Tilsyn på plejecentre - kontrol og læring

Lovpligtige tilsyn på plejecentre udføres i alle danske kommuner. Formålet er kontrol med kommunens ydelser, men også læring hos ledelse og medarbejdere. I artiklen beskrives sammenhænge mellem lovgivningen, de lovpligtige tilsyn og forestillingen om god livskvalitet for beboerne.

SY-2010-16-52a
Foto: iStock

Lovpligtige kommunale tilsyn har til hensigt at sikre og fremme kvalitet i ydelser og samvær med beboerne. De sætter fokus på gennemsigtighed, dokumentation og kontrol, hvor også læring er i højsædet.

Formålet med denne artikel er at give ledere og medarbejdere på plejecentre et indblik i, hvordan de kommunale lovpligtige tilsyn kan opbygges og gennemføres. Med udgangspunkt i Sønderborg Kommune gives eksempler på, hvorledes tilsynene kan bruges i plejecentrenes fremadrettede udviklingsarbejde.

Kommunens pligter

I serviceloven § 151 beskrives, hvordan kommunen har pligt til at føre tilsyn med, at de kommunale opgaver løses. Dette skal ske i overensstemmelse med de afgørelser, kommunalbestyrelsen har truffet efter lovgivningen og i henhold til kommunens vedtagne kvalitetsstandarder (se boks 1). Tilsynsforpligtigelsen omfatter både indholdet af opgaverne og den måde, de udføres på (1). 

BOKS 1. KVALITETSSTANDARDER

 
Eksempel på kvalitetsstandarder:

Kvalitetsstandarderne udarbejdes af social- og sundhedsforvaltningen i kommunen og godkendes efterfølgende af kommunalbestyrelsen. Standarderne beskriver, hvilke ydelser der knytter sig til bestemte områder, f.eks. (8)

  • hjemmehjælp
  • madservice
  • genoptræning uden sygehusindlæggelse
  • vedligeholdelsestræning.

De kommunale standarder må ikke forveksles med akkrediteringsstandarder, der beskriver en vis målopnåelse inden for et område.

Medieomtale i 2006 og 2007 viste, at nogle beboere på plejehjem blev behandlet dårligt. Der var bl.a. tale om forsømmelser og om forråelse blandt personalet (2). Omtalen førte i juni 2007 til bekendtgørelse nr. 805, der strammede op om de kommunale tilsyn (3). I bekendtgørelsen blev slået fast, at tilsyn var en myndighedsopgave, der havde til formål at kontrollere leverandører af serviceydelser. Hvert år skulle der udføres et anmeldt og et uanmeldt tilsyn af uvildige tilsynsførende, dvs. at de ikke måtte være ansat i den afdeling, der udførte ydelserne. Der skulle gennemføres et skærpet tilsyn, såfremt forholdene på institutionerne var uacceptable. Endvidere skulle der jf. bekendtgørelsen vurderes bestemte fokusområder for henholdsvis beboerne, medarbejderne og ledelsen ved hvert tilsyn. For ledelse og medarbejdere f.eks. uddannelse, magtanvendelse og arbejdet med værdigrundlag. Nogle fokusområder blev belyst fra flere perspektiver, f.eks. social trivsel, forplejning og de fysiske rammer i hverdagen (3).

Selv om det blev drøftet, om kontrol og tilsyn var nødvendigt eller kunne erstattes af akkreditering, var der i regeringens udspil om afbureaukratisering i 2009 ikke lagt op til at afskaffe tilsynene, men blot at foretage en reduktion i antal (4). Resultatet blev i den nyreviderede lov af juni 2010: 1) at kommunen har pligt til at udføre et uanmeldt tilsyn, 2) at kommunen selv kan vælge særlige fokusområder for tilsynet, ligesom de kan 3) fravælge at udarbejde en samlet redegørelse for det kommunale og sundhedsfaglige tilsyn efter sundhedsloven og 4) at det er frivilligt, om der etableres et bruger- og pårørenderåd (5).

Fra regler til livskvalitet

Tilsyn er sandsynligvis kommet for at blive. Det sætter fokus på kvaliteten i praksis, hvor lovgivningen skal sikre, at kvaliteten prioriteres, og de nødvendige ressourcer afsættes. Tilsynene skal ud over at skabe læring og udvikling på plejecentrene også give viden om institutionerne, der muliggør et godt beslutningsgrundlag for forvaltninger og politikere. Samspillet mellem lovgivningen og god livskvalitet for beboerne på plejecentre kan illustreres som i figur 1.

1610-53-01-1x
Det er kommunalbestyrelsen, der udmønter service- og retssikkerhedslovens bestemmelser om gennemsigtighed ved

  • at beskrive ældrepolitik, værdigrundlag, kvalitetsstandarder mv.
  • at adskille myndigheds- og leverandøropgaver
  • at sikre brugerdemokrati i form af bruger- og pårørenderåd samt ældreråd
  • at sikre gennemførelsen af de kommunale tilsyn.

Tilsynskonceptet for plejecentrene ligger indlejret i denne forståelse. Det skal tilføjes, at også andre tilsyn har til formål at understøtte beboernes livskvalitet på plejecentrene. Der gennemføres f.eks. brandtilsyn, embedslægen gennemfører sundhedsfagligt tilsyn, og der er et årligt tilsyn fra fødevarekontrollen.

I det følgende beskrives et struktureret tilsynskoncept i forhold til de uanmeldte tilsyn ud fra Sønderborg Kommune i perioden 2008 og 2009, der viser nogle af de udfordringer, plejecentrene stod over for (6).

Tilsynskoncept i Sønderborg Kommune

Grundelementerne i opbygningen af tilsynskonceptet for uanmeldte lovpligtige tilsyn i Sønderborg Kommune tog udgangspunkt i kommunens ældrepolitik og værdigrundlag, men især i kvalitetsstandarderne, da disse afspejlede kommunens kvalitetsniveau. Disse dokumenter krævede tolkning, inden de kunne omsættes til målbare parametre. Det var derfor hensigtsmæssigt at opstille kvalitetsniveauet som kvalitetsmål (se boks 2 for kvalitetsmål inden for social trivsel og aktiviteter).  

BOKS 2. KVALITETSMÅL

 
Eksempel på Kvalitetsmål inden for social trivsel og aktiviteter:

Beboeren føler sig godt tilpas. Den sociale trivsel på stedet opmuntrer til et positivt og omsorgsfuldt samvær og nærvær med andre voksne, børn og dyr, så der opstår et levende og hjemligt miljø, hvor der er fokus på spontanitet og beboernes individuelle oplevelse af trivsel og livskvalitet. De meningsfulde aktiviteter understøtter beboernes kognitive, emotionelle og sociale færdigheder, og så vidt det er muligt ønsker og behov (8).

Ud fra disse kvalitetsmål blev der udarbejdet konkrete spørgsmål og præcise vurderingskriterier til de interviewguides, observationsskemaer mv., der blev anvendt i forhold til ledere, medarbejdere og beboere i forbindelse med tilsynsbesøget. Disse spørgsmål skulle fange kernen i god livskvalitet for beboerne på plejecentre samt et godt arbejdsmiljø for medarbejdere og ledelse.

Tilsynsbesøget

Det uanmeldte tilsyn varede ca. fire timer og blev udført af to tilsynsførende efter et fastlagt program (se boks 3). Der blev gennemført interview med tre beboere, tre medarbejdere og ledelsen. Besøget blev indledt med en kort samtale med lederen af plejecentret, hvor de tilsynsførende udvalgte de beboere og medarbejdere, de gerne ville interviewe. Dernæst blev foretaget interview med ledelsen og en rundgang på plejecentret. Efterfølgende gennemførtes interview med beboere og medarbejdere. De tilsynsførende foretog dokumentgennemgang og fulgte op på informationer og observationer. Besøget blev afsluttet med en tilbagemelding til ledelsen (6). 

BOKS 3. DAGSPROGRAM

Eksempel på dagsprogram ved uanmeldt tilsyn (6):

  1. Ankomst til plejecentret - kort gennemgang af dagsprogrammet med ledelsen. Interviewdeltagere udvælges.
  2. Lederen giver et indblik i og omkring plejecentret.
  3. Interview med ledelsen af plejecentret.
  4. Rundvisning, observationer.
  5. Interview med beboere.
  6. Interview med medarbejdere.
  7. Dokumentgennemgang.*
  8. Tilbagemelding til ledelsen.

* Dokumenter er f.eks. skriftligt værdigrundlag, procedurer og instrukser, indberetninger, træningsplaner, indsatsplaner.

Tilsynsrapporten

En enkel opbygning af tilsynsrapporten med en kort og præcis præsentation af de tilsynsførendes observationer skulle sikre, at ledelse og medarbejdere hurtigt kunne iværksætte relevante handlingstiltag. I rapporterne blev belyst såvel velfungerende som ikke tilfredsstillende forhold, der skulle følges op på. Vurderingerne blev foretaget op mod de opstillede kvalitetsmål.

Rapporterne var kortfattede og præcise og havde form som mangelrapporter, dvs. kun de forhold, der skulle arbejdes videre med, blev beskrevet uddybende.

Indholdet i rapporten for det uanmeldte tilsyn var: En beskrivelse af tilsynets omfang og gennemførelse samt konklusion og anbefalinger. Herefter en uddybning og konklusion på de anbefalinger, hvor der var udviklingspunkter. Jo færre fokusområder der var kommentarer til, jo kortere rapport. Rapporten blev afsluttet med en beskrivelse af eventuelle fysiske forhold, samt hvordan tilsynet var afviklet, og tidsplanen for rapporterings- og høringsfasen.

Vurderingsterminologien i rapporten blev nøje overvejet. Eksempelvis hvorvidt der skulle stå "anmærkninger" eller "anbefalinger" og/eller "udviklingspunkter". Terminologien "udviklingspunkter" viste sig givende i forhold til, at plejecentrene levede op til de beskrevne kvalitetsmål, men selv havde ønsket en videreudvikling, der rakte ud over disse.

Høringsprocessen

Den færdige tilsynsrapport blev gennemgået og tiltrådt af myndighedschefen i forvaltningen, hvorefter den blev sendt til ledelsen af plejecentret med henblik på rettelser af faktuelle fejl samt eventuel kommentering. Herefter sendtes tilsynsrapporten til høring i Bruger- og pårørenderådet og Ældrerådet (se boks 4).

Rapporterne fra alle plejecentre med høringssvar samt resultaterne for det sundhedsfaglige tilsyn efter sundhedsloven, dvs. embedslægetilsynet, blev til sidst forelagt socialudvalget og byrådet, der behandlede den samlede redegørelse.  

BOKS 4. HØRINGSPROCESSEN
  1. Uanmeldt kommunalt tilsyn.
  2. Vurdering og rapport foreligger 2-3 uger efter det uanmeldte tilsyn.
  3. Tilbagemelding fra lederen af plejecentret - kommentering for faktuelle fejl i tilsynsrapporten.
  4. Endelig rapport sendes til lederen af plejecentret, der sikrer høring i bruger- og pårørenderåd.
  5. Endelig rapport sendes til ældrerådet.
  6. Høringssvar fra bruger- og pårørenderåd sendes sammen med rapporten til godkendelse i sundheds- og socialudvalget.
  7. Offentliggørelse af rapporten.

Resultater fra de uanmeldte tilsyn
Nedenstående beskrives resultater fra det uanmeldte tilsyn i 2008 og 2009 i Sønderborg Kommune, der omfatter samtlige 12 plejecentre.

Anbefalingerne ud fra de 25 fokusområder, der var for de uanmeldte tilsyn i 2008, var bl.a., at der skulle arbejdes mere med 1) den lovpligtige dokumentation, 2) plejecentrenes værdigrundlag, 3) medarbejdernes udviklingssamtaler, 4) introduktion til nyt personale, 5) forplejning, dvs. faglig fokus på ernæring og 6) sygefravær (6).

Resultatet af tilsynene var, at 11 ud af de 12 plejecentre fik vurderingen "godkendt med anbefalinger". I tilsynet var der bl.a. fokus på sygeplejefaglig praksis, eksempelvis forplejning. Dette var et af tre fokusområder, hvor et plejecenter fik vurderingen "ikke godkendt", og hvor der dermed blev foretaget et skærpet tilsyn (se boks 5).  

BOKS 5. FORPLEJNING/ERNÆRING

 Fokusområdet forplejning /ernæring - eksempel fra plejecenter:

Tilsynsførende observerer en beboer med lav vægt, som har haft et større vægttab over en periode. Der er ikke taget kontakt til ernæringsassistent vedr. specialkost, og der er ikke planlagt løbende vægtkontrol hos beboeren. En medarbejder beskriver, at det jævnligt sker, at tidsinterval mellem aftensmad og morgenmad forlænges, fordi beboerne kommer sent op.

Tilsynsførende anbefaler:

  • At der sættes fokus på beboere med lav vægt, og at vægten følges kontinuerligt.
  • At der ved behov rettes henvendelse til ernæringsassistent med henblik på specialkost (kræsekost m.m.).
  • At sikre, at beboerne får tilbudt måltid med rimelige tidsintervaller.

Resultat: Ved skærpet tilsyn tre mdr. senere er tilknyttet en ernæringsassistent til hver boenhed på plejecentret. Der var udarbejdet ernæringsplaner til beboere med særlige kostbehov, og der var iværksat løbende vægtkontrol hos beboerne. Hvis beboerne kommer senere op end vanligt, tilbydes morgenmad på sengen.

Der havde det sidste halve år været serveret varm aftensmad, hvilket havde vist sig at give mere appetit og bedre søvn for den enkelte beboer.

Der var ved vurderingen af fokusområderne især fokus på serviceniveauet ud fra en politisk og sygeplejefaglig begrundelse, hvor flere væsentlige områder var mangelfulde i en særlig grad. Ved det efterfølgende skærpede tilsyn blev de tre ikkegodkendte fokusområder revurderet og godkendt, da forholdene var bragt i orden.

Det var tydeligt i 2009, at plejecentrene havde gennemgået lovpligtige tilsyn efter samme koncept året forinden, idet mange af de udpegede områder var opfyldt til trods for, at overliggeren for kvalitetsniveauet var hævet. Ud af samtlige uanmeldte tilsyn på de 12 plejecentre havde ingen fokusområder, der fik vurderingen "ikke godkendt".

Læring og udvikling 2008 til 2009

Tilsynet medførte læring og udvikling for plejecentrene, et eksempel var, at tilsynet i 2009 bidrog til et anderledes syn på mobilitet hos en beboer og dennes funktionsniveau. Anbefalingerne gav her plejepersonalet et skærpet fokus og dermed et fagligt løft og fælles motivation i forhold til beboernes mobilitet og funktionsniveau generelt og ikke blot på det enkelte plejecenter, men på centrene i kommunen generelt. I andre forhold skete dog ikke den ønskede udvikling, f.eks. i relation til lovpligtig dokumentation (se boks 6). 

BOKS 6. LOVPLIGTIG DOKUMENTATION

 
Fokusområdet lovpligtig dokumentation - eksempel fra plejecenter:

Tilsynsførende observerer ved gennemgang af dokumentation, at

  • der var livshistorier på alle tre beboere
  • helhedsvurderinger efter Fælles Sprog II mangler på de tre beboere
  • der var helhedsbeskrivelse på to af de tre beboere
  • indsatsområder på sundhedsfaglige problemområder mangler på de tre beboere.

Ledelsen giver udtryk for, at man ikke ønsker at anvende helhedsvurderinger efter Fælles Sprog II. Mener ikke, det er relevant redskab, hvis ikke det er en visitator, der udarbejder disse. Kan ikke se, hvad de skal bruges til.

Tilsynsførende anbefaler:

  • At der udarbejdes den lovpligtige dokumentation til alle beboere
  • At helhedsvurderingen efter Fælles Sprog II anvendes som et arbejdsredskab i dagligdagen. Helhedsvurderingen giver overblik over beboernes aktuelle funktionsniveau og giver et overblik over udviklingen, når det anvendes som en del af det daglige arbejde.

Resultat: Ved uanmeldt tilsyn i 2009 fandt tilsynsførende fortsat mangelfuld lovpligtig dokumentation, dog i lettere grad end i 2008. Som følge af resultaterne fra 2008 og 2009 har plejecentrene i 2010 særligt fokus på lovpligtig dokumentation, hvor der foretages selvkontrol/audit.

De tilsynsførende

De tilsynsførende var i relation til tilsynet uvildige i forhold til vurderingen, dvs. de var ikke ansat i den enhed, de vurderede. De gennemførte interview med ledelse, medarbejdere og beboere, gennemgik dokumenter og foretog observationer på plejecentret. De var katalysatorer for læringsprocesser på plejecenteret og i forhold til forvaltningen og politikere, hvis bevidsthed om, hvad der skulle til, for at beboerne opnåede god livskvalitet, blev skærpet.

De tilsynsførendes faglige, metodiske og personlige kompetencer gjorde, at de kunne føre samtaler og observere svage beboere, f.eks. den demente beboer, ligesom de kunne vurdere relationer mellem beboere og personale og mellem beboerne indbyrdes. De satte fokus på forhold sekundært til beboerne, f.eks. ledelsens og medarbejdernes oplevelser af et godt arbejdsmiljø, relevante efteruddannelser og personalets viden om magtanvendelse.

De tilsynsførende gav objektive og valide vurderinger, og metodisk krydstjekkede de informationer, de fik under besøgene. De så de store linjer og sammenhænge, samt at tiltag og handlinger kunne gøres på forskellige måder for at opnå samme resultater.

I 2008 blev der afviklet tilsyn med interne tilsynsførende, og i 2009 med eksterne. Erfaringerne er, at i rollen som intern tilsynsførende - selv om man er adskilt fra den udførende del af ældreplejen - kan det være vanskeligt at påpege mangler og udviklingspunkter, der kan få konsekvenser for ledelsen og medarbejdere på plejecentret. De interne tilsynsførende har i deres job ofte andre funktioner end tilsyn, hvilket betyder andre samarbejdsrelationer med plejecenterledere og medarbejdere.

Eksterne tilsynsførende kan bidrage til, at tilsynet foregår mere objektivt. De skal ikke samarbejde med plejecenterledelsen og medarbejdere i andre sammenhænge. De kan også bidrage til at se ud over indforståethed og komme med nye idéer til metodeudvikling mv. Faren ved udelukkende at anvende eksterne tilsynsførende er, at flere observationer, oplevelser, fornemmelser mv. ikke integreres i kommunen, da alt ikke lader sig indarbejde i rapporterne, hvorved al viden ikke integreres i udviklingen af organisationen. Ud fra dette overvejer Sønderborg Kommune derfor fremover at anvende såvel interne som eksterne tilsynsførende.

Tilsyn i fremtiden

Tilsyn på plejecentre koster kommunale ressourcer. De sætter fokus på, om forholdene på plejecentrene er i orden. Er de ikke det, bliver der givet anbefalinger med en beskrivelse af, hvad der skal gøres for at rette op på forholdene.

Det uanmeldte tilsyn har været forbundet med kontrol, hvor det tidligere anmeldte tilsyn var forbundet med læring. Men i al læring ligger en form for kontrol. Udfordringen i de uanmeldte tilsyn ligger derfor i at sikre en tilgang, der animerer til positiv læring samtidig med, at kvalitetsniveauet tjekkes, som lovgivningen foreskriver.

Det gøres bl.a. ved at have klare og entydige kvalitetsmål for fokusområderne, hvor det er muligt at hæve overliggeren eller flytte den til andre områder, således at der hele tiden sigtes mod en højere kvalitet i plejepraksis, hvilket beskrives og synliggøres for plejecentrene (7). Når plejecenterlederne er lydhøre og villige til at forholde sig til deres plejepraksis, kan kontrol ændres til læring og udvikling.

At kvalitetsniveauet bør tjekkes, er indlysende. Det er et faktum, at der fortsat hvert år er plejecentre, der får vurderet skærpet tilsyn. Kvaliteten på det tidspunkt, tilsynet er foretaget, lever ikke op til de krav, der er sat af kommunalbestyrelsen.

En akkreditering vil ikke kunne løse dette problem, idet der her sættes fokus på, at centrene har et kvalitetssikringssystem på plads, der bygger på en massiv mængde af dokumenter. Det er ikke det samme, som at subjektive forhold og interaktionen mellem ledelse, medarbejdere og beboere er i orden (8).

Det er interessant, at flere kommuner trods et ønske om afbureaukratisering går med tanker om at udvide tilsynsformen til f.eks. hjemmeplejen og det sociale område. De ønsker dermed at skabe sammenhæng i kommunens metoder for at overholde de fastsatte tilsynsregler i lovgivningen. Denne fremgangsmåde vil sætte fokus på kvalitet og sikre, at der afsættes ressourcer til dette.

Reelt ved vi midlertidigt meget lidt om effekten af tilsynene, og udfordringen i fremtiden vil derfor være at dokumentere, hvorvidt tilsynene medfører de ønskede betingelser for, at beboerne oplever at have en god livskvalitet og medarbejdere og ledelse et godt arbejdsmiljø.

Linda Schumann Scheel er ekstern konsulent og har udviklet og gennemført tilsyn på plejecentre, væresteder, bosteder og værksteder i flere kommuner.
Joan Slaikjer Hansen er myndighedschef i Ældreservice, Sønderborg Kommune.

Dette er den anden af i alt to artikler om lovpligtige kommunale tilsyn på plejecentre. Den første artikel Kommunale lovpligtige tilsyn - udviklingen gennem årene blev bragt i Sygeplejersken nr. 15/2010 side 46-52.

Litteratur

  1. Lov om Social Service jf. Lovbekendtgørelse nr. 58 af 18. januar 2007.
  2. Bjørnsson K. Snigende forråelse. Sygeplejersken 2007;(4):6.
  3. Socialministeriet. Bekendtgørelse nr. 805 af 29. juni 2007. Bekendtgørelse om tilsyn på plejehjem og plejeboliger mv. Socialministeriet.
  4. Regeringen. Mere tid til velfærd. Regeringens plan for mindre bureaukrati i kommuner og regioner. 2009:38.
  5. Lov nr. 629 af 11. juni 2010, Lov om ændring af lov om social service, lov om retssikkerhed og administration på det sociale område og sundhedsloven samt om ophævelse af lov om forebyggende hjemmebesøg til ældre mv.
  6. Sønderborg Kommune. Interne materialer fra Ældreservice, Sønderborg Kommune 2008 og 2009. Kan rekvireres hos forfatterne.
  7. Sønderborg Kommune. Juni 2010. Manual for uanmeldt tilsyn - Juni 2010. Ældreservice, Sønderborg Kommune. Kan rekvireres hos forfatterne.
  8. Scheel et al. Akkreditering: Kendetegn og erfaringer. KREVI. Juni 2009. Udgivelse COWI A/S.
ENGLISH ABSTRACT

Scheel LS, Hansen JS. Inspection of care centres - monitoring and learning. Sygeplejersken 2010;(16):52-7.

Mandatory inspection of municipal care centres takes place in all Danish municipalities. The purpose of such inspection visits is transparency, documentation and monitoring of the municipality's services to its residents. The aim is also education; whereby management, staff, residents, relatives, together with politicians and staff in local administration, gain an insight into the actual conditions, with a view to continued provision of good quality services.

The article describes the link between legislation, mandatory inspection, and the concept of good life quality for residents. An account is given of the structure of the inspection concept in terms of unannounced inspection visits, and where work is taking place on quality goals?based on quality standards, politicians at municipal level, and core values. Principles are described for the unannounced inspection visits, the duration of visits, investigative methods, reporting and the consultation process.

With point of departure in Sønderborg Municipality, examples are given of how the inspections can be used in the care centres' forward-looking development work.

Key words: Mandatory inspection, care centres, quality assurance, quality development

Emneord: 
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Plejecenter

Kommunale lovpligtige tilsyn - udviklingen gennem årene

Igennem de sidste 10 år har det været lovpligtigt at afholde kommunale tilsyn på landets plejecentre. Tilsynene har været foretaget af socialudvalgsmedlemmer, forvaltningschefer, visitatorer, tilsynskonsulenter mv., og indholdet har været meget forskelligartet. Artiklen præsenterer tilsynets historie og udvikling i Aabenraa Kommune fra 2001 til 2010.

SY-2010-15-47a
Foto: iStock 

Gennem mange år har Aabenraa Kommune arbejdet med udvikling af de kommunale lovpligtige tilsyn på plejecentrene. Udfordringen har bl.a. været, at tilsynene skal bidrage til systematisk kvalitetsudvikling og ikke blot være en kontrol af, om de ydelser, plejecentrene leverer, lever op til lovkravene og det politisk besluttede serviceniveau og kvalitetsstandarder i kommunen.

Denne artikel beskriver, hvordan de kommunale lovpligtige tilsyn i kommunen har udviklet sig, og hvordan de har været med til at understøtte kvalitetsudviklingen på plejecentrene.

Målrettet udvikling af tilsynene

Siden 2001 har der i Aabenraa Kommune været afholdt tilsyn på plejecentrene, og disse har siden undergået forskellige justeringer og metodiske ændringer. I perioden har antallet af plejecentre, der føres tilsyn med, ændret sig som følge af kommunesammenlægningen i 2007. Aktuelt er der 13 plejecentre mod tidligere fem.

I forbindelse med kommunalreformen og på baggrund af Bekendtgørelsen om lovpligtige tilsyn fra 2007 (1) blev der i kommunen iværksat en målrettet udvikling af tilsynene. Tilsynsfunktionen fik et mere selvstændigt virke og blev forankret i afdelingen Myndighed og Visitation. Tilsynene blev her tilknyttet enheden Godkendelse og Tilsyn.

I 2007 blev indgået et samarbejde med en ekstern partner, denne artikels førsteforfatter, for at få hjælp til udvikling af et tilsynskoncept, som er kendetegnet ved præcise og målbare parametre. Udviklingsarbejdet har betydet væsentlige ændringer i forhold til bl.a., hvem der udfører tilsynene, metodevalg, vurderingsterminologi og udformning af rapporter. Dette samarbejde er fortsat gennem årene vekslende med perioder, hvor tilsynskonsulenterne i enheden selv har arbejdet videre med konceptet.

I forbindelse med en organisationsændring i 2008 blev tilsynsopgaverne i afd. Handicap og Psykiatri overflyttet til Godkendelse og Tilsyn. Tilsynsenheden skulle fremover også varetage opgaven omkring tilsyn på de socialpædagogiske opholds- og væresteder. Med denne sammenlægning åbnede der sig nye muligheder for metodekongruens, og konceptet blev revideret og videreudviklet, således at det i dag med få justeringer kan virke på samme måde for begge områder.

Igennem årene er kommunen blevet mere klar på, hvad et tilsyn er, og hvad det indeholder. Det kommunale tilsyn skal virke som en kontrol, en vurdering af, om omsorgen, plejen, praktisk hjælp, pædagogiske tiltag m.v. er opfyldt ifølge kommunens standarder. Er de ikke opfyldt, gives en anmærkning med beskrivelse af, hvad der skal gøres. Forholdene for borgerne skal være i orden.

Tilsynskonceptets historie og udvikling

Denne vurdering forudsætter et struktureret tilsynskoncept, hvor der er opstillet målbare kvalitetsmål. Det fordrer også, at der er en uvildig vurdering og præcise og kortfattede rapporter, der forankres, og at tilsynet følger de udviklingsstrategier, der er besluttet i forvaltningen og på det politiske niveau. Og frem for alt kræver det en sikring af, at genstandsfeltet hele tiden er i fokus. I det følgende beskrives tilsynskonceptets historie og udvikling i perioden i kommunen fra 2001 og frem til 2010.

Perioden 2001 til 2002

I 2001 og 2002 blev tilsynene afviklet af socialudvalgsmedlemmer og forvaltningschefen, (se tabel 1 her på siden). De uanmeldte tilsynsbesøg i 2001 blev betragtet som gældende for 2002, som var det år, hvor bestemmelserne om, at kommunalbestyrelsen er forpligtet til, at der årligt afvikles ét uanmeldt og ét anmeldt tilsyn, trådte i kraft (2).

SY-2010-15-tabel%20(1)

Kendetegnende for tilsynene var dialog og samtale, hvor politikerne fik viden om og forståelse for, hvordan der arbejdes på plejecentrene. Der blev anvendt korte spørgeskemaer. Rapporterne var i denne periode en gengivelse af, hvad der var foregået på tilsynene, mere end det var tydeligt, at der var ført tilsyn med, at borgeren får den hjælp, der er bevilget, og at hjælpen løbende tilpasses borgerens behov.

Perioden 2003 til 2004

I årene 2001-2004 gennemførte Aabenraa Kommune et tværsektorielt akkrediteringsprogram (KISS) på de dengang fem plejecentre, tre hjemmeplejedistrikter og to aktivitetscentre (3). Kommunen fik i 2003-2004 tilsagn fra Socialministeriet til at erstatte de anmeldte tilsyn på de fem ældrecentre med et akkrediteringsprogram (4) (se tabel 2).

SY-2010-15-tabel%20(2)

De anmeldte tilsyn blev derfor gennemført af eksterne medarbejdere fra akkrediteringsprogrammet samt medarbejdere fra kommunen. Dette viste sig at være et godt miks. De interne medarbejdere kendte de fokusområder og de politisk besluttede kvalitetsstandarder, der blev arbejdet ud fra, og kunne på den måde understøtte den eksterne vurdering (5).

Tilsynene var præget af akkrediteringsprogrammet, hvor der især blev evalueret, om administrative forhold på plejecentrene var i orden. Der blev lagt vægt på, om der var udarbejdet politikker og procedurer for forskellige områder. En del af akkrediteringsprogrammets affødte procedurer, der anvendes i hjemmeplejen og på plejecentrene den dag i dag, lever derfor også videre i tilsynet (se boks 1).  

BOKS 1. EKSEMPLER PÅ VIDEREFØRELSE AF AKKREDITERINGSPROGRAMMET

 Akkrediteringsmaterialet, som stadig anvendes, er bl.a. egenkontrol af og procedurer for:

  1. Registrering af fejl og mangler
  2. Dokumentation for medicinadministration
  3. Faldregistrering 
  4. Formkrav*) til procedure/instrukser og borgerrelaterede dokumentation.

*) Initialer og dato på hvem og hvornår, det er udarbejdet, ansvarlig for revideringen, godkendt og hvornår og af hvem, de skal revideres næste gang.

Rapporterne for de anmeldte og uanmeldte tilsyn var i perioden meget detaljerede. Spørgsmål og svar blev alle gengivet. Der blev endvidere udarbejdet årsrapporter, hvor plejecentrene blev sammenlignet på tværs.

Perioden 2005 til 2006

De fem plejecentre i Aabenraa Kommune blev akkrediteret i 2004 med virke frem til 2006. Programmet kørte videre i hjemmeplejen og på de enkelte plejecentre og blev en del af dagligdagen. I forhold til tilsynet blev der i de følgende år arbejdet med, at tilsynsfunktionen skulle blive en del af visitatorernes arbejde (se tabel 3). 
SY-2010-15-tabel%20(3)

Der blev fortsat fokuseret på elementer, som var affødt af akkrediteringen, men også fokuseret på specifikke områder for det enkelte plejecenter. Rapporterne var kortere, men stadig beskrivende og en gengivelse af, hvad der var blevet spurgt til under tilsynet. De uanmeldte tilsyn blev gennemført af uvildige personer, som ikke var en del af udførerleddet, men stadig var det politikere, som foretog de anmeldte tilsyn.

Perioden 2007 til 2010

Siden bekendtgørelsen om lovpligtige tilsyn udkom i 2007 (1), har den været tilsynskonceptets fundament og byggesten. Konceptet blev på basis af de hidtidige erfaringer og med hjælp og sparring fra ekstern konsulent nu en mere struktureret og systematisk proces (se tabel 4). 

SY-2010-15-tabel%20(5)

Der blev ved hvert tilsyn sat fokus på borgeren, medarbejderen og ledelsen, og de anmeldte og uanmeldte tilsyn blev nu kun udført af uvildige personer fra samme enhed og uden politisk deltagelse.

I begyndelsen var formålet, ud fra bekendtgørelsens minimumskriterier, at få viden om, hvor langt og hvordan der arbejdes med emnerne på de forskellige plejecentre. Efterhånden som de faktuelle oplysninger var indhentet, blev der sat større fokus på, at tilsynene skulle sikre læring og fremadrettet udvikling. Herunder fokus på de områder, som plejecentrene arbejdede med til daglig. Bl.a. deltog alle kommunens plejecentre fra 2007 til 2009 i projekt "EDEN in Denmark". Tilsynets opgave blev bl.a. at være på forkant med og følge op på de elementer, arbejdsgange og metoder, dette projekt førte med sig. 

Metoder anvendt ved tilsyn

Siden 2001 og frem til nu er der brugt forskellige metoder under tilsynet. Udviklingen er gået fra mere uformelle dialoger til semistrukturerede interviews med henholdsvis borgere, pårørende, medarbejdere og ledelse. Dette var til dels en konsekvens af bekendtgørelsen (1), men strukturen og præcisionen i tilsynene gjorde det også muligt at krydstjekke udsagn og observationer på en valid måde.

Rapporterne gennemgår en markant udvikling. I årene 2001 til 2003 var de relativt korte (3-6 sider), med en gengivelse af de korte spørgeskemaer, der blev brugt, samt en kort formulering af de tilsynsførendes subjektive opfattelse af forholdene for beboerne på plejecentrene.

Fra 2004-2007 blev rapporterne detaljerede og gengav alle spørgsmålene. Der blev givet en kort samlet vurdering ud fra de indsamlede data om, hvorvidt borgerne fik den hjælp og pleje, som de havde brug for, og om det svarede til det politisk besluttede serviceniveau. Rapporterne fyldte ca. 20-25 sider.

Fra 2007 blev rapporterne mere konkrete og præcise, samtidig med at de ikke længere indeholdt en gengivelse af tilsynet, men en vurdering af og konklusion på, hvad der var fundet under tilsynet. Især fra 2009 fremgår det, at tilsynet indeholder aspekterne kontrol, læring og udvikling. I rapporterne belyses såvel velfungerende som ikke tilfredsstillende forhold i korte træk, og der præciseres, hvad der forventes fulgt op på. Rapporterne kaldes i daglig tale for mangelrapporter.

Læring og udvikling

Et væsentligt krav til tilsynene er, at de løbende kan bidrage til læring og udvikling på plejecentrene. Fra 2007 og frem til i dag har fokus været på de samme emner, hvorfor udviklingen bl.a. kan ses i kvalitetsmålene (se boks 2).

Det er det enkelte plejecenters ledelse og medarbejdere, der med støtte fra ledelsen på forvaltningsniveau kobler vurderingen fra det enkelte tilsyn til læring og udvikling. Det sker bl.a. ved at bruge vurderingen aktivt, sætte ord på problemer og udfordringer samt ved at videndele og prøve nye tiltag. Den generelle opfølgning på tværs af kommunens plejecentre understøttes af de kommunale kvalitetsstrategier på området.   

BOKS 2. UDVIKLINGEN AF TILSYNET

 Udviklingen af tilsynet siden bekendtgørelsen i 2007 - plejecentrenes arbejde med værdigrundlag:

2007: Der er et skriftligt værdigrundlag, værdigrundlaget er synligt på centret og lederen bekræfter at der arbejdes efter værdigrundlaget

2008: Samme udgangspunkt som i 2007, samt om formkravene (dato for udarbejdelse, revideringsdato, ansvarlig person, etc.) er opfyldt.

2009 1. halvår: De faktiske forhold og hvordan de opleves af henholdsvis, leder, medarbejder, borger og pårørende

2009 2. halvår: Kvalitetsmål udarbejdet ud fra bekendtgørelsens minimumskrav til vurdering af, om plejecentrene lever op til kvalitetskravene: Der er udarbejdet et skriftligt værdigrundlag, nye medarbejdere kender til og arbejder ud fra værdierne, værdierne er synlige i hverdagen.

Tilsynsførende

Gennem årene har politikere, planlæggere, visitatorer, forvaltningschefer og sundhedsfaglige tilsynskonsulenter stået for tilsynene (se tabel 5).

SY-2010-15-tabel%20(4)

Fordele for politikere og borgere var, at de mødte hinanden, og politikerne kunne få indsigt i, hvordan deres beslutninger udmøntede sig ude på de enkelte centre. Tilsynene foregik ikke så systematisk som i dag, idet man vurderede skønsmæssigt, om de ydelser, borgerne fik leveret, levede op til kvalitetskravene.

I et par år var der tale om iboende interessekonflikter. F.eks. at personale tilknyttet udførerdelen førte tilsyn med ydelser udført af deres egen enhed. Fordelen var, at personalet kendte til de forskellige plejecentre og på den måde havde indsigt i forholdene og fagligheden. Vores læring/erfaring er imidlertid, at objektivitet er et vigtigt og grundlæggende element for et kvalificeret tilsyn.

I en kort periode i efteråret 2008 til foråret 2009 blev tilsynene gennemført af kun én tilsynskonsulent. Erfaringerne er helt klart, at tilsyn altid bør gennemføres af mindst to personer bl.a. for at sikre objektivitet og validitet i observationer og informationer.

I dag gennemføres tilsynene på plejecentre og de socialpædagogiske enheder af en sundhedsfaglig tilsynskonsulent og en ekstern tilsynskonsulent med pædagogisk og antropologisk baggrund. Sammensætningen betyder, at de forskellige fagligheder udfordrer hinanden på deres indforståethed med deres praksis. De supplerer hinanden godt, da der på plejecentrene også anvendes en del pædagogiske redskaber til bl.a. pleje og omsorg til de demente og psykiatriske borgere. På de socialpædagogiske opholds- og væresteder findes også en del sygeplejemæssige opgaver, som bl.a. administration og håndtering af medicin, personlig pleje og sårpleje.

Kommunerne kan nu selv vælge

I bekendtgørelsen fra 2007 skulle der ved hvert tilsyn foretages en vurdering ud fra forudbestemte områder: for borgerne f.eks. boligforhold, social trivsel og forplejning, for medarbejderne oplæring, dialog med beboere og ledelse og for ledelsen, udarbejdelse af værdigrundlag og forhold omkring grupper med særlige behov (1). Den seneste lovændring juni 2010 medfører, at indholdet af tilsynet ikke længere er forudbestemt, så kommunen nu selv kan vælge særlige fokusområder for tilsynet (5). Fokus kan nu i stigende grad rettes mod konkrete faglige ydelser, eksempelvis hvordan man kan udføre pædagogiske opgaver, træningsydelser, socialpsykiatrisk hjælp, demensomsorg og lignende pleje- og sociale aktiviteter i det daglige. Det vil fortsat være ud fra borgerens, medarbejdernes og ledelsens perspektiv. Endvidere åbnes mulighed for at anvende andre metoder, f.eks. feltstudier i vurderingen af genstands-feltet, det faglige, stemningen, og den sociale omsorg for borgerne.

Forvaltningsmæssig støtte nødvendig

Det er med det strukturerede tilsynskoncept blevet lettere at sætte grænsen for, hvad der er acceptabelt på plejecentrene, og hvad der ikke er. De kommunale lovpligtige tilsyn er en kontrolfunktion, hvis formål er at dokumentere, at kvaliteten på de ydelser, der leveres, og den pleje og omsorg, der gives, er i orden. De har også til formål at sikre en positiv læring og udvikling, hvilket fordrer en anerkendende tilgang i tilsynet. Det betyder også, at ledelsen i forvaltningen støtter op om ledelsen på plejecentre, især når der peges på alvorlige forhold. Her er det vigtigt med det samme at have en plan, der kan sikre den gode kvalitet, og som der kan arbejdes målrettet med.

Linda Schumann Scheel er ekstern konsulent og har udviklet og gennemført tilsyn på plejecentre, væresteder, bosteder og værksteder i flere kommuner. Charlotte Enig Sørensen er ansat som tilsynskonsulent i Aabenraa Kommunes afdeling Myndighed og Visitation, enheden Godkendelse og Tilsyn. 

Litteratur

  1. Bekendtgørelse nr. 805 af 29. juni 2007 om tilsyn på plejehjem og i plejeboliger m.v.
  2. L 192 2002 Lov om ændring af lov om social service, lov om retssikkerhed og administration på det sociale område og lov om embedslægeinstitutioner m.v. § 113.
  3. Scheel LS, Knappe JB. KISS projektet 2001-2004. Evalueringsrapport. Kvalitet i Sundhedsvæsenet i Sønderjyllands Amt - et tværsektorielt akkrediterings- og udviklingsprojekt for sygehuse, kommune og praktiserende læger. Sønderjyllands Amt, 2005. 
  4. Scheel et al. Akkreditering: Kendetegn og erfaringer. KREVI. Juni 2009. Udgivelse COWI A/S.
  5. Lov nr. 629 af 11. juni 2010, Lov om ændring af lov om social service, lov om retssikkerhed og administration på det sociale område og sundhedsloven samt om ophævelse af lov om forebyggende hjemmebesøg til ældre m.v. 
ENGLISH ABSTRACT

Scheel LS, Sørensen CE. Municipal mandatory inspection - development over time. Sygeplejersken 2010;(15):46-52.

Municipal inspection has a monitoring function: an assessment of whether the care, nursing, practical help and pedagogic interventions at care centres is being implemented in accordance with municipal standards. Where this is not the case, comments are made in respect of how the factors in question can be remedied. Consequently, inspections undertaken using a problem-solving approach, will also contribute to positive learning and development.

In Aabenrå Municipality, the municipal mandatory inspections have - since their inception in 2001 - undergone various adjustments and methodological changes. For example, where the inspections have been performed by social services committee members and medical officers, the reports have ranged from 3-5 pages up to 20-25 pages, and have not always been accurate in terms of the information obtained.

A tightening-up of the legislation relating to mandatory inspections in 2007 heralded the development of an inspection concept characterised - amongst other things - by precise and measurable parameters. The inspections are undertaken by impartial inspecting officers, and the reports contain a precise assessment and conclusion in respect of findings stemming from the inspection.

In 2009 the inspection concept was revised and further-developed, such that the sociopedagogic residential- and drop-in centres, together with care centres, today have the same genetic inspection concept.

Key words: Mandatory inspection, care centres, quality assurance, quality development, Aabenraa municipality.

Emneord: 
Kommunal sundhedstjeneste
Kommune
Plejecenter

Glaukomkursus for begyndere og øvede

Artiklen beskriver et glaukomkursus på Øjenafdelingen på Vejle Sygehus. Konklusionen er, at et sådant kursus med fordel kan gennemføres i samarbejde med kommunen, at patienterne har udbytte af at møde andre med samme sygdom, og at det formentlig fremmer komplians at gennemføre et sådant kursus.

At få konstateret en kronisk øjensygdom er som andre kroniske lidelser et voldsomt indgreb i et menneskes liv og selvbillede (1,2,3,4). På Øjenafdelingen på Vejle Sygehus har vi gennem flere år undret os over, at mange patienter med kronisk øjensygdom har haft svært ved at efterleve behandlingen, og ofte er enkelte patientgrupper kommet til behandling så sent i deres sygdomsforløb, at de har fået blivende skader på synet.

Fokus på komplians
Dette fik os i Øjenafdelingen til at sætte fokus på begrebet komplians i forhold til en helt bestemt patientgruppe med den kroniske øjensygdom glaukom (se boks 1). 

BOKS 1. FAKTA OM GLAUKOM

 
Glaukom er en kronisk, arvelig og snigende øjensygdom med forhøjet øjentryk, synsfeltsdefekter og påvirkning af synsnervetrådene, sygdommen kan i værste fald føre til blindhed.

Glaukom giver ofte ingen symptomer og opdages tilfældigt ved rutineundersøgelse hos øjenlægen. Sygdommen debuterer sjældent før 50-års-alderen, men fra 75-års-alderen har 3-4 pct. af befolkningen glaukom (2).

Behandling af glaukom drejer sig om at sænke øjentrykket. Dette gøres med øjendråber, som sænker trykket i øjet enten ved at nedsætte kammervandsproduktionen eller ved at øge afløbet fra øjet. En del patienter behandles med forskellige præparater. Hvis patienten drypper med 3-4 forskellige slags glaukomdråber uden effekt, eller der opstår bivirkninger eller allergi, kan kirurgisk behandling overvejes (3). 

Ordet komplians betyder føjelighed/efterlevelse. Det bruges i forbindelse med lægemiddelordineret medicin, men også i forhold til livsstilsændringer på områder som kost, motion og rygestop (5).

Komplians er et begreb, der har været kendt siden Hippokrates' tid. Han sagde allerede for 2.500 år siden, at patienterne ofte lyver om deres håndtering af den ordinerede medicin: "Vær opmærksom på patienternes fejl og mangler, der ofte får dem til at lyve om, at de har taget de ordinerede midler" (6).

Agneta Gånemo, sygeplejerske og ph.d. ved Malmø og Uppsala Sygehuse, har arbejdet med komplians i forhold til patienter med kroniske lidelser (7). Hun nævner, at fysiske, psykiske og sociale faktorer som f.eks.

  • smerter
  • angst for bivirkninger
  • manglende forståelse for behandlingens effekt
  • dårlig økonomi eller belastninger i hverdagen

kan være barrierer for håndtering af en kronisk tilstand og dermed medvirke til mangel på overskud og egenomsorg.
Agneta Gånemo påpeger, at en god kommunikation og relation mellem patient og sygeplejersken/lægen kan forbedre den enkelte patients komplians.

Den information/undervisning, der udveksles mellem behandlere og patient, skal tage udgangspunkt i den enkelte patients behov og ønsker for derigennem at afdække de barrierer, der kan være i forhold til at mestre sygdommen.

Skriftlig information, som understøtter den mundtlige, er betydningsfuld. Patienten skal tage aktivt del i behandlingen, hvilket stiller krav om, at behandlerne har tillid til, at patienten kan være aktiv og ansvarlig i forhold til egen mestring af sygdommen. Patienter, som møder andre patienter med samme lidelse, giver mulighed for erfaringsudveksling og nye idéer til håndtering af sygdommen i dagligdagen.

Vi byder op til samarbejde

Med udgangspunkt i kompliansbegrebet opstod i 2007 et ønske i sygeplejegruppen på Øjenafdelingen på Vejle Sygehus om at starte en patientskole for glaukompatienter. Vores arbejdshypotese var, at den enkelte glaukompatients komplians kunne øges, og risikoen for synstab minimeres gennem undervisning i sygdommen glaukom, korrekt øjendrypning og ikke mindst erfaringsudveksling glaukompatienter imellem (8,9,10).

Vi gennemførte i løbet af efteråret 2007 en enkelt patientskole, hvor kursisterne var glaukompatienter tilknyttet Øjenafdelingens ambulatorium på Vejle Sygehus. Tilbagemeldingerne fra patienterne var positive, og da vi gerne ville nå flere end de glaukompatienter, vi så i vores ambulatorium på Vejle Sygehus, kontaktede vi i maj 2008 Vejle Kommunes Sundhedsafdeling og bød op til et samarbejde.

Sundhedsafdelingen sagde ja, og i oktober 2008 startede samarbejdet mellem øjenafdelingens sygeplejersker, sundhedsvejleder og læge i Vejle Kommunes Sundhedsafdeling.

Første trin var en projektbeskrivelse (11), dernæst udarbejdelse af undervisningsmateriale og til sidst en informationsfolder med tilbud om glaukomundervisning til patienter henvist fra praktiserende øjenlæge, læge eller Øjenafdelingen på Vejle Sygehus.

Annoncering af den planlagte undervisning foregik i en gratis omdelt ugeavis, samtidig med at den udarbejdede informationsfolder om glaukomundervisning blev fordelt hos praktiserende læger og øjenlæger i området samt i Øjenambulatoriet på Vejle Sygehus.

Kursisterne arbejder i grupper

Undervisningen er gruppebaseret, gerne med 10-12 kursister på hvert hold (12), og løber over to gange to timer. Udgangspunktet er kursisternes eksisterende viden og forståelse af at have en kronisk sygdom, hvor der kobles anatomi, sygdomslære og korrekt øjendrypning på.

Undervisningen foregår i Vejle Kommunes lokaler og formidles gennem et antal PowerPoints og billeder, hvor kursisterne opfordres til at spørge og kommentere undervejs. Et stort modeløje samt de måleinstrumenter, patienterne møder hos øjenlægen, når de er til kontrol for deres glaukomsygdom, er en del af undervisningen. Målet med undervisningen er at gøre kursisterne aktive og nysgerrige i forhold til deres kroniske øjensygdom.

Hovedparten af kursisterne er aldersmæssigt 50 +, og på alle hold har der været en god blanding af kursister, der lige har fået konstateret glaukom, og kursister, der har haft sygdommen i mange år. De pårørende, der har været til stede, har også deltaget aktivt.

Undervisningen i øjendrypning er bygget op på den måde, at vi starter med at gennemgå øjendrypning ud fra principperne i "Dryp selv med større held" (13,14). Vi taler om, at hygiejnen omkring øjendrypningen er meget vigtig, man skal vaske hænder lige før øjendrypningen. Det kan være en god idé at opbevare dråberne i køleskabet mellem drypningerne, fordi det derved vil være lettere at mærke, når dråben kommer i øjet. Vi viser øjen-drypningsmetoden, hvor man hviler flasken på næseryggen. Fortæller, at denne metode kan udføres stående, siddende eller liggende. Vi snakker om, at det er vigtigt at bruge noget rent at tørre med: ren køkkenrulle, papirservietter, vatrondeller eller gazestykker fra apoteket, og at det er en god idé at sidde med lukkede øjne i to minutter, idet øjendråben hermed bliver absorberet af øjenvævet på den mest optimale måde. Ligeledes vises, hvordan det at holde på tårepunktet i et minut lige efter drypningen hindrer, at dråben løber ned i svælget, og systemiske bivirkninger som hjertebanken, kvalme, dårlig smag i mund og svælg m.m. undgås.

Herefter tager vi en runde, hvor alle deltagerne fortæller, hvordan de drypper øjne. Gør de det selv? - eller får de hjælp? Står de op, sidder de ned eller ligger de ned, når de drypper øjne? Denne runde, hvor alle hører, hvordan andre gør det, synes at være givtig for deltagerne. Nogle får her idéer fra de andre deltagere.

Til sidst går vi rundt til hver enkelt deltager og ser, hvordan de drypper deres øjne. De får udleveret en smørende øjendråbe, som de bruger. Vi prøver at få dem til at bruge vores dryppeteknik med at hvile flasken på næsen. Nogle oplever, at denne teknik er meget nemmere. Andre beholder deres gamle dryppeteknik, men alle får de inspiration med sig hjem, som de kan bruge, hvis de ønsker.

I nogle få tilfælde har vi måttet overtale nogle af kursisterne til at ændre deres dryppeteknik, fordi deres vante metode var farlig, nogle var meget tæt på deres øjne ved drypningen, hvilket kunne resultere i skader på øjet eller risiko for øjeninfektion, idet flaskens tud blev forurenet af øjenvipperne.

På første kursus var vi lidt forsigtige omkring kursisternes egen dryppemetode, men så fik vi den vendt til, at vi bare gerne ville se, hvordan de gjorde, for at vi måske kunne lære noget nyt. Så var det pludselig ikke svært. Og det viste sig, at mange havde spørgsmål om emnet.  

Vejledning i øjendrypning for patienter

SY-2010-03-59a

 

SY-2010-03-59b

SY-2010-03-59c

SY-2010-03-59d

SY-2010-03-59e

Før øjendrypning:

  • Vask altid hænderne grundigt.
  • Et godt tip er at opbevare øjendråberne i køleskabet, så kan du lettere mærke, om den kolde dråbe rammer øjet.
  • Når du skal dryppe dine øjne, skal du finde ud af, hvilken metode der passer dig bedst.
  • Er du i tvivl om, hvorvidt dråben har ramt øjet, drypper du bare igen.

​Hvis du ligger ned

  • Se bagover.
  • Hold den åbne flaske et par cm over øjet, eller hvil flasken på næseryggen.
  • Tryk en dråbe ud, så den rammer øjet.
  • Lig ca. to minutter med lukkede øjne.

​Hvis du sidder ned eller står op

  • Læg hovedet godt bagover.
  • Se bagover.
  • Træk ned i det nederste øjenlåg, så der dannes en fold.
  • Hold den åbne flaske et par cm over øjet, eller hvil flasken på næseryggen.
  • Tryk en dråbe ud, så den placeres i nedre øjenfold.
  • Luk øjnene i ca. to minutter.

​Du kan også dryppe øjne, når du sidder eller står foran et spejl

  • Læg hovedet godt bagover.
  • Træk ned i det nederste øjenlåg, så der dannes en fold.
  • Hold den åbne flaske et par cm over øjet, eller hvil flasken på næseryggen.
  • Tryk en dråbe ud, så den placeres i nedre øjenfold.
  • Luk øjnene i ca. to minutter.

Hvis du har nogen til at hjælpe dig med at dryppe øjne

  • Læg hovedet godt bagover.
  • Se bagover.
  • Din hjælper skal trække ned i dit nederste øjenlåg og holde flasken et par cm over øjet og derefter trykke en dråbe ud, så den placeres i nedre øjenfold.
  • Luk øjnene i ca. to minutter.

Hvis der er problemer med øjendrypning hos et barn, anbefales følgende

  • Lad barnet ligge ned med lukkede øjne.
  • Anbring en dråbe i øjenkrogen.
  • Lad barnet kigge op.

Fra mundtlig til skriftlig evaluering

Vi har på nuværende tidspunkt afholdt glaukomskolen for to hold kursister. Inden vi slutter af, har vi hver gang spurgt kursisterne, om de har fået udbytte af undervisningen, og hver gang fået positive tilkendegivelser.

Vi vil dog gerne have en evaluering af kurset, der på en mere systematisk måde kan give os data, der kan medvirke til, at vi kan tilpasse undervisningen endnu bedre til kursisternes behov. Vi har derfor indledt et samarbejde med Sundhedsafdelingen i Vejle Kommune og Øjenafdelingens kvalitetsmedarbejder om udformning af et skriftligt spørgeskema, som forventes færdigt i begyndelsen af marts 2010.

Lone Sloth er oversygeplejerske på Øjenafdelingen, Vejle Sygehus. Carina Andersen og Ulla Solbæk er sygeplejersker på Øjenafdelingen Vejle Sygehus, og Kirsten Spøer er sygeplejerske i Sundhedsafdelingen, Vejle Kommune.

Litteratur

  1. Dansk glaukomforening og Pfizer: Jeg har fået grøn stær. Hvad nu? Patientinformations-dvd, august 2008, fås ved henvendelse til praktiserende øjenlæge.
  2. Thygesen J, Skov J, Gerner N, Serup L, Otland N, Lundberg LU. Har en af dine forældre eller søskende grøn stær" Glaukom.dk > om glaukom> hent brochure om glaukom. Besøgt d. 20.01.10.
  3. Glaukom.dk > om glaukom> behandlingsformer. Besøgt d. 20.01.10.
  4. www.vos.dk > publikationer > grøn stær (glaukom). Besøgt d. 20.01.10.
  5. Lindberg M et al. Komplians ved behandling med lægemidler. Ugeskrift for læger 2008;170(22):1912.
  6. Compliance - om afvigelser mellem lægers ordination og patienternes faktiske medicinering. Institut for rationel farmakoterapi 2006.
  7. Gånemo A. Det er vigtigt at følge lægens behandlingsanvisning, www. Huddoktor.dk > patient > nyhedsarkiv > det er vigtigt at følge lægens behandlingsanvisning 18.11.08. Besøgt 20.01.10.
  8. Brodersen L. Undervisning til glaukompatienter. Diplomafgangsprojekt i sundhedsformidling og klinisk uddannelse. CVSU-Fyn, februar 2006. Kan rekvireres ved henvendelse til Øjenafdelingen Vejle.
  9. Rendell J. Effect of health education on patients' beliefs about glaucoma and compliance. Insight. 2000 Oct-Dec; 25(4):112-8.
  10. Hoevenaars JG, Schouten JS, Van den Borne B, Beckers HJ, Webers CA. Knowledge base and preferred methods of obtaining knowledge of glaucoma patients. Eur Journal Ophtalmol. 2005 Jan-Feb;15(1):32-40.
  11. Ahnfeldt-Mollerup P, Spøer K, Andersen C, Solbæk U projektbeskrivelse: Glaukomkursus, oktober 2008. Kan rekvireres ved henvendelse til kirsp@vejle.dk
  12. Willang I, Bro Foldmann N, Gisselbæk AB. Patientskoler og gruppebaseret patientundervisning - en litteraturgennemgang med fokus på metoder og effekter. København: Viden og dokumentationsenheden, Sundhedsstyrelsen 2005: 6-34.
  13. Lind J et al. Projekt: Dryp selv med større held. Øjenafdelingen Vejle 1997. Kan rekvireres ved henvendelse til Øjenafdelingen Vejle.
  14. Mørch L, Møller Lind J, Solbæk U. Dryp selv med større held. Sygeplejersken 1999; (14):44-8.
ENGLISH ABSTRACT

Andersen C, Sloth L, Solbæk U, Spøer K. Glaucoma course for beginners and experienced. Sygeplejersken 2010;(3):58-61.

The article describes establishment of a glaucoma course for patients with recently developed or long-term glaucoma. The course is being run in cooperation between the opthalmology unit at Vejle Hospital and Vejle Municipality. The aim of the course is to improve compliance and enhance exchange of experience between participants. The training includes anatomy, disease pa-thology and instruction in correct instillation of eye drops, based on the unit's concept: ?Self-administration of eye drops: Getting it right." In the long term the aim is to evaluate the efficacy of the course by using a questionnaire.

Key words: glaucoma, glaucoma course, eye drops, chronic eye disease.

Emneord: 
Kommune
Patient
Sygdom
Syn

Bedst og billigst er stadig dyrt

Dyre vaner. Landets kommuner kan med loven i hånden bevillige andre og billigere katetre til borgerne end dem, sygehusene har bevilliget. Men det er et følsomt og kompliceret område, og de billigere katetre koster ofte stadig kommunerne dyrt i forhold til sygehusenes priser.

SY-2009-06-16c
Foto: Søren Svendsen

Kommunerne behøver ikke at bevillige de dyre og coatede engangskatetre, selvom borgerne er blevet introduceret for dem på sygehusene. Ifølge servicelovens § 112 og vejledning nr. 6 er landets kommuner forpligtigede til at bevillige og betale hjælpemidler som engangskatetre, og faktisk pålægger lovgivningen kommunerne at vælge de billigste og bedst egnede. Det simple spørgsmål til kommunerne er derfor, hvorfor de ikke blot tilbyder borgerne et ucoatet engangskateter eller et coatet engangskateter af et andet mærke, som er billigere for kommunerne, hvis det vurderes fagligt forsvarligt. Til det svarer kontinenssygeplejerske Inge Just i Ikast-Brande Kommune:

"Når først borgeren er blevet oplært i og tilvænnet en type kateter, kan det være meget belastende for borgeren at skulle vænne sig til en anden, og hensynet til borgeren kan være en af årsagerne til, at vi i kommunerne giver bevilling på det, der anmodes om," siger hun og uddyber:

"En anden årsag kan være, at vi i kommunerne ikke er gode nok til at tage kritisk stilling til bevillingerne, når der kommer en anmodning fra sygehusene, men i stedet udfærdiger en bevilling uden at undersøge, om der findes et billigere alternativt produkt end det, der foreslås. Uvidende om, at der findes to forskellige indkøbsaftaler, én i kommunerne og én på sygehusene, formoder vi, at sygehuset har fundet det billigste og bedst egnede til den enkelte borger," siger Inge Just.

I Sønderborg Kommune ligger priserne på et ucoatet engangskateter på 2-3 kr., mens et coatet engangskateter af et andet mærke, end det sygehuset bevilliger, koster 8-10 kr. pr. stk. Og kontinenssygeplejerske Lisbeth Freiberg erkender, at hun og kollegerne kunne blive bedre til at bevillige borgerne andre og billigere katetre.

"Det er selvfølgelig vores opgave fra gang til gang fagligt at vurdere, hvilket kateter der passer bedst til den enkelte borger. Men det er et meget følsomt og tabubelagt område. Det kan godt være et stort traume for borgeren at blive oplært i at tømme sin blære med et kateter, og det gør det meget svært for os at komme og sige, "at det kan godt være, du er blevet oplært i én type, men nu skal du lære en anden type at kende", siger hun og tilføjer:

"Men vi er begyndt på det. Vi er blevet tilbudt coatede katetre af et billigere mærke, som skulle være af den samme gode kvalitet, som vi i øjeblikket er ved at prøve af på nogle af vores mandlige borgere. Men der er ingen, der ønsker at få dem, det kommer til at tage tid, vanens magt er stor. Og selv de katetre koster os mere end det, sygehuset giver for coatede engangskatetre. Der er tale om en grotesk prisforskel og spild af skattekroner," siger hun.

EN BORGER KOSTER CA. 33.000 KR. OM ÅRET

En typisk borger, der behandles med engangskatetre, kan være en sklerosepatient m/k i alle aldre eller en 60-70-årig mand med prostataproblemer. Fælles for dem er, at de ikke kan tømme deres blære selv og derfor bruger engangskatetre op til seks gange om dagen. På et år bliver det til ca. 2.190 katetre a op til 15 kr. og dermed en kommunal udgift på små 33.000 kr., ofte mange år ud i fremtiden.

Kilde: Kontinenssygeplejerske Lisbeth Freiberg, Sønderborg Kommune.

LANDSFORBRUG UKENDT

Der findes ikke nogen samlet opgørelse over, hvor mange coatede engangskatetre sygehuse og kommuner indkøber hvert år.

Statens Serum Institut har dog undersøgt brugen af hjælpemidler til urindrænage på sygehuse, plejehjem og lignende institutioner i Danmark 1982-2006 og konkluderer bl.a., at det estimerede forbrug af engangskatetre er steget fra ca. 200.000 i 1982 til ca. 900.000 stk. i 2003. Og dertil kommer altså de katetre, som landets kommuner bevilliger borgerne i eget hjem.

Fagfolk er dog enige om, at forbruget vokser. Det skyldes bl.a. bedre og mere specialiseret diagnosticering og behandling samt øget faglig bevidsthed om, at risikoen for infektioner er mindre ved brug af engangskatetre frem for permanente katetre.

Kilde: "Abstracts fra Den Danske Klub for Centralsterilisering og Sygehushygiejne, Årsmøde 2006, Nyborg Strand", s. 51.

Emneord: 
Økonomi
Kommune
Sygehus

Producenter: Benhård konkurrence skyld i prisforskel

Præference-pris. Danmarks to førende producenter af coatede engangskatetre forklarer de store prisforskelle på på hhv. sygehuse og i kommuner med benhård konkurrence på hospitalsområdet. Grossisterne afviser, at den store fortjeneste ligger hos dem.

SY-2009-06-16b
Foto: Søren Svendsen

Landets sygehuse udgør så vigtigt et marked for landets to førende producenter af coatede engangskatetre, Coloplast og Astra Tech, at de ofte sælger deres produkter til produktionspris på sygehusene. Det erkender Jesper Jul, der er direktør for nye markeder og de nordiske lande i Coloplast. Han vil ikke oplyse Coloplasts salgspriser til sygehuskunderne og kan derfor hverken af- eller bekræfte priserne på 40 øre og 1 kr., som andre kilder har oplyst til Fagbladet Sygeplejersken. Men direkte adspurgt om Coloplasts priser svarer Jesper Jul: "De er billige, for priskonkurrencen er benhård og har været det i mange år."

Ligger salgspriserne under jeres produktionspris?
"Jeg vil tro, det er lige omkring produktionsprisen," siger Jesper Jul, der dog afviser, at der er tale om prisdumping fra producenternes side. "Det ord vil jeg ikke bruge. Men der er tale om benhård konkurrence."

Astra Tech afslår pr. mail den 5. marts 2009 at medvirke i et interview med Fagbladet Sygeplejersken om problematikken, da "Astra Tech af principielle grunde ikke kommenterer markedsføring og priser på et konkurrenceudsat marked." De henviser i stedet til Konkurrencestyrelsens afgørelse i forbindelse med Odense Kommunes klage over prisforskellene på coatede engangskatetre i 2000, der også er beskrevet i artiklen "Prisdumping på engangskatetre koster kommunerne kassen" side 16. Se desuden boksen "Konkurrencestyrelsen 2000" herover.

Producenterne ønsker heller ikke at oplyse, hvor stor en del af deres salg, der foregår til hhv. sygehuse og grossister, men det er et faktum, at det kommunale marked er størst, og flere kilder anslår, at salget fordeler sig med hhv. 10-20 pct. på sygehusene, mens de resterende 80-90 pct. afsættes til kommunerne. Hvorfor hospitalsmarkedet er så vigtigt, er dog ikke nogen hemmelighed ifølge Jesper Jul.

"Vi forsøger hele tiden at forsvare vores markedsposition og vil gøre alt for at vinde sygehusenes udbud, da der er en tendens til, at patienterne bruger det samme produkt, når de kommer hjem, som det produkt, læger og sygeplejersker sammen med patienten har fundet ud af at bruge på sygehuset," siger han..

De lave priser på sygehusområdet gør, at producenterne må hente fortjenesten et andet sted, og det bliver så ved salget til landets kommuner, som altså foregår gennem grossister. Heller ikke her ønsker Jesper Jul at oplyse Coloplasts salgspriser til grossisterne.

"Men de er absolut højere end til sygehusene, ellers ville vi ikke være på markedet," siger han.

Markedsføringstræk

Landets tre store grossister, Danpleje, Abena og Mediq Danmark, vil heller ikke afsløre deres konkrete købspriser, men de afviser alle, at den store fortjeneste på coatede engangskatetre havner hos dem.

"Vi tjener ikke guld og grønne skove på katetre, slet ikke, det er ved at være et meget udpint marked, vores indtjeningsmargin er meget lav," siger administrerende direktør i Danpleje, Peter Jürgensen, der er bevidst om den store prisforskel. "Det er et simpelt markedsføringstræk fra producenternes side, hvor de går ud og skaber livstidskunder på sygehusene, længere er den ikke."

Det er indkøbschef Grete Müller i Abena enig i. "Producenternes fornemmeste opgave er at komme ind på sygehusene og få urologerne til at udskrive patienterne med deres kateter, for fungerer det først for en patient, er det sværere at konvertere det til et andet kateter senere," siger Grete Müller.

Abena er bekendt med prisniveauet i regionerne dvs. til sygehusene og dermed også bekendt med den store prisforskel, der er, når sygehuse og grossister køber ind.

"Vi taler om mange hundrede procents forskel. Vores dækningsgrad på salg af engangskatetre til kommunerne er meget lav, det er ikke et marked, der har været særligt interessant for os grossister længe," siger hun.

Produktchef for inkontinens- og stomiprodukter i Mediq Danmark, Bjarne Olsen, kender ikke til prisforskellen på mellem 1 kr. på sygehusene og 15 kr. til kommunerne.

"Vi leverer kun hydrofilt coatede katetre til kommunerne og ikke til sygehusene, men når vi ser på prisstrukturen til kommunerne, er vores dækningsbidrag ikke ret stort. Vi kommer slet ikke i nærheden af prisforskellen mellem 1 og 15 kr., som du siger," siger han og opfordrer til, at man går ind og tjekker Mediq Danmarks listepriser på deres hjemmeside.

Her svinger priserne på coatede engangskatetre mellem ca. 15 og 30 kr., afhængigt af hvilken type coatet kateter det drejer sig om, f.eks. med eller uden påsat urinpose. Priserne svarer dog hverken til grossisternes indkøbspris eller til de tilbudspriser, kommunerne får, men skulle fortjenesten primært ligge hos grossisterne, ville deres dækningsbidrag være højt.

"Og jeg kender ikke til nogen grossister, der sidder med flere hundrede pct. i dækningsbidrag," siger indkøbschef i Abena, Grete Müller.

Foræringspris

Den store prisforskel på coatede engangs-katetre mellem sygehuse og kommuner kan altså i store træk forklares med, at producenterne af konkurrencemæssige årsager nærmest forærer deres produkter væk til landets sygehuse for at skabe præferencer og derefter tjener pengene på det kommunale marked.

Direkte adspurgt om Jesper Jul kan forstå, at nogle kommuner og kontinenssygeplejersker har svært ved at se det retfærdige i det, svarer han:

"Det er sygehusene, der slipper billigt her. Vi vil helst have normal avance på vores produkter, også på sygehusene, men det er konkurrencen ikke til."

I er primært to producenter, hvor hård kan konkurrencen være?
"Den er benhård." 

KONKURRENCESTYRELSEN 2000

Konkurrencestyrelsen giver ikke Odense Kommune medhold i sin klage over prisforskellene på coatede engangskatetre i 2000.

Konkurrencestyrelsen mener ikke, at Coloplast og Astra Tech har indgået konkurrencebegrænsende aftaler, og heller ikke at Astra Tech har overtrådt forbuddet vedrørende misbrug af dominerende stilling.

I afgørelsen fastslår Konkurrencestyrelsen bl.a., "at de lave priser til hospitalsmarkedet synes (...) at være forårsaget af, at virksomheden beskytter sin markedsandel, og forholdet udgør næppe en overtrædelse af konkurrencelovens § 11, stk. 2." Konkurrencestyrelsen skriver desuden, "at da Coloplast kom på markedet i 1993, var det med ens priser til henholdsvis hospitaler og grossister.

I de følgende år har der været en voldsom konkurrence de to producenter imellem ved salg til hospitalsmarkedet. Konkurrencen har presset priserne ned i sådan en grad, at salgsprisen nu ligger væsentligt under produktets produktions-/indkøbspris."

Emneord: 
Økonomi
Kommune
Sygehus

Prisdumping koster kommunerne kassen

Grotesk prisforskel. Landets kommuner må ofte betale op til 15 gange så meget, nogle steder mere, for et overfladebehandlet engangskateter, som landets sygehuse gør. Det undrer flere fagfolk, mens nogle direkte lufter mistanken om bevidst prisdumping fra producenternes side.

SY-2009-06-16a
Foto: Søren Svendsen

I 2008 brugte Sønderborg Kommune ca. 1,2 mio. kr. på overfladebehandlede engangskatetre til 88 borgere. Det beløb kunne med et fingerknips blive skåret ned til en brøkdel, hvis bare kommunen kunne indkøbe engangskatetrene til samme pris, som Sønderborg Sygehus kan, men sådan er virkeligheden ikke, fortæller kontinenssygeplejerske Annette Carstensen fra Sønderborg Kommune.

"Når borgerne bliver udskrevet fra sygehuset med et engangskateter, er der altid tale om det samme produkt, nemlig SpeediCath fra Coloplast, som vi skal betale ca. 15 kr. for pr. stk. her i kommunen, hvilket er langt mere, end sygehuset giver," siger Annette Carstensen, der skrev opgave om emnet på den sundhedsfaglige diplomuddannelse i klinisk kvalitetsudvikling i januar 2008.

Samme problemstilling står flere kommuner i hele landet også med, bl.a. Svendborg og Ikast-Brande Kommuner.

"Sygehusene bruger typisk de coatede (overfladebehandlede, red.) katetre, som er billige for dem, men meget dyre for kommunerne," siger kontinenssygeplejerske Inge Just fra Ikast-Brande Kommune.

Det billede tegner sig også i Svendborg Kommune, som ifølge myndighedschef Jytte Fonnesbæk Damsgaard giver ca. 15-18 kr. pr. coatet engangskateter, og problematikken forstærkes af, at mange af borgerne er afhængige af engangskatetrene resten af livet.

"Vi blev især opmærksomme på problemet, da udgifterne til inkontinenshjælpemidler steg kraftigt i forhold til det budgetterede i 2008. Vi kiggede nærmere på området og opdagede, at det især skyldtes prisen på de coatede engangskatetre, som borgerne bliver oplært i på sygehusene. Vi talte med sygehusene, som bekræftede, at det var de katetre, de oplærte dem i, og problematikken er, at borgerne på sygehusene bliver lært op i det produkt, der er det dyreste på markedet for kommunerne," siger Jytte Fonnesbæk Damsgaard, der dog ikke konkret ved, hvad sygehusene betaler for katetrene.

Og det er faktisk også svært at få et klart svar på. Flere kilder, der dog ikke ønsker at blive citeret, har til Fagbladet Sygeplejersken oplyst, at sygehusene ofte får de coatede katetre til indkøbspriser på omkring 1 kr., men sygehusene i f.eks. Sønderborg, Holstebro, Herning, Odense og på Frederiksberg afviser alle at oplyse deres indkøbspriser af hensyn til konkurrenceevne og leverandøraftaler.

For ukritiske

Klinikchef ved Gynækologisk-Obstetrisk Klinik Frederiksberg Hospital/Rigshospitalet Lars Alling Møller, der også er præsident for patientorganisationen Kontinensforeningen, kender heller ikke de eksakte priser, men han kan nikke genkendende til, at mange sygehuse primært introducerer patienterne for de coatede engangskatetre, frem for fra gang til gang fagligt at vurdere, om behandlingen kunne foregå med et andet f.eks. ucoatet kateter (ikke overfladebehandlet, red.), som er billigere i indkøb, i hvert fald for kommunerne.

"Den faglige begrundelse for at bruge coatede engangskatetre er givet for mænd, men ikke lige så givet for kvinder, hvor man ofte kan give en næsten lige så god behandling med ucoatede katetre. Men grunden til, at vi primært bruger de coatede engangskatetre, er nok, at vi ikke er tvunget til at tænke på kommunernes økonomi, når vi begynder en behandling. Vi har ikke nogen prisforskel på katetrene, og der er derfor ikke noget økonomisk incitament for os til at vælge det ene frem for det andet. Derfor vælger vi altid det bedste, de coatede engangskatetre, selvom forskellen for mange patienter er marginal," siger Lars Alling Møller og løfter dermed også sløret for, at der er en del diskussioner i inkontinenskredse, om de coatede engangskatetre er mere skånsomme end de ucoatede.

Mistanke om bevidst prisdumping

De store prisforskelle mellem kommuner og sygehuse kan skyldes flere ting, bl.a. at sygehusene via indkøbsordninger i regionerne køber katetrene direkte hos de to store producenter på det danske marked, Colo-plast og Astra Tech, mens kommunerne går gennem grossister, som bl.a. administrerer kommunernes aftaler med den enkelte borger, når først kommunen har bevilliget borgeren et givent hjælpemiddel. Det er en fordel for både producent og kommuner, fortæller Peter Jürgensen, administrerende direktør i Danpleje, som sammen med Abena og Mediq Danmark udgør de tre store grossister på bl.a. kateterområdet i Danmark.

"Producenterne kan have svært ved at byde på kommunernes udbud, da de ofte er sammensat af mange forskellige produkter og produktgrupper, og producenternes sortiment er ofte ikke bredt nok. Det er også nemmere for kommunerne at have en grossist, der tager sig af alle § 112-borgere, leverandører og produkter og derfor sender en samlet faktura til kommunen, frem for at kommunen modtager fakturaer fra hver enkelt leverandør på hver enkelt borger," siger Peter Jürgensen.

Priserne på katetrene kommunerne imellem afhænger desuden også af, hvilke indkøbsaftaler de forskellige kommuner har med grossisterne, men grossistleddet er stadig ikke nok til at forklare den store prisforskel, mener flere kilder, Fagbladet Sygeplejersken har talt med. For nogle, deriblandt kontinenssygeplejerske Lisbeth Freiberg fra Sønderborg Kommune, er mistanken om, at producenterne af markedsføringshensyn dumper priserne på de coatede katetre på sygehusene, ikke fjern.

"Vi hører rygter om, at nogle sygehuse betaler ned til 40 øre for de coatede katetre. Producenterne har jo en stor interesse i at få deres produkter ind på sygehusene, da det er her, folk bliver oplært i at bruge katetrene. Her bruges der måske op til fem katetre pr. patient, og det er jo peanuts i forhold til, at mange borgere skal bruge flere katetre dagligt år efter år i kommunerne til 15 kr. stykket," siger Lisbeth Freiberg, der også er formand for patientorganisationen Kontinensforeningen.

Velkendt problematik

Lisbeth Freibergs mistanke om bevidst prisdumping deles af flere kilder, der dog alle ønsker at være anonyme, men problematikken om den store prisforskel er langtfra ny. I 2000 undrede Odense Kommune sig over at skulle betale 16 kr. for de coatede engangskatetre, uanset om det var af mærket Coloplast eller Astra Tech, mens Odense Universitetshospital kun skulle give 4 kr. pr. kateter. Derfor gik kommunen til Konkurrencestyrelsen med den påstand, at firmaerne udnyttede deres monopollignende stilling på markedet. Klagen blev behandlet i Konkurrencerådet, som dog vurderede forskelsbehandlingen i orden med henvisning til, at hospitalerne kan købe direkte hos producenterne, mens kommunerne skal over grossistleddet. Konkurrencerådet anbefalede bl.a. i stedet, at Odense Kommune og det daværende amt etablerede fælles indkøb af coatede engangskatetre, men det blev aldrig til noget, fortæller konsulent i Ældre- og Handicapforvaltningen, Hans Ellekrog.

"Konkurrencestyrelsens afgørelse blåstemplede, at producenterne selv kunne bestemme, til hvem og hvordan de ville sælge deres produkter, bl.a. gennem et grossistled til kommunerne. Konkurrencestyrelsen fastslog, at producenterne var i deres gode ret til at sælge katetrene til den pris, de gjorde på sygehuset, selvom det var 12 kr. billigere end det, Odense Kommune skulle give. En fælles indkøbsaftale mellem Odense Kommune og det daværende amt ville alt andet lige betyde, at amtet kom til at betale mere for katetrene, og derfor havde amtet, og for den sags skyld regionerne i dag, ikke nogen økonomisk interesse i at indgå et indkøbsfællesskab med kommunen, og det kan man jo godt forstå," siger Hans Ellekrog, og bekræfter, at problematikken stadig er velkendt også i Odense Kommune.

Sønderborg Kommune har dog slået sig sammen med ni andre kommuner om indkøb af stomi- og kateterprodukter, men det får altså ikke kommunens indkøbspris længere ned end ca. 15 kr. pr. coatet kateter, hvis det skal være af samme mærke, som borgerne er blevet introduceret for på Sønderborg Sygehus.  

SPILD I SUNDHEDSVÆSENET

I vores serie om spildte ressourcer i sundhedsvæsenet ser vi denne gang nærmere på medicinalindustriens prisdumpingstrategi, når de vil markedsføre et bestemt produkt på sygehusene. En strategi, der er helt lovlig ifølge Konkurrencestyrelsen, men som koster kommunerne dyrt. Sygehusene får et dyrt produkt til spotpris, men når patienten bliver udskrevet, hænger kommunerne på regningen. Medmindre både indkøbere og fagfolk på sygehusene og i kommunerne er opmærksomme på, at de skal tage kritisk stilling til produktet. Engangskatetre er blot ét eksempel på prisdumpingen.

Emneord: 
Økonomi
Kommune

Rehabilitering på tværs af sektorer

Artiklen henvender sig til sygeplejersker med interesse for rehabilitering af mennesker med kronisk sygdom. Hovedbudskabet er, at et tværsektorielt projekt mellem hospital, kommune og praktiserende læger i hovedstadsområdet har medført nye og velfungerende samarbejdsrelationer.

Mennesker med kroniske sygdomme har ofte mange kontakter til praktiserende læge, kommunale instanser og hospitaler med manglende kontinuitet, utilstrækkelig informationsudveksling og manglende samarbejde mellem sektorerne til følge (1,2).

Projektet Sammenhængende Indsats for Kronisk Syge (SIKS-projektet) er et udviklings- og samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Københavns Kommunes Sundheds- og Omsorgsforvaltning - herunder Sundhedscenter Østerbro - og de praktiserende læger på Østerbro. Projektet startede i 2004 og blev afsluttet i 2007 (3).

Formålet har været at udvikle sammenhængende tværsektorielle rehabiliteringstilbud til patienter med type 2-diabetes, KOL, kronisk hjertesygdom samt ældre med fald- og balanceproblemer både i hospitals- og kommunalt regi. Det har ligeledes været et mål at få et velfungerende samarbejde på tværs af faggrupper og sektorer. I projektet er der udviklet en række redskaber, der har bidraget til at skabe sammenhængende patientforløb samt til at styrke det tværsektorielle samarbejde.

Patientforløbsbeskrivelser

Patientforløbsbeskrivelser har været et væsentligt arbejdsredskab. Disse har givet klarhed over de ovenfor nævnte patientgruppers vej gennem sundhedsvæsenet. Forløbsbeskrivelserne er i vid udstrækning evidensbaserede og beskriver de tværfaglige mål for forløbet, planlagte sundhedsfaglige indsatser og samarbejde samt de tværfaglige og tværsektorielle rollefordelinger.

Videndeling

Videndelingmøder er en nyskabelse i det tværsektorielle samarbejde og projektets mest succesfulde samarbejdsredskab. Formålet har været at øge de sundhedsprofessionelles faglige kompetencer. Møderne har udviklet sig fra, at primærsektoren søgte råd og ny viden hos specialisterne, til en ligeværdig udveksling af viden og erfaringer.

Kompetenceudviklingskurser har været afviklet med det formål, at kursisterne lærte at afdække patienternes muligheder og ressourcer, samt hvordan de kan anvende forskellige motiverende incitamenter i behandlingen. Der har været undervist i, hvordan man inddrager didaktiske og sundhedspædagogiske overvejelser i planlægningen af patientundervisningen. Et meget væsentligt mål har desuden været erfaringsudveksling, og udbyttet af kurset har været meget tilfredsstillende.

En mærkbar udvikling

Evalueringsrapporten viser, at der undervejs i projektperioden har været mange barrierer og udfordringer, men evalueringen viser overordnet, at der er etableret nye og velfungerende samarbejdsrelationer mellem primær og sekundær sektor, og at rehabiliteringstilbuddene opleves at have forbedret kvaliteten i behandling af kronisk syge (3). Det fremtidige arbejde i forhold til projektets resultater vil dels være at kortlægge:

  • i hvilken grad patientforløbsbeskrivelserne anvendes
  • at fortsætte og videreudvikle kompetenceudvikling for rehabiliteringspersonale
  • at sikre kommunikation og videndeling omkring patienten tværsektorielt.

Endvidere er der et projekt under planlægning med henblik på differentierede tilbud til patienterne. En udløber af SIKS-projektet er ligeledes Helle Schnors ph.d.-projekt, der handler om sammenhæng mellem patientuddannelse og hverdagslivet for kronisk syge hjertesvigtspatienter.

Dorte Høst er ansat som forebyggelseskonsulent ved Afdeling for Sammenhængende patientforløb, Bispebjerg Hospital;
Helle Schnor har været klinisk oversygeplejerske i SIKS-projektet og er nu ph.d.-studerende på DPU i et samarbejde med Bispebjerg Hospital og Videncenter for Sammenhængende forløb, Professionshøjskolen Metropol

Litteratur

  1. Sundhedsstyrelsen. Kronisk sygdom - patient, sundhedsvæsen og samfund. Forudsætninger for det gode forløb. København: 2005
  2. Enheden for Brugerundersøgelser i Københavns Amt. Patienters oplevelser på landets sygehuse. København 2004.
  3. Borg E, Egsgaard J, Frølich A, Hendriksen C, Høst D, Jensen CA, Koefoed BG, Schnor H. Sammenhængende indsats for kronisk syge. Evaluering af et samarbejdsprojekt mellem Bispebjerg Hospital, Sundheds- og Omsorgsforvaltningen, Københavns Kommune og praktiserende læger på Østerbro. København: Bispebjerg Hospital 2008.
Emneord: 
Rehabilitering
Kronisk sygdom
Samarbejde
Kommune

Forebyggelse af akut hospitalsindlæggelse

Artiklen henvender sig til hjemmesygeplejersker, visitatorer og sygeplejefaglige ledere på hospitaler. Hovedbudskabet er, at et tæt samarbejde mellem kommune og hospital kan forebygge unødige akutindlæggelser. Artiklen præsenterer de endelige resultater fra projekt "Tværsektorielt Team" der er et samarbejde mellem Lyngby-Taarbæk Kommune og Gentofte Hospital.

0209-53-01-2
Illustration: Lars Petersen

Problematikken om, at ældre borgere hyppigt indlægges akut på landets sygehuse, hvilket kan have store fysiske, psykiske og sociale konsekvenser for de ældre, og koster skatteborgerne millioner af kroner, er ikke ny (1), og flere projekter har haft fokus på problemet (2,3) Konsensus er derfor, at det for alle parter er hensigtsmæssigt at undgå unødige akutte indlæggelser, og et nyudviklet samarbejde mellem Lyngby-Taarbæk Kommune og Gentofte Hospital skal fremover sikre dette. Samarbejdet er etableret på basis af projekt "Tværsektorielt Team", der fandt sted i perioden 1.9.2006-30.6.2008. Målet for projektet var at forhindre akut hospitalsindlæggelse af de 10.000 hjemmeboende borgere > 65 år bosiddende i Lyngby-Taarbæk Kommune. Denne artikel præsenterer de vigtigste resultater fra projektet.

Tilbuddet til den ældre

19 mænd og 61 kvinder med gennemsnitsalderen 85 år blev henvist til det tværsektorielle team i projektperioden (n= 80). Det var borgerens praktiserende læge, der henviste til teamet efter henvendelse fra hjemmeplejen, pårørende eller andre.

Teamet bestod af en speciallæge i geriatri fra Gentofte Hospital og en visitator fra Lyngby-Tårbæk Kommune. Denne havde myndighed til at bevilge ydelser leveret af kommunen. Begge sektorer havde adgang til alle tilgængelige registre i deres systemer før deres besøg hos borgeren, der foregik i borgerens eget hjem.

I 75 (94 pct.) tilfælde besøgte teamet borgeren inden for 24 timer fra henvisning. I de sidste fem tilfælde fandt besøget sted efter 48-72 timer, fordi dette passede med de pårørende eller hjemmeplejens deltagelse. Borgerens familie var inviteret til at deltage i disse besøg, og i mange tilfælde deltog også hjemmeplejens personale, en demenskonsulent eller andre relevante professionelle. Besøget varede gennemsnitlig en time, og det samlede tidsforbrug for geriatrisk læge og visitator var ca. tre timer pr. besøg/borger, inklusive planlægning af besøget, bestilling af ydelser/undersøgelser efter besøget samt dokumentation i journaler og tilbagemelding til egen læge.

Alle havde brug for lægelig intervention

Teamets vurdering af borgerens behov for hjælp havde baggrund i både medicinske, funktionsmæssige og sociale årsager. Se figur 1 for henvisningsdiagnoser, der var begrundet i f.eks. neurologiske lidelser, funktionstab generelt, delir og smerter.

0209-53-01-2a
Alle besøg resulterede i lægelige interventioner (se figur 2); hos 49 borgere (62 pct.) var interventionen direkte relateret til aktiviteter på hospitalet. Tre borgere blev akut indlagt, inden teamet nåede at komme på besøg, fem borgere (6,5 pct.) blev indlagt i forbindelse med besøget, og fire borgere (5 pct.) blev elektivt indlagt på den geriatriske afdeling. 40 borgere (50 pct.) blev henvist til geriatrisk ambulatorium. De resterende 40 borgere blev lægeligt vurderet, hvilket medførte afsløring af flere ikke-kendte diagnoser hos borgerne, f.eks. kræft og demens samt alvorlige sociale problemer. Andre nøjedes med f.eks. at få deres medicin revideret i samarbejde med borgerens egen læge.

0209-53-01-2b
Opfølgningen af de deltagende borgere viser, at 17 patienter (21 pct.) blev akut indlagt med samme henvisningsdiagnose i løbet af de følgende tre måneder.

Behov for øgede sociale ydelse

Borgerne blev under besøget vurderet med henblik på at give alle former for social støtte og rehabilitering fra Lyngby-Taarbæk Kommune. Deres hjem blev grundigt gennemgået med henblik på at vurdere behovet for hjælpemidler, etablering af øget hjemmehjælp, træning, hjemmesygepleje, kommunal madlevering eller andre foranstaltninger. Alle besøgte borgere fik i forbindelse med besøget bevilget en eller anden form for hjælp fra kommunen, se figur 3 herunder.

0209-53-01-2c
Ved besøget blev borgerens plejekategori også registreret. Borgernes behov for hjælp er i henhold til Lyngby-Taarbæk Kommunes kategorisering delt op i fire plejekategorier fra 1-4 og er vurderet ved tidligere visitationsbesøg - altså før besøget af teamet - og revurderet under besøget. Borgere i kategori 0 er selvhjulpne, og borgere i plejekategori 4 er hjælpeløse med et stort plejebehov. Figur 4 viser, at plejebehovet stiger efter besøget, og dette understreger, at borgerens funktionsniveau er dårligere end tidligere vurderet, og at der er behov for mere, hyppigere hjemmehjælp eller andre sociale foranstaltninger.

0209-53-01-2d

Indlæggelser forhindret

Alle de inkluderede borgere i projektet var kandidater til akut indlæggelse, men kun fem (6,5 pct.) af de besøgte borgere blev akut indlagt efter teamets besøg hos borgeren i eget hjem. Projektet har derved vist, at en markant stor del af unødvendige akutte hospitalsindlæggelser af hjemmeboende ældre kan forhindres ved et tæt samarbejde mellem hospital og kommune. Projektet har også vist, at der er helt konkrete somatiske og/eller sociale årsager til, at borgeren har brug for hjælp. Alle deltagende borgere havde således behov for målrettede medicinske og sociale interventioner i form af enten en planlagt indlæggelse, et ambulant tilbud eller lægelig behandling i eget hjem, ligesom alle havde et behov for enten at få etableret eller øget hjælpen fra Lyngby-Taarbæk Kommune.

Virkningen af det tværsektorielle team synes endvidere langtidsholdbar, idet 63 (79 pct.) af de deltagende ældre ikke er blevet indlagt for samme lidelser i løbet af de efterfølgende tre måneder.

Effektiv indsats

Succesen med projektet skyldes den hurtige og effektive tværsektorielle og tværfaglige indsats i borgerens eget hjem. Kombinationen af, at begge sektorer er repræsenteret og har bemyndigelse, faglig viden og kompetence til at igangsætte præcis det, borgeren har brug for her og nu, medfører sammen med det faktum, at teamet har tilstrækkelig tid til at rådføre sig med borger, familie og evt. professionelle, at den ellers hyppigt forvirrede situation, der kan opstå omkring den ældre dårlige borger, bliver omgærdet af ro.

Helle Petersen, Regitze Melton og Bodil Sejtved er ansat som visitatorer i Lyngby-Tårbæk Kommune. Susanne van der Mark er ansat som geriatrisk overlæge på Gentofte Hospital.

Projektet er evalueret som en del af Lyngby-Taarbæk Kommunes Sundhedscenter. Evalueringen er foretaget af Rambøll Management og kan fremsendes ved henvendelse til visitator Helle Petersen eller Sundhedskoordinator Andreas Schøler Madsen.

Projektet "Tværsektorielt Team" og projektets første resultater er beskrevet i artiklen "Akutte indlæggelser forhindret" i Sygeplejersken nr. 12/2007.

Litteratur

  1. Havemann L. Unikt samarbejde om akutteam. Sygeplejersken 2003;(12).
  2. Vinge S, Buch MS. Uhensigtsmæssige indlæggelser - muligheder og perspektiver for kommunerne. København. Fokus og DSI Institut for Sundhedsvæsen 2007.
  3. Friborg JT, Taastrøm A, Andersen BI, Schultz-Larsen P, Andreasen BP. Kan akutte indlæggelser konverteres til planlagte indlæggelser på medicinske afdelinger" Ugeskr Læger 2002;164(40):4660.
ENGLISH ABSTRACT

Petersen H, Melton R, Sejtved B, van der Mark S. Helping patients avoid admission to hospital. Sygeplejersken 2009;(2):52-5.

The article presents the results of the project "Cross-Sector Team", collaboration between Lyngby-Taarbæk Municipality and Gentofte Ho-spital involving citizens over age 65 in Lyngby-Taarbæk Municipality threatened with admission to hospital. The project was implemented during the period 1.9.2006-30.6.2008.

The results show that unnecessary admission to hospital can be prevented by means of quick and efficient cross-sector, inter-professional procedures in the citizen's own home. Of the 80 participant citizens with an average age of 80, only 5 citizens were admitted as acute patients and 4 were admitted for planned procedures during the project period. The effect was long-term, in that 69 citizens were not re-admitted for a period of three months for the same diagnosis as the one given as the reason for their referral to the pro-ject.

Key words: Cross-sector collaboration, acute admission, prevention.

Emneord: 
Akutsygepleje
Forebyggelse
Hjemmesygepleje
Kommune
Ledelse
Projekt
Samarbejde
Sygehus
Tværfaglighed

Kommuner efterlyser klare regler

Har børn ret til at gå i skole, børnehave, få vaccinationer og gratis behandling på danske sygehuse, mens deres sag om familiesammenføring er under behandling?

En kvinde med to børn på fire og seks år rejser til Danmark på turistvisum. Efter ankomsten søger kvinden og hendes børn om familiesammenføring, og de får lovligt ophold i landet, mens deres sag behandles. Har børnene ret til at gå i skole, børnehave, få vaccinationer og gratis behandling på danske sygehuse?

Det er et af de spørgsmål, Kommunernes Landsforening allerede i foråret 2006 stillede i et notat til Integrationsministeriet. Notatet oplister flere eksempler på børn og familier, hvor det er uklart, hvem der skal betale sundhedsydelser og sociale bidrag, selvom de har lovligt ophold i Danmark. Men godt to år efter at Integrationsministeriet modtog notatet, har kommunerne stadig ikke modtaget noget svar.

Baggrunden for notatet er, at en lille gruppe familier risikerer at komme i klemme, så deres børn f.eks. ikke kan komme i børnehave eller få gratis sundhedsbehandling, fordi reglerne på området er så indviklede, at socialforvaltningerne i de enkelte kommuner har svært ved at gennemskue dem og indføre en ensartet praksis på området.

"Der er uklarhed omkring reglerne, og derfor har vi opfordret ministeriet til, at man fra statslig side klargør reglerne og sender en vejledning ud til kommunerne." siger konsulent Mette Vinderslev fra Kommunernes Landsforening. 
 

Emneord: 
Kommune
Børn
Indvandrer

Patienter forsvinder i Bermudatrekant

Afbrudte forbindelser. Et sammenhængende patientforløb står og falder med et bedre samarbejde mellem kommuner, sygehuse og de praktiserende læger. Og det handler ikke om flere penge, men om planlægning, mener sundhedsøkonom.

SY-2008-01-16l
Modelfoto. Søren Holm

Hvis man kan tilbyde patienter og borgere de rigtige sundhedsydelser på det rigtige tidspunkt og på det rigtige sted, så giver det mening at tale om et sammenhængende patientforløb. Desværre er der lang vej endnu.

Det kræver nemlig et helt andet og tættere samarbejde mellem kommuner, sygehuse og praktiserende læger end det eksisterende. Med kommunalreformen ser det - ifølge Sygeplejerskens undersøgelse - ud, som om de kommunale sygeplejerskers samarbejde med kollegerne på sygehusene er blevet dårligere - i hvert fald i en overgangsperiode.

Sundhedsøkonom Kjeld Møller Pedersen mener dog, at det er for tidligt at fælde dom over kommunalreformen. Der skal gå mindst et par år endnu. Men uanset om kommunernes samarbejde med sygehusene og de praktiserende læger er blevet dårligere eller blot status quo, er der behov for at styrke og forbedre samarbejdet, pointerer han.

"Forholdet mellem parterne må ikke ende med at blive en Bermudatrekant, hvor patienterne forsvinder et sted mellem de tre instanser," siger Kjeld Møller Pedersen, der er professor ved Syddansk Universitet.

Logistik skal være i orden

Som et eksempel på, hvad der muligvis kan modvirke denne tendens, nævner han ansættelse af såkaldte sundhedskoordinatorer.

"Flere steder er kommunerne begyndt at opsøge patienterne, mens de endnu er indlagt. Det gør de for at forberede og koordinere de tilbud, som patienten får brug for, når han sendes hjem. Men også for at samarbejde om, hvornår det rigtige tidspunkt er for hjemsendelse."

På samme måde kan et tæt samarbejde sikre, at de praktiserende læger kender kommunens tilbud - og omvendt.

"Det handler ganske enkelt om, at logistikken skal være i orden. At den rigtige ydelse bliver leveret på det rigtige tidspunkt og på det rigtige sted," siger Kjeld Møller Pedersen. Han tilføjer:

"Det er faktisk et af de områder, hvor flere penge ikke er løsningen. Der sker først rigtig noget, hvis kommuner, sygehuse og praktiserende læger begynder at prioritere samarbejdet med hinanden og gør det til et fokusområde."

Emneord: 
Kommune