Lidt mere ydmyghed, tak

Sygeplejersker skal have flere kvalifikationer end de faglige, hvis de skal være ledere i kommunerne. Det siger områdechef Grethe Raunsbæk, Århus. Hun advarer mod at tro, at det igen er tid til at sætte fagligheden i højsædet i de kommunale lederjob. Omstillingen er ikke overstået, den er kun lige begyndt.

SY-1998-28-12-1Grethe Raunsbæk: ''Den holdning, at sygeplejersker kan det hele og skal det hele, kan let opfattes af andre som magtpolitik.'' Foto: Kissen Møller Hansen.

Lidt mere ydmyghed i diskussionen om, hvem der skal lede kommunernes hjemmepleje. Det kunne områdechef Grethe Raunsbæk godt tænke sig.

Selvfølgelig skal sygeplejersker lede sygeplejen. Men er det en selvfølge, at de også skal lede femten andre faggrupper?

Når det drejer sig om hjemmehjælpere og social- og sundhedsassistenter, der udfører plejeopgaver på delegation fra en sygeplejerske, ja. Men fysio- og ergoterapeuter? Administrativt personale?

Hun sidder selv som øverste leder af Sønderskovhus Lokalcenter, et af 37 centre i Århus Kommunes integrerede ordning. Det gør hun ikke, fordi hun er sygeplejerske, og det var heller ikke hendes sygeplejerskeuddannelse, der skaffede hende det forrige lederjob som leder af Holstebro Kommunes sundhedsafdeling.

''Der sidder rigtig mange dygtige sygeplejersker som ledere i kommunerne,'' siger Grethe Raunsbæk.

''Men man er ikke nødvendigvis en dygtig leder, fordi man er en dygtig sygeplejerske. Ud over en god faglig baggrund skal man også have andre ledelsesmæssige kvalifikationer, for eksempel kunne træffe beslutninger, være en god personaleleder og have evner for logisk og strategisk tænkning.

I hvert fald hvis man skal være leder på de øverste niveauer, hvor man sidder tæt på politikerne.''

Træder andre over tæerne

Grethe Raunsbæk efterlyser en større præcision i den argumentation for sygeplejeledelse, som hun hører blandt andet fra Dansk Sygeplejeråd:

''Man argumenterer for generelt, og derfor bliver det overfladisk. Vægtningen af faglige og ledelsesmæssige kvalifikationer skal være forskellig afhængigt af, hvor man er placeret i hierarkiet.

''Sygeplejersker kan det hele'' – det er holdningen, som jeg oplever den. En faglig stolthed er vældig flot, men den skal ikke bruges til at træde andre over tæerne med.''

Grethe Raunsbæk tænker specielt på det interne debatoplæg, Dansk Sygeplejeråd har lavet til arbejdet med at udvikle en strategi for sygeplejeledelse i den primære sundhedstjeneste. Det lægger op til, at sygeplejersker ikke kun skal lede sygepleje, personlig pleje og omsorg, men også genoptræning, rehabilitering og tildeling af hjælpemidler.

Men genoptræning og rehabilitering er områder, hvor også andre faggrupper har et ansvar.

''Og når det gælder tildeling af hjælpemidler, er det noget, som sygeplejersker ikke har forstand på. Det har ergoterapeuterne.

Hvis vi skal lede ergo- og fysioterapeuter, skal det være, fordi vi er dygtige ledere, ikke fordi vi er sygeplejersker. Den holdning, at sygeplejersker kan det hele og skal det hele, kan let opfattes af andre som magtpolitik. Også fordi vi er så mange.

Hvis tværfaglighed skal føre til et løft i stedet for en kløft, må vi respektere andre faggruppers særlige kompetence. Ellers bliver vi upopulære.''

Mere supervision

Grethe Raunsbæk har i flere omgange været lærer på Danmarks Sygeplejerskehøjskole og sidder for øjeblikket i en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen, som skal revidere beskrivelsen af hjemmesygeplejerskernes virksomhedsområde.

Og da Dansk Sygeplejeråd i april holdt en konference om strategien for sygeplejeledelse i kommunerne, var hun en af de indbudte talere.

Hun peger på, at mange ledelsesopgaver i dagligdagen ligger naturligt hos sygeplejersker.

''Jeg hører til dem, der mener, at sygeplejerskers arbejdsopgave i fremtiden i højere grad kommer til at bestå i supervision. Udførelse af meget komplicerede plejeopgaver, undervisning af andre personalegrupper og supervision.''

Tendensen er, at flere og flere opgaver bliver lagt ud i kommunerne. Når der ikke samtidig bliver ansat flere hjemmesygeplejersker, må flere og flere opgaver altså også lægges ud til andre personalegrupper.

Og selv om en opgave i første omgang er kompliceret og skal udføres af en sygeplejerske, kan

Side 13

den teknologiske udvikling i mange tilfælde føre til, at opgaven bliver rutine og kan delegeres videre. Men hjemmesygeplejersken har stadig ansvaret for, at hjemmehjælpere og social- og sundhedsassistenter udfører opgaverne fagligt forsvarligt.

''Sygeplejerskernes ledelse af plejegrupperne hænger sammen med deres ansvar. Forholdet til terapeuterne er et andet, fordi terapeuterne har et selvstændigt ansvarsområde.

At der kan være god økonomi i at ansætte en sygeplejerske som leder af det hele, fordi sygeplejerskerne i forvejen har ansvaret for sygeplejen hele døgnet – det er noget andet.

Det har nogle kommuner gjort. Men andre steder, for eksempel her i Århus Kommune, har man sikret den sygeplejefaglige ledelse på en anden måde. Mit job som områdechef er ikke forbeholdt en sygeplejerske. Til gengæld skal den assisterende områdeleder være en sygeplejerske.''

Omstilling lige begyndt

Selv om organisationen kan være forskellig, er sygeplejefaglig ledelse i døgnplejen ikke til at komme uden om, mener Grethe Raunsbæk. Hvis det faglige ansvar og det ledelsesmæssige ikke hænger sammen, er der for stor risiko for svigt.

Men når man bevæger sig op i ledelseshierarkiet, er det andre kvalifikationer end de faglige, der er afgørende for, om man kan løfte jobbet.

''Jeg betragter det som en fejlvurdering, når Dansk Sygeplejeråd i sit debatoplæg skriver, at omorganiseringen i kommunerne er ved at være gennemført, og at det er tiden igen at sætte fagligheden i højsædet.

Vi er ikke færdige med omstillingen. Tværtimod. Vi er først lige begyndt. Fremtiden er omvæltninger, fordi situationen i kommunerne jo rent faktisk er den, at borgerne forventer et serviceniveau, som der ikke er råd til.

Hvis vi lader fagligheden dominere på bekostning af ledelsespotentialet, går det galt.''

Det er for eksempel ikke lederens opgave at definere serviceniveauet ud fra sin egen opfattelse af faglig kvalitet, uddyber Grethe Raunsbæk.

''Vi skal komme med oplæg om, hvad der er kvalitet. Men det er politikerne, der skal beslutte serviceniveauet. Det er en opgave, en del kommunale politikere overlader til lederne, men så er man som leder nødt til at presse politikerne til at melde ud.

Vores opgave er til gengæld at sikre den bedst mulige kvalitet for de midler, der er til rådighed. Og hvis det viser sig, at det ikke svarer til den service, politikerne har lovet, må man gøre opmærksom på det. Men så må der dokumentation til.''

Markedsføring

En del af lederjobbet handler også om at markedsføre kommunens ydelser til borgerne, siger Grethe Raunsbæk.

''Det er vi ikke dygtige nok til. Når jeg ser, hvordan fjernsynet beskriver en hjemmehjælpers hverdag, kan jeg slet ikke genkende det, jeg ser til hverdag.

Det er synd for de borgere, der modtager en flot personlig pleje og omsorg hver dag, at der kun fokuseres på dårlig løn og vold mod hjemmehjælpere. Og vi kan ikke være med i kampen om de unge, hvis vi bliver ved med at markedsføre jobbene så ringe.

Jeg ved jo fra de medarbejdere, jeg har til udviklingssamtaler, at der er flere glæder end problemer i jobbet. De kan ikke undvære det.''

Nøgleord: Hjemmepleje, ledelse.

Emneord: 
Kommunal sundhedstjeneste
Ledelse

Nye funktioner for sygeplejersker i primær sektor

Lovforslaget om etablering af akutstuer i primærsektoren, der skal hindre unødige sygehusindlæggelser af ældre, medicinske patienter, forventes vedtaget inden længe. Med det er der nye, akutprægede arbejdsopgaver i vente for kommunalt ansatte sygeplejersker. Bredebro Kommune kører akutstueprojekt på fjerde år, og sygeplejerskerne har været på kursus for at kunne varetage den nye arbejdsfunktion, der dog ikke har udløst ekstra normering.

SY-1997-18-8-1Med 16-17 indlæggelser årligt på Hjørnegårdens akutstue er sengen ikke altid optaget. Personaleressourcerne tillader i øvrigt kun én akutstueindlæggelse ad gangen, oplyser leder af Bredebros integrerede ordning, Tove Christensen. Foto: Claus Thorsted.

Side 9 

Discountbehandling. En grov kvalitetsforringelse i behandlingen afældre patienter. Sådan har geriatere og andre medicinere betegnet akutstue-ordningerne i kommunalt regi, hvis formål er at undgå sygehusindlæggelser af ældre, medicinske patienter, der primært har behov for observation og pleje.

Den kritik står Tove Christensen, der er leder af Bredebro Kommunes integrerede ordning, uforstående over for. Den lille sønderjyske kommune med godt 3.800 indbyggere kører på fjerde år en akutstue-ordning. Patienten har to muligheder – enten at lade sig indlægge på det kommunale plejehjem Hjørnegårdens dertil indrettede akutstue eller at blive plejet hjemme med samme mandsopdækning fra sygeplejersker, praktiserende læge og øvrige plejepersonale.

Akutstuen hviler på et aftalegrundlag mellem amtet og kommunen. Hensigten er at reducere antallet af unødvendige indlæggelser på Tønder Sygehus, som er Bredebros nærmeste lokalsygehus. Amtet kan dog ikke entydigt sige noget om, hvorvidt antallet af sygehusindlæggelser er dalet på grund af akutstuetilbuddet.

Efter Tove Christensens vurdering er tilbuddet både fuldt forsvarligt og særdeles tilfredsstillende for de akutstue-indlagte, fordi patienten – eller borgeren, som det hedder i primærkommunal terminologi – kan blive i sit vante miljø.

''Hvis antallet af genindlæggelser ellers kan siges at være en parameter på kvalitet, kan jeg konstatere, at vi gør det godt nok – for dem har vi ikke ret mange af. Jeg tror ikke, at man bør skyde med skarpt fra den ene sektor til den anden. Vi skal ikke erstatte sygehuset, men sidestilles i de områder, hvor man kan sige, at sygehuset i dag bliver brugt til en patientkategori, hvor indlæggelse er overflødig. En akutstue tilknyttet et plejehjem har ikke sygehusets ekspertise, og skal heller ikke have det. Men vi kan altså sagtens varetage akutte forløb på elementære områder, hvor man kan nøjes med at observere patienterne tættere i et kort, afgrænset forløb og gå ind og iværksætte nogle elementære foranstaltninger. Jeg tror på, at det er en force at beholde borgeren i sine hjemlige omgivelser, hvor der er kendte ansigter og hænder til at tage sig af plejen – de fleste i den gruppe, vi taler om, er jo allerede tilknyttet hjemmesygeplejen – frem for, at de kommer ind i et nyt sygehusmiljø. Og generelt vil jeg da gerne sætte spørgsmålstegn ved, hvor mange medicinske afdelinger med almenmedicinske patienter der har masser af – kvalificeret – besøg flere gange i løbet af en formiddag,'' siger Tove Christensen.

Debatten om akutstuer blev aktuel med Sygehuskommissionens rapport, der fremhæver plejetilbuddet i Bredebro og Rødding (en af Sønderjyllands Amts øvrige kommuner) som værende en god model for at hindre unødige indlæggelser. I rapporten står:

''Undersøgelser og praktisk erfaring i flere amter peger entydigt på, at for mange ældre indlægges akut. Flere har fortrinsvis et plejebehov frem for et egentligt behandlingsbehov. En del indlæggelser skyldes derfor i realiteten, at der ikke er udviklet tilstrækkelige alternative plejetilbud eksempelvis i form af aflastnings- og observationspladser på plejehjem eller akut hjemmesygepleje. Et udbygget plejetilbud i kommunerne vil eksempelvis kunne tage hånd om ældre, der indlægges pga. væskemangel, hjemmeboende demente m.h.p. aflastning af de pårørende, ældre med behov for observation og pleje i forbindelse med en i øvrigt ukompliceret medicinsk behandling'' (1).

Med baggrund i Sygehuskommissionens anbefalinger har sundhedsminister Birte Weiss (S) fremsat et lovforslag, der er et ændringsforslag til Lov om Sygehusvæsenet, som skal øge fleksibiliteten i sygehusvæsenet. Om de udbyggede kommunale tiltag hedder det, at ''Amtskommunerne kan indgå aftaler med kommunerne om betaling for personer, der henvises til tilbud i kommunalt regi som alternativ til sygehusindlæggelse.''

Lovforslaget blev førstebehandlet i Folketinget i begyndelsen af april, og der var tilslutning fra hele salen.

Intet ekstra personale

Der indlægges gennemsnitligt 16-17 patienter i løbet af et år på akutstuen i Bredebro. Målgruppen er i princippet alle patienter, hvor disse kriterier er opfyldt:

  1. Den praktiserende læge finder behov for indsættelse af observation, pleje eller behandling i en akut sygdomsfase, ud over hvad der normalt kan tilbydes i patientens eget hjem.

  2. Akut sygehusdiagnostik og – behandling findes ikke nødvendig.

  3. Den akutte fase forventes overstået inden for normalt otte dage, og udskrivning kan ske inden for 14 dage.

I praksis har alle indlagte på Hjørnegårdens akutstue været over 60 år, og de hyppigst forekommende indlæggelsesårsager er diabetes, konfusion, fald, væskemangel, akut astmatisk bronchitis, diarré, lungeødem og causa socialis.

Hjørnegården har plads til 29 beboere, hvoraf de fem pladser er en skærmet enhed. Dertil kommer to faste aflastningspladser og en akutplads. Der er tre sygeplejersker i dagvagt.

Der er kun plads til én ad gangen på akutstuen. En regel, som Tove Christensen holder højt i hævd, blandt andet fordi der ikke er afsat ekstra personaleressourcer til akutstue-opgaven.

''Vi har ikke fået en decideret ekstra plejenormering. En akutstuefunktion er en sygeplejerskeopgave. Sygeplejersken tilrettelægger i samarbejde med de øvrige samspilspartnere, hvordan plejen skal udføres. Det indebærer, at de andre sygeplejersker skal overtage noget arbejde fra den pågældende sygeplejerske. Derfor har vi aldrig mere end en ad gangen på akutplads. Vi måtte på et tidspunkt lade to indlægge på sygehus, fordi der ikke var plads her. I dagligdagen klarer vi os altså inden for den faste normering, hvor vi bruger det eksisterende personale, men ordningen udløser ekstra tid, hvis der er behov for fast vagt til patienten. Vi har fast vagt på i situationer, hvor vi fx har lagt drop på en meget konfus og rodende borger, der hele tiden forsøger at stå ud af sengen. Hjørnegården har mange deltidsansatte i hjælpergruppen, som er interesseret i merarbejde, og det er dem, vi ringer til, når situationen opstår,'' fortæller Tove Christensen.

Fast vagt kan etableres i maksimalt tre døgn – ellers må vedkommende på hospital. På Hjørnegården kan man maksimalt være akut patient i 14 dage, mens en borger kan tilbringe op til tre måneder på

Side 10

aflastningsplads, som fx kan være en mellemstation efter udskrivning (fra sygehus eller akutstue), inden patienten kommer tilbage i eget hjem.

Nye opgaver

Sygeplejersker og hjælpere i Bredebros integrerede ordning har været på kursus i forbindelse med etableringen af akutstuen, der blev afviklet i samarbejde med områdets praktiserende læger og anæstesioverlægen fra Tønder Sygehus.

''Sygeplejerskerne skal jo kunne observere afvigelser i forhold til dem, der bare er almindeligt gamle med skavanker. Der hører naturligvis et andet sæt observationer og en anden viden til for at kunne passe akut syge. Det er jo ikke en gruppe, vore sygeplejersker ellers normalt arbejder med,'' siger Tove Christensen.

Generel væske- og smertebehandling i det akutte forløb er blevet gennemgået, ligesom sygdomsbillederne for de relevante patientgrupper, eksempelvis sukkersyge, samt de akutte mediciske tilstande omkring hjerter og lunger.

''Et oplagt eksempel på en patient, der har gavn af akutstueordningen, er den gamle mand eller kvinde, der gentagne gange har været indlagt på sygehuset med lungeødem. På et tidspunkt kan det konstateres, at der ikke længere kan gøres andet end at lægge et drop og give en afvanding og den fornødne smertestillende behandling. Når borgeren har været ind og ud så mange gange, må man spørge sig selv, om det er rimeligt, at han eller hun skal påføres den indlæggelse endnu en gang. I de tilfælde tilbyder vi borgeren at komme hos os og blive afvandet og få den nødvendige smertebehandling, i samarbejde med den praktiserende læge,'' eksemplificerer Tove Christensen.

Patienten visiteres til akutpladsen efter aftale mellem praktiserende læge og vagthavende sygeplejerske – initiativet til indlæggelse kan tages af besøgende læge (praktiserende læge eller vagtlæge) eller sygeplejersken.

Samarbejde er alfa og omega

Tove Christensen betoner nødvendigheden af et velfungerende samarbejde med de praktiserende læger.

''Det er alfa og omega for en akutstue. Hvis man ikke har taget de praktiserende læger i ed, kan man lige så godt glemme det. Det er en forudsætning, at de praktiserende læger oplever det som en stor ressource at have mulighed for at kunne tilbyde en akutplads, enten i hjemmet eller på plejehjemmet, og at de også indgår aktivt i samarbejdet. De skal have tillid til ordningen. De praktiserende læger er jo faktisk på stuegang her, fordi der stilles krav til dem om, at de skal komme. Hvis ikke de er med ved indlæggelsen, fordi den er foregået igennem vagtsystemet, får de besked næste morgen om, at en af deres patienter er blevet indlagt på akutstuen. De skal besøge patienten på den første indlæggelsesdag for at lave en behandlingsplan, med prøver og undersøgelser, og hvad der ellers skal til. Den praktiserende læge skal også være med ved udskrivelsen og i selve forløbet, når der er behov for det.''

Formanden for De Praktiserende Lægers Organisation (PLO), Ole Svendsen, har i debatten om akutstuer meldt ud, at en omlægning af plejetilbuddene vil lægge et større ansvar over på hans medlemmer, og det fordrer flere ressourcer og mere tid.

I Bredebro har samarbejdet med lægerne foreløbig fungeret lydefrit, lyder det fra Tove Christensen. Også dem på sygehuset. Akutstuens tilknyttede personale, altså egen læge og sygeplejersken, kan nemlig trække på ekspertbistand fra sygehuset i Tønder. Både når det gælder behandlingsmæssige tvivlsspørgsmål og konkrete analyseprøver.

''Hvis der skal tages laboratorieprøver, er det oftest egen læge, der udtager blodprøverne. Så sender vi en stafet ind med det til analyse, så kan vi få svaret igen samme dag, akkurat på samme måde, som hvis man var indlagt på sygehuset, hvor prøverne bliver taget om morgenen, hvor svarene ringes ud om eftermiddagen. Vi har også en aftale om, at anæstesiafdelingen lægger drop og venflon på patienten, hvis der ikke er en i huset, der kan. Det stilles ikke som krav til kommunens sygeplejersker, men vores souschef er uddannet anæstesisygeplejerske, så hvis hun er på arbejde, ordner hun det. Ellers bliver patienten transporteret til sygehuset og tilbage igen. Men jeg tror altså kun, at det er sket to gange i løbet af de godt tre år, vi har haft ordningen – og vi har imidlertid haft 58 akutte patienter i det tidsrum.''

Brugertilfredshed

Tove Christensen mener absolut, at Bredebros ældre borgere kan være helt trygge ved at lade sig indlægge på akutstuen. En undersøgelse af den tilsvarende ordning i Rødding Kommune viser, at ældre har været glade for forløbet og for at være blevet hjulpet igennem en akut krise, uden at blive ho-spitalsindlagt (2). Undersøgelsen vurderer i parentes bemærket ikke den medicinske behandling under akutstueopholdet.

Men netop fordi der også er mulighed for støtte fra sygehuset, mener Tove Christensen fra Bredebro ikke, at der er nogen grund til bekymring.

''Tilbuddet er absolut sikkert og forsvarligt. Og der bliver jo heller ikke etableret et forløb uden at borgeren, eventuelt i samarbejde med pårørende, er indforstået med, at det sker. De kender konsekvensen og beslutningen, og de ved også, at hvis der opstår noget ekstraordinært, altså en forværring i tilstanden, kommer borgeren naturligvis på sygehuset.''

Tove Christensen fortsætter:

''Jeg og en af vore praktiserende læger har været ude og fortælle om akutstuerne rundt om i amtets kommuner. Personalet har blandt andet spurgt, om Hjørnegården rådede over en Rubensballon. Nej, måtte jeg svare, vi kan ikke gå ind og ventilere ved et hjertestop – vi kan give hjertemassage. Men det er jo slet ikke det, vi skal – et plejehjem er jo ikke en intensiv afdeling. Hvis patienten er så dårlig, så er der en vej – og det er sygehuset.''

Finansieringen

Det er ikke pengene, der gør Tove Christensen til fortaler for akutstuer. Bredebro Kommune får10 kroner pr. indbygger pr. årsom et engangsbeløb, og eftersom der er godt 3.800 mennesker bosat i Bredebro, giver det 38.000kroner. Hertil kommer 3.000 kroner pr. indlæggelsesforløb. I altgodt

Side 31

80.000 kroner på årsbasis. I aftalen er der kalkuleret med 100 dage på årsbasis, svarende til 13-14 patienter med en gennemsnitlig indlæggelsestid på 7,5 dage.

For det beløb skal der afholdes udgifter til supplerende medicin under indlæggelsen, almindelige hjælpemidler, kost, logi, vask og tøj samt lokaler og administration. Patienttransporten bliver pr. 1. april 1997 betalt af amtet, hvis den foregår gennem Falck.

Nogle mener, at behovet for akutstuer er opstået som en konsekvens af de nedlagte plejehjemspladser. Imidlertid har Bredebro Kommune aldrig haft venteliste til plejehjemmet – der er altid ledige pladser. De ældre skal altså ikke bestå nogen elendighedsprøve, som Tove Christensen formulerer det, for at komme i betragtning til en plejehjemsplads.

Men hun kan godt se faren i, at akutstuer på flere fronter kan foranledige beslutningstagere til at skulle spare penge, men, siger Tove Christensen:

''Det hænger da sammen med, hvad kommunen selv vil, altså hvilken målsætning man har på området. Og man kan ikke begynde at nedlægge sengepladser på sygehusene, bare fordi der kommer akutstuepladser. Men man kan måske begynde at koncentrere sig lidt mere om patienter, der fejler noget, der absolut kræver indlæggelse. Jeg mener ikke, at det er rimeligt, at man skal indlægges på sygehus på grund af væskemangel. Det skal ordnes hjemme. En vis ængstelse med nye tiltag som akutstuer er måske relevant, men sund fornuft kommer man trods alt også et stykke vej med.''

Litteratur

  1. Udfordringer i sygehusvæsenet. Betænkning fra Sygehuskommissionen, januar 1997.
  2. Hansen, Eigil Boll et al.: Ældrevenlige behandlingsforløb – en analyse af fem indsatstyper. AFK Forlaget, april 1997.

Nøgleord: Akutstuer, indlæggelse, ældre.

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Kommunal sundhedstjeneste

Krav til hygiejnen i primær sektor

De to hygiejnesygeplejersker i Københavns Amt oplever et stigende antal henvendelser fra hjemmesygeplejersker, lægehuse og plejehjem, og de kan kun i begrænset omfang hjælpe, fordi primær sektor ikke hører under deres arbejdsområde. Der findes ingen formaliseret hygiejnerådgivning uden for sygehusområdet i Københavns Amt.

SY-1997-33-30-1Korte indlæggelsestider, sammedagskirurgi og et øget antal ambulante funktioner på hospitalerne har betydet, at mange af de infektionsforebyggende opgaver er flyttet ud til patienternes eget hjem og til plejehjem. Det stiller krav til den hygiejniske standard og uddannelse af personalet i primær sektor. Foto: Klaus Holsting.

At begrænse det infektionsforebyggende arbejde til sygehusområdet er ikke tilstrækkeligt i nutidens sundhedsvæsen, arbejdet bør også omfatte primærsektoren.

En sådan udvidelse må dog ikke medføre en slækkelse af en høj hygiejnisk standard i sygehusene, som der fortsat vil være behov for. Dette skyldes ikke mindst de tiltagende komplekse opgaver, der er affødt af den konstante udvikling af nye behandlingsmuligheder, der tilbydes borgerne.

At en målrettet infektionsforebyggende indsats er lønsom, er veldokumenteret i en stor amerikansk undersøgelse SENIC-projektet (Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control), hvor hyppigheden af infektionerne blev reduceret med 33 procent. Resultatet af denne indsats var betinget af, at der var en sygehushygiejniker (speciallæge i klinisk mikrobiologi) til rådighed samt én hygiejnesygeplejerske pr. 250 sengepladser.

Resultatet af denne undersøgelse kan ikke umiddelbart overføres til danske forhold, men erfaringerne derfra benyttes i det daglige infektionsforebyggende arbejde på sygehusene.

Opgaverne

I Københavns Amt blev den første hygiejnesygeplejerskestilling oprettet i 1987 og udvidet med endnu en stilling i 1990. Begge stillinger er organisatorisk placeret i amtets eneste kliniske mikrobiologiske afdeling, fysisk placeret på Københavns Amtssygehus i Herlev. Funktionen omfatter udelukkende amtets fire sygehuse, amtssygehusene i Glostrup, Gentofte, Herlev og Sankt Elisabeth, med i alt ca. 3.600 sengepladser og dækker således ikke primærsektoren.

Det infektionsforebyggende arbejde varetages i samarbejde med lægerne i Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, der i modsætning til hygiejnesygeplejerskerne også har en rådgivende funktion for lægerne i primærsektoren.

I de forløbne år er der hovedsageligt lagt vægt på følgende overordnede opgaver:

  • Etablering af en aktiv, velfungerende hygiejneorganisation på hvert enkelt sygehus, der bl.a. har udarbejdet overordnede hygiejniske retningslinier for arbejdet i sygehuset og desuden fungerer som rådgivende instans for sygehusledelsen, afdelingsledelserne og alle ansatte.
  • Undervisning af alle personalegrupper. Dette sker lokalt i afdelingerne samt mere formaliseret ved kurser i uddannelsesafdelingerne. Desuden i forbindelse med flere af sundhedsuddannelserne i Københavns Amt, for eksempel portør, social- og sundhedsassistent- og sygeplejerskeuddannelsen.
  • Rådgivning og medinddragelse i forbindelse med registrering af postoperative sårinfektioner i en række kirurgiske afdelinger.
  • Kvalitetskontrol af ventilationen på operationsstuer.
  • Udarbejde retningslinier for hurtig indgriben ved tegn på ophobning af infektioner med henblik på at undgå smittespredning, for eksempel ved diarré-sygdomme og forekomsten af resistente bakterier.
  • Formaliseret rådgivning ved indkøb af artikler til undersøgelse, pleje og behandling. En hygiejnesygeplejerske er fast medlem i amtets indkøbsudvalg.

Uholdbar situation

I de forløbne år har patientklientellet i primærsektoren både på plejehjem og på hjemmeplejeområdet ændret sig markant.
Årsagen er blandt andet kortere indlæggelsestider, sammedagskirurgi, dagafsnit og et øget antal ambulante funktioner. Det medfører, at mange af de infektionsforebyggende opgaver, der tidligere blev varetaget på sygehusene, nu er flyttet til patienternes eget hjem eller plejehjem.

Dette stiller et stigende krav til den hygiejniske standard i disse områder og til uddannelse af de personalegrupper, der plejer disse personer/klienter.

Der findes, som tidligere nævnt,i øjeblikket ingen formaliseret hygiejnerådgivning uden for sygehusområdet i KøbenhavnsAmt.

Som hygiejnesygeplejersker oplever vi et stigende antal henvendelser med ønsker om hygiejnerådgivning fra for eksempel hjemmesygeplejersker, børneinstitutioner, lægehuse og plejehjem. Spørgsmålene går for eksempel på skiftning af komplicerede sår eller pleje af intravenøse katetre og epiduralkatetre til smertebehandling.

Selv om behovet for rådgivning er stort og henvendelserne relevante, kan disse anmodninger kun imødekommes i et ganske begrænset omfang. Denne situation er uholdbar, og der har været situationer, hvor alvorlige hygiejniske problemer kunne have været afhjulpet ved hurtig, formaliseret involvering med hygiejnisk rådgivning.

Udvidelse af hygiejnefunktionen

Ved en styrkelse af hygiejnefunktionen i Københavns Amt med ansættelse af flere hygiejnesygeplejersker og en overlæge (speciallæge i klinisk mikrobiologi) til udelukkende at varetage det infektionsforebyggende arbejde vil der blandt andet Side 31

kunne opnås følgende:

  • I samarbejde med embedslægeinstitutionen vil der kunne foretages smitteopsporing og bekæmpelse af infektionssygdomme, der frembyder en særlig risiko for smittespredning.
  • Rådgive om og overvågning af rationel anvendelse af antibiotika blandt andet for at undgå resistensudvikling.
  • Iværksætte undersøgelser af forekomsten af infektioner på plejehjem, prævalensundersøgelser, for at skabe indtryk af problemets omfang og årsagssammenhænge med henblik på at nedbringe antallet.
  • Etablere kvalitetskontrol med henblik på en rationel og hygiejnisk forsvarlig anvendelse af teknisk udstyr, for eksempel bækkenkogere, opvaskemaskiner og autoklaver i lægepraksis og plejehjem.
  • Rationel anvendelse af ressourcer ved indkøb og brug af artikler til pleje- og behandlingsopgaver herunder handsker, forbindsstoffer etc.
  • Koordinering af det infektionsforebyggende arbejde mellem sygehus og primærsektor, for eksempel når patienter med smitsomme sygdomme indlægges på eller udskrives fra sygehuse, så nødvendige forholdsregler hurtigt kan etableres.
  • Vejledning og etablering af hygiejniske retningslinier hos familier med infektionsproblemer for eksempel ved besøg i hjemmet. Dette planlægges og udføres i samarbejde med praktiserende læge og hjemmesygeplejerske.
  • Målrettet, samordnet undervisning.

Til politisk behandling

I årenes løb har en udvidelse af hygiejnefunktionen været diskuteret flere gange. Specielt har embedslægeinstitutionen, i forbindelse med infektionsproblemer på institutioner og i hjemmeplejen, rettet henvendelse til sygehusdirektoratet med ønsket om at drøfte mulighederne for en udvidelse. På denne baggrund har sygehusdirektoratet nu forespurgt de respektive sygehusledelser og social- og sundhedsforvaltningen i Københavns Amt om deres indstilling til en eventuel udvidelse af funktionen. Alle de forespurgte instanser er positivt indstillet og ønsker sagen politisk behandlet.

På nuværende tidspunkt er der i samarbejde med sygehusdirektoratet udarbejdet et oplæg med hensyn til organiseringen og dimensioneringen af hygiejnefunktionen. Med hensyn til finansieringen af udvidelsen er det endnu ikke afklaret, i hvilket omfang primærsektoren skal inddrages.

Med en sådan udvidelse af hygiejnefunktionen håber vi som hygiejnesygeplejersker at kunne være med til at øge kvaliteten af de ydelser, sundhedsvæsenet tilbyder amtets borgere i en sådan grad, at besparelser i sundhedsudgifterne på længere sigt vil kunne påregnes.

Ingrid Jensen og Anette Kirstein er ansat på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling på Amtssygehuset i Herlev.

Nøgleord: Hygiejne, hygiejnesygeplejersker, infektioner, infektionsforebyggelse, primær sektor.

Emneord: 
Hygiejne
Kommunal sundhedstjeneste

Nye opgaver til kommunernes ældrepleje

Der skal udvikles alternative plejetilbud i kommunerne for sygehusenes ældre medicinske patienter, siger Sygehuskommissionen. Forslaget får tilslutning fra alle sider. Spørgsmålet er nu, hvem der skal betale.

Når det er småt med penge, ender det let med, at de gamle bliver skubbet frem og tilbage mellem amter og kommuner.

For nylig viste en rundspørge til 300 praktiserende læger, at de var godt og grundigt trætte af den ensidige opmærksomhed, som politikere og medier har vist de kirurgiske ventelister. I stedet burde man tage fat på de ældre patienters mere oversete problemer.

Det er præcis, hvad Sygehuskommissionen har gjort med et forslag om nye kommunale plejetilbud til ældre medicinske patienter. Forslaget blev da også fremhævet som et af de væsentlige, da Amtsrådsforeningen var vært for en konference om Sygehuskommissionens betænkning den 13.-14. januar. Både af Amtsrådsforeningens formand Kresten Philipsen, sundhedsminister Birte Weiss, lægeforeningens formand Torben Pedersen og Sygehuskommissionens formand, departementschef i Sundhedsministeriet Ib Valsborg.

De nye plejetilbud kan fx være akutstuer på plejehjemmene, siger Sygehuskommissionen med henvisning til de erfaringer, man har gjort i Sønderjylland. Men kommissionen peger også på andre muligheder som akut hjemmesygepleje og lægger nu op til et egentligt udviklingsarbejde. Det drejer sig om at afgrænse de patientgrupper, der har brug for et kommunalt alternativ til indlæggelse, og udrede de faglige krav, der må stilles til de nye tilbud.

Forslaget indeholder imidlertid en politisk udfordring, som er mindst lige så stor som den faglige. Det rokker ved den nuværende fordeling af opgaverne mellem amter og kommuner, og derfor er spørgsmålet nu, om amter og kommuner og amter selv får lov til at blive enige om, hvordan tilbuddene skal se ud, og hvordan de skal finansieres.

Eller om de bliver hjulpet mere eller mindre håndfast på vej med økonomiske incitamenter, der bliver indført fra centralt hold. Formanden for Kommunernes Landsforening Evan Jensen har udtalt, at kommunerne gerne vil være med til at forebygge indlæggelser og gøre hurtigere udskrivninger mulige. Men amterne skal være med til at betale. Der skal fastsættes en takst. Amterne vil til gengæld meget have sig frabedt at få indført generelle betalingsordninger af den karakter.

Kassetænkning

Problemer med unødvendige indlæggelser, færdigbehandlede patienter, der venter på plejehjemsplads, manglende genoptræningsmuligheder i kommunerne m.m. er velkendte.

I årenes løb er der taget mange initiativer til at forbedre det knirkende samarbejde mellem sygehuse og primærsektor. Senest har amterne fået pligt til at redegøre for samarbejdet med kommuner og almen praksis i de sundhedsplaner, der skal udarbejdes hvert fjerde år. Men ingen vil påstå, at problemerne er afskaffet, og når det er småt med penge, bliver resultatet let, at man skubber de gamle frem og tilbage.

I Sygehuskommissionens betænkning får kassetænkning en hel del af skylden for, at kommunerne ikke har udviklet alternativer til indlæggelse for ældre med fx væskemangel eller behov for observation og pleje i forbindelse med en i øvrigt ukompliceret medicinsk behandling. Selv om der er meget, der taler for, at disse patienter har bedst af at få et tilbud så tæt som muligt på deres eget hjem og familie. De skal helst tilses og behandles af egen læge.

Når de alligevel tit bliver indlagt akut på sygehusene, hænger det sammen med, at det er kommunerne, der skal betale for alternative plejetilbud, mens amterne høster gevinsten, hedder det i betænkningen.

 Side 25 

Sundhedskommissionen nævner to muligheder for at skubbe på udviklingen med økonomiske incitamenter.

Én mulighed er en fast takst pr. sengedag, som amtet skal betale til kommunen, hver gang en ældre patient bliver indlagt på en kommunal akutstue og på den måde sparer amtet for en udgift. En anden mulighed er at flytte en del af de samlede bloktilskud fra amterne til kommunerne og til gengæld give kommunerne ansvaret for plejen til de ældre over 67, også når de ligger på sygehuset. Dvs. at kommunen skal betale en fast pris til amtet pr. sengedag for indlagte ældre patienter. Taksten kan fx svare til den gældende takst for færdigbehandlede patienter, der ligger på sygehusene og venter på en plejehjemsplads.

Kommunerne kan passe de gamle patienter mindst lige så godt som sygehusene, og billigere. Derfor vil en fast takst for indlagte gamle virke som en økonomisk tilskyndelse til at udvikle alternative kommunale tilbud.

Amter imod indgreb

De to forslag om økonomiske incitamenter var allerede oppe at vende, da regeringen forhandlede finanslovsforslaget med de konservative, og allerede på det tidspunkt tog Amtsrådsforeningen kraftigt afstand fra dem. Amterne vil gerne have lov til at klare deres samarbejde med kommunerne uden indblanding udefra, tak.

På konferencen om sygehuskommissionens forslag meddelte sundhedsminister Birte Weiss, at hun ønsker en hurtig politisk opfølgning på kommissionens forslag. Derfor indkaldte hun, straks rapporten blev offentliggjort, til møde i Folketingets sundhedsudvalg den 22. januar.

Et af de forslag, der kræver politisk opfølgning, er netop forslaget om generelle plejetakster. Som minimum bør der gennemføres en lovgivning, der giver hjemmel til, at amterne kan deltage i finansieringen af kommunale plejealternativer til indlæggelse, siger kommissionen. Men politikerne i Folketinget bliver ikke populære, hvis de prøver at styre amterne og kommunerne med nye betalingsordninger for gamle, ventelistepatienter m.m., advarede amtsborgmester Søren Eriksen, Vestsjællands Amt:

''Det er en politisk opgave at sikre forløbene, og regering og Folketing må respektere den igangværende sundhedsplanlægning, som netop skal beskrive samarbejdet mellem amter og kommuner.

Vi skal bruge Sygehuskommissionen som inspiration, ikke til at indføre nye bureaukratier med regninger og betalingsordninger. Der kan være brug for, at der gives en mulighed. Men det skal være på det niveau.'' Amtsrådsforeningens formand Kresten Philipsen advarede mod fælles amtslig-kommunal finansiering, fordi den ville skabe uklarhed om ansvarsfordelingen. Kresten Philipsen bemærkede, at han vist desværre selv havde givet kommissionen og regeringen nogle gode ideer.

Han henviste til de sønderjyske ordninger, hvor amtet betaler merudgifterne til kommunalt plejepersonale og lægebesøg og til gengæld har mulighed for at indlægge ældreborgere til pleje og observation på plejehjemmet i stedet for på sygehuset:

''Men jeg kan ved gud ikke se, Folketinget skal ophøje gode frivillige aftaler, som det står enhver frit for at kopiere eller udvikle, til lov.

Kommissionens forslag og strøtankerne i regeringen skaber uklarhed om, hvad der egentlig er amters og kommuners ansvar. Det er tankevækkende, at der, hvor ansvaret og økonomien er blandet mest sammen – på det sociale område – oplever vi det største skred i budgetterne.''•

Der henvises til artiklen 'Kastebold mellem primær- og sekundærsektor' i dette nummer af 'Sygeplejersken'.

Nøgleord: Sundhedspolitik, Sygehuskommissionen, ældrepleje.

Emneord: 
Ældre
Primær sundhedssektor
Kommunal sundhedstjeneste