Få De Fem Trin ind under huden

Hvilken slags pen skal bruges til markering?

Man kan bruge en hvilken som helst slags pen, hvor blækket ikke vaskes af, når stedet desinficeres. Kirurgiske penne kan købes hos firmaer, der sælger kirurgisk udstyr.

Er det i orden at genbruge pennene? Skal pennen være steril?

Der findes ikke dokumentation for, at penne har overført sygdom fra én patient til en anden. Desuden bliver stedet desinficeret, efter det er markeret. For en sikkerheds skyld vil det være fornuftigt at kassere en pen, der er blevet brugt, hvor huden ikke er intakt, eller hvor man ved, at patienten har en smitsom (hud)sygdom.

Kan andre end den opererende læge markere det rette sted?

Ja. Er operatøren ikke selv til stede til at markere operationsstedet, kan en stedfortræder markere. Det kan enten være en person fra operationsteamet eller en anden læge.

Hvilke markeringer kan anvendes?

Det anbefales, at operatøren eller den, der har fået delegeret opgaven, bruger sine initialer.

Hvor skal man markere?

Markeringen skal være så tæt som muligt på det sted, hvor incisionen skal foretages. En betydende brøkdel af forvekslingskirurgiske hændelser sker på steder tæt på det korrekte sted, f.eks. det forkerte intervertebralrum, den forkerte finger på den korrekte hånd eller den forkerte side af knæet. Markering tæt på stedet (f.eks. på den korrekte finger) i stedet for et område i nærheden (på f.eks. hånd-ryggen) kan være med til at forebygge indgreb på det forkerte sted.

Skal man også gennemføre De Fem Trin, hvor man har kontinuerlig kontakt med patienten, fra indikationen stilles, til indgrebet udføres som ved f.eks. akut kejsersnit?

Nej. I så fald er markering ikke nødvendig. Det er dog stadig obligatorisk at sørge for informeret samtykke, at sørge for korrekt ophængning af evt. billeddokumentation og at afholde timeout, så alle i teamet er helt klar over, hvad der skal foregå, og hvilke problemer der kan blive undervejs.

Er det ikke nok, at patienten bekræfter oplysninger fra personalet om f.eks. cpr-nummer og operationssted?

Det er ikke nok, at en patient bekræfter data. Patienten skal deltage aktivt. Kun derved sikrer man sig, at f.eks. en meget nervøs patient ikke kommer til at bekræfte forkerte oplysninger.

Hvad forventes det, vi gør, når vi kontrollerer billeder?

Kontrollér, at det er den rette patient, rette side og rette billede (f.eks. det nyeste billede frem for et ældre billede), samt at billedet er ophængt korrekt og mærket med patientens cpr-nummer og side.

Skal patienten være vågen under timeout?

Nej, ikke nødvendigvis. Den interaktion, der sker under timeout, involverer alene personalet på operationsstuen. Omvendt kan patienter, der ikke er i universel anæstesi, godt overvære proceduren.

Hvordan kontrollerer vi implantater i de tilfælde, hvor de ikke skal være i lokalet ved påbegyndelse af proceduren?

Det er klart, at man ikke kan kontrollere noget, der ikke er til stede. Man må være opmærksom på denne særlige omstændighed. Forud for proceduren vil det da være vigtigt særskilt at kontrollere, at implantater eller proteser er tilgængelige i umiddelbar nærhed af operationsstuen. Det er vigtigt, at afdelinger og klinikker bevarer deres hidtidige sikkerhedsprocedurer eksempelvis korrekte implantater. F.eks. afløser det trin ikke, at afdelingen tjekker, hvilke implantater der skal anvendes den følgende dag.

Skal der afholdes timeout, selvom operationsstedet ikke er markeret?

Ja, der skal altid afholdes timeout.

Hvem skal deltage i timeout?

Det skal alle teamets medlemmer. Det er afgørende, at der ikke er barrierer mod at medvirke aktivt i processen.

Hvis der kun er én person involveret i at udføre proceduren, skal der da alligevel foretages timeout?Ja, der skal være en kort pause, hvor det sikres, at det drejer sig om den korrekte patient, procedure og sted.

Omhandler De Fem Trin også invasive procedurer som f.eks. anlæggelse af lungedræn?

Ja. Den tværgående vejledning omhandler også indgreb uden for operationsstuen. En tommelfingerregel kunne være, at indgreb, der kræver informeret samtykke, indebærer fast brug af De Fem Trin; f.eks. at man indhenter samtykke, markerer stedet (hvis man ikke er kontinuerligt til stede på stuen, efter diagnosen er stillet), og kontrollerer patientens identitet, før et indgreb udføres på sengestuen.

Spørgsmålene er opstået i forbindelse med afprøvningen af De Fem Trin på udvalgte kirurgiske afdelinger og klinikker i HS. Desuden er en del af spørgsmålene og svarene hentet fra VA National Center for Patient Safety.

Tema: Forvekslingskirurgi

På job: Timeout før operationen           

Fem enkle trin hindrer fejloperationer            

Få De Fem Trin ind under huden              

Emneord: 
Kirurgi
Operation

Fem enkle trin hindrer fejloperationer

Fuldt forebyggelig. Forvekslingskirurgi kan forebygges ved hjælp af fem enkle tiltag, som det bl.a. beskrives i en vejledning fra Sundhedsstyrelsen fra juni 2006. På hospitalerne i hovedstadsregionen har man med succes arbejdet med metoderne siden maj 2005.

De kan tælles på ganske få hænder, men går det galt, går det virkelig galt. Vi taler om forvekslingskirurgi, altså operationer, hvor kirurgen kommer til at operere en forkert patient eller på det forkerte sted. Trods fænomenets ganske sparsomme udbredelse, gælder det om at forebygge det mest muligt, naturligvis af hensyn til patienternes sikkerhed, men ikke mindst fordi forvekslingskirurgi faktisk er fuldt forebyggelig og derfor helt uacceptabel.

Det var bl.a. de tanker, der lå bag kampagnen "De Fem Trin" (se boks), som direktionen i det daværende Hovedstadens Sygehusfællesskab iværksatte i maj 2005. De seneste to år har personalet på de kirurgiske afdelinger på hovedstadens hospitaler således målrettet arbejdet på at implementere De Fem Trin, og det med succes, viser en evaluering fra efteråret 2006. Heri fremgår det bl.a., at to ud af tre medarbejdere på operationsafdelingerne mod tidligere hver tredje anvender De Fem Trin altid eller næsten altid, også på Centraloperationsgangen på Frederiksberg Hospital. Det fortæller klinisk udviklingssygeplejerske Lisa Kofoed.

"Metoden var forholdsvis nem at indføre på vores afdeling. For det første arbejdede vi allerede med et lignende system, hvor kirurger og sygeplejersker gjorde mange af tingene hver for sig. Derudover har vi kun planlagte operationer, og vi har derfor ideelle forhold til at arbejde systematisk og konsekvent med De Fem Trin," siger Lisa Kofoed.

   
   

Systematik minimerer risiko

Kort fortalt går De Fem Trin ud på, at patienten og operationsteamet flere gange i forløbet bekræfter hinanden i, at der er tale om den korrekte patient, hvad patienten fejler og hvor på kroppen, operationen skal foretages. Tre af trinene har været fasttømrede rutiner i mange år, mens to af trinene var nye for de fleste, og måske også derfor sværere at indføre. Det drejer sig om trin to "Markering af operationsstedet" og især trin fem "Time out."

"I begyndelsen syntes mange, at det var lidt tåbeligt, at man skulle holde timeout lige før operationen, måske fordi det "bare" er en opsummering af alle de ting, man allerede har gennemgået. Det virkede fjollet på mange, men det er ingen undskyldning for at udelade timeouten," siger Lisa Kofoed og uddyber det med et konkret eksempel, hvor det var tæt på at gå galt:

"Efter kampagnen var gået i gang, stod vi med en patient, der skulle opereres i skulderen. Stedet var blevet markeret med tusch, men man var alligevel kommet til at dække den forkerte skulder af, og det blev opdaget under timeouten. Så selvom tingene tit er åbenlyse, og mange ting er sagt før, mindskes risikoen for forvekslinger ved at systematisere det endnu mere. Og det er det, De Fem Trin gør," siger Lisa Kofoed.

Og især den systematiske markering af operationsstedet med tusch tjener sit formål på Centraloperationsafdelingen, som ud over ortopædkirurgi udfører urologiske og gynækologisk-obstetriske indgreb:

"Den konsekvente markering er en vigtig og rigtig god metode til at forhindre forvekslinger, især på en afdeling som vores, hvor der tit er to af hvert organ, samtidig med at mange patienter har dobbeltsidede lidelser, f.eks. dårlig hofte i både højre og venstre side. Her kan patienten måske fra dag til dag eller time til time selv være i tvivl om, hvor det smerter mest, og derfor komme til at udpege den forkerte hofte," siger Lisa Kofoed.

Gennemsyret af patientsikkerhed

For at få De Fem Trin ind under huden på personalet, som bl.a. tæller 41 operationssygeplejersker, afholdt Centraloperationsgangen bl.a. en temaaften om patientsikkerhed og De Fem Trin i efteråret 2005. Derudover hænger der stadig kampagne-plakater på gangene og laminerede opslag med De Fem Trin på de otte operationsstuer, så alle nemt kan få opfrisket deres viden, hvis der er behov for det.

Lisa Kofoed er desuden overbevist om, at afdelingens kultur har været medvirkende til, at De Fem Trin er blevet hverdag for hende og kollegerne.

"Det spiller en stor rolle, at vores arbejde her på afdelingen er gennemsyret af et ønske om høj patientsikkerhed. Vi kan naturligvis ikke forudse alt, men hver gang vi står over for nye udfordringer eller opgaver, tænker vi i patientsikkerhed. Og i den forbindelse ser jeg ikke De Fem Trin som et valg, men en pligt, især fordi Sundhedsstyrelsen jo ligesom HS også er kommet med en vejledning. Men også fordi det er en metode, der øger patientsikkerheden," siger Lisa Kofoed.

Det er klinikchef og ortopædkirurg Arne Borgwardt enig i.

"Nogle af trinene har været lidt svære at indføre, bl.a. timeout, især under mindre indgreb, hvor lægen ofte arbejder alene. Et andet problem kan være, at anbefalingen går på, at man skal markere operationsstedet i god tid. Det er jo lidt svært, hvis patienten kommer ind akut eller til dagkirurgi, som det er tilfældet på andre afdelinger. Men der er ingen tvivl om, at De Fem Trin er en vældig god idé. Forvekslingskirurgi forekommer, og vi skal gøre alt, hvad der står i vores magt for at forhindre det," siger Arne Borgwardt.

Hverken han eller Lisa Kofoed har dog oplevet konkrete tilfælde af forvekslingskirurgi på Centraloperationsgangen.

DE FEM TRIN 

Trin 1:

Gå journalen igennem og kontrollér, at informeret samtykke er indhentet og dokumenteret, at indgrebstype og -sted er defineret, og at øvrige notater er i overensstemmelse med hinanden.
 

Trin 2:

Markér det rette sted: Operatøren eller en stedfortræder - dvs. en fra operationsteamet eller en anden læge - skriver med en vandfast tusch eller pen sine initialer på stedet for indgrebet eller i umiddelbar nærhed heraf. Såfremt det er muligt, deltager patienten aktivt ved at udpege stedet eller svare bekræftende på, at det er rette sted.
 

Trin 3:

Verificér. Patienten identificeres ved, at patienten selv på forespørgsel siger sit fulde navn og cpr-nummer samt oplyser om, hvor operationen skal foretages. Det er ikke tilstrækkeligt, at patienten konfirmerer egne data. Svaret fra patienten sammenholdes med identifikationsarmbånd, markering af rette sted samt oplysningerne i journalen.
 

Trin 4:

Tjek. Mindst to personer kontrollerer, at den korrekte billeddokumentation er ophængt rigtigt og er i overensstemmelse med øvrige data for den pågældende patient.
 

Trin 5:

Hold timeout. I sekunderne før indgrebet påbegyndes, konfirmerer alle medlemmer af operationsteamet, at det drejer sig om korrekt patient og procedure, og der informeres om det forventede forløb af indgrebet.

Kilder:
Det tidligere Hovedstadens Sygehusfællesskab udarbejdede den tværgående vejledning "Forebyggelse af forvekslingskirurgi - De Fem Trin - Time out" på baggrund af analyser af en række rapporterede hændelser vedr. forvekslingskirurgi samt initiativer fra Veterans Affairs og Joint Commission International. I juni 2006 udsendte Sundhedsstyrelsen vejledningen "Sikring mod forvekslinger ved kirurgiske indgreb: De Fem Trin."

Læs mere på de5trin.dk  og www.sst.dk under menupunktet Regler og vejledninger 2006. 
 

PROBLEMETS OMFANG

Hospitalerne i det tidligere Hovedstadens Sygehusfællesskab gennemfører ca. 90.000 invasive indgreb om året. Overføres internationale erfaringer med udbredelsen af forvekslingskirurgi, kan der forventes 3-6 tilfælde af forvekslingskirurgi om året.

På landsplan indberettede de danske sygehuse i 2005 i alt 98 tilfælde, hvor der skete eller var tæt på at ske en forveksling. Fra 2003 til september 2006 har personalet i det tidligere Hovedstadens Sygehusfællesskab indrapporteret ni egentlige forvekslingsindgreb og 13 nærhændelser.

Kilde: "Evaluering af kampagnen vedr. De Fem Trin. Rapport udarbejdet af HS Enheden for Patientsikkerhed. September 2006.

Tema: Forvekslingskirurgi

På job: Timeout før operationen           

Fem enkle trin hindrer fejloperationer            

Få De Fem Trin ind under huden              

Emneord: 
Kirurgi

Et væld af oplysninger om mødre og børn

Artiklen henvender sig til sundheds- og sygeplejersker, der ønsker at forske i mor-barn-sundhed. Hovedbudskabet er, at der eksisterer en database med sundhedsoplysninger om 100.000 kvinder svarende til 35 pct. af de kvinder, der var gravide og fødte i perioden 1996-2002. Forfatterne har været med til at skabe databasen.

Da vi får mange spørgsmål om den kohorte, der indgår i projektet "Bedre sundhed for mor og barn," vil vi gøre opmærksom på de unikke data, der findes i kohorten. Det er data, som vi anser for en guldgrube for forskningsinteresserede syge- og sundhedsplejersker. Vores interesse skyldes, at vi har deltaget i planlægningen af projektet.

Vi så en mulighed for at medvirke til at frembringe en solid og unik viden om moderne børnefamilier og om effekten af sundhedsplejerskers indsats. Deri indgik overvejelser om at udvikle sundhedsplejen som profession.

I 1994 startede planlægningen af det hidtil største og mest ambitiøse forskningsprojekt om gravide og deres børn i Danmark. Projektets mål var at indsamle biologisk materiale og selvrapporterede oplysninger på 100.000 kvinder.

Dette tal var sat ud fra beregninger og overvejelser om, hvor stort et prospektivt materiale skal være for at finde nye årsager til misdannelser og lidelser, hvis årsager må søges i kompliceret gen-/miljøinteraktion.

Undersøgelsen skulle også give svar på, hvordan helt almindelige forhold i levevis og omgivelser påvirker det ufødte barn, f.eks. graviditetspåvirkningers betydning for senere udvikling af sukkersyge og cancer.

Et stigende antal forskningsresultater pegede på, at graviditetsperioden er afgørende for en række misdannelser og sygdomme både i barndommen og senere i livet. Tanken med projektet var således at oprette en informationsbank. Professor Jørn Olsen, der var projektleder, sammenlignede projektet med den sorte boks i et fly.

Alle vigtige oplysninger om levevaner, sygdom og medicinforbrug findes der. Hvis noget går galt, kan man gå tilbage i informationsbanken og se, om man kan finde en forklaring.

Kohorten blev oprettet og projektet planlagt og gennemført i Center for Epidemiologisk Grundforskning og blev finansieret af bl.a. Sundhedsministeriet, Danmarks Grundforskningsfond, Statens Seruminstitut og Apotekerfonden af 1991.

Alle gravide fik tilbud om at deltage. Tilbud om deltagelse skete via egen læge eller jordemoder. Kvinderne blev interviewet pr. telefon i alt fire gange, i 12. og 33. svangerskabsuge, og når barnet var ½ og 1½ år gammelt.

Dataindsamlingen startede i 1996 og blev landsdækkende i 1997. Rekruttering til kohorten sluttede i oktober 2002, da man nåede det ønskede antal på 100.000 kvinder.

Dataindsamlingen fortsatte, til det sidste barn i kohorten var 18 måneder i efteråret 2004. Dermed var grundlaget lagt for langt den største database i verden, som specielt fokuserer på sygdomsprocesser ved livets begyndelse.

Projektets samlede database indeholder information fra de fire edb-styrede telefoninterview, spørgeskemaoplysninger om bl.a. helbred, medicinforbrug, arbejdsmiljø, levevaner og barnets udvikling og trivsel samt to blodprøver fra graviditeten og en navlestrengsblodprøve fra barnet.

Til disse oplysninger kobles løbende oplysninger om hospitalsindlæggelser og data fra det medicinske fødselsregister.
Kun forskere kan få adgang til oplysningerne i vidensbanken, og alle projekter skal godkendes af projektets styregruppe, Datatilsynet og De Videnskabsetiske Komitéer.

Data opbevares i Sundhedsstyrelsen og står til rådighed for alle forskere, også sundheds- og sygeplejersker, der vil arbejde inden for projektets formål.

Det er vores håb, at vi hermed har givet bolden videre til forskningsinteresserede sundheds- og sygeplejersker, som kan bygge videre på data fra kohorten.

Chirstin Plate, sundhedsplejerske, cand.cur., er underviser på sundhedsplejerskeuddannelsen, CVU Øresund.
Anne Salter, sundhedsplejerske, cand.cur., er studiekoordinator på sundhedsplejerskeuddannelsen, CVU Øresund.

Emneord: 
Pårørende
Kirurgi
Hjerte- og karsygdom

Synspunkt: Visioner for fremtidens kirurgiske sygepleje

Kvalitetssikring. Resultater fra landsdækkende databaser og Sundhedsstyrelsens kirurgiprojekt viser, at der på landsbasis er varierende komplikationsrater og mortalitet på de kirurgiske afdelinger, forhold, som fælles kliniske vejledninger kan være med til at ændre.

SY-2006-23-39a 

​Kirsten Rud

​I takt med at kompleksiteten af pleje og behandling øges, er målet fortsat at sikre en høj faglig kvalitet, sammenhængende patientforløb og relevant ressourceudnyttelse. Derfor må der tages højde for en række faktorer, som påvirker kvaliteten af kirurgisk pleje og behandling i den perioperative periode i forhold til outcome og mortalitet: Standardisering, individualisering, specialisering, interdisciplinært samarbejde, ledelse, uddannelse og normering.

Det er nødvendigt med gruppering af patienter efter diagnoser, kliniske vejledninger til at understøtte den specielle sygepleje, uddannelsesmuligheder for sygeplejersker efter grunduddannelsen samt multidisciplinært samarbejde.

Samles patienterne efter diagnoser, giver det mulighed for, at sygeplejerskerne kan opnå særlige kvalifikationer inden for den specielle sygepleje. Standardisering med udarbejdelse af evidensbaserede, kliniske vejledninger for de større diagnosegrupper kan understøtte den kliniske praksis og være medvirkende til at ensrette og optimere pleje og behandling, uanset hvor i landet patienten indlægges.

Specialisering bør foregå på flere planer, dels på regions- og sygehusniveau og dels på afsnitsniveau, hvor læger og sygeplejersker tilrettelægger patientforløbene i tæt samarbejde.

Det er vist, at et optimeret operationsforløb kan opnås, hvis plejen i den perioperative periode understøttes af kliniske vejledninger, som er direkte praksisanvisende og baseret på den bedste tilgængelige viden. Vejledningerne med procedurespecifikke plejeplaner kan endvidere være medvirkende til at mindske variationen i plejen til konkrete patientgrupper og til at højne den faglige kvalitet. Enhed for Perioperativ Sygepleje har udarbejdet procedurespecifikke kliniske vejledninger for de store kirurgiske områder (periopsygepleje.dk). Hjemmesiden bliver løbende opdateret med tillæg af baggrundslitteratur.

Flere undersøgelser har vist, at plejepersonalets uddannelsesniveau kan påvirke patientresultatet. Et amerikansk studie har sammenholdt journaldata fra over seks millioner indlæggelser på 799 hospitaler i 11 stater i USA med plejepersonalets uddannelsesniveau (svarende til autoriseret sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og sygehjælper). Undersøgelsen viste, at en højere andel af autoriserede sygeplejersker i forhold til andet plejepersonale var forbundet med færre komplikationer, herunder kortere indlæggelsestid, færre urinvejs- og lungeinfektioner, færre gastrointestinale blødninger og færre tilfælde af hjertestop.

SY-2006-23-39b 

Dorthe Hjort Jakobsen

SY-2006-23-39c
Ingrid Egerod
SY-2006-23-39d
Henrik Kehlet

Resultaterne fra landsdækkende databaser og Sundhedsstyrelsens kirurgiprojekt viser, at der på landsbasis fortsat er varierende liggetider, komplikationsrater og mortalitet, forhold, som fælles kliniske vejledninger kan være med til at ændre. Denne problemstilling er tværfaglig og kunne løses i samarbejde med Dasys, sygeplejefaglige selskaber, lægevidenskabelige selskaber, kliniske specialister, Dansk Sygeplejeråd, Enhed for Perioperativ Sygepleje og Enhed for Kirurgisk Patofysiologi, understøttet af ledelsen på regions-, sygehus- og afsnitsniveau.
 

Kirsten Rud er projektleder på Enhed for Perioperativ Sygepleje, Dorthe Hjort Jakobsen er klinisk oversygeplejerske samme sted, Ingrid Egerod er seniorforsker på UCSF, Henrik Kehlet er professor på Enhed for Kirurgisk Patofysiologi, Rigshospitalet, Juliane Marie Centret.

Emneord: 
Kirurgi
Kvalitet

Ny videreuddannelse for kirurgiske sygeplejersker

Artiklen henvender sig til kirurgiske sygeplejersker og gør opmærksom på en ny videreuddannelse for denne gruppe.

Efter halvandet års arbejde er det lykkedes ledende sygeplejersker inden for det kirurgiske speciale at få etableret en videreuddannelse for sygeplejersker beskæftiget med mave-tarm-kirurgiske patienter.

Den kirurgiske videreuddannelse er udarbejdet i samarbejde med CVU Øresund og CVSU Fyn og er et modul i den sundhedsfaglige diplomuddannelse, som svarer til 9 ETCS-point. Det første hold på videreuddannelsen påbegyndes på CVU Øresund i efteråret 2006 i uge 45-50. Næste hold i foråret 2007 i uge 9-15 på CVSU Fyn.

Videreuddannelsen er blevet til i et nyt samarbejde på tværs af de kommende fem regioner. Tilbuddet gælder kirurgiske sygeplejersker fra hele landet og henvender sig til sygeplejersker med erfaring inden for det kirurgiske speciale.

Der er på landsplan lavet et meget grundigt forarbejde med at afdække behovet for uddannelse for de kirurgiske sygeplejersker. Der fokuseres stærkt på den nyeste viden på området, og der er etableret styregrupper, som skal støtte den tætte sammenhæng mellem teoretisk undervisning og klinisk praksis.

Formålet med videreuddannelsen er at sikre, at kirurgiske sygeplejersker er veluddannede, og at de kan medvirke til at højne kvaliteten i sygeplejen.

Behovet for videreuddannelse på området er stort, fordi observation, pleje og behandling i sygehusregi er blevet meget kompleks og specialiseret. Patientforløbene er blevet komprimerede, og teknologien udvikles fortsat. Der indføres til stadighed nye kirurgiske behandlinger. Uden dygtige og veluddannede kirurgiske sygeplejersker gennemføres patientforløbene ikke optimalt og succesfuldt.

Videreuddannelsen tager udgangspunkt i den kirurgiske patient og indeholder emner som:

  • Den kirurgiske patients perspektiv

  • Kroppens funktioner og dysfunktioner hos den kirurgiske patient

  • Den vanskelige plejesituation

  • Lindring: pleje, behandling og omsorg

  • Metoder til dokumentation og implementering i klinisk praksis

  • Problemstillinger og udviklingsbehov i kirurgisk professionspraksis

  • Teori og metode i udvikling og forskning i kirurgisk sygepleje.

Susanne Friis er ledende oversygeplejerske på afdeling D, KAS Herlev.

Emneord: 
Kirurgi
Uddannelse

Helhed og sikkerhed i dagkirurgisk forløb

Effektivisering. Dagkirurgi kan med fordel benyttes til patienter, der opereres i næseseptum eller får foretaget tonsillektomi. Velforberedte patienter kan trygt og sikkert håndtere efterforløbet i eget hjem, viser en undersøgelse fra Øre-næse-hals-kirurgisk klinik på Rigshospitalet.

Operationsteknik og anæstesi har gjort det muligt at effektivisere operationsforløbet ved øre-næse-hals-kirurgi. Sygeplejen har ændret sig og fokuserer nu på at forberede patienten til operation og på at sikre, at patient og pårørende kan håndtere efterforløbet hjemme efter en observationsperiode på hospitalet.

Det har gjort det muligt at gennemføre et dagkirurgisk forløb for udvalgte patientgrupper i HovedOrtoCentret på Rigshospitalet. Som i andre accelererede forløb er helheden af forløbet i fokus, og de lægelige og sygeplejefaglige retningslinjer samt patientens håndtering af forløbet efter udskrivelsen er på forhånd beskrevet (1).
SY-2005-11-43-01
Foto: Søren Svendsen

Dagkirurgiske øre-næse-hals-forløb starter i øre-næse-hals-klinikkens ambulatorium. De fortsætter i dagkirurgisk sengeafsnit og på anæstesi- og operationsklinikkens operationsgang. Nogle af patienterne afslutter forløbet i ambulatoriet.

Dagkirurgisk afsnit er organisatorisk en del af anæstesi- og operationsklinikken, men refererer fagligt til øre-næse-hals-klinikken.

Dagkirurgisk forløb

Patienter i dagkirurgiske forløb er hovedsagelig patienter, der skal have foretaget tonsillektomi eller septumoperation. Ud over indikation for operation skal patienten opfylde visse kriterier:

  • Patienten skal være over fire år og kunne tale, læse og forstå dansk.
  • Patienten må ikke have komplekse sygdomme, der hindrer dagkirurgisk forløb.
  • Patienten skal hentes på afsnittet efter operationen af en pårørende eller bekendt og have en voksen hjemme hos sig det første døgn efter operationen. Børn skal hentes af to personer.

Patienterne forberedes ambulant til operationen. Ved forundersøgelsen i ambulatoriet informerer sygeplejersken patienten og sikrer sig, at patienten har forstået informationen.

Patienten skal sørge for at have smertestillende medicin hjemme inden den planlagte operationsdato og skal påbegynde fasten seks timer før mødetidspunktet, dog må patienten gerne drikke vand og saft indtil to timer før mødetidspunktet. Patienten skal også vide, hvad han skal observere efter operationen, have forstået retningslinjerne for smertebehandling og ernæring i efterforløbet, og hvornår og hvordan han skal tilkalde hjælp ved komplikationer.

Patienten får udleveret skriftligt materiale om det præ- og postoperative forløb og får en operationsdato, inden han forlader ambulatoriet.

På operationsdagen møder patienten fastende i dagkirurgisk afsnit. Her sikrer sygeplejersken sig, at de præoperative kriterier er opfyldt, og gør patienten klar til operation.

Efter operationen modtages patienten i dagkirurgisk afsnit af den samme sygeplejerske, som også har ansvaret for sygeplejen i opvågningsforløbet.

Efter operationen observeres patienterne i 1-6 timer, afhængigt af det kirurgiske indgreb. Patienterne udskrives samme dag, når han eller hun opfylder kriterierne for at blive udskrevet, nemlig at patienten

  • er klar og vågen
  • har smerte
  • har viden om postoperativ smertebehandling
  • har indkøbt smertestillende medicin
  • har viden om postoperative forløb, herunder hvor man henvender sig ved komplikationer
  • ingen blødning
  • har drukket 1-2 glas vand/saft
  • har haft vandladning.

Side 43 

Dagen efter operationen ringer sygeplejersken til patienten, hvis han ønsker det, for at sikre sig, at patienten har handlet relevant og kan tage vare på sig selv. Sygeplejen dokumenteres i en fortrykt sygeplejejournal.

60 patienter interviewet.

81 patienter blev opereret i tremånedersperioden fra den 1. november 2003 til den 31. januar 2004. 21 patienter blevet frasorteret af forskellige grunde, hovedsagelig fordi de blev indlagt i sengeafsnittet eller ikke ønskede en opringning, men selv ville ringe efter behov.

De 60 patienter kunne deles op i tre grupper: 45 var blevet septumopereret, otte var tonsillektomeret, og syv havde fået foretaget andre operationer (bihulekirurgi, direkte laryngoskopi o.a.). Alle 60 patienter blev ringet op dagen efter operationen.

Ved telefoninterviewet brugte vi et spørgeskema, opbygget efter VIPS-modellen (velvære, integritet, profylakse, sikkerhed), som i forvejen danner grundlag for sygeplejejournalen i dagkirurgisk afsnit.


Trygge ved hjemkomst
For at sikre kvalitet i hele det dagkirurgiske forløb undersøgte vi, om informationen var fyldestgørende, og om patienterne var velforberedte og havde forstået den mundtlige og skriftlige information om forløbet, så de var i stand til at tage vare på sig selv på tryg og sikker måde efter hjemkomsten.

Desuden ønskede vi oplysninger om blødning, smerter, ernæring, kvalme og opkastning hos tonsillektomerede og septumopererede efter hjemkomsten.

Undersøgelsen blev gennemført som telefoninterview af samtlige dagkirurgiske patienter i en tremåneders periode. Dagen efter

Side 44

operationen blev patienterne ringet op af en sygeplejerske, som stillede spørgsmål ud fra et fastlagt spørgeskema. Den største gruppe var septumopererede, en mindre gruppe tonsillektomerede. 

Af patienterne i de tre grupper var over 60 pct. meget godt tilfredse med sammenhængen mellem den skriftlige information og den mundtlige information og oplevelsen på selve operationsdagen. Resten var godt tilfredse. Tilfredsheden med informationen var uafhængig af diagnosen.

Blandt de septumopererede angiver de fleste, at de har haft det godt eller meget godt. En mindre del har haft gener i form af blødning (tilladelig sivblødning), kvalme og opkastning. Næsten alle har dog svaret ja til, at de spiser og drikker. De fleste har svaret, at de følger den aftalte smertebehandling, hvilket er tolket som, at patienterne handler relevant i forhold til retningslinjerne. Næsten alle septumopererede er meget tilfredse eller godt tilfredse med forløbet. Nogle har uddybet med udtalelser som "Fået en fin behandling" (se tabel 1).

SY-2005-11-45

Syv af de otte tonsillektomerede er meget tilfredse eller godt tilfredse med forløbet, selv om fire kun har haft det nogenlunde efter hjemkomsten. Nogle har haft gener som kvalme, opkastning og smerter, men seks har spist og drukket, hvilket må tolkes som mere end acceptabelt, da man efter en operation i svælget kan have svært ved at synke.

Gruppen, der har fået foretaget andre operationer, har kun besvaret de generelle spørgsmål om viden og velvære. Seks af syv patienter har svaret meget godt på spørgsmålet om generel tilfredshed.

Informationen i orden

Vi har konkluderet, at forløbet for alle tre grupper patienter er organiseret hensigtsmæssigt, at informationen er fyldestgørende, og at patienterne kan håndtere efterforløbet på en tryg og sikker måde i eget hjem. 

Samtidig er der gjort erfaringer, som kan bruges i det videre arbejde med at udvikle kvaliteten.

Smerteintensiteten er ikke beskrevet eller besvaret i telefoninterviewene. Yderligere undersøgelser af patienternes smerteintensitet ved brug af VAS sammenholdt med smertebehandlingen vil kunne give et bedre grundlag for at vejlede patienterne og optimere forløbet.

Spørgeskemaet bør udvikles specifikt for hver enkelt patientgruppe, så svarene relateres til den enkelte operationstype. Tolkningen af svarene vil blive mere tydelig, hvis der er klare retningslinjer og en standard for, hvilket niveau man vil opnå.
 

Malene Bak Petersen er sygeplejerske i Øre-næse-hals-kirurgisk klinik, Rigshospitalet, Anette Bjerggaard har været sygeplejerske samme sted. Kirsten Rud er forhenværende oversygeplejerske i samme klinik, nu projektleder i Enhed for Perioperativ Sygepleje, Rigshospitalet.

Litteratur

  1. Kehlet H. Accelererede operationsforløb. En faglig og administrativ udfordring. Ugeskr Laeger 2001;163:420-5.
Emneord: 
Kirurgi
Operation
Dagbehandling

Dilemma: Hvad synes du selv?

dilemma%205-2005Illustration: Bodil Molich

Pedersen på 72 år har fået ny hofte. ”Den gamle var sgu blevet mør,” siger han. Nu ligger han på ortopædkirurgisk afdeling og skal hjem om to dage. Sygeplejersken Susanne, der passer ham, er meget ung og forstående. Hun har lært, at patientens ret til selvbestemmelse kommer før alt andet. ”Har du lyst til at komme op? Pedersen, spørger hun. ”Nej tak,” lyder det bestemt. Pedersen får lov til at ligge. ”Hvad siger du til et glas proteindrik?” spørger Susanne senere. ”Jeg har det lige så godt,” kommer det uden tøven, og sådan går det med alle Susannes forslag.

Da aftenvagten møder, er der ingen kryds i skemaet, der skulle vise, at Pedersen er en velforberedt patient i et accelereret forløb. Aftenvagten mumler om unge sygeplejersker, der ikke kan se forskel på patientens viden og egen faglighed.

Susanne mener, at hun respekterer patienten, og at man skal lade være med at presse en ældre mand til at stå ud af sengen, hvis han er træt. Hun ønsker accelererede forløb hen, hvor peberet gror. Aftenvagten siger, at Susanne har misforstået formålet med sygepleje, som ikke er at presse eller tvinge, men at argumentere fagligt.

Afdelingssygeplejersken kommer ind ad døren, mens de to sygeplejersker højlydt diskuterer plejen. Afdelingssygeplejersken tøver. Skal hun skære igennem, finde et kompromis, der skaber fred i afdelingen eller… Hvad mener du?  

Kommentarer i Sygeplejersken nr. 6 2005     

Ikke patent på sandheden

Bliver moralen til for moralens eller aftenvagtens skyld?

Som sygeplejersker står vi ofte overfor etiske dilemmaer i vores hektiske dagligdag. Mange kloge hoveder som fx Løgstrup og Fink beskriver moralen i modsætning til moralismen. Hvis nu den unge sygeplejerske Susanne tvang Hr. Pedersen til at drikke proteindrikke eller til at komme op, så hun kunne sætte et kryds og dermed få ros, så misbruger hun vel sin moral. Derved bliver moralen til for moralens skyld og opmærksomheden ikke rettet mod Hr. Pedersen.

Som afdelingssygeplejerske ville jeg give aftenvagten en opsang om, at man ikke generaliserer og latterliggøre unge sygeplejersker og den måde, de yder sygepleje på. Jeg vil pointere, at hun IKKE har patentrettighederne på, hvad den gode sygepleje er.

Dernæst ville jeg tage en snak med den unge sygeplejerske Susanne om begreberne omsorg og egenomsorg. Jeg ville pointere, at vi som sygeplejersker skal passe på ikke at være så hensynsfulde, at vi overlader patienten til en ”betingelsesløs egenomsorg” som Merry Scheel fx skriver om i Interaktionel sygeplejepraksis.

På den anden side skal vi også passe på ikke at stivne i en ideologi, som kan resulterer i et overgreb på patienten. Her kommer det berømte ”faglige skøn” ind. Vi sygeplejersker skal stræbe på at kunne mestre begge dele i vores hverdag. Vi har det sku ikke altid helt let, vel?

Ben Nielsen, kandidatstuderende i Sygeplejevidenskab ved Århus Universitet

Anvend fagligt skøn

Hvis konceptet om accelererede forløb på denne afdeling er standardiseret som et almengyldigt mål for sygeplejen kan Susanne have oplevet at mange patienter får trukket beslutninger ned over hovedet uden respekt for den enkelte patients selvbestemmelse, tilstand og situation. Afdelingssygeplejerskens ansvar er at finde ud af om det er sådan accelererede forløb praktiseres på afdelingen.

Dernæst skal hun vejlede begge sygeplejersker i at respekt for patientens selvbestemmelse som grundlæggende værdi og rettighed kan passes ind i et koncept om accelererede forløb.

Det fordrer dog anvendelse og udvikling af det faglige skøn, både for at undgå at patienterne overlades helt til egne beslutninger og for at undgå at konceptet om accelererede forløb bliver et formynderisk styreredskab.

Charlotte Delmar, vicechefsygeplejerske, medlem af Sygeplejeetisk Råd, ansat på Aalborg Sygehus

Ikke godt nok

Som afdelingssygeplejerske glæder jeg mig ved at have overværet diskussionen mellem de to sygeplejersker. Jeg bliver klar over at implementeringen af accelererede operationsforløb i afdelingen ikke har været god nok. Nu får jeg en anledning til at gøre noget ved det.

Det giver anledning til i personalegruppen at diskutere følgende spørgsmål: Hvilken rolle spiller det at sygeplejersken har viden om kerneområderne ved accelererede operationsforløb i plejen af patienten? Hvilken betydning har kerneområderne i accelererede operationsforløb for patienten? Hvordan inddrages patienten bedst i forløbet af accelererede operationsforløb?

Kerneområderne ved accelererede operationsforløb er helt essentielt medinddragelse af patienten som aktiv medaktør. Derudover er mobilisering, smertebehandling og ernæring vigtige kerneområder. Plejen har som sit mål at forebygge komplikationer efter operationen og motivere / støtte patienten til den bedst mulige rehabilitering

Kirsten Rud, projektleder, ansat på Enhed for Perioperativ sygepleje, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet

Respekter patientens behov


Uenighed mellem sygeplejersker, om sygepleje, er ikke noget nyt. Den yngre sygeplejerskes respekt for patientens autonomi, kan også være et udtryk for hendes egen usikkerhed ved at nøde ham.

Denne mulighed er afdelingssygeplejersken klar over, da hun bryder ind og siger til begge sygeplejersker: ”Jeg er rigtigt glad for at have to så engagerede sygeplejersker her på afdelingen. Faktisk er det en styrke for afdelingen at vi har forskellige meninger om plejen. Det vil være et udtryk for faglighed at vi sikrer, at patienten forstår vigtigheden af at følge plejeplanen. Når vores afdeling anvender accelererede patientforløb, så er det fordi disse forløb har så gode resultater for patienterne. Men så er det også vigtigt at vi respekterer patientens behov for viden om hvordan vi kan hjælpe ham, og hvad han selv kan gøre for at blive rask og komme hjem i vante omgivelser. Har han fået den viden?”

Kristian Olsen, sygeplejerske, ansat på Hvidovre Hospital.

Skab en faglig dialog

Jeg syntes at afdelingssygeplejersken, skal tage de to sygeplejersker med til et afsides rum, hvor hun kan træde i karakter som supervisor. Det er essentielt at afdelingssygeplejersken forholder sig upartisk, da ingen må bliver taber, ellers kan der opstå varig samarbejdskonflikt mellem de to. Hun må sikre, at der skabes en fornuftig og fagligt dialog, og søge at fremme refleksionen hos de involverede parter. Efterfølgende syntes jeg, at hun skal arrangere at problemstillingen tages op til faglig diskussion blandt plejepersonalet, da det er et ofte set problem, at patienter ikke altid følger tilbudt behandling.

I gruppen, kan man få diskuteret hvordan man i fremtiden skal håndtere den nævnte problemstilling, således at gruppen i fællesskab arbejder mod samme mål og med samme tilgang. En fælles diskussion skaber mulighed for vidensdeling i forhold til erfaring med lignende situationer, som kan inspirerer og øge handlingsalternativerne i forhold til en lignende situation i fremtiden.

Lene Christensen, sygeplejestuderende ved Viborg Sygeplejeskole.

Kend konsekvenserne

Det er klart, at en patients medbestemmelse er vigtig i enhver situation. Samtidig har man som patient krav på at kende konsekvenserne, i dette tilfælde af manglende genoptræning.

Afdelingssygeplejersken kunne umiddelbart drøfte vigtigheden i et genoptræningsforløb med aftensygeplejersken og Susanne. Man kunne drøfte, hvordan man forsøger at motivere en patient der ikke orker genoptræning. Hun kan lade sin holdning skinne igennem og forsøge at diskutere sagen uden at gå ind i værdidebatten der handler om holdningen til unge sygeplejersker.

Afdelingssygeplejersken kunne på et senere tidspunkt tale med Susanne om Susannes holdning til accelererede forløb. Hvis Susanne slet ikke kan forlige sig med disse, er hun måske havnet det forkerte sted.... Hvis Susanne gang på gang oplever, at patienterne ikke orker at stå op, drikke protein-drik m.v. kunne man overveje i afdelingen, om den forudgående information til patienterne er god nok. Det må afdelingssygeplejersken tage op med sine medarbejder og andre faggrupper i afdelingen.

Lisbet Rostgaard Andersen, klinisk vejleder, ansat i Hjemmeplejen Ydre Nørrebro, København.

Brug argumenterne

Sygepleje handler om at gøre det bedste for patienten ved at bruge sin viden og faglige, teoretiske argumenter. Derfor bør Susanne ikke udelukkende stille åbne spørgsmål som "har du lyst", men i stedet opfordre Pedersen til at komme ud af sengen med argumenter om bedre funktion i hoften, når den bliver brugt.

For at kunne leve op til reglen om at udføre sygepleje med samvittighedsfuldhed og omhu, kan man være nødt til at bruge svag paternalisme. Det er til Pedersens bedste at komme ud af sengen, så man tager ikke hans autonomi fra ham, ved at ville ham det bedste. Afdelingssygeplejersken kan evt. iværksætte undervisning i ernæring, mobilisering osv. på afdelingen.

Maria Cisar, sygeplejestuderende på 7. semester, Roskilde Amts Sygeplejeskole.

En hendøende race

De gamle dyder er en hendøende race.

Lige netop denne situation fik mig til at forlade hospitalsvæsnet, og gå ud som vikar. Jeg lovede mig selv aldrig mere at arbejde på hospital, da jeg ikke kunne sætte mit navn under plejen mere. Det er ikke hvad jeg lærte for 31 år siden.

En nem måde at være den frelsende engel på over for gamle Pedersen, og få aftensygeplejersken til at stå frem som heksen der hver aften prøver at få lokket/lirket Pedersen ud af sengen, og op at spise. Resultatet er decubitus den uge aftensygeplejersken har fri, og en træt og svag Pedersen der ender på plejehjem.

Du taler for døve øren, når du prøver at forklare den unge sygeplejerske, hvor vigtigt mobilisering og kosten er. Det andet er så nemt at lade ham ligge, man er populær og det er "in" med patientens selvbestemmelse. Der skal være meget mere undervisning på skolen i hvordan man mobilisere Pedersen med det rigtige ordvalg, og vigtigheden af kosten, for selvfølgelig er han træt og appetitløs. Hvem ville ikke være det efter en hofteoperation.

Karin Moesby-Johansen, sygeplejerske, ansat på Ældrecentret Æblehaven i Brøndby Kommune.

Emneord: 
Ernæring
Kirurgi

Nye forbindinger medfører færre skift

Kvalitetsudvikling. Et kortvarigt projekt på en karkirurgisk afdeling førte til, at antallet af forbindsskift kunne reduceres til en fjerdedel ved at benytte en ny type forbindinger.

Karkirurgiske patienter, der har fået foretaget in situ bypass-operation, har fået reduceret antallet af forbindsskift med ca. 75 pct. ved at skifte til en ny type kirurgisk forbinding. Det viste et kvalitetssikringsprojekt på karkirurgisk afdeling V på Aalborg Sygehus.

In situ bypass.

In situ bypass er en karkirurgisk operationsmetode til patienter med svær claudicatio intermittens, iskæmiske sår og hvilesmerter samt gangræn.

Årsagen er okkluderende arteriosklerose i arteria femoralis superficialis og arterier i crus.

Ved operationen frilægges vena saphena magna i lysken og på crus. Venens klapper nedbrydes. Herefter syes venen på den relevante arterie i lysken og i crus. Efterfølgende opsøges og afbrydes venens største sidegrene.

Venen fungerer nu som omkørsel (bypass) med arterielt blod på sit oprindelige sted (in situ).

I en kirurgisk specialafdeling kan man opleve, at de materialer, produkter og metoder, man gennem år har anvendt, ikke længere opfylder tidens krav om høj kvalitet i sygeplejepraksis. Nye produkter på stort set alle fronter er kommet til, og valgmulighederne kan være utallige.

SY-2005-02-31-01Men man kan dog ikke ukritisk ændre på plejeprodukter og metoder i en afdeling. Man bør søge konkret viden, og findes denne ikke, må man udvikle ny viden i egen afdeling. Et fornuftigt tilrettelagt kvalitetsudviklingsprojekt, der beskriver konkrete fakta fra sygeplejerskens hverdag, og som er til at forholde sig til, behøver ikke være særlig kompliceret og tidskrævende.

En lokal gennemsivning efter ca. 72 timer. Hydrofiberforbindingen kan fjernes, og kun det sivende område forbindes på ny.

Foto: Lars Horn

Sygeplejerskerne gennemførte således en kvalitetsbedømmelse af en ny type kirurgisk forbinding, som herefter er blevet indført på afdelingen. Projektet var tilrettelagt sammen med afdelingssygeplejersken og blev gennemført af en sygeplejerske fra afdelingen, som er uddannet kvalitetskonsulent. Projektet var hele vejen igennem forelagt afdelingens kvalitetsudvalg.

Mange nødvendige forbindsskift

Patienter, der opereres med in situ bypass-teknik, er svært arteriosklerotiske i underekstremiteterne. Det er en patientkategori, der er væsentligt udsat for forsinket sårheling og sårinfektion.

SY-2005-02-32-01Patienterne er ofte:

  • dårligt ernærede ældre og gamle
  • familiært disponerede for arteriosklerose
  • rygere
  • diabetikere
  • førlighedstruede på tæer, fødder og ben som følge af iskæmiske sår
  • svært smertepåvirkede.

Vores dokumentation viste, at der var mange nødvendige forbindsskift pga. blodig og serøs gennemsivning, især efter in situ bypass-karoperation. Det var også bemærket, at forbindingen i mange tilfælde havde løsnet sig fra huden, så der var åbent ind til såret.

I næsten alle disse postoperative forløb opstår ødem i den pågældende underekstremitet på grund af øget produktion af vævsvæske. Absorption og transport af vævsvæsken er nedsat, hvilket medfører øget siven fra såret.

Steril hydrofiberforbinding er lagt i to lag, og steril transparent film klæbes over. Foto: Lars Horn

Operationssår efter in situ bypass er ca. 5-30 cm lange. Der er incideret flere steder i området fra lysken til distalt på crus, og man ser ofte stor forskel i mængden af sivning fra de enkelte sår.  

Side 32
 

Sivende operationssår kræver af og til lægelig inspektion, så forbindingen til operationssåret må åbnes, for at man kan vurdere vævsvæskens beskaffenhed. Hos enkelte patienter siver det dog slet ikke fra operationssårene. 

Krav til kirurgisk forbinding

En kirurgisk forbinding er en steril forbinding, der anvendes til operationssår. Aalborg Sygehus har definerede kvalitetskrav til en kirurgisk forbinding. Den skal være: 

  • absorberende
  • transparent for gennemsivning
  • hudvenlig
  • nem at håndtere
  • holde såret tørt og fordele væsken.

Den sædvanligt anvendte forbinding, som fik os til at overveje nye muligheder, bestod af en viskose-nonwoven-sårpude med et ikke-transparent polymer-lag, der klæbede rundt om sårpuden. 

En kirurgisk forbinding er gennemsivet, når forbindingen af sig selv eller ved let tryk lækker blod eller vævsvæske ud på overfladen.  

Hver gang en forbinding skal skiftes, har det konsekvenser for både patienten og afdelingen: 

  • øget infektionsrisiko i operationssåret
  • ømhed og smerter ved forbindsskift
  • hudlæsioner omkring operationssåret
  • psykisk og motorisk uro
  • større forbrug af forbindingsmaterialer og personaleressourcer.

Projektets design

Formålet med projektet var: 

  • at kortlægge det faktiske antal forbindsskift med den viskose-nonwoven-forbinding, der blev brugt rutinemæssigt
  • at afdække årsagen til forbindsskiftene
  • at afprøve en ny forbinding.

Målet var:

  • at nedsætte antallet af forbindsskift mest muligt
  • at nå frem til en kirurgisk forbinding, der lever op til sygehusets kvalitetskrav, og som egner sig specielt til sivende operationssår.

SY-2005-02-33-01Fuldstændig gennemsivning af hydrofiberforbindingen, som straks bør skiftes.

Foto: Lars Horn

Retrospektiv dataindsamling fra sygeplejejournalen om skift af viskose-nonwoven-forbindingen var ikke mulig, da dokumentationen ikke havde fokus på årsagen til forbindsskift. Der måtte derfor være to dataindsamlingsperioder.

I første periode drejede dataindsamlingen sig om antallet af skift af viskose-nonwoven-forbinding og om årsagen hertil. I anden periode drejede dataindsamlingen sig om antallet af skift af den nye forbinding under afprøvning og om årsagen hertil.

Der var 25 patienter i hver dataindsamlingsperiode. Selvom antallet ikke er stort, giver det alligevel et godt billede af virkeligheden. Hvis flere patienter skulle indgå i projektet, ville det tage for lang tid at nå et resultat, og vi er ret sikre på, at det ville ligne det, der nu foreligger.


SY-2005-02-33-02Hydrofiberforbindingen kan være så gennemsivet, at den efterlader huden fugtig omkring operationssåret, hvilket kræver huddesinfektion.

Foto: Lars Horn

Mængden af anvendt forbindingsmateriale er ikke registreret. 

Første periode 

Den sædvanlige viskose-nonwoven-forbinding blev anvendt på 25 fortløbende in situ bypassopererede patienter.  

Dataindsamlingen omfattede de fem første postoperative dage, hvor operationsdagen var første dag. Dagligt registrerede vi:

  • antallet af forbindsskift
  • årsagen til forbindsskift, f.eks. blodig/serøs gennemsivning
  • lækage i forbindingens klæbeflade
  • sårinspektion.

 Data blev dagligt skrevet ind i sygeplejejournalen, hvorfra kvalitetskonsulenten indsamlede relevante data. Blot ét sår havde fået skiftet forbinding, blev det registreret som et forbindsskift.

Operationsafdelingen og opvågningsafsnittet var informeret skriftligt om projektets formål og blev opfordret til at gøre deres notater i sygeplejejournalen.

Anden periode
Den nye forbinding, som blev afprøvet, er en sammensat forbinding,

Side 33 

som består af fire lag steril hydrofiber, som fikseres til huden med steril, transparent film. Leverandøren anbefalede fire lag, og afdelingens kvalitetsudvalg vurderede og godkendte dette.

Der blev udarbejdet en skriftlig vejledning til sygeplejepersonalet i karkirurgisk sengeafsnit, operationsafdelingen og opvågningsafsnittet om, hvordan den nye sammensatte forbinding skulle afprøves og håndteres. Den nye forbinding blev herefter anvendt på de næste 25 in situ bypassopererede patienter. Tilsvarende data som i første periode blev registreret dagligt.

Færre skift af forbindinger

I løbet af de fem første postoperative dage i første periode var der 160 forbindsskift på de 25 patienter, som havde en viskose-nonwoven-forbinding. Det er i gennemsnit 6,4 skift pr. patient.

Dokumentation fra sygeplejejournalen viser, at 150 af disse forbindsskift skyldtes gennemsivning af forbindingen. Ved de resterende 10 skift er ingen årsag angivet.

I løbet af de fem første postoperative dage i anden periode var der 43 forbindsskift på 25 patienter, som havde en sammensat hydrofiberforbinding. Det er i gennemsnit 1,7 skift pr. patient.

Dokumentation fra sygeplejejournalen viser, at disse forbindsskift skyldtes:

  • gennemsivning af forbindingen: 25
  • lækage af den transparente film: 8
  • sårinspektioner: 10.
  • Antallet af forbindsskift er med den nye forbinding reduceret med ca. 75 pct.

De forholdsvis mange sårinspektioner skyldes, at forbindingen har ligget i op til 72 timer, hvilket er tilladeligt, når den ikke er gennemsivet.

Det samlede ressourceforbrug ved brugen af de to typer forbindinger kan sammenfattes på følgende måde: Ved den oprindelige metode var udgiften til forbindsstoffet forholdsvis lille, hvorimod forbruget af personaleressourcer var meget stort. Forholdet er stort set omvendt ved brugen af den nye type forbinding.

Karkirurgisk afdeling V anvender nu hydrofiberforbindingen med transparent klæbende film til den pågældende patientkategori.

Vi har netop afsluttet en prøveperiode, hvor der kun er anvendt to lag hydrofiber, for at vurdere, om det er tilstrækkeligt. Resultatet foreligger ikke endnu.

Tove Baandrup er ansat på Karkirurgisk afdeling V, Aalborg Sygehus.

Emneord: 
Kirurgi
Sår

Velinformerede patienter i accelererede forløb

Tilfredse. Den grundige information af patienterne i accelererede kolonkirurgiske forløb giver resultater. En sammenlignende undersøgelse viser klart større tilfredshed med informationen hos patienter i accelererede forløb end hos patienter i konventionelle forløb.

SY_2004_19_36_01Foto: Morten Nilsson

Accelererede operationsforløb er indført til patienter, der skal have foretaget kolonresektion for at dæmpe uhensigtsmæssige virkninger af det kirurgiske stress-respons. I det accelererede forløb griber anæstesiolog, kirurger og sygeplejersker sammen med patienten ind for at hæmme faktorer, der kan føre til komplikationer som hjerte- og lungeproblemer, infektioner og forlænget hospitalsindlæggelse (1,2).

En af grundstenene i accelererede operationsforløb er den præoperative undervisning og information af patient og pårørende. Informationen er mere systematisk tilrettelagt og grundigere, end det normalt ses ved konventionel behandling, da accelererede forløb fordrer en velinformeret, aktiv patient, som tager medansvar for forløbet. 

Informationen indeholder, foruden den sædvanlige information om selve operationen, en gennemgang af de enkelte indlæggelsesdage med fokus på mål for ernæring, mobilisering og udskrivelsestidspunkt (3). 

En undersøgelse fra Århus Amtssygehus har vist, at grundig information har indflydelse på patienternes vilje til handling, dvs. hvordan de anvender deres viden og erfaring til at nå de opstillede mål (4). Vi har tidligere vist, at den ændrede tilgang til information betyder, at sygeplejerskerne må bruge mere tid på denne opgave (5). 

To grupper sammenlignet 

I forbindelse med en undersøgelse af kolonopererede patienters rekonvalescens undersøgte vi samtidig patienternes tilfredshed med den præ- og postoperative information. Patienter i et accelereret operationsforløb blev sammenlignet med patienter, der havde fulgt et konventionelt plejeprogram (6). Side 37
 

Begge undersøgelser indgår i en større medicinsk teknologivurdering. 

Formålet med undersøgelsen var at vurdere, om den større indsats med at informere kolonopererede patienter i et accelereret operationsforløb giver sig udslag i større patienttilfredshed, når det gælder information. 

Undersøgelsen er en prospektiv, kontrolleret, ikke-randomiseret interviewundersøgelse, hvor alle patienter blev interviewet præoperativt, 14 og 30 dage efter operationen. 

62 fortløbende, kolonopererede patienter på Hvidovre Hospital, som fulgte et accelereret operationsforløb, blev inkluderet. Til sammenligning blev der inkluderet 69 fortløbende, kolonopererede patienter på Gentofte Amtssygehus, som fulgte et konventionelt operationsforløb.

Inklusionsperioden løb fra maj 2001 til februar 2003, bortset fra juli måned hvert år og i helligdagsperioder, hvor projektgruppen holdt fri.

Ekskluderet blev patienter, hvis operative indgreb blev anderledes end forventet og evt. indebar en stomi, eller hvor der opstod større komplikationer postoperativt evt. fulgt af reoperation, da formålet med undersøgelsen var at beskrive tilfredshed efter et normalt, ukompliceret operationsforløb. 12 patienter fra den accelererede gruppe og 19 patienter fra den konventionelle gruppe blev ekskluderede. 

SY-2004-19-37%20copy

Bedre informerede

De demografiske data er sammenfaldende, hvad angår køn, alder og antal patienter, der bor alene (6). Til gengæld er den mediane indlæggelsestid to dage i den accelererede gruppe mod syv dage i den konventionelle gruppe.

 Hvad angår tilfredshed med den skriftlige informationsmængde, svarer 49 ud af 50 patienter i den accelererede gruppe ja til, at den er fyldestgørende eller rimelig, mod 40 ud af 50 patienter i den konventionelle gruppe.

På spørgsmålet om hvorvidt den mundtlige information var fyldestgørende eller rimelig, svarer 41 patienter i den accelererede gruppe ja, mod 24 patienter i den konventionelle gruppe.

49 patienter i den accelererede gruppe mod 34 patienter i den konventionelle gruppe fik information præoperativt om det forventede udskrivelsestidspunkt.

På de specifikke områder smertebehandling, kost, mobilisering og træthed er der stillet spørgsmål med svarmulighederne i høj grad, nogen grad, i mindre grad, slet ikke. Generelt svarer langt flere patienter i den accelererede gruppe end i den konventionelle gruppe” i høj grad” på spørgsmål, om de har modtaget information om disse emner.

 På spørgsmålet om, hvorvidt der ved udskrivelsen var ubesvarede spørgsmål, svarede 12 patienter i den konventionelle gruppe ja mod otte patienter i den accelererede gruppe.

 I den konventionelle gruppe følte 43 ud af 50 patienter sig klar til at gå hjem på udskrivelsestidspunktet mod 32 ud af 50 patienter i den accelererede gruppe. Se tabel 2 og 3.

Ønskede flere dage 

Resultaterne viser tydeligt forskellen på information af patienter, der følger et accelereret operationsforløb, og patienter, der følger et konventionelt forløb. Ved accelererede operationsforløb er især den præoperative information optimeret: Det ses af tidsforbruget (5).

Patienterne kender Side 38

programmet for de enkelte dage, og de ved, hvilke forventninger der er til dem. Der gives detaljeret information om smertebehandling, mobilisering, væske og kostindtag etc. Det bevirker en større tilfredshed med informationen, idet 82 pct. af de accelererede patienter udtrykte tilfredshed med den mundtlige information mod kun 28 pct. af de konventionelle patienter.

Ud over at de accelererede patienter hurtigere kommer sig fysisk end konventionelt behandlede patienter (1,6,7,8), er en afgørende faktor for at kunne udskrive patienterne tidligt (mediant dag to), at det er oplyst præoperativt, hvilken dag der stiles mod udskrivelse.

Herved kan både patienten og de pårørende vænne sig til tanken og indstille sig på det. Alligevel svarer 34 pct. af patienterne i den accelererede gruppe, at de ikke var klar til udskrivelse og ønskede et par dage mere mod kun 10 pct. i den konventionelle gruppe, som til gengæld var indlagt i mediant syv dage. Det illustrerer, at selvom patienterne hurtigt er velbefindende og forberedt på tidlig udskrivelse, er det stadig mere betryggende for 34 pct. af patienterne at være indlagt i længere tid.

Det er en problemstilling, som sygeplejerskerne må tage hånd om evt. med opfølgning efter udskrivelsen i form af telefonopkald eller med tilbud om ekstra ambulante kontroller. Det bør også revurderes, om den planlagte hospitalsindlæggelse på to dage evt. bør ændres til tre dage for visse patienter.

Imidlertid er patienterne rehabiliteret tidligere ved det accelererede forløb (7,8) og med færre kardiopulmonale komplikationer (7). Spørgsmålet er, om det angivne behov for længere indlæggelse blot er udtryk for en traditionel tankegang, eller om der faktisk er et reelt somatisk eller psykisk behov for længere indlæggelse end i de nuværende accelererede forløb. Det kan konkluderes, at patienter, der følger accelererede operationsforløb, får en grundigere og mere detaljeret information, som er med til at sikre et stort patientengagement og -tilfredshed. Spørgsmålet er, om ikke alle operationspatienter bør tilbydes tilsvarende information - accelereret forløb eller ej.

 Dorthe Hjort Jakobsen og Henrik Kehlet er ansat i Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling, Hvidovre Hospital. Edel Sonne er ansat i Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling, KAS Gentofte.

Tabel 1. Ekskluderede patienter og årsag til eksklusion.

Accelererede patienter

N=12

Konventionelle patienter

N= 19

Tumorindvækst i vena cava og nyren, resektion ikke mulig

Tumor fastvokset på duodenum, perforation oversyet, d-sonde i 8 dage

Patient blev akut opereret pga. ileus inden planlagt elektiv operation

Blæreresektion pga. tumorindvækst, KAD i 8 dage

Patient bliver reopereret 1. postoperative dag grundet blødning, overflyttes herefter til intensivt afsnit

Gennemvækst til duodenum førte til resektion af duodenum

Patient kan ikke receseres pga. spredt carcinose, stent lægges peroperativt

Pt blev akut opereret inden elektiv operation og fik stomi

Patient får anastomoselækage 5. postoperative dag og dør 10. postop. dag

Patient overflyttet til cardiologisk afdeling med akut AMI

Patient reopereres pga. blødning og aflastende ileostomi anlægges

Patient kunne ikke reseceres pga. spredt carcinose

Patienten dør 1. postoperative dag af kendt hjertesygdom

Levermetastaser hvorfor patienten overflyttes til Herlev Amtssygehus

Patient får også foretaget salpingooophorektomi og tubulatio ureteris sin.

Patient får samtidig opereret stort ventralhernie

Patient overflyttet til intensiv afsnit pga. blødende ulcus postoperativt

3 patienter får lagt en aflastende stomi

3 patienter får anastomoselækage

3 patienter får foretaget low. anterior i stedet for sigmoideum rec.

 

3 patienter får anastomoselækage

 

2 patienter får også foretaget splenectomi

Tabel 2. Var den skriftlige information fyldestgørende?

 

Accelererede gruppe

(N=50)

Konventionelle gruppe

(N=50)

Ja

49

40

Nej

0

4

Ved ikke

0

0

Fik ingen

0

4

Ikke oplyst

1

2

Tabel 3. Var den mundtlige information fyldestgørende?

 

Accelererede gruppe

(N=50)

Konventionelle gruppe

(N=50)

Ja

41

24

Nej

1

22

Fik ingen

0

0

Ikke oplyst

8

3

Ved ikke

0

1

Litteratur 

  1. Basse L. Hjort Jakobsen D, Billesbølle P, Lund C, Werner M, Kehlet H. Accelereret rehabilitering efter colonresektion. Ugeskr Læger 2001;163:913-7.
  2. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J surg 2002;183:630-41.
  3. Hjort Jakobsen D, Hallin M, Kehlet M. Nye plejeprincipper efter kolonkirurgi? Sygeplejersken 1999;(46):36-39.
  4. Vind Hansen H. Viden, vilje og et lille skub. Sygeplejersken 2001;(17):28-32.
  5. Hjort Jakobsen D, Sonne E, Kehlet H. Ændret plejebehov ved accelereret kolonkirurgi. Sygeplejersken 2004;(6):18-21.
  6. Hjort Jakobsen D, Sonne E, Andreasen J, Kehlet H. Rekonvalescens efter kolonresektion. Sygeplejersken 2004;(6):22-6.
  7. Basse L, Thorbøl J E, Løssl K, Kehlet H. Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum 2004 (I trykken).
  8. Basse L, Raskov HH, Hjort Jakobsen D, Sonne E, Billesbølle P, Hendel HW, Rosenberg J, Kehlet H. Accelerated postoperative recovery program after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002;89:446-53.
Emneord: 
Kirurgi

Rekonvalescens efter kolonresektion

Patienter, der følger et accelereret operationsforløb, er mindre trætte efter udskrivelsen og genvinder hurtigere deres normale funktionsniveau. Det viser en undersøgelse, der sammenligner accelererede kolonkirurgiske forløb på Hvidovre Hospital med konventionelle kolonkirurgiske forløb på Amtssygehuset i Gentofte.

SY_2004_06_22_01Foto: Morten Nilsson

For seks år siden blev der i Gastroenheden på Hvidovre Hospital indført accelererede operationsforløb til patienter, der får foretaget planlagt kolonresektion uden stomianlæggelse.

I traditionelle operationsforløb får denne patientgruppe ofte komplikationer postoperativt (1). Dødeligheden er ca. 3 pct., den normale indlæggelsestid er ca. otte dage, og disse patienter har en lang rekonvalescens-periode bl.a. grundet træthed og smerter. Patienterne er længe om at vende tilbage til deres normale livsførelse, fritidsaktiviteter og eventuelle job.

Det accelererede operationsforløb kaldes også det smerte- og risikofrie operationsforløb. Det er tilrettelagt ud fra patofysiologisk viden om, hvordan kirurgisk stress, smerter, immobilisering og insufficient fødeindtagelse påvirker patienterne i negativ retning efter en operation (2,3).

Principperne i det accelererede operationsforløb (4-7) er først og fremmest en effektiv smertebehandling med kontinuerlig epidural analgesi via pumpe i 48 timer, suppleret med paracetamol og et NSAID-præparat.

Grundig præoperativ information til patienten har til formål at forberede patienten på en kort indlæggelse, at redegøre for afdelingens forventninger til patienten og at gennemgå det forventede indlæggelsesforløb dag for dag inklusive mål for mobilisering, ernæring og væskeindtag.

Reduktion af kirurgisk stress sker fortrinsvis peroperativt med epidural blokade, skånsom kirurgi, ved at undgå varmetab og kun give moderate mængder intravenøs væske.

Tidlig mobilisering af patienten sikres med daglige mål for antal timer ude af sengen og gåture. Tidlig ernæring sikres ved at undlade brug af ventrikelsonde og ved at tillade normal kost fra operationsdagen, suppleret med proteindrikke.

Medicinsk teknologivurdering

Adskillige undersøgelser har påvist accelererede operationsforløbs positive effekt på patienterne (8-11).

Organfunktioner, kondition, muskelmasse og muskelstyrke er stort set tilbage på normalt niveau inden for otte dage, og varigheden af paralytisk ileus er nedsat fra ca. fire dage til en dag. Der ses en nedsat forekomst af almindelige komplikationer såsom hjerte-, lunge og sårproblemer, hvilket alt i alt nedsætter det postoperative hospitaliseringsbehov til to-tre dage.

I den samlede vurdering af accelererede operationsforløb er det imidlertid også væsentligt at afklare, hvordan det går patienterne efter den tidlige udskrivelse.

I en medicinsk teknologivurdering af de accelererede kolonkirurgiske operationsforløb på Hvidovre Hospital indgik derfor et delprojekt med det formål at belyse patienternes rekonvalescens. Det er gjort ved at sammenligne accelererede og konventionelt behandlede kolonopererede patienters behov for sygepleje, støtte i hjemmet, kontakt til egen læge, træthed og søvnbehov samt tidspunkt for genoptagelse af fritidsinteresser, evt. job og normale daglige gøremål efter et elektivt, normalt operationsforløb.

Side 23
 

Ønsket var at vurdere, om den tidlige udskrivelse i accelererede operationsforløb ændrer patienternes behov og daglige liv efter udskrivelsen.

Sammenlignede forløb

Delprojektet er en prospektiv, kontrolleret, ikke randomiseret interview-undersøgelse af 160 patienter, der har fået foretaget elektiv, ukompliceret åben kolonresektion eller Hartmanns stomitilbagelægning. 80 patienter, der blev opereret på Hvidovre Hospital og fulgte et accelereret operationsforløb, blev sammenlignet med 80 patienter, der blev opereret på Gentofte Amtssygehus i et konventionelt operationsforløb.

På Hvidovre Hospital indgik patienter fra perioden januar 2000 til december 2002 bortset fra juli måned hvert år. På Gentofte Amtssygehus indgik patienter fra februar 2000 til april 2000 og igen fra september 2000 til februar 2003 bortset fra juli måned hvert år og helligdagsperioder.

Formålet var at beskrive rekonvalescens efter et normalt, ukompliceret operationsforløb. Ekskluderet af undersøgelsen blev derfor patienter, hvis operative indgreb blev anderledes end forventet og evt. indebar en stomi, eller hvor store komplikationer opstod postoperativt evt. med reoperation til følge.

Alle patienter blev interviewet præoperativt samt på 14. og 30. postoperative dag ud fra et struktureret interviewskema.

Interviewet 14 dage efter operationen foregik i patienternes eget hjem. Det samme gjorde interviewet 30 dage efter operationen hos patienter opereret på Gentofte Amtssygehus, mens accelererede patienter opereret på Hvidovre Hospital blev interviewet i ambulatoriet, hvor de i forvejen møder til sidste ambulante kontrol.

Træthed er målt på en verbal skala (ingen træthed, let, moderat eller svær træthed). Søvn er målt i antal timer om dagen og om natten.

Patienternes fysiske funktionsniveau er opdelt i den personlige omsorg, som er nødvendig for livets opretholdelse (basic activities of daily living, BADL), og i mere udadvendte aktiviteter (instrumental activities of daily living, IADL), målt som evne til at gå på gaden, trappegang, madlavning, rengøring, indkøb og bilkørsel (12).

Til vurdering af plejebehov (BADL) er benyttet et valideret skema (13), hvor behov for hjælp til funktioner som respiration og kredsløb, spise og drikke, syn, hørelse, tale, smerter, personlig hygiejne, mobilitet, aktivitet, søvn og hvile, udskillelser, socialt samvær og psykiske forhold er registreret.

I forhold til hver af disse ni funktioner er plejebehovet kategoriseret som ingen pleje, minimal pleje, støtte og vejledning, delvis kompenserende og totalt kompenserende plejebehov.

Tidspunktet for genoptagelse af fritidsinteresser og evt. job er registreret.

Behov for hjemmehjælp og hjemmesygeplejerske postoperativt er sammenlignet med det præoperative behov, ligesom kontakt til egen læge, vagtlæge, ekstra besøg i ambulatoriet og genindlæggelser er registreret med angivelse af årsager.

Hurtigere i gang igen

Patienternes demografiske data er ens i de to grupper hvad angår alder, kønsfordeling, antal patienter, der har fritidsaktivitet, og antal patienter, der bor alene. Præoperativt var der dog flere patienter i arbejde i den accelererede gruppe (21 mod 16 i den konventionelle gruppe).

Den mediane indlæggelsestid er to dage i den accelererede gruppe mod syv dage i den konventionelle gruppe (p<0,01)

Det fysiske funktionsniveau (IADL) er præoperativt lavere i den accelererede gruppe. Begge grupper har en lavere funktionsevne dag 14, men forringelsen er signifikant større i den konventionelle gruppe. (Se tabel 1).

Plejebehov (BADL) var kun lidt større på 14. postoperative dag i begge grupper, og der er ingen forskel på grupperne.

Præoperativt ses ingen forskel på, hvor trætte de to grupper patienter føler sig. 14 dage efter operationen føler patienterne i den konventionelle gruppe sig signifikant mere trætte end patienterne i den accelererede gruppe, som ikke udviste signifikant ændring i træthed postoperativt. 30 dage efter operationen er træthedsfølelsen stort set tilbage på det præoperative niveau uden forskel på grupperne. (Se tabel 2).

14 dage efter operationen er søvnlængden steget signifikant i den konventionelle gruppe, men ikke i den accelererede gruppe. (Se tabel 3).

Side 24

Seks erhvervsaktive patienter i hver gruppe har ikke genoptaget job efter en måned. Dette udgør en mindre andel i den accelererede gruppe, hvor 21 patienter er erhvervsaktive, end i den konventionelle gruppe, hvor 16 patienter er erhvervsaktive. (Årsagerne kan ses i tabel 4).

14 dage efter operationen havde dobbelt så mange patienter i den konventionelle gruppe som i den accelererede gruppe ikke genoptaget deres fritidsaktiviteter.

30 dage efter operationen var forskellen mindre, men stadig markant. (Årsagerne kan ses i tabel 5).

Der er ingen forskel på hyppigheden af kontakter til egen læge i de to grupper, hverken inden for de første 14 dage eller mellem 14. og 30. dag postoperativt. 

 Årsagerne til kontakt er de samme (samtale om operationen, sårtilsyn, receptudstedelse, sygemelding mv.).

Dobbelt så mange patienter i den accelererede gruppe havde besøg i ambulatoriet ud over det planlagte inden for de første 14 dage. Stort set alle besøg i begge grupper skyldes sårtilsyn. Mellem 14. og 30. dag postoperativt findes ingen forskel i grupperne. (Se tabel 6).

Dobbelt så mange patienter i den accelererede gruppe er genindlagt inden for den første måned (16 patienter mod otte i den konventionelle gruppe). (Se tabel 7).

Den samlede genindlæggelsestid er imidlertid ens for de to grupper (henholdsvis 44 og 45 dage). 

SY_2004_06_22_04Behovet for hjemmehjælp før og efter operationen er stort set

Side 25

ens, og der er ingen forskel på grupperne. Behovet for hjemmesygeplejerske er væsentlig større efter operationen i begge grupper, størst i den accelererede gruppe. Behovet er overvejende sårskift. (Se tabel 8).

Mindre trætte

Resultaterne af undersøgelsen viser, at patienter, der har fulgt et accelereret operationsforløb, hurtigere genvinder normalt fysisk funktionsniveau, føler sig mindre trætte og sover mindre end patienter, der har fulgt konventionelt operationsforløb.

Den største forskel mellem grupperne ses på den 14. postoperative dag, hvor specielt træthed er årsag til, at de konventionelle patienter ikke er tilbage på samme IADL-niveau som præoperativt og ikke har genoptaget de vanlige fritidsaktiviteter. SY_2004_06_22_05

På trods af, at de accelererede patienter er udskrevet signifikant tidligere end de konventionelle patienter (median 2 mod 7 dage), er der ingen signifikant forskel på antal kontakter til egen læge eller på behovet for hjemmehjælp og hjemmesygeplejerske.

Derimod ses en forskel i antal kontakter i ambulatoriet mellem udskrivelsen og 14. postoperative dag. 13 accelererede patienter mod kun 6 konventionelle patienter har haft ekstra tilsyn grundet mistanke om infektion eller grundet reelt sårskift. Den påviste forskel i sårproblemer i denne mindre undersøgelse er ikke genfundet i et større materiale på 260 patienter fra de to afdelinger (11).

Side 26 

Der er også genindlagt flere accelererede patienter end konventionelle patienter (16 mod 7) inden for den første måned postoperativt.  

SY_2004_06_22_06 SY_2004_06_22_07
 ​ SY_2004_06_22_08 ​ SY_2004_06_22_09

  

Sammenligner man den samlede gennemsnitlige indlæggelsestid (primærindlæggelse og genindlæggelse), er der dog stadig markant forskel på de to grupper med en indlæggelsestid på 4,2 dage i den accelererede gruppe mod 8,3 dage i den konventionelle gruppe (p<0.05).

Undersøgelsen viser nedsat rekonvalescens hos patienter uden svære komplikationer eller specielle kirurgiske forhold, som har bevirket, at patienterne er ekskluderet. Vi har tidligere i en større sammenlignende undersøgelse (11) vist, at et accelereret forløb nedsætter risiko for medicinske komplikationer, mens kirurgiske komplikationer som anastomoselækage og lignende er uændret.

Fra dette prospektive, kontrollerede, ikke randomiserede interview-studie kan konkluderes, at accelererede rehabiliteringsprogrammer med effektiv smertebehandling, grundig præoperativ information, reduktion af kirurgisk stress, tidlig mobilisering og ernæring ikke kun muliggør udskrivelse allerede 2-3 dage efter en ukompliceret kolonresektion, men også fører til nedsat rekonvalescensperiode med hurtig tilbagevenden til normalt aktivitetsniveau, uden at behovet for primær sundhedstjeneste øges.

Dorthe Hjort Jakobsen og Henrik Kehlet er ansat på Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling, Hvidovre Hospital. Edel Sonne er ansat på Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling, Københavns Amtssygehus i Gentofte. Jakob Andreasen er ansat i MTV-enheden, Hvidovre Hospital.

Projektet er støttet af Apotekerfonden af 1991 og Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd.
 

Litteratur

  1. Bokey EL, Chapuis PH, Fung C. Postoperative Morbidity and Mortality following Resection of the Colon and Rectum for Cancer. Dis Colon Rectum 1995;38:480-87.
  2. Rosenberg J, Kehlet H. Kirurgisk patofysiologi. Ugeskr Læger 2001;163:908-12.
  3. Hjort Jakobsen D, Kehlet H. Det patofysiologiske grundlag for pleje af patienter efter tyktarmskirurgi. Sygeplejersken 1999;(46):40-3.
  4. Hjort Jakobsen D, Hallin M, Kehlet M. Nye plejeprincipper efter kolonkirurgi? Sygeplejersken 1999;(46):36-9.
  5. Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbølle P, Werner M, Kehlet H. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic surgery. Ann Surg 2000;232:51-7.
  6. Basse L. Hjort Jakobsen D, Billesbølle P, Lund C, Werner M, Kehlet H. Accelereret rehabilitering efter colonresektion. Ugeskr Læger 2001;163:913-7.
  7. Basse L, Raskov HH, Hjort Jakobsen D, Sonne E, Billesbølle P, Hendel HW, Rosenberg J, Kehlet H. Accelerated postoperative recovery program after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002;89:446-53.
  8. Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002;183:630-41.
  9. Henriksen MG, Jensen MB, Hansen HV, Jespersen TW, Hessov I. Enforced mobilization, early oral feeding and balanced analgesia improve convalescence after colorectal surgery. Nutrition 2002;18:147-52.
  10. Henriksen MG, Hansen HV, Hessov I. Early oral nutrition after colorectal surgery:Influence of balanced analgesia and enforced mobilization. Nutrition 2002;18:263-7.
  11. Basse L, Thorbøl J E, Løssl K, Kehlet H. Colonic surgery with accelerated rehabilitering or conventional care. Dis Colon Rectum 2003 (i trykken).
  12. Avlund K. Måling af funktionsevne fra 70-75 års alderen. København: Foreningen af Danske Lægestuderendes Forlag; 1995.
  13. Østergaard-Nielsen G. Kvalitetssikring i sygeplejen til geriatriske patienter. Sundhedsfaglig afdeling, H:S Kommunehospitalet; 1997:19-68.
Emneord: 
Kirurgi