Faglig kommentar: Vi griber den etniske stafet

Kurser, temadage og diplomer i fremmede kulturer. Ansættelse af kulturelle vejledere, der bygger bro mellem Muhammed og det danske sundhedsvæsen. Den etniske stafet er sendt i omløb.

Muhammed Ibn Ali bliver indlagt på hjerteafdelingen en tidlig søndag morgen. Han har kvalme og er forpint af smerter i brystet. Det viser sig hurtigt, at han har en blodprop i hjertet.

Konen og tre halvvoksne sønner følger med på hospitalet, og hen imod aften ankommer yderligere syv familiemedlemmer og fem nære venner.

Personalet på det store hospital synes, det er mange besøgende til en temmelig dårlig patient. Det siger de til hinanden under dagvagtens rapport til aftenvagten. Muhammed har Koranen liggende på sit natbord, og sygeplejerskerne kan høre, at der hviskes noget, de tolker som bønner, når de kommer ind for at observere Muhammed. ''Mon han gerne vil bede?'' spørger de hinanden, når de lukker døren udefra.

''Hvordan med retningen mod Mekka, når han er så syg, at han ikke kan komme ned på gulvet,'' skriver de i rapporten til nattevagten.

Muhammed vil ikke have noget at spise. ''Han spiser sikkert ikke svinekød,'' lyder ræsonnementet, og der bliver bestilt fuldkost minus svinekød. Det kommer fra køkkenet uden problemer. Her ved man, hvad fuldkost minus svinekød betyder.

Den kvindelige forvagt lytter på Muhammed under aftenstuegangen. Han nikker og protesterer ikke, da hun fortæller om sit ærinde og løfter op i hans natskjorte. Muhammed grimasserer lidt, men er det mon fordi, stetoskopet er koldt, eller fordi det er en kvindelig læge, der udfører undersøgelsen, spørger sygeplejerskerne hinanden.

Mandag morgen har Muhammed det bedre. Ingen smerter, pænere farver og endnu flere besøgende.

Afdelingssygeplejersken tager affære. Hun tilkalder den kliniske specialist i etniske minoriteter, og aftenvagten suppleres med en sygeplejerske, der har været på modul et og to i ''Tværkulturel kompetence.'' Aftenvagten har tilkaldevagt om natten. For en sikkerheds skyld.

På grund af kulturen

Kan man forestille sig, at sygeplejersken, når hun bliver patient, møder samme opmærksomhed? SSP-konsulenten (sygeplejersken som patient) tilkaldes, og sygeplejersken drøftes inden stuegang, så man bedre er i stand til at forstå hendes særlige situation. Vil vi synes om det?

Det er vanskeligt at anvende tolk. Det er besværligt at analysere data fra en patient, der ikke taler ordentligt dansk. Det volder problemer at informere patienten om pleje, behandling, prøver og prøveresultater. Det er krævende at tale forebyggelse, kost, rygning og seksualitet med den nydanske patient.

En dansk patient bliver mødt der, hvor han er. Om han kommer fra Hirtshals, Holme Olstrup eller Hellerup, analyserer sygeplejersken de problemer, patienten aktuelt har, både fysisk, psykisk og socialt.

Patienten af anden etnisk oprindelse forholder det sig anderledes med. Når sygeplejersken ikke tør eller magter kontakten med patienten, fordi den er vanskelig på mange måder, bliver det til et problem med rødder i patientens kulturelle baggrund. Derfor skal alle sygeplejersker på kursus i de anderledes kulturelle rødder. Der bliver holdt temadage, konferencer og efteruddannelseskurser om etniske minoriteter, og der bliver talt om at ansætte kliniske vejledere, som kan bygge bro mellem nydanske patienter og ansatte i det danske sundhedsvæsen. Men er det den rigtige måde at løse problemerne på? Fokuseringen på kulturelle forskelle bliver en måde at anbringe problemerne hos patienterne på. Det er nemmere, hvis alle besværligheder i kontakten skyldes kultur, for så går sygeplejerskerne fri.

Hvordan mon den store indsats føles for de nydanske patienter? De har forladt én kultur og er kommet til en anden. Måske fastholder sygeplejersker dem i den kultur og i det land, de har forladt, frem for at få viden om, hvordan Muhammed og hans familie lever i Danmark. De taler mere om end til Muhammed. Vil talrige kurser, diplomer og tværkulturelle specialister gøre plejen af nydanskere bedre?

Ikke nødvendigvis. Sygeplejersker skal netop tale med alle patienter og møde dem der, hvor de er, som de plejer at sige. Hvad enten de kommer fra Hirtshals, Holme Olstrup eller Islamabad.

Ensidig fokusering på kultur som årsag til alt det, man ikke kan forstå eller magte, bliver til distance. Samtale med Muhammed om hans opfattelse af tingene og oplevelser med systemet bliver til brugbar viden om vores egen kultur.

Send den etniske stafet videre, og kald en patient for en patient. Ikke for en nydansker, indvandrer, flygtning eller person af anden etnisk oprindelse.  

Emneord: 
Indvandrer
Kultur

Sundhedspleje fremmer integration

Sundhedsplejersker har meget at byde på i dialogen med etniske forældre om børn og børneopdragelse i Danmark. De bidrager til integrationen ved bl.a. at sørge for, at etniske forældre kender den danske holdning til børneopdragelse. Men indsatsen kræver ressourcer.

Første gang, sundhedsplejersken møder den etniske minoritetsfamilie, må hun gøre meget ud af at fortælle om muligheder og begrænsninger i sit arbejdsfelt, så familierne får et klart billede af, hvordan vi kan samarbejde. Sundhedsplejersken må gøre det klart, at vi er ansat i kommunalt regi og samarbejder med f.eks socialrådgivere. Det er vigtigt for at opnå tillid i familien, at vi fortæller om tavshedspligt og journalpligt, og at vi ikke går videre med oplysninger, medmindre forældrene er orienteret. Når rollerne er klart definerede, er det lettere for familien at bruge os og få os placeret i det kommunale system.

Vi oplever ofte at blive bedt om hjælp til opgaver, der ligger ud over vores faglige område: indskrivning til daginstitutioner, oversættelse af breve, kontakt til boligforeninger, viceværter o.lign. Det skyldes både en usikkerhed om vores funktion, men også at sundhedsplejersken er den eneste dansker, der måske kommer i hjemmet. Denne position giver os en enestående mulighed for at komme tæt på familien og få et billede af familiens ressourcer, problemer og kulturelle værdier.

Det er af afgørende betydning, at vi møder forældrene i en respektfuld dialog. Vi må lytte til forældrenes fortællinger om dagliglivet for derigennem at høre, hvordan de ser på situationen. Vi må tage os tid. Det drejer sig ikke blot om at formidle viden, men om at gøre viden og færdigheder efterspurgte. Vi må erkende og gribe fat i de kompetencer, forældrene har fra deres kultur.

Afstand og misforståelser

I dialogen får vi et indgående kendskab til andre måder at være forældre på, som beriger vores syn på børn. F.eks. ser vi, at de unge etniske minoritetskvinder umiddelbart har nemmere ved at rumme at få børn. De gør sig ikke så mange overvejelser, om de ønsker at få et barn, og om det nu måtte passe ind i deres studium, karriere og liv i øvrigt som de danske unge kvinder. Et fænomen som kolik optræder ikke så hyppigt som blandt danske småbørn. Formentlig fordi de udenlandske mødre ikke stiller så mange krav til sig selv om at måtte klare alt muligt andet ved siden af at være mor. De bliver derfor ikke så stressede, hvis det lille barn er uroligt.

Traditionelt opfatter fædrene omsorgen for små børn som kvindens domæne og prioriterer derfor sjældent at være til stede, når vi kommer.

Side 27

Billede

Side 28

Vi skal gøre mere ud af at inddrage fædrene i vores besøg for at aktivere den ressource, de besidder i forhold til deres små børn.

Børn i tomrum

Vi kan fortælle om børneopdragelse i Danmark, og om, hvordan vi opfatter børns kompetencer, udvikling og selvstændighed, individualitet kontra kollektivisme, legens betydning, stimulering af de små børn samt holdning til afstraffelse. Hvis ikke etniske minoritetsforældre kender til den danske baggrund for at opdrage børn hjemme, i institutioner og skoler, vil der typisk opstå misforståelser og afstandtagen. Dette vil efterlade børnene i et tomrum, hvor der ikke er sammenhæng mellem de forventninger, normer og regler, de oplever hjemme, og dem, de støder på i det omgivende samfund.

De to punkter, hvor dansk opfattelse af barnets rettigheder for alvor støder sammen med henholdsvis muslimsk og somalisk tradition, er omskæring og fysisk afstraffelse. Lovgivningen i Danmark er klar: Begge dele er forbudt og strafbart at udføre. Sådanne forbud kan blot ikke stå alene. ''Hvordan skal jeg så opdrage mit barn, når jeg ikke må slå?'' er et spørgsmål, vi ofte møder. Det er nødvendigt at diskutere disse problemstillinger med forældrene, så de har mulighed for at tilegne sig nye metoder til at magte opdragelsen på.

Lykkes dialogen, kan den være medvirkende til, at forældrene er bedre rustet til at støtte deres børn i at udvikle sig optimalt og blive integreret i det multikulturelle danske samfund. Forpasses denne mulighed, kan det påvirke børnenes sundhed: fysisk, psykisk og socialt. På sigt kan det betyde en forskel i antallet af marginaliserede og dårligt integrerede etniske minoriteter.

Interkulturel kompetence

I dialogen med etniske minoritetsfamilier er det nødvendigt, at sundhedsplejersker besidder interkulturel kompetence. Hermed mener vi, at familiens kulturelle baggrund tænkes med i arbejdet, samt at familien bliver præsenteret for dansk kultur og normer og ud fra dette får mulighed for at træffe fremadrettede valg. Denne tankegang er afgørende altid at have med i arbejdet - uanset hvilket emne, der berøres. Tales der f.eks. om kost, er det relevant, at sundhedsplejersken spørger om moderens forhåndsviden fra hjemlandet: Hvilken mad ville man der vælge at give barnet? Er det noget, der kan fås i Danmark? Sundhedsplejersken informerer om kost til barnet ud fra danske traditioner, normer og viden om ernæring. Målet er, at moderen bliver bevidst om, at der kan træffes forskellige valg. Moderen kan vælge en arabisk eller dansk løsning eller måske en kombination.

Som sundhedsplejersker oplever vi mange måder at være familie på, og det gælder selvfølgelig også for etniske minoriteter. Sundhedsplejersken skal være opmærksom på ikke at se sig blind på den kulturelle dimension, men være klar over, at etniske minoriteter kommer med vidt forskellig baggrund og også bor i vidt forskellige lokalmiljøer i Danmark, som modtager flygtninge og indvandrere på forskellig måde og med de forskellige ressourcer, der måtte være i miljøet. Der er en verden til forskel på at møde danske normer og værdier som bosnier på Fanø i forhold til de danske normer og værdier, som bosniere støder på i Vollsmose. Sundhedsplejersken og familien skal således befinde sig i et interkulturelt rum, der skabes af oprindelsesland, modtagerland og det lokale miljø.

Sundhedsplejersken som rollemodel

Når vi indgår i samtalen med forældrene, kommer vi i nogle familier til at fungere som rollemodel for, hvordan en problematik kan diskuteres på vej mod nye løsninger. Måske er der i familien ikke præcedens for diskussion mellem ægtefællerne om, hvordan børneopdragelsen gribes an.

Da den sproglige barriere ofte er stor, har vi brug for nogle nonverbale redskaber til at styrke relationen mellem barn og forældre. Det kan f.eks. dreje sig om at demonstrere vigtigheden af øjenkontakt, lave spædbarnsmassage, vise, hvordan barnets sanser kan stimuleres, sammen lave spædbarnekost osv. Marte Meo (1) er en metode, som netop kan bruges, hvor det kan være svært at verbalisere begreber.

I dialogen med forældrene må vi også tage børnenes muligheder for fritidsaktiviteter op. Ofte ved etniske minoritetsforældre ikke, hvilke muligheder der er i lokalmiljøet for at gå til sport, blive spejder, gå på biblioteket eller til andre fritidstilbud. Eller de ved ikke, hvad det indebærer, at børnene deltager i koloni eller går til børnefødselsdage. Usikkerhed bevirker måske, at de ikke tør sende børnene af sted. Her kan en snak om forældrenes usikkerhed og barnets udviklingsmuligheder måske åbne for, at forældrene får mod på at give deres barn nye udfordringer.

Kulturelt puslespil

Vi har erfaring for, at etniske minoritetskvinder har megen glæde af gruppeaktiviteter, hvor de både kan mødes med hinanden og med sundhedsplejerskerne som både fagpersoner, kvinder og danskere. Grunden til, at vi i første omgang ikke prøver at integrere

Side 29

kvinderne i danske mødregrupper, er primært den sproglige barriere, men også at vi mener, at kvinderne har brug for en mellemstation, hvor de kan overveje og debattere deres position mellem to kulturer. Efterhånden brydes den sproglige barriere, og de etniske minoritetskvinder får mulighed for at deltage i danske mødregrupper.

Nogle kvinder, som er kommet til landet uden netværk som meget unge, har næsten ingen forhåndsviden om, hvordan børn traditionelt blev opdraget i hjemlandet, eller deres viden er måske baseret på myter. I gruppesammenhæng får de mulighed for at bygge et nyt netværk op og få samlet de brikker, der mangler i deres kulturelle puslespil. Der sker ofte det i grupperne, at der skabes grobund for forandring. Nogle kvinder er længere fremme i integrationsprocessen og kan med sundhedsplejersken som katalysator give de nytilkomne og mere isolerede kvinder et positivt skub.

Tegneterapi til børn

Ud over sådanne gruppeforløb kan der også være behov for særlige grupper for krigsramte og traumatiserede børn, f.eks. samtalegrupper eller tegneterapigrupper. Vi oplever, at mange forældre ikke magter at tage hånd om barnets angst og sorg over at forlade legekammerater, familie og fædreland, forvirring over at ankomme til et fremmedartet land, fordi de selv har mange svære ting at bearbejde i kølvandet på forfølgelse, krig og flugt. Børnene har brug for at bearbejde disse følelser og har ikke tid til at vente på, at forældrene får overskud til at støtte dem i denne svære situation. Her kan samtalegrupper eller tegnegrupper for børn måske være et frirum for barnet, hvor det kan tale eller tegne med andre børn i samme situation under kyndig ledelse af en fagperson. Forældrene skal inddrages i sådanne forløb, og mange gange kan gruppearbejdet være en forløber for, at forældrene får mere indsigt i barnets situation.

Nøglepersoner og fagfolk

I indvandrerkredse er der forskellige eksisterende netværk, som f.eks. kvindeklubber i boligområder, kvindeforeninger, bestyrelse for moskéen eller muslimsk skole. Her kan sundhedsplejersken trække på nøglepersoner, som kan rådgive om, hvordan vi kan få fat på folk, få spredt information eller få vejledning om konkrete problemer på et generelt plan. På den måde inddrager vi det lokale indvandrermiljø som en del af vores arbejdsfelt og som en ressource. I højere grad må vi gøre brug af de ressourcer, der findes i det lokale indvandrermiljø.

I de indvandrerfamilier, hvor børnene har særlige behov, er det relevant, om vi involverer andre fagpersoner, som f.eks. socialrådgivere, psykologer, familierådgivere/hjemmevejledere, pædagoger, lærere og terapeuter. Dette samarbejde bør foregå i tværfaglige grupper, hvor indsatsen bindes sammen. Afgørende er det, at de faste medlemmer i gruppen, f.eks. psykolog og sundhedsplejerske, besidder interkulturel kompetence. Møderne bør afholdes

Side 30

jævnligt, og ved hvert møde bør der laves en kreativ handleplan med en deadline, som en af fagpersonerne er ansvarlig for. Vi ønsker at opbløde rigide faggrænser i et samarbejde, så de enkeltes ressourcer udnyttes optimalt. Når vi kommer som konsulenter i daginstitutionerne, bliver vi ofte brugt som sparringspartnere i forhold til etniske minoritetsbørn med specifikke problemer. Ofte er det os, der har motiveret forældrene til at sende barnet i institution og har forberedt dem på, hvad det indebærer. I forhold til pædagogerne er sundhedsplejerskens styrke, at vi kender barnets hjemmemiljø og også er i stand til - i samarbejde med forældrene - at videreformidle en viden om barnet, som forældrene ikke kan pga. sproglige og forståelsesmæssige problemer. Sundhedsplejerskens essentielle redskab i arbejdet er dialogen, og derfor er adgang til god tolkning en nødvendighed. Dette forudsætter, at der er veluddannede og dygtige tolke til rådighed.

Relevant uddannelse

Der er mange faktorer, som bevirker, at sundhedsplejerskearbejdet med indvandrerne kræver ekstra ressourcer. Dialogen om normer og traditioner i henholdsvis oprindelseslandet og Danmark og bevidstgørelsen om nye valgmuligheder vil tage tid. Ændring af adfærd og rutiner kræver en hyppig opfølgning, og skal dette lykkes, må sundhedsplejersken aflægge flere besøg. Hertil kommer, at tolkning indebærer, at samtalen tager dobbelt så lang tid, fordi alting skal siges på to sprog. Bestilling af en velegnet tolk tager også tid.

For at opnå interkulturel kompetence skal sundhedsplejersken have mulighed for at deltage i relevante kurser og studier. Det kan også være en god idé, om en mere erfaren sundhedsplejerske er makker med den, for hvem indvandrerområdet er nyt. Samarbejdet kan foregå både på det praktiske plan i besøgsarbejdet og som faglig vejledning. Det kræver også tid og ressourcer.

Gruppeforløb med indvandrere kræver mere forarbejde end med danskere. Det kan dreje sig om en længere motivationsfase. Det kan også være nødvendigt at motivere ægtefællen til at give sin tilladelse. Grupperne bliver ikke selvkørende efter et par ganges forløb, hvilket ofte er tilfældet med danske grupper.

Her skal sundhedsplejersken være tovholder i hele forløbet. Ofte vil vores forberedelse til det enkelte møde være mere tidskrævende. Der skal måske udarbejdes særligt materiale. Det kan tage ekstra tid at finde et velegnet lokale. Lokalet skal ligge i nærmiljøet, og det er vigtigt, at kvinderne kan være sikre på, at udefrakommende mænd ikke dukker op.

Arbejdet i indvandrerfamilier kræver ekstra ressourcer for at lykkes, hvilket der bør tages højde for i udregning af normering i sundhedsplejen. Hvis samfundet vil det sundhedsfremmende arbejde, også i forhold til etniske minoriteter, skal disse ressourcer afsættes.

Sundhedsplejen har med de rette ressourcer en unik mulighed for at lave et vigtigt stykke sundhedsfremmende arbejde i de etniske minoritetsfamilier. -

Lisbet Hansen er sundhedsplejerske i Esbjerg Kommune. Rie Hedegaard er sundhedsplejerske i Odense Kommune. Begge har afsluttet Indvandrerstudier på Mellemøststudiet, Syddansk Universitet i Odense.

Sundhedsplejersker oplever ofte at blive bedt om hjælp til opgaver, der ligger ud over deres faglige område: indskrivning til daginstitutioner, oversættelse af breve, kontakt til boligforeninger, viceværter o.lign.

''Hvordan skal jeg så opdrage mit barn, når jeg ikke må slå?'' er et spørgsmål, vi ofte møder. Dialog med forældrene er vigtig, hvis de skal tilegne sig nye metoder til at magte opdragelsen på.  

Litteratur

  1. Bakke L. Video hjælper svage familier. Sygeplejersken 2001; (2):28-34.
Emneord: 
Sundhedspleje
Indvandrer
Familie
Kultur

Hvad nu hvis han hed Jens

Farveblændet: Har læger med en muslimsk baggrund svært ved at slippe deres medbragte kvindesyn? Eller er det i virkeligheden de køns- og fagbevidste sygeplejersker, der får øje på en chauvinist i enhver mand – og især i enhver læge – fra en fremmed kultur? Kulturmødet på afdelingerne sker ofte i et minefelt af fakta, fordomme og faglige forbehold.

I kaffestuen var han den hyggelige kollega. Venlig, social, sjov. Men så snart han trådte ind i rollen som Lægen, blev han autoritær, altvidende og tunghør over for kollegiale råd.

''Vi kunne egentlig godt lide ham, men han respekterede ikke vores sygeplejefaglige vurderinger.

Når vi for eksempel bad ham om at tilse en akut patient, gjorde han nærmeste en pointe ud af at sige, at det godt lige kunne vente til efter frokost. Han bad aldrig de andre læger på afdelingen om hjælp. Heller ikke når det var åbenlyst, at han ikke magtede en opgave. Han ville formentlig ikke tabe ansigt.

Det gav sommetider store problemer, men hans danske læge-kolleger var meget tilbageholdende med at gribe ind. Vi syntes jo ellers, at de var de nærmeste til det.''

Sygeplejerske og tidligere tillidsrepræsentant Desirée D'Aniello fra Hvidovre Hospital i København beskriver, hvordan hun og hendes kolleger oplevede samarbejde med en læge fra et mellemøstligt land.

I frustration over gentagne episoder, hvor de følte, at deres professionelle kompetence blev tilsidesat af hans – mente de – kulturbetingede, faglige arrogance, gik de til deres afdelingsleder på den pågældende medicinske afdeling og klagede.

Sygeplejerskerne fik besked på kollektivt at nedskrive de konkrete hændelsesforløb.

Afrettet i tide

I dag arbejder lægen – som vi har valgt at holde anonym af hensyn til hans trods alt mulige forbedring og senere karriereforløb – ikke længere på afdelingen.

Her har sygeplejerskerne til gengæld stadig stor glæde af samarbejdet med en læge, der er andengenerations-indvandrer.

''Ham er der ikke de mindste problemer med.

Han har fået sin uddannelse i Danmark og er opdraget med omgangsformerne i det danske sygehusvæsen. Og så har vi nok også sørget for at få ham afrettet i tide, som en af mine kolleger bemærkede forleden,'' griner Desirée D'Aniello.

Det er lige netop den slags udtalelser, der bekræfter Kamal Kureishi i hans oplevelser af kulturmødet i det danske sygehusvæsen.

Kureishi, der er formand for L5, en forening for medicinstuderende med etnisk baggrund, mener nemlig, at de faglige forbehold oftere har modsat fortegn.

Det er de danske sygeplejersker, der generelt har svært ved at forholde sig professionelt til etniske læger – eller den gruppe, han selv repræsenterer – de etniske lægestuderende.

L5 blev oprettet i 1996 efter en række tilfælde, hvor læger med indvandrer- eller flygtningebaggrund dels følte sig forbigået ved ansættelser og dels mente, de blev diskriminerede af andre ansatte i sundhedssektoren.

Der var på 1997-årgangen af medicinstudiet på Københavns Universitet knap 12 procent tilmeldte med en asiatisk eller mellemøstlig baggrund – fortrinsvis iransk eller pakistansk.

''Det er min opfattelse, at mange medicinstuderende er så opmærksomme på deres etniske baggrund, og så bange for at blive udråbt som ''mandschauvinister,'' at det reelt gør det svært for dem at påtage sig den autoritet, der nu engang ligger i lægerollen.

Og som er nødvendig, hvis arbejdet på for eksempel en skadestue skal forløbe på en forsvarlig måde,'' lyder hans vurdering.

Automat-reaktion

Kamal Kureishi, hvis forældre stammer fra Pakistan, har selv prøvet at blive affærdiget som mandschauvinist, fordi han modsagde en dansk kvinde. Ikke en sygeplejerske ganske vist, men en kvindelig politibetjent.

Episoden illustrerer ikke desto mindre, mener han, den fordomsfulde automat-reaktion, der

Side 7

ofte sætter ind, når opponenten er en muslimsk mand.

''Jeg fik at vide, at hun skam godt vidste, hvordan man behandler kvinder, der hvor jeg kommer fra.

Det var en reaktion på en protest fra min side, men den gik overhovedet ikke på hendes køn. Det var først og fremmest uniformen, jeg forholdt mig til,'' siger Kamal Kureishi.

Han mener ligesom Desirée D'Aniello, at det er vigtigt at skelne mellem ny-tilflyttede og anden-generations-indvandrere, når man skal forsøge at få korrekte proportioner på problemet:

Det er klart, at har man gået i dansk skole, gået på et dansk universitet og arbejdet på danske sygehusafdelinger, kender man spillereglerne og kan indrette sig efter dem.

''Men det betyder ikke, at andengenerations-indvandrerlæger eller -lægestuderende uden videre accepteres. Hvis der alligevel opstår problemer af den ene eller anden slags, er mange lynhurtige til at skyde skylden på ens etniske oprindelse. Specielt på afdelinger, hvor arbejdsklimaet i forvejen er dårligt. Det er også på den slags afdelinger, man ikke har overskud til at hjælpe nye ansatte, der lige er kommet fra andre kulturer og både har sprog- og tilpasningsproblemer.

Men sygehusene burde forberede sig bedre på situationen, for der kommer flere og flere udenlandske læger i det danske sundhedsvæsen.

Og de kommer ofte fra lande, hvor man har en helt anden kulturel baggrund, et andet uddannelsessystem, og hvor man samarbejder på en anden måde mellem faggrupperne i sygehusvæsenet,'' påpeger Kamal Kureishi.

Tyskernes utakt og tone

Han foreslår, at indslusningen af udenlandske læger sættes i nogenlunde faste rammer med introduktionskurser.

Og skulle nogen være i tvivl om

Side 8

behovet, opfordrer han til, at man lige nærlæser en artikel i Ugeskrift for Læger i juni.

Her kan man i en undersøgelse fra Sønderjyllands Amt se, at det heller ikke er helt problemløst at ansætte tyske læger på de sønderjyske sygehuse:

Deres sprogkundskabet og fornemmelse for faglig takt og tone stemmer heller ikke altid overens med den mere frie, danske ditto.

Men hvad er kultur, og hvad er bare dårlig kemi?

Poul Gørup, personalechef på Kommunehospitalet i Århus, som har indført en såkaldt etnisk ligestillingspolitik, advarer imod, at man lader sig farveblænde:

''Jeg plejer altid at sige: Hvad nu hvis han hed Jens?

Hvordan vil du så håndtere sagen? Var der så bare tale om et helt almindeligt samarbejdsproblem? Vi skal passe på med ikke at betragte alle problemer med udenlandske læger som sager, der har udpring i deres etniske oprindelse,'' lyder hans manen til besindighed.

Men når det er sagt, er den århusianske personalechef opmærksom på, at der ind imellem sker sammenstød, som godt kan tilbageføres til forskellige former for kulturbagage.

''For nylig besøgte jeg England, hvor man blandt andet har oplevet gentagne samarbejdsproblemer mellem indiske læger og engelske sygeplejersker.

Mange sygeplejersker føler, at læger med en indisk baggrund ser ned på dem.

Forklaringen er, at i Indien er sygepleje-funktionen ganske enkelt ikke respektabel.

Betragtes som ludere

Sygeplejersker bliver betragtet næsten på linie med prostituerede, fordi de giver omsorg og pleje til personer uden for deres egen nærmeste familie. Hvorimod lægen betragtes som en lærd og overordentlig respekteret mand,'' siger Poul Gørup.

Han har på sit eget hospital oplevet en tre-fire episoder, hvor der er blevet klaget over en ansat af anden herkomst end dansk.

Og hvor konflikten netop gik på det etniske tilhørsforhold.

''I hvert tilfælde går vi ind og forsøger at håndtere sagen ud fra vores retningslinier.

Og det gør vi, hvad enten diskriminationen er rettet mod medarbejderens køn eller den etniske baggrund,'' understreger personalechefen.

Peter Skinhøj, professor og overlæge på Rigshospitalet, ønsker heller ikke at overdramatisere problemet.

Men også han har haft personale-sager, hvor sygeplejersker har klaget over læger af forskellig geografisk oprindelse og med henvisning til, at de er blevet udsat for systematisk arrogance.

''Jeg synes, at den slags skal løses på afdelingsniveau, når situationen opstår.

Det er at skyde gråspurve med kanoner og give problemet for megen opmærksomhed, hvis man begynder at udarbejde politikker for den slags,'' siger han og tilføjer:

''Det handler selvfølgelig også om, hvor nærtagende vedkommende er.

Men på den anden side kan jeg godt forstå de sygeplejersker, der siger, at nu har de kæmpet for at få ligestilling med mænd og læger i 20 år. Nu gider de ikke have de samme problemer med de nye læger.''

Og så lige en krølle tilbage til begyndelsen af denne artikel:

Da Sygeplejersken forsøgte at finde indgange til dette emne, lød beskeden fra Randi Andersen, fællestillidsrepræsentant for sygeplejerskerne på Hvidovre Hospital, at hun aldrig havde hørt om sammenstød med læger af etnisk oprindelse.

Gælder alle læger

Lægelig arrogance, jo da!

Men ikke at det skulle være specielt mere udtalt fra de udenlandske læger side.

Hun har ellers ofte arbejdet med læger af ikke-dansk oprindelse, men det er ikke hendes personlige erfaring, at der er problemer med manglende faglig anerkendelse af sygeplejerskerne.

To dage senere forhørte hun sig for en sikkerheds skyld i sygehusets tillidsmandskollegium. Og kunne efterfølgende henvise til forløbet på den pågældende medicinske afdeling, som indledte artiklen.

''Måske handler det om, at jeg selv arbejder på en anæstesiafdeling, hvor kompetencen er meget klart fordelt mellem læger og sygeplejersker.

Der er ganske enkelt ikke så meget at diskutere. Grænserne er nok mere flydende på de medicinske specialer,'' vurderer Randi Andersen.

Kamal Kureishi er enig i, at en uklar kommandovej tegner sig for en stor del af samarbejdsvanskelighederne – og ikke bare mellem danske sygeplejersker og etniske læger, men generelt i forholdet mellem de to dominerende faggrupper i sygehusvæsenet.

Der er i stigende grad sket en kompetenceoverlapning. Sygeplejerskerne er blevet dygtigere og dygtigere.

''Og det gør det endnu sværere for læger med en anden uddannelsesbaggrund at forstå, hvordan de skal samarbejde med sygeplejerskerne.

Derfor er det nødvendigt med indslusningskurser på afdelingerne, så man får synliggjort kompetencefordelingen.

Oftest får man som nyankommen bare at vide, hvad der står hvor, før man kastes på hovedet ud i jobbet. Og inden man har set sig om, har man trådt den første sygeplejerske over tæerne,'' lyder hans erfaring.

Nøgleord: Diskrimination, etniske danskere, kulturmøde, læger.

Udenlandske  læger og patienter
Emneord: 
Diskriminering
Kultur
Tværfaglighed

Vil ikke kaldes svin

Mange sygeplejersker føler sig nedværdigende behandlet af pårørende til patienter fra fremmede kulturer. Selvom emnet er tabubelagt, er det vigtigt at få sat en grænse for, hvad man skal finde sig i. At blive kaldt 'svin' er klart at overskride denne grænse, mener afdelingssygeplejerske Ellen-Margrethe Jacobsen, der selv har stået model til denne form for verbal chikane.

Efter at have skyllet et dræn hos en ældre, armensk kvinde blev afdelingssygeplejerske Ellen-Margrethe Jacobsen fra Kommunehospitalet i Århus verbalt overfuset af kvindens datter. Den meget ophidsede datter var utilfreds med, at hendes mor havde følt smerter, da hendes dræn blev skyllet.

Hun opsøgte derfor Ellen-Margrethe Jacobsen på gangen foran afdelingskontoret og råbte gentagende gange ''du svin, du svin,'' hvorefter hun befalede den noget chokerede afdelingssygeplejerske, at hun ikke længere skulle bryde sig om at behandle moderen.

Oplevelsen rystede Ellen-Margrethe Jacobsen mere, end hun havde troet.

Hun følte sig bagefter meget krænket.

Side 10

Samtidig var hun vred og mente ikke, det var rimeligt, at hun eller nogen anden skulle stå model til en sådan overfusning.

''Jeg er lykkelig for, at det var mig, der havde denne ubehagelige oplevelse, og ikke en af de unge, nyuddannede sygeplejersker.

Det hjalp mig meget, at jeg var fuldstændig sikker på min faglighed i forhold til den behandling, jeg gav patienten. En uerfaren sygeplejerske var måske blevet mere påvirket, fordi hun måske ikke ville være sikker på sin faglige kunnen. Alligevel blev jeg overrasket over, hvor påvirket og krænket jeg var i flere dage derefter. Ellers er jeg ikke sart,'' siger Ellen-Margrethe Jacobsen.

Da det ikke var første gang, hun havde oplevet problemer i samarbejdet med pårørende til patienter fra fremmede kulturer, og fordi episoden med datteren var så grov, at grænsen for, hvad man skal finde sig i som sygeplejerske, var overskredet mange gange, besluttede hun sig for at gå videre med sagen.

En streg i sandet

For at få oprejsning, men også for at få slået en 'streg i sandet', der kunne markere, at her går grænsen. Hun bad derfor i første omgang afdelingsledelsen på Århus Kommunehospital om advokatbistand med henblik på at rejse en injuriesag.

Sagen blev sendt videre til amtet, som dog ikke ville hjælpe hende.

Herefter bad hun Dansk Sygeplejeråd om hjælp til at køre en injuriesag. Heller ikke her var der hjælp at hente.

Herefter fik Ellen-Margrethe Jacobsens afdelingsledelse personalechefen på Århus Kommunehospital til at skrive et brev til den armenske familie, hvori det blev præciseret, at datteren med sin verbale chikane havde overskredet grænsen for, hvad man fra hospitalets side ville finde sig i.

Ellen-Margrethe Jacobsen føler dog et behov for at komme videre med den principielle side af sagen. At få afgrænset, hvad sygeplejersker og andre sundhedspersonaler skal finde sig i fra især pårørende til patienter fra fremmede kulturer. Hun har derfor kontaktet Sygeplejersken med det formål at sætte gang i en saglig debat om emnet. Et emne, der for mange er tabubelagt, fordi det er svært at kritisere udlændinges opførsel – uden samtidig at risikere at blive kaldt racist.

''Vi er som sygeplejersker ofte tilbageholdende med at fortælle omverdenen om, hvad det er, vi oplever. Men jeg tror, det er vigtigt at få gang i en debat om, hvor langt vi som sundhedspersonale skal gå, før vi tager til genmæle, når vi udsættes for psykisk forulempelse af patienter og pårørende,'' siger Ellen-Margrethe Jacobsen, der mener, at problemerne med pårørende til patienter af fremmede kulturer er hverdag på de fleste sygehusafdelinger.

''Jeg tror, at de fleste både har haft spændende og sjove episoder med patienter og pårørende fra fremmede kulturer.

Men mange kender også til følelsen af at være magtesløs, når man bliver behandlet som tjenestepiger, som de pårørende ikke har den ringeste respekt for,'' forklarer Ellen-Margrethe Jacobsen.

Ordentlig omgangstone

Et typisk eksempel på manglende respekt for både personalet og de øvrige patienter er, når en indvandrerfamilie møder op klokken 6.30 for at besøge en pårørende.

De kommer ofte hele familien, er larmende og tager ikke hensyn til de øvrige patienter på stuen.

''Andre overhører fuldstændigt, at de bliver bedt om at gå, når der skal være stuegang, eller når der er middagspause, hvor patienterne skal have ro i nogle timer.

Men det kan ikke være rimeligt, at de skal have lov til at opføre sig sådan,'' siger Ellen-Margrethe Jacobsen.

''Vi forsøger virkelig at være åbne, fleksible og forstående i samarbejdet med patienterne og de pårørende fra fremmede kulturer, og så må vi selvfølgelig forvente et minimum af ordentlig omgangstone og samarbejdsvilje til gengæld, pointerer hun.

Når sundhedspersonalet ikke altid oplever en sådan 'ordentlig omgangstone', samarbejdsvilje eller blot almindelig anstændig opførsel, hænger det ifølge Ellen-Margrethe Jacobsen sammen med, at mange pårørende og patienter fra fremmede kulturer ikke kender hverdagen og normerne i det danske sygehusvæsen.

De opfører sig, som om de stadig befinder sig i deres hjemlande, hvor de pårørende måske har et langt større ansvar for at pleje og passe patienter, og hvor holdningen til især det kvindelige sundhedspersonale er noget anderledes end hos os.

''Problemet forstærkes af, at vi som personale er for tilbageholdende med at kræve samme moral og overholdelse af regler af de fremmede, som vi kræver og forventer af danske patienter og pårørende,'' siger Ellen-Margrethe Jacobsen.

''Også de øvrige patienter er tit tilbageholdende med at sætte grænser for, hvad de vil finde sig i. Men det er ikke rimeligt, at vi skal lade os tyrannisere af patienter og pårørende fra fremmede kulturer.''

''Derfor må vi forsøge at blive bedre til at skabe respekt om vores arbejde, og samtidig være med til at sikre de øvrige patienter rimelige forhold.

Vi må være mere professionelle og kompetente, således at vi får markeret nogle klare grænser for, hvad vi vil finde os i. Det skal selvfølgelig ske på en sådan måde, at vi har den medmenneskelige dimension i højsæde,'' forklarer Ellen-Margrethe Jacobsen.

Foruden at kunne sætte klare grænser og skabe respekt om sig er en af måderne på at fremme en bedre forståelse for, hvordan hverdagen og omgangstonen er på et dansk hospital, at sundhedspersonalet bliver bedre til at informere og kommunikere med patienter og pårørende fra fremmede kulturer.

Bedre information

''Vi må fortælle indvandrere og flygtninge, hvordan normer og regler er i det danske samfund.

Og vi må sørge for at have skriftligt informationsmateriale på forskellige sprog, så patienter og pårørende bedre forstår, hvad der foregår og hvorfor,'' siger Ellen-Margrethe Jacobsen.

Samtidig må sundhedspersonalet blive bedre til at undgå misforståelse, som ofte kan være anledningen til efterfølgende ubehagelige konfrontationer med de pårørende.

''Vi bruger selvfølgelig tolke til vore patienter, men der kan jo ikke sidde en tolk ved sengen døgnets 24 timer. Derfor vil der opstå situationer, hvor vi må klare os med fingersprog og lignende, og netop i disse situationer kan der let opstå misforståelse.''

Ellen-Margrethe Jacobsen har haft mange overvejelser om, hvorvidt hun skulle stå frem i pressen for med sine egne oplevelser at få taget hul på den tiltrængte debat om, hvor langt plejepersonalet skal gå, før de tager til genmæle, når de udsættes for psykisk forulempelse. Hun er klar over, at det kræver en hårfin balance at kritisere udlændinges opførsel og manglende respekt for det danske sundhedspersonale uden at risikere at blive beskyldt for at være racist. Når hun alligevel vover pelsen, er det fordi, problemet er alt for alvorligt til, at der ikke bliver gjort noget ved det.

''Der skal være plads til os alle, derfor må alle – også patienter og pårørende fra fremmede kulturer – lære at opføre sig efter gældende regler og normer,'' understreger Ellen-Margrethe Jacobsen.

Nøgleord: Chikane, fremmede kulturer, sundhedspersonale.

''Jeg blev overrasket over, hvor påvirket og krænket jeg var i flere dage efter,'' fortæller Ellen-Margrethe Jacobsen, efter at hun var blevet kaldt 'svin' af en pårørende til en patient af fremmed kultur.Modelfoto

Udenlandske  læger og patienter
Emneord: 
Diskriminering
Kultur

De flerkulturelle: Svært at begå sig i praktikforløbene

Personalet ser ikke på os som ligeværdige partnere, siger tre studerende, som har oplevet nogle svære praktikforløb. Især sproget volder problemer. Selv den mindste accent får sygeplejerskerne til at tro, at de ikke kan begå sig på afdelingen, hævder de.

''Vi bliver mobbet. Vi bliver behandlet nedladende. Vi forstår ikke den danske ironi. Vi bliver holdt udenfor.''

Sygeplejerskens redaktion har haft besøg af tre flerkulturelle mandlige studerende, som havde behov for at lufte deres utilfredshed med sygeplejestudiet under H:S.

De tre kommer fra samme land, er flygtninge og to af dem torturoverlevere. Fælles for dem er, at de har boet i Danmark i ganske mange år og derfor er væsentlig ældre end genemsnittet af danske sygeplejestuderende. Redaktionen er bekendt med deres navne, men ingen af dem ønsker hverken

Side 15

navn eller etnisk identitet nævnt i spalterne. Når vi alligevel fortæller lidt om deres oplevelser med det danske sundhedsvæsen og uddannelsessystem, hænger det sammen med de nye initiativer i H:S. Her ønsker man at rekruttere flere nydanskere til uddannelsen, samtidig med at man overvejer på baggrund af en undersøgelse af flerkulturelle studerende på uddannelsen, om der skal sættes særlige initiativer i gang.

Fælles for gruppen, som har kontaktet Sygeplejersken, har især været, at de har haft vanskeligheder i praktikforløbene. Her er det svært at begå sig i sygeplejerskernes kollegiale fællesskab, bl.a. fordi man ikke kender de usagte regler og normer, som afdelingen tager for givet. Et andet væsentligt problem er sproget. Den mindste smule accent får efter gruppens mening de danske sygeplejersker til at tvivle på, om de så også kan klare sig på afdelingen:

''Som udlændinge har vi selvfølgelig problemer med sproget. Jeg skal ofte læse sætningerne 3-4 gange, før jeg forstår dem. Derfor, giv os lidt tid til at sætte os ind i tingene,'' beder en af dem om og fortæller, at han i sin praktik ofte oplevede at få besked på at gå hjem og læse, hver gang han spurgte om noget. Det var nærmest standardsvaret, når han prøvede at snakke med sin vejleder.

''Min selvtillid er i forvejen ikke så stor bl.a. pga. sproget. Nu blev den helt ødelagt. Hver dag vågnede jeg op med en stor knude i maven,'' siger han og fortsætter:

''Der skal ikke så meget til. Vi er sårbare. Småuvenligheder i dagens løb opleves dobbelt så svært af en udlænding.''

Mangler holdninger

En anden fra gruppen har også haft problemer med sproget i praktikforløbet:

''Min håndskrift kan være lidt svær at læse, fordi jeg har problemer med de latinske bogstaver. Det fik jeg kritik for. En af sygeplejerskerne sagde til mig: Skal man ikke kunne dansk for at komme ind på sygeplejeskolen? Det virkede utroligt nedladende. Det betyder, at jeg er meget forsigtig med det, jeg skriver. Læser det altid flere gange. Det tager både tid og energi. Bare personalet ville stole lidt mere på os og også give os den tid, der skal til.''

Den tredje fra gruppen fortæller:

''De (personalet) ser ikke på os som ligeværdige partnere. De tror, vi er dummere end dem, men vi er faktisk lige så kloge som danskerne. På en måde er sygeplejerskerne søde nok, men de har ikke nogen holdning, er ikke politisk orienteret. De er kun interesseret i mand og børn.

I øvrigt er folk meget konservative. Jeg måtte klippe mit lange hår kort. Det var bare for meget at have en mandlig sygeplejestuderende med hestehale. O.k., jeg er udlænding og anderledes, det er den pris, jeg må betale. Egentlig kan jeg godt lide mit studium, men nogle gange er det bare ikke til at overskue.''

En af de studerende har kontaktet rektor i H:S Pia Ramhøj og fortalt om sine egne og sine kammeraters oplevelser, og de indgår naturligvis i det samlede arbejde med at få det bedste ud af kulturmødet med de flerkulturelle unge, siger hun.

Emneord: 
Indvandrer
Uddannelse
Kultur

Hellere bioanalytiker end sygeplejerske

Unge nydanskere vælger mere håndfaste tekniske uddannelser frem for de humanistiske og samfundsorienterede uddannelser som sygeplejerskeuddannelsen. Det viser en undersøgelse fra Hovedstadens Sygehusfællesskab.

"Jeg blev chokeret over, at der gik så mange fremmede, det havde jeg ikke regnet med. Jeg er ikke vant til at gå i klasse med andre fremmede.''

Sådan sagde en ung nydansk bioanalytikerstuderende til kutursociologen Lisa Skytt Andersen, som var i gang med en undersøgelse af flerkulturelle studerende på sygeplejerske- og bioanalytikeruddannelsen under Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S). Rapporten, der indeholder en række kvalitative interview, er bestilt af de to rektorer Pia Ramhøj og Elsebeth Finnick med det formål at få viden om, hvordan kulturmødet mellem de danske og de flerkulturelle studerende forløber på de to uddannelser (1). 
 

At være flerkulturel

Hvad betyder det at være flerkulturel? Kultursociolog Lisa Skytt Andersen har i sin undersøgelse valgt at bruge betegnelsen, fordi det er et flertydigt begreb og her omfatter både flygtninge samt 1.- og 2.-generationsindvandrere.

Andre kalder denne blandede befolkningsgruppe etniske minoriteter, nydanskere eller fremmede. Ofte kalder de interviewede i undersøgelsen sig selv for fremmede.

Fordelen ved at bruge begrebet flerkulturel ligger i, at det er et flertydigt begreb, understreger hun. Alle kan - uanset baggrund og hudfarve placeres på en skala fra monokulturel til flerkulturel. Det væsentlige ved at være flerkulturel er, at man har skullet finde ud af, hvem man er, og hvor man hører til. Nogle af interviewpersonerne i undersøgelsen taler ligefrem om kulturchok, når de møder det danske samfund, eller når de besøger familiens hjemland. ''Så drejer

det sig om at vælge det bedste fra hver af kulturerne,'' siger de.

Havde Lisa Skytt Andersen talt med en flerkulturel sygeplejestuderende om det samme, havde hun ikke fået tilsvarende information. For på sygeplejerskestudiet er der langt mellem de flerkulturelle studerende. Mens hver femte studerende på bioanalytikeruddannelsen har en flerkulturel baggrund, er der kun ganske få procent på sygeplejerskeuddannelsen. Og dermed lever de to uddannelser op til et generelt mønster inden for uddannelsesområdet i Danmark:

De teknisk-naturvidenskabeligt orienterede fag som f.eks. radiografer, tandteknikere og bioanalytikere har stor søgning af flerkulturelle studerende - ca. 20-25 pct. af en årgang - mens de mere humanistisk orienterede

Side 11

fag som f.eks. sygeplejerskeuddannelsen, jordemoder- og fysioterapiuddannelserne må nøjes med væsentligt mindre søgning, ca. 3-7 pct. af en årgang.

Lav prestige hos muslimer

Lisa Skytt Andersen bruger Bourdieus teori om unges uddannelsesvalg til at forklare dette uddannelsesmønster (2). Ifølge Bourdieu er uddannelsesvalg socialt og kulturelt betingede. Hvis de unge kommer fra hjem med en veldefineret dansk kultur, vil de have lettere ved at spille sammen med uddannelseskulturen generelt og turde søge ind på de mere bløde humanistiske og samfundsorienterede uddannelser, hvorimod de, der har en anden kulturel baggrund, vil vælge de sikre, mere håndfaste tekniske uddannelser.

De flerkulturelle studerende, der medvirker i undersøgelsen, understreger alle, at det har stor betydning, hvilken ballast man har fået fra sine forældre. De fortæller, at de føler sig mere pressede af forældrenes ambitioner og holdninger end deres danske medstuderende, når det drejer sig om uddannelsesvalg. Som en af dem siger:

''I Tyrkiet er sygeplejersker ikke så uddannede og ikke særligt respekterede. De skal jo gøre urene ting.''

Sygeplejefaget har i det hele taget lav prestige især i muslimske kulturer, fremgår det af undersøgelsen. Derfor valgte de fleste bioanalytikere netop sygeplejerskeuddannelsen fra.

Lisa Skytt Andersen har talt med undervisere og en enkelt studievejleder på sygeplejerskeuddannelsen. De har alle flere forklaringer på, hvorfor der ikke er så mange flerkulturelle studerende på uddannelsen. En af dem er den nævnte lave prestige i nogle af indvandrerkulturerne. En anden, at de flerkulturelle unge har en fornemmelse af, at uddannelsen kræver store sproglige kundskaber bl.a. i kommunikationen med patienterne.

Som en af de flerkulturelle sygeplejestuderende siger om sin studiestart:

''Jeg var lidt skræmt. Det er én ting at tale dansk, en anden ting er at læse dansk. Det var et helt anderledes sprog. Også at skrive. Jeg var faktisk meget stresset i begyndelsen.''

Undersøgelsen peger på, at der er en anden stor forskel på de to uddannelser. Inden for sygeplejerskeuddannelsen er det dannende aspekt langt mere i højsædet end i uddannelsen til bioanalytiker. F.eks. evalueres og vurderes de sygeplejestuderende både ud fra faglige og sociale kriterier i de kliniske praktikforløb.

Ensomhed i studiet

Et andet forhold, som de flerkulturelle skal vænne sig til, er gruppearbejde og fremlæggelse, som bruges meget på sygeplejestudiet. Det synes de er svært, men også meget udfordrende. En af de flerkulturelle studerende fortæller i undersøgelsen, at hun er glad for at lave en rapport selv og få en god karakter for den. Det giver selvtillid i modsætning til gruppearbejdet, hvor hun mener, der ofte er andre ting, der spiller ind.

Hos bioanalytikerne derimod er situationen en anden. Her er mange flerkulturelle studerende, og som en af de interviewede siger:

''Det er dejligt at studere sammen med nogle, som tænker mere, ligesom man selv gør. Det er dejligt, at man ikke hele tiden 

Side 12

behøver at forklare alting, men bare kan være sig selv.''

Det sidste kan være svært på sygeplejestudiet, hvor de danske studerende er en majoritet med en anden livsstil end de flerkulturelle.

En af de flerkulturelle studerende fortæller f.eks., at kammeraterne har svært ved at forstå, at hun lever i et arrangeret ægteskab. De fleste danskere tror, at arrangerede ægteskaber er tvangsægteskaber, der handler om vold og overgreb, men sådan er virkeligheden ikke, understreger hun:

''Jeg er gået med på, at de (familien) har arrangeret ægteskabet, og jeg har været heldig, for min mand og jeg snakker altid om tingene.''

På undervisningssiden er man selvsagt opmærksom på, at netop de flerkulturelle sygeplejestuderende kan føle sig ensomme blandt de mange danske studerende.

En lærer fortæller f.eks., at hun tit har set, at mens de danske studerende bruger kantinen til fælles socialt samvær, bliver de flerkulturelle studerende ofte siddende i klasseværelset og læser i en bog.

Det har hos et enkelt uddannelsessted resulteret i, at man har samlet de flerkulturelle i særlige ressourcegrupper, hvor de studerende kan udveksle erfaringer og få studiestøtte, men der er forskellige holdninger til dette initiativ. Overordnet handler det om integration kontra segregation. Skal de fremmede klare sig på det dominerende samfunds præmisser, eller skal der tages specielt hensyn? Det er et grundlæggende problem, uddannelsesstederne står i.

Et øjebliksbillede

Lisa Skytt Andersen understreger i sin rapport, at hendes analyse skal ses som en forundersøgelse, der har søgt at indkredse en række temaer i relation til det at have flerkulturelle studerende - samt at give nogle mulige forklaringer på, hvordan de flerkulturelle og uddannelsesinstitutionerne møder hinanden.

Der er tale om et øjebliksbillede, som er begrænset af flere forhold, betoner hun. Bl.a. er de danske studerende af ressourcemæssige årsager ikke blevet interviewet. Deres oplevelse af kulturmødet indgår derfor ikke i analysen. Endelig har undersøgelsen vægtet perspektivet hos de flerkulturelle. Analysen ville have set anderledes ud, hvis man f.eks. i højere grad havde vægtet uddannelsesinstitutionens perspektiv eller inddraget aftagernes. Men hensigten her har været at indkredse nogle faktorer, som har særlig stor betydning i den indviklede sociale proces, som hele tiden udspiller sig på uddannelsesinstitutionerne, og som samtidig løbende skaber en samlet tendens på de enkelte institutioner.

''Det sidste, vi nu må gøre, er at stille spørgsmålet: Hvad skal vi så gøre ved det? Eller skal vi overhovedet gøre noget?'' konkluderer Lisa Skytt Andersen.

Rektor for sygeplejerskeuddannelsen i H:S Pia Ramhøj har efterfølgende bedt Lisa Skytt Andersen om at komme med forslag til mulige initiativer, som kan styrke integrationen af de flerkulturelle studerende på sygeplejerskeuddannelsen.

Litteratur

  1. Andersen L.S. Flerkulturelle studerende i to sundhedsuddannelser. København: Hovedstadens Sygehusfællesskab. 2001.
  2. Bourdieu P. Distinction. A Social Critique of the Judgement of Taste. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press.1984.
Emneord: 
Uddannelse
Indvandrer
Kultur

Tværkulturel sygepleje

Den amerikanske forsker Madeleine Leininger definerer sygepleje som et humanistisk fag og vel at mærke et fag, der kræver en særlig uddannelse. Det overordnede budskab i hendes teori er, at sygeplejersken ikke skal stemple patienten og sætte vedkommende i bås, men at patienten har krav på at blive forstået ud fra egne præmisser.

 

SY-1998-01-38-1

Madeleine Leininger
Madeleine Leininger, amerikansk sygeplejeforsker, mener, at sygeplejersker bør individualisere plejen til hver enkelt patient eller gruppe. Den amerikanske sygeplejerske Madeleine Leininger grundlagde i 1970'erne en ny type sygeplejeteori, der tager udgangspunkt i en kulturel forståelse af menneskelige reaktioner på sundhed og sygdom. Hun kalder teorien 'Transcultural Nursing' eller tværkulturel sygepleje. Leininger blev født i 1924, blev sygeplejerske i 1940'erne, kandidat i sygepleje i 1950'erne og doktor i antropologi i 1960'erne. Herefter har hun været knyttet til universiteter i de amerikanske delstater Washington og Michigan som forsker og professor i sygepleje og antropologi. I 1995 blev Leininger pensioneret og flyttede hjem til sin fødestat Nebraska. Hun er stadig aktiv i sit fag og deltager i nationale og internationale konferencer.

En kort introduktion til nogle af hovedbegreberne i Madeleine Leiningers tværkulturelle sygeplejeteori vil omfatte en løbende diskussion af begreberne: Sygepleje, omsorg, kunst og kultur. Madeleine Leiningers sygeplejeteori tager udgangspunkt i en kulturel forståelse af menneskelige reaktioner på sundhed og sygdom.

Leininger påpeger i indledningen til en af sine tidlige bøger, Nursing and Anthropology: Two Worlds to Blend, at sygepleje og antropologi har flere ting til fælles. De deler et holistisk menneskesyn og har sammenfaldende filosofiske og teoretiske interesser (1). Leininger mener, at sygepleje og antropologi komplementerer hinanden og kan drage nytte af hinandens vidensfelter.

Leininger definerer sygepleje: ''Jeg definerer sygepleje som en tillært humanistisk kunst og videnskab med fokus på individualiserede omsorgshandlinger, funktioner og processer rettet mod sundhedsfremmende adfærd, der er af fysisk, psykokulturel eller social betydning for de individer eller grupper, der har behov for professionel sygepleje'' (2) (forfatterens oversættelse).

Denne definition er i tråd med det amerikanske sygeplejeforbund, der i 1980 udtrykte en generel definition af sygepleje, som skulle kunne repræsentere alle de forskellige sygeplejeteorier, der er opstået i USA: ''Sygepleje er diagnose og behandling af menneskelige reaktioner på aktuelle eller potentielle sundhedsproblemer'' (3).

Sygeplejeteori er en overordnet forståelsesramme for fagets begreber. Teorien består af begreberne og deres indbyrdes relation. Leininger fremfører, at sygeplejeteori er nødvendig for at kunne forklare, forudsige og verificere fænomener inden for faget (2). Teorien styrer forskningen, og forskningen skaber teorien.

Leininger siger først og fremmest, at sygepleje er tillært. Det er ikke en naturlig evne, men kræver en særlig uddannelse. Faget har historisk benyttet sig af kvinders evne til at drage omsorg. Hvis faget skal betragtes som et selvstændigt fag eller en profession, må det hæve sig over almen menneskelig kunnen. Dette er ikke en uvæsentlig pointe, idet den traditionelle opfattelse stadig er udbredt. Sygepleje er endnu et lavtlønsfag, blandt andet fordi der mangler beviser for, at dets udøvelse kræver kundskaber ud over venlighed, sund fornuft og godt håndelag.

Leininger siger om sygepleje: ''Care is the essence of nursing and the distinct, dominant, central, and unifying, focus of nursing.'' – ''Omsorg er sygeplejens inderste væsen, og det særegne, dominerende, centrale og samlende fokus for sygeplejen.''

Leininger fremfører, at omsorg er det centrale, samlende element i sygeplejen, hvoraf følger, at hvis sygepleje er tillært, så må sygeplejeomsorg også være tillært (4).

Målet er en sund livsmåde

Leininger skelner mellem tre typer omsorg:

  • Almindelig omsorg: Handlinger, som hjælper eller støtter et andet individ eller gruppe med aktuelle eller potentielle behov, der retter sig imod en bedre livsmåde.
  • Professionel omsorg: Bevidste og kulturelt tillærte handlinger og metoder, der hjælper eller skaber muligheder for, at individ, familie eller lokalsamfund kan bevare en sund livsmåde.
  • Professionel sygeplejeomsorg: Bevidst tillærte, humanistiske og videnskabelige måder at hjælpe eller skabe muligheder for et andet menneske, familie, gruppe eller lokalsamfund for at kunne modtage individualiseret pleje ud fra kulturspecifik omsorg og sygeplejeteknik, der vil forbedre eller bevare en sund tilgang til liv eller død (5).

Leininger mener at have defineret professionel sygeplejeomsorg som noget, der adskiller sig fra andre former for professionel omsorg samt fra menneskets naturlige omsorgshabitus. Det er vanskeligt at gennemskue, om projektet er lykkedes for hende.

Man kunne omvendt spørge: hvilke mennesker (patienter) har behov for netop den type omsorg, som kun en professionel sygeplejerske vil kunne tilbyde? Det er dette, der berettiger fagets fortsatte eksistens.

Leininger definerer sygeplejeomsorg som abstrakte og konkrete fænomener, der er forbundet med at hjælpe og sætte mennesker i stand til at føre et sundt liv ud fra aktuelle eller potentielle behov (4). Det er ifølge denne definition patientens behov, der styrer sygeplejerskens handling. Det bygger på et bredt omsorgsbegreb, som kan omfatte alle sygeplejehandlinger, der fører mod det overordnede mål: En sund livsmåde. Der ligger ikke moralske undertoner i dette omsorgsbegreb.

Et humanistisk fag

Leininger definerer sygepleje som et humanistisk fag. Dette har især haft betydning for de forskningsmetoder, der anvendes for at studere fagets fænomener. Det markerer et skift fra den naturvidenskabelige forskning, hvor mennesker blev udforsket som objekter, så snart de blev til patienter. Humanvidenskab ser mennesker som helheder, og det drejer sig om at forstå menneskelige oplevelser og erfaring ud fra det, der har betydning.

Det indebærer blandt andet, at forskeren indgår i dialog med den udforskede, og at

Side 39

både forsker og informant får status som subjekter.

Som eksempel på naturvidenskabelig forskning kan nævnes lægemiddelforskning, som er baseret på dobbelte blindforsøg, hvor hverken patient eller forsker ved, hvornår patienten modtager aktiv medicinsk behandling. Man forsøger at udelukke placeboeffekten, hvor mennesker bliver påvirket af, hvad de tror, der foregår. I modsætning hertil sætter humanvidenskaben fokus på patientens og forskerens opfattelse af situationen ved netop at fremhæve betydningen af deres forskellige opfattelser.

Konkret kan man for eksempel sige, at både patient og sygeplejerske har en fornemmelse for, at der eksisterer nogle hygiejniske principper på hospitalet. Mange patienter er bange for at rede deres hospitalsseng eller rydde op på deres hospitalsstue, fordi de ikke kender sygeplejerskens spilleregler. Af frygt for at gøre noget forkert gør de ingenting. Dette kan af sygeplejersken opfattes som dovenskab. Disse forhold kan afdækkes ved at undersøge betydningen bag deres handlingsvalg.

Sygeplejekunstens vanskelige vilkår

Leininger fremfører, at sygepleje er en kunst, men hvilken type kunst? Kunst kan være noget, kunstnere skaber ud fra inspiration, modsat håndværk og videnskab, eller en færdighed, når man er god til det, man gør, eller fagligt at man gør tingene på den bedste måde, eller kunst kan være modsætningen til natur, det vil sige noget menneskeskabt (6).

I sygeplejesammenhænge taler man om, at faget har en æstetisk dimension, hvori kunsten befinder sig (7). Da sygeplejersker ikke er udøvende kunstnere, kan man ikke argumentere for, at denne form for kunst er skabende, og især ikke hvis man samtidig mener, at faget er et håndværk. Et håndværk er netop den del af udøvelsen, som er teknik og ikke kunst (8). Man kan godt sige, at kunsten i sygeplejen er den færdighed, som opstår, når man er god til det, man gør. Dette gælder dog for alle praksisfag. Man kan også sige, at kunsten er at gøre tingene på den bedste måde, men dette betegner heller ikke noget særegent for faget.

Sygeplejersker er uenige om, hvorvidt man kan definere den bedste handlemåde. Nogle holder på, at man netop ikke kan opstille standarder for praksis, fordi den bedste måde er situationsafhængig, mens andre mener, at der kan opstilles standarder for god praksis og stilles minimumskrav for at sikre patienten. I den sidste udlægning af kunstbegrebet forstås kunst som modsætningen til natur. I denne betydning er sygeplejefaget tillært (kunstigt), da det ikke bygger på medfødte, naturlige evner.

Kunsten i sygeplejen siger ikke noget om fagets egenart. Det siger blot, at når man har været sygeplejerske længe nok, gør man sit arbejde bedre. Og dette gælder for alle fag. Det siger også, at det ikke er alle og enhver, der bare kan udføre sygepleje. Det er noget, der skal læres og indøves. Der er teoretiske og praktiske komponenter ligesom i så mange andre fag. Sygepleje er ikke en skabende kunstart.

Man kan fristes til at sige, at sygeplejekunsten har vanskelige vilkår i dagens Danmark, hvor mange hospitalsafdelinger er bemandet med meget ungt personale, der aldrig opnår virkeligt kendskab til sygeplejekunsten. Der ligger også et problem i, at det er svært at definere og demonstrere, hvad den bedste handlemåde er i en given plejesituation.

Antropologi med fokus på sygepleje

Leininger fremfører også, at der til sygeplejen hører en videnskab; en særlig sygeplejevidenskab, som adskiller sig fra andre videnskaber. Hendes egen etnosygepleje er et eksempel herpå. Leininger benytter sig især af antropologiske metoder, og det kan være vanskeligt at skelne denne form for forskning fra antropologisk forskning, ud over at fokus er på sundhed og sygepleje. Leininger har selv undervist i og givet inspiration til forskellige kvalitative forskningsmetoder, blandt andet filosofisk analyse, etnografi, etnohistorie, fænomenologi, hermeneutik, livshistorieforskning, etnovidenskab, fortællinger, historisk forskning, grounded theory, aktionsforskning, kritisk begivenhedsanalyse, kvindeforskning og fokusgrupper.

Leininger mener, at sygeplejersker bør individualisere plejen til hver enkelt patient eller gruppe. Tidligere sygeplejeteorier har beskrevet psykiske, åndelige og sociale sider af patientologien. Men man kan ikke individualisere plejen uden også at medtænke det kulturelle aspekt, siger Leininger. Hun klarer dette ved at indkorporere de øvrige aspekter som komponenter i det kulturelle verdenssyn. Leiningers holistiske sygepleje tager højde for patientens reaktion på sygdom i relation til teknologi, religion, filosofi, slægtskab, kultur, politik, økonomi og uddannelse.

Balancen mellem generelt og specielt

Leininger definerer kultur: ''Culture is largely the blueprint for predicting human motivations, action, patterns, and consequently nursing interventions.'' – ''Kultur er i store træk den skabelon der kan forudsige menneskelige tilskyndelser, handlinger, mønstre og hermed sygeplejehandlinger.''

Man skal kende den kulturelle kode for at

Side 40

kunne tilbyde patienten den rette pleje. Tidligere har sygeplejersker blot støttet sig til intuition og gætterier, men Leininger mener, at der er behov for systematisk sygeplejeforskning med fokus på kultur.

Leiningers teori kan give et indtryk af en statisk, monofaktoriel forståelse af kulturbegrebet, hvor der ikke tages højde for, at hvert menneske på samme tid tilhører flere kulturer, og at kulturen konstant skabes og genskabes hos det enkelte individ. Kulturbegrebet er blevet tiltagende dynamisk og multifaktorielt i takt med nutidens globalisering, og det bliver Leiningers teori også i hendes seneste værker. Der findes ingen rene kulturer eller subkulturer. Hvis man antager, at et menneske tilhører en bestemt kultur, har man stemplet ham på forhånd. Hvis man fx skal pleje en patient fra Grønland og uden videre antager, at patienten vil have hvalbøf, giver man netop ikke individualiseret pleje, men i stedet kulturelt stereotyp pleje. Og det er ikke stort bedre end at handle intuitivt.

Dette er nok et af de største problemer i Leiningers teori. Hun mener, at patientens kultur skal udforskes, så man kan finde den rette kulturelle skabelon til at forudsige ønsker og behov hos hver enkelt patient: Sådan er de sorte, sådan er en svensker (1). Hendes standpunkt kan misforstås således, at man tror, at man med den rette kulturelle forståelse vil være i stand til at forudsige og planlægge sine sygeplejehandlinger. Men Leininger siger netop selv, at hendes kulturteori skal være med til at nedbryde stereotyp behandling, der stammer fra myter og intuition (2). Hun falder selv i samme fælde, hvis udforskning af den ene svensker skal forudsige noget om den næste svensker. Leininger fremfører, at sygepleje vedvarende er en balance mellem det generelle og det specielle, mellem kulturelle ligheder og forskelle. Således mener hun, at alle mennesker har brug for omsorg, men at omsorgens karakter er kulturspecifik.

Problemet er, at kulturel forståelse kan forklare forskellige forhold, men bliver mere problematisk, når man forsøger at bruge det til at forudsige forskellige forhold. Dette er Leininger godt klar over, og det er derfor, hun taler om det generelle og det specielle. Hun har dog ikke formået helt at skille tingene ad.

Selv om teorien er forbundet med vanskeligheder, kan den være en stor værdi i sygeplejen. Det er nok ikke teorien, der er det mest vanskelige, men derimod formidlingen.

Det er min opfattelse, at det kræver en højere uddannelse at kunne forstå teori af denne karakter, og at mange teorier bliver brugt overfladisk og forkert af sygeplejersker, fordi undervisere ikke formår at præsentere teorierne i overensstemmelse med forfatterens hensigter.

Det overordnede budskab i Leiningers teori er, at sygeplejersken ikke skal stemple patienten og sætte ham i bås, men at patienten har krav på at blive forstået ud fra egne præmisser. Det er en vigtig pointe i et samfund, der er tynget af janteloven og interkollegial konformitet. Vi skal ikke måle andre i forhold til egen målestok. Vi skal ikke fordømme dem, der er anderledes.

Patientens indre univers

En af de grundlæggende komponenter i Leiningers teori er at studere omsorg og pleje ud fra både sygeplejerskens og patientens perspektiv. Hun benytter en terminologi fra antropologien, emisk og etisk, som oprindeligt opstod i sprogvidenskaben. Begreberne betegner forskellen på, hvad man gør (synlig adfærd), og hvad man ved (bagved liggende betydning). Bliver patienten betragtet udefra, kan man aflæse dennes adfærd og danne sig et indtryk af det etiske udefra-perspektiv. Spørger man patienten om, hvad der har betydning, får man et indtryk af det emiske indefra-perspektiv. Dette svarer til Arthur Kleinmanns skelnen mellem sygdom (disease) og lidelse (illness), hvor sygdom er det generelle, og lidelse er det specielle (9). Leininger bruger begreberne etisk og emisk for at markere, hvad vi kan se udefra (adfærd), og hvilken betydning det har indefra (bevidsthed). I nyere tid er patientforståelse blevet en vigtig komponent i læren om patienten.

Formålet med at forstå patientens indre univers er, at sygeplejersken bedre skal kunne sætte sig ind i patientens situation og hermed øge sine empatiske evner. Omsorg er det, patienten har brug for, ikke det, som sygeplejersken på forhånd har bestemt. Dette kræver klinisk forskning, således at omsorgen udspringer fra patientens behov, ikke sygeplejerskens.

Leiningers teori uddyber ligheder og forskelle mellem kulturer. Forskningen er af sammenlignende art. Hun mener, at det individualiserede forløb bygger på forskelle, mens det standardiserede forløb bygger på ligheder. Men faren er, at den individualiserede pleje ud fra hendes kulturforståelse kan ende med at forstærke stereotype opfattelser af folk.

Leininger har stillet nogle af de store spørgsmål, der betinger, at sygepleje er et selvstændigt fag, og at det får mulighed for at overleve som et nødvendigt bidrag til sundhedsarbejdet. Der er endnu problemer med svarene på disse spørgsmål, men hun har afstukket vejen for os andre, og der er en masse viden og forskning at bygge videre på.

Litteratur

  1. Leininger, Madeleine. Nursing and Anthropology: Two Worlds to Blend, Greyden Press 1970: 1 og 106.
  2. Leininger, Madeleine: Transcultural Nursing: Concepts, Theories, and Practices, Greyden Press 1994: 32.
  3. Wilkinson, Judith M. Nursing Process, A Critical Thinking Approach, second edition, Addison-Wesley Nursing 1996: 2.
  4. Leininger, Madeleine. Culture Care, Diversity & Universality: A Theory of Nursing, National League for Nursing Press 1991: 5 og 46.
  5. Leininger, Madeleine: Caring: an Essential Human Need, Charles B. Slack, Inc. 1991: 9.
  6. Becker-Christensen, Chr., Heltoft, Lars, Henriksen, Carol og Peter Widell: Nudansk Ordbog, København: Politikens Forlag A/S 1986: 532.
  7. Carper, Barbara: Fundamental Patterns of Knowing in Nursing, Aspen Systems Corporation 1978.
  8. Dahlerup, Verner: Ordbog over det Danske Sprog. København: Gyldendal 1925.
  9. Kleinman, Arthur: Patients and Healers in the Context of Culture, University of California Press 1980.

Nøgleord: Madeleine Leininger, teori og sygepleje, tværkulturel sygeplejeteori, uddannelse.

Emneord: 
Kultur
Teori

Intensiv sygepleje er også kulturbetinget

Det er ikke ligegyldigt, hvor i verden man bliver syg og skal behandles. Det er en af erfaringerne fra den syvende verdenskongres i intensiv terapi.

Omkring 2000 læger og sygeplejersker fra mere end 50 lande deltog tidligere på året i den syvende internationale kongres for intensiv terapi, ICU, i Ottawa, Canada. Ikke mindre end 753 abstracts var antaget, og konferencen igennem var der konstant fire-fem foredrag samtidigt. En mulig konklusion på det brede udbud af information kunne være, at det ikke er ligegyldigt, hvor på kloden man bliver syg. I hvert fald kom det frem, at der fx er en langt højere selektering i Europa i forhold til, hvem der tilbydes intensiv terapi, end der er i Nordamerika.

De kulturelle forskelligheder kom bl.a. frem i Pia Engborgs projekt i Sverige, hvor hun havde undersøgt ældres overlevelse efter indlæggelse på intensiv afdeling. Hun fandt, at 75 pct. af patienterne over 75 år endte med at blive udskrevet fra hospitalet. Dette høje tal kunne de amerikanske sygeplejersker blandt tilhørerne ikke genkende, og af den efterfølgende debat fremgik det, at der i Europa er en langt højere selektering end i Nordamerika. I Danmark vil man være tilbageholdende over for at tilbyde intensiv terapi fx i form af respirator- og kredsløbsstimulerende behandling til patienter, som er i en fase af en kronisk sygdom, hvor de alligevel vil dø inden for kort tid. Vi fik indtryk af, at dette er praksis i hele Europa, men ikke i Nordamerika.

Gerald F. Williams, sygeplejerske fra Australien, illustrerede med sit projekt mødet mellem den intensive afdeling og aboriginerne, de indfødte australiere, vores meget forskellige kulturelle miljø at arbejde i. Projektet havde til formål at møde medicinmanden fra aboriginerne fordomsfrit og lade ham virke samtidig med den intensive pleje og behandling. Det åbnede vores øjne for, hvor homogen vores egen patientgruppe er, og vores systems manglende evne til at møde mennesker fra andre kulturer fordomsfrit.

Rosa Thorsteinsdottir, sygeplejerske fra Island, præsenterede et litteraturstudie om patienters oplevelse af at være indlagt på en intensiv afdeling. Hun fandt, at der er meget angst og utryghed forbundet med at have smerter. Det er stress-fremkaldende at være intuberet og frarøvet talens brug samt at være desorienteret i tid og sted. Patienterne har brug for at få formidlet håb og få information om formålet med pleje og behandling. Det fremgik også, at intensivpatienterne opfattede meget af, hvad der foregik hos medpatienter, og at de gik op i medpatienternes ve og vel. Hun konkluderede, at sygeplejerskerne har en meget vigtig rolle for patienternes psykiske velbefindende, specielt for at reducere stress og angst. Vores egen erfaring på KAS, Gentofte er imidlertid, at når vi opfordrer tidligere patienter til at komme på besøg på intensivafdelingen,

Side 29

inden de udskrives fra hospitalet, har de fleste ingen eller kun meget få erindringer fra opholdet her. Rosa Thorsteinsdottir dokumenterede dog, at de fleste gennem dybe samtaler kan bringes til at huske mange ting, men at fortrængningen er en naturlig reaktion på så hård en psykisk og fysisk belastning, det er at være svært syg og underkastet intensiv terapi.

Ernæringens rolle

Ernæringsforedragene af Pieter J.J. Sauer, MD, Holland; Frank B. Cerra, MD, USA; Garry P. Zaloga, MD, USA og Khursheed N. Jeejeebhoy, MD, Canada, havde stor sygeplejerelevans. Det blev slået fast, at enteral ernæring er det bedste. Nogle af argumenterne er, at blodtilførslen til gastrointestinalkanalen øges. Undersøgelser har således vist, at blot 24 timers faste øger mængden af bakterier i tarmvæggen. Risikoen for translokation mindskes, hvis patienterne ernæres enteralt, og patienterne har generelt færre infektioner.

Kaloriemæssigt går udviklingen mod færre kalorier til svært syge end tidligere antaget. Studier viser, at der er en overdødelighed, hvis man giver svært syge mange kalorier. De fleste anbefalede 20 cal./kg/døgn, andre gik lidt under denne anbefaling. Det samme gjaldt for fedt, ikke for meget til de svært syge.

Proteiner kunne disse patienter til gengæld ikke få nok af, jo flere proteiner jo bedre overlevelse var budskabet, nogle gav op til 2,5 g/kg/døgn, men generelt anbefalede de 1,5-2,0 g/kg/døgn.

Og så blev der mindet om, at salte, sporstoffer og vitaminer er vigtige, specielt blev nævnt kalium, natrium, magnesium og nitrogen. Der blev vist nogle grimme billeder af patienter med zinkmangel, hvor patienternes hud var angrebet slemt af eksem, og nogle havde sår. Zink er bl.a. vigtigt for et velfungerende immunsystem.

Ny viden om respiration

Patricia Carrol, sygeplejerske og respirator-terapeut fra USA, holdt et inspirerende foredrag om vigtigheden af at fugte inspirationsluften hos ventilerede patienter tilstrækkeligt. Hvis luften er ordentligt fugtet, bevares ciliefunktionen i lungerne. Hos ventilerede patienter er ciliefunktionen kroppens forsvar mod mikroorganismer, da luften ikke længere passerer gennem næse og svælg. Hun anbefalede, at luftens inspirationsluft skulle have samme temperatur som patientens centraltemperatur, dog højst 39 grader celcius. At skylle med saltvand i tuben blev på det kraftigste frarådet, da det skyller mikroorganismer længere ned i lungerne. Vores egen praksis på KAS, Gentofte, er at holde inspirationsluften på 32 grader celcius uanset patientens temperatur, og vi skyller med saltvand i tuben, hvis patientens sekret er meget sejt og svært at få suget op, specielt hvis patienten også har atelektaser.

At undgå Acute Respiratory Distress Syndrom (ARDS) i forbindelse med respiratorbehandling er fremtidens udfordring. Jean Daniel Chiche, MD; Charles Weissman, MD, USA; Antonio Artigas, MD, Spanien og Yves Berthiaume, MD, Canada fremlagde fremtidens ventilationsstrategier. Komplikationerne til respiratorbehandling er hæmodynamisk depression, lungeskader som følge af højt luftvejstryk, lungeødem og lungeinflammation, og dette prøver man at undgå ved at ventilere højfrekvent med lavt luftvejstryk. Traditionelt giver dette inflammation og atelektaser, og derfor suppleres der med høj peep, 10-20 cm, og så accepteres moderat hyperkapni. Lav pH har den fordel, at ilten lettere afgives til de perifere væv. Der blev også mindet om, at sedering er vigtigt til patienter, der ilter marginalt, da det øger iltbehovet at være vågen.

Overlevelsen hos patienter med ARDS er dog allerede bedret med de tiltag, der er gjort de sidste år, bedre chokbehandling, mere negative væskebalancer hos patienterne, bedre respiratorer, bedre pneumonibehandling og udeladelse af steroidbehandling.

Konklusionen var, at der skal tænkes anderledes i fremtiden:

  1. Man behøver ikke at have arterielle gasser i normalområdet. I stedet skal styringsparametrene være pH og luftvejstryk
  2. Man behøver ikke at have et tidalvolumen, som er større end deadspace. Dette gælder ved den højfrekvente ventilation
  3. Man behøver ikke at trække vejret med luft.

Fremtiden vil bringe forsøg med at ventilere helt eller delvist med oxygenerede væsker for at reducere lungeinflammationen.

Til sidst blev der argumenteret for at afskaffe diagnosen ARDS, som er lidet sigende, og i stedet kalde det akut lungeskade, som er mere præcist.

Uhørt og uetisk

Werner Hacke, MD, Tyskland, og Derk Krieger, MD, USA, fremlagde de nyeste behandlingsstrategier hos patienter med cerebrale embolier. Mortaliteten blev reduceret væsentligt, hvis man umiddelbart sederede, relakserede og nedkølede patienterne til 32 grader celcius, eventuelt suppleret med kraniotomi. Ud over at reducere dødeligheden reducerede det også antallet af patienter med svære følger af embolien. Det blev endnu engang bekræftet, at hyperventilation kun har en meget lille effekt, og i hvert fald ingen ud over to-fire timer, på længere sigt kan vasokonstriktionen give problemer.

Sedation er ofte nødvendigt hos svært syge. Hos nogle bedrer det overlevelsen, hos andre er det nødvendigt for at mindske ubehaget og for at kunne acceptere behandlingen, fx en tube i luftrøret.

Sedation bruges også, hvis det er nødvendigt, for at agiterede og psykotiske patienter skal acceptere behandlingen. Foredragsholderne mente, at der var flere etanolforgiftede i denne gruppe, end vi normalt antager. Hvilke midler, man vælger at sedere patienten med, afhænger af, hvor længe og hvor dybt patienten skal sederes. Til sedation mindre end 24 timer anbefalede David W. Grippen, MD, USA og Richard Hall, MD, Canada en kombination af propofol og benzodiazepiner. Til længere sedation brugtes serenase, propofol og medazolam. Ulemperne ved sedation er de kendte, at man giver for meget, og patienten bliver forgiftet, og sygdomssymptomer bliver sløret. I forhold til at undgå forgiftningen er det vigtigt at holde øje med sedationsdybden, hvor meget reagerer patienten, og nedskrive en god observation af den cerebrale tilstand i hver vagt. For at kontrollere sedationsdybden hos relakserede patienter anbefalede David W. Grippen

Side 30

kontinuerlig eeg-overvågning. Han viste nogle eksempler, hvor man tydeligt kunne se, når patienten både var for let og for dybt sederet.

Kerstin Sluys, sygeplejerske fra Sverige, bragte diskussionen op om sedation til urolige patienter, under denne diskussion fremgik det, at der var en del, som bandt urolige patienter til sengen, for andre inklusive os selv, var dette fuldstændig uhørt og uetisk. Det viste sig, at fiksering af patienterne, særligt binding af hænderne til sengehesten, er udbredt i Nordamerika.

Kardielle problemer

Professor Pierre Théroux, Canada, talte om mange forskellige antitromboliske stoffer, som afprøves, til erstatning for eller supplement til magnyl og heparin. I fremtiden skal afprøves antiinflammatoriske midler og antibiotika for at reducere inflammationen i koronarkarrene og undgå blodprop. Nogle har en teori om, at den sidste tilklotning af koronarkarret er provokeret af bakterier eller virus. Desuden skal afprøves antinekrotiserende midler i forbindelse med AMI. Man forestiller sig, at det virker myokardiebeskyttende at hæmme fx calcium, da koncentrationen er høj i cellerne som en del af den nekrotiserende proces.

Fraktioneret heparin frem for traditionel heparin er at foretrække, da det påvirker blødningstiden mindre, giver mere stabil dosisrespons, har længere halveringstid, ikke giver resistensudvikling og reducerer risikoen for trombocytopeni.

Atrieflimren blev spået til at blive hyppigere, da det er de ældres sygdom, og der vil blive flere ældre i vores samfund. En foredragsholder argumenterede for AV-ablatio og pacemaker til patienter med kronisk atrieflimren for at opnå bedre frekvenskontrol, specielt under fysisk aktivitet.

Overraskende var, at patienter med atrieflagren, har den samme risiko for systemiske embolier, som patienter med atrieflimren, og derfor skal AK-behandles på lige fod. Det blev slået fast, at atrieflimren eller -flagren af mindre end 48 timers varighed stort set ikke indebærer risiko for embolier, og man derfor skal vælge DC-konvertering umiddelbart.

Fremtiden vil også bringe intravenøs mekanik til dosering af antiarytmika og stød i højre atrium til patienter med intermitterende atrieflimren.

At vaske hænder

Foredragene om infektioner indeholdt mange emner, fx brug af nye antibiotika, tropiske infektioner og tackling af resistente bakterier.

Hos sepsispatienter er der ikke tid til at vente på dyrkningssvar, da dødeligheden stiger til omkring 70%, hvis man venter 24 timer med at starte antibiotisk behandling. Kontinuerlig infusion med antibiotika er det mest effektive hos patienter med sepsis.

Det overordnede mål er at opretholde en god mikrocirkulation, så organer og perifert væv lider mindst muligt. Dette gøres med understøttelse af ventilation og circulation, mens infektionen behandles.

Med hensyn til brug af plasmaekspanderende midler versus kredsløbsstimulerende medicin (inotropi) til patienter med sepsis var foredragene en bekræftelse af vores egen praksis. Brugen af plasmaekspanderende midler (vi bruger albumin i litervis), reducerer brugen af inotropi og bedrer organperfusionen. Baggrunden for, at dette bliver fremlagt som ny viden, kan være, at praksis er en anden 'overthere'.

NO-behandling, nitrogen oxid, frarådes til patienter med sepsis, da det deprimerer hjertets pumpefunktion. NO er en gas, som patienterne inhalerer. Det kan reducere den pulmonale shunt og dermed bedre iltningen af blodet.

Det er vigtigt med nationale strategier, så alle ved, hvordan man starter en sepsisbehandling, også lørdag nat på stamafdelingen på et mindre sygehus.

Under en efterfølgende workshop, hvor verdens førende eksperter sad i panelet, blev der brugt en del tid på at diskutere, hvordan man får personale med patientkontakt til at vaske hænder! Og den gamle tro på, at jo færre kuglepenne der er i brystlommen, des mere steril føler man sig, eksisterer endnu.

Besøg på intensiv

Gennem den canadiske organisation for intensivsygeplejersker blev der arrangeret besøg til en lokal intensiv afdeling på Ottawa Civic Hospital. Der var en dagligstue lige uden for afdelingen, bemandet med frivilligt ulønnet personale, og der var kaffe og småkager. Personalet fortalte, at den blev flittigt brugt af de pårørende. De frivillige havde altid tid til en snak.

Afdelingen havde masser af plads. Der var meget luft omkring sengene. De fleste apparater var enten på hjul eller hang i loftet, det virkede praktisk. Der var et stort rum til seks patienter, som blev brugt mest til korte og akutte forløb. Herudover var der tre rum med tre senge, og endelig var der nogle enestuer.

Sygeplejerskerne gik i jogginglignende tøj, alle i hver deres farve, og sportssko. Det så meget behageligt ud. Alle var ensartede og alligevel forskellige.

Opslagstavlen på gangen fortalte om igangværende forskningsprojekter på afdelingen og om relevante sygeplejeemner på internettet.

Der var en god kvalitet ved senge og madrasser. En robust, elektronisk styret seng, som kunne laves om til en stol, og ved et enkelt tryk på en knap vejede man patienten, hvilket må være en drøm. Madrasserne var enten skum eller luft. Til særligt tryksårstruede patienter leasede afdelingen en meget avanceret seng med en alternerende luftmadras til ca. 100.000 canadiske dollar om året (ca. 500.000 danske kroner).

Sygeplejerskerne dokumenterede skriftligt deres observationer i vidt omfang. De havde et meget omfattende observationsskema, og i hver vagt blev udfyldt en Nursing Physical Assessment Record med alle mulige observationer fra alle organsystemer. Vi har svært ved at forestille os, at det er hensigtsmæssigt med så meget tid anvendt på administrative hjælpemidler. Det er nok typisk for Nordamerika og resultat af et sundhedssystem med mange retssager.

Hvis der er kolleger, som har uddybende spørgsmål, er I velkomne til at skrive til:

Suzanne Forsyth og Mette Rosenfeldt, Intensiv afdeling, I 303, KAS Gentofte, Niels Andersens Vej 65, 2900 Hellerup.

Nøgleord: Intensiv sygepleje, sygepleje, verdenskongres.

Emneord: 
Intensiv
Kultur

Synspunkt: Fri os fra handletvang

Trangen til handling tilsidesætter sygeplejen i manglen på nødvendige tværkulturelle kompetencer.

Forestil dig, du ligger fladt i en seng på en hospitalsafdeling uge efter uge.

Plejepersonalet giver dig den mad, din søn bestiller. Ham, som du altid har arrangeret mad for. Udtømmelser foregår på bækken. Det kræver sygdommen. I den kultur, du kender, deltager mænd ikke i at passe gamle, syge og børn. I det hele taget har du levet et liv, hvor mænd og kvinder er adskilte i det daglige med hver deres roller.

Plejepersonalet taler med dig gennem din søn. Du vinder en sejr, da de accepterer, at du ikke ønsker at modtage bækken af mandligt personale. Personalet og du finder en praktisk løsning, og du undgår ydmygelserne ved at være blottet for en fremmed mand.

En dag er der gået lang tid, fra du sidst lod dit vand. De kommer og banker dig over skambenet samtidig med, at de giver lyde fra sig, som du ikke kan identificere med ord, du kender.

De prøver at fortælle dig 'noget' med slanger. Du ryster på hovedet – men noget gør, at de ikke anerkender din afvisning. Du må igennem den umenneskelige behandling 'kateter à demeure' med tvang.

Ingen ønsker, dette skal ske.

Hvad gør kulturforskellen i sygeplejesituationen ved os? Sygeplejersken opgav at arbejde videre med at opnå patientens accept. Den kreative tænkning svigtede.

Vi ønsker en omsorg, der kan inddrage patientens kulturelle tilhørsforhold såvel som det alment menneskelige. Sygeplejersken får udfordret sin samarbejdsevne og kommunikative færdigheder.

Fremmedheden må opløses. Vi må gøre situationen menneskelig at være i. Vi har ansvar for at etablere kommunikationsveje, der fremmer den gensidige forståelse.

Tilliden til vores handlinger ligger heri.

Den sygeplejestuderende spørger mig: Hvad gør jeg med patientens tillid til mig? Hun bør opleve en sygepleje, hvor kulturforskelligheder ses som en udfordring i den kreative sygepleje, tænker jeg som hendes lærer.

Når sygeplejersken tilsidesætter patientens selvbestemmelsesret over egen krop fyldes relationen af mistillid.

Den nødvendige følelse af anerkendelse udebliver.

Vi må opbygge et fagligt bolværk mod den objektgørelse af de fremmede, som kommer frem i medierne. Vores fags etiske dimension må træde tydeligere frem i vores handlinger. De nødvendige refleksioner om denne særlige del af sygeplejen bør etableres.

Vi kan enten afvise at medvirke i plejen af de fremmede eller vælge at løfte den opgave for dansk sygepleje, det er at udvikle de nødvendige tværkulturelle kompetencer.

Grete Mygind er sygeplejelærer i Københavns Amt, Sygeplejeskolen i Herlev.

Emneord: 
Indvandrer
Kultur