Pårørende til patienter med brystkræft ønsker at blive set, hørt og medinddraget

Fokusgruppeinterview med seks pårørende og seks sygeplejersker viste, at sygeplejersker skal øge fokus på pårørende, fordi de udgør en væsentlig ressource for patienten med brystkræft. Konsekvensen for sygeplejen er, at støtte og omsorg også må omfatte pårørende for at mindske angst, sårbarhed og fysiske gener af hensyn til pårørendes livskvalitet og deres evne til at bevare håbet i en vanskelig situation. Artiklen har været igennem peer-review i Sygeplejerskens videnskabelige bedømmerpanel.
Resumé

Jungdal A, Pedersen BD. Pårørende til patienter med brystkræft ønsker at blive set, hørt og medinddraget. Sygeplejersken 2013:(10):71:82.

Baggrund: Undersøgelsen blev foretaget på grund af et stigende fokus på pårørende til alvorligt syge patienter og den betydning, det kan indebære at være pårørende. Sygeplejersker i Mamma-ambulatoriet møder patienter og deres pårørende i en situation, hvor diagnosen brystkræft lige er givet. Derfor var det relevant at undersøge pårørendes oplevelse og erfaring i det tidlige sygdomsforløb og at undersøge sygeplejerskers oplevelse af kontakten til pårørende med henblik på at kunne styrke kvaliteten af sygeplejen i Mamma-ambulatoriet.

Formål: At undersøge oplevelse og erfaring i relation til pårørende til patienter med brystkræft set fra pårørende og sygeplejerskers perspektiv i den første tid efter diagnosen.
Metode: Undersøgelsen er kvalitativ. Seks pårørende og seks sygeplejersker blev inkluderet. Dataindsamling blev foretaget ved fokusgruppeinterview. Analyse og fortolkning foregik på tre niveauer: naiv læsning, strukturanalyse, kritisk fortolkning og diskussion.

Resultater: Pårørende fandt det betydningsfuldt at blive set, hørt og medinddraget fra diagnosetidspunktet. Følelser som at være uforberedte, sårbare, angste og oplevelse af fysiske gener viste sig. I mødet med personalet blev måden at være nærværende til stede på og at have øjenkontakt tillagt stor betydning for kontakten. At bevare håbet og at kunne dele tanker med andre om egen situation og om sygdommens betydning var vigtigt. Tiden omkring operationen var en særlig vanskelig periode. Sygeplejersker fandt mødet udfordrende på grund af to kriseforløb, der skal varetages på samme tid, idet både patient og pårørende har det svært. Særlig udfordrende viste det sig at være, hvis pårørende enten var meget tilbageholdende og stille eller meget dominerende. Sygeplejen til pårørende dokumenteres sjældent i den elektroniske patientjournal.

Konklusion: Pårørende og sygeplejersker lagde vægt på, at pårørende blev medinddraget lige fra diagnosetidspunktet for at kunne være den nødvendige støtte for patienten i forløbet. Måden, hvorpå pårørende blev mødt, set og hørt, var betydende for gensidighed, tillid og åbenhed. Sygeplejehandlinger til pårørende må dokumenteres for at fastholde og kontinuerligt evaluere sygeplejen til pårørende.

Nøgleord: Ambulatorium, kvalitativt studie, onkologi, pårørende.

Artiklen beskriver en undersøgelse af oplevelse og erfaring i relation til pårørende til patienter med brystkræft set fra pårørende og sygeplejerskers perspektiv. Undersøgelsen er foretaget i Mamma-ambulatoriet, knyttet til Mamma-centeret, Vejle Sygehus, som er en del af Sygehus Lillebælt (1). Sygehuset er et specialsygehus med kræftbehandling som hovedopgave. I pleje- og behandlingsforløbet i Mamma-ambulatoriet er der et tæt samarbejde mellem sygeplejersker, læger og fysioterapeuter. Da sygeplejersker har tæt kontakt med pårørende, opstod der et behov for at undersøge pårørendes oplevelser og erfaringer i det tidlige sygdomsforløb samt sygeplejerskers erfaring med kontakten til pårørende.

Der blev derfor iværksat et forskningsprojekt med den hensigt at styrke kvaliteten af sygeplejen til pårørende til patienter med brystkræft.

Rammer
Mamma-centeret består af et Mammografiafsnit og et Mamma-ambulatorium. Centeret varetager årligt diagnostik, forberedelse og opfølgning på den kirurgiske pleje og behandling for ca. 375 nydiagnosticerede patienter med brystkræft.

Patientgruppen er karakteriseret ved pludselig at få en livstruende diagnose, hvilket ikke kun rammer patienten, men også hele familien og netværket. Som pårørende må man forholde sig til en række nye og ukendte ting af både praktisk og følelsesmæssig karakter. Når mistanken om brystkræft opstår, indgår patient og pårørende i et udrednings- og behandlingsforløb, som naturligt vil påvirke deres daglige liv.

Undersøgelsen har udgangspunkt i det ambulante forløb, som en patient med brystkræft og dennes pårørende gennemgår fra diagnosetidspunktet til ca. seks uger efter operationen. Patienten bliver henvist til Mammografiafsnittet fra egen læge eller fra mammografiscreening. Her bliver foretaget mammografi, ultralydsscanning og nålebiopsi. Der informeres umiddelbart efter undersøgelserne om, at der er mistanke om brystkræft. Patienten indgår herefter i et ambulant præ- og postoperativt forløb. Den endelige diagnose meddeles få dage efter ved første besøg i Mamma-ambulatoriet, og operationen planlægges. Patienten indlægges herefter til operation og udskrives efter et døgn.

Patienten møder nogle dage efter udskrivelsen til kontrol ved en sygeplejerske og en fysioterapeut. Mikroskopisvar gives ca. to uger efter operationen, og en afsluttende samtale bliver holdt seks uger efter operationen. Udover de faste ambulatoriebesøg kan der aftales kontrol efter behov.

Baggrund
I Mamma-ambulatoriet foregår der en konstant opgørelse af den oplevede kvalitet hos patienterne. Monitoreringen af den oplevede kvalitet viser løbende en høj grad af patienttilfredshed (2). Der er ikke foretaget en lignende opgørelse i forhold til pårørendes oplevelser i Mamma-ambulatoriet.

I relation til denne undersøgelse blev der foretaget litteratursøgning på PubMed og CINAHL med følgende søgeord: pårørende, brystkræft, diagnosetidspunkt, breast cancer/or relatives, breast cancer and/or significant others and/or time of diagnosis.

Ved gennemgang af fundene i litteratursøgningen viste det sig, at de fleste undersøgelser omhandlede pårørende i det onkologiske forløb i forbindelse med patientens efterbehandling, palliation eller terminale fase.

Der fandtes ingen undersøgelser, som omhandlede pårørende til patienter med brystkræft i det meget tidlige forløb, altså de første uger efter at diagnosen er givet. Søgningen blev derfor rettet mod undersøgelser, der omhandlede pårørende til patienter med brystkræft i de første måneder efter diagnosen.

En undersøgelse blandt patienter med brystkræft og deres nære pårørende (3) viste, at pårørende ikke blot skal være der for patienten, men at de også selv har brug for omsorg og støtte i forløbet. Nære pårørende oplever ofte lidelse, der ikke tages hånd om, og den pårørende er i konflikt mellem patientens og egen lidelse (3). En undersøgelse har vist, at patienter, som er i gang med behandling for brystkræft og har en partner, der er i stand til at håndtere egen situation eller får hjælp hertil, kommer bedre igennem forløbet end andre (4). Modsat viser en anden undersøgelse, at partnere til kræftpatienter et til to år efter diagnosetidspunktet har øget forekomst af hjerte-lunge-sygdomme, sygdomme i muskler og knogler, eller at de har fået en psykiatrisk diagnose (5). Dette kan enten relateres til den sårbare situation, eller at den raske partner tilsidesætter eget helbred og sundhed i en periode for at kunne være der for den syge (5).

Et studie foretaget blandt pårørende til patienter med brystkræft ca. fire måneder efter diagnosetidspunktet viste, at mange pårørende lider af angst, mangler information og har brug for kontakt til sundhedspersonalet (6). Derfor anbefales det, at støtte til patienter med brystkræft også omfatter støtte og omsorg til patientens partner eller andre nære pårørende (7).

Der vides kun lidt om, hvad der kan forudsige, hvilke pårørende der er mest sårbare, eller hvilke pårørende der senere i forløbet vil få brug for støtte (8) En undersøgelse peger på, at der ved manglende accept af situationen fra kræftpatientens side omkring diagnosetidspunktet også ses en manglende accept fra ægtefællen. Det anbefales derfor, at ægtefæller deltager i de fastlagte kontroller, og at ægtefællers behov for støtte vurderes løbende (8).

Da der ikke fandtes undersøgelser, der konkret omhandlede pårørende til patienter med brystkræft i det meget tidlige forløb efter diagnosetidspunktet, var det relevant at undersøge denne problematik og også undersøge sygeplejerskers oplevelse af og erfaring med kontakten med pårørende. Det antages, at en tidlig indsats i det efterfølgende forløb vil kunne styrke den pårørende, så alvorlige følgevirkninger kan minimeres eller måske undgås.

Formål og undersøgelsesspørgsmål
At undersøge de oplevelser og erfaringer, pårørende til patienter med brystkræft har i den første tid efter diagnosen samt sygeplejerskers oplevelser og erfaringer med kontakten til pårørende.
Formålet blev undersøgt ud fra følgende undersøgelsesspørgsmål:

  • Hvordan opleves det at være pårørende i det tidlige sygdomsforløb med brystkræft?
  • Hvordan oplever sygeplejersker kontakten til pårørende i Mamma-ambulatoriet?

Hensigten med undersøgelsen var at styrke sygeplejen til pårørende, således at den kan foregå på det bedst mulige vidensgrundlag og dermed være med til at støtte pårørende og patient i forløbet med brystkræft.

Materiale og metode
Forskningstilgangen i undersøgelsen var kvalitativ og den videnskabsteoretiske ramme fænomenologisk-hermeneutisk, inspireret af den franske filosof Paul Ricoeur (9-13). En illustration af forskningsprocessen inspireret af Ricoeur (10) ses i fig. 1.

Deltagere i undersøgelsen var pårørende og sygeplejersker. Inklusionskriteriet for pårørende var voksne personer over 18 år, som forstod og talte dansk. Pårørende var ægtefælle, datter, søn eller anden pårørende, som patienten selv definerede.

Kontakt og information til pårørende foregik fjorten dage efter operationen, når der forelå et mikroskopisvar. Pårørende blev konsekutivt udvalgt, så pårørende, der ledsagede patienten i Mamma-ambulatoriet efter en fastsat dato, blev inviteret til at deltage. I alt var der 10 pårørende, som blev spurgt om deltagelse. Fire ønskede ikke at deltage pga. stor afstand til sygehuset, eller fordi man ikke magtede at deltage i den nuværende situation. Patienten gav tilladelse til, at den pårørende kunne deltage. I undersøgelsen indgik seks pårørende. Heraf var der fem mandlige ægtefæller i alderen 62-71 år med en gennemsnitsalder på 66,4 år samt en datter på 33 år.

Inklusionskriteriet for sygeplejersker var, at de skulle have været fastansat i Mamma-ambulatoriet i mindst fire måneder og have mindst to års erfaring som sygeplejerske, idet erfaring som sygeplejerske og med specialet var påkrævet. Samtlige seks sygeplejersker levede op til kriteriet, hvorfor alle blev inkluderet. I undersøgelsen indgik seks kvindelige sygeplejersker i alderen 28-51 år med en gennemsnitsalder på 36,7 år.

SY2013-10%20v%20og%20s1

Dataindsamling
Indsamling af data blev foretaget som fokusgruppeinterview med henholdsvis pårørende og sygeplejersker.

Fokusgruppeinterview blev valgt, da det kunne være med til at give en høj grad af nuancering i forhold til undersøgelsens område, der var at få indblik i deltagernes opfattelse og erfaring med dels at være pårørende, dels at have kontakt med pårørende i Mamma-ambulatoriet. På den måde kunne pårørendes og sygeplejerskers oplevelser og synspunkter være med til at bidrage til en større forståelse af problemstillinger i forhold til at være pårørende til en patient med brystkræft.

Der blev udarbejdet en semistruktureret interviewguide med åbne spørgsmål, idet det var hensigten at få belyst deltagernes umiddelbare oplevelser og erfaringer, ikke at få svar på nogen forud bestemte spørgsmål. Interviewet med pårørende blev indledt med følgende spørgsmål:
”Fortæl, hvordan du har oplevet at være pårørende på det tidspunkt, kræftdiagnosen blev stillet.”

For sygeplejerskerne lød det indledende spørgsmål:
”Fortæl om en oplevelse, du har haft med en pårørende i ambulatoriet på det tidspunkt, kræftdiagnosen blev givet.”
Under interviewet blev der suppleret med enkelte spørgsmål som f.eks.: ”Kan du prøve at sige lidt mere om det ...” eller ”Har andre også oplevet dette ...” mv.

En ulempe ved fokusgruppeinterview kan være, at en dominerende deltager lægger kursen, og andre følger med, eller at enkelte deltagere, som ikke føler sig trygge i gruppen, undlader at dele holdninger og meninger med andre (14,15). Derfor blev der i denne undersøgelse knyttet en erfaren moderator til fokusgruppeinterviewet, hvis funktion var at guide diskussionen og motivere alle til at deltage. Interviewet forløb uden ovennævnte problemer, og alle deltagere fik lejlighed til at fortælle om deres oplevelser og erfaringer og bidrog dermed til et nuanceret interview.

Fokusgruppeinterviewene med både pårørende og sygeplejersker fandt sted i Mamma-ambulatoriet sidst på eftermiddagen, når der var lukket for andre aktiviteter. Interviewene varede fra én til halvanden time, blev optaget på bånd og derefter ordret nedskrevet.

Databearbejdning
Analyse og fortolkning af data foregik på tre niveauer: naivlæsning, strukturanalyse, kritisk fortolkning og diskussion efter den Ricoeur-inspirerede metode (9-11).

Gennem den naive læsning foregik en begyndende tilegnelse af teksten ud fra de transskriberede interview. Det foregik som en læsning og genlæsning af interviewene for at få en helhedsforståelse af, hvad teksten handlede om. En forståelse, hvor man ifølge Ricoeur ser/lytter efter, hvad der berører én i teksten. Denne første analyse var med til at give overblik over og en helhedsforståelse af indholdet af teksten.

På baggrund af den naive læsning blev foretaget en strukturanalyse. Ud fra helhedsforståelsen blev teksten nu struktureret ud fra meningsenheder (hvad der siges) og betydningsenheder (hvad der tales om), og der blev uddraget temaer fra hele tekstmaterialet. Teksten blev struktureret ud fra såvel tekst i form af direkte citater som betydningsindhold, forstået som en første fortolkning af, hvad der tales om. Denne analyse- og fortolkningsproces foregik som en frem- og tilbagebevægelse, således at processen ikke blot blev set som en fremadskridende lineær proces, men som en proces, hvor analyse og fortolkningen hele tiden foregik mellem del og helhed, mellem citater og udlagt betydning. Processen var således en dialektisk proces mellem forståelse og forklaring. En proces, der var med til at styrke argumenter og begrundelser for de fremkomne temaer.

I den efterfølgende kritiske fortolkning og diskussion blev temaerne, der fremkom gennem den naive læsning og strukturanalysen, analyseret, fortolket og diskuteret i forhold til teori og andre forskningsresultater. En proces, hvor der skete en bevægelse fra det enkelte til det almene.

Etiske overvejelser
Patient og pårørende fik såvel mundtlig som skriftlig information om undersøgelsen, og der blev indhentet accept fra patienten om, at den pårørende kunne deltage. Informationen blev givet i forbindelse med mikroskopisvar, og pårørende fik informationsmaterialet udleveret til nærmere overvejelse. Der blev informeret om, at det var muligt at trække sig fra undersøgelsen på et hvilket som helst tidspunkt i forløbet, uden at det ville få konsekvenser for hverken patienten, pårørende eller for nuværende eller kommende pleje- og behandlingsforløb. Der blev aftalt en telefonisk kontakt til den pårørende tre dage efter for at aftale, om han/hun ønskede at deltage. Efterfølgende blev der sendt invitation ud til pårørende med tid og sted for fokusgruppeinterviewet.

Sygeplejerskerne blev mundtligt og skriftligt informeret om undersøgelsen på et personalemøde og blev informeret om, at det var muligt at trække sig fra undersøgelsen på et hvilket som helst tidspunkt i forløbet, uden at dette ville få konsekvenser for arbejds- og plejeforløb. Det blev planlagt, at alle sygeplejersker mødte på arbejde den dag, hvor interviewet fandt sted, så dette kunne foregå i umiddelbar forlængelse af arbejdstiden.

Før fokusgruppeinterviewene skrev hver informant under på en samtykkeerklæring.

Den regionale videnskabsetiske komité blev kontaktet, og svaret herfra var, at der efter de gældende regler ikke var anmeldelsespligt til denne undersøgelse. Der blev indhentet accept fra Datatilsynet.

Resultater
Igennem den naive læsning og strukturanalysen fremkom der tre temaer for henholdsvis pårørende og sygeplejersker. De tre temaer for pårørende omhandlede: mødet med hospitalet, at dele tanker med andre og at bevare håbet. I relation til sygeplejerskerne fremkom følgende temaer: tilstedeværelse i mødet, mødets dilemma og dokumentation af mødet.

Resultatet af strukturanalysen er illustreret i figur 2.
Temaerne vil i det følgende blive udlagt, kritisk fortolket og diskuteret i relation til teori og andre undersøgelser.

SY2013-10%20v%20og%20s2

Mødet med hospitalet
Mødet med sygdommen og hospitalet blev oplevet som en meget pludselig, uventet og overrumplende situation: ”... vi havde sådan set ikke forventet, hun havde brystkræft” eller ”... da hun lige pludselig fik et brev om, at der var noget, som ikke skulle være der, ... så ...”

På trods af at situationen kom uventet både for patient og pårørende, oplevede pårørende, at hospitalets personale drog omsorg for dem i den svære situation. Der blev givet udtryk for, at der var afsat god tid til samtale, og at mødet blev håndteret effektivt og med menneskelig og professionel omsorg: ”... vi har fået en fantastisk behandling”, ”... Effektivt, menneskelige, naturlige, tilpas afslappede, stadigvæk professionelt ...”, ”... jeg følte egentlig, jeg var med i samtalen ...”,”... og bygget tillid op ... det fungerer jo ...”, ”øjenkontakt er vigtig”, ”imponeret over den tid, I har bagefter til samtale derinde.”

Det viste sig, at pårørende lagde stor vægt på, at der var nærvær, øjenkontakt og naturlighed i samtalen, og at der var tid til at skabe tillid mellem parterne. Der blev givet udtryk for, hvordan pårørende føler, de bliver set og hørt og føler sig værdsatte i mødet.

Selvom situationen i mødet således umiddelbart syntes at blive oplevet positivt, viste undersøgelsen også, at der var et stort behov for, at pårørende kunne tale med sygeplejersker om tanker og oplevelser, når de var på hospitalet. I samtalen med sygeplejersker blev der åbnet for tanker og følelser om at være uforberedte, sårbare og angste i tiden lige efter, at kræftdiagnosen var givet. En pårørende udtrykte det således: ”alting faldt til jorden med et brag”, og en anden udtrykte: ”Ja, det var sgu slemt, for jeg græd meget, og jeg havde det ganske forfærdeligt, og det var værst om morgenen. Jeg ved ikke hvorfor, og jeg havde ingen at snakke med andet end min kone, og hun var jo også langt nede.” Det viste sig, at det ikke blot var følelser og tanker, der optog pårørende, men at der også opstod fysiske gener: ”... jeg havde svært ved at sove ...” eller ”... jeg havde ondt alle steder og var bange og sådan ...”

Det viste sig, at diagnosetidspunktet var en belastende tid, men også et andet tidspunkt blev oplevet som særlig vanskeligt. Det var i det tidsrum, hvor hustruen/samleveren/moderen var til operation, og hvor den pårørende var overladt til sig selv og måske ikke magtede at tage kontakt til personalet: ”... Ja, det var slemt, det syntes jeg, og jeg kunne godt have ønsket, der var nogen heroppe måske ... at der havde snakket med mig ... ikke mindst på operationsdagen.”

På operationstidspunktet oplevedes uro, utryghed og bange anelser, især hvis operationen syntes at trække ud: ”Jeg tænkte ... gad vide ... er hun død eller hvad.”

Undersøgelsen åbnede derved for en større opmærksomhed på den del af forløbet, der ikke umiddelbart foregik i Mamma-ambulatoriet som i dette tilfælde, hvor ventetiden under operation blev oplevet som særlig vanskelig. En tid, hvor pårørende kan føle sig sårbare og overladt til sig selv og måske skal bruge ekstra ressourcer på at henvende sig til en sygeplejerske.

At dele tanker med andre
Noget andet, der viste sig at være betydningsfuldt, var at dele tanker med andre både om egen situation og sygdommen. De pårørende fortalte, hvordan de havde behov for at drøfte forløbet med nære familiemedlemmer, f.eks. deres voksne børn eller andre. Følgende kom til udtryk: ”... og så ... børnene de ringer også hjem og ... også flere pårørende ... jeg har haft mange at snakke med.”

En anden udtrykte: ”... jeg har en kammerat, der er formand i bordtennisklubben, hans kone har haft kræft, så han ringer jævnligt til mig, fordi han ved, at det er rart at snakke om eller have nogen at snakke med, så det er sådan set ham, jeg mest har snakket med.”

Kontakten med andre gav pårørende mulighed for at sætte ord på situationen med en kræftramt i familien og dermed mulighed for at få bearbejdet de tanker og følelser, der opstod omkring diagnosetidspunktet. At dele tanker med andre kan være en balancegang i forholdet mellem ægtefæller: ”Jeg har også oplevet, jeg har talt med min familie og gode venner, og så har jeg nogle gange gået ind i et andet rum (sammen med dem), men det er i hvert fald forkert, for så føler hun sig udenfor ... men jeg troede faktisk, jeg gjorde hende en tjeneste.” Udtalelsen viser, hvor vanskeligt det kan være at gøre det rigtige, når der er forskellige behov at tage hensyn til. Et ønske om at ville beskytte og drage omsorg for den syge kan i stedet af den syge opfattes som sårende.

At bevare håbet
Analysen åbnede for, hvordan hverdagen og fremtidsplaner for både patient og pårørende ændrede sig med kræftdiagnosen, hvilket udtrykkes i følgende citater: ”Jeg har aldrig før været med konen ude at handle, men nu kører jeg med vognen, og min kone sorterer lidt i det, og jeg bærer det ud.”

Andre udtryk som: ”... vi tager en dag ad gangen”, eller ”... vi har prøvet at tænke lidt positivt ...” og et andet udsagn, hvor håbet træder frem ”… men man kan jo også se, at der er flere og flere, der klarer det.”

På trods af sygdommens ændring i hverdagen viste analysen, at der hos pårørende var en positiv indstilling til livet. Dagligdagen og vante handlinger og arbejdsopgaver blev nytænkt, og der var en vilje til at tænke positivt og holde fast i et håb for fremtiden og for helbredelse.

Tilstedeværelse i mødet
Analysen i relation til sygeplejerskerne viste, at det kan være en udfordring, at der på samme tid skal drages omsorg for to personer med forskellige reaktioner, som måske befinder sig på forskellige steder i et kriseforløb. Patient og pårørende kan aktuelt have vidt forskellige behov på forskellige tidspunkter. I flere tilfælde oplever sygeplejersken, at den pårørende prøver at være den stærke i situationen på trods af egne følelser: ”... altså, det kan være svært at komme ind på nogle pårørende, for de føler, at de bare skal klare det her ...”

Udsagnene åbner for, at det kan være vanskeligt at få et indtryk af, hvordan den pårørende bedst kan støttes, når den pårørende gerne vil være stærk i situationen. Sygeplejersken må i en sådan situation være imødekommende og åben for, at det er i orden at give udtryk for sine følelser, og som en sygeplejerske udtrykte det: ”... at legalisere, at det også er svært at være pårørende ...”

Efter en situation, hvor sygeplejersken oplevede, at både patient og pårørende brød sammen, sagde hun efterfølgende: ”... jeg var der bare, og så lyttede jeg til dem og ventede på, at det gik lidt over, og de fik mere hold på det hele”, og ”... at få afdækket behovet for omsorg, altså hvad den pårørende har behov for.”

Citaterne åbner for situationer i sygeplejen, hvor omsorg ikke er bundet til bestemte procedurer og regler, der skal følges, men er uforudsigelig og varieret og knyttet til mulighederne i den konkrete situation. Den sårbare situation blev håndteret ved at være nærværende og til stede og gennem ansvarlighed for, at der blev givet plads til følelsesmæssige reaktioner. Det blev synligt, hvordan sygeplejen i denne situation indebar en tavs tilstedeværelse, hvor der blev givet ro til, at såvel patient som pårørende kunne samle sig og få lidt mere tid til at få hold på svære følelser. Endvidere udtrykkes, hvordan der skabtes ro til, at sygeplejersken kunne finde ud af, hvilken sygepleje og støtte, der var brug for i det videre forløb.

Mødets dilemma
Undersøgelsen åbnede for forskellige dilemmaer i mødet med pårørende. Der var reaktioner lige fra at være vred, aggressiv, græde eller bryde sammen til at handle ved at gøre noget praktisk. Særligt udfordrende var det, når der i situationen var pårørende, som var meget stille og tilbageholdende, mens andre pårørende var meget talende og dominerende. ”... det er svært, hvis han ikke ønsker at åbne op for noget”, ”... altså, det kan være svært at komme ind på ...” eller ”... når de næsten tager over, og som hele tiden har noget at byde ind med”, ”... jeg synes, det er en udfordring at ”være på”, når man har sådan en pårørende, som simpelthen fylder ...”

Reaktionen på en meget talende pårørende blev udtrykt på følgende måde: ”... nu sætter jeg dig lige i frikvarter ...”

Sygeplejersken kommunikerede på den måde, at fokus måtte vendes til patienten. En handling, som var orienteret mod den foreliggende situation, hvor det blev skønnet, hvad den bedste sygepleje i denne situation var. Således viste det sig, at følelser kom til udtryk på flere måder. Der blev lagt vægt på opmærksomhed, når der var brug for hjælp: ”... man kunne godt høre, at han (pårørende) havde brug for at tale med nogen (uden patienten var til stede).” Der kan således være situationer, hvor der er brug for, at sygeplejersken taler alene med pårørende, og hvor det i denne situation fremgik, at dette skete efter aftale med patienten.

Da det oftest er mænd, som er med som pårørende til kvinder med brystkræft og i færre tilfælde andre kvinder, fremgik det af sygeplejerskernes udtalelser, at der var oplevelser af, at mænd og kvinder kan have meget forskellige reaktioner og behov i forbindelse med nydiagnosticeret brystkræft: ”... en mand og en kvinde har forskellige tilgange til det her.” Citatet udtrykker sygeplejerskens bevågenhed og nærværets betydning i hver enkelt situation i forhold til både patient og pårørende.

Dokumentation af mødet
Sygeplejerskerne oplevede, at det var vanskeligt at dokumentere sygepleje og omsorg for pårørende i den elektroniske patientjournal: ”... hvis den pårørende træder ud af den væremåde, der er vurderet fra starten, så ville jeg nok skrive det i den psykiske dokumentation senere, men ellers så tror jeg ikke, jeg får skrevet meget på pårørende ud over … ”, eller udtalelser som: ”... jeg er ikke så god til at få dokumenteret i forhold til pårørende ...” eller ”... når jeg skriver omkring de pårørende, er det fordi, jeg tænker det som rettet mod patientens dokumentation ...”

Citaterne åbner for, at der ikke systematisk foregår dokumentation af de sygeplejehandlinger, der ydes til pårørende. Måske dokumenteres de først, hvis der er ganske særlige forhold, der gør sig gældende. Det kunne se ud til, at dokumentationen i relation til pårørende ikke ses som en selvstændig sygeplejeopgave, men som en opgave knyttet sammen med sygeplejen til patienten.

Diskussion
Undersøgelsen viste, hvordan hverdagen for den pårørende pludselig kan ændre sig og fremkalde både psykiske og fysiske symptomer som angst, smerter og søvnløshed samt ensomhed med egne tanker. Der opleves et dilemma, fordi pårørende samtidig føler, at de skal være den stærke part i den alvorlige situation. En undersøgelse viste, hvordan pårørende kunne placere sig selv i en ny rolle, hvor de tog vare på den kræftramte ved at være omsorgsgiver (6). Denne rolle kan være uvant, når familiens struktur og dens indre dynamik bliver ændret, og når der viser sig et behov for, at den pårørende også har brug for omsorg. En undersøgelse viste, hvordan professionel omsorg, at blive mødt og hjulpet af et menneske, der har kompetence, viden og erfaring i den konkrete situation, er betydningsfuldt (16).

I relation til Scheel og Martinsens omsorgstanke (17,18) bliver det vigtigt, at der i mødet med patient og pårørende er ægte indlevelse, involvering, nærhed og engagement i den professionelle omsorg. Det viste sig i undersøgelsen, at pårørende lagde stor vægt på øjenkontakt. Øjenkontakt signalerer nærvær, tilstedeværelse og engagement, og det viste sig at være betydningsfuldt at blive set og hørt, og at der var god tid til samtaler. Forhold, der kan være med til, at pårørende kan føle sig værdsat i situationen, og ligeså kan være med til at skabe grundlag for et tillidsfuldt forhold mellem patient, pårørende og sygeplejerske.

Om tillid skriver Løgstrup, at det at vise tillid er at udlevere sig selv, at vove sig frem for at blive imødekommet (19). Hvis et menneske ikke bliver imødekommet, eller måske bliver overset i en situation, som er meget følsom og sårbar, kan forholdet få karakter af magt eller overgreb i stedet for omsorg (17). Ses dette i relation til undersøgelsen, møder sygeplejersken den pårørende i en svær følelsesmæssig situation, hvor diagnosen brystkræft lige er blevet meddelt. Med baggrund i Løgstrups tankegang har sygeplejersken derfor i mødet med patient og pårørende, både på diagnosetidspunktet og i de øvrige situationer i ambulatoriet, en væsentlig og ansvarsfuld rolle i forhold til, hvordan patient og pårørende kommer ud af mødet og videre i livet med en kræftdiagnose.

Såvel i nærværende undersøgelse som i andre undersøgelser fremgår det, hvor sårbare pårørende kan være i særlige situationer. Situationer, som kan være med til at forstærke oplevelsen af at føle sig alene og overset samt følelsen af ikke at være betydningsfuld (20). En anden undersøgelse viser, hvordan pårørende lægger vægt på, at der kommunikeres åbent, ærligt, ligefremt og på en venlig måde (3). Denne undersøgelse åbnede for den betydning, det har, at få skabt et tillidsforhold i mødet, og at der gives tid til, at den pårørende får mulighed for at sætte ord på situationen, så ensomhed og isolation undgås, netop fordi pårørende kan betragte egne følelser, tanker og oplevelser som urimelige og upassende i forhold til det faktum, at patienten er truet på livet.

Alene under operationen
Undersøgelsen viste, at pårørende følte sig meget alene, når hustruen/samleveren eller moderen var til operation, hvilket betyder, at der er særlige situationer, hvor opmærksomheden på omsorg er vigtig. Noget andet betydningsfuldt, der viste sig, var at dele tanker med andre – om egen situation med andre pårørende i samme situation såvel som med familie eller venner. I en sådan situation bliver tankegangen om gensidig afhængighed meget nærværende.

Hjælp eller andres samarbejde er nødvendig for overlevelse, især når menneskets indre ressourcer ikke slår til (13,21).

Selvom undersøgelsen viste, at pårørende kunne få fysiske symptomer som søvnforstyrrelser og smerter, så viste undersøgelsen, at det at være positiv og bevare håbet var noget, der blev lagt vægt på. Andre undersøgelser har på lignende måde også fundet, at pårørende har brug for hjælp til at bevare håbet og at kunne se frem (22).

At sygeplejersken kan være med til at styrke pårørende ved at give den rette personlige omsorg og støtte under forløbet i ambulatoriet, understøttes af Lindholms undersøgelse, der viste, hvorledes tillid og åbenhed mellem sygeplejerske og pårørende var væsentlig (3). En støtte, der indirekte kan få betydning for patienten, så denne sammen med pårørende kan tilpasse sig den nye livssituation med sygdom.

Denne tilgang støttes også af Sergins undersøgelse, der viste, at jo bedre den pårørende kunne håndtere egen situation eller få hjælp hertil, jo bedre et forløb med kræftsygdommen (4). Derfor er det vigtigt, som Brusilovskiys undersøgelse (7) i relation til nydiagnosticerede patienter med brystkræft viste, at støtte og omsorg også omfatter pårørende. Pårørende er ikke blot omsorgsydere, men har også selv behov for omsorg i den svære situation med brystkræft hos en nærtstående (23).

Mænd med panser
I denne undersøgelse viste det sig, at ægtefæller kunne være indesluttede og tavse, hvilket kunne tyde på, at det kunne være for smertefuldt at tale om angsten og håbløsheden. Andre undersøgelser har vist, at mænds distance i forbindelse med sygdom kan ses som en sund form for autonomi, hvor distancen bruges som en måde at tage sig den tid, det tager at komme overens med sig selv og derved at forsøge at affinde sig med sygdom (24).

En anden undersøgelse har vist, at kræftsyge mænd kan have brug for et panser som overlevelsesstrategi (25). En overlevelsesstrategi der manifesterer sig ved evnen til at lukke af og fortrænge eller glemme sygdom. En sådan strategi kan måske være bedre for nogle mænd end at overgive sig til store følelsesudbrud. Den kvindelige omsorgskultur har større fokus på de følelsesmæssige reaktioner end på rationel viden og handling, som især mænd efterspørger, og mænd kan måske derfor opfatte den kvindelige omsorgskultur som grænseoverskridende og omklamrende (25).

De nævnte undersøgelser omhandler kræftsyge mænd, men tilsvarende reaktioner ses i denne undersøgelse i forhold til mandlige pårørende til patienter med brystkræft. At der kan være forskel på mænd og kvinders reaktion i forhold til brystkræft, retter opmærksomheden på nærværets betydning i hver enkelt situation. Handlinger, der tager udgangspunkt i respekten for både patient og pårørende, kræver, at sygeplejersken kvalificeret må skønne, hvordan der skal handles, hvad enten der skal handles konkret og praktisk, informeres, eller der blot kræves en tavs tilstedeværelse.

Når sygeplejersker fandt det vanskeligt at dokumentere sygeplejen til pårørende i Mamma-ambulatoriet, både i forhold til hvad der skal skrives, og hvor dokumentationen skal stå i den elektroniske patientjournal, kan det betyde, at støtte til pårørende kan blive vanskelig at følge op på, hvorfor det kan påvirke kontinuitet og kvalitet af sygeplejehandlinger i relation til pårørende.

En undersøgelse, der drejer sig om dokumentation (26), viste netop, at sygeplejersker fandt det vanskeligt at dokumentere psykisk pleje, men det faktum, at der blev sat fokus på den psykiske pleje i undersøgelsen, resulterede i, at kvaliteten af dokumentationen blev forbedret, hvorved sygeplejen og fagligheden kom i fokus (26). Dette støtter op om nærværende undersøgelse og den betydning, dokumentation vedrørende pårørende kan have.

For at den pårørende kan være en ressource og en støtte for patienten i et forløb med pleje og behandling for brystkræft, er det derfor vigtigt, at pårørendes reaktioner og sygeplejerskens handlinger dokumenteres, så handlinger kan følges op, og den rette omsorg gives på det rette tidspunkt.

Konklusion
Det kan konkluderes, at det er betydningsfuldt, at pårørende medinddrages fra diagnosetidspunktet for at kunne være til støtte for patienten. I mødet mellem sygeplejerske og pårørende fremkom tanker og følelser om at være uforberedte, sårbare og angste samt oplevelse af fysiske gener. Pårørende tillagde øjenkontakt, at blive set og hørt stor betydning for et tillidsfuldt forhold.

Tiden omkring diagnosen og operationen var særlig problematisk og lidelsesfuld og kræver særlig opmærksomhed fra sygeplejersken. Tid og ro ved de alvorlige samtaler var betydende og gav mulighed for at falde til ro og sunde sig. Pårørende lagde vægt på at tænke positivt, bevare håbet og tage en dag ad gangen. At kunne tale med personalet og andre om sygdommen og egen oplevelse blev fremhævet som meget betydningsfuldt.

I relation til sygeplejersken fremkom flere dilemmaer. Et dilemma var, at sygeplejersken umiddelbart så patienten som midtpunkt, men der var også pårørende, der havde behov for omsorg og støtte, idet der ofte var tale om to kriseforløb, dels i relation til pårørende, dels i relation til patienten. Et andet dilemma opstod, hvis pårørende enten var tavse og indelukkede eller meget dominerende. Et forhold, der kan være kønsbestemt, da der kan være forskellige reaktioner og udtryksmåder hos mænd og kvinder, når en alvorlig diagnose og sygdom trænger sig på. Det er en viden, som får særlig betydning i ambulatoriet ved sårbare situationer som diagnosetidspunktet, idet mange pårørende til kvinder med brystkræft er mænd.

Pårørendes behov må tages alvorligt, og der må iværksættes handlinger i relation til pårørende efter et fagligt og kvalificeret skøn i hver situation, hvad enten det er konkrete handlinger eller blot at være til stede, lytte og give tid til følelsesmæssige reaktioner. Det kan konkluderes, at sygepleje til pårørende sjældent dokumenteres, hvorved kontinuitet og kvalitet af sygeplejehandlinger i relation til pårørende kan vanskeliggøres.

Perspektivering og konsekvenser for sygeplejen
Undersøgelsen har været med til at skabe indsigt i og sætte fokus på pårørende, der ses som en vigtig ressource for en patient, der har fået en alvorlig kræftdiagnose. En ressource, der må støttes op om, hvis ikke pårørende skal blive for belastede og evt. selv blive syge af det pres, det er, når ens nærmeste har fået en kræftdiagnose.

Patienter og pårørende stiller stigende krav til sundhedsvæsenets behandling og pleje. Derfor er det betydningsfuldt at indhente viden om behov for og forventninger til den sygeplejefaglige støtte fra både patient og pårørende med henblik på at yde den bedst mulige sygepleje. Karakteristisk for kontakten i et ambulatorium er, at den er forholdsvis kortvarig, hvorfor det har stor betydning, hvordan det første møde mellem sygeplejerske, patient og pårørende forløber, da det er et møde, der får betydning for de efterfølgende henvendelser i ambulatoriet.

For at imødegå den pårørendes behov bedst muligt anbefales, at den mundtlige og skriftlige information indeholder beskrivelse af de naturlige krisereaktioner, som også pårørende kan opleve, ligesom det er betydningsfuldt, at sygeplejersken før operationen taler med pårørende om forventninger og praktiske spørgsmål.

Sygeplejersker, som arbejder med patienter, der har fået kræft, må have viden om, at mænd og kvinder kan have forskellige reaktioner i forbindelse med en nydiagnosticeret kræftsygdom for at kunne yde den bedst mulige individuelle omsorg og støtte til pårørende.

Da relationer til pårørende, familie, venner eller andre har betydning for, hvordan patienten kommer igennem et forløb med brystkræft, bør det i afdelingerne drøftes, hvordan sygeplejen i relation til pårørende kan få en fornuftig plads i dokumentationen, så denne kan være en hjælp til at sikre kontinuitet i plejen.

Samfundsudviklingen – med de omstruktureringer, der sker i forbindelse med accelererede patientforløb og den kommunale indsats i relation til pleje og omsorg i hjemmet – gør, at pårørende i større udstrækning kommer til at tage sig af den syge i hjemmet. Dette undersøgelsesfelt bliver derfor særlig betydningsfuldt og må have ekstra opmærksomhed i fremtiden såvel klinisk, undervisnings- og ledelsesmæssigt som forskningsmæssigt og politisk.

Tak
Forfatterne ønsker at takke deltagerne i undersøgelsen. Endvidere rettes en tak til udviklingsrådet på Vejle og Give Sygehus for økonomisk støtte.

Interessekonflikter: Ingen 

Litteratur

  1. Jungdal A, Pedersen B. Omsorg for pårørende til patienter med brystkræft. Forskningsrapport, Vejle Sygehus 2010.
  2. Gangelhof H, Madsen K. Kvalitet i Mammacentret. Kvalitetsrapport, Vejle Sygehus 2003.
  3. Lindholm L, Mäkelä C, Rantanen-Siljamäki S et al. The role of significant others in the care of women with breast cancer. International Journal of Nursing Practice 2007;13:173-81.
  4. Sergin C, Badger T, Dorros SM et al. Interdependent anxiety and psychological distress in women with breast cancer and their partners. Psycho-oncology 2007;16(7):634-43.
  5. Sjøvall K, Attner B, Lithman T et al. Influence on the Health of the Partner Affected by Tumor Disease in the Wife or Husband Based on a Population-Based Register Study of Cancer in Sweden, Journal of Clinical Oncology 2009; vol. 27, no. 28:4781-6.
  6. Schmid – Büchi S, Borne B, Dassen T et al. Factors associated with psychosocial needs of close relatives of women under treatment for breast cancer. Journal of Clinical Nursing 2011, 20, 1115-24.
  7. Brusilovskiy E, Mitstifter M, Salzer MS. Perceived partner adaption and psychosocial outcome for newly diagnosed stage I and stage II breast cancer patients, Journal Psychosocial Oncology 2009;27(1):42-58.
  8. Dalton W, Nelson DV, Brobst JB et al. Psychosocial variables Associated With Husbands’ Ajustment Three Months Following Wives’ Diagnosis of Breast Cancer, Journal of Cancer Education 2007; vol.22 (4):245-9.
  9. Ricoeur P. Fortolkningsteori. København: Vintens Forlag; 1979.
  10. Pedersen BD. Sygeplejepraksis, Sprog & Erkendelse. Ph.d. afhandling, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet, Fællestrykkeriet for Sundhedsvidenskab og Humaniora, Aarhus Universitet (s.214), 1. oplag 1999, 3. oplag 2005.
  11. Lindseth A, Norberg A. A Phenomenological Hermeneutical Method for Researching Lived Experience. Scandinavian Journal of Caring Sciences 2004;18:145-53.
  12. Pedersen BD. Fortælling som empirisk materiale. I: Bachelorprojekter inden for det sundhedsfaglige område – indblik i videnskabelige metoder. red: Stinne Glasdam. Nyt Nordisk Forlag. 1. udg. 2011, 2. oplag 2012;155-163.
  13. Hounsgaard L. Pedersen BD, Wagner L The daily living for informal caregivers with a partner with Parkinson’s disease – an interview study of women’s experiences of care decisions and self management. Journal of Nursing and Healthcare of Chronic Illness Vol. 3, 4: 2011. 504-512 Sygeplejersken 2012;(11):67-76.
  14. Bojlén S. Det fokuserede gruppeinterview. I: Humanistisk Forskning indenfor sundhedsvidenskab. Red. Lunde IM og Ramhøj P. København: Akademisk Forlag, 1996:169-181.
  15. Haugaard M. Kvalitetsudvikling i praksis-sygehusene i fokus. 2. udgave 1. oplag. Vejle 2001.
  16. Dalgaard KM. Pårørende i den palliative indsats – synlige deltagere med egne behov. Forskningsprojekt. Dansk Sygeplejeråd 2001.
  17. Scheel ME. Interaktionel Sygeplejepraksis. København: Munksgaard; 2005.
  18. Martinsen K. Omsorg, Sygepleje og Medisin. Historisk-filosofiske essays. Tano Norge. 1989.
  19. Løgstrup K E. Den etiske fordring. København: Gyldendal; 1986.
  20. Glasdam S, Jensen AB, Madsen EL et al. Når kræften bliver en del af hverdagen. Klinisk Sygepleje 1996; 10. årg. (1):15-20.
  21. Travelbee J. Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje. København: Munksgaard; 2005.
  22. Schmid-Büchi S, Halfens RJG, Dassen T et al. Psychosocial problems and needs of post treatment patients with breast cancer and their relatives. European Journal of Oncology Nursing 15(2011):260-6.
  23. Hodgkinson K, Butow P, Hunt GE et al. Life after cancer: couples’ and partners’ psychological adjustment and supportive care. Supportive Care Cancer 2007, 15:405-15.
  24. Simonsen SS. Ronkedorfænomenet – konstruktioner af sundhed, sygdom og maskulinitet. Ph.d. afhandling, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Syddansk Universitet 2004.
  25. Agger NP, Ølgod J. Mænd og kræft. Anbefalinger og handlingskatalog til alle der arbejder med mandlige kræftpatienter. Kræftens Bekæmpelse, 2001.
  26. Kjærgaard, E. Dokumentation af psykisk sygepleje til kvinder med brystkræft. Sygeplejersken 2008;(6):52-5.
English abstract

Jungdal A, Pedersen BD. Pårørende til patienter med brystkræft ønsker at blive set, hørt og medinddraget. Sygeplejersken 2013:(10):71-82.

The aim of the study was to investigate experience in relation to relatives of patients with breast cancer, seen from relatives and nurse’s perspective, shortly after the diagnosis.

The research approach is qualitative. Six relatives and six nurses were included. Data collection was conducted by focus group interviews. The data are analyzed and interpreted on three levels: naive reading, structural analysis, and critical interpretation and discussion.

The study shows that relatives consider it essential to be actively involved from the time of diagnosis. Relatives open up on their thoughts and feelings about being unprepared, vulnerable and anxious, and also the feeling of physical unease. The study shows that the time of diagnosis and the time of surgery are considered to be very difficult situations for relatives.

The way in which relatives and nurses are present in the meeting is of vital importance. Eye-contact is emphasized as important in developing a trusting relationship. It is important for relatives to share thoughts with others about the situation and the consequences of the cancer diagnosis. It is also important not to give up hope.

Nurses experience various dilemmas in the meeting with relatives, because patient and relatives are experiencing different crises. The meeting can also be challenging, when relatives are quiet, reserved or outspoken. Support to relatives is seldom documented in nurse’s case records.

Relatives and nurses found it essential for relatives to be actively involved from the time of diagnosis, in order to be a resource for the patient.

The way in which the relatives and nurses are present is of vital importance. Support given to relatives must be documented and continuously evaluated, to keep a high level of quality.

Keywords: Relatives, outpatient clinic, qualitative study, oncology.

Emneord: 
Ambulatorium
Kirurgi
Kræft
Kvalitativt studie
Pårørende

Forventninger til livet efter en fedmeoperation

Seks svært overvægtige kvinder er blevet interviewet to gange, første gang inden operation (gastric banding) og anden gang et år efter operation. Interviewene viser, at svarene kan grupperes i fire temaer. ”Et liv præget af stigmatisering”, ”Forventninger rummer mere end håb om et konkret vægttabsmål”, ”Skuffelse” og ”Indfrielse af forventninger”. Samtlige temaer har konsekvenser for sygeplejen til disse kvinder.

Udsagn som ”det bliver som at være født på ny” og ”det bliver nøglen til ny lykke” synes at være udtryk for høje forventninger til livet efter en gastric banding (GB), når det maksimale vægttab højst kan blive 50 pct. af overvægten, se boks 1. Spørgsmålet er, hvad forventningerne omfatter? Og bliver forventningerne indfriet i det postoperative forløb? Spørgsmålene danner baggrund for en kvalitativ undersøgelse udført i Bariatrisk Klinik på Endokrinologisk afdeling M, Odense Universitetshospital.

I takt med at forekomsten af svær overvægt er stigende i Danmark,er det fedmekirurgiske behandlingstilbud udfordret (1).
Det er dokumenteret, at fedmekirurgi giver et vedvarende vægttab, reducerer risikoen for følgesygdomme og forbedrer patienternes livskvalitet sammenlignet med konventionel behandling (2).

Boks%201%20gastric%20BandingIndtil 2009 var de mest anvendte procedurer for kirurgisk behandling af fedme i Danmark gastric bypass (GP, se boks 3) og gastric banding (GB). I dag udgør GP 98 pct. af fedmekirurgien (3). Det gennemsnitlige, maksimale vægttab er på 60 pct. af overvægten for en GP og 50 pct. af overvægten for en GB (1). Vægttabet opnås primært inden for de to første år efter operationen (2). Erfaringer fra egen klinik viser, at bariatriske patienter henvist til en GB-operation har høje forventninger til resultatet af operationen.

Udfordringer efter operation

Internationale studier viser, at bariatriske patienter har høje forventninger til det postoperative vægttab, og at den overvejende grund til at vælge bariatrisk kirurgi er ønsket om forebyggelse af de fedmerelaterede følgesygdomme til overvægten (4,5). Kvalitative studier belyser patientperspektivet (6,7,8), og f.eks. konkluderer et fænomenologisk studie, at operationen for en gruppe patienter var sidste udvej. Operationen medførte struktur og fjernede ansvaret for at træffe beslutninger i forhold til mad, da der er begrænsninger for indtag af føde (6). Situationen blev ændret, når hverdagens realiteter kom i spil, og patienterne erfarede, at de kunne tage de tabte kilo på igen, såfremt de ikke fastholdt den ændrede livsstil. På trods af angst for vægtøgning fortrød informanterne ikke operationen (6).

Erfaringer fra klinikken bekræfter, at patienterne udfordres i livet efter bariatrisk kirurgi. Med behovet for at søge yderligere sygeplejefaglig indsigt i patientperspektivet med øget forståelse for patienters oplevelser og behov i relation til at blive GB-opereret gennemførtes en kvalitativ undersøgelse blandt seks kvinder i perioden 2007 til 2010 på Endokrinologisk afdeling M, OUH.

Formål

Undersøgelsens formål var at få indsigt i de bariatriske kvinders forventninger til en GB præ- og postpostoperativt. Forskningsspørgsmålene lød:

  • Hvordan beskriver de kvindelige patienter præoperativt deres forventninger til livet med en GB?
  • Indfries forventningerne i det postoperative forløb?

Metode

Undersøgelsen tog udgangspunkt i en fænomenologisk hermeneutisk teoriramme med et kvalitativt forskningsdesign. Med fænomenologi gives grundlag for beskrivelser af det oplevede og erfarede, og med hermeneutik gives grundlag for forståelse og fortolkninger af det oplevede (9).

Deltagere

Der inkluderedes successivt seks patienter i april 2007. Patienterne var blevet henvist til klinikken og efter forundersøgelse på hospitalet og 8 pct. vægttab fundet egnet til GB. Kriterierne for at blive godkendt til operation var følgende: Patienterne skulle være i alderen 20-60 år og have et BMI >40 eller BMI >35 med forekomst af følgesygdom, dvs. diabetes, hypertension, osteoartrose eller søvnapnøsyndrom (1). Kvinderne skulle kunne tale og forstå dansk. En patient blev ekskluderet fra undersøgelsen, da hun i stedet valgte at gennemgå en GP-operation, se tabel 1.

Tabel%201%20bariatri 

Dataindsamling

Dataindsamlingsinstrumentet var det kvalitative forskningsinterview med brug af en semistruktureret interviewguide (9). Projektleder og førsteforfatter på artiklen udførte samtlige interview. Artiklens anden forfatter har deltaget som observatør i to af interviewene.

Patienterne blev interviewet to gange, første gang inden operation og anden gang et år efter operation. Interviewene varede fra 40 til 60 minutter. Samtalerne blev båndet og efterfølgende transskriberet ord- og lydret af en lønnet sekretær. 

Boks 2. Kvales metode: de fem analysetrin

Trin 1: Hele interviewet læses og genlæses
 
Trin 2: Den naturlige betydningsenhed, som den blev udtrykt i interviewet, identificeres
 
Trin 3: De dominerende temaer i betydningsenheden identificeres
 
Trin 4: Spørgsmål stilles i relaion til forskningsspørgsmålene, f.eks. Hvad siger denne betydningsenhed og dette tema om
            de bariatriske kvinders forventniner til livet med en GB, og indfries forventningerne i det postoperative forløb?
 
Trin 5: Meningskondensering udmøntes i temaer

Illustrationen viser mavesækken før og efter gastric banding.

Boks%201%20gastric%20bypassEtiske overvejelser

De etiske overvejelser følger retningslinjer for forskningsetik og beskyttelse af enkeltpersoner (10). Projektet er anmeldt til Datatilsynet, og det falder ikke inden for rammer og regler for forskning, der anmeldes til Den Videnskabsetiske Komité for Region Syddanmark. Kvinderne blev orienteret
mundtligt og skriftligt om undersøgelsens formål om, at deres deltagelse var anonym, og at de til enhver tid kunne trække sig fra interviewene. De underskrev ligeledes en tilkendegivelse om at ville deltage.

Illustrationen viser mavesækken før og efter gastric bypass.

Dataanalyse

I analysen af data blev Kvales metode til analyse af kvalitative interview med meningskondensering og kategorisering anvendt (9). Analysemetoden består af fem analysetrin, se boks 2 herunder. For at få en helhedsforståelse er alle interview gennemlæst flere gange på trin 1. Der er desuden udført forskertriangulering i analysearbejdet af artiklens forfattere, se boks 4.

Resultater

Temaer fra de præ- og postoperative interview blev grupperet i fire hovedtemaer:

  • ”Et liv præget af stigmatisering”
  • ”Forventninger rummer mere end håb om et konkret vægttabsmål”
  • ”Skuffelse”
  • ”Indfrielse af forventninger”.

Herunder præsenteres analysens fund vedrørende de præoperative interview med fem overvægtige kvinder.

Temaer fra præoperative interview

Et liv præget af stigmatisering

Stigmatisering i relation til overvægt er dominerende i informanters oplevelser og beskrivelser af hverdagslivet inden operation. Stigmatisering viser sig som nedsat selvtillid og selvværd hos de fem kvinder. Flere kvinder har oplevet, hvordan omgivelserne har udvist krænkende adfærd over for dem, hvilket bevirker, at informanterne føler sig udstillet. Det tydeliggøres i citatet: ”Jeg har følelsen af konstant at have øjne i nakken”(a).

Overvægten med en oplevelse af lavt selvværd og en følelse af at være udstillet bevirker, at kvinderne begrænser sig selv i sociale aktiviteter med familie, arbejde, venner og fritidsinteresser. Konsekvensen udmøntes i en gradvis tilbagetrækning med social isolation. I interviewene beskriver kvinderne den sociale isolation således: ”Jeg ved det ikke, men det er den der med, hvad tænker andre om mig, når jeg kommer ind ad døren. Jeg skal ikke sige, at de gør det, men det er den følelse, jeg har” (c).

Et liv præget af stigmatisering afspejler sig i de forventninger, kvinderne har til operationen præoperativt. Forventninger rummer mere end håb om et konkret vægttabsmål Forventningerne beskrives af deltagerne i forhold til aspekter i hverdagslivet, som de håber på forandres og forbedres efter operationen. Forventningerne rummer ikke kun et begrænset håb om et konkret vægttab. Det drejer sig om håb om styrket selvværd og ændret kropsopfattelse, håb om forbedret sex og samliv, håb om brud med den sociale isolation og håb om kontrol over madindtag.

Flere af kvinderne beskriver forventningerne til livet med en GB som at få en ny personlighed:
”Så lever jeg på en lyserød sky. Jeg får sund mad og laver alle de ting, jeg har været forhindret i at gøre”(d). I de præoperative interview har alle kvinderne gjort sig forestillinger om, at effekten af en GB betyder, at kostvaner ændres. Håbet om hjælp til kontrol over madindtag afspejler kvindernes oplevelse af, hvor svært det er at kontrollere deres spisevaner  inden operationen.

En af kvinderne beskriver, hvordan hun bebrejder sig selv, når hun giver efter for trangen til at spise: ”Man vågner op og siger, hvad er det, der sker? Hvorfor tager jeg ikke vare på mig selv? Hvorfor lader jeg mig bare styre af maden og mine omgivelser?”(a).

De præoperative interview viser, at kvinderne ikke afviger væsentligt fra hinanden i deres forventninger til en GB-operation. Forventninger i betydningen af håb om styrket selvværd, brud med social isolation, kontrol over madindtag og forbedret sex  og samliv. Det er en sårbar gruppe, som føler sig stigmatiseret og har lavt selvværd.

Boks%203%20eksempel 

Temaer fra postoperative interview

Skuffelse

Fire ud af fem projektdeltagere var skuffede over resultatet af vægttab et år efter operationen, hvilket var det dominerende tema i de postoperative interview. Kun en af de fem kvinder var tilfreds med sit postoperative vægttab på 38,3 kg, se tabel 2.

En af kvinderne oplevede ingen effekt af båndet og var begyndt at tage på i vægt postoperativt. Hun beskrev skuffelsen som:
”Operationen går mig meget på – at den ikke er lykkedes, og at jeg ikke har tabt mig. Det præger mig faktisk i hverdagen. Jeg får flere og flere tudeture ... ja, jeg er træt af det hele og ked af det” (d). Den skuffede kvinde udtrykker risiko for tilbagefald i uhensigtsmæssige vaner som før operationen, hvis hun ikke fremadrettet oplever større succes med vægttab: ”Så vil jeg nok være bange for, om jeg så falder tilbage i de gamle vaner og spiser mere usundt og ikke dyrker så meget motion, som jeg gør nu og ... det skræmmer mig lidt, hvis jeg nu tager på igen” (c).

Kvinden forklarer selv det manglende vægttab med dårlig effekt af båndet og forløbet omkring båndjustering. Frustration over manglende effekt af båndet medfører risiko for tilbagefald i uhensigtsmæssige spisemønstre. Samtidig har informanten en oplevelse af, at der er gået lang tid mellem båndjusteringerne, hvilket øger risikoen for tilbagefald.

Indfrielse af forventninger

Fire informanter oplever effekt af båndet på interviewtidspunktet og beskriver, hvordan mængden af mad er begrænset, når de spiser:  "Det er da nok operationen, der har været med til ligesom at begrænse det lidt. Spiser jeg for meget, så kaster jeg op” (c).

Tre af kvinderne fortalte, at de var holdt op med at trøstespise, når de var kede af det: ”Førhen trøstespiste jeg bare, nu bliver jeg nødt til at tænke over, hvorfor jeg har lyst til at gå ud at trøstespise ... så går jeg i stedet ned og træner” (a).

En kvinde, som tabte sig 18 kg, fortæller, hvordan selvværdet er styrket et år efter operationen. Det har haft betydning for gennemførelse af en uddannelse: ”Det, som jeg så har været i gang med, det kræver også, at man er åben og udadvendt og tør tage nogle chancer, kan præsentere sig selv. Det ville jeg ikke have kunnet gøre før” (c).

Det styrkede selvværd ved det postoperative vægttab tillægges stor betydning. To af kvinderne har opnået et forbedret sex- og samliv. Den ene havde fået en kæreste, og den anden kvinde har fået en tro på, at hun vil få en kæreste i fremtiden, og er nu mere opsøgende i forhold til det andet køn.

De postoperative interview viser imidlertid, at fire ud af fem kvinder ikke er tilfredse med deres vægttab et år efter operationen. Der er en tendens til risiko for tilbagefald til gamle livsstilsmønstre med vægtøgning i de perioder, hvor båndet ikke har virket. På interviewtidspunktet oplever fire ud af fem kvinder effekt af båndet i forhold til spisevaner, mens kun to kvinder oplever indfrielse af forventninger i forhold til selvværd, brud med social isolation og sex- og samliv.

Tabel%202%20bariatri%20overvaegt

Diskussion

Formålet med undersøgelsen var at afdække bariatriske kvinders forventninger til en GB-operation præ- og postoperativt. I klinikken er en af de største sygeplejefaglige udfordringer at vejlede patienter i forhold til forventninger, så skuffelser over manglende succesfuldt vægttab postoperativt forebygges.

De præoperative fund bidrager med ny viden og forståelse for mulige årsager til, hvorfor patienterne har høje forventninger til livet med en GB. Oplevelse af stigmatisering på grund af overvægten med betydning for patienternes livsudfoldelse afspejles i deres forventninger til operationen. At forstå, hvad en invaliderende stigmatisering betyder, er viden, der med fordel kan trækkes på, når de sundhedsprofessionelle indgår i dialog med patienterne om forventningsafstemning før operationen. Det er en viden, som også kan medvirke til større forståelse for, hvorfor nogle patienter trods faglig vejledning og information til stadighed fastholder behandlingsmæssige, til tider urealistiske forventninger til operationen.

Postoperativt har kvinderne svært ved at fastholde livsstilsændringer og kontrol med mængden af mad i perioder, hvor de oplever manglende effekt af båndet. Fundene bekræftes i nyere undersøgelser, som også har vist, at manglende fastholdelse i livsstilsændringer postoperativt samt uhensigtsmæssige madvaner resulterer i skuffelse over vægtresultatet postoperativt (8,11).

Manglende fastholdelse i livsstilsændringer med risiko for vægtøgning er en problemstilling som er gældende for både GB og GP patienter i det postoperative forløb (11). I de nationale guidelines for bariatrisk kirurgi er problematikken omkring vægtøgning postoperativt mangelfuldt beskrevet (1,12). Denne undersøgelse peger på, at der indenfor det fedmekirurgiske speciale med fordel kan fokuseres på at kvalificere det postoperative patientforløb med henblik på støtte til fastholdelse i livsstilsændringer og forebyggelse af vægtøgning postoperativt.

Begrænsninger i studiets metodevalg

Vi kan ikke ud fra de fundne temaer konkludere, om der en sammenhæng mellem forventninger præoperativt og patienternes oplevelse af operationen postoperativt. Der er heller ikke i tidligere internationale studier påvist en sammenhæng mellem urealistiske forventninger til vægttab og resultat af vægttab postoperativt (4).

En væsentlig begrænsning ved undersøgelsen er, at informanterne blev interviewet et år efter operationen. Hos to informanter var båndet først lige begyndt at virke, hvorfor man ikke kan vide, hvordan deres oplevelse af operationen har været siden hen. De postoperative interview kunne med fordel være gennemført to til tre år efter operationen.

Konklusion

Oplevelsen af stigmatisering pga. overvægt afspejles i forventninger til en GB-operation. Denne undersøgelse peger på, at det er vigtigt at støtte patienterne i at holde fast i deres livsstilsændringer i perioder, hvor kvinderne ikke oplever effekt af båndet postoperativt. Undersøgelsens resultater nuancerer den eksisterende forskningslitteratur med indsigt i og forståelse for de udfordringer, patienter oplever i livet med bariatrisk kirurgi.

Tak

Tak til Johnson & Johnson og til Dansk Sygeplejeråds Forskningsfond for økonomisk støtte til gennemførelse af projektet. Tak til Rene Klinkby Støving, overlæge, ph.d., og til oversygeplejerske Charlotte Mose for sparring og faglige drøftelser ved
undersøgelsens start.

Yderligere information fås ved henvendelse til artiklens førsteforfatter. 

Litteratur

  1. Sundhedsstyrelsen. Kirurgisk behandling af svær overvægt – en medicinsk teknologivurdering. 2007:10-101.
  2. Buchwald H, Oien DM. Metabolic/bariatric surgery Worldwide 2008. Obes Surg 2009 Dec;19(12):1605-11.
  3. Styregruppen for DSF. Fedmekirurgiregister. Available at: https://www.sundhed.dk/content/cms/22/14022_dansk-fedmekir​urgiregister_årsrapport_2011.pdf. Besøgt d. 18.2.2013
  4. White MA, Masheb RM, Rothschild BS, Burke-Martindale CH, Grilo CM. Do patients’ unrealistic weight goals have prognostic significance for bariatric surgery? Obes Surg 2007 Jan;17(1):74-81.
  5. Kaly P, Orellana S, Torrella T, Takagishi C, Saff-Koche L, Murr MM. Unrealistic weight loss expectations in candidates for bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2008 Jan-Feb;4(1):6-10.
  6. Wysoker A. The lived experience of choosing bariatric surgery to lose weight. J AM PSYCHIATR NURSES ASSOC 2005 2005;11(1):26-34.
  7. Ogden J, Clementi C, Aylwin S. The impact of obesity surgery and the paradox of control: a qualitative study. Psychol Health 2006 04;21(2):273-93.
  8. Zijlstra H, Boeije HR, Larsen JK, van Ramshorst B, Geenen R. Patients’ explanations for unsuccessful weight loss after laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB). Patient Educ Couns 2009 4;75(1):108-13.
  9. Kvale S, Brinkmann S. Interview: introduktion til et håndværk. 2. udgave ed. Kbh.: Hans Reitzel; 2009.
  10. Ruyter KW. Forskningsetikk: beskyttelse av enkeltpersoner og samfunn. 1 utgave ed. Oslo: Gyldendal Akademisk; 2003.
  11. Ogden J, Avenell S, Ellis G. Negotiating control: Patients’ experiences of unsuccessful weight-loss surgery. Psychol Health 2011 07;26(7):949-64.
  12. Sundhedsstyrelsen. Fællesprotokol for kirurgisk behandling af svær fedme i Danmark. 2008:1-16.
English abstract

Esmann LB, Nyland AH, Wagner L. Expectations for life after bariatric surgery. Sygeplejersken 2013;(8):70-76.

The study objective is to get a better understanding of bariatric women’s expectations when it comes to living with a gastric band. The study stems from clinical nursing experience within bariatric surgery. Patient expectations such as: ”It will be like being born again,” referring to gastric banding, means that it can be difficult to guide patients to more realistic expectations. Six Danish-speaking bariatric women were included and interviewed before and after surgery. Data was collected using a semi-structured interview guide and analysed by meaning condensation and categorization of themes.

Two main themes were found pre-operatively: ”A life marked by stigmatisation” and ”Expectations hold more than the hope concerning specific weight-loss goals.” Two main themes were found postoperatively: ”Disappointment about weight loss with risk of recurrence” and ”To experience the effect of the band.” The study concludes that the themes may contribute insight and understanding of the challenges patients experience from bariatric surgery.

Keywords: Surgery, obesity, surgery, quality of life, weight loss.

Emneord: 
Overvægt
Kirurgi
Livskvalitet
Vægttab

De kigger hinanden over skulderen

Indførelsen af bl.a. en tjekliste til at opnå ”sikker kirurgi” har været en udfordring på to operationsgange på Kolding Sygehus, men til gavn for personale og patienter.

SY-2012-09-22
På operationsgangene på Kolding Sygehus har man haft god gavn af at få skrevet de cases ned, hvor tjeklisten har medvirket til, at en patient undgik en komplikation eller en utilsigtet hændelse.

På Kolding Sygehus lægger man vægt på at arbejde i team som et led i Patientsikkert Sygehus, og en af de afdelinger, som er kommet langt i arbejdet med at undgå utilsigtede skader på patienterne, er Operationsgang 1 og 2.

Her har man taget konsekvensen af, at man arbejder med et område, hvor mange faggrupper hele tiden er afhængige af hinanden, og har nedsat et team med ansvar for at få gennemført ”Kirurgi-pakken”.

Operationssygeplejerske Michala Bech Hertel-Jørgensen og narkosesygeplejerske Mette Haagen er begge dybt involverede i projektet: ”Vi brænder for det, fordi det er så patientrelateret. Det giver mening, fordi fokus er at gøre det bedre og mere sikkert for patienten,” siger Mette Haagen.

De fortæller, at det nu er i orden at tjekke op på hinanden og huske hinanden på at gøre ting. ”Før havde vi hvert vores arbejdsområde. Vi er tre faggrupper samlet på et sted, men vi gik ikke ind over hinandens opgaver. Nu arbejder vi som et team, der skal få patienten igennem på den bedste måde,” forklarer Michala Bech Hertel-Jørgensen.

Kræver opbakning fra ledelsen

En sådan ændring i arbejdsgangene er en kæmpe udfordring og kulturforandring, der kræver opbakning fra ledelsen og ikke mindst fra kirurgerne, som er den faggruppe, der har haft sværest ved at se fordele i de nye skematiske tjeklister og procedurer. Men i flere tilfælde har det vist sig, at de, som var skråsikre på, at de havde husket det hele, blev ”fanget” i det modsatte. Og det har haft effekt.

”Vores ”Sikker kirurgi”-tjekliste er gammel viden og noget, vi altid burde gøre. Men nu er det systematiseret, og vi har haft god gavn af at få skrevet de cases ned, hvor tjeklisten har medvirket til, at en patient undgik en komplikation eller en utilsigtet hændelse,” siger Michala Bech Hertel-Jørgensen. 

Emneord: 
Patientsikkerhed
Kirurgi

Dygtige operationssygeplejersker skaber fleksibilitet

Operationssygeplejersker er ikke bare skalpel-holdere, saks-bringere eller serviet-tællere, når de assisterer lægen under et kirurgisk indgreb. De bruger alle deres sygeplejefaglige færdigheder og skaber fleksibilitet på stuen, viser en undersøgelse lavet på danske operationsstuer.

Sygeplejersker bruger både tekniske færdigheder og udøver omsorg på operationsstuen, og det gør dem til vigtige medspillere, som sikrer fleksibilitet, når patienter er under kniven.

Det fremgår af rapporten ”Bag masker og lukkede døre”, som udkom for nylig. Den er resultatet af en række observationer på danske operationsstuer.

”Undersøgelsen afliver myten om, at operationssygeplejersker bare er lægens assistenter og ikke sygeplejersker,” lyder det fra forfatteren, Erik Elgaard Sørensen, som er ph.d. i sygepleje.  

Sygeplejersken har spurgt ham, hvorfor sygeplejersker er vigtige på operationsstuen, og hvorfor han anbefaler en specialuddannelse til operationssygeplejersker:

Hvorfor er det vigtigt at have en sygeplejefaglig grunduddannelse for at varetage operationsassisterende funktioner?

”Det er vigtigt at se på, hvilke kompetencer der efterlyses på en operationsstue. I første omgang handler det om at have teknisk instrumentelle færdigheder for at assistere ved operationer. Men patienterne efterlyser også omsorg, og det er nødvendigt at besidde evnen til at kommunikere med både patienten og teamet. De kompetencer er grundstammen i sygeplejen, og derfor ser jeg en grunduddannelse som sygeplejerske som fundamentet for at arbejde i dette felt.”

Hvad vil det betyde for kvaliteten, hvis andre uden sygeplejefaglig baggrund, som f.eks. operationsteknikere, skal assistere ved operationer?

”Dygtige operationssygeplejersker kombinerer teknisk flair med professionel omsorg og kan på den baggrund tage sig af alle slags opgaver på stuen, og det er til patientens og samarbejdets fordel. Jeg vil ikke udelukke, at andre med en ikke-sygeplejefaglig baggrund godt kan assistere kirurgen til en operation. De medarbejdere vil selvfølgelig have tekniske færdigheder, men evnen til at kombinere teknologi med forståelse for patienten og teamet kræver viden, evne til refleksion og en særlig personlighed. Og når medarbejderne ikke kan veksle mellem opgaverne, så bliver praksis mindre fleksibel.”

Du anbefaler på baggrund af undersøgelsen, at operationssygeplejersker efter- og videreuddannes. Hvorfor?

”Det er ikke nok ”bare” at være uddannet sygeplejerske for at være en dygtig operationssygeplejerske. Der er brug for en specialuddannelse på linje med uddannelsen til anæstesi- og intensivsygeplejerske. En specialuddannelse skal sammen med løbende efteruddannelse sørge for, at sygeplejerskerne bliver i stand til at følge med udviklingen inden for den tekniske del af operationssygeplejen. Det skal også gøre dem bedre til at reflektere over praksis og overveje, hvordan ny viden kan blive inddraget, så de kan gøre det bedst muligt for patienter og teamet.”

Hvad kræver det af sygeplejerskerne, at sygeplejen bliver mere specialiseret på det tekniske plan?

”Teknisk flair er en vigtig forudsætning for at være en god operationssygeplejerske, men vi ved også fra internationale undersøgelser, at der er en risiko for, at teknikken undertrykker omsorgen for patienten. Det skal operationssygeplejerskerne være opmærksomme på, og det er bl.a. derfor, det er vigtigt, at sygeplejerskerne har erfaring fra klinisk praksis i en sengeafdeling og bruger den, når de er på operationsstuen.” ​

Bag masker og lukkede døre

Rapporten ”Bag masker og lukkede døre” er en etnografisk undersøgelse af operationsassisterende funktioner i dansk hospitalsvæsen. Den baserer sig på observationsstudier fra ni forskellige operationsafsnit på henholdsvis Aalborg Sygehus, Århus Universitetshospital og Rigshospitalets Hjertecenter.

Rapporten og dens resultater har vakt interesse i hele Europa, da den er den første på området, der sætter fokus på operationssygeplejerskers funktion. Derfor skal Erik Elgaard Sørensen i foråret præsentere rapportens konklusioner og sine anbefalinger på en kongres for europæiske operationssygeplejersker, EORNA Congress 2012 i Lissabon.

Teknikere på operationsstuen

En operationstekniker er en sundhedsfaglig medarbejder, som er uddannet til at indgå i operationsteam sammen med kirurger og operationssygeplejersker og udføre både sterile og usterile opgaver.
Anette Frandsen, som er projektleder i Region Hovedstaden, forklarer, at operationsteknikerne er et godt supplement til operationssygeplejerskerne, fordi de har en specialiseret viden særligt inden for det tekniske område på operationsstuen. Og hun påpeger, at selvom de ikke kan alt det, sygeplejerskerne kan, så er de også uddannet i ”blødere” funktioner som f.eks. kommunikation.

”Pointen med at bruge operationsteknikere er, at vores højtuddannede, og dermed løntunge personale, ikke skal udføre opgaver, som medarbejdere med en kortere uddannelse kan varetage på samme, høje niveau. Hvis vi skal tænke i økonomi, effektivitet og prioritering, er vi nødt til at sørge for, at også folk med korte uddannelser kan udføre opgaver i sundhedsvæsenet, så vi samlet set kan få høj kvalitet og god effektivitet,” siger hun og understreger, at regionen tror på, at operationsteknikerne kan levere minimum den samme kvalitet, som et team kun med sygeplejersker i de operationsassisterende funktioner kan.

Indtil videre er det kun Region Hovedstaden, der uddanner operationsteknikere. Her er de første otte netop blevet ansat på operationsgange i hele regionen. Operationsteknikeruddannelsen er en erhvervsuddannelse og er lavet i samarbejde med hospitalerne som et projekt. I løbet af tre år regner Region Hovedstaden med at have uddannet omkring 35 operationsteknikere. Deres funktion vil løbende blive evalueret.
Danske Regioner lægger i et nyt uddannelsespolitisk udspil op til, at uddannelsen på sigt bliver udbredt til hele landet.

Kilder: Anette Frandsen, projektleder i Region Hovedstaden og Danske Regioner.

Emneord: 
Kirurgi
Operation
Sygepleje
Undersøgelse

Science Fiction på operationsstuen

Sygeplejerske Jane Petersson fra Aalborg Sygehus har som den første i landet uddannet sig til robotassistent ved kikkertoperationer. en funktion, som tidligere blev varetaget af læger.

SY-2011-6-16-1xxx
Foto: Lars Horn

Der er ganske stille på den kølige operationsstue. Kun en systematisk bippen fra apparaterne, der overvåger patienten, blander sig med lyden fra to små sakse. ”Tak, tak, tak,” siger det. Saksene sidder for enden af en ca. to meter høj operationsrobot, hvis fire stærke arme bevæger sig i små ryk inde i patientens bug. Snart er hans kræftsyge prostata adskilt fra blæren. Kirurgen sidder på flere meters afstand ved en konsol og styrer instrumenterne. I stedet er det sygeplejersken, som står ved patienten.

Jane Petersson er den første operationssygeplejerske i Danmark, som er assistent ved kikkertoperationer, hvor kirurgen opererer via en robot. Hun fungerer som kirurgens forlængede arm og suger blod, trækker væv til side og sætter små clips ind i samspil med robottens instrumenter. Normalt varetages opgaven af en læge, men Jane Petersson har siden efteråret 2010 været en fast del af operationsteamet på Aalborg Sygehus’ urologiske operationsafsnit, og i dag assisterer hun ved sin prostatektomi nummer 41.

”Det er sindssygt spændende, og jeg får faglige udfordringer, så det batter,” ryger det ud af hendes mund, mens hun koncentreret holder øje med skærmen, der viser billeder fra patientens indre. Ved konsollen kan kirurgen se det samme billede i 3D.

Et rutineret team

Kun maven og kønsdelene på den 64-årige patient er blottede, resten er skjult under sterile turkise afdækningsstykker. I maven, som er pumpet op med kuldioxid, sidder fem porte, hvor et kamera og instrumenterne er ført ind.

Ikke mange ord bliver udvekslet mellem Jane Petersson og overlæge og kirurg Johan Poulsen i kommunikationssystemet med mikrofoner og højttalere. De kender rutinen. Hun fortæller i detaljer om, hvad billedet på skærmen viser, alt imens hun med millimeters præcision med et suge- og skylleinstrument assisterer Johan Poulsens redskaber og lytter til hans fåmælte instrukser.

”Den røg, man kan se nu, skyldes, at robottens instrumenter brænder blodkarrene samtidig med, at de klipper. Det mindsker blødningen,” fortæller Jane Petersson, mens hun suger røgen væk, så saksene kan fortsætte deres færd.
Det eneste synlige blod er en lille dråbe, som uskyldigt triller ned over patientens mave fra en af portene. Som var den hovedperson i en science fiction-film, har robotten med dens krogede arme og blinkende lamper den altdominerende rolle på operationsstuen.

Sammen med Johan Poulsen har den nu arbejdet i et par timer, og prostata er fri. Jane Petersson stikker en miniudgave af et fiskenet ned gennem porten. Det har en lille plastikpose for enden i stedet for net, og de lægger prostata ned i posen og snører den til.

SY-2011-6-16-1xxzFoto: Lars Horn

Inspiration fra USA

Jane Petersson har været operationssygeplejerske på Urologisk Afdeling i tre et halvt år og var med til at implementere robotkirurgien på sygehuset. Nu assisterer hun fast robotten to dage om ugen, og resten af tiden er hun almindelig operationssygeplejerske. Det var lægernes idé, at en sygeplejerske kunne indgå som fast assistent, som man ser det i bl.a. England og USA. Samtidig støttede både afdelingssygeplejersken og oversygeplejersken op om idéen som en måde at kompetenceudvikle inden for operationssygeplejen.

”Jeg syntes, det lød vildt spændende og sagde straks ja, da de spurgte mig,” fortæller hun og tilføjer, at en sådan idé dog tager en rum tid at få igennem opadtil i hospitalssystemet. Det var en konference i Florida, der gjorde forskellen:
”Her blev det gang på gang understreget, hvor vigtigt det var med en fast ”first assistant”, og efter det insisterede afdelingslæge Grazvydas Tuckus på at få mig med som en fast del af holdet.”

I september 2010 kom hun i gang med uddannelsen i minimal invasiv kirurgi, der er et kursus, som læger normalt følger i laparoskopisk kirurgi med både teori og praksis. Jane Petersson fik også en kasse med hjem, hvor hun kunne øve sig i at håndtere instrumenterne under en plade ved at kigge på en skærm. De afsluttende prøver bestod hun med topkarakter.
”Jeg er god til præcisionen i arbejdet, så jeg må være født med en god øje-hånd-koordination. Men jeg gør aldrig noget, som overskrider mine kompetencer, og jeg spørger lægerne, hvis jeg er i tvivl.”

Med Jane Petersson som robottens faste makker har afdelingen hver onsdag den seneste måned lavet prostatektomier på to patienter i stedet for én.

Det er blevet tid til at skifte sakseinstrumenterne ud med nåleinstrumenter.
”Nu skal vi sy blæren og urinrøret sammen,” fortæller hun og peger på skærmen på tomrummet, hvor prostata før sad. 

Sygepleje i bredden og dybden

Johan Poulsen guider Jane Petersson og giver faglig respons og ros. Mens han arbejder videre i stilhed, fortæller Jane Petersson om det bedste ved jobbet:

”Jeg føler både, jeg får bredden og dybden i sygeplejen. I bredden er jobbet som operationssygeplejerske alsidigt med både små og store operationer. Dybden ligger i robotkirurgien, fordi jeg har en specialistfunktion, der kræver faglig indsigt, og jeg får mange udfordringer under operationerne.”

At sygeplejersker får nye funktioner og udvider spektret af kvalifikationer, er den helt rigtige udvikling, mener hun:

”Jo dybere og bredere, vi som sygeplejersker kan gå, jo bedre. Så længe det er fagligt forsvarligt.”

Det giver dog særlige udfordringer at være sygeplejerske i en lægefunktion. På afdelingen skulle kollegerne lige vænne sig til hendes nye rolle, og hun er samtidig opmærksom på, at hun ikke har den naturlige autoritet, som en læge har. Bl.a. derfor går meget af fritiden med at læse litteratur om robotkirurgien:

”Jo dygtigere jeg er, jo mere bliver jeg brugt, og jo federe er det at sidde på taburetten. Jeg skal virkelig bevise, at jeg er værdig til at sidde der som assistent. Tanken om, hvorfor jeg ikke har læst til læge, har da strejfet mig, men jeg kunne ikke tænke mig kun at lave den robotassisterende del under operationerne. Sygeplejedelen er lige så spændende, og jeg er stolt af mit job som sygeplejerske.”

Science fiction-filmen er ved at være slut, tre timer efter robotten først rørte på sig. Den er nu koblet fra, og Jane Petersson hjælper Johan Poulsen med at tage posen med prostata ud gennem et hul i navlen, hvor kameraet før sad. Patienten kan gå hjem i morgen. Og Jane Petersson kan glæde sig til, at hun i de kommende uger skal assistere ved både nyre- og blæreoperationer.

Emneord: 
Kirurgi
Forskning
Operation
Teknologi
Medicoteknisk udstyr

Samtalen giver patienten tryghed

Brystkirurgisk Afdeling F på Herlev Hospital behandler 750-800 nye brystkræfttilfælde om året og er netop blevet reduceret fra 14 til seks senge. Dansk Sygeplejeråds formand Grete Christensen drog i klinik på afdelingen, hvor gode kommunikationsevner er et grundkrav.

SY-2011-2-46-1a

Sygeplejerske Christina Bruun (th.) og Grete Christensen på operationsstuen på 4. etage. Patienten er ved at blive klargjort til operationen og har bl.a. fået en lille plade på låret, som sikrer jordforbindelsen. Patienten har også fået et varmetæppe over sig. Indgrebet foretages ved højre armhule, derfor ligger patienten med sin arm ud fra siden. Foto: Simon Klein-Knudsen

”Vi yder ikke meget fysisk pleje. Til gengæld stiller jobbet store krav til vores kommunikationsevner. Vi har mange samtaler med patienterne, og derfor har vi stor erfaring i at afdække deres behov,” fortæller sygeplejerske Lotte Johnsen, mens hun og Grete Christensen bevæger sig ned ad en af de mange gange, som skærer sig på kryds og tværs gennem Brystkirurgisk Afdeling på Herlev Hospital. Målet er et af afdelingens sengeafsnit, hvor Lotte Johnsen, sygeplejerske Christina Bruun og Grete Christensen skal klargøre en patient til operation.

Fysiske rammer strammer

Hver morgen mødes sygeplejerskerne og holder dét, de kalder ”15 faglige minutter”, hvor forskellige sygeplejefaglige problemstillinger debatteres.

”Vores sengeafsnit er netop (den 20. december 2010, red.) blevet reduceret fra 14 til seks senge. Afdelingens fysiske rammer strammer nu mere end det tilladelige. Det skal vi i fællesskab have fundet nogle løsninger på,” fortæller afdelingssygeplejerske Birgitte Andersen.

Netop det kollegiale fællesskab er i højsædet på afdelingen, der er præget af en stor aldersspredning. 

”Vi har lige sagt farvel til en 68-årig sygeplejerske, der gik på pension. Vi gør meget for at holde på de erfarne sygeplejersker. Eksempelvis har vi en seniorordning, hvor sygeplejersker, der runder 60 år, kan gå på deltid, men få fuld pensionsindbetaling,” fortæller Birgitte Andersen.

Kort liggetid og fast tjekliste

Afdelingen gennemfører 4-8 operationer dagligt. Og med en enkelt firesengsstue og en tosengsstue er afdelingen i spidsperioder tæt befolket. Det stiller store krav til den gennemsnitlige liggetid, der er helt nede på 1,1 dag.

”Ved de brystbevarende operationer går patienterne ofte hjem samme dag. I sidste uge havde vi en 98-årig patient, som tog hjem, samme dag som hun var blevet opereret,” fortæller Lotte Johnsen, da hun sammen med Grete Christensen når frem til sengeafsnittet, hvor Christina Bruun allerede er ved at klargøre patienten.

”Vi har en fast tjekliste, som vi gennemgår inden hver operation. På den måde er vi sikre på, at alt er, som det skal være,” fortæller Lotte Johnsen.

Da listen er gennemgået og patienten klargjort, begiver Christina Bruun og Grete Christensen sig af sted mod operationsgangen, der ligger 14 etager længere nede i det høje hospital.

Følger patienten

”Vi sygeplejersker varetager funktioner både i ambulatoriet, sengeafsnittet og på operationsgangen. Vi følger ”vores egne patienter” i alle funktioner. Det er en stor fordel, fordi det skaber tryghed for patienterne og faglig tilfredsstillelse for os sygeplejersker,”  siger Christina Bruun til Grete Christensen, mens de sammen med den sengeliggende patient og en portør venter på en ledig elevator.

Christina Bruun taler hele tiden med patienten i elevatoren og på vej gennem junglen af gange på hospitalets 4. etage. Stemmen er beroligende og fagligt sikker. På operationsstuen fortsætter Christina Bruun dialogen med patienten, indtil hun skal bedøves og opereres.

Afdelingen har vakt respekt hos Grete Christensen. Da hun og Christina Bruun forlader operationsstuen, siger hun:
”Afdelingens høje faglige niveau er meget imponerende. Sygeplejerskerne virker utroligt kompetente, og de udstråler en ro og sikkerhed, som smitter meget positivt af på patienterne.”

Fakta om Brystkirurgisk Afdeling

Brystkirurgisk Afdeling blev etableret i år 2000. Afdelingen har et optageområde, som dækker ca. 750.000 indbyggere. Statistisk set svarer det til mellem 750 og 800 nye brystkræfttilfælde årligt. I 2009 fik afdelingen Region Hovedstadens kvalitetspris for beskrivelse og organisering af patientforløb for patienter med brystkræft. Inklusive ledelsen er ansat 36 sygeplejersker på Brystkirurgisk Afdeling. Derudover er ansat en enkelt social- og sundhedsassistent samt et antal læger og lægesekretærer.

Kilde: Brystkirurgisk Afdeling, Herlev Hospital.

Emneord: 
Kommunikation
Kirurgi
Kræft

Generel tilfredshed med Joint Care

Artiklen beskriver, hvordan fem patienter og fem medlemmer af plejepersonalet har oplevet udviklingen af pleje og behandlingsforløbet i Joint Care-konceptet fra 2002 til 2008. Artiklen er baseret på kvalitative interview med deltagerne. Hovedbudskabet er, at der trods udpræget tilfredshed med konceptet er områder, der kræver øget fokus.

Joint Care er et accelereret patientforløb, der blev indført på Ortopædkirurgisk afdeling på Vejle Sygehus i 2002. I begyndelsen omfattede Joint Care-konceptet udelukkende en selekteret patientgruppe med primære udskiftninger af hofte- og knæled. Konceptet blev i 2005 revideret til at være standardbehandling for alle ledudskiftninger, inklusive revisionsalloplastikker.

Konceptet omfatter patientforløbet fra forundersøgelsen i ambulatoriet, operation samt efterforløbet i sengeafsnittet (se boks 1).

SY-2010-19%20(3)

Indførelsen af Joint Care-konceptet har medført en reduktion i gennemsnitlig liggetid fra 12-14 dage for patienter, som fik indsat hofte- og knæprotese i 2002, til ca. fire dage for begge grupper i 2008.

Reduktionen af liggetiden har ikke medført personalebesparelser, men i stedet er antallet af operationer øget fra 200 om året i 2002 til 744 operationer i 2008.

Fra starten i 2002 og til i dag er Joint Care-konceptet løbende blevet udviklet med indvirkning på personalets funktioner og arbejdsgange.

Både sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter har oplevet kompetenceudvikling og opgaveglidning.
For at sikre kontinuitet er der ansat to klinisk ansvarlige sygeplejersker, der har det sygeplejefaglige ansvar for henholdsvis hofte- og knæpatientgruppen. De er koordinatorer og overordnede kontaktpersoner og har ansvar for patientforløbene fra Joint Care-informationsmødet til agraffjernelsen 14 dage efter operationen.

Interview med patienter og personale

Hvilken betydning har videreudviklingen af Joint Care-konceptet haft for patienternes befindende og tilfredshed samt personalets oplevelse af arbejdsforholdene?

Spørgsmålet blev undersøgt i et kvalitativt projekt, hvor fem patienter og fem medlemmer af plejepersonalet blev interviewet (se boks 2).

Boks 2. Dataindsamling, materiale og fortolkning

Indsamling af data blev foretaget gennem kvalitative interview. Interviewet blev foretaget ud fra en semistruktureret interviewguide indeholdende åbne spørgsmål. Patienterne blev bedt om at fortælle, hvordan de havde oplevet informationen forud for operationen, informationsdagen, indlæggelsen, udskrivelsen og agraffjernelsen.

Personalet blev bedt om at fortælle, hvordan de havde oplevet udviklingen af Joint Care fra starten i 2002 og indtil nu, hvorledes det havde indvirket på deres arbejde, konceptets indflydelse på patienterne, og om de selv havde deltaget i videreudviklingen. To sygeplejersker fra forskergruppen forestod interviewene, der foregik i et lokale på Vejle Sygehus og varede ca. 30 min. Interviewet blev optaget på bånd og herefter transskriberet.

Materiale

Fem patienter blev inkluderet i undersøgelsen. Tre havde fået indsat knæalloplastik, og to havde fået indsat hoftealloplastik. Der deltog to mænd og tre kvinder. Gennemsnitsalder 71 (62- 81) år.
Fem personer fra plejepersonalet blev inkluderet i undersøgelsen. Tre var sygeplejersker og to social- og sundhedsassistenter, der i gennemsnit havde arbejdet 16 (5-33) år i afdelingen. Gennemsnitsalder 47 (34-61) år.

Analyse af data

Den anvendte analysemetode er inspireret af den franske filosof Paul Ricoeurs fortolkningsteori (5,6,7) og valideret igennem flere forskningsprojekter. Analysen foregik på tre niveauer: Naiv læsning, strukturanalyse og kritisk fortolkning og diskussion. Data fra patienter og personale blev analyseret hver for sig, men efter samme analysemåde.

Resultater

Ved analyse og fortolkning af interview med patienterne fremkom der oplevelser og erfaringer relateret til Joint Care-processens forskellige faser fra før og under indlæggelsen samt ved udskrivelsen. Analysen åbnede for områder, der handlede om at modtage oplysninger og være forberedt, at tage ansvar og overvejelser om at klare sig hjemme.

Ved analyse og fortolkning af interview med plejepersonalet viste der sig to hovedområder i relation til Joint Care-forløbet.

Det ene område var relateret til plejepersonalets oplevelse af patienterne i forløbet, og det andet område var relateret til plejepersonalets egen opfattelse af deres situation og vilkår i Joint Care-forløbet.

To temaer blev derfor udvalgt:

  • perspektiver på patienterne i Joint Care-forløbet
  • personalets oplevelse og erfaring med Joint Care.

Før indlæggelse: at være forberedt og tryg

Patienterne følte sig godt informeret både ved forundersøgelsen i ambulatoriet og på informationsdagen. Det gav en oplevelse af at være godt forberedt til operationen og efterforløbet. Informationen fra de forskellige personalegrupper sammenholdt med demonstration og vejledning i brug af konkrete hjælpemidler gav tryghed. Det blev fremhævet, at det var vigtigt at få hjælpemidlerne med hjem, så man havde mulighed for at øve sig inden operationen.

Under indlæggelsen: at komme i gang og tage ansvar
En patient fortalte, hvordan hun var forberedt på at komme ud af sengen efter operationen og ligefrem lå og ventede på at komme op. Det viste, hvordan patienterne via den præoperative information blev motiverede til at komme i gang efter operationen og dermed tage ansvar for egen genoptræning. Det stemmer godt overens med et centralt aspekt i Joint Care-tankegangen, der er at motivere patienterne til selv at tage ansvar i genoptræningsforløbet og at gøre patienterne til aktive medspillere.

En motiverende faktor under indlæggelsen syntes at være, at patienterne mødte andre patienter, der havde været igennem samme operation. En patient fortalte, at det var rart at ligge på stue med en medpatient, som han kunne dele erfaringer med. Muligheden for erfaringsudveksling så ud til at have positiv indflydelse på patienternes oplevelse efter operationen, både med hensyn til tryghed, motivation og mestring.

Indlæggelsen afslører utryghed
Selvom der var givet god information forud for indlæggelsen, var der fortsat behov for information og samtale under indlæggelsen. Eksempelvis udtrykte en patient nervøsitet i forhold til at komme hjem, fordi hun boede alene og havde soveværelse ovenpå. Undersøgelsen viste, hvordan der under indlæggelsen var tanker, der kunne skabe utryghed i dette tilfælde over at bo alene. De problemstillinger, som patienterne gjorde opmærksom på, så ud til at være knyttet til den enkelte patient og dennes situation og krævede derfor en meget specifik information og vejledning, så patienten blev rustet til at mestre sin situation. Det understregede vigtigheden af, at information tilpasses patientens individuelle behov og bekymringer.

Udskrivelse: bekymringer i forhold til at komme hjem
Når patienterne kom hjem, oplevede nogle, at der opstod problemer i forhold til smerter og hævede ben i en grad, som patienterne ikke var forberedt på, hvilket bevirkede, at patienterne blev utrygge.

En patient var i tvivl om, hvem agrafferne var, og indikerede hermed, at plejepersonalet ikke havde været tydelige nok, da de informerede hende, idet agraffer ikke er en personalegruppe, men derimod de klemmer, der lukker såret på hoften efter en hoftealloplastik.

Patienternes oplevelser viste, hvor vigtigt det var, at den generelle information blev fulgt op af en individuel information, der tog udgangspunkt i den enkelte patient, samt betydningen af, at patienterne informeres om mulige problemer og håndteringen af disse efter udskrivelsen. 

Tilfredshed smitter

 Når personalet udtalte sig om udviklingen af Joint-Care, var det første, der blev trukket frem, at personalet oplevede patienterne som tilfredse og motiverede, hvilket havde en afsmittende virkning på personalets tilfredshed, arbejdsglæde og motivation. Denne gensidighed så ud til at styrke personalets engagement i at udvikle konceptet yderligere.

Da Joint Care-konceptet blev indført, blev patienterne opdelt i to grupper. Den ene gruppe var de særligt udvalgte Joint Care-patienter, der ansås som egnede til at følge konceptet, mens den anden gruppe fulgte det almindelige regime. På længere sigt fik inddelingen nogle uheldige konsekvenser for personalets opfattelse af patienterne og sig selv som værende på enten et A-hold eller et B-hold. Konceptet er nu ændret, så alle patienter er Joint Care-patienter, hvilket personalet fremhævede som særligt positivt.

Personalets oplevelse og erfaring med Joint Care

Udviklingen af Joint Care-konceptet har haft indflydelse på personalets motivation og tilfredshed både med hensyn til opgaver, ansvar og ligeværdighed i personalegruppen.

Både sygeplejerskerne og social- og sundhedsassistenterne har oplevet en ansvars- og kompetenceudvikling, der har skabt øget tilfredshed.

En ændret udskrivelsesprocedure har betydet et øget ansvar for sygeplejersken, der nu selvstændigt kan udskrive patienten, når der foreligger en plan i journalen.

Social- og sundhedsassistenterne har fået øget ansvar i forhold til tidlig mobilisering af patienterne, medicinering, og udførelse af indlæggelses- og udskrivningssamtaler. Det har givet en større oplevelse af sammenhæng i plejeforløbet og har øget arbejdsglæden. Samtidig oplevede social- og sundhedsassistenterne, at de arbejdede mere på lige fod med sygeplejerskerne, hvilket gav stor tilfredshed.

Det kontinuerlige arbejde med udviklingen af Joint Care-konceptet har haft fokus på at højne kvaliteten i pleje og behandling bl.a. gennem omorganisering af plejen. F.eks. er personaleressourcerne blevet omfordelt fra weekendarbejde til hverdage i aftenvagter først på ugen, hvor der skal bruges mere personale til pleje af nyopererede patienter. Det har medført, at personalet kun arbejder hver tredje weekend. Personalet udtrykte tilfredshed med at arbejde på en afdeling, hvor plejen kontinuerligt udvikles, og oplevede det som positivt at arbejde færre weekender, hvilket kan have indflydelse på fastholdelse og rekruttering af personale.

Personalet oplevede, at organiseringen med to specialeansvarlige sygeplejersker havde haft betydning for gennemsigtighed i arbejdsgange, faglig sparring og tidsforbrug. Det blev understreget, at det var vigtigt, at man vidste, hvem man kunne henvende sig til, når man fik problemer med en plejeopgave.

Smerter og hævede ben overrasker

Et af kerneområderne i Joint Care-konceptet er den præoperative information af patient og pårørende (1). En undersøgelse fra Århus Amtssygehus har vist, at grundig skriftlig og mundtlig information har indflydelse på patienternes vilje til handling, dvs. hvordan de anvender deres viden og erfaring til at nå de opstillede mål (2).

Undersøgelsen på Vejle Sygehus viste, at patienterne følte sig godt informeret både i ambulatoriet og på informationsdagen, hvilket bevirkede, at de var godt forberedte til operationen og efterforløbet. Undersøgelsen viste også, at informationen var med til at motivere patienterne og styrke følelsen af tryghed.

Selvom patienterne gav udtryk for tilfredshed med den megen information, var der en bekymring hos personalet for, at patienterne måske blev overinformerede. Det var der dog ikke noget i undersøgelsen, der tydede på. Derimod viste det sig, at flere patienter gav udtryk for, at de efter udskrivelsen var uforberedte på smerter og hævede ben samt var utrygge ved agraffjernelsen. Dette på trods af at alle patienter i forbindelse med udskrivelsen deltog i en individuel udskrivningssamtale, hvor der også blev udleveret visitkort på den ansvarlige koordinator med telefonnummer og opfordring til at ringe i forbindelse med tvivl. Dette ser dog ikke ud til at være tilstrækkeligt. Der er behov for en mere præcis og detaljeret information, måske suppleret med en pjece omhandlende en bred vifte af emner relateret til problemstillinger efter udskrivelsen.

I Joint Care-tankegangen ligger implicit, at patienterne selv skal være medansvarlige for egen genoptræning. Den amerikanske psykolog Albert Bandura har udviklet Social Cognitive Theory (SCT) (3). Et af begreberne i SCT er self-efficacy, dvs. troen på egne ressourcer og egen evne til at gennemføre en handling. Ifølge Bandura er det vigtigt, at interventionerne tilpasses den enkelte patients oplevede self-efficacy. Patientens egne erfaringer er den bedste kilde til at fremme self-efficacy, da personen gennem erfaringer oplever kontrol over situationen (4).

Undersøgelsen viste, at netop kombinationen af information og demonstration af hjælpemidler på informationsdagen bevirkede, at patienterne følte sig trygge og blev motiverede til at tage ansvar for det videre genoptræningsforløb. Patienterne fik tillid til egen indsats og mestringsevne.

Afdelingens bestræbelser på, at patienter med samme diagnose opereret samme dag skulle ligge på stue sammen, viste sig at være betydningsfuldt for patienterne. Formålet med at lægge patienterne på samme stue var at give dem mulighed for at udveksle erfaringer og at fremme ”venlig konkurrence”, forstået på den måde, at mere aktive patienter trækker andre patienter med. Undersøgelsen viste, at dette forhold har haft en positiv indflydelse på patienternes oplevelse af tryghed, motivation og evne til mestring efter operationen.

Tilfredshed i begge lejre

Når personalet oplever, at patienterne er tilfredse, trygge, glade for informationen og motiverede for at deltage aktivt, giver det plejepersonalet en ekstra motivation i plejen.

En anden motivationsfaktor for personalet var det ansvar og de ændrede arbejdsvilkår, der fulgte med udviklingen. Da patienterne kom ud af sengen meget tidligt i forløbet efter operationen, betød det omstilling til tidligere mobilisering for personalet, hvilket igen betød noget for arbejdsgange og døgnrytme. Rutiner blev brudt, der blev kun gået stuegang efter behov, og sygeplejerskerne kunne udskrive patienterne efter en plan, der var lagt på forhånd. Undersøgelsen tyder på, at denne omorganisering har haft en positiv effekt i forhold til tilfredshed og motivation hos personalet. Ligeledes ser det ud til, at Joint Care-konceptet har medført en større faglig kompetence for plejegruppen.

Joint Care-konceptets udfordring er at holde fokus på den enkelte patient i en hverdag, hvor produktionen fylder meget. Dette kan ske gennem bevidst at arbejde med at få den generelle information, der gives i ambulatoriet og på informationsdagen, gjort specifik gennem dialog med den enkelte patient under indlæggelsen.

Undersøgelsen førte til ny pjece

Med udgangspunkt i denne undersøgelse har ortopædkirurgisk afdeling udarbejdet en ny informationspjece til patienterne, hvor der bl.a. har været fokus på at forbedre afsnittet om udskrivelse. Endvidere har afdelingen udarbejdet en mere detaljeret tjekliste til udskrivningssamtaler i EPJ, hvis formål er at støtte personalet i de områder, de skal huske at informere patienterne om.

I forhold til personalet er det fremadrettet en ledelsesmæssig udfordring at få skabt rum til refleksion om de kerneværdier, der ligger i sygeplejen set i relation til Joint Care-konceptet. En anden udfordring er, hvordan man i fremtiden fortsat kan fastholde og rekruttere sygeplejersker til afdelinger, hvor accelererede patientforløb er blevet meget systematiserede og standardiserede i forhold til indlæggelse, behandling og optræning. Dette betyder imidlertid ikke, at plejen er blevet standardiseret, men derimod at plejepersonalets ekspertise udfordres i mødet med patienten. Under den forholdsvis korte indlæggelsestid må der være ekstra opmærksomhed på, at plejen bliver rettet mod den konkrete patient, man møder, og den situation og de vilkår, vedkommende skal hjem til.

En pleje, hvor det kvalificerede skøn i sygeplejen tages alvorligt og bliver meget betydningsfuldt. Dette kan være med til at fastholde personalet i afdelingen.

Litteratur

  1. Jakobsen DH, Sonne E, Kehlet H. Velinformerede patienter i accelererede forløb. Sygeplejersken 2004;19:36-8.
  2. Hansen HV. Viden, vilje og et lille skub. Sygeplejersken 2001;17:27-33.
  3. Bandura A. Self-efficacy: Towards a Unifying Theory of Behavioral Change. Psychol Rev 1977;84(2):191-215.
  4. Villadsen B, Faurschou P. Patientundervisning skal forankres teoretisk. Sygeplejersken 2007;5:40-5.
  5. Ricoeur P. Fortolkningsteori. København: Vinten; 1979.
  6. Pedersen BD. Sygeplejepraksis: sprog & erkendelse. Århus: Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet; 1999.
  7. Lindseth A, Norberg A. A phenomenological hermeneutical method for researching lived experience. Scand.J.Caring Sci. 2004 06;18(2):145-53.
English Abstracht

Schwartz Leonhardt J, Bjerggaard EK, Pedersen BD, Rønde Fabricius S, Jung Høvsgaard S, Blokager ES. General satisfaction with Joint Care, Sygeplejersken 2010;(19):56-9.

The articles presents a qualitative study of patient– and staff’ experience of further development of the Joint Care concept in the Orthopaedic Surgical Ward, Vejle Hospital. The study is based on interviews with five patients and five staff members.

Results: The patients felt well-informed prior to surgery, which gave a feeling of security and was a motivating factor in relation to their post-operative progress. The patients considered it helpful being in a ward with other patients with the same diagnosis. Following discharge, several patients felt ill-prepared for the occurrence of pain and swollen legs.
Staff experience of the Joint Care concept was demonstrated through positive experiences with the patients. Patient satisfaction became a motivating factor for further development of the concept. The competency development experienced by the staff was significant in terms of motivation, job satisfaction, responsibility, general satifaction and equality in the staff group.

The challenge of the Joint Care concept in the future is to adapt care specifically to the individual patient. It is particularly important that general information is always followed up by information tailored to the individual.

Key words: Accelerated surgical pathway, hip alloplasty, knee alloplasty, staff satisfaction, patient satisfaction, Joint Care.

Emneord: 
Kirurgi
Kvalitativt studie

Accelererede operationsforløb - patientens perspektiv

Artiklen beskriver uddrag af interview med 16 patienter og refleksioner over patienternes udsagn. Artiklen er baseret på en ph.d.-afhandling, og konsekvensen for praksis er, at accelererede operationsforløb fordrer særlig opmærksomhed på asymmetriske magtforhold og patientens autonomi, og at støtte til patientens egenomsorg indebærer langt mere end faktuel information baseret på sikker-viden.

SY-2010-08-59aSygeplejersken sagde, at patienten skulle have proteindrik. Patienten forsøgte derfor at drikke, men kastede straks det hele op igen.

"Man har ikke lyst til at komme op at gå ... bevar mig vel ... og man har da heller ikke lyst til at sidde i en stol."

Citatet er hentet fra ph.d.-afhandlingen "En fænomenologisk undersøgelse af colonopererede patienters oplevelse af at deltage i et accelereret operationsforløb" (1,2). I accelererede operationsforløb bliver patienter mødt med en forventning om at deltage aktivt for at nå bestemte opstillede mål (3,4).

Disse operationsforløb er et eksempel på sundhedsvæsenets udvikling mod evidensbaseret pleje og behandling, korte indlæggelser og øget medansvar til patienter (5,6,7). Hvordan patienterne oplever at deltage i et accelereret forløb, er imidlertid sparsomt belyst.

Denne artikel bygger på ovenstående ph.d.-afhandling og er baseret på interview med 16 patienter opereret for coloncancer. Analysen viser, at deltagelse i det accelererede forløb er vævet sammen med komplekse magtstrukturer, som kan sætte patienterne under pres, og at patienterne håndterer de faglige anbefalinger forskelligt på sygehuset og i eget hjem.

Hovedbudskabet er, at accelererede operationsforløb fordrer særlig opmærksomhed på asymmetriske magtforhold og patientens autonomi, og at støtte til patientens egenomsorg indebærer langt mere end faktuel information baseret på sikker viden.

Mødet med det daglige regime
Deltagelse i det accelererede forløb involverer et møde med flere dilemmaer, og patienterne kan opleve det daglige regime både som en medspiller og en modspiller. Patienterne værdsætter at blive involveret som aktive deltagere i egen restitutionsproces, men undersøgelsen viser også, at de oplever at befinde sig i en periode præget af sårbarhed og eksistentiel usikkerhed.

Det strukturerede program for pleje og behandling og det første møde med de professionelle bringer tillid og tryghed ind i denne usikre livssituation. Imidlertid kan postoperativt ubehag og oplevelse af sårbarhed underminere patienternes kapacitet og incitament til at finde styrken, modet og viljen til at nå regimets mål.

I denne proces udgør tillid og støtte fra de professionelle et afgørende fundament for, at patienter i accelererede forløb kan overvinde dilemmaet mellem de faglige anbefalinger og egne kropslige signaler. Patienterne kan opleve at få denne støtte, men også at mangle den.

Patienternes forestillinger om, hvordan de vil have det efter operationen, kan overraske i positiv retning.

"Da de kom og sagde, at jeg skulle ud af sengen, så tænkte jeg, hold da op, det tør du da ikke. Men det gik faktisk over al forventning. De lærte mig, at jeg skulle lægge mig om på siden og så rulle ud, og det gik jo også let (..) Jeg havde det ikke spor ubehageligt."

Imidlertid kan postoperativt ubehag som kvalme, smerter eller træthed betyde, at patienterne føler det uoverkommeligt at følge anbefalingerne. Regimet og patienternes egen fornemmelse af, hvad der her og nu bidrager bedst til restitution og velvære, trækker i hver sin retning.

"De prøver at få én op, dét gør de ... og det er også nødvendigt at blive skubbet noget på, når man sådan har det lidt halvdårligt, ellers kommer man ikke op (...) De mente jo, at det var så godt, men det føltes jo faktisk ikke, som om det var godt."

Patienterne oplever, at kroppen optræder som en modstander, der kan forsvare sig, når dens signaler bliver overhørt til fordel for de professionelle råd. Der kan opstå et dilemma mellem at kæmpe mod kroppen og samtidig tage vare på og beskytte den.

"Proteindrik, dét er en dræber. Og det skulle jeg have, sagde sygeplejersken (?) og jeg havde jo også læst i brochuren, at du mister en masse muskelkraft. Så det var simpelthen bare med at få noget hældt på. Så jeg tvang det ned, men det kom op lige så hurtigt igen."

Den gode, samarbejdsvillige patient
At deltage aktivt for at nå de opstillede mål for det postoperative forløb ses som en måde selv at gøre noget for at genvinde basale kropsfunktioner. Patienterne påtager sig det forventede medansvar og prøver at tilpasse sig målene. At deltage i et accelereret forløb involverer dermed en dobbelt forventning: de professionelles forventning om, at patienten tager medansvar for regimet, og patientens egen forventning om at være samarbejdsvillig.

"Hvis du vil igennem det så hurtigt og så godt som muligt, så må du selv udvise en vilje til at efterleve de regler, der nu engang er."

Selvom patienterne oplever, at de professionelle ikke nødvendigvis opfatter de opstillede mål som fastlåste, kan patienterne selv opfatte medansvaret bogstaveligt og se målene som udtryk for et vellykket restitutionsforløb. De vil nødigt afvige for meget fra det daglige regime.

"Jeg kunne godt tænke mig at blive liggende, men jeg vidste, at der var risiko for blodpropper, og det skulle jeg i hvert fald ikke risikere. Og jeg havde også læst, at jeg i princippet havde forpligtet mig til at være oppe otte timer næste dag. Så det var min indstilling ... at efterleve det, der stod der i ? (patientinformationen), og på mit ur holdt jeg øje med, at jeg nu var oppe i de dér otte timer."

Kvalme kan fratage patienterne alt initiativ og overskygge ressourcer til at varetage egne behov. Det kræver overvindelse selv at hente sin mad, og angsten for at kaste op lurer. Patienternes faktiske fysiske formåen og deres ubehag ved at udføre handlingen kan ikke forenes.

"I det øjeblik, der står en madvogn, og du får al den duft op i hovedet, så er du færdig. Det er sådan lige før, det står én helt op i halsen. Nogle gange, når jeg stod derude, så tænkte jeg, du klarer ikke det her."

Patienterne beder ikke nødvendigvis personalet om hjælp, selvom de mærker, at manglende hjælp påvirker deres velbefindende negativt. Rollen som den gode, samarbejdsvillige patient, forventningen til patienten om at være selvhjulpen og begrænset kontakt til plejepersonalet betyder, at der er risiko for, at patienten pålægger sig selv et større ansvar, end tankegangen bag forløbet kræver.

Relationen til det faglige personale
Patienterne oplever den præoperative samtale og selve indlæggelsen som et skift fra nærhed til afstand. Under indlæggelsen er de en blandt mange patienter, og de kan opleve, at kontakten til personalet primært relaterer sig til hjælp ved første mobilisering og kropslig restitution.

At undertrykke eventuelt ubehag og overhøre kropslige signaler kræver mod af patienterne, og de gør det i tillid til de faglige forsikringer om, at kroppen ikke overbelastes af det. Tilliden går begge veje. Når patienterne mærker, at personalet tror på dem, bestræber de sig på at gengælde den viste tillid og overvinde de forhindringer, der måtte vise sig.

"Når de tror på dig, så kan du vel også."

Set fra patienternes perspektiv er det en kunst, når personalet rammer netop det pres, som virker befordrende uden at virke befalende. Skal dette lykkes, må der først skabes en relation med en positiv stemning. Patienterne ser ros som en bekræftelse på, at de lever op til forventningen om medansvar og som en anerkendelse af deres indsats. Omvendt kan patienterne opleve personalets respons som autoritær og uden invitation til samarbejde.

Denne fornemmelse understreger det asymmetriske magtforhold mellem dem og kan skabe en distance i relationen, hvor patienten oplever at blive talt til og ikke med.

"Der var en sygeplejerske, der sagde: "Jeg synes ikke, at jeg har set dig ude på gangen, har du ikke været ude at gå"" (fortæller det med skrap stemme). Så tænkte jeg uha, så må du hellere ud at gå frem og tilbage på gangen."

Patienterne oplever, at deres ønsker kan kollidere med de rammer, regimet udstikker, og at medansvar og samarbejde med personalet hviler på bestemte betingelser. Det kan komme til udtryk, hvis de prøver at tilpasse regimets normer til deres egne præferencer og bliver korrigeret af personalet.

"Jeg ville prøve at snyde mig til at spise i sengen og se fjernsyn, fordi jeg syntes, at jeg havde rendt så meget. "Nej," sagde sygeplejersken så, det syntes hun ikke var nogen god idé, at jeg sad i sengen og spiste min mad (...) Det var sgu lige meget, hvad jeg sagde, så sagde hun "jamen". Så det endte med, at jeg måtte op, men jeg syntes, det lige kunne have været rart at hvile sig en times tid, inden min mand og pigerne kom."

Selvstændigheden udfordres
Kræftdiagnosen, sygdommen og operationen udgør en eksistentiel trussel. Det er ikke blot et operationssår, der skal heles, men en livsverden, der skal heles, og en hverdag, der skal reetableres. At komme sig fysisk efter operationen er kun første led i denne omfattende proces. Livet opleves som skrøbeligt. Patienterne føler sig sårbare og i en særlig tilstand.

"Altså, du hænger meget mere i en tynd tråd, kan man sige. Der skal ikke siges og gøres meget, før ... så reagerer du på det. Altså, du er nok meget sårbar."

Denne særlige tilstand beskrives som at være ved siden af sig selv. Det kan være svært at modtage information, og postoperativt ubehag forstærker tilstanden, så patienterne ikke kan samle tankerne og leve op til forventningen om egenomsorg. Her kan personalet fungere som en katalysator, der hjælper dem med at overkomme dilemmaet mellem anbefalingerne og følelsen af uoverkommelighed.

"Jeg havde kvalme, og jeg havde ondt, og når jeg skulle snakke med nogen, så løb tårerne ukontrollabelt ned ad kinderne (?) Næste dags aften var der en sygeplejerske, der havde ? tid, og ? rørte sådan lige ved hånden og sagde "det var fan'me også træls" og ? brugte nogle ord, jeg godt kunne bruge (?) Jeg var på en sekssengsstue, og lugte og lyde derinde ? det var kvalmende. Men han fik mig så bakset ind i opholdsrummet. Og så var det så, han sagde: "Hvad med noget varm broccolisuppe"" Så tænkte jeg, det kan sgu godt være, og broccoli, det har jo også nogle kræfthæmmende ? ingredienser ? så lad os prøve det. Og så kom jeg så ud af det dér, og jeg kunne begynde at tænke klart igen."

Oplevelsen af skrøbelighed og manglende kontrol over sig selv kan give patienterne skyldfølelse efter udskrivelsen.

"Da jeg kom hjem, havde jeg det skidt fysisk, for det gjorde ondt. Og psykisk havde jeg det skidt på den måde, at jeg snerrede, og det gik ud over min kone. Jeg har sagt til hende flere gange, at det er jeg ked af ... og at det ikke er med vilje, men det ... øh, kommer jo frem."

Uvante kropslige reaktioner og fornemmelser er forbundet med usikkerhed, utryghed og skepsis, og i hjemmet kan der opstå tilspidsede situationer, når løsninger ikke er lige inden for rækkevidde. Situationen går i hårdknude og bringer patient og pårørende i afmagt.

"Jeg havde både ondt og havde ubehag ... var lidt oppe og lidt i seng ? og så ind på toilettet for at prøve igen. Jeg turde jo heller ikke presse for meget, for det er så utrygheden igen ? holder det skidt dér (...) Min hustru tog det meget roligt indtil et vist tidspunkt. Så var hun jo også utryg ved at stå med mig, som havde det skidt, og så bliver det sådan en cirkel eller et eller andet ? og så hylede vi lidt over det."

Anbefalingerne bøjes
Efter udskrivelsen skifter patienten rolle fra den samarbejdsvillige patient til at være den, der tager styringen. I hjemmet indgår anbefalingerne om motion, smertebehandling og ernæring i det omfang, det er foreneligt med patientens udfordringer i hverdagen.

Under indlæggelsen har patienterne erfaret, at de ikke umiddelbart kan lytte efter kroppens signaler, men må overhøre dem for at efterleve regimet. I hjemmet derimod retter patienterne opmærksomheden mod kroppens signaler for at reflektere over dem. Alene eller i dialog med pårørende søger patienterne at vurdere, hvad der er en naturlig følge af operationen, og hvad der er unaturlige afvigelser. Evnen til at finde acceptable forklaringer bliver vigtig. Personalets information om det forventede restitutionsforløb danner baggrund for overvejelserne, men patienterne handler i høj grad i tillid til egen intuition og forståelse, hvilket kan betyde, at elementer af regimet bliver forkastet.

"Jeg lugtede ligesom en kemifabrik (?) og så bestemte jeg mig for, at nu ville jeg smide de smertestillende tabletter væk (?) Natten blev en smule mere urolig, men på en eller anden måde også mere tilfredsstillende, fordi ? jeg kunne bedre opfatte kroppens signaler. Ikke som jeg var vant til, for det var nogle helt andre signaler, men de var ikke fremmede på samme måde (?) og så tror jeg også, tabletterne forlænger processen. Så det var bare om at bide tænderne sammen og komme igennem det."

Patienterne konstruerer altså nogle hverdagsagtige indikatorer, der fungerer som tegn på restitution. Vægttab i forbindelse med operation kan blive set som en kærkommen slankekur, der får patienterne til at undlade at følge de faglige råd om energirig kost for at fastholde en selvdefineret idealvægt, også selvom de står over for kemoterapi.

"Bare jeg får stoppet den nedadgående vægt ? så er det fint nok med mig. Jo mindre jeg vejer, jo mindre har jeg jo at slæbe rundt på."

Patientperspektivet i accelererede forløb
Fænomenologisk udforskning af patientperspektivet kan belyse, hvordan patienter oplever bestemte forhold, og hvilke udfordringer de selv oplever at stå over for. I modsætning til biomedicinsk forskning sættes der her fokus på menneskets konkrete eksistens i verden. Denne undersøgelses fund belyser, hvordan eksistentielle og almenmenneskelige forhold kommer til udtryk mangfoldigt og komplekst blandt colonopererede patienter i accelererede forløb.

Undersøgelsen viser, at medinddragelse af patienter i accelererede forløb involverer en uundgåelig spænding mellem forudbestemte evidensbaserede anbefalinger og den enkelte patients selvstændighed og præferencer. Denne spænding relaterer sig til rollen som den gode patient, rationalitet bag den evidensbaserede praksis og professionel autoritet over for patientens autonomi.

Patientinddragelse udgør i dag et stort forskningsfelt, som har synliggjort, at udfordringerne er store for både plejepersonale og patienter. Vanskeligheden ligger især i overdragelse af magt og kontrol fra de professionelle til patienten, men denne overdragelse er samtidig en forudsætning for en succesfuld inddragelse (8,9,10). Litteraturen peger bl.a. på, at sygeplejersken og patienten kan have forskelligt værdisæt (8), forskellig opfattelse af, hvad patientinddragelse indebærer (9), og at sygeplejersken kan overvurdere patientens ønske om at påtage sig en aktiv rolle (10).

De colonopererede patienter i denne undersøgelse værdsætter intentionen om at blive involveret som aktive deltagere. Imidlertid peger fundene også på nødvendigheden af at skærpe opmærksomheden på asymmetriske magtforhold og på aktivt at medtænke den enkelte patients virkelighed. Gensidig afstemning af forventninger mellem patient og sygeplejerske er afgørende, og selvom et plejeforløb er veldefineret og velbeskrevet, er det ikke ensbetydende med, at sygeplejen bliver mindre kompleks. Tværtimod kræver det, som denne undersøgelse viser, indgående faglig viden, kommunikative evner, empati og tid at inddrage den enkelte patient og dennes virkelighed.

Annelise Norlyk er ansat som adjunkt ved University College Lillebælt, Sygeplejeskolen i Vejle.
Ingegerd Harder er lektor på Afdeling for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet. 

Litteratur

  1. Norlyk A. After colonic surgery - A phenomenological study of participating in a fast-track programme. PhD dissertation. Faculty of Health Sciences, Department of Nursing Science, Aarhus University 2009.
  2. Norlyk A, Harder I. After colonic surgery - The lived experience of participating in a fast-track programme. International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-being 2009;4(3):170-80.
  3. Jakobsen DH, Hallin M, Kehlet H. Nye plejeprincipper efter kolonkirurgi. Sygeplejersken 1999;99(46):36-9.
  4. Egerod I, Rud K, Søe Jensen P. En pakkeløsning til patienten: accelererede operationsforløb og kliniske vejledninger. Sygeplejersken 2006;106(17):42-8.
  5. Folkersen J, Andreasen J, Basse L, Jakobsen DH, Kehlet H. Det accelererede kolonkirurgiske patientforløb: - en medicinsk teknologivurdering, Sundhedsstyrelsen. 2005. København.
  6. Kehlet H. Wilmore DW. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery, Annals of Surgery 2008;248(2):189-98.
  7. Zargar-Shoshtari K, Hill AG. Optimization of perioperative care for colonic surgery: a review of the evidence, ANZ Journal of Surgery 2008;78(1-2):13-23.
  8. Eldh AC, Ehnfors M, Ekman I. The meaning of patient participation for patients and nurses at a nurse-led clinic for chronic heart failure. European Eur J Cardiovasc Nurs 2006;5(1):45-53.
  9. Larsson IE, Sahlsten MJM, Sjostrom B, Lindencrona CSC, Plos KAE. Patient participation in nursing care from a patient perspective: a Grounded Theory study. Scand.J.Caring Sci. 2007;21(3):313-20.
  10. Florin J, Ehrenberg A, Ehnfors M. Patient participation in clinical decision-making in nursing: a comparative study of nurses' and patients' perceptions. JCN 2006;15(12):1498-508.a
ENGLISH ABSTRACT


Norlyk A, Harder I. Accelerated surgical pathway - the patients' perspective. Sygeplejersken 2010;(8):58-63.

The article is based on a PhD thesis about patients' experience of participating in an accelerated surgical pathway. It is based on interviews with 16 patients operated on for colonic cancer. The analysis shows that the patients may experience the daily regime both as a co-player and an adversary. Participation in the accelerated pathway is interwoven with complex power structures, which can put patients under pressure. The patients also manage the various professional recommendations differently in the hospital and in their own home. The main message is that an accelerated surgical pathway puts special focus on asymmetrical power relationships and patient autonomy, and that supporting patient self-care involves far more than factual information based on defined knowledge.

Key words: Accelerated surgical course, power relationship, autonomy

Emneord: 
Kirurgi
Patient

Teenagere skal ikke erstatte operationssygeplejersker

Hvem er de nye operationsteknikere? Og hvorfor er der overhovedet brug for en ny faggruppe på operationsområdet? Sygeplejersken har spurgt Region Hovedstaden, som står bag den nye operationsteknikeruddannelse, hvad der er op og ned.

SY-2009-21-16a
Der er stadigvæk brug for hver eneste operationssygeplejerske i Danmark. Teknikerne skal udelukkende supplere operationssygeplejerskerne, lyder det fra Region Hovedstaden, som står bag den nye operationsteknikeruddannelse. Arkivfoto: Scanpix

Allerede i marts 2009 tog Region Hovedstaden en politisk beslutning om at iværksætte en uddannelse til operationstekniker. På det tidspunkt led flere operationsafdelinger i regionen under personalemangel, og patienterne blev henvist til det private. Det forklarer Maja Winther Bengtsson, chefkonsulent i Region Hovedstaden og projektchef for udarbejdelsen af den nye teknikeruddannelse.

Hun vil gerne slå en pæl gennem de spekulationer om uddannelsen, som går på, at operationssygeplejersker nu bliver overflødiggjort og mister deres arbejde.

"Der er stadigvæk brug for hver eneste operationssygeplejerske, vi har i Danmark. Teknikerne skal supplere operationssygeplejerskerne. Dét, vi prøver at gøre med den her uddannelse, er at spare på de enormt vigtige plejekompetencer, som sygeplejerskerne har, så vi ikke får suget så mange nyuddannede sygeplejersker ind i det her felt fremover. For vi har brug for nyuddannede sygeplejersker andre steder," siger Maja Winther Bengtsson.

Sygeplejersker kan de svære ting

Maja Winther Bengtsson mener, at der er sket et skred i forhold til, hvad operationssygeplejersker betragter som sygeplejefaglige opgaver, og siger, at det ikke er at række instrumenter til en kirurg.

"Det ligger ikke i sygeplejerskernes grunduddannelse. Det sygeplejefaglige er først og fremmest plejen og omsorgen, og det er kendskabet til patientens krop og psyke," siger hun.

Og derfor er det ikke meningen, at den nye faggruppe, operationsteknikerne, skal overtage alt det, som operationssygeplejerskerne i dag laver på operationsområdet.

"Det bliver et samarbejde mellem en faguddannet tekniker, der kan alt det praktiske omkring det sterile, og som kan tælle ting, der kommer ud og ind, og så vil der være en sygeplejerske, som kan de svære ting, hvor man skal forstå kroppen og kende anatomi og fysiologi helt i dybden," siger Maja Winther Bengtsson.

Ingen 16-årige på operationsstuerne

Maja Winther Bengtsson vurderer, at den største forskel for sygeplejerskerne bliver, at de får en ny sparringspartner på afdelingen. Sygeplejerskerne skal ikke frygte, at de kan blive stillet til ansvar for operationsteknikernes arbejde, da det personalemæssige ansvar ligger hos afdelingssygeplejersken og det juridiske ansvar hos lægen. De skal heller ikke frygte, at teenagere kan komme ind på operationsstuen, for alderskravet er 20 år for ansættelse på en afdeling, forklarer hun.

Region Hovedstaden samarbejder nu med Dansk Sygeplejeråd om at få lavet en efteruddannelse for operationssygeplejersker. Maja Winther Bengtsson håber, at sygeplejerskerne vil tage den mulighed for kompetenceudvikling til sig.

DSR SAGDE NEJ TIL UERFARNE UNGE PÅ OPERATIONSSTUERNE

Dansk Sygeplejeråd (DSR) har fra starten gjort indsigelse mod Region Hovedstadens initiativ med den nye uddannelse. Af hensyn til bl.a. patientsikkerheden har DSR krævet, at teknikerne skulle have en forsvarlig formel uddannelse, og at der bliver etableret en videreuddannelse for operationssygeplejersker. Det har regionen givet tilsagn om.

Derfor har DSR sat gang i møder over hele landet i samarbejde med FSSASMO (Fagligt selskab for sygeplejersker ansat ved steriliseringscentraler, ambulatorier, skade- og modtageafdelinger samt operationsgange). Indtil videre er der planlagt syv møder, hvoraf de første allerede er afholdt.

Målet med møderne er bl.a. at få operationssygeplejerskernes input til en formel videreuddannelse for operationssygeplejersker, som DSR vil arbejde for bliver på diplomniveau og på længere sigt bliver landsdækkende. DSR har derfor også sammensat en arbejdsgruppe med erfarne operationssygeplejersker, FSSASMO og oversygeplejersker for operationsafdelinger på tværs af landet.
 

ET GODT RÅD - SPØRG DIN LEDER

Hvis der bliver introduceret nye faggrupper på din afdeling, er det en god idé at, du og dine kollegaer orienterer jer om konsekvenserne. Du kan f.eks. spørge din leder:

  • Hvem har ansvaret for den nye gruppe?
  • Får sygeplejerskerne nye opgaver i stedet for dem, vi afgiver?
  • Hvilke sygeplejeopgaver forventes det, at sygeplejerskerne får mere tid til?
  • Bliver der udarbejdet klare retningslinjer for, hvad den nye faggruppe selvstændigt kan udføre?
  • Er der afsat ressourcer (personalemæssige og økonomiske) til at introducere den nye faggruppe til området? 
FUP OG FAKTA OM OPERATIONSTEKNIKERE

16-årige skal assistere ved operationer.

FUP - man skal være minimum 20 år for at få en elevplads, som giver adgang til uddannelsen.

Efter 30 uger kan man blive ansat som operationstekniker.

FUP - uddannelsen varer i alt 2½ år - og i løbet af uddannelsen får man i alt 30 ugers teori.

Operationsteknikerne skal erstatte sygeplejerskerne.

FUP - operationsteknikerne skal løse opgaver sammen med sygeplejerskerne og kun overtage funktioner, som ikke kræver sygeplejefaglige kompetencer - Region Hovedstaden understreger, at der er brug for alle operationssygeplejersker i regionen, selvom der bliver uddannet teknikere.

Operationsteknikerne skal assistere ved operationer.

FAKTA - operationsteknikere kan assistere kirurgen ved ukomplicerede operationer - og på kirurgens ansvar. Men operationsteknikerne skal ikke assistere ved komplicerede forløb, der kræver dybere indsigt i kroppens funktioner, anatomi og fysiologi.

Operationssygeplejersken har ansvaret, hvis operationsteknikeren laver fejl.

FUP - det juridiske ansvar er placeret hos lægen, som har forbeholdt virksomhed. Personaleansvaret er afdelingssygeplejerskens.

Kilde: Region Hovedstaden. 

Boks 1. OPERATIONSSYGEPLEJERSKERNES FAGLIGE SELSKAB

Anette Pedersen, Formand for FSSASMO (Fagligt selskab for sygeplejersker ansat ved steriliseringscentraler, ambulatorier, skade og modtageafdelinger samt operationsgange)

”I det faglige selskab har vi i lang tid været i dialog med DSR om, hvordan vi forholder os til ændringerne på operationsområdet, og vi vil appellere meget til sygeplejelederne om at tænke sig meget om, når de bestemmer, hvem der skal varetage patientens tarv på operationsafdelingerne. Vi har startet et arbejde, blandt andet sammen med DSR, om en efteruddannelse/videreuddannelse for operationssygeplejersker, og i denne tid rejser vi rundt i kredsene til dialogmøder med sygeplejerskerne om udviklingen af plejen på OP`erne, hvilket vi ser meget frem til.” 

Emneord: 
Operation
Kirurgi

Opringning får hofter på gled

Opringning. Sygeplejerske Britta Hørdam har i mange år undret sig over, at alt for mange hoftepatienter fungerer lige så dårligt efter operationen som før. Hun har netop forsvaret en ph.d.-afhandling, som viser, at to telefonopringninger fra en sygeplejerske kan gøre patienterne langt mere selvhjulpne. Et enkelt greb, som kan få stor betydning for tusindvis af danskere.

SY-2008-07-24aIllustration: Nathalie Nystad

På sofabordet mellem Wegner-møblerne i det gule 70'er-parcelhus syd for København ligger et plastikhjælpemiddel til at tage strømper på, en badebørste med ekstra langt skaft og en tang af den slags, gårdmænd bruger til at fjerne affald.

Alt sammen remedier, som den 71-årige pensionist Grete Faurholdt skal bruge, når hun ugen efter får indopereret sin anden ny hofte.

Det er tre år siden, at Grete Faurholdt fik indopereret sin første nye hofte, og ikke alt gik dengang efter bogen. Hun måtte ligge 10 dage på hospitalet mod normalt fire dage, hun fik et mindre liggesår, kunne ikke tåle morfin og fik problemer med maven, fordi to sygeplejestuderende glemte at tage afføringsmidlet fra hende. Flere måneder efter operationen humpede hun stadig rundt på krykker.

Derfor var det en stor hjælp, at hun to og 10 uger efter operationen blev ringet op af sygeplejerske Britta Hørdam. "Det var skønt at snakke med én, der havde forstand på hofteoperationer. Hun kunne f.eks. give mig råd om, hvordan jeg kunne sove med en pude mellem benene, og hvordan jeg kunne træne. Jeg fik også afstemt mine forventninger til noget realistisk. Jeg har nu en funktionsevne, der er 80-90 pct. af den, jeg havde, før jeg fik slidgigt i hoften," fortæller Grete Faurholdt, som i dag går timelange ture i skoven.

Hun er en af de i alt 320 hoftepatienter, som indgår i den ph.d.-afhandling, sygeplejerske Britta Hørdam netop har offentliggjort.

Den viser, at hoftepatienter, som ringes op af en sygeplejerske to uger og 10 uger efter operationen, bliver langt hurtigere raske og rørige end patienter, der blot tilbydes et obligatorisk besøg i ambulatoriet.

Og projektet stopper ikke her. I efteråret 2007 modtog Britta Hørdam 900.000 kr. af TrygFonden til et postdoktorat, der skal gå videre med at undersøge den samfundsmæssige gevinst ved at tilbyde opfølgende samtaler til hoftepatienter.

Blev i sygerollen

Hvert år får 7.000 danskere indopereret en ny hofte. Men manglende opfølgning og genoptræning betyder, at hovedparten af patienterne ikke får det fulde udbytte af operationen. Mange fortsætter med at bruge rollator, og de bevæger sig lige så lidt som før operationen.

Allerede i 1971, da Britta Hørdam var sygeplejeelev på en operationsafdeling, studsede hun over, at mange patienter blev i sygerollen længe efter, at de havde fået ny hofte. Senere blev hun oversygeplejerske på en ortopædkirurgisk afdeling.

"Dengang lå patienterne i sengen i tre uger. Efter operationen fortsatte mange med at tage samme smertestillende medicin, som før de kom på hospitalet. Andre gik med stokke og rollator længe efter operationen, og jeg stødte på eksempler fra hjemmeplejen, hvor ældre patienter fortsatte med at bruge støttestrømper lang tid efter indgrebet," siger Britta Hørdam, der ofte har undret sig over, at hospitalerne fokuserer så meget på operationsteknikker og så lidt på, hvordan det går patienterne efter operationen.

Aflaster lægen

En af landets førende ortopædkirurger, professor Kjeld Søballe Fra Århus Sygehus, vurderer, at Britta Hørdams forskningsresultater kan give mange ældre hoftepatienter et bedre liv.

"Vi har ikke tidligere undersøgt, hvordan det gik med patienternes daglige funktioner efter operationen. Hvis det er så enkelt, som det fremgår af projektet, kan sundhedsvæsenet spare mange ressourcer, og især de ældre patienter kan få en bedre funktionsevne," siger Kjeld Søballe. Han fortæller, at patienter på Ortopædkirurgisk Afdeling på Århus Sygehus i dag bliver ringet op af en sygeplejerske efter operationen, og det aflaster lægerne.

Flere af landets ortopædkirurgiske afdelinger overvejer nu at indføre samme procedure som i Århus. Også chefsygeplejerske Kirsten Bruun fra Århus Sygehus ser store perspektiver i projektet. "Det vigtige er, at vi nu får en forskningsbaseret viden, der kan bruges i opfølgningen på behandlingen," siger hun.

Lektor Preben Ulrich Pedersen fra Afdeling for Sygeplejevidenskab ved Aarhus Universitet, finder det tankevækkende, at en så relativt beskeden sygeplejefaglig indsats kan give stor menneskelig og samfundsmæssig gevinst. "Det giver tilsyneladende patienterne en tryghed at vide, at de ikke er overladt til sig selv. I Danmark har man ikke haft tradition for at følge op på, hvordan det går hoftepatienter. Der har især været fokus på at forbedre de kirurgiske teknikker," fortæller Preben Ulrich Pedersen, som mener, at principperne kan overføres til andre forløb, f.eks. inden for hjerteområdet.

Selv håber Britta Hørdam, at hendes resultater kan bruges af de kommunale sundhedscentre, der har ansvaret for rehabilitering af bl.a. hoftepatienter. "Patienterne ligger kortere og kortere tid på hospitalet, og alle undersøgelser viser, at de har godt af at komme hjem så hurtigt som muligt. Det er oplagt at bruge sygeplejersken som en nøgleperson, der følger patienterne."

TELEFONOPKALD HJÆLPER

En ph.d.-afhandling, som blev forsvaret den 4. april viser, at to gange 10 minutters telefonkonsultation med en sygeplejerske kan give hofteopererede en markant bedre livskvalitet og øget fysisk aktivitet.

I undersøgelsen indgår 320 patienter. Halvdelen fik ingen opfølgning ud over det obligatoriske besøg i ambulatoriet, mens den anden halvdel blev ringet op af en specialsygeplejerske hhv. to og 10 uger efter operationen. I løbet af to 10-minutters interview blev patienterne spurgt om smerter, svimmelhed, og om de fulgte et træningsprogram. De patienter, der blev ringet op, fik det psykisk bedre og genoptog hurtigere deres daglige gøremål end patienterne i kontrolgruppen.

Ph.d.-afhandlingen følges op af et postdoktorat, der skal undersøge den samfundsmæssige gevinst ved at tilbyde opfølgende samtaler til hoftepatienter.

Blå bog

Britta Hørdam er uddannet sygeplejerske i 1974 og cand.cur. i 1996. Hun har været sygeplejerske i 17 år. Herefter sygeplejelærer og forsker.​

Hun har bl.a. været ansat som afdelingssygeplejerske/oversygeplejerske ved en ortopædkirurgisk afdeling i København og siden oversygeplejerske på et ældrecenter. Fra 1996 projektleder ved Roskilde Amts Sygeplejeskole/videnscenterkonsulent i CVU.

Fra 2004-2007 ph.d.-studerende ved Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, Aarhus Universitet.

Emneord: 
Kirurgi
Sygepleje
Rehabilitering