Kvalitet kræver et veluddannet team

Assisteret P-dialyse er en sygeplejerskeopgave, understreger dialysesygeplejerske Karin Lomholdt.

To ting er vigtige, hvis man skal mindske antallet af infektioner hos dialysepatienter i eget hjem.

”Patienten skal have sit eget team, der skal ikke være 20 forskellige sygeplejersker om opgaven,” siger dialysesygeplejerske Karin Lomholdt, Skejby, med henvisning til en fransk undersøgelse.

”Og det er vigtigt, at det er os, der kommer ud og træner teamet. Hvis man træner kollega til kollega, kan man komme til at give sine dårlige vaner med.  Derfor vil vi også gerne komme mere ud i hjemmene end i dag, hvor vi som regel kun er ude, når vi starter behandlingen.”

Assistancen til patienter, der ikke selv kan eller tør, er en opgave, der ligger godt i hjemmesygeplejen, synes Karin Lomholdt.

”De gør det hammergodt, og det er imponerende, at de kan spænde over alle de forskellige opgaver, de har.”

Men oplæring og opbakning til hjemmesygeplejerskerne er et ansvar, der bør blive liggende i specialafdelingerne på sygehusene. Det er ikke en rolle, hun kan se specialistsygeplejersker i kommunerne overtage.

”Jeg tror mere på, at man skal etablere et fast team omkring de dialysepatienter, man får i hjemmesygeplejen, så man får en lille gruppe, der er sammen om at gøre det her rigtig godt,” siger Karin Lomholdt.

SY-2010-19%20(13)”Og så er det en pointe, at det her er en sygeplejerskeopgave. Det er ikke kun en teknisk opgave at sætte en maskine op og koble til og fra. Det kræver viden at forholde sig til patientens væskebalance. Så kan der altid være dele af opgaven, som sygeplejerskerne kan uddelegere.”

Dialysesygeplejerske Karin Lomholdt, Århus Universitetshospital, Skejby.

Det bedste ved udviklingen:

”At patienternes livskvalitet bliver meget bedre, når de kan bevare deres hverdag.”

Det værste:

”At det kan bremse udviklingen, hvis hjemmesygeplejen ikke får ressourcer, men kun får flere opgaver hele tiden.” 
 

Emneord: 
Infektion
Hjemmesygepleje
Samarbejde

Håndvask er bedre end antibiotika

Det infektionshygiejniske fokus blegner gennem uddannelsen, mener nogle sygeplejestuderende. Derfor er et valgfag med infektionshygiejne som omdrejningspunkt yderst relevant, ikke mindst af hensyn til problemer med resistente bakterier.

Spørgsmålene “Hvilke hygiejniske udfordringer har vi i sygeplejen i dag, og hvordan kan man sikre, at håndhygiejne og andre procedurer udføres korrekt?” har dannet rammen om to ugers valgfag. Valgfaget Infektionshygiejne er i uge 39 og 40 afviklet for første gang på Sygeplejerskeuddannelsen UC Syddanmark, Campus Sønderborg (1).

Hensigten har været at øge fokus på infektionshygiejne og de konsekvenser, mangelfuld hygiejne kan få for patienten.
I undervisningen har vi kastet et blik tilbage i tiden for at se, hvorfra infektionshygiejnen udspringer, og set på denne i et globalt perspektiv. Hensigten var at indkredse fremtidens infektionshygiejniske udfordringer. Der har desuden været særligt fokus på resistensproblematikken set i et farmakologisk perspektiv.

Med udgangspunkt i en alment kendt infektionshygiejnisk problemstilling har de studerende, ud over at følge undervisningen, skullet afklare evidensbasering, kvalitetssikring og sygeplejefaglige interventioner i forhold til infektionshygiejne. Grundlæggende sygeplejefagligt kendte områder som mundpleje og sårpleje fik en ny infektionshygiejnisk dimension.

Infektionshygiejne er noget, de studerende stifter bekendtskab med på modul 2 under det centrale fagområde mikrobiologi – herunder bakteriologi, virologi, parasitologi og hygiejne.

Spørgsmålet er bare, om det er nok? Det infektionshygiejniske fokus blegner tilsyneladende ifølge de studerende op igennem uddannelsen. Det var derfor relevant at diskutere deres kliniske praksiserfaringer igennem uddannelsen i et infektionshygiejnisk perspektiv.

Så hvorfor et valgfag om infektionshygiejne? Fordi de studerende i deres kommende arbejde skal forholde sig til infektionshygiejniske procedurer og retningslinjer hver eneste arbejdsdag. Dette er ikke nemt, der er tilsyneladende stadig problemer med komplians i forhold til at følge retningslinjer ved f.eks. håndhygiejne (2,3). Den nationale prævalensundersøgelse fra foråret 2011 påpeger, at der stadig er et potentiale til forbedring af hygiejnen i forhold til hospitalserhvervede infektioner (2).

Mangelfuld hygiejne kan have afgørende betydning for patientens restitution, indlæggelsestid og overlevelse. Manglende infektionshygiejne kan yderligere øge antibiotikaforbruget og derved bakteriernes resistens (3).

Møller skriver f.eks., at håndhygiejne er afgørende for at begrænse smitteoverførsel og derved reducere antallet af hospitalserhvervede infektioner (3). Hvis vi i fremtiden vil have mulighed for, at patienterne kan få et virkninsgsfuldt antibiotikum, bliver vi nødt til at forebygge infektioner.

Derfor skal der fokus på infektionshygiejnen. Med valgfaget i infektionshygiejne håber vi, at de studerende, som har deltaget i kurset, kan gå ud og være rollemodeller. Vi håber, de bliver en slags hygiejneambassadører og kan være med til at øge komplians og kvalitetssikre infektionshygiejniske tiltag.

Valgfagets undervisning har været tilrettelagt med udgangspunkt i valgfagsbeskrivelsen (1) og i samarbejde med lektor cand.pharm. Hanne Rasmussen, UC Syddanmark, Campus Sønderborg. 

Afviklingen af undervisningen er foregået i samarbejde med hygiejnesygeplejerske Kirsten Dittmer, Sygehus Sønderjylland, og bioanalytikerunderviser Lisbet Matthiesen på Klinisk Mikrobiologisk afdeling, Sygehus Sønderjylland.

Pia Lysdal Veje er lektor på UC Syddanmark Campus Sønderborg.

Læs også artiklen "Nye resistente bakterier forebygges med gamle metoder."

Litteratur

  1. UC Syddanmark Campus Sønderborg. Valgfagsbeskrivelse Infektionshygiejne. 
  2. Statens Serum Institut. Landsprævalensundersøgelsen foråret 2011. Ssi.dk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne Besøgt d.16.10.11.
  3. Møller JK. Bekæmpelse af resistente hospitalsbakterier –  mindre antibiotika og mere infektionsforebyggelse. Ugeskr Læger 2011;173/37:2264-7.
Emneord: 
Antibiotika
Hygiejne
Infektion

”Sygeplejerskerne skal ikke vente på lægen”

Akutafdelingen i Kolding har udviklet et sepsisspørgeskema. Det gør sygeplejerskerne i stand til at varetage mere af undersøgelsen af patienten, så behandlingen kan ske hurtigere. Men det er benhårdt arbejde at implementere de nye rutiner, fortæller oversygeplejerske Helle Madsen.

SY-2011-21-34-1aFoto: Nils Lund Pedersen

Akutafdelingen på Kolding Sygehus begyndte pilotarbejdet med at implementere den såkaldte sepsispakke i sommeren 2010.  Afdelingen havde som mål at udvikle en prototype på den bedste og mest systematiske fremgangsmåde i arbejdet med at forebygge og behandle sepsis.

”Vi skulle teste, hvad der virkede, og hvad der ikke virkede,” opsummerer oversygeplejerske på Akutafdelingen Helle Madsen.

Resultatet af arbejdet blev et sepsisspørgeskema med to sider, hvori alle elementer i sepsispakken indgår. Den første side bruger sygeplejerskerne, hvis en patients værdier ved ankomst påviser sepsis eller giver anledning til mistanke om sepsis.

Patientens blodtryk, iltmætning og temperatur måles, og hvis der er udsving, tager sygeplejersken sepsisspørgeskemaet i brug og bestiller bloddyrkninger hos laboranterne og udfører arteriepunktur. Derefter kan en læge bruge den anden side af skemaet til at se resultaterne af sygeplejerskernes arbejde og ordinere antibiotika.

Sygeplejerske og praktik- og uddannelsesansvarlig på Akutafdelingen, Pernille Flyvbjerg Svold, har været med til at udvikle spørgeskemaet, og hun vurderer, at en akutafdeling har en force i forhold til at indarbejde tjek af patienter ved ankomst.

”Fordi vi er en akutafdeling, er det forholdsvis nemt for os at implementere tjek af værdier i forbindelse med, at en patient ankommer til afdelingen. Til gengæld har det været svært at få indført forståelse for, at alle patienter kan få sepsis, også de kirurgiske patienter, hvor man ikke plejer at tænke på den risiko,” fortæller Pernille Flyvbjerg Svold.

Hurtigere behandling, større arbejdsglæde 

Spørgeskemaet betyder, at sygeplejerskerne er mere involverede i at sætte processen omkring en patient i gang end traditionelt.

”De fleste steder er det en lægeopgave at udføre arteriepunktur, men ledelsen har uddelegeret opgaven til os. Det betyder, at patienterne får en mere glidende behandling. Sygeplejerskerne skal ikke vente på lægen, fordi de med skemaet ved, hvad de skal gøre, uden at konferere med en læge. Man kan sige, at ventetid er blevet procestid,” siger Pernille Flyvbjerg Svold og understreger, at det vigtigste er at give patienten den bedste behandling. 

”Det giver arbejdsglæde, og vi kan behandle hurtigere, fordi vi har resultater på prøverne hurtigere og fokus på at sætte ind inden for den tidsramme, sepsispakken giver,” siger hun.

Det har kunnet lade sig gøre at uddelegere mere ansvar til sygeplejerskerne pga. den lokale faktor, at personalet på akutafdelingen får et ”mini akut kursus” af en læge, og fordi flere af sygeplejerskerne supplerer deres uddannelse med et diplomkursus inden for området. 

Det tog nogle måneder at udvikle skemaet på afdelingen. Sygeplejersker afprøvede løbende skemaet ved møder med patienterne og foreslog ændringer.

”Vi havde svært ved at finde en metode. Jeg tror sagtens, det kan gøres på et par uger eller tre, når man først har fået styr på, hvordan man kan teste hurtigt og småt. Men det kræver nogen, der er projektansvarlig, og som bliver ved med at holde fast i det,” vurderer Helle Madsen.

På akutafdelingen var det en udfordring at finde en fremgangsmåde for, hvordan rutinen skal være, når patienten allerede er indlagt.

”Alle patienter skal nu have målt vitale værdier en gang i døgnet. Det er en opgave, der egentlig altid har været der, men som er gledet lidt ud af systemet, så det var virkelig en back to basics/basis-oplevelse for sygeplejerskerne,” siger Helle Madsen og fortsætter om arbejdet med at implementere rutinerne: ”Det er ikke piece of cake, selv om man skulle tro det. Det er benhårdt arbejde.”

Da skemaet var udarbejdet på akutafdelingen, meldte Helle Madsen ud til de øvrige afdelinger på Kolding Sygehus, at de kunne implementere det. En del afdelinger har efterfølgende fået præsenteret spørgeskemaet og erfaringerne fra akutafdelingen.

Akutafdelingens ledelse har i fællesskab med sygehusets øvrige kliniske afdelingsledelser diskuteret, hvordan spørgeskemaet og indsatsen mod sepsis skulle rulles ud på sygehusets afdelinger, og i processen har konceptet ændret facon, fortæller Helle Madsen:

”Vi har ændret et stringent koncept til et med langt mere kunstnerisk frihed så at sige, så afdelingerne har rum til at implementere i eget tempo og til egne forhold.” Flere afdelinger på sygehuset er begyndt at implementere skemaet. 

Halveret dødelighed

Ca. 12.000 danskere udvikler hvert år sepsis, og heraf vil ca. 2.000 dø. I 2005 viste de første erfaringer med den aktuelle sepsispakke, at dødeligheden blev halveret for de patienter, hvor alle elementer af pakken blev gennemført, i forhold til de patienter, hvor kun nogle af elementerne blev gennemført. Der foreligger endnu ikke målbare kliniske resultater for arbejdet med sepsispakken på akutafdelingen i Kolding.

Kilde: Dansk Selskab for Patientsikkerhed og oversygeplejerske Helle Madsen.

Emneord: 
Patientsikkerhed
Kvalitet
Infektion

Infektioner får kvinder til at holde op med at amme

Hvis barslende kvinder får en infektion, har de større risiko for at ophøre med amningen i den første måned efter fødslen, viser et nyt dansk studie. Men personale i sundhedssektoren bør opmuntre kvinderne til at fortsætte med amningen.

Studiet fandt, at op mod en fjerdedel af de kvinder, som ammer, oplever en eller anden form for infektion i løbet af den første måned efter fødslen.

1/3 af disse infektioner er milde og behøver i sig selv ikke lægelig behandling, mens der hos resten er indikation for lægelig behandling, oftest i form af antibiotika. Den hyppigste infektion er brystbetændelse (12 pct.), men også infektioner af bl.a. urinveje (3 pct.), sår (3 pct.) og luftvejslidelser forekommer.

Over 20 pct. af kvinder med brystbetændelse holdt op med at amme i løbet af den første måned efter fødslen mod kun 12 pct. af kvinder uden infektion. Der blev derudover også fundet en sammenhæng mellem ammeophør og urinvejs- og sårinfektioner. Tabel 1 viser, hvilke årsager kvinderne selv angav til ammeophør.

Resultaterne af studiet er publiceret i det internationale medicinske tidsskrift Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica (1).

Modermælk er den sundeste ernæring for det nyfødte barn, og amning har betydning for en lang række helbredsmæssige forhold hos både mor og barn. Både internationalt og nationalt i Danmark anbefales det, at børn ammes fuldt, til de er omkring seks måneder. Delvis amning anbefales til 12 måneder eller længere (2,3).

Fra tidligere studier ved vi, at infektioner i barselsperioden forekommer, men omfanget af disse er hovedsageligt belyst ud fra data fra specialafdelinger i hospitalsregi. I det pågældende studie blev der inkluderet data fra de praktiserende læger samt selvrapporterede tilfælde blandt kvinderne, og disse data blev sammenholdt med oplysninger om ammestatus lige efter fødslen og en måned senere.
 

Fakta om amning og brystbetændelse

Den hyppigste infektion i den første måned efter fødslen er brystbetændelse (4,5).

Brystbetændelse forekommer oftest hos kvinder, som ammer, og de fleste tilfælde forekommer i løbet af den første måned, hvorefter risikoen for brystbetændelse falder (4).

Anbefalingen vedrørende amning og brystbetændelse er at fortsætte med amningen, også fra det påvirkede bryst, da det faktisk er med til at behandle tilstanden (5). Det er vigtigt, at begge bryster tømmes fuldstændigt i forbindelse med amningen. I tilfælde af, at man får antibiotika, uanset om det er for brystbetændelse eller en anden infektion, er det vigtigt, at lægen tager højde for, at kvinden ammer sit barn (5).

Der er ingen risiko for hverken barnet eller moderen ved at fortsætte med at amme, selv om man har brystbetændelse. De fleste typer antibiotika skader ikke amningen eller barnet, og amningen kan fortsætte, samtidig med at moderen eventuelt tager lidt smertestillende medicin (6,7).
 

Studiet

Der blev gennem et år sendt spørgeskemaer ud til i alt 1.872 kvinder, som havde født på Kvindeafdelingen, Horsens Regionalhospital. Af disse udfyldte 1.623 kvinder (87 pct.) spørgeskemaet og sendte det tilbage. Samtidig deltog 72 ud af 73 praktiserende læger ved at levere data om de kvinder, som havde haft kontakt til dem i løbet af den første måned efter fødslen.

SY2013-05-%20(1)
 

Konklusion

Ved at kombinere svarene fra spørgeskemaet med journaloplysninger fra såvel hospitalet som de praktiserende læger kunne man se, at der var en klar sammenhæng mellem infektion og ammeophør.

Dette var mest tydeligt for kvinder med brystbetændelse, sår- og urinvejsinfektioner. Vores fund er væsentligt for såvel læger, sygeplejersker og jordemødre på sygehusene som for praktiserende læger og sundhedsplejersker. De kan nu rådgive de kvinder, der får en infektion, på et mere solidt grundlag og samtidig opmuntre dem til at fortsætte med amningen.

Peder Ahnfeldt-Mollerup er ph.d.-studerende ved Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense.

Litteratur

  1. Ahnfeldt-Mollerup P, Petersen LK, Kragstrup J, Christensen RD, Sorensen B. Postpartum infections: occurrence, healthcare contacts and association with breastfeeding. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012. Epub 2012/11/06.
  2. Sundhedsstyrelsen. Amning – en håndbog for sundhedspersonale. Second ed.: Sundhedsstyrelsen; 2009.
  3. WHO. Global Strategy on Infant and Young Child Feeding. 2002.
  4. Amir LH, Forster DA, Lumley J, McLachlan H. A descriptive study of mastitis in Australian breastfeeding women: incidence and determinants. BMC Public Health. 2007;7:62. Epub 2007/04/26.
  5. Michie C, Lockie F, Lynn W. The challenge of mastitis. Arch Dis Child. 2003;88(9):818-21. Epub 2003/08/26.
  6. http://pro.medicin.dk
  7. Sundhedsstyrelsen. Håndbog i vellykket amning – anbefalinger til sundhedspersonale. 2006.
English abstract

Staufeldt S. Respectful breast feeding instructions for the new mother. Sygeplejersken 2013;(5):70-2.

The article describes how breast feeding instructions must focus on more than just the knowledge originating in the scientific paradigm. A broad understanding of breastfeeding as a symbol of successful motherhood is also good as implicit knowledge, so the individual woman and mother can be met with trust and respect. This requires knowledge of the dynamics of both motherhood and health education.

Keywords: Instructions, breastfeeding, women.

Emneord: 
Amning
Barn
Infektion

Håndsprit, et brugbart supplement til håndvask i skolen

Artiklen beskriver et forsøg med hånddesinfektion som intervention. Hensigten var at kortlægge, om hånddesinfektion kunne formindske antallet af sygedage pga. infektion hos skoleelever i en interventionsgruppe. Artiklen bygger på en intervention med obligatorisk hånddesinfektion blandt skoleelever.
SY-2012-03-78-1a     ​ SY-2012-03-78-1b     ​ SY-2012-03-78-1c
​Tag en portion gelé i hånden. ​Tag en portion gelé i hånden. ​Herefter indgnides begge tommelfingre.
SY-2012-03-78-1d SY-2012-03-78-1e SY-2012-03-78-1f
​Nu er det fingerspidsernes tur på begge hænder – vend hænderne og gentag. ​Håndflade gnides mod håndflade med fingrene spredte. Til sidst indgnides håndflade mod håndryg med  fingrene spredte på begge hænder.

 

 Som de første i Danmark initierede sygehusene i Vestsjællands Amt i begyndelsen af 90’erne, at personalet indførte hånddesinfektion i forbindelse med håndhygiejne. Det skete ikke uden en vis bekymring over for bl.a. miljøet og det at dræbe mikroorganismerne på hænderne.

Samtidig begyndte litteraturen at vise, at hånddesinfektion var en mere effektiv måde at rengøre hænder på end håndvask og en betydelig mere skånsom form for håndhygiejne for huden. Zimakoff viste i 1992, at komplians med håndvask var lav for sygehuspersonale, og en af grundene var, at det var hårdt for huden på hænderne at skulle vaskes med vand og sæbe mange gange (1).

Således er hånddesinfektion i dag en veletableret praksis på sygehusene, og Dansk Standard i håndhygiejne 2011 skriver, at hånddesinfektion skal udføres, hvis hænderne er synligt rene og tørre; hånddesinfektion foretrækkes nu frem for håndvask i denne situation (2).
 

Hånddesinfektion på skovtur

Anderledes forholder det sig med hånddesinfektion blandt det pædagogiske personale. I 2004 blev den første artikel om hånddesinfektion skrevet til pædagoger (3). Samme år skrev Sundhedsstyrelsen til pædagoger, at de kunne benytte hånddesinfektion, hvis der ikke var mulighed for håndvask, f.eks. på skovture eller i særlige tilfælde efter drøftelse med Den Kommunale Sundhedstjeneste (4).

I 2008 skriver Sundhedsstyrelsen fortsat til pædagoger, at hånddesinfektion kan benyttes under primitive forhold, men at det kan besluttes at benytte hånddesinfektion på en bredere indikation. (Hånddesinfektion kan kun benyttes på tørre, rene hænder og er derfor sjældent en mulighed under primitive forhold).

Hånddesinfektion blandt skoleelever er pionerarbejde. Der findes ingen danske eller europæiske studier på området, men flere fra USA, som viser, at hvis eleverne spritter hænder i skoletiden, kan de nedsætte deres sygefravær mellem 20 pct. og 50 pct. (5-7).

I skoleåret 05-06 udførtes et observationsstudium af, hvor ofte skoleelever er syge, og hvad de fejler på to skoler i Fredensborg Kommune, data, som ikke var frit tilgængelige (8). Skoleåret efter gennemførtes på de samme to skoler en intervention med obligatorisk håndvask tre gange i løbet af skoletiden; første forsøg i Europa. Interventionsskolen viste efter en tre måneders periode at have nedbragt skoleelevernes sygefravær med 26 pct. (9,10). Skoleåret efter (2007-08) blev det muligt at gentage forsøget på kontrolskolen; men nu var interventionen hånddesinfektion. Denne artikel er den tredje i en studietrilogi om skoleelevers håndhygiejne.
 

Metode

Fredensborg og Humlebæk Skoler er begge over 100 år gamle og ligger 10 km fra hinanden. Fredensborg Skole (= interventionskole, skole A) havde 324 elever, og Humlebæk Skole (kontrolskole, skole B) havde 342; begge skoler med elever fra 0-7 klassetrin. Interventionen fandt sted de første tre måneder af 2008, ligesom de forrige to års forsøg fandt sted de første tre måneder af året (8-10).

På skole A blev eleverne bedt om at udføre hånddesinfektion tre gange i skoletiden:

  1. Før første time
  2. Før frokost
  3. Før de gik hjem fra skole eller skolefritidsordning (SFO).

I hvert klasseværelse blev der opsat en dispenser med hånddesinfektionsmidlet, og ved alle spritdispensere blev ophængt hjemmelavede trin for trin-plakater om hånddesinfektion (se figur 1 side xx). Hånddesinfektionsmidlet var en 87 pct. (v/v) ætanol med glycerin, vurderet og fundet egnet til brug af Statens Serum Institut.

Alle 16 klasser modtog to timers undervisning i teoretisk og praktisk udførelse af korrekt hånddesinfektion ifølge Dansk Standard 2451-2 (hånddesinfektion kan kun udføres på tørre og synligt rene hænder).

Projektleder så alle elever udføre korrekt hånddesinfektion én efter én.

Eleverne skulle mindes om at udføre hånddesinfektion: før første time (yngste elever) af deres forældre, før frokost af lærerne, og før de gik hjem af SFO-personalet.

Projektleder førte regnskab med forbruget af hånddesinfektionsmiddel og deltog i alle pædagogiske rådsmøder på skole A i interventionsperioden for bl.a. at minde lærerne om ovenstående; endvidere blev SFO jævnlig besøgt.

Hver uge talte projektleder med de elever, som havde været syge (fået et ”S” i protokollen) den forgangne uge på såvel skole A som skole B. Sammen udfyldte de et sygefraværsskema (det samme som blev benyttet de to foregående år), samtidig med at kontaktbogen blev læst; ved uklarheder blev læreren spurgt, og ved fortsatte uklarheder blev forældrene ringet op om aftenen. Sygefraværsskemaet var inddelt i fem grupper af mulige årsager til sygefravær, alle med undergrupper:

  1. luftvejsinfektioner
  2. mave-tarm-infektioner
  3. hudinfektioner
  4. andre infektioner 
  5. ikke infektioner.

Projektleders dataindsamling kunne sammenlignes med den officielle protokol, og således kunne en svarprocent på 100 sikres. Resultatafsnittet omhandler kun infektionssygefravær, dvs. gruppe 1-4.

Hvert sygefraværsskema repræsenterede en sygeperiode og blev defineret som et antal sygedage med samme årsag og med maksimum to dages skolegang eller en weekend imellem. Sygeperioder er et mere præcist mål for sygefravær end sygedage, da antallet af sygedage i forbindelse med en infektion bl.a. afhænger af netværk og ressourcer i familien og ikke nødvendigvis af, hvor syg eleven har været.

Den sidste uge i marts blev alle elever en dag bedt om at udfylde et anonymt spørgeskema, som skulle afdække elevernes efterlevelse (komplians) af den obligatoriske hånddesinfektion tre gange i skoletiden. Ligeledes blev lærerne på skole B spurgt, om de havde husket eleverne på at vaske hænder, som de skulle gøre året før.

Forsøget blev godkendt af skolelederne og lærerne på begge skoler; endvidere af Datatilsynet og Den Videnskabsetiske Komité. Elever og forældre på skole A fik mundtlig og skriftlig information, og skole A’s forældre skulle skrive under på, at deres barn måtte deltage.

Skole B’s elever og forældre blev skriftlig orienteret om et forsøg med hygiejne og om, at registreringen af sygefravær blev gentaget fra de to forrige år. Det blev tilstræbt, at skole B vidste så lidt som muligt om, hvad der foregik på skole A.
 

Resultater

Elevernes sygefraværsdata blev opgjort således, at hver enkelt elev blev klassificeret til enten at have ingen, én, to, tre eller ≥ fire sygeperioder i løbet af interventionsperioden.

Der sås ingen signifikante forskelle i gruppe 5 (ikke infektioner) mellem skolerne.

Skole A (318 elever, 6 udgik) havde i alt 306 sygeperioder og 556 sygedage, og skole B (338 elever, 4 udgik) havde 316 sygeperioder og 664 sygedage; således ingen signifikante forskelle mellem skole A og skole B (p = 0,71).

Sy-2012-03-hygiejne1Når skole A i 2008 blev sammenlignet med skole A året før, sås signifikant højere sygefravær i 2007 i forhold til 2008 (p = 0,018).

Når skole B i 2008 blev sammenlignet med skole B året før, sås ingen forskelle mellem de to år (p = 0,86).

For skole A sås, at antal elever med 0 (ingen) sygeperioder var 20 pct. højere i 2008 end i 2007, og antal elever med ≥4 sygeperioder var 66 pct. lavere i 2008 end i 2007.

Tabel 1 viser, at en elev i interventionsgruppen havde godt en tredjedel færre sygedage og godt en femtedel færre sygeperioder i 2008 i forhold til 2007.

Sy-2012-03-hygiejne2Tabel 2 viser, at skoleelever hyppigst var syge af luftvejsinfektioner og dernæst en mave-tarm-infektion; der sås et enkelt tilfælde af hudinfektion, hvorfor gruppen er udeladt af tabellen. Samme observation som de forrige år (8-10).

Der blev brugt 31 poser hånddesinfektionsmiddel af 0,7 liter, og et pump svarer til 1,8 ml.

Skulle 318 elever have sprittet hænder tre gange daglig i 50 skoledage, skulle der have været forbrugt 123 poser, hvilket giver en komplians på ca. 25 pct.  

Tabel 3 viser elevernes svar på, hvor ofte de har sprittet deres hænder i forhold til de tre gange, det var obligatorisk i henhold til forsøget.

SY-2012-03-78aa
Svarprocenten er 94 (298/318). Det ses, at en femtedel af eleverne har gjort præcis det, de blev bedt om (100 pct. komplians), godt halvdelen har gjort det en gang imellem (ca. halvdelen ad gangene), og knap en femtedel har aldrig gjort det. 

Tabel 4 viser lærerne på skole B’s svar på, hvor ofte de har husket eleverne på at vaske hænder, som de skulle gøre året før.

SY-2012-03-78a
Det ses, at knap halvdelen af lærerne på skole B fortsat minder eleverne om at vaske hænder før frokost en gang imellem. Svarprocent 83 (24/29).

Diskussion

Forsøgsleder blev hurtigt bekendt med, at hun var et kendt ansigt fra året før, selv om hun ikke havde vist sig på skolen de foregående ni måneder. Hun blev kaldt ”vask-hænder-damen” og spurgt, om de (eleverne) nu skulle vaske hænder igen.

Flere steder hang stadig plakater med trin for trin-håndvask på toiletterne, og nogle lærere mindede stadig eleverne om at vaske hænder før frokost. Disse fakta resulterede i, at kontrolskolen ikke kunne bruges som kontrolskole i en intervention.

Samtidig viste resultaterne, at der skal ganske få midler til, for at en skole kan komme op på samme niveau (lavt sygefravær), som da skolen var interventionsskole. En rollemodel, et par plakater og nogle læreres påmindelser om håndvask var nok til at opretholde et lige så lavt sygefravær som under en intervention; det er ny viden.

Konklusionen er, at grundig undervisning i håndvask, nok vaskekummer og regelmæssig repetition af, hvordan og hvornår man vasker hænder, kan holde eleverne raske og spare samfundet for milliarder af kroner, når forældrene ikke har behov for at tage barns første sygedag (9,10).

Obligatorisk hånddesinfektion tre gange i skoletiden har vist at kunne nedbringe skoleelevers sygefravær med 34 pct., dvs. endnu mere end det, der blev opnået med håndvask. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at der er 10 børn pr. toilet i indskolingen og 15 elever pr. toilet i mellem- og udskolingstrinet.

Det er min erfaring, at ganske få skoler kan leve op til dette. Da det er på toilettet, elever kan vaske deres hænder, er hånddesinfektion et nemt og effektivt supplement til håndvask. Spritdispensere kan hænge overalt, hvor der er brug for det: i klasseværelserne, i skolekantinen, på lærerværelset m.v.

Sundhedsstyrelsen skriver i ”Skolesundhedsarbejde” fra 2005, at ”skolerne har behov for at udforme en hygiejnepolitik”, og det er netop det, vi har fået grønt lys til at gøre i Fredensborg Kommune. En hygiejnepolitik kan bl.a. være med til at sikre et ensartet hygiejneniveau på skolerne, undervisning i håndhygiejne og kan sætte fokus på elevernes sygefravær.

Med to interventioner i håndhygiejne blandt skoleelever, som tydeligt viser at kunne nedsætte skoleelevers sygefravær betydeligt i lighed med studier fra USA, burde undervisning i håndhygiejne indgå i folkeskoleloven.  

Video: Hånddesinfektion som intervention

Inge Nandrup-Bus er ansat som sundhedsplejerske i Fredensborg Kommune og arbejder desuden som konsulent og underviser.

Mht. statistiske beregninger henvises til originalartiklen: Nandrup-Bus I. Comparative studies of hand disinfection and handwashing procedures as tested by pupils in intervention programs. Am J Infect Control, 2011;39(6):450-5.

Litteratur

  1. Zimakoff J, Kjelsberg AB, Larsen SO et al. A multicenter questionnaire investigation of attitudes toward hand hygiene, assessed by staff in fifteen hospitals in Denmark and Norway. AJIC 1992;20(2):58-64.
  2. Dansk Standard. Styring af infektionshygiejne i sundhedssektoren – Del 2: Krav til håndhygiejne, 2011, 2. udgave.
  3. Nandrup-Bus I. Effektiv håndhygiejne i daginstitutioner. Sygeplejersken 2004;104:(10):22-4.
  4. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om Hygiejne i daginstitutioner – om sundhed, forebyggelse, sikkerhed og miljø. 2004, 2. udgave.
  5. Hammond B, Ali Y, Fendler E, et al. Effect of hand sanitizer use on elementary school absenteeism. Am J Infect Control 2000;28:340-6.
  6. Morton JL, Schultz AA. Healthy Hands: Use of alcohol gel as an adjunct to hand washing in elementary school children. J Sch Nurs 2004;20:161-7.
  7. Guinan M, McGuckin M, Ali U. The effect of a comprehensive HW program on absenteeism in elementary schools. Am J Infect Control 2002;30:217-20.
  8. Nandrup-Bus I. Hvad fejler skoleelever, når de melder sig syge. Sygeplejersken, 2008;108:(8):50-7.
  9. Nandrup-Bus I. Mandatory handwashing in elementary schools reduces absenteeism due to infectious illness among pupils: A pilot intervention study. Am J Infect Control 2009;37:820-6
  10. Nandrup-Bus I. Håndvask i skoletiden nedsætter elevernes sygefravær. Sygeplejersken 2010;110:(7):46-50.
English abstract

Nandrup-Bus I. Håndsprit, et brugbart supplement til håndvask i skolen. Sygeplejersken 2012;(3)78-82.

Conclusion: Mandatory hand disinfection in elementary school has shown to decrease the number of infectious illness considerably. Hand disinfection seems to be a useful supplement to hand washing in schools where often the number of toilets and wash basins is limited.
 
Methods: 324 pupils from level 0-7 were asked to disinfect their hands three times during school hours in a three months period after having received two hours of teaching.
 
Results: The number of infectious illness days and periods among the intervention pupils decreased to respectively 34 pct. and 22 pct. when the numbers were compared to the numbers the year before.
 
Key words: Mandatory hand disinfection, pupils, infectious illness absence

.

​ 

Emneord: 
Barn
Hygiejne
Infektion
Sygdom

Nye resistente bakterier forebygges med gamle metoder

Antibiotikaforbruget og ikke mindst valget af antibiotika spiller en central rolle for resistensudviklingen, som er blevet et stigende sundhedsproblem. Artiklen beskriver udviklingen af resistente bakterier og forebyggelse af spredning af disse bakterier. Artiklen har fokus på de infektionshygiejniske forebyggende foranstaltninger, som beskrives i nationale infektionshygiejniske vejledninger. Artiklen er fagfællebedømt.

SY-2011-20-65
  

Mål med artiklen
  • At beskrive udviklingen af specifikke resistente bakterier.
  • At gøre rede for forebyggelse af spredning af disse bakterier.
  • At skærpe fokus på hygiejne både i den primære og i den
    sekundære sundhedssektor.

Den største trussel mod folkesundheden var indtil for ca. 50 år siden infektionssygdomme, som forårsagede sygdom hos i forvejen raske og sunde mennesker, ofte børn og unge. Infektionssygdomme havde en betydelig dødelighed og optrådte ofte i epidemier, som f.eks. mæslingeepidemier.  

Anvendelse af antibiotika og indførelse af obligatoriske børnevaccinationer samt ikke mindst en forstærket indsats på det infektionshygiejniske område i form af udarbejdelse og implementering af vejledninger om hygiejne har kunnet holde antallet af ikke blot sundhedssektorerhvervede, men også samfundserhvervede infektionssygdomme på et lavt niveau i Danmark. 

En restriktiv antibiotikapolitik med hovedvægt på anvendelse af smalspektrede antibiotika har hidtil kunnet fastholde antallet af resistente bakterier på et meget lavt niveau, så antibiotikabehandling af patienten har været mulig. Denne æra ser desværre ud til at være forbi nu.  Hvordan opstår resistens?

Alle mikroorganismer, bakterier, virus og svampe kan udvikle resistens, dvs. blive modstandsdygtige over for de antimikrobielle midler, som vi i dag anvender til behandling af infektioner (1). Udvikling af antibiotikaresistens fremmes såvel af et øget forbrug som af en uhensigtsmæssig anvendelse af bredspektrede antibiotika. Antibiotika slår de følsomme bakterier ihjel, mens de resistente bakterier bliver tilbage og vokser frem i større mængder, når konkurrencen fra de følsomme bakterier er forsvundet (selektion).

Når antibiotikapåvirkningen ophører, vender de følsomme bakterier tilbage og udkonkurrerer de resistente igen. Derfor skal antibiotika kun bruges, når sygdomsfremkaldende bakterier skal fjernes, så selektion/udvælgelse af resistente bakterier undgås. Antibiotikaforbruget og ikke mindst valget af antibiotika spiller en central rolle for resistensudviklingen, som er blevet et stigende sundhedsproblem.

Det er her vigtigt at huske, at ved mistanke om infektion skal der tages mikrobiologiske prøver, inden man påbegynder behandling med antibiotika. Når svar på prøverne foreligger, skal behandlingen justeres efter disse, så patienten får den mest optimale antibiotikabehandling. Gennem de seneste 10-15 år har resistensudviklingen overhalet produktionen af nye antibiotika, som er effektive mod resistente bakterier.

Der findes derfor nu sygdomsfremkaldende bakterier, hvor man ikke har et antibiotikum, som man kan behandle patientens infektion med (1). Forklaringerne på den øgede resistensudvikling i Danmark er dels et øget forbrug af antibiotika til såvel mennesker som dyr de senere år, dels at der i stigende grad anvendes bredspektrede antibiotika frem for smalspektrede (2,3).

Ifølge den seneste Danmap-rapport fra 2010 har der været en stigning i det samlede antibiotikaforbrug til mennesker fra 2001 til 2010 på 32 pct., og fra 2009 til 2010 sås en stigning på 5 pct., hvilket skyldes et øget forbrug i primærsektoren (3). Antibiotikaforbruget til produktionsdyr er derimod faldet med 3 pct. fra 2009 til 2010 efter indførelse af en såkaldt ”gul kort”-ordning og landbrugets frivillige stop for brug af bredspektrede antibiotika herunder især cefalosporiner pr. 1. juli 2010.

Denne ordning har været en succes, da forbruget af disse bredspektrede antibiotika er faldet med 47 pct. for svin og 35 pct. for kvæg (3). Det totale forbrug af bredspektrede antibiotika til mennesker er derimod steget med 7 pct. fra 2009 til 2010 (3). På internationalt plan har denne resistensudvikling stået på i længere tid (4). Indtil for ganske få år siden blev hovedparten af resistente bakterier således importeret til det danske sundhedsvæsen via patienter, der havde været indlagt på udenlandske hospitaler.

Resistente bakterier i Danmark

I de senere år har vi i Danmark set en øget forekomst af især modstandsdygtige stafylokokker (MRSA, resistente tarmbakterier (f.eks. ESBL-producerende E. coli og Klebsiella) og virulente stammer af tarmbakterien Clostridium difficile (f.eks. 027) i form af såvel enkeltstående tilfælde som større og mindre udbrud.

Hvor man tidligere kun så disse resistente bakterier på hospitalerne, så har man de senere år også fundet disse i stadigt større antal i primærsektoren (5). Frem til år 2003 var der en lav forekomst af MRSA i Danmark på ca. 100 tilfælde pr. år, men fra 2003 sås en markant stigning (6).

Efter at MRSA blev en anmeldelsespligtig sygdom i 2006, og infektionshygiejniske retningslinjer for MRSA blev implementeret på danske hospitaler og i primærsektoren (7), er der set et fald i forekomsten af hospitalserhvervede MRSA-tilfælde (bærertilstand/ infektion), men en stigning i antallet af samfundserhvervede tilfælde, som her dækker samfundet og primærsektoren.

I 2010 var der således 1.097 nye MRSA-tilfælde (en stigning på 34 pct. i forhold til 2009), hvoraf 578 var samfundserhvervede, og kun 62 var hospitalserhvervede (3). Siden januar 2009 har der været flere større udbrud med C. difficile 027 på danske hospitaler, særligt på Sjælland (8,9). I marts 2009 blev der iværksat en national laboratorieovervågning af C. difficile 027 (8), og i 2010 var der i alt 856 patienter med denne diagnose, hvilket er en stigning på 44 pct. i forhold til 2009 (8).

Der er ingen national laboratorieovervågning af ESBL-producerende bakterier i Danmark, men der er foretaget to prævalensundersøgelser i 2007 og 2009, der viste, at forekomsten af ESBLproducerende Klebsiella pneumonia og E. coli er steget markant inden for kun to år (10,11).

Prævalensen af ESBL-producerende K. pneumoniae i bloddyrkninger steg således fra 5 pct. i 2007 til 14,6 pct. i 2009, de tilsvarende tal for ESBL-producerende E. coli var 4,2 pct. i 2007, der steg til 7 pct. i 2009. Da forekomsten af patienter med ESBL-resistente bakterier er langt højere end patienter med MRSA i Danmark, er dette et meget alvorligt problem, der kræver snarlig handling.

De resistente bakterier kan give svære infektioner, som er vanskelige at behandle, men er desuden også forbundet med øget sygelighed og dødelighed, længere indlæggelsestid og dermed større omkostninger såvel for patienten som for samfundet. Resistente bakterier kan også blot kolonisere personen, som således ingen symptomer får, men derimod status som rask smittebærer.

At være koloniseret betyder, at man bliver bærer af bakterierne på huden, slimhinderne (især næse og svælg), i huddefekter eller i tarmen afhængigt af, hvilken bakterie det drejer sig om. MRSA kan kolonisere hud og slimhinder, og ESBL-producerende bakterier og C. difficile 027 koloniserer tarmen.

En bærertilstand er en risikofaktor for senere udvikling af en infektion hos bæreren, f.eks. i forbindelse med en antibiotikabehandling med et bredspektret antibiotikum, men en bærer kan også sprede bakterien til andre og til miljøet gennem hudskæl, berøring eller ved toiletbesøg. Indlæggelse eller arbejde i sundhedssektorer uden for Norden er en risikofaktor for at blive koloniseret med MRSA, men MRSA er gennem de senere år i stigende grad set som smitte erhvervet i samfundet ved social kontakt (6,7).

Svin får bredspektret antibiotika

Grunden til, at vi i dag ser smitte med resistente bakterier, herunder især ESBL-producerende tarmbakterier, er et stadigt stigende forbrug af bredspektrede antibiotika, ikke blot til mennesker, men også til produktionsdyr (især svin) i landbruget såvel nationalt som internationalt. Ifølge danske undersøgelser har 11 pct. af danske svin ESBL-producerende bakterier i deres tarm, og forekomsten af disse bakterier er endnu højere i importerede fødevarer, f.eks. 36 pct. i importeret fjerkrækød (11).

Raske smittebærere kan således have erhvervet de resistente bakterier gennem social eller professionel kontakt eller gennem forurenede fødevarer. Svenske undersøgelser har vist, at mellem 24-36 pct. af ferierejsende uden for Europa var bærere af ESBLproducerende bakterier i deres tarm, uden på nogen måde at have været i kontakt med sundhedsvæsenet (12,13).

Ved rejser til Ægypten, Mellemøsten, Indien og Asien var der en markant højere hyppighed af bærertilstand (38-79 pct. (12)).

Stop op og tænk
  • Hvor hyppigt diskuterer I de generelle infektionshygiejniske retningslinjer på jeres arbejdsplads?
  • Tilrettelægger I jeres arbejdsprocedurer anderledes, hvis I ved, at I har en patient med en smitsom sygdom?
  • Er værnemidler (f.eks. handsker, maske, briller, forklæde) lettilgængelige på arbejdspladsen?
  • Hvilke ressourcepersoner trækker I på, hvis I er i tvivl om hygiejnen i en specifik situation på jeres arbejdsplads?

Raske smittebærere udgør en risiko

Infektionsproblematikken er således væsentligt ændret i dag, vi kan ikke nødvendigvis vaccinere eller behandle os ud af infektionerne mere.

Det er ikke kun på hospitalerne, resistensproblematikken eksisterer, men også i primærsektoren, og smitterisikoen eksisterer ikke kun hos de synligt syge, men også hos raske smittebærere. Bærertilstanden i primærsektoren og samfundet udgør således ikke kun en risiko for den raske smittebærer i tilfælde af, at han bliver syg, men også for resten af samfundet, idet bakterien spredes videre ind i sundhedsvæsenets institutioner af raske smittebærere.

En invasiv infektion med resistente eller virulente mikroorganismer kræver øjeblikkelig og korrekt behandling. Bærertilstanden kan være langvarig (sjældent livsvarig, dvs. det er muligt at smide bakterierne igen) det er ikke altid muligt at fjerne bærertilstanden, men den er ikke truende for patientens helbred, medmindre bakterierne får mulighed for at invadere organismen og give en infektion.

En bærertilstand med resistente bakterier kan få andre konsekvenser end en bærertilstand med ikke-resistente bakterier, da den mikrobiologiske diagnostik tager længere tid med en forsinkelse i relevant antibiotikabehandling til følge. På mange måder ligner den nuværende situation med resistente bakterier således tiden før opdagelsen af antibiotika.

Behandling dengang var ikke mulig, og der var dermed udelukkende fokus på metoder til forebyggelse af spredning af bakterier. Metoderne til dette var overholdelse af en korrekt hygiejne i form af håndhygiejne, rengøring, desinfektion og sterilisation. Det er således de gamle veldokumenterede infektionshygiejniske dyder, vi igen i dag skal have på banen, nu hvor vi ikke medicinsk kan behandle os ud af smittespredning.

Forebyggelse af spredning af resistente mikroorganismer

Det er i denne sammenhæng vigtigt at huske på, at resistente bakterier spredes på samme måde som ikke-resistente bakterier. Forebyggelse af smittespredning har primært fokus på smitte fra patient til personale, fra personale til patient, men også på smitte fra patient til patient og fra personale til personale. For at en person kan blive koloniseret eller inficeret, skal mange betingelser være opfyldt:

  • Mikroorganismen skal være til stede
  • Den skal kunne overleve på hænder og i miljøet
  • Den skal kunne tåle at blive overført
  • De infektionshygiejniske retningslinjer er ikke tilstrækkelige eller bliver ikke overholdt
  • Mikroorganismen skal have evnen til at kunne kolonisere eller invadere organismen og forårsage en infektion.
  • De bakterier, som man ser giver størst problemer i sundhedsvæsenet, er bakterier, som opfylder alle disse kriterier i særlig høj grad.

SY-2011-20-66b
Infektionshygiejniske forholdsregler

Infektionshygiejne og især håndhygiejne er veldokumenterede metoder til at forebygge smittespredning både på hospitaler og i primærsektor. Metoderne skal være rettet mod såvel miljøet som personens adfærd i miljøet. Fokus er dermed primært rettet mod smittevejene kontaktsmitte, dråbesmitte og for ESBL og C. difficile’s vedkommende især fækal-oral smitte.

De infektionshygiejniske metoder retter sig både mod at forebygge dannelse af et reservoir for bakterierne i miljøet og på udstyr i form af rengøring, desinfektion og sterilisation og mod smittespredning via hænder i form af håndhygiejne (14,15) (se figur 1 her på siden). Infektionshygiejniske retningslinjer ændrer sig som alle andre retningslinjer, når ny viden eller nye sygdomme erkendes.

 I 1992 overgik man således internationalt til ikke længere at arbejde ud fra patientens kendte diagnose og dermed smittestatus, men til at se på de arbejdsprocedurer, hvor personalet kunne komme i kontakt med organisk materiale, der kunne indeholde smitsomme patogene mikroorganismer.

Paradigmeskiftet skyldtes opdagelsen af hiv-infektioner. Denne sygdom gav ikke kendte infektionstegn, infektionen kunne være uerkendt af personen selv, og det var ikke muligt i sygdommens første måneder at se en ændring i blodmarkørerne for de hvide blodlegemer. De diagnoserelaterede retningslinjer for smitte kunne dermed ikke anvendes, og man udarbejdede derfor de procedurerelaterede hygiejniske retningslinjer.

Dette betyder i praksis, at alle patienter skal betragtes som potentielle smittebærere. Dermed undgik sundhedspersonalet også at stigmatisere den smittede patient, idet man nu skulle anvende de samme hygiejniske forholdsregler ved kontakt med alle patienter uanset diagnose (16).

Generelle infektionshygiejniske retningslinjer

I daglig tale kaldes de procedurerelaterede retningslinjer for generelle infektionshygiejniske retningslinjer. De er i dag indarbejdede i alle procedurer i sundhedsvæsenet, hvor risiko for stik- og skæreuheld, stænk og sprøjt eller kontakt med organisk materiale, der kan indeholde patogene mikroorganismer, kan forekomme.

Retningslinjerne gælder dermed for alle patienter og alle personalegrupper med patientkontakt såvel i primærsektor som på hospitalerne (16). Forebyggelse af smitte sker gennem en individuel planlægning og tilrettelæggelse af pleje- eller behandlingsopgaver, så kontakten med organisk materiale undgås. Herefter vælges brug af værnemidler afhængigt af smittevejen.

Anvendelse af værnemidler som handsker, forklæde, briller og maske beskytter således hud, slimhinder og arbejdsdragt mod forurening med sekret, ekskret og blod. Handsker og forklæde beskytter mod kontaktsmitte. Briller og masker beskytter hud og slimhinder mod dråbesmitte i form af stænk og sprøjt med organisk materiale (16).

Supplerende infektionshygiejniske retningslinjer

Hvis de generelle infektionshygiejniske retningslinjer ikke er tilstrækkelige til at forebygge smitte til omgivelser eller andre patienter, må man i tillæg anvende supplerende infektionshygiejniske retningslinjer. Disse anvendes ved dråbesmitte, luftbåren smitte og ved visse infektionssygdomme, som smitter ved kontakt, men som ikke kan forebygges ved anvendelse af de generelle hygiejniske retningslinjer alene.

De supplerende retningslinjer indebærer fysisk isolation af patienten, langærmede overtrækskitler, handsker og evt. maske og briller. Isolation kan desuden indebære særlige rengørings- og desinfektionsprocedurer af kontaktpunkter og overflader på stuen afhængigt af den enkelte mikroorganismes evne til at overleve i miljøet.

Det er veldokumenteret, at isolation kan have psykiske og fysiske konsekvenser i form af depression, forladthedsfølelse og utilsigtede hændelser. En isolation er en lægeordination, der skal dokumenteres i patientens journal, og den skal revurderes med fastlagte intervaller (17). MRSA, Clostridium difficile og ESBL-producerende bakterier (f.eks. Klebsiella, E. coli) smitter ved kontakt med organisk materiale, der indeholder bakterier, dvs. via kontakt med f.eks. fæces, urin, sårsekret og for MRSA’s vedkommende også ved almindelig hudkontakt.

Smittevejen sker således via hænder, udstyr og omgivelser, der berøres af hænder. Hvis mikroorganismerne findes i luftvejene, kan de også smitte som dråbesmitte. De allerede implementerede generelle hygiejniske retningslinjer dækker således alle situationer, hvor der er risiko for smitte med resistente bakterier, både hvad angår smitte fra rask bærer som fra inficerede og mellem såvel personale som patienter. Hvis retningslinjerne ellers efterleves korrekt.

Det er derfor væsentligt altid at overholde de generelle infektionshygiejniske retningslinjer. De vigtigste infektionshygiejniske forholdsregler ved de hyppigst forekommende resistente bakterier i Danmark fremgår af tabel 1. 

SY-2011-20-68

Hvad kan vi gøre i fremtiden?

Det er forståeligt, at personalet kan blive i tvivl om og urolige for, hvorvidt de i deres kontakt med en patient, som er koloniseret eller inficeret med en resistent eller særlig virulent bakterie, beskytter sig selv og medpatienterne tilstrækkeligt.

De generelle infektionshygiejniske retningslinjer forebygger smitte i alle situationer og mellem såvel patient som personale og den anden vej. De skal derfor være kendt af alle med kontakt til patienter, og efterlevelsen af retningslinjerne skal dagligt tages op til fælles dialog i den tværfaglige personalegruppe.

Efterleves de generelle infektionshygiejniske retningslinjer, er det ikke nødvendigt at udarbejde retningslinjer/vejledninger for hver resistent bakterie, der måtte se dagens lys i fremtiden. Det væsentlige er at have et indgående kendskab til smittevejene, da man herved kan iværksætte supplerende infektionshygiejniske retningslinjer, når dette er nødvendigt for at forebygge smittespredning. som allerede arbejder i sundhedsvæsenet, er derfor meget essentielt. Statens Serum Institut har udviklet tværfaglige undervisningsmaterialer i emnerne håndhygiejne, hygiejne i primærsektoren og forebyggelse af kateterrelaterede urinvejsinfektioner til bl.a. at løfte denne opgave (19).

For at komme problemet med de resistente bakterier til livs er det, ud over efterlevelse af de infektionshygiejniske retningslinjer som beskrevet ovenfor, også nødvendigt at sætte ind på en anden front, nemlig anvendelsen af bredspektrede antibiotika til såvel mennesker som dyr.

Det er meget væsentligt, at der i fremtiden gøres en stor indsats for at nedbringe forbruget af denne type antibiotika. Sundhedsstyrelsen nedsatte derfor, efter beslutning fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet, i 2010 et tværfagligt antibiotikaråd, Det Nationale Antibiotikaråd, der skal komme med forslag til løsninger af problemet (5).

En fælles indsats på såvel hygiejne- som antibiotikafronten er vores våben i kampen mod de resistente bakterier, men vi er nødt til at handle hurtigt og effektivt, så vi kan nå at vende udviklingen og hindre, at endnu flere resistente bakterier får fodfæste i Danmark.

Blå bog

Jette Holt
Født 1958, uddannet fra Sygeplejeskolen ved Århus Amtssygehus 1982. Herefter arbejdet på operationsgang i Århus, Grønland og Viborg og senere på ortopædkirurgisk, medicinsk og intensiv afdeling. Sygeplejelærer ved Diakonissestiftelsens Social- og Sundhedsskole og i 1998 hygiejnesygeplejerske ved Den centrale afdeling for sygehushygiejne ved Statens Serum Institut med ansvar for infektionshygiejnisk rådgivning for Grønland, for uddannelse og undervisning og herunder udvikling af e-learning-programmer på nationalt, nordisk og europæisk niveau. SD med speciale i uddannelse og undervisning fra Danmarks Sygeplejerskehøjskole i 1995, specialuddannelse i infektionshygiejne i 2002, ledende auditoruddannelse i 2006, diplomuddannelse i sundhedspædagogik 2000, cand.pæd.pæd. fra Danmarks Pædagogiske Universitet i 2004.
 

Anne Kjerulf

Født 1962, tog medicinsk embedseksamen fra Københavns Universitet i 1989. Herefter turnus ved Næstved Centralsygehus samt ansættelser på kliniske og klinisk mikrobiologiske afdelinger på Rigshospitalet, Herlev Hospital, Hvidovre Hospital, Statens Serum Institut, og lektor ved Københavns Universitet. Ph.d.-afhandling fra Københavns Universitet i 1998 og speciallæge i klinisk mikrobiologi i 2005. Siden 1. december 2006 afdelingslæge ved Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut, hvor hun bl.a. er ansvarlig for udarbejdelse af den nationale desinfektionspolitik.

Jette Holt og Anne Kjerulf er begge ansat i Central Enhed for Infektionshygiejne, Statens Serum Institut. 

Litteratur

  1. Antibiotika; www.ssi.dk > Aktuelt > Temasider > Antibiotika.
  2. EPI-NYT 47, 2010; www.ssi.dk > Aktuelt > Nyhedsbreve >EPI-NYT> 2010 >Uge 47 – 2010
  3. DANMAP 2010.
  4. Frimodt-Møller N, Hammerum AM, Bagger-Skjøt L et al. Global antibiotikaresistensudvikling. Ugeskrifti for Læger 2006;168(36):3008.
  5. EPI-NYT 1, 2011; www.ssi.dk > Aktuelt > Nyhedsbreve >EPI-NYT> 2010 >
    Uge 1 – 2011.
  6. www.ssi.dk > Sygdomsleksikon >M >Methicillin resistente Staphylococcus aureus.
  7. Sundhedsstyrelsen, Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA, 2006; www.sst.dk > Sundhed og forebyggelse > Smitsomme sygdomme >MRSA > Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA.
  8.  www.ssi.dk > Aktuelt > Temasider > Clostridium difficile.
  9. EPI-NYT 13, 2009; www.ssi.dk > Aktuelt > Nyhedsbreve >EPI-NYT> 2009  Uge 13 – 2009.
  10. EPI-NYT 15, 2010; www.ssi.dk > Aktuelt > Nyhedsbreve >EPI-NYT> 2010 >Uge 15 – 2010.
  11. DANMAP 2009.
  12. Tham J, Odenholt I, Walder M et al. Extended-spectrum beta-lactamaseproducing Escherichia coli in patients with travellers’diarrhoea. Scand J Infect Dis 2010;42:275-80.
  13. Tängden T, Cars O, Melhus A, Löwden E. Foreign travel is a major risk factor for colonization with Escherichia coli producing CTX-M-type extendedspectrum beta-lactamases: a prospective study with Swedish volunteers. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:3564-8.
  14. Dancer SJ. The role of environmental cleaning in the control of hospital-acquired infection. J Hosp Infect 73:378-385;2009
  15. www.s​si.dk > Smitteberedskab > Infektionshygiejne > Undervisning > Værd at vide om håndhygiejne.
  16. Sundhedsstyrelsen, Vejledning om human immundefekt virus HIV og forebyggelse  af blodbåren smitte, 1992.
  17. Abad C, Fearday A, Safdar N. Adverse effects of isolation in hospitalised patients: a systematic review. J Hosp Infect 76:97-102, 2010
  18. Nationale infektionshygiejniske retningslinjer om undersøgelse, behandling og pleje af patienter med smitsomme sygdomme, herunder isolation (høringsversion marts 2011; www.ssi.dk > Smitteberedskab > Infektionshygiejne
    > Aktuelt > Materialer på vej > Nationale infektionshygiejniske retningslinjer om undersøgelse, behandling og pleje af patienter med smitsomme  sygdomme, herunder isolation.
  19. www.ssi.dk > Smitteberedskab>Infektionshygiejne>Undervisning (Interaktiv
    undervisning).
English abstract

Holt J, Kjerulf A. Preventing new, resistant bacteria using old methods. Sygeplejersken 2011;(20):63-9.

Cases of new, particularly virulent types of known bacteria, and the development of resistance in known bacteria, may put staff at risk during everyday clinical activities with patients. In recent years resistant tuberculosis, resistant staphylococci (MRSA, Methicillin Resistant Staphylococcus aureus), resistant intestinal bacteria (e.g. ESBL, Extended Spectrum Beta-Lactamase- producing bacteria) and virulent Clostridium difficile 027, have been reported both nationally and internationally. In an effort to prevent the spread of these bacteria, preventative anti-infection measures as described in the national infection control guidelines, the advice given by the National Unit for Infection Control (Central Enhed for Infektionshygiejne), as well as from the hospitals' or institution's own hygienic-measures or infection-control teams are highlighted. This article describes developments in the appearance of new, resistant bacteria as well as the hygienic infection-control guidelines and associated precautions.

Key words: Antibiotic resistance, infection hygiene, prophylaxis.

Læsertest

1. Hvordan udvikles antibiotikaresistens?

a. Ved anvendelse af smalspektrede antibiotika.
b. Ved anvendelse af bredspektrede antibiotika.
c. Ved et øget forbrug og en uhensigtsmæssig anvendelse af bredspektrede antibiotika.

2. Hvor findes resistente bakterier i Danmark?
a. Udelukkende på sygehusene.
b. Udelukkende ude i samfundet (primærsektoren).
c. Både på sygehusene og ude i samfundet.
 

3. Hvorfor er resistente bakterier et problem?

a. Det er vanskeligt og omkostningstungt at behandle infektionen.
b. De er forbundet med øget sygelighed og dødelighed.
c. Både a) og b) er korrekt.
 

4. Hvordan smitter ESBL-producerende bakterier?

a. Via luften
b. Via kontakt med fæces.
c. Via kontakt med organisk materiale (urin, fæces, sårsekret), der indeholder disse bakterier.
 

5. Hvad vil det sige at være koloniseret?

a. At man er rask smittebærer.
b. At man er smittet, men er i behandling.
c. At man ikke kan videregive smitte.
 

6. Hvad var anledningen til, at man indførte de procedurerelaterede retningslinjer i Danmark?

a. At man nu kunne vaccinere mod hepatitis B.
b. At hiv-diagnosen var vanskelig at stille.
c. At man skulle nedsætte forbruget af antibiotika.
 

7. Hvilke værnemidler anvendes til forebyggelse af kontaktsmitte?

a. Handsker.
b. Handsker og forklæde.
c. Briller og maske.
 

8. Hvornår anvendes de supplerende infektionshygiejniske retningslinjer?

a. Når man vil være helt sikker.
b. Ved dråbe- og luftbåren smitte.
c. Ved luftbåren smitte og ved dråbesmitte og kontaktsmitte, som ikke kun kan forebygges ved de generelle infektionshygiejniske retningslinjer.

Svar på læsertest

Spørgsmål 1: c
Spørgsmål 2: c
Spørgsmål 3: c
Spørgsmål 4: c
Spørgsmål 5: a
Spørgsmål 6: b
Spørgsmål 7: b
Spørgsmål 8: c

Emneord: 
Antibiotika
Hygiejne
Infektion

Hold fingrene fra sodavandsautomaten

Det er ikke kun indholdet i en sodavandsautomat, der er usundt. Også knapperne uden på den populære maskine udgør en sundhedsrisiko. Det fandt eleverne fra 10. klasse i Høje-Taastrup ud af, da de fik besøg af kommunens sundhedsplejersker, som satte hygiejne på skoleskemaet for en formiddag.

SY-2010-18%20(11x)
Sundhedsplejerske Jane Koggersbøl deler desinfektionsservietter ud til eleverne, så de kan rense deres mobiltelefoner og computere. Foto: Simon Klein-Knudsen

”Adr, hvor er det ulækkert!” lyder det fra eleverne på Hold 4.

De har lige målt sig frem til, at knapperne på skolens sodavandsautomat huser alt for mange bakterier. Faktisk lever der over 500 gange flere organismer, end hvad godt er.

10.-klasse-centret Linie 10 i Høje-Taastrup har besøg af kommunens sundhedsplejersker, som i anledning af Hygiejneugen vil gøre eleverne mere bevidste om snavs, der danner grobund for bakterier på ting, de rører ved i hverdagen.

Klasserne får efter tur besøg af sundhedsplejerskerne, der både bruger en film til unge, en konkurrence og praktiske test i hygiejneundervisningen.

Det er eleverne selv, der har podet knapperne på sodavandsautomaten ved hjælp af udstyr, som sundhedsplejerskerne har delt ud til dem.

”Vi har tænkt over at vise de unge konkrete eksempler fra deres egen skole, der skal få dem til at tænke over deres hygiejnevaner,” fortæller sundhedsplejerske Suzanne Johansen.

Også debat om hygiejne står på elevernes skoleskema i dag. Klasserne har inden dagens besøg set Sundhedsstyrelsens film ”Hvad er der på dine fingre?” om unge, som står i et dilemma omkring hygiejne.

Filmen danner nu grundlag for en debat omkring hygiejne i klasserne. Ville eleverne sige til kæresten, at det er ulækkert at nyse i hænderne og derefter blande salat med dem?

”Svaret er ikke enkelt, for mange har svært ved at gøre andre opmærksom på dårlige hygiejnevaner,” fortæller Suzanne Johansen.

Det vigtigste er ahaoplevelsen

Sundhedsplejerskerne har også lavet en konkurrence til 10.-klasserne. De har testet og fotograferet 10 forskellige steder på og omkring deres eget kontor og udlover nu to biografbilletter til den, der kan gætte de tre mest beskidte af stederne.

”Jeg tror, at toiletskylleknappen er mest beskidt, for den rører man jo ved, inden man vasker hænder,” lyder det skråsikkert fra Sebastian Malm på Hold 5.

Svaret er oplagt, men ikke korrekt. Håndtaget på køleskabslågen var klart det mest beskidte sted på sundhedsplejerskernes kontor, efterfulgt af et tastatur og dørhåndtaget ud fra toilettet.

Resultatet kommer som en overraskelse for både eleverne og sundhedsplejerskerne. Og det er netop sådan noget, der skal til, pointerer sundhedsplejerske Benthe Hansen:

”Det vigtigste er, at de unge får en ahaoplevelse, så vasker de måske hænder et par gange mere om dagen,” siger hun.

Det ekstra fokus på håndvask kan i det hele taget betale sig i et samfundsmæssigt perspektiv, mener Benthe Hansen:

”Jeg tror, der er en rigtig stor samfundsmæssig gevinst ved at oplyse om hygiejne, fordi færre bliver syge, hvis vi tænker mere over hygiejne i hverdagen,” siger hun og fortsætter:

”Vi kunne se effekten lidt under influenzaepidemien (H1N1, red.) sidste år, der ikke udviklede sig lige så meget som frygtet.”

Sprit og servietter til alle

Målingerne fortsætter i et andet klasseværelse, og de unge begynder at få øjnene op for, at der kan være snavs og bakterier på alle de ting, vi rører ved i hverdagen.

”Må jeg godt teste min mobil?” lyder det gennem lokalet.

Som de fleste andre mobiltelefoner er den ret snavset og en potentiel bakteriebombe, så da sundhedsplejerskerne hiver desinfektionsservietter frem som løsning på problemet, tager eleverne taknemmeligt imod.

Selvom sundhedsplejerskernes besøg tager et kvarters tid i hver klasse, byder lærerne dem gerne indenfor.

”Det er et fint projekt at gøre opmærksom på, hvad vi ikke er opmærksomme på til hverdag,” pointerer Adil Erdem, som med glæde holder en lille pause i sin undervisning, da sundhedsplejerskerne banker på hos Hold 2.

Linie 10 deler kantine med kommunens jobcenter, og her får kunderne også glæde af sundhedsplejerskernes besøg. Da Benthe Hansen i frokostpausen har udnævnt vinderen af dagens konkurrence, cirkulerer hun rundt i kantinen med hænderne fulde af sprit og desinfektionsservietter og stiller alle det helt centrale spørgsmål:

”Hvornår har du sidst vasket hænder?”

ATP-måleren

ATP-måleren er et apparat, der måler organisk materiale, hvor bakterier kan vokse ud fra en skala.

  • 0-10: rent
  • 11-30: tvivlsomt
  • Over 30: bør rengøres.

Kilde: Sundhedsplejen i Høje-Taastrup.

Pas på knapperne

Eksempler fra elevernes målinger

  • Knapper på sodavandsautomat 5.703
  • Håndtag og lås på klassedør 842
  • Ömers mobil 333
  • Skylleknap på toilet 41
Emneord: 
Hygiejne
Sundhedspleje
Infektion

Krasbørstige bakterier på operationsstuen

Tjek på. Om problemet er MRSA eller roskildesyge, gør ingen forskel. På det centrale operationsafsnit i Esbjerg ved alle, hvordan smittekæden skal afbrydes.

SY-2010-02-37Det var heldigvis ikke hver dag, Esbjerg Sygehus skulle operere patienter med MRSA eller roskildesyge. Men det betød til gengæld, at der kunne opstå tvivl og usikkerhed, når det centrale operationsafsnit med mellemrum fik meldt en patient med resistente bakterier eller norovirus, der forårsager roskildesyge.

Hvor meget af det faste udstyr måtte blive inde på stuen" Skulle man smide alle ubrugte handsker ud, der havde hængt på væggen under operationen" Var håndsprit nok til hånddesinfektion" Var almindelig rengøring nok bagefter"

Og set fra den anden side: Var det virkelig nødvendigt at dække alt muligt af med plastik inde på operationsstuen"

Sådan var situationen, da de to hygiejneansvarlige sygeplejersker Lene Leth Jensen og Bente Saustrup Olesen i 2007 tog problemet op.

Om anledningen var en patient med norovirus eller MRSA, husker de ikke i dag. Men de husker tydeligt den usikkerhed, der blev afdækket, da de lavede en lille rundspørge om smittefare og forholdsregler blandt deres kolleger.

"Alle vidste noget, men ingen vidste det hele. Og mange var i tvivl om det, de vidste," fortæller Bente Saustrup Olesen, der er hygiejneansvarlig anæstesisygeplejerske.

Action cards

Opgaven bestod altså i at få beskrevet, hvordan de enkelte faggrupper skulle forholde sig, og få udbredt denne viden. Ikke kun til læger og sygeplejersker, men også til portører og rengøringspersonale. De to sidste grupper var der ellers ikke tradition for at undervise.

"Men hvis portøren ikke ved noget om den basale hygiejne, kan han jo gå rundt og smitte i hele huset bagefter. Hvis der mangler bare ét led i kæden, én man ikke har fået informeret eller undervist, så er hele indsatsen spildt," siger operationssygeplejerske Lene Leth Jensen, der er hygiejneansvarlig i parenkymkirurgisk operationsafsnit.

I december 2007 var logistikken klar. Seks såkaldte action cards beskriver, hvad kirurgen, operationssygeplejersken, anæstesilægen, anæstesisygeplejersken, portøren og husassistenten skal gøre før, under og efter operationen. Hvilke personlige værnemidler de skal bruge hvornår, hvad der skal sprittes, dækkes af osv.

Det enkelte action card består af et lamineret A4-ark - lamineret, så det kan tages med ind på operationsstuen og desinficeres efter brug - og der er udarbejdet to kort til hver faggruppe, ét for MRSA og andre resistente bakterier, et andet for den utrolig smitsomme norovirus.

Kortene og de nødvendige værnemidler som engangsovertrækskitler, masker osv. er pakket ned i to sorte plastikkasser, så alle ved, hvor udstyret ligger, når der er brug for det.

I december 2007 underviste de to sygeplejersker portører og husassistenter, og i begyndelsen af januar mødte knap 100 medarbejdere op til undervisning og introduktion af de nye action cards.

Bestod prøven

Et halvt år senere bestod systemet den store prøve, da parenkymkirurgisk operationsafsnit fik en patient med MRSA. Patientens operationssår blev vakuumbehandlet og skulle skiftes hver anden dag i fuld bedøvelse.

"Jeg hørte om patienten, da jeg kom tilbage fra ferie," husker Lene Leth Jensen.

"Min kollega havde været med to gange, så hun foreslog, at jeg var steril og assisterede, mens hun selv tog gulv-funktionen, for hun havde styr på, hvordan patienten skulle modtages, og hvad der skulle ske.

Først hjælper man selvfølgelig hinanden med at køre de ting ud fra stuen, som ikke skal blive derinde. Men når jeg står i sterilt tøj og er den, der skal pakke instrumenter ud osv., er det i høj grad min kollega med gulv-funktionen, der har den styrende rolle, og det var fantastisk at se, hvordan hun bare havde tjek på det hele."-Lene Leth Jensen kunne stå som en anden observatør under skiftningen og tænke: Yes! Når hun så portøren spritte sengeheste, inden han kørte sengen ud, når hun så anæstesisygeplejerskerne tage handsker af og spritte hænder, hver gang de havde rørt ved patienten og skulle have fat i noget rent, når kirurgen tog hat, handsker, overtrækskittel og maske af, inden han forlod stuen, og alle sprittede hænder, før de gik ud.

"Alle gjorde, som de skulle. Og bagefter kom husassistenterne for at gøre rent og havde kortene med til at læse på."

I dag ved alle i det centrale operationsafsnit, hvor de skal finde de to sorte plastikkasser med kortene og værnemidlerne.

"Du kan stadig ikke vække folk kl. 3 om natten og spørge, hvad de skal gøre, når de får en af de her patienter. Men det er heller ikke meningen. Man behøver ikke at vide alting, bare man ved, hvor man skal finde oplysningerne. Og det er ingen i tvivl om," siger Bente Saustrup Olesen.

Nu håber de to hygiejneansvarlige, at de kan få lov til at gentage undervisningen af portører og servicepersonalet, hvor der har været en vis udskiftning i de to år, der er gået. For det er så meget lettere at optræde korrekt, hvis man forstår, hvad baggrunden er.

"Det er jo det helt grundlæggende. Hvordan smitter det her, hvad skal du være opmærksom på" At bakterier ikke hopper rundt af sig selv, men at man skal være opmærksom på sprøjt og stænk, og hvor man har haft sine hænder," siger Lene Leth Jensen.

"Når alle forstår, hvordan man afbryder smittekæden, kan man se, hvordan det giver tryghed og overskud. Jeg så jo, hvordan portøren ikke bare overholdt alle hygiejneforkrifterne. Han udviste også stor omsorg for den MRSA-smittede patient. Og det er patienter, som alle ellers undgår, og som jo i den grad føler sig befængt." 

  AFDELINGEN: DET CENTRALE OPERATIONSAFSNIT, SYDVESTJYSK SYGEHUS I ESBJERG

Udfordringen: Der var usikkerhed om hygiejneforskrifterne, når patienter med MRSA eller roskildesyge skulle opereres. Der manglede undervisning af portører og husassistenter på operationsafsnittet.

Det gjorde de: To hygiejneansvarlige sygeplejersker beskrev den korrekte procedure for de enkelte faggrupper på "action cards", der kan tages med på operationsstuen. De seks involverede faggrupper blev undervist.

Det har de opnået: Ingen er i tvivl om forskrifterne.

Det er de stolte af: Afsnittet har fået forespørgsler om deres hygiejneberedskab fra samtlige regioner i Danmark og fra udlandet.

Det slås de stadig med: At få ressourcer, så de kan fortsætte med at undervise nyansat servicepersonale.

Emneord: 
Hygiejne
Infektion
Operation

Tjek på de mundtlige beskeder

Sikkerhedskultur. Faste indarbejdede metoder sikrer mod misforståelser og halve beskeder, når personalet på Hvidovre Hospital udveksler oplysninger om patienterne.

0210-24-1-01
Lorenz Witt har fået taget en knoglemarvsprøve. Sygeplejerske Anne Marie Nielsen kan fortælle, at man venter svar på prøven i dag. Foto: Søren Svendsen

Børn med meningitis, ældre mennesker med lungebetændelse, misbrugere med hiv eller hepatitis, tuberkulose, tropesygdomme, fugleinfluenza - det er et meget bredt udsnit af patienter, der bliver indlagt på infektionsmedicinsk afdeling på Hvidovre Hospital.

Mange oplysninger skal samles om den enkelte patient, og jævnlig skal mange mennesker arbejde sammen i akutte, hektiske situationer.

Med hospitalets projekt "Sikker Mundtlig Kommunikation" har medarbejderne fået dagligdags redskaber, der begrænser risikoen for misforståelser og forglemmelser.

Når sygeplejerske Anne Marie Nielsen f.eks. ringer til sygehusets akutte mobilteam om en patient, der er blevet dårlig, bruger hun ISBAR-modellen: Identifikation - Situation - Baggrund - Analyse - Råd. Hun identificerer sig selv og patienten, hun beskriver situationen, gerne med konkrete observationer, hun forklarer til baggrund, hvad patienten er indlagt for, hun giver sin vurdering og analyse af situationen, og til slut beder hun om et råd eller fremsætter sit eget forslag til, hvad hun umiddelbart kan gøre.

En anden metode, tjek-svar, bruger hun f.eks., når hun modtager prøvesvar over telefonen. Hun gentager de oplysninger, hun får, så den, der ringer, kan høre, at hun har taget korrekt mod besked.

Det er gode redskaber, synes Anne Marie Nielsen.

"Når jeg ringer til lægen i en aftenvagt og bruger ISBAR, kan vi hurtigere identificere problemet, og vi taler ud fra det samme," fremhæver hun.

"En anden slags situationer, hvor vi bruger metoderne, er de akutte, f.eks. ved hjertestop. Når der skal gives adrenalin 1 mg, så gentager jeg "jeg giver adrenalin 1 mg" i stedet for bare at sige "det gør jeg"."

På alle afdelingens telefoner sidder der en lille mærkat med de fem ISBAR-trin. På kontorerne ligger der blokke til telefonbeskeder med rubrikker til de forskellige typer oplysninger. Og personalet har fået lommekort med vejledning i ISBAR-metoden. Det har ikke været svært at få indarbejdet, synes Anne Marie Nielsen.

Når man arbejder i infektionsmedicinsk afdeling, er man i forvejen indstillet på sikkerhedsrutiner. Afdelingen er indrettet, så patienterne kan isoleres totalt, med sluser og værnemidler, så personalet ikke bliver udsat for smitte, selv om det til tider er utrolig farlige ting, der kommer ind ad døren. Og ved medicingivningen bruger sygeplejerskerne en scanner til at sikre, at præparat og patient passer sammen.

Hvad skal man specielt kunne for at være sygeplejerske i en afdeling som jeres"

"Man skal kunne rumme misbrugere, og man skal have lyst til det akutte. Lige nu er her stille, men om en halv time bliver der måske meldt en meget syg patient."

  HVAD ER DIN BEDSTE OPLEVELSE MED EN PATIENT I DEN SIDSTE UGE?

"En døende patient, en ældre dame, der nåede frem til, at hun vidste, at hun skulle dø. Det var meget fredfyldt, hun var taknemmelig, når man kom ind, og sygeplejen lykkedes. Hun havde ikke ondt."

Emneord: 
Infektion
HIV/Aids
Hygiejne

Hindbærgyseren på Aalborg Sygehus

Polske hindbær. 600 patienter og ansatte blev smittet med norovirus efter indtagelse af inficerede hindbær. Det kunne være gået meget værre. Kun ved at følge strikse retningslinjer kan epidemien holdes nede, når den bryder ud på et hospital.

SY-2005-22-46-1-hygiejneFoto: Morten Nilsson

Der var kvarkfromage med hindbær til dessert onsdag den
18. maj 2005 i personalekantinerne på Aalborg Sygehus (AAS). Dagen efter var der kvarkfromage på menuen til både patienter og personale. Kvarkfromagen er populær, og før lukketid var den udsolgt i kantinerne på Aalborg Sygehus Syd og Nord (ASS og ASN). Patienterne tog for sig alt efter appetit, smag og kostmæssige restriktioner.

Lørdag formiddag blev Infektionshygiejnisk Afsnit kontaktet af Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA). Den vagthavende mikrobiolog oplyste, at der var indløbet rapporter om adskillige patienter, som havde symptomer på akut gastroenteritis (AG). Det var der for så vidt ikke noget usædvanligt ved. Det usædvanlige var, at udbruddet var opstået samtidigt i flere sengeafsnit på ASS og ASN. Afdelingerne berettede samstemmende, at udbruddet var begyndt mellem klokken fire og fem lørdag morgen den 21. maj. Især de medicinske afdelinger var hårdt ramt med op til 10 tilfælde af AG blandt patienterne og enkelte tilfælde blandt personalet. Symptomerne var enten vandtynd diaré, eksplosive opkastninger eller begge dele.

I løbet af morgenstunden begyndte sygemeldingerne at indløbe fra personalet. På epidemiens første dag blev der registreret 80 tilfælde af AG blandt patienter og personale fordelt på 18 sengeafsnit. 

Akut gastroenteritis

En hyppig årsag til akut gastroenteritis er norovirus (tidligere Norwalkvirus). Symptomerne er vandtynd diaré og/eller eksplosive opkastninger, de varer 1-2 døgn og er kendt som Roskildesyge. Der følger sjældent nævneværdig temperaturstigning med sygdommen, men ofte er almentilstanden betydeligt påvirket af hyppige opkastninger og diaré. Væske- og elektrolyttab kan udvikle sig fatalt hos svækkede ældre og hos spædbørn, især præmature. Inkubationstiden varierer fra få timer op til 72 timer. Størstedelen af tilfældene optræder inden for de første 1½ døgn. Norovirus er ekstremt smitsomt og et af de få agenser, der smitter både ved direkte og indirekte kontakt, ved dråbesmitte, og det er efter alt at dømme også luftbåren. Sygdomsfremkaldende inokulum (mængden af smitstof) menes at være så beskeden som 10 viruspartikler. Når man så ved, at en enkelt opkastning eller tynd afføring kan rumme milliarder af viruspartikler, er det let at forstå, at smittespredning er udbredt og sker lynhurtigt. Men det gør det også forståeligt, hvorfor det er så vanskeligt at dæmme op for spredningen.

En så udbredt epidemi af akut gastroenteritis er ikke set på AAS i de seneste 30 år.

En atypisk epidemi

Vi stod over for en epidemi, som på mange måder var atypisk. En af grundene til, at den aktuelle epidemi ikke var helt efter bogen, var, at udbruddet optrådte uden for vintersæsonen, hvor de fleste epidemier normalt forekommer.

Flere karakteristika tydede på, at der var tale om AG, forårsaget af norovirus: Symptomerne, den hastige spredning, de mange tilfælde, og at sygdommen opstod både blandt patienter og personale. Med smitte fra person til person breder epidemierne sig som ringe i vandet. Det vil sige, at smitten kan nå at sprede sig fra afsnit til afsnit, før man bliver opmærksom på, at der er noget galt.

Udbrud af den type har vi efterhånden en vis erfaring i at håndtere. Princippet i de smitteforebyggende retningslinjer er at inddæmme tilfældene af AG udadtil og at isolere hvert enkelt tilfælde i det ramte afsnit. Inddæmningen er først og fremmest baseret på at undlade indlæggelser på det ramte afsnit og at undlade overflytninger af patienter med symptomer til andre afsnit.

Den aktuelle epidemi på AAS rejste flere spørgsmål, end vi tidligere havde skullet tage stilling til:

  • Hvordan kunne så mange afsnit på både ASS og ASN blive ramt på samme tidspunkt og med så mange tilfælde?
  • Var der tale om en anden form for GA, som kunne skyldes et andet agens end norovirus?
  • Hvordan var smittespredningen foregået?
  • Kunne der være tale om madforgiftning eller drikkevandsforurening?
  • Var der tale om en større epidemi af AG i området, som vi ikke havde kendskab til, og som betød, at sygdommen var blevet importeret inden for samme tidsrum i de ramte afsnit?
  • Hvordan skulle vi håndtere udbruddet?
  • Kunne vi gå ud fra de gældende retningslinjer, eller havde vi brug for et mere radikalt beredskab?

Indsatsgruppe etableret

Primært var det nødvendigt at koordinere indsatsen. En gruppe bestående af AAS' ledelse, ledende overlæge for Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Infektionshygiejnisk Afsnits seks hygiejnesygeplejersker og en ledelsesrepræsentant for Anæstesisektor Nordjylland blev omgående nedsat. Hypotesen var, at der var tale om et udbrud af AG forårsaget af norovirus, som mest sandsynligt var spredt med et eller flere fødeemner. Drikkevandsforurening blev udelukket, idet ASS og ASN bliver forsynet med drikkevand fra to forskellige, uafhængige grundvandsboringer. Eftersom sygehusets centralkøkken var involveret, deltog en repræsentant for Fødevareregion Nordjylland i indsatsgruppens første møde.

Indsatsgruppen holdt daglige statusmøder, indtil epidemien var under kontrol. Gruppens vigtigste funktion var at træffe beslutninger om løsning af de problemer, der måtte opstå i løbet af epidemien. Ansvaret for at informere og opdatere medierne om epidemien blev overdraget til ledende personer. I dette tilfælde blev kontakten varetaget af sygehusdirektøren og den ledende overlæge for KMA.

Sammen med repræsentanten for Fødevareregion Nordjylland blev det besluttet at gennemføre en casecontrolundersøgelse (dvs. at fænomenet belyses i den kontekst, det forekommer i) for at fastslå, hvilket eller hvilke fødeemner smitstoffet var spredt med.

Embedslægeinstitutionen i Nordjylland stillede en embedslæge med speciale i epidemiologi til rådighed for udredningen. Undersøgelsen blev gennemført af hygiejnesygeplejerskerne som interview med afkrydsning i spørgeskema.

Det blev besluttet at følge de gældende retningslinjer for håndtering af akut gastroenteritis og de generelle smitteforebyggende retningslinjer (se boks side 49). Erfaringen fra tidligere udbrud er, at hvis de smitteforebyggende forholdsregler bliver fulgt i det omfang, det er muligt, er epidemien under kontrol inden for 8-10 dage.

Faglige og etiske dilemmaer

Hygiejnesygeplejerskerne i Nordjyllands Amt er organiseret i tre team, som hver især består af to hygiejnesygeplejersker og den ledende overlæge for KMA. Hvert team tager sig af et klinisk hovedområde og et paraklinisk område. Så længe epidemien stod på, besøgte vi dagligt vores respektive afsnit, inklusive de paramedicinske. Det meste af formiddagen gik med at registrere antal nye tilfælde, antal tidligere registrerede, som stadigvæk havde symptomer, eller som fortsat udgjorde en smitterisiko, samt antallet af raskmeldte.

Det vigtigste tiltag var at isolere de smitsomme patienter, så smitterisikoen for de patienter, som ikke havde vist symptomer på AG, blev minimeret. I de afsnit, som havde enestuer og tosengsstuer til rådighed, var det en overkommelig, om end ressourcekrævende opgave.  

Retningslinjer ved udbrud af epidemisk akut gastroenteritis

I hovedtræk er sygehusets retningslinjer baseret på følgende, overordnede anvisninger:

  1. Registrering af initiale tilfælde blandt patienter og personale. Registreringen omfatter symptomer, symptomdebut, alder og køn.
  2. Registrering af alle nye tilfælde af AG.
  3. Registrering af alle raskmeldte.
  4. Fæcesprøver fra et eller to tilfælde fra ramte afsnit sendes til Statens Serum Institut til undersøgelse for calicivirus (norovirus).
  5. For ikke at overse tilfælde af AG, som kunne være forårsaget af andre mikroorganismer, sendes fæcesprøver fra alle patienter med symptomer på AG til undersøgelse for tarmpatogener på KMA.
  6. Hygiejnesygeplejerskerne besøger samtlige sengeafsnit for at gennemgå de smitteforebyggende retningslinjer med personalet og for at sikre, at alle smitteforebyggende midler er til rådighed og tilgængelige ved samtlige isolationsenheder.
  7. Alle serviceafdelinger bliver besøgt på samme vis.
  8. Afsnit med flere end to tilfælde lukkes for indlæggelser og overflytninger. Kommende patienter visiteres til afsnit, der ikke er ramt af epidemien, eller indlægges på relevante afsnit i amtets øvrige sygehuse.
  9. Overflytning af patienter med symptomer må ikke forekomme. Uafviselige overflytninger af patienter uden symptomer på AG kan foretages med det forbehold, at patienten holdes i isolation i mindst to døgn fra overflytningstidspunktet. Patienter, som er blevet raske, kan overflyttes, men tidligst 48 timer efter sidst forekommende symptom på AG.

I de ældre afdelinger, som er indrettet med seks- og nisengsstuer, kan det til gengæld forekomme helt uoverskueligt at foretage isolationsrokaderne. Ikke mindst når der er andre sygdomsmæssige og menneskelige hensyn at tage. Hvordan kan man f.eks. forsvare at flytte en terminalpatient fra en enestue til en ni-sengsstue for at kunne isolere en patient med AG på den terminalt syges enestue? I den situation står man over for dilemmaet: Skal man lade være med at flytte patienten med AG fra nisengsstuen og dermed betragte samtlige patienter på stuen som isolerede, vel vidende, at de otte patienter, som endnu ikke har haft AG, er i overhængende risiko for at pådrage sig infektionen? Hvordan vil pårørende til de ikkesmittede patienter reagere på en sådan isolationsforanstaltning? Hvordan vil medierne behandle sagen?

Her skal der træffes en beslutning. Patienten med AG kan måske udskrives, hvis det kan forsvares. Eller man kunne flytte den syge patient til et andet medicinsk afsnit, hvor der var en ledig plads på en to- eller firesengsstue, hvor de øvrige senge i forvejen var belagt med patienter med AG.

Der opstår en næsten felthospitalsagtig aktivitet, som nødvendigvis skal involvere den ansvarlige afsnitsledelse. Det er ledelsen, som beslutter, hvilken løsning der er brugbar. Præmisserne er leveret i de infektionshygiejniske forholdsregler.

Smittespredning

Norovirusinfektion forårsager altid bølger af smittespredning. Det ene tilfælde forårsager et nyt i en kædereaktion, der kan forløbe i længere tid, eller som ophører, når der bliver sat en effektiv stopper for smittespredningen. Det hjalp ikke, at samtlige madvarer fra den foregående uge var fjernet fra centralkøkkenet og fra samtlige køleskabe og frysere på hele sygehuset. Fødemiddelforureningen forårsagede kun den første bølge af AG-tilfælde. De sekundære tilfælde skyldtes smitte fra patienter eller personale med symptomer.

Denne omstændighed er den vigtigste årsag til, at man ikke skal fravige hverken de gældende generelle eller specifikke smitteforebyggende forholdsregler.

I afdelinger med flere afsnit inden for samme speciale kunne det lade sig gøre at friholde enkelte afsnit for smitten. Det afsnit, som havde flest tilfælde, fik en slags bufferfunktion for de øvrige, idet nye tilfælde, som opstod i det lettest ramte afsnit, straks kunne overflyttes i kohorteisolation på søsterafsnittet. Kohorteisolationen bestod i, at syge blev flyttet sammen med syge.

Patienter, som lige var blevet raske, kunne, hvis der opstod pladsproblemer, flyttes sammen med de kohorteisolerede patienter. Personale, som havde haft AG, og som var raskmeldt, tog sig primært af kohorteafsnittet. Herved reducerer man to væsentlige smitterisici:

  • Personale, som ikke har været syge, har en mindre risiko for at blive udsat for smitte, idet de ikke udsættes for direkte smitte.
  • Risikoen for, at ikkesmittede patienter bliver udsat for indirekte kontaktsmitte af personale, som tager sig af syge patienter, minimeres. Den grundlæggende forudsætning er, at alle øvrige smitteforebyggende forholdsregler bliver overholdt.

Risiko for krydsinfektioner

I princippet bygger al smitteforebyggelse på at opretholde barrierer mellem smittekilde og smittemodtager. Når der er tale om så komplicerede smittemåder og smitteveje som ved norovirusinfektion, er det en særdeles vanskelig opgave, fordi det i praksis er næsten umuligt at undgå brud på forholdsreglerne.

En bioanalytiker tager blodprøve fra en patient med AG. Hun tager latexhandsker og engangsforklæde af plastic på og tager blodprøven, sådan som den nu skal tages. I forrummet til isolationsstuen tager hun handsker og forklæde af, lægger det brugte i affaldsspanden og vasker og desinficerer sine hænder som foreskrevet.

Derefter anbringer hun blodprøveglasset i trådnettet, hvor også alle de andre blodprøver bliver anbragt fra smittede såvel som fra ikkesmittede. Bioanalytikeren har i enhver henseende fulgt retningslinjerne. Retningslinjerne tager imidlertid ikke højde for, hvordan hun skal håndtere det (potentielt) forurenede prøveglas. For hvordan sikrer hun sig, at prøveglasset ikke kommer til at fungere som mulig kilde til krydsinfektion? Hvordan er det i det hele taget muligt at forhindre forureningen af prøveglasset? Skal det også pakkes ind i en eller anden form for barriere, eller er det nok at spritte det af, før man stiller det i trådnettet, spørger hun. (Løsningen findes i boks på denne side.) 

Svar på bioanalytikerens spørgsmål

Først når det fyldte prøverør er anbragt i trådnettet, tager bioanalytikeren handskerne af og vasker og desinficerer hænder. Tilbage på laboratoriet håndterer hun og kollegaerne samtlige blodprøverør iført handsker. De tomme prøveglas bliver kasseret som affald. Ved at benytte denne fremgangsmåde er hendes risiko for at blive smittet med norovirus betydeligt reduceret.

Risikoen for krydsinfektioner via genstande hænger altså sammen med, hvordan man håndterer de genstande, der har været i kontakt med en smittekilde. Den nemmeste og mest effektive metode til forebyggelse af denne type krydsinfektioner er at bruge handsker, når man håndterer genstanden. Det gælder bl.a. spisebestik, tallerkener, kopper og lignende. Forholdsreglerne gælder for samtlige personer, der håndterer bestik og service fra en inficeret patient, indtil det er anbragt i opvaskemaskinen. At erstatte flergangsservice med engangsservice løser ikke problemet. Der skal stadigvæk bruges handsker, indtil servicet er smidt i skraldeposen.

Personalemøder under epidemien

Spørgsmålet, om man kan holde personalemøder under en sådan epidemi, blev stillet under et af statusmøderne. Opfattelserne var for og imod: Hvad nu hvis en af mødedeltagerne havde en opkastning under mødet, risikerede man så ikke, at samtlige deltagere blev smittet? Ville man så ikke, mod bedrevidende, have udsat en gruppe for at blive smittet med AG?

Et hurtigt mandtal i selve indsatsgruppen gav 10 mødedeltagere, herunder hygiejnesygeplejerskerne. Samtlige hygiejnesygeplejersker havde været ude i sengeafsnittene hele formiddagen og havde følgelig udsat sig for en betragtelig smitterisiko. Med andre ord: Risikoen for at sprede smitten fra eksponerede til ikkeeksponerede var allestedsnærværende.

Indsatsgruppen indstillede derfor til, at sygehusets personale skulle afholde personalemøder som vanligt. Følte man sig dårlig, skulle man naturligvis melde afbud. Derimod henstillede man til, at arrangementer, der ikke havde karakter af almindelig tjeneste, skulle aflyses eller udsættes, indtil epidemien var under kontrol.

Indstillingerne blev givet på basis af viden om, at personer, som ikke har haft symptomer på AG, heller ikke kan smitte andre. Den indirekte kontaktsmitte, som kunne tænkes at hænge sammen med, at der var sket brud på de smitteforebyggende forholdsregler, kan man næppe forebygge, men man kan heller ikke se bort fra, at den eksisterer.

Daglige observationer

Som den, der bevidst skal observere, hvordan de smitteforebyggende forholdsregler bliver overholdt, ser og tænker hygiejnesygeplejersker hovedsageligt i infektionsprofylakse. I nogle tilfælde utvivlsomt til irritation for personalet. Nogle gange drejer det sig om detaljer i personalets adfærdsmønster eller de gestus, personalet viser patienterne.

Hvordan kan f.eks. en åbenstående dør ind til en isolationsstue udgøre et potentielt infektionshygiejnisk problem? Patienten inde på enestuen har ingen kontakt med omgivelserne. Den eneste mulighed, han har for at følge lidt med i, hvad der sker, er at iagttage den del af livet, der passerer den åbenstående dør. Her kommer den menneskelige omsorg og den rigoristiske hygiejne på kant med hinanden.

Naturligvis anerkender hygiejnesygeplejerskerne det menneskelige aspekt, men på den anden side: Hvis det forholder sig sådan, at norovirus kan spredes via luften, er det så ikke en unødig smitterisiko at udsætte patienter og personale for? Norovirus-infektionen varer sjældent mere end to døgn (når vi ser bort fra mindre børn, hvor symptomerne kan holde sig i op til en uge), så måske kunne patienten affinde sig med den lukkede dør så længe?

Vi indrømmer, at vi har svært ved at underbygge den forholdsregel fagligt og sagligt. Vi kan dog ikke fravige antagelsen om, at norovirus kan være luftbåren. Indtil det er påvist, at Norovirus ikke kan være luftbåren, vil vi anbefale, at døren ind til isolationsstuerne holdes lukket.

Daglige statusmøder

Indsatsgruppen holdt statusmøde hver dag fra kl. 11 til klokken 12. De problemer, der havde meldt sig i løbet af natten og den følgende morgen, blev drøftet, og det blev besluttet, hvordan hvert enkelt problem skulle løses. Et vigtigt krav var, at de handlinger, det blev besluttet at sætte i værk, skulle implementeres ensartet i alle afsnit.

I løbet af ugen var epidemien så meget under kontrol, at de daglige statusmøder kunne indstilles. Tirsdag den 31. maj blev der ikke rapporteret flere nye tilfælde. I alt blev der registreret over 200 tilfælde af AG. De første 150 tilfælde blev registreret inden for de første fire dage af epidemien. Det blev bekræftet, at årsagen til epidemien var norovirus.

Ud fra casecontrolundersøgelsen kunne det konkluderes, at smitten var relateret til kvarkfromagen. Efter alt at dømme var smittekilden norovirusforurenede hindbær, som var tilsat fromagen.

William Smith, Annette Blok, Jan Koldbro, Birgitte Pedersen, Tinna Urth og Dorthe Aaen er alle hygiejnesygeplejersker i
Nordjyllands Amt.

English Abstract

Title: The Raspberry Nightmare at Aalborg Hospital
Smith W, Blok A, Koldbro J, et al. Sygeplejersken 2005;(22):46-9.

In May 2005, an extensive Norovirus epidemic broke out at Aalborg Hospital. The epidemic broke out simultaneously at Aalborg Hospital North and South.
The hypothesis was that infection was most likely to have been spread by one or more ingestants.
The decision was made to follow standard procedures for the management of acute gastroenteritis and those for the prevention of infection in general.
A task force was set up to co-ordinate the intervention. The group's task was to follow development of the epidemic from day one and until such time as the special infection-prevention measures could be revoked.
Experience from previous outbreaks show that as long as infection-preventative measures are adhered to as closely as possible, an epidemic can be brought under control within 8-10 days. The co-ordinated effort of the hospital and sector management and departmental staff, the Section of Infection Control and staff management confirmed previous experiences.
On the basis of the case-control survey it was possible to conclude that the infection was related to a quark mousse desert. To all appearances, the source of the infection was Norovirus-contaminated raspberries added to the mousse.

Keywords: Norovirus, acute gastroenteritis, infection-prevention, infection-preventative procedures

Emneord: 
Infektion