København opruster hjemmesygeplejen

I de seneste år har Københavns Kommune ansat 80 ekstra hjemmesygeplejersker. I mange hjem erstatter de social- og sundhedsassistenter, som i stedet skal give hjemmehjælpen et fagligt løft.

SY-2012-08-20-1a
Københavns Kommune har brug for sygeplejersker til at tage sig af nye komplekse opgaver, men også til at gå forrest i et fagligt løft af hele hjemmeplejen. Her hjemmesygeplejerske Louise Jørgensen, Amager, med sygeplejestuderende Siri Christensen. Foto: Søren Svendsen

Mens mange kommuner lægger sygeplejeopgaver ud til social- og sundhedsassistenter, går Københavns Kommune den modsatte vej.

Der er ansat flere sygeplejersker, og de har fået bedre tid i hverdagen, tid som de f.eks. kan bruge på at opklare tvivl og misforståelser om borgernes medicinering. Hjemmesygeplejen har indført nye ydelser, f.eks. forløbskoordination, og en række opgaver, som sosu-assistenter i sygeplejegrupperne før var med til at løse, må i dag kun udføres af sygeplejersker.

Siden 2007 har kommunens sundheds- og omsorgsforvaltning oprettet 80 nye sygeplejerskestillinger i hjemmesygeplejen og lige så mange på plejehjemmene, selv om der rent faktisk bliver færre ældre i Københavns Kommune.

I samme periode er der skåret i gruppen af social- og sundhedshjælpere, mens der også har været en mindre stigning i antallet af assistenter og terapeuter.

”Vi har været nødt til at sige, at vi må have et andet snit, fordi kompleksiteten i opgaverne er blevet langt større,” siger sundheds- og omsorgsborgmester Ninna Thomsen (SF).

”Vi har brug for flere sygeplejersker til opgaverne, men også til generelt at understøtte kvaliteten i hjemmeplejen. Vi har ansat en sygeplejefaglig leder i hvert lokalområde, som skal sætte rammerne for, hvordan hele sektoren skal flytte sig, og vi har lavet et nyt ydelseskatalog, hvor også sygeplejerskens rolle som forløbskoordinator kommer i spil, så vi ikke kun fokuserer på den enkelte ydelse.” 

SY-2012-08-20-1bbBent Helding er i behandling med blodfortyndende medicin. da hjemmesygeplejerske Louise Jørgensen har doseret til de næste 14 dage, forhører hun sig om hans næste kontrol, så hun kan holde øje med eventuelle ændringer. Foto: Søren Svendsen

Nye sygeplejeydelser

Sygeplejefaglig leder Evy Ravn, Lokalområde Amager, kan fortælle om en lang række initiativer, der indgår i den faglige oprustning. Undervisning. 

Registrering og analyse af utilsigtede hændelser. Nye vejledninger, delegationsregler m.m.
En stor forbedring i hverdagen er, at tildelingen af hjemmesygepleje er flyttet fra den centrale visitation og lagt i hænderne på lokale sygeplejekoordinatorer, fremhæver hun.

”Det er sygeplejersker, vi har siddende som sygeplejekoordinatorer, og de har bl.a. til opgave at kvalitetssikre udskrivelserne,” siger Evy Ravn. ”Det giver rigtig god mening at få en faglig vurdering, allerede når vi får meldt, at en borger kommer hjem næste dag. Samtidig har vi fået en ny ydelse, der hedder sygeplejefaglig vurdering, og samtlige nye borgere får nu besøg af en hjemmesygeplejerske.”

I kommunens 2012-katalog over sygeplejeydelser er der adskillige nyskabelser. Flere går på medicinhåndteringen, men der er også indført en ydelse, der hedder forløbskoordination til borgere med mange forskellige kontakter til sundhedsvæsenet. ”Den giver tid til at følge op på alle borgerens kontakter og indlæggelser og lave langsigtet planlægning, så den er vi rigtig glade for,” siger Evy Ravn.

Som noget nyt er der også en række opgaver, som kun sygeplejersker må udføre, f.eks. telemedicinsk sårbehandling og dosering af risikomedicin.

Flyttedag for assistenterne

Nye ydelser og bedre tid til sygeplejen er det, som borgerne kommer til at opleve. På personalesiden har oprustningen haft store konsekvenser for sosu-assistenterne, der tidligere arbejdede side om side med sygeplejerskerne.

Inden længe er de alle flyttet over i hjemmeplejens basisgrupper, hvor de får nye opgaver inden for helhedspleje, sundhedsfremme og forebyggelse.

Og hvor ledelsen synes, de har meget brug for assistenterne til at løfte fagligheden.
Assistenterne har været kede af, at de ikke længere kan få lov til at udføre de samme opgaver som før, og nogle har fundet andre job, hvor de stadig kan få lov til at udføre de sygeplejeopgaver, de er vant til, fortæller FOAs tillidsrepræsentant i hjemmeplejen på Amager, Dorte Nørgaard.

”De føler, at de bliver nedgraderet, og de synes, det er gået meget stærkt, selv vi og FOA har gjort, hvad vi kunne, for at de skulle blive taget godt imod,” siger hun.

Men Dorte Nørgaard, der selv er social- og sundhedshjælper, tror faktisk, det vil blive rigtig godt med tiden.
”Assistenterne har jo mange flere kvalifikationer, end de har brugt i sygeplejegrupperne, f.eks. inden for psykisk pleje og omsorg.

Og vi har nogle virkelig dårlige borgere, man som hjælper måske ikke er uddannet til,” siger hun.
”Så jeg er egentlig positiv, og hvis det kan føre til, at der også kommer færre forskellige mennesker i hjemmet, så er det bestemt en fordel for borgerne.”

Bedre fat i problemerne

Hjemmesygeplejerske Louise Jørgensen har været ked af at sige farvel til kolleger, hun har arbejdet side om side med i sine fem år i Lokalområde Amager.

”Men i forhold til borgerne vil det give et kæmpe kvalitetsløft. Nu har jeg en gammel kollega, som er assistent, siddende i en hjemmehjælpsgruppe. Jeg ved, hvad hun kan, og nu har jeg f.eks. en borger med ALS, som jeg, efter aftale med hende, har bedt om, at hun kommer til at varetage.

Det er en borger med store udsving, som jeg har brug for at have nogle gode øjne på, så vi hurtigt kan reagere. På samme måde vil det være godt at få assistenterne ind i plejen i de terminale forløb.”

Med det nye ydelseskatalog oplever Louise Jørgensen, at hjemmesygeplejerskerne har fået bedre muligheder for at få fat i de forskellige problemstillinger hos borgerne. Som eksempel kan hun fortælle om en borger, hun har været forløbskoordinator for.

”Hun havde mange kontakter til forskellige instanser i sundhedsvæsenet, egen læge, en smerteklinik, en neurologisk afdeling, en øjenlæge. Alle ordinerede noget, og ingen fik rigtig samlet op på, hvad der var af behandling.”

Her fik Louise Jørgensen redt ud, hvad borgeren egentlig havde fået ordineret af de forskellige læger, og fik informeret egen læge, som ikke var orienteret om det hele.

Hun fik vurderet behovet for genoptræning, og sammen med borgeren lavede hun en kalender med overblik over alle aftalerne.

”Vi ser jo tit, at borgerne ikke får passet deres ambulante tider, eller at fysioterapeuten kommer, mens de er ude for at få taget blodprøver. Den tid, man bruger på at koordinere, vinder man i sidste ende, også fordi ingen går forgæves,” tilføjer hun. 

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune

Dilemma: Kommunen fattes penge

Undervisning og mere viden har ikke nødvendigvis den ønskede effekt på angst og ubehag, når en patient har lufthunger. Det koster en kommune dyrt, fordi patienten hyppigt bliver indlagt, men de nemme løsninger ligger ikke ligefor.

SY-2012-05-13-1aaIllustration: Pia Olsen

Hans Jensen er 62 år og enkemand. Han er gået på efterløn og har fået konstateret svær KOL for tre måneder siden. På trods af flere forløb, hvor Hans er undervist i mestring af angst forbundet med lufthunger, ringer Hans 112, når situationen opstår, og det er sket fem gange inden for den sidste måned.

Hjemmesygeplejersken har fået besked på at motivere Hans til at lade være med at ringe 112, men i stedet ringe til den vagthavende sygeplejerske, som kan hjælpe Hans, så han undgår at blive indlagt, og kommunen undgår at betale for en indlæggelse. Hvad vil du råde hjemmesygeplejersken til?

Læs nedenfor, hvad vores panelmedlemmer mener.

Svar 1.
Denne case er ikke udtryk for et etisk dilemma, men for en interessant, faglig problemstilling. Der er ikke noget etisk dilemma, da medmennesket Hans skal hjælpes med sin lufthunger og angst. Spørgsmålet er, hvordan Hans skal hjælpes, hvilket kun kan løses i det nærhedsetiske perspektiv. 

Det vil sige, at det er sygeplejerskens konkrete vurdering kombineret med faglighed, der afgør, hvilken løsning der vil være den rette for Hans.

At hjemmesygeplejersken forsøger at finde en fagligt forsvarlig løsning, der også tilgodeser en retfærdig fordeling af de fælles ressourcer på samfundsmæssigt niveau, er etisk korrekt, så længe den økonomisk forsvarlige løsning ikke betyder, at Hans får dårlig hjælp.

Økonomisk ansvarlighed behøver ikke at medføre uetiske handlinger, faktisk er der mange eksempler på, at etiske handlinger i klinisk praksis samtidig betyder besparelser for det samlede sundhedsvæsen.

Af Dorte E.M. Holdgaard, oversygeplejerske, exam.art., SD, MPA, formand for den lokale etiske komité ved Aalborg Sygehus.

Svar 2.
Når kommunen ønsker at undgå at betale for indlæggelser og i stedet iværksætte patientundervisning, der styrker borgernes mestringsevne, ser det fornuftigt ud fra en nytteetisk tænkning.

Når sygeplejersken befinder sig hos Hans, må hun i situationen forholde sig til Hans, som det unikke menneske han er, og med de evner og muligheder han har.

Jeg vil råde sygeplejersken til at give Hans tid til at fortælle historierne om sin sygdom og de svære situationer, hvor han er alene, for at finde ud af, hvad det præcist er, der gør ham angst. Når hun kan forstå ham og hans situation, tager hun udgangspunkt i det.

Hun kan, eventuelt med sparring fra KOL-skolen, forsøge at træne og styrke Hans’ handlekompetencer i de svære situationer, måske gennem mere viden, eventuelt via et nødkald, og ikke mindst ved at sikre ham tryghed og vished for, at han vil blive hjulpet rigtig godt ved at kontakte hjemmesygeplejen, når han igen oplever lufthunger. Hun kan også fokusere på de ulemper, som gentagne indlæggelser kan have for ham.

Af Annette Hegelund, udviklingssygeplejerske, Ældre og Omsorg i Glostrup Kommune,
medlem af Sygeplejeetisk Råd

Dilemmaet er et eksempel på en henvendelse fra en sygeplejerske til Sygeplejeetisk Råd. Har du et dilemma, du gerne vil have belyst? Send det til jb@dsr.dk Det må fylde højst 900 tegn uden mellemrum. Husk navn og medlemsnummer på din mail. ​

Emneord: 
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Undervisning
Angst
Ældre

Fjernbetjent pleje giver mere nærvær

I Fredensborg Kommune skal det være slut med at udskrive ældre fra hospitalet til ældreplejen med et telefonopkald, hvor patienten ikke bliver hørt. Udskrivningskonferencer over tv-skærme betyder, at flere patienter selv kan være med i udskrivningsprocessen og fortælle ældreplejen om deres behov og forestillinger.

SY-2012-01-24-1a
Foto: Søren Svendsen 

”Jeg hedder Britta Kristensen, og jeg er hospitalskoordinator.”

Sygeplejerske i Fredensborg Kommune, Britta Kristensen, præsenterer sig for en patient, en pårørende og to hospitalssygeplejersker via en 55 tommer fladskærm. Hun sidder i et digitalt møderum på Fredensborg Kommunes Rådhus, og de befinder sig på Helsingør Hospital. Der hænger to fladskærme i det kommunale møderum. På den ene skærm kan Britta Kristensen se de to kolleger på Helsingør Hospital samt patienten og den pårørende, der sidder i et tilsvarende digitalt møderum.

Patienten deltager i mødet fra en kørestol. Den anden skærm viser et billede af Britta Kristensen og visitator Pernille Handschuh. De samme billeder ses i møderummet på hospitalet. Den digitale kontakt er resultatet af et projekt, der skal gøre videokonferencer til en fast del af udskrivningsproceduren i Fredensborg Kommunes ældrepleje og dermed sikre, at patienten i flest mulige tilfælde bliver hørt i processen.

Patienten kommer til orde

Videokonferencen skydes i gang ved, at alle præsenterer sig. Derefter giver den ene hospitalssygeplejerske en status på patienten. Den aktuelle patient er blevet varslet dagen før, fordi der skulle foretages en funktionsvurdering. Hospitalssygeplejersken fortæller om patientens vægt og generelle fremgang.

”Hvad forventer du, der skal ske nu?” spørger Britta Kristensen efterfølgende patienten. Derefter foregår samtalen primært mellem patienten, den pårørende og Britta Kristensen, der forholder sig til deres behov og ønsker for det fremtidige forløb.

Det tog ikke lang tid at sætte scenen til denne udskrivningskonference. Britta Kristensen tændte skærme og videokamera – og så måtte hun lige åbne vinduet og bede en håndværker om at vente med at bore i ydermuren lige uden for lokalet. Boremaskinen kunne høres på Helsingør Hospital.

Vinder tid til mere pleje
Videokonferencen afløser to modeller for udskrivning af ældre i Fredensborg Kommune. Hvis den ældre er varslet i god tid, og der er mulighed og behov for at planlægge et besøg på hospitalet, ville Britta Kristensen uden muligheden for en videokonference have skullet bruge en god bid af sin dag på landevejen.

Ofte kommer en varsling om udskrivelse af en patient dog dagen før eller samme dag, som patienten skal udskrives, og da har der ofte ikke været ressourcer til at køre ud og se patienten på hospitalet. I stedet er udskrivningssamtalen blevet taget over telefonen.

"Før var virkeligheden jo nok sådan, at mange af udskrivningssamtalerne foregik over telefon. Så taler jeg kun med hospitalssygeplejersken, og så skal hun løbe ind og spørge patienten, om der f.eks. er trapper i hjemmet, om patienten selv kan hente et glas vand, om der er pårørende, der kan hjælpe. Der er mange aspekter i, hvordan den ældre kan klare sig hjemme, som en hospitalssygeplejerske ikke nødvendigvis lige tænker på, så det er klart en fordel, at jeg selv har mulighed for at se og tale med patienten,” siger Britta Kristensen, som, før hun blev hospitalskoordinator, var hjemmesygeplejerske i 21 år.

Hun opsummerer:  ”I det ene tilfælde sparer vi køretid og kan så nå at se flere patienter, og i det andet tilfælde ser vi patienten i stedet for at have en samtale over telefonen, som patienten ikke deltager i. I begge tilfælde vinder patienterne ved det.”

Projektet sigter mod patienterne

Videokonferencerne mellem Fredensborg Kommune og Helsingør Hospital er et helt nyt tiltag. Afprøvningen af teknikken bag begyndte med øvelseskonferencer mellem sygeplejersker på hospitalet og i ældreplejen i slutningen af september.

Et kort introkursus fra firmaet bag teknikken, Solutors, var nok til at få sygeplejerskerne i gang med teknikken, og i slutningen af november blev videokonferencer en del af dagligdagen. Målet er, at teknikken skal tages i brug i så vid udstrækning som muligt. Efter hver af videokonferencerne er de deltagende patienter og pårørende blevet spurgt om, hvad de synes om at møde ældreplejen gennem det medie. Tilbagemeldingerne har været overvejende positive, og kun i et enkelt tilfælde med en dement patient har sygeplejerskerne på forhånd vurderet, at det ville være forvirrende for patienten at deltage i en videokonference.

”Projektet sigter mod øget kvalitet for patienterne. Nu kan vi lave fire udskrivningskonferencer på den tid, det ellers ville tage at lave en enkelt, og vi forventer at få flere udskrivningskonferencer, hvor patienterne selv deltager,” siger udviklingskonsulent Merete Becker, som har fået idéen til videokonferencerne og er ansvarlig for projektet.

Hun peger også på, at videokonferencerne har ført en ekstra bonus med sig:

”Vi oplever, at det giver en ny mødedisciplin at tale sammen på den her måde. Det er ikke o.k. lige at komme et par minutter for sent, og det indbyder ikke til udenomssnak, når man sidder foran skærmene. Så alle er bedre til at holde sig til det faglige og til at respektere taleordenen, og det vurderer personalet som positivt,” fortæller hun.

I den aktuelle samtale synes patienten, at det var en okay måde at holde møde på. Også den pårørende er positivt indstillet over for den teknologiske tilgang til hjemmeplejen, selv om han godt nok ”ikke lige har prøvet det før”.

Videokonferencen tager en halv times tid, og så kan der bores videre på muren udenfor. 

Interesse fra flere kommuner

Fredensborg kommune har taget initiativ til projekt videotelefoni og skudt 125.000 kr. i projektet. det svarer til halvdelen af den samlede investering. den anden halvdel kommer fra region Hovedstadens Forebyggelsespulje, der bevilgede pengene i sensommeren 2010. indtil videre er det kun ved udskrivning af patienter til kommunen fra Helsingør Hospital, at systemet kan bruges. ”så vi håber jo, at de også får det på Hillerød og Frederikssund, så vi kan bruge det mest muligt,” siger ældre- og handicapchef i Fredensborg kommune, Hans Bækvang. Hørsholm kommune og gladsaxe kommune
har vist interesse i at prøve kræfter med teknologien.

Emneord: 
Ældre
Kommunal sundhedstjeneste
Telemedicin
Kommune

Ingen har styr på de gamles medicin

To hjemmesygeplejerskers gennemgang afslørede, at 18 gamle borgere fik forkert medicin, fordi kommunen ikke fik besked om medicinændringer af egen læge eller fra sygehuset. Men lægerne har også et problem. Ingen af dem har det fulde overblik.

SY-2011-2-13-1a
Foto: iStock

Hjemmesygeplejersker har i årevis brugt tid på at kontakte egen læge og sygehusafdelinger for at få opklaret mangler og uklarheder i de ordinationer, de skal dosere medicin ud fra. Nu konstaterer en rapport fra Københavns Kommune, at hjemmesygeplejerskerne simpelthen ikke får de oplysninger, de har brug for. Det er reglen, ikke undtagelsen.

”Rapporten viser, at det ikke er muligt for os at levere vores del af en sikker medicineringsproces,” konstaterer kommunens sundhedsdirektør Anne Mette Fugleholm.

I 2009 besøgte to hjemmesygeplejersker 18 ældre københavnere, som alle brugte mere end tre lægemidler. Sygeplejerskerne kiggede grundigt i skabe og på hylder, og i samtlige hjem fandt de receptpligtig medicin, som ikke passede med den medicinliste, hjemmesygeplejersken havde trukket i kommunens omsorgssystem.

De 18 borgere anvendte i gennemsnit 10 lægemidler hver. De blev behandlet af tilsammen 43 læger, og ingen af disse læger havde et overblik over den samlede medicinering. Det lykkedes i alle tilfælde sygeplejerskerne at få opklaret, hvad den enkelte borger skulle have, men det tog i gennemsnit omkring seks timer pr. borger. Og det var til tider et større detektivarbejde, fortæller Mette Jacobsen, en af de to hjemmesygeplejersker, der deltog i projektet.

”Et grelt tilfælde var en dement dame, der gik til kontrol i et reumatologisk ambulatorium, hvor de hverken gav besked om nye ordinationer til egen læge eller til os,” husker hun.

”De tog for givet, at hun selv kunne administrere sin medicin, så hun fik bare en recept med hjem. Men det kunne hun slet ikke.”

2011-02-helebladet%20(39)Hjemmesygeplejerske Mette Jacobsen fandt problemer hos samtlige ældre borgere, hun besøgte i Københavns kommunes projekt. Foto: Søren Svendsen

Under besøget hos den gamle dame fik Mette Jacobsen og projektsygeplejersken øje på en apotekerpose, der lå under en skænk, og de fik lov til at kigge i den: ”Der ligger både en recept og medicin, der slet ikke er startet op endnu. Vi kan se, at apoteket, recepten er indløst på, ligger langt væk, i en helt anden kommune. Så vi spørger borgeren, og det er åbenbart der, hendes datter bor.”

Mette Jacobsen ringede til datteren, og det viste sig, at hun havde fundet recepten hjemme hos sin mor. ”Hun turde ikke andet end at hente medicinen, og så lagde hun den og håbede på, at vi nok fandt den. Det gjorde vi så også, men det var ret længe efter, at borgeren skulle have haft det.”

Lægernes forsømmelser

Sygeplejerskernes medicingennemgang afslørede mange forskellige forklaringer på, at omsorgssystemets medicinlister ikke var opdaterede og korrekte. Nogle gange var det egen læge, der ikke havde givet hjemmesygeplejen besked, andre gange sygehuslæger eller praktiserende speciallæger, der havde ordineret medicin uden at underrette egen læge eller hjemmesygeplejen.

Det var problemer, Mette Jacobsen udmærket kendte til i forvejen.

”En typisk situation er, når en borger kommer hjem efter en indlæggelse. Hvis hospitalet har en medicinstatus fra en tidligere indlæggelse, så går de måske efter den i stedet for at ringe til egen læge eller os for at høre, hvad patienten egentlig får.

Når borgeren så kommer hjem med en medicinliste fra hospitalet, så er det, man tænker: Hov, hvor er det præparat, de plejer at få? Det giver ingen mening, at det skulle være seponeret, og det står der heller ikke. Så må man ringe til hospitalet, og det bruger hjemmesygeplejersker rigtig meget tid på.”

Men selv om manglerne var velkendte, var hun alligevel overrasket over, hvor mange der var af dem.

”Rigtig, rigtig mange havde medicin, som vi ikke vidste, at de tog, og som egen læge ikke vidste, at de tog. Det var medicin, der tit havde stor betydning for resten af det, de fik, og som måske slet ikke passede sammen med den øvrige medicin.

Men det er rigtig vigtigt, at vi ved besked med alt, hvad borgerne får. Ellers kan det jo være, at de observationer, vi laver, ikke har noget at gøre med den medicin, vi kender til, men med noget andet.”

Seks timer pr. borger

I projektet fik hver af de 18 borgere to besøg, og de blev ikke sluppet, før sygeplejerskerne havde fået en afstemt, opdateret medicinliste godkendt hos borgerens egen læge. Efter første besøg tog det i gennemsnit sygeplejerskerne fire timer og 25 minutter at udrede en borgers medicinering. I forbindelse med andet besøg brugte de yderligere halvanden time pr. borger på udredning.

Altså i alt omkring seks timer pr. borger. Så det siger sig selv, at en hjemmesygeplejerske med 20 minutter til en medicindosering slet ikke har mulighed for at nå til bunds i de problemer, der gemmer sig under overfladen. For Mette Jacobsen var det en svær overgang at vende tilbage til daglig praksis efter projektet.

”Det var svært at lade være med at gå i dybden og begynde at spørge ud. Det er svært bare at tage skyklapper på,” siger hun.

Københavns Kommune har fulgt projektet op på flere fronter. Nye medicinvejledninger og instrukser, bedre dokumentation. For at sætte gang i den faglige udvikling har man ansat fem nye faglige sygeplejeledere, og man arbejder på et nyt mailsystem, som skal gøre det let og hurtigt for hjemmesygeplejen at kommunikere med de praktiserende læger.

Men grundlæggende er der tale om overordnede, landsdækkende problemer, understreger rapporten. Helt afgørende for at få dem løst er, at alle læger, der ordinerer medicin til en borger, gør det i et fælles system, Fælles Medicinkort, som skal tages i brug i løbet af 2011.

Det understreger alle parter med en andel i medicineringen, og Mette Jacobsen er enig i, at det vil løse en stor del af problemerne. Hun ser også frem til, at hjemmesygeplejerskerne kan maile med de praktiserende læger, og at det bliver lettere at få overblik over forløbet i en borgers medicinering i kommunens omsorgssystem.

”Men hvis det skal blive rigtig godt, skal hjemmesygeplejersker også være selvvisiterende. Vi kan godt spotte de borgere, der har brug for en medicinudredning, og hvis vi selv kan vurdere den tid, der er brug for, kan vi nå langt.”

Københavns Kommunes rapport ”Sygeplejefaglig indsats over for hjemmeboende borgere, som anvender flere lægemidler samtidigt” kan hentes på www.kk.dk ​Søg på titlen. Ved at søge på titlen + ”Resume og initiativer” får man også Københavns Kommunes forslag til løsninger. 

Kvinde, 75 år: Ni ukendte lægemidler på hylden

En kvinde på 75 år skal have doseret fire præparater ifølge medicinarket fra kommunens omsorgssystem. I løbet af to besøg konstaterer hjemmesygeplejersken:

  • Det kolesterolsænkende præparat, der findes i hjemmet, er et andet end det, der står på medicinskemaet. De to præparater er ikke synonyme.
  • Ud over de fire præparater på medicinarket findes ni andre receptpligtige lægemidler i hjemmet: medicin mod slidgigt, lettere og stærkere smertestillende midler, sovemedicin, angstdæmpende medicin, inhalationsmedicin for vejrtrækningen og øjendråber. Præparaterne er ordineret af egen læge inden for de seneste to-fem måneder.
  • Borgeren klager over kvalme og ondt i maven.
  • Borgeren oplyser, at egen læge også har ordineret noget for maven.
  • Borgeren oplyser, at egen læge har givet B12-injektion, selv om det er aftalt, at hjemmesygeplejen skal give B12.
  • Hjemmesygeplejen kender ikke borgerens behandling for angst, søvnproblemer, vejrtræknings- og øjenproblemer.
  • Egen læge kender ikke behandling af øjenproblemer, som er ordineret af speciallæge.
  • Der foreligger ingen udtrapningsplan for vanedannende medicin.
  • Borgeren har ikke overblik over sin medicinering og kan ikke selv administrere øjendråber og inhalator.
  • Der er ingen overvejelser om, hvorvidt borgerens kvalme og maveproblemer kan have sammenhæng med hendes medicin.

Hjemmesygeplejersken og projektsygeplejersken bruger i alt ca. 12 timer på udredning af medicin og kontakt til egen læge om observationer. Udredningen bliver besværliggjort af forskellige problemer i kontakten til egen læge:

  • Lægen har ikke tid til at gennemgå medicin ved opringning, men beder om en fax om problemerne.
  • Svarfax fra lægen sendes til forkert nummer.
  • Sygeplejersken må rykke for svarfax, før den bliver sendt igen.

Denne case og tre andre er udførligt beskrevet i rapporten:  Sygeplejefaglig indsats over for hjemmeboende borgere som anvender flere lægemidler samtidigt 

Det Fælles Medicinkort

Det Fælles Medicinkort, FMK, er et system, der skal omfatte alle ordinationer til den enkelte borger. Læger på sygehuse, i almen praksis og speciallægepraksis skal dele informationerne, og andre sundhedspersoner, der deltager i behandlingen, f.eks. sygeplejersker, skal have adgang til oplysningerne.

Regionerne har forpligtet sig til at tage FMK i brug i løbet af 2011, og det samme har de praktiserende læger ved den seneste overenskomstfornyelse. Det forventes, at praktiserende speciallæger indgår en tilsvarende aftale i de kommende overenskomstforhandlinger med Danske Regioner.

Den enkelte borger får adgang til at se sit eget medicinkort på www.sundhed.dk

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Medicinhåndtering
Politik

Sundhedsstyrelsen: Bekymrende, at regler ikke overholdes

Sundhedsstyrelsen indskærper, at det er lægernes ansvar at videreformidle oplysninger om medicinændringer.

2011-02-helebladet%20(2)Tilsynschef Anne Mette Dons: ”rigtig mange forsynder sig mod de regler, der er på området.” Foto: Sundhedsstyrelsen

Hjemmesygeplejerskers medicindosering er en lægehenvist opgave. Derfor er det den henvisende læges ansvar at give hjemmesygeplejersken korrekte og fuldstændige oplysninger om den medicin, lægen har ordineret.

”Så det er for dårligt, hvis hjemmesygeplejersken ikke får de nødvendige oplysninger at arbejde ud fra,” siger Sundhedsstyrelsens tilsynschef Anne Mette Dons.

Det er ikke muligt at udpege en enkelt part i medicineringsprocessen som dén, der har ansvaret og overblikket, mener Sundhedsstyrelsen.

”De praktiserende læger har en central rolle i det system, vi har bygget op i Danmark, hvor sygehusene jo er forpligtet til at sende epikriser til den praktiserende læge. Men man kan ikke placere det samlede overblik kun hos den praktiserende læge. Det, der sker, er, at rigtig mange forsynder sig mod de regler, der er på området,” siger Anne Mette Dons.

”Der sker svigt mange steder, primært i overgangen mellem sektorerne, og det går ud over helheden.

Der er brug for, at de forskellige instanser taler sammen, og på baggrund af rapporten vil vi indskærpe regionernes forpligtelse til at informere videre om de ordinationer, patienterne får i afdelinger og ambulatorier.”

Fremtidens løsning på problemerne er det Fælles Medicinkort, hvor alle ordinationer til den enkelte patient skal samles. Men hvad skal man gøre indtil da?

”For det første skal man tage epikriser alvorligt. Tage sin forpligtelse til at informere om medicinændringer alvorligt,” siger Anne Mette Dons.

”Så må praktiserende læger også gribe i egen barm og f.eks. lade være med bare at genudskrive smertestillende uden at forholde sig til behovet, som rapporten også viser. Og så er medicingennemgang ved en praktiserende læge jo noget, der har været diskuteret overenskomstmæssigt. Sådan en medicingennemgang kunne der også være rigtig meget fornuft i.”

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Medicinhåndtering
Politik

Københavns Kommune: En fælles udfordring for alle involverede

Så længe ingen læger har det fulde overblik over en borgers medicinering, kan hjemmesygeplejersken ikke udføre sin del af opgaven på forsvarlig vis, siger Københavns Kommunes sundhedsdirektør Anne Mette Fugleholm.

SY-2011-02-18Der er ingen simpel løsning på de problemer, som Københavns Kommune har afdækket i medicineringen af ældre hjemmeboende borgere, og der skal ske noget på flere niveauer, fastslår Københavns Kommunes sundhedsdirektør Anne Mette Fugleholm.

”Nationalt er det helt afgørende, at alle skal have adgang til fælles medicinoplysninger, og her vil det Fælles Medicinkort være en del af løsningen,” siger hun med henvisning til det fælles system, som skal tages i brug af praktiserende læger, sygehuslæger og speciallægepraksis i løbet af 2011 (se boks her).

”Men en anden helt afgørende ting er, at der skal ske en placering af ansvaret for at have overblik over patientens medicin. Lige nu siger Sundhedsstyrelsen, at det har den sidst ordinerende læge. Men i virkeligheden fungerer det ikke.”

Anne Mette Fugleholm anerkender, at det er et vanskeligt ansvar at løfte, for det store problem er, at der ikke er et fælles overblik over den medicin, den enkelte patient har ordineret på et givet tidspunkt.

Foto: Københavns Kommune

”Mange peger på, at det skal være de praktiserende læger, der er tovholdere, også i medicineringsprocessen. Men det kræver både, at de vil bruge den tid, det tager, og at de får informationerne. Vi peger på, at regionerne i langt højere grad bør foretage medicinafstemning, specielt på den sårbare gruppe af ældre medicinske patienter, der har mange forskellige sygdomme og bliver indlagt flere gange.”

Umulige vilkår for dosering

”Der står faktisk i standarderne i den danske kvalitetsmodel, at hospitalerne skal medicinafstemme. Men det sker ikke, så vi vil gerne have nogle projekter i gang med vores region for at få skærpet opmærksomheden om det,” tilføjer Anne Mette Fugleholm.

”Og så skal informationerne selvfølgelig kommunikeres ud til egen læge og os som kommune, ligesom det skal kommunikeres, hvis man ændrer på borgernes medicin i et ambulatorium.”

Der er også ting, kommunen kan gøre bedre, tilføjer Anne Mette Fugleholm. Man arbejder f.eks. på en bedre dokumentation og på et elektronisk kommunikationssystem, der skal lette kontakten til de praktiserende læger.

”Vi skal måske også ind i en helt anden samarbejdsstruktur med de praktiserende læger. Det vil vi gerne, også et tættere samarbejde om systematisk medicingennemgang hos enkelte borgere og på plejehjem. Men hidtil har vi ikke haft held med at få de praktiserende læger med til det.”

På de nuværende vilkår har hjemmesygeplejen simpelthen ikke mulighed for at levere deres bidrag til en sikker medicinering, det viser rapporten.

”Og det er rigtig graverende og uacceptabelt, at ingen har ansvaret,” siger Anne Mette Fugleholm. ”For vi kan ikke have det. Medicin er en lægelig opgave, og vi har ingen læger ansat. Vores projekt har vist, at sygeplejersker godt kan udrede den medicin, borgerne skal have. Men det kræver enormt megen tid, og det er i virkeligheden ikke hensigtsmæssigt. Vi er jo det yderste led i denne proces.” 

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Medicinhåndtering
Politik

Dansk Sygeplejeråd: Egen læge skal levere overblikket

Det Fælles Medicinkort må i brug så hurtigt som overhovedet muligt, mener Dansk Sygeplejeråd. For det er voldsomt kritisabelt, at hjemmesygeplejersker ikke har fuldstændige og opdaterede medicinlister at dosere og observere ud fra.

SY-2011-02-22.jjpgFoto: Kristian Juul Pedersen

”Det er ikke rimeligt, at syge borgere, der går til læge og får ordineret medicin, ikke kan have tillid til, at lægen har et overblik over, hvilke andre typer medicin de får. De skal kunne have tillid til, at lægen får forholdt sig til, om der kan være uheldige sammenblandinger,” siger Dansk Sygeplejeråds formand Grete Christensen.

”Det er heller ikke rimeligt, at lægen ikke kan give et klart overblik over borgerens medicin til de sygeplejersker, de giver opgaven videre til. Det undergraver jo fuldstændig værdien af hjemmesygeplejerskernes observationer af virkning og bivirkninger.”

Grete Christensen understreger, at det Fælles Medicinkort er den langsigtede løsning. ”Det skal tages i brug hurtigere end hurtigt.

Men indtil vi får det Fælles Medicinkort, kunne man måske indskærpe, at alle ordinationer, givet af speciallæger og andre, som minimum skal sendes til den praktiserende læge, så egen læge kan påtage sig ansvaret for, at deres patienter får tildelt den medicin, de har fået ordineret af forskellige instanser. Så er det den praktiserende læges ansvar at sørge for, at hjemmesygeplejersken rent faktisk har den fornødne information.”

Praktiserende læger har ikke altid kendskab til, at deres patienter har hjemmesygepleje til medicindosering, for henvisningen til hjemmesygepleje kan lige så godt være kommet fra en sygehusafdeling.

”Men det kan ikke være så svært at få lavet en opdatering på. Hvis der skal være mening i, at de praktiserende læger skal være gatekeepere i vores system, skal de selvfølgelig have alle informationer, også hvis der bliver tildelt hjemmesygepleje. Det bør der også stå en oplysning om.”

Lægen bør være patienternes garant for, at tingene er i orden, understreger Grete Christensen.

”Men et tættere samarbejde mellem praktiserende læger og hjemmesygeplejersker på dette felt vil også være ønskeligt. Hvis de får et tættere samspil om, hvad for virkninger og bivirkninger hjemmesygeplejerskerne ser, så får man også værdien af, at det er sygeplejersker, der kommer hos disse borgere.”

Emneord: 
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Politik
Hjemmesygepleje
Medicinhåndtering

Regionerne: Fælles Medicinkort er løsningen

Sygehusene skal få bedre styr på epikriserne, og de praktiserende læger skal tage ansvar for, at der er orden og sammenhæng i patienternes medicin, mener sygehusejerne i Danske Regioner. Det Fælles Medicinkort vil gøre opgaven lettere.

2011-02-helebladet%20(1)”Umiddelbart tænker jeg, at mange problemer vil blive løst, når det Fælles Medicinkort bliver taget i brug i løbet af 2011,” siger formanden for Danske Regioners sundhedsudvalg, Ulla Astman (S) om hjemmesygeplejerskers vanskeligheder med at få opdaterede og korrekte oplysninger om borgernes medicin.

Regionsrådsformand Ulla Astman. Foto: Region Nordjylland

”Med det Fælles Medicinkort kan man dele oplysninger mellem praktiserende læger, sygehuse og kommuner. Vi har forpligtet os til at bruge det, praktiserende læger har også, og vi vil stille samme krav til speciallægepraksis i forbindelse med de kommende overenskomstforhandlinger.

Så mangler vi bare at få forpligtet kommunerne, og jeg har svært ved at forestille mig, at de ikke skulle gå med. Det er jo i deres egen store interesse.”

Under overenskomstforhandlingerne i december sagde regionerne nej til de praktiserende lægers krav om betaling for en systematisk og kritisk gennemgang af enkelte patienters samlede medicinering.

”Det burde det ikke være nødvendigt at lave særaftaler om,” siger Ulla Astman. ”Når lægerne har en borger i konsultationen, er det en basal del af deres opgave at tjekke, at medicinen er i orden og korrekt, og at der ikke er noget, der er i disharmoni med noget andet.

Så kan det godt være, at der nogle steder er brug for, at man får udskrivningsbreve hurtigere ud til de praktiserende læger. Det er heller ikke noget, der skal gives ekstra ressourcer til. Det må være en helt normal del af opgaven med at sætte patienten i centrum, at man sørger for, at den, der skal overtage ansvaret for patienten efterfølgende, er velinformeret. Det kan jeg kun opfordre til, at man opprioriterer.”

Emneord: 
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Politik
Hjemmesygepleje
Medicinhåndtering

Lægeforeningen: Hjemmesygeplejerskernes frustrationer er også vores

10 eller 16 forskellige lægemidler til et gammelt menneske er ikke usædvanligt i dag, og mange er både i behandling hos egen læge og i flere forskellige ambulatorier. Et kæmpeproblem, siger Lægeforeningen, og indtil videre et uløst problem.

SY-2011-02-19Yves Sales, der er formand for Lægeforeningens Lægemiddeludvalg, er selv praktiserende læge og forstår udmærket hjemmesygeplejerskers frustrationer over de medicinændringer, de ikke får besked om. Han deler den faktisk.

”Hvor gamle mennesker før i tiden måske fik to eller tre lægemidler, er det ikke usædvanligt i dag, at de får seks, 10 eller 16. De går i behandling på fire forskellige ambulatorier, samtidig med at de går hos den praktiserende læge, og vi aner ikke, hvad der sker. Det er et kæmpeproblem og lige nu et uløst problem,” siger han.

Foto: Lægeforeningen

”Jeg kan se, at sygeplejersker er frustrerede over, at der ikke er én læge, der har det endelige ansvar for den samlede medicinering. Men det ansvar er der ingen læge, der kan tage, for der er ikke nogen læge,

der har den samlede viden, og det er et problem.”
Som andre praktiserende læger kender Yves Sales til epikriser, der er helt utilstrækkelige eller f.eks. henviser til medicinmoduler, som lægepraksis ikke har adgang til.

”Men jeg og mine kolleger må så også selv tage en del af skylden, når vi henviser en patient til indlæggelse eller ambulant behandling uden at anføre en samlet medicinoversigt for patienten.

Jeg må indrømme, at jeg heller ikke har helt overblik over, hvem af mine patienter der har hjemmesygeplejerske til medicindosering, og hvor det ville være fornuftigt at sende medicinoplysninger til hjemmesygeplejersken.

Men det næste er så det tekniske. Det er

f.eks. meget nødvendigt, at sygeplejen får et elektronisk system, så vi kan kommunikere med et snuptag i stedet for at skulle bruge fax.”

Også Lægeforeningen betragter det Fælles Medicinkort som det værktøj, der skal håndtere problemet.
”Hvis det bliver brugt efter hensigten, dvs. hvis alle ordinationer og ændringer bliver anført her, så har alle implicerede det nødvendige overblik, også sygeplejerskerne,” siger Yves Sales.

”Men jeg kan være bekymret for, hvor lang vej der kan være, til Fælles Medicinkort fungerer på hospitalerne. Der er mange barrierer og grøfter, der henholdsvis skal brydes ned og fyldes op.”

Emneord: 
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Politik
Hjemmesygepleje
Medicinhåndtering

Tilsyn på plejecentre - kontrol og læring

Lovpligtige tilsyn på plejecentre udføres i alle danske kommuner. Formålet er kontrol med kommunens ydelser, men også læring hos ledelse og medarbejdere. I artiklen beskrives sammenhænge mellem lovgivningen, de lovpligtige tilsyn og forestillingen om god livskvalitet for beboerne.

SY-2010-16-52a
Foto: iStock

Lovpligtige kommunale tilsyn har til hensigt at sikre og fremme kvalitet i ydelser og samvær med beboerne. De sætter fokus på gennemsigtighed, dokumentation og kontrol, hvor også læring er i højsædet.

Formålet med denne artikel er at give ledere og medarbejdere på plejecentre et indblik i, hvordan de kommunale lovpligtige tilsyn kan opbygges og gennemføres. Med udgangspunkt i Sønderborg Kommune gives eksempler på, hvorledes tilsynene kan bruges i plejecentrenes fremadrettede udviklingsarbejde.

Kommunens pligter

I serviceloven § 151 beskrives, hvordan kommunen har pligt til at føre tilsyn med, at de kommunale opgaver løses. Dette skal ske i overensstemmelse med de afgørelser, kommunalbestyrelsen har truffet efter lovgivningen og i henhold til kommunens vedtagne kvalitetsstandarder (se boks 1). Tilsynsforpligtigelsen omfatter både indholdet af opgaverne og den måde, de udføres på (1). 

BOKS 1. KVALITETSSTANDARDER

 
Eksempel på kvalitetsstandarder:

Kvalitetsstandarderne udarbejdes af social- og sundhedsforvaltningen i kommunen og godkendes efterfølgende af kommunalbestyrelsen. Standarderne beskriver, hvilke ydelser der knytter sig til bestemte områder, f.eks. (8)

  • hjemmehjælp
  • madservice
  • genoptræning uden sygehusindlæggelse
  • vedligeholdelsestræning.

De kommunale standarder må ikke forveksles med akkrediteringsstandarder, der beskriver en vis målopnåelse inden for et område.

Medieomtale i 2006 og 2007 viste, at nogle beboere på plejehjem blev behandlet dårligt. Der var bl.a. tale om forsømmelser og om forråelse blandt personalet (2). Omtalen førte i juni 2007 til bekendtgørelse nr. 805, der strammede op om de kommunale tilsyn (3). I bekendtgørelsen blev slået fast, at tilsyn var en myndighedsopgave, der havde til formål at kontrollere leverandører af serviceydelser. Hvert år skulle der udføres et anmeldt og et uanmeldt tilsyn af uvildige tilsynsførende, dvs. at de ikke måtte være ansat i den afdeling, der udførte ydelserne. Der skulle gennemføres et skærpet tilsyn, såfremt forholdene på institutionerne var uacceptable. Endvidere skulle der jf. bekendtgørelsen vurderes bestemte fokusområder for henholdsvis beboerne, medarbejderne og ledelsen ved hvert tilsyn. For ledelse og medarbejdere f.eks. uddannelse, magtanvendelse og arbejdet med værdigrundlag. Nogle fokusområder blev belyst fra flere perspektiver, f.eks. social trivsel, forplejning og de fysiske rammer i hverdagen (3).

Selv om det blev drøftet, om kontrol og tilsyn var nødvendigt eller kunne erstattes af akkreditering, var der i regeringens udspil om afbureaukratisering i 2009 ikke lagt op til at afskaffe tilsynene, men blot at foretage en reduktion i antal (4). Resultatet blev i den nyreviderede lov af juni 2010: 1) at kommunen har pligt til at udføre et uanmeldt tilsyn, 2) at kommunen selv kan vælge særlige fokusområder for tilsynet, ligesom de kan 3) fravælge at udarbejde en samlet redegørelse for det kommunale og sundhedsfaglige tilsyn efter sundhedsloven og 4) at det er frivilligt, om der etableres et bruger- og pårørenderåd (5).

Fra regler til livskvalitet

Tilsyn er sandsynligvis kommet for at blive. Det sætter fokus på kvaliteten i praksis, hvor lovgivningen skal sikre, at kvaliteten prioriteres, og de nødvendige ressourcer afsættes. Tilsynene skal ud over at skabe læring og udvikling på plejecentrene også give viden om institutionerne, der muliggør et godt beslutningsgrundlag for forvaltninger og politikere. Samspillet mellem lovgivningen og god livskvalitet for beboerne på plejecentre kan illustreres som i figur 1.

1610-53-01-1x
Det er kommunalbestyrelsen, der udmønter service- og retssikkerhedslovens bestemmelser om gennemsigtighed ved

  • at beskrive ældrepolitik, værdigrundlag, kvalitetsstandarder mv.
  • at adskille myndigheds- og leverandøropgaver
  • at sikre brugerdemokrati i form af bruger- og pårørenderåd samt ældreråd
  • at sikre gennemførelsen af de kommunale tilsyn.

Tilsynskonceptet for plejecentrene ligger indlejret i denne forståelse. Det skal tilføjes, at også andre tilsyn har til formål at understøtte beboernes livskvalitet på plejecentrene. Der gennemføres f.eks. brandtilsyn, embedslægen gennemfører sundhedsfagligt tilsyn, og der er et årligt tilsyn fra fødevarekontrollen.

I det følgende beskrives et struktureret tilsynskoncept i forhold til de uanmeldte tilsyn ud fra Sønderborg Kommune i perioden 2008 og 2009, der viser nogle af de udfordringer, plejecentrene stod over for (6).

Tilsynskoncept i Sønderborg Kommune

Grundelementerne i opbygningen af tilsynskonceptet for uanmeldte lovpligtige tilsyn i Sønderborg Kommune tog udgangspunkt i kommunens ældrepolitik og værdigrundlag, men især i kvalitetsstandarderne, da disse afspejlede kommunens kvalitetsniveau. Disse dokumenter krævede tolkning, inden de kunne omsættes til målbare parametre. Det var derfor hensigtsmæssigt at opstille kvalitetsniveauet som kvalitetsmål (se boks 2 for kvalitetsmål inden for social trivsel og aktiviteter).  

BOKS 2. KVALITETSMÅL

 
Eksempel på Kvalitetsmål inden for social trivsel og aktiviteter:

Beboeren føler sig godt tilpas. Den sociale trivsel på stedet opmuntrer til et positivt og omsorgsfuldt samvær og nærvær med andre voksne, børn og dyr, så der opstår et levende og hjemligt miljø, hvor der er fokus på spontanitet og beboernes individuelle oplevelse af trivsel og livskvalitet. De meningsfulde aktiviteter understøtter beboernes kognitive, emotionelle og sociale færdigheder, og så vidt det er muligt ønsker og behov (8).

Ud fra disse kvalitetsmål blev der udarbejdet konkrete spørgsmål og præcise vurderingskriterier til de interviewguides, observationsskemaer mv., der blev anvendt i forhold til ledere, medarbejdere og beboere i forbindelse med tilsynsbesøget. Disse spørgsmål skulle fange kernen i god livskvalitet for beboerne på plejecentre samt et godt arbejdsmiljø for medarbejdere og ledelse.

Tilsynsbesøget

Det uanmeldte tilsyn varede ca. fire timer og blev udført af to tilsynsførende efter et fastlagt program (se boks 3). Der blev gennemført interview med tre beboere, tre medarbejdere og ledelsen. Besøget blev indledt med en kort samtale med lederen af plejecentret, hvor de tilsynsførende udvalgte de beboere og medarbejdere, de gerne ville interviewe. Dernæst blev foretaget interview med ledelsen og en rundgang på plejecentret. Efterfølgende gennemførtes interview med beboere og medarbejdere. De tilsynsførende foretog dokumentgennemgang og fulgte op på informationer og observationer. Besøget blev afsluttet med en tilbagemelding til ledelsen (6). 

BOKS 3. DAGSPROGRAM

Eksempel på dagsprogram ved uanmeldt tilsyn (6):

  1. Ankomst til plejecentret - kort gennemgang af dagsprogrammet med ledelsen. Interviewdeltagere udvælges.
  2. Lederen giver et indblik i og omkring plejecentret.
  3. Interview med ledelsen af plejecentret.
  4. Rundvisning, observationer.
  5. Interview med beboere.
  6. Interview med medarbejdere.
  7. Dokumentgennemgang.*
  8. Tilbagemelding til ledelsen.

* Dokumenter er f.eks. skriftligt værdigrundlag, procedurer og instrukser, indberetninger, træningsplaner, indsatsplaner.

Tilsynsrapporten

En enkel opbygning af tilsynsrapporten med en kort og præcis præsentation af de tilsynsførendes observationer skulle sikre, at ledelse og medarbejdere hurtigt kunne iværksætte relevante handlingstiltag. I rapporterne blev belyst såvel velfungerende som ikke tilfredsstillende forhold, der skulle følges op på. Vurderingerne blev foretaget op mod de opstillede kvalitetsmål.

Rapporterne var kortfattede og præcise og havde form som mangelrapporter, dvs. kun de forhold, der skulle arbejdes videre med, blev beskrevet uddybende.

Indholdet i rapporten for det uanmeldte tilsyn var: En beskrivelse af tilsynets omfang og gennemførelse samt konklusion og anbefalinger. Herefter en uddybning og konklusion på de anbefalinger, hvor der var udviklingspunkter. Jo færre fokusområder der var kommentarer til, jo kortere rapport. Rapporten blev afsluttet med en beskrivelse af eventuelle fysiske forhold, samt hvordan tilsynet var afviklet, og tidsplanen for rapporterings- og høringsfasen.

Vurderingsterminologien i rapporten blev nøje overvejet. Eksempelvis hvorvidt der skulle stå "anmærkninger" eller "anbefalinger" og/eller "udviklingspunkter". Terminologien "udviklingspunkter" viste sig givende i forhold til, at plejecentrene levede op til de beskrevne kvalitetsmål, men selv havde ønsket en videreudvikling, der rakte ud over disse.

Høringsprocessen

Den færdige tilsynsrapport blev gennemgået og tiltrådt af myndighedschefen i forvaltningen, hvorefter den blev sendt til ledelsen af plejecentret med henblik på rettelser af faktuelle fejl samt eventuel kommentering. Herefter sendtes tilsynsrapporten til høring i Bruger- og pårørenderådet og Ældrerådet (se boks 4).

Rapporterne fra alle plejecentre med høringssvar samt resultaterne for det sundhedsfaglige tilsyn efter sundhedsloven, dvs. embedslægetilsynet, blev til sidst forelagt socialudvalget og byrådet, der behandlede den samlede redegørelse.  

BOKS 4. HØRINGSPROCESSEN
  1. Uanmeldt kommunalt tilsyn.
  2. Vurdering og rapport foreligger 2-3 uger efter det uanmeldte tilsyn.
  3. Tilbagemelding fra lederen af plejecentret - kommentering for faktuelle fejl i tilsynsrapporten.
  4. Endelig rapport sendes til lederen af plejecentret, der sikrer høring i bruger- og pårørenderåd.
  5. Endelig rapport sendes til ældrerådet.
  6. Høringssvar fra bruger- og pårørenderåd sendes sammen med rapporten til godkendelse i sundheds- og socialudvalget.
  7. Offentliggørelse af rapporten.

Resultater fra de uanmeldte tilsyn
Nedenstående beskrives resultater fra det uanmeldte tilsyn i 2008 og 2009 i Sønderborg Kommune, der omfatter samtlige 12 plejecentre.

Anbefalingerne ud fra de 25 fokusområder, der var for de uanmeldte tilsyn i 2008, var bl.a., at der skulle arbejdes mere med 1) den lovpligtige dokumentation, 2) plejecentrenes værdigrundlag, 3) medarbejdernes udviklingssamtaler, 4) introduktion til nyt personale, 5) forplejning, dvs. faglig fokus på ernæring og 6) sygefravær (6).

Resultatet af tilsynene var, at 11 ud af de 12 plejecentre fik vurderingen "godkendt med anbefalinger". I tilsynet var der bl.a. fokus på sygeplejefaglig praksis, eksempelvis forplejning. Dette var et af tre fokusområder, hvor et plejecenter fik vurderingen "ikke godkendt", og hvor der dermed blev foretaget et skærpet tilsyn (se boks 5).  

BOKS 5. FORPLEJNING/ERNÆRING

 Fokusområdet forplejning /ernæring - eksempel fra plejecenter:

Tilsynsførende observerer en beboer med lav vægt, som har haft et større vægttab over en periode. Der er ikke taget kontakt til ernæringsassistent vedr. specialkost, og der er ikke planlagt løbende vægtkontrol hos beboeren. En medarbejder beskriver, at det jævnligt sker, at tidsinterval mellem aftensmad og morgenmad forlænges, fordi beboerne kommer sent op.

Tilsynsførende anbefaler:

  • At der sættes fokus på beboere med lav vægt, og at vægten følges kontinuerligt.
  • At der ved behov rettes henvendelse til ernæringsassistent med henblik på specialkost (kræsekost m.m.).
  • At sikre, at beboerne får tilbudt måltid med rimelige tidsintervaller.

Resultat: Ved skærpet tilsyn tre mdr. senere er tilknyttet en ernæringsassistent til hver boenhed på plejecentret. Der var udarbejdet ernæringsplaner til beboere med særlige kostbehov, og der var iværksat løbende vægtkontrol hos beboerne. Hvis beboerne kommer senere op end vanligt, tilbydes morgenmad på sengen.

Der havde det sidste halve år været serveret varm aftensmad, hvilket havde vist sig at give mere appetit og bedre søvn for den enkelte beboer.

Der var ved vurderingen af fokusområderne især fokus på serviceniveauet ud fra en politisk og sygeplejefaglig begrundelse, hvor flere væsentlige områder var mangelfulde i en særlig grad. Ved det efterfølgende skærpede tilsyn blev de tre ikkegodkendte fokusområder revurderet og godkendt, da forholdene var bragt i orden.

Det var tydeligt i 2009, at plejecentrene havde gennemgået lovpligtige tilsyn efter samme koncept året forinden, idet mange af de udpegede områder var opfyldt til trods for, at overliggeren for kvalitetsniveauet var hævet. Ud af samtlige uanmeldte tilsyn på de 12 plejecentre havde ingen fokusområder, der fik vurderingen "ikke godkendt".

Læring og udvikling 2008 til 2009

Tilsynet medførte læring og udvikling for plejecentrene, et eksempel var, at tilsynet i 2009 bidrog til et anderledes syn på mobilitet hos en beboer og dennes funktionsniveau. Anbefalingerne gav her plejepersonalet et skærpet fokus og dermed et fagligt løft og fælles motivation i forhold til beboernes mobilitet og funktionsniveau generelt og ikke blot på det enkelte plejecenter, men på centrene i kommunen generelt. I andre forhold skete dog ikke den ønskede udvikling, f.eks. i relation til lovpligtig dokumentation (se boks 6). 

BOKS 6. LOVPLIGTIG DOKUMENTATION

 
Fokusområdet lovpligtig dokumentation - eksempel fra plejecenter:

Tilsynsførende observerer ved gennemgang af dokumentation, at

  • der var livshistorier på alle tre beboere
  • helhedsvurderinger efter Fælles Sprog II mangler på de tre beboere
  • der var helhedsbeskrivelse på to af de tre beboere
  • indsatsområder på sundhedsfaglige problemområder mangler på de tre beboere.

Ledelsen giver udtryk for, at man ikke ønsker at anvende helhedsvurderinger efter Fælles Sprog II. Mener ikke, det er relevant redskab, hvis ikke det er en visitator, der udarbejder disse. Kan ikke se, hvad de skal bruges til.

Tilsynsførende anbefaler:

  • At der udarbejdes den lovpligtige dokumentation til alle beboere
  • At helhedsvurderingen efter Fælles Sprog II anvendes som et arbejdsredskab i dagligdagen. Helhedsvurderingen giver overblik over beboernes aktuelle funktionsniveau og giver et overblik over udviklingen, når det anvendes som en del af det daglige arbejde.

Resultat: Ved uanmeldt tilsyn i 2009 fandt tilsynsførende fortsat mangelfuld lovpligtig dokumentation, dog i lettere grad end i 2008. Som følge af resultaterne fra 2008 og 2009 har plejecentrene i 2010 særligt fokus på lovpligtig dokumentation, hvor der foretages selvkontrol/audit.

De tilsynsførende

De tilsynsførende var i relation til tilsynet uvildige i forhold til vurderingen, dvs. de var ikke ansat i den enhed, de vurderede. De gennemførte interview med ledelse, medarbejdere og beboere, gennemgik dokumenter og foretog observationer på plejecentret. De var katalysatorer for læringsprocesser på plejecenteret og i forhold til forvaltningen og politikere, hvis bevidsthed om, hvad der skulle til, for at beboerne opnåede god livskvalitet, blev skærpet.

De tilsynsførendes faglige, metodiske og personlige kompetencer gjorde, at de kunne føre samtaler og observere svage beboere, f.eks. den demente beboer, ligesom de kunne vurdere relationer mellem beboere og personale og mellem beboerne indbyrdes. De satte fokus på forhold sekundært til beboerne, f.eks. ledelsens og medarbejdernes oplevelser af et godt arbejdsmiljø, relevante efteruddannelser og personalets viden om magtanvendelse.

De tilsynsførende gav objektive og valide vurderinger, og metodisk krydstjekkede de informationer, de fik under besøgene. De så de store linjer og sammenhænge, samt at tiltag og handlinger kunne gøres på forskellige måder for at opnå samme resultater.

I 2008 blev der afviklet tilsyn med interne tilsynsførende, og i 2009 med eksterne. Erfaringerne er, at i rollen som intern tilsynsførende - selv om man er adskilt fra den udførende del af ældreplejen - kan det være vanskeligt at påpege mangler og udviklingspunkter, der kan få konsekvenser for ledelsen og medarbejdere på plejecentret. De interne tilsynsførende har i deres job ofte andre funktioner end tilsyn, hvilket betyder andre samarbejdsrelationer med plejecenterledere og medarbejdere.

Eksterne tilsynsførende kan bidrage til, at tilsynet foregår mere objektivt. De skal ikke samarbejde med plejecenterledelsen og medarbejdere i andre sammenhænge. De kan også bidrage til at se ud over indforståethed og komme med nye idéer til metodeudvikling mv. Faren ved udelukkende at anvende eksterne tilsynsførende er, at flere observationer, oplevelser, fornemmelser mv. ikke integreres i kommunen, da alt ikke lader sig indarbejde i rapporterne, hvorved al viden ikke integreres i udviklingen af organisationen. Ud fra dette overvejer Sønderborg Kommune derfor fremover at anvende såvel interne som eksterne tilsynsførende.

Tilsyn i fremtiden

Tilsyn på plejecentre koster kommunale ressourcer. De sætter fokus på, om forholdene på plejecentrene er i orden. Er de ikke det, bliver der givet anbefalinger med en beskrivelse af, hvad der skal gøres for at rette op på forholdene.

Det uanmeldte tilsyn har været forbundet med kontrol, hvor det tidligere anmeldte tilsyn var forbundet med læring. Men i al læring ligger en form for kontrol. Udfordringen i de uanmeldte tilsyn ligger derfor i at sikre en tilgang, der animerer til positiv læring samtidig med, at kvalitetsniveauet tjekkes, som lovgivningen foreskriver.

Det gøres bl.a. ved at have klare og entydige kvalitetsmål for fokusområderne, hvor det er muligt at hæve overliggeren eller flytte den til andre områder, således at der hele tiden sigtes mod en højere kvalitet i plejepraksis, hvilket beskrives og synliggøres for plejecentrene (7). Når plejecenterlederne er lydhøre og villige til at forholde sig til deres plejepraksis, kan kontrol ændres til læring og udvikling.

At kvalitetsniveauet bør tjekkes, er indlysende. Det er et faktum, at der fortsat hvert år er plejecentre, der får vurderet skærpet tilsyn. Kvaliteten på det tidspunkt, tilsynet er foretaget, lever ikke op til de krav, der er sat af kommunalbestyrelsen.

En akkreditering vil ikke kunne løse dette problem, idet der her sættes fokus på, at centrene har et kvalitetssikringssystem på plads, der bygger på en massiv mængde af dokumenter. Det er ikke det samme, som at subjektive forhold og interaktionen mellem ledelse, medarbejdere og beboere er i orden (8).

Det er interessant, at flere kommuner trods et ønske om afbureaukratisering går med tanker om at udvide tilsynsformen til f.eks. hjemmeplejen og det sociale område. De ønsker dermed at skabe sammenhæng i kommunens metoder for at overholde de fastsatte tilsynsregler i lovgivningen. Denne fremgangsmåde vil sætte fokus på kvalitet og sikre, at der afsættes ressourcer til dette.

Reelt ved vi midlertidigt meget lidt om effekten af tilsynene, og udfordringen i fremtiden vil derfor være at dokumentere, hvorvidt tilsynene medfører de ønskede betingelser for, at beboerne oplever at have en god livskvalitet og medarbejdere og ledelse et godt arbejdsmiljø.

Linda Schumann Scheel er ekstern konsulent og har udviklet og gennemført tilsyn på plejecentre, væresteder, bosteder og værksteder i flere kommuner.
Joan Slaikjer Hansen er myndighedschef i Ældreservice, Sønderborg Kommune.

Dette er den anden af i alt to artikler om lovpligtige kommunale tilsyn på plejecentre. Den første artikel Kommunale lovpligtige tilsyn - udviklingen gennem årene blev bragt i Sygeplejersken nr. 15/2010 side 46-52.

Litteratur

  1. Lov om Social Service jf. Lovbekendtgørelse nr. 58 af 18. januar 2007.
  2. Bjørnsson K. Snigende forråelse. Sygeplejersken 2007;(4):6.
  3. Socialministeriet. Bekendtgørelse nr. 805 af 29. juni 2007. Bekendtgørelse om tilsyn på plejehjem og plejeboliger mv. Socialministeriet.
  4. Regeringen. Mere tid til velfærd. Regeringens plan for mindre bureaukrati i kommuner og regioner. 2009:38.
  5. Lov nr. 629 af 11. juni 2010, Lov om ændring af lov om social service, lov om retssikkerhed og administration på det sociale område og sundhedsloven samt om ophævelse af lov om forebyggende hjemmebesøg til ældre mv.
  6. Sønderborg Kommune. Interne materialer fra Ældreservice, Sønderborg Kommune 2008 og 2009. Kan rekvireres hos forfatterne.
  7. Sønderborg Kommune. Juni 2010. Manual for uanmeldt tilsyn - Juni 2010. Ældreservice, Sønderborg Kommune. Kan rekvireres hos forfatterne.
  8. Scheel et al. Akkreditering: Kendetegn og erfaringer. KREVI. Juni 2009. Udgivelse COWI A/S.
ENGLISH ABSTRACT

Scheel LS, Hansen JS. Inspection of care centres - monitoring and learning. Sygeplejersken 2010;(16):52-7.

Mandatory inspection of municipal care centres takes place in all Danish municipalities. The purpose of such inspection visits is transparency, documentation and monitoring of the municipality's services to its residents. The aim is also education; whereby management, staff, residents, relatives, together with politicians and staff in local administration, gain an insight into the actual conditions, with a view to continued provision of good quality services.

The article describes the link between legislation, mandatory inspection, and the concept of good life quality for residents. An account is given of the structure of the inspection concept in terms of unannounced inspection visits, and where work is taking place on quality goals?based on quality standards, politicians at municipal level, and core values. Principles are described for the unannounced inspection visits, the duration of visits, investigative methods, reporting and the consultation process.

With point of departure in Sønderborg Municipality, examples are given of how the inspections can be used in the care centres' forward-looking development work.

Key words: Mandatory inspection, care centres, quality assurance, quality development

Emneord: 
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Plejecenter