For 10 år siden ville alle være døde

For bare et årti siden ville lægerne ikke spå de unge fra ulykken på Præstø Fjord mange chancer for overlevelse. Men ved hjælp af ny forskning og teknologi kan man redde mange patienter på trods af meget lave kropstemperaturer og hjertestop.

SY-2011-09-14-1zw
Foto: Hanne Loop

Blå i ansigterne og uden livstegn. For 10 år siden ville man sandsynligvis have erklæret de unge efterskoleelever fra ulykken på Præstø Fjord for døde.

Syv af dem nåede at få hjertestop af kulde, mens de forsøgte at kæmpe sig i land. Til deres held er forskningen og udviklingen i behandling af stærkt nedkølede patienter de senere år gået stærkt, og ved hjælp af hjertemassage og hjerte-lunge-maskiner lykkedes det at redde alle de elever, som blev trukket op af det iskolde vand den 11. februar 2011.

Benedict Kjærgaard er overlæge ved Hjerte-Lungekirurgisk Afdeling ved Aalborg Sygehus og landets førende specialist i at behandle hypotermipatienter med hjertestop. Han har været med til at udvikle en mobil hjerte-lunge-maskine, som redder mange liv. Samtidig er Benedict Kjærgaard stabslæge ved flyvevåbenet, og gennem et samarbejde med dem har han etableret et landsdækkende udrykningshold på Aalborg Sygehus, som med helikopter kan rykke ud til ulykker med hypoterme patienter i hele landet.

Da katastrofen indtraf på Præstø Fjord, blev han tilkaldt for at hjælpe med behandlingen af en meget nedkølet patient med hjertestop på Næstved Sygehus.

”For 10 år siden stod der i lærebøgerne, at man ikke må give hjertemassage til kolde patienter. Havde det stadig været gældende i dag, så havde de været døde alle syv,” fortæller Benedict Kjærgaard og uddyber:

”Kulden sætter ikke nødvendigvis hjertet i stå, men kan give en meget lav hjerterytme. Tidligere vidste man ikke, at en meget lav hjerterytme ikke kan måles, og derfor erklærede man fejlagtigt patienterne døde. Desuden er det sådan, at patienter med meget lav hjerterytme kan få ventrikelflimmer. Det kunne man i gamle dage ikke behandle, men i dag kan vi redde os ud af ventrikelflimmer med en mobil hjerte-lunge-maskine.”

Det markante skifte i anbefalingerne om akut behandling har han gennem sin forskning selv været med til at skabe.
”Der er kommet ny teknologi, så vi kan lave ny forskning. Nu ved vi, at når en meget kold patients hjertekardiogram viser en lige streg, så kan det godt være, fordi hjertet er dødt. Men det kan også være, at der stadig er liv derinde, dog med så lave millivolt, at de ikke kan ses på et normalt hjertekardiogram,” forklarer han.

Sygeplejerske med på holdet

Benedict Kjærgaard overtog behandlingen af den unge mand på Næstved Sygehus og koblede ham til en af de to mobile hjerte-lunge-maskiner, de havde taget med i helikopteren fra Aalborg. Det lykkedes at få liv i ham, og i løbet af nogle timer var han så stabil, at han kunne flyves til Skejby, hvor han skulle behandles for vand i lungerne.

Med i helikopteren var også sygeplejerske Susanne de Neergaard, som er en del af hypotermi-udrykningsholdet. Hun er ud over at være sygeplejerske også uddannet perfusionist og står for at håndtere hjerte-lunge-maskinen både under operationer på sygehuset, og når holdet rykker ud til nedkølede patienter i hele landet.

Den unge mand på traumestuen i Næstved var en typisk patient for udrykningsholdet. Han havde hjertestop som følge af nedkøling, og hans kropstemperatur var nede på 20 grader. Ved så svær hypotermi skal man ikke varme patienten op med f.eks. varme tæpper. Det skyldes, at kernetemperaturen er højere, og ved opvarmning udefra løber endnu koldere blod til hjertet, som kan få det til at gå helt i stå.

Med det samme Benedict Kjærgaard og Susanne de Neergaard ankom til sygehuset, gik hun i gang med at gøre hjerte-lunge-maskinen klar.

”Når kirurgen har lagt de nødvendige kanyler og katetre ind i patientens blodårer, kobler vi dem til maskinens slangesystem, og så overtager jeg så at sige kredsløbet for patienten,” forklarer hun om den efterfølgende procedure.

Ud over at gøre det ud for patientens hjerte og lunger kan maskinen også varme blodet op, så det er varmere, når det løber ind i kroppen igen og på den måde varmer kroppen op indefra.

”Hjertet begynder lige så stille at slå med, når patienten bliver varmere,” tilføjer Susanne de Neergaard, der efter behandlingen på Næstved Sygehus også fløj med i helikopteren til Skejby.

Hypotermiudrykningsholdet får omkring 30 opkald om året om ulykker, hvor patienterne er meget nedkølede. Det er dog ikke alle, de tager ud til, for nogle kan rådgives om behandlingen af Benedict Kjærgaard over telefonen, det gælder også f.eks. Grønland og Færøerne.

”Ring hellere en gang for meget end en gang for lidt, og kald os hellere i god tid end for sent,” siger han med henvisning til, at der ved Præstø-ulykken gik omkring halvanden time, inden udrykningsholdet blev gjort opmærksom på katastrofen.
 

Grundig genoptræning

De syv unge fra Præstø-ulykken, som på henholdsvis Rigshospitalet og Skejby Sygehus blev lagt i kunstig koma for at mindske risikoen for hjerneskade som følge af iltmangel, er efterfølgende blevet indlagt på Hammel Neurocenter, der har speciale i rehabilitering af patienter med pådraget hjerneskade. Her er Jørgen Feldbæk Nielsen overlæge, professor og leder af forskningscentret for neurorehablitering. På grund af sin tavshedspligt vil han ikke udtale sig om patienternes nuværende tilstand. Men han forklarer, hvorfor nedkøling af kroppen er meget farlig:

Nedkøling påvirker alle organer, og når kroppen bliver for kold, holder hjertet op med at slå. Der er også risiko for påvirkning af leveren og andre funktioner,” forklarer han, men tilføjer samtidig, at nedkøling i forbindelse med et hjertestop beskytter i en vis udstrækning, fordi behovet for ilt og energi i nervecellerne sættes ned.

”Det, at der er nedkøling, gør altså i sig selv, at man kan overleve i længere tid.”
Behandlingen på både kort og lang sigt er afgørende for patientens overlevelseschancer og for varige mén.
”Når patienten har haft hjertestop som følge af nedkøling, skal først og fremmest hjertet og andre vitale organer stabiliseres,” siger han.

Derefter scannes patienten for at undersøge, om hjernen har taget skade. Jørgen Feldbæk Nielsen forklarer, at den efterfølgende genoptræning afhænger meget af, hvilke af hjernens områder der er ramt:

”For de kognitive områder tager træningen ofte udgangspunkt i den kontekst, man er i. Det kan være basale dagligdagsting som selv at tage tøj på, vaske sig og spise. Mange, som overlever hjertestop, kan have hukommelsesproblemer. Med forskellige øvelser kan man træne hukommelsen, opmærksomhed og helt specifikke ting. Hvis patienterne har neurologiske udfald som lammelser, er det motorisk træning, de gennemgår.”

Jørgen Feldbæk Nielsen understreger, at genoptræningen kan være en langvarig proces, og ofte er perioden for rehabiliteringsindsatsen på flere måneder.

”Om man får mén, afhænger helt af graden af påvirkning af hjernen,” påpeger han, men siger samtidig, at man godt kan komme sig helt uden mén. 

Fakta: Derfor redder hjerte-lunge-maskinen liv

Maskinen kan overtage hjertets og lungernes funktion. Den kobles til en livløs patient via lyskekarrene, mens man fortsætter med at give hjertemassage. Kirurgen lægger et snit i lysken og fører et kateter ind i venesystemet hele vejen op til hjertet. Den opsamler blodet og fører det over i maskinen, som laver et kunstigt tryk, ilter blodet, varmer det op og pumper det ind i kroppen igen gennem pulsåren. Maskinen holder nu gang i kredsløbet og ilter blodet, samtidig med at den varmer det op.  Hjertet på en hypoterm patient vil, efterhånden som vedkommende bliver varmet op, selv begynde at slå med.

Kilde: Benedict Kjærgaard, overlæge på Aalborg Sygehus.

  Fakta: Forskellige grader af hypotermi
  • Lettere hypotermi: Patienten er vågen, men temperaturen er under 35 grader.
  • Moderat hypotermi: Patienten er bevidstløs, temperaturen er under 32 grader, men hjertet slår stadig.
  • Svær hypotermi: Patienten er under 32 grader og har tvivlsom eller ingen cirkulation.

   Kilde: Behandling af den hypoterme patient, Ugeskrift for Læger, juni 2008.

Emneord: 
Akutsygepleje
Anæstesi
Hypotermi
Respirator
Sorg
Ulykke

Hun var med første bil på stedet

Blæsten rusker op i overfladen og sender bølger med hvide toppe ind mod land. En stærkt forkommen ung kvinde fortæller, at der er flere derude. Sygeplejerske Karin Vesterager var med i 1. akutbil på stedet, da 13 efterskoleelever og to lærere kæntrede på Præstø Fjord den 11. februar. Sygeplejersken bringer her et tilbageblik på hendes oplevelse af ulykken.

SY-2011-09-14-1zx
Sygeplejerske Karin Vesterager var sammen med sin kollega, paramediciner Arne Nielsen, det første redningsmandskab på stedet, da 15 efterskoleelever og lærere kæntrede på Præstø Fjord. Foto: Hanne Loop.

Karin Vesterager løber ned mod bådebroen. Hun har lige intuberet en livløs ung mand, som er blevet reddet op af det iskolde vand i fjorden. Nu ligger han i en ambulance på havnen og får hjertemassage af to reddere. Egentlig bør hun blive ved patienten, men hun har netop fået besked om, at yderligere to livløse er blevet reddet op i en båd på fjorden og er blevet sejlet ind.

Først lægger de en ung mand op på bådebroen. Hjertet er holdt op med at slå, og han er koksgrå i ansigtet.

Karin Vesterager går i gang med at intubere ham, og imens giver reddere ham hjertemassage. Kort efter ligger hans klassekammerat, en ung kvinde, ved siden af, og også hun får hjælp til at trække vejret og hjertemassage på broen, mens den hårde vind suser om ørerne kun få centimeter over vandet, som er højst et par grader varmt. Ingen af de unge viser tegn på liv, men Karin Vesterager ved, at de alligevel skal fortsætte behandlingen. Kort efter er patienterne på vej til sygehuset og tilbage til livet.

Der er gået godt seks uger, siden 15 efterskoleelever og lærere kæntrede i en dragebåd på Præstø Fjord. Kun de 14 blev reddet. Karin Vesterager er for første gang tilbage på havnen, hvor hun oplevede ulykken på tæt hold. Hun havde lyst til at se havnen igen under fredeligere omstændigheder og betragter den roligt fra de store panoramavinduer på caféen, som ligger helt ned til havnefronten.

Kl. 12.43 lyder alarmen

Karin Vesterager er 47 år, anæstesisygeplejerske og har kørt med akutbilen på Sydsjælland i seks år. Fredag den 11. februar 2011 er hun på vagt fra kl. 8 til kl. 23 med paramediciner Arne Nielsen. De to har været gode kolleger i mange år, og det er deres sidste vagt sammen, da der efter 1. marts i år ikke længere er sygeplejersker med i akutbilerne i Region Sjælland.

”Vi var enige om, at der godt måtte ske lidt på vores sidste vagt sammen. Men vi havde aldrig forestillet os den katastrofe, vi endte med at stå i,” fortæller Karin Vesterager.

Når hun tænker tilbage, kan hun ikke huske de konkrete opgaver, de var ude til den formiddag, men det var hverdagsopgaver med ukomplicerede medicinske patienter, forklarer hun. Ved middagstid er de inde på Falck-stationen i Vordingborg for at spise frokost og har ved bordet i kaffestuen netop slugt den sidste bid af madpakken, da alarmen går kl. 12.43.

”Kaldet på radioen går på, at der er en båd eller jolle, som er kæntret på Præstø Fjord, og der er 15-17 tilskadekomne,” husker Karin Vesterager.

Hun og Arne Nielsen sætter sig ud i akutbilen for at køre mod Præstø godt 17 km derfra, hvor værkstedet Præstø Bilhus har alarmeret 112. De drøner af sted med blink og sirener, lidt forundrede over meldingen fra alarmcentralen, for det er en råkold dag med tunge skyer, hård vind og grødis i vandet. Meldingen lyder alvorlig, og for at lette stemningen siger Karin Vesterager til Arne Nielsen:

”Der er da ikke nogen, som sejler ud i sådan et vejr. Det må være en båd, som er faldet ned fra et stillads på havnen.”

Overblik eller behandling

Fremme på adressen 11 min. senere finder Karin Vesterager og Arne Nielsen en stærkt forkommen og forskrækket ung kvinde, som sidder ude i værkstedets brusebad og bliver skyllet med varmt vand. Hun er kold, men får fremstammet, at hun er okay. Af en medarbejder på servicestationen får de at vide, at hun har kæmpet sig i land ud for bygningen, som ligger næsten ned til fjorden, hvor blæsten rusker op i overfladen og sender bølger med hvide toppe ind mod land. Den unge kvinde har fortalt, at der er 12-15 andre derude, men præcis hvor mange de var om bord på båden, ved hun ikke.

”Hun var kold, men i en o.k. tilstand. Derfor spurgte jeg medarbejderen, om han kunne tage sig af hende, indtil der kom en ambulance. Det gik han med til. Vi måtte sondere terrænet og se, om vi kunne finde flere, så vi kørte rundt langs bugten,” forklarer Karin Vesterager.

Der kommer flere ambulancer til. En af dem har samlet en ung mand op længere oppe ad kysten, og Karin Vesterager tilser ham. Ligesom pigen i værkstedets bruserum er han meget kold, men ved bevidsthed. Kort efter kommer den første melding om en livløs. Det er endnu en ung mand, som er blevet reddet op og nu ligger i en ambulance på havnen.

Pludselig står Karin Vesterager i et stort dilemma: Det er som første sygeplejerske på stedet hende, der skal koordinere og have overblikket over patienterne på skadesstedet og melde tilbage til Akut Medicinsk Koordinering i Slagelse. Derfor skal hun som udgangspunkt ikke behandle. Men der flyder fjordvand ud af munden på den unge mand, mens han får hjertemassage, og indtil en læge når frem, er hun den eneste, der har kompetencerne til at sørge for, at hans luftveje er frie. Beslutningen skal hun træffe på få sekunder.

”Jeg går i gang med at behandle den unge mand og giver koordinatoransvaret til ambulancelederen, for så godt som det var muligt i den kaotiske situation, havde han overblik, og jeg kendte hans kompetencer. Jeg intuberer hurtigt den unge mand, og vi sætter et AutoPulse-apparat på ham, som giver en stabil hjertemassage.”

Katastrofens omfang

Så kommer den næste melding om, at der ligger en livløs mere nede på bådebroen. Selvom Karin Vesterager under normale omstændigheder ville blive hos en patient, hun har intuberet, skynder hun sig ned til den næste livløse efterskoleelev. Nu går katastrofens omfang for alvor op for hende.

Mens hun intuberer og giver hjertemassage til de to unge på bådebroen sammen med andre redningsfolk, når endnu en ung kvinde frem i en redningsbåd. Også hun er kraftigt forkommen, men er ved bevidsthed. Karin Vesterager vurderer derfor, at redderne kan tage sig af at varme hende op, og hun koncentrerer sig om de to første, som hurtigt bliver sendt af sted til sygehuset.

Ca. 20 min. efter Karin Vesterager er ankommet til Præstø, lander en læge i en helikopter, og en læge i en akutlægebil ankommer fra Maribo. Lægen fra helikopteren overtager styringen som koordinerende. Hele havnefronten er efterhånden fyldt med redningskøretøjer på rad og række. Også politi og praktiserende læger fra området er begyndt at strømme til. Et af spisestederne har tømt et lokale og ladet redningsmandskabet oprette en lokal kommandocentral. Der er stadig usikkerhed om antallet af tilskadekomne.

”På et tidspunkt tror vi, at med de 14 er alle reddet op, men det viser sig så, at en lærer ikke var oppe.”
Tiden, hvor de ventede på, at den sidste skulle komme op af vandet, beskriver Karin Vesterager som et stort tomrum. Imens på Næstved Sygehus kæmper lægerne for en ung mands liv, og de har brug for batterier til AutoPulse-apparatet fra den akutbil, som Karin Vesterager og Arne Nielsen er kørt i. Omkring kl. halv tre forlader de havnefronten og kører mod Næstved. 

SY-2011-09-14-1zyFoto: Hanne Loop

Nødvendigt med improvisation

”Tænk, jeg var sikker på, at det var brædder, de lå på den dag, men den er jo belagt med beton,” konstaterer Karin Vesterager overrasket, da hun her halvanden måned senere igen træder ud på den lille bådebro og for første gang rigtigt kigger sig omkring. Hun viser, hvordan de to unge lå side om side yderst på bådebroen.

”Jeg synes også, at her er meget mere plads – dengang kunne vi næsten ikke komme til at give dem hjertemassage,” tilføjer hun og kigger forundret ned på broen, som er knap et par meter bred.
Under den flyder blikstille vand, som solen spejler sig i på en forårsdag, hvor Præstø Fjord tager sig ud fra sin bedste side. Karin Vesterager spejder tavs ud over vandet.

Når hun tænker tilbage på dagen, er det scenen fra bådebroen, som står klarest i erindringen:

”Jeg husker bedst deres ansigter. De to smukke unge mennesker, som havde mistet alle deres kendetegn og bare lå koksgrå i ansigterne på den kolde bådebro.”

Ud over, at oplevelsen gjorde stærkt indtryk på hende personligt, var den også særlig rent fagligt. Sygeplejerskerne i akutbilerne, lægerne, paramedicinerne og redderne har i mange situationer sammenfaldende kompetencer, men der er visse opgaver, som normalt kun varetages af sygeplejersker og læger.
”Ved en ulykke som denne var det dog nødvendigt med improvisation, og derfor blev faggrænserne mere glidende,” fortæller Karin Vesterager.

Hun improviserede selv, da hun overlod den unge kvinde til medarbejderen på værkstedet, indtil ambulancen kom, og da hun i stedet for at være koordinator begyndte at behandle den livløse unge mand.
”Det er vigtigt at kunne tilsidesætte reglerne afhængigt af situationen. For mig var det ikke muligt at stå med foldede hænder og se et menneske dø,” siger hun bestemt.

Beslutningen om at behandle frem for at koordinere har hun ikke fortrudt, og flere af hendes kolleger har bakket hende op i den.

Karin Vesterager har tidligere været ude til ulykker med stærkt nedkølede personer, og hun er godt bekendt med behandlingsmetoderne. Det har f.eks. været personer, som er gået ud og er blevet fundet stærkt nedkølede i den kolde årstid, og ved drukneulykker eller folk, som er hoppet i havnen i påvirket tilstand.

”Behandlingen er egentlig meget simpel: De skal intuberes, have hjertemassage, holdes kolde og køres til et hospital for langsomt at blive varmet op indefra. Heldigvis ved vi i dag rigtig meget om, at det er muligt at genoplive stærkt nedkølede personer med hjertestop. For 10 år siden ville man have været mere tilbageholdende med at genoplive hypoterme patienter, der ikke har vist tegn på liv i længere tid, og ladet de unge ligge livløse på bådebroen,” påpeger hun.

Ville køre vagten færdig

I bilen på vej mod sygehuset forsøger Karin Vesterager og Arne Nielsen at stykke billedet af katastrofen sammen og få styr på forløbet, men det går op for dem, at det er vanskeligt:

”Hvor var du, da jeg var der? Hvor landede helikopterne egentlig? Hvem tog sig af de lokale praktiserende læger og politifolk, som havde brug for støtte?”
De finder det begge tankevækkende, at der er meget, de slet ikke har lagt mærke til under redningsaktionen, fordi de var optaget af andre ting.

I Næstved afleverer Karin Vesterager og Arne Nielsen udstyret og bliver lidt, mens den unge mand langsomt bliver varmet op ved hjælp af en hjerte-lunge-maskine, får kulør, og hans hjerte begynder at slå. De får umiddelbart positive meldinger om de øvrige efterskoleelevers tilstand. Men der er ingen garantier for succes, og undervejs i forløbet tænker Karin Vesterager over, om de unge mennesker vil få mén, hvis de vågner op.

På Næstved Sygehus spørger kollegerne, om hun ikke vil afløses resten af vagten for at komme hjem og sunde sig oven på oplevelsen.

”Men jeg følte større behov for at køre vagten færdig sammen med min makker. Så vi kørte ud igen, og hurtigt kom der en melding om et muligt dødsfald, som vi skulle ud til.”

Derefter kørte det slag i slag med opgaver resten af vagten. Kl. 23 mødtes de på stationen og snakkede dagen igennem. De aftalte også at ringes ved dagen efter, hvilket er kutyme efter en stor redningsaktion med mange indtryk.

Den nat sov Karin Vesterager tungt og længe. Kroppens ressourcer var brugt op. Dagen efter stod hun op og tog igen ind på sygehuset for at være sammen med kollegerne, og for at de kunne være opmærksomme på, om hendes opførsel ændrede sig som følge af oplevelsen.

Den bedste hjælp var kollegerne

Efter ulykken har der været afholdt forskellige debriefinger for personalet, som deltog i redningsaktionen. Både på regionsplan med samtlige aktører fra politi til politikere, for Falck-redderne og for personalet på Næstved Sygehus. Men den bedste bearbejdning af oplevelsen har hun fået ved at snakke med kollegerne:

”Vi har især snakket om det tomrum, der opstod i redningsarbejdet på grund af ventetiden og uvisheden. Jeg har desuden selv tænkt meget på unødvendigheden af det her, og hvor uretfærdigt det var. Jeg kan slet ikke forestille mig de pårørendes sorg og afmagt,” siger hun stille.

Efterfølgende har Karin Vesterager været frustreret over, at hun ikke har haft mulighed for at følge op på, hvordan det er gået med de unge, som hun var med til at bringe tilbage til livet. På grund af ulykkens omfang, har det ikke ad officielle veje været muligt at identificere dem, hun var med til at behandle.

Den 15. person, lærer Michael Jørgensen, blev ikke reddet op den dag, selvom redningsmandskabet ledte efter ham længe efter, at alle andre var bragt til sygehuset. Først den 3. april dukkede hans lig op til overfladen og blev fundet af en kajakroer i Feddet Havn i Præstø Fjord.

Karin Vesterager har stadig billedet af de to unge på bådebroen på nethinden, når hun tænker på ulykken. Men gennem arbejdet i akutbilen har hun lært at opbygge en professionel distance til ulykkerne, og hun understreger, at det er rart at vide, at man har gjort, som man skulle ude på skadesstedet. Og så husker hun at være taknemmelig:

”Selvom det lyder lidt som en kliché, bliver man ydmyg over for livet, hvor man kan sidde og nyde solen over Præstø Fjord. Det er altså ikke nogen selvfølge.”

Fakta: Ulykken på Præstø Fjord

Den 11. februar 2011 sejlede to lærere og 13 elever fra Lundby Efterskole ud i en dragebåd på Præstø Fjord. I forsøget på at slå en rekord kæntrede båden, og de 15 personer faldt i vandet. 14 blev reddet op af redningshelikoptere og -både og blev bragt til behandling på sygehuse over hele landet.

Syv af eleverne blev lagt i kunstig koma for at mindske eventuelle skader efter iltmangel og hjertestop. De er alle vækket igen og går nu til genoptræning på Hammel Neurocenter.

Den 44-årige lærer Michael Jørgensen blev fundet omkommet i fjorden ved Feddet Havn den 3. april. Der er efter ulykken blevet rejst kritik af de sikkerhedsforanstaltninger, efterskolen tog, da de sejlede ud med eleverne. Bl.a. er det blevet kritiseret, at eleverne i stedet for at bære redningsveste bar de mindre svømmeveste, som ikke er beregnet til at holde hovedet over vandet på livløse personer.

Fakta: AMK i Region Sjælland

Vagtcentralen i Region Sjælland hedder Akut Medicinsk Koordinering (AMK) og er døgnet rundt bemandet med speciallæger i anæstesiologi og sygeplejersker, som er med til at disponere ambulancer, akutbiler og redningshelikopter. 

Når der opstår større ulykker med mere end seks tilskadekomne, koordineres hele indsatsen herfra, og en lokal kommandocentral oprettes på ulykkesstedet med en koordinerende læge, der prioriterer indsatsen i samarbejde med AMK.

Kilde: Region Sjælland og sygeplejerske Karin Vesterager.

Fakta: Slut med sygeplejersker i akutbilerne

Region Sjælland fik pr. 1. marts 2011 en ny præhospital plan. Det betyder bl.a., at sygeplejerskerne ikke længere indgår i akutbilernes vagtplaner, som nu er bemandet med paramedicinere. Til gengæld er der kommet flere akutbiler og mere døgnberedskab til regionen.

Sygeplejerske Karin Vesterager savner arbejdet og kollegerne i akutbilen, og hun finder beslutningen ærgerlig, fordi hun satte stor pris på samarbejdet.

”Det har langtfra altid været nødvendigt med en sygeplejerske eller en læge på skadesstederne, men der har altså også været gange, hvor det var godt, at vi var der med vores faglighed til at supplere redderne,” påpeger hun.

I en rapport om forløbet ved redningsaktionen i Præstø har Region Sjælland konkluderet, at selvom ulykken var indtruffet efter 1. marts, så ville det ikke have ændret noget i forhold til redningsaktionen. Begrundelsen er, at der ved større ulykker stadig vil være mulighed for at udsende et akutlægehold fra regionens seks store sygehuse.

Det er Karin Vesterager opmærksom på, men hun pointerer samtidig, at: ”Indsatsen vil være meget afhængig af, hvem der er på vagt den dag, katastrofen rammer. En sundhedsfaglig person, som ikke har erfaring med at være på et skadessted, kan have svært ved at træde ind i samarbejdet, hvor man er afhængig af at kende til både kommandoveje og hinandens kompetencer. Desuden er det vigtigt at vide, hvordan man optræder på et skadessted, så sikkerheden er i top. Derfor er det utopi at tro, at man bare kan sende en tilfældig sygeplejerske til et skadessted, og så er indsatsen som før,” påpeger hun.

Emneord: 
Akutsygepleje
Anæstesi
Hypotermi
Respirator
Sorg
Ulykke

Den kolde postoperative patient

Artiklen henvender sig til sygeplejersker, der er i kontakt med patienter, som er i risiko for utilsigtet varmetab under det per- og postoperative pleje- og behandlingsforløb.

Artiklens mål

  • Artiklen skal medvirke til at præcisere begreberne normo- og hypotermi.
  • Artiklen skal tydeliggøre, hvilke målemetoder der anbefales som de mest præcise og sikreste i  klinisk praksis.
  • Artiklen skal gøre læseren opmærksom på, hvordan varmetab opstår og konkret kan forebygges.
  • Artiklen skal beskrive, hvilke risici varmetab udgør for patienten.
  • Artiklen skal gøre læseren bevidst om vigtigheden af at forebygge varmetab under det per- og postoperative forløb.

Forekomsten af utilsigtet varmetab (hypotermi) samt de fysiologiske og psykologiske konsekvenser for patienten udgør et nedprioriteret og til dels uudforsket område i det postoperative pleje- og behandlingsforløb.

Sygeplejerskerne må proaktivt implementere plejetiltag, der holder patienterne varme, da der er evidens for, at forebyggelse af hypotermi kan reducere antallet af alvorlige postoperative komplikationer, f.eks. risiko for sårinfektion, nedsat sårheling, blødningstendens og kulderystelser (1-3).

Forebyggelse af utilsigtet hypotermi anses for at være en vigtig sygeplejeopgave, som flere sygeplejeteoretikere gennem tiden har beskrevet. Bl.a. skrev den engelske sygeplejereformator Florence Nightingale: "Sørg for, at den luft, patienten indånder, er lige så ren som luften udenfor, men uden at han kommer til at fryse" (4).

En anden af sygeplejens store pionerer, amerikaneren Virginia A. Henderson (Henderson) beskrev ligeledes opretholdelse af kernetemperaturen i sin teori om sygeplejens grundlæggende principper: "Maintain body temperature within normal range by adjusting clothing and modifying the environment" (5).

Utilsigtet hypotermi er en af de hyppigst forekommende komplikationer, kirurgiske patienter oplever under deres ophold i opvågningen. 70-90 pct. af operationspatienterne vil ankomme hypoterme til opvågningen, hvis ikke tilstanden forebygges (6-9). Nogle patienter giver udtryk for, at kulderystelser samt det at føle sig kold opleves værre end smerterne efter det kirurgiske indgreb (10).

Selv ved kirurgiske indgreb af kortere varighed ses hypotermi, hvilket bl.a. skyldes personalets manglende opmærksomhed på reduktionen i kernetemperaturen på grund af de kølige omgivelser samt de fysiologiske påvirkninger, som medicin anvendt i forbindelse med anæstesi medfører. Patienterne får ofte ikke målt deres temperatur rutinemæssigt, og ekstern opvarmning anvendes ikke i samme omfang som ved større operationer (11).

Let hypotermi anvendes i klinisk praksis til behandling af patienter efter hjertestop og cerebral katastrofe. Til trods for det behandlingsmæssige rationale er der dog ingen evidens for, at hypotermi bedrer overlevelsen og/eller førligheden for patienterne efter cerebral katastrofe (12,13,55).

Sygeplejeinterventionen består i at regulere kropstemperaturen ved hjælp af relevant opvarmningsstrategi under og efter operationen for at bedre patientens fysiske og psykiske velbefindende.

Litteratursøgning
Litteratursøgningen blev foretaget i PubMed, EMBASE, CINAHL, The Cochrane Library, Artikelbasen og Guideline.gov/index.asp. fra 2007-2008. Følgende søgeord blev anvendt: Hypothermia, hypothermia AND anesthesia, hypothermia AND postanesthesia care unit (PACU), thermoregulation. I PubMed og CINAHL blev disse anvendt som MeSH-ord. Søgningen blev afgrænset til: Voksne (All Adult: 19+ Years), danske, svenske, norske og engelske artikler publiceret de sidste 10 år (Published in the Last:10 Years). Enkelte artikler fra før 1997 blev efterfølgende inddraget, hvis de udgjorde primærkilden eller referencen for den præsenterede viden.

På baggrund af den fundne litteratur blev der udledt følgende spørgsmål som grundlag for at udvælge relevant litteratur:

  • Hvorledes defineres normotermi og hypotermi?
  • Hvilke målemetoder anbefales som valide?
  • Hvilke konsekvenser har utilsigtet let hypotermi for patienten?
  • Hvilken betydning har hypotermi for patienten?
  • Hvilke anbefalinger gives for forebyggelse af hypotermi?

Litteraturstudiet indgår som en del af forfatterens speciale, hvor der endvidere er gennemført et kvalitativt og kvantitativt studie omhandlende den kolde postoperative patient.

Specialet, "Den kolde postoperative patient- set i en klinisk, biomedicinsk og oplevelsesmæssig kontekst", kan læses her

Hvorledes defineres normotermi og hypotermi?
Der skelnes i litteraturen mellem begreberne kerne/centraltemperatur (Core body temperaure) og hud/perifertemperatur (Skin temperature, peripheral temperature). Som samlet begreb og ofte synonymt med kernetemperaturen anvendes temperatur (temperature). Kernetemperaturen opretholdes under normale forhold inden for et snævert interval, selv under større temperatursvingninger i omgivelserne (14).

Den tyske mediciner Carl Wunderlich (1815-1877) dokumenterede som en af de første den normale kernetemperatur til at være 37°C (36,2-37,5°C) (9). Wunderlichs undersøgelsesmateriale fra 1851 udgjorde over en million aksilmålinger på 25.000 patienter (15,16). Undersøgelsesresultaterne, der har haft stor betydning for efterfølgende forskning, er senere blevet diskuteret og korrigeret i forhold til nyere og mere valide målemetoder. Temperatur er i nyere forskningslitteratur defineret som et interval og ikke et enkelt tal. Intervallet for normal kernetemperatur angives fra 36-38°C (2,9,12,17). Sund-Levander et al. har på baggrund af en systematisk litteraturgennemgang af studier fra 1935-1999 søgt en evidensbaseret definition af den normale kernetemperatur. På baggrund af de 27 inkluderede studier konkluderes, at målemetoden er afgørende for kernetemperaturen. Intervallet for normal kernetemperatur hos voksne er for

  • oral temperatur: 33,2-38,2°C
  • rektal temperatur: 34,4-37,8°C
  • øretemperatur: 35,4-37,8°C
  • aksillær temperatur: 35,5-37,0°C.

Ud over målemetoden skal døgn, køn, aktivitets- og aldersvariationer inddrages i fortolkning af den normale temperatur (6,9,18). Temperaturen er lavere under søvn og er normalt lavest om morgenen og højest om aftenen. I løbet af et døgn kan kropstemperaturen variere helt op til 0,3-2,0°C mellem forskellige individer (16). Det er ikke entydigt beskrevet i litteraturen, hvorvidt og hvor meget kernetemperaturen varierer mellem de to køn i løbet af døgnet (16). Der er konsensus vedrørende den hormonale påvirkning af kropstemperaturen. Temperaturen er ca. 0,2-0,5°C højere i sidste halvdel af menstruationscyklussen (efter ægløsning) end i første halvdel (9,16,19,20). Sund-Levander peger dog i sit studie på, at det havde en større betydning, om kvinden var præ- eller postmenopausal end tidspunktet i menstruationscyklussen (18). Ældre mennesker, især svækkede ældre over 80 år, har en kernetemperatur, der er ca. 0,5°C lavere end yngre på grund af en generel dårlig cellulær funktion, mindre elasticitet i karrene, atrofiering af svedkirtler, mindre effektiv termoregulation, lavere basal metabolisme, nedsat mængde subkutant væv og lavere kardiovaskulær kraft.Den fysiologiske definition på hypotermi er en kernetemperatur, der er mere end en standardafvigelse lavere end gennemsnitstemperaturen målt i hvile i et temperaturneutralt miljø (21).

Grænsen for hypotermi defineres i de fleste studier som en kernetemperatur under 36°C (1,2,12, 14,22,23). Intervallet for mild (let) hypotermi varierer fra 34-36°C (2,9,12,24). I Carpenitos definition af hypotermi inddrages endvidere den potentielle risiko for hypotermi:

"The state in which an individual has, or is at risk of having, a sustained reduction of body temperature less than 35,5°C rectally because of increased vulnerability to external factors" (25).

En enkelt klinisk kontrolleret undersøgelse definerer hypotermi ud fra patientens oplevelse af kuldefornemmelse eller ved tilstedeværelsen af symptomer som shivering, perifer vasokonstriktion eller gåsehud (26). I den første kliniske retningslinje til forebyggelse af perioperativ hypotermi, udarbejdet af ASPAN, beskrives patientoplevelsen ligeledes:

"This Guideline acknowledges that hypothermia may be present anytime patients state they are cold" (17).

Majoriteten af litteraturen definerer således grænsen for hypotermi som kernetemperatur mindre end 36,0°C. Enkelte definitioner inddrager endvidere kliniske tegn på hypotermi og patientens subjektive oplevelse af kulde.

Hvilke målemetoder anbefales som valide?
At måle temperaturen er en af de ældste diagnostiske metoder i verden, og det er stadig den mest pålidelige metode til at afgøre, om patienten er hypoterm eller har feber (16). Den måleværdi, som fremkommer, er dels afhængig af målested, dels af instrumentet og metodens pålidelighed. Det fremgår af litteraturen, at temperaturmåling er et kontroversielt område, præget af meninger, holdninger og ofte baseret på erfaringer frem for på viden. Mangfoldigheden afspejles i de forskellige målemetoder. Øre- og rektaltemperaturmåling er de markant hyppigst anvendte på danske sygehusafdelinger (27). I de videnskabelige artikler anvendes og sammenlignes temperaturmåling udført henholdsvis i øregangen (tympanic), endetarmen (rektalt), urinblæren, mundhulen (oralt/sublingvalt/oronasalt), spiserøret (øsofagealt), arterielt, pulmonalt, armhulen (aksillært) eller på panden (temporalt).

Temperaturer målt på forskellige steder af kroppen relaterer sig til hinanden, men er ikke identiske. Der gives i litteraturen anbefalinger for, hvorledes de forskellige værdier kan omregnes i forhold til hinanden, f.eks. lægges 0,3°C til ved måling oralt og 0,5°C ved måling aksillært, når værdierne skal omregnes til rektaltemperaturen (16). Hvorvidt temperaturen skal korrigeres i forhold til målemetoden, er ikke entydigt (18). Temperaturen i arteria pulmonalis betragtes som den mest præcise måleværdi for kernetemperaturen (12). På grund af den mængde blod, der passerer gennem arteria pulmonalis, korrelerer temperaturen her godt med temperaturen i hypotalamus, hvor det temperaturregulerende center er placeret (16). Hjernen er særlig ømfindtlig for temperaturforandringer, hvorfor kernetemperaturen er vigtig at kende (19). Måling på et pulmonalt arteriekateter (PAC) betragtes globalt som den gyldne standard (6,28).

Denne invasive målemetode egner sig imidlertid ikke til rutinemæssig måling på patienterne, hvorfor der er udviklet en række non-invasive metoder. Fælles for disse metoder er, at de kan afvige fra temperaturen målt på PAC pga. kroppens kompensatoriske mekanismer, f.eks. vasokonstriktion. I et litteraturstudie, der inkluderede 19 studier, anbefales rektal- og oraltermometer som de mest præcise (med lille spredning af resultater) og sikreste (med høj grad af pålidelighed) non-invasive målemetoder i klinisk praksis (29).

Det fremhæves ved anvendelse af rektaltermometer, at måleresultatet ligger ca. 0,3°C over kropskernetemperaturen med et forsinket respons på ca. 20 minutter i forhold til kropskernetemperaturen. Oraltemperaturen påvirkes af, om patienten umiddelbart før målingen har spist, drukket, udelukkende trækker vejret gennem munden eller er i iltbehandling (29). Tympanic- og aksiltermometre anbefales ikke på grund af for stor spredning af resultatet ved gentagne målinger, hvilket skyldes problemer med at anvende termometeret korrekt og ikke selve målemetoden (29,30). Måling af den perifere hudtemperatur kan ikke bruges som mål for kernetemperaturen, da sammentrækning af hudens blodkar resulterer i for lave måleværdier i forhold til kernetemperaturen (16,26).

Måling af perifertemperatur bruges f.eks., når forskellen, den såkaldte gradient, mellem kerne- og perifertemperatur observeres til f.eks. at forudsige kulderystelser (31). Temporalt arterietermometer (TAT) er en af de nyeste introducerede non-invasive målemetoder. Flere studier peger på, at målinger foretaget med TAT er lige så præcise og sikre som målinger foretaget rektalt, oralt eller i urinblæren (32,33).

I en prospektiv, deskriptiv og komparativ analyse af måleresultaterne fra 57 intensive patienter blev henholdsvis TAT og aksiltermometer (AT) sammenlignet med målingerne fra PAC. Gennemsnitstemperaturen fra alle måleresultaterne var for PAC 37,1°C, TAT 37,0°C og AT 36,6°C. Målingerne med TAT og PAC var ikke signifikant forskellige (0,14°C), hvorimod der var en signifikant forskel på målingerne med AT og PAC (0,46°C) (34). Greenes konkluderede ligeledes, i en prospektiv evaluering af nøjagtigheden af TAT og tympanic-termometer i forhold til rektaltermometer på 304 patienter, at TAT-termometeret var signifikant tættere på måleresultaterne fra rektaltermometeret end tympanic-målingerne (32).

Hvilke utilsigtede konsekvenser har let hypotermi?
Forekomsten af utilsigtet hypotermi hos kirurgiske patienter angives i litteraturen fra 50-90 pct. (7,9). Det dokumenteres, at let hypotermi (35-36°C) kan være en risikofaktor for postoperative komplikationer i form af kardielle komplikationer, nedsat sårheling, øget blødningstendens og øget risiko for sårinfektion (7,17,24,35) (se boks 1).  

BOKS 1. KOMPLIKATIONER TIL LET HYPOTERMI
  • Øget risiko for tryksår
  • Øget risiko for sårinfektion
  • Nedsat sårheling
  • Kardielle komplikationer
  • Øget blødningstendens
  • Øget behov for blodtransfusion
  • Kulderystelser
  • Nedsat komfortoplevelse.


I en metaanalyse, hvori der indgik et patientmateriale på 1.061 patienter, identificeredes den procentuelle fordeling af risikofaktorerne ved let hypotermi i forhold til normotermi med følgende:

  • 13 pct. flere fik sårinfektioner
  • 4 pct. flere fik tryksår
  • 8 pct. flere havde behov for blodtransfusion
  • 21 pct. flere fik påvirkning af hjertet (1).

Kroppens varmeproduktion kan ændres ved at nedsætte eller øge energistofskiftet. Cellernes stofskifte leverer den basale varmeproduktion. Næringsstoffernes energi omsættes til varme, som via blodet fordeles i kroppen. Varmeafgivelsen kan ændres ved at øge eller nedsætte blodgennemstrømningen i huden samt øge eller nedsætte svedkirtlernes funktion. Disse funktioner bliver styret fra det temperaturregulerende center i hypotalamus. Centret modtager informationer om hudtemperaturen fra varme- og kuldereceptorer i huden. Desuden registreres temperaturen på blodet, der passerer det temperaturregulerende center. Således fungerer centret som en termostat, der er indstillet på ca. 37°C, også kaldet "set point" (36).

Registrerer de temperaturfølsomme receptorer kulde, reagerer termostaten ved at sende impulser gennem nervecellerne til skeletmuskulaturen. Musklerne begynder at sitre, såkaldt shivering, hvorved varmeproduktionen øges. Endvidere sendes impulser til huden, dels til de glatte muskler i hudens arterioler som trækkes sammen, hvorved der sendes mindre blodvolumen til huden, dels til svedkirtlerne som nedsætter svedsekretionen. Varmetabet bliver herved reduceret. Grænsen for vasokonstriktion angives til ca. 36,7°C (6). Hvis kroppen over længere tid registrerer kulde, hæves stofskiftet ved at øge udskillelsen af dels adrenalin fra binyremarven, dels thyroxin fra skjoldbruskkirtlen (6,7).

I forbindelse med et kirurgisk indgreb er det normalt, at kernetemperaturen falder, hvis ikke dette forebygges. Kernetemperaturen falder som et resultat af varmetab til de kølige omgivelser samt de fysiologiske påvirkninger af den normale termoregulering betinget af vasodilatation og nedsat muskeltonus, som medicin anvendt i forbindelse med anæstesi medfører. Kliniske studier dokumenterer, at hypotermi under anæstesi og kirurgi er karakteriseret ved et hurtigt fald i kropstemperaturen på 0,5-1,5°C inden for den første times anæstesi efterfulgt af et langsommere fald over de næste timer, hvis der ikke foretages nogen intervention.

Efter 3-5 timers anæstesi stabiliserer kropstemperaturen sig omkring 34-35°C som et udtryk for en ligevægt mellem varmetab og varmeproduktion (1,37-39). Alle intravenøse anæstetika og inhalationsanæstetika hæmmer temperaturregulationen ved både at øge varmetærsklen, dvs. forekomst af sved ved forhøjet kropstemperatur, og sænke kuldetærsklen, dvs. vasokonstriktion og kulderystelser ved fald i legemstemperatur (3,9,39). Normalt vil en afvigelse på 0,2°C fra de optimale 37°C sætte temperaturregulationen i gang. Denne autoregulation påvirkes af anæstesimidler og kan øges med op til 20 pct. (1,40). Anæstesimidler påvirker kroppens temperaturregulering på flere områder:

Medicin resulterer i en vasodilatation, som tillader varmetab til omgivelserne, beskrevet som "post-induction core-to-peripheral redistribution of body heat"(1)

Efterfølgende sker der varmetab fra hudoverfladen til omgivelserne ved henholdsvis:

  • fordampning
  • ledning, der er en varmeudveksling mellem hudoverfladen og de berørte genstande som f.eks. operationslejet
  • konvektion, hvor der foregår en varmeudveksling mellem den omgivende luft på operationsstuen og hudoverfladen
  • stråling, hvor der sker en varmeudveksling mellem hudoverfladen og genstande i omgivelserne f.eks. fra et koldt operationsbord til patienten.

Patientens påklædning, længden af anæstesi, kolde intravenøse væsker, rumtemperaturen på operationsstuen samt typen af kirurgi nævnes endvidere som årsager til hypotermi (2,7). Sammenlignes generel anæstesi med regionalanæstesi, er det ikke entydigt, hvorvidt der er nogen forskel i forekomsten af hypotermi (7,9). Under regional anæstesi, både spinal og epidural, ses nedsat kuldetærskel svarende til de lokalbedøvede områder resulterende i central hypotermi i samme grad som ved generel anæstesi (39,40). Ved regional anæstesi hæmmes temperaturreguleringen specielt på den nedre halvdel af kroppen og mest udtalt hos ældre på grund af ændringer i blodkarrenes eftergivelighed, nedsat muskelmasse og nedsat metabolisme.

Sammenhæng mellem hypotermi og køn er ikke tilstrækkeligt dokumenteret, dog beskrives det, at kvinder sjældnere oplever perioperativt varmetab end mænd på grund af en øget mængde beskyttende fedtlag (7).

Kontrollerede, randomiserede undersøgelser med sammenligning af normotermi versus let hypotermi under karkirurgiske indgreb hos højrisikopatienter har vist en signifikant reduktion af kardielle komplikationer (ustabil angina pectoris, myokardieiskæmi, hjertestop, myokardieinfarkt og ventrikulær takykardi) i gruppen, som intraoperativt fik opretholdt en normal legemstemperatur (12).

En mulig årsag til disse fund er formentlig, at intraoperativ hypotermi medfører en markant stigning i postoperativt iltforbrug sammenlignet med patienter, som har normal legemstemperatur ved operationens afslutning. Andre mekanismer kan være øget sympatikustonus med øget koncentration af katekolaminer forårsaget af hypotermien med deraf følgende kardiel belastning (41,42). Luftvejenes naturlige forsvar mod aspiration og pneumoni nedsættes ved let hypotermi, og der ses en initial hurtig vejrtrækning (takypnø) efterfulgt af en reduktion af minutvolumen og nedsat iltoptagelse (43).

Fysiologisk betingede karakteristika for den let hypoterme patient er kulderystelser, øget diurese, kølig bleg hud og hurtig hjertefrekvens (43). Øget forekomst af postoperative sårkomplikationer beskrives endvidere som en dokumenteret komplikation til intraoperativ hypotermi. I en klinisk kontrolleret, randomiseret undersøgelse fandtes sårinfektion hos 18 ud af 96 patienter (19 pct.) med hypotermi (~34,7°C) og hos seks ud af 104 patienter (6 pct.) med normotermi (~36,6°C) (44). Forklaringen på dette fund er formentlig, at let perioperativ hypotermi medfører termoregulatorisk perifer vasokonstriktion, som nedsætter den subkutane ilttension i sårområdet.

Som følge heraf nedsættes de neutrofile granulocytters evne til at foretage bakteriedrab, og kollagenproduktionen fra fibroblasterne i området hæmmes (44). Der er god evidens for, at perioperativ hypotermi hæmmer blodets evne til at koagulere ved at hæmme trombocytternes frigivelse af thromboxan A2 og ved at forlænge protrombintiden og dermed øge blødningstendensen (39,40).

Blodtabet og behovet for blodtransfusion var signifikant lavere hos patienter, som blev varmet aktivt under total hoftealloplastik (~36,6°C) sammenlignet med en ubehandlet kontrolgruppe (~35,0°C) (45).

Opholdet på opvågningen forlænges med op til 26 pct. for hypoterme patienter sammenlignet med patienter med normal temperatur målt ved operationens afslutning (1,7,46). Let hypotermi har en dokumenteret effekt på kroppens medicinmetabolisme og forlænger effekten af de medikamenter, der anvendes i forbindelse med anæstesi (1,40).

Postoperative kulderystelser, kaldet muskelfascikulationer eller shivering, inddeles i litteraturen i to typer: Den ene har direkte sammenhæng med lav kernetemperatur, og den anden er uafhængig af termoregulationen (1). Mekanismen bag shivering er ikke tilstrækkelig beskrevet, men der synes at være en sammenhæng mellem både den centrale og perifere temperatur. I et studie beskrives, hvorledes aktiv opvarmning af huden med varmluft hurtigt stopper rystelserne, før der ses en signifikant stigning i den centrale kernetemperatur (9). Hos de fleste patienter er postoperativ shivering et resultat af hypotermi på grund af nedsat temperaturregulering bl.a. udløst af anæstetika, nedsat metabolisme og kølige omgivelser (47). Insler angiver, at shivering forekommer ved en kernetemperatur på på <35,5°C (6).

I litteraturen angives postoperative smerter, respiratorisk alkalose, undertrykt spinalrefleks, pyrogenfrigørelse (se boks 2 nedenfor) samt yngre alder som mulige faktorer for udløsning af den ikke-temperaturafhængige shivering (42,48). Klinisk kontrollerede undersøgelser dokumenterer sammenhæng mellem shivering, forlænget blødningstendens samt øget
infektionsrisiko (1,44). Shivering øger iltforbruget (O2) med op til 500 pct. af udgangsværdien og har dokumenterede kardiovaskulære, respiratoriske og metaboliske konsekvenser (1,10). Ud over de fysiologiske konsekvenser beskrives ubehaget for patienten og den stressende oplevelse af kulde med øget smerte på grund af muskelkontraktionerne omkring
det kirurgiske sår (47).

Shivering kan forebygges ved at hæve temperaturen på operationsstuen til >23°C, præoperativ opvarmning af patienten med varmluft ca. 30 min. før operation, maksimal tildækning af patienten samt opvarmning af intravenøse væsker (22).   

BOKS 2. PYROGENFRIGØRELSE

 
Feber er et led i kroppens infektionsbekæmpelse. Når der trænger mikroorganismer ind i kroppen, bliver de fagocyteret af de hvide blodlegemer, leukocytterne. Leukocytterne udskiller dernæst nogle stoffer, pyrogener, der påvirker cellerne i det temperaturregulerende center til en indstilling på et højere niveau, det vil sige til at skrue op for termostaten. Større vævsødelæggelse kan ligeledes medføre feber, idet kroppens egne døde celler i lighed med mikroorganismerne bliver fagocyteret af leukocytterne. Vævsødelæggelse medfører derfor også udskillelse af pyrogener.
 


Hvilke anbefalinger gives for forebyggelse af hypotermi?
I flere metaanalyser og evidensbaserede kliniske retningslinjer anbefales opvarmning ved hjælp af varmluft (kaldet konvektionsopvarmning eller forced-air warming system,) som den mest effektive varmemetode til at forebygge og behandle hypotermi præ- og peroperativt (17,24,37). I praksis blæses varmluft ind i et specialfremstillet tæppe, som dækker dele af patienten. I tillæg konkluderes det i et litteraturstudie, der inkluderede 26 studier, at konvektionsopvarmning er den hyppigst anvendte metode til opvarmning af patienterne (1). Særlig opmærksomhed på forebyggelse skal rettes mod de udsatte patienter som f.eks. ældre, børn, patienter med hypotyroidisme, medicinoverdosering og ketoacidose (49).

I en oversigtsartikel angives, at såfremt temperaturen på operationsstuen er under 21°C, vil alle patienter udvikle hypotermi, såfremt de ikke opvarmes på anden vis (8,50). Modsvarende er en temperatur på 26°C dokumenteret effektiv til forebyggelse af hypotermi (22).

Fossum et al. gennemførte et klinisk kontrolleret studie, hvor der anvendtes henholdsvis konvektionsopvarmning og opvarmede bomuldstæpper før operationen for at afdække eventuelle forskelle i patienternes temperatur ved ankomsten til opvågningen (PACU). Resultatet af undersøgelsen viste, at de patienter, der modtog konvektionsopvarmning, havde en signifikant højere temperatur ved ankomsten til opvågningen.

Undersøgelsesresultaterne dokumenterer ligeledes, at 66 pct. af de patienter, der modtog konvektionsvarme, rapporterede et komfortniveau på 0, hvor 0 er et udtryk for den bedste temperaturkomfort (most thermally comfortable), og 10 er værste temperaturkomfort (most thermally uncomfortable) (38). Undersøgelsen understøtter, at præoperativ opvarmning medvirker til at øge patientens temperaturkomfort. Det anbefales desuden, at strømper og tildækket hoved kan medvirke til at forebygge varmetab (2).

Lav kernetemperatur før operation anses for en potentiel risikofaktor for udvikling af hypotermi (50). Det kan være vanskeligt at opvarme hypoterme patienter med konvektionsvarme, idet den perifere vasokonstriktion effektivt isolerer den centrale temperatur, som dermed forbliver hypoterm (9). Til sammenligning er det lettere at opvarme patienten præ- og peroperativt, fordi patienten er vasodilateret. Forced-air warmer angives at øge patientens temperaturkomfort samt medvirke til nedsættelse af frekvens og varighed af postoperativ shivering (47). Termoregulationen skønnes at være normaliseret ca. 15 min. efter ankomst til opvågningen.

Hvilken oplevelsesmæssig betydning har hypotermi for patienten?
Temperatur beskrives som en del af patientens oplevelse af velbefindende i forbindelse med operation. Oplevelse af temperaturkomfort eller diskomfort påvirker patientens overordnede oplevelse af pleje og behandling (51). I en klinisk kontrolleret undersøgelse blev det dokumenteret, at patienter, der ankom hypoterme til opvågningen, følte sig ubehageligt kolde i op til to timer postoperativt, og de scorede sig ved hjælp af en visuel analog skala til en lavere komfort end normoterme patienter. Det interessante er dog, at for de patienter, der ankom normoterme, og som oplevede en negativ komfortscore, vedblev den negative komfortscore længere end for de patienter, som var hypoterme. Det skal bemærkes, at det varede mere end fire timer, før kernetemperaturen for de hypoterme patienter var på niveau med de normoterme patienter (36).

Den deskriptive fremstilling af patienternes oplevelse af hypotermi begrænser sig i litteraturen til følgende termer:

  • "feeling cold"
  • "uncomfortable cold"
  • "unpleasantly cold"
  • "thermal discomfort" (8,36,52).

Der beskrives en relation til begrebet komfort eller velvære, der udgør et overordnet mål for den planlagte, udførte og evaluerede sygepleje til den operative patient. Fanger definerer som den eneste begrebet temperaturkomfort: "That condition of mind which expresses satisfaction with the thermal environment" (51).

Der er ikke fundet litteratur, som nærmere definerer, hvad patientens oplevelse af temperaturkomfort eller diskomfort er betinget af, eller hvorledes sygeplejersken kan identificere og medvirke til patientens opnåelse af temperaturkomfort. I litteraturen beskrives det, at temperaturkomfort primært relaterer sig til hudtemperaturen og ikke kernetemperaturen, hvilket kan forklares ud fra, at den perifere temperatur hurtigere påvirkes af den kølige rumtemperatur, end kernetemperaturen gør (26).

Temperaturkomfort er en dimension af patientens samlede komfort, som præsenteres i en bred forståelse, således som f.eks. den amerikanske sygeplejeforsker Katherine Kolcaba beskriver det:

"The immediate state of being strengthened through having the human needs for relief (lindring), ease (lettelse), and transcendence (overskridelse eller overvindelse) met in four contexts of experience (physical, psychospiritual, sociocultural, and environmental)" (53). Kolkaba definerer komfort ud fra et patientperspektiv og har gennem interventionsstudier arbejdet med at gøre komfort målbar. Sygeplejehandlinger til forebyggelse eller behandling af patienter, der er kolde eller føler sig kolde, antages at have en positiv effekt på patientens helhedsopfattelse af behandlingen. Flere studier dokumenterer den positive terapeutiske effekt af præoperativ konvektionsopvarmning, idet patienterne følte sig mindre angste og havde færre klager over smerter (51,54).

Det kliniske og biomedicinske perspektiv på hypotermi er bredt beskrevet i litteraturen, hvor det fremgår, at let hypotermi er en multifaktoriel og alvorlig komplikation, der kan forekomme hyppigt hos postoperative patienter. Sygeplejeintervention ligger i at regulere patientens kropstemperatur ved hjælp af relevant opvarmningsstrategi under og efter operationen for at bedre patientens fysiske og psykiske velbefindende. Hvorledes patienternes oplevelse af kulde påvirker deres oplevelse af komfort, er ikke tilstrækkeligt undersøgt.  

ORDFORKLARING

 
ASPAN
The American Society of PeriAnesthesia Nurses

AT
Aksiltermometer

Ketoacidose
Syreforgiftning

PAC
Pulmonalt arteriekateter

Perioperativt
Under operationen

TAT
Temporalt arterietermometer

Vasodilatation
Udvidelse af blodkar

~
"Svarende til"
 

STOP OG TÆNK
  • Hvordan forebygges utilsigtet hypotermi i din praksis?
  • Hvor hyppigt oplever du, at patienten har kulderystelser efter operation?
  • Hvordan oplever du, at kuldeoplevelsen påvirker patienten?
  • Måles operationspatienternes temperatur rutinemæssigt?
  • Hvilke fejlkilder er der til den temperaturmålingsmetode, I anvender?
BLÅ BOG

Carsten Michel Pedersen er født i 1968 og uddannet sygeplejerske fra Randers Sygeplejeskole i 1992. Tog sygeplejefaglig diplomuddannelse i pædagogik i 2000 og kandidatuddannelse i sygeplejevidenskab i 2007. Har erhvervet specialuddannelserne i intensiv og anæstesiologisk sygepleje og har 15 års erfaring i relation til intensiv- og anæstesisygepleje. Carsten Michel Pedersen har været ansat som klinisk oversygeplejerske og forskningsansvarlig på Anæstesiologisk afdeling på Bispebjerg Hospital siden november 2008.

Han har tidligere fået publiceret artiklen "Endotracheal suctioning of the adult intubated patient - What is the evidence"" i Intensive and Critical Care Nursing, Volume 25, Issue 1, February 2009, Pages 21-30. 

Carsten Michel Pedersen er klinisk oversygeplejerske på anæstesiologisk afdeling Z på Bispebjerg Hospital. 

Litteratur

  1. Scott EM, Buckland R. A systematic review of intraoperative warming to prevent postoperative complications. AORN J. 2006 May;83(5):1090-104, 1107-13.
  2. Paulikas CA. Prevention of unplanned perioperative hypothermia. AORN J. 2008 Sep;88(3):358-65; quiz 365-8.
  3. Fox LK, Flegal MC, Kuhlman SM. Principles of anesthesia monitoring-body temperature. J.Invest.Surg. 2008 Nov-Dec; 21(6):373-4.
  4. Nightingale F. Notes on nursing. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard; 2006.
  5. Henderson V. The nature of nursing: en definition og dens implikationer for praksis, forskning og uddannelse: overvejelser 25 år efter. 1. Udgave, København: Munksgaard Danmark; 2005.
  6. Insler SR, Sessler DI. Perioperative thermoregulation and temperature monitoring. Anesthesiol.Clin. 2006 Dec;24(4):823-37.
  7. Kiekkas P, Poulopoulou M, Papahatzi A, Souleles P. Effects of hypothermia and shivering on standard PACU monitoring of patients. AANA J. 2005 Feb;73(1):47-53.
  8. Bernthal EM. Inadvertent hypothermia prevention: the anaesthetic nurses' role. Br.J.Nurs. 1999 Jan 14-27;8(1):17-25.
  9. Forstot RM. The etiology and management of inadvertent perioperative hypothermia. J.Clin.Anesth. 1995 Dec;7(8):657-74.
  10. De Witte J, Sessler DI. Perioperative shivering: physiology and pharmacology. Anesthesiology 2002 Feb;96(2):467-84.
  11. Panagiotis K, Maria P, Argiri P, Panagiotis S. Is postanesthesia care unit length of stay increased in hypothermic patients" AORN J. 2005 Feb;81(2):379-82, 385-92.
  12. Rosenberg J, Sessler DI. Mild intraoperative hypothermia. Another risk factor for postoperative complications. Ugeskr.Laeger 1999 May 17;161(20):2935-8.
  13. Alderson P, Signorini D, Patil C. Therapeutic hypothermia for head injury. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD001048. DOI: 10.1002/14651858.CD001048.pub2.
  14. Stanhope N. Temperature measurement in the phase I PACU. J.Perianesth.Nurs. 2006 Feb;21(1):27-33; quiz 34-6.
  15. Sund-Levander M, Forsberg C, Wahren LK. Normal oral, rectal, tympanic and axillary body temperature in adult men and women: a systematic literature review. Scand.J.Caring Sci. 2002 Jun;16(2):122-8.
  16. Sund-Levander M. Når patienten har feber. 1. udgave ed. Kbh.: Munksgaard; 2000.
  17. American Society of PeriAnesthesia Nurses, ASPAN. Clinical guideline for the prevention of unplanned perioperative hypothermia. 2001;16:305-14.
  18. Sund-Levander M, Grodzinsky E, Loyd D, Wahren LK. Errors in body temperature assessment related to individual variation, measuring technique and equipment. Int.J.Nurs.Pract. 2004 Oct;10(5):216-23.
  19. Almås Hallbjørg. Klinisk sykepleie. Bind 1. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2001.
  20. Lopez M, Sessler DI, Walter K, Emerick T, Ozaki M. Rate and gender dependence of the sweating, vasoconstriction, and shivering thresholds in humans. Anesthesiology 1994 Apr;80(4):780-8.
  21. Buggy DJ, Crossley AW. Thermoregulation, mild perioperative hypothermia and postanaesthetic shivering. Br.J.Anaesth. 2000 May;84(5):615-28.
  22. El-Gamal N, El-Kassabany N, Frank SM, Amar R, Khabar HA, El-Rahmany HK et al. Age-related thermoregulatory differences in a warm operating room environment (approximately 26 degrees C). Anesth.Analg. 2000 Mar;90(3):694-8.
  23. Arndt K. Inadvertent hypothermia in the OR. AORN J. 1999 Aug;70(2):204-6, 208-14; quiz 215-8, 221-2.
  24. Mahoney CB, Odom J. Maintaining intraoperative normothermia: a meta-analysis of outcomes with costs. AANA J. 1999 Apr;67(2):155-63.
  25. Carpenito-Moyet LJ. Handbook of nursing diagnosis. 11. ed. ed. Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
  26. Frank SM, Raja SN, Bulcao CF, Goldstein DS. Relative contribution of core and cutaneous temperatures to thermal comfort and autonomic responses in humans. J.Appl.Physiol. 1999 May;86(5):1588-93.
  27. Smith R, Woldike PM, Linneberg A. Methods of first-choice for clinical temperature measurement in Danish hospital wards. Ugeskr.Laeger 2008 May 26;170(22):1930-3.
  28. Jaffe DM. What's hot and what's not: the gold standard for thermometry in emergency medicine. Ann.Emerg.Med. 1995 Jan;25(1):97-9.
  29. Vind Hansen H, Thurah Ad. Klinisk retningslinje til måling af temperatur. Sygeplejersken 2004;104(23):24-31.
  30. Nordas TG, Leiren S, Hansen KS. Can ear temperature measurement be used in a hospital" Tidsskr.Nor.Laegeforen. 2005 Oct 20;125(20):2763-5.
  31. Sund-Levander M. Feber. Lund: Studentlitteratur; 1999.
  32. Greenes DS, Fleisher GR. Accuracy of a noninvasive temporal artery thermometer for use in infants. Arch.Pediatr.Adolesc.Med. 2001 Mar;155(3):376-81.
  33. Kimberger O, Cohen D, Illievich U, Lenhardt R. Temporal artery versus bladder thermometry during perioperative and intensive care unit monitoring. Anesth.Analg. 2007 Oct;105(4):1042-7, table of contents.
  34. Myny D, De Waele J, Defloor T, Blot S, Colardyn F. Temporal scanner thermometry: a new method of core temperature estimation in ICU patients. Scott.Med.J. 2005 Feb;50(1):15-8.
  35. Kumar S, Wong PF, Melling AC, Leaper DJ. Effects of perioperative hypothermia and warming in surgical practice. Int.Wound.J. 2005 Sep;2(3):193-204.
  36. Kurz A, Sessler DI, Narzt E, Bekar A, Lenhardt R, Huemer G, et al. Postoperative hemodynamic and thermoregulatory consequences of intraoperative core hypothermia. J.Clin.Anesth. 1995 Aug;7(5):359-66.
  37. Wagner DV. Unplanned perioperative hypothermia. AORN J. 2006 Feb;83(2):470, 473-6.
  38. Fossum S, Hays J, Henson MM. A comparison study on the effects of prewarming patients in the outpatient surgery setting. J.Perianesth.Nurs. 2001 Jun;16(3):187-94.
  39. Sessler DI. Mild perioperative hypothermia. N.Engl.J.Med. 1997 Jun 12;336(24):1730-7.
  40. Sessler DI. Perioperative thermoregulation and heat balance. Ann.N.Y.Acad.Sci. 1997 Mar 15;813:757-77.
  41. Frank SM, Higgins MS, Breslow MJ, Fleisher LA, Gorman RB, Sitzmann JV et al. The catecholamine, cortisol, and hemodynamic responses to mild perioperative hypothermia. A randomized clinical trial. Anesthesiology 1995 Jan;82(1):83-93.
  42. Sessler DI, Rubinstein EH, Moayeri A. Physiologic responses to mild perianesthetic hypothermia in humans. Anesthesiology 1991 Oct;75(4):594-610.
  43. Mallet ML. Pathophysiology of accidental hypothermia. QJM 2002 Dec;95(12):775-85.
  44. Kurz A, Sessler DI, Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization. Study of Wound Infection and Temperature Group. N.Engl.J.Med. 1996 May 9;334(19):1209-15.
  45. Schmied H, Kurz A, Sessler DI, Kozek S, Reiter A. Mild hypothermia increases blood loss and transfusion requirements during total hip arthroplasty. Lancet 1996 Feb 3;347(8997):289-92.
  46. Lenhardt R, Marker E, Goll V, Tschernich H, Kurz A, Sessler DI et al. Mild intraoperative hypothermia prolongs postanesthetic recovery. Anesthesiology 1997 Dec;87(6):1318-23.
  47. Alfonsi P. Postanaesthetic shivering: epidemiology, pa-thophysiology, and approaches to prevention and management. Drugs 2001;61(15):2193-205.
  48. Eberhart LH, Doderlein F, Eisenhardt G, Kranke P, Sessler DI, Torossian A et al. Independent risk factors for postoperative shivering. Anesth.Analg. 2005 Dec;101(6):1849-57.
  49. Day MP. Hypothermia: a hazard for all seasons. Nursing 2006 Dec;36(12 Pt.1):44-7.
  50. Macario A, Dexter F. What are the most important risk factors for a patient's developing intraoperative hypothermia" Anesth.Analg. 2002 Jan;94(1):215-20, table of contents.
  51. Wagner D, Byrne M, Kolcaba K. Effects of comfort warming on preoperative patients. AORN J. 2006 Sep;84(3):427-48.
  52. de Dear R. Thermal comfort in practice. Indoor Air 2004;14 Suppl 7:32-9.
  53. Kolcaba K, Tilton C, Drouin C. Comfort Theory: a unifying framework to enhance the practice environment. J.Nurs.Adm. 2006 Nov;36(11):538-44.
  54. Holmer I. Cold but comfortable" Application of comfort criteria to cold environments. Indoor Air 2004;14 Suppl 7:27-31.
  55. Den Hertog HM, van der Worp HB, Tseng MC, Dippel DWJ. Cooling therapy for acute stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD001247. DOI: 10.1002/14651858.CD001247.pub2.
ENGLISH ABSTRACT


Pedersen C. The cold postoperative patient. Sygeplejersken 2009;(13):40-9.

The range for normal core temperature is given as 36-38°C; however, this is conditional - depending on the measuring method used, the time of day, and the gender and age of the subject. The pulmonary artery is given as being the most precise invasive site for measuring core body temperature. Rectal, oral or temporal artery thermometry are recommended as the most precise and reliable non-invasive measuring methods in clinical practice. The extent to which the core temperature needs correcting with regard to the method of temperature measurement is not clear cut. Body temperature is maintained and regulated within a narrow range of 0.2°C by the temperature-regulating centre in the hypothalamus. Intravenous and inhaled anaesthetics inhibit thermoregulation. Similarly, the type of surgical procedure, the room temperature, the time over which the patient is exposed to cool surroundings and operating theatre equipment, together with exposure of the patient, contribute to development of hypothermia. Hypothermia is defined as a core temperature below 36°C. Only isolated studies include the patient's experience of cold and the presence of symptoms such as shivering, peripheral vasoconstriction or goose bumps. Mild hypothermia, 35-36°C, increases the incidence of postoperative complications in the form of delayed wound healing, wound infections, pressure sore formation, cardiac complications and increased bleeding tendency Hypothermia also increases time in recovery, and the patient's experience of discomfort and pain is exacerbated. Convection warming is recommended as the most effective warming method in preventing and treating hypothermia and shivering. The experience of thermal comfort or discomfort affects the patient's general experience of care and treatment.

Key words: Hypothermia, temperature regulation, convection warming.

LÆSERTEST

 
1. Let hypotermi er defineret som en kernetemperatur på:
a. 35°C til 36°C
b. 34°C til 35°C

2. Kernetemperaturen reguleres hormonelt af:
a.Thyroidea
b. Hypothalamus

3. Den mest præcise måleværdi for kernetemperaturen opnås ved at måle:
a. i rectum
b. i arteria pulmonalis
c. i mundhulen

4. I forbindelse med anæstesi og kirurgi falder kropstemperaturen:
a. 0,5-1,5°C inden for den første times anæstesi
b. 1,0-2,5°C inden for den første times anæstesi

5. Let perioperativ hypotermi medfører:
a. Perifer vasodilatation
b. Perifer vasokonstriktion

6. Den mest effektive varmemetode til at forebygge og behandle hypotermi er:
a. Rumtemperatur på 21°C
b. Bomuldstæpper
c. Varmluftsopvarmning
 

SVAR PÅ
LÆSERTEST

 
1: A
2: B
3: B
4: A
5: B
6: C
 

Emneord: 
Hypotermi