Jane hjælper robotkirurgen med at operere

Imens lægen styrer robotten fra sin konsol, står Jane Gammelgaard Petersson ved operationslejet med sine instrumenter. Hun er uddannet RNFA og løser samme opgaver som en assisterende kirurg – og i årenes løb har hun uddannet mere end 100 sygeplejersker til at kunne det samme.
Enhver forkert bevægelse fra Jane Gammelgaard Petterson kan gøre skade på patienten. ”Det kræver fokuseret undervisning, træning og supervision at blive RNFA,” siger hun.
Foto: Cathrine Ertmann

Jane Gammelgaard Peterssons blik er fæstnet til skærmen over for hende, som viser billeder fra kameraet i patientens bughule.

Han ligger på operationslejet foran hende, dækket til af det blå afdækningsstykke. Den eneste del af ham, der er synlig fra denne vinkel, er et lille udsnit af hans oppustede mave, der er farvet okkergul af jod.

Der er fem små huller i siden på maven, der hver især fungerer som indgangsporte til laparoskopiske instrumenter. Jane Gammelgaard Petersson har stukket sine instrumenter ind i to af portene. Instrumenterne i de sidste tre huller styres af den kæmpestore robot, som er placeret på den anden side af operationslejet. 

Dens lange fangarme bevæger sig næsten umærkeligt, og på skærmen kan Jane Gammelgaard Petersson hele tiden følge med i, hvor robotten flytter instrumenterne hen, og hvor den skærer.

”Clips,” lyder det fra lægen ovre i hjørnet. Han hedder Morten Jønler og er overlæge og speciallæge i urologi.

 I konsollen kan læge og operatør Morten Jønler kun se 3D-billedet fra kameraet i patienten og intet andet, imens han styrer robottens arme.
Caption 
I konsollen kan læge og operatør Morten Jønler kun se 3D-billedet fra kameraet i patienten og intet andet, imens han styrer robottens arme.
Attribution 
Foto: Cathrine Ertmann

Han har taget træskoene af og sidder i strømpesokker ved kirurgkonsollen flere meter væk fra operationslejet med hænderne på to joysticks. Det er ham, der styrer robotten – og derfor er det også ham, der er i gang med at operere en kræftsyg nyre med urinleder fri inde i manden med den gule mave.

”Jeg sætter clips på,” svarer Jane Gammelgaard Petersson. Med sine laparoskopiske instrumenter klemmer hun en clips af titanium rundt om blodårer for at stoppe en blødning, der er opstået dér, hvor Morten Jønler netop har klippet.

Blødningen stopper, men arbejdet med at operere nyren fri fortsætter.

Kirurgens tredje hånd

Selvom Morten Jønler har opereret med Jane Gammelgaard Petersson som sin assistent mange gange før, er hun hverken læge eller kirurg.

Hun er RNFA: Registered Nurse First Assistant. RNFA er betegnelsen for en operationssygeplejerske, der er uddannet til at varetage den assisterende læges funktion ved operationer – herunder robotoperationer.  En funktion, hun får tillæg for.

Gennem de sidste 12 år har hun arbejdet som RNFA ved mere end 2.000 robotoperationer på Aalborg Universitetshospital. Her har hendes store erfaring, veludviklede intuition og høje faglighed gjort hende så godt som uundværlig blandt kirurgerne.

”Jeg er meget sjældent syg, men på et tidspunkt skulle jeg selv opereres og var derfor sygemeldt i et par uger,” fortæller Jane Gammelgaard Petersson. ”Da jeg kom tilbage på arbejde, udbrød en af lægerne, ”dét må du aldrig gøre imod mig igen”, da han så mig.”

”Som RNFA skal du omsætte, hvad du ser på en skærm, til det komplekse rum med dybde, du har dine instrumenter i. Det er ikke let,” siger Jane Gammelgaard Petersson.
Caption 
”Som RNFA skal du omsætte, hvad du ser på en skærm, til det komplekse rum med dybde, du har dine instrumenter i. Det er ikke let,” siger Jane Gammelgaard Petersson.
Attribution 
Foto: Cathrine Ertmann

At være sygeplejerske og assistere ved en robotoperation kræver – udover uddannelsen til RNFA – både årvågenhed, forudseenhed, viden, præcision og erfaring.

På skærmen kan man se, hvordan Jane Gammelgaard Petersson trækker i vævet, så det er stramt nok til, at Morten Jønler kan dele det med sine robotinstrumenter – men ikke så stramt, at hun risikerer at hive vævet i stykker.

Hun er hele tiden bevidst om, hvor hun er i patientens krop, og at enhver pludselig eller utilsigtet bevægelse kan være skæbnesvanger. Hun ved præcis, hvad hun kigger på, og udpeger løbende forskellige dele af patientens bughuleanatomi, så Sygeplejerskens udsendte kan følge med undervejs.

Jane Gammelgaard Petersson har uddannet mere end 100 kursister til RNFA. Kurset veksler mellem teori og praktiske færdigheder – f.eks. øver kursisterne på grise
Caption 
Jane Gammelgaard Petersson har uddannet mere end 100 kursister til RNFA. Kurset veksler mellem teori og praktiske færdigheder – f.eks. øver kursisterne på grise
Attribution 
Foto: Cathrine Ertmann
To skridt foran

Jane Gammelgaard Petersson fungerer som Morten Jønlers – og robottens – forlængede arm. Hun trækker, skubber, suger, skyller og er hele tiden to skridt foran operatøren.

”Min faglighed spiller en stor rolle, og jeg har med tiden nærmest udviklet en sjette sans. Man kan sige, at jeg er kirurgens ekstra hånd inde i patienten og agerer, som var jeg en forlængelse af ham. Jeg er hans hænder, øjne og ører,” siger hun.

Under operationen er Morten Jønlers synsfelt begrænset til det tredimensionelle billede fra kameraet inde i patienten. Alt andet, der foregår uden for patientens mave eller på operationsstuen, kan han ikke se.

Det kan Jane Gammelgaard Petersson, som udover at have fokus på skærmen også er opmærksom på patient, apparatur og hvad der foregår på stuen.

”Derfor er det så vigtigt, at jeg har en First Assistant, der ved præcis, hvad han eller hun laver,” siger Morten Jønler og fortsætter: ”Det gør Jane. Vi har efterhånden arbejdet sammen ved så mange operationer, at vi nærmest er blevet til et gammelt ægtepar. Hun ved allerede, hvad jeg har tænkt mig at gøre, før jeg selv ved det.”

Gav lægerne baghjul

I samarbejde med en læge etablerede Jane Gammelgaard Petersson i 2014 et kursus for operationssygeplejersker, der skal uddannes til RNFA. Kurset udbydes ved robotcenter ROCNord på Aalborg Universitetshospital 2-4 gange om året. I årenes løb har hun uddannet mere end 100 kursister fra bl.a. Danmark, Norge, Sverige og Finland.

Det hele startede, da Urologisk Afdeling fik sin første robot i 2008. Dengang var Jane Gammelgaard Petersson med til at starte robotkirurgien op – men som operationssygeplejerske. Hun blev hurtigt fascineret af robotkirurgi og havde forståelse for den. 

Det fik en læge til at foreslå, at Jane Gammelgaard Petersson skulle være hans faste assistent, når han opererede.

”Det ville jeg selvfølgelig helt vildt gerne, men blev nødt til at minde ham om, at jeg jo var sygeplejerske. ”Jaja,” sagde han bare. ”Det må vi da kunne finde ud af”,” fortæller Jane Gammelgaard Petersson med et smil.

Et års tid og en del benarbejde senere fik Jane Gammelgaard Petersson lov til at komme på efteruddannelse: et kursus i laparoskopi – for læger.

”Der fandtes jo ikke et kursus for sygeplejersker dengang, men jeg gav rent ud sagt lægerne baghjul, for jeg havde virkelig forberedt mig alt, hvad jeg overhovedet kunne på forhånd. Jeg ville vise, at det her kunne lade sig gøre, og at det var en god idé,” siger Jane Gammelgaard Petersson.

Skal være forberedt på alt

På operationslejet ligger dagens patient stadig med adskillige huller, robotarme og instrumenter i kroppen.

Jane Gammelgaard Petersson bevæger sig roligt, flydende og sikkert i patienten. Hun bytter ét laparoskopisk instrument ud med et andet og flytter sine instrumenter rundt i bughulen i takt med, at Morten Jønler dissekerer mere og mere af nyren fri. 

Selvom alting forløber problemfrit, er der alligevel ikke to operationer, der ligner hinanden, forklarer Jane Gammelgaard Petersson.

”En operation som denne kan tage en time, eller det kan tage tre timer, men det handler aldrig om at slå rekorder,” siger hun. ”Vi ser ikke ens ud indeni, selvom vi som udgangspunkt har de samme organer. Som RNFA skal du derfor være forberedt på alt. Du skal kunne foregribe forskellige scenarier, forudse kirurgens næste træk, se, hvad han ikke ser, og allerede have overvejet de potentielle konsekvenser,” siger hun, og inden længe bliver det tydeligt, hvad hun mener.

Nyren og urinlederen er opereret fri og er inde i patientens krop blevet puttet ned i en pose, så den nemt kan trækkes ud af et lidt større hul i maven.
Caption 
Nyren og urinlederen er opereret fri og er inde i patientens krop blevet puttet ned i en pose, så den nemt kan trækkes ud af et lidt større hul i maven.
Attribution 
Foto: Cathrine Ertmann
”Du er mine øjne i nakken”

Nyren og urinlederen er skåret helt fri inde i patientens krop. En operationssygeplejerske rækker Jane Gammelgaard Petersson et laparoskopisk instrument med en lille, sammenfoldet pose fastgjort til enden. 

Hun stikker instrumentet ind i patientens mave og placerer enden med posen under den fritskårne nyre, som holdes frit svævende af en robotarm. Man kan se på skærmen, hvordan posen folder sig ud. Morten Jønler og robotten putter nyren i posen og trækker den ud gennem et lidt større hul i patientens mave.

Morten Jønler er i gang med at sy hullet i blæren, hvor urinlederen sad, da Jane Gammelgaard Petersson pludselig får øje på noget, som han ikke har set.

”Morten, du skal lige være opmærksom på, at suturen er kommet omkring noget væv.”

”Åh, tak fordi du så det, ellers var jeg blevet rigtig sur på mig selv,” siger Morten Jønler med en smule lettelse i stemmen. ”Du er mine øjne i nakken.” 

Emneord: 
Kirurgi
Medicoteknisk udstyr

Fra patientinvolvering til dagkirurgi på samlebånd

Dagkirurgi. Supersygehuse bygget med fokus på driftsoptimering og stordrift fremmer umiddelbart ikke lighed i sundhed for den enkelte dagkirurgiske patient.
Resume

Skal Danmark fremstå som foregangsland i forhold til dagkirurgi, må sundhedsprofessionelle insistere på, at man ved opbygning af dagkirurgiske patientforløb inddrager viden om og ønsker fra patienter, som har erfaring fra denne type forløb.

Studier peger på, at de faktorer, som opleves værdifulde for patienter i dagkirurgiske forløb, adskiller sig fra det, som opleves værdifuldt af patienter, som gennemgår længere forløb under indlæggelse. Samtidig ses, at mænd og kvinder vægter forskellige faktorer, ligesom det, der opleves værdifuldt af dagkirurgiske patienter, ikke nødvendigvis stemmer overens med det, sundhedsprofessionelle vurderer, er vigtigt.

Organisering af dagkirurgiske patientforløb må derfor på lige fod med hensyn til produktionsoptimering, omkostningseffektivitet og fleksibilitet levne plads og tid til at opbygge den relation mellem patienten og den enkelte sundhedsprofessionelle, som er grundlag for, at forløbet opleves trygt og værdifuldt for den enkelte patient, samtidig med at det gennemføres effektivt og med størst mulige faglig kvalitet.

I forbindelse med om- og nybygning af danske hospitaler har man haft stort fokus på tilbud om enestuer og helende omgivelser særligt målrettet indlagte patienter. Indretning af omgivelser til det stadigt stigende antal patienter, som modtager ambulant kirurgisk behandling, fylder meget lidt (1). Det fører til følgende bekymringer:

Risikerer vi derved at give køb på åbenlyse gevinster og erfaringer opbygget gennem mange års arbejde med dagkirurgi, når hovedfokus i fremtidens dagkirurgiske forløb er kapacitetsoptimering, øget produktion og samlebåndsarbejde fremfor forløb med individuelle hensyn til den enkelte patient? (2).

Og risikerer vi med vægtning af fleksibel indretning, produktivitets- og driftsforbedringer i de hospitalsbyggerier, der gennemføres i disse år, at hensyn til særlige behov hos patienter i specifikke undersøgelses- og behandlingsforløb må nedprioriteres? 

Dagkirurgiske patienter blev overset

Gruppen af dagkirurgiske patienter vil i fremtidens hospitaler i mange tilfælde være henvist til et hjørne af større opvågningsafdelinger, hvor man i indretningen ikke har taget højde for denne patientgruppes særlige behov.

For os fremmanes et billede fra et kinesisk dagkirurgisk afsnit besøgt i forbindelse med dagkirurgisk verdenskongres i Beijing i 2017. Her sad lange rækker af ventende patienter omklædt til operation som pakker på et samlebånd langs væggen på vej mod operationsgangen.

Patienternes oplevelse af kvalitet i dagkirurgien

Som sundhedsfaglige har vi ofte en forventning om, at vi på baggrund af vores respektive uddannelser har viden om, hvad der er vigtigt, for at patienter oplever gode forløb. Zhao og Mourshed (3) beskrev i 2017, at de fandt brugerperspektivet på indretning af dagkirurgiske behandlingsafsnit underbelyst i litteraturen. I deres studie, som havde fokus på patienters ønsker til indretning af venteområdet i to forskellige kinesiske dagkirurgiske afsnit, fandt de ligesom i tidligere studier signifikante forskelle på præferencer relateret til patientens køn.

Østerbye Rimdal et al. (4) undersøgte i 2015 forskellige patientgruppers ønsker til mødet med sundhedsvæsenet, men for at finde data, som specifikt adresserer patientperspektiv på indretningen af dagkirurgiske behandlingsafsnit, må man tilbage til 2004, hvor Hammond og Smith (5) gennemførte en kvantitativ undersøgelse af dagkirurgiske patienters holdning til den fysiske indretning af behandlingsafsnittet. Man fandt her en væsentlig divergens mellem det, patienterne tillagde værdi, og de antagelser man havde, som byggede på sygeplejefaglige skøn og undersøgelse af holdninger hos patienter, som gennemgik længerevarende forløb i hospitalet.

I et senere studie, som inkluderede 1.300 dagkirurgiske patienter, fandt Mitchell (6) forskelle på, hvordan patienterne foretrak at dæmpe deres ængstelse forud for operation i universel anæstesi – relateret til køn. Mitchells studie viste, at kvindelige patienter foretrak mundtlig information fra det sundhedsfaglige personale og at tilbringe ventetiden umiddelbart før operationen i selskab med pårørende. De mandlige patienter udtrykte i højere grad ønske om at dæmpe deres bekymring ved at læse om operationen og tilbringe den præoperative ventetid med at læse eller lytte til musik med et minimum af social interaktion. 

Forskel på behov, som kan relateres til patienters køn, genfandt vi i et kvantitativt studie gennemført i 2016 på det dagkirurgiske afsnit på Nordsjællands Hospital. Studiet inkluderede 88 patienter opereret i afsnittet i løbet af en treugers periode. Af de 88 patienter besvarede 61 undersøgelsens spørgeskema. Baggrunden for studiet var et ønske om at afdække, hvorvidt den sygplejefaglige vurdering af god kvalitet i dagkirurgiske patientforløb var i overensstemmelse med, hvad patienterne oplevede som god kvalitet i samme forløb.

Resultater af undersøgelsen relateret til køn

I det følgende beskrives et uddrag af undersøgelsens fund.

I besvarelse af 4 af spørgeskemaundersøgelsens 12 spørgsmål fandt vi signifikante forskelle, som kunne relateres til respondentens køn. 

I besvarelsen af spørgsmål 10, se Figur 1 herunder, om betydning af en samtale med sygeplejersken i det dagkirurgiske afsnit på forundersøgelsesdagen som forberedelse til forløbet i hjemmet efter operationen, var kvinder i højere grad end mænd enige eller helt enige i, at samtalen var betydningsfuld for forberedelsen, se Tabel 1 herunder.

dagkirurgi_figur_1dagkirurgi_tabel_1

Tilsvarende kønsrelateret forskel fandt vi i spørgsmål 11, se Figur 2 herunder, om samme samtales betydning for oplevelsen af sammenhæng i det samlede forløb. Der viste sig her et klart billede af, at respondenterne oplevede samtalen som betydningsfuld for sammenhængen i forløbet. Blev besvarelsen sat i forhold til respondenternes køn, så vi også her forskel i vægtningen baseret på, om respondenten var kvinde eller mand, se Tabel 1.

dagkirurgi_figur_2

I besvarelsen af spørgsmål 12 og 14, se Figur 3 og 4 herunder, fandt vi, at mandlige patienter i højere grad end kvindelige lagde vægt på muligheden for at have indflydelse på planlægning af mødetidspunkt og operationsdato, se Tabel 1.

dagkirurgi_figur_3dagkirurgi_figur_4

Besvarelsen af spørgsmål 15, se Figur 5 herunder, som adresserede behov for at være skærmet fra de øvrige patienter i forløbet, frembød ikke iøjnefaldende forskel i besvarelser i forhold til respondentens køn. Svarene viste, at 47 af de 61 respondenter oplevede det mindre betydningsfuldt at være skærmet fra medpatienter i det umiddelbart præ- og postoperative forløb.

dagkirurgi_figur_5

Derimod kommenterede flere, at de fandt fordele ved at kunne høre vejledning givet på opvågningsstuen til medpatienter, som havde gennemgået et tilsvarende indgreb. På den måde fik de mulighed for at få gentaget vejledningen. Andre kommenterede, at afskærmning fra medpatienter blev oplevet som mindre vigtig, fordi opholdet i det dagkirurgiske afsnit var af kort varighed.

Begrænset plads til individuelle hensyn

Når fysiske rammer for fremtidens dagkirurgiske patientforløb indrettes med hovedfokus på effektiv udnyttelse af sengepladser og operationskapacitet, levnes begrænset plads til individuelle hensyn til den enkelte patient og patientgruppe, uanset om disse har særlige behov med udspring i køn, alder, kognitive udfordringer eller øvrige forudsætninger.

Renholm et al (7) har vist, at alene det faktum, at et patientforløb omlægges fra kirurgi under indlæggelse til dagkirurgi, kan medføre, at sundhedsprofessionelle ubevidst betragter indgrebet som mindre alvorligt og angstprovokerende for den enkelte patient, og at de i deres tilgang til patienten holder fokus på standardinformation og flow i forløbet, fremfor hvad den enkelte patient oplever som vigtigt. Tilsvarende påpeger Mitchell (8,9) en tendens til, at dagkirurgiske sygeplejersker udviser en opgaveorienteret tilgang til sygeplejen, og at fokus på økonomi og produktion i de dagkirurgiske forløb begrænser sygeplejerskens mulighed for at udøve sygepleje, hvor kommunikation er et nøgleord.

Individuelle hensyn en forudsætning

God patientoplevet kvalitet i fremtidens dagkirurgiske patientforløb forudsætter derfor særligt fokus på muligheden for individuelle hensyn. Dette både i forhold til faktorer som at planlægning af operationsdatoer vægter hensyntagen til patientens hverdag, grundig præoperativ vejledning om efterforløbet og mulighed for individuelle hensyn til ønske om, at den præoperative ventetid på operationsdagen tilbringes i rolige omgivelser eller sammen med pårørende. Med andre ord at det prioriteres at inddrage patientens individuelle ønsker og behov i beslutninger om operationsplanlægning i den udstrækning, det er muligt, samtidig med hensynet til en omkostningseffektiv anvendelse af sundhedsvæsenets ressourcer.

Debat
  • Hvordan kan der skabes lighed i sundhed for dagkirurgiske patienter i supersygehuse bygget med fokus på driftsoptimering og stordrift? 
  • Hvordan kan sundhedsprofessionelle sikre, at standardiserede dagkirurgiske patientforløb tilrettelægges med vægt på relationen mellem professionel og patient? 
  • Hvordan kan specifikke ønsker og behov fra dagkirurgiske patienter inddrages i indretning af dagkirurgiske behandlingsafsnit i igangværende og fremtidige hospitalsbyggerier?

Betydningen af at inddrage patienternes individuelle ønsker underbygges i et studie af Jaensson et al. (10). Her beskrives, at faktorer, der påvirker patientens tilfredshed og oplevelse af kvalitet i den postoperative rekonvalescensperiode efter dagkirurgi, er, at patientens erfaring og viden inddrages i beslutninger i forløbet, og at de modtager tilstrækkelig personligt tilpasset information før og efter operation. Det påpeges, at patientens køn, alder, mentale sundhedsstatus og personlige sundhedskompetencer bør adresseres i det præoperative forløb, eftersom disse faktorer samlet eller hver for sig synes at have indflydelse på patientens postoperative forløb. Ved at identificere faktorer, som kan have negativ indflydelse på den enkelte patients tilfredshed og på kvaliteten af det postoperative forløb, får de professionelle mulighed for at understøtte sårbare patienter og sikre, at alle patienter oplever at blive behandlet med værdighed og respekt. Dette underbygges i undersøgelsen fra Nordsjællands Hospital, hvor respondenterne vurderede muligheden for individuelle hensyn som mere vigtig, end om de var afskærmet fra medpatienter.

Samlet ses et billede af, at patienters oplevelse af god kvalitet i dagkirurgiske patientforløb udspringer af relationen mellem sundhedsprofessionelle og patient. 

Samstemmende hermed beskrev Jackson et al. fra International Association of Ambulatory Surgery (11) allerede i 2014 relationen i den kortvarige kontakt som essentiel for det gode dagkirurgiske forløb. Forløb med patienten i centrum, hvor det sikres, at patienten oplever at være velinformeret, tryg ved selv at skulle varetage den postoperative periode i hjemmet og vide, hvornår og hvordan de skal agere, hvis de får behov for hjælp efter udskrivelsen.

Landsdækkende klinisk database savnes

Der savnes fortsat en landsdækkende klinisk database for dagkirurgiske patientforløb, som giver mulighed for vidensdeling nationalt og internationalt, ligesom der mangler enighed om, hvilke parametre man ønsker at måle på. En stikprøve gennemført i 2019 af Dansk Selskab for Dagkirurgi viste, at vi i Danmark har stor national variation for andelen af dagkirurgiske indgreb i forhold til sammenlignelige kirurgiske indgreb. Denne variation kan kun delvis forklares med diskrepans i registreringspraksis og forskellige definitioner på dagkirurgi. 

Manglende konsensus om definitionen på dagkirurgiske patientforløb kan begrænse muligheden for ensartet at indsamle, sammenligne og anvende viden om, hvad patienter i dagkirurgiske patientforløb lægger vægt på i forhold til fysiske rammer, metoder og rammer for information og vejledning såvel som smertebehandling og planlægning af forløb.

Stigende krav til kvalitet af pleje og behandling

Man kan argumentere for, at det at kortvarig indlæggelse og ansvar for operationens efterforløb overdrages til patienten selv eller pårørende, falder fint i tråd med den politiske diskurs om øget patientinddragelse i beslutninger om eget forløb.

At patienterne opholder sig kortest mulig tid i hospitalet, vil under de rigtige forudsætninger resultere i åbenlyse fordele som øget oplevelse af kontrol, tryghed og værdighed, fordi patienten selv kontrollerer efterforløb og f.eks. smertebehandling.

Samtidig kan standardiseret opbygning af patientforløb og kortvarig kontakt til hospitalet virke som en begrænsning af muligheden for opbygning af relationen mellem patient og sundhedsprofessionelle og dermed hæmme indhentning og inddragelse af viden om det, som opleves værdifuldt af den enkelte patient.

I takt med at patienternes ophold i hospitalet afkortes, stiger kravet til, at kvaliteten af den pleje og behandling, de modtager under det korte behandlingsforløb, afspejler den enkelte patients personlige ressourcer og behov, hvis det skal lykkes at leve op til sundhedslovens mål om “lige sundhed for alle” (12).

Patienterne har værdifuld viden om, hvordan ambulant kirurgi i fremtidens sundhedsvæsen planlægges som førstevalg til elektive kirurgiske patientforløb. Forløb, hvor man kan tilgodese både økonomiske interesser og produktionsoptimering og patienternes oplevelse af høj kvalitet og veltilrettelagte forløb. Det er derfor væsentligt, at man i forhold til indretning af dagkirurgiske behandlingsafsnit i fremtidens hospitalsbyggerier inddrager denne patientgruppes særlige behov og ønsker og giver plads til individuelle hensyn.

Krav til Danmark som et foregangsland

Hvis Danmark fortsat skal fremstå som foregangsland i forhold til dagkirurgi, må sundhedsprofessionelle insistere på, at man i opbygningen af dagkirurgiske og korttidskirurgiske patientforløb betragter relationen mellem den sundhedsprofessionelle og den enkelte patient som udgangspunkt for, at patientforløbet kan opleves værdifuldt af patienten samtidig med, at det gennemføres effektivt og med størst mulig faglig kvalitet. Hertil må professionelle bidrage med faglige argumenter og kritisk stillingtagen til planer for fysiske rammer og organisering af dag- og korttidskirurgiske patientforløb. Samtidig må vi fortsat søge at udvikle og udbrede viden om, hvordan standardiserede og effektive dagkirurgiske patientforløb kan indtænkes og udbredes yderligere i nye hospitalsbyggerier sideløbende med, at der levnes rum til det enkelte individ med personlige præferencer og behov. 

Hanne Føns

Hanne Føns

Sygeplejerske 1986, MIT 2011. Bestyrelsesmedlem i DSDK siden 2009, formand DSDK 2016-2021, ExCo Officer IAAS 2017-
Afdelingssygeplejerske, Dagkirurgisk afsnit, Nordsjællands Hospital 2013-2021.Konsulent, Anæstesiologisk Afdeling, Nordsjællands Hospital 2021-

Tine Palmberg

Tine Christina Palmberg 

Sygeplejerske 1990, SD 2016, MKS 2019. Sygeplejerske, Dagkirurgisk afsnit, Nordsjællands Hospital 2007-2019. Klinisk sygeplejespecialist, Operationsmodtagelse og Opvågning, Rigshospitalet HOC 2019-2020. Risikomanager/konsulent, Afdeling for Kvalitet og Patientforløb, Herlev og Gentofte Hospital 2020-
tine.christina.palmberg.01@regionh.dk

Tak til forskningsleder Palle Larsen for vejledning og sparring i skriveprocessen og til sygeplejegruppen på Dagkirurgisk afsnit på Nordsjællands Hospital for hjælp til dataindsamling

Referencer

  1. Danske Regioner, Godt Sygehus byggeri https://godtsygehusbyggeri.dk/inspiration
  2. Rigsrevisionen, Beretning til Statsrevisorerne om sygehusbyggerier II, oktober 2013:17-35
  3. Zhao, Y, Mourshed, M. Patients’ Perspectives on the Design of Hospital Outpatient Areas. Buildings 2017;7:117. https://doi.org/10.3390/buildings7040117
  4. Rimdal TØ, et al, Hvad er vigtigt for borgerne i deres møde med sundhedsvæsenet? Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse på vegne af Danske Regioner; 2015:20-2.
  5. Hammond C, Smith I. Day unit design--Has anyone asked the patients? The journal of one day surgery 2004 vol. 4, no 4: 91-4.
  6. Mitchell M. Anaesthesia type, gender, and anxiety. J Perioper Pract. 2013 Mar;23(3):41-7. doi: 10.1177/175045891302300301. PMID: 23586187.
  7. Renholm M, Suominen T, Turtiainen AM, Leino-Kilpi H. Continuity of care in ambulatory surgery critical pathways: the patients' perceptions. Medsurg Nurs 2009 May-Jun;18(3):169-73. PMID: 19591363.
  8. Mitchell M. A patient-centred approach to day surgery nursing. Nurs Stand. 2010 Jul 7-13;24(44):40-6. doi: 10.7748/ns2010.07.24.44.40.c7885. PMID: 20687290.
  9. Mitchell M. Day surgery nurses' selection of patient preoperative information. J Clin Nurs 2017;26:225-37.
  10. Jaensson M, Dahlberg K & Nilsson U. Factors influencing day surgery patients’ quality of postoperative recovery and satisfaction with recovery: a narrative review. Perioper Med 2019 May 22;8:3. https://doi.org/10.1186/s13741-019-0115-1  
  11. Jackson I, et al. IAAS, Ambulatory Surgery Handbook 2nd Edition 2014, s.10. https://iaas-med.com/files/2013/Day_Surgery_Manual.pdf
  12. Sundhedsloven 2019. Tilgængelig fra https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2019/903

Supplerende litteratur

Ikke publiceret Studie fra Dagkirurgisk afsnit på Nordsjællands Hospital.
Palmberg, T. Har vi husket at spørge den dagkirurgiske patient? 2016, afgangsopgave Sundhedsfaglig diplom. Opgaven kan rekvireres ved henvendelse til forfatteren tine.christina.palmberg.01@regionh.dk

Dansk Selskab for Dagkirurgi (DSDK) https://dsdk.dk/

Emneord: 
Kirurgi

Ved nogle operationer er det værre end ved andre

Kirurgisk røg II: Operationssygeplejersker i Viborg har erstattet mundbind med et egentligt åndedrætsværn som første led i en offensiv mod følgevirkninger af sundhedsskadelige stoffer i kirurgisk røg.
Sygeplejerskerne Gitte Bundgaard Bønnelykke (tv) og Janni Dahlgaard Gravesen ifører sig hver sin type maske, før operationen går i gang. Der testes flere typer, og hvor personalets vurderinger bliver afgørende for, hvilke masker der fremover skal bruges.
Foto: Lars Holm

Formiddag i Operationsstue 8 på Regionshospitalet Viborg. Patienten er blevet kørt ind på stuen, men kirurgen er endnu ikke ankommet. To sygeplejersker er hurtige og professionelle. De ved præcis, hvad de skal gøre både før, under og efter operationen. Den sygeplejerske, der skal assistere kirurgen og være helt tæt på, er i sterilt tøj og foretager håndspritning, før hun tager handsker på. Begge har håret dækket af operationshue, og begge tager åndedrætsværn på. Så er de parate. 

Janni Dahlgaard Gravesen
Næste fase blive testning af systemet miniSQUAIR til mere effektiv fjernelse af kirurgisk røg. Det vil dog næppe fjerne behovet for personlig beskyttelse med åndedrætsværn.
Foto: Lars Holm
Det er alt sammen rutine. Og dog. Måske havde de for nogle uger siden ikke taget åndedrætsværn på. Måske havde de nøjedes med at tage et almindeligt mundbind på. Og det er en væsentlig forskel, for mundbindet beskytter ikke mod de meget små mikropartikler i kirurgisk røg. Det ved afdelingens sygeplejersker, og det handler de på i modsætning til tidligere. 

”Der er sket en kulturændring,” fortæller operationssygeplejerske Gitte Bundgaard Bønnelykke og forklarer:

”Vi havde også åndedrætsværn før, men de blev ikke brugt. I dag er der på en helt anden måde fokus på, hvor vigtigt det er at beskytte sig. Jeg tror, at mange kolleger blev overraskede over, hvor sundhedsskadelig kirurgisk røg er for os alle på operationsstuen.”

Klinisk sygeplejespecialist, cand.cur., Janni Dahlgaard Gravesen supplerer: ”Ja, viden er vigtigt. Det har været med til at gøre os bevidste om, hvorfor røgen er skadelig, og hvorfor man derfor skal beskytte sig imod den.”

Hun har været med til at implementere brugen af åndedrætsværn og har bl.a. på afdeling Operation og Intensiv opbygget en informationsvæg med fakta om kirurgisk røg.

”Man kan jo ikke bare flytte sig”

Det er projekt ”I Røg og Damp for Danmark”, der har ændret kulturen, så det nu er blevet naturligt at erstatte almindeligt mundbind med åndedrætsværn under arbejdet på operationsstuerne i Viborg. Forskningsprojektet bygger dels på litteratur om kirurgisk røg, dels på de erfaringer, sygeplejersker og kirurger har gjort på operationsstuerne. Og det er erfaringer, der spænder fra almindeligt ubehag til voldsom hovedpine, kvalme og svimmelhed, hudkløe mv.

Læs også: Systematisk kamp mod farlig røg

”Ved nogle operationer er det værre end ved andre. Et eksempel er operationer, hvor patienten får fjernet livmoderen. Her opsamles røgen i patienten, og når livmoderen fjernes vaginalt, kommer den opsamlede røg ud. Det er massivt, og man kan jo ikke bare flytte sig. Man skal være tæt på og 100 pct. koncentreret,” siger Gitte Bundgaard Bønnelykke.

Vigtigt at beskytte sig mod røgen

Et andet eksempel er prostataoperationer med elkirurgi, hvor røg frigøres fra vandet, når der skylles ud. Ved ortopædkirurgiske operationer, hvor patienten skal have ny hofte eller nyt knæ, opvarmes vævet ligeledes, så der opstår giftige stoffer ved forbrænding af cellernes protein. Mange andre eksempler kan nævnes, og de to sygeplejersker er ikke i tvivl: Det er afgørende vigtigt at beskytte sig mod røgen.

Om kirurgisk røg
  • Elkirurgi (diatermi) bruges ved 80-90 pct. af alle operationer på verdensplan.
  • Kirurgisk røg indeholder karcinogene stoffer, gasser og en lang række andre kemiske stoffer, som er sundhedsskadelige, og som trænger gennem almindelig operationsmaske eller mundbind. 
  • Røg bør fjernes højst 5 cm fra røgkilden.
  • Åndedrætsværn i form af filtrerende masker fjerner mindst 95 pct. af luftbårne partikler.
  • Åndedrætsværn kan beskytte mod partikler ned til 0,1 µ. Almindelige operationsmasker/mundbind kan kun beskytte mod partikler større end 5 µ. 
  • 77 pct. af partiklerne i kirurgisk røg er mindre end 1,1 µ.

Kilde: Studier gengivet i projekt ”I Røg og Damp for Danmark”.

”Jeg tager nogle gange en tur rundt til operationsstuerne ved dagens begyndelse og minder kollegerne om, at de skal huske åndedrætsværnet,” siger Janni Dahlgaard Gravesen.

”Ja, og jeg følger op med at huske dem på evalueringsskemaerne,” tilføjer Gitte Bundgaard Bønnelykke, der som sin kollega har været en ildsjæl i implementeringen.

Projektet er et ”bør-projekt” og ikke et ”skal-projekt”, men ved anvendelse af værn forpligter man sig til at udfylde et evalueringsskema. Det skal bruges, når den endelige beslutning om masketyper skal træffes. 

300 åndedrætsværn skal afprøves

”Vi har fem typer masker under afprøvning, og vi har indkøbt 300 og lavet 300 evalueringsskemaer,” fortæller Janni Dahlgaard Gravesen om implementeringen og testningen. 

”Vi afholdt først en temaeftermiddag, hvor vi orienterede om projektet, og hvor der var seks workshops. På baggrund af denne eftermiddag besluttede arbejdsgruppen, at der skulle arbejdes videre med personlig beskyttelse, for der er jo en række udfordringer og hensyn, der skal tages. Maskerne med filter må ikke besværliggøre vejrtrækningen, de skal være ergonomisk korrekt udformede, og de må ikke genere eller formindske synsfeltet.”

Markedet tilbyder mange typer, men det endte med kun fem masker, der skulle testes i praksis. De kan alle sikre mod kirurgisk røg og opfylder således kravene. Men det hjælper jo ikke meget, hvis de ikke slutter tæt. 

”Og det gør de ikke, hvis man kan lugte den kirurgiske røg, selv om man har masken på,” siger Gitte Bundgaard Bønnelykke.

Færre tilfælde af hovedpine

Under evalueringen skal sygeplejerskerne bl.a. i skemaet give karakter til, hvordan åndedrætsværnet påvirker åndedrætsfunktionen, om de eventuelt har en generende lugt eller generer huden, generer med varme og fugtighed, slutter tæt, har generende pasform, der ikke kan tilpasses, giver dug på briller mv. Og der skal ved hvert enkelt emne dels svares på, hvordan åndedrætsværnet passede i den aktuelle situation, dels hvilken betydning åndedrætsværnet havde. 

Foreløbige meldinger fortæller om færre tilfælde med hovedpine, kvalme og andre gener. Under alle omstændigheder bliver brugerne beskyttet mod farlige stoffer og mod de konsekvenser, det kan få på både kort og lang sigt. Og det er det, det hele handler om. 

”Nu tager vi fat på en mere effektiv udsugning helt tæt på det sted, hvor røgen opstår. Men det vil nok ikke overflødiggøre åndedrætsværnet. Så brugen af dem er en vigtig ny rutine, der her er skabt,” siger Janni Dahlgaard Gravesen. 

Emneord: 
Kirurgi

Systematisk kamp mod farlig røg

Kirurgisk røg I: Litteratursøgning og interne undersøgelser har ført til ny praksis og test af bedre udsugning af kirurgisk røg.

Susanne Friis Søndergaard
Forskningssygeplejerske, ph.d. Susanne Friis Søndergaard: Det er både kirurger, anæstesi- og operationssygeplejersker, som udsættes for den skadelige røg. Derfor er det også et teamarbejde at gøre noget ved det.
Foto: Lars Holm
Diatermi (elkirurgi) er for længst blevet helt almindelig på de danske operationsstuer, og det er der mange fordele ved. Til gengæld har der ikke været så meget fokus på bagsiden: Konsekvenserne af kirurgisk røg. Det skulle et projekt på Regionshospitalet Viborg ændre på, men det var ikke den letteste opgave:

”Vi har været oppe imod, at der har været evidens for ikke at se det som et stort problem,” fortæller forskningssygeplejerske, ph.d., Susanne Friis Søndergaard.

Det hele startede, da sygeplejersker ved arbejdspladsvurderinger på afdelingen fortalte om kvalme, luftvejsgener, hovedpine, ubehag og andre fysiske gener som følge af arbejde i operationsstuer, hvor der blev udviklet kirurgisk røg. På den baggrund bad afdelingens arbejdsmiljøorganisation Susanne Friis Søndergaard om at se nærmere på problematikken.

”Jeg foretog en systematisk litteratursøgning, interviewede personale, som arbejder på operationsstuerne, og gennemgik sammen med teknisk afdeling operationsstuernes udsugning, ventilation, gulvsug osv.,” beskriver Susanne Friis Søndergaard processen.

Kirurgisk røg indeholder 80 skadelige stoffer

Kirurgisk røg udvikles, når der sendes strøm gennem væv, så temperaturen i vævet kommer op på over 80 grader. Hver gang der på den måde destrueres 1 gram væv, udvikler det røg, der svarer til at ryge seks cigaretter. Og ifølge diverse undersøgelser kan en person, som arbejder otte timer på en operationsstue med anvendelse af diatermi, indtage røg svarende til 28 cigaretter. En røg, der indeholder mere end 80 skadelige stoffer. Det er da også påvist, at risikoen for at udvikle luftvejslidelser er dobbelt så stor hos personale på operationsstuer, som i den øvrige del af befolkningen.

Og hvad siger loven?

Bekendtgørelse om faste arbejdssteders indretning, kapitel 8, §35:

Hvis det ikke kan hindres, at der ved en arbejdsproces sker udvikling af luftarter, støv eller lignende, der er sundhedsskadelige eller eksplosive, eller udvikling af røg, mikroorganismer, aerosoler, ildelugt eller anden generende luftforurening, skal der etableres en mekanisk udsugning, der så vidt muligt fjerner forureningen på det sted, hvor den udvikles. Samtidig skal der tilføres frisk erstatningsluft af passende temperatur.

I litteratursøgningen gik Susanne Friis Søndergaard tilbage til året 2000 og fandt 2.100 artikler, hvoraf hun samlede de 570 i en database. Af dem danner 35 artikler sammen med interne undersøgelser og samtaler baggrund for konklusionen: Ja, der er et problem. Og ja, der skal gøres noget ved det. 

”Vi har således udtalelser fra sygeplejersker, der efter en dag på operationsstuen går hjem med dundrende hovedpine,” konstaterer Susanne Friis Søndergaard. 

Hun fremlagde konklusionen for bl.a. afdelingsledelsen, som nikkede ja til et egentligt projekt. En arbejdsgruppe blev nedsat, og hermed var vejen åben til næste fase: Intervenering med testning af åndedrætsværn og arbejde med optimering af udsugning tæt på det sted, hvor røgen udvikles.

Kombination af kvantitativ og kvalitativ metode

”Det vigtige er at fjerne røgen tæt på det sted, hvor den opstår. Indtil det kan sikres, er det afgørende at personbeskytte personalet,” forklarer Susanne Friis Søndergaard.

Markedet for åndedrætsværn blev afsøgt og en række forskellige typer værn købt hjem. Operationssygeplejersker kunne nu efter eget valg benytte maske og herefter udfylde evalueringsskema udviklet af klinisk sygeplejespecialist Janni Dahlgaard Gravesen. 

"I røg og damp for Danmark"

Projekt ”I Røg og Damp for Danmark” er et tværfagligt projekt på Operation og Intensiv, Regionshospital Viborg. Projektet blev igangsat på initiativ af arbejdsmiljøgruppen på afdelingen og afvikles i tæt samarbejde mellem AMiR-leder, AMiR-gruppen, klinisk sygeplejespecialist, forskningssygeplejerske og teknisk afdeling.

”Her har vi valgt at kombinere den kvantitative og den kvalitative metode på en måde, så vi både får brugerens faktuelle vurdering af, hvordan masken passer i den aktuelle situation, og den kvalitetsmæssige vurdering af, hvilken betydning brugeren oplever, masken har haft under brugen. Det er en kombination af metoder, der sikrer større dybde i forskningen,” fortæller Susanne Friis Søndergaard. 

Læs også: Ved nogle operationer er det værre end ved andre

Evalueringen skal føre til den endelige beslutning om, hvilke masker der skal tilbydes. Der vil formentlig blive tale om flere masker, for behovet kan være forskelligt alt efter, hvilke operationer der er tale om, og dermed hvor og hvor meget røg der udvikles.

Fra personalebeskyttelse til patientsikkerhedsprojekt

På hospitalet i Viborg er der for længst taget fat på næste fase, hvor der arbejdes med udsugning. Her kan der drages fordel af Susanne Friis Søndergaards kontakt til den amerikanske organisation ”Association of periOperative Registered Nurses”, AORN, som hun de sidste fem år har samarbejdet med i forbindelse med sin ph.d., og som i et ”Go Clear-program” bl.a. arbejder med at teste udsugning. 

Problemer ved kirurgisk røg

Undersøgelsen på afdelingen Operation og Intensiv på Regionshospitalet Viborg viste, at operationspersonale udsat for kirurgisk røg oplever:

  •     Øre-, næse- og halsirritationer
  •     Hovedpine
  •     Kvalme og svimmelhed
  •     Løbende næse
  •     Hoste
  •     Træthed
  •     Allergier, f.eks. røde og kløende øjne
  •     Hudirritation

I Viborg er der en udfordring på nogle af de gamle operationsstuer, hvor der bygningsmæssigt ikke er tilstrækkelig mulighed for effektiv udsugning. Selv om der netop nu bygges nyt og snart vil blive taget nye operationsstuer i brug, vil der fortsat være ældre stuer i brug. Holdningen er, at det fortsat vil være nødvendigt at tilbyde åndedrætsværn, også i de nye operationsstuer.

”Det vigtigste er jo at sikre optimal beskyttelse af personalet, som ofte i mange timer ugentlig udsættes for kirurgisk røg, siger Susanne Friis Søndergaard. 

Endnu en fase venter i fremtiden, hvor det er patienterne, det handler om:

”Arbejdsmiljøprojektet vil udvikle sig til også at være et patientsikkerhedsprojekt. Vi vil undersøge, hvordan vi kan minimere risikoen for patienter, som skal have lavet laparoskopisk operation. Her kan røgen gå i patientens blodbaner, og vi vil teste, hvordan dette kan undgås gennem udskiftning og rensning af CO2 under operationen,” fortæller Susanne Friis Søndergaard.

Foreløbig har projektet ført til ny praksis på operationsstuerne. Men kampen mod den kirurgiske røgs skadelige virkninger fortsætter i Viborg. 

Emneord: 
Arbejdsmiljø
Kirurgi

Høj kvalitet i arbejdet kræver styr på data

Ledende sygeplejersker spiller en stor rolle, når kvalitetsarbejde skal sættes i værk og holdes ved lige. Data om patienternes forløb og tilfredshed er helt essentielle som grundlag for arbejdet.
Resumé

Nøglen til at bevare et konstant højt kvalitetsniveau i pleje og behandling af colonopererede patienter i Gastroenheden på Hvidovre Hospital er at kende sine data og handle på dem. Det kræver en kontinuerlig fokusering, og det handler i høj grad om faglig ledelse i samspil med et motiveret og dedikeret personale. Denne metode med brug af audit og patientinterview har vist sig at være effektiv til at fastholde og udvikle kvaliteten af sygeplejen.

Audit udføres dels på en større gruppe patienter over en længere periode, dels som et øjebliksbillede, hvor der auditeres detaljeret på de sidste 10 operationsforløb. De indsamlede data kommer hovedsageligt fra standardplejeplaner suppleret med data fra den elektroniske patientjournal.

Med henblik på at indhente kvalitative data og involvere patienterne udføres en tilfredshedsundersøgelse, hvor patienterne 30 dage efter operationen udfylder et spørgeskema om tilfredsheden med hele operationsforløbet.

Desuden udføres et gruppeinterview med tre patienter et par måneder efter deres operation. Her spørges der ind til, hvad der er vigtigt for patienterne i forhold til temaerne: den præoperative information, aftenen før operationen, mobilisering, ernæring og smerter postoperativt samt information ved udskrivelsen.

Data fra audit er meget brugbare, når det skal evalueres, om målsætningen for mobilisering bliver opfyldt.

Gastroenheden på Hvidovre Hospital var den første afdeling i verden, der implementerede principperne for accelererede operationsforløb til colonopererede patienter. Det skete efter det i adskillige randomiserede og kontrollerede studier havde vist, at det førte til færre medicinske komplikationer og hurtigere restitution af operationspatienten (1), se boks 1.

2016-3-fagligt-ajour-kirurgisk-tabel1
I dag arbejder stort set alle kirurgiske afdelinger i Danmark efter de accelererede principper, ligesom det i tiltagende grad ses i udlandet under navnet Fast Track eller Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) (2).

Krav om planlægning

Principperne i accelererede operationsforløb kræver en omfattende omlægning af rutiner i den kirurgiske pleje og organisering af arbejdet samt en kontinuerlig fokusering på kvalitetsdata og undervisning i den nyeste evidens inden for området for at fastholde og sikre den bedst mulige pleje og behandling (3). Her er faglig ledelse essentiel med henblik på at sikre, at de accelererede principper fastholdes i en travl hverdag, hvor der også er fokus på mange andre områder.

Accelererede operationsforløb har været implementeret i snart 20 år i Gastroenheden på Hvidovre Hospital. Alligevel viser audit behov for løbende justering og oprustning af plejen, da de evidensbaserede mål for sygeplejen kan skride i travle perioder eller i perioder med mange nye ansatte. Denne artikel beskriver, hvordan afdelingen kontinuerligt bruger både kvantitative og kvalitative data til at fastholde principperne i accelererede operationsforløb og derved sikre den bedst mulige kvalitet af sygeplejen.

Audit er en effektiv metode

Når sygeplejen til accelererede patientforløb bliver evalueret, vurderes, om organiseringen og selve operationsforløbet er tilfredsstillende, og patienternes oplevelser bliver analyseret, se boks 2.

Audit har vist sig at være en effektiv metode til kvalitetsudvikling af pleje og behandling (2). Derfor består den kvantitative metode af audit med fokus på de mål, der er opstillet for sygeplejen såsom mobiliseringsgraden og indtag af mad/drikke. Desuden vurderes omfanget af postoperative problemstillinger (smerter, kvalme, paralytisk ileus, indlæggelsestid og genindlæggelser). 

Audit udføres dels på en større gruppe patienter over en længere periode (A1), dels som et øjebliksbillede, hvor der auditeres detaljeret på de sidste 10 operationsforløb (A2). Begge audit bruges til kvalitetssikring og oplæg til debat på personalemøder, hvor sygeplejens fokusområder og kvalitet er på dagsordenen. De indsamlede data kommer hovedsageligt fra standardplejeplaner suppleret med data fra den elektroniske patientjournal.

Med henblik på at indhente kvalitative data og involvere patienterne udføres en tilfredshedsundersøgelse, hvor patienterne 30 dage efter operationen udfylder et spørgeskema om tilfredsheden med hele operationsforløbet. 

 

2016-3-fagligt-ajour-kirurgisk-figur1

 

Gruppeinterview med tre patienter

Som noget nyt valgte vi også at udføre et gruppeinterview med tre patienter et par måneder efter deres operation. Ved interviewet blev der spurgt ind til, hvad der er vigtigt for patienterne i forhold til følgende fire temaer: den præoperative information, aftenen før operationen, mobilisering, ernæring og smerter postoperativt samt information ved udskrivelsen.

Temaerne var beskrevet i den skriftlige invitation til de interviewede patienter med henblik på at give dem mulighed for refleksion inden mødet. Der var også udarbejdet en semistruktureret interviewguide i forhold til temaerne. Ud over de tre patienter deltog observatører bestående af plejepersonale fra afsnittet. Intervieweren var en ekstern person. Interviewet blev optaget og skrevet ud i fuld længde, og der er efterfølgende skrevet en rapport til internt brug.

2016-3-fagligt-ajour-kirurgisk-tabel2

Resultater fra audit og interview

Resultaterne af den store audit A1 (N=50) kan aflæses direkte af tabel 1 og tabel 2. Resultaterne af den lille audit (A2: N=10) viste blandt andet følgende:

Postoperativ kvalme forekommer

Syv ud af de 10 patienter oplevede postoperativ kvalme og opkast i større eller mindre omfang, hvoraf de seks patienter fik antiemetika. Sammenholdes dette med kostindtaget, ses, at patienterne kunne spise ved det efterfølgende måltid, når de have fået antiemetika, se figur 1. Ingen af patienterne opfyldte plejeplanens mål vedrørende indtag af proteindrikke.

Fem ud af 10 havde brug for p.n.-analgetika

Vi undersøgte, om patienterne havde fået den ordinerede perorale analgetika og epiduralbehandling, og behovet for p.n.-analgetika blev registreret. Alle 10 patienter havde fået anlagt epiduralkateter og fik fast analgetika efter ordination. Med hensyn til p.n.-analgetika havde fem ud af de 10 patienter brug for dette, dog havde kun en ud af fem patienter brug for p.n.-analgetika mere end én gang under indlæggelsen.

Kateter fjernet efter planen

Alle 10 patienter fik anlagt kateter a demeure. Ifølge standardplejeplanen skal dette seponeres første postoperative dag. Ni ud af de 10 patienter fik fjernet kateteret efter planen. Den ene patient havde en urologisk komplikation og skulle derfor bibeholde kateteret. Ingen af patienterne havde brug for steril intermitterende kateterisation (SIK) til trods for, at de først fik seponeret epiduralkateteret et døgn senere.

Resultaterne af den kvalitative spørgeskemaundersøgelse kan ses i tabel 3.

 

2016-3-fagligt-ajour-kirurgisk-tabel3

Tre patienter i gruppeinterview

Resultaterne af det kvalitative gruppeinterview med tre patienter gav følgende resultater, fordelt på fire temaer:

Tema 1: Den præoperative information

De tre patienter fremhæver vigtigheden af sygeplejerskens ro, evne til omsorg og professionalisme: 

”Jeg synes, at det var en meget fin måde, som det blev fortalt på, hvordan forløbet var, og hvordan det hele skulle foregå. At man havde følelsen af, at hun havde tid til én, og at man betød noget for hende. At det ikke bare var et nummer, der kom ind, og så siger man bla, bla, bla. Sådan var det ikke. Hun var rolig, og hun var omsorgsfuld.”

”De var rigtigt professionelle … de koncentrerede sig om opgaven – så kommer der også ro på ved mig, når jeg kan mærke, at jeg har en person over for mig, som ved, hvad vedkommende snakker om.”
Patienterne huskede ikke i særlig høj grad den præoperative information om at spise og drikke, komme ud af sengen og at få dækket smerterne efter operationen. Tilsyneladende er det ikke særlig vigtigt for patienterne netop på det tidspunkt:

”Jeg synes på det tidspunkt, hvor man sidder derinde og skal høre om operationen, det, der forløb bagefter, det er lige, som om det ikke siver rigtigt ind. Det kom senere, og vi fik det skam at vide igen.”

Patienterne fremhæver betydningen af den personlige samtale med sygeplejersken frem for det skriftlige informationsmateriale:

”Og det vigtigste af alt det er det personlige. Det er det personlige … Absolut! Du kan få alle de papirer, du vil i verden, men at sidde over for et menneske, det er 100 pct.”

Tema 2: Aftenen før operationen

Aftenen før operationen er det værste tidspunkt for patienterne. De er bange og føler sig alene:

”Det er rart at møde et smilende ansigt, når man kommer, fordi man er så hunderæd, og man vil helst gå igen. Så det er meget, meget væsentligt, at den sygeplejerske, som nu har travlt, alligevel har tid til at sige goddag, goddag og velkommen og sådan noget. Selvom man ved, at det kun er rutine, så er man jo glad for at få et venligt og sødt smil.”

”Det er det værste tidspunkt i virkeligheden. Fordi der går ens mand, og pludselig er man alene i et helt nyt univers, man kender det ikke. Det er sådan et meget mærkeligt sted, folk har travlt, og de løber rundt, og pludselig er man inde i en helt anden verden.”

Tema 3: Mobilisering, ernæring og smerter postoperativt

Ingen af patienterne husker at have haft smerter, der gjorde, at de ikke kunne mobiliseres:

”Det eneste, jeg kan huske, er, at jeg ingen smerter havde. Jeg spiste de smertestillende piller, de gav mig på de der bestemte tidspunker. Jeg har overhovedet ikke følt smerte. Og jeg var hurtigt ude af sengen, og jeg gik selv, jeg vadede op og ned ad gangen.”

To af patienterne beskriver det som positivt, at plejepersonalet tog styringen og stillede krav:

”Og det der med at man skal gå meget, og at de holder øje med én, og man bliver pludselig 5½ år gammel eller noget i den retning … og det er også fint nok, for det har man behov for at være. Hvad vil det sige at være 5½ år gammel? Det vil sige, at lige pludselig er man ikke nogen rigtig, altså, man kan ikke leve sit eget liv, fordi man får at vide, hvad man skal gøre. Det er ikke en bebrejdelse, fordi man bliver egentlig 5½ år gammel, man har lyst til at være 5½ år gammel og lade alle andre fortælle én, hvad man skal gøre for at blive rask, ik’.”

Patienterne gav udtryk for, at plejepersonalet stiller høje krav til, hvad de skal spise og drikke. Proteindrik bryder ingen af patienterne sig om, og de drikker dem tilsyneladende heller ikke. En patient nævner, at hun ikke spiser ret meget hjemme, og det gør kravene under indlæggelsen meget store:

”Man bliver lidt presset til at drikke disse forfærdelige drikke. Også spise meget og sådan noget. Altså, det er også helt i orden, men man behøver ikke at sige det så meget.”

Tema 4: Information ved udskrivelsen

Patienterne var klar over, at de planmæssigt ville blive udskrevet ca. tre dage efter operationen, når de kunne spise og drikke og ikke havde smerter. Det stod i det skriftlige materiale, og plejepersonalet informerede patienterne undervejs:

”Jeg synes, at den allervigtigste samtale, det var den, jeg havde med sygeplejersken, lige før man tog af sted. Når man nu skal hjem, så har man en masse ting, man er lidt nervøs for. Det er nærmest, som da man kom hjem med sit første barn, ik’. Man ved ikke rigtig noget om det og vil gerne have, at jordemoderen eller en anden fortæller lidt om det. Her kommer man hjem og er nyopereret og ved faktisk ikke en pind om det. Sådan nogle ting som bare … selvom jeg er en gammel dame, så har jeg en dejlig mand, og at vi lige får vendt det der med seksualiteten også. Hvornår kan man begynde. Og det kan jeg netop huske, at vi talte om. Og jeg synes, at det er væsentligt, man får at vide, hvad kan man spise, og hvordan skal man forholde sig. Jeg synes, at man skal vide facts, at du skal altså ikke være ked af det, hvis du er møghamrende træt efter tre måneder eller fire måneder. Fordi så tænker man, nåh ja, det sagde de jo også.”

”Vi har ikke fået god nok besked om, hvad det egentlig er, vi skal spise efter operationen. Ja, det er meget væsentligt, fordi ens mave fungerer jo ikke sådan helt optimalt, eller slet ikke. Det øjeblik, vi går ud fra hospitalet, hvad skal vi så? Det er den eneste ting, jeg kan sige, som ikke har været virkelig god.”

Det skriftlige materiale ved udskrivelsen spiller ikke den store rolle. Det gør derimod den personlige kontakt:

”Som ved indlæggelsen er det den personlige samtale, der vægter højt.”

”Jeg synes bare dét, at nogle fortæller det, og man hører det, det er nok. Jeg tror heller ikke, der er så mange, der læser det.”

”Det ville selvfølgelig være lettere at give noget papir og sige værsgo, men det må I ikke stryge! Fordi det menneskelige er det allervæsentligste.”

Faglig ledelse er alfa og omega

Som alle andre afsnit har vores afdeling været igennem flytninger, fusioner og effektiviseringer. Der ligger et stort arbejde i at sikre, at de evidensbaserede principper i accelererede operationsforløb bliver fastholdt på trods af en travl hverdag, hvor der også er fokus på mange andre områder.

Hvordan holder en afdeling, der er erfaren i accelererede operationsforløb, fast i den gode kvalitet og i det, vi bør gøre? Afdelingen har igennem mange år arbejdet målrettet på at skabe en kultur med høj faglig kvalitet. Afdelingssygeplejersken spiller her en vigtig rolle og kan gøre en forskel i forhold til at vise, hvilken retning sygeplejen skal bevæge sig i. Det fordrer, at hun er en synlig leder, der kender sit personales kompetencer og sørger for kompetenceudvikling bl.a. ved at være involveret i oplæring af nyt personale.

Der skal først og fremmest skabes tid til den direkte sygepleje. Komplicerede akutte kirurgiske forløb stjæler tid fra den elektive patient, der bare skal følge et standardiseret, accelereret forløb.

Desuden er den elektive patient i dag ofte en patient med ko-morbiditet og mange behov. Det har hjulpet at udarbejde en skriftlig status over hver enkelt patientforløb en gang ugentligt og ved behov. Det skaber et hurtigt og grundigt overblik, hvilket frigør ressourcer til motivation, dialog og mobilisering af patienterne.

Opdelt i to team

Afdelingen er opdelt i et Colonteam og et Rectumteam. Plejepersonalet er ansat i afdelingen, men de allokeres til ét team, så den enkelte opnår kompetencer på ekspertniveau, hvilket i øvrigt også er gældende for lægegruppen. Organiseringen er med til at sikre et tæt tværfagligt samarbejde, som er essentielt for at opnå de bedst mulige operationsforløb. Der er løbende undervisning af personalet med henblik på at sikre, at alle har den nødvendige viden om den evidens, som bl.a. accelererede forløb bygger på. Det er vigtigt at gentage undervisningen med jævne mellemrum, ellers ender det med, at en stor del af personalet mangler den viden, der er med til at fastholde plejeprincipperne. Temadage er ligeledes eksempler på, hvordan afdelingen arbejder med kvalitet. Af nylige temadage kan nævnes: ”Hvad skal kendetegne sygeplejen i afsnit 227?” og ”Hvad ønsker vi, at patienterne skal huske os for?”

Temadagene har bl.a. dannet baggrund for ovennævnte kvalitetsundersøgelser, da det er essentielt at kende sine data. Resultaterne (data) præsenteres for personalet på temadage. De gode resultater er med til at skabe stolthed i afdelingen og definere kvalitetsmål for sygeplejen. De områder, hvor der var plads til forbedring, diskuteres, og løsninger aftales bl.a. ved at danne arbejdsgrupper, der går videre med bestemte emner.

Data i denne artikel har bl.a. afstedkommet diskussioner om vigtigheden af den personlige kontakt, at patienterne føler sig hørt og set, og især måden den enkelte kliniker møder patienterne på. Interviewene viste tydeligt behovet for omsorg aftenen inden operationen.

Citaterne er med til at styrke plejepersonalets bevidsthed om, at der skal prioriteres tid til at tale med patienten. Udsagnene viste også, at det er tiden værd at prioritere én til én-kontakten ved den præoperative forberedelse af patienterne.

Data førte til opstramninger

Tilfredshedsundersøgelsens data om telefonopkald var en øjenåbner for personalet, som troede, at stort set alle patienter blev ringet op efter udskrivelsen. Her fandt vi, at 15 ud af 60 patienter ikke fik tilbudt en opringning fra en sygeplejerske, og at fem patienter ikke blev ringet op til trods for, at det var aftalt. Det har medført en opstramning og nye procedurer med henblik på at sikre, at alle patienter ringes op et par dage efter udskrivelsen, hvis de ønsker det.

De to audit viste en høj faglig kvalitet. Der er stort set ingen problemer med ernæring, smerter og kvalme. Udtalelserne fra interviewet og det manglende indtag af proteindrikke har ført til diskussion om, hvorvidt proteindrikke er nødvendige, når patienterne indtager normal kost. Det er derfor besluttet at fokusere mindre på proteindrikke, da det belaster patienterne, og i stedet sørge for at dække proteinbehovet via kosten og andre proteinrige kilder, f.eks. is, ost og yoghurt.

Mobilisering er det vigtigste

Mobilisering af patienten er en af grundstenene i de accelererede operationsforløb og noget, som vores afdeling har haft fokus på i mange år, bl.a. ved at have nedskrevne delmål for sygeplejen i hver vagt. Afdelingssygeplejersken skal have øje for eventuelle behov for organisatoriske ændringer. Vi har bl.a. flyttet ressourcer fra dagvagten til aftenvagten med henblik på at intensivere mobilisering af patienterne også i aftenvagten.

Data fra audit er meget brugbare, når det skal evalueres, om målsætningen for mobilisering bliver opfyldt. Det er et område, vi løbende evaluerer, og vi sammenligner data fra tidligere audit. Her er det essentielt at kende årsagen til den manglende mobilisering, når plejen skal optimeres. Vi har derfor en rubrik i standardplejeplanen, hvor det skal dokumenteres, hvorfor patienten ikke har opfyldt målene for mobilisering.

Det har været en udbredt holdning, at de fleste patienter havde urinretention efter seponering af blærekateter på første postoperative dag, hvilket audit kunne afkræfte. På den måde fjernes også nogle fordomme i plejen, når vi får data på bordet.

Vi har i mange år arbejdet på at skabe en kultur i afdelingen, hvor patienterne forstår betydningen af, at de selv spiller en vigtig rolle for at opnå det bedst mulige forløb. I den forbindelse udarbejdede en gruppe sygeplejersker en roll-up med informationer til patienten om, hvordan man selv kan påvirke forløbet.

Denne roll-up er det første, patienter og pårørende møder, når de træder ind ad døren. Den summerer op, hvad der siges til den præoperative samtale, og har haft en gavnlig effekt:

”Så vil jeg også sige, at når man sidder udenfor på gangen og venter, så sidder man jo og studerer den planche, der er. Den siger en kolossal masse … og den giver jo et fantastisk billede af hele forløbet. Der stod trin for trin, hvordan det skulle foregå. Indlagt, operationen og bagefter og til hjemsendelsen. Jeg kan huske, at jeg læste den flere gange, og jeg synes, at den gav en fantastisk god forklaring.”

Som afdelingssygeplejerske må man hele tiden prioritere og vurdere, hvordan ressourcer og tid udnyttes bedst muligt. Det har vist sig at være en god investering at sætte tid af til inddragelse af sygeplejerskerne i audit, interview og spørgeskemaundersøgelser, da det motiverer til kontinuerlig kvalitetsudvikling.

Vigtigt at kende og handle på data

Vores erfaring er, at nøglen til bevarelse af et konstant højt kvalitetsniveau i pleje og behandling er at kende sine data og handle på dem. Handlingerne består dels i organisatoriske ændringer, undervisning, kompetenceudvikling og justering af mål for sygeplejen ud fra evidensen. Det kræver en kontinuerlig fokusering, og det handler i høj grad om faglig ledelse i samspil med et motiveret og dedikeret personale. Denne metode med brug af audit og patientinterview har vist sig at være effektiv til at fastholde og udvikle kvaliteten af vores sygepleje. 

Katja Balle Knudsen

Katja Balle Knudsen 
Afdelingssygeplejerske. Uddannet sygeplejerske i 1999. Gastroenheden, Hvidovre Hospital.

2016-3-fagligt-ajour-kirurgisk-signe

Signe Beyerholm Kielmann  
Uddannet sygeplejerske i 1999. Gastrokirurgisk afdeling, Universitetssykehuset, Tromsø.

2016-3-fagligt-ajour-kirurgisk-pia

Pia Stuhr Christiansen  
Uddannet sygeplejerske i 1998. Gastroenheden, Hvidovre Hospital

2016-3-fagligt-ajour-kirurgisk-dorthe

Dorthe Hjort Jakobsen  
Uddannet sygeplejerske i 1983. Klinisk oversygeplejerske, MKS, Kirurgisk 
Projekt på Rigshospitalet.
Mail: dorthe.hjort.jakobsen@regionh.dk

Referencer

  1. Kehlet H, Wilmore D. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg;2008;(248):189-98.
  2. Kjærgaard J, Mainz J, Jørgensen T, Willaing I. Kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet. København: Munksgaard, 2001. 3
  3. Ljungqvist O. ERAS-Enhanced Recovery After Surgery: Moving Evidence-Based Perioperative Care to Practice. J Parenter Enteral Nutr 2014;(24);38:559-66.
  4. Maessen J, Dejong CHC, Hausel J, Nygren J, Lassen K, Andersen J, Kessels AGH, Revhaug A, Kehlet H, Ljungqvist O, Fearon KCH, Meyenfeldt MF. A protocol is not enough to implement an enhanced recovery programme for colorectal resection. Br J Surg 2007;(94):224-31.
Abstract

Knudsen KB, Kielmann SB, Christiansen PS, Jakobsen DH.: Nursing excellence requires audit data.

The Department of Surgical Gastroenterology at Hvidovre Hospital in Denmark was the first in the world to implement the principles of an accelerated recovery pathway for colonic-surgery patients. How does a department experienced in fast-track post-surgical recovery sustain its excellence and best practices generally? The department has for many years been committed to fostering a culture of clinical excellence, yet audits still reveal the need for ongoing adjustment of nursing practices. The article describes how the unit continuously uses quantitative and qualitative data to uphold the principles of an accelerated post-surgical recovery pathway and safeguard nursing excellence. The quantitative method consists of an audit focusing on fulfilment of set objectives for nursing care. It also assesses the scope of post-operative concerns. The qualitative data stem from a satisfaction survey and a group interview with patients a couple of months after their surgery. This method, based on audits and patient interviews, has proven effective in quality drives in nursing.

Keywords: Accelerated recovery pathway, quality-improvement drives, surgical nursing

 

Emneord: 
Kirurgi
Ledelse

Sikker kirurgi: Varmesikring af operationspatienten

En undersøgelse med 60 patienter i generel anæstesi med en gennemsnitlig operationstid på > 90 minutter viste, at varmetab i operationsforløbet primært skete peroperativt, og at fokus på varmeproblematikken og præopvarmning af operationspatienten nedsatte risikoen for hypotermi per- og postoperativt og dermed risikoen for infektioner.
Resumé

Bak A, Petersen HS, Jensen HI. Varmesikring af operationspatienten forebygger komplikationer. Sygeplejersken 2015;(6):84-7.

Studier har vist, at patienter, der bliver hypoterme (dvs. at de har en temperatur under 36 grader) i forbindelse med et operationsforløb, har større hyppighed af postoperative komplikationer f.eks. forsinket sårheling, sårinfektioner, tryksår, kardielle komplikationer og øget blødningstendens. Der anvendes i dag forskellige former for opvarmning af operationspatienterne, men der er meget lidt evidens for, hvordan patienterne bedst varmesikres.
Der er flere led i overgangen fra stamafdeling til opvågning, hvor patienterne afdækkes og ikke aktivt holdes varme, og dette projekt blev iværksat for at synliggøre de ”kolde” led.
Formålet med projektet var dels at undersøge, hvor i operationsforløbet patienterne blev hypoterme, og at afprøve en præoperativ opvarmningsmetode til at forebygge hypotermi.
Der blev anvendt ens målemetode på alle patienter, og temperaturen blev målt præ-, per- og postoperativt. Undersøgelsen viste, at større fokus på varmetab præ- og peroperativt kan være med til at sikre, at patienterne undgår varmetab og dermed komplikationer, som f.eks. sårinfektioner.

Nøgleord: Varmesikring, sikker kirurgi, peroperativt varmetab, præopvarmning

En undersøgelse med 60 patienter i generel anæstesi med en gennemsnitlig operationstid på > 90 minutter viste, at varmetab i operationsforløbet primært skete peroperativt, og at fokus på varmeproblematikken og præopvarmning af operationspatienten nedsatte risikoen for hypotermi per- og postoperativt og dermed risikoen for infektioner.

Varme_2
Foto: Søren Holm
Varmesikring af patienten under operation er et element i Kirurgipakken, som er en del af konceptet ”Patient-sikkert Sygehus”. Patienten bliver tilkoblet et varmesystem (en varm luftstrøm) inden operation mhp. at undgå varmetab under operationen - og dermed komplikationer som f.eks. sårinfektioner.

I 2012 blev konceptet ”Patientsikkert Sygehus”(1) indført på Fredericia Sygehus. Et af delelementerne i Patientsikkert Sygehus er Kirurgipakken (1), som skal sikre utilsigtede hændelser i forbindelse med et kirurgisk indgreb. Et element i kirurgipakken er peroperativ temperaturmåling og varmesikring af patienten med varme tæpper, varmluftstæpper og varme væsker. Der er evidens for, at selv mild hypotermi (35-36 grader) øger hyppigheden af postoperative komplikationer som forsinket sårheling, sårinfektioner, tryksår, kardielle komplikationer og øget blødningstendens (1-5). Mellem 2 og 5 pct. af indlagte patienter, som opereres, oplever kirurgiske infektioner (1,2).

På Fredericia Sygehus blev der i 2013 på anæstesiafdelingen udarbejdet et pilotprojekt, hvor 60 patienter deltog. Projektet skulle vise, om der med gældende praksis blev opretholdt en kropstemperatur på >36 grader under operation. Pilotprojektet viste, at 20 pct. (15 ud af 60) havde et varmetab på mellem 0,1-1,0 grad under operationen, og 43 pct. af patienterne havde en temperatur på under 36 grader lige efter anæstesiindledning. Der var ikke målt temperatur før anæstesiindledningen, men oplevelsen var, at patienterne var hypoterme ved ankomst til operationsafdelingen. På grund af forskellige temperaturmålemetoder var det dog svært at afklare, hvor i forløbet patienterne blev afkølet. Fokus i det projekt, der beskrives i denne artikel, var derfor ved hjælp af ens målemetode på både sengeafdeling, operationsafdeling og opvågningsafdeling at afdække, hvor i operationsforløbet patienten bliver afkølet, og derefter at finde ud af, om aktiv præopvarmning gør en forskel.

Formål
1. Afdækning af hvor i forløbet mellem sengeafdeling og opvågning patienterne bliver afkølet
2. Undersøge effekten af aktiv præopvarmning.

Metode
Temperaturmåling
I begge faser blev ”Spot On” anvendt til temperaturmåling. Spot On er et nyt måleredskab, der følger patienten, og som kan måle kernetemperaturen via hudoverfladen. Det bygger på systemet Zero Heat Flux (ZHF) (6). Fordelen ved denne metode er, at bias på grund af forskellig måleteknik elimineres.

Målemetoden blev valideret inden opstarten af projektet ved dobbeltmåling af temperatur under anæstesi (oesophagus og Spot On) på 50 operationspatienter, hvor median temperaturdifferencen var 0,1 grad.

Afdækning af, hvor i forløbet patienterne blev afkølet, blev undersøgt ved at måle patienternes temperatur på sengeafdelingen, på operationsafdelingen og i opvågningen ved hjælp af Spot On.

Projektet forløb fra september til november 2013.

Studiepopulation
I studiet medvirkede urologiske patienter over 18 år, som skulle opereres i generel anæstesi. Patienter, som var inhabile (demente etc.), blev ekskluderet ligesom patienter, som ikke forstod eller talte dansk.

Projektet var opdelt i to faser, og i begge faser blev der inkluderet 30 patienter konsekutivt. Alle patienterne fik målt temperatur på afdelingen, ved ankomst til operationsgangen, kontinuerligt under operation og postoperativt. Alle patienter blev holdt varme med Bairhugger peroperativt (identisk for fase 1 og 2), og der blev anvendt samme temperatur-evalueringsskema i begge faser.

Fase 1
I fase 1 blev afdelingens vanlige praksis fulgt. Patienten skulle være sengeliggende en time før planlagt operationstid, iført almindeligt operationstøj og med et tæppe under dynen.

Fase 2
I fase 2 blev patienten ligeledes lagt i seng en time før planlagt operationstid. Men i stedet for vanligt operationstøj og tæppe blev der anvendt aktiv præopvarmning med konvektionsvarme (varm luftstrøm). Patienten blev iklædt en skjorte, Bairpaws (skjorte, der ved tilkobling til en bairhugger giver konvektionsvarme). Skjorten fulgte patienten, så der var mulighed for at anvende den på operationsgangen og i opvågningen.

I fase 2 blev der på temperaturevalueringsskemaet anført, hvilken temperatur patienten/personalet havde indstillet præopvarmingen til.

Analyse af data
Effekten af aktiv præopvarmning blev undersøgt ved at sammenligne patienternes temperatur før og efter indførelse af aktiv præopvarmning på de to grupper (patienterne fra fase 1 og fase 2).

Alle resultater blev indtastet i en EpiData 3.1 database, og analyse af data blev foretaget i statistikprogrammet Stata.

Etik
Alle patienter blev informeret om projektet og gav mundtligt tilsagn om deltagelse. I fase 2 blev der indhentet skriftligt informeret samtykke fra patienterne, da forløbet var anderledes end normalt.

Da der ikke blev registreret personfølsomme oplysninger, krævede projektet ikke anmeldelse til Datatilsynet.

Varme_1Resultater
Der var ingen signifikant forskel på deltagerne i de to faser hvad angår alder, anæstesitid eller kønsfordeling.

Gennemsnitsalderen var 60 (59,6 i fase 1 og 61,6 i fase 2). Den gennemsnitlige anæstesitid i fase 1 var 100,3 minutter og i fase 2 96,3 minutter. Kønsfordelingen i fase 1 var 26 mænd og fire kvinder og i fase 2 var den 22 mænd og otte kvinder.

I tabel 1 (klik på tabellen for at se den i et større format) ses, at der ikke var signifikant forskel på temperaturen i de to faser i afdelingen og ved ankomst til operationsafdelingen. Efter 30 minutters anæstesi og indtil afslutning af opvågning havde patienterne i fase 2 en signifikant højere temperatur, se tabel 1.
Med hensyn til hvor i forløbet patienternes temperatur faldt, viste resultaterne, at ni ud af 30 patienter fra fase 1 på et tidspunkt havde en temperatur på 36 grader eller derunder. Temperaturfald blev registreret efter 30-60 minutters anæstesi i otte ud af 30 tilfælde. En patient var faldet i temperatur ved ankomst til operationsafdelingen.

I fase 2 viste resultaterne, at tre patienter ud af 30 på et tidspunkt havde en temperatur på 36 grader eller derunder. To patienter havde en temperatur < 36 grader ved første måling på sengeafdelingen, det vil sige, da de blev lagt i seng. En patient havde en temperatur på 35,7 grader ved ankomst til opvågningen. Ingen patienter havde en temperatur på 36 grader eller derunder ved ankomst til operationsafdelingen eller under operationen.

Diskussion
Som vist i tabel 1 havde patienterne i fase 2 ikke en højere temperatur ved ankomst til operationsgangen sammenlignet med patienterne i fase 1, men resultaterne tyder på, at præopvarmningen af patienterne medvirkede til at forhindre varmetab under operationen.

Den fysiologiske forklaring på dette er, at forskellen på den centrale og perifere temperatur mindskes ved aktiv præopvarmning. Når anæstesimidlerne så dilaterer karrene, afgives der ikke straks samme mængde varme fra kernen til opretholdelse af den perifere temperatur. Det er derfor nemmere at opretholde normotemperatur gennem hele anæstesiforløbet.

Hypotesen om, at patienterne var kolde ved ankomst til operationsafdelingen, viste sig ikke at holde – måske fordi sengeafdelingen efter pilotprojektet ændrede procedure. De begyndte at give patienterne et varmt tæppe i sengen og at lade patienterne være sengeliggende ca. en time før operation. Inden pilotprojektet sad patienterne oppe i en stol, indtil portøren hentede dem til operation. Der var således ikke den store forskel på patienternes temperatur ved ankomst til operationsafdelingen i de to faser af dette projekt, men en signifikant forskel i temperaturen peroperativt (se tabel 1). Undersøgelsen bekræfter det, der også er påvist i tidligere studier (7,8), at risikoen for hypotermi er størst peroperativt, og at fokus på varmesikringsproblematikken kan forebygge hypotermi.

Den ens og valide temperaturmåling i projektet styrker projektresultaterne. På nær brug af Bairpaws blev patienterne som udgangspunkt behandlet ens også på operationsgangen i forhold til varmesikring i de to faser. Deltagelse i projektet og fokus på varmeproblematikken generelt kan dog ud over Bairpaws være medvirkende årsag til, at færre patienter i fase 2 blev hypoterme.

Konklusion
Undersøgelsen viste, at varmetab i operationsforløbet primært skete peroperativt, og undersøgelsens resultater tydede på, at præopvarmning kunne have en betydning for, at varmetabet peroperativt blev mindsket.
Fokus på varmesikring af operationspatienten er vigtigt for at forebygge postoperative komplikationer.

Tak
Tak til Udviklingsrådet, Sygehus Lillebælt, for økonomisk støtte til dette projekt.

Annette Bak, anæstesisygeplejerske, Fredericia Sygehus; Abak0211@gmail.com
Henriette Simone Petersen, anæstesisygeplejerske, Fredericia Sygehus
Hanne Irene Jensen, postdoc, forskningsmedarbejder, Fredericia og Kolding Sygehuse

Litteratur

  1. Patientsikkert Sygehus – kirurgipakken.  www.patientsikkertsygehus.dk/ > pakker > kirurgi  Besøgt d. 13.04.2015.
  2. Sessler DI. Current Concepts: mild perioperative hypothermia, New England Journal of Medicine 1997.:336(24):1730-7.
  3. National Institute of Clinical Excellince, Clinical Guideline 65, Indadvertent perioperative hypothermia, The management of inadvertent perioperative hypothermia in adults, April 2008.
  4. Moro ML, MD, Morsillo F, MS, Tangenti M, RN, Mongardi M, RN, Pirazzini MC, RN, Pietro Ragni M et al. Rates of Surgical Site Infection: An International Comparison. Infection Control and Hospital Epidemiology 2005;26;(5):442-8.
  5. Wagner VD. Patient Safety Chiller: Unplanned Perioperative Hypothermia. Association of Operating Room Nurses. AORN Journal 2010;92(5):567-71.
  6. Van Duren A. The estimation of bodycore temperatur by zero heat flux thermometry, patient warming business, 3M infection preventing division. September 2012.
  7. Pedersen, CM. Den kolde postoperative patient – set i en klinisk, biomedicinsk og oplevelsesmæssig kontekst. Afdeling for Sygeplejevidenskab, institut for Folkesundhed, Aarhus Universitet, nr. 187/2009.
  8. Young V, Watson M. Prevention of Perioperative Hypothermia in Plastic Surgery. Aesthetic Surgery Journal. 2006;551-71.Tabel 1. Temperaturmålinger i operationsforløb
English abstract

Bak A, Petersen HS, Jensen HI. Safe Surgery: Normothermia in surgical patients. Sygeplejersken 2015;(6):84-7.

Studies have shown an increased incidence of post-operative complications in patients affected by inadvertent peri-operative hypothermia (i.e. temperature of less than 36 degrees), including delayed surgical wound healing, wound infections, pressure sores, cardiac complications and increased bleeding risk. Various methods are currently employed for pre-heating of surgical patients, but scant evidence exists for how patient normothermia may best be maintained.
The pathway from the referring department to the recovery room has multiple transitions, during which patients are uncovered and not actively kept warm. This project was implemented to identify the “cold” transitions.
The object of the project was two-fold: to investigate where in the surgical process patients became hypothermic and to trial a pre-operative heating technique to prevent hypothermia.
A consistent measurement method was employed for all patients, and core temperature was measured pre-, peri- and post-operatively. The study revealed that greater focus on heat loss pre- and peri-operatively is a contributory factor in preventing heat loss and ensuing complications in patients, such as surgical wound infections.

Key words: Normothermic maintenance, safe surgery, peri-operative heat loss, pre-heating.

Emneord: 
Kirurgi

Brystkirurgi: Direkte fra operationsstue til sengeafsnit

Patienter, som har gennemgået brystkirurgi, plejer at være omkring det perioperative afsnit, inden de kommer retur til stamafsnittet. På Herlev Hospital har man forsøgsvis kørt patienterne direkte fra operationsstuen til stamafsnittet. En undersøgelse viser, at det har givet fordele for både patienten, de pårørende og personalet.

I forbindelse med at flere mindre hospitaler i Region Hovedstanden skulle lukke i foråret 2013, skulle Herlev Hospital modtage flere patienter. For at imødegå kapacitetsproblemer var der fokus på udnyttelse af ressourcer og logistik.

Et af de områder, der blev belastet, var det Perioperative afsnit (POA), hvorfor man på Brystkirurgisk afdeling etablerede et innovationsprojekt. Der blev nedsat en arbejdsgruppe, som i samarbejde med anæstesien skulle undersøge og afdække kriterier for, om brystkirurgiske patienter kunne undgå ophold på POA og derved minimere belastningen. Tanken var, at patienterne skulle køres direkte fra operationsstuen til sengeafsnittet uden ophold på POA.

Der var en forventning om, at netop de brystkirurgiske patienter ville være egnede til den nye praksis, da et tidligere studie (1) viste, at problemer i forbindelse med udskrivelse af brystkræftpatienter fra POA ofte var relateret til arbejdspresset på POA samt ventetid på portørtransport.

Brystkirurgisk afdeling på Herlev Hospital er organiseret med integreret ambulatorium og sengeafsnit samt en selvstændig enhed for brystkirurgi på det centrale operationsafsnit. Sygeplejerskerne varetager efter et fast rul alle funktioner i ambulatorium, sengeafsnit og på operationsgang og har derfor stor indsigt i alle dele af patienternes forløb og dermed også forståelse for arbejdet i anæstesiafdelingen. Motivationen for at indgå i et fælles projekt var derfor høj.

Forud for projektstart blev der foretaget en litteratursøgning i databaserne Pub Med, Cinahl og Psykinfo, uden at vi dog fandt artikler, der omhandlede den ønskede praksis. I stedet blev der aftalt et studiebesøg på Rigshospitalets Brystkirurgiske klinik for at høre om og lære af erfaringer med at modtage patienter direkte i sengeafsnittet fra operation. Her har man praktiseret proceduren gennem flere år.

Formål

Formålet var overordnet at undersøge betydningen af at indføre en ny praksis, hvor patienter køres direkte i sengeafsnittet, og at bidrage til at forebygge kapacitetsproblemer på POA. Der var også en formodning om, at den nye praksis kunne øge patienternes oplevelse af kvalitet og kontinuitet.

Metode

Vi planlagde at undersøge patienttilfredsheden før og efter indførelsen af den nye praksis og gennem interview med sygeplejersker at afdække eventuelle barrierer samt at foretage en omkostningsafdækning i forhold til mer- eller mindre forbrug af personaleressourcer hos bl.a. portørtjeneste og anæstesi.

Ved at indføre en ny praksis var vores hypotese, at ca. 25 pct. af de brystkirurgiske patienter ville have behov for at komme på POA mod tidligere 100 pct.

Intervention

Alle brystkirurgiske patienter kørte tidligere fra operationsstuen til POA, hvor de lå i ca. 2½ time, før de kom tilbage til sengeafsnittet.

Den nye praksis betød, at patienter ud fra en bestemt algoritme, se boks 1, blev scoret af anæstesisygeplejersken ved opvågning samt efter 10 minutter ud fra Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicins (DASAIM) udskrivningskriterier (2) (se www.dasaim.dk).

Boks 1. Opvågning uden POA-ophold

Herlev Hospital, VIP-vejledning: Opvågning uden POA-ophold for F-patienter.

Patienter, som har gennemgået et brystkirurgisk indgreb, og som opfylder følgende betingelser:

  • ASA 1 eller 2, alder uafgrænset og operationsvarighed under tre timer
  • Ukompliceret operations- og anæstesiforløb
  • GA med propofol/remifentanil og maks. fentanyl 4 mikrogram/kg suppleret med lokalanalgesi
  • Præmedicineret med perifert virkende analgetika, gabapentin og antiemetika
  • Opfylde DASAIM’s udskrivningskriterier med summeret udskrivningsscore maks. 4, og alle delscorer er maks. 1 ved to postoperative scoringer med 10 minutters interval.

Scoringsresultatet var bestemmende for, om patienten kunne køres på POA eller til sengeafsnit.

De patienter, der kørte direkte til sengeafsnittet, blev fulgt af en anæstesisygeplejerske, som ved ankomsten gav rapport til den brystkirurgiske sygeplejerske, og sammen målte de vitale parametre, Early Warning Score (EWS), se boks 2.

Boks 2. Early Warning Score

Herlev Hospitals elektroniske vejledningssystem, VIP (Vejledninger, Instrukser, Politikker).

Vejledning: Early Warning Score – systematisk observation og risikovurdering af indlagte patienter samt dertil hørende handle-algoritme:

Early Warning Score:

  • Respirationsfrekvens
  • Saturation
  • Tilskud af ilt, anføres som liter pr. minut
  • Puls
  • Blodtryk – systolisk og diastolisk
  • Bevidsthedsniveau
  • Temperatur.

Den portør, som kørte patienten til sengeafsnittet, tog den næste operationspatient med retur til operationsafsnittet og sparede derved en tur.

Forud for implementering af den nye praksis havde arbejdsgruppen udarbejdet nye vejledninger for anæstesipersonalet, nedskrevet praksis i forløbsbeskrivelser for brystkirurgiske patienter og udarbejdet samarbejdsaftaler med henholdsvis anæstesipersonale og portører. Derudover blev der gennemført undervisning af brystkirurgiske sygeplejersker, og de to sygeplejersker, som var udpeget til at deltage i arbejdsgruppen, fungerede som tovholdere for implementering af den nye praksis.

Barrierer

Introduktion af projektet affødte imidlertid også bekymringer og forbehold. Sygeplejerskerne var usikre på at skulle varetage en ny funktion med opvågningspatienter i afdelingen. Spørgsmålet var, om patienterne ville få den observation og pleje, de havde behov for i opvågningsforløbet.

Anæstesipersonalet var bekymret for et øget behov for personaleressourcer, og ledelsen i Brystkirurgisk afdeling gjorde sig yderligere overvejelser om drift og økonomi. Ville de organisatoriske ændringer få betydning for den samlede operationsaktivitet, så en strømlinet procedure omkring POA ville medføre reduktion i antal daglige operationer med konsekvens for overholdelse af pakkeforløb? Det var væsentligt, at der ikke blev implementeret forringelser.

Monitorering

I forbindelse med indførelse af den ny praksis ønskede vi at foretage en undersøgelse af patienternes oplevelser før og efter ændringerne og at blive bekendt med sygeplejerskernes oplevelser med den nye praksis. Desuden ønskede ledelsen at få klarhed over de driftsmæssige omkostninger.

Patienttilfredshed – målinger før og efter

En mindre spørgeskemaundersøgelse belyste patienternes oplevelser før og efter indførelse af den nye praksis. Spørgsmålene var formuleret ud fra de temaer, arbejdsgruppen havde forventning om kunne ændres, samt ud fra de erfaringer man havde gjort sig ved at indhente information på Rigshospitalets Brystkirurgiske klinik.

Materialet på 51 patienter er belyst deskriptivt, da der ikke foreligger standarder inden for de temaer, der er undersøgt, f.eks. muligheden for at have pårørende hos sig. Patienterne er spurgt om deres oplevelser i forbindelse med opvågningsforløbet og har indplaceret deres svar i fastsatte svarkategorier.

Resultaterne er indtastet i Excel og opgjort i totalt antal og procent, hvorved det er muligt at undersøge patienternes oplevelser før og efter indførelse af den nye praksis.

Interview med sygeplejersker

Sygeplejerskernes erfaringer med den nye praksis blev undersøgt ved individuelle interview, hvor spørgsmålene tog udgangspunkt i de temaer, sygeplejerskerne havde bragt op ved præsentation af projektet forud for implementering af ny praksis.

Fire sygeplejersker, som havde været gennemgående i sengeafsnittet efter indførelsen af ny praksis, blev udvalgt. Der blev foretaget en kvantitativ opgørelse af udsagn.

Omkostninger

Vi udarbejdede en omkostningsanalyse relateret til udnyttelse af operationskapacitet. Anæstesiologisk afdeling samt servicechefen for portørerne foretog en tidsregistrering over tidsforbrug ved den nye praksis, og POA blev inddraget for at belyse den kapacitet, der blev frigivet til andre kirurgiske specialers patienter.

Etik

Der var ingen personhenførbare data i projektet, da der ikke er foretaget nogen form for registrering. Projektet skulle derfor ikke godkendes af datatilsynet.
Det var ikke nødvendigt med godkendelse fra Videnskabsetisk Komitesystem i Region Hovedstaden, da projektet var et kvalitetsudviklingsprojekt og ikke omfattede biomedicinske data.

Resultater

Der opereres ca. 25-30 brystkirurgiske patienter ugentligt, og tidligere havde alle et ophold på POA. Efter implementering af den ny praksis har ca. 5-8 patienter behov for opvågning på POA hver uge, de øvrige patienter køres direkte til sengeafsnittet.
I spørgeskemaundersøgelsen inkluderede vi alle patienter, som var opereret i en periode på to uger før implementering af den ny praksis (30 patienter) og i en periode på to uger efter indførelse af den ny praksis (21 patienter). Alt i alt deltog 51 patienter i spørgeskemaundersøgelsen, hvilket må betegnes som et lille patientgrundlag, hvorfor resultaterne kun viser tendenser i forhold til patienternes oplevelser.

Ved opgørelse af spørgeskemaundersøgelsen oplevede 15 ud af 21 patienter, som kom direkte tilbage til sengeafsnittet, en større kontinuitet i personalekontakt. Desuden havde patienterne en positiv oplevelse af at have deres pårørende tæt på, umiddelbart efter at de var vågnet op. Generelt havde de patienter, som kom direkte til sengeafsnittet, en større oplevelse af ro. Ud af de 21 patienter oplevede 17 patienter en meget høj grad af ro omkring sig.

Derimod var oplevelsen af tryghed ved den postoperative observation lige stor hos alle 51 patienter, uanset om patienterne lå på POA eller i sengeafsnittet. Der var heller ikke forskel i patienternes oplevelse af tilbud om smertestillende medicin, drikkevarer samt mulighed for toiletbesøg.

De fire sygeplejersker, som blev interviewet, oplevede et styrket samarbejde med anæstesisygeplejerskerne efter indførelse af den nye praksis ”Det er godt og vigtigt at (EWS) score patienterne sammen” siger en af sygeplejerskerne. En oplevelse, de deler med anæstesiologisk afdeling.

Det var desuden lettere for sygeplejerskerne at holde de pårørende orienteret, når patienterne kom direkte tilbage til sengeafsnittet. Et systematisk review påpeger netop, at løbende information af pårørende kan reducere deres angst i venteperioden (3).

En omkostningsanalyse viser, at effektiviseringen af portørernes arbejdsgange ifølge servicechef Flemming Hansen sparer dem for seks minutter pr. tur, hvilket svarer til ca. 2½-3 timer pr. uge.

Anæstesipersonalet bruger ca. otte minutter ekstra pr. patient, der skal direkte til afdelingen, hvilket udgør ca. 2½ time pr. uge. Imidlertid udtrykker anæstesisygeplejerskerne tilfredshed med at følge patienterne til sengeafsnittet, så de derved får mulighed for at hilse på den forrige operationspatient. En mulighed, som ellers ikke eksisterer, da anæstesipersonale normalt forbliver i operationsafsnittet og ikke genser de patienter, de har bedøvet.

Overlæge T. Callesen og afdelingssygeplejerske M. Hartmann på anæstesiafdelingen oplyser, at det i gennemsnit tager 18 minutter for anæstesisygeplejersken at følge patienten op. Disse 18 minutter skal ses i lyset af, at der ellers påregnes 10 minutter til at aflevere en patient på POA. De otte minutters ekstra skiftetid en til to gange på hver operationsstue om dagen, kan i sin yderste konsekvens omsættes til lejetid, men næppe udnyttes, mener de.

Det forhold, at anæstesisygeplejersken følger med næste patient ned til operation sammen med portøren, har bevirket, at anæstesisygeplejersken allerede på vej til operation får etableret en kontakt til patienten. Det opleves som ekstra tid med patienten og opfattes positivt af såvel patient som personale.

I forhold til drift og produktion kunne man have frygtet, at den længere opvågningsfase på operationsstuen, de 10 minutter før scoring og beslutning om, hvorvidt patienten skal på POA eller direkte i sengeafsnit, kunne medføre forsinkelse og risiko for aflysninger. Denne frygt er blevet afkræftet, der er på intet tidspunkt blevet aflyst operationer, og mængden af overarbejdstimer er ikke øget.

Ledelse og medarbejdere på POA er meget glade for beslutningen om, at denne udvalgte gruppe af brystkirurgiske patienter køres direkte fra operation til sengeafsnit.

Det er en ressourcekrævende procedure, som skal følges, når patienten er ankommet til POA. Der er en fast procedure for både modtagelse og udskrivelse, der nemt kan tage 45 minutter uden afbrydelse.

Afdelingssygeplejersken på POA mener, at patienterne har behov, som langt bedre kan imødekommes på stamafsnittet. Men hvor mange timer, det ny initiativ tilfører POA, har afdelingen ikke nogen fornemmelse af.

Udover fordele for patienter og personale er den største gevinst at finde hos hospitalets øvrige kirurgiske afdelinger, idet den begrænsede POA-ressource bruges på patienter, der har behov for den, og ikke på patienter, som lige så godt kan ligge på stamafdelingen.

Der er ca. 1.200 brystkirurgiske indgreb årligt, og hvis alle patienter i gennemsnit ligger 2½ time på POA, så belaster de samlet set POA med 3.000 timer årligt.

Vi har en forventning om, at ca. 75 pct. af de brystkirurgiske patienter i fremtiden kan køres uden om POA, dvs. at belastningen på POA fremover kan reduceres fra 2.250 timer til ca. 750 timer årligt.

Konklusion

For de patienter og sygeplejersker, vi har spurgt, ser det ud til, at indførelsen af den nye praksis for brystkirurgiske patienter betyder et kvalitetsløft for patienter og personale i sengeafsnittet med øget kontinuitet og bedre kontakt. Den nye praksis tyder på, at patienterne oplever større ro omkring sig og i højere grad har mulighed for at have deres pårørende hos sig lige efter operationen.

Det har været omkostningsneutralt for de involverede afdelinger, idet der ikke er blevet tilført eller skåret ressourcer, der er dog ikke målt på alle omkostninger. Den nye praksis har betydet en effektiv udnyttelse af POA’s begrænsede sengekapacitet.

Konsekvenser for praksis

Innovationsprojektet kan bidrage til, at andre kirurgiske specialer ved gennemgang af patientforløb afdækker, om der er patientgrupper, som med fordel kan køres direkte fra operationsstue til sengeafsnit, og på den måde bidrage til at leane patientforløb og løfte den patientoplevede kvalitet uden yderligere omkostninger til følge. 

Birgitte Andersen er oversygeplejerske på Brystkirurgisk afdeling F118, Herlev Hospital; Birgitte.Andersen@regionh.dk

Lotte Johnsen er sygeplejerske, kvalitets- og udviklingskoordinator, Brystkirurgisk afdeling F118, Herlev Hospital

Kari Schou er sygeplejerske, Brystkirurgisk afdeling F118, Herlev Hospital

Interviewguide kan fås ved henvendelse til forfatterne.

Tak til vores samarbejdspartnere fra anæstesiologisk afdeling overlæge Torben Callesen, overlæge Merete Hass, afdelingssygeplejerske Maria Hartmann og sygeplejerske Hanne Olsen, afdelingssygeplejerske på POA Camilla Steemann Rudolph, klinisk afdelingssygeplejerske Hanne Ceutz samt servicechef Flemming Hansen.

Litteratur

  1. Gärtner R et al. Kriterier der forkorter ophold på opvågningsafsnittet efter brystkræftoperation. Ugeskrift for læger, 2010;172(9):706.
  2. Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicins Rekommandation for udarbejdelse af udskrivningskriterier fra anæstesiafdeling til kirurgisk stamafdeling efter anæstesi i Danmark. www.dasaim.dk > rekommandation for udarbejdelse af udskrivningskriterier fra Anæstesiafdeling til kirurgisk stamafdeling efter anæstesi i Danmark, Version 5.0. > side 8 og 9.
  3. Munday J et al. The effectiveness of information-sharing interventions as a means to reduce anxiety in families waiting for surgical patients undergoing an elective surgical procedure: a systematic review protocol. JBI Database of Systematic Reviews & Implementation Reports, 2013;11(/)283-98.
English abstract

Andersen, B; Johnsen, L; Schou, K. Straight from Operating Theatre to In-patient Ward. Sygeplejersken 2014;(5):86-90.
A capacity challenge at the Perioperative unit at Herlev Hospital led to a change in practice for breast-surgery patients. Most patients are now taken directly back to the in-patient ward after surgery, which has led to patients experiencing improved quality in many respects. The new practice has strengthened cooperation between anaesthesiology and breast surgery staff and rendered the use of hospital porter transport more effective.

Keywords: Operation, recovery, recovery room.

Emneord: 
Kirurgi

Effektivisering giver god plads til sygeplejen

En samlet pakke med forundersøgelse og håndoperation tager kun en time i Dagkirurgisk Enhed i Holstebro.

SY-2013-14-30a
Operationssygeplejerske Inge Agergaard Jakobsen drejer skærmen, så patienten kan følge med i  operationen. Operationssygeplejerske Hanne Ørts Brunsborg (th.) assisterer afdelingslæge Mette Schandorff Skjærbæk. Foto Astrid Dalum

Et par gange om måneden er der one-stop-operationer i Dagkirurgisk Enhed på Regionshospitalet Holstebro. På disse dage flytter en sygeplejerske fra Ortopædkirurgisk Ambulatorium over i enheden, så patienter, der skal have en operation for karpaltunnelsyndrom eller springfingre, kan gå direkte fra forundersøgelse til operation og hjem en time senere.

Forløbene er planlagt i detaljer, alt overflødigt er luget væk, og der går dobbelt så mange patienter igennem som på de øvrige dage, op til 14.

Ensformigt og samlebåndsagtigt? Overhovedet ikke, synes ambulatoriesygeplejerske Jette Busk Nielsen. Hvad hun skal tjekke og informere om i forundersøgelsen, er nøje planlagt, så hun supplerer kirurgen uden at overlappe. Men informationen skal stadig tilpasses den enkelte patient.

”Der er stor forskel på, om jeg skal informere en patient med Alzheimer eller en patient, der græder, fordi hun er bange for bedøvelsen,” siger Jette Busk Nielsen med et par eksempler fra denne dag.

One-stop-forløb bliver kun tilbudt en begrænset gruppe patienter, for diagnosen skal være helt sikker. Egen læge henviser, og en håndkirurg gennemgår henvisningerne.
SY-2013-14-30bInge Agergaard Jakobsen har fulgt Anne Lise Frederiksen ud i venteværelset, hvor Jette Busk Nielsen vil hente hende til den afsluttende samtale.

Kun det nødvendige

Det er også et begrænset antal ambulatorie- og operationssygeplejersker, der på disse dage arbejder sammen med håndkirurgen, og alt involveret personale har været med i tilrettelæggelsen.

Operationsstuen er indrettet, så der ikke skal gås overflødige skridt. På instrumentbakkerne, der bliver gjort klar dagen før, ligger præcis, hvad der skal bruges, og ikke andet. De nødvendige materialer ligger i procedurepakker, som er aftalt med leverandøren.

Dokumentationen er forenklet og samlet på ét sted i den elektroniske journal, og computeren er flyttet, så sygeplejerskerne ikke skal vende ryggen til. Patienterne er inde i højst 10 minutter, så i den tid skal der være ro og opmærksomhed om dem.

Efter operationen foregår den afsluttende samtale igen hos Jette Busk Nielsen, som fortæller, hvad patienten nu skal gøre og være opmærksom på. Igen ud fra den enkeltes situation. En leder af en børneinstitution bliver rådet til at tage den med ro et par dage, men så kan hun godt gå på arbejde, som hun havde tænkt sig. Mens den patient, der arbejder i et køkken, får at vide, at hun må sygemelde sig i mindst 14 dage.

”Du kan ikke gå og løfte på gryder og andre tunge ting, og der er også et hygiejnisk hensyn at tage.”

Jette Busk Nielsen oplever, at one-stop-patienterne kommer med andre forventninger end de patienter, hun til hverdag har til forundersøgelse i ambulatoriet.

”One-stop-patienterne oplever faktisk ikke sig selv som særlig syge. Det er mere som at gå til tandlægen: Man har et problem, og så får man en tid og får det ordnet.”

Din bedste oplevelse med en patient for nylig?

”Jeg havde en god fornemmelse, da jeg havde informeret en ældre dement mand og hans kone tidligere i dag. Han skulle være tryg nok til selv at gå ind på operationsstuen, der skulle hun ikke med. Det var vigtigt, at hun også var informeret, men han måtte ikke opleve, at jeg talte hen over hovedet på ham.”

Emneord: 
Kirurgi

Fra forsker til fag: Forskning kræver tværfagligt samarbejde

I Danmark findes ca. 135 sygeplejersker med en ph.d. eller doktorgrad. Sygeplejersken har opsøgt nogle af dem for at finde ud af, hvorfor de valgte forskervejen, og hvordan det er gået, siden de fik deres forskertitel. Denne gang: Lene Bastrup Jørgensen.

SY-2013-14-56aLene Bastrup Jørgensen er 48 år, bor i Silkeborg og er gift. Hun har to voksne børn. Lene Bastrup Jørgensen er ansat som leder af en interdisciplinær forskningsenhed og forskningsansvarlig sygeplejerske i Center for Planlagt Kirurgi, Regionshospitalet Silkeborg, Hospitalsenhed Midt. Er derudover ansat som adjunkt i et stillingsfællesskab mellem Sektion for Sygepleje, Aarhus Universitet, og Hospitalsenhed Midt.

Hvad fik dig til at forske?

”Flere faktorer fik mig til at forske. Dels en evig trang til at lære mere, dels en fast tro på, at vi må evidensbasere vores praksis til det bedste for patienterne, og desuden en uvurderlig opbakning fra professor Kirsten Lomborg og nu pensioneret lektor Ingegerd Harder til at gå i gang med ph.d.-uddannelsen.”

Hvad er forskningsemnet i din ph.d.-afhandling?

Forskningsemnet er, hvordan mennesker med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) håndterer dagliglivet med åndenød. ”Håndtering af åndenød i dagliglivet” forstås i projektet som et multi-dimensionelt fænomen, der må undersøges med forskellige metoder, f.eks. fysiologiske målinger, videooptagelse af dagligdagsaktiviteter samt interview. Det var et stort plus for projektet, at vejlederteamet bestod af sygeplejersker og læge med forskellige typer af indsigt i emnet samt erfaring med både kvalitative og kvantitative metoder.”

Hvor tog du din forskeruddannelse henne?

”Jeg tog min forskeruddannelse ved Sektion for Sygepleje, Aarhus Universitet.”

Hvordan har dine økonomiske rammer været, mens du tog din forskeruddannelse?

”Jeg fik et samfinansieret stipendium fra Aarhus Universitet, Regionshospitalet Silkeborg og Styrelsen for Forskning og Innovation.”

Hvor kan man læse om dine forskningsresultater?

”Vi har været så heldige, at Journal of Research in Nursing har accepteret tre sammenhængende artikler fra afhandlingen. Artiklerne beskriver henholdsvis den anvendte multi-modale grounded theory-metode, den groundede teori om håndtering af KOL og endelig de statistiske beregninger, der støtter op om teorien.”

Hvordan har din forskning betydning for praksis?

”Vi har identificeret fire typiske måder, hvorpå lungesyge mennesker håndterer livet med åndenød. De forskellige håndteringsmåder har forskellige motiver og kalder på forskellige behov for støtte til at håndtere livet med åndenød. Teorien om de fire håndteringsmåder kan derfor med fordel udgøre grundlaget for et mere individualiseret rehabiliteringstilbud til mennesker med KOL.”

Hvad forsker du i aktuelt?

”Jeg undersøger i øjeblikket et mixed-methods-studie: 1) Hvordan patienter håndterer det at gennemgå et accelereret forløb, hvor de får en ny hofte, samt 2) hvordan animeret og webbaseret information øver en indflydelse på denne håndtering.

Projektet er interdisciplinært funderet og udgår fra et forskningsmiljø, der består af sygeplejersker, fysioterapeuter, læger, en antropolog og to akademiske medarbejdere med politisk og sprogkyndig baggrund. En broget, men bevidst sammensat flok, der arbejder med både forskning, kvalitet, udvikling og innovation i et tæt samarbejde med forløbskoordinatorer med ansvar for hofte-, knæ- og rygforløb.

Jeg er fortaler for et tæt tværfagligt samarbejde omkring patienter. Én faggruppes viden og kompetence kan sjældent stå alene, hvis vi skal yde vores bedste. Jeg er derfor overbevist om, at vi må arbejde interdisciplinært i forskning, hvis vi skal optimere de elektive, kirurgiske patientforløb, så både den patientoplevede kvalitet og patientsikkerheden er i top.

Helt naturligt har jeg derfor arbejdet på, at vi har delt forskningsledelse mellem centrets forskningsansvarlige sygeplejerske, fysioterapeut, ortopædkirurgisk og anæstesiologisk overlæge. Alle centrale faggrupper i kirurgiske patienters forløb er hermed repræsenteret i den samlede forskningsindsats.”

Litteratur

  • Jørgensen LB et al. Evaluation of a multi-modal grounded theory approach to explore patients’ daily coping with breathlessness due to chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Research in Nursing; 2013 18(5):423-40.
  • Jørgensen LB et al. Four types of coping with COPD-induced breathlessness in daily living: a grounded theory study. Journal of Research in Nursing; 2013 18(6):520-41.
  • Jørgensen et al. Coping with breathlessness among people with COPD: distinct physiological and behavioural indicators. Journal of Research in Nursing. 2013 doi:10.1177/1744987113504512Online.
  • Jørgensen LB et al. Fire måder at håndtere åndenød på. Et grounded theory studie. Sygeplejersken, 2013;(9)85-102.
Emneord: 
Forskning
Tværfaglighed
Kirurgi

Historisk: Bakteriefri kattetarme til sutur var en specialiseret sygeplejeopgave

Rensning af kattetarme var engang en sygeplejeopgave. Tarmene skulle bruges til sutur. I Tidsskrift for Sygepleje nr. 3, 1901 skrev kirurgisk sygeplejerske Elisif Fiedler en nøjagtig anvisning på fremstilling af karbolalkohol-katgut.

Dengang

SY-2013-12-19aSom kirurgisk sygeplejerske blev Elisif Fiedler ofte opfordret af læger og andre sygeplejersker til at give en anvisning på karbol-katgut, en metode som i begyndelsen af 1900-tallet havde vundet indpas på de fleste større hospitaler og klinikker i Danmark. En professor havde indført metoden i maj 1888 på Frederiksberg Hospital, og hér havde Elisif Fiedler lært teknikken af afdelingens plejemoder.

De rå kattetarme skulle først udblødes og udvaskes i grøn sæbevand, afskylles i sterilt vand, opvindes på prismer af glasstænger og henstilles i 5 pct. karbolvand i 48 timer, hvorpå de skulle omvindes på små glasrammer og overhældes med 5 pct. karbolalkohol. Herefter var trådene helt hvide, opsvulmede og bløde, og nu skulle de blot hærde i cylinderglas med tætsluttende låg og tilbindes med gaze. Efter et døgn var katgutten – eller catgut, som det hedder i dag, klar til brug.

I denne æske ligger tre slags sutur, catgut og silk-braided black og silkworm-gut. Foto: Dansk Sygeplejehistorisk Museum.

Ifølge Elisif Fiedler, som var Tidsskrift for Sygeplejes første redaktør i 1901, havde en sygeplejerske pligt til at sørge for, at tråden kom så velbeholden og ren i operatørens hænder, som den lå i glasset.

Anvendelsen af tråd som sutur inden for kirurgien er beskrevet helt tilbage fra ca. 1500 f.Kr. I årenes løb er mange forskellige materialer blevet anvendt som f.eks. tørrede tarme, tørrede sener, hudstrimler, hår og tekstilfibre.

Nu

SY-2013-12-19bNu om dage anvendes der overvejende syntetiske suturer og kun sjældent metal, silke eller hørsuturer. Nogle tråde er fremstillet af plastikmateriale og er resorberbare i vævet som polyglykolsyre eller polyglaktin, mens nylontråde ikke nedbrydes.

Katgut eller catgut fremstillet af dyretarme er stadig på markedet, men i 2001 opfordrede Sundhedsstyrelsen læger og sygeplejersker til ikke længere at bruge sutur fremstillet af animalske produkter. Det skete efter, at en række europæiske lande havde forbudt brug af bl.a. catgut-sutur. Det var angsten for kogalskab og mund- og klovsyge, der havde fået sundhedsmyndigheder i mange lande til at reagere.

Kattetarmene og andre suturer fremstillet af animalske produkter er i dag erstattet af plastik og nylon. Foto iStock

Kilde: Tidsskrift for Sygepleje nr. 3/1901, Sundhedsstyrelsen.

OBS: Efter denne artikel har været trykt, har en venlig læser gjort os opmærksom på, at Catgut er et forkortelse for Cattlegut, altså kvægtarme, og at man aldrig har brugt kattetarme til sutur. Resten af proceduren beskrevet i denne artikel skulle være god nok.

Dansk Sygeplejehistorisk Museum

sygeplejemuseum%20vinter%20200x200

Dansk Sygeplejehistorisk Museum i Kolding viser beretningen om sygeplejens historie og sygeplejens betydning for det danske sundhedsvæsen.

Besøg museet og museets hjemmeside

Emneord: 
Historie
Kirurgi
Sygeplejens historie