Fjernbetjent pleje giver mere nærvær

I Fredensborg Kommune skal det være slut med at udskrive ældre fra hospitalet til ældreplejen med et telefonopkald, hvor patienten ikke bliver hørt. Udskrivningskonferencer over tv-skærme betyder, at flere patienter selv kan være med i udskrivningsprocessen og fortælle ældreplejen om deres behov og forestillinger.

SY-2012-01-24-1a
Foto: Søren Svendsen 

”Jeg hedder Britta Kristensen, og jeg er hospitalskoordinator.”

Sygeplejerske i Fredensborg Kommune, Britta Kristensen, præsenterer sig for en patient, en pårørende og to hospitalssygeplejersker via en 55 tommer fladskærm. Hun sidder i et digitalt møderum på Fredensborg Kommunes Rådhus, og de befinder sig på Helsingør Hospital. Der hænger to fladskærme i det kommunale møderum. På den ene skærm kan Britta Kristensen se de to kolleger på Helsingør Hospital samt patienten og den pårørende, der sidder i et tilsvarende digitalt møderum.

Patienten deltager i mødet fra en kørestol. Den anden skærm viser et billede af Britta Kristensen og visitator Pernille Handschuh. De samme billeder ses i møderummet på hospitalet. Den digitale kontakt er resultatet af et projekt, der skal gøre videokonferencer til en fast del af udskrivningsproceduren i Fredensborg Kommunes ældrepleje og dermed sikre, at patienten i flest mulige tilfælde bliver hørt i processen.

Patienten kommer til orde

Videokonferencen skydes i gang ved, at alle præsenterer sig. Derefter giver den ene hospitalssygeplejerske en status på patienten. Den aktuelle patient er blevet varslet dagen før, fordi der skulle foretages en funktionsvurdering. Hospitalssygeplejersken fortæller om patientens vægt og generelle fremgang.

”Hvad forventer du, der skal ske nu?” spørger Britta Kristensen efterfølgende patienten. Derefter foregår samtalen primært mellem patienten, den pårørende og Britta Kristensen, der forholder sig til deres behov og ønsker for det fremtidige forløb.

Det tog ikke lang tid at sætte scenen til denne udskrivningskonference. Britta Kristensen tændte skærme og videokamera – og så måtte hun lige åbne vinduet og bede en håndværker om at vente med at bore i ydermuren lige uden for lokalet. Boremaskinen kunne høres på Helsingør Hospital.

Vinder tid til mere pleje
Videokonferencen afløser to modeller for udskrivning af ældre i Fredensborg Kommune. Hvis den ældre er varslet i god tid, og der er mulighed og behov for at planlægge et besøg på hospitalet, ville Britta Kristensen uden muligheden for en videokonference have skullet bruge en god bid af sin dag på landevejen.

Ofte kommer en varsling om udskrivelse af en patient dog dagen før eller samme dag, som patienten skal udskrives, og da har der ofte ikke været ressourcer til at køre ud og se patienten på hospitalet. I stedet er udskrivningssamtalen blevet taget over telefonen.

"Før var virkeligheden jo nok sådan, at mange af udskrivningssamtalerne foregik over telefon. Så taler jeg kun med hospitalssygeplejersken, og så skal hun løbe ind og spørge patienten, om der f.eks. er trapper i hjemmet, om patienten selv kan hente et glas vand, om der er pårørende, der kan hjælpe. Der er mange aspekter i, hvordan den ældre kan klare sig hjemme, som en hospitalssygeplejerske ikke nødvendigvis lige tænker på, så det er klart en fordel, at jeg selv har mulighed for at se og tale med patienten,” siger Britta Kristensen, som, før hun blev hospitalskoordinator, var hjemmesygeplejerske i 21 år.

Hun opsummerer:  ”I det ene tilfælde sparer vi køretid og kan så nå at se flere patienter, og i det andet tilfælde ser vi patienten i stedet for at have en samtale over telefonen, som patienten ikke deltager i. I begge tilfælde vinder patienterne ved det.”

Projektet sigter mod patienterne

Videokonferencerne mellem Fredensborg Kommune og Helsingør Hospital er et helt nyt tiltag. Afprøvningen af teknikken bag begyndte med øvelseskonferencer mellem sygeplejersker på hospitalet og i ældreplejen i slutningen af september.

Et kort introkursus fra firmaet bag teknikken, Solutors, var nok til at få sygeplejerskerne i gang med teknikken, og i slutningen af november blev videokonferencer en del af dagligdagen. Målet er, at teknikken skal tages i brug i så vid udstrækning som muligt. Efter hver af videokonferencerne er de deltagende patienter og pårørende blevet spurgt om, hvad de synes om at møde ældreplejen gennem det medie. Tilbagemeldingerne har været overvejende positive, og kun i et enkelt tilfælde med en dement patient har sygeplejerskerne på forhånd vurderet, at det ville være forvirrende for patienten at deltage i en videokonference.

”Projektet sigter mod øget kvalitet for patienterne. Nu kan vi lave fire udskrivningskonferencer på den tid, det ellers ville tage at lave en enkelt, og vi forventer at få flere udskrivningskonferencer, hvor patienterne selv deltager,” siger udviklingskonsulent Merete Becker, som har fået idéen til videokonferencerne og er ansvarlig for projektet.

Hun peger også på, at videokonferencerne har ført en ekstra bonus med sig:

”Vi oplever, at det giver en ny mødedisciplin at tale sammen på den her måde. Det er ikke o.k. lige at komme et par minutter for sent, og det indbyder ikke til udenomssnak, når man sidder foran skærmene. Så alle er bedre til at holde sig til det faglige og til at respektere taleordenen, og det vurderer personalet som positivt,” fortæller hun.

I den aktuelle samtale synes patienten, at det var en okay måde at holde møde på. Også den pårørende er positivt indstillet over for den teknologiske tilgang til hjemmeplejen, selv om han godt nok ”ikke lige har prøvet det før”.

Videokonferencen tager en halv times tid, og så kan der bores videre på muren udenfor. 

Interesse fra flere kommuner

Fredensborg kommune har taget initiativ til projekt videotelefoni og skudt 125.000 kr. i projektet. det svarer til halvdelen af den samlede investering. den anden halvdel kommer fra region Hovedstadens Forebyggelsespulje, der bevilgede pengene i sensommeren 2010. indtil videre er det kun ved udskrivning af patienter til kommunen fra Helsingør Hospital, at systemet kan bruges. ”så vi håber jo, at de også får det på Hillerød og Frederikssund, så vi kan bruge det mest muligt,” siger ældre- og handicapchef i Fredensborg kommune, Hans Bækvang. Hørsholm kommune og gladsaxe kommune
har vist interesse i at prøve kræfter med teknologien.

Emneord: 
Ældre
Kommunal sundhedstjeneste
Telemedicin
Kommune

Kommunalreformen skaber ændrede patientforløb for apopleksiramte

Et projekt har identificeret de sårbare steder i patientforløb for apopleksipatienter på tværs af sektorer. Projektet har betydet, at forløbet nu er nøje beskrevet, og at det er klart defineret, hvilke opgaver kommune og hospital hver især skal tage sig af.

SY-2011-04-59Arkivfoto: Simon Kein-Knudsen 

Som følge af kommunalreformen, der trådte i kraft den 1. januar 2007 (1), skulle praksis ændres i forbindelse med rehabilitering af apopleksiramte (se boks 1).

Tidligere forblev patienterne i hospitalsregi inklusive træning i eget hjem, indtil rehabiliteringen var afsluttet. Fra den 1. januar overtog kommunerne den generelle genoptræning og dermed den videre rehabilitering i patientens eget hjem. Dette betød ændrede arbejdsgange og nye samarbejdsformer mellem sektorerne med risiko for, at patienterne kunne blive tabt mellem de to sektorer. På baggrund af disse ændringer, som vi ikke kendte konsekvenserne af, blev et kvalitetsudviklingsprojekt startet i september 2006 på Afsnit for Apopleksi, Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital.  

Boks 1. Definitioner på nøglebegreber i artiklen

Rehabilitering

Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats (8).

Patientforløb

Patientforløb er defineret som summen af de aktiviteter, kontakter og hændelser i sundhedsvæsenet, som en patient eller en defineret gruppe af patienter oplever i relation til den sundhedsfaglige ydelse (9).

Sammenhængende patientforløb

I dette projekt defineres begrebet sammenhængende patientforløb som den samlede tværfaglige og tværsektorielle sundhedsfaglige indsats, der med en klar opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem de involverede parter, herunder også patient og pårørende, sikrer patienten et meningsfyldt forløb. Hensigten er at yde en indsats af høj kvalitet, fremme rehabilitering og forebygge komplikationer og følgesygdomme. (Inspireret af Sundhedsaftale mellem Region Hovedstaden og kommunerne) (10).

Rehabilitering skal være effektiv

Apopleksi rammer overvejende ældre mennesker med en gennemsnitsalder på 70 år. Ca. 15 pct. af apopleksiramte er under 60 år. Restlevetiden for 70-årige personer med apopleksi er tre år sammenholdt med, at den er 11 år for personer uden apopleksi. Apopleksiramte kan have fysiske handicap som lammelser, øget spænding i musklerne, balancebesvær eller vanskeligheder ved at synke og spise. Derudover kan patienterne have kognitive funktionsforstyrrelser som hukommelses-, indlærings-, erkendelses- og sprogvanskeligheder.

Derfor er der både menneskelige og samfundsmæssige interesser i, at patienter med apopleksi bliver rehabiliteret så effektivt som muligt for at opnå den størst mulige grad af uafhængighed, tryghed og dermed bedst mulige livskvalitet (2).
 

Praksis før kommunalreformen

Den tidligere praksis på apopleksiafsnittet sikrede sammenhæng i patientforløbet (se boks 1) ved et tværfagligt teamsamarbejde i funktionen ”Udgående Hospital”.

Hele rehabiliteringsforløbet foregik i hospitalsregi, og det var de samme terapeuter, som trænede patienten under indlæggelsen og videre i hjemmet. Patientens kontaktlæge fulgte patienten fra indlæggelse til afslutning af hjemmetræningen, og sygeplejersken fra Udgående Hospital formidlede kontakt, information og samarbejde til den kommunale hjemmepleje. Patienten kunne følges hjem af personale på udskrivningsdagen og havde mulighed for at kontakte den ansvarshavende sygeplejerske på afdelingen hele døgnet.

Da kommunalreformen var en realitet, var det derfor nødvendigt at have endnu mere fokus på, at udskrivelsen var veltilrettelagt og koordineret, og at både hjemmepleje og Genoptræning København, den nye visitationsenhed til træning i kommunalt regi, modtog tilstrækkelig information om patientens funktionsniveau.

Dette førte til et projekt, hvis formål var at sikre kontinuitet og kvalitet i rehabiliteringen af patienter med apopleksi, som blev udskrevet til videre rehabilitering i hjemmet, samt at udvikle en model til et tværsektorielt, tværfagligt, koordineret og sammenhængende patientforløb, se boks 1.

Projektet var designet som en før- og efterundersøgelse.
 

En tværfaglig følgegruppe

I samarbejde med Københavns Kommune blev der etableret en tværfaglig og tværsektoriel følgegruppe med repræsentation af sygeplejersker, ergoterapeut og fysioterapeut fra hospital og kommune. Formålet var at formidle dialog og at vejlede, inspirere og bidrage til gennemførelsen af projektet.
 

Dataindsamling

Til beskrivelse af populationen blev følgende data indsamlet på alle nyindlagte patienter ved indlæggelsen fra 1.9.2006 til 19.11.2007: patientens køn, alder og civil status. På syvende indlæggelsesdag, + /– 2 dage, blev patienternes ADL (Activity of Daily Living) målt via Barthel Indeks (3) (se boks 2).   

Boks 2. Undersøgelsesredskaber

Barthel Indeks
Barthel Indeks er en ADL (Activity of Daily Living) -test af basale daglige aktiviteter: spisning, forflytninger, personligt toilette, toiletbesøg, badning, gang/kørestol, trappegang, påklædning, tarmkontrol og blærekontrol. Barthel Indeks går fra 0-100 point, med 100 point som bedst mulige funktion.

Rejse-Sætte sig test
Rejse-Sætte sig test er en del af Senior-Fitness Test og er udviklet til vurdering af ældres fysiske form: styrke, udholdenhed, smidighed, adræthed og balance. Der måles det antal gange, patienten kan rejse og sætte sig i løbet af 30 sekunder. Jo flere gange, jo bedre funktionsniveau.

Selvvurderet helbredsrelateret livskvalitet, SF-36
SF-36 er en valideret helbredsrelateret livskvalitetsundersøgelse. Spørgeskemaet består af 36 spørgsmål fordelt på otte multi-item-skalaer: fysisk funktion, fysisk betingede begrænsninger, smerter, alment helbred, energi/træthed, social funktion, psykisk betingede begrænsninger og psykisk velbefindende. Hver skala går fra 0, dårligt helbred til 100, godt helbred. SF-36 indeholder danske normdata som reference til de opnåede resultater.

Satisfaction with stroke care, SASC-19
SASC-19 spørgeskemaet er valideret til patienter med apopleksi og består af 19 spørgsmål relateret til indlæggelsesforløbet og overgangen til kommunalt regi. Patienterne skal tilkendegive deres tilfredshed ud fra fire svarmuligheder med point fra 0-3. 0 svarer til meget utilfreds og 3 til meget tilfreds. Jo højere sumscore, des højere tilfredshed.

Umiddelbart før udskrivelsen blev de patienter, som skulle udskrives med en genoptræningsplan, kontaktet med henblik på deltagelse i projektet. Genoptræningsplanen er et kommunikationsredskab mellem hospital og kommune. Den udfyldes af patientens terapeuter på hospitalet og sendes til Genoptræning København til visitation af den videre genoptræning.

De fleste patienter var meget interesserede og ville gerne deltage i projektet. Ved udskrivelsen registreredes diagnose, boligform og social status, og Barthel Indeks og Rejse-Sætte sig test (4) blev udført (se boks 2).

Fire uger efter udskrivelsen fik patienterne besøg i deres eget hjem til funktionsmåling via Barthel Indeks og Rejse-Sætte sig test. Til vurdering af patienternes helbredsrelaterede livskvalitet og tilfredshed med pleje og behandling under og efter indlæggelsen anvendtes spørgeskemaet Short Form, SF-36 (5) og Satisfaction with Stroke Care, SASC-19 (6) (se boks 2).
Besøget i hjemmet blev enten foretaget af Lone Mathiesen eller en sygeplejestuderende tilknyttet projektet.
 

Ny patientforløbsbeskrivelse

En ny patientforløbsbeskrivelse blev udarbejdet med henblik på at skabe sammenhæng i forløbet. I foråret 2007 indgik Københavns Kommune og Region Hovedstaden en sundhedsaftale på en række områder. Herunder ”Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter” og ”Træningsområdet”. Ud fra sundhedsaftalen og besvarelserne på spørgeskemaerne fra de første 20 patienter, vi besøgte, udarbejdede følgegruppen en patientforløbsbeskrivelse. Det viste sig, at patienterne ikke følte sig tilstrækkeligt informerede og oplevede, at det var uoverskueligt at komme hjem. Derfor begyndte vi den 1. juli 2007 at udlevere en udskrivningspjece og følge op på udskrivelsen med et telefonopkald dagen efter og otte dage efter patienternes hjemkomst.
 

Casegennemgang udvikler kvaliteten

For at evaluere vores patientforløb og dermed skabe endnu bedre sammenhæng foretog følgegruppen samt det personale, som havde været knyttet til de pågældende patienter, fire casegennemgange på fælles patientforløb. Casegennemgang kan med fordel anvendes som et redskab til kvalitetsudvikling af praksis, idet en nuanceret og detaljerig beskrivelse af et typisk patientforløb kan bidrage til drøftelse og ændring af praksis (7). Der var både eksempler på, hvad der var gået godt, og hvad der i forløbet havde været uhensigtsmæssigt, noget vi alle kunne lære af.
 

Resultater

39 patienter, heraf 16 mænd og 23 kvinder, deltog i projektet:

Gruppe A: Patienter indlagt efter 1.9.2006 og udskrevet senest 31.12.2006 til Udgående Hospital i hospitalsregi.

Gruppe B: Patienter indlagt efter 1.9.2006 og udskrevet mellem 1.1. og 19.11.2007 til hjemmetræning ved kommunen.

Gennemsnitsalderen var 74,5 år. 25 boede alene. Indlæggelsestiden var i gennemsnit 61,7 dage.
Patienterne i gruppe A (hospitalsregi) havde et højere funktionsniveau ved indlæggelsen, men der var i begge grupper af patienter fremgang i deres fysiske funktionsniveau under indlæggelsen og fire uger efter udskrivelsen, målt via Barthel Indeks og Rejse-Sætte sig test (se tabel 1 og 2.)

SY-2011-04-fag%20(3)
SY-2011-04-fag%20(4)

Tilfredshed

De to patientgrupper var tilfredse med behandlingen under indlæggelsen (se tabel 3). Antallet af patienter, som var utilfredse, var efter kommunalreformen seks. Det gælder for begge grupper, at nogle mente, de ikke havde fået den information, de havde ønsket om årsagerne og karakteren af deres sygdom. I gruppe B (kommunalt regi) oplevede patienterne, at de ikke havde fået tilstrækkelig terapi under indlæggelsen.

Tilfredshed med behandlingen efter udskrivelsen var også meget ens i de to grupper, men her var der en stor del af patienterne, der ikke var tilfredse, 3-8. I begge grupper var ca. én ud af tre usikre på, hvem de kunne kontakte, hvis de havde problemer relateret til deres apopleksi.

I gruppe A (hospitalsregi) var én ud af tre utilfredse med den information, de fik angående hjælp efter udskrivelsen (f.eks. hjemmehjælp, hjemmesygepleje, madudbringning), hvor der i gruppe B (kommunalt regi) var én ud af tre, som følte sig overset efter udskrivelsen (se tabel 3).

SY-2011-04-fag%20(1)
 

Helbredsrelateret livskvalitet

Patienterne i begge grupper opfattede deres generelle, fysiske helbred betydeligt dårligere end normalpopulationens. I gruppe A (hospitalsregi) følte patienterne sig ikke mere begrænsede i at udføre fysisk aktivitet end normalpopulationen (physical functioning scale), men havde nået mindre, end de gerne ville (role physical scale), og havde oplevet betydelig flere smerter (bodily pain scale).

I gruppe B (kommunalt regi) havde patienterne også oplevet betydelig flere smerter og nået meget mindre, end de gerne ville, men havde også følt sig væsentligt begrænsede i at udføre fysisk aktivitet. Både gruppe A og B følte sig meget begrænsede i sociale aktiviteter i forhold til normalbefolkningen.
 

Udvikling af patientforløbet

De forbedrede patientforløb kom til at se ud som følger:

• Genoptræningsplan
Hos patienter med markante funktionsnedsættelser kan genoptræningsplanen sendes ud 14 dage inden udskrivelsen. Der skabes derved mulighed for afholdelse af et tværsektorielt terapeutmøde med henblik på planlægning af den videre genoptræning. På den måde kan træningen begynde umiddelbart efter udskrivelsen, og således sikres kontinuitet i forløbet.

• Udskrivningspjece
Patienternes anvendelse af udskrivningspjecen var meget forskellig. En del kunne ved opfølgning ikke huske, at de havde fået den udleveret. Andre var meget glade for pjecen og havde læst i den flere gange. Alle patienter får udleveret pjecen under indlæggelsen.

• Opfølgning
Erfaringerne fra telefonopfølgning viste, at flere patienter syntes, det var uoverskueligt at komme hjem efter en lang indlæggelse. Der var mange aktører, og en ny hverdag skulle etableres med evt. hjemmepleje, genoptræning, hjælpemidler, nødkald, indkøb over telefon, madudbringning og ambulant forløb. Samtidig oplevede de, at de var mere trætte og mere følelsesmæssigt labile end tidligere.

Telefonopfølgningen bestod hovedsagelig af information og vejledning. Andre gange var patienterne i tvivl om deres behandling. Herefter blev deres journal fundet frem, og de blev vejledt i den rigtige behandling.
 

Samme tilfredshed før og efter formen

Vores undersøgelse viste, at det var muligt at opnå nogenlunde det samme funktionsniveau, tilfredshed med forløbet samt helbredsrelateret livskvalitet efter kommunalreformen som før. Vores bestræbelser på at bevare den samme tilfredshed med indlæggelsesforløbet og efter udskrivelse ser således ud til at være lykkedes. Alligevel må vi konstatere, at der var en del af patienterne, der ikke var helt tilfredse, hverken før eller efter kommunalreformen, bl.a. med information om sygdommen og den hjælp, de kunne få efter udskrivelsen.

På trods af at patienterne fik udleveret en udskrivningspjece med bl.a. information om deres sygdom, var der flere af dem, der ikke havde læst i den og ikke kunne huske, at de havde fået den. Derfor er det nødvendigt ikke blot at udlevere skriftlig information, men også at følge op på den gentagne gange i hele forløbet, især når det gælder patienter med nedsat kognitiv funktion, som mange patienter med apopleksi risikerer at komme til at lide af.

Patienternes oplevelse af helbredsrelateret livskvalitet var fire uger efter udskrivelsen betydelig dårligere end normalpopulationens. Men på dette tidspunkt var de fortsat i gang med rehabilitering, og de havde endnu ikke helt overblik over deres situation. Der vil dog være mange, der skal leve med blivende handicap, og for at opnå en bedre helbredsrelateret livskvalitet er der brug for kompensation som hjælpemidler, fysisk hjælp og en kontaktperson til at koordinere tilbuddene og indsatsen.

Casegennemgange med eksempler på gode og mindre gode forløb viste sig at være meget illustrative i forhold til at belyse de svagheder, der var i patientforløbene over sektorgrænser. Der fremkom problemstillinger, der i nogle situationer kunne løses med en ganske lille indsats, hvor andre problemer krævede en større indsats med inddragelse af andre samarbejdspartnere.

En forudsætning for kvalitetsudvikling er, at praksis er kendt for alle aktører. Med casegennemgange beskrives praksis, der udveksles erfaringer, og nye idéer opstår. Ved at inddrage hjemmeplejen i et samarbejde med den kommunale genoptræning kan patientens opnåede færdigheder vedligeholdes og udvikles i dagligdagen.
 

Begrænsninger ved undersøgelsen

Der er tale om et lille patientantal, især før kommunalreformen blev en realitet, og patienterne, der indgik inden reformen (Gruppe A), var ikke repræsentative, når man ser på funktionsevne. De var allerede ved indlæggelsen meget tæt på at være selvhjulpne, hvilket ikke kendetegner gruppen af patienter med apopleksi. Det skyldtes, at de patienter, der blev indlagt i de første fire måneder af projektet med meget lavt funktionsniveau, var indlagt i længere tid og derfor først i 2007 blev udskrevet til genoptræning i kommunalt regi (Gruppe B).

Vores erfaring med at anvende spørgeskemaer til denne patientgruppe er, at en del har brug for støtte til at udfylde disse skemaer. Selv ved personligt interview i patientens eget hjem har det indimellem ikke været muligt at få spørgeskemaerne tilstrækkeligt udfyldt. Dvs. at udsendelse af spørgeskemaer til denne patientgruppe vil være en endnu mere usikker metode.
 

Samme funktionsniveau som før reformen

Patienternes funktionsniveau og tilfredshed har ikke ændret sig fra før til efter kommunalreformen, hvilket kan tages som udtryk for, at patientforløbenes kvalitet ikke er blevet forringet.

Projektet har været med til at pege på sårbare steder i patientforløb på tværs af sektorer. For at opnå et sammenhængende patientforløb er patientforløbet nøje beskrevet, og det er klart defineret, hvilke opgaver der påhviler hospitalspersonalet, og hvilke der påhviler personalet i kommunen. Som en konsekvens af projektet blev der indgået et meget positivt samarbejde mellem Apopleksiafsnittet på Hvidovre Hospital og Københavns Kommune, og der var fra begge sider vilje til og interesse i at etablere tværsektorielle, tværfaglige, koordinerede og sammenhængende patientforløb.

Vores anbefalinger er at

  • afholde tværsektorielle terapeutmøder i forbindelse med komplicerede og skrøbelige patientforløb
  • hjemmeplejen orienteres om træningsmål og inddrages i rehabiliteringen, så viden om patientens indlærte færdigheder såvel som funktionsnedsættelse kan anvendes i dagligdagen
  • patienterne får tilbud om en kontaktperson, der kan koordinere tilbuddene og indsatsen
  • anvende telefonopfølgning efter udskrivelse af patienterne
  • anvende case-gennemgang som metode, når arbejdsgange, opgaver og ansvar vedrørende patientforløb ændres.

En detaljeret rapport om patientforløbet kan rekvireres hos Lone Lundbak Mathiesen.

Tak til alle de patienter, som indgik i projektet, medlemmerne af følgegruppen samt det tværfaglige personale i Afsnit for Apopleksi, Afdeling for Neurorehabilitering, Hvidovre Hospital. Afsnittet er fra den 1. oktober 2009 flyttet til Glostrup Hospital.

Indenrigs- og Sundhedsministeriets Udviklings- og Analysepulje har ydet økonomisk bidrag til gennemførelsen af dette projekt.

Litteratur

  1. Indenrigs- og Sundhedsministeriet. Sundhedsloven. § 84 og § 140. LOV Nr. 546 af 24/06/2005. www.Retsinfo.dk Besøgt d. 15. september 2006. (Sundhedsloven er ændret siden, så denne er historisk, men det var den, der var årsagen til projektet).
  2. Larsen T. Hjemmetræning af patienter med apopleksi – en medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen; 2005.
  3. Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel Index. Rehabilitation februar; 1965.
  4. Rikli RE. Jones CJ. Senior Fitness Test. Fysisk formåen hos ældre-manual og referenceværdier. København: FADL’s Forlag; 2004.
  5. Bjorner J, Damsgaard MT, Watt T, Bech P, Rasmussen NK, Kristensen T S, Modvig J, Thunedborg K. Dansk manual til SF-36. København: Lif; 1997.
  6. Boter H, Haan R, Rinkel G. Clinimetric evaluation of a Satisfaction-with-Stroke-Care questionnaire. J Neurol 2003;250:534-41.
  7. Albert H, Hovmand B, Lund H, Winkel A, Sørensen LW. Caserapport. En grundbog i praksisformidling. København: Munksgaard Danmark; 2005.
  8. Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet. Marselisborgcentret; 2004.
  9. Dansk Selskab for Kvalitet i Sundhedsvæsenet, DSKS. Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og – definitioner. København: Sundhedsstyrelsen; 2003.
  10. Region Hovedstaden og kommunerne i regionen. Sundhedsaftale. 2006.
English abstract

Lundbak Mathiesen L, Poulsen I. Rehabilitation of stroke patients across sector boundaries. Sygeplejersken 2011;(4):58-63.

As part of the local government reform, Hvidovre Hospital Stroke Unit carried out an interdisciplinary quality-assessment study to maintain continuity and quality of cross-sectorial rehabilitation trajectories. The regional health agreement described a standard patient trajectory, and cross-sectorial patient cases were reviewed to detect weaknesses in the patient trajectory. These cases help form the basis of revised working procedures at hospitals and primary care. This leads to a closer collaboration featuring more individualized trajectories. Following long hospitalisations and impaired function, the situation can be hard for the stroke patient and family to comprehend once the patient comes home. It is recommended that the patient be assigned a contact person who can coordinate available options and treatment efforts for the patient. It also recommends that district nursing becomes involved early in the rehabilitation so that the abilities that the patient acquires can be used in daily life and thus be continued to be used and further developed.

Key words: Stroke, local government reform, rehabilitation  

Emneord: 
Kommune
Neurologi
Rehabilitering
Sygehus

Børn isoleres, når familien ikke har råd

Fattigdommen er rykket ud på landet. Sundhedsplejersker fra syv landkommuner fortæller her, hvordan børn i dagens Danmark vokser op i fugtige og usunde boliger, bliver socialt isolerede og må kæmpe med helbredsproblemer som overvægt, infektionssygdomme og allergi.

SY-2011-4-18-1a
Foto: Hanne Loop

Forestil dig et liv, hvor der ikke er råd til nærende mad og vitaminer, hvor din slidte jakke ikke kan holde kulden ude om vinteren, hvor hjemmets vægge kæmper med det samme, og hvor der intet sker i fritiden, fordi der ikke er råd til andet end at overleve.

Det lyder måske som anmeldelsen af en dokumentarfilm om fattige børn i Østeuropa, men det er faktisk hverdagen for mindst 60.000 børn, som lever i fattigdom i dagens Danmark.

”De fattige er blevet fattigere – og vi har flere børn end tidligere, der vokser op under vilkår, vi ikke kan være bekendt,” siger sundhedsplejerske Anne Grete Kamilles fra Vordingborg Kommune.

Ifølge Socialforskningsinstituttet og Red Barnet er der i øjeblikket 60.000 fattige børn i Danmark, og det tal er markant højere end for 10 år siden. I alt er andelen af fattige børn i Danmark steget fra 2,8 pct. i 2001 til 4,7 pct. i 2007, det viser en rapport fra Arbejdernes Erhvervsråd. Ud over København er det landkommunerne med geografisk store arealer og relativt få borgere, som har den højeste andel af fattige børn.

Sygeplejersken har lavet en rundspørge om børnefattigdom blandt sundhedsplejersker i 10 af landets fattigste landkommuner. I Lolland Kommune ønskede sundhedsplejen ikke at deltage, Kerteminde Kommune kunne ikke genkende problematikken, mens det ikke har været muligt at få en kommentar fra sundhedsplejen i Morsø Kommune. Men ellers er tendensen den samme i syv andre landkommuner: Sundhedsplejersker oplever, at fattigdom går ud over børns trivsel og sundhed. De fortæller om et mønster, hvor billige og dårlige boliger tiltrækker fattige og ressourcesvage familier. Børnene i disse familier kæmper med helbredsproblemer som overvægt, infektionssygdomme, allergi, dårlig trivsel og social isolation.

Børn ud af dagplejen
”Jeg har en mor med tre børn på to, seks og 13 år. Hun har været på kontanthjælp i mange år og har 4.200 kr. til mad, tøj og andre udgifter, når huslejen er betalt. Den store dreng er tydeligt mærket af situationen. Han fik en computer af en onkel før jul og spiller computer hele tiden. Den seksårige skulle med børnehaveklassen på cykeltur, men kunne ikke komme med, fordi han ikke har nogen cykel. Disse børn isoleres og stigmatiseres,” fortæller sundhedsplejerske Anne Grete Kamilles, der arbejder i et landdistrikt i Vordingborg Kommune med mange billige landarbejderboliger.

Sundhedsplejerske Ulla Kjøller fra Bornholm lægger også jævnligt mærke til de problemstillinger, som de udsatte familier står over for:

”Jeg havde en mor, som var flyttet fra sin mand og tre børn på grund af vold. Hun var gravid med sit fjerde barn, og da hun kom til øen, havde hun kun en kuffert og en hund med sig. Hun startede med at bo på sofaen hos nogle venner, og få dage før fødslen fik hun lejet sig ind i en lejlighed. Hun havde en barnevogn og det, hun lige skulle bruge til barnet, men jeg er aldrig før kommet i så tom en lejlighed. Der var et sofaarrangement og intet andet. Jeg hjalp hende med at søge fonde og starttilskud. Hun var knyttet til det sociale system, men magtede ikke kontakten til statsamtet og knap nok socialforvaltningen,” fortæller Ulla Kjøller og understreger derefter en væsentlig pointe:

”Tingene hænger jo sammen: den sociale fattigdom og den økonomiske fattigdom.”

Flere steder har sundhedsplejerskerne oplevet, at forældre ikke har mulighed for at sende deres børn i institution, eller at de trækker dem ud igen for at spare penge, hvis mor f.eks. skal på barsel med endnu et barn.

”Vi har oplevet, at et barn på to et halvt år blev taget ud af dagplejen, selvom det var på vej til overdragelsen til børnehaven,” fortæller koordinerende leder af sundhedsplejen i Tønder, Kirsten Nørgaard.

Hendes medarbejdere har desuden set eksempler på, at børn kommer for tidligt i børnehaveklasse, fordi et ekstra år her er gratis i modsætning til det sidste år i børnehaven.

Ikke råd til modermælkserstatning

Fattige børn bliver oftere syge af infektioner og allergier, lyder det fra flere af sundhedsplejerskerne. Den oplevelse bliver underbygget af en undersøgelse om danske børns sundhed og sygelighed, lavet af Statens Institut for Folkesundhed i 2009. Undersøgelsen viser, at børn af arbejdsløse forældre dobbelt så ofte lider af astma eller astmatisk bronkitis som børn, hvis forældre er på arbejdsmarkedet.

Ifølge sundhedsplejerskerne bor de mest udsatte og arbejdsløse familier ofte på landet i dårligt vedligeholdte, utætte og fugtige huse. Samtidig er den kost, mange lever af, ofte hverken sund eller nærende, og til sammen kan det være en forklaring på sygdomsstatistikken.

Ifølge leder af sundhedsplejen i Aabenraa Kommune, Anette Jensen, er det svært for nogle familier at prioritere deres få midler:

”Prioriteten er ikke altid at købe det sunde mad, for det er jo lettere at købe forarbejdet mad, der er nemmere at tilberede og ofte er mere usund,” siger hun.

På Bornholm oplever sundhedsplejerske Bente Clausen familier, der ikke har råd til frugt og grønt.

”De får lige det nødvendige: pasta og kødsovs. Men kosten bliver ensidig, og der er jo også et mønster i, at man kan få tre sodavand for det, en liter mælk koster,” påpeger hun.

I Tønder Kommune har Kirsten Nørgaards medarbejdere arbejdet med familier, hvor der hverken var penge til vitaminer til moderen eller D-vitaminer til barnet. For nybagte mødre kan fattigdom desuden betyde, at det er endnu vigtigere end normalt at kunne amme sit barn, for mors mælk er gratis:

”For mødre med et lavt rådighedsbeløb er der ofte pres på, at amningen lykkes, fordi der ikke er råd til at købe modermælkserstatning. Vi har også set eksempler på, at mødre tidligere går over til sødmælk i stedet for modermælkserstatning simpelthen for at spare penge,” lyder det fra Kirsten Nørgaard.

Hægtet af fællesskabet

Landkommunernes sundhedsplejersker er enige om, at den økonomiske fattigdom i sidste ende skader børnenes helbred. Især præger problemer med overvægt de fattige familier.

”I skolealderen ser vi flere overvægtige børn, og der er mere sygefravær. De er mere skrøbelige, fordi det er stressende for dem at bo i en økonomisk fattig familie,” vurderer Mie Iskov, sundhedsplejerske i Aabenraa.

Hendes kollega i Aabenraa, Asta Freund, har også lagt mærke til, at den dårlige økonomi også får betydning for helbredet på en anden måde:

”Der er nogle ting, som børnene er afskåret fra, såsom fritidsinteresser, og det kan betyde isolation fra kammeraterne. Når man ikke er en del af et socialt fællesskab, bliver man let ensom,” forklarer hun.

I Vordingborg kan sundhedsplejerske Marianne Willert berette, at nogle hjem ikke har råd til en computer:

”Derfor er de hægtet af det fællesskab, der er ved computeren. Det koster på den sociale konto at være fattig,” pointerer hun.

Bid tænderne sammen 

Tidligere fik mange af familierne hjælp til særlige behov som f.eks. en cykel til barnet. Men den strammere økonomi i kommunerne har betydet, at det er blevet sværere at give hjælp til familierne.

”Jeg ville ønske, at det var nemmere at få en midlertidig foranstaltning til familien, men det sker kun som en undtagelse. Men kommunen er så trængt, så det kan være vanskeligt. I dagens Danmark må du bide tænderne sammen eller spørge nogen, du kender, om hjælp. Dog er det, som om der er større bevidsthed i samfundet, og der er kommet forskellige tilbud målrettet de trængte familier,” siger sundhedsplejerske Anna-Mai Kristensen fra Thisted Kommune.

Flere sundhedsplejersker påpeger, at den store forandring skete, da mange små kommuner blev til færre store landkommuner efter strukturreformen i 2007.

”Sociallovgivningen er blevet strammere, og tingene skal køre mere ensartet nu. Det gør det sværere at hjælpe. Den manglende nærhed går ud over de svage børn. Inden kommunen kan iværksætte hjælpeforanstaltninger, skal der laves en børnefaglig undersøgelse efter servicelovens § 50. Men undersøgelsen af familiens forhold tager ofte meget lang tid. Kostbar tid, især når det handler om børn og trivsel, og det kan være frustrerende,” lyder det fra sundhedsplejerske Mie Iskov i Aabenraa Kommune.

Anne Grete Kamilles fra Vordingborg Kommune mener, at de manglende muligheder for at give familierne en individuel støtte kan vise sig at blive dyrt:

”F.eks. havde jeg et barn på tre måneder, hvor der var behov for støtte til at styrke relationen mellem mor og barn. Men først da barnet var ni måneder, blev støtten bevilget, og den var minimal. Nu er barnet tre år og får støtte i daginstitution. Jeg er sikker på, at barnet ville være mere velfungerende, hvis det havde fået mere støtte som spædbarn,” siger hun.

Også når Anne Grete Kamilles ser på problemerne for de større børn i Vordingborg Kommune, er hendes holdning klar:

”Det bliver ikke prioriteret, at fattige børn skal inkluderes i fællesskabet. På den måde får de f.eks. sværere ved at udvikle de sprogkoder, der skal til for at tage en uddannelse. Politikerne vil gerne have, at 95 pct. af en ungdomsårgang tager en ungdomsuddannelse, men i disse år lægger vi nogle grundsten, der gør det umuligt at nå det mål. Jeg kan kun håbe, at der bliver bedre vilkår for de fattigste børn, for ellers får vi en stor massiv problematik at slås med i de kommende år,” siger hun.

Asta Freund fra Aabenraa Kommune er enig i, at de fattige familier skiller sig mere ud nu end tidligere, men hun mener også, at sundhedsplejerskerne har fået større fokus på problemet: 

”Sammen med kommunens sociale myndigheder er vi blevet bedre til at spotte dem og koncentrere os om familier med behov. Jeg har kørt som sundhedsplejerske i mange år, og børnene har fået det bedre gennem årene, men der er en lille gruppe af fattige, som er blevet mere tydelig for os,” forklarer hun. 

Sådan opgøres fattigdom

Danmark har ikke nogen officiel fattigdomsgrænse, men i en rapport fra Arbejderbevægelsens Erhvervsråd defineres fattigdom som familier, hvis indkomst er mindre end halvdelen af medianindkomsten. Medianindkomsten er den midterste indkomst i indkomstfordelingen for alle danskere. I 2010-priser er grænsen for en familie på fire personer 323.398 kr. i disponibel indkomst pr. år.  

Kilde: Voksende fattigdom deler Danmark, Arbejdernes Erhvervsråd 2010.

  Flere fattige børn i landkommunerne ​ ​

  I hele Danmark er andelen af fattige børn steget fra 2,8 pct. i 2001 til 4,7 pct. i 2007. Især har mange landkommuner 
  oplevet en stor stigning i antallet af fattige børn: ​ ​

​2001 ​​2007
  ​Tønder ​4,8 pct. ​8,4 pct.
​  Langeland  ​4,6 pct. ​8,2 pct.
​  Lolland ​3,5 pct. ​7,8 pct.
​  Bornholm ​3,0 pct. ​7,5 pct.
​  Morsø ​4,8 pct. ​7,0 pct.
​  Aabenraa ​3,3 pct. ​6,2 pct.
​  Vordingborg ​3,4 pct. ​6,0 pct.
​  Thisted ​4,3 pct. ​5,9 pct.
​  Struer ​2,9 pct. ​5,9 pct.
​  Kerteminde ​2,1 pct. ​5,9 pct.
Emneord: 
Familie
Børn
Kommune
Sundhedspleje
Økonomi

Ingen har styr på de gamles medicin

To hjemmesygeplejerskers gennemgang afslørede, at 18 gamle borgere fik forkert medicin, fordi kommunen ikke fik besked om medicinændringer af egen læge eller fra sygehuset. Men lægerne har også et problem. Ingen af dem har det fulde overblik.

SY-2011-2-13-1a
Foto: iStock

Hjemmesygeplejersker har i årevis brugt tid på at kontakte egen læge og sygehusafdelinger for at få opklaret mangler og uklarheder i de ordinationer, de skal dosere medicin ud fra. Nu konstaterer en rapport fra Københavns Kommune, at hjemmesygeplejerskerne simpelthen ikke får de oplysninger, de har brug for. Det er reglen, ikke undtagelsen.

”Rapporten viser, at det ikke er muligt for os at levere vores del af en sikker medicineringsproces,” konstaterer kommunens sundhedsdirektør Anne Mette Fugleholm.

I 2009 besøgte to hjemmesygeplejersker 18 ældre københavnere, som alle brugte mere end tre lægemidler. Sygeplejerskerne kiggede grundigt i skabe og på hylder, og i samtlige hjem fandt de receptpligtig medicin, som ikke passede med den medicinliste, hjemmesygeplejersken havde trukket i kommunens omsorgssystem.

De 18 borgere anvendte i gennemsnit 10 lægemidler hver. De blev behandlet af tilsammen 43 læger, og ingen af disse læger havde et overblik over den samlede medicinering. Det lykkedes i alle tilfælde sygeplejerskerne at få opklaret, hvad den enkelte borger skulle have, men det tog i gennemsnit omkring seks timer pr. borger. Og det var til tider et større detektivarbejde, fortæller Mette Jacobsen, en af de to hjemmesygeplejersker, der deltog i projektet.

”Et grelt tilfælde var en dement dame, der gik til kontrol i et reumatologisk ambulatorium, hvor de hverken gav besked om nye ordinationer til egen læge eller til os,” husker hun.

”De tog for givet, at hun selv kunne administrere sin medicin, så hun fik bare en recept med hjem. Men det kunne hun slet ikke.”

2011-02-helebladet%20(39)Hjemmesygeplejerske Mette Jacobsen fandt problemer hos samtlige ældre borgere, hun besøgte i Københavns kommunes projekt. Foto: Søren Svendsen

Under besøget hos den gamle dame fik Mette Jacobsen og projektsygeplejersken øje på en apotekerpose, der lå under en skænk, og de fik lov til at kigge i den: ”Der ligger både en recept og medicin, der slet ikke er startet op endnu. Vi kan se, at apoteket, recepten er indløst på, ligger langt væk, i en helt anden kommune. Så vi spørger borgeren, og det er åbenbart der, hendes datter bor.”

Mette Jacobsen ringede til datteren, og det viste sig, at hun havde fundet recepten hjemme hos sin mor. ”Hun turde ikke andet end at hente medicinen, og så lagde hun den og håbede på, at vi nok fandt den. Det gjorde vi så også, men det var ret længe efter, at borgeren skulle have haft det.”

Lægernes forsømmelser

Sygeplejerskernes medicingennemgang afslørede mange forskellige forklaringer på, at omsorgssystemets medicinlister ikke var opdaterede og korrekte. Nogle gange var det egen læge, der ikke havde givet hjemmesygeplejen besked, andre gange sygehuslæger eller praktiserende speciallæger, der havde ordineret medicin uden at underrette egen læge eller hjemmesygeplejen.

Det var problemer, Mette Jacobsen udmærket kendte til i forvejen.

”En typisk situation er, når en borger kommer hjem efter en indlæggelse. Hvis hospitalet har en medicinstatus fra en tidligere indlæggelse, så går de måske efter den i stedet for at ringe til egen læge eller os for at høre, hvad patienten egentlig får.

Når borgeren så kommer hjem med en medicinliste fra hospitalet, så er det, man tænker: Hov, hvor er det præparat, de plejer at få? Det giver ingen mening, at det skulle være seponeret, og det står der heller ikke. Så må man ringe til hospitalet, og det bruger hjemmesygeplejersker rigtig meget tid på.”

Men selv om manglerne var velkendte, var hun alligevel overrasket over, hvor mange der var af dem.

”Rigtig, rigtig mange havde medicin, som vi ikke vidste, at de tog, og som egen læge ikke vidste, at de tog. Det var medicin, der tit havde stor betydning for resten af det, de fik, og som måske slet ikke passede sammen med den øvrige medicin.

Men det er rigtig vigtigt, at vi ved besked med alt, hvad borgerne får. Ellers kan det jo være, at de observationer, vi laver, ikke har noget at gøre med den medicin, vi kender til, men med noget andet.”

Seks timer pr. borger

I projektet fik hver af de 18 borgere to besøg, og de blev ikke sluppet, før sygeplejerskerne havde fået en afstemt, opdateret medicinliste godkendt hos borgerens egen læge. Efter første besøg tog det i gennemsnit sygeplejerskerne fire timer og 25 minutter at udrede en borgers medicinering. I forbindelse med andet besøg brugte de yderligere halvanden time pr. borger på udredning.

Altså i alt omkring seks timer pr. borger. Så det siger sig selv, at en hjemmesygeplejerske med 20 minutter til en medicindosering slet ikke har mulighed for at nå til bunds i de problemer, der gemmer sig under overfladen. For Mette Jacobsen var det en svær overgang at vende tilbage til daglig praksis efter projektet.

”Det var svært at lade være med at gå i dybden og begynde at spørge ud. Det er svært bare at tage skyklapper på,” siger hun.

Københavns Kommune har fulgt projektet op på flere fronter. Nye medicinvejledninger og instrukser, bedre dokumentation. For at sætte gang i den faglige udvikling har man ansat fem nye faglige sygeplejeledere, og man arbejder på et nyt mailsystem, som skal gøre det let og hurtigt for hjemmesygeplejen at kommunikere med de praktiserende læger.

Men grundlæggende er der tale om overordnede, landsdækkende problemer, understreger rapporten. Helt afgørende for at få dem løst er, at alle læger, der ordinerer medicin til en borger, gør det i et fælles system, Fælles Medicinkort, som skal tages i brug i løbet af 2011.

Det understreger alle parter med en andel i medicineringen, og Mette Jacobsen er enig i, at det vil løse en stor del af problemerne. Hun ser også frem til, at hjemmesygeplejerskerne kan maile med de praktiserende læger, og at det bliver lettere at få overblik over forløbet i en borgers medicinering i kommunens omsorgssystem.

”Men hvis det skal blive rigtig godt, skal hjemmesygeplejersker også være selvvisiterende. Vi kan godt spotte de borgere, der har brug for en medicinudredning, og hvis vi selv kan vurdere den tid, der er brug for, kan vi nå langt.”

Københavns Kommunes rapport ”Sygeplejefaglig indsats over for hjemmeboende borgere, som anvender flere lægemidler samtidigt” kan hentes på www.kk.dk ​Søg på titlen. Ved at søge på titlen + ”Resume og initiativer” får man også Københavns Kommunes forslag til løsninger. 

Kvinde, 75 år: Ni ukendte lægemidler på hylden

En kvinde på 75 år skal have doseret fire præparater ifølge medicinarket fra kommunens omsorgssystem. I løbet af to besøg konstaterer hjemmesygeplejersken:

  • Det kolesterolsænkende præparat, der findes i hjemmet, er et andet end det, der står på medicinskemaet. De to præparater er ikke synonyme.
  • Ud over de fire præparater på medicinarket findes ni andre receptpligtige lægemidler i hjemmet: medicin mod slidgigt, lettere og stærkere smertestillende midler, sovemedicin, angstdæmpende medicin, inhalationsmedicin for vejrtrækningen og øjendråber. Præparaterne er ordineret af egen læge inden for de seneste to-fem måneder.
  • Borgeren klager over kvalme og ondt i maven.
  • Borgeren oplyser, at egen læge også har ordineret noget for maven.
  • Borgeren oplyser, at egen læge har givet B12-injektion, selv om det er aftalt, at hjemmesygeplejen skal give B12.
  • Hjemmesygeplejen kender ikke borgerens behandling for angst, søvnproblemer, vejrtræknings- og øjenproblemer.
  • Egen læge kender ikke behandling af øjenproblemer, som er ordineret af speciallæge.
  • Der foreligger ingen udtrapningsplan for vanedannende medicin.
  • Borgeren har ikke overblik over sin medicinering og kan ikke selv administrere øjendråber og inhalator.
  • Der er ingen overvejelser om, hvorvidt borgerens kvalme og maveproblemer kan have sammenhæng med hendes medicin.

Hjemmesygeplejersken og projektsygeplejersken bruger i alt ca. 12 timer på udredning af medicin og kontakt til egen læge om observationer. Udredningen bliver besværliggjort af forskellige problemer i kontakten til egen læge:

  • Lægen har ikke tid til at gennemgå medicin ved opringning, men beder om en fax om problemerne.
  • Svarfax fra lægen sendes til forkert nummer.
  • Sygeplejersken må rykke for svarfax, før den bliver sendt igen.

Denne case og tre andre er udførligt beskrevet i rapporten:  Sygeplejefaglig indsats over for hjemmeboende borgere som anvender flere lægemidler samtidigt 

Det Fælles Medicinkort

Det Fælles Medicinkort, FMK, er et system, der skal omfatte alle ordinationer til den enkelte borger. Læger på sygehuse, i almen praksis og speciallægepraksis skal dele informationerne, og andre sundhedspersoner, der deltager i behandlingen, f.eks. sygeplejersker, skal have adgang til oplysningerne.

Regionerne har forpligtet sig til at tage FMK i brug i løbet af 2011, og det samme har de praktiserende læger ved den seneste overenskomstfornyelse. Det forventes, at praktiserende speciallæger indgår en tilsvarende aftale i de kommende overenskomstforhandlinger med Danske Regioner.

Den enkelte borger får adgang til at se sit eget medicinkort på www.sundhed.dk

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Medicinhåndtering
Politik

Sundhedsstyrelsen: Bekymrende, at regler ikke overholdes

Sundhedsstyrelsen indskærper, at det er lægernes ansvar at videreformidle oplysninger om medicinændringer.

2011-02-helebladet%20(2)Tilsynschef Anne Mette Dons: ”rigtig mange forsynder sig mod de regler, der er på området.” Foto: Sundhedsstyrelsen

Hjemmesygeplejerskers medicindosering er en lægehenvist opgave. Derfor er det den henvisende læges ansvar at give hjemmesygeplejersken korrekte og fuldstændige oplysninger om den medicin, lægen har ordineret.

”Så det er for dårligt, hvis hjemmesygeplejersken ikke får de nødvendige oplysninger at arbejde ud fra,” siger Sundhedsstyrelsens tilsynschef Anne Mette Dons.

Det er ikke muligt at udpege en enkelt part i medicineringsprocessen som dén, der har ansvaret og overblikket, mener Sundhedsstyrelsen.

”De praktiserende læger har en central rolle i det system, vi har bygget op i Danmark, hvor sygehusene jo er forpligtet til at sende epikriser til den praktiserende læge. Men man kan ikke placere det samlede overblik kun hos den praktiserende læge. Det, der sker, er, at rigtig mange forsynder sig mod de regler, der er på området,” siger Anne Mette Dons.

”Der sker svigt mange steder, primært i overgangen mellem sektorerne, og det går ud over helheden.

Der er brug for, at de forskellige instanser taler sammen, og på baggrund af rapporten vil vi indskærpe regionernes forpligtelse til at informere videre om de ordinationer, patienterne får i afdelinger og ambulatorier.”

Fremtidens løsning på problemerne er det Fælles Medicinkort, hvor alle ordinationer til den enkelte patient skal samles. Men hvad skal man gøre indtil da?

”For det første skal man tage epikriser alvorligt. Tage sin forpligtelse til at informere om medicinændringer alvorligt,” siger Anne Mette Dons.

”Så må praktiserende læger også gribe i egen barm og f.eks. lade være med bare at genudskrive smertestillende uden at forholde sig til behovet, som rapporten også viser. Og så er medicingennemgang ved en praktiserende læge jo noget, der har været diskuteret overenskomstmæssigt. Sådan en medicingennemgang kunne der også være rigtig meget fornuft i.”

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Medicinhåndtering
Politik

Københavns Kommune: En fælles udfordring for alle involverede

Så længe ingen læger har det fulde overblik over en borgers medicinering, kan hjemmesygeplejersken ikke udføre sin del af opgaven på forsvarlig vis, siger Københavns Kommunes sundhedsdirektør Anne Mette Fugleholm.

SY-2011-02-18Der er ingen simpel løsning på de problemer, som Københavns Kommune har afdækket i medicineringen af ældre hjemmeboende borgere, og der skal ske noget på flere niveauer, fastslår Københavns Kommunes sundhedsdirektør Anne Mette Fugleholm.

”Nationalt er det helt afgørende, at alle skal have adgang til fælles medicinoplysninger, og her vil det Fælles Medicinkort være en del af løsningen,” siger hun med henvisning til det fælles system, som skal tages i brug af praktiserende læger, sygehuslæger og speciallægepraksis i løbet af 2011 (se boks her).

”Men en anden helt afgørende ting er, at der skal ske en placering af ansvaret for at have overblik over patientens medicin. Lige nu siger Sundhedsstyrelsen, at det har den sidst ordinerende læge. Men i virkeligheden fungerer det ikke.”

Anne Mette Fugleholm anerkender, at det er et vanskeligt ansvar at løfte, for det store problem er, at der ikke er et fælles overblik over den medicin, den enkelte patient har ordineret på et givet tidspunkt.

Foto: Københavns Kommune

”Mange peger på, at det skal være de praktiserende læger, der er tovholdere, også i medicineringsprocessen. Men det kræver både, at de vil bruge den tid, det tager, og at de får informationerne. Vi peger på, at regionerne i langt højere grad bør foretage medicinafstemning, specielt på den sårbare gruppe af ældre medicinske patienter, der har mange forskellige sygdomme og bliver indlagt flere gange.”

Umulige vilkår for dosering

”Der står faktisk i standarderne i den danske kvalitetsmodel, at hospitalerne skal medicinafstemme. Men det sker ikke, så vi vil gerne have nogle projekter i gang med vores region for at få skærpet opmærksomheden om det,” tilføjer Anne Mette Fugleholm.

”Og så skal informationerne selvfølgelig kommunikeres ud til egen læge og os som kommune, ligesom det skal kommunikeres, hvis man ændrer på borgernes medicin i et ambulatorium.”

Der er også ting, kommunen kan gøre bedre, tilføjer Anne Mette Fugleholm. Man arbejder f.eks. på en bedre dokumentation og på et elektronisk kommunikationssystem, der skal lette kontakten til de praktiserende læger.

”Vi skal måske også ind i en helt anden samarbejdsstruktur med de praktiserende læger. Det vil vi gerne, også et tættere samarbejde om systematisk medicingennemgang hos enkelte borgere og på plejehjem. Men hidtil har vi ikke haft held med at få de praktiserende læger med til det.”

På de nuværende vilkår har hjemmesygeplejen simpelthen ikke mulighed for at levere deres bidrag til en sikker medicinering, det viser rapporten.

”Og det er rigtig graverende og uacceptabelt, at ingen har ansvaret,” siger Anne Mette Fugleholm. ”For vi kan ikke have det. Medicin er en lægelig opgave, og vi har ingen læger ansat. Vores projekt har vist, at sygeplejersker godt kan udrede den medicin, borgerne skal have. Men det kræver enormt megen tid, og det er i virkeligheden ikke hensigtsmæssigt. Vi er jo det yderste led i denne proces.” 

Emneord: 
Hjemmesygepleje
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Medicinhåndtering
Politik

Dansk Sygeplejeråd: Egen læge skal levere overblikket

Det Fælles Medicinkort må i brug så hurtigt som overhovedet muligt, mener Dansk Sygeplejeråd. For det er voldsomt kritisabelt, at hjemmesygeplejersker ikke har fuldstændige og opdaterede medicinlister at dosere og observere ud fra.

SY-2011-02-22.jjpgFoto: Kristian Juul Pedersen

”Det er ikke rimeligt, at syge borgere, der går til læge og får ordineret medicin, ikke kan have tillid til, at lægen har et overblik over, hvilke andre typer medicin de får. De skal kunne have tillid til, at lægen får forholdt sig til, om der kan være uheldige sammenblandinger,” siger Dansk Sygeplejeråds formand Grete Christensen.

”Det er heller ikke rimeligt, at lægen ikke kan give et klart overblik over borgerens medicin til de sygeplejersker, de giver opgaven videre til. Det undergraver jo fuldstændig værdien af hjemmesygeplejerskernes observationer af virkning og bivirkninger.”

Grete Christensen understreger, at det Fælles Medicinkort er den langsigtede løsning. ”Det skal tages i brug hurtigere end hurtigt.

Men indtil vi får det Fælles Medicinkort, kunne man måske indskærpe, at alle ordinationer, givet af speciallæger og andre, som minimum skal sendes til den praktiserende læge, så egen læge kan påtage sig ansvaret for, at deres patienter får tildelt den medicin, de har fået ordineret af forskellige instanser. Så er det den praktiserende læges ansvar at sørge for, at hjemmesygeplejersken rent faktisk har den fornødne information.”

Praktiserende læger har ikke altid kendskab til, at deres patienter har hjemmesygepleje til medicindosering, for henvisningen til hjemmesygepleje kan lige så godt være kommet fra en sygehusafdeling.

”Men det kan ikke være så svært at få lavet en opdatering på. Hvis der skal være mening i, at de praktiserende læger skal være gatekeepere i vores system, skal de selvfølgelig have alle informationer, også hvis der bliver tildelt hjemmesygepleje. Det bør der også stå en oplysning om.”

Lægen bør være patienternes garant for, at tingene er i orden, understreger Grete Christensen.

”Men et tættere samarbejde mellem praktiserende læger og hjemmesygeplejersker på dette felt vil også være ønskeligt. Hvis de får et tættere samspil om, hvad for virkninger og bivirkninger hjemmesygeplejerskerne ser, så får man også værdien af, at det er sygeplejersker, der kommer hos disse borgere.”

Emneord: 
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Politik
Hjemmesygepleje
Medicinhåndtering

Regionerne: Fælles Medicinkort er løsningen

Sygehusene skal få bedre styr på epikriserne, og de praktiserende læger skal tage ansvar for, at der er orden og sammenhæng i patienternes medicin, mener sygehusejerne i Danske Regioner. Det Fælles Medicinkort vil gøre opgaven lettere.

2011-02-helebladet%20(1)”Umiddelbart tænker jeg, at mange problemer vil blive løst, når det Fælles Medicinkort bliver taget i brug i løbet af 2011,” siger formanden for Danske Regioners sundhedsudvalg, Ulla Astman (S) om hjemmesygeplejerskers vanskeligheder med at få opdaterede og korrekte oplysninger om borgernes medicin.

Regionsrådsformand Ulla Astman. Foto: Region Nordjylland

”Med det Fælles Medicinkort kan man dele oplysninger mellem praktiserende læger, sygehuse og kommuner. Vi har forpligtet os til at bruge det, praktiserende læger har også, og vi vil stille samme krav til speciallægepraksis i forbindelse med de kommende overenskomstforhandlinger.

Så mangler vi bare at få forpligtet kommunerne, og jeg har svært ved at forestille mig, at de ikke skulle gå med. Det er jo i deres egen store interesse.”

Under overenskomstforhandlingerne i december sagde regionerne nej til de praktiserende lægers krav om betaling for en systematisk og kritisk gennemgang af enkelte patienters samlede medicinering.

”Det burde det ikke være nødvendigt at lave særaftaler om,” siger Ulla Astman. ”Når lægerne har en borger i konsultationen, er det en basal del af deres opgave at tjekke, at medicinen er i orden og korrekt, og at der ikke er noget, der er i disharmoni med noget andet.

Så kan det godt være, at der nogle steder er brug for, at man får udskrivningsbreve hurtigere ud til de praktiserende læger. Det er heller ikke noget, der skal gives ekstra ressourcer til. Det må være en helt normal del af opgaven med at sætte patienten i centrum, at man sørger for, at den, der skal overtage ansvaret for patienten efterfølgende, er velinformeret. Det kan jeg kun opfordre til, at man opprioriterer.”

Emneord: 
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Politik
Hjemmesygepleje
Medicinhåndtering

Lægeforeningen: Hjemmesygeplejerskernes frustrationer er også vores

10 eller 16 forskellige lægemidler til et gammelt menneske er ikke usædvanligt i dag, og mange er både i behandling hos egen læge og i flere forskellige ambulatorier. Et kæmpeproblem, siger Lægeforeningen, og indtil videre et uløst problem.

SY-2011-02-19Yves Sales, der er formand for Lægeforeningens Lægemiddeludvalg, er selv praktiserende læge og forstår udmærket hjemmesygeplejerskers frustrationer over de medicinændringer, de ikke får besked om. Han deler den faktisk.

”Hvor gamle mennesker før i tiden måske fik to eller tre lægemidler, er det ikke usædvanligt i dag, at de får seks, 10 eller 16. De går i behandling på fire forskellige ambulatorier, samtidig med at de går hos den praktiserende læge, og vi aner ikke, hvad der sker. Det er et kæmpeproblem og lige nu et uløst problem,” siger han.

Foto: Lægeforeningen

”Jeg kan se, at sygeplejersker er frustrerede over, at der ikke er én læge, der har det endelige ansvar for den samlede medicinering. Men det ansvar er der ingen læge, der kan tage, for der er ikke nogen læge,

der har den samlede viden, og det er et problem.”
Som andre praktiserende læger kender Yves Sales til epikriser, der er helt utilstrækkelige eller f.eks. henviser til medicinmoduler, som lægepraksis ikke har adgang til.

”Men jeg og mine kolleger må så også selv tage en del af skylden, når vi henviser en patient til indlæggelse eller ambulant behandling uden at anføre en samlet medicinoversigt for patienten.

Jeg må indrømme, at jeg heller ikke har helt overblik over, hvem af mine patienter der har hjemmesygeplejerske til medicindosering, og hvor det ville være fornuftigt at sende medicinoplysninger til hjemmesygeplejersken.

Men det næste er så det tekniske. Det er

f.eks. meget nødvendigt, at sygeplejen får et elektronisk system, så vi kan kommunikere med et snuptag i stedet for at skulle bruge fax.”

Også Lægeforeningen betragter det Fælles Medicinkort som det værktøj, der skal håndtere problemet.
”Hvis det bliver brugt efter hensigten, dvs. hvis alle ordinationer og ændringer bliver anført her, så har alle implicerede det nødvendige overblik, også sygeplejerskerne,” siger Yves Sales.

”Men jeg kan være bekymret for, hvor lang vej der kan være, til Fælles Medicinkort fungerer på hospitalerne. Der er mange barrierer og grøfter, der henholdsvis skal brydes ned og fyldes op.”

Emneord: 
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Politik
Hjemmesygepleje
Medicinhåndtering

Udfordringen: Fordommene gik op i røg

Skal kommunen bestemme, om borgerne må ryge i deres eget hjem? I Aalborg Kommunes socialpsykiatri satte man brugernes rygning på dagsordenen til overraskende glæde for både medarbejdere og brugere.

SY-2010-21-15”Først tænkte jeg, at kommunen da ikke skulle bestemme, om jeg må ryge i mit eget hjem. Men jeg skal jo heller ikke bestemme, at de skal have røg ned i lungerne,” siger Per Jensen fra sin plads i den sorte lædersofa.

Han er sindslidende med diagnosen paranoid skizofren. Her i hans lejlighed i det sydvestlige Aalborg modtager han bostøtte fra kommunen i form af en to timers ugentlig visit af Karen Steendahl Pedersen, der er sygeplejerske ved socialpsykiatrien. Når hun kommer, slukker han smøgen og åbner vinduet, for det har de aftalt.

Aftalen bunder i, at Aalborg Kommune i oktober 2007 vedtog principper for, at ingen medarbejdere kan pålægges at arbejde, mens der ryges. Samtidig lægger kommunen vægt på borgernes ret til at ryge i eget hjem.

De modstridende politikker satte leder af bostøtte og støtte- og kontaktpersonsordningen til voksne med sindslidelser i kommunen, Ellen Lykke, i noget af et dilemma.

”Mange brugere ryger rigtig meget. Derfor blev reglerne noget af en etisk udfordring, fordi vi er oppe imod privatlivets fred. Men problematikken skulle løses på en ordentlig og anerkendende måde,” siger hun.

Løsningen blev projekt ”Reduktion af rygning” fra sommeren 2008. Det skulle både forbedre arbejdsmiljøet og brugernes sundhed. De får nu hjælp af bostøttemedarbejderne til at skære ned på tobakken og lade smøgerne ligge under hjemmebesøg.

Den anerkendende tilgang går ud på i første omgang at aftale, hvad brugeren kan gøre for ikke at ryge under besøget. F.eks. kan medarbejderen foreslå små forandringer som at lufte ud eller gå en tur under besøget.

”Det har strategisk været godt at gøre det på den måde i stedet for bare at sige: ”Jeg vil ikke have, at du ryger, mens jeg er her.” For de har selv taget mange flere skridt efterfølgende,” fortæller Ellen Lykke.

Aalborg Kommune sender folderen ”Rygning i hjemmet” til alle brugere, når de bliver visiteret til støtte. Desuden skal medarbejdere og brugere i fællesskab udfylde et skema om rygning og om muligt aftale, at brugeren ikke ryger under besøg.

”Jeg havde helt ondt i maven over at skulle fortælle det til en ældre dame, der havde røget i mange år. Men da vi snakkede om det, var det jo slet ikke mig, hun følte, hun var oppe imod. Det var jo kommunens politik,” fortæller Karen Steendahl Pedersen.

Vilje til rygestop

Medarbejderne har også nikotinerstatningspræparater med ud til de rygende brugere, så de har et alternativ, mens besøget står på. Desuden tilbyder kommunen et rygestopkursus, der er særligt rettet mod sindslidende.

”Vi har indtil nu kørt tre hold med i alt 30 brugere. Faktisk har vi taget flere deltagere ind end først planlagt, fordi interessen har været så stor,” fortæller projektkoordinator Tove Hejlesen.

Både hun og kollegaen Karen Høeg har uddannet sig til rygestopinstruktører, og de har stor erfaring i arbejdet med sindslidende. Indtil videre er én deltager stoppet med at ryge, og flere har halveret deres forbrug af tobak.

De to projektkoordinatorer har præsenteret projektet for medarbejderne i kommunens socialpsykiatriske støttecentre, og de har arrangeret temadage med gæsteundervisere fra f.eks. Kræftens Bekæmpelse for at ruste medarbejderne til den nye arbejdsopgave.

Projektet stopper officielt ved årsskiftet, og derfor stopper muligheden for at udlevere nikotinerstatning. Men faktisk har det ikke spillet en særlig central rolle: ”Mange brugere kan faktisk lade være med at ryge uden hjælpemidler. Vi troede nok, at vi skulle arbejde hårdere på sagen, men i langt de fleste tilfælde har brugerne bare accepteret det,” siger Tove Hejlesen.

Hun er ikke i tvivl om, at projektet har haft stor effekt ude hos brugerne: ”Det er blevet en selvfølgelighed, at man ikke ryger under besøg. Før skulle man jo nærmest kæmpe sig til at få åbnet et vindue.”

Som leder er Ellen Lykke også begejstret for projektets forløb. Hun tilskriver samtidig en del af succesen det store fokus på sundhed og rygning, der har præget den offentlige debat de seneste år.

”F.eks. har rygeforbuddet på værtshusene givet os vind i sejlene, fordi det har skabt debat. Selvom vi siger det samme bagefter, bliver vi hørt på en anden måde,” påpeger hun.

Ikke en ekstra opgave

Rygesamtalen med brugerne er obligatorisk, men Karen Steendahl Pedersen ser ikke projektet som en ekstra opgave:
”De lever så usundt og bruger alle deres penge på røg. Så det har altid været på min dagsorden, og derfor er rygepolitikken kommet som en gave til mig.”

Projektet har sat gang i en udvikling hos Per Jensen og andre af Karen Steendahl Pedersens brugere. Hendes kollega, sygeplejerske Trine Karlsen, har oplevet den samme effekt:

”Brugerne bliver bevidste om deres egen sundhed. Også selvom der går lang tid, inden de ændrer noget. Man skal så blive ved med at motivere, for det nytter ikke noget at så et frø, hvis man ikke sørger for, at det spirer,” pointerer hun.
Per Jensen er begyndt at reflektere mere over sin rygning:

”Jeg ved godt, det er pissegiftigt. Det er jo ikke ligefrem vitaminer, der kommer ud af cigaretterne.”
Han nikker ind mod lejlighedens børneværelse og understreger, at han gerne vil blive en gammel mand for sine to børns skyld. Rygestopkurset lykkedes ikke i første forsøg, men han giver det i øjeblikket en chance til og har ved redaktionens afslutning været røgfri i over to uger. 

”Reduktion af rygning” er siden sin opstart blevet en del af det nationale projekt ”Røgfrihed for alle”, der fokuserer på rygning blandt socialt udsatte. Selvom projektmidlerne stopper ved årsskiftet, vil medarbejderne fortsætte med samtalerne om rygning. Det er endnu ikke afklaret, om de særlige rygestopkurser fortsætter. 

Mere information

Kontakt: Projektkoordinator Tove Hejlesen

Udfordringen

Afdelingen: Bostøtte og støtte- og kontaktpersonsordning til voksne med sindslidelser under Ældre- og Handicapforvaltningen i Aalborg Kommune. Projektet omfatter borgere, der modtager bostøtte efter servicelovens § 85.

Udfordringen: Halvdelen af brugerne ryger, og de har ret til at ryge i eget hjem. Men samtidig har medarbejderne ret til ikke at arbejde, mens der ryges.

Det gjorde de: Medarbejderne taler med brugerne om kommunens rygeregler og tilbyder dem nikotinerstatning og kursus i rygestop.

Det har de opnået: Mere end 40 pct. af brugerne ryger ikke længere under hjemmebesøg, og lige så mange har reduceret forbruget af tobak. Tallene er fra foråret 2009. Kommunen laver en samlet evaluering af projektet i starten af 2011.

Det er de stolte af: Projektet er blevet taget godt imod, og de er kommet længere end forventet.

Det slås de stadig med: Medarbejderne udsættes stadig for passiv rygning, fordi brugerne ryger i hjemmet på andre tidspunkter.

Emneord: 
Kommune
Rygning