Slut med sæbevask af sår

Sårbehandling. Vask af akutte sår med sæbevand er direkte hæmmende for sårhelingen og øger risikoen for sårinfektion, lød det på temadag om sår og infektionshygiejne.

Akutte sår skal spules rene med postevand eller isotonisk saltvand. Vask af akutte sår med sæbevand er direkte hæmmende for sårhelingen og øger risikoen for sårinfektion. Dette budskab tog deltagerne med hjem fra temadagen om sår og infektionshygiejne, som Dansk Selskab for Hygiejnesygeplejersker afholdt den 13. maj 2004. Temadagen handlede om rensning af sår, sårinfektioner, risikofaktorer og infektionshygiejne.

Afdelingslæge Jens Lind, Hillerød Sygehus, gjorde i sit indlæg om akut sårbehandling rede for flere undersøgelser, både simple pionerarbejder og videnskabelige, som alle har vist skadelig virkning af sæbe i sår. Sæbemolekyler hæmmer mikrocirkulationen med små blodpropper, cellemembranen sprænges på grund af de negativt ladede ioner i sæben, og ved overdreven sæbevask ændres pH, så Staphylococcus Aureus trives bedre.

Mikrocirkulationen hæmmes i en sådan grad, at ilttensionen falder til et faretruende lavt niveau, hvor der kan opstå vævsdød. Akutte sår, der som regel har relativt lavt bakterietal, skal i stedet spules rene med et vist vandtryk, en skånsom metode, der kan udføres med enkle hjælpemidler. Kroniske sår kan have monstrøst høje kimtal, f.eks. hvis der er stinkende nekroser. Også disse sår foretrækker Jens Lind at revidere og højtryksskylle, mens sårcentret på Bispebjerg Hospital ikke sjældent anvender sæbe til meget forurenede sår.

Professor, overlæge dr.med. Hans Jørn Kolmos fra Sårhelingscentret i Odense fortalte om mikrobielle faktorer og faktorer hos værten, der betinger, at et kontamineret sår udvikler sig til et inficeret sår. Ilt er den bedste sikring mod infektion, og et par liter ilt i minuttet efter kolorektal kirurgi kan f.eks. nedsætte infektionsfrekvensen. Risikoen for postoperative sårinfektioner stiger markant, hvis både aerobe og anaerobe bakterier er til stede og indgår i en bakteriel synergisme.

Kolmos anbefalede normalt tilbageholdenhed med antibiotika, men ved forekomst af hæmolytiske streptokokker gruppe A, C og G skal der altid gives antibiotika. Mens Staphylococcus Aureus sædvanligvis kun forårsager bylder, kaldes hæmolytiske streptokokker for den store dræber. De hæmolytiske streptokokkers virulens har man nyligt fundet ud af skyldes en genetisk fejl i bakterien.

Kirsten Müller, sygeplejefaglig konsulent, fortalte om, hvordan sårbehandling og forbindingsskiftning var blevet ændret fra aseptisk teknik til ren rutine. Hun gjorde i særlig grad opmærksom på, at sæbevask af huden omkring et sår er en forudsætning for god hygiejne, men at selve såret selvfølgelig skal dækkes til, så der ikke løber sæbe ned i det.

Hygiejneoverlæge Leif Percival Andersen, Rigshospitalet, talte om vandkvalitet, specielt med henblik på mikrobiologien i det vand, der benyttes til vask af sår. Bruserhoveder bliver eksempelvis meget hurtigt kontaminerede og skal dekontamineres dagligt, medmindre der bruges særlige filtre.

Hanne Tønnesen, ledende overlæge, ph.d., den Kliniske Enhed for Sygdomsforebyggelse på Bispebjerg Hospital, havde fat om de værtsafhængige faktorer. Vi ved, at tobak, alkohol og underernæring øger hyppigheden af sårinfektion efter operation, men endnu mangler vi viden om betydningen af fedme, motion og patientuddannelse. Det er måske mindre kendt, at mange organskader ved overdreven alkoholindtagelse - løseligt angivet som mere end fem genstande dagligt - er reversible. Eksempelvis normaliseres den øgede blødningstendens på mindre end en uge ved afholdenhed, det nedsatte immunforsvar på mellem en halv til to måneder, hjertefunktionen på 1-3 måneder og sårheling efter ca. to måneder.

En præoperativ indsats med et effektivt program for nedsættelse af alkoholindtagelse i et par måneder er altså virkningsfuld. Et sådant tilbud på Bispebjerg Hospital har i øvrigt vist sig at blive særdeles vel modtaget. Alle patienter med et højt alkoholforbrug (7-40 genstande dagligt) tog imod hjælp i undersøgelsesperioden.

Emneord: 
Hygiejne
Infektion
Sår

Svingende pålidelighed

Med få undtagelser er tallene i de kliniske databaser ikke så pålidelige, at de kan bruges til offentliggørelse, siger Sundhedsstyrelsen. Selv om regeringen ønsker kvalitetsdeklarationer for sygehusene, skal man altså ikke forvente, at databasernes tal kan bruges til det.

Dårlig datakvalitet og mangelfuld registrering er ikke kun problemer, der findes i overvågningen af postoperative sårinfektioner.

Problemer med registreringens pålidelighed kendes også fra andre kliniske databaser.

Det vil fremgå af en statusrapport om de kliniske databaser, som bliver offentliggjort en af dagene. Rapporten er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen og DSI Dansk Institut for Sundhedsvæsen.

''Nogle databaser har styr på valideringen af deres data,'' siger kontorchef Arne Kverneland, Sundhedsstyrelsen.

''Men andre har ingen valideringsprocedurer. Det vil sige, at man ikke holder registreringen op mod for eksempel Landspatientregisteret eller tager stikprøver for at se, om registreringen er komplet.''

Status for 80 databaser

Rapporten gør status for de cirka 80 databaser for klinisk kvalitet, hvor der i dag sker en landsdækkende eller potentielt landsdækkende registrering. En klinisk database bruges typisk til registrering af komplikationer og resultater for en velafgrænset patientgruppe eller behandling, for eksempel hofteoperation eller laparoskopisk fjernelse af galdeblæren.

Kortlægningen startede, før Sundhedsstyrelsen nedsatte et udvalg til at arbejde med spørgsmålet om kvalitetsmåling i sygehusvæsenet. Dette udvalg er nedsat på grund af et politisk ønske om en form for kvalitetsdeklarationer for sygehusene.

Men rapporten vil komme til at indgå i udvalgets arbejde. For et af de spørgsmål, Sundhedsstyrelsens udvalg for kvalitetsmåling skal belyse, er netop, om de kliniske databaser kan bruges i den forbindelse.

Det mener Arne Kverneland ikke umiddelbart, at de kan.

''Der skal lægges mange korrektioner ind, før resultatet egner sig til sammenligning. Der skal korrigeres for alder, køn, præmorbid sygelighed, sociale forskelle med mere.

Og med enkelte undtagelser er registreringen ikke så pålidelig, at den egner sig til offentliggørelse.

Hvis man sammenligner to afdelinger og finder forskelle i resulaterne, kan det for eksempel skyldes, at dataindsamlingen ikke er komplet i den ene afdeling. Man holder bevidst eller ubevidst nogle grupper ude fra databasen, og så er resultatet ikke længere sammenligneligt.''

To slags kvalitetsmål

Før der kan blive tale om offentligt tilgængelig kvalitetsmåling, skal man dels være enige om mål og kvalitetsindikatorer, dels sikre sig, at data bliver indsamlet korrekt og komplet.

Det sidste kræver konsensus, men også redskaber, som er så håndterlige for klinikerne, at registreringen ikke kommer til at koste for meget ekstra arbejde, påpeger Arne Kverneland.

Og så mener han, at man bør skelne mellem forskellige formål, når man taler kvalitetsregistrering.

Det enkelte sygehus har brug for data, som kan dokumentere kvaliteten over for sygehusejerne og borgerne.

''Den form for kvalitetsdokumentation bygger på, at man sætter kvalitetsmål for arbejdet, på samme måde som man sætter mål for effektiviteten. For eksempel kan det indgå i sygehusets aftaler med amtet, at 95 procent af patienterne skal overleve. Og så måler man i forhold til det.''

Men samtidig må sundhedsvæsenet have databaser, som klinikerne kan bruge i kvalitetsudviklingen, databaser der bygger på sammenligning, benchmarking.

''Det vil sige, at man sammenligner forskellige afdelinger med hinanden for at finde ud af, hvad man maksimalt kan opnå inden for en patientgruppe. Afdelingerne får et incitament til at nærme sig de bedste, og kan diskutere forskellene med hinanden. Hvad den ene afdeling gør, som den anden ikke gør.''

Offentlighed

Mange klinikere er efterhånden indstillet på, at den slags data også skal kunne offentliggøres. Men her skal man være meget forsigtig, mener Arne Kverneland:

''Hvis man offentliggør data, før man er sikker på, at datagrundlaget er ensartet, er der en risiko for at ødelægge kvalitetsudviklingen. Det vil gå ud over åbenheden, hvis man er bange for, hvad den kan blive brugt til. Man skal i hvert fald være meget sikker på, at der først sker en forskningsmæssig bearbejdelse af data. Nervøsiteten går på, at man begynder at offentliggøre noget, der ikke er sammenligneligt.''

Nøgleord: Kliniske databaser, kvalitetsmåling.

Billedtekst
Infektionsrater bruges mange steder som mål for sygehuskvalitet. Men det forudsætter, at registreringen er meget nøjagtig. Arkivfoto

Emneord: 
Infektion

Unøjagtige tal lukker database

Den landsdækkende registrering af postoperative sårinfektioner har længe været plaget af kvalitetsproblemer. Risikoen for at få en sårinfektion efter operation på de danske sygehuse er betydelig større, end tallene viser. Nu tager Statens Serum Institut konsekvensen og lukker databasen.

En af de ældste kliniske databaser i det danske sundhedsvæsen lukker nu, fordi kvaliteten i registreringen er for dårlig.

Det drejer sig om databasen Skildvagten, hvor danske sygehuse i otte år har registreret postoperative sårinfektioner.

I årenes løb har flere undersøgelser vist, at der var problemer med at få alle infektioner hos patienterne i en afdeling med i registreringen. Den seneste blev foretaget for nogle år siden af hygiejnesygeplejerske Margrethe Meyer og læge Kjeld B. Poulsen på 15 kirurgiske afdelinger over hele landet. De kunne påvise, at tre fjerdedele af sårinfektionerne ikke var registreret.

På Statens Serum Institut, der har stået for databasen, har man nu taget konsekvensen af den utilstrækkelige datakvalitet.

Afdelingschef Ole Bent Jepsen, den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, oplyser, at den kommende tilbagemelding til de deltagende afdelinger bliver den sidste.

Skildvagten lukker, og hvordan den fremtidige registrering af sårinfektioner på de danske sygehuse skal foregå, er der endnu ikke taget endelig beslutning om. Det afhænger blandt andet af forsøg med nye registreringsformer, som Statens Serum Institut har i gang i to danske amter.

Opfanger kun halvdelen

Da Skildvagtssystemet blev oprettet i 1991, var der et dobbelt formål.

Dels at få viden om forekomsten af postoperative sårinfektioner, dels at nedbringe hyppigheden. På det tidspunkt tydede erfaringer fra USA på, at en løbende overvågning af infektionsraterne i sig selv havde en forebyggende virkning.

Noget tilsvarende har man ikke kunnet påvise i Danmark.

Ganske vist har den generelle infektionsrate været faldende i de otte år, men som Ole Bent Jepsen bemærker ­ det kan også skyldes, at kirurgerne er blevet mindre omhyggelige med registreringen. Man ved det simpelthen ikke.

Skildvagtssystemet har i princippet omfattet alle operationer på de afdelinger, der deltog, men deltagelsen var frivillig. Databasen har dækket omkring en femtedel af de operationer, der foretages på danske sygehuse.

På Seruminstituttet vurderer man sensitiviteten i registreringen til at ligge omkring 50 procent. Det vil sige, at kun hver anden af de opståede sårinfektioner er registreret.

I Margrethe Meyers og Kjeld B. Poulsens undersøgelse, som er omtalt i Ugeskrift for Læger, nummer 4/98, var sensitiviteten så lav som 26 procent.

Margrethe Meyer gennemførte med seks ugers mellemrum to prævalensundersøgelser i form af sårstuegange, hvor alle tilstedeværende patienter med operationssår fik såret inspiceret.

Hos 455 patienter fandt hun 42 sårinfektioner. Men kun 11 af de 42 infektioner var registreret korrekt. Og det skyldtes ikke, at de havde undgået lægernes opmærksomhed. Alle infektionerne var dokumenteret i patienternes journaler.

Tre dybe sårinfektioner var fejlagtigt registreret som overfladiske, mens 28 slet ikke var registreret.

Surt ekstraarbejde

Undersøgelsen belyser også indirekte, hvor omstændelig registreringsproceduren var med to forskellige blanketter, der skulle udfyldes, og en separat dataindtastning.

I 11 tilfælde var infektionen ikke registreret i databasen, fordi det skema, der indeholdt oplysninger om patienten og operationen, manglede. I 13 tilfælde manglede skemaet med oplysninger om infektionen. I fire tilfælde var begge skemaer udfyldt korrekt, men ikke sendt videre til indtastning. Disse resultater overraskede ikke Margrethe Meyer.

''Mere overraskende var, at det ikke kun var de overfladiske infektioner, der ikke blev registreret. Det var også de dybe infektioner,'' siger hun.

Men i øvrigt bekræftede resultaterne hendes egen erfaring som hygiejnesygeplejerske på Bispebjerg Hospital.

Side 7

Billede

Side 8

Nemlig at det var meget vanskeligt at få en konstant registrering af alle operationer til at virke. Selv om netop Bispebjerg havde indført en forenkling af papirarbejdet og på forskellige måder prøvede at sikre, at indberetningerne blev fuldstændige.

''Generelt manglede der en gulerod, og somme tider har vi også været for dårlige til at melde resultaterne tilbage til afdelingerne,'' siger Margrethe Meyer.

''Hvis man skal pålægge folk et ekstraarbejde, fungerer det kun, hvis de kan se formålet, og resultaterne har en konsekvens. Hvis en høj infektionsfrekvens på en bestemt operation for eksempel udløser en eller anden alarm i afdelingen.''

Krav om offentliggørelse

Ole Bent Jepsen fra den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne understreger, at syv års registrering ikke har været spildt.

''Skildvagten har givet en betydelig viden og introducerede et overvågningsprincip, som på det tidspunkt slet ikke var kendt i Danmark.

Der var tale om nytænkning, som gav betydelig genklang i det øvrige Europa. Og en række lande har siden indført overvågning efter samme model.''

Paradoksalt nok er det den stigende interesse for infektionsregistrering og sammenligning af infektionsrater, der har fremtvunget en lukning af databasen. Forventningerne til, hvad en database af denne type kan vise, er simpelthen for store.

Måling og sammenligning af kvalitet er et højaktuelt spørgsmål, både i den danske sundhedspolitiske debat og i EU. Og Ole Bent Jepsen nævner som eksempel, at både patientforeninger, politikere og presse har ønsket at få offentliggjort infektionsrater for enkelte sygehuse og afdelinger. Tal som kun har været tilgængelige for de pågældende afdelinger selv.

''Hvis man ønsker at se på kvaliteten af den kirurgiske behandling, er antallet af komplikationer og ekstra liggedage da også et kvalitetsmål, som bruges i andre lande,'' siger han.

''Men vi har præciseret over for Sundhedsministeriet, at tallene fra Skildvagten ikke er præcise nok til en offentliggørelse.''

Sammenlignelighed

Den seneste samlede opgørelse fra Skildvagten viser for eksempel, at de store sygehuse har en infektionsrate på 0,4 ved en bestemt type brokoperation, mens lokalsygehusenes infektionsrate er 1,2.

''Lokalsygehusene har altså tre gange så høj en infektionsfrekvens. Men betyder det, at de er tre gange så dårlige? Eller er de bare tre gange så gode til at registrere? Det ved vi ikke,'' siger Ole Bent Jepsen.

Efter hans opfattelse har tallene været brugbare for den enkelte afdeling, der ønskede at overvåge udviklingen i infektionshyppigheden. For her har kirurgerne selv haft en fornemmelse af, om deres registreringspraksis var den samme.

Men sammenligning mellem enkelte sygehuse og sygehusafdelinger, eller forskellige lande for den sags skyld, kræver registrering af en helt anden kvalitet, og den kræver, at tallene gøres op på en måde, så de bliver sammenlignelige. Det vil sige, at man tager højde for forskelle i alder og andre kendte risikofaktorer.

Mindre arbejde

Den fremtidige infektionsregistrering bliver formentlig også periodevis, ikke løbende, og vil formentlig koncentrere sig om udvalgte operationer og infektionstyper.

En mere afgrænset og målrettet registrering betyder mindre ekstraarbejde for kirurgerne. Især hvis den kan blive indarbejdet i afdelingernes øvrige dokumentationsrutiner, i stedet for at ligge i et separat edb-system som i dag.

Det vil i sig selv øge sandsynligheden for, at registreringen bliver omhyggeligt gennemført.

DRG som incitament

Men den helt store forskel kan blive, at sundhedsmyndighederne indfører et DRG-system, som giver bedre mål for sygehusenes effektivitet.

Hvis systemet indføres, vil indlæggelser, sengedage og ambulante besøg ikke længere være det eneste mål for aktiviteten. Så får man også en registrering af, hvor ressourcekrævende patientforløb der er tale om.

''Hvis DRG-systemet bliver indført, vil det give en klar motivation for en nøjagtig registrering af indlæggelser, årsager og komplikationer,'' siger Ole Bent Jepsen.

''For hvis et sygehus skal matche andre sygehuse i effektivitet, kan det ikke nytte, at man skal bruge tid på at behandle komplikationer. En sårinfektion giver jo en ekstra liggetid på to uger i gennemsnit. Dér ligger et stort incitament til at undgå ekstra liggedage. Samtidig ligger der også en betydelig motivation i et finansieringssystem, der bygger på DRG-systemet. Det vil betyde, at man skal dokumentere en komplikation for at få ekstra penge for et patientforløb.''

Nøgleord: Kliniske databaser, postoperative sårinfektioner, Statens Serum Institut, sygehusinfektioner.

Billedtekst
I en travl hverdag betyder registrering af sårinfektioner ekstra papirarbejde, og erfarin- gen viser, at registreringen ofte får sidste prioritet. Arkivfoto

Emneord: 
Infektion

Sådan undgås infektioner

Her er en række gode råd om, hvordan man forebygger infektioner, der kan opstå i forbindelse med brug af centrale venekatetre. Anvisningerne har baggrund i litteraturen og anbefalingerne på området. Indlægget er en reaktion på artiklen 'Sådan fik vi styr på infektionerne'.

SY-1998-48-50-1En af ulemperne ved at bruge salve ved indstiksstedet er, at der kan være så fugtigt under forbindingen, at mikroorganismerne får gode vækstbetingelser. Foto: Mark Andersen.

Jeg har med interesse læst artiklen 'Sådan fik vi styr på infektionerne' i Sygeplejersken nummer 39/98 og finder, at artiklen giver anledning til en række kommentarer.

Det er en god idé, som sygeplejerskerne på dialyseafdelingen på Sønderborg Sygehus har gjort, dels at registrere antal infektioner relateret til brug af centrale venekatetre (CVK) ved hæmodialyse, dels med kritiske øjne at kigge på egen praksis for at se hvorvidt de hygiejniske procedurer udføres korrekt.

Der er ingen tvivl om, at hygiejniske forholdsregler i forbindelse med anlæggelse og pleje af CVK er vigtige i forebyggelsen af infektioner relateret til katetret. Det kan derfor undre mig, at sygeplejerskerne ikke har inddraget en eller flere af de hygiejniske rekommandationer, der findes på området, i dette omfattende arbejde. Her tænker jeg på de lokale hygiejniske retningslinier for Sønderborg Sygehus, informationsmaterialet omhandlende forebyggelse af infektioner relateret til brugen af intravenøst udstyr, udarbejdet i 1997 af Den centrale afdeling for sygehushygiejne (CAS), Statens Serum Institut (1), og vejledningen om forebyggelse af infektioner relateret til brugen af intravenøse katetre, udgivet i 1996 af Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Atlanta, USA (2).

På dialyseafdelingen har man valgt at gøre proceduren 'mindre steril' for start og slut af hæmodialyse via CVK ved at minimere brugen af sterile utensilier, skriver forfatterne. En procedure er enten steril eller ren og kan ikke være mere eller mindre steril. Den benyttede procedure på dialyseafdelingen er fortsat steril. Dog kan man undre sig over, hvordan sygeplejersken med sterile handsker kan trække natriumklorid op fra et usterilt hætteglas uden at forurene handskerne.

Danske og udenlandske rekommandationer anbefaler, at der anvendes aseptisk teknik, det vil sige steril teknik ved CVK anlæggelse, pleje med videre (1, 2).

Ulemper ved salver

Som supplement til huddesinfektion ved forbindsskifte har man på dialyseafdelingen valgt at bruge klorhexidin shuntsalve 0,05%. Salven smøres på indstiksstederne ved katetret og suturerne ved hvert forbindsskifte. Hvorvidt det er en god idé at anvende antiseptisk salve i forebyggelsen af infektioner relateret til katetret kan diskuteres. I litteraturen er dette område sparsomt beskrevet.

En af ulemperne ved at benytte salver ved indstiksstedet er den øgede risiko for, at fugt akkumuleres under forbindingen og dermed giver mikroorganismer gode vækstbetingelser. Mængden af klorhexidin i den anvendte shuntsalve på 0,05% er meget lille og har kun lille effekt over for mikroorganismer. Klorhexidin virker bedst over for gram-positive bakterier, mens effekten er mere usikker over for visse gram-negative bakterier.

En effektiv måde at nedsætte kolonisationen omkring indstiksstedet, som er en hyppig årsag til infektioner, er at anvende et desinfektionsmiddel med effekt over for både bakterier og svampe. Der anbefales et spritholdigt desinfektionsmiddel (70%-85% ethanol), for eksempel klorhexidinsprit 0,5% (3). Her suppleres alkohols hurtigt indsættende virkning med depoteffekt som følge af en højere koncentration af klorhexidin.

I standarden for infektionsforebyggelse fra dialyseafdelingen står, at forbindsskifte sker minimum en gang om ugen eller efter behov. CAS anbefaler skift af forbinding i forbindelse med hver dialyse eller 2-3 gange ugentligt, hvis CVK ikke benyttes.

Derudover skiftes forbindingen, når den er uren, fugtig eller løs.

Side 51

Der må ikke ophobes fugt eller væske under forbindingen, da fugt er et godt vækstmiljø for mikroorganismer. Formålet med at anvende en steril forbinding er at dække indstiksstedet og fiksere CVK. Forbindingen skal ligge så fast, at katetret forhindres i at bevæge sig frem og tilbage, idet mikroorganismerne ellers kan bevæge sig subkutant (4). Dårligt adhærerede forbindinger kan være årsag til infektion, idet de tillader mikroorganismer at nå indstiksstedet.

Forurening kan undgås

Det fremgår ikke klart af artiklen, at skift af CVK over guidewire ikke anbefales, hvis der er mistanke om infektion relateret til katetret (4). Det er ikke afklaret, hvorvidt skift af CVK over en guidewire ellers øger infektionsrisikoen (5).

I opgørelsen fra dialyseafdelingen over infektioner relateret til CVK er koloniserede kateterspidser ikke medregnet, da det formodes, at spidsen forurenes med mikroorganismer ved fjernelsen. Forurening af kateterspidsen kan undgås ved forud for fjernelsen af CVK at desinficere huden med klorhexidinsprit 0,5%. Formålet med at undersøge kateterspidsen er at fastslå infektionens ætiologi og dermed kunne vejlede ved valg af antibiotika.

Usikker konklusion

En dansk undersøgelse fra 1996 viser, at det ikke er almindeligt på landets dialyseafdelinger at overvåge infektionshyppigheden ved brug af CVK til hæmodialyse (6). Jeg finder det derfor udmærket, at sygeplejerskerne på dialyseafdelingen i flere perioder igennem tre år har registreret antallet af infektioner relateret til brugen af CVK ved hæmodialyse, således at de har fået kendskab til omfanget af infektioner og har anvendt resultaterne i det forebyggende arbejde.

Undersøgelsen konkluderer, at infektionsraten falder ved anvendelse af klorhexidin shuntsalve. Jeg mener ikke, det er muligt på baggrund af denne undersøgelse at drage en sikker konklusion, da patientmaterialet er lille. Desuden er undersøgelsen gennemført uden en kontrolgruppe, og som forfatterne skriver, kan faktorer som bedre almentilstand hos patienterne, bedre hygiejne ved anlæggelse og skift af kateter samt en bedre forståelse af hygiejnen ved plejen af CVK hos både personale og patienter have haft stor indflydelse på infektionsraten.

Til slut vil jeg gøre opmærksom på, at CAS i samarbejde med en gruppe læger og sygeplejersker er ved at lægge sidste hånd på 'Råd og anvisninger om infektionshygiejne ved brug af katetre – intravaskulære, peritonale og epidural'. Bogen forventes publiceret i begyndelsen af 1999.

Litteratur

  1. Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens Serum Institut. Informationsmateriale: Forebyggelse af infektioner relateret til brug af intravenøst udstyr. 1997.
  2. Pearson ML. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for prevention of intravascular device-related infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17 (7): 438-473.
  3. Den centrale afdeling for sygehushygiejne, Statens Serum Institut. Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren, 6. udgave 1996.
  4. Elliott TSJ, Faroqui MH, Armstrong RF, and Hanson GC. Guidelines for good practice in central venous catheterization. J. Hosp Inf 1994; 28: 163-176.
  5. Jansen B. Current approaches to the prevention of catheter-related infections. In: Seifert H, Jansen B, Farr BM, editors. Catheter-related-infections, 1st ed. New York: Marcel Dekker; 1997. p 411-447.
  6. Kristoffersen K, Pontoppidan B. Hygiejne; Infektionsrisiko ved venekatetre. Sygeplejersken 1997; 40: 42-44.

Forfatteren er ansat på den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne på Statens Serum Institut.

Nøgleord: Centrale venekatetre, hygiejne, infektioner.

Emneord: 
Hygiejne
Infektion

Sygehusinfektioner i Frederiksborg amt

En undersøgelse på Frederiksborg Amts sygehuse i vinteren 1997-98 gav et billede af sygehushygiejnen som generelt tilfredsstillende. På visse områder er der dog behov for nye hygiejnestandarder. Det gælder forebyggelse af postoperative sårinfektioner og hygiejne ved brug af fremmedlegemer som urinkateter og intravenøst kateter.

Formålet med at skabe dokumentation for omfanget af sygehusinfektioner er at afdække områder, som trænger til hygiejnisk rådgivning og vejledning. Prævalensundersøgelse af sygehusinfektioner er også med til at skærpe interessen hos pleje- og behandlingspersonalet om sygehushygiejne med fokus på midler til at forebygge smittespredning. Med baggrund i resultaterne kan der iværksættes målrettet infektionsprofylaktisk arbejde i samarbejde med det enkelte sygehus og den enkelte afdeling.

En prævalensundersøgelse af sygehusinfektioner på Frederiksborg Amts sygehuse i løbet af vinteren 1997-98 blev en af de mange arbejdsopgaver, jeg udførte som hygiejnesygeplejerske ansat på Klinisk mikrobiologisk afdeling i Hillerød.

Der har tidligere været foretaget prævalensundersøgelser af sygehusinfektioner i Frederiksborg Amt, blandt andet på Hillerød Sygehus i 1983, 1985 og 1990. De har ført til udarbejdelse af procedurer for sårpleje, forebyggelse af tryksår og inkontinenshjælpemidler med mere (tabel 1).

Det er 20 år siden, der sidst er blevet gennemført en landsprævalensundersøgelse i Danmark. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne (CAS), Statens Serum Institut, har et ønske om at gennemføre en landsdækkende prævalensundersøgelse i efteråret 1998. Undersøgelsen vil kunne bidrage med et fagligt supplement til den debat, der foregår i dagspressen. Her er sat fokus på kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser, idet kvalitetssikring i behandling og pleje er blevet et krav fra både myndigheder og patienter. Offentligheden interesserer sig for sundhedsvæsenets funktion, og der har været flere læserbreve og kommentarer om sygehushygiejne i både Sygeplejersken og dagspressen. Tiden er derfor inde til at pege på kvalitetssikring gennem sygehushygiejne. 

Tabel 1. Tidligere prævalensundersøgelser af sygehusinfektioner på Frederiksborg Amts Sygehuse

HILLERØD

ANTAL UNDERSØGTE PATIENTER

PATIENTER MED SYGEHUSINFEKTION

I PROCENT

1983

654

24

3,7

1985

684

64

9,4

1990

599

18

3,0

Stikprøveundersøgelse

Forud for prævalensundersøgelsen orienterede vi direktionen for Frederiksborg Amts sygehusvæsen, sygehusledelser og afdelingsledelser på det enkelte sygehus og den enkelte afdeling skriftligt med oplysning om

  side 27

dato og tidspunkt for besøg. Læge- og sygeplejejournal for alle patienter blev gennemgået af hygiejnesygeplejersken og en læge fra Klinisk mikrobiologisk afdeling i samarbejde med afsnittets læger og sygeplejersker.

Til dataindsamling og bearbejdning anvendte vi et skema med mulighed for at påføre bemærkninger, som kunne være en hjælp i databearbejdningen. I nogle tilfælde var det nødvendigt med supplerende oplysninger både fra os selv (mikrobiologisk afdeling) og fra afdelingen, hvor undersøgelsen foregik. Vi anvendte den almindeligt anerkendte definition på sygehusinfektion (nosokomiel infektion), som er udarbejdet og udsendt i foråret 1997 fra Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne (1). Definitionen omfatter både krydsinfektioner og infektioner, der opstår under indlæggelsen med mikroorganismer, som patienten er bærer af ved indlæggelsen.

De registrerede infektioner blev inddelt efter, hvorvidt de var sygehuserhvervede eller ikke, samt hvilken infektion der var tale om, for eksempel pneumoni, urinvejsinfektion, postoperativ infektion.

Vi registrerede kendte risikofaktorer som urinvejskateter, intravenøst kateter, samt hvorvidt patienten fik antibiotika som behandling eller profylakse eller ej.

Flest i kirurgiske afdelinger

Prævalensundersøgelsen viste forekomst af sygehusinfektion hos i alt 54 af 1.028 patienter (5,3 procent). Blandt somatiske patienter var der en spredning mellem sygehusene fra 4,2 procent til 10,9 procent. Der fandtes flest sygehusinfektioner i de kirurgiske afdelinger. I det psykiatriske område var der ingen sygehusinfektioner (tabel 2 og 3).  

Tabel 2. Prævalensundersøgelse: Sygehusinfektioner fordelt på de fem sygehuse i Frederiksborg Amt 1997-99

SYGEHUS

ANTAL UNDERSØGTE PATIENTER

PATIENTER MED SYGEHUSINFEKTION

I PROCENT

I

144

11

7,6

II

147

16

10,9

III

483

24

5,0

IV

71

3

4,2

V

183

0

0,0

I alt

1.028

54

5,3

Der forelå langtfra altid mikrobiologiske undersøgelser af patienterne med sygehusinfektion. I nogle tilfælde var prøverne ikke foretaget, fordi fokus ikke var tilgængeligt for undersøgelse, dette gjaldt en del postoperative infektioner. I andre tilfælde var det fravalgt, væsentligst ved infektioner i nedre luftveje. Staphylococcus aureus-infektioner spillede kun en mindre rolle: et tilfælde af sepsis, tre tilfælde af postoperative infektioner og to infektioner i huden.

Kun én sygehusinfektion kunne med sikkerhed kaldes krydsinfektion, de øvrige infektioner var forårsaget af mikroorganismer, som patienten ved indlæggelsen var rask smittebærer af.

Postoperativ sårinfektion var den hyppigst forekommende sygehusinfektion, dernæst urinvejsinfektion, pneumoni, hudinfektion, mave-tarminfektion og sepsis.

Standarder kan forbedres

Målet med sygehushygiejne er at ophæve eller minimere risikoen for, at patienterne får sygehusinfektioner. Uanset kendskab til smittefarlighed kræver det skærpet fokus på de hygiejniske procedurer, hvor komplicerede behandlingsmuligheder og undersøgelsesmetoder med avanceret udstyr kræver korrekt gennemførelse af desinfektions- og sterilisationsmetoder. Men sygehusinfektioner opstår ikke kun på grund af dårlig hygiejne. Også forhold hos patienterne som stigende gennemsnitsalder, svækket immunforsvar og kronisk sygdom medvirker til øget modtagelighed for sygehusinfektion. Bakteriers antibiotikaresistens er en anden væsentlig faktor i forbindelse med krydsinfektion.

Prævalensundersøgelsen vinteren 1997-98 gav os et godt billede af hygiejnen på amtets sygehuse, og resultaterne af prævalensundersøgelsen, som vi anså for tilfredsstillende generelt, er fremsendt til direktionen og de enkelte sygehusledelser og afdelingsledelser. En sammenligning med tidligere prævalensundersøgelser vil ikke være rimelig, da patient- og behandlingsgrundlag er ændret, og metoden har karakter af stikprøveundersøgelse,

side 28

hvor tilfældige udsving kan påvirke resultatet.

Prævalensundersøgelsen afdækkede imidlertid også, at der på visse områder er behov for en skærpelse af det infektionsprofylaktiske arbejde. Forekomsten af postoperative sårinfektioner giver os anledning til initiativer med hensyn til udarbejdelse af hygiejniske standarder i forbindelse med operation, ligesom hygiejniske standarder ved brug af fremmedlegemer som urinkateter, intravenøst kateter og lignende bør diskuteres. Prævalensundersøgelsen understreger behovet for en overordnet hygiejnisk standard, som bør tages op til diskussion med de respektive sygehuse og afdelinger.

Prævalensundersøgelsen viste også, at overvågning af sygehusinfektioner og nye veje til registrering heraf er en vigtig del af det kvalitetsforbedrende arbejde med formulering af hygiejniske kvalitetsmål til følge. 

Tabel 3. Prævalensundersøgelse, Frederiksborg Amts sygehuse 1997-98: Typer af sygehusinfektioner

Antal undersøgte patienter

1.028 

Patienter med sygehusinfektion

54 

Antal infektioner  

58

Sepsis

2

Postoperative infektioner

21

Urinveje

15

Nedre luftveje

11

Mave-tarm

3

Hud

6

Behov for en løbende indsats

Prævalensundersøgelser kan anvendes og betragtes som kontrolforanstaltninger. Jeg vælger også at se prævalensundersøgelse af sygehusinfektioner som et middel til at skærpe motivationen hos pleje- og behandlerpersonalet, blandt andet ved den diskussion, vi får med de enkelte afdelinger den dag, undersøgelsen foregår. Vi præciserer, at prævalensundersøgelse af sygehusinfektioner er en form for stikprøve, der giver et overblik over antallet af infektioner på et bestemt tidspunkt, og at resultatet måske ville være et andet en uge senere.

Personalet har i kraft af deres faglighed mulighed for i det daglige at gøre noget effektivt for at forebygge sygehusinfektioner, en opfattelse, som blev bekræftet gennem den oplevelse, vi fik i forbindelse med prævalensundersøgelsens gennemførelse. Med udgangspunkt i det ovenfor angivne mener jeg, at der skal udarbejdes handlingsprogrammer i samarbejde med hygiejnesygeplejerske og mikrobiolog for god infektionsprofylaktisk pleje og behandling af patienten. For at viden og adfærd hænger sammen, kræver det en kontinuerlig indsats inklusive undervisning.

Litteratur

  1. Den Centrale Afdeling for Sygehushygiejne, Statens Serum Institut. Definitioner og kodning af nosokomielle infektioner. København: Statens Seruminstitut; 1997.

Ally Ibsen var i perioden 1.10.97-31.7.98 hygiejnesygeplejerske i Frederiksborg Amt.

Nøgleord: Hygiejne, nosokomiel infektion, sygehusinfektion.

Emneord: 
Hygiejne
Infektion

Sådan fik vi styr på infektionerne

Ved dialyse via centrale venekatetre kan man spare lidt på de sterile utensilier, hvis blot man smører indstikssteder og sår med desinficerende shuntsalve. Den konklusion er dialyseafsnittet på Sønderborg Sygehus nået frem til efter at have ændret på sterilprocedurerne over fire halvår. Dyalyseafsnittet har udarbejdet en standard for infektionsforebyggelse på området.

Side 30

SY-1998-39-30-1

Katetret har direkte adgang til blodbanen, og derfor er der risiko for forurening, både fra hud til blodbanen og via studserne, hvor dialyseslangerne bliver koblet på. Foto: Mark Andersen.

Side 31

Ved at kvalitetssikre plejen i forbindelse med centrale venekatetre (CVK), kan man sænke infektionsraten betydeligt. Infektionsrisikoen er høj, når man anlægger centrale venekatetre. Det lægges via den store vene, der ligger bag ved nøglebenet eller via halsvenen. Katetret har direkte adgang til blodbanen, og derfor er der risiko for forurening, både fra hud til blodbanen og via studserne, hvor dialyseslangerne skal kobles på.

På dialyseafsnittet ved Sønderborg Sygehus nedsatte vi i foråret 1994 en gruppe på tre sygeplejersker, der skulle arbejde med at kvalitetssikre plejen i forbindelse med centrale venekatetre. Målet var at nedbringe hyppigheden af infektioner, fordi vi havde en formodning om, at der forekom mange infektioner på området. Vi havde desuden planer om at gøre procedurerne ved start og afslutning af dialysen mindre steril – det vil sige, at dialysestart fortsat ville ske sterilt, men at vi ville anvende færre sterile utensilier.

BOKS 1. PROCEDURE FOR START AF HÆMODIALYSE VIA CENTRALT VENEKATETER

UTENSILIER

2 styk Klinidrape

1 par sterile handsker

1 i/v kanyle

2 styk 5 ml sprøjter

2 styk 10 ml sprøjter

1 staniolbæger med mècher

1 hætteglas med 50 ml isotonisk natriumklorid

Klorhexidinsprit 0,5 procent

  1. Rullebord dækkes op med Klinidrape. Sterile remedier pakkes ud og placeres på rullebordet.
  2. Patienten lejres i fladt rygleje.
  3. Plaster og Tubinette fjernes, således at kateterbenene ligger frit på mèchen. Anvend handsker ved gennemblødt forbinding.
  4. Klinidrape lægges under kateterbenene.
  5. Tag sterile handsker på.
  6. 10 ml sprøjter fyldes med natriumklorid.
  7. Kateterbenene vaskes med sterile mècher, vædet med klorhexidinsprit. Klinidrape rykkes, så kateterbenene ligger et tørt sted.
  8. Aspirér cirka 3 ml fra det ene kateterben. Træk ikke for hårdt, idet der så er risiko for, at katetret klapper sammen. Spul igennem med 10 ml isotonisk natriumklorid. Tilsvarende ved det andet kateterben.
  9. Dialysen startes på vanlig vis.
  10. Observér venetryk maksimalt 190 på Miro.
  11. Resten af hætteglas med natriumklorid gemmes til afslutning.
BOKS 2. PROCEDURE FOR AFSLUTNING AF HÆMODIALYSE VIA CENTRALT VENEKATETER

UTENSILIER

2 styk Klinidrape

1 par sterile handsker

1 pakke mècher med 5 styk

2 skruepropper

2 styk 2 ml sprøjter

2 styk 10 ml sprøjter

3 ampuller heparin 5000 ie/ml

1 styk Tubinette cirka 20 cm

2 styk Mefix

1 styk i/v kanyle

Klorhexidinsprit 0,5 procent

  1. Rullebord med Klinidrape. Sterile remedier udpakkes på rullebordet.
  2. Patienten lejres i fladt rygleje.
  3. Klinidrape lægges under kateterben og slanger.
  4. Tag sterile handsker på.
  5. 10 ml sprøjter fyldes med isotonisk natriumklorid heparin 5000 ie/ml tækkes op i hver 2 ml sprøjte
  6. Rullepumpen slukkes. Arterieben lukkes, og slangen sættes på prime-væsken.
  7. Dialysen afsluttes på vanlig vis.
  8. Mens blodet løber ind, skylles arteriebenet igennem med 10 ml isotonisk natriumklorid, hvorefter heparin installeres.
  9. Studsen tørres af med mèche, vædet i klorhexidinsprit. Skrueprop sættes på.
  10. Samme procedure ved venebenet.
  11. Mèche lægges omkring benene uden tape, Tubinette trækkes over. Fikseres med Mefix.

Baggrund

Vi startede med at se bagud og opgøre antallet af infektioner i perioden 1. april til 1. oktober 1993 (herefter kaldt 1. periode), hvor vi anvendte start- og slutprocedure som beskrevet i boks 1 og 2, men indeholdende flere sterile materialer. Der blev brugt et par ekstra sterile handsker og et underlag kun til brug under afvaskning af kateterben. Den efterfølgende skylning blev foretaget på nyt underlag og med nye sterile handsker. Skylningen foregik på dette tidspunkt med 2 gange 10 milliliter isotonisk natriumklorid. Efter dialysestart blev en steril mèche lagt omkring kateterbenene, hvor dialyseslangerne var tilkoblet.

Alle katetre blev anlagt og skiftet over guidewire på intensiv afdeling af anæstesilæger. En guidewire er en tynd metalwire, der føres ned i katetret, hvorefter det gamle kateter trækkes ud, mens wiren bliver liggende til at guide det nye kateter ned med. Når det nye kateter er på plads, trækkes wiren ud igen.

Alle akutte dialyser blev udført på Odense Universitetshospital. Undersøgelsesgrundlaget var 32 patienter, hvoraf de syv tilsammen havde 15 katetre. Vores hypoteser på dette tidspunkt var, at anvendelse af centrale venekatetre til dialyse medførte mange infektioner, men at vores ændringer i start- og

Side 32

slutprocedurer ikke ville påvirke antallet af infektioner.

SY-1998-39-30-2Guidewiren, der føres ned i katetret, hvorefter det gamle kateter trækkes ud. Wiren bliver liggende til at guide det nye kateter på plads.

Derefter valgte vi at optælle antallet af infektioner i perioden 1. april til 1. oktober 1994 (2. periode). Her foregik start- og slutprocedure med færre sterile utensilier. Anlæggelse og skift af katetre over guidewire foregik stadig på intensiv afdeling af anæstesilæger, og akutte dialyser foregik i Odense.

Undersøgelsesgrundlaget var nu 35 patienter, hvoraf 14 patienter tilsammen havde 22 katetre.

I foråret 1995 fik vi egne nefrologer. Det medførte, at vi tog de akutte dialyser hjem fra Odense Universitetshospital. Og skift af katetre over guidewire foregik på afdelingen og blev udført af nefrologerne.

Vores start- og slutprocedurer var uændrede.

Vi valgte at tælle infektionerne igen i perioden 1. april til 1. oktober 1995 (3. periode) for at se, om ændringerne i patientklientellet havde nogen indflydelse på antallet af infektioner.

Undersøgelsesgrundlaget var 67 patienter, hvoraf 29 patienter tilsammen havde 44 katetre.

Vores hypotese på det indeværende tidspunkt var, at varetagelse af akutte dialyser og skift af katetre over guidewire i afdelingen ville øge infektionshyppigheden.

På daværende tidspunkt (efterår 1995) havde vi samlet en del udenlandsk litteratur, som vi læste. Ud fra disse artikler og vores opgørelser udarbejdede vi en standard for infektionsforebyggelse ved dialyse-CVK (skema 1). 

TABEL 1. FUNDNE INFEKTIONER

Periode

Antal infektioner

Antal katetre

Antal dialyser på kateter

Bakterieflora

1: 1993

1

15

221

Stafylococcus Aureus

2: 1994

1

22

379

Enterobacter

3: 1995

7

44

542

1 Pseudomonas 1 Stafylococcus Au- reus 4 Stafylococcus Albus 1 Bacteroides fragiles

4: 1996

0

39

887

Kilde: Marianne Greisen Greve, Bente Juhl Knudsen og Ulla Wolf Petersen, Sønderborg Sygehus.

Ved at læse disse artikler fik vi også nye ideer til forbedringer af plejen ved dialyse-CVK, nemlig at bruge Klorhexidin shuntsalve ved forbindsskift og at anvende sølvcoatede katetre.

Sølvcoatede katetre er et produkt, der bruges meget i USA. Forskellen i forhold til almindelige katetre består i, at der sidder en lille cuff i katetret lige under huden, der ligesom 'beklæder' katetret med sølvioner. Dermed skulle man kunne undgå, at bakterier fra huden vandrer ad katetret over i blodet.

På grund af den lave infektionsrate i perioderne 1, 2 og 3 valgte vi at lade være med at bruge sølvcoatede katetre, da disse er meget dyre og skulle medføre et væsentligt fald i udgifter til antibiotika, for at vi kunne forsvare at bruge dem. Det blev derfor brugen af Klorhexidin shuntsalve, der dannede udgangspunkt for 4. periode. Salven blev smurt på indstiksstederne ved katetret og suturer ved hvert forbindsskift.

I 4. periode (1. april til 1. oktober 1996) var undersøgelsesgrundlaget 72 patienter, hvoraf 24 patienter tilsammen havde 39 katetre. Der var ingen ændringer i start- og slutprocedurerne, lægedækning eller patientklientel.

I de første tre perioder var forbindsskiftprocedurerne uændrede. I alle fire perioder blev der brugt samme type katetre. I alle fire perioder har sygeplejerskerne på dialyseafsnittet været erfaringsmæssigt unge. Der har været

Side 33

SKIFT AF FORBINDING VED CENTRALT VENEKATETER

Forbinding skiftes en gang om ugen – eller hyppigere, hvis der er behov for det. Ugedag for skift noteres i sygeplejejournalen under 'specielle observationer og behandling'. Skiftningen foretages altid efter dialyse.

UTENSILIER:

1 par sterile handsker

1 staniolbæger med mèche

1 pakke mècher med 2 styk 5×5 cm

Klorhexidinsprit 0,5 procent

Mefix

Tubinette

Klorhexidin shuntsalve 0,05 procent

1. Dialysen afsluttes som vanligt.

2. Den gamle forbinding fjernes. Observér:

  • infektionstegn
  • om suturerne er o.k.
  • om katetret er gledet længere ud
  • hudens udseende.

3. Handsker skiftes.

4. Kateter samt omkringliggende hud afvaskes med mècher med klorhexidinsprit. Er der mange plasterrester, kan disse fjernes med mècher vædet med renset benzin. Indstiksstedet og suturer smøres med shuntsalve, som påføres direkte fra tube. Resten af tuben kasseres altid.

5. Kateter og området omkring dækkes med 5×5 cm mècher. Mefix sættes over. Det må ikke sættes på selve katetret eller vingerne, da der er risiko for at trække i katetret, når plasteret skal fjernes.

6. Kateterbenene pakkes ind som sædvanligt.

SY-1998-39-30-3a ​            SY-1998-39-30-3b
​Når kateterbenene er renset og skruepropper sat på, lægges en mèche om kateterbenene.

​Tubinette trækkes over kateterben. Den gamle forbinding om indstikssted og suturer fjernes.

SY-1998-39-30-3c SY-1998-39-30-3d
​Shuntsalve påføres de områder, hvor katetret går ind gennem huden og ved de to suturer. Kateter fikseres med Mefix.

 

Side 34

rimelig stor tilgang, fordi dialyseafsnittet blev opnormeret.

Alle fire perioder går fra 1. april til 1. oktober for at udelukke årstidsvariation. Alle patienter, som er tilknyttet dialyseafsnittet i disse perioder, er medregnet.

TEGN PÅ INFEKTION

Ved hvert forbindsskift observeres, om der er tegn på infektion:

  • rødme
  • ømhed
  • purulent sekretion på mèche eller omkring indstikssted.

Såfremt patienter med CVK udvikler temperaturforhøjelse, skiftes forbinding altid på mistanke om infektionsfokus der. Er der rødme/ømhed, skiftes forbindingen ved hver dialyse. Rapporteres til stuegang.

Er der purulent sekretion fra indstiksstedet, podes der. Lægen kontaktes. Katetret bør fjernes, og antibiotisk behandling påbegyndes.

Det kan overvejes at starte tidligere på graft eller fistel frem for at anlægge nyt kateter.

SY-1998-39-30-4Sygeplejersken gør klar til at afslutte dialysen – kateterben skal skylles med saltvand, og derefter skal der indgives heparin.

Indstiksstedet kritisk

Infektion tæller med i vores undersøgelse, når den er blevet påvist ved positive venyler. Katetrene må udelukkende have været anvendt til dialyse. Bakterier, der forekommer ved dyrkning af kateterspidsen, tæller ikke med, fordi man formoder, at spidsen forurenes, når katetret fjernes. Resultaterne kan ses i tabel 1.

I periode 1 så vi en infektion på 15 katetre. Skift til nye, mindre sterile procedurer medførte et fald til en infektion på 22 katetre. I den første periode foretog vi 221 dialyser med kun en infektion mod anden periode, hvor vi gennemførte 379 dialyser, stadig med kun en infektion, det vil sige cirka en tredjedel færre infektioner. Vores hypotese om, at brugen af centrale venekatetre til dialyse i sig selv medførte infektioner, må afkræftes, da en infektion på et halvt år ikke kan siges at være mange. Til gengæld må det bekræftes at være ændringer i start- og slutprocedurer, da infektionsraten jo falder, i hvert fald er procedurerne lige så gode. Der må dog tages forbehold for det ret lille statistiske materiale.

Sammenlignes periode 2 og 3, ses en markant stigning i infektionshyppigheden til syv infektioner på 44 katetre. I periode 3 blev der gennemført 542 dialyser på katetrene, det vil sige næsten en firedobling af infektioner efter hjemtagning af akutte dialyser og skift af katetre over guidewire i afsnittet.

Årsagerne til stigningen kan være flerfold: En kan være, at de akutte patienter ofte er svækkede i forvejen, og derfor har nedsat immunforsvar. En anden årsag kan være, at anlæggelsen af katetre foregår akut og hurtigt. Hypotesen om, at ændret klientel medfører flere infektioner, må altså bekræftes. Stadig er vores statistiske materiale ret lille, så konklusionen må læses med et vist forbehold.

Efter 3. periode læste vi en del amerikanske undersøgelser (1, 2, 3, 4). Alle steder var infektionshyppigheden højere end i vore undersøgelser. Resultaterne ligger mellem 13,8 procent (1) og 23 procent (5). Vore resultater ligger inden for dette interval. Vi kan ud fra dette være tilfredse med vore resultater. Vi vil dog gerne gøre det bedre og tror – ud fra egne undersøgelser og litteraturen – at en standard på 8 procent må være opnåelig og realistisk.

En anden faktor, som pegede på indstiksstedet som den væsentligste indgangsport, var forekomsten af hudbakterier i de fleste dyrkninger, nemlig stafylococcus Aureus og stafylococus Albus. Dette er påvist i vore undersøgelser og i de før nævnte amerikanske undersøgelser.

Vi valgte at indføre brug af desinficerende salve (Klorhexidin shuntsalve 0,05 procent) ved hvert forbindsskift. Vi registrerede infektionerne i tidsrummet 1.4.-1.10.1996 på et udarbejdet skema. I skemaet var der mulighed for at notere antal katetre og infektioner, svar på venyler og kateterspidsdyrkninger, mulige årsager og behandlinger samt antal af dialyser på katetret.

Sammenlignes periode 4 med perioderne 1, 2 og 3, ses et markant fald i infektionshyppighed, nemlig til 0 infektioner på 39 katetre. Vi foretog 887 dialyser uden at kunne påvise infektion.

Side 35

Det kan der være mange grunde til:

  • Brug af Klorhexidin shuntsalve 0,05 procent på indstiksstederne.
  • Bedre hygiejne ved anlæggelse og skift af katetre.
  • Bedre almentilstand hos patienterne.
  • Bedre forståelse for hygiejnen omkring CVK fra patienternes side, de reagerer på våde og/eller løse forbindinger.
  • Personalets øgede forståelse for vigtigheden af god hygiejne ved plejen af CVK (se skema 1).

Alt i alt tyder det på, at infektionsraten falder ved anvendelse af Klorhexidin shuntsalve. Vi må pointere, at de sidste fire punkter kun er formodninger, idet vi ikke har været inde og måle på disse parametre.

SKEMA 1. KRITERIER FOR STANDARD FOR INFEKTIONSFOREBYGGELSE

Dialyseafsnittet på Sønderborg Sygehus har sat sig som mål, at der maksimalt må forekomme otte procent infektioner ved dialyse gennem centrale venekatetre.

STRUKTUR

  • Der er ressourcepersoner i infektionsforebyggelse i afsnittet (tre sygeplejersker, som har læst meget litteratur om emnet).
  • Der foreligger skriftlig procedure for start/slut og forbindsskift for CVK-dialyseadgangsvej.
  • Alt nyt personale oplæres i procedurerne inden for de første to måneders ansættelse.
  • Alt personale kender og kan anvende de foreliggende procedurer.
  • I afsnittet forefindes alle de i proceduren nævnte sterile og usterile remedier.

PROCES

  • Der redes ikke senge op under tilslutning/afslutning af dialyser på CVK. Ej heller under forbindsskiftning.
  • Ligeledes luftes heller ikke ud lige før og under procedurerne.
  • De skriftlige procedurer udføres og overholdes.
  • Forbindsskift minimum en gang ugentligt eller efter behov.
  • Infektionstegn føres på udarbejdet skema.
  • Der tages CRP (Serum Reaktiv Protein), leukocytter og venyler ved infektionstegn.
  • Ressourcepersonerne bruges ved tvivlsspørgsmål.
  • CVK skiftes over guidewire i afsnittet.
  • Nye CVK anlægges på intensivafsnittet.

RESULTAT

  • I alle sygeplejejournaler for patienter, der har CVK, skal forefindes et registreringsskema.
  • Hos patienter med infektionstegn skal foreligge svar på CRP, leukocytter og venyler.
  • Hos patienter med infektionstegn skal skemaerne være udfyldt.
  • Den 1. oktober 1998 skal skemaerne være udfyldt hos alle patienter, der har haft CVK i perioden fra 1. april til 1. oktober 1998.

Kilde: Marianne Greisen Greve, Bente Juhl Knudsen og Ulla Wolf Petersen, Sønderborg Sygehus.

Ny optælling

På dialyseafsnittet i Sønderborg har vi valgt at bibeholde projektgruppen, både fordi vi har planlagt en ny undersøgelse i 1998, men også for at bibeholde tre eksperter på dette område. Disse tre ressourcepersoner skal stå til rådighed for det øvrige personale ved tvivlsspørgsmål for at sikre, at standarden overholdes, og at plejen på dette helt specifikke område er i top. Desuden skal de tre sygeplejersker tilegne sig den eventuelle nye viden, der vil komme fremover og sørge for, at den bliver videregivet til det øvrige personale.

Projektet fortsætter med en ny optælling i 1998, uden at nogle parametre er ændret – blot for at konstatere om vi stadig gør det godt nok ved at følge de foreliggende procedurebeskrivelser.

Vi mener, at vi, ved at ensarte proceduren og højne standarden i forbindelse med plejen af CVK, har været med til, at antallet af infektioner ved centrale venekatetre er faldet drastisk.

Der tages dog fortsat forbehold for det lille statistiske materiale. Vi kan derfor til slut konstatere, at det kan betale sig at kvalitetssikre inden for plejen af centrale venekatetre. 

Litteraturliste

  1. R.H. Flowers III, MD, med flere: Efficacy of an Attachable Subcutaneous Cuff for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infektion. The journal of the American Medical Association. 10. februar 1989.
  2. Dennis G. Maki, MD, med flere: An Attachable Silver-Impregnated Cuff for Prevention of Infektion with Central Venous Catheters: A Prospective Randomized Multicenter Trial. The American Journal of Medicin. September 1988.
  3. Marc B. Goldstein: Prevention of Sepsis from Central Vein Dialysis Catheters. Seminars in Dialysis – Vol 5, no 2 1992.
  4. Mark B. Salzman: A Prospective Study of the Catheter Hub as Portal of Entry for Microorganisms Causing Catheter-Related Sepsis in Neonates. The Journal of Infectious Diseases 1993; 167: 487-90. 

Forfatterne er alle ansat på hæmodialyseafsnittet ved Sønderborg Sygehus. 

Nøgleord: Dialyse, infektioner, sterilprocedurer, Sønderborg Sygehus. 

Emneord: 
Nyresvigt
Hygiejne
Infektion

Infektionsrisiko ved venekatetre

En undersøgelse af infektionshyppigheden på landets hæmodialyseafdelinger viser, at infektioner forekommer hyppigt i forbindelse med brug af centrale venekatetre. Det er ikke ukompliceret at placere et fremmedlegeme som et kateter direkte i blodåren. Bakterierne kan vandre uhindret fra omgivelserne, og de kan forårsage infektioner med risiko for komplikationer og død. Når først infektionen er der, er den vanskelig at behandle, derfor er korrekt pleje og hygiejne af venekatetre meget vigtig.

SY-1997-40-42-1Undersøgelsen på hæmodialyseafdelingerne viste blandt andet, at der ikke er enighed om pleje og forbindingsteknik ved anlæggelse af centrale venekatetre. Foto: Klaus Holsting.

Danmark er ca. 1.500 personer i kronisk dialysebehandling på grund af nyresvigt. Af disse er ca. 1.150 i hæmodialysebehandling (1). Det foregår oftest via en arterio-venøs fistel på personens underarm. Det kan dog være nødvendigt at anvende centrale venekatetre (CVK) til hæmodialysebehandling i akutte tilfælde af nyresvigt og i tilfælde, hvor der er problemer med den arterio-venøse fistel.

Det er ikke uden problemer at anvende disse katetre. Man placerer et fremmedlegeme direkte i patientens blodåre. Denne direkte adgangsvej udgør en potentiel indgangsport for bakterier fra den normale hudflora eller fra omgivelserne. Bakterierne kan forårsage lokale, men også generaliserede infektioner med risiko for svære komplikationer og død, hvis de får mulighed for at trænge ind og formere sig i blodbanen (2). Plastmaterialet gør, at bakterierne lettere adhærerer til kateteret.

Når først en kateterrelateret infektion er etableret, er den vanskelig at behandle, og kateteret må ofte fjernes eller omlægges.

Vi har ønsket at kortlægge sygeplejeprocedurerne i forbindelse med CVK i de 19 hæmodialyseafdelinger i Danmark og sammenligne resultaterne med nationale og internationale rekommandationer på området.

Kortlægning af sygeplejeprocedurer

Spørgeskemaer blev sendt ud til de ledende sygeplejersker på alle 19 hæmodialyseafdelinger i Danmark. Vi ønskede via sprøgeskemaet at få belyst, hvilke katetertyper der anvendtes, hvilken kateterpleje der blev udført, og hvis det var muligt, at få oplyst antallet af registrerede infektioner ved instikstedet og antallet af symptomgivende bakteriæmier inden for de sidste tre måneder.

Af de 19 udsendte spørgeskemaer fik vi 18 besvarede retur (95 procent).

I vor undersøgelse indgik 918 patienter, dvs. 87 procent af de ca. 1.050, der på landsplan er i hæmodialyse. Heraf havde 160 (17 procent) CVK, 97 (61 procent) havde et midlertidigt polyurethan-CVK, og 63 (39 procent) havde et permanent silikone-CVK.

Antallet af patienter, der dialyseredes via et CVK i forhold til dem, som dialyseredes via en arterio-venøs fistel, varierede meget fra afdeling til afdeling.

Men da afdelingernes størrelse også varierer meget, kan der kun procentberegnes på hele materialet (se fig. 1).

Forbindingsteknik

På spørgsmålet, om der anvendes aseptisk (steril) eller ren teknik i forbindelse med forbindingsskift over indstikstedet, svarede 11, at de anvender steril skifteteknik, mens syv svarede, at de skifter forbindinger efter 'rene' skifteprincipper.

Alle afdelinger angav at anvende sterile forbindinger direkte over indstikstedet, enten af non-woven, gaze eller transparent materiale.

På spørgsmålet om desinfektion af huden omkring indstikstedet svarede 16 afdelinger, at de bruger en klorhexidinsprit 0,5 procent eller hospitalssprit 70 procent. Tre af de 16 afdelinger svarede, at de også anvender isotonisk NACL før afspritningen. Én afdeling svarede, at de anvender klorhexidincitremid, og én afdeling anvender jodofor 0,025 procent.

Infektioner

Samtlige afdelinger svarede, at staphylococcus aureus og staphylococcus epidermidis var de hyppigste fund som årsager til såvel bakteriæmi som til lokal infektion ved indstikstedet. Seks afdelinger svarede, at de inden for de sidste tre måneder havde registreret mellem én og to bakteriæmier, og to afdelinger angav at have mellem to og tre bakteriæmier de sidste tre måneder. Én afdeling angav at have haft ti bakteriæmier inden for de sidste tre måneder forud for undersøgelsen. Alle var CVK-relaterede. Fire afdelinger angav, at de ingen bakteriæmier havde, og fem afdelinger besvarede ikke spørgsmålet.

Ni afdelinger angav mellem én og tre exit site-infektioner i samme tidsrum, og ni besvarede ikke spørgsmålet.

Uenighed om korrekt pleje

Vor undersøgelse viser, at 160 hæmodialysepatienter behandles via et CVK. Infektioner forekommer hyppigt, og der er ikke enighed om pleje og forbindingsprincipper.

Kun 11 ud af de 18 afdelinger angiver, at de anvender steril teknik, når der skiftes forbinding over indstikstedet. De syv afdelinger, der ikke anvender steril teknik til forbindingsskift, repræsenterer 43 patienter med CVK, fordelt på både store og små afdelinger.

Danske og udenlandske rekommandationer er helt klare på dette område. Ved direkte adgang til et fremmedlegeme, som er placeret i et menneskes blodåre, bør der altid anvendes steril teknik (4).

Ren skifteteknik defineres nogle steder: 'Som brugen af desinficerede – ikke sterile instrumeter, handsker og forbindingsmaterialer' (5).

Side 43

Det kan ikke anbefales at anvende denne skifteteknik ved pleje af hudområder og indstiksteder med fremmedlegemer, der ligger i en blodåre, og hvor introduktion af selv få bakterier kan give anledning til kateterrelateret infektion og kateterudskiftning.

Hvad angår forbindingsmateriale var alle afdelinger enige om, at disse bør være sterile. Det er der også god dokumentation for (6). En skærpende omstændighed er, at patienter med akut eller terminal uræmi ofte har et svækket immunforsvar, og derfor har en øget risiko for lokale og generaliserede infektioner (6). En nosokomiel bakteriæmi kan blive fatal.

Derimod var der ikke enighed om typen af forbindingsmateriale, idet nogle anvender non-woven eller gaze, mens andre anveder transparente forbindinger.

I Danmark diskuteres brugen af transparente forbindinger over CVK meget i disse år. En hel del udenlandske undersøgelser peger på, at der ved skift sjældnere end hver 48. time opstår en øget kolonisation af bakterier ('drivhuseffekt') under forbindingen i forhold til traditionelle gazeforbindinger. Der er også påvist øget bakteriæmifrekvens ved anvendelse af transparente forbindinger (7).

Det vil sige, at det kan være risikofyldt at anbefale anvendelse af transparente forbindinger over indstikstedet af dialysekatetre hos kroniske dialysepatienter, da disse forbindinger ofte kun skiftes ca. hver anden-tredje dag i forbindelse med dialysebehandlingerne. Hvis forbindingen ikke er fugtig eller beskadiget, er det heller ikke nødvendigt at skifte oftere, når der anvendes en forbindingstype, der holder området tørt. Både menneskeligt og økonomisk vil det tillige være fornuftigt kun at skifte forbindingerne, når patienterne alligevel er til behandling på en specialafdeling.

Det har været diskuteret, om patienterne eller deres pårørende bør oplæres til at skifte forbindinger. Der foreligger dokumentation for, at når manipulation med katetrene, og i den forbindelse også skiftning af forbindinger, udføres af trænede dialysesygeplejersker, reduceres infektionsrisikoen (8).

Huddesinfektion

Hvad angår huddesinfektion er der kun to afdelinger ud af 18, der ikke anvender en form for alkohol i tilstrækkelig koncentration. Der er dokumentation for, at indstikstedet omkring et fremmedlegeme er en væsentlig indgangsport for mikroorganismer (7). Det er derfor af afgørende betydning, at huden desinficeres med et middel, der er i stand til at inaktivere bakterierne.

Skandinaviske rekommandationer på dette område anbefaler, at der altid indgår alkohol på mindst 70 procent til huddesinfektion. Nogle ønsker at tilsætte jod eller klorhexidin til alkoholen. Betydningen af det er ikke veldokumenteret. Klorhexidin binder sig til proteiner i hudens hornlag og giver derved en protraheret effekt.

Det overvejende virkeområde er gram-positive bakterier som fx stafylokokker, der er den hyppigst rapporterede årsag til infektion hos dialysepatienter. En kombination af klorhexidin og alkohol siges at have en længerevarende effekt end alkohol alene. Da klorhexidin desuden har en lav toksicitet, anvender mange dette middel til desinfektion af kateterindstikstederne (4).

SY-1997-40-42-2

Registrering af infektioner

På vore spørgsmål om infektionsregistrering angiver kun én afdeling et præcist tal. Dette kan formentlig tages som udtryk for, at kun meget få afdelinger har en egentlig overvågning af infektionshyppigheden behandling med intravenøse dialysekatetre. Afdelingen, der angav ti bakteriæmier over en tre måneders periode i efteråret 1996, angav at have 24 patienter med CVK ud af 88 dialysepatienter, svarende til 27 procent. Det er den afdeling, der har det største antal patienter med CVK om end ikke den højeste procent, som var 22 af 60 svarende til 37 procent og 21 af 56 svarende til 37 procent.

Men ud fra de foreliggende oplysninger kan man ikke udtale sig, om der er forskel i infektionshyppigheden i store og små afdelinger. En dansk undersøgelse fra Hvidovre Hospital 1995-1996 viste, at 21 af 43 svarende til 49 procent af de dialysepatienter, der indgik i undersøgelsen, fik kateterrelateret

Side 44

septikæmi. Der gik fra én dag til 125 dage, før infektionen opstod. Dødelighed ved septikæmi relateret til dialysekatetrene var i den undersøgelse høj: 14 procent (2). I et dansk arbejde fra 1996 (3) fremgår det, at 50-60 procent af hæmodialysepatienter er permanente bærere af staphylococcus aureus på huden eller i næsen.

Almindelige centrale venekatetre giver hyppigere septikæmi end silikonekatetre til langtidsbrug (10). Det er ikke uden betydning, at man overvejer anlæggelse og liggetid for disse katetre før valg af materiale og design. Hvis dialysekateteret skal anvendes i mere end én måned, bør man vælge et tunnelleret silikonekateter med cuff (9). Tunnellen bevirker, at der ikke er en direkte adgang til blodbanen. Efter ca. tre uger er cuffen, som oftest er fremstillet af dacronfibre, vokset ind i vævet og giver en beskyttelse af indgangen til blodåren.

Det ville selvfølgelig være interessant, om vi ud af besvarelserne kunne se, om forekomsten af lokale infektioner og bakteriæmier kan relateres til afdelingerne, der anvender steril eller ren skifteteknik. Det kan vi desværre ikke. Dertil er besvarelserne om infektionerne for upræcise og observationstiden måske for kort. Men da CVK som dialyseadgang ikke helt kan undgås, er det helt klart et område, hvor øget bevågenhed vil kunne give gode resultater.

SY-1997-40-42-3

Kvalitetssikringsprojekter

Der er ingen tvivl om, at en omhyggelig pleje efter dokumenterede principper er væsentlig i forbindelse med CVK til dialysebehandling og såmænd også, når det drejer sig om CVK til andre formål. Et oversigtsarbejde over CVK til andre formål end dialyse, angiver forekomsten af kateterrelaterede bakteriæmier til mellem fire procent og 27 procent (10). Ovenstående kan derfor også lægges til grund for håndtering af almindelig CVK i fx en intensivafdeling.

Årsagssammenhænge ved og forebyggelse af komplikationer til dialyse og anden behandling med CVK er ikke særlig velbeskrevet i Danmark. Det bør være et område, hvor sygeplejersker og læger på dialyse- og eksempelvis intensivafdelinger samarbejder med fx hygiejnesygeplejersker om kvalitetssikringsprojekter, gerne flere centre sammen med henblik på fælles grundlag for forebyggelse. Der er meget, der tyder på, at mange patienter vil kunne få færre komplikationer, og der kan spares ressourcer, samtidig med at patienterne får en bedre livskvalitet.

Litteratur

  1. Dansk Nefrologisk Selskab, landsregister, 1996.
  2. Nielsen J, et al. One-year procpective study of dialysis catheter-related infections. Abstract – Danish Society of Nephrology Annual Meeting, 1997.
  3. Zimakoff J, et al. Staphylococcus aureus carriage and infections among patients in four haemo- og peritonealdialysis centres in Denmark. Journal of Hospital Infection, 1996; 33: 289-300.
  4. Kristensen B, et al. Råd og anvisninger om desinfektion i sundhedssektoren. Statens Seruminstitut, Den Centrale afdeling for Sygehushygiejne, 1996; 6. udgave.
  5. Knudsen A. Hygiejne i Sygeplejen. Temabog 1991.
  6. Pearson ML. Guideline for Prevention of Intravascular Device-Related Infections. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1996; 7: 438-473.
  7. Conly JM, Grieves K, Peters B. A Prospective, Randomized Study Comparing Transparent and Dry Gauze Dressings for Central Venous Catheters. Journal of Infectious Diseases, 1989; 159: 310-319.
  8. Vanherweghem J-L, et al. Infections Associated With Subclavian Dialysis Catheters: The Key Role of Nurse Training. Nephron, 1986; 42: 116-119.
  9. Moss AH, et al. Use of Silikone Dual-Lumen Catheter With a Dacron Cuff as a Long-Term Vascular Access for Hemodialysis Patients. American Journal of Kidney Diseases, 1990; 16: 211-215.
  10. Nielsen J, Kolmos HJ, Espersen F. Infektioner relateret til centralvenekatetre. Ugeskr. Læger, Febr. 1996; 158: 764-768.

Kirsten Kristoffersen er hygiejnesygeplejerske på Hvidovre Hospital og Birgitte Pontoppidan arbejder på Fysiurgisk Hospital i Hornbæk.

Nøgleord: Dialyse, centrale venekatetre, hygiejne, hygiejnesygeplejersker, infektionsforebyggelse.

Emneord: 
Hygiejne
Infektion