Ændret plejebehov ved accelereret kolonkirurgi

Der er færre somatiske plejeopgaver i accelererede kolonkirurgiske forløb end i konventionelle. De informative opgaver er til gengæld flere. Samlet giver accelererede forløb en besparelse i plejetid, men plejebehovet på de enkelte indlæggelsesdage vokser, fordi opgaverne er koncentreret på få dage.

Side 18
Billede

Side 19

Ved ukompliceret kolonkirurgi er det samlede tidsforbrug til postoperative sygeplejeopgaver ved accelererede forløb mindre end ved konventionelle forløb. Til gengæld er der øget forbrug til den præoperative information. Det viser en undersøgelse fra gastroenterologisk afdeling, Hvidovre Hospital.

En tilsvarende undersøgelse for fire år siden viste, at det samlede tidsforbrug var det samme. Formålet med at gentage undersøgelsen var at konstatere, om det har betydning for typen af sygeplejeopgaver og tidsforbruget, at det accelererede forløb er blevet rutine i afdelingen. Målet med undersøgelsen var at kvantificere og sammenligne udførte sygeplejeopgaver og tidsforbrug pr. indlæggelsesforløb hos patienter, der får foretaget elektiv kolonresektion med hhv. et konventionelt plejeforløb og med et accelereret plejeforløb.

Accelererede patientforløb blev indført til kolonkirurgiske patienter på Hvidovre Hospital for seks år siden. Det har krævet en revision af traditionel pleje og behandling af operationspatienter på flere områder: Tidlig oral ernæring, effektiv smertebehandling med epiduralkateter, tidlig mobilisering med daglige mål for antal timer ude af sengen og reduktion af den kirurgiske stress-respons (1). Patienter i et accelereret operationsforløb genvinder hurtigere normalt funktionsniveau og tarmfunktion (2), så de kan udskrives 2-3 dage postoperativt mod normalt 7-10 dage postoperativt.

Ved opfølgning af disse patienter med bl.a. måling af lungefunktion, muskelmasse og arbejdsevne på et gangbånd, har det vist sig, at patienter med accelererede plejeforløb ikke får det fald i organfunktioner og arbejdsevne, som ses ved et konventionelt plejeforløb (2).

Det nye pleje- og behandlingsprincip har påvirket især sygeplejerskernes daglige rutiner og arbejdsopgaver. Med henblik på at få belyst denne ændring blev der i 1998 udført en sammenlignende registrering af udførte sygeplejeopgaver og tidsforbrug på kolonkirurgiske patienter med et konventionelt hhv. accelereret plejeforløb.

Undersøgelsen viste, at det samlede tidsforbrug pr. indlæggelsesforløb var det samme, hvad enten patienten har fulgt accelereret eller konventionelt plejeforløb, men tidsforbruget pr. dag var højere ved accelererede patientforløb, da det er fordelt over færre indlæggelsesdage.

Forløb sammenlignet

Undersøgelsen viste også, at sygeplejerskernes arbejdsopgaver ved accelereret pleje ændrer karakter. Fysiske opgaver som hjælp til personlig hygiejne, pasning af drop, dræn og sonder blev reduceret, mens mere informative opgaver som motivation og undervisning blev forøget. Det er en følge af, at patienter i accelererede forløb hurtigere bliver selvhjulpne, og at det accelererede forløb kun er muligt med en velinformeret, deltagende patient (3).

Som et del-projekt af en medicinsk teknologivurdering af accelererede patientforløb blev alle elektive patienter, som var indlagt til kolonresektion på gastroenterologisk afdeling, Hvidovre Hospital og på afdeling D, Københavns Amts Sygehus (KAS) Gentofte i perioden marts 2001 til november 2001 inkluderet i undersøgelsen. Undtaget var juli måned, hvor projektdeltagerne holdt ferie.

Patienterne fra afdeling D, KAS Gentofte blev behandlet konventionelt, og patienterne fra gastroenterologisk afdeling Hvidovre Hospital blev behandlet efter accelererede plejeprincipper (se tabel 1). Undersøgelsen var prospektiv og kontrolleret, men ikke randomiseret.

Ekskluderet af undersøgelsen blev patienter med stomi og patienter, som pga. større komplikationer blev overført til andre afdelinger, idet undersøgelsen søgte at beskrive standardforløbet.

Da længden af det præoperative forløb varierer pga. udredning og overflytning fra andre afsnit, valgte vi at begrænse registreringen fra operationsdagen (dag 0) til udskrivelsen, bortset fra tidsforbrug på information, som præoperativt varierer en del på de to afdelinger. Hvad angår øvrige præoperative opgaver som f.eks. udrensning, var der ikke forskel på afdelingernes procedurer.

Registreringen af udførte sygeplejeopgaver blev udført i alle tre vagter på et skema, som også blev anvendt i den tidligere undersøgelse (3). Typen af opgaver og tidsforbruget blev afkrydset på skemaet. Hvis der var to personer om at udføre handlingen, blev to krydser sat i det relevante felt.

Tidsforbrug ens

I studieperioden blev inkluderet 38 på hinanden følgende patienter i den konventionelle gruppe på KAS Gentofte. Heraf blev otte patienter ekskluderet pga. komplikationer eller udvidet operation. I den accelererede gruppe på Hvidovre Hospital blev 37 patienter inkluderet, hvoraf 12 siden blev ekskluderet pga. større operation end ventet eller pga. komplikationer, der medførte overflytning til andre afsnit.

Der var ingen forskelle i demografiske data og operationstyper mellem grupperne bortset fra flere venstresidige kolonresektioner i den accelererede gruppe.

Tidsforbruget ved præoperativ information var større i den accelererede gruppe, bl.a. fordi patienterne var indlagt to dage præoperativt mod kun en dag ved det konventionelle forløb. (Se tabel 2).

Postoperativt var tidsforbruget til fysiske og indirekte sygeplejeopgaver mindre ved et accelereret forløb, mens tidsforbruget

Side 20 

til undervisning var større. Sammenlagt var der postoperativt et mindre plejeforbrug pr. patientforløb ved accelererede forløb, mens tidsforbruget pr. dag var højere. Det skyldes bl.a., at liggetiden var kortere ved accelererede forløb.

Det samlede tidsforbrug pr. patientforløb (præoperativ information + postoperativt pleje) er det samme, idet den postoperative gevinst blev modvirket af det større tidsforbrug til præoperativ information.

Undersøgelsen har belyst plejebehovet ved elektiv, ukompliceret kolonkirurgi nu, hvor accelererede operationsforløb er daglig rutine i afdelingen i modsætning til tidligere, hvor accelererede operationsforløb var forbundet med projekter i implementeringsfasen.

Resultaterne viser, at det samlede plejeforbrug ved den postoperative pleje er reduceret næsten halvanden time pr. patient. Dette resultat afviger fra den tidligere undersøgelse af samme forhold (3), hvor den præ- og postoperative plejeindsats var den samme (1.198 minutter samlet i den konventionelle gruppe mod 1.133 minutter samlet i den accelererede gruppe).

SY_2004_06_18_02

Samlet besparelse

Da indlæggelsestiden er betydelig kortere i den accelererede gruppe, er der fortsat behov for en øget plejeindsats pr. dag hos patienter, der gennemgår et accelereret forløb. Trods dette er der altså en samlet besparelse i den postoperative plejeindsats, men et betydeligt behov for at tilpasse organisationen til accelererede operationsforløb.

 SY_2004_06_18_03
En reduktion i den samlede plejeindsats pr. patientforløb må imidlertid formodes at være betydeligt større nu, da der siden er ændret på organisationen ved det accelererede forløb ved Hvidovre Hospital. Nu er patienterne kun indlagt et halvt døgn præoperativt, og informationen er begrænset til en en-times ambulant indlæggelsessamtale. Samlet er det mindst en time mindre end ved to døgns præoperativ indlæggelse.

Resultaterne er opgjort på ukomplicerede forløb, fordi evt. skævheder pga. komplikationer i det relativt lille materiale ville have forstyrret fortolkningen af resultaterne. Det er tidligere vist i en større undersøgelse af to gange 130 på hinanden følgende patienter fra de to hospitaler, at der udover den reducerede indlæggelsestid også var færre medicinske komplikationer, specielt lunge- og hjertekomplikationer, ved indførelse af det accelererede behandlingsregime (4) trods kortere epidural behandling (to versus tre dage). 

I lyset af disse fund på et stort patientmateriale og dermed med færre usikkerhedsmomenter i fortolkningen medfører

Side 21 

introduktion af et accelereret behandlingsforløb således med sikkerhed en samlet besparelse i pleje- og behandlingsindsatsen ved elektiv kolonkirurgi, trods en mulig let forøget genindlæggelsesfrekvens hos de accelererede patienter (4). Hvidovre Hospital har dog været meget liberal i sin genindlæggelsespolitik, og andre har med samme program ikke fundet øget genindlæggelsesfrekvens (5).

Ændret arbejdsplan

Denne undersøgelse giver yderligere dokumentation for værdien af accelererede behandlingsforløb ved elektiv kolonkirurgi.

Resultaterne er af betydning for fremtidig organisering af den præ- og postoperative sygepleje, fordi introduktion af accelererede operationsforløb trods en samlet besparelse i plejetid medfører et øget dagligt plejebehov.

Accelererede forløb medfører også et ændret plejemønster med reduceret somatisk pleje, men med flere informative plejeopgaver. Undersøgelsens resultater kan bruges ved tilpasning af organisationen til accelererede operationsforløb, som bl.a. kan være at have faste operationsdage først på ugen. Derved kan arbejdsplanerne udformes ud fra plejetyngden hen over ugen, hvorved ressourcerne udnyttes bedst muligt, og der kan planlægges med samme gennemgående sygeplejepersonale i hele indlæggelsesforløbet.

En anden mulighed kunne være at flytte flere præ- og postoperative sygeplejeopgaver til ambulant regi nu, hvor accelererede operationsforløb muliggør korte indlæggelser.

Den store forskel i tidsforbrug ligger primært præoperativt. Det skyldes, at accelererede plejeforløb har indbygget megen information præoperativt dels om selve operationen, dels med gennemgang af de enkelte dage og patientens rolle. Denne informationsmængde medfører trygge, velforberedte patienter.

Fremtidige sygeplejestudier bør koncentrere sig om, hvordan den præoperative information optimeres evt. med introduktion af nye metoder som f.eks. information i grupper, information ved hjælp af video eller informationsprogrammer på internettet.

Dorthe Hjort Jakobsen og Henrik Kehlet er ansat på Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling, Hvidovre Hospital. Edel Sonne er ansat på Kirurgisk Gastroenterologisk afdeling, Københavns Amtssygehus i Gentofte. 

Projektet er støttet af Apotekerfonden af 1991 og Statens Sundhedsvidenskabelige Forskningsråd.

Litteratur

  1. Hjort Jakobsen D, Hallin M, Kehlet H. Nye plejeprincipper efter kolonkirurgi. Sygeplejersken 1999;(46):36-9.
  2. Basse L, Raskov H, Hjort Jakobsen D, Sonne E, Billesbølle P, Hendel H, Rosenberg J, Kehlet H. Accelerated postoperative recovery programme after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg 2002;(89):446-53.
  3. 3. Hjort Jakobsen D, Sonne E, Kehlet H. Koncentreret sygeplejepraksis. Sygeplejersken 2000;(14):46-9.
  4. 4. Basse L, Thorbøl J E, Løssl K, Kehlet H. Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum 2003 (i trykken).
  5. 5. Stephen AE, Berger DL. Shortened length of stay and hospital cost reduction with implementation of an accelerated clinical care pathway after elective colon resection. Surgery 2003;133:277-82.
Emneord: 
Kirurgi

Ring til patienten

Telefoninterviews er en god metode til at få en umiddelbar tilbagemelding fra patienterne på kvaliteten af sygeplejen, viser erfaringer fra korttidskirurgisk afsnit på Bispebjerg Hospital. Patienterne blev spurgt om deres smerter en uge efter operation for lyskebrok.

9sygeplejetelefonIllustration: Bob Katzenelson

Forbavsende mange har stadig smerter en uge efter operation for lyskebrok. Få er i arbejde igen trods de anbefalinger, de har fået ved udskrivelsen. Mange har reaktioner fra såret. Det viser telefoninterviews med 71 patienter, som sygeplejersker på korttidskirurgisk afsnit K3 på Bispebjerg Hospital gennemførte i perioden fra den 1. oktober 2000 til den 20. juni 2001.

Baggrunden for at gå i gang med telefoninterviewene var, at sygeplejersker ofte bliver konfronteret med spørgsmål fra patienterne om, hvordan det vil gå i dagene efter operationen. Sygeplejerskerne savnede konkret viden om forløbet, da patienterne går hjem allerede på operationsdagen eller dagen efter operation.

Telefoninterviewene foregik seks til otte dage efter udskrivelsen om aftenen for at kunne træffe så mange hjemme som muligt. Sygeplejersken brugte en elektronisk interviewguide, og svarene blev tastet ind i guiden under interviewet for at mindske antallet af fejlindtastninger. Syv forskellige sygeplejersker gennemførte interviewene.

Gode erfaringer med telefonmetoden 

Sygeplejerskernes opfattelse er, at patienterne har oplevet telefonsamtalen positivt. Kun én patient ud af 71 ønskede ikke at blive interviewet. Telefonsamtalen gav ud over selve interviewet desuden anledning til at afklare eventuelle spørgsmål - en patient blev i forbindelse med interviewet opfordret til at komme ind i afdelingen med henblik på behandling. 

Interviewguiden blev lavet på baggrund af en diskussion i personalegruppen, og 10 patienter lod sig teste, inden den blev taget i brug. Den bestod af to dele.

Første del bestod af spørgsmål om patientens helbredsstatus og generelle indlæggelsesdata. Oplysningerne hentede sygeplejerskerne fra journal og helbredsskema. Anden del bestod af spørgsmål om:

  • patientens oplevelse af smerter efter udskrivelse
  • reaktioner fra såret som rødme, varme, hævelse, siven, blødning, lille blåt mærke og stort blåt mærke
  • patientens arbejde
  • informationspjecen, som patienten får med hjem ved udskrivelsen.

I undersøgelsen deltog tre kvinder og 68 mænd. Den gennemsnitlige alder var 61 år. Da der kun var data på 71 af 174 patienter, og der manglede data på de patienter, der blev overflyttet til stationære afsnit, var stikprøven ikke repræsentativ. De patienter, der var overflyttet til stationære afsnit, blev til dels overflyttet pga. komplikationer. Det ville sandsynligvis have forværret resultatet, hvis de havde været med, hvorimod de, der ikke blev truffet hjemme, sandsynligvis ville have forbedret resultatet. Pga. det begrænsede antal patienter og den manglende repræsentativitet skal man tolke resultaterne varsomt. Alligevel er det relevant at handle på resultaterne ved at forbedre kvaliteten.

Mange smerter

På trods af afdelingens procedure for postoperativ smertebehandling var der overraskende mange, der havde smerter i det postoperative forløb. Ifølge afdelingens instruks skal patienterne have udleveret Naproxen a 500 mg, 10 stk. til selvadministration efter operationen. Hvis sygeplejersken skønner det nødvendigt, kan hun desuden give patienten tre tabletter Morfin a 10 mg med hjem. Sygeplejersken informerer patienten om at supplere med paracetamol ved behov.

Ved interviewet blev patienterne bedt om at svare på, om de havde smerter i hvile eller bevægelse, og i hvor mange dage efter operationen, de havde haft smerter. De blev bedt om at angive på en Numerisk Rang Skala = NRS fra 0 til 10, hvor ondt de havde.

27 patienter havde smerter i hvile, 14 havde smerter i hvile med en NRS over tre, og 32 havde haft smerter i hvile i mere end tre dage efter operationen. 41 havde smerter i bevægelse, 15 havde smerter i bevægelse med en NRS over fire, og 38 havde haft smerter ved bevægelse i mere end tre dage efter operationen.

59 havde taget de udleverede smertestillende piller. 30 patienter havde taget anden smertestillende medicin end den, de havde modtaget fra hospitalet. 23 tog fortsat anden smertestillende medicin derhjemme en uge efter udskrivelse. Det viste sig, at der var to en halv gange så stor sandsynlighed for, at de, der havde smerter i hvile på interviewtidspunktet, fortsat tog anden smertestillende medicin. Det mest interessante var imidlertid, at fire havde smerter og ikke tog anden smertestillende medicin, og otte ikke havde smerter, men tog smertestillende medicin.

Antallet af patienter med smerter i denne undersøgelse er i overensstemmelse med en spørgeskemaundersøgelse foretaget på Hvidovre Hospital. Her fandt man, at 14 ud af 79 elektive herniepatienter havde moderate eller svære smerter på den sjette postoperative dag. (1).

Få i arbejde

Fra afdelingens side anbefaler man at gå i arbejde en til to dage efter operationen, hvis patienterne har let fysisk arbejde, og en til to uger efter, hvis de har hårdt fysisk arbejde.

23 af 34 patienter, der var i arbejde, var ikke begyndt en uge efter operationen. 11 var

Side 21

begyndt at arbejde. To patienter var begyndt at arbejde inden for to dage efter operationen, som er anbefalingen i afdelingens informationspjece. De tre patienter, som havde hårdt fysisk arbejde, var ikke begyndt at arbejde. Endelig viste det sig, at de seks patienter, der var mellem 20-30 år, ikke var begyndt at arbejde. For de andre aldersgrupper var det stort set halvdelen, der var begyndt, og halvdelen, der ikke var begyndt.

Patienterne oplyste, at de ikke var begyndt på arbejde, fordi de var trætte, fordi det gjorde ondt, fordi de ikke følte sig i stand til at gå på arbejde, og/eller fordi de ikke kunne sidde og ikke kunne løfte. Ingen af de patienter, der oplyste, at de var bekymrede for at begynde på arbejde, var begyndt på arbejde. De fleste patienter var blevet oplyst om, hvornår de kunne begynde at arbejde igen, af sygeplejerskerne og ved at læse pjecen udleveret ved udskrivelsen. Meget få havde talt med en læge om dette.

Tabel 1: Reaktioner fra sår

Antal patienter, som svarede ja til de forespurgte reaktioner fra såret.

Problem

Antal

Samlet antal besvarelser af spørgsmålet

Rødme i sår

20

68

Hævet sår

38

69

Varme i sår

5

68

Stort blåt mærke

15

68

Lille båt mærke

18

66

Defekt i sår

9

69

Siver væske fra sår

4

69

Blødning fra sår

4

69

Reaktioner fra såret

38 oplevede, at såret var hævet, og 15 oplevede at have et stort blåt mærke. De forskellige reaktioner varierede fra fire til 38 tilfælde (se tabel 1). Ud over de i tabellen oplevede reaktioner angav en patient føleforstyrrelser omkring såret, og én patient angav, at suturerne generede. 

Det viste sig, at der var en sammenhæng mellem BMI og defekt i sår. Der var fem gange så stor risiko for at få defekt i såret, når man havde et BMI over 25, end hvis BMI var under 25. Der var ingen sammenhæng mellem rygning og reaktioner fra sår.

På baggrund af undersøgelsens resultater har vi besluttet at

  • Undersøge, om det er muligt at reducere frekvensen af patienter med smerter gennem et kontrolleret studie. Vi vil undersøge, om en speciel vejledning og information kan betyde, at patienterne får mindre ondt efter operationen. Vi har søgt og fået økonomisk støtte fra Forskningspuljen for personale med mellemlang videregående sundhedsuddannelse i Hovedstadens Sygehusfællesskab. Projektet hedder ''Pædagogisk indsats med henblik på at reducere postoperative smerter hos patienter med lyskebrok'' Revidere vores retningslinje med henblik på at intensivere smertebehandlingen
  • Forbedre informationspjecerne. Pjecerne skal være mere specifikke og i overensstemmelse med resultaterne fra telefoninterviewet, hvad angår omtale af reaktioner fra såret, forekomst af postoperative smerter og realistisk information om, hvornår patienterne kan begynde at arbejde
  • Indføre telefoninterview tre til fem dage efter operationen med henblik på at tale med patienten om de problemer, vedkommende måtte have. En australsk undersøgelse viser, at selv om patienterne er velinformerede ved udskrivelsen, støder de alligevel ind i problemer, de ikke kan løse, når de kommer hjem (2).
  • Gennemføre telefoninterview hos andre diagnosegrupper. Det er besluttet at gennemføre interview hos patienter opereret for hæmorider. -

Jens Glindvad og Merete Hove Jørgensen er ansat på Kirurgisk Gastroenterologisk Afdeling K på Bispebjerg Hospital.

Litteratur

  1. Callesen T, Bech K, Hesselfeldt P, Andersen J, Nielsen R, Roikjær O, Kehlet H. Recidiv af ingvinalhernie: ambulant operation i lokal anæstesi. Ugeskrift for læger 1996; (49): 7057-60.
  2. Henderson A, Zernike W. A study of impact of discharge information for surgical patients. J Adv Nurs 2001; (35): 435-41. 
Emneord: 
Smerte
Kirurgi

Dissektionskursus for sygeplejersker

På afdelinger, hvor sygeplejersker deltager aktivt i kirurgi, er der behov for ny viden. Et kursus i dissektion for syge- plejersker har været en stor succes.

6operationDissektionen blev udført og instrueret af overlæge Niels Søe og sygeplejerske Nina Vendel. Seancen blev transmittereet via kamera til en storskærm i auditoriet.

Kan man lære at dissekere ved at overvære en dissektion på storskærm? Ja og nej. Selve håndværket kan næppe læres på en så enkel måde. Men en ikke ubetydelig praktisk indsigt i dissektion kan med fordel opnås ved hjælp af kamera og skærm. Og så er det oven i købet billigt.

100 sygeplejersker fra København og de fleste sygehuse på Sjælland deltog sidste år i det nyoprettede ''Dissektionskursus for sygeplejersker.'' Sygeplejerskerne kom overvejende fra ortopædkirurgiske operationsgange, ambulatorier og skadestuer, men også fra andre specialer. Kurset blev tilrettelagt af håndkirurgisk afdeling ved sygeplejerske Nina Vendel og overlæge Niels Søe. Kurset var så vellykket, at det søges fast indført blandt kliniske kurser for sygeplejersker.

På skadestuer med behandlersygeplejersker og på operationsafdelinger, hvor sygeplejersker deltager aktivt i kirurgien, har der længe været et behov for ny viden og nye kompetencer. Det første dissektionskursus blev derfor opbygget omkring det mest presserende emne, dissektion af underarm og hånd. Det er meget relevant for skadestuernes behandlersygeplejersker, som ofte diagnosticerer selvstændigt og behandler skaderne. En tredjedel af alle skader på skadestuerne ses netop på underarm og hånd.

Dissektionen

Selve dissektionen blev udført og instrueret af Nina Vendel og Niels Søe. Objektet var en kadaverarm, hvor anatomiske strukturer og patoanatomi kunne præsenteres tydeligt. Seancen blev transmitteret via kamera til en storskærm i auditoriet, hvor de 100 kursister opholdt sig. Denne teknik gav mulighed for en god tovejskommunikation mellem auditorium og dissektionsstue, hvor forskellige behandlinger blev omtalt og debatteret med kursusdeltagerne.

Transmission fra et dissektionsværelse til et auditorium har været brugt i flere år på de håndkirurgiske kongresser i USA og i Storbritannien. Her har ganske mange ergoterapeuter og sygeplejersker lært de anatomiske og biomekaniske processer på hånd og underarm via telemedicinsk teknik. Dissektionskurserne har været velbesøgte, ikke mindst pga. muligheden for dialog mellem underviser og auditorium.

Medical Education & Research Institute (MERI) i Memphis, USA, har været pionerer inden for undervisning i anatomisk og kirurgisk dissektion for læger og sygeplejersker. MERI har været rådgivere for flere sygehuse i USA, hvor man ønskede dissektionsundervisning tæt på de kliniske enheder, enten telemedicinsk eller i teamfunktion. Herhjemme har Københavns Amtssygehus i Gentofte suppleret teknikken med power point-illustrationer, så dissektionen understøttes af billeder og tekst til forståelse af de anatomiske strukturer, som ofte er meget små på hånden.

Evaluering

95 pct. af deltagerne var tilfredse med indhold, organisering og fremlæggelse. Kurset har åbenbart dækket et uopfyldt behov for ny klinisk viden og praktik på dette specielle område. Behovet har udspring i krav om nye kompetencer på mange sygehusafdelinger. Arrangørerne er overbevist om, at det er uhensigtsmæssigt at opretholde rigide faggrænser, som typisk kun medfører en besværet hverdag og desværre ofte en behandling, der ikke er tilfredsstillende for patienterne. Visionen er, at ''Dissektionskursus for sygeplejersker'' er kommet for at blive, og på det seneste er der indledt et samarbejde tværs over Øresund med kollegerne i Malmø, som har vist stor interesse for kurset. -

Nina Vendel og Niels Søe Nielsen er ansat på Københavns Amtssygehus i Gentofte. Lis Hoffensetz er ansat på Københavns Amtssygehus i Herlev. Carl Åge Hansen er ansat på Amager Hospital.

Dissektionen blev udført og instrueret af overlæge Niels Søe og sygeplejerske Nina Vendel. Seancen blev transmitteret via kamera til en storskærm i auditoriet.Privatfoto

Emneord: 
Kirurgi

Aflyste operationer giver frustrationer

Et projekt på Give Sygehus viste, at telefonkontakt til patienterne umiddelbart før operationen kunne begrænse antallet af aflysninger. Samtidig gav patienterne udtryk for stor tilfredshed og tryghed efter samtalen.

En telefonopringning til patienterne 2-3 dage før planlagt operation har vist sig at nedsætte antallet af aflysninger på selve operationsdagen. Det har betydet bedre patientforløb, bedre udnyttelse af ressourcerne og større effektivitet. Ortopædkirurgisk Dagklinik, Give Sygehus, har ligesom flere andre ortopædiske afdelinger (1) været præget af et stigende antal aflysninger på det planlagte operationsprogram.

I Dagklinikken foretages der forundersøgelser, artroskopier, varice-, hånd- og fodoperationer. Aflysningerne kunne ikke umiddelbart afhjælpes, og derfor blev planlægningen og udnyttelsen af de menneskelige og teknologiske ressourcer ikke optimal. Patienterne blev frustrerede over aflysningerne, f.eks. i forbindelse med planlægning af fraværsperiode, arbejdsduelighed mv. Personalet oplevede et stort forbrug af ressourcer i forbindelse med planlægningen af dagsprogrammet, som så alligevel blev ændret, når aflysningerne kom.

Ventelisten voksede

Et konsulentfirma havde analyseret arbejdsgange m.m. på operationsgangen på Vejle Sygehus i 1997, hvorefter der blev indgået en aftale mellem sygehusledelsen og ortopædkiurgisk afdeling om, at maksimalt to pct. af operationerne måtte aflyses. Denne aftale var svær at overholde. Aflysningerne blev en dominerende faktor i hverdagen, samtidig med at ventelisten på behandling blev længere. Listen for aflysninger, trukket i ''Det Grønne System,'' viste i perioden 1. januar 1999 til 13. september 1999, at der var aflyst 89 dagkirurgiske operationer. I samme periode var der opereret 1.064 dagkirurgiske patienter svarende til en aflysningshyppighed på 9,45 pct. Af de 89 aflysninger var fordelingen:

  • 25 patienter var udeblevet uden at melde afbud.
  • 19 patienter havde ikke nogen operationsindikation på operationsdagen.
  • 15 patienter blev aflyst af anden årsag med udgangspunkt i patienten - f.eks. sår eller anden infektionsrisiko i operationsfeltet.
  • 10 patienter blev aflyst pga. kontraindikation - f.eks. feber og sår, der kunne give infektionsrisiko.
  • To patienter havde infektion med betydning for kirurgien.
  • Fire patienter havde sygdomme med komplikationer af betydning for anæstesien.
  • De resterende 14 var patienter, der ikke kunne bedøves i dagkirurgisk regi, patienter, der havde meldt afbud for sent, og patienter, der var aflyst pga. personalesygdom.

Personalet gav grundige mundtlige og skriftlige informationer ved den ambulante forundersøgelse. De vigtigste informationer er skriftlige, så de kan tages frem, når patienten kommer hjem. Trods dette var der mange aflysninger.

Vi overvejede, om den ambulante sygeplejesamtale var lige så god, som vi troede, og om der evt. gik for lang tid fra samtalen til selve operationen.

Målet to procent
Et projekt skulle afklare, om det var muligt at nedsætte antallet af aflysninger.

Formålet med projektet var:

  • at nedbringe aflysningsprocenten inden for elektiv, ortopædkirurgisk dagkirurgi til to pct.
  • at vurdere og evt. revidere kvaliteten af den ambulante sygeplejesamtale.
  • at sikre, at patienten forstod den mundtlige og skriftlige information givet af sygeplejersken ved den ambulante sygeplejesamtale.
  • at opnå en bedre planlægning og udnyttelse af de menneskelige og teknologiske ressourcer.

Listerne i ''Det Grønne System'' viste ikke, hvilke patientkategorier der specielt var udsat for aflysninger.

Side 27

Den generelle opfattelse var, at aflysningerne fordelte sig jævnt over alle kategorier inden for dagkirurgien i forhold til det antal, vi gennemsnitlig opererede. Da en sådan selektion af patientkategorier ikke umiddelbart var tilgængelig, fandt vi det nødvendigt at sætte fokus på alle patienter, der var indkaldt til dagkirurgi.

Vi valgte at ringe patienterne op, idet en mundtlig kontakt gav mulighed for dialog, og flere aspekter kunne diskuteres end ved en skriftlig påmindelse. Desuden er et telefoninterview hurtigt og forholdsvis billigt. Udgangspunktet for den telefoniske kontakt var en interviewguide, baseret på aflysningsårsagerne, der var registreret i ''GrøntSystem.''

Interviewguidens hovedpunkter var følgende:

Påmindelse af operationstidspunkt, ændrede symptomer, andre symptomer, kendskab til fasteregler, afklaring af transport og tilsyn i hjemmet.

Projektperioden løb fra 1. oktober 1999 - 31. marts 2000. Vi sammenlignede med perioden fra 1. oktober 1998 - 31. marts 1999 for at få samme årstid og samme antal måneder.

Ikke alle kunne nås
Opringningen skulle finde sted 2-3 dage før den aftalte operationstid af hensyn til programplanlægningen. Tidsintervallet gav mulighed for at konsultere både kirurg og anæstesiolog i tvivlstilfælde. Opringningen ville kun blive foretaget til hjemmenummer evt. til mobiltelefon, da vi ikke mente, det var rimeligt at forstyrre folk på deres arbejde.

Udelukkelseskriterier for opringningen var patienter, der havde haft brug for tolk i forbindelse med den

Side 28

ambulante forundersøgelse, patienter, der havde været til ambulant forundersøgelse inden for de seneste to uger, og patienter, der havde fået tilbudt og modtaget en afbudstid, hvor der i forbindelse med tilbuddet blev spurgt til problemområderne.

Patienter, der havde to operationstider med kort tids mellemrum, og som bekræftede begge datoer ved den første opringning, prioriteredes lidt lavere til anden opringning.

Patienter med telefonsvarer indtalte vi besked til, så de kunne ringe tilbage. Vi måtte acceptere, at enkelte patienter ikke havde telefon eller var umulige at få fat på.

SY-2001-36-25-1dFigur 1: Projektperioden 1. oktober 1999 - 31. marts 2000 blev sammenlignet med perioden 1. oktober 1998 - 31. marts 1999. Det lykkedes at begrænse aflysningerne, men ikke helt så meget, at servicemålet på to pct. blev overholdt.

Færre aflysninger

Antallet af aflyste operationer lå generelt lavere i undersøgelsesperioden end i tilsvarende periode året tidligere. I perioden 1998/1999 var der mellem 17 og fire aflysninger om måneden.

Dette faldt til mellem 10 og tre aflysninger i perioden 1999/2000. Kun i marts 2000 var antallet af aflysninger det samme som antallet i marts 1999 (fig. 1).

Antallet af patienter, vi forsøgte at kontakte, faldt procentvis. Fra at have forsøgt at kontakte næsten alle de planlagte patienter de første to måneder faldt gennemsnittet til 62 pct. i de sidste fire måneder.

Antallet af patienter, der blev interviewet steg procentvis. I løbet af projektperioden blev færre patienter forsøgt kontaktet, men af de kontaktede fik vi interviewet flere (fig. 2).

Der blev aflyst færre patienter pga. manglende indikation.

Ved den telefoniske kontakt gav en stor del af patienterne udtryk for stor tilfredshed og en større følelse af tryghed efter samtalen. Patienterne stillede mange relevante spørgsmål, både om emnerne i interviewguiden og i relation til det postoperative forløb.

Telefonkontakten gav personalet mulighed for at konsultere anæstesilæge og kirurg, hvor tvivlsspørgsmål som f.eks. sår, forkølelse og lignende blev afklaret. Ved aflysning af operationen var der mulighed for at indkalde andre patienter til de ledige tider.

Enkelte patienter var opereret på andre sygehuse i ventetiden og kunne derfor aflyses inden operationsdagen, så andre patienter kunne indkaldes.

Umiddelbart gav ingen patienter udtryk for at have glemt aftalen.

Telefonkontakten krævede, at journalen blev læst grundigere. Herved opnåede vi som en sekundær gevinst, at operationerne blev bedre planlagt med hensyn til instrumenter, kirurg, lejring m.m.

To procent urealistisk

Den præoperative telefonkontakt gav altså færre aflysninger inden for den elektive dagkirurgi. Vi nåede dog ikke målet på højest to pct. aflysninger. Dette mål vurderer vi, specielt efter projektet, som meget vanskeligt at nå, da to pct. kun svarer til en eller to aflysninger om måneden, afhængig af de månedlige produktionstal.

Vi kunne konkludere, at patienterne har behov for kontakten for at føle sig trygge og mere sikre ved selve indgrebet. I den præoperative periode har de tilsvarende et behov for at få gentaget informationen fra forundersøgelsen og mulighed for at få besvaret spørgsmål. Gentagelsen har haft effekt, når den er givet i umiddelbar nærhed af operationsdagen, hvor spørgsmålene bliver mere aktuelle og nærliggende for patienterne.

Fokus på den ambulante sygeplejesamtale har betydet, at kvaliteten ubevidst er blevet ændret.

Det har stor betydning for visitationen til operation, at lægerne er velkvalificerede, så patienterne ikke aflyses pga. manglende indikation.

En grundig præoperativ forberedelse, både hvad angår patienter og det administrative, har stor betydning for planlægningen af operationsprogrammet og udnyttelsen af de tilstedeværende ressourcer.

Færre patienter blev kontaktet i projektperioden, da der ikke kunne afsættes tid til telefonopringningerne inden for normal arbejdstid.  

Bedre forløb

Ved forundersøgelsen bør patienterne altid møde en speciallæge, der kan tage stilling til operationsindikation,

Side 29

oplyse om indgrebets art og konsekvenser. Lægerne kan udlevere det skriftlige informationsmateriale (information om dagkirurgi og om selve indgrebet), så patienterne har mulighed for at læse det i ventetiden inden den ambulante sygeplejesamtale.

Alternativt kan sygeplejersken deltage i selve forundersøgelsen suppleret med en kort generel information. Informationen skal følges op af et telefoninterview 2-3 dage inden operationen, hvor de væsentligste punkter gentages og uddybes via interviewguiden.

Interviewguiden kan udvides med et punkt til bemærkninger, hvor væsentlige oplysninger vedrørende operationen kan noteres. (F.eks. specielt udstyr, hensyn ved bedøvelse, lejringsproblemer og lignende).

Den ambulante sygeplejesamtale skal have større fokus på kommunikation og aflysningsproblematik samt en kontinuerlig evaluering.

Opringningerne skal være en fast procedure i forbindelse med den administrative klargøring af journalerne, og der skal afsættes de nødvendige ressourcer hertil i den daglige planlægning.Vi vil foreslå en diskussion af det realistiske i, at en aflysningsprocent maksimalt må være to pct. Projektet har vist, at der skal meget få aflysninger til, før servicemålet på to pct. overskrides. Når kvalitetsmål vedtages, bør det bygge på grundige overvejelser om organisationens struktur, de menneskelige aspekter, sociale forhold, afdelingens patientsammensætning (case mix, alder) og akut opstået sygdom.

Elsebeth Østergaard er tidligere afdelingssygeplejerske på Dagklinikken, Give Sygehus, nu afdelingssygeplejerske på ortopædkirurgisk ambulatorie A-610/operationsafdeling A-750, Vejle Sygehus. Susanne Raakilde Jakobsen er tidligere ansat på Dagklinikken, Give Sygehus, nu specialeansvarlig sygeplejerske på Dagkirurgisk enhed, Herning Centralsygehus. Projektet blev præsenteret på en poster på WENR-konferencen på Island i foråret 2000.

SY-2001-36-25-1c
Figur 2: I begyndelsen af projektperioden blev næsten alle patienter forsøgt kontaktet, længere fremme i projektet var der skabt erfaring for, hvilke patienter man kunne forvente at komme til at interviewe.

Litteratur

  1. Peters J. Amter strammer kursen over for ''patientpjæk,'' Danmarks Amtsråd 1999;(13):8-9.
Emneord: 
Kirurgi

Nye plejeprincipper efter kolonkirurgi

Med effektiv smertebehandling og en sygepleje, der gør op med gamle rutiner, kommer patienterne hurtigere og lettere gennem en tyktarmsoperation. Smerter og træthed reduceres, mave-tarmfunktionen kan normaliseres inden for et par døgn, hjertelungekomplikationer og blodpropper bliver færre. Midlet er en sygepleje med vægt på ernæring og mobilisering samt aktivering af patienten.

Side 36

Billede Side 37

En kolonresektion er normalt et meget belastende indgreb. Risikoen for postoperative komplikationer er cirka 20 pct. (1), da mange af disse patienter er ældre mennesker med konkurrerende lidelser. De hyppigst forekommende komplikationer er paralytisk ileus, organdysfunktion, smerter og træthed (2).

De første postoperative dage har patienterne sonde. De er først på indskrænket væskeindtagelse og senere på flydende kost, indtil der har været tarmfunktion omkring femte postoperative dag, hvorefter patienterne må få almindelig mad.

Udskrivelsen finder normalt sted 7-12 dage efter operationen, når biopsisvaret er givet, og suturerne er fjernet. Rekonvalescensperioden er sædvanligvis lang og præget af træthed.

Unødvendig hårdt

Så belastende behøver forløbet imidlertid ikke at være. Det viser vores erfaringer på Hvidovre Hospital. Her har et såkaldt accelereret behandlingsregime ført til færre komplikationer, kortere indlæggelser og kortere rekonvalescens. Regimet består af et standardiseret indlæggelsesforløb fra to dage præoperativt til og med den planlagte udskrivelse to dage efter operationen. Programmets hovedkomponent er en standardplejeplan.

Med det nye regime er de lægelige behandlingsprincipper og sygeplejen revideret på baggrund af ny viden om patofysiologien ved kolonkirurgiske indgreb (2).

Allerede før operationen understreger både læger og sygeplejerske over for patienterne, at vi forventer, de selv medvirker til tidlig mobilisering og fødeindtagelse. Plejen sigter mod daglig intensivering af mobilisering og fødeindtagelse. Observations- og monitoreringsperioder er begrænset, det samme er brugen af urinkatetre etc.

Effektiv smertebehandling og aktiverende pleje har ført til færre gener og smerter. Mavetarm-funktionen normaliseres inden for et til to døgn, og der ser ud til at opstå færre hjertelungekomplikationer og blodpropper. Da patienterne hurtigere genvinder deres normale funktioner, er indlæggelserne forkortet med to til tre dage, selv for ældre højrisiko-patienter.

I det følgende beskrives et planlagt forløb for en kolonopereret patient samt de tiltag og problemer, der var nødvendige for at kunne gennemføre denne nye plejeform. Endelig beskrives de plejemæssige erfaringer med de første 60 patienter.

Plejeprogrammets hovedkomponenter er information, ernæring og mobilisering, understøttet af optimal smertebehandling (epidural analgesi) samt tværfagligt samarbejde mellem pleje- og kirurggruppen og den akutte smerteenhed.

Patientens medansvar

Vi har bevaret den tidligere praksis, at indlægge patienterne to dage præoperativt, da intensiv information er en meget vigtig faktor. Vi lægger op til et samarbejde med patienterne, som skal aktiveres og gøres medansvarlige for hurtig genoptagelse af normale funktioner (ernæring og mobilisering).

Patienterne skal kende indlæggelsesforløbet, hvilke forventninger vi har til dem, og hvad målet er dag for dag. Vi gør patienterne klart, at vi ikke udskriver dem hurtigt for at spare sengepladser, men at formålet er at nedsætte komplikationsrisikoen, den postoperative sygelighed og rekonvalescensperioden, så de hurtigst muligt genvinder normalt funktionsniveau. Ligeledes sørger vi for, at de pårørende kender planerne både for indlæggelsesforløbet og for udskrivelsestidspunktet. Det er vores erfaring, at informationen til de pårørende er mindst lige så vigtig, da de ellers let misforstår formålet med den hurtige udskrivelse.

Allerede ved stillingtagen til operation i ambulatoriet eller senest ved indlæggelsen skal der optages en fyldestgørende anamnese af patientens hjemmesituation med hensyn til netværk, hjælp i hjemmet og andre behov. Planlægning af udskrivelsen foregår inden operationen. I modsat fald er der ikke tid nok til at arrangere de eventuelle foranstaltninger, der skal være i hjemmet ved udskrivelsen.

Spiser med det samme

Nyopererede patienter får som regel ikke dækket deres behov for proteiner og kalorier. Det skyldes dels traditioner med unødvendigt brug af sonder, tilbageholdenhed med at give normal kost og problemer med kvalme og ileus. Alt dette tilsammen betyder, at patienterne kommer i en katabol tilstand med større træthed til følge. Dette er en problemstilling, der stadig bliver overset.

I sygeplejen må et centralt mål være, at patienterne ikke underernæres under indlæggelsen. Vi har forsøgt at løse problemet ved ikke at give patienterne sonde postoperativt. Desuden må patienterne spise almindelig mad fra første postoperative dag om morgenen. Overraskende få patienter har været generet af kvalme, men de, der har haft problemer, er blevet opfordret til at spise alligevel. De er blevet informeret om, at det efter vores erfaring nedsætter kvalmen at spise rigtig mad. På trods af tidlig fødeindtagelse er det meget sjældent, patienterne kaster op. Det kan formentlig forklares med, at epidural smertebehandling forebygger postoperativ ileus. Således havde 57 af de første 60 patienter afføring inden for de første 48 timer efter elektiv kolonresektion.

Vi har besluttet ikke at servere mad i sengen. Det er mere naturligt at spise siddende i en stol ved et bord. Det har krævet nytænkning og en omlægning af morgenrutinen i afdelingen. Nu skal patienterne først hjælpes ud af sengen. Det kan tage længere tid, men til gengæld bliver patienterne mobiliseret allerede fra morgenstunden.

Som supplement til kosten anbefaler vi patienterne at indtage fire proteindrikke dagligt fra indlæggelsen til udskrivelsen. Det giver et proteintilskud på 40-60 gram dagligt alt efter, hvilken type proteindrik de indtager.

Da proteindrikke ikke smager særligt godt, kan det være svært for patienterne at få drukket fire brikker á 200 ml dagligt. Vi har udvidet afdelingens udvalg af proteindrikke, så vi har et bredt sortiment af forskellige smagstyper (3). På den måde lykkes det nu så godt som alle patienter at indtage den anbefalede mængde protein.

Slangeløs mobilisering

Patienterne kommer tilbage til afdelingen efter ca. to timer på opvågningsafsnittet. Efter fire til seks timer, når epiduralblokadens virkning på benmuskulaturen er væk, kommer patienterne op at sidde i en stol, og senere på

Side 38

aftenen kommer de ud og gå en lille tur. Vi tilstræber, at patienterne er oppe mindst to timer på operationsdagen, omend det naturligvis ikke kan lade sig gøre hos alle patienter.

Dagen efter operationen kommer patienterne ud af sengen fra morgenstunden i forbindelse med morgenmåltidet. De skal være mobiliseret to gange to timer i dagvagten og to gange to timer i aftenvagten. Desuden skal de gå to længere ture på gangen.

Det går fint, men patienterne skal selvfølgelig hjælpes ud og ind af sengen den første dag. Specielt sikres det ved første mobilisering, at plejepersonalet er til stede, da epiduralbehandlingen i sjældne tilfælde medfører muskelsvaghed.

Anden postoperative dag, som er udskrivelsesdagen, foregår mobiliseringen på samme måde.

Vi satte målene for mobilisering ved projektets start, og vi er blevet positivt overrasket over, hvor let det er gået, når blot personalet i starten bruger tid på at hjælpe, motivere og opfordre patienterne til mobilisering. Som følge af den intensive mobilisering er der sædvanligvis ikke længere brug for fysioterapeut hverken til instruktion i vejrtrækningsøvelser eller mobilisering.

Det har haft stor betydning for den hurtige mobilisering, at patienterne er så godt som smertefrie og fri for slanger (blærekateter, intravenøst drop, sonder og dræn). Epiduralpumpen bæres i et bælte og hindrer heller ikke mobilisering. Patienterne har tilsyn dagligt fra den akutte smerteenhed ­ en meget vigtig servicefunktion, hvis opgave er at behandle eventuelle bivirkninger og justere smertebehandlingen.

Hvis patienterne drikker mere end en l væske på operationsdagen, bliver der sat heparinprop i droppet, ellers bliver det senest gjort næste dags morgen. Blærekateteret bliver rutinemæssigt fjernet dagen efter operationen om morgenen, og epiduralkateteret bliver fjernet anden postoperative dag om morgenen. Det er vores erfaring, at det er lettere at komme omkring uden slanger, og patienterne føler sig mindre syge.

Meget få komplikationer

60 patienter, dvs. alle, som fik foretaget elektiv kolonresektion i kombineret generel anæstesi og epidural analgesi gennem et halvt år, blev behandlet efter det accelererede behandlingsregime. Patienternes medianalder var 74 år, dvs., at halvdelen af patienterne var under 74, halvdelen over. Spredningen i alder var fra 33 til 94 år (16 af patienterne var over 80). 20 patienter var i højrisikogruppe (4). 16 patienter havde betydelig nedsat gangfunktion, og 42 patienter havde behandlingskrævende, konkurrerende sygdomme. Kun 18 patienter var uden komplicerende lidelser og med normal præoperativ mobilisering.

Den mediane indlæggelsestid postoperativt var to dage (spredning 2-61 dage), og den mediane varighed af den postoperative ileus var én dag, idet kun tre patienter ikke havde haft afføring inden for de første 48 postoperative timer.

Der var ingen hjerte- eller lungekomplikationer, og der fandtes kun én sårinfektion, der blev behandlet ambulant. En patient havde tromboembolisk komplikation i form af nekrotisk tyndtarm 15 cm fra den normale ileotransversumanastomose. To patienter (3,3 pct.) havde anastomoselækage, hvor kun den ene var operationskrævende. To patienter døde henholdsvis niende og 13. postoperative dag, en som følge af fascieruptur og en som følge af forværring af præoperativ apopleksi.

Fulgt efter udskrivelsen

Patienterne er fulgt efter udskrivelsen. Hvordan er det gået dem hjemme, har de haft smerter, har de kunnet genoptage dagligdags aktiviteter osv. Til det formål har patienterne udfyldt et skema de første seks dage efter udskrivelsen. De har hver aften noteret, hvordan dagen har været med hensyn til smerter, kvalme, opkastning, afføring, træthed, hvor meget de har været sengeliggende i løbet af dagen, og om de har genoptaget daglige gøremål. Dette skema gennemgår vi ved det ambulante besøg ottende dag og får på den måde et godt billede af, hvordan patienten har haft det hjemme.

I perioden mellem ottende og 30. dag udfylder patienterne også et skema, hvor de en gang om ugen noterer, hvordan de har haft det den sidste uge. De svarer på, om de har haft smerter og træthed, og om de har genoptaget daglige gøremål, fritidsinteresser og evt. job.

Derudover har vi lavet en tilfredshedsundersøgelse, hvor vi spørger patienterne, om de har følt sig for tidligt udskrevet, om de har manglet information fra hospitalets side, og om de har haft behov for at opsøge læge i den mellemliggende tid. Til sidst spørger vi, om de pårørende har følt, at patienten blev for tidligt udskrevet og i givet fald hvorfor.

Ovenstående skemaer er introduceret og opgjort på de sidste 51 patienter. Resultaterne viser, at 33 patienter har været tilfredse med udskrivelsestidspunktet, mens 18 patienter har følt sig for tidligt udskrevet. Som årsag til dette har hovedparten anført træthed og usikkerhed.

Af 48 adspurgte pårørende har 27 svaret, at patienten ikke var blevet udskrevet for tidligt, mens 21 svarede, at patienten efter deres mening blev for tidligt udskrevet. Begrundelserne fra de pårørende var, at patienterne havde for mange smerter, at de boede alene, at almentilstanden efter deres mening var for dårlig, og at de følte, at de stod med ansvaret for patienterne.

Grundig forberedelse

Da det accelererede pleje- og behandlingsregime skulle indføres i afdelingen, lagde vi stor vægt på at undervise personalet i patofysiologien i forbindelse med kirurgiske indgreb og præsentere de tilgrundliggende forskningsresultater. Dette gav en større forståelse og motivation for de nye tiltag.

Organisatorisk blev det besluttet at holde de patienter, der skulle følge det accelererede program, til en lille personalegruppe i afdelingen med henblik på at samle ekspertisen og erfaringen på få personer. Der blev knyttet et lægeteam til dette afsnit, dels for at sikre kontinuitet og dels for at sikre, at planerne blev holdt. Derudover blev der indført ugentlige teammøder læger og sygeplejepersonale imellem med henblik på at justere og evaluere patientforløbene. De korte indlæggelsesforløb giver en oplagt mulighed for kontinuitet, fordi de samme personer kan følge patienten i hele forløbet.

Standardplejeplanen blev udarbejdet med det formål, at alle vidste, hvad der skulle observeres hos patienten, hvad der skulle være af sygeplejehandlinger, og hvad der var af mål for den enkelte dag. I standardplejeplanen skal det noteres, hvis målene og planen ikke er holdt, og samtidig begrundes det, hvad problemet er. Det giver hurtigt overblik over eventuelle problemer og om, hvor der skal sættes ind.

Ændret sygepleje

Sygeplejen har ændret sig i forbindelse med indførelse af det accelererede patientforløb. Patienten er ændret fra at være en passiv til at være en aktiv medspiller. For at patienten kan gøres medansvarlig for hurtig genoptagelse af normale funktioner såsom mobilisering og ernæring, kræver det, at personalet bruger megen tid på at informere og motivere. Sygeplejerskens rolle bliver mere at støtte og vejlede patienterne, da der er færre direkte sygeplejeopgaver i forhold til tidligere. Pleje af dræn og sonder og sengebade forekommer ikke mere. Til gengæld kræver de accelererede patientforløb konstant opmærksomhed på patienterne, hvis planen og målene skal holdes.

For at belyse ændringerne i sygepleje, hvad angår opgavernes art og tidsforbrug, har vi påbegyndt en detaljeret registreringsundersøgelse på to gastrokirurgiske afdelinger, hvor konventionel pleje sammenlignes med det accelererede plejeforløb.

I den indledende fase havde en projektsygeplejerske

Side 39

(Dorte Hjort Jakobsen) sin daglige gang på afdelingen, dels for at sikre at planen blev holdt og dels som støtte og vejledning for personalet. Dette var i begyndelsen en ekstra ressource for afdelingen, men efterhånden som det nye regime blev rutine for personalet, kunne projektsygeplejersken trække sig mere tilbage. Hvor projektsygeplejersken tidligere var den gennemgående figur for patienterne og var med til at skabe kontinuitet, arbejdes der nu med en arbejdstilrettelægning og vagtplanlægning, således at afdelingens personale selv kan skabe denne kontinuitet.

Overraskende aktive

Vi har været meget positivt overraskede over at se, hvor velbefindende patienterne er blot to til tre dage efter en stor tyktarmsoperation. Det indtræder på et tidspunkt, hvor man under normale omstændigheder er indlagt i yderligere fem til syv dage med gener i form af smerter, kvalme og manglende tarmfunktion. Vi ser nu kun en lettere træt, men aktiveret patient, der spiser og drikker, der har haft tarmfunktion inden for 48 timer, og som bliver udskrevet ca. to dage efter operationen. Vigtigst af alt er, at det ser ud til at lykkes at nedsætte forekomsten af almindelige komplikationer, hvilket var det primære formål med det nye behandlingsregime, på trods af at det ofte er ældre højrisikopatienter, der bliver opereret.

At det accelererede patientforløb har kunnet gennemføres i afdelingen, har forudsat en stor indsats, åbenhed og entusiasme fra personalets side.

Næste spændende spørgsmål er så, hvordan det går patienterne hjemme efter udskrivelsen. Tallene viser, at allerede anden uge efter operationen har 41 af 60 patienter normalt funktionsniveau, hvilket vi ud fra tidligere erfaringer skønner er en væsentlig forbedring. Det er interessant at se, at patienterne genoptager normale aktiviteter trods smerter og træthed. Dette fund understreger, at smerter og træthed sandsynligvis ikke er hæmmende for normal livsudfoldelse.

Forsvarlig udskrivelse

Tilfredshedsundersøgelsen antyder, at vi skal bruge mere tid på information ved udskrivelsen, da patienterne skal vide, at selv om de fortsat er trætte, er det stadig bedst for dem at være hjemme i egne omgivelser, hvor de helt naturligt vil være mere aktive end på en hospitalsafdeling, hvor der ikke er andet at lave end at ligge i sengen.

Den usikkerhed, de pårørende giver udtryk for, skal vi også tage alvorligt. Den hurtige udskrivelse strider mod almindelig kendt praksis for, hvornår man skal være indlagt, og det vil kræve oplysning og information, før vi får ændret på denne opfattelse.

Et afgørende spørgsmål er selvfølgelig, om det er forsvarligt at udskrive ældre patienter to dage efter en stor operation.

Ved udskrivelsen bliver patienterne både mundtligt og skriftligt instrueret i, hvilke symptomer de skal reagere på (tiltagende smerter, feber eller opkastning) ved at ringe eller møde op i modtagelsen. De få komplikationer (to anastomoselækager), der har været efter udskrivelsen, er blevet opdaget i tide, inden almentilstanden er blevet påvirket, og vi er derfor ikke utrygge ved at sende patienterne hjem tidligere end normalt. Specielt i lyset af, at vi allerede ser patienterne ottende dag efter operationen.

Det skal heller ikke opfattes således, at alle patienter udskrives anden dag, uanset almentilstanden. Selvfølgelig tages individuelle hensyn, og der laves et fagligt og forsvarligt skøn før hver udskrivelse, som forudsætter normale funktioner og tilfredsstillende smertebehandling.

Alligevel vil der altid være situationer, fx ved aleneboende patienter, hvor sygeplejersken kan komme i et dilemma. Vi har klaret disse sjældne situationer ved at bruge enten hjemmeplejen eller udskrive til den nu nedlagte geriatriske afdeling på Kommunehospitalet.

Støtte fra netværket

Sygeplejegruppen var i startfasen bekymret for, hvordan det ville gå, når biopsisvaret ikke var givet inden udskrivelsen. Hvem skulle nu følge det op og tale med patienten bagefter?

Det er imidlertid vores erfaring, at patienterne er meget bedre rustet til at modtage et dårligt biopsisvar, når de fysisk har det godt og kommer hjemmefra. Før i tiden havde patienterne kvalme, smerter, de var alment utilpasse og lå ofte i sengen, når biopsisvaret blev givet. Det er ikke nogen god situation, når man både fysisk og psykisk er svækket og samtidig skal forholde sig til en eventuel cancerdiagnose.

Når patienterne skal have biopsisvar i ambulatoriet ottende dag efter operationen, opfordrer vi dem altid til at tage en pårørende med, og det viser sig, at patientens eget netværk af familie og pårørende træder i kraft i denne situation. Patienter uden netværk tilbyder vi ekstra samtaler.

For os har mødet med patienterne ambulant for alvor overbevist os om, at de accelererede patientforløb er vejen frem.

Det har været spændende at se patienterne otte dage efter operationen, hvor de møder til suturfjernelse, biopsisvar og en samtale. De kommer i eget tøj, har været hjemme i egne omgivelser og ligner sig selv fra før operationen, på et tidspunkt hvor patienterne normalt var indlagt og ofte præget af betydelig træthed. Når vi sammenholder disse oplevelser med dataene for, hvordan patienterne har det hjemme, må vi konkludere, at vi har opnået det, vi ønskede, nemlig at nedsætte komplikationsrisikoen og forbedre og afkorte rekonvalescensperioden.

Ud fra vores erfaringer med de accelererede patientforløb vil vi anbefale alle kirurgiske afdelinger at tage deres pleje- og behandlingsprincipper op til revision. Traditioner bunder ofte i udokumenterede og overleverede regler for, hvordan patienterne skal behandles, og hvilke restriktioner vi sætter op, bl.a. for kostindtagelse, væskeindtag, brug af dræn og sonder og anbefalinger for rekonvalscensperiode (2). Der er meget at vinde for patienterne ved introduktion af accelererede plejeforløb, og samtidig er det givtigt og udfordrende for sygeplejen at indgå i et tværfagligt forskningssamarbejde og bruge forskningsresultaterne til at udvikle og forbedre sygeplejen.

Litteratur

  1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78:606-17.
  2. Hjort Jakobsen D, Kehlet H. Patofysiologi ved kolonkirurgi. Sygeplejersken 1999; (46): 40-3.
  3. Hjort Jakobsen D. Patientvurdering af proteindrikke. Sygeplejersken 1999; (46): 44-5.
  4. Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbølle P, Werner M, Kehlet H. The 48 hour colectomy. Ann Surg (in press) 1999.

 Forfatterne arbejder i Kirurgisk gastroenterologisk afdeling, Hvidovre Hospital. Dorthe Hjort Jakobsens ansættelse som projektsygeplejerske blev finansieret med fondsmidler fra Apotekerforeningen.

Nøgleord: Ernæring, kirurgisk sygepleje, kolonkirurgi, mobilisering, postoperativ sygepleje.

Billedtekst
Lige så snart patienten kommer tilbage fra operationen, bliver der serveret helt almindelig mad.

Sygepleje ved kolonkirurgi
Emneord: 
Ernæring
Kirurgi

Patientvurdering af proteindrikke

Proteindrikke af mælketypen indeholder mest protein, men patienterne foretrækker proteindrikke med saftsmag. Det viser en blindsmagning, foretaget blandt 24 tyktarmsopererede patienter. Da patienterne ofte lider af kvalme, bør de have mulighed for selv at vælge mellem produkterne.

Det er et kendt problem, at ernæringen til nyopererede patienter ikke er tilstrækkelig. Postoperativ katabolisme øger risikoen for infektioner (1, 2) og træthed (1).

Patienter, der har gennemgået abdominaloperationer, har imidlertid ofte kvalme og ileus, nedsat appetit og ændret smagssans, hvilket fratager dem lysten til at spise. Derfor er det ofte vanskeligt for patienterne at indtage den anbefalede mængde protein peroralt, og alternativet er blandt andet en fødesonde eller parenteral ernæring. Begge er dyre og ubehagelige løsninger.

På kirurgisk gastroenterologisk afdeling på Hvidovre Hospital har vi erfaret, at effektiv smertebehandling med kontinuerlig lokalanæstetika og epiduralmorfin samt begrænset brug af systemiske opioider kan reducere kvalme og ileus meget. Det gør det muligt at sikre tilstrækkelig proteinindtagelse, dels ved at patienterne så hurtigt som muligt indtager normal kost, og dels ved at man supplerer kosten med proteinholdige drikke. Vi anbefaler alle operationspatienter at indtage fire proteinholdige drikke dagligt fra to dage før operationen til og med to dage efter operationen, eller indtil patienten kan dække sit proteinbehov med almindelig kost.

Proteinholdige drikke smager imidlertid ikke særligt godt, og hvis en patient har kvalme og dårlig appetit efter operationen, kan det knibe med at få indtaget den anbefalede mængde protein peroralt. Da dette er et tilbagevendende problem, og da der findes et stort udbud af proteinberigede næringspræparater på markedet, valgte vi ved blindsmagning at undersøge patientaccept og tilfredshed af et udvalg af forskellige proteindrikke. Formålet med undersøgelsen var at optimere afdelingens udvalg af proteindrikke for at sikre at patienterne fik det anbefalede tilskud.

Blindsmagning

På markedet findes mange former for proteintilskud. Vi har valgt at holde os til de to typer, der findes i brikker. Der er dels de mælkeagtige typer med et proteinindhold på ca. 10 g/100 ml, og dels de saftagtige typer med et proteinindhold på ca. 4 g/100 ml. Gennem blindsmagning af otte forskellige proteindrikke har vi fundet frem til, hvilke produkter patienterne bedst kan lide, og hvilke de dårligst kan lide.

24 patienter,14 kvinder og 10 mænd, gennemsnitsalder 69 år, som alle havde gennemgået en planlagt kolonoperation, fik lejlighed til at smage otte forskellige proteindrikke mellem første og tredje postoperative dag.

Testen foregik på den måde, at hver patient fik udleveret otte glas med de forskellige typer proteindrikke, der skulle bedømmes. Glassene var nummererede, og patienten skulle nedskrive sin uforbeholdne mening om indholdet. Proteindrikkene blev administreret i forskellig rækkefølge, så eventuel tilvænning eller kvalme ved en bestemt type præparater kunne undgås i vurderingen. Smagskvaliteten af det givne præparat blev vurderet som særdeles god, god, acceptabel eller mindre god.

Generelt brød patienterne sig mindre om de mælkeagtige ernæringsprodukter, uanset smag, end de saftagtige drikke (tabel 1 og 2). De fem mælkeagtige drikke har tilsammen 35 (14+21) stemmer på særdeles god og god og 85 (39+46) stemmer på acceptabel og mindre god. De tre saftagtige drikke har tilsammen 42 (18+24) stemmer på særdeles god og god og 30 (14+16) stemmer på acceptabel og mindre god. Der er signifikant (p¡0,05) forskel på den score-fordeling, patienterne giver de saftagtige drikke sammenlignet med den, de giver de mælkeagtige drikke, til fordel for de saftagtige drikke.

Start med mælkedrikken

Hos nyopererede abdominalkirurgiske patienter er der generelt nedsat appetit

Side 45

og ændret smagssans. Den aktuelle blindsmagningsundersøgelse af otte forskellige proteindrikke har vist, at disse patienter bedre kan lide de saftagtige drikke end de mælkeagtige proteindrikke. Det væsentligste øvrige fund af undersøgelsen er, at der er en ganske betydelig variation i accepten af de forskellige proteindrikke uanset smag.

Det er vigtigt i den postoperative periode at få tilført oral ernæring og protein, idet komplikationerne herved nedsættes (1). Konsekvensen af vores undersøgelse er derfor, at en afdeling bør have et bredt sortiment af forskellige proteindrikke til postoperativ ernæring (for eksempel fem mælkeagtige og fem saftagtige produkter). Det vil være naturligt at starte med de mest proteinholdige drikke.Såfremt patienterne ikke synes om de mælkeagtige produkter, kan man hurtigt skifte over til de saftagtige produkter for at sikre en vis proteinindtagelse.

For at skabe opmærksomhed om proteindrikke, har vi opstillet et køleskab med glaslåge på gangen fuldt af det efterhånden store udbud. Patienterne kan så selv forsyne sig og prøve sig frem, hvilket har været effektivt.

Vores erfaring med mere end 70 elektive kolonopererede patienter har det sidste år vist, at denne strategi er enkel og effektiv til tidlig postoperativ ernæring. Den sikrer et proteintilskud på ca. 40-60 g daglig ud over almindelig oral ernæring.

Da proteintilskud er en dyr løsning, anbefaler vi det kun i de første kritiske dage, medmindre andre faktorer gør, at patienterne ikke kan indtage normal kost. Ved udskrivelsen informerer vi derfor om, hvordan man kan få sit proteinbehov dækket via almindelig kost og mælkeprodukter.

Tabel 1. Proteindrikke med saftsmag

Produkt

Særdeles god

God

Acceptabel

Mindre god

Addera citron/hyld

3

7

7

7

Addera pære

9

7

5

3

Addera frugt og bær

6

10

2

6

I alt

18

24

14

16

Tabellen viser patienternes tilfredshed med forskellige saftagtige proteindrikke (proteinindhold ca. 4 g/100 ml). Drikkene blev givet blindet og i forskellig rækkefølge til 24 kolonopererede patienter.

Tabel 2. Proteindrikke med mælkesmag

Produkt

Særdeles god

God

Acceptabel

Mindre god

Fortimel cacao

3

6

10

5

Komplet appelsin

2

2

6

14

Fortifresh ananas

4

4

5

11

Komplet chokolade

2

6

9

7

Komplet hindbær

3

3

9

9

I alt

14

21

39

46

Tabellen viser patienternes tilfredshed med forskellige mælkeagtige proteindrikke (proteinindhold ca. 10 g/100 ml). Drikkene blev givet blindet og i forskellig rækkefølge til 24 kolonopererede patienter.

Litteratur

  1. Kehlet H. Multi-modal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78: 606-17.
  2. Beier-Holgersen R, Boesby S. Influence of postoperative enteral nutrition on postsurgical infections. GUT 1996; 39: 833-5.

Undersøgelsen er gennemført med støtte af Apotekerfonden af 1991.

Nøgleord: Ernæring, kirurgisk sygepleje, kolonkirurgi, postoperativ sygepleje.

Sygepleje ved kolonkirurgi
Emneord: 
Ernæring
Kirurgi

Patofysiologi ved kolonkirurgi

Tyktarmskirurgiske patienter er meget udsatte for komplikationer, som gør det vanskeligt at sikre tilstrækkelig ernæring og mobilisering efter operationen. Til risikofaktorerne hører imidlertid også forældede traditioner som rutinemæssig brug af gastroduodenal sonde og dræn og sen mobilisering.

Side 40

Billede Side 41

Kolonresektion er én af de hyppigste større elektive abdominaloperationer. På trods af fremskridt inden for både anæstesi og kirurgi er disse operationer fortsat behæftet med en relativ høj risiko for død (2-4 pct.) eller komplikationer i form af pneumoni, hjertearytmi eller infarkt, tromboembolisk komplikation eller sårinfektion (i alt ca. 15-20 pct.).

Årsagerne er, at operationerne ofte udføres for tilgrundliggende malign sygdom hos ældre patienter. Endvidere har disse patienter ofte andre komplicerende organsygdomme, specielt hjerte-lungelidelser.

Den præ- og postoperative pleje af patienter, som skal have foretaget planlagt kolonresektion, repræsenterer derfor en stor udfordring. (Se figur 1).

Nylige undersøgelser tyder på, at en pleje, der er målrettet mod tidlig genvinding af normale organfunktioner, kan nedsætte risikoen for komplikationer, hospitaliseringsbehov og rekonvalescens.

Artiklen gennemgår de patofysiologiske forhold efter tyktarmskirurgi, som kan medvirke til opståen af komplikationer, hospitaliseringsbehov og rekonvalescens. Den foregående artikel illustrerede hvorledes en ændret, aktiverende pleje af patienterne efter tyktarmskirurgi kan medføre hurtigere genvinding af normale funktioner og dermed nedsat behov for indlæggelse og nedsat risiko for organkomplikationer.

Præoperative risikofaktorer

Mange patienter, der skal tyktarmsopereres, er ældre, og mange har komplicerende hjerte-karsygdom, lungelidelser, reumatiske lidelser med nedsat mobilitet eller lider af underernæring som følge af den tilgrundliggende maligne sygdom (1).

Den præoperative pleje må tage højde for disse forhold ved at optimere ernæringen præoperativt og ved at behandle eventuelt organinsufficiens. Inden operationen bør man dagligt sikre fuld mobilisering, specielt hvis patienten er indlagt til en længerevarende diagnostisk udredning, inden indikation for operation er fastlagt.

Nylige undersøgelser har endvidere vist, at et alkoholmisbrug over fem genstande dagligt tredobler risikoen for komplikationer (2).

Såfremt alkoholmisbruget ophører i fire uger før operationen, kan den øgede risiko nedsættes med cirka 50 pct. (3).

Kirurgisk stress

Enhver operation medfører øget sekretion af katabolisk virkende hormoner (kortisol, glukagon, katekolaminer), som resulterer i, at energidepoter i fedt og muskelvæv nedbrydes. Samtidig sker der en nedsættelse af immunfunktionen. Disse ændringer, som er nedarvet gennem hele dyrerækken, anses i moderne kirurgi for potentielt skadelige, da de er en ekstra belastning for de forskellige organsystemer.

Derfor bestræber man sig på at reducere den kirurgiske stressreaktion. De mest effektive midler hertil er epidural anæstesi og en god smertebehandling med kontinuerlig epidural analgesi med et lokalt anæstesimiddel og morfin, som fortsættes mindst to dage efter operationen. Man opnår herved mindre belastning af både lunger og hjerte, ligesom der er et mindre tab af muskelmasse og funktion (1).

Kvalme, opkastning og ileus

Kvalme, opkastning og paralytisk ileus er nogle af de hyppigste gener, den postoperative kolonpatient har, og generne hæmmer genoptagelse af den normale fødeindtagelse. De vigtigste årsager til kvalme og paralytisk ileus er motilitets-hæmmende nervereflekser til tarmen og til kvalmecenteret i hjernestammen samt anvendelse af opioider (1).

Moderne smertebehandling med kontinuerlig epidural lokal anæstesi og kun små mængder opioid er en meget effektiv metode til at reducere kvalme, opkastning og paralytisk ileus efter mave-tarmkirurgi.

Herved muliggøres tidlig genoptagelse af oral ernæring, som er en forudsætning for at mindske muskeltabet efter operationer. Tidlig genoptagelse af oral ernæring mindsker desuden risikoen for infektionskomplikationer (1).

Postoperative smerter

Inden for de seneste 10 år er der sket en betydelig udvikling i behandlingen af smerter efter større abdominalkirurgi og andre operationer. Tyktarmsopererede patienter bør rutinemæssigt tilbydes kontinuerlig epidural analgesi med en blanding af lokale anæstetika og opioid. Denne behandling er så effektiv, at tidlig mobilisering bliver mulig. Behandlingen kombineres oftest efter behov med paracetamol eller NSAID præparater, så behovet for morfinpræparater reduceres.

Den epidurale smertebehandling, som skal fortsættes i mindst to døgn, reducerer som tidligere nævnt den kirurgiske stressreaktion. Lungefunktionen forbedres bl.a. på grund af den tidlige mobilisering, og varigheden af paralytisk ileus reduceres betydeligt.

Denne effektive smertebehandling muliggør derfor sammen med en aktiv plejeindsats, at organfunktionerne tidligt genvindes (1).

Hypoksæmi og søvnforstyrrelser

Alle større operationer, specielt mave-tarm-operationer og thoraxoperationer, nedsætter iltkoncentrationen i blodet i to til fire dage. Årsagerne er dels, at lungefunktionen nedsættes, og dels at søvnmønsteret forstyrres. En normal søvnfunktion genoprettes således først efter tre til fem dage ved konventionel præ- og postoperativ pleje og behandling. Anvendelse af høje doser morfinpræparat kan medvirke til hypoksæmi og søvnforstyrrelser (1). Bestræbelserne går derfor på at anvende effektive smertemidler med en kombination af centralt og perifert virkende analgetika. Herved kan den samlede dosis af morfinpræparater nedsættes. Endvidere bidrager den sædvanlige postoperative immobilisering til hypoksæmi, idet lungefunktionen nedsættes.

Den postoperative hypoksæmi og søvnforstyrrelse har ifølge nylige undersøgelser formentlig stor betydning for opståen af hjertearytmier og infarkt, sårinfektioner og cerebrale konfusionstilstande (1). Plejen bør derfor tilsigte kontrol af iltsaturationen samt ilttilførsel ved for lav iltsaturation (< 90 pct.).

Side 42

Figur 1. Se nedenfor

Side 43 

Andre betydende plejemæssige forhold er tidlig mobilisering, som forbedrer lungefunktionen og dermed iltsaturationen (1).

Immobilisation

I den rutinemæssige postoperative pleje ses hyppigt immobilisering af patienterne i størstedelen af døgnet de første par dage. Årsagerne til immobilisering er formentlig dels utilstrækkelig smertebehandling, dels traditionelle holdninger og mangel på ressourcer til mobilisering. Dette er uhensigtsmæssigt, da immobilisering medfører, at lungefunktionen nedsættes. Derved øges risikoen for lungekomplikationer, tromboemboliske komplikationer, og muskelfunktionen svækkes. Moderne pleje af tyktarmskirurgiske patienter tilsigter derfor intensiveret, tidlig mobilisering af patienterne, understøttet af effektiv smertebehandling.

Træthed og rekonvalescens

Postoperativ træthed er et almindeligt problem, specielt efter større kirurgi. Årsagerne er hovedsagelig tab af muskelmasse og funktion samt en forringelse af konditionen, mens generel anæstesi og psykiske faktorer kun har ringe betydning (1).

Moderne profylakse og behandling af postoperativ træthed indbefatter epidural smertebehandling, som muliggør tidlig mobilisering og oral ernæring. Den reducerede stressreaktion mindsker samtidig muskeltabet. Herudover er anvendelsen af supplerende proteindrikke af værdi (1).

Hvis sygeplejen inkluderer disse forhold, kan trætheden reduceres betydeligt. Oftest vil den kun vare få dage eller uger i modsætning til tidligere, hvor trætheden kunne vare flere måneder (1, 4).

Restriktioner og traditioner

Den postoperative pleje og almindelige kirurgiske behandling har i mange år indbefattet anvendelse af en række principper eller restriktioner, som ikke har været underbygget af videnskabelige undersøgelser. Disse forhold må nu anses for at hæmme tidlig genvinding af organfunktioner og ydermere at bidrage til forlænget hospitalisering og risiko for komplikationer.

Tidligere tiders rutinemæssige anvendelse af gastroduodenal sonde efter kolonkirurgi bør således undgås, specielt da varigheden af den paralytiske ileus kan reduceres med anvendelse af epiduralsmertebehandling og derved muliggøre meget tidlig postoperativ fødeindtagelse (1, 4).

Man bør heller ikke rutinemæssigt anvende dræn ved den almindelige kolonkirurgi, med undtagelse af den specielle rectumkirurgi (1).

Restriktioner for mobiliseringen, som bygger på frygt for sårruptur, savner ligeledes videnskabelig dokumentation. Tværtom vides det nu fra mange undersøgelser, at tidlig mobilisering er nødvendig for at reducere lungekomplikationer, tromboemboliske komplikationer og træthed (1).

Det er vores erfaring, at en revision af de lægelige behandlingsprincipper og sygeplejen kan give patienterne et betydelig lettere postoperativt forløb (5).

Til en bedre sygepleje hører også grundig undervisning i postoperative patofysiologiske forhold. Indsigt i disse forhold, kombineret med en revision af vanlige plejeprincipper kan lede til et afkortet operationsforløb med betydeligt færre gener og komplikationer. Dette gælder ikke kun efter kolonoperationer. Tilsvarende gevinster er vist at kunne opnås ved en lang række andre indgreb.

Litteratur

  1. Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78: 606-17.
  2. Tønnesen H, Petersen KR, Højgaard L, Stockholm KH, Nielsen HJ, Knigge U, Kehlet H. Postoperative morbidity among symptomfree alcohol misusers. Lancet 1992; 340: 334-37.
  3. Tønnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ, Rasmussen V, Hauge C, Pedersen IK, Kehlet H. Preoperative abstinence improves the poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomized controlled trial. Br Med J 1999 (in press).
  4. Kehlet H, Mogensen T. Two days hospital stay after sigmoidectomy. Br J Surg 1999; 86: 227-30.
  5. Hjort Jakobsen D, Hallin M, Kehlet H. Nye plejeprincipper efter kolonkirurgi. Sygeplejersken 1999; (46): 36-9.
Figur 1. Hovedprincipper i standardplejeplanen ved elektive kolonkirurgiske indgreb (side 42)

Anden præoperative dag

  • Modtagelse i afdelingen med skriftlig og mundtlig information om selve operationen, smertebehandling, ernæring,
  • gennemgang af programmet og målene dag for dag.
  • Information om forventninger til patienten og planlægning af udskrivelsen.
  • Kontakt til de pårørende med information om plan for det postoperative forløb og udskrivelsen.
  • Flydende kost og peroral udrensning.
  • Fire proteindrikke á 200 ml, hvilket svarer til et proteintilskud på ca. 60 g dagligt alt efter, hvilken type proteindrik patienten indtager.
  • Præoperative prøver (elektrokardiogram, røntgen af lungerne, urinstix (blod, glukose, protein) og blodprøver (hæmoglobin, elektrolytter,
  • blodtype og forligelighed), blodtryk, puls, temperatur, iltsaturation og vægt).

Første præoperative dag

  • Opfølgning af information fra anden præoperative dag.
  • Flydende kost og peroral udrensning.
  • Fire proteindrikke.
  • Narkosetilsyn og anlæggelse af epiduralkateter.
  • Bestille hjemmehjælp og evt. madudbringning ved behov.

Operationsdagen ­ postoperativt

  • Patienten observeres ca. to timer på opvågningsafsnittet og kommer herefter tilbage i afdelingen.
  • Sædvanlige postoperative observationer (bevidsthedsniveau, blodtryk, puls,
  • temperatur, iltsaturation, væskebalance, forbinding, epiduralkateter, smerter, kvalme og drop).
  • Ude af sengen mindst to timer, siddende i en stol.
  • Gå en tur på gangen.
  • Kost efter evne.
  • To proteindrikke og op til 1000 ml pr. os.
  • Tablet paracetamol 2 g x 2 dagligt, tablet magnesiumoxid 1 g x 2 dagligt, tablet Cisaprid 20 mg x 2 dagligt.
  • Epiduralmorfin/bupivacain til pumpe
  • 2 l ilt/minut ved saturation under 90 pct.

Første postoperative dag

  • Sædvanlige postoperative observationer (samme som på operationsdagen).
  • Fjerne drop, blærekateter og forbinding om morgenen (ingen rutinemæssig anvendelse af dræn og sonder).
  • Ude af sengen 2 x 2 timer i dagvagten og 2 x 2 timer i aftenvagten.
  • To gåture på gangen á ca. 150 m.
  • Almen kost og fire proteindrikke.
  • Planlægge udskrivelsen næste dag med patienten og de pårørende.

Anden postoperative dag

  • Fjerne epiduralkateter klokken otte.
  • Ude af sengen 2 x 2 timer i dagvagten.
  • To lange gåture på gangen.
  • Almen kost og fire proteindrikke.
  • Udlevere ambulant tid til ottende og 30. postoperative dag.
  • Medgive tablet paracetamol 2 g x 2 dagligt, tablet ibuprofen 600 mg x 3 dagligt og tablet magnesiumoxid
  • 1 g x 1 dagligt samt tablet morfin á 10 mg til behandling af stærke smerter efter behov.
  • Udskrivelse efter frokost, forudsat alle funktioner er i orden, dvs. vandladning og afføring, og patienten er selvhjulpen.
  • Desuden skal smerterne kunne klares med tabletbehandling.

Nøgleord: Ernæring, kirurgisk sygepleje, kolonkirurgi, mobilisering, postoperativ sygepleje.

Billedtekster
Information og motivation er nogle af de områder, sygeplejerskerne bruger mest tid på efter de nye plejeprincipper er indført. Fra patienten kommer tilbage fra operationen er der sat mål for den daglige mobilisering. Her går fru Andersen på 85 år en tur to dage efter operationen. Hun blev udskrevet få timer efter.

Sygepleje ved kolonkirurgi
Emneord: 
Ernæring
Kirurgi

Systematisk mobilisering gør en forskel

Et sygeplejeprojekt i karkirurgisk afdeling, Københavns Amts Sygehus i Gentofte, gav bedre kvalitet i plejen, større tilfredshed hos patienterne og mere effektive indlæggelsesforløb. Projektet var inspireret af de erfaringer, der er gjort med mobilisering af patienter med hoftenære frakturer. Mobiliseringen blev lagt i faste rammer, samarbejdet med fysioterapeut og portør blev aftalt, de fysiske forhold forbedret, og patienterne blev inddraget og informeret helt fra starten.

På karkirurgisk afdeling, Københavns Amts Sygehus i Gentofte, har det vist sig, at det giver gode resultater at planlægge, strukturere og standardisere den postoperative mobilisering.

Et sygeplejeprojekt i afdelingen forkortede indlæggelsestiden med næsten to et halvt døgn. Mobiliseringstiden blev firedoblet i de fem første postoperative døgn, patienterne tog aktivt del og ansvar for egen pleje, og sygeplejerskernes dokumentation blev væsentligt forbedret.

Projektet forløb over halvandet år som et kvalitetsudviklingsprojekt, hvor flere forskellige metoder blev brugt for at belyse problemer fra forskellige sider (triangulering).

Projekt i fire faser

Inden projektet gik i gang, havde vi i afdelingen en hypotese om, at de karkirurgiske patienter ikke blev mobiliseret tilstrækkeligt postoperativt, og at sygeplejen på området postoperativ mobilisering ikke blev dokumenteret. Denne hypotese skulle først bekræftes for at dokumentere, at der eksisterede et problem.

Projektet blev inddelt i fire faser:

  • Den beskrivende fase, hvor hypotesen skulle bekræftes, hvor viden på området skulle beskrives, og hvor problemerne vedrørende postoperativ mobilisering i afdelingen skulle identificeres.
  • Udviklingsfasen, hvor problemer skulle løses i en kvalitetsudviklingsproces, og et arbejdsredskab i form af et mobiliseringsprogram skulle udarbejdes.
  • Implementeringsfasen, hvor programmet blev afprøvet i afdelingen.
  • Kvalitetssikringsfasen, hvor kvaliteten af plejen efter implementeringen skulle undersøges.

Men først måtte vi definere begrebet mobilisering.

Mobilisering blev i projektet defineret som handling, der bringer patienterne i bevægelse.

Mobilisering skulle foregå ude af sengen, og patienten skulle selv deltage med gang. Når patienten sad oppe i en stol, betragtedes det ikke som mobilisering, men denne aktivitet ude af sengen indgik i projektet som en del af den samlede mobilisering. Den samlede mobilisering, gangtræning og sidden i stol, var ikke særlig vigtig i projektet. Det var den egentlige mobilisering med gang, der talte.

Mobilisering er et af sygeplejerskens selvstændige ansvarsområder (1), inden for hvilke

Side 43

Billede

Side 44

sygeplejersken er ansvarlig for at sikre og udvikle kvalitet. 

Litteratur fra karkirurgi manglede

Konsekvenserne af sengeleje er generelt beskrevet i grunduddannelsens lærebøger (2, 3).

Litteratur specielt om karkirurgiske patienters postoperative mobilisering blev søgt i den amerikanske database Medline. Der findes dog ikke en sådan litteratur. Derimod findes der flere studier vedrørende ortopædkirurgiske patienter og postoperativ mobilisering.

Selvom ortopædkirurgiske og karkirurgiske patienter ikke kan sammenlignes direkte, er de fleste imidlertid opereret i underekstremiteterne. Derfor mente vi, vi kunne tillade os at sammenligne projektets karkirurgiske patienter, der var opereret i benene, med ortopædkirurgiske patienter, der ligeledes var opereret i benene.

Et pilotprojekt, der kombinerer smertebehandling og tidlig mobilisering efter hoftealloplastik, beskriver, at patienterne bliver mobiliseret otte timer anden dag postoperativt og ti timer tredje samt fjerde dag postoperativt (4).

Et kvalitetsudviklingsprojekt på Bispebjerg Hospital, der påbegynder målrettet mobilisering kombineret med standardiseret ernæringsprogram første dag postoperativt efter hoftenære frakturer, beskriver, at 80 procent udskrives til eget hjem, og at den gennemsnitlige liggetid postoperativt forkortes med 14,3 procent (5).

Kvalitative og kvantitative metoder

Arbejdsprocessen, som blev anvendt, er beskrevet i bogen: Kvalitetssikring fra A til Z (6).

Der blev arbejdet med både metode- og datatriangulering. Triangulering er at arbejde med flere forskellige metoder, data og kilder for at belyse problemet fra flere sider. Hvis et materiale ikke er så stort, kan brugen af flere metoder og kilder være med til at underbygge de forskellige resultaters pålidelighed.

Som data blev der gjort brug af:

  • bgudrettet (retrospektiv) bearbejdning af sygeplejejournaler
  • bagudrettet (retrospektiv) bearbejdning af standardplejeplaner og klinisk database for karkirurgiske patienters forløb
  • strukturerede interview med sygeplejersker i afdelingen
  • telefoninterview med patienter ud fra standardiseret spørgeskema
  • fortløbende (prospektiv) registrering af den postoperative mobilisering i afdelingen
  • ekspertpanel sammensat af plejepersonale i afdelingen. Begrebet ekspert blev i projektet defineret som en sygeplejerske med mindst to års ansættelse i det karkirurgiske sengeafsnit.

I den retrospektive registrering af sygeplejejournaler, som foregik i den hypotesetestende fase, indgik 26 patienter.

I den prospektive undersøgelse deltog to gange 10 patienter.

10 deltog i en undersøgelse, der blev gennemført, før kvalitetsudviklingen fandt sted. 10 deltog i en tilsvarende undersøgelse, som blev gennemført efter ændringerne, for at belyse, hvilken effekt kvalitetsudviklingen havde haft.

De første 10 patienter blev tilfældigt udvalgt. Den anden gruppe på 10 blev udvalgt, så den var sammenlignelig med den første. Det vil sige, at patienterne blev udvalgt, så de én og én svarede til patienterne i den første gruppe, to og to på parametrene: køn, alder, indgreb, kost, rygning og graden af selvhjulpenhed.

I den retrospektive undersøgelse af standardplejeplaner og database deltog 45 patienter. Dette var det antal, der deltog i mobiliseringsprogrammet. For at kunne sammenligne indlæggelsestiden før og efter mobiliseringsprogrammet, blev den retrospektive undersøgelse af indlæggelsestiden fra den kliniske database gennemført i to omgange, én før kvalitetsudviklingen, én efter. I hver af disse undersøgelser deltog 45 patienter, som igen blev udvalgt, så grupperne var sammenlignelige.

De 45 patienter, der indgik i den sidste undersøgelse, blev udvalgt, så de én for én svarede til de første 45 patienter med hensyn til alder, køn og indgreb. De 45 patienter, der deltog i telefoninterviewene, var de samme 45, der havde deltaget i mobiliseringsprogrammet.

Alle patienterne var opereret i deres arterier i underekstremiteterne.

Side 45

Antagelse om problemer bekræftet

Konklusionen på den beskrivende fase i projektet var, at der i afdelingen var problemer med postoperativ mobilisering. Hypotesen blev bekræftet:

  • Tredje døgn postoperativt blev patienterne mobiliseret en time i døgnet.
  • Den gennemsnitlige indlæggelsestid fra operation til udskrivelse var 10 dage.
  • Sygeplejerskens dokumentation af postoperativ mobilisering var mangelfuld, ikke systematisk og ikke målrettet. Ingen af de undersøgte sygeplejejournaler havde beskrevet mål for mobiliseringen. To journaler havde beskrevet en form for evaluering, og beskrivelser af, hvor langt patienten var mobiliseret, lød: mobiliseret til dagligstuen, mobiliseret til toilettet, gået en lille tur på gangen.

Der var flere strukturproblemer i forhold til postoperativ mobilisering:

  • Fysiske rammer. Afdelingens fysiske indretning indbød ikke til mobilisering, og patienterne havde svært ved at komme ud og ind af de gamle senge.
  • Ydre faktorer. Portørhjælpen var meget uensartet.
  • Tværfagligt samarbejde. Samarbejdet med fysioterapeuten var mangelfuldt og utilfredsstillende.
  • Vidensniveau. Den teoretiske viden blandt personalet om mobilisering var uensartet.
  • Der var flere procesproblemer i forhold til postoperativ mobilisering:
  • Døgnrytme. Afdelingens døgnrytme styrede mobiliseringen, og der var en opfattelse blandt plejepersonalet om, at tingene skulle gøres i en bestemt rækkefølge.
  • Daglig dataindsamling og prioritering. Der var lav prioritering af mobilisering i den daglige arbejdstilrettelæggelse samt mangelfuld eller glemt dataindsamling.
  • Dokumentation. Der var forskellig opfattelse blandt plejepersonalet af, hvornår mobiliseringen skulle beskrives, samt hvordan den skulle beskrives. Ligeledes blev dokumentationen direkte glemt.
  • Administrative arbejdsgange. Den præoperative information om postoperativ mobilisering var uensartet og mangelfuld.

For at løse problemerne i den postoperative mobilisering i afdelingen blev der blandt andet udarbejdet et mobiliseringsprogram.

Mobiliseringsprogram og standardplejeplan

De struktur- og procesproblemer, som første del af projektet beskrev, blev løst. Der blev sat fokus på og diskussion om døgnrytmens stramme struktur. Afdelingen blev indrettet til mobilisering. Samarbejdet med portør og fysioterapeut blev aftalt. Procedure for indlæggelsessamtale og præoperativ information blev udarbejdet, og undervisning blev etableret.

Side 46

Herefter tegnede der sig et stadigt voksende behov for strukturerede retningslinier for plejen på området postoperativ mobilisering. Disse strukturerede retningslinier blev udformet som et mobiliseringsprogram og en standardplejeplan.

Programmet blev udarbejdet til alle karkirurgiske patienter, opereret i arterierne i underekstremieterne. Det strækker sig over et forløb på maksimum tolv dage. Hver dag er angivet, hvordan og hvor længe patienten skal være mobiliseret, og kravene øges for hver dag. Modellen for programmet er inspireret af programmet, som anvendes på Bispebjerg Hospital til patienter med hoftenære frakturer (5). Programmet blev lavet i fællesskab af læger, fysioterapeuter og plejepersonale.

Afdelingens fysioterapeuter foretog for alle patienter en funktionsvurdering. Det var sygeplejerskens ansvar at mobilisere patienterne efter programmet, men fysioterapeuten vurderede, hvorvidt patienten derudover havde brug for fysioterapeutisk funktionstræning. Yderligere instruerede fysioterapeuten alle patienter i et selvtræningsprogram med kredsløbsbefordrende øvelser.

I mobiliseringsprogrammet blev plejepersonalets og fysioterapeutens opgaver beskrevet. Da programmet angav den daglige mobilisering i meter, blev afstandene i afdelingen målt. Samtidig blev det fastlagt, hvad der skulle dokumenteres.

Mobiliseringsprogrammet havde form som en standardplejeplan med mulighed for at beskrive det individuelle forløb i en kommentarrubrik. På denne måde kunne man bedre vurdere, hvorfor den planlagte mobilisering eventuelt ikke blev gennemført.

Standardplejeplanen blev et vigtigt dokumentationsredskab med årsagsforklaringer på afvigelser fra det standardiserede program (Figur 1). 

FIGUR 1. Standardplejeplan for postoperativ karkirurgisk mobilisering

Præoperativt

Operations- dagen

1. dag

2. dag

3. dag

4. dag

5. dag

6. dag

7.-12. dag

Dato:

dato:

dato:

dato:

dato:

dato:

dato:

dato:

 

Gennemgang af mobiliseringsprogram

mobilisering på stuen: – aften

mobilisering på gang 50 m: – formiddag – eftermiddag – aften

mobilisering på gang 100 m: – formiddag – eftermiddag – aften

mobilisering på gang 3 × 1/2 time – formiddag – eftermiddag – aften

mobilisering afbrudt af hvilepauser: – formiddag – eftermiddag – aften

mobilisering afbrudt af hvilepauser: – formiddag – eftermiddag – aften

mobilisering afbrudt af hvilepauser: – formiddag – eftermiddag – aften

udskrivelse til eget hjem dato:

Fys. henvisning afsendes

spiser middag i stol

spiser ved bord: – morgen – middag – aften

spiser ved bord: – morgen – middag – aften

spiser ved bord: – morgen – middag – aften

trappetræning

     

Tromboseprofylakse ifølge instruks

trappetræning tværfaglig vurdering af mobiliseringsstatus

trappetræning udskrivning planlægges

           

Initialer: DV: AV:

initialer: DV: AV:

initialer: DV: AV:

initialer: DV: AV:

initialer: DV: AV:

initialer: DV: AV:

initialer: DV: AV:

initialer: DV: AV:

initialer: DV: AV:

Kommentar:

kommentar:

kommentar:

kommentar:

kommentar:

kommentar:

kommentar:

kommentar:

kommentar:

Kommentarrubrik: Afvigelser dokumenteres sammen med daglig individuel vurdering af det videre program for patienten.

Der blev også udarbejdet en patientinformation. Ved indlæggelsessamtalen blev mobiliseringsprogrammet udleveret, og patienten blev mundtligt og skriftligt informeret om formål og indhold.

Side 47

En sekundær gevinst ved projektet viste sig at være patienternes engagement og ansvarlighed for egen pleje. De var forberedte, deltog for en stor del selv i planlægningen af den daglige mobilisering, og gik meget op i, at programmet blev fulgt.

Mobiliseringsprogrammet og standardplejeplan blev fulgt et halvt år. Implementeringen var forudgået af undervisning af plejepersonalet i alle vagter, og der blev hele tiden informeret om foreløbige resultater og planer. Den tætte undervisning og information, kombineret med at plejepersonalet var med til udformningen af mobiliseringsprogrammet, var en af forudsætningerne for, at implementeringen i afdelingen gik godt og med stort engagement fra hele plejepersonalet.

Bedre dokumentation, pleje og tilfredshed

Der deltog 45 patienter i mobiliseringsprogrammet. Herefter blev kvaliteten af den postoperative mobilisering undersøgt og beskrevet således:

  • Sygeplejerskernes dokumentation blev væsentligt forbedret. 70 procent af patientforløbene var dokumenteret i minimum fem dage.
  • Patienternes mobiliseringstid blev firedoblet i de første fem postoperative døgn, fra en time per døgn til fire timer per døgn.
  • Patienternes samlede tid ude af sengen (mobilisering med gang og mobilisering i stol) blev forøget fra fem kvarter per døgn til fem timer per døgn.
  • Indlæggelsestiden postoperativt blev forkortet med næsten to et halvt døgn, fra ti til syv et halvt døgn.
  • Patienterne følte sig velinformerede og forstod, hvorfor postoperativ mobilisering var nødvendig.
  • Patienterne oplevede en stor tilfredshed og forståelse for programmet og var engagerede i egen pleje.

Forløbet for patienten blev klart bedre på de kvantitative data, det vil sige indlæggelsestid og mobiliseringstid. De kvalitative data, patienternes tilfredshed og oplevelser, blev målt i en telefoninterviewundersøgelse ud fra struktureret spørgeskema, hvor alle 45 patienter blev kontaktet.

Resultaterne fra denne interviewundersøgelse gav et godt billede at patientperspektivet. Patienterne blev blandt andet spurgt om deres aktuelle aktivitetsniveau, den præoperative information, programmets sammensætning i forhold til den enkeltes funktionsniveau: for hårdt/ for let, patientens oplevelse af personalets vejledning i gangredskab samt i brugen af det nyopererede ben, og hvornår gangtræningen blev planlagt.

Patienterne syntes, programmet var tilpas. De var efter udskrivelsen aktive som i årene før operationen. De oplevede at bestemme, hvornår gangtræningen foregik, og personalet kunne vejlede, medvirke, informere samt hjælpe i de enkelte situationer. Det eneste der ikke fungerede fuldt ud, var den præoperative information, hvor kun to tredjedele af patienterne kunne huske at have modtaget en sådan. Årsagen til dette lå i, at en del af patienterne var akutte patienter, som først startede mobiliseringsprogrammet efter operationen.

Små tal, men klare tendenser

Man kan diskutere, om antallet af patienter, der deltog i projektet, var stort nok. Det er ikke nok til at lave statistik på, men det kan vise en tendens. For at kunne dokumentere den virkelige effekt vil det kræve en fortsat monitorering af patientforløb og standardplejeplaner i afdelingen. Netop fordi patientmaterialet ikke var stort, blev der i projektet anvendt metode- og datatriangulering samt parring af patienterne ud fra relevante parametre. De forskellige resultater peger alle i samme retning, og på den måde underbygger de hinandens pålidelighed.

Patienttilfredshedsundersøgelser har generelt en tendens til at være meget positive (8). De afspejler ofte de professionelles syn på det, der foregår under en hospitalsindlæggelse ved, at det er de professionelles egne mål, der måles. Derudover er der tit problemer med at definere begreberne tilfredshed og kvalitet.

I telefoninterviewet i dette projekt blev det bevidst undgået at anvende disse begreber og i stedet spørge til kerneydelsen, nemlig mobilisering. Over for patienterne blev begrebet gangtræning anvendt i stedet for mobilisering.

Det strukturerede spørgeskema blev afprøvet i et pilotprojekt, men dets pålidelighed og indhold havde måske været endnu bedre,

Side 48

Billede

Side 49

hvis det var blevet udviklet efter analyse af nogle få kvalitative interview med patienterne. På denne måde kunne man have fået indkredset de områder, patienterne oplevede som problemer, og ikke kun det, vi sygeplejersker troede var problemer. Samtidig var kombinationen med en sygeplejerske som interviewer og patienter som de interviewede svær, da patienterne kunne få opfattelsen af, at det var en form for konsultation. Dette blev der nu taget højde for i projektet og forsøgt elimineret.

Det virkelig spændende kommer til at vise sig i den nærmeste fremtid og det daglige arbejde i afdelingen.

Virker plejeplanerne i øjeblikket, fordi der er opmærksomhed på problematikken og på patienten? Hvad når opmærksomheden flyttes til andre områder?

Der er lavet flere undersøgelser, der tyder på denne problematik, men i dette projekt har man netop også gjort andre ting end lige kun arbejdet med mobiliseringsprogrammet.

De struktur- og proceskriterier, der var problematiske i forhold til postoperativ mobilisering, har resulteret i ændrede arbejdsgange, nye procedurer, ændrede holdninger og ændrede fysiske rammer. Ligeledes har plejepersonalet med ekspertpanelet fungeret som en vidensbank, og undervisning og udvikling på området er blevet opprioriteret. Der er dog ingen tvivl om, at der skal være en nøgleperson, som har ansvaret for det daglige arbejde med mobiliseringsprogrammet, og som kan stå for en regelmæssig undersøgelse af, om kvalitetsmålet stadig nås.

En anden interessant overvejelse kunne også være, om patienternes kortere indlæggelsestid kan mærkes i hjemmeplejen i form af flere kontakter hér.

Kvalitetsudvikling fortsætter

Vi tog fat på netop dette område, mobilisering, på baggrund af Virginia Hendersons definition af sygeplejens selvstændige arbejdsområde. Projektet viser, at planlagt og bevidst sygepleje rent faktisk gør en forskel.

Brugen af mobiliseringsprogram og standardplejeplan fortsætter i afdelingen. Et ekspertpanel af plejepersonale har revideret det endnu engang.

Blandt andet er fysioterapeutens funktionsvurdering udgået. Sygeplejerskerne i afdelingen er efter opprioriteringen og det bevidste arbejde med sygeplejen på dette område selv i stand til at vurdere patientens funktionsniveau og i samarbejde med patienten planlægge, udføre og vurdere den postoperative mobilisering. I stedet inddrages fysioterapeuten, når et patientforløb og den tilknyttede postoperative mobilisering kompliceres.

Litteratur

  1. Henderson V. ICN. Sygeplejens grundlæggende principper. København: Dansk Sygeplejeråd; 1996.
  2. Vesterdal A. Sygepleje – teori og metode 2. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1997. p. 280-297.
  3. Mitchell P., Loustau A. Sygepleje. Grundlæggende begreber. København: Munksgaard; 1983. p. 321-340.
  4. Møiniche S. et al. Patientaktivitet og indlæggelsestid efter hoftealloplastik med balanceret smertebehandling og tidlig mobilisering. Ugeskrift for læger 1992; p. 154 (21): 1495-99.
  5. Strøm B., Sager P. Pleje og behandling af patienter med hoftenære frakturer. Kvalitetssikringsprojekt fra ortopædkirurgisk afdeling M. København: Weiss Bogtrykkeri; 1994. p. 9-65.
  6. Andersen Y., Pedersen P., Hansen M.N. Kvalitetssikring fra A til Z – en grundbog for sygeplejersker. København: Dansk Sygeplejeråd; 1995.
  7. Timm H. Patienttilfredshedsundersøgelse. Tidsskrift for dansk sundhedsvæsen 1994; 6: 244-49.

Helle Christiansen var ansat som projektsygeplejerske i urologisk-karkirurgisk afdeling H, men er siden 1.8.1998 afdelingssygeplejerske i kirurgisk visitationsafsnit H 312. 

Nøgleord: Karkirurgisk sygepleje, kvalitetssikring, mobilisering, postoperativ sygepleje 

Billedtekster
Indlæggelsestiden for karkirurgiske patienter blev afkortet med to en halv dag, da mobiliseringen blev sat i system og intensiveret.Patienterne får udleveret afdelingens mobiliseringsprogram, så snart de bliver indlagt, og deltager aktivt i planlægning og gennemførelse af træningen.Så vidt muligt skal patienterne ud af sengen og spise, så de daglige måltider også indgår i mobiliseringen.

.

Emneord: 
Kirurgi
Kvalitet
Rehabilitering

Kun få gener efter ambulant kirurgi

I dagklinikken på Brørup Sygehus har vi indført en opfølgende telefonsamtale dagen efter ambulante operationer. Samtalen giver patienterne lejlighed til at afklare tvivl, men kan også bruges til kvalitetssikring. En registrering af patienternes tilstand viste, at patienterne generelt har det godt, men at smertebehandlingen måske kan forbedres.

Det bliver mere og mere udbredt med ambulant kirurgi, og politikerne er begejstrede, da det sparer sengepladser og penge i det økonomisk belastede offentlige system. Men hvordan oplever patienterne det?

Efter en turbulent tid med omstruktureringer, fyringer af personale og nedlæggelse af vore kirurgiske sengeafdelinger, startede Kirurgisk Dagklinik på Brørup Sygehus januar 1991.

Dagklinikken skulle betjenes af personalet fra den tidligere operationsafdeling og anæstesiafdeling. Kirurger og anæstesiologer skulle komme fra Grindsted Sygehus.

Det var politisk besluttet, at dagklinikken udelukkende skulle betjenes af speciallæger, og at dagklinikken skulle varetage behovet for ambulant kirurgi inden for specialerne gynækologi, parenkymkirurgi og ortopædkirurgi i Brørup – Grindsted området.

På plejesiden organiserede vi os sådan, at personalet fra dagklinikken medvirker ved alle undersøgelser, assisterer ved operationer og er med ved ambulante efterkontroller.

Anæstesisygeplejerskerne tager sig af den præ-, per- og postoperative pleje til patienterne på operationsdagen og den opfølgende telefonsamtale dagen efter operationen.

Patientforløbet

Alle patienter, der skal opereres i Kirurgisk Dagklinik, kommer til forundersøgelse enten på Grindsted eller Brørup Sygehus. Ved forundersøgelsen får patienten skrevet journal af en kirurgisk speciallæge, mundtlig og skriftlig information om det planlagte indgreb af dagkliniksygeplejersken, og der aftales operationsdato. Anæstesisygeplejersken eller anæstesilægen har en samtale med patienten, hvor det aftales, hvordan patienten skal bedøves, og udleverer skriftlig information om den valgte anæstesiform.

På operationsdagen modtages patienten på opvågningsstuen cirka en time før operationstidspunktet. Her forberedes patienten til operationen, og smertebehandlingen påbegyndes.

De anæstesiformer, vi anveder, er:

  • generel anæstesi med propofol, alfentanyl, kvælstofforilte og eventuelt rocuronium
  •  spinalanalgesi med lidocain plain eller xylocain tung
  • regional intravenøs anagesi af en arm med prilocain.

Efter operationen monitoreres patienten med måling af blodtryk, puls og iltsaturation i mindst en time. Der gives smertestillende og eventuelt kvalmestillende medicin efter behov, og der tilbydes mad og drikke. Hvis patienten har det godt, kan han udskrives efter to timers ophold på opvågningen. Før udskrivelsen tilses og informeres patienten af kirurgen, og informationen følges op af anæstesisygeplejersken.

Ved udskrivelsen medgives smertestillende tabletter til de første dage efter operationen.

Smertebehandlingen følger principperne om at kombinere perifert og centralt virkende stoffer. Patienterne medgives efter behov:

  • 3 tabletter diklofenak a 100 milligram eller 12 kapsler tramadol a 50 milligram
  • 12 tabletter paracetamol/kodein a 500/29 milligram
  • 12 tabletter paracetamol a 500 milligram
  • 4 tabletter nicomorphin a 5 milligram ved specielle behov, for eksempel efter hæmoroideoperation.

Det aftales, om patienten vil kontaktes telefonisk den efterfølgende dag.

Side 25

Evaluerende telefonsamtale

Da vi indførte den opfølgende telefonsamtale dagen efter operationen, var det primært, for at vi kunne finde ud af, hvordan patienterne klarede sig hjemme.

Vi fik imidlertid mange tilkendegivelser om, at patienterne syntes, det var dejligt med den kontakt. Vi oplevede også mange, som var i tvivl om noget, og vi havde indtryk af, at vi på den måde sparede egen læge for nogle henvendelser. Derfor besluttede vi, at det skulle fortsætte som et tilbud til alle patienterne.

Efter fem år besluttede vi at prøve at strukturere samtalen bedre, og med henblik på kvalitetssikring udarbejdede vi et samtaleark, som udfyldes under samtalen. Samtalearket bruges endvidere som dokumentation for, hvornår og om patienten udskrives, og hvilken medicin der er udleveret.

De parametre, vi har valgt at sætte fokus på, er:

  • patientens oplevelse af smerter
  • bivirkninger som kvalme, opkastning og svimmelhed
  • tvivl om postoperative forløb, sårpleje med mere
  • søvnproblemer
  • kontakt til egen læge eller vagtlæge
  • værdien af den mundtlige og skriftlige information til patienterne ved forundersøgelsen
  • tilfredsheden med forløbet på operationsdagen
  • antal patienter, der må overflyttes til sengeafdeling i Brørup eller Grindsted.

Vi vil gerne vide, om patienterne oplever den smertebehandling, vi tilbyder efter operationen, som tilstrækkelig, og hvilke patientkategorier der eventuelt har brug for mere eller mindre. Vi vil også gerne vide, om vi har påført patienten smerter andre steder end i operationssåret. Hvis dette er tilfældet, registreres det, hvilke smerter det drejer sig om.

Side 26

Efter analysen kan vi måske forebygge nogle af disse gener hos kommende patienter ved at ændre på nogle rutiner.

Registrering af bivirkninger som kvalme, opkastninger og svimmelhed foretages for at belyse, om der er forskel på bivirkningstendensen ved de forskellige anæstesiformer, eller om der eventuelt er sammenhæng mellem operationstype og for eksempel kvalme. Vi vil gerne have en meget lav bivirkningsfrekvens, og hvis det viser sig, at den er for høj, må vi se, om vi kan gøre noget for at ændre dette.

Vi registrerer, hvad patienterne er i tvivl om, for at se, om der er nogle ting, der gentager sig. Dette for at se, hvor vi kan sætte ind med forbedringer. Med viden om, at patienterne kun opfatter en brøkdel af den information, der bliver givet, er det samtidig en god begrundelse for, at vi bruger ressourcer til at ringe til patienterne.

Indikatoren søvnproblemer er valgt, fordi vi mener, at den giver udtryk for patientens grad af velbefindende. En god søvn opfattes som indikator for, at patienten har det godt, ikke har for mange smerter og andre gener efter operationen.

Kontakt til egen læge og vagtlæge siger noget om eventuelle kirurgiske komplikationer efter hjemkomsten eller for dårlig smertebehandling. Dette vil vi gerne registrere for at vurdere, om der skal ændres på den behandling, vi giver.

For at vurdere værdien af den mundtlige og skriftlige information til patienterne ved forundersøgelsen har vi valgt at spørge patienterne, om det, de har oplevet på operationsdagen, har svaret til det, de var informeret om på forhånd. Hvis de svarer positivt på dette, er vi tilfredse, for så mener vi, at informationen har levet op til de mål, vi har sat for den.

Tilfredsheden med forløbet på operationsdagen er en vigtig faktor i patienttilfredshedsgraden. Ved utilfredshed skrives årsagen som en bemærkning.

Antallet af patienter, der må overflyttes til en sengeafdeling i Brørup eller Grindsted, registreres med angivelse af årsag til overflytningen. Antallet af overflytninger fortæller blandt andet, om patienterne til Dagklinikken er visiteret hensigtsmæssigt og om graden af gener efter operationen. 

TABEL 1. TELEFONKONTAKTER EFTER AMBULANT KIRURGI  

GENEREL ANÆSTESI

SPINAL ANÆSTESI

REGIONAL INTRAVENØS ANÆSTESI

I ALT

Antal opererede

475

295

130

900

Antal telefonkontakter

428

279

93

800

Antal telefonkontakter i %

90

95

72

89

I perioden november 1996 til maj 1998 blev 900 patienter opereret ambulant på Brørup Sygehus.   

TABEL 2. OPERATIONSTYPER OG ANÆSTESIMETODER  

GENEREL ANÆSTESI

SPINAL ANÆSTESI

REGIONAL INTRAVENØS ANÆSTESI

I ALT

Hernie

63

64

127

Varicer

37

36

73

Laparoskopisk sterilisation

70

1

71

Knæartroskopi

74

146

220

Abrasio/evacuatio

98

98

Håndkirurgi

4

78

82

Andet

82

32

15

129

Patienter i alt

800

Tabellen viser fordelingen på operationstyper og anæstesi hos de 800 patienter, der blev kontaktet telefonisk dagen efter ambulantoperation. 

Tilfredse med forløb og information

November 1996 begyndte vi at registrere data fra telefonsamtalerne på det skitserede samtaleark, og jeg har netop afsluttet bearbejdningen af data fra 800 patienter, indsamlet fra november 1996 til maj 1998.

I den pågældende periode har vi bedøvet 900 patienter, og vi har talt med 800 den efterfølgende dag. Det svarer til 89 procent. Grunden til, at vi ikke har talt med alle, er, at nogle af de patienter, der har fået foretaget mindre indgreb som for eksempel håndkirurgi, fravælger dette tilbud. Og en del træffer vi ikke hjemme dagen efter. Af de 900 patienter var 475 opereret i generel anæstesi, 295 i spinal analgesi og 130 i regional intravenøs analgesi. Tabel 1 illustrerer fordelingen af kontakt ved de tre anæstesiformer.

Alderskriteriet for at kunne opereres i Kirurgisk Dagklinik er 6-70 år, men det fraviges i

Side 27

nogle tilfælde, idet der tages individuelle hensyn. De 800 patienter, som vi har haft telefonisk kontakt med, har en aldersspredning fra 6-82 år med en gennemsnitsalder på 46 år. 24 patienter var over 70 år. Der har været 355 mænd og 445 kvinder.

Vi udfører ortopædkirurgiske, gynækologiske og parenkymkirurgiske operationer. De største grupper er patienter, der skal opereres for hernie, varicer, laparoskopisk sterilisering af kvinder, abrasio/evacuatio og knæartroskopi. I tabel 2 ses fordelingen af de forskellige typer. Rubrikken 'andet' indeholder mange forskellige operationstyper, for eksempel fimosisoperation, dilatatio ani, fjernelse af lipomer, pilonidalcyster, tumor mammal, operation for retentio testis, knæskalsoperationer, hallux valgus operation, fodledsartroskopi, fjernelse af osteosyntesemateriale.

Der er meget stor tilfredshed med forløbet omkring operationen. Kun 6 patienter angiver mindre tilfredshed, og 1 patient er ikke tilfreds (0,9 procent). Det vil sige, at 99 procent er meget eller godt tilfredse med forløbet.

Af de bemærkninger, der er noteret som årsag til utilfredshed, kan nævnes:

  • lang ventetid på læge og fysioterapeut, som forsinkede udskrivelsen (1 patient)
  • dårlig kontakt til lægen, der udskrev patienten (2 patienter)
  • mere ondt end forventet (1 patient)
  • de sidste 15 minutter af regional intravenøs analgesi meget ubehagelig (1 patient)
  • forvirring ved udskrivelse (1 patient).

Der er overvejende positive tilkendegivelser på spørgsmålet om den skriftlige og mundtlige information, patienterne har modtaget, svarer til det, de har oplevet. Kun 13 patienter (1,6 procent) siger, at der ikke var sammenhæng mellem det, de var informeret om, og det, de oplevede. Som årsag til manglende sammenhæng nævnes blandt andet:

  • havde ikke modtaget skriftlig information
  • troede, at han kunne arbejde dagen efter
  • mere ondt end forventet
  • mere træt og sløv end forventet
  • ikke den kirurg, som patienten regnede med (ferie)
  • havde fået informationspjece fra Grindsted, passer ikke hertil.

Trods stor tilfredshed med informationen er der en del patienter, som er i tvivl om forskellige ting, når vi kontakter dem dagen efter operationen, idet 86 patienter (10,8 procent) er i tvivl om et eller andet.

Dette bekræfter, at patienter kun opfatter en del af den information, de modtager, og det bekræfter også, at det er en god idé, at patienterne kontaktes efter udskrivelsen. Det, patienterne oftest er i tvivl om, er, hvordan de skal behandle såret, hvor længe plasteret skal sidde, og hvordan de skal forholde sig, når de skal i bad.

Kun 9 patienter (1 procent) har haft brug for at kontakte læge fra udskrivelse, til vi kontakter dem dagen efter. Dette er ikke mange, og jeg tror, det lave tal kan skyldes, at patienterne ved, at vi kontakter dem dagen efter. De ved, at de kan tale med os om deres usikkerhed omkring forskellige forhold. For eksempel om den hævelse, der er, er normal.

Årsagen til, at nogle patienter kontaktede vagtlæge eller egen læge, var for eksempel:

  • for mange smerter
  • patient havde fået udslet
  • gennemblødning af forbinding (3 patienter).

Efter aftale med Medicinsk Afdeling, Brørup Sygehus, kan vi overflytte patienter hertil, hvis de ikke har behov for kirurgisk observation, men kun har behov for ekstra smertebehandling eller mere tid til at blive i stand til

Side 28

at tage hjem. Det har 22 patienter (2,8 procent) haft behov for. Heraf måtte to patienter flyttes til Grindsted Sygehus på grund af kirurgiske komplikationer.

Årsagerne til overflytningen fremgår af tabel 3. Under 'andet' er der blandt andet to patienter, der fik lettere problemer med hjertet i forbindelse med operationen. 

TABEL 3. OVERFLYTNINGER TIL SENGEAFDELING ÅRSAGERANTAL

Årsager

Antal

Smerter

5

Kvalme

2

Svimmelhed

4

Kirurgiske komplikationer

4

Besvimer ved forsøg på at stå op

2

Andet

5

I alt

22

Af 800 patienter måtte 22 overflyttes til en sengeafdeling, da de ikke kunne tage direkte hjem på grund af gener. 

TABEL 4. BIVIRKNINGER VED ANÆSTESI  

GENEREL ANÆSTESI

SPINAL ANÆSTESI

REGIONAL INTRAVENØS ANÆSTESI

I ALT

Antal

Procent

Antal

Procent

Antal

Procent

Antal

Procent

Antal anæstesier

428

54

279

35

93

12

800

100

Let kvalme

32

7,5

13

4,7

2

2,2

47

5,9

Moderat kvalme

5

1,2

2

0,7

0

0,0

7

0,9

Meget kvalme

3

0,7

1

0,4

1

1,1

5

0,6

Kvalme i alt

40

9,3

16

5,7

3

3,2

59

7,4

Opkastning

13

3,0

2

0,7

2

2,2

17

2,1

Svimmelhed

39

9,1

21

7,5

5

5,4

65

8,1

Opgørelsen viser en lille overvægt af gener ved generel anæstesi, men overvægten er ikke statistisk signifikant. 

Smerter og andre gener

Patienternes oplevelser af smerter er meget forskellige, og vi har brugt to måder at vurdere dem på, idet vi spørger, hvordan de har det på opringningstidspunktet, og om de generelt synes, at smertebehandlingen har været tilstrækkelig.

720 patienter (90 procent) har lette eller ingen smerter, og 80 patienter (10 procent) har moderate eller mange smerter. Af gruppen med moderat eller meget ondt er der kun 47 patienter (5,9 procent), der har klaget over, at smertebehandlingen var for dårlig, og heraf har to patienter ikke taget deres smertestillende medicin. Nogle patienter foretrækker smerter i stedet for medicin!

Vi registrerer, om vi påfører patienterne smerter andre steder end i operationssåret. Det gælder for 8 procent.

De 8 patienter, der klager over rygsmerter, er fortrinsvis dem, der har fået anlagt spinalanalgesi.

Skuldersmerter ses hos ni patienter efter laparoskopi. Det vil sige, at 12,7 procent af laparoskopipatienterne får ondt i skulderen, så det er relevant at orientere patienterne om dette, så de er forberedt på det.

4 patienter klager over ondt i halsen efter intubering eller brug af larynxmaske.

4 patienter med hovedpine relaterer sig ikke til en bestemt patientgruppe.

7 patienter klager over mavesmerter efter indtagelse af voltaren. Det er ikke noget stort antal, der får ondt i maven, men vi kunne måske finde et mere skånsomt NSAID præparat til at bruge til smertebehandling.

Bivirkninger som kvalme, opkastning og svimmelhed er meget ubehagelige for patienterne, så det er bedst, hvis de kan begrænses mest muligt. Af tabel 4 ses, at det næsten er lige mange patienter, der klager over svimmelhed og kvalme, nemlig 59 (7,4 procent), der klager over kvalme, og 65 (8,1 procent), der klager over svimmelhed. Kun 17 patienter (2,1 procent) har haft opkastninger, efter de er kommet hjem.

Det kan se ud til, at der er en lille overvægt af gener efter generel anæstesi i forhold til spinal og regional intravenøs analgesi, men efter statistisk beregning er der ikke påvist nogen forskel mellem de tre anæstesityper. (P¡0,05). Af de bemærkninger, der er til generne, er der en del tilfælde, hvor det sandsynligvis skyldes den smertestillende behandling med paracetamol/kodein eller tramadol.

Som forventet har en del problemer med at sove natten efter, de er blevet opereret, idet

Side 29

120 patienter (15 procent) ikke har haft en normal nattesøvn.

TABEL 5. GENER FOR DE FEM STØRSTE PATIENTGRUPPER

ANÆSTESI

PATIENTER

MODERAT ELLER MEGET ONDT

UTILSTRÆKKELIG SMERTEBEHANDLING

KVALME

OPKAST-NING

SVIMMEL-HED

SØVN-LØSHED

OVER-FLYTNING

Antal patienter

Antal patienter

Antal patienter

Antal patienter

Antal patienter

Antal patienter

Antal patienter

Hernie

Generel anæstesi

63

10

3

3

1

7

14

4

Spinal anæstesi

64

10

4

5

2

6

20

0

Varicer

Generel anæstesi

37

4

1

9

2

4

3

0

Spinal anæstesi

36

2

1

0

0

2

3

0

Laparo-skopisk sterilisation

Generel anæstesi

70

1

3

10

5

7

11

8

Spinal anæstesi

1

0

0

1

0

0

0

0

Knæ-artroskopi

Generel anæstesi

74

10

6

7

3

3

11

2

Spinal anæstesi

146

15

8

7

0

7

23

2

Abrasio/

evacuatio

Generel anæstesi

98

2

4

3

0

6

5

2

Tendensen er, at hernieopererede og knæartroskoperede har flest smerter, men tallene er for små til, at det kan siges med sikkerhed.

Smertebehandling kan forbedres

Alt i alt ser det ud til, at kvaliteten er god nok. 99 procent er tilfredse med forløbet, og 98 procent synes, den givne information svarer til det, de oplever, og som de er tilfredse med.

Cirka 11 procent er i tvivl om noget dagen efter operationen, og det bekræfter, at det er en god idé at kontakte patienterne postoperativt. Antallet af patienter, der må overflyttes, er acceptabelt, 2,8 procent.

Det, vi måske kan forbedre, er smertebehandlingen, og vi kan forsøge at mindske bivirkningerne som kvalme, opkastning og svimmelhed.

I et forsøg på at belyse hvilke patientkategorier der er mest udsat for gener, har jeg sammenlignet de fem største patientkategorier, som får foretaget operationer i generel anæstesi eller spinalanalgesi, idet det er disse patienter, der har de største gener.

Tabel 5 giver et billede af, hvordan patienterne har det efter hernieoperation, variceoperation, laparoskopisk sterilisation, knæarthroskopi og abrasio/evacuatio uteri.

Statistisk set er tallene lidt små, så det er ikke muligt at påvise særlige forskelle mellem de fem grupper. Der er dog en tendens til, at smerterne er størst hos hernieopererede og knæartroskoperede. Tendensen til kvalme og opkastning er størst hos patienter, der har været i generel anæstesi, men da der også er en del, der har kvalme efter spinalanalgesi, må man overveje, om der er andre årsager til kvalmen end anæstesien. Det kan eventuelt være bivirkning efter smertebehandlingen med paracetamol/kodein. Svimmelheden er lige stor hos alle grupper. Årsagen hertil kan måske også være paracetamol/kodeintabletterne.

Konklusionen på hele denne analyse er, at vi vil tage vores smertebehandling op til vurdering og måske forsøge at ændre denne for at mindske generne.

Jeg har forsøgt at finde sammenlignelige undersøgelser fra andre danske sygehuse, men det er ikke lykkedes. Hvis nogen har lavet lignende undersøgelser, vil jeg være meget interesseret i at høre om det, idet vi kan lære af hinandens erfaringer. 

Nøgleord: Ambulant behandling, Brørup Sygehus, kvalitetssikring.

De ambulante patienter på Brørup Sygehus er generelt tilfredse. Men selvom de bliver grundigt informeret før indgrebet, har mange alligevel spørgsmål bagefter.Samtlige ambulante patienter får tilbud om at blive ringet op af en sygeplejerske dagen efter operationen. Langt de fleste tager imod tilbuddet.

Emneord: 
Kirurgi
Kvalitet

Pleje af ilizarovpatienter

Et Ilizarovapparat kan hjælpe patienter med skulder-, overarms- eller albuefrakturer, som ellers har svært ved at hele. I alt har vi på Aalborg Sygehus ortopædkirurgisk afdeling O3 behandlet 12 patienter med Ilizarovringe. Sygeplejen i forbindelse med apparaturet kan være ret tidskrævende, og behandlingen kræver stor tålmodighed fra patienternes side. De fleste har haft gavn af behandlingen.

'En russer rydder op i Chicago' hedder en film med Arnold Schwartzenegger. På ortopædkirurgisk afdelinge O3 på Aalborg Sygehus rydder en russer også op. Den russiske dr. Ilizarov har udviklet en speciel ekstern fiksation til ortopædkirurgiske patienter. Den teknik er opkaldt efter dens opfinder og er et fornyet tilbud til de patienter, som tidligere forgæves har måttet lægge arm til flere forskellige behandlinger.

SY-1997-22-28-1Lange metalpinde (Kirschnertråde) bores gennem knoglen, og pindene fastgøres til Ilizarovringene, der sørger for den fornødne støtte. Foto: Lars Horn.

På ortopædkirurgisk afdeling O3 behandles patienter med frakturer i skulder, overarm eller albue med denne Ilizarovteknik. Det er patienter med:

  • inficerede eller uinficerede brud på armene, som ikke vil hele.
  • lednære og komplicerede brud.
  • vinklede deformiteter af arme.
  • osteomyelit.

Side 29

Det er en relativt ny metode i Danmark. Kirschnertråde (lange metalpinde) bores gennem knoglen, og pindene fastgøres til ydre ringe (Ilizarovringe), som sørger for den fornødne støtte. Ved efterfølgende at bevæge ringene tættere på eller længere fra hinanden kan en mekanisk kompression eller forlængelse af knoglen opnås, og ny knoglevækst kan dannes. Dette foregår ikke hurtigere, end at de omkringliggende bløddele kan nå at følge med.

Der tilstræbes en fuldstændig anatomisk placering af brudstykkerne og en solid fiksation. Muskler og led bevarer deres funktion. Desuden undgås ledstivhed, og patienten kan mobiliseres tidligt i foløbet (1,2).

Der er flere fordele ved Ilizarovbehandlingen:

  • Der opstår kun en meget lille vævsskade i forbindelse med operationen.
  • Der gives total anatomisk reposition og solid fiksation.
  • Der er mulighed for at justere Ilizarovapparaturet således, at det passer til den enkelte patients behandlingsbehov.
  • Patienterne gives mulighed for øjeblikkelig mobilisering efter operationen.

i 1994 begyndte den daværende overlæge på afdeling O3 i Aalborg behandlingen med Ilizarov på enkelte patienter med fraktur af overarmen. Disse patienter blev i begyndelsen mødt med nogen usikkerhed fra plejepersonalets side, og de blev omgivet af megen opmærksomhed. I dag betragter vi det som et moderniseret Hoffmanns apparatur.

Sidste år behandlede vi otte patienter med Ilizarovteknikken, og vi ved, at behandlingen er lykkedes for de fleste i denne gruppe efter fire-fem måneder. Siden er yderligere nogle patienter kommet til. Vi har endnu ikke en præcis oversigt over, hvordan det går patienterne, når de udskrives fra os, men det ser ud til, at Ilizarovteknikken er et nyt og godt behandlingstilbud til patienter, som tidligere levede i årevis med frakturer, som ikke vil hele. Vi kender en enkelt patient, der har gået i 21 år med et brud, der ikke ville vokse sammen. Hidtil har det eneste behandlingstilbud været en Sarmientobandage, et stabiliserende korset omkring overarmen, der fikserer bruddet. 

SY-1997-22-28-2a SY-1997-22-28-2b
​Når der er renset omkring pindene, lægges en steril gazeforbinding omkring hver enkelt pind. En gummiprop presses ned ovenpå og holder forbindingen fast. ​For yderligere at beskytte gazen, anlægges en ottetalsforbinding med elastisk bind, der er ca. fem centimeter bredt.

 

PINDHYGIEJNE

Det første døgn efter at apparaturet er påsat, er vi specielt opmærksomme på, om patienten har normal bevægelighed og sensibilitet i arm/fingre. Det undersøger vi ved at bede patienten om at bevæge sine fingre og ved at spørge, om det føles normalt, når der bliver rørt ved hånd og fingre. Har patienten føleforstyrrelser, snurren i fingrene eller nedsat bevægelighed, kan det være nødvendigt at korrigere placeringen af apparatet.

Hvor ofte og med hvilket produkt der renses omkring pindhullerne, og hvilken forbinding der anvendes, er blevet ændret mere end en gang. Pindhullerne efterses dagligt og renses efter behov. Huden omkring pindene inspiceres for begyndende infektion. Der kan forekomme overfladisk infektion omkring en pind med lokal hævelse, rødme og ubetydelig serøs sivning. Endvidere kan der forekomme dyb infektion omkring en pind, hvor de samme symptomer, som før beskrevet, vil være til stede, og det vil væske fra pindhullet. Opstår en dyb infektion, kan det i værste fald blive nødvendigt at fjerne Ilizarovapparatet og afslutte behandlingen.

Hvor meget det siver fra pindhullerne, er individuelt. Løse sårskorper fjernes altid for at forhindre infektion i at opstå nedenunder. Aktuelt anvendes klorhexidinsprit 0,5 pct. til pindhygiejne, hvilket er blevet anbefalet af lægerne på mikrobiologisk afdeling. I begyndelsen anvendte vi 100 pct. ethanol, men det gav så mange gener hos såvel patient (udslæt) som personale (kvalme, svimmelhed), at vi fandt det nødvendigt at ophøre med at bruge det. Apoteket har senere udsendt en brugsanvisning for ethanol, der stemmer overens med vores klager (3).

Når der er renset omkring pindene, lægges en steril gazeforbinding omkring hver enkelt pind. De forbindinger får vi færdigpakkede fra sterilcentralen. På hver pind sidder en gummiprop, der presses ned oven på gazeforbindingen og holder den fast. For at være helt sikker på, at forbindingen bliver på plads og ikke forurenes udefra, anlægges en ottetalsforbinding (et elastisk bind med en bredde på fem centimeter køres ud og ind mellem pindene svarende til et ottetal) over gazeforbinding og prop, for til slut at bindes fast til rammen. Den ottetalsbandage, der er ret tidskrævende at lægge, anvendes så længe, det siver fra pindhullerne.

Direkte forespurgt angiver sygeplejerskerne, at det er tidskrævende at skifte omkring et sådant apparatur, og det kan variere fra tredive til halvfems minutter, alt efter hvor mange pinde der skal skiftes omkring. Det er også afhængigt af pindenes placering, og hvor mobil patienten er med sin arm. Hvis patienten kan vende, dreje og løfte sin arm, behøver sygeplejersken ikke stå med hovedet nedad for at skifte forbindingen. Nogle patienter, specielt mændene, kan have så store overarme, at metalringene

Side 30

virker for små, og det kan være meget vanskeligt at få renset ordentligt omkring pindene. Det er muligt at skaffe specielle, store ringe til disse patienter.

SY-1997-22-28-3For at apparaturet ikke skal genere mere end højst nødvendigt, når armen hænger nedad, har vi udviklet en polstring til at lægge mellem arm og krop.

Enkelte patienter har været vanskelige at smertedække og har fået anlagt et scalenerkateter (et kateter, der anlægges via scalenerporten og skal bruges til at bedøve nervus brachialis) eller et epiduralkateter. En engangspumpe med bupivacain tilkobles katetret og fungerer kontinuerligt. Via dette kateter kan patienten desuden smertedækkes med bolusdoser bupivacain 2,5 pct. fem-otte ml pr. gang. Det gives altid i kombination med paracetamol (4).

Apparatet kan virke tungt og kan give et voldsomt træk på patientens nakkemuskler. For at reducere den gene har vi samarbejdet med bandagisten, som har konstrueret en slags hylde til at lægge armen i, for at patienten kan aflaste musklerne i nakken.

I samarbejde med ergoterapeuten har vi udviklet en polstring til at lægge/hænge mellem patientens arm og krop, således at apparaturet ikke generer mere end højst nødvendigt, når armen hænger nedad. Apparaturet fylder meget såvel ind imod kroppen som udad. Det kan være vanskeligt for patienten at få tøj over sin arm. Vi har på afdelingen fået lavet specielle undertrøjer, som flere patienter låner med hjem for at have tøj på overkroppen ved udskrivelsen.

Andre patienter løser selv tøjproblemet og får syet specielt tøj.

De patienter, som ikke ønsker at være indlagt i afdelingen, så længe behandlingen varer, kan komme dagligt for at få skruet på deres apparatur og skiftet deres forbinding.

Når patienten udskrives, tager vi altid kontakt til hjemmesygeplejersken, som skal skifte forbindingen. Kender hjemmesygeplejersken ikke Ilizarovteknikken, har vi i enkelte tilfælde inviteret hende ind i afdelingen til undervisning/instruktion, før patienten er blevet udskrevet fra os.

VANSKELIGT AT LEVE MED

Nogle af de patienter, som er blevet behandlet med Ilizarovapparaturet, fortæller direkte adspurgt, at det er vanskeligt at leve med. Enkelte patienter kan ikke bøje i albuen og kan derfor kun sove på ryggen om natten, fordi armen kommer i karambolage med madrassen, hvis de forsøger at sove på siden. Det er vanskeligt at finde passende tøj at få på, og ofte kan patienten kun bruge kortærmede T-shirts. Det kan være en kølig fornøjelse med tanke på det klima, vi har i Danmark. Ligeledes kan det være vanskeligt at gå ud og samtidigt holde varmen. En patient oplyser, at hun stort set har frosset i al den tid, hun har haft apparatet på (ni måneder). Det kan være vanskeligt at gå igennem en dørkarm uden at ridse den. Armen må stables på puder om natten.

En af fordelene ved behandlingen er, at patienterne kan og skal bruge albue og håndled så meget som muligt, og de må bevæge skulderen. Desuden kan de gå i bad, når de har en dertil indrettet plastikpose over apparatet, så forbindingen og den omkringliggende hud ikke bliver våd.

Patienterne har ofte et langt forløb bag sig. Deres brud har ikke villet hele, og de ser dette som et sidste forsøg på helbredelse. De udviser derfor en usædvanlig tålmodighed. Afsluttes behandlingen ikke som stillet i udsigt, er der ikke mange, som beklager sig. De affinder sig med det og ser ikke nogen mulighed for at afbryde behandlingen. Det er besværligt at leve med det tunge apparat på armen, men det er patienten informeret om, inden behandlingen påbegyndes.

Generelt kan det siges, at patienterne har stor tiltro til behandlingen, og de affinder sig med de gener, den fører med sig.

I alt har vi nu haft 12 patienter med Ilizarovapparatur, og der arbejdes på en opfølgning, som mere videnskabeligt skal vise, hvordan resultaterne af behandlingen er.

LITTERATUR

  1. R. Cattaneo, A. Villa, M.A. Catagni og D. Bell: Lengthening of the Humerus Using the Ilizarov Technique. Clinical Orthopaedics and Related Research, number 250, January 1990, p. 117-124.
  2. Hans Gad Johansen, Lis Andersen, Carsten Ernst og Ernst Rainer Weeth: Ilizarovs teknik anvendt ved ekstremitetsforlængelse. Ugeskrift for Læger 157/12 20. marts 1995, p. 1678-1680.
  3. Leverandørbrugsanvisning Ethanol, Sygehusapoteket Aalborg
  4. Lars Heslet, Klinisk regional analgesi. Juni 1986, Astra, p. 75-77, p. 85-89.

 Magrethe Bisgaard er afdelingssygeplejerske, og Ida Østrup og Lise Søndberg-Madsen er sygeplejersker på ortopædkirurgisk afdeling O3, Aalborg Sygehus.

Nøgleord: Ilizarovapparatur, klinisk sygepleje, ortopædkirurgi, Aalborg Sygehus.

Emneord: 
Muskel og skelet
Kirurgi