Omhu og samvittighed er ikke nok

Sygeplejersker bør prioritere medicinområdet, for det trænger det til, synes sygehusapoteker Birgit Toft, Herning Centralsygehus. Nyuddannede sygeplejersker mangler regnefærdigheder, erfarne sygeplejersker trænger til at få deres viden ført ajour, og dokumentation af medicingivningen er, set med en farmaceuts øjne, nærmest ikke-eksisterende. Brug farmaceuternes viden om, hvordan man sikrer sine arbejdsgange, opfordrer sygehusapotekeren.

SY-1997-40-37-1Sygehusapoteker Birgit Toft: ''Jeg plejer at provokere sygeplejerskerne med at sige, at de er vældig gode til at slette sporene efter sig. Der er jo ingen steder, hvor man kan læse, hvad en patient faktisk er behandlet med.'' Foto: Morten Nilsson.

Sygehusapoteker Birgit Toft har i en årrække undret sig over logikken i de krav, sundhedsmyndighederne stiller til håndtering af medicin.

Så længe medicinen befinder sig hos producenten og i apoteket, er der strenge krav om kontrol og dokumentation. Hver enkelt tablet skal kunne identificeres og følges, fra den produceres, til den bliver udleveret fra apoteket. Apotekets sikkerhedssystemer bliver inspiceret af Sundhedsstyrelsen, og der, hvor risikoen for fejl er størst, er der indlagt dobbeltkontrol.

Når medicinen når ud i sygehusafdelingen, holder den systematiske kontrol og dokumentation pludselig op. Der er ingen systemer, der skal sikre mod forglemmelser, fejl og forvekslinger. Der sker heller ingen dokumentation af, at patienten har fået det rigtige præparat i den rigtige dosis på det rigtige tidspunkt.

Traditionelt ligger den eneste kvalitetssikring af lægemiddelhåndteringen i afdelingen i personalets uddannelse og forpligtelse til at arbejde med omhu og samvittighed. ''I afdelingerne har personalet ingen regler eller standarder at arbejde efter,'' siger Birgit Toft.

''Og det kan da godt være, at kontrollen ikke skal være så streng som i apoteket. Men risikoen for menneskelige fejl er efter min erfaring så stor og bekymrende, at man ikke kan se stort på den. Det undrer mig, at hverken lovgivning eller sygehusledelser forlanger, at man skal kunne se, hvad en patient er behandlet med. Det kan man ikke læse nogen steder i dag.

Alt, hvad der står i journal, kardex og medicinkort, er jo kun hensigtserklæringer, og når jeg skal provokere, plejer jeg at sige til sygeplejerskerne: I er vældig gode til at slette sporene efter jer. Ingen steder er der nogen, der med navns nævnelse eller deres initialer siger: Jeg har givet patienten det og det. Og vel at mærke med et batch-nr., der kan identificere medicinen som den, patienten faktisk skulle have.

Det er ment som en provokation, men også som en kærlig påmindelse om, at sygeplejersker rent juridisk er vældig dårligt stillet, hvis noget går rigtig galt – fordi de ikke kan dokumentere, hvad de har gjort. Jeg ser jævnligt de tidsskrifter, sygeplejersker læser, både 'Sygeplejersken' og 'Klinisk Sygepleje'. Og der er meget langt mellem artikler, der vedrører medicin. Jeg savner en prioritering af uddannelse og efteruddannelse på området, men også af sikre arbejdsgange i hverdagen.''

Regnefejl

Som sygehusapoteker på Herning Centralsygehus har Birgit Toft arbejdet med kvalitetssikring af ordination og medicinhåndtering i sengeafdelinger siden 1995. (Se artiklen 'Mindre spild, klare ordinationer og sikker medicingivning'). Hun har også undervist i farmakologi på den lokale sygeplejeskole, både under den gamle studieordning og på den nye uddannelse.

Når det drejer sig om de nyuddannede, er problemet ikke så meget selve farmakologien som noget meget mere banalt: Den nyuddannede sygeplejerske er ikke særlig stiv i regning. "'Og det er et problem, når hun skal beregne doser,'' siger Birgit Toft.

Side 38

''De studerende mangler de elementære regnefærdigheder, som skal til, når man skal omregne fra procent til milligram pr. milliliter, beregne, hvor meget patienten skal have over et døgn, og skaffe sig overblik over, hvor meget patienten allerede har fået.

I de sidste to år er vi begyndt at tage de studerende op til eksamen i farmakologi. Det ser ikke godt ud, regnemæssigt. Men der er ikke sat så megen tid af til undervisning i farmakologi, at vi også kan lære de studerende at regne.''

Efter Birgit Tofts mening burde læger have forbud mod at opgive lægemidlers styrke i procent, for det volder mange besvær at omregne fra procent til milligram pr. milliliter. ''Men det er altså stadig en del af hverdagen, og hvis sygeplejersken ikke kan foretage den beregning, risikerer patienten at få en forkert dosis.''

Brug farmaceuten

Birgit Toft efterlyser også generel efteruddannelse og ajourføring af sygeplejerskernes viden om de lægemidler, de håndterer i dagligdagen. ''Der kommer hele tiden ny medicin, og jeg må gå ud fra, at nye lægemidler bliver introduceret på personalemøder i afdelingen.

Men vi har oplevet et stort behov for almindelig ajourføring og genopfriskning af gammel viden her i de senere år, hvor apoteket har tilbudt kurser i intravenøs medicingivning. Der er meget stor interesse, og vi har haft svært ved at begrænse undervisningen til intravenøs medicin, fordi der er så mange spørgsmål til andre områder.

Om dén medicin må gives sammen med det og det, om tabletter må deles osv. Det er spørgsmål til de lægemidler, som sygeplejerskerne håndterer til daglig, viden, som de nok har haft, men måske har glemt. Så jeg vil gerne spørge: Hvem har egentlig ansvaret for den løbende efteruddannelse? Og hvornår erkender en afdeling, at sygeplejerskerne har brug for viden? Er det oversygeplejersken og afdelingssygeplejersken, der skal tage initiativet, eller er det den administrerende overlæge, der skal sætte noget i gang?''

Tradition for at bruge sygehusapotekets viden i efteruddannelsen er der ikke meget af, og Birgit Toft kan i det hele taget godt ærgre sig over, at læger og sygeplejersker ikke bruger farmaceuternes viden om lægemidler noget mere. Både i spørgsmål om valg og håndtering af præparater, og når det gælder information til patienterne.

''Vi ved fra to patienttilfredshedsundersøgelser her på sygehuset, at patienterne ønsker mere information om deres medicin,'' siger hun. ''I én undersøgelse blev mere information om lægemidler prioriteret højest blandt alle patienternes ønsker, i den følgende undersøgelse var det tredje prioritet.

Farmaceuter har en viden, som man fx kan udnytte i den skriftlige information. Og selv om vi nok ikke skal være med, når patienterne informeres mundtlig, så kan vi være med til at klæde sygeplejerskerne på til at give den information, patienterne ønsker.''

Ikke betryggende

Birgit Toft kunne også ønske, at sygehusafdelingerne rundt omkring udnyttede farmaceuternes viden om, hvordan man kvalitetssikrer sine arbejdsgange. De svage led i forløbet, fra medicinen ordineres, til den gives til patienten, ligger efter hendes erfaring både i lægens og sygeplejerskens og apotekerens ansvarsområde.

Der er for det første det problem, at selve ordinationen ofte er upræcis. Den mangler oplysninger om dosis, tidspunkt og dispenseringsform. Eller den lyder på et præparat, som ikke findes i sygehusets standardsortiment. Så skal sygeplejersken bruge tid på at opklare, hvad ordinationen egentlig gik ud på, eller på at finde det aktuelle synonympræparat i standardsortimentet.

Substitueringen af synonympræparater betyder i det hele taget, at der ofte er ordineret ét præparat i journalen, mens patienten i virkeligheden får et præparat med et andet navn. Det betyder formentlig ikke noget for patienten. ''Men fra et dokumentationssynspunkt er det uheldigt, at ordinationen i journalen ikke altid bliver justeret. Der bliver ved med at stå Panodil i journalen, selv om patienten får Pinex.''

Forvirringen om, hvad det egentlig er for en medicin, patienten skal have, bliver ikke mindre af, at medicinen registreres flere forskellige steder med den risiko for fejl i afskrivningen, som det indebærer. ''Man bør sørge for, at medicineringen kun optegnes ét sted. Det virker ikke særlig betryggende, at lægen har ét papir og sygeplejersken et eller to,'' siger Birgit Toft. ''Man bør også sørge for en bedre kommunikation i forbindelse med ordinationen.

Hvis der er uklarhed, bør den opklares på et tidligt tidspunkt, så sygeplejersken ikke står med den, når lægen er væk. Det må være lægens opgave at sikre en éntydig ordination og kommunikere med apoteket om det bedste valg af lægemiddel.

Men apotekeren har også et ansvar: Vi har endnu ikke udviklet tilstrækkelig gode værktøjer til afdelingerne som substitutionsoversigter og interaktionslister.''

Ophældning og uddeling af medicin er de næste svage led. ''Vi har fx flere forskellige systemer på Herning Centralsygehus. I den afdeling, der deltog i vores kvalitetssikringsprojekt, ligger der et bundkort i medicinbakken, og det bliver medicinen hældt op efter.

Men det er ingen garanti for, at det er den rigtige

Side 39

medicin, der bliver hældt op. Der er også den risiko, at man kan komme til at række bægeret til den forkerte patient, for der står ikke navn på medicinbægeret. På en anden afdeling hældes medicinen op efter kardex. Dvs. at der kun står Stue 17,1, Stue 17,2 osv. på bundkortet. Der er ingen oversigt over den medicin, der skal være i bægeret.''

Mennesker begår fejl

På en måde er det to verdener, der mødes, når farmaceuten og sygeplejersken diskuterer kvalitet, siger Birgit Toft. Mens farmaceutens kvalitetssikring ligger i sikre arbejdsgange, betragter sygeplejersken traditionelt kvalitet som et spørgsmål om viden og erfaring.

''For sygeplejersken handler det om at arbejde med omhu og samvittighed i enhver situation.Det gør vi alle til hver en tid, men vi ved jo også godt, at det en gang imellem sker, at vi ikke opfylder kravet. Menneskelige fejl kan ske, og så er det et problem, hvis man ikke har systemer, der gør det muligt at opdage fejlen.''

De to faggrupper har også en forskellig opfattelse af begrebet dokumentation. Når en sygeplejerske i kardex skriver 'morgenmedicin uddelt' og signerer, så er det ikke dokumentation i farmaceutisk forstand, siger Birgit Toft.

''For at dokumentere, at man har givet det, der er ordineret, skal man kunne dokumentere, hvilket præparat patienten fik, og at man ikke kom til at give én tablet i stedet for to.

Det kan man kun, hvis medicinen kan identificeres med et batch-nr. ligesom i apoteket. Det er heller ikke sikkert, alle handlinger skal kunne dokumenteres. Men der må være en mindstegrad af dokumentation, så man kan måle kvaliteten af sit arbejde. Ellers kan man ikke forbedre den.''

Set med farmaceutens øjne opstår de alvorlige problemer, når man fjerner medicinen fra originalpakningen. ''Så kan medicinen ikke længere identificeres,'' siger Birgit Toft. ''Derfor er der heller ingen mening i at sætte to sygeplejersker til at hælde op. Det giver ikke bedre kontrol at være to, når tabletterne kun kan identificeres på en meget usikker måde – ved hjælp af et logo eller en særlig form eller farve.''

Problemet er altså ikke kun, at der mangler sikkerhedssystemer. Problemet er også, at det er umuligt at kontrollere, om en ophældt tablet er lig med et bestemt præparat.

''Det betyder også, at patienten er på glatis. Man ved ikke, om man får det rigtige. Man ved heller ikke, hvad man skal have, for patienterne har ikke en oversigt hos sig, som fortæller, hvad de skal have af medicin.Det vil almindeligt velfungerende patienter gerne vide, og måske får de også noget at vide på stuegang. Men en oversigt har de ikke, og på den måde har man allerede umyndiggjort dem.

Medicin bliver noget, andre tager sig af. Men virkeligheden bliver jo en grusom anden, når de skal hjem om to dage og stå med det hele selv.''·

Nøgleord: Birgit Toft, dokument, Herning Centralsygehus, kvalitetssikring, medicinering.

Emneord: 
Kvalitet
Medicinhåndtering

Afdelingssygeplejersken: Ønsker et bedre system

Afprøvningen af det nye medicineringssystem viste, at megen tid kan flyttes fra medicinskabet til patienten. De mange fejl i kardex, som afprøvningen også afdækkede, har fået sygeplejerskerne i afdelingen til at spørge sig selv, hvad de egentlig kan bruge kardex til. Og indtil det nye system kan indføres, ønsker de en forbedring af det gamle.

Inger Skaaning var glad for det system med edb-ordination og éndosis-medicin, der blev afprøvet i hendes afdeling på Herning Centralsygehus.

Da afprøvningen blev gennemført, arbejdede hun som sygeplejerske i ortopædkirurgisk afsnit T1, hvor hun siden er blevet afdelingssygeplejerske. Hun arbejder for øjeblikket på en forbedring af afsnittets medicineringsrutiner, men allerhelst vil hun have éndosis-systemet indført fast.

''Den tid, vi plejede at bruge til ophældning ved medicinskabet, kunne vi i stedet bruge hos patienterne.

Medicinen blev givet på en bedre måde, for når vi stod og hjalp patienterne med at tage tabletterne ud af poserne, fik vi samtidig en snak om medicinen.

Patienterne var selv meget opmærksomme på, hvordan tabletterne så ud, og når de fik en ny tablet, kunne de med det samme identificere den som den medicin, de skulle have for dét.

Nogle patienter syntes, at poserne var svære at lukke op. Tabletterne kunne godt smutte ud og falde ned i sengen. Men de fleste var meget glade for systemet. De syntes, de bedre vidste, hvad de fik.

Vi oplevede også, at de patienter, der fik smertestillende medicin efter deres operation, blev mere aktive i udtrapningen.

De styrede det selv på den måde, at de kunne sige: Dén kodein vil jeg prøve at gemme. Den kan blive liggende i æsken, og går det ikke, kan jeg bare tage den. Men oftest blev den i æsken.''

Ikke sikkert nok

Efter projektperioden vendte afsnittet tilbage til det gamle system, som man nu diskuterer, om man kan forbedre. For selv om de gamle rutiner er de samme, som man kan finde overalt på danske sygehuse, synes

Side 36

Inger Skaaning ikke, de er gode nok.

''Det synes jeg ikke, man kan sige, når det viste sig, at der var så mange huller i det.

Den usikkerhed har der nok altid været, men vi har ikke været opmærksomme på den, og det kom faktisk bag på os, at der var så mange fejl. Der var jo fejl i både journal og kardex og bundkort.''

Da Inger Skaaning gennemgik de fejl, der var registreret, kunne hun se, at der var nogle bestemte typer, der gik igen.

''Nogle af de fejl, der blev påvist i bundkortene, bestod i, at der var slået ekstra streger, fordi patienten fik mere end de fem præparater, der var plads til. Men det betyder jo ikke, at patienten ikke har fået den rigtige medicin.

Så er der en del laksantia, som patienterne har fået, men som ikke har været ordineret i journalen.

Det er en af de kutymer, man har i huset, at sygeplejerskerne står for at holde maven i gang med laksantia, når der gives morfika som smertestillende medicin.

Men juridisk er det ikke i orden, så det er noget, vi skal have lavet aftaler med vores overlæger om, hvordan vi styrer. For vi kan heller ikke ringe til vagthavende, hver gang en patient skal have laksantia.

Så er der fejl af den type, at der fx er ordineret Brufen, men givet Ibuprofen – det er det synonympræparat, der bruges i sygehuset, så den fejl får ingen betydning for patienten.

En fejl kan også være, at medicin er seponeret i journal og seponeret på bundkortet, men ikke i kardex. Den fejl har heller ingen konsekvenser for patienten.''

Dårlig dokumentation

I det hele taget kan Inger Skaaning konstatere, at mens forholdsvis mange ordinationer er forkert skrevet over i kardex, står det bedre til med bundkortene i medicinbakken.

''Der er heldigvis færrest fejl i bundkortene, som medicinen hældes op efter.

Problemet er, at vi ikke kan dokumentere noget med bundkortet, for det bliver visket ud, og der bliver skrevet nyt, efterhånden som medicinen bliver ændret.

Kardex er det eneste sted, hvor vi har stående, hvad vi har givet af medicin. Men hvad kan vi bruge det til, når det er så fuldt af fejl? Det har vi da diskuteret i afdelingen.''

Sygeplejerskerne i T1 vil helst have éndosis-systemet igen, men indtil da har de nogle forslag til, hvordan det gamle system kan forbedres. Ideen er at fjerne en af de afskrivninger, som rummer mulighed for fejl.

''Vi vil gerne have et resumeark, hvor man kan se hele medicineringen samlet på et sted i stedet for som nu, hvor den står mange forskellige steder i journalen.

Vi forestiller os et fælles medicinark, som kan befinde sig i journalen og være et fælles arbejdspapir for læger og sygeplejersker, så vi kan springe et led over.

En anden mulighed er et medicinkardex, vi kan hælde medicin op efter, og hvor vi kan dokumentere med vores initialer, når vi har givet medicinen.''

Bedre ordinationer

Forenklinger af denne type kan gøre processen sikrere, mener Inger Skaaning, men allervigtigst er det måske at starte med selve ordinationen.

''Man må starte med, at der bliver skrevet det rigtige i journalen. Det ville også være godt, hvis lægerne lærte at ordinere ud fra standardsortimentet.

Der er kommet rigtig mange synonympræparater i de seneste år, og vi oplever tit, at lægerne ordinerer én ting, hvorefter man ringer fra apoteket og spørger, om vi kan bruge noget andet – noget, der indgår i standardsortimentet.

Det bruger vi megen tid på – både henvendelsen fra apoteket, men også at vi skal huske at samle det op med lægen.

Efter projektperioden oplevede vi, at ordinationerne blev bedre med hensyn til pn-medicin, men også på den måde, at lægerne ikke bare ordinerede 'medicin som vanlig' eller 'medicin som hjemme'.

Men så kommer der nye læger, og så skrider det lidt. Så vi må blive ved med at tage det op, til det lykkes.''·

Nøgleord: Dokument, Herning Centralsygehus, kvalitetssikring, medicinering.

Emneord: 
Kvalitet
Medicinhåndtering

Afdelingsledelsen: Samarbejdet sikrer mod fejlbehandling

En gennemgang af 22 patienters papirer afslørede et stort antal uklarheder og fejl i journal, kardex og medicinbakkens bundkort. Men ingen patienter er blevet fejlbehandlet, siger afdelingsledelsen. Der er tale om formelle fejl, som skal rettes. I det daglige sikrer samarbejdet mellem læger og sygeplejersker dog, at formelle fejl ikke får konsekvenser for patienterne.
SY-1997-40-32-2a                            SY-1997-40-32-2b
Oversygeplejerske Lisbeth Bliksted: ''De egentlige fejl er meget få. Problemet er, at vi ikke kan dokumentere, hvad vi gør.'' Administrerende overlæge Søren Falstie-Jensen: ''Lægefagligt er der tale om insufficiente ordinationer, og derfor skal der strammes op.''

Umiddelbart lyder det overvældende, at der blev fundet 236 tilfælde af uklarhed eller egentlige fejl i 22 patienters journal, kardex og medicinkort.

Det var tilfældet, da afprøvningen af et nyt medicineringssystem i et ortopædkirurgisk sengeafsnit blev indledt med en kortlægning af problemerne i de traditionelle medicineringsrutiner. (Se den foregående artikel, side 20)

Men i langt de fleste tilfælde er der tale om formelle fejl, som ikke har fået negative konsekvenser for patienterne, siger oversygeplejerske Lisbeth Bliksted og administrerende overlæge Søren Falstie-Jensen.

''Lægefagligt er der tale om insufficiente ordinationer,'' siger Søren Falstie-Jensen. ''Der mangler fx dispenseringsmåde, maksimaldosering og lignende oplysninger, som helt principielt skal være der. Og det har givet anledning til, at der skal strammes op.

Side 34

Men ingen patienter er blevet fejlbehandlet, forstået på den måde, at de har fået forkert medicin. I dagligdagen og i praksis har systemet fungeret.''

''Da vi så opgørelsen med alle fejlene, syntes jeg nok, det var chokerende,'' siger Lisbeth Bliksted. ''Derfor besluttede vi at finde ud af, hvad der lå bag.

En stor del af fejlene hænger sammen med, at vi accepterer mundtlige ordinationer i det daglige. Men så var der også enkelte fejl af en slags, som vi ikke kan leve med. Hvor der var ordineret noget i journalen, men ikke stod noget på bundkortet.

Måske har man dagen efter fundet ud af, at patienten ikke har fået den Diclocil, der var ordineret, og sat det i værk. Men i første omgang har patienten ikke fået den medicin, der var ordineret, og det er selvfølgelig ikke tilfredsstillende.

Hvis der omvendt har stået noget på bundkortet, som ikke er ordineret i journalen, så er jeg helt overbevist om, at der er lavet en mundtlig aftale om, hvad patienten skal have, som bare ikke er blevet journalført.

På den måde må man skelne mellem mere og mindre alvorlige fejl. De mere alvorlige er der heldigvis meget få af.''

Systemet må forenkles

I opgørelsen blev der fundet 96 uklarheder og fejl i journalerne, 113 i kardex og 27 i de medicinkort, der ligger i bunden af medicinbakken.

Lisbeth Bliksted er meget tilfreds med, at der er færrest fejl i bundkortene, som medicinen bliver hældt op efter. Hun har ikke gjort op, hvor stor en andel af de konstaterede fejl og mangler hun vil betegne som regulære fejl.

''Det er ikke det, der er budskabet. Det handler om, at der er ting i vores daglige praksis, vi skal blive mere bevidste om.''

Afdelingsledelsen har bl.a. besluttet at se nærmere på de systemer, der bruges i det daglige arbejde med ordinationerne.

''Man kunne fx indføre et fælles oversigtsark, som er overskueligt for både læger og plejepersonale. Dvs. at sekretæren skriver ordinationerne i journalen og samtidig skriver dem på oversigtsarket.

Men der vil selvfølgelig stadig være tale om en afskrivning og dermed en fejlkilde,'' siger Lisbeth Bliksted.

''I et nystartet sengeafsnit arbejder vi konkret med et nyt kardexsystem, hvor man skriver direkte fra journalen over i det materiale, som man hælder op efter. På den måde afkorter man vejen fra ordinationen, til patienten får medicinen.''

Muligheder i edb

Søren Falstie-Jensen og Lisbeth Bliksted vil gerne have edb-ordination og éndosis-medicin, men om det skal være lige det system, der blev afprøvet i afdelingen, er de mere usikre på.

''Det må bero på de udviklingsmuligheder, der er i systemet,'' siger Søren Falstie-Jensen.

''Med edb er der jo mulighed for at lave det, man kalder validering – dvs. maskinelt indlægge nogle blokeringer, som forhindrer fejl.

Hvis man fx ordinerer Diclocil, så spørger systemet: tabletter eller injektion? Man kan formentlig også indrette det sådan, at det giver en advarsel, hvis man overskrider maksimaldosis, og spørger, om man virkelig mener det.

Det vil være en vej at gå, hvis vi skal bruge den model.

Problemet i den model, vi har afprøvet, er, at det flytter nogle arbejdsprocesser fra plejepersonalet til apoteket, når man modtager medicinen i færdigpakkede doseringsæsker.

Det kræver, at plejepersonalet er mere aktivt opsøgende i kontrollen af, at patienterne får, hvad de skal have.

Den kontrol får de forærende i dag i og med, at de hælder op og deler ud.''

''Men sådan behøver det jo heller ikke at foregå,'' siger Lisbeth Bliksted. ''Man kan flytte fyldningen af doseringsæskerne fra apoteket til afdelingen.

Det er derfor, jeg siger, at vi gerne vil være med til at udvikle systemet. For mig er det vigtigste, at der ikke bliver tale om selvmedicinering. Patienten skal stadig have kontakt med en sygeplejerske om medicinen.

At doseringsæsken står inde hos patienterne hele dagen, er jo ikke ensbetydende med, at patienterne også får pillerne. Og i det hele taget er jeg betænkelig ved at have doseringsæsker liggende fremme på stuerne, bl.a. på grund af de mange senile patienter, vi har.''

Side 35

Stadig forsvarligt

Søren Falstie-Jensen og Lisbeth Bliksted understreger, at de finder de eksisterende medicineringsrutiner fuldt forsvarlige.

''At en sygeplejerske modtager en ordination og på en eller anden måde får den overført til sit arbejdsmateriale, hælder medicinen op og giver den til patienten, er et fuldt forsvarligt system,'' siger Lisbeth Bliksted.

''Systemerne lever nok ikke op til en farmaceuts stringente krav. Men til gengæld ligger der en faglig viden bag hele arbejdsprocessen, som sikrer, at der ikke nødvendigvis sker fejl, selv om muligheden er der.

Vi har en hverdag, der skal fungere, og hvis man fx forlanger, at der skal være en ordination i journalen, hver gang vi giver pn-medicin, så vil det gå ud over mange patienter.

Vi har mundtlige aftaler om, hvad der må gives, og så må vi acceptere, at ordinationen først bliver ført i journalen næste dag.

I det hele taget ligger der en sikring i den dialog, der foregår på stuegang, så snart det ikke drejer sig om bagatelordinationer. Et edb-system kan give en validering. Men sådan en validering sker jo også, når sygeplejersken stiller spørgsmål til lægens ordination.

På samme måde forholder hun sig fagligt, når hun hælder medicinen op.

Der er mange tjekpunkter i det system, vi har i dag, også at patienten kan spørge, hvad det var, der blev snakket om til stuegang. Om der ikke var noget med, at han skulle starte på det og det.

Problemet er, at vi ikke kan dokumentere, hvad vi gør. Men det kan vi også komme videre med i det nye kardexsystem, hvor der er plads til, at man kan dokumentere med sine initialer, når man har givet medicinen.''

Emneord: 
Medicinhåndtering
Kvalitet

Chefsygeplejersken: For mange fejlmuligheder

De traditionelle medicineringssystemer er ikke gode nok, siger chefsygeplejerske Vibeke Krøll, Herning Centralsygehus. Afprøvningen af et nyt system har afdækket så mange fejlmuligheder i det gamle, at sygehuset har sat et nyt system med edb-ordination og dosispakket medicin på budgettet fra 1999.

SY-1997-40-32-1Chefsygeplejerske Vibeke Krøll: ''Vi kan ikke leve med et system, hvor det afhænger af den enkelte person, om en fejl opklares.'' Foto: Morten Nilsson.

Sikkerheden for, at patienten får den rette medicin i den rette dosis på det rigtige tidspunkt, er ikke god nok i de traditionelle medicineringsrutiner, siger chefsygeplejerske Vibeke Krøll, Herning Centralsygehus.

Sygehusledelsen har indstillet til Ringkøbing Amt, at der bliver indført et nyt medicineringssystem, som bygger på de principper om edb-ordination og dosispakket medicin, der i 1996 blev afprøvet på sygehuset. (Se artiklen side 20)

Foreløbig er der afsat midler til indførelse af et nyt system fra 1999. Inden da skal der imidlertid ske en videreudvikling af systemet.

Afprøvningen afdækkede et stort antal uklarheder og fejl i de traditionelle medicinoptegnelser i journal, kardex og medicinkort (bundkort).

Resultatet kom ikke helt bag på Vibeke Krøll, og hun er overbevist om, at problemet hverken er specielt for det ortopædkirurgiske afsnit, hvor afprøvningen fandt sted, eller for Herning Centralsygehus.

''På det område er vi et helt typisk sygehus, og vi har kun synliggjort, hvad mange andre kunne synliggøre.

Rent logisk må man næsten sige, at når medicinen skal skrives så mange steder, så vil der opstå fejl. Og det er ikke tilfredsstillende.''

Chefsygeplejersken understreger, at de mange fejl i optegnelserne ikke er ensbetydende med, at patienterne har fået forkert medicin.

''Vi ved ikke helt, hvordan praktikken har været. Men vi kan se, hvordan dokumentationen er. Og den er i hvert fald ikke i orden.''

Fjern fejlmuligheder

De afdækkede problemer er efter Vibeke Krølls mening alvorlige nok, men ikke så alarmerende, at der må indføres nye rutiner fra den ene dag til den anden.

''Der er tid til at arbejde langsigtet med tingene. Det viser det materiale, vi har fået fra afdelingen.''

I mellemtiden vil hun lægge op til, at der bliver strammet på de daglige medicineringsrutiner i afdelingerne.

Sygeplejerskerne fra ortopædkirurgisk afdeling, hvor afprøvningen blev foretaget, er for øjeblikket i gang med at beskrive, hvor der er mulighed for kvalitetsbrist.

Dette materiale skal fremlægges for de øvrige afdelingssygeplejersker og oversygeplejersker, så man kan finde frem til de forbedringer, der umiddelbart kan gennemføres.

Samtidig vil sygehusledelsen lægge op til, at de enkelte afdelingsledelser ser på de rutiner, som både læger og sygeplejersker er involveret i.

''Det er klart, at når man tager et område op og belyser det, og bevidstheden skærpes, så forbedrer tingene sig også.

Men primært er det systemerne, der skal tilrettelægges sådan, at de forhindrer fejl. Ellers er jeg bange for, at vi for ofte kommer til at stå med det, der hedder næsten-uheld.

Man kan godt have en formodning om, at patienterne alligevel får den rigtige medicin, selv om dokumentationen ikke er i orden – fordi fejlen er blevet opklaret af personalet.

Men vi kan ikke leve med et system, hvor det er helt tilfældigt, om en fejl opdages, eller hvor det afhænger af den enkelte person, om den opklares. Det er området for vigtigt til.''

Afprøvningen har fået Vibeke Krøll til at se nærmere på de processer, som indgår i den daglige ordination og medicingivning.

''Det, jeg specielt har hæftet mig ved, er, at der indgår så mange delprocesser. Dvs. at vi ikke bare kan ændre på en lille del af det, for så lapper vi sådan set kun på processen.

Jo flere trin man kan fjerne i en tværgående proces, jo færre muligheder bliver der for fejl. Det er den grundlæggende tankegang i vores kvalitetsarbejde, og der passer éndosis-systemet fint.

Hvilken form medicineringssystemet så endelig skal have, ved vi ikke endnu, det må afhænge af en videreudvikling, og det skal også hænge sammen med vores forsøg med en elektronisk patientjournal.''   

Side 33

Utilfredse patienter

De mange fejl, som afprøvningen dokumenterede, er én grund til at se kritisk på de eksisterende medicineringsrutiner. En anden grund, bemærker Vibeke Krøll, er resultaterne af de patienttilfredshedsundersøgelser, Herning Centralsygehus gennemfører en gang om året.

''Trods den megen tid og energi, vi bruger på medicingivningen, svarer patienterne jo, at de stadig ikke er tilfredse med den information, de får om medicinen.

Så kan man selvfølgelig diskutere, om det skyldes, at der er brug for skriftlig information. Eller om der er for mange, der tager sig af informationen, så det til sidst måske ikke er nogens ansvar.

Én ting er, at patienterne er usikre, mens de er her. Men det, man kan frygte i endnu højere grad, er, at usikkerheden resulterer i, at de ikke tager deres medicin, når de kommer hjem. Eller er nødt til at opsøge egen læge for at få at vide, hvorfor de skal tage den.

Det ved vi ikke ret meget om. Men selve informationsdelen kunne man forvente fungerede, når så mange er involveret. Og det gør den altså ikke.

Man kan også stille spørgsmål til, om ordinationerne sker i samråd med patienterne. Hvis patienten var fuldt involveret, skulle patienten også kunne forstå, hvorfor han får medicinen.

Så når man ser på systemerne, skal de selvfølgelig være i orden i forhold til lægers og sygeplejerskers arbejdsgange. Men de skal også give plads til en dialog med patienten. Den dialog vil det stadig være lægers og sygeplejerskers ansvar at sikre.''

Emneord: 
Medicinhåndtering
Kvalitet
Patientsikkerhed

Mindre spild, klare ordinationer og sikker medicingivning

Bedre medicinøkonomi og bedre kvalitet i afdelingens ordination og håndtering af medicin kan sikres med edb-ordination og brug af éndosis-lægemidler. Det viser en afprøvning, som blev gennemført på ortopædkirurgisk afdeling T1, Herning Centralsygehus. Udvikling af et nyt medicineringssystem gav entydige og fyldestgørende ordinationer og gjorde dokumentation af medicingivningen mulig. Med indførelse af dosisdispensering og fyldning af doseringsæskerne i sygehusapoteket blev der lagt ekstra kontrol ind i medicinhåndteringen, og samtidig kunne antallet af kasserede tabletter reduceres med mere end to tredjedele.

Medicinspild på sygehusene er et velkendt problem. I vinteren 1996/97 gennemførte sygehusapoteket på Herning Centralsygehus fx en oprydning i afdelingernes medicinskabe. Der blev kasseret ubrugt, udateret og uaktuel medicin for over 100.000 kroner.

Dette medicinspild skal ses i sammenhæng med de sikkerhedsbestemmelser, som Sundhedsstyrelsen har udstedt for udlevering af medicin. Indtil Sundhedsstyrelsens retningslinjer blev ændret i 1995 og 1996, måtte en medicinpakning først brydes på afdelingen. Når pakningen var brudt, måtte evt. ubrugt medicin ikke tages retur af sygehusapoteket, heller ikke selv om den medicin, afdelingerne fik i overskud, lå i blisterpakninger.

I 1995 og 96 blev Sundhedsstyrelsens udleveringsbestemmelser imidlertid ændret, så udlevering af éndosis-pakninger blev lovlig. Forudsat at sygehusapoteket har det nødvendige maskineri til ompakningen, er det nu tilladt at udlevere medicin i éndosis-emballage, dvs. pakket i sygehusapoteket til den enkelte patient i den ordinerede dosis. Éndosis-lægemidler må nu udleveres, tages tilbage og udleveres igen på samme måde som almindelige lægemidler i ubrudte pakninger. (1,2)

Før disse ændringer var det i et vist omfang praksis at genudlevere medicin og omdirigere ubrugt medicin fra den ene afdeling til den anden. Men juridisk havde vi ikke grundlag for denne praksis.

I sygehusapoteket så vi éndosis-lægemidler som en mulighed for at reducere medicinspildet kraftigt. Indførelse af éndosis-lægemidler ville give en væsentlig besparelse og samtidig løse det juridiske problem, der knyttede sig til genudlevering af lægemidler.

Det var baggrunden for at gå i gang med en afprøvning af éndosis-lægemidler på Herning Centralsygehus. Det stod imidlertid meget hurtigt klart, at en række velkendte problemer i forbindelse med ordination og medicingivning også måtte løses, hvis et system med éndosis-lægemidler skulle indføres.

Apoteket ville gerne pakke éndosis-lægemidler til patienterne til et helt døgn ad gangen, og til det skulle vi bruge patientens medicinordination. Det eksisterende system med ordination i patientens journal og overførsel (afskrivning) af ordinationen til sygeplejerskernes

Side 21

SY-1997-40-20-1Projektet bragte læger, sygeplejersker og farmaceuter sammen om at give patienten den bedste kvalitet i medicineringen. Foto: Morten Nilsson.

 Side 22

papirer kunne ikke bruges på grund af usikkerhed om ordinationen og dens udførelse. Der manglede for ofte oplysninger i forbindelse med ordinationen, og der var for stor risiko for skrivefejl i forbindelse med overførsel af ordinationen fra det ene system til det andet.

Et entydigt ordinationssystem på edb var en nødvendig forudsætning for éndosis-lægemidler, og projektet indebar derfor, at et sådant blev udviklet, og arbejdsgangene i forbindelse med ordination og medicingivning blev revideret.

Afprøvningen af éndosis-lægemidler, der blev gennemført i første halvdel af 1996 i et samarbejde mellem sygehusapoteket og ortopædkirurgisk afdeling T1, fik altså et dobbelt sigte: Dels en begrænsning af medicinspildet og dermed af medicinudgifterne, dels en kvalitetssikring af ordination og medicingivning.

Afprøvningen blev gennemført med støtte fra Sygehusapotekernes Udviklingspulje og en række private sponsorer.

Den gamle rutine

Rutinerne i forbindelse med ordination og håndtering af medicin varierer fra afdeling til afdeling. Men fælles er, at systemerne indeholder flere afskrivninger, og at der mangler dokumentation af, at patienten har fået den medicin, som er ordineret (figur 1).

SY-1997-40-21

Typisk foregår en ordination ved sygesengen eller i vagtlokalet. Lægen bruger en diktafon ved ordinationen, og ordinationen bliver skrevet ind i journalen af en sekretær. Ved journalskrivningen kan journalen være væk fra afdelingen i flere timer, men skrivningen af journalen kan også forgå i vagtlokalet.

Sygeplejersken opfanger ordinationen med sin notesblok. Herefter overføres ordinationen til sygeplejejournalen, som ud over plejeplanen består af medicinkardex og et medicinkort. Medicinkortet (også kaldet bundkortet) ligger i bunden af den medicinbakke, som sygeplejersken går rundt til patienterne med. Medicinen bliver ophældt efter medicinkortet, som hver dag bliver ajourført. I princippet skal medicinkortet skrives af efter journalen, men det foregår undertiden også efter medicinkardex.

Det er gruppelederen, der er medicinophælder og ansvarlig for denne dags medicinering. Der foregår ingen dokumentation af medicinophældningen eller uddelingen af medicinen. Eneste dokumentation sker ved uddeling af pn-medicin. Pn-medicin bliver dokumenteret i den kronologiske plejeplan – adskilt fra de øvrige medicinoptegnelser, som findes i medicinkardex.

Apoteket er normalt ikke inddraget i afdelingens ordination og håndtering af medicin. Oftest er det de skiftende nattevagter, der sørger for opfyldning af medicinskabet, og det drejer sig både om medicin, der bruges aktuelt, og om medicin, der ikke er i brug.

I alle afdelinger har apoteket en kontaktperson, men hvem der bestemmer i medicinskabet, er et flydende emne. I praksis er alle afdelingens sygeplejersker involveret, og det bærer de fleste medicinskabe da også præg af. Som tidligere nævnt gennemførte sygehusapoteket i vinteren 1996/97 en oprydning, Operation medicinskab, hvor afdelingernes kontaktperson til apoteket og en farmaceut eller apoteksassistent gennemgik medicinskabet i forhold til afdelingernes standardsortiment. Der blev fjernet medicin for over 100.000 kr.

Nattevagtens bestillinger bliver sendt til apoteket den følgende morgen, og sammen med de bestillinger, der indløber i de følgende timer, bliver medicinen ekspederet til afdelingerne omkring middagstid.

Apoteket er nødt til at rette mange spørgsmål til afdelingerne for at opklare tvivl i forbindelse med bestillingerne, fx uklarhed om dosis og dispenseringsform. Eller for at spørge, om et præparat, der ikke hører til afdelingens standardsortiment, kan erstattes med et andet, eller om apoteket skal skaffe det hjem. I den forbindelse er det meget uhensigtsmæssigt, at nattevagten, der har foretaget bestillingen, er gået hjem, når apotekets arbejdsdag begynder, og at mange bestillinger foregår på sedler i stedet for telefonisk, så evt. tvivl og uklarhed ikke bliver afklaret på stedet.

Alt i alt er der meget få fordele ved de nuværende medicineringsrutiner og ingen, der ikke kan opnås ved andre og mere sikre metoder.

Velkendte ulemper

Derimod er de velkendte ulemper mange:

Ordinationen

  • Ordination foregår, uden at lægen har en ajourført oversigt over patientens medicinering.
  • Ordination foregår uden brug af medicinliste, fortegnelse eller lignende, hvorved ordinationen bliver upræcis.

Side 23

  • Ordination foregår ofte uden kendskab til afdelingens standardsortiment, hvorved synonym- og analogpræparater bliver ordineret.
  • Ordinationen foregår ved brug af diktafon og kræver altså afskrivning.
  • Ved indlæggelse ordineres patientens vanlige medicin uden ændring til sygehusets standardsortiment.
  • Afdelingsforskrifter for behandling med lægemidler er ikke altid entydige hvad angår dispenseringsform og indgiftsmåde.

  

Side 24

ÉNDOSIS-LÆGEMIDLER

SY-1997-40-24bbÉndosis-lægemidler er enkeltindpakkede lægemidler, som opfylder Sundhedsstyrelsens krav til en pakningsstørrelse, som må udleveres, returneres og udleveres igen.

På éndosis-pakningen skal lægemidlets navn, styrke og dispenseringsform være angivet. Ligeledes skal der være batchnummer (produktionsnummer til identifikation og kvalitetskontrol) og udløbsdato på pakningen. Pakningen skal så at sige kunne leve sit eget liv.

En del firmaer er allerede begyndt at markedsføre éndosis-lægemidler, men der mangler det afgørende incitament til at sætte fuld kraft under markedsføringen. De fleste sygehuse, der anvender éndosis-lægemidler, bruger dem kun til udlevering af lægemidler uden for standardsortimentet, og dermed kan forbruget af éndosis-lægemidler aldrig blive en stor forretning for industrien. Først når der bliver tale om generel brug af éndosis som fx beskrevet i dette projekt, kan der komme skub i afsætningen.

Journalen

  • Journalskrivningsfejl bliver sjældent korrigeret.
  • Journalskrivning kan foregå flere timer efter ordinationen, hvorved journalen er væk fra afdelingen.
  • I journalen anvendes den historiske kontinuitet, dvs. ændringer til medicineringen (sepona, continua, crecendo og decrecendo), hvorved medicinstatus bliver uoverskuelig.
  • Medicineringens varighed noteres sjældent.

Pn-medicin

  • Pn-medicin ordineres oftest uden maksimal dosis.
  • Pn-medicin seponeres sjældent.
  • Pn-medicin noteres kun i plejeplanen, ikke i journalen, når den gives.
  • Pn-medicin bliver ikke altid ordineret.

Sygeplejen

  • Under stuegang noterer sygeplejersken ordinationen på en notesblok.
  • Ordinationen bliver indført i medicinkardex efter enten notesblok eller journal, dvs. afskrivning nummer to.
  • Medicinkortet bliver skrevet med blyant efter enten journal eller medicinkardex, dvs. tredje afskrivning.
  • Fejlmulighederne øges, fordi ordinationerne ajourføres i journal, medicinkardex og medicinkort på tre forskellige måder.
  • I princippet skal der foregå et tjek mellem journal, medicinkardex og medicinkort, men det varierer betydeligt, hvor ofte og hvor grundigt tjekket foretages.
  • Der kan opstå tvivl om, hvilket dokument der indeholder den rigtige ordination.
  • Der bruges megen tid på administration af medicin (journal, medicinkardex, medicinkort, rekvisitioner til apoteket, opringninger om medicin).

Medicinophældning

  • Ophældning i medicinbæger foregår uden kontrol af anden person.
  • Medicinen mister sin identitet ved ophældning.
  • Hvis medicinen ikke bliver givet, kan den ikke genbruges.
  • Specielle advarsler mistes ved ophældning (synkes hele, tages til maden osv.).
  • Medicinen kan stå ophældt i bægeret i nogen tid.

Medicinindgift

  • Indgift af medicin dokumenteres ikke.
  • Ikke indtaget medicin bliver ikke registreret.
  • Patienten kan ikke kontrollere, at han/hun får den rigtige medicin.

Apoteket

Apotekets ekspertise udnyttes ikke (interaktion, valg af præparat og dispenseringsform, sikre arbejdsgange).

  • Apoteket udfører dobbeltkontrol på udlevering af lægemidler, der synes overflødig, når den efterfølgende håndtering af lægemidler er som beskrevet ovenfor.
  • Der er for mange klatbestillinger på apoteket på grund af manglende overblik i medicinskabet.
  • Apoteket må bruge tid på ordinationer, der fra starten er uklare.
  • Apotekets opklarende henvendelser forstyrrer afdelingens arbejde.
  • Apoteket får irrationelle arbejdsgange på grund af afdelingernes rutiner (fx bestilles medicin både før og efter stuegang).
  • Nattevagten er væk, når opklarende spørgsmål fra apoteket er nødvendige.

 Side 25

DØGNDOSERINGSÆSKEN

SY-1997-40-25bbDøgndoseringsæsken er en lille boks (Wiegand) med dimensionerne 26 x 10 x 4 cm med et gennemsigtigt skydelåg. Boksen har flytbare skillevægge, således at rummene for de enkelte doseringer kan ændre størrelse. Vi har anvendt to forskellige indretninger af boksen, som passer til de fastlagte medicineringtidspunkter: kl. 7.30, 12, 14, 17 og 22 (fem rum) og kl. 7.30, 12, 17 og 22 (fire rum).

Der er udviklet en etiket, der kan klæbes på låget, og som efter endt medicinering kan overføres til medicinskemaet som dokumentation. Etiketten udskrives med den ordination, der står på medicinoversigten. Derudover fremgår ordinationsdato og evt. seponeringsdato af etiketten. For hvert doseringstidspunkt er der plads til at påføre initialer samt tidspunkt for medicineringen (dokumentation).

Nyt medicineringssystem

Formålet med det nye system er at komme uden om de faldgruber, der er så mange af i det nuværende system. Kvalitetssikringen skal minimere risikoen for, at patienterne får forkert medicin på grund af fejl i ordinationen, gentagen afskrivning af ordinationen, fejl og forglemmelser i ophældning og uddeling af medicinen. Den består i:

  • at sikre entydig ordination, dvs. fyldestgørende oplysninger om præparatnavn, dosis, dispenseringsform og tidspunkt
  • at sikre, at ordinationen kun registreres ét sted
  • at kontrollere ophældning af medicin
  • at dokumentere udlevering og indtagelse af medicin.

Hertil kommer en del sidegevinster som overblik over medicineringen, mindre spild af medicin, direkte levering af medicin til patienten uden om medicinskabet, tættere kontakt til apoteket og dermed lettere adgang til opklaring af tvivl og bedre information til afdelingen om medicinen. Desuden får sygeplejerskerne mere tid til medicinen sammen med patienten.

Med udvikling af edb-systemet og ibrugtagning af éndosis-lægemidler i døgndoseringsæsker kan de fire ovennævnte mål opfyldes:

Det elektroniske medicineringssystem består af en pc, to printere og de nødvendige programmer, som blev udviklet i samarbejde med en edb-konsulent. Medicineringssystemet består af en lægemiddeldatabase med en oversigt over afdelingens standardsortiment og en patientdatabase.

Hver patient har sit kartotek i patientdatabasen, hvor der kan ordineres fast medicin samt pn-medicin. Der kan tilføjes seponeringsdato samt bemærkninger til medicinen.

I det nye system starter man med at oprette et patientkartotek og indtaste patientens medicin. Når en ny patient er indtastet, kontrollerer en anden person vha. den håndskrevne medicinoversigt, at der ikke er sket indtastningsfejl. Laserprinteren udskriver en medicinoversigt til journalen, og termoprinteren udskriver en tilhørende etiket, der skal klæbes på patientens døgndoseringsæske (figur 2).

I projektet foregik dette i apoteket, men på sigt skal medicinoversigten udskrives på afdelingen og etiketten i apoteket. Fodring af pc'en stod farmaceuten for i projektperioden, men det er planen, at også dette arbejde skal foregå på afdelingen.

Medicineringsdøgnet starter kl. 14, idet stuegangen som regel er overstået ved middagstid. Under stuegangen tilføjer lægen i hånden de nye ordinationer på patientens medicinoversigt. Når systemet med tiden bliver etableret i selve afdelingen, kan ordinationen foregå direkte på stuen ved hjælp af en bærbar pc. På den måde kan lægen ved ordinationen have direkte adgang til lægemiddeldatabasen med oversigten over afdelingens standardsortiment.

I tidsrummet mellem kl. 12 og 14 foregår alt det administrative arbejde i apoteket, dvs. indtastning af lægernes ordinationer i pc'en, kontrol af, at de indtastede oplysninger er korrekte, udskrivning af medicinoversigter og etiketter til døgndoseringsæskerne samt fyldning af doseringsæskerne. Ved fyldningen deltager to personer, således at én fylder æskerne, mens en anden kontrollerer, at indholdet svarer til etiketterne. Det næste døgns medicinering er således planlagt og forberedt inden kl. 14, hvor den første dosis er klar til

Side 26

at blive givet. Det nye system omfatter nærmest ingen medicinadministration på afdelingen, idet medicinoversigten indeholder alle oplysninger og beslutninger. Derimod er der flyttet en arbejdsopgave til apoteket.

DOSISDISPENSERING

Pakning af éndosis-lægemidler foregår i apotekets éndosis-rum ved hjælp af en Sargent-maskine. Den opfylder Sundhedsstyrelsens krav til pakning af lægemidler i éndosis-emballage.

Pakningen foregår manuelt, ved at tabletter eller kapsler fordeles på en stor karrusel med plads til ca. 50 enheder. Karrusellen kører rundt og afleverer kapslen eller tabletten i et hul, hvorefter der forgår en pakning og en etikettering.

Maskinen kan pakke 50-60 enheder i minuttet. Der skal føres produktionskontrol med pakningen, og der skal foretages rengøring af maskinen fra præparat til præparat. Der er én dosis i hver pakning (1 tablet/kapsel = 1 pakke). Pakningerne sættes på plads på hylderne i éndosis-rummet, klar til at blive pakket i doseringsæskerne.

Hos 22 patienter blev der på én dag registreret 236 tilfælde af uklarheder i ordination og uoverensstemmelse mellem journal, medicinkardex og medicinkort.Forskellen på det gamle og det nye system var en mindre kassation på omkring 250 tabletter over 14 dage.Et elektronisk medicineringssystem og éndosis-lægemidler i døgndoseringsæsker er kernen i det nye system, der skal sikre mod fejl og forglemmelser.Det centrale i undersøgelsen er, at det er lykkedes at få hævet kvaliteten i ordination af lægemidler ganske betydeligt.

SY-1997-40-26bMedicinoversigten og den fyldte doseringsæske sendes nu til afdelingen, hvor doseringsæsken sættes på patientens bord eller i medicinskabet. Hver gang sygeplejersken giver medicin, skal hun med sine initialer på doseringsæskens etiket dokumentere, at den ordinerede dosis er givet, eller notere, hvorfor patienten evt. ikke har fået medicinen. Medicinoversigten gemmes i patientens journal. Den skal bruges på stuegang næste formiddag, hvor lægen direkte påfører evt. ændringer af medicinen til det næste døgn. Medicinoversigten bliver efter stuegang hentet til apoteket, hvor evt. ændringer bliver skrevet ind på pc'en.

Den nye medicinoversigt og den tilhørende etiket er nu starten på det næste medicineringsdøgn. Den nye medicinoversigt bliver sammen med den gamle samt den fyldte doseringsæske bragt til afdelingen. På afdelingen bliver etiketten fra den gamle, tomme doseringsæske klæbet på den gamle medicinoversigt. Her skal sygeplejersken foretage et tjek for at slå fast, at patienten har fået den medicin, som er ordineret. Den gamle medicinoversigt med den gamle etiket arkiveres.

Hvis der ingen ændringer er til medicineringen, forbliver medicinoversigten på afdelingen. Der skrives dog en ny medicinoversigt ud med den rigtige dato sammen med en ny etiket.

Princippet i medicineringsrutinen er, at der foregår en cyklisk bevægelse, således at der er mulighed for at tjekke, at den ordinerede dosis er givet. Den cykliske bevægelse starter lige efter stuegang og afsluttes et døgn senere med et tjek af, at ordinationen er gennemført (figur 3).

Mindre spild

Selve afprøvningen blev gennemført i perioden 1. januar til 31. maj 1996 i ortopædkirurgisk afdeling T1. I alt indgik 89 patienter. I projektets første måneder deltog kun en enkelt af afdelingens tre plejegrupper, senere deltog alle tre. Projektet omfattede dog ikke på noget tidspunkt patienter med meget korte indlæggelser. Gennem hele projektet var det altså nødvendigt at opretholde to systemer sideløbende, det gamle og det nye.

Projektperioden startede med en 14-dages måleperiode, hvor der blev registreret spild af medicin, tidsforbrug og kvaliteten af medicineringen. Herefter blev

Side 27

SY-1997-40-27b

Side 28

éndosis-systemet taget i brug. En ny måling blev gennemført i projektets sidste 14 dage. Disse to perioder kaldes første og anden måleperiode. I anden måleperiode blev der desuden foretaget en spørgeskemaundersøgelse blandt patienter, sygeplejersker og læger samt gennemført et gruppeinterview med tre læger og to sygeplejersker fra afdelingen og farmaceuten, der havde stået for det daglige projektarbejde (fokusgruppeinterview).

Resultaterne gennemgås i det følgende. Sammenfattende viste afprøvningen, at indførelsen af éndosis-lægemidler giver en betydelig begrænsning af medicinspildet og betydelig færre tilfælde af uklare ordinationer og uoverensstemmelser mellem journal, medicinkardex og medicinkort. 

Kassation af medicin

I det gamle system består kasseret medicin af løse tabletter og kapsler, der opsamles på afdelingen i en speciel medicinboks, som derefter via apoteket sendes til Kommunekemi. I det nye system går der væsentligt færre tabletter og kapsler til kassation, idet hovedparten af spildet er éndosis-pakninger, der kan genbruges.

I første måleperiode, før éndosis-systemet blev indført, blev der kasseret 355 tabletter. Det kan typisk dreje sig om medicin, der er seponeret, tabt på gulvet, eller som patienten af en eller anden grund ikke har kunnet indtage. I anden måleperiode blev der kun kasseret 99 tabletter, dvs. mindre end en tredjedel (tabel 1).

Forskellen på det gamle og det nye system var altså en mindre kassation på omkring 250 tabletter over 14 dage. Med en gennemsnitspris for afdelingens standardsortiment på 0,89 kr. pr. tablet bliver der en mindre kassation på ca. 7.400 kr. pr. år (hvis alle afdelingens 25 patienter er på éndosis).

I 2. måleperiode blev der ud over de 99 løse tabletter samlet 328 éndosis-pakninger, som kunne returneres til apoteket og genanvendes. I samme periode var der udleveret i alt 4.852 éndosis-pakninger. Det svarer til, at knap 10 pct. af de ordinerede doser ikke blev indtaget, blev seponeret eller tabt på gulvet. Det er en interessant opdagelse, som projektet dog ikke gav nogen forklaring på, da det ikke var genstand for undersøgelse fra starten.

Tidsforbrug

Den tid, der går til ophældning af medicin, er ca. dobbelt så stor med éndosis-systemet som i det nuværende system. Til gengæld er der fuld sikkerhed for, at den rigtige medicin gives, da apoteket udfører dobbeltkontrol.

Det er ikke muligt at få et nøjagtigt mål for tidsforbruget ved at holde journal, medicinkardex og medicinkort ajourførte i det nuværende system, da det foregår på mange forskellige tidspunkter og hen over hele døgnet. Det skønnes, at der sammenlagt bruges væsentlig mere tid af læger, sygeplejersker og sekretærer på at organisere medicineringen i det gamle system end i det nye system. Dette skøn bygger på, at der til hver ajourføring af medicinoversigten i det nye system går to-tre minutter, hvormed døgnets medicinadministration er overstået.

I det gamle system skal både journal, medicinkardex og medicinkort holdes ajourført med den usikkerhed, der ligger i afskrivning og i at administrere flere systemer. Der går ofte megen tid på opklaring af uklare ordinationer. Hertil kommer den tid, sygeplejerskerne bruger på medicinbestilling, modtagelse af medicin osv.

Bedre kvalitet

Overensstemmelsen mellem journal, medicinkardex og medicinkort (bundkort) blev undersøgt i 1. måleperiode som udtryk for kvalitet i ordinationen.

Der blev på én dag gennemgået journaler, medicinkardex og medicinkort for samtlige 22 patienter i afdelingen. Det var nødvendigt at gennemgå hele journalen og hele medicinkardex for at finde frem til den aktuelle status, den dag undersøgelsen stod på. I alt blev der registreret 236 tilfælde af uklarheder i ordinationen og uoverensstemmelser mellem journal, medicinkardex og medicinkort (tabel 2).

Der blev fundet 96 tilfælde af uklare eller mangelfulde ordinationer i journalen. Problemerne var af typerne:

  • medicin kun angivet med 'som hjemme' eller 'medicin som vanlig'
  • ingen maksimal dosering ved pn-ordination
  • ingen administrationsvej, hvor der er flere mulige
  • manglende oplysninger i ordinationen
  • seponering af medicin, som aldrig har været ordineret.

 Side 29

SY-1997-40-29b

 Side 30 

Der blev fundet 113 tilfælde af uoverensstemmelser mellem medicinkardex og journal af typerne:

  • medicin skrevet op uden ordination
  • medicin skrevet op anderledes end ordineret
  • medicin ordineret, men ikke skrevet op
  • ingen dato for ordination af fast eller pn-medicin.

Der blev fundet 27 tilfælde af uklarheder og uoverensstemmelser i medicinkortet af typen:

  • flere end fem præparater skrevet på kortet (der er plads til fem)
  • medicin skrevet op uden ordination
  • medicin skrevet op anderledes end ordineret.

Ikke medregnet er de usikkerheder, der må antages at være husregler, fx Fragmin 5.000 IE og Panodil 1 g x 4, da der formodentlig ikke er tvivl om, at førstnævnte gives subkutant og sidstnævnte peroralt, selvom der er andre og nærliggende administrationsmåder. Én uoverensstemmelse er kun talt med ét sted.

I anden måleperiode blev samtlige medicinoversigter for alle patienter indlagt i hele måleperioden gennemgået for at finde uoverensstemmelser mellem medicinoversigterne fra den ene dag til den anden (Tabel 3).

Der foregår en overskrivning til edb af eventuelle ændringer i medicinoversigten, men ændringerne bliver kontrolleret, inden medicinoversigten bliver frigivet.

Der blev fundet i alt fem tilfælde af uoverensstemmelser:

  • et præparat, der var fjernet fra medicinoversigten, men ikke fra etiketten
  • et magistrelt (specialfremstillet) præparat, der skulle være påført medicinoversigten manuelt i apoteket, glemt alle dage i måleperioden
  • et præparat seponeret i fast dosering, men ikke i pn-dosering
  • et præparat reduceret forkert
  • et præparat slettet uden seponering.

 Spørgeskemainterview

Generelt finder fem ud af syv patienter, at éndosis-systemet er godt eller meget godt. Én har svaret 'dårligt', og én har ikke svaret. 

Sygeplejerskerne svarer generelt, at de ser det som en fordel at udlevere en færdigpakket doseringsæske til patienterne. De sparer tid, patienterne får større indsigt i medicinen og bliver medansvarlige. Sygeplejerskerne føler dog, at de mister overblikket, når de ikke hælder medicin op, og at der kan opstå problemer med op- og nedtrapning. Sygeplejerskerne mener, at medicinoversigten giver et godt og hurtigt overblik over medicinen, at den er letlæselig, og at den er egnet til at videregive til hjemmeplejen.

Lægerne er generelt tilfredse med medicinoversigten, den medfører præcis og relevant ordination samt giver overblik over patientens medicinering. Både læger og sygeplejersker har bemærket det dobbelte bogholderi, der lå i, at det gamle system med journal, medicinkardex og medicinkort skulle opretholdes under afprøvningen. Det har naturligvis været oplevet som dobbeltarbejde, men har ikke kunnet undgås i projektperioden. 

Fokusgruppeinterview

Fokusgruppeinterviewet var en rundbordssamtale i let dirigeret form, hvor personalets lidt bredere oplevelser af éndosis-konceptet blev belyst. Alle var enige om en tiltrængt udvikling af ordinationssystemet, som burde føre til én oversigt fælles for sygeplejersker og læger. I dette interview kom det tydeligt frem, at der savnes en kronologisk og opdateret oversigt over patientens medicinering. Eksempler på udtalelser:

''Lægerne bliver presset til at være mere omhyggelige med deres ordinationer, når de får en oversigt.''

''Medicineringen foregår nu mere inde ved sengen i stedet for ved medicinskabet.''

''For lægerne er det behageligt at blive mindet om gode ordinationsvaner.''

Og endelig som en opfordring til næste fase af projektet:

''En god idé, at farmaceuten i næste fase af projektet går mere aktivt ind i medicineringen og stiller spørgsmål.''

Gode systemer mangler

Det centrale i denne undersøgelse er, at det er lykkedes at få hævet kvaliteten i ordination og håndtering af lægemidler ganske betydeligt. Med indførelse af edb-ordination og éndosis-lægemidler kan det lykkes at få total overensstemmelse mellem ordination og indgivet medicin. Endda med flere sidegevinster såsom at kontakten mellem apotek og afdeling udbygges,

Side 31

at afdelingen får større lægemiddel-knowhow, at økonomien forbedres, og at overblikket i medicinskabet forbedres.

Den udbyggede kontakt mellem læger, sygeplejersker og farmaceuter er set fra et farmaceutisk synspunkt ganske central.

Lægerne forholder sig udpræget teoretisk til lægemidler (de ved sjældent, hvordan medicinen ser ud), selvom det er dem, der ordinerer medicinen. Sygeplejersker står for den daglige håndtering. Men der er store opgaver, hvor ansvaret ikke er entydigt placeret: ansvaret for en behandlingslængde, interaktion, pn-medicin, afdelingens standardsortiment, skift til anden dispenseringsform og overblik over medicinen, for at nævne nogle.

Som nævnt tidligere indeholder det nuværende system ikke væsentlige fordele set fra et kvalitetsperspektiv. Samtaler med mange læger og sygeplejersker giver det indtryk, at der mangler gode systemer til medicinordination og medicinhåndtering i bred forstand.

Det kræver en investering i edb-udstyr og software at komme i gang med et elektronisk ordinationssystem. Gode edb-systemer gør det dog ikke alene. Bedre kommunikation mellem faggrupperne er én forudsætning for bedre kvalitet. En anden forudsætning er en holdningsændring blandt læger og sygeplejersker til at indføre nye systemer til afløsning af gamle utidssvarende rutiner, fx anvendelse af diktafon til journalskrivning og den holdning, at kun sygeplejersker kan forvalte medicin på en afdeling.

Udleveringen af medicin i form af doseringsæske og éndosis-pakninger er ikke et mål i sig selv, men det er et skridt på vejen til at øge fokus på kvalitet i medicineringen. Udlevering af medicin i doseringsæsker er også et skridt på vejen mod, at sygeplejersker og læger i højere grad end hidtil taler med patienten om medicineringen. På Herning Centralsygehus har en patienttilfredshedsundersøgelse for anden gang i træk afsløret, at patienter ønsker information om lægemidler.

Projektet har bragt læger, sygeplejersker og farmaceuter sammen i et samarbejde om at give patienten den bedste kvalitet i medicineringen.

Videreudvikling af projektet kommer bl.a. til at omfatte holdningen til dokumentation. Det daglige arbejde med medicinering på afdelingen afslører, at der ikke er interesse for daglige registreringer, idet sygeplejerskernes initialer for indgivet dosis kun er til stede i 42 pct. af tilfældene.

Den videre projektudvikling foregår løbende. Dels skal det afprøvede system finpudses – fx var systemet ikke indrettet til op- og nedtrapning af medicin, og ændringerne måtte påføres dag for dag i apoteket.

Dels skal der foregå en egentlig videreudvikling. Næste fase er det såkaldte resuméark, hvor patientens samlede medicinering under indlæggelsen er optegnet. Dette resuméark bør være en del af journalen, således at ordinationen kun er opført ét sted – nemlig på resuméarket.

Endnu videre perspektiver er at indføre mere automatik i lægemiddelhåndteringen, fx i form af en medicindoseringsmaskine, hvor alle morgentabletter til én patient er pakket i én pose, alle middagstabletter er pakket i én pose etc. Den slags maskiner findes i landene omkring os, og en enkelt maskine er prøveopstillet på HS-apoteket.

Med projektets gennemførelse kunne det gamle slogan endelig tåle dagens lys:

  • At den rigtige patient
  • får den rigtige medicin
  • i den rigtige dosis
  • på det rigtige tidspunkt
  • på den rigtige måde.

Litteratur

  1. Sundhedsstyrelsen. Bekendtgørelse om dosisdispensering af lægemidler af 7. april 1995, ændret 29. juli 1996.
  2. Sundhedsstyrelsen. Vejledning om dosisdispensering af lægemidler af 10. maj 1995.

'Operation Medicinskab', hvor der blev ryddet op i afdelingernes medicinskabe, er beskrevet i sygehusapotekets informationsblad 'Pillen', nr. 1, 1997. Informationsbladet fås ved henvendelse til Sygehusapoteket i Herning, tlf. 99 27 27 27.

 Nøgleord: Dokument, Herning Centralsygehus, kvalitetssikring, medicin. 

Emneord: 
Medicinhåndtering
Kvalitet
Patientsikkerhed

Faglig kommentar: Administration af medicin er ikke sygepleje

Sygeplejersker bør gøre op med gamle traditioner i forbindelse med medicingivning. I første omgang ved at kortlægge og drøfte, hvilke opgaver der er relevante, og hvilke der ikke er.

 Hvis jeg går til min praktiserende læge og får ordineret noget medicin, drager jeg af sted med en seddel med nogle kruseduller på, som jeg måske, måske ikke kan læse. Herefter går jeg på apoteket og får udleveret medicinen, som jeg så kan tage efter de anvisninger, apoteket har påført emballagen. Der står oven i købet, hvad medicinen skal gøre godt for, selv om det er en meget kortfattet oplysning.

Jeg kan så indtage min medicin efter forskrifterne, eller jeg kan lade være, men princippet i medicineringen er, at det er en sag mellem min læge, apoteket og mig. Der er ingen sygeplejerske indblandet, så derfor er sygeplejersken som fejlkilde elimineret. Der er ofte en sekretær indblandet. Det afsløres, hvis recepten er læselig. Sekretæren kan høre og/eller skrive forkert, men den faktor kan også elimineres, hvis lægen skriver sin ordination direkte på computeren, som er forbundet med apotekets computer.

Hvis lægen sender en utilstrækkelig ordination online til apoteket, kan der i systemet være indbygget en kvalitetskontrol, der gør lægen opmærksom på, at der mangler oplysning om, hvor længe medicinen skal tages, og hvordan og hvad der i øvrigt bør være af oplysninger i en korrekt ordination. Man kunne også have indlagt en advarsel, hvis der var interaktion mellem den nye medicin og noget, patienten i forvejen indtager. Der kunne også dukke oplysning op om billigere synonympræparater.

Med denne direkte kommunikation ville sikkerhedskontrollerne ligge godt på apoteket, som også kunne spytte en ajourført medicinliste ud til patienten, gerne fulgt af en standardoplysningsseddel om medicinens virkning, sideeffekter, hvad der skal observeres osv.

Samme system kunne indføres på sygehuse fx i kombination med det endosissystem, der beskrives andetsteds i dette nummer af 'Sygeplejersken'.

Exit sygeplejersken. Eller er der stadig brug for sygeplejersker i forbindelse med medicingivning?

Information og observation

Patienten skal have information. Det er den ordinerende læges ansvar, og hun eller han må ikke fralægge sig ansvaret, heller ikke selv om der udleveres en oplysningsseddel i forbindelse med medicinudleveringen. Til gengæld kan der være brug for opfølgende eller supplerende information, når patienten ikke mere er i direkte kontakt med lægen. Måske fordi patienten er hjemme, måske fordi forudsætningerne for ordinationen har ændret sig. Information og vejledning kan fortsat være en væsentlig sygeplejeopgave i forbindelse med medicingivning, selv om det meste medicin formentlig ordineres i almindelig lægepraksis, hvor sygeplejersker kun i mindre grad er involveret.

Det samme kunne siges om observation. Nogle gange observerer den ordinerende læge selv patienten. Andre gange er patienten fuldt ud selv i stand til det, og nogle gange er der behov for en sygeplejerskes observation.

Så kan der være problemer forbundet med at indtage medicinen. Patienten kan måske ikke selv dryppe sine øjne, give sig selv en indsprøjtning eller sluge tabletten, fordi den er for stor eller smager grimt. Andre har problemer med at huske at tage medicinen som foreskrevet. Det er en type tekniske problemer, som langtfra altid kræver sygeplejefaglig indsats. Problemerne skal muligvis vurderes af en sygeplejerske, som derefter lægger en plan for, hvordan de skal løses, men når det først er gjort, kan andre faggrupper overtage øjendrypningen, indsprøjtningen, pilleknusningen eller reminderen.

Administration af p.n.-medicin er et område, som nok i mange tilfælde fortsat vil forudsætte en sygeplejefaglig vurdering. Stadig undtaget p.n.-medicin, som den praktiserende læge ordinerer en ellers nogenlunde selvhjulpen person.

Modtagelse af telefonordinationer med de fejlmuligheder, det indebærer, kan man ikke komme uden om, men kiks må kunne holdes på et minimum, hvis man har nogle fornuftige retningslinier for, hvordan de skal håndteres og registreres.

Koncentrationen svækkes

Færdigpakket medicin leveret fra apoteket – så behøver hjemmesygeplejersker aldrig mere at få ondt i tommelen af at trykke blisterpakninger ud og fylde doseringsæsker op. Opfyldning af doseringsæsker er et arbejde behæftet med stor risiko for fejlmedicinering. Enten må hjemmesygeplejersken bede patienten om at tie stille, mens hun tæller, eller også må hun lytte, småsnakke og være social under pillearbejdet med det resultat, at koncentrationen svækkes.

Endosispakninger fra sygehusapoteket: Det trælse rutinearbejde ved medicinskabet kan minimeres. Færre medicinfejl og flere frigjorte sygeplejerskeressourcer.

Medicinering er behandling og ikke sygepleje. Hvorfor bliver sygeplejersker ved med at holde fast i at administrere og udføre lægeordinationer? Lad lægerne tage sig af behandlingen, så kan vi tage os af sygeplejen.

Jo, der er stadig områder i relation til medicingivning, der, som ovenfor nævnt, behøver sygeplejefaglig ekspertise.

Jeg synes, det er ved at være på tide, at sygeplejerskerne for alvor gør op med gamle traditioner i forbindelse med medicingivning. I første omgang ved at kortlægge og drøfte, hvilke opgaver der er helt relevante. I anden omgang ved at få frasorteret opgaver, der kan udføres lige så godt eller bedre og mere sikkert af andre faggrupper – eller maskiner.

Emneord: 
Medicinhåndtering
Patientsikkerhed