Fokus på håndelaget

Kulturmøde. Humlebier, svampe og forskellige ting fra havet er en del af indholdet i de mange skuffer, som findes på apoteket på et hospital, der praktiserer traditionel kinesisk medicin. En gruppe sygeplejestuderende fra København tog til Kina for at observere kinesisk sygepleje.

Så kom vi af sted til millionbyen Fuzhou på Kinas østkyst, hvor vi i to uger forhåbentlig ville blive præsenteret for noget andet end det, vi var vant til hjemmefra. Vores gruppe bestod af seks sygeplejestuderende fordelt på forskellige semestre i uddannelsen samt sygeplejelærer Gerda Hestbech, H:S Sygeplejerskeuddannelsen.

SARS, fugleinfluenza og vores økonomi gjorde, at vi først på et sent tidspunkt kunne være sikre på, at studierejsen ville blive til noget. Igennem næsten et år havde vi forberedt os til den ved månedlige møder med foredrag, læsning og afklaring på vores fælles forventninger til opholdet. Vi følte os mere end parate.

Gerda Hestbech havde sammen med en gruppe fra H:S Sygeplejerskeuddannelsen allerede fire år tidligere besøgt Fuzhou og skabt de kontakter og aftaler, som gjorde studierejsen mulig. (Se boks.)

Formålet med studierejsen var bl.a. at observere og sammenligne sygeplejen i Kina og at udveksle viden og erfaringer med sygeplejersker og studerende.

Vi havde ikke fået noget program fra vores værter i Kina, så vi vidste ikke særlig meget om, hvad der ventede os ved ankomsten. Vi vidste blot, at vi den første uge skulle i observationspraktik på People´s Hospital of Fujian, tilknyttet University of TCM (Traditional Chinese Medicine - se boks side 36), og den anden uge på Union Hospital, der hørte til FMU, Fujian Medical University.

30 timer efter afgang fra Kastrup landede vi en aften i marts i Fuzhou, hvor vi blev mødt af vores guide og tolk , Mailing.

Mailing er sygeplejerske og uddannet i Finland. Det var overraskende for os at møde en kineser, der havde valgt at tage sin uddannelse så langt væk fra Kina som Finland, men Mailing havde befundet sig godt i Finland under sin uddannelse og fortalte, at hun håbede på at få mulighed for at vende tilbage og tage en masteruddannelse i Skandinavien. Ved vores besøg kom vi i kontakt med flere sygeplejersker, som havde arbejdet i lande som f.eks. Japan, Singapore og Schweiz. Vi delte altså lysten til at lære fra andre og få indblik i, hvordan nye kulturer håndterer sundhed og sygdom med kineserne.

Vakte stor opmærksomhed

Efter en anderledes nattesøvn i en stenhård seng med larmende trafik og en byggeplads lige nedenfor campus, var vi fit

Side 38 

for figth. Vi begyndte vores observationspraktik på People´s Hospital of Fujian, hvor man vægter den traditionelle kinesiske medicin højt.

Vi fik en usædvanlig oplevelse, da vi kom til hospitalet og skulle præsentere os. Vi blev mødt af et udvalg bestående af sygehusets administrativt ledende personer, forskellige afdelings- og oversygeplejersker samt en ansvarlig for fotografering, for alt skulle naturligvis foreviges. 

Forhindringsløb med patienter

Union Hospital er et meget gammelt hospital, som blev grundlagt allerede i 1888. Fra i starten at være et lille kirkehospital har det i dag 1.100 senge og 1.600 ansatte. Vi kunne tydeligt mærke, at vi var kommet til et af byens største hospitaler. Det vrimlede med mennesker. Ugens program tog os rundt på forskellige afdelinger: Skadestue, ortopædkirurgisk, opvågning, hjertemedicinsk og intensiv afdeling. Union Hospital var i tidens løb vokset over alle bredder og kanter, hvilket havde medført, at halvdelen af sygehusområdet nu lå på den modsatte side af en ganske trafikeret vej. Da der ikke fandtes en tunnel under vejen, der kunne forbinde områderne, blev vi vidne til flere spændende båretransporter mellem taxier, cykler og biler over vejen til den anden side.

Fotograferingen af os stoppede langtfra her, men fortsatte hele opholdet igennem, idet vi tydeligt vakte stor opmærksomhed overalt, hvor vi kom. Fuzhou er ingen turistby, og vi så eller mødte da heller ingen vesterlændinge under opholdet. Både på hospitalet og andre steder blev vi modtaget som meget prominente personer. Vi blev behandlet med ydmyghed, respekt og varme, og det fortsatte faktisk hele opholdet igennem. Fantastisk dejligt.

People´s Hospital of Fujian var præget af en uformel atmosfære, og måske netop derfor oplevede vi en hyggelig og rar stemning. Selvom hospitalet er et hospital for traditionel kinesisk medicin, betyder det ikke, at man fravælger den vestlige medicin. Man prøver altid at bruge den behandling, man mener, er den bedste for patienten. Derfor tilbydes patienterne ofte en kombination af de to behandlingsformer.

Hospitalet er dog kendt og højt respekteret for brugen af den traditionelle kinesiske medicin, og derfor vælger flere kinesere i Fuzhou dette hospital, hvis de er syge. Vi blev præsenteret for patienter med forskellige problemer og havde også mulighed for at tale med dem via Mailing, som var en god tolk. Der var bl.a. en patient, som fik akupunktur i ansigtet med henblik på at kurere en parese. En anden patient fik akupunktur mod Parkinsons syge. Umiddelbart syntes behandlingen at hjælpe begge patienter. 

Fakta om studieturen til Kina 

I foråret 1999 fik H:S Sygeplejerskeuddannelsen besøg af en delegation fra Kina. Delegationen kom fra Fuzhou og bestod af embedsmænd og lederen fra en sygeplejeskole. Delegationen repræsenterede to universiteter i Fuzhou. Begge universiteter havde i forvejen samarbejdsaftaler med Finland og Sverige og var nu interesserede i at etablere en lignende aftale med H:S Sygeplejerskeuddannelsen.

Ved afrejsen inviterede delegationen fem personer fra H:S Sygeplejerskeuddannelsen til Fuzhou med henblik på at færdiggøre samarbejdsaftalen. Sygeplejelærer Gerda Hestbech havde været involveret i deres program og blev derfor inviteret med sammen med Charlotte Christensen, international koordinator, Jens Thalemann, leder af praktikinstituttet, Els Johansen, sygehusdirektør, Bispebjerg Hospital og Pia Ramhøj, rektor. Genbesøget fandt sted i december 1999.

Formålet med samarbejdsaftalen er blandt andet udveksling af sygeplejestuderende. Formålet er også at modtage studerende fra Kina, hvilket desværre har lange udsigter, idet de ikke har råd til at rejse.

Gerda Hestbech håber, at studiebesøget engang kan blive et valgfag på 6 ects-point på 7. semester tilgængelig for studerende i CVU Øresund, så selve studieturen fortsat har et omfang på to uger og forberedelse/opfølgning yderligere to uger.

Afdelingerne på de to hospitaler har givet udtryk for, at de er vældig interesserede i at modtage studerende fra Danmark, fordi de oplever, at alle involverede får et positivt udbytte.

Hele rejsen værd

Et besøg i hospitalets apotek var næsten hele rejsen værd. Det var som at komme hjem til druiden Miraculix fra Asterix.

Side 39 

Der var hundredvis af skuffer med spændende indhold så.som særlige urter, helende sten, tørrede humlebier, svampe, forskellige ting fra havet og en masse andet.

Personalet var omhyggeligt og vejede alt nøje, før de pakkede det sammen i små pakker til de tålmodigt ventende kunder. Indholdet af pakkerne skulle koges i vand, hvorefter selve bouillonen skulle drikkes af patienten. Til de indlagte patienter tilbød hospitalet bryggen færdiglavet og sterilt pakket i små portionsposer.

Et andet forhold, som fascinerede os, var alle de pårørende, som mere eller mindre var en del af den daglige pleje på hospitalet. Der sad ved alle patienter mindst en pårørende, som sørgede for mange ting, bl.a. den personlige hygiejne, mad, massage, lejring og støtte. Havde man ikke en pårørende, så var det muligt at købe sig til en hjælper for ca. 50 kr. i døgnet. Dette var noget, der fik os til at tænke over, hvor stor forskellen er på den kinesiske og danske familietradition. Selvfølgelig kan man ikke bare overføre den kinesiske model til Danmark, det ønsker vi heller ikke, men måske kunne vi bruge noget fra den i Danmark?

Under praktikken på People´s Hospital of Fujian talte vi med mange af de studerende, som fortalte os om sygeplejerskeuddannelsen i Kina, hvor der er to forskellige sygeplejerskeuddannelser, en treårig og en femårig.

En efterspurgt uddannelse

Den femårige er meget efterspurgt af de store hospitaler i byen, og dermed er den korte uddannelse så småt på vej ud. De første fire år af uddannelsen er kun teori, hvor man opnår viden om de forskellige sygeplejeteorier og desuden modtager undervisning i mange af de samme fag som i sygeplejerskeuddannelsen herhjemme. Dog overværede vi en undervisningssituation i et fag, som vi ikke kendte på forhånd, et fag hvor de studerende lærer at gå og stå rigtigt i forskellige situationer, f.eks. under stuegang.

På uddannelsen gør man meget ud af, at de studerende har gode faciliteter, og man har således bygget flere meget autentiske demonstrationsstuer, hvor de studerende kan opøve forskellige praktiske færdigheder. Vi var meget misundelige! Det sidste år har de kinesiske studerende fire korte praktikker af hver fire ugers varighed, hvor de studerende kommer rundt på flere forskellige afdelinger på hospitalet. Hver periode afsluttes

Side 40 

med en eksamen, som skal bestås. Eventuelt kan man få en ekstra chance, men dumper man denne gang, så er det ud.

De kinesiske studerende er forståeligt nok stressede. Det skyldes nok også, at man i Kina betaler ca. 50.000 kr. for en uddannelse som sygeplejerske. Det er de studerendes forældre, der betaler den for kineserne anseelige sum, og derfor er det også helt uhørt at springe fra eller påbegynde en ny uddannelse bagefter.

Siden 2001 har man på sygeplejerskeuddannelsen i Kina tilladt mandlige studerende, men ifølge lærerne har patienterne ikke taget imod de mandlige studerende med ubetinget åbne arme. De føler sig lidt utrygge, og det gør de mandlige studerende vist også.

Mødet med de kinesiske sygeplejestuderende var meget interessant. Vi var som magneter, og de var helt elektriske. En gang imellem føltes det næsten som om, vi blev overfaldet af dem. I hvert fald med spørgsmål, som man ikke altid nåede at besvare, før der kom et nyt.

Den anden uge begyndte som den første med et præsentationsmøde, hvor man stillede op med hele staben af ansvarlige personer for Union Hospital. Her mærkede vi en noget anderledes og anspændt atmosfære, som vi dog senere fik en forklaring på. De havde simpelthen været meget nervøse for at modtage os og havde troet, at vi nordboere ville være meget stive i det.

Den fordom fik vi hurtigt modbevist, og ligesom vores første uge blev denne uge også beriget med mange nye synsvinkler og gode oplevelser og samtaler.

Frit valg på kinesisk

I Kina vælger patienten selv, hvilken læge og hvilket sygehus han/hun vil behandles på. Selvfølgelig med forbehold, idet plejen skal betales, så her spiller patientens økonomi en stor rolle.

Et besøg på hospitalet i Kina kan foregå på følgende måde: Patienten møder op i hospitalets store hal, som kunne minde om en stor banegård i Danmark.

Her kigger patienten på en stor tavle, hvor man finder navnene på de læger, der er på vagt. Patienten vælger selv, hvilken læge han/hun vil besøge. Derefter skal besøget betales, og en journal købes. Hvis patienten skal indlægges, bliver det kontrolleret, at der er dækning for behandlingen på patientens såkaldte hospitalskonto.

Er man ansat i staten, har man automatisk en sygeforsikring, der dækker ca. 70 pct. af udgifterne. Alle andre må selv købe sig til en sygeforsikring.

Indlæggelsen kan man tilbringe på en almindelig stue med 4-6 senge eller på en finere hotellignende stue med 1-2 senge. Prisen varierer fra 10-100 kroner om dagen.

En helt speciel ordning gælder for dem, der har lavet et godt ”revolutionary work” for staten før 1949. Disse VIP-patienter får fri pleje af en høj standard på en dertil indrettet VIP-afdeling. Den gode pleje dér har medført, at nogle patienter har valgt at flytte ind på afdelingen.

I Kina oplevede vi både ligheder og forskelle i plejen af patienter i forhold til herhjemme. Grundlæggende kan man sige, at sygeplejerskernes dagligdag og rutiner ligner vores med stort set de samme opgaver. Men sygeplejerskerne brugte næsten aldrig handsker, og de vaskede sjældent deres hænder. Blodprøver, skift af forbindinger, injektioner; vi så ikke skyggen af en handske.Vi oplevede også kirurgen, som - stadig iført det blodige forklæde - informerede de pårørende om operationens forløb, og overlægen, der uden videre og for øjnene af os spyttede på hospitalsgulvet, og det gjorde patienterne og de pårørende også.

Vi så, hvordan sygeplejerskerne bandt bevidstløse patienter fast til sengen. De kunne miste deres job, hvis patienten kom til at ekstubere sig selv eller gøre anden skade.

Der var heller ikke noget, der hed privatliv for patienterne, som uden forhæng eller skærm f.eks. måtte sidde på bækken på en sekssengs stue.

På afdelingerne hang der på væggen en stor tavle med alle patienternes fulde navn og deres diagnose til alles orientering. Vi fik at vide, at tavlen tjente det praktiske formål, at de pårørende kunne gå fra afdeling til afdeling og hurtigt finde ud af, om deres kære lå der.

Sygeplejen i Kina har umiddelbart mere fokus på håndelaget, og man ser i større grad end i Danmark sygepleje som et håndværk. De sygeplejersker, vi mødte, gik meget op i, om man kunne lægge et venflon, og om temperatur, puls og blodtryk blev taget på de rigtige tidspunkter og ført korrekt ind i journalen med de rigtige farver. Til tider følte man, at kommunikationen med patienten trådte lidt i baggrunden til fordel for alt dette. Dog var det også en fryd at opleve en så stor punktlighed.

Sygepleje i internationalt perspektiv

De 14 dage i Fuzhou gik hurtigt, og før vi vidste af det, var vi på vej hjem til Danmark, godt trætte og mættede af oplevelser og indtryk.

Vi mener, at vi kan bruge studierejsen på mange måder i vores fremtidige arbejde som sygeplejersker.

Vi har oplevet, hvordan sygepleje udføres i en fremmed kultur, og med den erfaring, vi allerede har erhvervet inden for faget, har vi været i stand til at sætte sygeplejen i et internationalt perspektiv.

Vi er blevet klar over, at sygeplejen i Kina ikke er så forskellig fra sygeplejen i Danmark, og at sygeplejersker på tværs af grænser arbejder ud fra de samme principper og teorier. Det medfører et fællesskab, som vi hurtigt mærkede. Et fællesskab som sygeplejersker på mange måder kan drage nytte af.

Artiklens seks forfattere er alle studerende på H:S Sygeplejerskeuddannelsen.

 Læs mere om studieturen til Kina: Gammel medicin i nye æsker  

Kinesisk massage på egen krop

Da den første uge var gået, følte vi en trang til at opleve den kinesiske massage på vores egen krop, og hvorfor ikke også lidt akupunktur? Som sædvanlig arrangerede vores tolk/guide Mailing dette så let som ingenting. Det tog faktisk aldrig mere end nogle få minutter for hende, så var det, vi havde brug for, ordnet.

Der blev bestilt en tid på en klinik, og vi mødte op som små lam til slagtning. Alle, der har fået massage, ved, at den første gang kan være lidt smertefuld, specielt bagefter. Det var det også for os. Vi skiftevis grinede og græd, men vi kom i hvert fald levende igennem timen. Efter den helt igennem professionelle behandling gik vi euforiske derfra og havde alle booket en ny tid.

Dokumentation af patientens puls, blodtryk etc. sker på computer.De sygeplejestuderende fik mulighed for via tolken at tale med indlagte patienter.

Emneord: 
International sundhed
Alternativ behandling
Medicinhåndtering

Gammel medicin i nye æsker

Rejsebrev. I Kina bliver sygdom behandlet med både nye vestlige og gamle traditionelle metoder. Men sygeplejen er fortsat et arbejde for kvinder. En gruppe danske og svenske sygeplejersker besøgte landet i vinter.

SY-2004-26-kinaApoteket for traditionel kinesisk medicin på Beijing Hospital. De ansatte modtager en recept, som angiver 5-15 ingredienser, oftest fra planteriget. Disse ingredienser fremtages fra skufferne, afvejes og pakkes. Patienten skal hjemme koge medcinen og indtage den som te et passende antal gange om dagen. Foto Camilla Wagner Pedersen

En lille notits i et novembernummer af Sygeplejersken sidste år fortalte om en studietur for sygeplejersker. Turen skulle gå til Beijing i uge 7 i år.

Vi meldte os til, og da vi mødtes i Kastrup, var vi 31, heraf 4 svenskere fra Stockholm, idet turen også havde været omtalt på den svenske sygeplejerskeorganisations hjemmeside.

Vi fik en række fantastiske oplevelser i den uge, vi tilbragte i den kinesiske hovedstad. Beijing har 13 millioner indbyggere, og der er storslåede byfornyelsesarbejder i gang overalt - metrobyggeri, motorveje, bolig- og kontorejendomme, shoppingcentre, sportsanlæg til den kommende olympiade i 2008 etc.

Byen virker meget ren og velordnet. Og så er der en lang række af verdenskendte turistattraktioner: Den Forbudte By, Den Himmelske Freds Plads, Himlens Tempel, Sommerpaladset, Minggravene og Den Kinesiske Mur. Alt dette og mere til kunne vi nå på de få dage, vi havde til rådighed. Men i denne artikel vil vi fokusere på de faglige indslag i rejsen.

Både vestlig og traditionel behandling

Beijing Hospital er opført i 1905 og ligger sydøst for Den Himmelske Freds Plads. I 1950 besøgte Mao sygehuset, hvilket markeres af en plakette med hans signatur, og siden har alle de store politiske ledere i Kina aflagt høflighedsbesøg på hospitalet.

Sygehuset er et moderne sygehus på universitetsniveau, som har de fleste specialer med undtagelse af pædiatri. Man har en speciel afdeling for de ældre politiske ledere - her er der lukket for almenheden og en speciel modtagelse for

Der er ca. 10.000 indlæggelser årligt, ca. 7.000 operationer årligt og ca. 2.800 ambulante besøg pr. dag. Sygehuset er aktivt i undervisning og forskning og specialiserer sig i geriatriske problemstillinger.

Chief of Nursing Department, mrs. Sun Hung, og senior nurse, mrs. Wang Xuelian, tog imod os og gav en introduktion til sygehusets virksomhed. Sygehuset har 950 senge og en stab på 2.400 personer, heraf ca. 500 læger og 800 sygeplejersker. På lønningslisten er også 800 pensionerede medarbejdere. 10 pct. af lægerne arbejder med traditionel kinesisk medicin, ”Traditional chinese medicin,” (TCM, se boks side 36).

Arbejdstiden for sygeplejersker og læger er otte timer dagligt fem dage om ugen. Der er ingen deltidsansatte, barselsorloven er på fire måneder, og 99 pct. af sygeplejerskerne er kvinder. Kun på operationsgangen er der mandlige sygeplejersker.

Sygeplejerskers startløn er 1.000-2.000 yuan om måneden og et tilsvarende beløb i bonus og ekstra aflønning for vagtarbejde. 1 yuan er ca. 0,70 kr. Læger på samme alderstrin tjener ca. 20 pct. mere. Slutlønnen for basissygeplejersker er omkring 4.000 yuan månedligt.

Sygeplejerskerne pensioneres ved 55 årsalderen, mens mandlige

Side 35 

medarbejdere først pensioneres, når de fylder 60 år. Vi så, at man havde et ”Department of Nursing Quality Control.” Fire af sygehusets ledende sygeplejersker har en masters degree, og mrs. Sun Hung har en doktorgrad. Vi fik oplyst, at der ikke er mangel på sygeplejersker i storbyerne, men på landsplan er der behov for flere læger og sygeplejersker.

Vi gik en rundtur gennem en del af sygehuset - sengeafdelingerne kunne næsten ligne dem, vi kender hjemmefra. Et enkeltværelse koster 400 yuan pr. døgn, mens en seng i et tre-sengsværelse koster 20 yuan. I Kina må man nemlig betale for ydelser i sundhedssektoren.

På koronarafdelingen var der moderne monitoreringsudstyr, og i øvrigt var afdelingerne festligt dekoreret i anledning af det kinesiske nytår, der nu har bragt os ind i abens år.

Vi fik alle udleveret en fin brochure med beskrivelse af sygehuset, og her kunne vi glæde os over, at sygeplejegruppen blev fremhævet på flere af siderne på lige fod med lægerne, udenlandske gæster og højtstående politiske ledere, der har besøgt sygehuset.

Vores danske rejseleder - overlæge Martin Smedebøl - kunne fortælle, at han tidligere har besøgt Beijing Hospital og da truffet sygehusets vicepræsident, professor Luan Wen-Min, som viste sig at kunne tale dansk, da han havde arbejdet et par år på kæbekirurgisk afdeling i Århus.

Vi afsluttede besøget på Beijing Hospital i sygehusapoteket. I den vestlige afdeling fandt vi danske præparater som Cipramil fra Lundbeck og et peroralt antidiabetikum fra Novo. I afdelingen for TCM arbejdede en halv snes medarbejdere med at fremstille urtemedicin. Efter lægens recept blev der blandet 10-15 forskellige ingredienser fortrinsvis fra planteriget, og der blev fremstillet syv pakker til en uges behandling. Denne urtemedicin skal patienten selv koge til en te. Vores generelle indtryk af Beijing sygehus var godt, idet det meget ligner et dansk universitetssygehus. Men det er fremmedartet at se TCM indarbejdet i behandlingstilbuddene på lige fod med vestlig medicin.

Kun traditional kinesisk behandling

Vi besøgte nogle af Beijings hutong´er i cykelrickshaw - hutong er betegnelsen for de snævre gyder i de gamle boligkvarterer. Nær det gamle klokketårn nord for centrum skulle vi besøge et sygehus, som udelukkende betjente sig af TCM. En plakette på et af de nærliggende huse markerede, at her havde formand Mao boet i sin studietid.

Ved indgangen til sygehuset fik vi alle målt temperaturen med et elektrisk apparat, som blev rettet mod vores pander. Man er stadig nervøs for SARS og asiatisk fugleinfluenza. Dr. Zhang Lixin modtog os og viste rundt i ambulatoriebygningen, som kun er 10 år gammel. På væggene hænger billeder af berømte afdøde og nulevende læger, som stolt vises frem.

Vi fik demonstreret behandlingsmetoderne i TCM - akupunktur, massage, kopsætning og urtemedicin. En prisliste på væggen viste, at behandlingerne kostede ca. 30-100 yuan. Traditionelt diagnosticerer man i TCM med en vurdering af tungens udseende og af pulsens kvalitet, men på sygehuset råder man også over moderne udstyr som ultralyd og CT-skanner.

Nogle af sygehusets specialiteter er behandling af mandlig infertilitet og nekrose af lårbenshovedet - her har sygehusets læger udviklet urtemedicin, som angives at være virksomt i 90 pct. af tilfældende!

I kælderen så vi, hvorledes man kogte urtemedicin i store gryder og fyldte det på små flasker. Sygehuset har 200 senge og er

Side 36 

lokalsygehus for områdets beboere. Men der er også brandsårsafdeling, hvor vestlig medicin kombineres med TCM.

Vi fik udleveret en brochure om sygehusets virksomhed - der er tilknyttet ca. 30 læger hvoraf nogle er nationalt kendte TCM-læger. I øvrigt er der ca. 230 medarbejdere. Sygehuset fremhæver også, at man er aktive inden for forskning og undervisning - også af udenlandske studerende. Det var spændende at opleve alternativ medicin i brug inden for det etablerede medicinske system, men vores korte besøg gør det ikke muligt at få en sikker forståelse af effekten.

Organisation skal fremme fagligheden

Høflighed er et vigtigt karaktertræk for kineserne, og vi blev modtaget med stor høflighed af vores kinesiske kolleger, som stillede op med Chinese Nursing Associations (CNA) præsident mrs. Huang Renjian, generalsekretær mrs. Zhang Huixia og vicepræsident mrs. Liu Huaping. Foreningen er stiftet i 1909 og har nu 390.000 medlemmer. Der er 1.240.000 sygeplejersker i Kina, og 700 af dem er meget veluddannede på professorniveau. De har en høj social status. Vicepræsidenten har selv en doktorgrad efter seks års studier i USA.

Der er valg til CNA hvert fjerde år, og organisationen er opbygget med råd og arbejdsgrupper, der varetager det daglige arbejde. Hovedopgaverne er at styrke sygeplejerskernes uddannelsesniveau, udgive bøger, tidsskrifter og andet undervisningsmateriale, stimulere forskning og tilbyde konsulenthjælp til forskningsprojekter, fremme ny teknologi, afholde møder og kongresser, opmuntre medlemmer til at påtage sig vigtige politiske rådgivningsopgaver lokalt og nationalt, rådgive politiske myndigheder vedrørende sundhedsforhold, arbejde for medlemmernes interesser og fremme internationale kontakter og samarbejde.

Organisationen udgiver bl.a. Chinese Journal of Nursing og afholder regelmæssigt kongresser - f.eks. Congress of International Nursing, som blev holdt i Wuhan i foråret. Vores værter kendte ikke til nogen udvekslingsarrangementer mellem Skandinavien og Kina, men Finland har et tre-måneders udvekslingsprogram for sygeplejersker med Peking Union Medical College. CNA har mest udveksling med USA, Canada, Australien, England, Japan og de sydøstasiatiske lande.

Man ser mange vestlige forbilleder i udviklingen af sygeplejen. Der er i Kina et pointsystem for sygeplejersker, således at man årligt skal samle 25 points for at vedligeholde sin uddannelse. Point kan opnås ved kursusdeltagelse, artikelskrivning m.m.

Vores værter mente, at etbarnspolitikken i Kina er problematisk, fordi mange unge mennesker er blevet overforkælede under opvæksten, og derfor har svært ved at finde sig tilrette i et serviceerhverv som sygeplejerske.

Det var også tydeligt, at CNA ser det som meget vigtig at styrke sygeplejerskernes uddannelsesniveau og dermed fagets status. Der er nu i Kina omkring 20 universiteter med den 5-årige sygeplejerskeuddannelse på bachelorniveau, fem universiteter tilbyder sygeplejestudier på master-niveau, og Sun Yat-Sen University of Medical Sciences er ved at opstarte ph.d.-studier for sygeplejersker.

Afslutningsvis fik vi udleveret CNAs emblem med en profil af en sygeplejerske og et lys. Og vi overbragte vores gaver og et eksemplar af Sygeplejersken, hvor vi uheldigvis havde fået det eksemplar med, der handlede om inkontinens og havde en forside med billede af en kvindes underkrop iført ble og nylonstrømper - men det blev overrakt med en undskyldning og modtaget med megen munterhed.

Et stort land

Lægger man befolkningstallene i USA, Rusland, Europa og Japan sammen, når man end ikke op på indbyggertallet i Kina, som er på 1,28 mia. mennesker.

I Beijing findes masser af store sygehuse både af vestlig type og af TCM-type. 75 pct. af kineserne bor på landet, og kvaliteten af sygehuse, medicinske tilbud, sygeplejerskeuddannelse etc. falder, jo længere man kommer fra storbyerne. Vi har kun kunnet få et lille indblik i Kinas sundhedssektor. Vores guide, overlæge Martin Smedebøl, informerede os lidt mere og gav os en fotokopi af en artikel på dansk (1). På internettet har vi fundet yderligere informationer (2-5), og også Sygeplejersken har tidligere haft en interessant artikel om sundhedsforhold i Kina (6).

Vi føler, at vi fik meget udbytte af vores korte besøg i Beijing og kan kun opfordre vores kolleger til at besøge Kina.

Dorte Lund er ansat på medicinsk afdeling, og Lisbeth Jensen er ansat på kirurgisk ambulatorium, begge på Kalundborg Sygehus.

Traditionel kinesisk medicin

Traditionel kinesisk medicin (TCM) bygger på en holistisk filosofisk tankegang og en tusindårig tradition. I ”Den Gule Kejsers Lærebog” fra omkring 200 f. Kr. beskrives et bredt spektrum af sygdomme og gives sundhedsfremmende råd om levevis, øvelser og diæt. F.eks. angives, at galdeblæreproblemer kan skyldes utilfredsstillede ambitioner og undertrykt vrede.

I 1950´erne var der i Kina frygt for, at den traditionelle kinesiske medicin ville blive tromlet ned af moderne vestlig medicin. Fra politisk hold blev det bestemt, at moderne og traditionel medicin skulle sidestilles bl.a. af cost-benefit hensyn og for at sikre en vis form for selvforsyning på sundhedsområdet.

Alle læger i Kina uddannes indenfor TCM, og alle sygehuse har afdelinger for TCM. Behandlingsmetoderne i TCM er akupunktur, akupressure, massage, kiropraktik, kopsætning (frembringelse af sugemærker på huden ved at påsætte glaskupler med undertryk), bevægeøvelser, urtepræparater, diæter og moxibustion (akupunktur, hvor nålen er forsynet med brændbart materiale, som ulmer under behandlingen).

Læs mere om studieturen til Kina: Fokus på håndelaget

Litteratur

  1. Smedebøl M. Sundhedsforhold i Kina. Bibliotek for Læger 2000; 192:130-51.
  2. Douglas J. Impressions of nursing in China. J Transcult Nurs 1994;6(1):26-8.
  3. Xu Y, Xu Z, Zhang J. The nursing education system in the People´s Republic of China: evolution, structure and reform. International Nursing Revue 2000;(47):207-17.
  4. Chan S. Development of basic nursing education in China and Hong Kong. J Adv Nurs 1999;29(6):1300-7.
  5. ShuZhen L. Today´s nursing education in the People´s Republic of China. J Nurs Educ 2001;40(5):217-21.
  6. Fasting U. Rejsebrev fra Kina. Sygeplejersken 1998;(23):18-23.
Emneord: 
International sundhed
Medicinhåndtering

Håndtering af medicin skaber flest fejl

Ups! Tre måneder efter at loven om patientsikkerhed trådte i kraft taler tallene deres eget tydelige sprog. Halvdelen af fejlene i sundhedssystemet skyldes forkert medicinhåndtering. 4,3 pct. af dem er så alvorlige, at de fører til indlæggelse.

SY_2004_20_29Der sjuskes med medicinen til ældre. I 40 pct. af tilfældene får de ældre på plejehjemmene for få, for mange eller forkerte piller. Det skrev dagbladet Politiken på forsiden samme dag, som Dansk Selskab for Patientsikkerhed holdt konference om patientsikkerhed i København.

Og medicinhåndteringen er det største problem, når talen falder på behandlingsfejl. Tre måneder efter at loven om patientsikkerhed trådte i kraft, viser den første statistik, at præcis halvdelen af de færdigbehandlede indberetninger skyldes forkert medicinhåndtering. 4,3 pct. af dem er så alvorlige, at de fører til indlæggelse.

I første omgang har Sundhedsstyrelsen valgt kun at koncentrere sig om medicinhåndtering, operationer og anden utilsigtet hændelse i forbindelse med indlæggelse på et sygehus. Dvs. at fejl begået i primærsektoren ikke optræder i den nye statistik.

”I løbet af de første tre måneder har vi modtaget 500 rapporter, 62 er færdigbehandlede, og her skyldes 31 medicinhåndtering, mens operationer og andre hændelser fordeler sig over resten,” siger afdelingslæge i Sundhedsstyrelsen, Jørgen Hansen, som ikke tøver med at kalde Lov om Patientsikkerhed for ”verdens bedste lov.”

Målet er at nå 3.000 sager inden udgangen af året.

”Og det er jeg sikker på, at vi nok skal nå. På bare tre måneder er det lykkes os at skabe en teknisk platform med 250 sagsbehandlere fordelt over hele landet. Jeg er vildt imponeret over, hvor alvorligt man tager det her i sundhedsvæsenet.”

Tilbage står den kulturelle ændring. Selvom loven sikrer indberetteren fuld anonymitet og ikke er sanktionerende, dvs. at man ikke risikerer at blive straffet bagefter, er det stadig unaturligt for sundhedspersonale at tale åbent om fejl, og det skyldes ifølge Jørgen Hansen, at ledelsen sjældent indrømmer, hvis den har begået en fejl.

”70 pct. af klagerne i Patientklagenævnet er rettet mod overlæger og 1. reservelæger. Hvis afdelingsledelsen begynder at indrømme fejl og gøre det til noget naturligt at tale om, hvordan man undgår lignende situationer i fremtiden, er jeg sikker på, at det hurtigt vil brede sig ned i systemet. Alle skal være med til at løfte opgaven, men afdelingsledelsen må tage det tungeste læs og være de første til at bryde tavsheden,” siger Jørgen Hansen.

Skepsis over for systemet

Chef for Sønderjyllands Amts kvalitetsafdeling, Birgit Viskum, er lidt mere pessimistisk hvad angår kulturbarrieren.

”Når en bedstefar kommer til at tage den forkerte Jonas med hjem, som der stod i aviserne, da loven blev vedtaget sidste sommer, så er det ikke af ond vilje. Drengen lignede den ”rigtige” Jonas - han havde den samme hårfarve og det samme hår. Bedstefaren gjorde sit bedste - præcis som sundhedspersonalet hele tiden gør deres bedste,” siger afdelingschefen.

”Men de er skeptiske over for systemet. Kan man nu stole på, at sagerne behandles fortroligt, og at der er vandtætte skodder til det sanktionerende system, når personerne sidder i samme kontor? Og nytter det overhovedet noget? Det er nogle af de spørgsmål, jeg møder hos kolleger i amterne, som er ved at implementere den nye lov.”

Birgit Viskum efterlyser et mere fleksibelt system, hvor man også kan rapportere efter skøn.

”Vi oplever desuden en del tekniske problemer, når vi skal taste oplysningerne ind i rapporteringssystemet. Det betyder, at mange helt dropper teknikken og går over til papirrapporter i stedet. 

Det medfører en masse ekstra arbejde, hvilket er både irriterende og frustrerende, så det har været en ikke helt ukompliceret fødsel.”

Hensigten med den nye lov er bl.a. at sikre, at fejlene ikke gentager sig, og at vi tager ved lære af dem. For ikke alene er for meget, for lidt eller forkert medicin den hyppigste form for utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. Det er også, ifølge læge, ph.d. Annemarie Hellebek fra Bispebjerg Hospital i København, Side 29

årsagen til 4,3 pct. af alle indlæggelser på hospitaler.

De fleste medicineringsfejl skyldes misforståelser, hvor lægen ikke får læst ordentligt i journalen og kommer til at udskrive en medicin, patienten allerede får eller glemmer at tjekke, om patienten får medicin, som ikke harmonerer med den medicin, han eller hun er ved at udskrive, eller at patienten misforstår vejledningen på medicinpakken. Der er også flere eksempler på børn, som har taget for sig af pillerne i medicinskabet, fordi de lignede slik.

Ifølge læge Annemarie Hellebek er det i virkeligheden meget lidt, der skal til for at nedsætte fejlprocenten:

l Elektronisk ordination med indbygget alarm sikrer, at patienten ikke får overdosis af medicin.

l Postgraduat undervisning i medicineringsfejl og risikopræparater sikrer, at personalet bliver opmærksom på nogle af de mange fejlkilder i medicinjunglen.

l Flere og jævnbyrdige samtaler mellem læge og patient er med til at sikre, at der ikke opstår misforståelser om medicin og medicinindtagelse.

l En fjerdedel af medicinfejlene skyldes forvekslinger. Indpakninger, der ligner hinanden, navne, der ligger for tæt op ad hinanden, farver og størrelser.

”Vi er nødt til at tænke design ind i patientsikkerheden. Bogstavstørrelse, placering af etiket, indpakning - små ændringer, der kan være med til at gøre den helt store forskel, fordi man pludselig kan læse, hvad der står på glasset,” siger Annemarie Hellebek.

Elektronisk håndtering

Første skridt på vejen til den elektroniske patientjournal bliver elektronisk medicinhåndtering, PEM, og den skulle være til rådighed for alle inden udgangen af 2005, lover kontorchef i Amtsrådsforeningen, Lars Hagerup. På den måde vil alle data kun blive registreret en gang, flere vil få adgang til oplysningerne, og det vil være slut med at skulle bruge tid på at tolke ulæselige håndskrifter. Til gengæld opstår der nemt nye fejlkilder, som man skal tage højde for, f.eks. forventningen om at blive advaret, hvis man begår fejl. Teknikken er et hjælpemiddel - ikke en hjerne.

”Og endelig kan vi jo aldrig garantere, at patienten nu også tager medicinen,” siger Lars Hagerup.

Fem gode råd til patienten

Fem gode råd til, hvordan patienten kan være med til at holde fejlprocenten nede:

  • Spørg hellere for meget end for lidt
  • Skriv ned undervejs
  • Tjek navn og personnummer
  • Sig hvis du får ondt
  • Kend din medicin.
Emneord: 
Medicinhåndtering

Elektronisk medicinordination

Det er kompliceret at finde en form for medicinordination, der tilgodeser både sygeplejerskers og lægers behov for klarhed og præcision. Elektronisk ordination skal både fungere som lægelig instruks og som arbejdsredskab for sygeplejerskerne.

Når den elektroniske patientjournal (EPJ) og andre former for informationsteknologi (it) skal tages i brug, er der mere på spil end tilpasning af arbejdsrutiner til teknologiske standarder.

Det er ikke blot organisationen, der skal tilpasse sig teknologien. Teknologien skal udformes således, at den fungerer i praksis og virker anvendelig for dem, der benytter den. Det bekræfter erfaringerne fra Afdeling Z på Odense Universitetshospital, et af de steder, hvor dele af et elektronisk patient-journalsystem, EPJ, har været anvendt i adskillige år.

I foråret 2000 besluttede den lokale ledelse at tage systemets medicinordinationsmodul i brug fra den 2. oktober samme år, fordi såvel litteratur som erfaring viste mange fejlkilder i traditionel medicinhåndtering (1,2,3,4).

Der blev nedsat en medicinordinationsgruppe, bestående af oversygeplejersken, udviklingssygeplejersken, to andre interesserede sygeplejersker og den edb-interesserede overlæge, der forberedte processen. Indførelsen blev fulgt fra sidelinjen af to forskere fra Institut for Informationsvidenskab ved Aarhus Universitet.

Intentionen med denne artikel er at belyse teknologien ud fra plejepersonalets hverdagsperspektiv. Jo tættere vi kommer på indførelse og daglig brug af it, jo mere forsvinder billedet af it som en rationel og entydig ting, organisationen kan tilpasse sig. I stedet synliggøres en række sammenvævede arbejdsprocesser, hvor mange menneskelige såvel som tekniske og sociale elementer skal koordineres.

Det er de konstante, gensidige tilpasninger og koordineringer af disse forhold, som får it til at fungere i hverdagen. Derfor er det vigtigt at være bevidst om alle de selvfølgelige, men også basale aktiviteter, der foregår samtidig omkring den nye teknologi. I det følgende vil vi vise, hvordan elektronisk medicinordination i Afdeling Z måtte tilpasses to forskellige opfattelser af medicinordination. Fra et lægeligt perspektiv er der tale om en intruks. Fra et sygeplejerskeperspektiv er der tale om et instrument i arbejdet med medicinadministrationen.Uanset perspektivet er formålet med medicinordinationen, at den rette medicin gives til den rette patient.

Medicinordination

Medicinordinationsmodulet i afdelingens EPJ, MediCare, er designet sådan, at lægerne taster ordinationen af medicin ind i systemet. På det grundlag udskriver sygeplejerskerne en medicinliste for den enkelte patient, som skal bruges ved den videre håndtering af medicinen.Det er en udbredt opfattelse, at elektronisk medicinordination vil nedsætte muligheden for fejlmedicinering.

Det øjeblik, lægerne selv taster ordinationen ind i systemet, som derpå kan producere en medicinliste til plejepersonalet, forsvinder de fejlmuligheder, der skyldes forkerte afskrivninger. Sekretærerne skal ikke længere skrive lægens ord ind i journalen, og sygeplejerskerne skal ikke længere skrive ordinationen fra journalen over i kardex og på en række skemaer.Denne opfattelse af medicinordination fremhæver i høj grad de formelle og legale aspekter. Medicinlisten opfattes som en instruks, der sikrer, at lægens ord når patienten i form af medicin med så få forandringer som muligt undervejs.

Nedbringelse af fejl er et vægtigt argument for sygeplejerskerne, og på Afdeling Z var man parat til at afgive retten til at skrive

Side 19 

 medicin ind i sygeplejekardex til fordel for en øget sikkerhed omkring lægens formelle ordination.

Denne opfattelse af medicinordination er sikkert den mest udbredte. Den fremhæver et bestemt perspektiv på opgaven, hvor den traditionelle organisering af medicinordinationer bliver fortolket ud fra en rørpostmodel for kommunikation. Lægen dikterer, hvilken medicin patienten skal have, og sekretærer, sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter transporterer den ordinerede medicin til patienten.

Under transporten udfyldes flere skemaer og ark med risiko for fejl. Det synes derfor oplagt, at en elektrificering af medicinordinationen vil forkorte transportvejen og mindske fejlkilderne, fordi ordinationen kun skal skrives af en person.

Instruks og instrument

Går vi tættere på arbejdet, bliver det tydeligt, at samtidig med, at denne model fremhæver en vigtig side af arbejdet, nedtoner den andre, der er lige så væsentlige. De kan indfanges gennem en socioteknisk opfattelse af medicinordinationen, dvs. ved at inddrage både teknologi og organisation.

Medicinlisten fungerer ikke blot som en instruks, den er også et arbejdsredskab og instrument for sygeplejerskerne. Den skal ikke alene være korrekt, men også udformes på en sådan måde, at sygeplejerskerne har gavn af den i deres daglige arbejde med at ophælde og give medicin.Medicinhåndteringen stiller store krav til præcision, sikkerhed, tillid og koordinering blandt plejepersonalet. I medicinordinationsmodulet i MediCare er der taget højde for dette i den forstand, at modulet kræver, at lægerne skal ordinere efter et skema, som sygeplejerskerne kender i forvejen.

I dette skema er dagen delt op i de fire tidspunkter, hvor patienterne normalt får deres medicin. Førhen ordinerede lægerne medicinen pr. diktafon til sekretærerne, som skrev ordinationen ind i den elektroniske journal. F.eks. ”Rp. Tablet Cipramil 10 mg x 2 daglig.” Nu skal de i stedet skrive efter den formel, sygeplejerskerne er vant til at bruge, en formel, som støtter sygeplejerskerne i den videre medicinhåndtering.

Lægernes foretrukne skrivemåde, f.eks. ”1 tablet før sengetid,” er ikke i overensstemmelse med sygeplejerskernes konkrete behov i medicinstuen, mens de står og hælder præparater op. Menes der ”klokken 18” eller ”i løbet af aftenen” eller ”ved sengetid?”

Hvis det skulle blive mere sikkert at aflæse og hælde op fra listen, var det nødvendigt, at lægerne lærte at skrive efter formlen 1+0+0+1 i stedet for ”to gange dagligt.”

Det kan synes at være en lille detalje. Ikke desto mindre krævede det stor omstilling, ikke mindst hos lægerne i Afdeling Z, som ikke umiddelbart kunne se rationalet i denne skrivemåde. De syntes, de fik påført ekstraarbejde med indtastningen.

Det er en kendt sag, at lægestanden hverken har tradition eller motivation for at skrive, fordi de mener, deres arbejdskraft er bedre brugt på andre opgaver. I begyndelsen betød det, at sygeplejerskerne brugte en del energi på at holde lægerne fast på den nye skrivemåde. Endvidere skulle de ofte sørge for, at lægerne huskede at skrive ordinationen ind i modulet.

Det er ganske vist den ordinerende læge, som er ansvarlig for at skrive medicinen ind. Men hvis lægerne skulle glemme det, påtog sygeplejerskerne sig den opgave at få den vagthavende læge til at taste ind.

Hvis der i vagterne blev behov for anden medicin end den, som stod på listen, og en sygeplejerske fik en telefonisk ordination, besluttede man på et tidspunkt, at hun skulle rette sig efter ordinationen, selv om den ikke stod på listen. Hun skrev ordinationen i sygeplejekardex, og den sygeplejerske, som var i dagvagt næste dag, skulle sørge for, at kontaktlægen skrev ordinationen ind på medicinlisten.

Brugen af medicinlisten blev således tilpasset de behov, der opstod

Side 20 

undervejs. I løbet af indførelsesprocessen blev det også på anden vis belyst, at skrivningen er et arbejdsredskab for sygeplejerskerne.

Medicinordinationsgruppen havde besluttet, at sygeplejerskerne ikke måtte skrive på medicinlisten for netop at fremhæve dens karakter af instruks. Under indførelsesprocessen viste det sig imidlertid, at en del sygeplejersker begyndte at skrive små kommentarer både til sig selv og til kolleger på listen, fra spørgsmålstegn sat med blyant ud for værdier og præparater til rettelser i doseringsteksten.

Det stod klart, at listen fik betydning som et vigtigt instrument i den interne koordinering mellem sygeplejerskerne. Den fungerede også nogle gange som huskeliste, så de fik givet respons til lægerne, hvis der opstod problemer i forbindelse med udførelsen af en oprindelig ordination.Betragter vi udelukkende medicinlisten som en instruks og ser sygeplejerskernes arbejde ud fra rørpostmodellen, overses en række af deres vitale opgaver med håndtering af medicinen og koordinering af arbejdet.

Anlægger man derimod et socioteknisk synspunkt, som tager højde for en gensidig tilpasning mellem personale, organisation og teknologi, bliver disse opgaver tydelige. Medicinordinationsgruppen besluttede på denne baggrund, at sygeplejerskerne måtte bruge listen som kommunikativt instrument og skrive korte kommentarer på den.

Høj- og lavteknologi

Eksemplet med medicinlisten, som udskrives på A4-ark, demonstrerer, at en ny teknologi som EPJ ikke helt kan erstatte en tidligere teknologi, papiret. Tværtimod skaber indførelse af EPJ nye kombinationer af en række forskellige materielle og tekniske elementer med sociale og praktiske hensyn.

Da medicinordinationsgruppen besluttede at anvende medicinordinationsmodulet i MediCare, overvejede de f.eks. også, om det kunne lade sig gøre at give egnede patienter større ansvar for deres medicin.

Andre steder, hvor der anvendes EPJ, har man valgt at kombinere elektronisk medicinordination med brug af såkaldte doseringsæsker, som fyldes en gang i døgnet. Patienterne får den enten udleveret til et døgn ad gangen, eller den enkelte sygeplejerske tager medicinen fra doseringsæsken over i medicinbægeret, hver gang der deles medicin ud.

Da gruppen havde analyseret Afdeling Zs behov for at forenkle medicinadministrationen, kom den frem til, at doseringsæsker ikke ville være til nogen hjælp, da de ikke er egnet til afdelingens patientkategori. Afdelingen har patienter indlagt med bl.a. mundhulecancer og bruger derfor i perioder megen mikstur og brusetabletter. Altså en administrationsform, som er uegnet til doseringsæsker.

Derfor holdt gruppen fast i, at sygeplejersken i hver vagt selv hælder op fra medicinskabet. Ud fra en socioteknisk synsvinkel er pointen med eksemplet, at det er den lokale tilpasning og koordinering af simple og komplicerede, nye og velkendte lokale aktiviteter, som i virkelighedens verden får et nyt system til at virke.

Sociotekniske forandringer

Kompetence opfattes i mange sammenhænge som den enkelte persons evne til at udføre en bestemt opgave. Det er derfor af stor betydning, hvordan opgaven beskrives, når behovet for kompetenceudvikling og organisatorisk forandring diskuteres.

Vi har fremhævet, at det i praksis kan være mere kompliceret at forsimple arbejdsprocesser ved hjælp af informationsteknologi, end mange umiddelbart antager. En vurdering af kompetence på baggrund af rørpostmodellen vil f.eks. være blind for en række af de opgaver, som sygeplejerskerne udfører enkeltvis og kollektivt, og som har vital betydning for, at et nyt system kan blive en succes.

Mange politikere og sundhedsprofessionelle lægger i disse år stigende vægt på at forbedre sundhedsvæsenet gennem indførelse af EPJ (5,6).

Visionerne udtrykker en politisk interesse i bedre økonomi- og kvalitetsstyring gennem ensartede, computerbaserede standarder (7), en organisatorisk interesse i bedre muligheder for at gøre entydig patientinformation tilgængelig for mange faggrupper og en professionsinteresse, hvor EPJ antages at styrke fagkompetencer, f.eks. ved at fremme ensartede plejestandarder i et givet speciale på tværs af sygehusene (8).

I den aktuelle debat ser EPJ derfor ud som et bredspektret og hurtigtvirkende middel mod nogle af sundhedsvæsenets besværligheder.

Når indførelsen går langsommere end forventet, og rationaliseringsgevinsterne lader vente på sig, peges der i stigende grad på, at organisatoriske forhold udgør en barriere. En nuanceret forståelse af de sundhedsprofessionelles kompetencer og samarbejdsformer i forbindelse med forandring er derfor nødvendig.

I artiklen har vi peget på, at en bredere socioteknisk forståelse af informationsteknologi viser dens tvetydige egenskaber som både instruks og instrument.

Den bredere forståelse skærper sansen for lokal planlægning og evnen til at spille efter gehør i den løbende opfølgning. Den sætter også fokus på evnen til at betragte forskellige typer af teknologi i sammenhæng. Endelig understreger den, at kompetence ikke altid kan betragtes som en individuel egenskab. Det er ofte en kollektiv sag, som udspringer af en vellykket koordinering af en mangfoldighed.

Randi Markussen og Finn Olesen er ansat på Institut for Informations- og Medievidenskab, Aarhus Universitet, Le Vagnby er for tiden på orlov. Birthe Pedersen er ansat på Plastikkirurgisk Afdeling Z, Odense Universitetshospital.

Litteratur

  1. Andersen SE, Fog D. Skriftlig dokumentation af medicinordinationer.Ugeskrift for Læger. 1998; 160(27).
  2. Bjørnson K. En paddehat af medicinproblemer. Sygeplejersken 1998; 24.
  3. Senderovitz T et al. Uoverensstemmelser mellem journal og medicinkardex på to store afdelinger i København. Ugeskrift for Læger 1998; 160(27).
  4. Toft B, Rieper A. Mindre spild, klare ordinationer og sikker medicingivning. Sygeplejersken 1997; (40).
  5. Sundhedsministeriet. Handlingsplan for elektroniske Patientjournaler – Statusrapport. København: Sundhedsministeriet; 1996.
  6. Sundhedsministeriet. National strategi for IT i sygehusvæsenet 2000-2002. København: Sundhedsministeriet; 1999.
  7. Forskningsministeriet. Det digitale Danmark – Omstilling til Netværksamfundet. København: Forskningsministeriet; 1999.
  8. Ingen industri kører uden kvalitetsmål. Journal 1998; (2): 21-23.
Emneord: 
Medicinhåndtering
Teknologi
Medicoteknisk udstyr

Fatale fejl

En undersøgelse af medicinadministrationen i en tilfældigt valgt hjemmepleje udviste 14 forskellige uregelmæssigheder, der kunne føre til større eller mindre fejl i medicingivningen.

Medicinadministration er en integreret del af sygeplejerskens rolle (1). Hvor stor en del af hjemmesygeplejerskens tid, der bruges på medicinadministration, varierer, alt efter hvilken kommune der er tale om, og hvilken metode der anvendes til registrering af tidsforbrug. En opgørelse i 1998 i Brønshøj/Husum distrikt har således påvist, at 40 pct. af hjemmesygeplejerskernes tid bruges på medicingivning (2), mens Hørsholm Kommune i 2000 opgjorde

Side 27

tidsforbruget på medicinadministration til 8 pct. (3). 

For en sygeplejerske er et af de største skrækscenarier at fejlmedicinere en patient. Ikke bare skrækken for, hvad der kan ske med patienten, men også skrækken for, hvad der kan ske med en selv som fagperson. I yderste konsekvens kan patienten jo miste livet og sygeplejersken sin autorisation (4).

Til alt held sker der kun sjældent så grove medicineringsfejl, at det indberettes til Patientklagenævnet. Og selv om de fleste af de klagesager, der indberettes videre til anklagemyndigheden, drejer sig om fejl i medicinadministration, er der kun tale om yderst få tilfælde (5,6).

Forskellige arbejdsopgaver

Uanset hvilken position man har i hjemmeplejesystemet, påhviler der én et ansvar, som vedrører medicinadministrationen.

  • Som leder er man ansvarlig for, at de fornødne procedurer forbundet med medicingivning er beskrevet og ajourført. Desuden er man ansvarlig for, at personalet til enhver tid har adgang til den rigtige information og til enhver tid er ajourført med viden og færdigheder om den medicin, de giver (7).

  • Som underviser uddanner man sygeplejersker og andre sundhedsmedarbejdere i vigtigheden af omtanke og omhu i forbindelse med medicingivning (4,7,8). En undervisning, der for en stor del tager afsæt i hospitalsverdenen (7).

  • Som sygeplejevikar er man afhængig af, at de afdelinger, man vikarierer på, har overskuelige systemer, når det gælder medicinadministration. Det er altafgørende, at man kan stole på den information, man har adgang til, og at man har de fornødne rammer til at udføre medicingivningen forsvarligt (4).

  • Som projektkonsulent er jeg optaget af, hvordan medicingivning foregår i den virkelige verden, og om forholdene på de enkelte arbejdspladser er sådan tilrettelagt, at patienterne ikke bliver fejlmedicineret.

Registrering af fejlkilder

Når man, som jeg har gjort det, gentagne gange oplever forhold, der kan føre til fejlmedicinering, pirres nysgerrigheden. I det efterfølgende konkrete tilfælde førte nysgerrigheden til beslutningen om, at jeg ville registrere de mulige fejlkilder, der kunne observeres i forbindelse med arbejde som sygeplejevikar i en hjemmeplejeafdeling i foråret 2002.

Definitioner og kategorisering af fejlmedicinering varierer i litteraturen (1). I denne artikel anvender jeg følgende definition: Fejlmedicinering er enhver faktor, der vil kunne føre til forkert indtagelse af medicin.

Formål
Med udgangspunkt i ovenstående er denne artikel resultatet af en registrering foretaget to tilfældige dage i en tilfældig hjemmeplejeafdeling. Formålet var at registrere, om der i udførelsen af mit kliniske sygeplejearbejde i hjemmeplejen var forhold, jeg umiddelbart kunne se gav - eller kunne give - anledning til fejlmedicinering.

Metode
Beskrivende registrering af mulige fejlkilder, som de umiddelbart fremtræder i forfatterens arbejde én dag som vikar i en hjemmeplejeordning med ca. 20 sygeplejersker. Dvs. at jeg har registreret, hvilke forskellige typer af uregelmæssigheder der har været. Jeg har i min registrering ikke fokuseret på kvantitet forstået som antallet af gange, den samme fejl er fundet.

Fire typer fejl

På to dage opgjorde jeg 14 forskellige uregelmæssigheder, der kunne føre til større eller mindre fejl i medicingivningen. Disse fejl blev kategoriseret som hhv. planlægningsfejl, doseringsfejl, indtagelsesfejl og dokumentationsfejl.

Planlægningsfejl 

  • Manglende dosering til en patient. Social- og sundhedshjælperen ringer akut på radioen om morgenen og gør opmærksom på, at der ikke er doseret medicin

  • Et præparat mangler ved dosering (er ikke bestilt?).

Doseringsfejl

  • Manglende dosering af et enkelt præparat den ene gang af to gange daglig

  • Patienten er tidligere blevet bedt om selv at fylde et håndkøbspræparat op i de resterende doseringsæsker, når præparatet er indkøbt.

Indtagelsesfejl

  • Manglende insulin i den pen, der lå klar til brug (muligvis årsag til, at patienten de forudgående dage havde haft forhøjet blodsukker?)

  • Manglende orientering til sygeplejersken om skift af smertestillende plaster (opdages tilfældigt samme dag, som plasteret skal skiftes)

  • Tablet fundet på patients dyne (flere timer efter at den skulle være givet).

Dokumentationsfejl

  • Seponeret medicin er nogle steder streget over og andre steder angivet med (tvivlsom) dato for seponering

  • Antallet af tabletter, der skal udleveres, er streget over (flere gange), så det er svært at være helt sikker på, om der står to eller tre

Side 28

  • Manglende samlet oversigt over patientens medicin. Oversigten over den medicin, der skal doseres, er fordelt på to kort (fortløbende nedskrivning), der placeres i hver sin doseringsæske

  • De præparater, der står på medicinskema i patientens mappe, er ikke de samme som de præparater, der står på kortet i doseringsæsken

  • Tabletter angivet i mg i stedet for mikrogram (præparatet eksisterer kun i mikrogram)

  • Manglende skriftlig dokumentation af, hvornår smertestillende plaster sidst er skiftet (telefonisk kontakt med pårørende, der meddeler, at familien selv har skiftet to dage tidligere)

  • Utydelig skråskrift, så Norvasc umiddelbart læses som Nozinan.

Placering af ansvar
Vel vidende, at ovenstående er tilfældige uregelmæssigheder med mere eller mindre vidtrækkende konsekvenser, må det dog give anledning til eftertanke. Hvor skal ansvaret for fejl og sjusk placeres?

Sygeplejersker

  • Kan man som sygeplejerske arbejde i en hverdag, hvor overstregninger, dobbelt (og tilmed fejlfuldt) bogholderi samt manglende kollegialt fodslag giver oplagte muligheder for at foretage fejl?

  • Er man som hjemmesygeplejerske så vant til at udføre sit arbejde, at man slet ikke ser, når kollegaen skriver fejl i f.eks. dosis? Eller ser man fejlen og undlader alligevel at rette den? Eller at gøre kollegaen opmærksom på, at han/hun har skrevet en fejl - eller udført en fejlagtig handling?

Ledere

  • Vælger man som leder at sætte fokus på kvalitetsudvikling inden for medicingivning?

  • Vælger man at leve op til den forpligtelse, man som leder har for, at arbejdet tilrettelægges mest hensigtsmæssigt, og at medarbejdernes arbejde dokumenteres, uden at det dobbeltregistreres med de tilhørende muligheder for fejl?

  • Eller kan det tænkes, at man som leder fravælger at undersøge og forbedre de fejl, der er, fordi man frygter personalets reaktioner og aversioner mod udvikling.

Undervisere

  • Har man som underviser nok kendskab til de mulige fejlkilder, der er forbundet med medicingivning i primær sektor? Eller foregår undervisningen ud fra lærebøger, der i høj grad tager udgangspunkt i patienternes relativt korte ophold i sengeafdelinger? I afdelinger, hvor medicinen opbevares i aflåste skabe, og hvor papirer med angivelse af patientens medicin ikke ligger i årevis (med deraf følgende mulighed for meget gamle kaffepletter og overstregninger)?

Vikarer

  • Gør man som sygeplejevikar opmærksom på de fejl, man møder, eller vælger man at passe sin egen forretning, med håb om at arbejdspladsen ønsker én tilbage som vikar igen i morgen?

Fælles forpligtelse

Som projektkonsulent har jeg al mulig grund til at tro, at de registrerede fejl i en tilfældig kommune ikke er hverken flere eller værre end mange andre steder. De forhold, jeg har fundet, viser kun alt for godt, hvilke opgaver der ligger og venter på at blive beskrevet i primær sundhedssektor - det må være uden for diskussion.

At den enkelte arbejdsplads, kommune eller plejehjem er forpligtiget til at forbedre kvaliteten inden for medicinområdet, er oplagt. Hvad der måske er mindre tydeligt, er den fælles forpligtelse, som arbejdspladser, faglige organisationer, embedslægeinstitutionen m.fl. har til at undersøge og dokumentere disse forhold. Denne forpligtelse indebærer, at der søges efter fejlkilder på tværs af geografi og kommunegrænser, og til forpligtelsen hører, at man ikke blot dokumenterer, men også sikrer en ændret praksis med forøget sikkerhed for patienten og forbedret arbejdsmiljø for sygeplejersken til følge.

Susanne Meldgaard arbejder som projektkonsulent.

Litteratur

  1. O'shea E. Factors contributing to medication errors: a literature review. Journal of Clinical Nursing 1999;8:496-504.

  2. Honoré J, Christensen M. Hjemmeplejen bobler. Sygeplejersken 1999;9:34-7.

  3. Kompasprojektet - tidsanalyse. Hørsholm Kommune 2000;16.

  4. Vesterdal A. Sygepleje - teori og metode 1. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1996.

  5. Poulsen B, Jensen AM. Grovere forsømmelser i sygeplejen. Sygeplejersken 1999;31:14-21.

  6. Patientklagenævnet. Sygeplejersken 2002;18:36-8.

  7. Lumholtz et al. Lægemiddellære og akutte forgiftninger. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 1999.

  8. Vejledning om medicinadministration og patienters selvadministration af medicin mv. København: Sundhedsstyrelsen; febr. 1998.

Emneord: 
Medicinhåndtering
Hjemmesygepleje
Patientsikkerhed

MedicinRegneren

Regnefejl er et velkendt problem i forbindelse med intravenøs medicin. En lille håndholdt computer kan nu programmeres til at udføre forskelligeformer for beregning af medicin. Det forbedrer patientsikkerheden og giver sygeplejerskerne større tryghed.

Fejlmedicinering er et velkendt problem på de fleste danske sygehuse. I Patientklagenævnet ses et stigende antal klager, der handler om danske sygeplejerskers håndtering og administration af lægemidler (1).

Fra 1994 til 1998 behandlede Sundhedsvæsenets Patientklagenævn i alt 610 sager vedrørende sygeplejersker. I 21 tilfælde fandt nævnet, at der var begrundet mistanke om, at en sygeplejerske havde udvist grovere forsømmelse. Af de 21 sager vedrørte 13 af sagerne fejlmedicinering (2).

Dette er alle fejl i medicinadministrationen, som er blevet opdaget og anmeldt.

Mange gange sker fejlene, uden at vi overhovedet opdager det. Det viser en undersøgelse på den intensive afdeling på Herlev Sygehus, omtalt i Berlingske Tidende 21. maj 2000. Tre farmaceuter fulgte i 1998 i 14 dage sygeplejerskerne rundt på afdelingen, hvor de registrerede, når der blev givet medicin ved indsprøjtning eller drop.

I knap 32 pct. af behandlingerne blev der givet fejlagtig medicin. I ca. to tredjedele af disse tilfælde var fejlene så alvorlige, at de kunne have påført patienterne skade. Farmaceuterne noterede f.eks., at patienter fik for lidt morfin, for meget penicillin eller en dobbelt dosis vitaminer.

Intensivafdelingen på Herlev Sygehus har efterfølgende ansat en farmaceut, som skal hjælpe med at forbedre medicineringen.

Kan lære af Brugsen

Hvorfor sker der så mange fejl? Nogle af dem skyldes sandsynligvis en stresset hverdag. Uddannes vi godt nok til at varetage medicinregningen? Eller er vi bare for dårlige til at regne?

Vi er to kolleger, der arbejder på hver sin afdeling. Gennem flere år har vi diskuteret problemet fejlmedicinering, specielt fejlberegning af intravenøs medicin og forkert administration af medicinen. Artikler og personlig erfaring har vist os, at fejlene ikke kun opstod i akutte, men også i rutinesituationer.

Mange afdelinger har deres egne udregningsmetoder, men hvorfor er der i disse elektroniske tider ikke udviklet noget, som kan være alle sygeplejersker og patienter til gavn?

Vi har undret os over, at noget så vigtigt som administration af intravenøs medicin er afhængig af papir, blyant, lommeregner og individuelle regnefærdigheder.

I alle supermarkeder har man elektronik til at udregne den faktiske pris. Det er tankevækkende, at det prioriteres højere, at prisen bliver udregnet korrekt ved køb af mælk og kartofler end ved beregning af livsvigtig medicin.

Administration af intravenøs medicin ser i mange tilfælde måske sådan ud:

Beregningerne foretages i medicinrummet. Mellemregningerne bliver måske skrevet ned på papir, men oftest forsvinder de tal, der bliver benyttet, i lommeregneren.

Når man bruger en lommeregner, har man ingen sikkerhed for, at de tal, man troede, man benyttede, egentlig blev benyttet. Man kan i hvert fald ikke tjekke, at man har tastet rigtigt. Beregningerne bliver måske afbrudt af spørgsmål fra andre om alt muligt, og hvor var det så lige, man var nået til? Der bliver ofte brugt meget tid og mange skridt, før en beregning og opslag til administration er på plads. Hvor er der så en kollega, der kan kontrollere min beregning?

Når intravenøs medicin bliver givet forkert, går det ud over både patienten og sygeplejersken. Patienten risikerer at få en meget grim oplevelse eller endda dø, og sygeplejersken har helt sikkert en voldsom skyldfølelse, der tynger hende i mange år.

Vi har hele tiden haft den holdning, at der burde gøres noget. Vi ønskede et program, der kunne kontrollere vores beregninger og var koblet sammen med et samlet opslagsværk til medicin (virkning, bivirkning, administrationsforhold m.m.). Vi kontaktede en edb-programmør, og i løbet af et års tid blev MedicinRegneren til.  

Sikkerhed i lommen

Nøgleord for projektet har været: tidsbesparelse, nemmere og mere sikker udregning af intravenøs

Side 23

medicin, opslagsmuligheder om medicinadministration ved hånden. Kort sagt: kvalitetssikring af medicinadministration.

MedicinRegneren er et program udviklet til en Palm Device - en lille håndholdt computer, der kun vejer ca. 175 g. Dette gør det muligt at have den i lommen og altid ved hånden. MedicinRegneren er altså en avanceret lommeregner, der kan hjælpe sygeplejersker med at udregne doseringen af intravenøs medicin hurtigere og mere sikkert end med en almindelig lommeregner.

Når f.eks. sygeplejersken skal udregne, hvor meget medicin der skal trækkes op, hvor meget væske der skal blandes i tørstoffet for at få den rette koncentration, eller hvor hurtigt medicinen skal løbe, skal hun gøre følgende:

Tænde for programmet og vælge beregningsmetode (ampul, tørstof, væske eller koncentration). Så skal hun indtaste medicinstyrken og den ordinerede dosis og til sidst trykke på ''beregn.'' Nu vil resultatet vise sig i feltet ''resultat.''

En Palm Device kan programmeres til lige netop det, den enkelte afdeling eller fagperson har brug for. Der er ingen grænser for, hvad der kan programmeres til computeren. Nyttige egenskaber for sygeplejersker er bl.a., at det er muligt at lave et opslagsværk for blandingsforhold og administration af afdelingens medicinpræparater og for afdelingens standarder.

Det er muligt at bruge den som notesbog, telefonbog og almindelig lommeregner, og søgefunktionen gør det nemt at finde frem til de ønskede oplysninger. Derudover kan den, via en infrarød port, kommunikere med andre apparater, der har en sådan port, f.eks. andre computere, telefoner og printere. Man kan overføre data til og fra disse apparater.

Ydermere er der lys i apparatet, så man om aftenen og natten kan anvende den på stuerne uden at vække hele stuen ved at tænde lyset.

MedicinRegneren testet

Vi havde fundet en afdeling, hvor vi kunne teste MedicinRegneren. I samråd med afdelingssygeple-jersken, den kliniske vejleder og klinikchefen besluttede vi, at 10 sygeplejersker frivilligt skulle afprøve MedicinRegneren i en måned.

Ved lodtrækning blev der udtrukket 10 af de sygeplejersker, der havde meldt sig. På grund af sygdom var der kun ni sygeplejersker, der gennemførte testperioden på en måned. Det var en kombination af nyuddannet personale og personale med op til 10 års erfaring. Den fælles forudsætning var, at de var ansat på samme afdeling, en afdeling hvor der dagligt blev givet meget intravenøs medicin og brugt mange forskellige præparater.

Hver sygeplejerske fik udleveret en MedicinRegner og gik i gang med at bruge den efter en kort instruktion. Efter en måned gennemførte hver sygeplejerske følgende test: De fik hver udleveret to sæt beregninger. Det ene sæt skulle regnes med lommeregner, det andet med MedicinRegneren. De to

Side 24

sæt svarede til hinanden på den måde, at de 20 opgaver i hvert sæt repræsenterede de samme typer beregninger.

Kun to regnede fejlfrit

I alt blev der udført 180 regneopgaver på MedicinRegneren, og 180 opgaver blev regnet på lommeregner.

72 pct. af beregningerne blev udført hurtigere på MedicinRegneren. Der var 27 pct. færre fejl og 20 pct. færre ubesvarede opgaver ved beregning på MedicinRegneren. 80 pct. af de beregninger, der var regnet forkert med lommeregneren, var regnet rigtigt på MedicinRegneren. Og 66 pct. af de på lommeregner ubesvarede opgaver blev regnet på MedicinRegneren.

Alle deltagere i afprøvningen mener, at MedicinRegneren er et brugbart arbejdsredskab, at den vil kunne bidrage til kvalitetssikring af medicinregning og -givning og samtidig kunne spare tid

Fra start mente alle de deltagende sygeplejersker, at de kunne regne. Men kun to opgavesæt var fejlfri. Det var deltagerne selv meget overraskede over.

Flere var ikke meget for at skulle aflevere MedicinRegneren igen. De havde følt en lettelse af deres arbejde i den måned, de havde den. De havde følt sig trygge ved at have opslagsmulighederne om medicinadministration ved hånden og havde det godt med at kunne kontrollere deres beregninger.

Der var to, der ikke syntes, den ikke var nødvendig for dem, fordi de følte stor personlig rutine. Men de kunne se brugbarheden for andre. Alle sygeplejerskerne syntes, det gik ret hurtigt med at blive fortrolig med brugen af MedicinRegneren.

Vi tog derefter på sygeplejeskolen i Københavns Amt. Her fandt vi fem studerende, der gerne ville være med til at teste MedicinRegneren. De havde alle modtaget to tredjedele af deres undervisning i medicinregning.

Efter en grundig gennemgang af MedicinRegneren fik de 30 minutter til at regne hver 12 opgaver på lommeregner, i alt 60 opgaver, og 30 minutter til at regne hver 12 opgaver på MedicinRegneren, i alt 60 opgaver.

Af udregningerne på lommeregner nåede de studerende at udføre halvdelen - altså 30 af opgaverne. Ud af disse var 23 forkerte, og tre opgaver var påbegyndt, men opgivet. Kun fire opgaver var regnet rigtigt.

Derimod nåede de studerende at regne alle opgaverne på MedicinRegneren. Der var ingen fejl og ingen ubesvarede opgaver.

Alle mente, det var et brugbart arbejdsredskab, der kunne bidrage til kvalitetssikring af medicinregning og -givning. Vi påpegede, at vi selvfølgelig mener, det er vigtigt, at sygeplejersker fortsat skal kunne regne. At MedicinRegneren ikke fritager sygeplejersken for hendes ansvar, men hjælper med at leve op til det.

Færre menneskelige fejl

Vores konklusion ud fra de to test er:

  • MedicinRegneren er en mere sikker metode til beregning af iv-medicin end en almindelig lommeregner.
  • MedicinRegneren er hurtigere. Den sparer tid i forhold til beregninger foretaget med almindelig lommeregner.
  • MedicinRegneren lagt ind i Palm Device sparer tid og giver et overblik ved at have medicinadministration, blandingsforhold og en medicinregningsmetode samlet på ét sted.
  • MedicinRegneren kræver mellem en halv og en hel times uforstyrret undervisning.

De to test, der er lavet af MedicinRegneren, viser i sig selv, at der bliver lavet færre fejl ved brug af denne. Desuden er der foretaget en række sikkerhedsforanstaltninger i MedicinRegneren for at opnå en pålidelig og fejlfri brug.

Bl.a. skal sygeplejersken selv indtaste vægtenheder (mikrogram, milligram eller gram) og de nødvendige mængder for at kunne fuldføre en beregning. Hvis dette ikke er gjort, skrives der ''fejlindtastning.''

Ved tryk på ''slet alt''-knappen, slettes alle felter, også vægtenhed. Alle indtastede vægtenheder og mængder bliver stående på skærmen, når sygeplejersken skal tjekke, om hun har indtastet de rigtige værdier og vurdere, om resultatet er korrekt.

MedicinRegneren foretager mellemregningerne, og man mindsker hermed de menneskelige fejl.

Reaktioner fra kolleger

Reaktionerne fra kollegaerne på testafdelingen var meget forskellige. De fleste reagerede som forventet med stor begejstring for et hjælpemiddel og et arbejdsredskab. Her var noget, der kunne hjælpe i det daglige arbejde, og som kunne være med til at dokumentere medicinadministrationen.

Men nogle reagerede, som om det var en fornærmelse imod sygeplejersker, og havde den holdning, at sygeplejersker skulle kunne regne. Det er en holdning, vi deler. Selvfølgelig skal sygeplejersker kunne regne og have en god forståelse for tal. Hun/han skal være i stand til at se, om det resultat, der kommer frem på MedicinRegneren, er realistisk.

Men flere undersøgelser viser, at der faktisk sker mange fejl, og at mange sygeplejersker har svært ved at lave disse medicinberegninger (1). Så hvorfor være så tilbageholdende over for nye tiltag, som f.eks. MedicinRegneren? Hvorfor ikke lade teknologien

Side 25

komme patienterne til gode? Det er trods alt dem, det går ud over, når vi administrerer medicinen forkert.

Vi har henvendt os til mange hospitaler. De fleste, vi taler med, synes, MedicinRegneren er en rigtig god idé, men alligevel mærker vi en modstand. Mod hvad? Mod forandring?

Det kan ikke være økonomien, der står i vejen. For en almindelig sengeafdeling vil investeringen beløbe sig til omkring 20.000 kr. (Det er prisen for en pakke på fem Palm Devices med MedicinRegnerprogrammet installeret og to kurser af hver en times varighed).

Mange afdelinger har gode systemer til at undgå fejladministration af medicin. Nogle sygeplejersker er rigtig gode til at regne og ville måske aldrig bruge en MedicinRegner.

Men mange ville nok synes, det ville være rart at få tjekket, om man har regnet rigtigt - for patienternes skyld. Man bruger også stavekontrol i tekstbehandling, men derfor mener ingen, at det er unødvendigt at lære at stave.

Med så stort et problem på så vigtigt et område som administration af medicin må sygeplejersker gøre noget.

Det er det, vi føler, vi har gjort i kraft af MedicinRegneren, som vi har brugt og stadig bruger meget tid på at viderebringe oplysninger om til andre hospitaler, afdelinger og sygeplejersker. Vi håber, at andre, ligesom os, ser en nødvendighed i at gøre noget for at sikre patienterne og os selv.

Anja Petersen er ansat på Rigshospitalet, almen børneafdeling 5062, Tina Holm Thestrup er ansat på Hillerød Sygehus, børneafdeling 1531.

Litteratur

  1. Nielsen, O, Rasmussen, LV. Sygeplejerskestuderendes matematikkundskaber. Sygeplejersken;(44):20-25.
  2. Jensen, A, Poulsen, D. Grovere forsømmelser i sygeplejen.
Emneord: 
Medicinhåndtering
Medicoteknisk udstyr

Aldrig for sent at hjælpe

Sygeplejersker bør reagere på alle signaler fra kolleger, der misbruger alkohol eller medicin. De kan ikke finde ud af at søge hjælp og gør alt for at skjule deres misbrug. Lykke Østerlin Koch, som i en årrække har hjulpet sygeplejersker i misbrug, har mødt morfikaafhængige sygeplejersker, der dryppede sig i øjnene med atropin for at få normale pupiller.

Der findes flere sygeplejersker, der kæmper med et alkohol- eller medicinmisbrug, end vi umiddelbart tror. Sundhedsstyrelsen anslår, at mellem 5-10 pct. af os alle har misbrugsproblemer. Og da alkohol- og medicinmisbrug er lige så udbredt blandt sygeplejersker som i befolkningen som helhed, må et omfang af den størrelse også gælde sygeplejefaget,'' siger konsulent i Dansk Sygeplejeråds Arbejdsformidling, Lykke Østerlin Koch.

Hun har siden 1989 afholdt temadage med det formål at ændre holdningen til sygeplejerskers misbrugsproblemer.

For 10-15 år siden var tendensen, at sygeplejersker med et misbrug blev fyret eller presset til at sige op. Men det har ændret sig:

''Tidligere havde man den grundindstilling, at misbrugere er nogle slappe personer med en svag karakter, der ikke evner at tage hånd om deres eget liv. Men jeg oplever, at holdningerne er ved at forandres. I en stadig bredere erkendelse af, at misbrug er en lidelse, der kræver behandling, bliver sygeplejerskers misbrug i dag taget mere alvorligt og forsøgt behandlet, inden der gribes til fyring,'' siger Lykke Østerlin Koch.

Fra storforbrug til misbrug

''De fleste af os har fra tid til anden nydt lidt for mange flasker rødvin, røget lidt for mange cigaretter eller måttet ty til sovepiller i svære stunder. Men for nogle af os går det en dag hen og udvikler sig til et misbrug. For der er en hårfin og ofte umærkelig grænse fra at være storforbrugende af alkohol til at forbruget kammer over, så kroppen og psyken begynder at kræve sit stof,'' forklarer Lykke Østerlin Koch.

''Starten af ethvert misbrug er kendetegnet ved, at alkoholen eller pillerne har en effekt, en gunstig virkning eller er en direkte nydelse. Men med tiden forsvinder både effekt og nydelse og erstattes i stedet af psykens og kroppens krav om stimulanser: Abstinenser bliver et faktum, kroppen begynder at mistrives, og psyken kan reagere med vrede, aggressioner, at man er ked af det eller udvikler en lav selvfølelse, selvmordsforsøg eller selvmord.''

Selvom symptomerne er meget tydelige, kan det ofte tage meget lang tid for misbrugere at erkende, at de er afhængige.

''Alkoholikere kan ligge på gravens rand med både gastritis, pancreatit og sukkersyge uden at ville indrømme over for sig selv, at de har et misbrugsproblem. Derfor er det så vigtigt, at vi griber ind, når vi ser, at der tegner sig et misbrugsmønster hos en kollega.''

''Og vi skal reagere både for misbrugernes og for vores egen skyld. Erfaringen viser, at en misbruger ikke kan finde ud af at søge hjælp, selvom behovet skriger inde i dem. Derfor må andre hjælpe behandlingsprocessen i gang. Vi skal også gribe ind for vores egen skyld, fordi konturerne af misbruget udviskes, hvis vi lader det få lov til at passere. Så ser man måske ikke den gradvise forværring, der sker, samtidig med at man som personale låser sig fast, fordi man ikke i tide har gjort noget ved problemet,'' forklarer Lykke Østerlin Koch, som i det daglige også er sparringspartner for de sygeplejersker, der behøver råd og vejledning i forbindelse med en misbruger eller misbrugende kolleger.

Signalerne er tydelige

Symptomerne på misbrug kan læses på udseende, adfærd og arbejdsevne. Opgaver bliver f.eks. løst mere lemfældigt, man er ikke så grundig eller prøver at skubbe tunge og svære opgaver over på andre. Nogle gange forsømmer man ligefrem at gøre det, man er sat til, og prøver at dække over det bagefter.

''En misbruger holder sig ofte lidt i baggrunden og undgår kontakt. De sidder lidt og lurepasser ­ ser ud, som om de lytter. Men egentlig sidder de og har tankerne et helt andet sted og har det ad helvede til. Misbrugere er også de rene ækvillibrister til at opfinde undskyldninger og forklaringer på deres misbrugsadfærd.''

''Disse undskyldninger giver problemer. Når vi møder en kollega, som lugter af en heftig bagbrandert, måske har en frisk sprutånde, har svømmende øjne eller en lidt snøvlende tale og usikker gang, så kan det være forbandet svært at konfrontere hende med hendes adfærd, hvis man samtidig får en forklaring om, at hun og hendes mand har skændtes hele natten, eller at hendes mor er alvorligt syg. Så tænker vi straks: ''Jamen,

Side 7

Billede

Side 8 

hun har det jo også skidt. Det er synd for hende.'' Og derfor blander vi os ikke ­ vi bærer over med hende. For problemer er jo en privatsag, hvor det ville være at overskride en intimitetsgrænse, hvis man skulle tale om det,'' siger Lykke Østerlin Koch.

Anderledes sværere at det at opdage en medicinmisbruger. Opfindsomheden kan være stor, når det handler om at maskere sit forbrug. Lykke Østerlin Koch har mødt morfikaafhængige, der dryppede sig i øjnene med atropin for at få normale pupiller, og en sygeplejerske, som anlagde sig et fuldskæg, for at ingen skulle opdage hans stikmærker i halsvenerne.

Det kollegiale ansvar

Ifølge Lykke Østerlin Koch gør man misbrugerne en bjørnetjeneste ved at bide sine irritationer og betænkeligheder i sig.

''Hvis du skal konfrontere din kollega med dine mistanker om et misbrugsproblem, er det vigtigt, at det ikke er hendes jeg, du angriber, men at det er de ting, du har set, hørt og har oplevet med det blotte øje, som lægges frem. Det kan f.eks. være:

Jeg lagde mærke til, at dine øjne var svømmende, og din skrift var meget utydeligt. Jeg lagde mærke til, at du satte Panodilen på stue 5 i stedet for på stue 2. Jeg lagde mærke til, at du glemte at skrive dine observationer i kardex på den nyopererede patient på stue 7. Du sagde, du var på hjemmebesøg hos fru Jensen, men hun ringede i går og spurgte, hvor du blev af?

Først derefter er det hensigtsmæssigt at give udtryk for sin holdning og mening:

Jeg tror, du er fuld eller påvirket af medicin. Og selvom vi er glade for dig og gerne vil have, at du kan blive hos os, kan vi ikke acceptere, at du er påvirket på arbejde.

Behandling aldrig spildt

Lykke Østerlin Koch ser nogle fællestræk hos mange misbrugere:

''Misbrugere er ofte mennesker, der stiller høje krav til sig selv, men ikke til andre. De er meget pertentlige, ærekære, tåler ikke kritik. De er ofte også arbejdsomme mennesker, der, når de er ædru, udgør en rigtig god arbejdskraft.''

Men mennesker med misbrugsproblemer ændrer karakter og personlighed, alt efter om man taler om perioden før, under eller efter misbruget.

''Desværre glemmer vi ofte det menneske, der var, før misbruget tog over. Vi husker kun, hvor træt man blev af vedkommende, de evindelige sygemeldinger og svigt, de dårlige undskyldninger. Ofte føler man sig som kollega misbrugt og ført bag lyset.

Her er det vigtigt at huske på, at det aldrig er for sent at komme i behandling, og at behandling altid kvalificerer såvel afdeling som misbruger til at tackle et misbrugsproblem og et evt. tilbagefald endnu bedre. For en del får tilbagefald, men vedkommende rejser sig så at sige på et højere niveau.''

Politik er også vigtig

Men det handler ikke bare om den gode kollegas moralske og medmenneskelige ansvar for at reagere på en kollegas misbrug. Arbejdspladsens misbrugspolitik er også meget afgørende for, om man har den fornødne sikkerhed og tryghed til at forlange en kollega i behandling. Hvordan en afdeling reagerer, hvis de ansatte pludselig en dag finder ud af, at de arbejder sammen med en alkoholiker, er i følge Lykke Østerlin Koch en prøve på kvaliteten af arbejdsstedets misbrugspolitik.

''Det er her, det skal vise sig, om misbrugspolitikken bare er en bunke forkromede ord, eller om den indeholder de klare spilleregler, retningslinjer og hjælpeforanstaltninger, som kan give personalet den handlekraft og kompetence, der kan betyde, at misbrugeren får en reel chance for at komme i behandling og dermed chance for at forblive på arbejdsmarkedet,'' siger Lykke Østerlin Koch. 

Behandlingsmuligheder

Der findes en bred vifte af behandlingstilbud, som kan honorere de uensartede behov, vi har, for behandling. Nogle arbejdspladser stiller krav om ­ og betaler udgifterne ­ til en bestemt behandlingsform, som f.eks. en Minnesotakur. Andre stiller konkrete behandlingskrav, men uden at betale. Endelig er der arbejdspladser, der slet ikke stiller krav.

Offentlig behandling

  • antabusbehandling
  • alkoenheder/alkoholambulatorier, misbrugsafsnit på landets sygehuse, som tilbyder adfærdsterapeutisk behandling forestået af tværfaglige team

Minnesotabehandling

Der findes en håndfuld private behandlingssteder, hvor der tilbydes misbrugsafvænning efter Minnesotamodellen enten som internatbehandling, hvor man er indlagt i fem uger med efterbehandling et år, eller som ambulant behandling (Frederiksberg Hospital ) med behandling fem dage om ugen i fem uger og efterbehandling en gang ugentlig et år efter
 

Anonyme Alkoholikere (AA)

Siden den første danske gruppe startede for ca. 20 år siden, er der etableret over 300 AA-grupper, som hver uge har møde rundt omkring i landet. Der er ingen professionelle behandlere ved møderne, som har anonymitet som bærende princip
 

Anonyme Medicinafhængige (AM)

Tager udgangspunkt i AA struktur og mødeform. Endnu findes der kun få grupper for medicinafhængige. Mere information kan fås hos AM-gruppen Delfinen, Solbjerg Kirke, Howitzvej 34, 2000 Frederiksberg.

Emneord: 
Alkohol
Medicinhåndtering
Rusmiddel

Nøglen til medicinskabet

For 36-årige Lene blev nøglen til medicinskabet vejen til helvede. Hun var 100 pct. styret af at få sit stof. Hvis det var nødvendigt, stjal hun patienternes medicin.

I ti år stjal 36-årige Lene systematisk fra de medicinskabe, hun havde så let adgang til.

Som et nødskrig trak hun for et år siden demonstrativt flere ampuller morfika op i en sprøjte foran sine kolleger og gik ud på toilettet for at fixe. Men Lenes råb om hjælp blev ikke hørt. I stedet blev hun bortvist med en henvisning til psykiatrisk indlæggelse i hånden.

Episoden var kulmination på et misbrug, der startede, da Lene allerede som ung sygeplejerske i 1988 begyndte at eksperimentere med medicin. Medicinen virkede som et kemisk løft, der gav hende selvtillid og kunne få hendes hverdag til at fungere.

''I starten var det sovepiller, jeg tog for at kunne sove efter vagterne. Og benzodiazepiner derhjemme på dårlige dage. Så begyndte det snigende behov for stof også at melde sig for at kunne klare jobbet.''

''Det skal ikke lyde som nogen undskyldning, men så længe jeg kan huske, har jeg følt mig anderledes, usikker, hæmmet og udenfor. Og så har mit liv altid været præget af urealistiske høje forventninger, af perfektionisme og uden accept af mine svage sider. Jeg har altid været en, der skulle ordne, redde og løse alle andres problemer.

Derfor startede jeg også på sygeplejerskeuddannelsen alt for ung. I dag kan jeg se, at jeg slet ikke var klar til det. Jeg kunne ikke sige fra over for noget, og jeg måtte lave om på mig selv for at passe ind i mit eget urealistiske selvbillede. Derfor blev jeg også hurtigt udbrændt i faget.''

''Allerede dengang skulle jeg være holdt op, men jeg blev bare ved. Til og med tog jeg altid ekstravagter, passede min døende far og et vanvittigt parforhold. Jeg ville jo for alt i verden opfylde de krav, livet stillede til mig, og hver dag slog jeg mit medicinmisbrug hen med, at i morgen skulle det være anderledes, så skulle jeg tage mig sammen og komme ud af det.''

Lenes medicinmisbrug begyndte at accelerere. Afhængigheden var nu til stede hele døgnet. Og misbruget tog til i omfang og styrke for til sidst at ende som stiknarkomani med i.v. morfin og ketogan.

Skiftede hele tiden job

''Måske har mine kolleger haft mistanke om mit medicinmisbrug fra starten. Ingen konfronterede mig med det. Men jeg brugte også al min energi på at skjule det.

Jeg lod ingen komme tæt på, hverken på arbejde eller i mit privatliv. Jeg havde kun løse og kortvarige forhold til mænd, og sådan blev mit arbejdsliv også. Jeg måtte sørge for, at der ikke var nogen, der havde oprigtig interesse i mig, for sæt de fandt ud af, hvordan det hele hang sammen. Derfor skiftede jeg hele tiden job i angst for at blive afsløret.''

Lene har ikke som så mange andre stofmisbrugere været nødt til at søge på det sorte marked eller manglet penge til stoffer. I sygeplejen sidder nøglen til det forjættede land i brystlommen. Sideløbende med de mange ansættelser ­ altid i aften- eller nattevagtsstillinger ­ var Lene tilmeldt et vikarbureau. Hvis hun pludselig stod og manglede stof, kunne hun jo altid tage en nattevagt.

Trods stor ustabilitet klarede hun stadig sit arbejde. Hun havde mange sygedage, men ikke lang tid ad gangen, for hun skulle jo have sit stof.

''Når jeg ser tilbage, fik jeg alt for mange chancer. Det var en bjørnetjeneste. Der var få steder, hvor de havde mig i kikkerten. Og kun én gang klappede fælden for alvor. Det endte med, at jeg fik en betinget dom for tyveri af medicin fra medicinskabet. Den medførte, at jeg blev indberettet til Sundhedsstyrelsen og skulle stille i embedslægeinstitutionen til samtaler og aflevere uanmeldte urinprøver, for at man kunne holde øje med, om jeg var clean. I den periode havde jeg det, der kaldes autorisation som sygeplejerske på betingelser.''

Lene nåede aldrig at blive afsløret i at begå alvorlige sygeplejemæssige fejl, selv om hun til sidst ikke kunne overskue

Side 10 

en afdeling eller følge med i det almindelige arbejde.

Indimellem søgte hun hjælp eller blev henvist til hjælp.

''Jeg havde jo dels min egen læge, og en periode havde jeg også samtaler med en psykiater. Men de fik aldrig skovlen under mig. Jeg lagde simpelthen ikke kortene på bordet. Jeg turde ikke slippe min afhængighed.''

''Mit liv var fyldt med løgne, der skulle dække over mig. Til sidst kunne jeg heller ikke selv holde rede i, hvad jeg havde sagt til hvem. Jeg var ensom, fyldt til randen med skyld og skam og nu 100 pct. styret af at få mit stof. Al anstændighed hørte op. Hvis det var nødvendigt, stjal jeg også patienternes medicin. Jeg havde helt mistet styringen og kunne ikke engang finde ud af at søge hjælp.

Pludselig en dag går jeg ud i medicinskabet og for øjnene af mine kolleger trækker jeg en overdosis ketogan op og går demonstrativt lige ud på toilettet og stikker mig i armen.

Jeg husker ikke klart, hvad der skete efterfølgende. Jeg var hallucineret. Men jeg husker, at en kollega ringede fra kontoret bag en låst dør. Og at der blev holdt et lille møde med min afdelingssygeplejerske, en tillidsmand og en læge, som i øvrigt havde været opmærksom på mit misbrug fra en anden afdeling, hvor vi havde arbejdet sammen. De konfronterede mig med min handling og meldte klart ud med deres holdninger til misbrug. Samtalen endte med, at de bortviste mig og sagde: ''Vi tror ikke på dig, hvorefter de tilbød mig at blive indlagt på psykiatrisk afdeling.''

Lene blev indlagt. Et ophold, som hun husker som forfærdeligt, ydmygende og skamfuldt.

''Alle gik i en lang bue uden om mig.

Men jeg trak mig også ind i mig selv, for jeg ønskede stadigvæk ikke hjælp. Jeg havde ikke fantasi til at tro på, at der var noget, der kunne hjælpe en person i min situation.''

''Da jeg var blevet udskrevet og langtidssygemeldt, gav jeg op. Jeg kunne simpelthen ikke mere. Jeg følte ikke, jeg havde flere kræfter, og jeg begyndte at planlægge, hvordan jeg skulle tage mit eget liv.''

Anonyme alkoholikere

Lene kan ikke præcis sige, hvad der gjorde, at hun ikke udførte sin beslutning. Men der skete nogle små og umiddelbart ubetydelige ting, såsom at en gammel veninde ringede og hørte til hendes liv.

''I hvert fald besluttede jeg, at jeg måtte kontakte nogle mennesker og prøve at få hjælp.''

Lene kom bl.a. for første gang i antidepressiv behandling. Hun kontaktede desuden Dansk Sygeplejeråds Arbejdsløshedskasse for at tale med misbrugskonsulent Lykke Østerlin Koch, som fik foranstaltet et møde i Anonyme Alkoholikere. Her fik Lene de første gange følgeskab af en anden tidligere stofmisbrugende sygeplejerske.

Det første møde i Anonyme Alkoholikere viste sig at være en åbenbaring.

''Pludselig sad der et menneske, der i kraft af den historie, hun fortalte om sig selv, viste mig, at hun forstod, hvordan jeg havde det. Det var første gang i mit liv, at jeg mødte en anden, der kendte til min følelse af total afmagt, nederlag, mindreværd, skyld og skam. Som kendte denne ubeskrivelige indre trang til et stof.''

Lene valgte at tage en kold tyrker og fik hjælp hos en psykolog. I dag er hun stoffri. Bl.a. hjælper det hende at give sine erfaringer videre i den nystartede gruppe Anonyme Medicinafhængige ­ den første af sin art herhjemme. Hun er i gang med et nyt studie.

(''Lenes'' virkelige navn er redaktionen bekendt). 

Emneord: 
Medicinhåndtering

Når de gamle tager for meget medicin

Det er velkendt, at mange hospitalsindlæggelser skyldes problemer i forbindelse med medicin. De ældre er blevet dårlige, fordi de er i behandling med flere lægemidler samtidig. Det er derfor vigtigt, at især hjemmesygeplejersker er opmærksomme på, om deres ældre klienter får problemer på grund af polyfarmaci.

Polyfarmaci (PF) betyder samtidig behandling med flere lægemidler. Det gives især til ældre med flere sygdomme. Det er også de ældre, som er i særlig risiko for at udvikle komplikationer pga. lægemiddelinteraktioner og bivirkninger. Både sygeplejersker i hjemmeplejen og på hospitalsafdelinger bør derfor være opmærksom på den øgede risiko for problemer hos patienter, der får meget medicin. Patienter udsat for PF har behov for en særlig tæt observation, og det er ofte sygeplejersken, som er den første til at observere begyndende tegn på bivirkninger eller interaktioner. Derfor er det afgørende, at sygeplejersker kender til disse problemer.

Det er vist, at omkring 10 pct. af alle indlæggelser på medicinske afdelinger skyldes problemer i forbindelse med medicin, og på geriatriske afdelinger er andelen 40 pct. Måske kunne nogle indlæggelser være forhindret, hvis man i primærsektoren havde været mere opmærksom på storbrugerne. Sygeplejersker hører til den faggruppe, som har tættest kontakt med deres patienter, og det er derfor vigtigt, at sygeplejersker

Side 35

medvirker til at mindske risikoen for polyfarmaci ved at begrænse forbruget af unødvendig, ineffektiv og skadelig medicin. 

Definition  af polyfarmaci

Polyfarmaci betyder egentlig fremstilling af sammensatte lægemidler, og udtrykket blev introduceret dengang, man på de fleste apoteker fremstillede lægemidler til individuelt brug. I dag bruges udtrykket som betegnelsen for samtidig behandling med forskellige lægemidler. Selvom PF kan være hensigtsmæssig og rationel, tænkes der oftest på de uheldige og utilsigtede konsekvenser af brugen af mange lægemidler, når man taler om polyfarmaci.

Der findes imidlertid ingen entydig definition på begrebet, og der er ikke enighed om, hvor mange lægemidler der skal til for at anvende betegnelsen polyfarmaci. Nogle definerer PF som samtidig behandling med to eller flere lægemidler (1), mens andre kræver samtidig behandling med et større antal lægemidler for at kalde det PF (2). Nogle forfattere anvender kun betegnelsen polyfarmaci, når der er tale om samtidig anvendelse af lægemidler med følgende egenskaber: Ingen velbegrundet indikation, dobbeltbehandling med ensvirkende medicin, tilstedeværelse af interaktioner eller kontraindikationer, behandling af bivirkninger opstået pga. andet lægemiddel og forbedring af tilstanden efter ophør med lægemidlet.

Nogle forfattere benytter udtrykket cofarmaci som betegnelse for en hensigtsmæssig og nødvendig kombination af lægemidler, mens udtrykket polyfarmaci bruges til lægemiddelkombinationer med uhensigtsmæssige konsekvenser. Antallet af anvendte lægemidler siger i sig selv intet om, hvorvidt den givne behandling er rationel eller ej. Det afhænger naturligvis af arten af lægemidler, sygdommen og patientens evne til at forstå vigtigheden af den givne behandling. Ved visse sygdomme, bl.a. hjerteinsufficiens, hypertension, kronisk bronkitis, psykiske sygdomme, infektioner og kræftsygdomme, kan PF være både rationel og nødvendig (3,4). Omvendt kan polyfarmaci bestående af blot to lægemidler være uhensigtsmæssig, hvis lægemidlerne har en uheldig interaktion. Risikoen for uheldige følgevirkninger af PF stiger markant, når antallet af lægemidler øges, og det er vist, at en behandling bestående af fem eller flere lægemidler er behæftet med en betydelig risiko for lægemiddelrelaterede komplikationer (5).

Komplikationer

De væsentligste problemer udløst af PF fremgår af figur 1. PF kan føre til en øget forekomst af bivirkninger og interaktioner. En lægemiddelinteraktion kan skyldes en øgning eller en afsvækkelse af lægemidlernes virkning, idet interaktionen både kan påvirke lægemidlets indvirkning på organismen og organismens egen evne til at udskille lægemidlet fra kroppen. En svensk praksisundersøgelse viste, at 12 pct. af patienter med PF fik lægemiddelkombinationer, der var behæftet med risiko for alvorlige lægemiddelinteraktioner (6). Risikoen var størst hos ældre, og 80 pct. af de fundne interaktioner fandtes hos personer over 65 år.

Hjertemedicin var involveret hos 85 pct. af patienterne. De hyppigste interaktioner var digoxin-verapamil, antidiabetica-betablokkere, antacida-tetracyclin, spironolacton-kalium, erythromycin-theofyllamin og forskellige kombinationer med blodfortyndende medicin. I en dansk receptundersøgelse fandtes, at 4,4 pct. af ældre (¡ 70 år), som var i behandling med to eller flere lægemidler, anvendte lægemidler med risiko for alvorlige interaktioner. Undersøgelsen omfattede kun receptpligtige ordinationer, og forekomsten af potentielle interaktioner var derfor undervurderet.

Det er velkendt, at patienter, der er i fast behandling med to eller flere receptpligtige lægemidler, hyppigt indtager et varierende antal håndkøbsmidler, hvis art og antal ofte er ukendt for lægen. Det er imidlertid vigtigt at have kendskab til patientens samlede medicinforbrug, inklusive håndkøbsmedicin. Her er sygeplejerskens indsats væsentlig. Det er afgørende, at sygeplejersken registrerer al den medicin, patienten indtager. Uheldige interaktioner og bivirkninger kan lige så vel forårsages af medicin købt i håndkøb som via recept (7).

Figur 1. Komplikationer til polyfarmaci
  • Lægemiddelinteraktioner
  • Bivirkninger
  • Complianceproblemer
  • Lægemiddelrelaterede indlæggelser
  • Øgede omkostninger

Hvad betyder compliance?

God medicincompliance betyder, at patienten tager sin medicin fuldstændig, som lægen har ordineret. Omvendt betyder dårlig medicincompliance, at patienten ikke gør, som lægen har sagt. Undersøgelser af medicincompliance i almen praksis har vist, at der er et stort misforhold mellem, hvad lægen har ordineret, og hvad patienten faktisk indtager. Forskellen øges jo flere lægemidler, der ordineres, og jo mere kompliceret dosis regime, der anvendes (8). Kun omkring en tredjedel tager sin medicin som ordineret, en trejdedel tager kun en del af den ordinerede medicin, og en tredjedel tager slet ikke de ordinerede lægemidler. Complianceproblemer er også udbredte hos patienter udskrevet fra sygehus. Blandt patienter udskrevet med seks eller flere lægemidler anvendte kun ca. 30 pct. lægemidlerne som foreskrevet (9). Side 36

Øgede udgifter

PF er direkte via medicinudgifterne og indirekte via indlæggelser pga. bivirkninger og interaktioner årsag til øgede udgifter for både individ og samfund. For patienten kan udgiften til de mange lægemidler være anseelig og medvirke til en forringet compliance, simpelthen fordi der ikke er råd til de dyreste lægemidler. For samfundet medfører PF øgede udgifter pga. flere lægebesøg og lægemiddelrelaterede indlæggelser.

I de fleste lande er udgifterne til medicin voldsomt stigende, og i Danmark udgjorde de i 1998 omkring 10 pct. af de samlede offentlige sundhedsudgifter (10). Medicinudgifterne er ikke jævnt fordelt i befolkningen. Omkring 10 pct. er ansvarlig for ca. halvdelen af omkostningerne, og størstedelen af lægemiddelbrugerne findes blandt ældre (11).

Fordelingen af brugen af lægemidler har vigtige økonomiske konsekvenser. Personer med PF står for en væsentlig andel af de høje lægemiddeludgifter (12). Medicinudgifterne er højest hos patienter, der lider af sygdomme, som traditionelt behandles med flere lægemidler samtidig (hjertesygdomme, diabetes mellitus, psykiske sygdomme) (13).

Interventionsprogrammer over for PF har vist sig at medføre en betydelig reduktion i udgifterne til medicin (14).

Interventionerne har været rettet dels mod patienter i form af øget egenbetaling (15) og begrænset antal udleveringer på apotek og stop for genbrug af samme recept; dels mod læger i form af indskrænkning i ordinationsrettigheder, sortimentbegrænsning i praksis og på sygehus, skærpede autorisationskrav osv.; og dels i form af administrative reguleringer:

Prisreguleringer, generisk ordination, fikserede fabrikspriser, regulerede apoteksavancer osv.

Ændringer i tilskudsordninger har vist sig at have en markant indflydelse på omfanget af PF. Soumerai (16) fandt, at antallet af samtidigt anvendte lægemidler halveredes, hvis der maksimalt ydedes tilskud til tre ordinationer pr. måned.

Forekomsten af PF stiger med alderen, og kvinder er mere udsat end mænd. Hos de meget gamle er hyppigheden af PF imidlertid nedsat. Personer over 85 år har nemlig et lavere medicinforbrug end personer i 75-85-års alderen. Forklaringen herpå er formentlig, at personer, der opnår en meget høj alder, har en lavere sygdomsforekomst og dermed et lavere medicinforbrug. En slags ''survival of the fittest.''

Blandt alle personer over 70 år modtog 95 pct. receptpligtig tilskudsberettiget medicin inden for et år, 5 pct. fik ét lægemiddel, mens 90 pct. fik to eller flere behandlinger samtidig. En fjerdedel heraf var i behandling med fem eller flere receptpligtige lægemidler (figur 2). En del af de ældre indtog herudover en ukendt mængde håndkøbsmedicin og naturmedicin.

Det massive medicinforbrug hos ældre har sin naturlige forklaring, idet ældre lider af flere sygdomme end yngre, ligesom vi i dag råder over et medicinsk behandlingstilbud til en stor del af de ældres sygdomme. Medicinsk behandling af ældre kræver imidlertid en særlig agtpågivenhed og mere intens overvågning, fordi de ældre er mere sårbare for medicinkomplikationer pga. det tiltagende funktionssvigt af flere organer.

SY-2000-04-34-1aaBehandlersamfundet
Årsagerne til polyfarmaci er mangfoldige. En af de væsentlige årsager er holdningen til det moderne behandlersamfund. Førhen fokuserede man mere på pleje og omsorg, men i dag er sundhedsvæsnets tilbud og patienternes krav mere rettet mod medicinsk behandling. Flere har opfattelsen af, at der findes en medicinsk behandling for stort set alle sygdomme, og forventningerne til, hvad sundhedsvæsnet kan præstere, stiger år for år.

For mindre end 50 år siden var lungebetændelse kendt som ''the old person's enemy,'' men i dag er det blot noget, man kan behandle sig ud af med antibiotika. Udviklingen på lægemiddelområdet har skabt tiltagende forventninger i befolkningen, og mange ser frem til at kunne blive behandlet for de kroniske sygdomme, som normalt følger med alderen. Selv typisk livsstilsskabte skavanker bør der kunne gøres noget ved, mener man. Det er derfor ikke så sært, at der sættes store forventninger, når man går til læge.

Hvem ordinerer mest?

Praktiserende læger udskriver henved 90 pct. af alle recepter i Danmark. Mellem en tredjedel og halvdelen af alle konsultationer ledsages af en recept, og recepten opfattes af mange som en forventelig og håndgribelig afslutning på en konsultation ­ et udtryk for lægens forståelse og accept af patientens klager. For lægen kan en recept være med til at afkorte en ellers langvarig konsultation. Ny medicin kan herved blive lagt oven i den eksisterende medicin, og risikoen for polyfarmaci er til stede.

Det er sværere at stoppe en behandling end at starte en ny. Enhver lærebog i farmakologi indeholder nøje beskrivelser af de tilstande, hvor man skal begynde medicinsk behandling, men der findes som regel meget Side 37

få oplysninger om, hvornår man kan tillade sig at stoppe en behandling. Hos patienter udsat for PF har det vist sig svært at ophøre med at tage fast medicin, særlig hvis medicinen har været taget i flere år. I nogle tilfælde har en tidligere læge måske fortalt, at medicinen skulle tages resten af livet, og det kan siden være en næsten umulig opgave at seponere lægemidlet, selvom den oprindelige indikation fortaber sig i historiens tåger.

Patienternes forventninger

Patienters forventninger har stor indflydelse på, hvad lægen udskriver af medicin. Nyere undersøgelser tyder imidlertid på, at læger af og til overvurderer patienters ønske om medicin. Omkring en femtedel af de patienter, der går ud af praksis med en recept i hånden, havde ikke regnet med at få en recept, før de gik til lægen (17). I en dansk praksisundersøgelse er der fundet betydelig uoverensstemmelse mellem lægers og patienters opfattelse af problemet ved besøget i praksis.

Lægerne fandt, at deres patienter ofte ønskede en recept, selvom det, de i virkeligheden kom for, var at få en forklaring på, hvad der var galt. Det er velkendt, at et betydeligt antal recepter aldrig bliver indleveret på apoteket, og meget medicin bliver ikke indtaget som foreskrevet. Noget tyder således på, at lægers ordinationsaktivitet af og til overstiger patienternes forventninger, og tilbuddet af recepter overstiger faktiske behov for behandling. Ved at begrænse arbejdspresset i praksis og øge tiden til konsultation ville der måske være mere tid til samtale og mindre risiko for polyfarmaci. Det er vist, at en god kommunikation i mange tilfælde kan udgøre en fyldestgørende erstatning for en recept.

Hyppige medicinskift

Hyppige medicinskift kan være medvirkende til PF. For ældre konfuse patienter kan det være svært at forstå nye instrukser, og der er flere eksempler på, at ældre patienter har glemt at ophøre med at tage gammel medicin, når et nyt lægemiddel blev introduceret. Skiftende nomenklaturer på samme lægemiddel kan også give problemer. I den tro, at der er tale om forskellige lægemidler, kan patienten komme til at anvende flere ensvirkende stoffer samtidig ­ eksempelvis brug af flere calciumblokkere eller flere ensvirkende gigtpræparater.

Præparatnavne er ofte svære, og ældre patienter kan have svært ved at huske navnet på et fast lægemiddel, men husker for eksempel kun, at de tager en blå pille to gange dagligt for hjertet, en grøn pille for vand i benene og en lyserød pille til at sove på. Hvis disse visuelle kendetegn ændres, som det kan ske i forbindelse med generisk ordination, kan det forvirre patienten, og compliance kan forringes.

Selvbehandling

Der er også øget risiko for PF, når patienten behandler sig selv uden forudgående samråd med læge eller sygeplejerske. Selvbehandling omfatter to komponenter. Dels køb og brug af håndkøbsmedicin, dels egen administration af receptpligtig medicin. Det er velkendt, at størstedelen af faste brugere af receptmedicin også anvender håndkøbsmedicin. I ugeblade og aviser reklameres for håndkøbsmidler mod gigt, søvnbesvær, smerter m.m., og det kan være tillokkende at forsøge en behandling, selvom den dokumenterede effekt er tvivlsom. Selvadministrering kan betyde, at et lægemiddel, som tidligere blev ordineret for et symptom, senere anvendes til behandling af et nyt, måske lignende symptom, men uden forudgående kontakt med læge eller sygeplejerske.

Ved langt de fleste behandlinger er det, man søger at opnå, en symptomlindring. Man påvirker således ikke selve årsagen til sygdommen. Som eksempel kan nævnes psykofarmaka, hjertemedicin, smertestillende m.m. Kun få lægemidler har en virkning mod selve sygdommens årsag. Som eksempel herpå kan nævnes antibiotika, som dræber de mikroorganismer, der var årsag til sygdommen.

Sygdoms- og symptomprofilen hos ældre er præget af funktionsdefekter i hjerte, hjerne, lunger og nyrer. Ofte er der tale om tilstande, hvor værdien af medikamentel behandling er tvivlsom eller måske skadelig, idet bivirkningerne let kan overstige den tilstræbte effekt.

Heldigvis har mange ældre en god forståelse herfor, og hvis patienten får en ordentlig forklaring på problemerne, kan farmakologisk behandling måske undværes. Hvis der startes behandling med et lægemiddel, er det imidlertid afgørende at følge patientens tilstand og seponere behandlingen, såfremt den tilstræbte effekt ikke opnås. Her har sygeplejersken en særlig rolle. Findes der et objektivt mål for behandlingseffekten (vægt, blodtryk, blodsukker etc.), kan dette være en hjælp ved vurdering af behovet for fortsat behandling.

I mange situationer er det imidlertid vanskeligt at vurdere, om behandlingen har haft den tilstræbte effekt, og kun ved nøje udspørgen og observation kan man vurdere, om behandlingen bør fortsætte. Forsyndelser mod dette er formentlig en af de væsentlige årsager til unødvendige, overflødige og eventuelt skadelige behandlinger. Fra primærsektoren er det således velkendt, at benzodiazepiner af og til fornyes uden at se patienten, selvom denne behandling kan give anledning til misbrug, og indikationen for fortsat brug er mangelfuld (18).

Ældres langvarige og store forbrug af afføringsmidler er et andet eksempel på medicin med tvivlsom indikation og effekt. I engelsktalende lande taler man om ''the prescription repeat syndrome'' hvilket står for det fænomen, at patienten fortsat får fornyet sin recept, selvom den tilgrundliggende årsag til behandling for længst er forsvundet.

Travlhed og polyfarmaci

Forekomsten af svær polyfarmaci (behandling med fem eller flere lægemidler samtidig) varierer betydeligt fra lægepraksis til lægepraksis. Der er således fundet en seks-fold variation mellem praktiserende læger, og det er særlig i travle praksis, at risikoen for PF er størst.

Howie fandt, at der blev udskrevet færre recepter på antibiotika af de praktiserende Side 38
 

læger, der havde god tid til at tale med deres patienter. I en travl praksis er det lettere at skrive en recept end at komme med en lang og måske svært forståelig forklaring. Det kan også ske, at der udskrives medicin til at behandle bivirkninger af tidligere udskrevet medicin. Et australsk studie viste, at henved 10 pct. af de praktiserende læger jævnligt udskrev medicin mod bivirkninger forårsaget af tidligere udskrevet medicin. Astmamedicin blev således anvendt til at behandle astmasymptomer forårsaget af betablokkere, hostemedicin blev anvendt til at kurere hoste udløst af blodtryksmedicin, og benzodiazepiner blev brugt mod søvnbesvær forårsaget af anden medicin.

Mange edb-systemer i almen praksis har indbygget et modul til interaktionsovervågning, og flere apoteker har i dag indført interaktionsovervågning, som registrerer interaktioner for lægemidler indløst på samme apotek. Der er herved skabt bedre mulighed for at begrænse behandling med lægemidler, som ikke kan sammen. Et af problemerne er imidlertid, at det enkelte apotek og den enkelte praksis kun kan overvåge interaktioner på lægemidler, som tidligere er udleveret på samme apotek eller ordineret i samme praksis. Hos patienter, som indløser medicin på forskellige apoteker eller får ordineret medicin hos forskellige læger eksempelvis gruppe 2-patienter, er det sværere at kontrollere behandlingen. Et andet problem er, at håndkøbsmedicin ikke indgår i interaktionsovervågningen.

Figur 3. Nogle spørgsmål som kan være relevante ved udspørgen af patienter om medicinforbrug
  • Hvilke lægemidler tager du hver dag?
  • Hvad tager du dem for?
  • Har du taget andre lægemidler i løbet af den sidste måned? Det sidste år?
  • Hvad tager du, når du har smerter? Hvor ofte?
  • Hvad tager du, når du ikke kan sove? Hvor ofte?
  • Hvad tager du for forstoppelse? Hvor ofte?
  • Tager du vitaminer eller kosttilskud?
  • Hvilke lægemidler deler du med din mand/kone?
  • På hvilke tidspunkter tager du de forskellige piller?
  • Hvad gør du, hvis du glemmer din medicin?
  • Er der nogle lægemidler, du tager anderledes, end de er ordineret?
  • Har du svært ved at læse, hvad der står på medicinglasset/æsken?
  • Har du svært ved at skrue låget af/åbne blisterpakningen?
  • Har du svært ved at synke pillerne?
  • Hvor opbevarer du din medicin?
  • Hvad gør du med medicin, som du ikke har brug for mere?
  • Får du ordineret medicin fra forskellige læger?

Sygeplejerskens rolle

Sygeplejerskens rolle i relation til polyfarmaci centrerer sig om to væsentlige funktioner: Erkendelse af, at der eksisterer et problem, og indgriben over for problemet. Det er velkendt, at sygeplejersken både i primærsektoren og på hospital er en af de sundhedspersoner, som har tættest kontakt med patienten. Derfor er det også sygeplejersken, som bedst er i stand til at identificere problemer, der opstår pga. polyfarmaci. Det er vigtigt at være opmærksom på problemet ved første kontakt med patienten, selv om det kan være lidt af et detektivarbejde at få kendskab til al den medicin, patienten indtager. Stil åbne spørgsmål, og husk at få alle lægemidler med, inklusive håndkøbsmedicin (figur 3). Husk, at nogle patienter ikke opfatter, hvad ordet medicin betyder. Spørg i stedet om, hvilke piller patienten tager, hvor ofte, for hvad osv. Nogle patienter glemmer at fortælle om medicin, som de har taget gennem mange år, fordi det er blevet en del af de daglige vaner. Fx kan man glemme hjertepillen digoxin, som indtages sammen med vitaminpillerne til måltiderne. Den sikreste måde at opnå ordentlig information om lægemiddelforbruget er at gennemgå al den medicin, patienten har stående i medicinskabet i hjemmet. Det er noget, der tager tid, men det lønner sig.

Den anden væsentlige opgave er at gribe ind ved mistanke om polyfarmaci. Det skal naturligvis foregå i et tæt samarbejde med lægen. Det er nødvendigt at have et godt kendskab til de almindeligste medicinbivirkninger, og sygeplejersken bør også have adgang til farmakologisk litteratur, fx lægemiddelhåndbogen. Eventuelt kan sygeplejersken også benytte sig af apotekspersonalet, som ofte både er meget hjælpsomme og samtidig har et indgående kendskab til medicinrelaterede problemer.

Sygeplejersken kender som regel godt til behandling af almindeligt forekommende symptomer som obstipation, søvnløshed, gigtsmerter og fordøjelsesbesvær. Disse problemer kan tit løses uden brug af medicin, og det er vigtigt her at inddrage sygeplejersken tidligt i behandlingen.

Medicinfridag

Af og til kan det være fordelagtigt at seponere al medicin, dog undtaget de helt livsnødvendige lægemidler som fx insulin. I løbet af en sådan ''medicinfridag'' kan man vurdere, hvordan patienten får det. Får patienten det bedre efter medicinophør, tyder det på, at nogle, måske alle, behandlinger bør seponeres eller dosisjusteres. Et lægemiddel, som ofte kan afbrydes med god effekt, er digoxin. Plejehjemspatienter fortsætter ofte med at tage digoxin i samme dosis, selvom deres fysiske aktivitet efter flytning til plejehjem er reduceret betydeligt, og kravet til hjertets præstationsevne er reduceret. Digoxin kan give bivirkninger, som til forveksling ligner de almindelige symptomer hos ældre (konfusion, hallucinationer, desorientering, svaghed), og hos nogle kan det være en fordel at seponere stoffet, fordi effekten af bivirkningerne er større end den tilstræbte effekt på hjertet. Det er sygeplejerskens opgave at foreslå en medicinpause, når en sådan mistanke foreligger.

Nogle steder har man udarbejdet guidelines, som kan være en hjælp til at reducere omfanget af PF (figur 4). Guidelines kan være en stor hjælp, men de er ofte svære at følge. Det er nemlig svært at lave om på sine vaner. Guidelines og viden er derfor ikke nok til at ændre på forholdene. I stedet er det nødvendigt med et nært samarbejde mellem sygeplejerske, læge, apotek og patient. Kun herved når man frem til en optimal famakoterapi for alle patienter.

Figur 4. Råd for at undgå polyfarmaci
  • Fastslå (om muligt) diagnosen før behandlingsstart og vurdér, om der er evidens for effekt af den planlagte behandling
  • Overvej om non-farmakologisk behandling er en alternativ mulighed
  • Brug aldrig et lægemiddel til at behandle bivirkninger forårsaget af et andet lægemiddel
  • Hav fuldt kendskab til patientens samlede medicinforbrug, inklusive håndkøbsmedicin, og check for evt. interaktioner før enhver ny ordination
  • Prøv, om du hver gang, du tilføjer et nyt lægemiddel, kan seponere et gammelt lægemiddel
  • Start i lav dosering, og øg dosis langsomt
  • Sæt patienten til kontrol efter indledt behandling, og spørg nøje ud om effekt og bivirkninger
  • Anvend, om muligt, et objektivt mål for behandlingseffekt, og ophør behandling, hvis effekten udebliver
  • Begræns p.n. ordination
  • Sæt en foreløbig tidsgrænse for, hvor længe behandling skal vare
  • Gennemgå med jævne mellemrum al medicin, og prioriter hvert lægemiddel sammen med patienten
  • Sørg for, at patienten har kendskab til indikationen for de enkelte lægemidler
  • Lav klare aftaler med patienten om, hvor ofte og hvordan receptfornyelse finder sted. Giv klar besked om, hvilke lægemidler der kan fornys via sekretæren, og hvilke der kræver samtale med lægen
  • Hav nøje kendskab til patientens diagnose(r) ved enhver receptfornyelse, og overvej, om der fortsat er indikation for behandling
  • Check tidspunkterne for tidligere receptfornyelser, og vurder på denne baggrund, om patienten følger behandlingen som planlagt
  • Gør behandlingen simpel (enkel dosering, få lægemidler), og stop behandlinger med tvivlsom effekt
  • Sørg for, at der er god kommunikation med alle andre læger, der behandler patienten

Konklusion

Polyfarmaci er en væsentlig årsag til medicinudløste problemer. Særlig hos ældre er risikoen stor. Årsagerne til polyfarmaci er mangfoldige, men hos ældre, med samtidig forekomst af flere sygdomme, er risikoen for komplikationer størst. Det er væsentligt at have et nøje kendskab til al den medicin, patienten indtager, inklusive håndkøbsmedicin. Sygeplejersker har en særlig rolle for at dæmme op om problemet pga. deres tætte patientkontakt. Sygeplejersken er ofte den første til at observere mulige medicinbivirkninger eller interaktioner og samtidig den, der kan tage initiativ til at løse problemet.

Litteratur

  1. Rosholm JU, Hallas J, Gram LF. Concurrent use of more than one major psychotropic drug (polypsychopharmacy) in out-patients ­ a prescription database study. Br J Clin Pharmacol. 1994; 37: 533-538.
  2. Bjerrum L, Rosholm JU, Hallas J, Kragstrup J. Methods for estimating the occurence of polypharmacy by means of a prescription database. Eur J Clin Pharmacol. 1997; 53: 7-11.
  3. Reus VI. Rational polypharmacy in the treatment of mood disorders. Ann Clin Psychiatry 1993; 5: 91-100.
  4. Evans JM, Jemmett JE. Otitis externa ­ the place for polypharmacy. N Z Vet J 1978; 26: 280-83.
  5. Bergman U, Wiholm BE. Drug-related problems causing admission to a medical clinic. Eur J Clin Pharmacol. 1981; 20: 193-200.
  6. Linnarsson R. Drug interactions in primary health care. A retrospective database study and its implications for the design of a computerized decision support system. Scand J Prim Health Care 1993; 11: 181-86.
  7. Hallas J, Gram LF, Grodum E, et al. Drug related admissions to medical wards: a population based survey. Br J Clin Pharmacol. 1992; 33: 61-8.
  8. Lassen LC. Patient compliance in general practice. Scand J Prim Health Care 1989; 7: 179-80.
  9. Colley CA, Lucas LM. Polypharmacy: the cure becomes the disease. J Gen Intern Med. 1993; 8: 278-83.
  10. Anonym. Udviklingen i medicinudgifterne. Copenhagen: Finansministeriet, 1994.
  11. Hallas J, Nissen A. Individualized drug utilization statistics. Analysing a population's drug use from the perspective of individual users. Eur J Clin Pharmacol. 1994; 47: 367-72.
  12. Anderson G, Kerluke K. Distribution of prescription drug exposures in the elderly: description and implications. J Clin Epidemiol. 1996; 49: 929-35.
  13. Isherwood J, Malcolm LA, Hornblow AR. Factors associated with variations in general practitioner prescribing costs. N Z Med J. 1982; 95: 14-7.
  14. Isenalumhe AE, Oviawe O. Polypharmacy: its cost burden and barrier to medical care in a drug-oriented health care system. Int J Health Serv. 1988; 18: 335-42.
  15. Leibowitz A, Manning WG, Newhouse JP. The demand for prescription drugs as a function of costsharing. Soc Sci Med. 1985; 21: 1063-9.
  16. Soumerai SB, Ross Degnan D, Fortess EE, Abelson J. A critical analysis of studies of state drug reimbursement policies: research in need of discipline. Milbank Q. 1993; 71: 217-52.
  17. Webb S, Lloyd M. Prescribing and referral in general practice: a study of patients' expectations and doctors actions. Br J Gen Pract. 1994; 44: 165-9.
  18. Bjerrum L, Christensen PB, Larsen PH. (Prescription of benzodiazepines in general practice). Ugeskr Laeger 1993; 155: 315-9.

Lars Bjerrum, Forskningsenheden for Almen Medicin, Syddansk Universitet/Odense.

Emneord: 
Medicinhåndtering
Farmakologi
Hjemmesygepleje
Ældre

Faste regler for medicingivning

Distriktsnormeringen har medført mange ændringer i primær sektor, for eksempel er plejehjemsbeboernes værelser blevet til 'egen bolig', og reglerne for medicingivning er lavet om, så beboerne nu er omfattet af reglerne for medicin til private.

SY-1997-51-22-1Selv om hjemmesygeplejerskerne hjælper borgerne med at bestille og håndtere medicin, dækkes medicinering på plejecentre og i private hjem af de almindelige bestemmelser for udlevering af medicin til private. For at lette samarbejdet har Dalum Apotek og hjemmeplejens distrikt fem i Odense Kommune udarbejdet instrukser, og de holder årlige møder.ArkivfotoFoto: Klaus Holsting.

Den 1. januar 1994 trådte distriktsnormeringen i kraft i Odense Kommune, og det medførte store ændringer i arbejdsforholdene for sygeplejersker og andre medarbejdere i kommunens Pleje- og Omsorgsafdeling og store strukturelle ændringer i plejehjemmenes organisation.

Tidligere var plejehjem selvstændige institutioner med sygehuslignende karakter. Alt personale var ansat på plejehjemmet. Sygeplejerskerne havde de sædvanlige titler som oversygeplejerske, afdelingssygeplejerske og sygeplejerske.

Ved distriktsnormeringen blev plejehjemmene integreret i Pleje- og Omsorgsafdelingen og blev til plejecentre. Beboernes værelser blev til 'egen bolig', ofte efter renovering af de ældre plejehjem. Beboerne får deres pension udbetalt og skal selv betale for de ydelser, som de modtager. Det gælder også medicin.

De ydelser, som beboerne i de omdannede plejecentre modtager, skal svare til det, som pensionister og syge får, når de opholder sig i eget hjem. De får således medicinkort, andre tilskud, hjemmehjælp og hjemmesygepleje efter samme principper.

I Odense Kommune var den faste lægekonsulent ved plejehjem tidligere blevet afskaffet til fordel for patientens egen læge. Denne ændring forløb uden de store problemer, fordi ændringen var gennemarbejdet, blandt andet med deltagelse af apoteksfarmaceuter, inden den trådte i kraft. De mere utilsigtede konsekvenser, for eksempel større medicinudgifter, kom derfor ikke bag på nogen.

På plejehjem er der regler for medicingivning i Sundhedsstyrelsens medicinskabsbekendtgørelse nr. 270 om håndtering af lægemidler på behandlende institutioner og afdelinger. Bekendtgørelsen fastsætter, at der skal være skriftlige retningslinier for rekvirering, opbevaring, dispensering og kassation af medicin, og at arbejdet skal foregå uforstyrret på steder med god belysning og god indretning. Den gælder imidlertid kun for institutioner og ikke for den distriktsnormerede hjemmesygepleje, hvor plejecentrene hører under. Der er i dag ingen regler for medicinering på plejecentrene, idet området dækkes af de almindelige bestemmelser for udlevering af medicin til private (1).

Samarbejde med hjemmeplejen

Ved omlægningen aftalte Dalum Apotek i Odense Kommune med hjemmesygeplejen, at der fortsat skulle være skriftlige retningslinier for rekvirering, levering og kassation af medicin. Hjemmesygeplejen i Distrikt Hjallese har desuden udarbejdet instruks for medicingivning.

I begyndelsen fortsatte vi med medicinleverancer på en fast ugedag. Når det drejede sig om fast medicinering, skrev hjemmesygeplejersken bestillingen på en formular, som viste patientens navn og data, hvilken læge patienten benyttede, samt hvilken medicin patienten manglede. Disse bestillingssedler blev samlet ugen igennem og sendt på en fast eftermiddag til lægerne. Dalum Apotek leverede medicinen på hjemmesygeplejerskernes kontorer på de såkaldte basispunkter. Hvis det drejede sig om akut medicin, eller hvis medicinen ikke var bestilt i tide, ringede hjemmesygeplejersken fra patientens egen telefon og bestilte medicinen hos patientens læge.

Dalum Apotek sendte automatisk antibiotika og øjendråber med indikationen 'betændelse' akut, mens lægen på anden medicin skulle anføre på recepten, at medicinen skulle bruges hurtigt. Både hjemmesygeplejen og apoteket oplevede, at lægen jævnligt glemte dette. Når apoteket havde afleveret de aflåste akutkasser, var det aftensygeplejerskens ansvar at få doseret medicinen inden næste morgen.

I alle tilfælde blev bestillingen skrevet ind i en bog, der lå sammen med instruksen for medicinbestilling, for at undgå genbestillinger. Dette kunne dog smutte, hvis man var stresset, eller hvis der var afløsere, der ikke var fortrolige med proceduren.

Denne fremgangsmåde gav meget ekstraarbejde blandt andet i form af forespørgsler til apoteket, når bestilt medicin ikke kom.

Daglig levering

Dalum Apotek holder årlige fællesmøder med hjemmesygeplejerskerne i de to distrikter under Odense Kommunes Pleje- og omsorgsafdeling, som ligger i apotekets naturlige område. Ved disse møder drøftes problemer med medicineringen af hjemmesygeplejens klienter.

En apoteksassistentelev har som led i sin uddannelse gennemført et projekt om brug af doseringsæsker i hjemmesygeplejen, og hun har blandt andet fulgt en hjemmesygeplejerskes arbejde i distrikt Hjallese. Formålet med projektet var at gøre arbejdet med lægemidler mere sikkert for hjemmesygeplejersker, at lette arbejdet med lægemidler specielt dosisdispensering for hjemmesygeplejersker,

Side 23

samt at skabe bedre kendskab til hjemmesygeplejerskernes arbejdsvilkår blandt medarbejderne på apoteket og dermed forbedre kommunikationen. Projektet gav blandt andet anledning til, at vi fik diskuteret og løst problemer omkring uhensigtsmæssige detaljer ved medicingivningen.

På baggrund af evalueringen af de første to år under distriktsnormeringen ved de ovenfor omtalte fællesmøder, blev det klart, at ugentlige medicinleverancer ikke var hensigtsmæssige. Apoteket oplevede flere og flere leverancer med akutkassen og flere og flere tilfælde, hvor afløserne ikke fandt medicinen. Dobbeltbestillinger fandt også sted, hvilket medførte alt for megen returmedicin for eksempel ved dødsfald. Det er heller ikke alle læger, der ved, at de fælles medicinskabe på de gamle plejehjem er nedlagt (2).

Den gensidige utilfredshed med systemet førte i foråret 1997 til, at vi gik over til daglige leverancer. Det synes at virke tilfredsstillende.

DE SKRIFTLIGE INSTRUKSER

Rekvirering:

Ved fast medicinering skriver hjemmesygeplejersken bestillingen på en formular, som viser patientens navn og data, hvilken læge patienten benytter, samt hvilken medicin patienten mangler, bestillingssedlerne sendes til lægerne, som herefter sender dem til Dalum Apotek. Ved akut medicin, eller hvis medicinen ikke er bestilt i tide, ringer hjemmesygeplejersken fra patientens egen telefon og bestiller medicinen hos patientens læge.

Levering:

Daglige leverancer fra Dalum Apotek til hjemmeplejens basispunkter. Systemet har minimeret problemet med dobbeltbestillinger og problemer som følge af, at lægen har glemt at skrive, at medicinen skal bruges hurtigt.

Returmedicin:

Når ubrudt medicin sendes tilbage til apoteket, anføres altid en årsag til returneringer. Apoteket vil så tage stilling til en eventuel refusion. Returmedicin lægges i kassen til apoteket.

Kassation:

Medicinrester i originalemballage og medicin, der kasseres, for eksempel fordi holdbarhedstiden er overskredet, eller fordi etiketten er blevet ulæselig, anbringes i en pose i medicinkassen. Dalum Apotek sørger for korrekt destruktion.

Besværlig emballage

Hjemmesygeplejerskerne doserer alle ugens dage, og så vidt det er muligt, doseres til 14 dage ad gangen.

Langt de fleste borgere får doseret i deres eget hjem. Enkelte brugere på plejecentret og de andre boligformer kan ikke selv styre at have medicinen stående. I de tilfælde har hjemmesygeplejerskerne disse patienters medicin stående i et aflåst skab på deres kontorer. De doserer derfor på kontoret, inden de besøger beboerne. På kontoret er der mere plads og lys end i hjemmene, men mere uro på grund af ringende telefoner og snakkende kolleger.

Nogle hjemmesygeplejersker tager tabletterne ud af glassene med en pincet, mens andre bruger hænderne. Blisterpakninger kan opleves som uhensigtsmæssige at bruge i hverdagen. Nogle hjemmesygeplejersker

Side 24

har oplevet seneskedehindebetændelseslignende reaktioner ved udtrykning af medicin, når de har megen medicin i blisterplader eller unit-of-dose-pakninger, hvor hver enkelt dosis er pakket i en lille beholder med oplysning om indholdet. Nogle bruger en blistertang, men de fleste oplever den som besværlig at bruge. Den er desuden udgået af handelen. Efter doseringen tælles tabletterne i rummene for at sikre korrekt dosering.

Hjemmesygeplejen får fire typer doseringsæsker i forskellig størrelse stillet til rådighed af kommunen. Hvilken der anvendes, afhænger af en konkret vurdering.

Apoteket prøver at lette problemet med blisterpakninger ved at lave en 'anti-blister-G-substitution', når det er muligt. Det vil sige, at apoteket under betingelsen 'alt andet lige' vælger et præparat, der markedsføres i almindelige medicinbeholdere og ikke i blisterpakninger (4). Dalum Apotek har desuden haft et møde med Arbejdstilsynets kreds Fyns Amt, hvor vi orienterede om problemet.

Basispersonalets kompetence

Miksturer, suppositorier, vagitorier og salver kan gives efter instruktion af basispersonalet. Det består af alle andre ansatte end sygeplejersker. Plejehjemsassistenter, social- og sundhedsassistenter, sygehjælpere og hjemmehjælpere har i kraft af deres uddannelse forskellig kompetence og skal derfor have forskellig oplæring. Kun social- og sundhedsassistenter kan få overdraget at give injektioner. Penicillinindsprøjtninger foretages dog altid af hjemmesygeplejersker, da de medbringer adrenalininjektionsvæske.

Basispersonalet giver også øjendråber, hvis beboeren har fået dem i længere tid, hvis der ikke er komplikationer med at give dem, og hvis det kun drejer sig om én slags øjendråber. Hvis en beboer lige er opereret i øjet for eksempelvis grå stær, er det altid en hjemmesygeplejerske, der drypper det første stykke tid efter operationen.

Ved p.n.-medicin er der forskellige procedurer, som afhænger af både hjemmesygeplejersken, og hvilken medicin der er tale om.

Nogle hjemmesygeplejersker vil kontaktes og rådspørges, mens andre mener, at eksempelvis hjemmehjælperen godt kan give medicin, hvis hun kan se i patientens bog, at vedkommende må få en sovetablet efter behov. I det tilfælde skal basismedarbejderen notere i patientens bog, at der er givet en sovetablet.

Hjemmesygeplejen arbejder for tiden på at finde en fælles holdning til dispensering af p.n.-medicin.

Personalet informerer mundtligt patienter, hvis tabletter eller kapsler skal synkes hele. Det bliver ikke skrevet ned nogen steder. Man stoler på patientens hukommelse. Der er desværre eksempler på, at brugere har knust sådanne tabletter, for eksempel Contalgin¡tabletter (3).

Forkert medicin

Hjemmesygeplejen oplevede generisk substitution som temmelig frustrerende også for patienterne. Mange patienter bliver utrygge, når de får et præparat, hvis navn de ikke kender. De ringer derfor til hjemmesygeplejersken og fortæller, at de har fået forkert medicin. Hjemmesygeplejersken må så undersøge, om det er rigtigt, for eksempel ved at ringe til apoteket.

Ved generisk ordination skriver apoteket nu navnet på den ordinerede farmaceutiske specialitet på apotekets doseringsetiket for eksempel 'Nobligan = Mandolgin' for at vise, at det drejer sig om ens lægemidler. Hvis det er lægen, der har foretaget et nyt valg, får hjemmesygeplejen ingen orientering.

Et andet problem opstod, fordi apoteket behandlede recepter fra borgere, som hjemmesygeplejen assisterede med medicineringen, som almindelige private recepter. Vi rettede for eksempel doseringer med videre efter aftale med den ordinerende læge, mens hjemmesygeplejersken fortsat dispenserede efter lægens oprindelige ordination, som findes i kardex. Apoteket forklarer nu skriftligt, når og hvorfor dosering med videre er ændret.

Sammenfattende oplever Dalum Apotek, at de skriftlige retningslinier for medicingivningen har fungeret hensigtsmæssigt, og at der er sikret en fornuftig lægemiddelforsyning til hjemmesygeplejen. Ajourføring på de årlige møder er vigtig for at sikre, at systemet hele tiden stemmer overens med behovene.

Litteratur

  1. de Muckadell, Schaffalitzky, et al.: Hvem har ansvaret for rutinerne omkring plejehjemsbeboeres medicinanvendelse? 'Fynske Læger' 1996, årg. 16, 5: 30-31.
  2. Jensen, Britt Toftgaard: Referat af LS-møde tirsdag den 18. juni 1996. 'Fynske Læger' 1996, årg. 16, 6: 35.
  3. Hansen, Anne og Pedersen, Carsten Boe: Alvorlig respirationsdepression efter indtagelse af morfinpræparat med langsom frigørelse. 'Ugeskrift for Læger' 1994, 156: 4834-4835.
  4. Klavsen, Tine og Sander Larsen, Lone: Blisterpakninger – et håndteringsmæssigt problem for hjemmesygeplejersker. 'Farmaceuten' 1997, årg. 9: 410-412.

Verner Andersen er apoteker på Dalum Apotek, Fruens Bøge i Odense.

Nøgleord: Hjemmepleje, medicin, medicingivning, plejehjem, sygepleje. 

Emneord: 
Lægemidler
Plejecenter
Medicinhåndtering
Ældre