var netop de områder, hvor den samlede personalegrupper på OK-Plejehjemmet Helenesminde oplevede en mærkbar ændring efter indførelsen af standarder i den daglige omsorg og pleje.

Afprøvningen omfattede et samarbejde om indfrielse af fire standarder. De fire standarder, der indgik i undersøgelsen, vedrørte væsentlige områder af den daglige pleje til svært demente personer.

De fire standarder omhandler:

  1. Den svært demente persons selvbestemmelsesret i forbindelse med hjælp til daglig personlig hygiejne.
  2. Den svært demente persons selvbestemmelsesret i forbindelse med hjælp ved måltider.
  3. Den svært demente persons deltagelse i planlagte sociale og kulturelle aktiviteter.
  4. Den svært demente persons medicinering.

At netop disse standarder blev valgt til afprøvning, begrundes for standard 1 og 2 med, at det er samarbejde med den demente person om dækning af vigtige basale behov, der kvalitetsudvikles på. Standard 3 fokuserer på det sociale samspil med omgivelserne, hvilket har vist sig vigtigt i en del undersøgelser, der på nuværende tidspunkt er publiceret (3, 4, 5).

Standard 4 angår et område af plejen og omsorgen, som har været og aktuelt er i søgelyset, idet undersøgelser tyder på, at medicinering af demente personer indimellem forekommer uden at kunne begrundes i den demente persons tarv (6, 7).

De fire standarder omhandler alle områder, som erfaringsmæssigt kræver væsentlige personaleressourcer i dagligdagen.

SY-1997-17-18-3

Oprindeligt niveau

En ansat projektsygeplejerske med speciel erfaring på området forestod al dataindsamling.

Afprøvningen blev tilrettelagt, så der indledtes med et baselinestudium, som blev gennemført på følgende måde:

Ved hjælp af observationsvejledningen for de enkelte standarder dannede projektsygeplejersken sig et billede af plejen til de berørte demente personer. De direkte observationer suppleredes med læsning af sygeplejerapport og journal. I forbindelse med standarden for medicinering (fig. 1) lyder spørgsmålene i observationsskemaet eksempelvis på, om medicinering med adfærdsregulerende medicin:

  • er begrundet i den demente persons tarv
  • tages op til evaluering i relation til den demente persons tarv med jævne mellemrum
  • er ordineret af læge med specialviden på området
  • er fulgt op, så den demente persons afdelingsleder og faste kontaktperson har et indgående kendskab til såvel virkninger som bivirkninger ved medicinen.

Foruden at besvare spørgsmålene i de observationsskemaer, der er knyttet til de enkelte standarder, udarbejdede projektsygeplejersken en forløbsbeskrivelse over den demente persons dagligdag. I den forbindelse noterede hun sig, hvordan samarbejdet mellem den demente og kontaktpersonen foregik. Dagligdagen observeredes i tidsrummet klokken 7.00-15.00,

Side 22

og observationen foregik med vægt lagt på de områder, som de fire standarder vedrørte. Dagen blev skematisk delt op i tidsfa-ser, hvorfor forløbsbeskrivelserne omhandler observationer gjort mellem klokken 7.00-9.00, 9.00-11.00, 11.00-13.00, 13.00-15.00.

Personalet i plejehjemmene havde ikke haft mulighed for at arbejde med standarderne inden baselinemålingen, ligesom det gennem hele forløbet var planlagt sådan, at projektsygeplejersken ikke talte med de involverede om hendes opfattelse af praksis på området.

Projektsygeplejersken havde ansvaret for returnering af datamaterialet til OK-Plejehjemmet Helenesminde.

FIGUR 3. SAMLET RESULTAT FOR ÉN INSTITUTION

SY-1997-17-18-4a SY-1997-17-18-4b
SY-1997-17-18-4c SY-1997-17-18-4d

Selvevaluering

Det videre forløb var, at perso-nalet, såvel plejepersonale somledere, selv arbejdede standarderne igennem efter halvanden måned.

Dette betød, at plejepersonalet svarede på spørgsmål, som vedrørte eksempelvis standarden om medicinering:

1: Er du orienteret om, hvilken medicin den svært demente person du er fast kontaktperson til, får?
    1.1: Med hvilket formål medicinen gives?
    1.2: Hvilke bivirkninger medicinen har?

2: Føler du, at dine observationer af den svært demente person er med til at danne baggrund for medicineringen?

3: Har du læst om den medicin, den demente person får?

4: Hvor længe har du været fast kontaktperson til den demente?

5: Får den demente person, du passer, adfærdsregulerende medicin? (sovemedicin og nervemedicin)
    5.1: Hvis ja, hvilket præparat?
    5.2: Med hvilket formål? etc. . .

Lederen snakkede nu medarbejderens besvarelse igennem med denne og forholdt sig til, om spørgsmålene i observationsskemaet kunne besvares positivt eller negativt i den givne situation. Materialet blev sendt til OK-Plejehjemmet Helenesminde.

Side 23

Nye observationer

Tre måneder efter forløbets start kom projektsygeplejersken igen og foretog målinger, der foregik på samme måde som i forbindelse med baselinestudiet, kun med den forskel, at plejepersonalet, umiddelbart før hun kom i institutionen, havde besvaret personaleskemaet i standarderne. Herefter arbejdede det berørte personale selv standarderne igennem efter fire en halv måned på samme måde, som da der var gået halvanden måned.

Projektsygeplejersken besøgte atter plejehjemmene efter seks måneder og ni måneder. Hun indsamlede data ved disse lejligheder efter samme metode som ved tremånedersbesøget.

Hun afsluttede hele dataindsamlingen med at interviewe samtlige involverede medarbejdere enkeltvis og struktureret.

Der var til denne del af projektet udarbejdet dels et spørgeskema til plejepersonalet, dels et til lederne.

Spørgsmålene vedrørte den oplevelse, man som involveret personale havde af at arbejde med standarderne, set i lyset af det direkte formål med projektet.

Stort materiale

Efter endt dataindsamling bestod det samlede datamateriale af spørgeskemaer (et for hver af standarderne), forløbsbeskrivelser og strukturerede interview. For hver af de i alt 20 demente på de fem plejehjem var der udfyldt spørgeskemaer dels af det faste personale, dels af prjektsygeplejersken og de ledere, der deltog i observationerne. Der blev udfyldt skemaer fem gange i løbet af projektperioden.

Forløbsbeskrivelserne af dagligdagen for de 20 demente og deres faste medarbejdere blev udarbejdet ved baselinestudiet, og hver gang projektsygeplejersken kom i institutionerne i projektperioden, dvs. efter henholdsvis tre, seks og ni måneder.

Til datasættet hører endelig de kvalitative strukturerede interview, som projektsygeplejersken foretog som afslutning på projektforløbet, 21 interview af plejepersonale og fem interview af ledere.

Bearbejdning af data

Med udgangspunkt i projektsygeplejerskens observationer, i plejepersonalets egen besvarelse af spørgsmålene i standarderne, og i den forløbsbeskrivelse, som forelå af den aktuelle demente persons og personalets dagligdag, vurderedes det, om standarden var helt, delvist eller ikke indfriet.

Materialet blev gjort op ved, at hvert enkelt kriterium i den enkelte standard analyseredes for at se, i hvilken grad kriteriet var indfriet. Dette kan eksemplificeres ved igen at tage udgangspunkt i standarden for medicinering.

Et af proceskriterierne lyder:

At den faste kontaktperson/stedfortræder dokumenterer ændringer i tilstand i den demente persons dagbog/journal.

På spørgsmålet i personaleskemaet, som vedrører, om det er noteret i den skriftlige rapport (dagbog, kardex, journal), hvordan medicinen virker, svarer personalet nej, men uddyber med, at der indimellem bliver noteret noget ned vedrørende dette.

På spørgsmål i observationsskemaet, hvor projektsygeplejersken, efter at have kigget i dagbog, kardex og journal skal svare på, om hun finder dokumentationen i orden på dette område, svarer hun: ''I mindre grad'' og begrunder med, at en medicinændring for nylig ikke er fulgt op i den efterfølgende dokumentation.

Af projektsygeplejerskens forløbsbeskrivelse fremgår det, at den faste kontaktperson ved meget lidt konkret om den medicin, der gives til den aktuelle demente person.

På baggrund af ovenstående oplysninger fra datamaterialet, vurderes det, at omtalte proceskriterium i standarden for medicinering ikke var indfriet.

Når alle standardens kriterier var belyst på denne måde, blev der talt op, hvor mange i alt af standardens kriterier, der var helt, delvist eller ikke indfriet. Hvis resultatet var mindre end en tredjedel af det samlede antal, vurderedes standarden som ikke indfriet, og der blev pointgivet med 0. Hvis mere end en tredjedel, men mindre end to tredjedele af kriterierne er indfriet, vurderes standarden som delvist indfriet, og der pointgives med 1. Såfremt mere end to trejdedele af kriterierne i den aktuelle standard var indfriet, vurderedes denne som helt indfriet, og der blev pointgivet med 2.

Tilbagemelding

Idet det har været hensigten med projektet, at den enkelte involverede medarbejder skulle kunne forholde sig til sine egne resultater, blev der udarbejdet en detailvurdering på de enkelte kriterier til medarbejderen. Ud over på en kurve at kunne se, om kriterierne i standarderne var blevet vurderet som helt, delvist eller ikke indfriede, medfulgte de bemærkninger, der var lagt til grund for vurderingen.

I materialet til det enkelte personalemedlem indgik også kurver over dennes samlede udviklingsforløb

Side 24

på hver standard for sig gennem projektperioden på de ni måneder (fig. 2).

Dette materiale blev afleveret på et møde i plejehjemmene mellem de involverede parter og projektlederen, og materialet blev meget positivt modtaget i institutionerne.

Resultaterne blev endvidere opgjort til hvert plejehjem enkeltvis. Disse resultater vises i søjlediagrammer (fig. 3) og fremkommer som summen af de enkelte medarbejderes point.

Slutteligt vises de samlede resultater for de fem plejehjem, igen i søjlediagrammer. Resultatet fremkommer ved at addere resultaterne for de 16 forløb, der blev fuldt gennemført i projektperioden (fig. 4).

Resultaterne, vist i søjlediagrammer, demonstrerer, hvordan der sker en udvikling imod det definerede kvalitetsmål i standarderne. Diagrammerne har et stort set ens forløb, der peger i retning af udvikling, eller et forløb, hvor søjlerne viser værdier, der er konstante.

FIGUR 4. SAMLET REULTAT FOR DE FORE STANDARDER ALLE INSTITUTIONER

SY-1997-17-18-5a SY-1997-17-18-5b
SY-1997-17-18-5c SY-1997-17-18-5d

 

Stof til eftertanke

Resultater af strukturerede personlige interview:

Deltagerne er blevet bedt om at besvare de spørgsmål, skemaet indeholdt, og alle bemærkninger blev noteret direkte ned af projektsygeplejersken. I forbindelse med afrapportering af projektet blev svarene gengivet ordret, eksempelvis:

På et spørgsmål i personaleskemaet, der lød: ''Har det betydet noget for din måde at arbejde på, at du har skullet svare på spørgsmålene?'' er der givet følgende svar:

''Ja, spørgsmålene har givet stof til eftertanke, så man har tænkt mere over det, når man har været sammen med beboeren.''

På dette spørgsmål svarer 14 ud af de 21 interviewede medarbejdere ja – og begrunder med, at det har fået dem til at tænke mere over praksis. En ud af 21 var irriteret over strukturen i spørgsmålene i standarderne. Seks ud af 21 interviewede svarede nej, uden at begrunde hvorfor.

Side 25

De øvrige spørgsmål stillet til medarbejdergruppen vedrørte, om der var ting i forbindelse med plejen og omsorgen, som var blevet lært ved at svare på spørgsmålene i standarderne, om man havde haft mulighed for at snakke med lederen om egen opfattelse af praksis, og hvordan betydningen af disse samtaler var blevet vurderet af medarbejderen.

Tilbagemeldingen viste, at personalet havde ændret på ting i praksis, og at de havde været meget glade for den strukturerede samtale med lederen efter dennes observationer.

Brugbart for ledere

Eksempel på et spørgsmål, vi stillede til lederne:

''Hvad mener du om at bruge observationsskemaerne i standarderne?'' Et af svarene lød: ''Var glad for det – følte, at jeg kendte personalet – men så alligevel ting, jeg ikke vidste.''

Fire ud af fem ledere meldte tilbage, at det har været godt at anvende observationsskemaerne i standarderne.

En leder meldte tilbage på en svært fortolkelig måde.

De øvrige spørgsmål gik på betydning for organiseringen af arbejdet, om der var ting, der blev tilrettelagt anderledes nu, om hvilken værdi evalueringssamtalerne med medarbejdergruppen havde haft, om der var sket ændringer i den dementes dagligdag i forhold til før, og om standarderne kunne bruges af lederne til udvikling af plejekvaliteten i afdelingen.

Der var enighed i tilbagemeldingen fra ledergruppen. Tilbagemeldingen viste, at ledergruppen følte, at standarderne havde kunnet bruges af dem som ledelsesværktøj. At man som leder havde fået indsigt i, hvordan plejen foregik i afdelingen, og at man kunne bruge denne viden til at udvikle plejen og omsorgen.

Demente respekteres

Projektet viste endvidere, at plejen ændrede sig på flere områder, så praksis i højere grad tog udgangspunkt i den enkelte demente persons ønsker og behov. Den demente persons signaler til omgivelserne blev tydet, tolket og dannede i højere grad baggrund for de beslutninger, der blev truffet af den demente person og personalet i fællesskab.

Mange af de involverede medarbejdere svarede i forbindelse med de personlige interview, at de i højere grad spurgte den demente, og at de i højere grad respekterede den demente persons egen ret til at bestemme. At blive spurgt og respekteret betyder noget for det enkelte individs oplevelse af selvtillid og selvrespekt. Disse faktorer betyder igen noget for oplevelsen af en meningsfuld hverdag og lyst til livet.

Litteratur

  1. Gjerstrup, Kate Dybdal, Andersen, Gunhild og Birch, Martin. Standarder på plejehjemmet. Sygeplejersken 1995, 3: 42-45.
  2. Fabricius, Kirsten. Flensburg, Anette: Kvalitetsmåling i sygeplejen. København: Dansk Sygeplejeråd 1985.
  3. Svane, Christine E: Glimt i øjet. København: Socialforskningsinstituttet 1992.
  4. Schei, Bjørg: Aldersdemente pasienter – behandlingsapparatets stebarn. Oslo: Norsk forlag Gyldendal.
  5. Svane, Christine E: Dementes miljø, forbedringer nytter. Gerontologi og samfund 1992, 1.
  6. Gulmann, Nils C. Uhensigtsmæssig psykofarmakologisk behandling af ældre. En årsopgørelse. Ugeskrift for læger 1993; 155: 714-8.
  7. Gulmann, Nils C. Psykiatriske lidelser hos ældre. Månedsskrift for praktisk lægegerning, marts 1994.

Om det sociale samspils betydning for demente kan desuden læses i Astrid Norbergs rapport 'Människosyn och etik, udgivet af Institut for omvårdforskning, Umeå Universitet, Box 1442, S - 901 24 Umeå, Sverige.

Kate Dybdal Gjerstrup er sygeplejerske og forstander på OK-Plejehjemmet Helenesminde.

Projektet fik tredjeprisen, da Dansk Selskab for Kvalitetssikring: Sundhedssektoren uddelte kvalitetssikringsprisen for 1997

Nøgleord: Kvalitetssikring, standarder, demens.

Emneord: 
Demens
Dokumentation
Hjemmesygepleje
Kvalitet

Hjemmesygepleje i statsfængsel

Jyderup Statsfængsel har som det eneste fængsel i landet tre sygeplejersker fra den kommunale hjemmesygepleje tilknyttet. Deres fornemste opgave er at forsøge at fastholde de indsatte i den virkelighed, som de skal tilbage til efter afsoningen. Men det er ikke nogen let opgave.

Taxaen får kun lov til at køre lige til den høje ståltrådslåge, der sidder i hegnet rundt om fængslet. Porten står åben, så fangerne kan gå deres vej, hvis de har lyst. Alligevel bliver de fleste inden for hegnet. Hvis de smutter en tur ned i Jyderup på egen hånd, er næste station sandsynligvis en forsvarligt aflåst afdeling i et af landets lukkede fængsler, og der er de færreste fanger interesserede i at ende afsoningen.

'Sygeplejersken' besøger det åbne Statsfængsel i Jyderup med 109 indsatte mænd – et fængsel der med sine lave træbygninger mest af alt minder om et kollegium. Faciliteterne har da også en fortid som ungdomsskole engang i halvfjerdserne.

I den lille klinik er sygeplejerske Anne-Marie Mainz Møller netop i gang med at tilse dagens sidste patient. En ung mand skal have kontrolleret gipsforbindingen på den ene arm, og han ser ikke umiddelbart ud til at være generet af, at behandlingen foregår i et fængsel. Anne-Marie kommer kun ud i cellerne, hvis de indsatte er for syge til selv at komme hen på klinikken.

Anne-Marie Mainz Møller arbejder fast på fængselsklinikken i otte timer mandag, tirsdag og torsdag. To af dagene er der samtidig lægelig konsultation, og en enkelt gang om ugen kommer den tilknyttede psykiater. En dag ugentligt arbejder Anne-Marie i lokalsamfundet som 'almindelig' hjemmesygeplejerske. To andre sygeplejersker, Anne Møller Ronex og Steen Nielsen, er tilknyttet klinikken som afløsere, når Anne-Marie en sjælden gang må lægge sig syg, er på ferie eller på kursus. De er alle tre ansat af Tornved Kommunes hjemmeplejeservice, som fængslet så betaler for sygeplejen.

Fangerne får tillid

Ordningen med at benytte kommunalt ansatte sygeplejersker i fængslet begyndte som et forsøg på fængselsledelsens initiativ, men er nu gjort permanent. Alle andre fængsler i Danmark har faste sygeplejersker tilknyttet, men fordelen ved ordningen i Jyderup skulle ifølge fængselsinspektør Hans Jørgen Engbo netop være, at sygeplejerskerne ved at bevare tilknytningen til et arbejdsliv uden for det indhegnede område bidrager til at normalisere de indsattes hverdag. Samtidig er det langt lettere at skaffe afløsere, når man har den kommunale hjemmepleje at trække på.

''Jeg tror også, at jeg ville føle mig meget isoleret rent fagligt, hvis jeg udelukkende arbejdede her i fængslet,'' siger Anne-Marie Mainz Møller. ''Det betyder meget at have kontakt til en sygeplejefaglig gruppe, så vi kan udveksle erfaringer, og det giver en grad af frihed, at vi ikke er underlagt det samme system som det øvrige fængselspersonale. På den måde kan vi få et mere tillidsfuldt forhold til de indsatte. Samtidig siger loven om hjemmesygepleje jo, at vi skal kunne arbejde bredt og varetage alle funktioner i lokalområdet. Det ville være svært at leve op til, hvis man udelukkende arbejdede her i de 24 timer om ugen, som stillingen er normeret til. Det ville også være svært at finde en sygeplejerske, der kunne nøjes med så få timer,'' siger hun.

Skrøbelige individer

''Dagligdagen består for en stor del af rutineopgaver. Der går meget tid med at bestille konsultationer hos læger, tjekke tider og sørge for de ugentlige doseringer af medicinen. Men selvfølgelig adskiller arbejdet sig alligevel en del fra rutinen ude i samfundet. Sygeligheden her er meget højere. De indsatte er efter min mening tit meget skrøbelige mennesker, der

Side 17

har et stort behov for opmærksomhed. De kommer til os med det mindste problem – selvfølgelig også fordi de har rigelig tid til at fokusere på deres skavanker. Vi ser mange psykosomatiske lidelser. Ondt i maven, udslet, søvnproblemer og angstsymptomer. Vores opgave er i høj grad også sammen med lægen og psykiateren at observere, om de indsattes helbredstilstand bliver alvorligt forringet af fængselsopholdet. Vi kan for eksempel anbefale, at en indsat får enestue, hvis vi mener, at det kan hjælpe på hans helbredstilstand.

SY-1997-16-16-1Anne Marie Møller i gang med at tilse forbindingen hos en ung indsat. 24 timer om ugen bruger hjemmesygeplejersken på klinikken i Jyderup Statsfængsel. Den resterende tid – svarende til én arbejdsdag – arbejder hun som almindelig hjemmesygeplejerske. Foto: Poul Rasmussen.

Det gjorde et stort indtryk på mig, da en flot, solbrændt og sportstrimmet fyr kom herind og var helt ude af den på grund af en bums. Den lille bagatel slog ham helt ud af den, og det viser måske noget om, hvor forskelligt man oplever virkeligheden som indsat i forhold til folk udenfor. De indsatte har meget tit en uhyre lille selvfølelse, som der næsten ikke skal noget til at vælte helt,'' fortæller Anne-Marie Mainz Møller.

Truet med tæsk

Anne Møller Ronex, der er mødt op i konsultationen i anledning af vores besøg, bryder ind:

''Mange af de indsatte forventer, at vi straks kan løse alle deres problemer. Når de finder ud af, at de selv må gøre en indsats, bliver de tit desperate og aggressive. Men det er meget vigtigt, at vi ikke tager alt initiativ og ansvar fra dem. Jeg spørger dem for eksempel om, hvad de ville gøre, hvis de havde fået en fodvorte hjemme hos sig selv. Om de så straks ville rende til lægen for at få den behandlet, eller om de måske ville prøve nogle af de håndkøbsmidler, der er til rådighed. Men mange af de indsatte har netop adfærdsproblemer, der gør, at de ikke kan sætte grænser. De kan blive meget urimelige, når de ikke føler, at de får tilstrækkelig opmærksomhed. Når de så har tænkt sig lidt om, så hører vi fra fængselsfunktionærerne, at de alligevel er kede af deres opførsel.''

Under sygeplejerskens bord i konsultationen sidder en alarmknap, der alarmerer fængselspersonalet, hvis en indsat skulle blive voldelig. Men den har endnu ikke været i brug.

''De indsatte kan kalde os de mest uhyrlige ting, hvis de får et nej, men det er kun Steen, der ligefrem er blevet truet med tæsk. Det er jo

Side 18

nok, fordi han er en mand, at den lige får den sidste tand. Det var meget ubehageligt for ham, men faren drev over,'' siger Anne-Marie Mainz Møller.

''De indsatte er klar over, at vi kunne få dem overført til en lukket afdeling med minutters varsel, men den magt har jeg ikke haft lyst til at benytte mig af. Jeg er klar over, at det også kan være svært at sidde i et åbent fængsel. De indsatte kan jo i princippet bare gå deres vej, så det kræver en del selvdisciplin at holde sig i ro,'' siger hun.

Indsatte er mennesker

Anne-Marie Mainz Møller startede i Jyderup Statsfængsel den 1. januar 1996 og deltog som introduktion til det nye job i et kursus for ansatte i Kriminalforsorgen.

''Fængselspersonalet har jo mange betroede opgaver i forhold til de indsatte. Blandt andet funge-rer fængselsfunktionærerne som sagsbehandlere, og har det samme holistiske menneskesyn på de indsatte som os,'' siger hun.

''Men jeg er nu glad for, at vi ikke er en del af fængselsfunktionen,'' indskyder Anne Møller Ronex.

''Jeg tror, at det er vigtigt at fastholde de indsatte i den virkelighed, som vi selv oplever, når vi arbejder i hjemmesygeplejen ude i kommunen. Fængslet er i sagens natur en meget lukket verden, og hvis man kun arbejder inden for murene, så tror jeg, at man kan komme til at glemme, at de indsatte også er mennesker, der på et tidspunkt skal kunne fungere og tage et ansvar for deres liv. I stedet for bare at ordinere sovepiller, så taler vi med den indsatte om, hvad han ellers kan gøre for at blive sine søvnproblemer kvit. Måske motionere eller prøve at få bearbejdet nogle af de problemer, der holder ham vågen. Det er jo også den måde, vi angriber problemerne på over for patienterne ude i lokalområdet,'' siger hun.

''Vi bliver da somme tider blandet ind i nogle ubehageligheder,'' fortæller Anne-Marie Mainz Møller.

''For eksempel skal nogle af de indsatte have antabus for at få udgang, og de bliver så henvist til os. De bliver stiktossede, men vi må så prøve at forklare dem, at det altså ikke er os, der forlanger, at de skal have det, og det lykkes som regel også.''

Solstrålehistorier

Mange af de indsatte i Jyderup Statsfængsel er som i andre fængsler gengangere med flere ophold bag sig.

''Det kan da godt være trist at se, hvordan mange af fangerne faktisk har det som en livsstil at sidde inde. Her er de sikre på en vis omsorg og faste rammer, og til sidst kan de slet ikke begå sig ude i samfundet. Men heldigvis er der en solstrålehistorie indimellem. Jeg talte på et tidspunkt i lang tid med en ung mand, der efter samtalen strålede af lykke. Det var første gang nogen overhovedet havde gidet at lytte til ham. Han kom ud af sit misbrug og flyttede til Norge, hvor han i dag arbejder og trives helt fint. Og så er der selvfølgelig også folk, der har kørt spritkørsel eller lavet lidt fusk med momsregnskaberne. De tredive dage, de som regel sidder her, er yderst belastende for dem, og det er helt sikkert, at de aldrig får lyst til at gentage succesen,'' fortæller Anne-Marie Mainz Møller.

Anne Møller Ronex indskyder:

''Nogle af de mere garvede indsatte prøver at fremprovokere en reaktion. Jeg husker én, der havde mistet nogle fingre og som sagde, at det var da bare fedt, for så kunne han snart få førtidspension og slippe for at arbejde. I de tilfælde prøver jeg stille og roligt at give udtryk for, at jeg har svært ved at se kvaliteten i sådan en holdning, og nogle gange lykkes det at få folk på andre tanker.''

Metadon og misbrug

Anne-Marie Mainz Møller uddeler kun metadon til fire af fængslets 109 indsatte for øjeblikket.

''Jeg tror, at vi har været oppe på otte indsatte i metadonbehandling, men reelt er mange flere afhængige af et eller andet. Det kan være alkohol, sovepiller eller angstdæmpende medicin, men det ser vi jo også en del til ude i hjemmeplejen,'' siger hun.

''Jeg er glad for, at jeg ikke arbejder i et lukket fængsel. Det må være meget hårdt for eksempel at arbejde i et kvindefængsel, hvor der er børn involveret. I et åbent fængsel er det jo de indsatte, der er mindst belastede og har mest tjek på sig selv, der afsoner, så jeg føler ikke, at jeg tager for meget af arbejdet med mig hjem.''

''Men det ville være en fordel, hvis vi kunne komme og tilse patienterne uden for den almindelige åbningstid. Hvis en indsat for eksempel har et plejekrævende sår, skal han enten selv skifte forbinding uden for åbningstiden eller også må han lade sig indlægge på det lukkede Vestre Fængselshospital. Det kan man jo på en måde godt kalde en tillægsstraf, og det synes jeg ikke er helt rimeligt, hvis meningen er at normalisere forholdene for de indsatte,'' siger Anne-Marie Mainz Møller

Nøgleord: Fængselssygepleje, hjemmesygepleje, Jyderup, kriminalitet.

Emneord: 
Fængsel
Hjemmesygepleje

Med Marianne i hjemmeplejen

Der er mange simple opgaver i hjemmeplejen som at dryppe øjne og dele medicin ud, men til gengæld kommer man meget tæt på andre mennesker, og det sociale aspekt fylder meget. 'Sygeplejersken' kørte med Marianne Pedersen i vagt i distrikt 2 i Høje-Taastrup tirsdag den 10. juni Det blev en arbejdsdag præget af besøg hos festlige og positive ældre mennesker, som livede op over Mariannes besøg. En af dagens mere tunge opgaver gik ud på at følge en gammel dame på plejehjem.

SY-1997-26-6-1Foto: Klaus Holsting

Hjemmesygeplejen i distrikt 2 i Høje-Taastrup Kommune holder diskret til i en lejlighed på toppen af det sociale boligbyggeri Gadehavegårdsbebyggelsen. Det, der er beregnet som lejlighedens dagligstue, er indrettet som arbejdsværelse for sygeplejerskerne. Endnu klokken halv otte er der stille i lokalet, mens de først ankomne reder cykelhåret og skænker en kop kaffe med flødepulver og bruger enden af blyanten som teske.

Få minutter efter forstår man, hvorfor sygeplejerskerne har døbt lokalet 'heksekedlen'. Otte-ni sygeplejersker har nu indtaget pladserne om det store ovale bord, de taler i munden på hinanden, giver hinanden beskeder, griber ud efter én af de to telefoner på drejearme og kanter sig rundt mellem hinanden for at tage deres kort med borgernes navne på tavlerne.

''Vi har fået lovning på ordnede forhold inden for et halvt år,'' siger hjemmesygeplejerske Marianne Pedersen, som 'Sygeplejersken' skal følge hele arbejdsdagen. Hun forklarer, at hjemmeplejen i Høje-Taastrup Kommune er ved at blive omstruktureret. Fremover er det meningen, at sygeplejerskerne skal møde samme sted som de hjælpere, de samarbejder med om borgerne.

''Vi kalder dem 'borgere' og ikke klienter. Klienter lyder for mig mere bureaukratisk, men vi bruger selvfølgelig mest deres navne hr. Jensen og fru Hansen, når vi sygeplejersker taler indbyrdes om, hvem vi skal besøge,'' forklarer Marianne.

Midt i heksekedlens summende virvar af stemmer er en sygeplejerske ved at forklare en borger, hvorfor han ikke længere kan få den samme hjælper til at gøre rent. Høje-Taastrup Kommune har nemlig besluttet at oprette separate indkøbs- og rengøringsfunktioner, så det er bestemte grupper hjælpere, der køber ind og gør rent, men ikke nødvendigvis den samme person hver gang.

''Det er et led i at spare og rationalisere, men det skulle også gerne betyde, at man ikke så ofte oplever, at rengøringen bliver aflyst. Umiddelbart opfatter mange ældre det dog som en serviceforringelse. I de hjem, hvor vi vurderer, at beboeren ikke kan klare, at alt for mange forskellige mennesker kommer, altså hos de svageste ældre, de demente og dem med psykiske problemer, arbejder vi fortsat efter princippet om helhedspleje med faste hjælpere,'' siger Marianne.

Dagens dont

Efter Marianne har skrevet oplysningerne om borgerne fra kortene over i sin kalender, pakket medicin, madpakke, nøgler og radio ned i tasken, er hun klar til at tage af sted ved otte-tiden.

I bilen forklarer hun om det første besøg, hvor hun skal aflevere noget medicin til en psykisk syg pige.

''Hun får sin medicin to gange om ugen, og hun ringer altid om morgenen og spørger, hvem som kommer med den. Det er kun hendes faste kontaktsygeplejerske, der får lov at komme indenfor, da hun ikke har lyst til at involvere sig med hvem som helst, og det er selvfølgelig helt i orden,'' siger Marianne, der derfor nøjes med at aflevere medicinen ved døren og veksle et par ord med kvinden.

Næste besøg gælder en ældre herre, der har smertefulde hæmorider, og han får flere gange om ugen en stikpille. Da det er ordnet inde i soveværelset, sætter Marianne sig et øjeblik med en balle på armlænet af sofaen i stuen og spørger til, hvordan det går. Manden siger, at han er lidt forvirret over den nye rengøringsordning, hvor han ikke længere har en fast hjælper, og Marianne forklarer, at det er en helt ny ordning, og at man må give den en chance og se, om den kan komme til at fungere.

''Nå, jeg må i gang med dagens dont,'' siger manden, og på spørgsmålet om hvad det er, bliver han lidt i tvivl, men svarer så, at der er nok at gøre.

''Det er herligt at se, når nogle bliver bedre og kan klare flere ting selv,'' siger Marianne på vej ned ad trappen, hvor gardisetterne og potteplante-valget i etagebyggeriets vinduer afslører, at der hovedsageligt bor ældre i lejlighederne.

Hun fortæller, at den ældre mand har været til udredning for en blodsygdom, og at han har forstørret prostata, derudover har han haft lungebetændelse i løbet af vinteren. Men nu har han fået det så godt, at han selv kan gå op i det lokale supermarked og handle.

Dryppe øje

De næste besøg gælder beboere i Tåstrupgård-kvarteret, som er et stort kvarter med énslignende høje boligblokke, der på trods af deres friske kulører i lyserød, mintgrøn og gult, har et noget slidt og beskidt præg. De smalle opgange i rå beton er snavsede og fulde af graffiti. Når man kommer indenfor i lejlighederne, er de hyggelige nok, og beboerne har altaner med udsigt til høje træer, eller deres egne små haver.

Side 7

SY-1997-26-6-2
Det skal tage den tid, det tager at følge et menneske på plejehjem, mener MArianne.Sammen med en sygeplejerske fra plejehjemmet giver hun sig god tid til at hyggesludre med den gamle dame og dennes svigerdatter, så denværste nervøsitet over flytningen kan lægge sig.

"Kommunen forsøger at gøre noget for at forbedre forholdene. For eksempel har de sat huslejen ned for at få en anden sammensætning af beboere,'' siger Marianne og forklarer, at der bor mange mennesker uden arbejde og mange indvandrere i bebyggelsen.

Marianne skal dryppe øje på en mand, som netop er blevet opereret for grå stær, han har tidligere fået en grå stær-operation på sit andet øje. Nu er han bekymret, fordi han har problemer med det nyopererede øje, mens han ingen gener havde efter sidste operation.

''Synet løber ligesom ud i ét på det øje,'' forklarer han. Marianne siger, at det måske kan være en tråd fra syningen, der generer. Manden får dryppet sit øje fire gange om dagen, og han er lidt undskyldende over for, at han ikke selv kan gøre det, og at han heller ikke har nogen familie, der kan gøre det. Det giver Marianne anledning til at spørge ham, om han eventuelt savner en veninde eller nogle venner. Venner har han en del af i bebyggelsen, hvor de mødes en gang imellem og laver lidt snedkerarbejde.

''Jeg kunne godt tænke mig en lille dame, men det har jeg opgivet at finde, den sidste, jeg havde, flyttede fra mig for ti år siden,'' siger manden, som er tidligere slagter og blandt andet fortæller, at han er god til at lave mad. Marianne forsikrer, at hun godt kan forestille sig, at han kan finde en kæreste, hvis han kommer de rigtige steder.

''Vi ses,'' siger Marianne til slagteren, som hun skal besøge igen over middag, når øjet igen skal dryppes.

En gammel gøgler

Set udefra kunne man godt få det indtryk, at alle lejlighederne i boligblokken

Side 8

er ens, men det næste besøg afslører, at det er de bestemt ikke.

''Goddag, goddag, kom indenfor,'' siger en hjertelig ældre mand iført sort hat og et nystrøget rødt tørklæde, mens han stikker en hånd frem, som er dækket af tatoveringer, ligesom resten af kroppen sandsynligvis er. Lejligheden er et orgie af farvestrålende ting, der hænger og står opstillet fra gulv til loft. Tingene har lejlighedens beboer fundet i containere og på loppemarkeder både herhjemme og i London og Paris.

Manden springer ivrigt frem og tilbage mellem lejlighedens to værelser og viser herlighederne frem, for eksempel et skibsror fra Paris og et egetræsur, han engang har klunset sig til fra en urmager på Christianshavn. I soveværelset hænger blandt andet et fotografi af et barn, og mens manden fortæller den triste historie om hans eneste søn, som ikke vil kendes ved ham, sætter Marianne hans fod i sæbevand for at rense et sår på hans tå, som har svært ved at læge, og hvor der er noget dødt væv.

''Min søn er flov over mig, fordi han synes, jeg er en original, når jeg spiller harmonika og sætter askebægeret frem for at tjene lidt. Han er bankfuldmægtig og bor i Jylland med hus, svømmepøl, kone og børn. Sidst jeg besøgte ham, det er vel ca. 12 år siden, og dengang havde jeg ikke set ham i 16 år. Han hentede mig på stationen i sin bil, men på vej hjem til konen bad han mig tage tørklædet af, fordi han syntes, det lignede en klud. I huset bad de mig tage ringene og øreringene af og lægge dem i en lille plasticpose, fordi de syntes, at det ikke så pænt ud. Det var blandt andet en ring, jeg havde fået af en pige i Hamborg som erindringsgave, og jeg sagde til min søn, at nu syntes jeg lige, han strammede den. ''Sæt mig bare ud ved havelågen, du skal ikke køre mig til stationen, for jeg er en gammel vagabond,'' sagde jeg, og så har jeg ikke set ham siden,'' siger manden, der har været alkoholiker, men nu hverken ryger eller drikker.

Da foden er kommet op af sæbevandet, er den forbinding, der sad på tåen, opløst. Marianne går i gang med at rense såret, der tilsyneladende skyldes dårligt blodomløb. Manden skal på et tidspunkt gennemgå en karoperation i benene, hvis hans kar er gode nok til at klare det.

''Jeg er 77 år, og får jeg 40 år til, så er jeg heldig,'' siger manden med sin lune, som han sikkert er berømt for, hvor han færdes på byens torv med sit loppemarked eller hos beboere i bebyggelsen, som han løber ærinder for. Inden Marianne kommer ud ad døren, skal hun lige have et par sømandsviser på harmonikaen og se en stak private fotos, som ledsages af et par røverhistorier, blandt andet billedet af hans ven Kjeld, som døde, ''fordi han glemte at trække vejret.''

SY-1997-26-6-3Marianne hælder medicin op til en dame i 90'erne, som har et slidt hjerte. Alligevel forstår hun stadig at nyde livet ved for eksempel at lytte til romaner på lydbånd og skrive breve.

Et slidt hjerte

Nu går turen ud til det nydelige kvarter Tåstruphave, hvor der bor mange gamle mennesker, blandt andet en dame i 90'erne, som Marianne skal besøge.

''Det er en meget værdig gammel dame, som desværre ser og hører dårligt, og hun har et slidt hjerte. Hun er uddannet børnehavelærerinde og er én af de første kvinder, som har fået en egentlig uddannelse. Hun har stadig kontakt til nogle af sine gamle studiekammerater,'' fortæller Marianne, som kommer en gang om ugen og deler medicin ud.

Den milde gamle dame tager imod i døren, mens hun indstiller høreapparatet fra radiolytningen, som hun blev afbrudt i, til gæsternes høje stemmer. Bænket ved bordet i dagligstuen fortæller hun om sit dårlige hjerte, som ofte giver problemer midt om natten, når kroppen har været i ro i nogle timer.

''Det er en tryghed at have nogle Kardopax, som jeg tager efter behov, men ikke regelmæssigt,'' forklarer damen, som altid selv kontrollerer, om der nu er det rigtige antal piller i den medicin, Marianne har hældt op.

''I dag har jeg det godt, og så nyder jeg det, i modsætning til de dage, hvor det gør ondt i hjertet,'' fortæller damen. En stor del af hendes tid går med at lytte til radio eller lydbånd om nordisk litteratur, som en besøgsven låner til hende på biblioteket.

I bilen efter besøget siger Marianne, at det er dejligt at opleve, at det ikke er alle, der er klynkere, selv om de lever isoleret, fordi de er blevet gamle og har fået skavanker. Den gamle dame er et eksempel på et aktivt og positivt menneske. Dem møder Marianne dog også mange af i sit arbejde med de forebyggende besøg til folk over 80. To dage hver 14. dag er reserveret til forebyggende besøg i Mariannes kalender.

''Selv om det er folk, der har levet et barsk liv, hvor de har arbejdet fra de var syv år, så er de 'still going strong', og mange melder nej tak til vores tilbud om hjælp, fordi de klarer sig fint. De forebyggende besøg er et dejligt positivt arbejde,'' siger Marianne.

Hun er 51 år og har været hjemmesygeplejerske i de sidste 11 år. Tidligere arbejdede hun i ca. 14-16 år som anæstesisygeplejerske på Amtssygehuset i Glostrup.

''Det var en god tid, indtil man begyndte at spare, så blev det hele for uværdigt for patienterne. Det var også på det tidspunkt, man begyndte at indføre megen teknik, hvor sygeplejersken rykkede fem-ti meter fra patienterne og i stedet kiggede på maskiner. Jeg er ikke så meget for at arbejde med teknik, så jeg betragtede det som en chance

Side 9

for at prøve noget nyt. Det tog mig dog et par år at vænne mig til det nye arbejde i hjemmeplejen, fordi der umiddelbart er mange banale arbejdsopgaver, for eksempel at dele medicin ud. Til gengæld er der også det sociale aspekt i arbejdet, og jeg kan godt lide at komme så tæt på andre menneskers liv.

SY-1997-26-6-4aVagabonden har levet hele sit liv på farten og er derfor bekymret for sit sår på tåen,som ikke vil hele, og som sandsynligvis skyldes dårligt blodomløb.

Mit arbejde går især ud på at lytte, og når jeg kommer til at kende et menneske godt, så kan jeg se på kropssproget, om der er noget galt, og måske er det noget, som jeg kan tage hånd om. Det er ofte små ting, som har stor betydning. Mit arbejde er meget berigende, og jeg får en masse igen,'' siger Marianne.

SY-1997-26-6-4bDen 87-årige er en livlig mand, der klarer sig selv på trods af et amputeret ben. Han liver op over Mariannes besøg, når hun kommer for at hælde medicin op og minde ham om, hvor vigtigt det er at få rigeligt at drikke.

Den sidste rejse

Klokken er nu omkring halv elleve, og formiddagens næste opgave er én af de mere triste. En gammel dame skal ud på den sidste rejse, fra sin lejlighed i Tåstrupgård-kvarteret, hvor hun har boet de sidste 20 år, til et plejehjem i Sengeløse.

''Hun blev udskrevet fra hospitalet for 14 dage siden efter at være blevet indlagt med sammenfald i ryggen, og hun kom hjem til sin lejlighed efter sit eget ønske, men det anede os nok, at det ikke ville gå. Hun sidder i kørestol og har nødkald, og hun er helt afhængig af hjælp til at få skiftet ble og blive hjulpet i seng og op igen. De sidste par nætter har hun ringet efter nattevagten, fordi hun ikke kan holde ud at ligge i sengen helt til om morgenen. Den viden om, at hun er helt hjælpeløs, har gjort, at hun nu vil på plejehjem. Familien ønsker det også,'' siger Marianne.

Tre hjemmehjælpere er i lejligheden og har hjulpet damen med at pakke de ting, hun i første omgang skal have med på sin aflastningsplads. Når hun får en fast plads på plejehjemmet, får hun sine møbler med. Hun sidder i stuen i sin nye kjole. Hun fortæller, at hun har haft mavepine hele natten af nervøsitet. Tilsyneladende er hun helt forvirret, for hun kan ikke huske,

Sie 10

at hun i sidste uge var med sin søn og svigerdatter på besøg på plejehjemmet. Umiddelbart ser det ud, som om at ingen fra familien har kunnet få fri fra arbejde til at være sammen med deres gamle familiemedlem. Marianne kører af sted for at være på plejehjemmet, når damen ankommer.

Det viser sig, at en svigerdatter alligevel har taget fri, og hende møder Marianne på parkeringspladsen uden for plejehjemmet. Da hun hører, hvor nervøs den gamle dame er, er hun glad for, at hun er kommet.

En sygeplejerske, Gurli, på plejehjemmet byder damen velkommen og viser hende til rette på den aflastningsplads, hun foreløbig har fået. Derefter sætter Marianne, Gurli, svigerdatteren og den gamle dame sig ind på værelset med noget saftevand. Den gamle dame ryster på hænderne og spørger, om hun må tænde en cigaret, hvilket er i orden. Hun siger, at hun har savnet at få et brev fra plejehjemmet med informationer om, hvad hun skulle have med, og hvad det koster at bo på plejehjemmet. Marianne siger, at hjemmeplejen måske har været for indforstået, fordi de ved, hvad man skal have med.

Efter en cigaret og lidt saftevand begynder det at hjælpe på nerverne, og Gurli og Marianne har gjort deres bedste for at få damen til at slappe af ved at hyggesludre med hende stille og roligt i forståelse med den store omvæltning, flytningen er for hende. Derefter gennemgår de i fællesskab de oplysninger om damens hjælpebehov, som står i samarbejdsbogen, som hidtil har ligget i den gamle dames lejlighed, og som hjemmesygeplejersker, hjemmehjælpere, læger og personale fra træningssteder har skrevet i.

Gurli siger opmuntrende til damen, som Marianne betegner som et glad og socialt menneske, at hun inden længe vil kunne suse rundt på plejehjemmet i sin kørestol og også kunne sidde udenfor i solen, hvis hun har lyst. Hun vil også kunne få træning i sin gang-rollator, som hun hidtil ikke har brugt, fordi der ikke var plads i hjemmet. Gurli fortæller kort om underholdningen på plejehjemmet og måltiderne, hvor der er snaps til søndagsmiddagen. Derefter lader de damen være alene med sin svigerdatter indtil frokost, så de kan sidde og slappe af. Marianne siger farvel til damen og lover at kigge forbi, når hun en dag har god tid.

''Det er ikke så tit, jeg følger nogen på plejehjem, og når det sker, skal det tage den tid, det tager.

Hvis jeg havde haft en travl dag, ville jeg have bedt én af mine kolleger om at tage nogle besøg for mig,'' siger Marianne.

Efter dette stykke hverdagsdrama er det godt at suse af sted i bilen i stilhed nogle kilometer fra landet tilbage til byen.

SY-1997-26-6-5Tilbage i heksekedlen er der rift om telefonerne. Sygeplejerskerne har fået lovning på bedre arbejdsforhold inen for et halvt år.

Kontaktsygeplejersker

Marianne karakteriserer Høje-Taastrup Kommune som en god kommune, når hun sammenligner med andre.

''Vi har et system med kontaktsygeplejersker, der er ansat i kommunen, men som har deres gang på sygehusafdelingerne. Her forsøger de at være på forkant med, hvilke tilbud vi kan give, for eksempel at blive skrevet op til en plejehjemsplads, arrangere, at ergoterapeuter eller fysioterapeuter kommer på besøg i hjemmet for at se på, hvordan det er indrettet og eventuelt bestille nogle hjælpemidler.

I øjeblikket er vi i hjemmeplejen ved at omstille os til fremtiden, hvor der bliver en masse ældre mennesker, og kommunen skal tage stilling til, hvilken service vi kan tilbyde,'' siger Marianne.

I anledning af omstruktureringen, hvor indkøbs- og rengøringsfunktionen er blevet separate funktioner, har Høje-Taastrup Kommune udgivet et tiltrængt informationsmateriale til borgerne, hvor de kan læse, hvilke tilbud hjemmehjælpen og hjemmeplejen kan give.

Dagens sidste besøg er hos en enlig herre på 87 år, som har en benprotese, men næsten er selvhjulpen. Marianne skal dele medicin ud. Manden viser sig at være noget af en spasmager, men i første omgang bliver Marianne skældt ud, fordi hun først kommer i dag tirsdag, for manden er løbet tør for medicin, og han havde regnet med et besøg mandag. Åbenbart har der været noget kludder i kommunikationen.

''Når man ringer til jer, er der telefonsvarer på, og den kan jo ikke svare igen, selv om man beder den tale højere,'' siger manden, der straks liver op, da han bag ved Marianne får øje på journalisten, fotografen og endnu en herre, der viser sig at være den praktiserende læge, som tilfældigvis kommer på samme tid for at tage mål til et brokbind.

Den 87-årige trækker ned i bukserne, men fortæller samtidig, at han stort set aldrig har ondt i sit brok, så han enes med lægen om, at de godt kan spare brokbindet.

Til gengæld har han ondt i benstumpen. Marianne og lægen kan se, at han har en huddefekt i form af en hudafskrabning, og det gør ondt, når man trykker på stedet. Marianne skriver i kalenderen, at han skal have et besøg næste dag, hvor en sygeplejerske skal sætte en aflastende forbinding på.

Mens Marianne hælder medicin op, får den livlige mand travlt med at fortælle sin livshistorie, som Marianne får fortalt, hver gang hun kommer.

''Mine forældre fik kun 14 børn, og jeg er nummer 12, derfor skulle jeg egentlig have heddet Dusinius, men kom altså til at hedde Aksel. Aksel – det er jo noget fra en bil, og akslerne kan man ikke undvære – hi hi,'' griner manden, der er tidligere murer, og med rette gik under navnet 'den glade murer'.

Distriktspsykiatrien

Ved tolv-ét-tiden er det tid til frokost, hvor Marianne mødes med de sygeplejersker og hjemmehjælpere, hun arbejder i gruppe med. Efter frokost skal hun lige nå at dryppe øje for anden gang på slagteren, der er blevet opereret for grå stær. Derefter skal hun til møde med distriktspsykiaterne, hvor de skal tale om de borgere, der tidligere har hørt til hjemmeplejen, men nu er overtaget af distriktspsykiatrien, som har været i kommunen i et års tid. Hjemmeplejen og distriktspsykiatrien mødes ca. hver tredje måned. 'Sygeplejersken' bliver bedt om at vente udenfor under mødet, hvor der

Side 11

skal snakkes om de psykiatriske borgere.

SY-1997-26-6-6Hver gang Marianne kommer på besøg hos "den glade murer", får hun fortalt historien om hans læretid hos en fornæret murermester, om familien med de 14 børn og hans forskellige ægteskaber.

''På mødet diskuterede vi blandt andet et tilfælde, hvor en psykiatrisk borger kun har brug for hjemmehjælp, og hvor vi derfor skal klæde hjemmehjælpen på til at arbejde hos borgeren. Det bliver sådan, at både en hjemmehjælper, en distriktssygeplejerske og en hjemmesygeplejerske tager derud for at finde ud af, hvordan hjemmehjælperens adfærd hos borgeren skal være, og hvordan hun skal kunne sætte grænser. På mødet aftalte vi også, at distriktssygeplejerskerne skal give os undervisning i psykiatrisk sygepleje, det er et område, hvor jeg føler, at jeg har brug for viden,'' siger Marianne.

Tilbage i heksekedlen ved 14-tiden er der gang i telefonerne, og Marianne synes, det er frustrerende at sidde og vente på, at der skal blive en ledig telefon. Ligesom det føles frustrerende at vide, at det er svært for andre at komme igennem i sygeplejerskernes telefontid mellem 14 og 15.

Da Marianne endelig kan komme til at ringe til et træningssted for at tale med en fysioterapeut om en borger, der er visiteret til træning, så er fysioterapeuten gået til møde, og aftalen bliver derfor ikke lavet den dag.

Marianne mener selv, at det er tilfældigt, at det overvejende har været positive ældre mennesker med overskud til at lave lidt sjov, som har præget arbejdsdagen. Selv den gamle dame, der havde taget den svære beslutning om at flytte på plejehjem, så ud til at være tilfreds, da Marianne tog afsked med hende.

''Det er ingen kunst at omgås positive mennesker, det er sværere med dem, der er bitre og vrede. Man kan undre sig over, hvad det er, der gør, at nogle mennesker kan se positivt på livet, mens andre bliver bitre,'' siger Marianne.

Nøgleord: Hjemmeplejen, hjemmesygepleje, Høje-Taastrup, reportage.

Tema: Dagvagt

Dagvagt         

Med Marianne i hjemmeplejen            

Med Maja-Lis på medicinsk afdeling                    

Med Lisbeth i sundhedsplejen                                

Med Vibeke på intensiv afdeling                      

Emneord: 
Hjemmesygepleje

Dagvagt

På en tilfældig dag i juni fulgte en journalist og en fotograf fra 'Sygeplejersken' fire sygeplejersker gennem en hel dagvagt. Der er tale om punktnedslag i henholdsvis hjemmeplejen, en medicinsk afdeling, sundhedsplejen og en intensiv afdeling.

Tirsdag den 10. juni.

SY-1997-26-4-2Foto: Klaus Holsting

Det er formiddag i hjemmeplejen i Høje-Taastrup. Sygeplejerske Marianne Pedersen er på besøg hos en 77-årig mand, der har levet det meste af sit liv på landevejene. Den tidligere så farende svend får renset et sår, som formentlig skyldes dårligt blodomløb i benene.

Samme dag, nogenlunde samme tid, er Maja-Lis Kofoed Svendsen, sygeplejerske på Medicinsk Afdeling på Bornholms Centralsygehus, i gang med at forberede sondemad og skifte forbinding omkring gastrostomisonden hos en 82-årig kvinde. I Ribe tilser sundhedsplejerske

Lisbeth Birk denne formiddag en to måneder gammel dreng. Han trives som han skal, og sundhedsplejersken kan derfor notere 'alt nat.', inden hun fortsætter dagens program af hjemmebesøg.

På intensiv i Viborg er sygeplejerske Vibeke Larsen alt andet end tilfreds med sin patient. En kronisk lungesyg er netop blevet ekstuberet, og hans tilstand er langtfra tilfredsstillende i de første timer efter.

Så bredt et billede tegnes af sygeplejen en tilfældig dag i juni, hvor en journalist og en fotograf fra 'Sygeplejersken' fulgte de fire sygeplejersker gennem en hel dagvagt. Der er tale om punktnedslag i henholdsvis hjemmeplejen, en medicinsk afdeling, sundhedsplejen og en intensiv afdeling, og billedet er derfor langtfra udtømmende.

Reportagerne bringes på de følgende sider. De fortæller hver for sig – og til sammen – en lille historie om mangfoldigheden i det arbejde, sygeplejersker udfører.

Tema: Dagvagt

Dagvagt         

Med Marianne i hjemmeplejen            

Med Maja-Lis på medicinsk afdeling                    

Med Lisbeth i sundhedsplejen                                

Med Vibeke på intensiv afdeling                      

Emneord: 
Hjemmesygepleje

De svageste skal sikres

Den brede ældrebefolkning har aldrig haft det så godt som nu. Men der er for mange eksempler på svage ældre, der ikke får den behandling, de burde have krav på, siger formanden for Folketingets socialudvalg, Villy Søvndal. Der skal flere penge til, og demente og andre svage grupper bør have den sikkerhed, at et dårligt eller manglende tilbud kan ankes til en uvildig instans.

SY-1997-15-8-1

Villy Søvndal: ''Svage gamle er fuldstændig i kommunernes vold. Det er fint, hvis kommunen er god. Men spørgsmålet er, hvordan vi sikrer senildemente og andre svage grupper i den knap så gode kommune.'' Foto: Kirstine Theilgaard.

Som socialpolitisk ordfører for SF har Villy Søvndal ansvaret for, at de demente kom med i aftalerne om finansloven for 1997.

Dog kun med en hensigtserklæring om at styrke indsatsen for demente yderligere i de kommende år. Der blev ikke aftalt noget beløb. Står det til Villy Søvndal, skal hensigtserklæringen føre til noget meget mere konkret her i løbet af foråret.

''Vi har en aftale om, at aftaleparterne skal gå tilbage og drøfte, hvilke konkrete initiativer der skal iværksættes,'' siger han.

''En lejlighed kunne være de forhandlinger om kommunernes økonomi, som vi skal i gang med nu. I den sammenhæng bør de senildementes forhold højt på den politiske dagsorden.''

Det er de årlige forhandlinger mellem kommunerne og regeringen, Villy Søvndal har i tankerne. De forhandlinger, der sætter rammerne for kommunernes aktivitet i det kommende år – hvor evt. skatteforøgelser, ændringer i bloktilskuddene osv. bliver aftalt.

''Dels skal der indgås en generel aftale. Men derudover kunne det være en god ide at navngive nogle områder, hvor indsatsen skal forøges. Her vil det ældrepolitiske område høre til vores højt prioriterede, specielt spørgsmålet om bedre genoptræning af ældre efter udskrivning og de senildemente.''

Flere hænder koster

Villy Søvndal, der er formand for Folketingets socialudvalg, tog de dementes vilkår op allerede i november, da 'Sygeplejersken' bragte en artikelserie om emnet.

På baggrund af de problemer, artiklerne beskrev, stillede han en række spørgsmål til social- og sundhedsministeren, som han fik svar på i slutningen af januar (se boks). Spørger man, om han er tilfreds med sundhedsministerens svar, siger han:

''Både og. Det er vigtigt, at regeringen anerkender, at der er uløste problemer. Det næste er så at løse dem, og det vil koste penge. For det koster penge at ansætte folk og bygge om. Derfor ønsker vi, at der bliver afsat en pulje på en halv milliard til forbedringer af normeringerne på ældreområdet. Hvor demens er et af punkterne.''

- Nogle mener, at man kan gøre meget for de demente uden flere ressourcer, hvis man til gengæld gør de rigtige ting. Er du sikker på, at det er flere penge, der skal til?

''Ja, man må bare ikke standse der. Vi har også brug for kvalitetsudvikling, erfaringsudveksling og forskning. Og vi har brug for gedigen sygeshusviden for at kunne diagnosticere rigtigt. Men hvis jeg må henvise til mine erfaringer som socialudvalgsformand i Kolding Kommune, så koster det at skabe gode forhold for de senildemente.

Når senildemente var meget rodløse og derfor havde en konfliktfyldt hverdag, oplevede vi, at antallet af konflikter faldt helt dramatisk, når vi satte personale nok på – medicinforbruget i øvrigt også. Det koster i hænder, der er tæt på og hjælper, og det koster i aktiviteter.''

Budgetterne overhalet

Kommunernes ældrepleje er et område, hvor pengene ikke er fulgt med udviklingen, siger Villy Søvndal: ''For et par år siden udarbejdede Finansministeriet en rapport om ressourceforbruget på ældreområdet sammen med en række andre ministerier og Kommunernes Landsforening.

Den viste, at ressourceforbruget var steget over et tiår. Men samtidig må man huske, hvad det er for en udvikling, der er sket i samme periode. Arbejdstiden er blevet nedsat.

Og vi har taget en række nye grupper ind i kommunernes hjemmepleje, som før var andre steder. Vi har afinstitutionaliseret for sindslidende, psykisk udviklingshæmmmede og senildemente. De bor i egen bolig i dag og efterspørger også hjemmeplejens arbejdskraft.

De to ting er man nødt til at korrigere for, ligesom man må korrigere for udviklingen i antallet af ældre over 80 og 85. Samtidig er der sket en ændring af sygehusenes udskrivningspraksis. Derfor kan finansministeren godt tegne en stigende ressourcekurve samtidig med, at befolkningen oplever, at hjælpen er formindsket. Det sidste er også, hvad vi hører fra personalet.''

- Hvis der skal sendes flere penge ud i kommunerne, hvordan skal det så foregå? Man hører jo ofte fra personalet, at de aldrig ser pengene, når der bliver sat millioner af til det ene eller det andet?

''Pengene skal ud som et generelt tilskud til kommunerne. Men hvis SF skal være med til at sikre et generelt tilskud, så bliver det med den klare besked, at vi vil bede dem melde tilbage, at de også bruger pengene til det, vi har bedt dem om.

Jeg vil ikke bruge megen tid herinde i Folketinget på at slås for flere penge til de følsomme områder – for derefter at se kommunerne lave store prestigeprojekter eller sætte skatten ned.''

En vigtig pointe for Villy Søvndal er imidlertid, at det ikke er alle steder, der er brug for en større udbygning af demensplejen.

Nogle fagfolk er begyndt at advare mod en favorisering af de demente på andre svage gruppers bekostning. Men det er kun i en del af kommunerne, man er så opmærksom på de dementes behov. Andre steder er indsatsen stadig begrænset til det mest nødtørftige.

''Og det er i sig selv et kolossalt problem, at uensartetheden er så stor,'' siger Villy Søvndal. ''Men det er også meget svært for Folketinget at beskrive præcis, hvad indsatsen skal være. Vi kan åbne for et katalog af valgmuligheder, men hvordan man præcis skal tilrettelægge og spille sammen med den lokale ældrestruktur – det er faktisk meget svært.

Min kongstanke er, at vi både skal sende nogle penge af sted til det brede løft på ældreområdet, og samtidig skal have et ankesystem for de svageste ældre, inklusive de demente. Vi møder for mange eksempler på svage ældre, sindslidende, handicappede og misbrugere, der ikke får den behandling, jeg synes, de rettelig har krav på.

De er fuldstændig i kommunernes vold. Det er også fint, hvis man har ladet sig føde i en god kommune. Men spørgsmålet er, hvordan vi sikrer de senildemente og andre svage grupper i den knap så gode kommune eller den dårlige kommune.

Det kunne man gøre ved at udstyre ældre med en retssikkerhed, der bestod i retten til at anke et tilbud eller et manglende tilbud til et uvildigt system. Fx en embedslæge, som så kunne vurdere, om dette omsorgstilbud var rimeligt i forhold til vedkommendes funktionsnedsættelse, og som kunne påbyde kommunen at komme med et ordentligt tilbud.

Så vil nogle sige, at det er et indgreb i kommunernes selvstyre, og det er rigtigt. Jeg går ikke ind for stram statsstyring med bestemmelser, der siger, at hvis man er så og så senildement og og bor på anden sal og har 700 meter til købmanden, så skal man have så og så megen hjælp.

Jeg er tilhænger af decentralisering. Men med en udbredt grad af retsbeskyttelse for de svageste.''

Arbejdsmiljø og moral

Villy Søvndal gør opmærksom på to forhold, der vidner om et alvorligt efterslæb i den kommunale hjemmepleje: Arbejdsmiljøproblemer og stigende moralske problemer. ''Arbejdsforholdene på ældreområdet er blevet ganske hårde i takt med, at ressourcerne ikke er fulgt med udviklingen.

Det er i sig selv fuldstændig uholdbart, at den offentlige social- og sundhedssektor er storproducent af arbejdsskader. Men jeg er også bekymret ud fra det perspektiv, at vi er nødt til at sikre attraktive arbejdsforhold i social- og sundhedssektoren i en situation med små ungdomsårgange og stigende efterspørgsel på arbejdskraft.

Her tænker jeg på arbejdsmiljøet, men også på, hvad man kan kalde tilfredsstillelse i arbejdet. Følelsen af at gå hjem fra et arbejde, hvor man har gjort noget, man kan være bekendt.

Jeg så for et par år siden en fjernsynsudsendelse, hvor man fulgte fem hjemmehjælpere på arbejde, og når jeg taler om moralske problemer, tænker jeg på det spørgsmål, som sådan en udsendelse efterlader: Hvad sker der bag den lukkede dør hos den gamle alkoholiker eller den unge sindslidende eller den svært senildemente, inden den dør bliver lukket op igen om to dage?

Man må betegne det som et moralsk problem, når man i et rigt samfund som vores accepterer ensomhed i så stort et omfang. Det er et moralsk problem, når 3.500 senildemente bor alene under ubetryggende forhold, sådan som I beskrev i jeres artikler. Det er en ganske massiv opgave, der skal samles op, og det klarer man ikke uden hænder.''

INGEN PENGE TIL GERONTOPSYKIATRI 

Der blev ikke penge til en udbygning af gerontopsykiatrien, da regeringen og amterne indgik aftale om, hvordan finanslovens 400 millioner til psykiatrien skal bruges.

Det lovede sundhedsminister Birte Weiss ellers Folketingets socialudvalg i slutningen af januar, da hun besvarede en række spørgsmål om dementes forhold i kommunernes ældrepleje.

Spørgsmålene blev stillet til ministeren af formanden for Folketingets socialudvalg, SFeren Villy Søvndal, i november. Det skete med henvisning til 'Sygeplejersken's artikelserie om demens.

I spørgsmålene bad Villy Søvndal om en generel kommentar til de forhold, artiklerne beskrev, ikke mindst det forhold, at flere tusinde gamle med svær eller middelsvær demens må formodes at bo alene under ubetryggende forhold.

Samtidig spurgte Villy Søvndal, hvordan sundhedsministeren ville sikre tilstrækkelig kvalitet i kommunernes demenspleje og tilstrækkelig gerontopsykiatrisk støtte og supervision til kommunernes personale.

I sit skriftlige svar opsummerer sundhedsministeren tre hovedproblemer, nemlig behovet for bedre diagnosticering af demente, gerontopsykiatrisk bistand til kommunerne og bedre støtte til hjemmeboende demente og deres pårørende.

Med hensyn til diagnosticeringen henviser hun til det referenceprogram for demensudredning, der forventes at ligge klar her i foråret. Derefter fortsætter Birte Weiss:

''Med hensyn til ønsket om en bedre gerontopsykiatrisk bistand til kommunerne kan jeg oplyse, at gerontopsykiatrien er et af de områder, som regeringen arbejder på at udvikle og styrke indsatsen inden for. Regeringen har i sin nyligt offentliggjorte redegørelse om indsatsen for sindslidende bl.a. peget på behovet for, at der etableres en gerontopsykiatrisk funktion i alle amter. (...)

Realiseringen af regeringens forslag på det gerontopsykiatriske område vil indgå i de kommende forhandlinger med de kommunale parter i løbet af foråret 1997 om en målrettet udmøntning af den statslige pulje på i alt 400 mio. kr. til en styrket indsats for sindslidende.''

Birte Weiss oplyser i øvrigt, at der ikke findes registerbaserede oplysninger om antallet af demente. Derfor kan hun hverken be- eller afkræfte, at 3.500 svært eller middelsvært demente bor alene, sådan som 'Sygeplejersken' skønner.

På spørgsmålet om de aleneboende dementes vilkår og andre spørgsmål om kvaliteten i kommunernes skærmede afsnit og de integrerede ordninger henviser Birte Weiss til de mange uddannelses- og udviklingsprojekter, der i de senere år er gennemført for penge fra Socialministeriets demenspulje.

De dementes vilkår blev inddraget i finanslovsforhandlingerne af SF. I stemmeaftalen mellem regeringen og SF om finanslov 1997 hedder et punkt med overskriften 'Senildemente':

''Der er enighed om, at indsatsen over for senildemente skal styrkes yderligere i de kommende år. Denne gruppe har helt særlige behov, og der er brug for at udvikle og forbedre karakteren af den omsorg, som tilbydes senildemente og den støtte, som ydes de pårørende. Denne styrkelse skal ske parallelt med, at der gennemføres undersøgelser med henblik på at opnå bedre viden om betydningen af boformer og boforhold for senildemente, ligesom der gennem forsøgsordninger skal søges opnået bedre metoder til diagnosticering af senildemens.''

 

Systemets store masker

Mens arbejdsmiljøproblemerne klart hænger sammen med de stramme normeringer, er det moralske problem ikke kun et spørgsmål om ressourcer.

''Det er også en diskussion om, hvorvidt vi har lavet det fornuftige snit mellem eget hjem og institutionen,'' siger Villy Søvndal. ''Det synes jeg ikke vi har.

Jeg spurgte for et par år siden boligministeren, hvordan situationen så ud, hvis vi skulle have samme plejehjemsdækning som midt i 80'erne. Svaret var, at så manglede der 13.000 plejeboliger, og det synes jeg er et forskrækkende billede.

Der er ingen grund til at romantisere billedet af 70'ernes plejehjem. Hvis man husker fortiden som smuk og gylden, så tror jeg i nogen grad, det skyldes dårlig hukommelse. Vi har aldrig haft en bred ældrebefolkning, der målt i økonomi, sundhed og sociale kontakter har haft et bedre liv end nu. Det svarer til velfærdsudviklingen i den øvrige del af samfundet, og det er dem vel undt.

Men tilbage er en lille gruppe ældre, hvor man har drevet parolen om længst muligt i eget hjem hinsides al fornuft. Vi er nødt til at revurdere udviklingen og opbygge nogle fællesskaber for de svage grupper, hvor der konstant er hjælp i nærheden.

Vi har bygget nogle meget store systemer op, som er gode til at sørge for folk, der kan kommunikere med de store systemer. Hvis folk ikke selv er i stand til det, ser man for mange eksempler på, at de falder igennem, uden at det opdages.

Vi må have et tæt og omsorgsfuldt system, der fanger de svage ældre op, så de ikke falder igennem fx ved udskrivning og sociale begivenheder.''

Bedre forhold for demente betyder ikke bare flere hænder og bedre boligforhold. Det betyder også bedre støtte til de pårørende, siger Villy Søvndal.

''I det offentlige system trækker vi jo kolossalt store veksler på de pårørende. Det kan være en god ide, men vi skal passe på ikke at drive rovdrift på dem. Vi må gøre alt, hvad vi kan for at aflaste, både af menneskelige grunde, men også fordi vi har en interesse i, at de pårørende ikke knækker. For så står vi tilbage med hele indsatsen som en offentlig opgave.

Og det er der hverken megen menneskelighed eller nationaløkonomi i.''

Tvang mod demente

- Vi taler om flere ressourcer, men samtidig har Socialministeriet nedsat en arbejdsgruppe, der skal diskutere spørgsmålet om tvang mod demente?

''Ja, og jeg vil gerne advare mod, at vi indfører langt mere vidtgående adgang til tvang i form af fastspænding, i form af at låse nogen inde og nægte nogen adgang til at bevæge sig.

Det vil være dybt ulykkeligt at gå den vej i stedet for at udvide bemandingen, så de senildemente får hjælp i konfliktsituationerne og tilbud om aktiviteter, som gør, at de bliver naturligt trætte.

Så vil jeg ikke udelukke, at man kan stå tilbage med nogle få, hvor det ikke er et spørgsmål om aktivitet og bemanding, og hvor vi vil have behov for nogle bestemmelser om anvendelse af tvang. Det vil være romantik at tegne et billede af, at enhver situation kan klares med bemanding og bygningsmæssige forbedringer.

Men man kunne lave en lovbestemmelse, der siger, at alle sociale muligheder, alle tilbudsmuligheder skal være udtømt, inden man griber til tvang. Først når en institution udefra, fx embedslægeinstitutionen, har vurderet, at alle relevante muligheder er udtømte, kan man gøre det.

At fratage et menneske retten til at bevæge sig, hvor man vil, er et af de dybeste retssikkerhedsmæssige indgreb overhovedet. I et retssamfund gør man ikke bare den slags ud fra en eller andens fornemmelser af, at det er det rigtige.'' 

Nøgleord: Demens, hjemmepleje, interview, Villy Søvndal, ældrepolitik.

BLÅ BOG

Villy Søvndal har siddet i Folketinget for SF siden valget i 1994. Han er formand for Folketingets socialudvalg. Fra 1982-94 var han medlem af kommunalbestyrelsen i Kolding Kommune. I hele denne periode sad han i kommunalbestyrelsens socialudvalg, 1990-94 som formand.

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Politik
Ældre

De gode og de dårlige eksempler

'Sygeplejersken' bad sygeplejersker i sekundær og primær sektor om at give eksempler på det gode og det dårlige samarbejde. De er enige om, at en væsentlig forskel består i, om hospitalssygeplejersken og primærsygeplejersken får talt sammen om patienten ved indlæggelse og udskrivning. Her kan manglende kendskab til hinandens ressourcer, sparsomme telefontider og mangel på telefaxer opleves som dele af problemet.

På Lungemedicinsk Afdeling på Gentofte Sygehus kan sygeplejerske Gitte Lindvang og assisterende afdelingssygeplejerske Charlotte Bischoff genkende de samarbejdsproblemer mellem primær- og sekundær sektor, som rapporten fra Københavns Amtskreds beskriver. Afdelingen har både lungespeciale-patienter og almen medicinske patienter, foruden et stort indtag af akutte indlæggelser. Næsten alle patienter bliver udskrevet fra afdelingen med bevilget hjemmepleje i en af de fem kommuner, som Gentofte Sygehus samarbejder med.

''Det er et kæmpeproblem, at vi ikke kan udskrive patienterne, når de er færdigbehandlede. Når en patient bliver indlagt, bliver patienten slettet på hjemmeplejens liste, og når vi skal udskrive patienten efter et par dages indlæggelse, skal de ofte bruge fire dage til at planlægge, før patienten kan få hjemmepleje, og det kan sjældent lade sig gøre at udskrive en patient op til en weekend. Det vil sige, at den færdigbehandlede patient optager en dyr specialeplads. Hvis det drejer sig om en patient, som er indlagt på grund af dehydrering og urinvejsinfektion, ringer vi derfor nogle gange til hjemmeplejen, så snart vi har fået patienten indlagt og siger, hvornår vi regner med, at patienten kan komme hjem, så udskrivningen er varslet i god tid. Vi kan nemlig ikke gøre mere end at sørge for, at patientens tilstand bliver stabiliseret. Vi har ikke ressourcer til at tilbyde ordentlig fysioterapi, og vi har ikke kapacitet til at træne de ældre i at gå på trapper, derfor er vi interesserede i at få de færdigbehandlede patienter udskrevet, siger Charlotte Bischoff.

Som oftest er samarbejdet med primær sektor godt, når det handler om specialepatienterne, for eksempel terminalpatienter med lungekræft. Problemet opstår helt klart, når der er tale om de medicinske patienter, og Charlotte Bischoff og Gitte Lindvang valgte derfor at give eksempler på godt og dårligt samarbejde omkring denne type patienter.

''Én af de kommuner, vi samarbejder med, har vi et virkelig godt samarbejde med, og det skyldes, at kommunen har en kontaktsygeplejerske. Når vi har fået en patient indlagt, møder hun op og tager en snak med patienten og med os. Hun orienterer os om, hvilken hjælp patienten er vant til at få, og hvad patienten kan klare selv. Sammen planlægger vi udskrivelse af patienten og omfanget af hjælp i primær sektor. Der er også nogle hjemmesygeplejersker, der ringer herind på eget initiativ, når én af deres patienter er blevet indlagt, og det er godt at få snakket om, hvad vi skal tage højde for i behandlingen,'' siger Gitte Lindvang.

''Når samarbejdet med nogle af de andre kommuner fungerer dårligt, er det generelt på grund af dårlig kommunikation. Vi kan ikke bruge hjemmeplejens kontaktbog til noget, der står måske, at fru Hansen i onsdags drak så og så meget, men der står ikke noget om, hvad resultatet så var af det, eller hvad man har foretaget sig på baggrund af det. Der er en masse oplysninger om patienten, som vi mangler. Hvis vi selv skal kontakte hjemmesygeplejersken, er det et problem, at der kun er telefontid i en time om eftermiddagen, og for at få nummeret skal vi først finde ud af, hvilket område sygeplejersken arbejder i. Det ville nok være en hjælp, hvis vi havde en telefax på afdelingen,'' siger Charlotte Bischoff.

Hun mener, at ældre mennesker får for lidt hjælp af hjemmeplejen, fordi de er for beskedne og ikke er gode til at gøre opmærksomme på deres behov.

''De ældre bliver indlagt, fordi de ikke drikker. De bliver obstiperede, får kvalme, de spiser ikke, og de får urinvejsinfektioner. Hvis den ældre ikke magter selv at sørge for at få tilstrækkelig mad og drikke, eller ikke kan klare den personlige hygiejne, så mener jeg, at man må gå skridtet videre og bestille mere hjælp. Og hvis den

Side 17   

ældre vægrer sig ved at tage imod tilbuddet om hjælp, så mener jeg, at man skal tage en snak og forklare, hvorfor man synes, at den ældre skal tage imod tilbuddet og forklare konsekvenserne ved at sige nej,'' siger Charlotte Bischoff.

''Det værste eksempel på dårligt samarbejde handler om de patienter, hvor vi kan se, at nu går det altså bare ikke længere at sende patienten hjem – nu skal han på plejehjem. For at en patient kan blive visiteret til plejehjem, skal afsnitslederen i den pågældende kommunes primærsektor herind til en samtale med os. Det oplever vi som spild af ressourcer, eftersom de samtaler ofte foregår helt rutinemæssigt, fordi begge parter ved, at plejehjem er den eneste løsning. Den aftale kunne vi lige så godt lave i telefonen – men det er politisk bestemt, at aftalen skal ske ved et møde. Først skal patienten altså vente på, at vi får en aftale i stand med at mødes med afsnitslederen. Derefter lader den pågældende kommune patienten ligge her i lang tid – en enkelt patient ventede i fem måneder på en plejehjemsplads. Ventepatienter er en slags lovløse, der bliver flyttet rundt fra afdeling til afdeling alt efter, hvilken afdeling der har plads. Der er så mange latterlige eksempler på, at ressourcerne bliver brugt dårligt. Det handler ikke kun om dårligt samarbejde men også om politik, hvor politikerne tror, at de kan lave noget smart, men hvor det viser sig at blive til stor ulempe for plejepersonale og patienter,'' siger Gitte Lindvang.

Medicinske afdelinger er bedst

Hvis hospitalssygeplejerskerne oplever, at kommunikationen med hjemmeplejen er besværlig, kan distriktssygeplejerske i Gentofte Kommune, Mona Holmkvist, bekræfte, at problemet også opleves den anden vej.

''Hvis afdelingerne ville sende en fax til mig og skrive, hvornår de forventer at udskrive patienten og tilføje 'ring lige', så ville det være en stor hjælp. Et af de værste eksempler på udskrivning var en kvinde med underlivskræft, hvor der på faxen stod, at hun ville blive udskrevet næste dag, og at hun skulle have hjælp til støttestrømper og hjemmehjælp. Da jeg kom ud til kvinden, viste det sig, at hun var en terminal patient, der havde brug for en hospitalsseng i hjemmet, som jeg først skulle til at skaffe. Den bestilte hjælp til støttestrømper var helt utilstrækkelig, fordi hun havde smerter på grund af cancermasser, der stoppede blodtilbageløbet i benene. Hun havde brug for en læge, der kunne ordinere smertestillende medicin,'' siger Mona Holmkvist.

Hun tilføjer, at terminale patienter ellers ikke er de patienter, hvor der er størst problemer omkring samarbejdet mellem primær og sekundær sektor. Problemet opstår omkring de ældre, der falder og brækker arme og ben eller dem, der ikke får nok at drikke.

''Vi har ikke ressourcer til at sørge for, at alle ældre får nok at drikke. Vi kan stille væske til dem og gøre dem opmærksomme på, at de skal drikke rigeligt – især i sommervarmen gør vi meget for at få dem til at drikke. Men vi kan ikke køre ud morgen, middag og aften og kontrollere, at de drikker. Derfor vil det ikke kunne undgås, at de ældre nogle gange må indlægges på grund af dehydrering. Når patienterne bliver udskrevet, sker det, at sygeplejerskerne på hospitalet for at helgardere sig har sat kryds i alle felterne ud for, hvilke ting patienten skal have hjælp til. Så må vi selv tage en snak med patienten og finde ud af det reelle behov,'' siger Mona Holmkvist.

Hun mener, at der er for få ressourcer i primærsektor til at tilbyde de ældre en ordentlig service.

''Hvis jeg skulle forestille mig en drømme-hjemmepleje – og det er min helt personlige mening – så går den ud på, at rengøring skal udliciteres, så hjemmehjælperne kan bruge mere tid på omsorg. I dag er der ikke tid til at gå tur eller tage på indkøb med fru Hansen. Men uanset hvor mange ressourcer vi havde, mener jeg dog stadig, at vi ikke ville kunne undgå, at ældre mennesker af og til må indlægges, fordi de falder eller ikke får nok at drikke,'' siger Mona Holmkvist.

Generelt mener hun, at de medicinske afdelinger er bedre til at samarbejde end de kirurgiske – selvom der er undtagelser.

''Mit postulat er, at de medicinske sygeplejersker er indstillet på at se helheder, mens de kirurgiske ser problemet frem for hele mennesket. De medicinske afdelinger og de geriatriske sender ofte en fax, hvor der står, hvornår patienten bliver udskrevet og beder os om at ringe. Så fortæller de om, hvad der er sket på hospitalet, og vi kan fortælle, hvordan det går derhjemme.''

Mona Holmkvist tager af og til ind på hospitalet for at se til én af sine patienter, afhængig af hvor alvorlig indlæggelsen er. Andre gange ringer hun til sygeplejersken på afdelingen, og hvis hospitalssygeplejersken af hensyn til sin tavshedspligt ikke vil give hende oplysninger over telefonen, så beder Mona Holmkvist om at tale med patienten selv.

''Vi behøver kun at få én dags varsel for, at vi kan nå at købe ind og få patienten hjem. Vi kan godt modtage en patient op til en weekend, men det afhænger af, hvor stort behovet er for hjælp. Hvis det er en ny tung patient, kan vi ikke med en dags varsel få patienten hjem en fredag eftermiddag, hvor der i weekenden kun er én sygeplejerske til at dække fire distrikter.

Hun kan ikke lørdag morgen gå i gang med at bestille bleer, linned, seng osv. Det vigtigste er dog i første omgang, at vi får tid til at snakke med den afdeling, patienten bliver udskrevet fra, før der lige pludselig ligger en fax om, at patienten kommer hjem i eftermiddag – for så hurtige er vi dog ikke,'' siger Mona Holmkvist.

Hun kan godt forstå, hvis hospitalssygeplejerskerne føler, at de kun får sparsomme oplysninger på skrift fra primær sektor.

''I mit distrikt yder vi hjælp til 134 mennesker, men det er langtfra dem alle, jeg besøger. De fleste får kun hjælp til rengøring, og der findes derfor ikke nogen sygeplejejournal. Dem, jeg besøger, har jeg en sygeplejejournal på, og hvis hospitalssygeplejerskerne skal have fat i den, skal de henvende sig til mig. Jeg kan ikke forstå, hvorfor det er så besværligt at ringe i telefontiden eller sende en fax til mig,'' siger Mona Holmkvist.

Nøgleord: Hjemmepleje, primær sektor, sekundær sektor, samarbejde.

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Primær sundhedssektor
Sekundært sundhedsvæsen
Samarbejde

Kastebold mellem primær og sekundær sektor

Hospitalssygeplejersker og primærsygeplejersker får luft for deres frustrationer i en omfattende rapport om samarbejdet mellem de to sektorer, som Københavns Amtskreds har lavet. Rapporten peger på problemet med de mange ældre mennesker, der har svært ved at klare sig i eget hjem, og som af og til indlægges på hospitalet uden konkret medicinsk diagnose. De ældre risikerer at blive kastebolde mellem hjemmeplejen og hospitalet, og sygeplejerskerne kommer ufrivilligt til at personificere det uhensigtsmæssige system.

Side 14

Billede

Side 15

Vi har hørt det før: De gamle, demente og kronisk syge er kastebolde mellem primær og sekundær sektor, og personalet i begge sektorer føler afmagt. Samarbejdet er utilstrækkeligt, og sygeplejerskerne er pressede af en for stor arbejdsbyrde. Nu er problemet dokumenteret i den største og bredeste undersøgelse af samarbejdet mellem primær og sekundær sektor, som Københavns Amtsråd under Dansk Sygeplejeråd har lavet.

Undersøgelsen bekræfter, hvad sygeplejerskerne har mere end anet. Den konkluderer blandt andet, at patienter bliver udskrevet fra hospitalet, når der ikke er noget medicinsk behandlingskrævende i vejen. Om fru Hansen er dement eller angst for at blive sendt hjem, og om hun har svært ved at vaske sig, klæde sig på og lave mad, betragtes ikke som en sygehusopgave at løse. Det betyder, at klienter som fru Hansen udvikler symptomer af fysisk karakter, for eksempel dehydrering eller faldulykker. Hun bliver indlagt, fordi kommunen ikke har de relevante og tilstrækkelige tilbud i primær sektor.

I rapportens konklusion står:

''Når ikke der eksisterer faste normer for, hvordan bestemte sundhedsbehov skal tilfredsstilles – og i hvilken grad – må denne vurdering foretages af de aktuelle samarbejdspartnere. I mange tilfælde bliver det derfor genstand for diskussion mellem to sygeplejersker i hver sin sektor, som hver især ikke mener, at borgeren hører til i netop hendes sektor.''

Det er med andre ord lettere at slippe end at modtage en patient. I sekundær sektor er man overvejende utilfreds med samarbejdet omkring indlæggelser, mens man i primær sektor er overvejende utilfreds med samarbejdet omkring udskrivelser.

Rapporten er lavet på baggrund af 2144 udsendte spørgeskemaer til sygeplejersker i primær og sekundær sektor, heraf blev 1244 besvaret. Det giver en svarprocent på 58. Undersøgelsen blev offentliggjort og præsenteret for sygeplejersker, politikere og andre interesserede parter i november 1996. Ud over at se på samarbejdet har projektgruppen fra Københavns Amtskreds også set på de påvirkende faktorer, som hvorledes ressourcer, kultur og arbejdsmiljø influerer på samarbejdet.

Københavns Amtskreds vil nu foreslå hovedbestyrelsen i Dansk Sygeplejeråd at tage fat i nogle af de problemer, rapporten dokumenterer. Amtskredsen vil også selv tage initiativ til en konference med amt og kommuner for blandt andet at diskutere udskrivningsprocedurer og optræningsmuligheder.

''Samarbejdsproblemerne har rod i flere niveauer. Der mangler politiske standarder for tilbud i kommunerne, og der mangler tværsektorialt samarbejde. En del af samarbejdsproblemerne skyldes banale problemer, som primærsektorens telefontid fra kl. otte-ni om morgenen, eller at man ikke har en fælles patientjournal,'' siger formand i Københavns Amtskreds, Vibeke Stendahl Berg.

Både de politiske spørgsmål og de praktiske problemer vil Amtskredsen gerne være med til at finde svar på.

''Rapporten viser tydeligt, at det ikke er tidssvarende at holde fast i opfattelsen af sygeplejersker som én stor homogen gruppe. Der er en stor forskel på de to verdener, sygeplejersker arbejder i, lige så

Side 16 

vel som der er stor forskel på en praktiserende læge og en kirurg. Det er fint med et fælles udgangspunkt i en grunduddannelse, men derudover er virkeligheden forskellig. Vi vil gerne have synliggjort de to kulturer og bruge forskelligheden som en styrke i stedet for at se det som et problem i samarbejdet,'' siger Vibeke Stendahl Berg.

Ud over at fokusere på problemerne, vil amtskredsen også være med til at synliggøre de gode eksempler på godt samarbejde, som rapporten også peger på.

Dårlig kommunikation

Den skriftlige kommunikation mellem primær og sekundær sektor afspejler, at sygeplejerskerne færdes i to forskellige verdener. For eksempel er sygeplejerskerne enige om, at hjemmeplejens 'borgerbog' eller 'kontaktbog' er et utilfredsstillende redskab for faglig udveksling.

''Hospitalssygeplejerskerne efterlyser oplysninger, der er relevante i forhold til den aktuelle indlæggelsesårsag, der mangler oplysninger om borgerens informationsniveau, psykiske tilstand, sociale netværk og funktionsniveau,'' står der i rapporten.

Også den mundtlige kommunikation kan være besværlig på grund af hjemmesygeplerskernes meget begrænsede telefontid en time om morgenen og om eftermiddagen.

Nogle kommuner har ansat koordinerende sygeplejersker, og sygeplejerskerne er enige om, at den koordinerende sygeplejerske har lettet kontakten.

Et andet problem er ressourceknapheden i begge sektorer som en del af samarbejdsproblematikken har sit udspring i. Sygeplejerskerne er dog enige om, at ressourceknapheden også bliver brugt som sovepude for ikke at løse de nødvendige problemer.

Samarbejdet fungerer bedst i samarbejdet omkring de specialerettede patienter – mest problematisk er samarbejdet omkring patienter med aldersbetingede lidelser. De geriatriske afdelinger, der har de ældre patienter som specialgruppe, er dog mest tilfredse med samarbejdet omkring denne patientgruppe.

Sygeplejersker i sekundær sektor oplever, at der forekommer mange unødvendige indlæggelser, som burde være forebygget i primær sektor. Hjemmesygeplejerskernes besvarelser antyder, at hospitalssygeplejerskerne nok har ret til en vis grad – i visse kommuner mener hjemmesygeplejerskerne simpelthen ikke, at de har mulighed for at forebygge svækkelse og indstille til plejehjem. Ca. en tredjedel af hjemmesygeplejerskerne i undersøgelsen oplever indlæggelse af en klient som aflastning i pressede arbejdssituationer.

Hjemmesygeplejerskernes utilfredshed med samarbejdet omkring udskrivelser kom til udtryk på omtrent alle de adspurgte områder. Først og fremmest omkring udskrivelser af patienter, som burde være forblevet indlagt. I øvrigt var der en oplevelse af at blive inddraget i alt for ringe grad omkring udskrivelserne, ligesom et flertal oplevede at være uenige med deres kollega på hospitalet i vurderingen af patientens funktionsniveau.

Utilstrækkelig viden

Hjemmesygeplejerskerne mener ikke, at deres kollega i sekundær sektor i overvejende grad har tilstrækkelig viden om primær sektors muligheder og vilkår. Det mener til gengæld et flertal af hospitalssygeplejerskerne, at de har.

Begge grupper af sygeplejersker betegner det som et problem, at hospitalssygeplejerskerne ikke har tilstrækkelig viden om forholdene og mulighederne i primær sektor. Hvor alle sygeplejersker i primær sektor har tilbragt flere år i sekundær sektor, er det sjældent, at hospitalssygeplejerskerne har et tilsvarende erfaringsgrundlag i primær sektor. Sygeplejersker, der er uddannet under elevuddannelsen, har som regel tilbragt én til to uger i hjemmeplejen, og har ikke siden beskæftiget sig nævneværdigt med dette område.

De sygeplejersker, der har medvirket i undersøgelsen, har alle udtrykt idealistiske holdninger til, hvordan man bør omgås hinanden. Men rapporten konkluderer, at de værdier, sygeplejerskerne reelt handler efter, skyder disse idealistiske holdninger i sænk. I den del af rapporten, der omhandler kulturs indflydelse på samarbejdet står:

''Sygeplejerskerne synes at afspejle en vis intolerance samt en forholdsvis uengageret indstilling til sygeplejersker uden for den gruppe, de arbejder i. De forventninger, som sygeplejerskerne udtrykte til samarbejdet, indeholdt således mange positive erklæringer om, hvordan samarbejdet burde være, men begge sektorers sygeplejersker er enige om, at de langtfra opfylder deres del heraf. Man kan således undre sig over, hvorvidt sygeplejerskernes forslag om fælles fora med henblik på at diskutere samarbejdet reelt ville blive andet end snak, eftersom de ikke udviser specielt stor respekt for hinandens arbejdsområder.''

Rapporten fra Københavns Amtsråd består af fire dele, der afdækker problemområderne og de influerende faktorer gennem en dybtgående analyse på et stort udvalg.

Sygeplejerskerne, der har svaret på spørgeskemaerne, er ansat i medicinske og kirurgiske afdelinger og ambulatorier, herunder også det dermatologiske speciale. I primær sektor omfatter undersøgelsen sygeplejersker ansat i kommunerne.

Undersøgelsen er blevet gennemført i samarbejde mellem projektsygeplejerske cand.cur. Tove Lindhardt og fire studerende fra Handelshøjskolen i København, der i relation til deres kandidatafhandlinger undersøgte arbejdsmiljøets, kulturens og de ramme- og ressourcemæssige betingelser for samarbejdet.

Foreløbig er rapporten udsolgt, men hvis tilstrækkeligt mange er interesserede i et eksemplar, vil Københavns Amtskreds overveje at lave et genoptryk. Prisen for et eksemplar vil være et par hundrede kroner.

Nøgleord: Dansk Sygeplejeråd, hjemmepleje, primær sektor, sekundær sektor, samarbejde. 

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Primær sundhedssektor
Sekundært sundhedsvæsen
Samarbejde