Medicin-pumper frigør hænder til Covid-patienter

Odense Universitetshospital har haft succes med at bruge medicinpumper til antibiotikabehandling, så patienter kan udskrives langt tidligere end før. Det har gjort det muligt at frigive flere sygeplejersker til pleje af coronaindlagte.
Sygeplejerskerne Malene Kildemand (tv.) og Sisse Skaarup har stået for implementering af medicinpumperne. ”Det har været virkelig givende for os som sygeplejersker, fordi vi kan se, at det virker," siger Malene Kildemand
Foto: Marlene Lynggaard Olsen
Title

Sygeplejersken sætter i de kommende numre af bladet fokus på den læring, som corona-krisen og den store omstilling har ført med sig for sygeplejersker. Skriv gerne til redaktionen@dsr.dk mærket ”Læren af Covid-19” med eksempler fra din arbejdsplads.

Da den nyoprettede afdeling Fælles Dagshospital slog dørene op på OUH i februar i år, stod det egentlig allerede på to do-listen, at afdelingen skulle stå for implementering af medicinpumper til antibiotikabehandlinger på lidt længere sigt. Men snart efter ramte Covid-19-epidemien Danmark – og så gik det pludselig stærkt med at få projektet rullet ud.

”Medicinpumper er længe blevet brugt til f.eks. kemobehandling af kræftpatienter, men corona kickstartede vores brug af pumperne til antibiotikabehandling, fordi vi øjnede en mulighed for at frigøre sygeplejerskehænder til Covid-patienter,” fortæller Malene Kildemand.

Hun er klinisk sygeplejespecialist og har sammen med sygeplejerske Sisse Skaarup stået for implementering af medicinpumperne. Da corona gjorde sit indtog i marts, blev der lynhurtigt indgået et samarbejde med Sygehusapotek Fyn, der leverer den færdigblandede antibiotika, og allerede 1. april begyndte de to sygeplejersker at sætte pumper op ude på afdelingerne.

Antibiotikabehandlingerne med medicinpumper har betydet, at der er patienter, der samlet set har været hjemme i 21 døgn, som ellers ville have krævet indlæggelse.

Det har ifølge Marlene Kildemand frigivet tid og ressourcer, der i stedet kan bruges på andre patienter – bl.a. coronaindlagte.

”Medicinpumperne betyder, at sygeplejerskerne f.eks. ikke skal blande medicin flere gange om dagen. De skal heller ikke sætte drops op eller tage dem ned. Det sparer tid,” siger hun.

Glade og trygge patienter

Foreløbig er 158 patienter på OUH blevet udstyret med en medicinpumpe til antibiotikabehandling, og pumperne er blevet sat op til brug 352 gange. Når patienter udskrives til fortsat antibiotisk behandling, foregår det typisk ved, at de kommer ind på Fælles Dagshospital en gang om dagen, hvor de får en ny døgndosis antibiotika sat til pumpen. Enkelte patienter er dog efter eget ønske blevet oplært i at skifte medicin selv, så de slipper for turen.

Allerede nu er sygeplejerskerne da også i gang med at udrulle pumperne til flere afdelinger, heriblandt Fælles Akutmodtagelse og andre sengeafdelinger.

”Vi oplever, at patienterne føler sig trygge, og at de er virkelig glade for pumperne, fordi det betyder, at mange kan afslutte deres behandling hjemme. Vi havde f.eks. en patient, som var virkelig glad for, at han kunne være i sommerhus med familien, imens han var i behandling,” siger Malene Kildemand.

I øjeblikket samarbejder Fælles Dagshospital  med syv forskellige sengeafdelinger om projektet, både medicinske og kirurgiske. Når en af afdelingerne ringer til ”pumpetelefonen”, rykker sygeplejerskerne ud.

”Vi har også brugt en del tid på at undervise og vejlede de andre sygeplejersker på afdelingerne, så de kan blive fortrolige med pumperne. Det er blevet taget godt imod over hele linjen,” siger Malene Kildemand.

Læs også

Sygeplejersken nr. 8/2020: Corona kravlede ind i psyken

Sygeplejersken nr. 9/2020: Blodprøve kan forudsige coronaforløb

Emneord: 
Medicoteknisk udstyr

En sidste chance

Når lungerne står af, og alt håb synes ude, er der for nogle en sidste mulighed. En ECMO-behandling. Her overtager en maskine lungernes funktion og køber tid til, at de kan komme sig. Sygeplejerskerne Anne Langvad og Rikke Clemmensen passer både patienter og maskiner, og de fik travlt, da Covid-19 ramte landet.
På et tidspunkt havde afdelingen otte Covid-patienter i behandling på én gang. Det krævede fuldt udstyr af værnemidler, hvilket ikke gjorde arbejdet lettere. Her er det klinisk sygeplejespecialist Anne Langvad med hood med installeret ventilation.
Foto: Bax Lindhardt
Om ECMO
  • ECMO står for Extra Corporeal Membrane Oxygenation.
  • ECMO-behandling til respiratorisk udfordrede patienter findes kun på Aarhus Universitetshospital og Rigshospitalet.
  • Maskinen pumper 3-5 liter blod rundt i minuttet.
  • Cirka 20 pct. af de patienter, der får ECMO-behandling ved lungesvigt, overlever.
  • Behandlingen kan vare fra dage til uger.
  • Af de 20 Covid-patienter, der har fået ECMO-behandling på Rigshospitalet, lever syv stadig.
  • ECMO-Covid-patienterne har været mellem 25 og 65 år.
  • Sygeplejersker, der arbejder med ECMO, har et certificeret todages-kursus med teori og simulation. Dertil sideoplæring samt årlig recertificering.

En tyk slange er ført direkte ind i patientens store kar i lysken. Bandager beskytter indgangen til kroppen, mens slangen er syet fast til mandens hud flere steder ned langs låret. Ved slangens samlinger er små strips sat på for at sikre, at de ikke går fra hinanden ved trykket fra blodet, der pumpes ud i slangen.

Det mørkerøde blod bliver via slangen ført over i oxygenatoren, som fjerner CO2 fra blodet og tilfører ilt. En ny slange leder det nu postkasserøde blod tilbage til patientens anden lyske, hvor den er fæstet på samme måde som på det andet.

Patienten er i gang med en såkaldt ECMO-behandling (Extra Corporeal Membrane Oxygenation). ECMO-maskinen kan
fungere som både hjerte og lunge for patienten, når hans eget hjerte og/eller egne lunger er så syge, at de ikke virker mere.

”En ECMO-behandling hjælper ikke lungerne eller hjertet med at komme sig. Men den køber patienten tid,” fortæller Rikke Clemmensen, der er sygeplejerske på Thoraxanæstesiologisk Klinik, intensivafsnit 4141 på Rigshospitalet.

Hun og kollegaen Anne Langvad, der er klinisk sygeplejespecialist på afdelingen, har inviteret Sygeplejersken indenfor for at se og høre om den særlige hjertelungemaskine, der giver ECMO-behandlingen til patienter med hjertesvigt og respiratorisk udfordrede patienter.

Det er f.eks. meget syge influenzapatienter. Patienter, der har været i drukneulykke, eller lungepatienter, der gennem mange år har været i behandling, men hvor behandlingen ikke virker mere. Så kan de være i ECMO-behandling, mens de venter på en lungetransplantation.

Komplikationer ved ECMO

Der er risiko for mange komplikationer ved at blive koblet til en ECMO-maskine:

  • Skader på organerne.
  • Blodpropper.
  • Blødninger – f.eks. i hjernen og ud af indstikssteder.
  • Immobiliseringskomplikationer.
  • Sepsis, hvor patienten mister fingre og tæer pga. manglende blodtil-førsel.
  • Kognitive udfordringer på sigt. F.eks. koncentrations- og huske-besvær.
  • Permanente hjerneskader.
  • Særligt Covid-patienter har fået mange små blodpropper i hovedet, fingrene, fødderne og benene.

Et virvar af slanger og maskiner

Patienten, vi møder, ligger bevidstløs i sengen med den mønstrede dyne over sig omgivet af maskiner, pumper, væskefyldte poser og skærme med farverige informationer, der blinker i forskellige tempi. Og slanger, der kobler det hele sammen med patienten.

Det ser så vildt ud. Et virvar, der bliver suppleret af sygeplejersker, som hele tiden går til og fra det sparsomme område, hvor alt er samlet. Og alligevel er der ingen tvivl om, at der er fuldstændig styr på enhver detalje.

”Er du ved at vågne?” spørger Rikke Clemmensen patienten, mens hun tager hans hånd og bøjer og strækker hans fingre. De prøver at foretage et såkaldt ”wake up call” for bare kort at tjekke, om hans hjerne fungerer. Men lige nu er der ingen reaktion.

Når respirator ikke duer

Normalt er der et sted mellem nul og tre patienter i ECMO-behandling. Men da Covid-19 i foråret ramte Danmark, kom en ny type patienter, der havde brug for hjertelungemaskinen. De var anderledes, fordi man hverken kendte sygdommen eller kunne behandle den.

Covid-patienterne blev overflyttet til afsnit 4141, når man kunne se, at almindelig respiratorhjælp ikke længere nyttede, men at det stadig gav mening at give patienten en sidste chance for at overleve.

Og så havde afdelingen pludselig 10 patienter i ECMO-behandling på en gang. Heraf otte Covid-patienter.

”Den store udfordring med Covid-patienter er, at de ikke kan få luft. De bliver så dårlige. Vi trækker normalt vejret med 500-600 ml. luft per åndedrag. Covid-patienter har ligget på omkring 60 ml. Lungerne er helt klappet sammen og fuldstændig fyldt med snot. Og så nytter det ikke noget med en respirator,” fortæller Rikke Clemmensen og forklarer:

”Når vi sætter ECMO til, tager vi blodet ud, ilter det, fjerner CO2 og fører det tilbage. Blodet kan cirkulere i patientens lungekredsløb, uden at lungerne skal arbejde hårdt, og samtidig købe tid til gradvist at få mere og mere luft i.”


Ecmo7
Caption 
Sygeplejerskerne Anne Langvad (tv.) og Rikke Clemmensen tjekker løbende patientens værdier, slanger, medicin og maskiner. Alt bliver dokumenteret på computeren bag Rikke Clemmensen ca. en gang i timen. Det er nødvendigt for at kunne vurdere behandlingen
Attribution 
Foto: bax Lindhardt
Bugleje – uden øvelse

Der opstod dog hurtigt nye udfordringer. For Covid-patienterne reagerede ikke helt som andre patienter på behandlingen.

Først blev det typisk lidt bedre, men så gik det ned ad bakke, og de blev dårlige igen,” siger Rikke Clemmensen.

Men sygeplejerskerne gav ikke bare op. De vender nogle gange andre patienter i afdelingen om på maven, men aldrig før ECMO-patienterne. Det blev dog nødvendigt for at kunne mobilisere mulige steder i lungerne, der virkede, og samtidig gøre trykket mindre.

”Vi havde tidligere talt om at gå i gang med simulationstræning, så vi ikke skulle prøve det første gang med rigtige slanger og et rigtigt menneske. Men så kom Covid,” siger Anne Langvad, og Rikke Clemmensen fortsætter:

”Så stod vi med ryggen mod muren. Enten måtte vi stoppe behandlingen eller gøre det. Det var en smule angstprovokerende. Man stod der, og patienterne var så dårlige. Men der var ikke så meget at tabe. Det lyder lidt voldsomt. Men sådan var det.”


ECMO
Caption 
ECMO-patienter får rigtig meget forskellig medicin. Det føres via slanger kontinuerligt ind i det centrale venekateter.
Attribution 
Foto: Bax Lindhardt
Afgørende samarbejde

Det blev til mange vendinger i løbet af coronatiden. Mere end 100. Det er gået godt, men ikke uden udfordringer. Især på grund af de mange og store slanger, som er sat ind i kroppen. Og hver gang kræver det et helt hold af læger, sygeplejersker og portører. Dertil kommer perfusionister, som er det personale, der er eksperter i maskinerne, der er tilsluttet patienten.

”Der har været et fantastisk samarbejde om at udvikle nogle sikre og gode teknikker. Alle er kommet med input. F.eks. sagde portøren, at de på en anden afdeling har lagt noget skumagtigt under hovedet, så patienterne ikke får tryk. Og så sagde perfusionisterne, at hvis vi lægger lagnet rundt sådan, så kan det være, slangen bliver liggende,” fortæller Anne Langvad.

Patienter blev typisk lagt i bugleje om eftermiddagen og tilbage på ryggen om morgenen efter at have fået et morgensengebad.

”Det var vigtigt jævnligt at få vendt hovedet, så de ikke fik tryksår, og lejret dem, så de ikke blev stive eller ømme i skulderen,” siger Anne Langvad.


ECMO
Caption 
Den fingertykke slange leder blodet fra patientens store kar i lysken over i ECMO-maskinen. Trykket kan være højt, så der er sat ekstra strips på for at undgå, at samlingerne på slangen går op, og slangen er syet fast til benet.
Attribution 
Foto: Bax Lindhardt
20 medicinpumper

Patienten under den mønstrede dyne har ikke Covid-19 og behøver ikke at ligge på maven. Men han har, som alle ECMO-patienter, brug for konstant overvågning af en til flere sygeplejersker. Normeringen er cirka tre sygeplejersker til to patienter.

”Vi holder øje med ECMO-maskinen, respirator, dialyse og en masse forskelligt medicin. Der kan være op til 20 pumper med medicin. Og overvåger de mange forskellige værdier, der fremgår af skærmene,” fortæller Anne Langvad.

F.eks. blodtryk, hjertekardiogram, temperatur, iltmætning, sedation og iltning. De har styr på, hvad der sker, når der lyder en alarm, og er klar over, at hvis de skruer op for noget, kan det betyde nye alarmer på et andet område. Og det hele skal dokumenteres cirka en gang i timen.

På et stativ skråt bag patientens skulder hænger medicinen i klare poser med små håndskrevne mærkater på. Det er bl.a. sovemedicin, glukose, hjertemedicin og blodfortyndende. Sygeplejerskerne tjekker og blander løbende medicinen, der løber kontinuerligt ind i det centrale venekateter.

”Der er meget, man skal holde øje med. Så indimellem kan man godt glemme, at det er et menneske, der ligger der. Man skal virkelig hanke op i sig selv. Især hvis patienten også sover,” siger Rikke Clemmensen.

Det gjorde de fleste af Covid-patienterne det meste af tiden, mens de var på ECMO. Men f.eks. patienter, der venter på en ny lunge, kan godt være vågne, selvom de er tilsluttet ECMO, og sågar træne i en sengecykel eller gå ved siden af for at holde sig i gang.

Vi gør alt for patienten

Udover den tekniske del af sygeplejen ligger der en kæmpe opgave i at passe patienten med helt basal sygepleje.

”Patienten kan ikke noget. Vi gør alt for dem. Vi laver mundpleje og øjenpleje samt sørger for, at de ikke får tryksår eller udvikler kontrakturer. Der er rigtig meget lejring, hvor man hele tiden er begrænset af slangerne. Og hvis patienten f.eks. har afføring i sengen, kan vi ikke bare lige løfte eller vende dem. Vi skal have læge og perfusionister til stede. Og portører. Og det sker jo også om natten. Så det kræver meget koordinering,” siger Anne Langvad

Samme hold skal på, hvis en patient skal sengecykeltræne. Det kan let tage op mod en time.

”Det er lidt omstændeligt, men det er også det, der gør det fedt, når man kan se, at det rykker noget,” siger Rikke Clemmensen, og Anne Langvad tilføjer med et smil:

”Ja, når man første gang ser dem sidde selv på sengekanten.”

 

Emneord: 
Lungesygdom
Medicoteknisk udstyr

Dengang: Nyt højteknologisk arbejdsfelt i 1978

Perfusion var også internationalt et nyt felt.
Arkivfoto: Dansk Sygeplejehistorisk Museum


Dengang - 1976
Attribution 
Arkivfoto: Dansk Sygeplejehistorisk Museum

Perfusion blev et nyt arbejdsfelt for operations-sygeplejersker på thoraxkirurgisk operationsafdeling på Rigshospitalet i slutningen af 1960’erne.

Her passede de både deres vante arbejde som operationssygeplejersker og som perfundører – ansvarlige for hjerte-lungemaskinen – ved hjerteoperationerne.

Perfusion var også internationalt et nyt felt.

Der var ingen specialuddannelse af perfundører i Danmark, og de brugte deres fritid på at holde sig opdateret ved at rejse til kongresser og tage på studiebesøg på andre hjertekirurgiske afdelinger i udlandet.

 

Emneord: 
Medicoteknisk udstyr
Sygeplejens historie

Verdens første robot-sterilcentral

Snart er det slut med at stå i skyllerum ved siden af operationsstuerne og sterilisere og pakke instrumenter til næste operation. I Region Hovedstaden vil to højautomatiserede sterilcentraler i stedet klare opgaven for alle regionens hospitaler.
Den regionale sterilcentral i Region Hovedstaden
  • Funktion: Står for sterilisering af alle operationsinstrumenter, der bliver brugt på regionens hospitaler.
  • Placering: Herlev Hospital og Rigshospitalet.
  • Rigshospitalet: Servicering af Rigshospitalet og Glostrup, Bispebjerg og Frederiksberg Hospital.
  • Herlev Hospital: Servicering af Herlev og Gentofte Hospital, Nordsjællands Hospital og Amager og Hvidovre Hospital.
  • Budget for etablering: 1 mia. kr.
  • Hvem betaler: Region Hovedstaden
  • Forventet ibrugtagning: 2019

De kommer valfartende fra hele verden for at se det nye teknologiske vidunder. Fra USA, Australien, Tyskland – og naboregionen. For lige nu er man ved at lægge sidste hånd på Region Hovedstadens to nye højautomatiske sterilcentraler på Rigshospitalet og Herlev Hospital.

De bliver de første i verden af deres art, hvor robotter og avancerede IT-systemer kommer til at stå for at vaske, sterilisere og pakke operationsinstrumenter til operationer på alle regionens hospitaler. Vi taler om op til 1.000 operationer dagligt.

I front for udviklingen af det komplicerede og unikke projekt står en sygeplejerske. Nemlig hygiejnesygeplejerske Trine Frederiksen, der er programleder for drift og implementering af Regionale Sterilcentraler Region Hovedstaden. Hun har tidligere været med til at udvikle og implementere en mere simpel robotteknologi til sterilisering af udstyr på Gentofte Hospital, og qua hendes erfaring kom hun med i projektet om en ny regional sterilcentral, der skal sikre, at alt operationsudstyr bliver rengjort, så det lever op til de kvalitetskrav, der gælder i dag.

Arbejdsmiljø og hygiejne

Det klare fokus på automatisering bunder også i et mål om at forbedre arbejdsmiljøet og bl.a. skåne medarbejdere for mange tunge løft.

"I dag bliver operationsinstrumenter på eksempelvis Rigshospitalet steriliseret i små lokale steriliseringsrum i nærheden af operationsgangene. Det sker under forhold, der ikke lever op til kvaliteten i forhold til hygiejne," siger Trine Frederiksen.

Hun forklarer, at det bl.a. handler om renheden af vandet og luften i rummet. Ventilationen er ikke god nok, og der er heller ikke den rette temperaturovervågning.

Væk med døde bakterier

Det bliver der lavet om på med den nye sterilcentral, hvor instrumenterne dermed også vil blive endnu mere rene.

"Der er ingen tvivl om, at alle bakterier er døde, når instrumenter bliver steriliseret i dag. Men der kan være rester af døde bakterier, der kan give feberlignende tilstande for patienterne efter operationen. Når instrumenterne fremover har været gennem sterilcentralen, vil de være så rene, at også de døde bakterier er væk," fortæller Trine Frederiksen.

Det skyldes både en bedre steriliseringsproces, men også at instrumenterne efter steriliseringen kun bliver håndteret af robotter og ikke er i kontakt med menneskehænder, før de når operationsgangen.

Krav om sporing

Samtidig vil instrumenterne fremover kunne spores. Alle instrumentbakker vil have en lille chip, der gør, at man altid vil kunne finde ud af, hvor den enkelte instrumentbakke har været brugt før, hvornår den er blevet gjort ren, og hvor længe den har været på lager.

"Kravet om sporbarhed er afgørende i tilfælde, hvor der f.eks. er sket komplikationer for en patient efter en operation. Så kan man i den nye sterilcentral altid gå tilbage og se, om det har noget med den proces, som instrumenterne har været igennem, at gøre, og om den har haft den rigtige kvalitet."

Er der tale om en generel fejl i processen omkring steriliseringen, vil IT-systemerne også kunne spore alle de øvrige instrumenter fra samme periode, der har været fejl på, og sikre, at de ikke bliver brugt, før de er gjort forsvarligt rene.

Nye arbejdsgange

Når en patient skal opereres i dag, er det gerne operationssygeplejersken, der går ind på et lager i nærheden af operationsgangen, hvor de steriliserede instrumenter ligger. Med sig i hånden har hun en liste over de instrumenter, kirurgen skal bruge under operationen, som hun samler sammen.

"Alt efter, hvilken type operation det er, kan det tage mellem 2 og 30 minutter. Den tid kan operationssygeplejerskerne nu bruge på at fokusere på patienten," siger Trine Frederiksen.

Fremover er der ikke et stort lager i nærheden af operationsgangen. I stedet vil en færdigpakket vogn med alle de instrumentbakker, der skal bruges til den specifikke operation, blive leveret i en transportvogn ved operationsstuen. Den skal blot pakkes ud, så er alt klar til brug.

Automatiske registreringer

Når en kirurg fremover booker en operation i IT-systemet, vil han eller hun samtidig skulle krydse af, hvilken type operation der er tale om. F.eks. en knæoperation. Helt automatisk vil der så gå en bestilling til sterilcentralens lager om, at en udstyrspakke til den type operation skal gøres klar.

Trine Frederiksen forklarer, at når bestillingen bliver lavet, tager IT-systemet selv hensyn til, hvem kirurgen er, og vælger udstyr, der passer præcis til ham eller hende. Ligeledes registrerer det ved hjælp af patientens cpr-nummer, om det er et barn eller en voksen. Og der er indbygget en individualitet i systemet, så man kan lave tillægsbestillinger, hvis der er særlige redskaber, kirurgen har brug for, eller flere af de samme.

Lige nu er netop det system ved at blive bygget op. 10 personer sidder og taster datamateriale ind om alle typer af operationer, hvad tid på døgnet de foregår, og hvilket udstyr der bliver brugt.

"Alt det data skal robotten være vidende om, så den kan pakke præcis den rigtige udstyrspakke til den enkelte operation. Den del kommer til at være fuldt automatiseret," siger Trine Frederiksen.

Bestilling dagen før

Det betyder dog også nye måder at tænke på for kirurgen.

"Operationen, og dermed også udstyret dertil, skal bestilles dagen før, så der skal kirurgerne have tænkt operationen igennem. Det nytter ikke, at de en time før får en ny tanke, der kræver nye instrumenter. Det er for sent," siger Trine Frederiksen.

Der vil dog altid være et lille lager af ekstra instrumenter i nærheden af operationsstuerne.

Ligeledes vil der være særligt pakkede vogne til akutte operationer, der altid står klar, og når en bliver taget i brug, bliver der automatisk bestilt en ny.

14-2018_tema1

TEMA: INNOVATION

Når Sygeplejersker handler på ideerne

Snart står den klar. Verdens første højautomatiserede sterilcentral, der skal sikre de reneste operationsinstrumenter til alle Region Hovedstadens hospitaler. Den møder interesse fra lande kloden rundt, og hjernen bag udviklingen af det unikke og komplicerede projekt er hygiejnesygeplejerske Trine Frederiksen. Hun er blot en af mange sygeplejersker, der har kastet sig ud i innovationsverdenen og udvikler og opfinder nye smarte løsninger til gavn for arbejdsmiljø og kvalitet. Det har sygeplejerskerne Marie Lommer Bagger og Louise Bangsgaard også. De har udviklet et intelligent toilet, som kan registrere patienternes væskeregnskab.

 

Emneord: 
Medicoteknisk udstyr
Teknologi

Der er et menneske bag hver undersøgelse

På radiologisk afdeling på Ringsted Sygehus betjener sygeplejersker topmoderne elektronisk udstyr. Formand Grete Christensen tog i klinik på afdelingen, der også tager ansvar for ansatte med funktionsnedsættelser.

SY-2013-02-36xx
Sygeplejerske Merete Skov-Hansen (t.h.) fortæller Grete Christensen om radiologisk afdeling. Merete Skov-Hansen blev færdiguddannet i 1972 og har derfor netop fejret sit 40-års jubilæum. 
Foto : Simon Klein-Knudsen

Udkørende hjemmesygeplejerske på Vesterbro i København, frivillig sygeplejerske i Bangladesh, centersygeplejerske på et plejehjem i Hvalsø og sygeplejerske på Malawis største hospital. Merete Skov-Hansen har i sin 40-årige karriere som sygeplejerske været vidt omkring i faget.

”Sygepleje er mit fag. Jeg skal ikke lave noget som helst andet,” fortæller Merete Skov-Hansen, der siden 2003 har været ansat på radiologisk afdeling på Ringsted Sygehus. Hun har inviteret Dansk Sygeplejeråds formand Grete Christensen i klinik på afdelingen, der primært udfører røntgen- og ultralydsundersøgelser, mammografier og en række forskellige scanninger.

Konstant flow til mammografi

”Vi varetager bl.a. Region Sjællands tilbud om mammografiscreening til alle kvinder mellem 50 og 69 år,” fortæller Merete Skov-Hansen og fortsætter:

”Det betyder, at vi har et konstant flow af patienter til mammografier. Og derfor er der også op til 14 dages ventetid på svar. Medmindre behandlingen falder ind under akutpakken, så bestræber vi os på at gøre det hurtigere.”
De to sygeplejersker bevæger sig ned ad afdelingens lange fordelingsgang og går ind ad en dør i højre side af gangen.  
 

Fokus på mennesket bag

Lokalets indretning afslører, at det oprindeligt er bygget til et sundhedsvæsen i en anden tidsalder. Til gengæld er udstyret og de tilhørende computere topmoderne. Midt i rummet står et specielt røntgenprøvebord, et såkaldt stereotaksibord, der bruges til biopsi af mikroforkalkninger.

Merete Skov-Hansen og Grete Christensen taler fortsat om mammografiundersøgelserne, som foretages i rummet ved siden af.  ”Som borger er man også godt klar over, at der er pres på tiden. Det er meget koncentreret. Fem minutter og så ud igen,” siger Grete Christensen.

Merete Skov-Hansen nikker: ”Vi skal have ca. 30 borgere igennem til mammografiscreening på en vagt, så tid er naturligvis en faktor. Men vi gør meget ud af, at der er mennesker bag hver undersøgelse.” 
 

Mobile enheder øger fremmøde

Radiologisk afdeling foretog de første screeninger tilbage i 2004 på sygehuset i Ringsted og en nyetableret mobil enhed. Region Sjælland råder nu over tre mobile enheder, som kører i hele regionen.  Merete Skov-Hansen har somme tider vagt i den enhed, som dækker Nordvestsjælland.

”Det er en god idé med mobile enheder. Fremmødeprocenten bliver større, når vi kommer ud til borgerne. Hvis vi ikke havde de mobile enheder, så skulle borgere f.eks. køre fra Nakskov til Næstved (ca. 100 km, red.) for en forebyggende undersøgelse. Det siger sig selv, at der er nogle, som springer fra. I dag har vi en fremmødeprocent på 80 i enhederne,” fortæller Merete Skov-Hansen.

”Det er flot,” siger Grete Christensen.
”Og når vi nu i Danmark har besluttet at anvende mammografi, så er det vigtigt at få så mange borgere som muligt til at møde op til undersøgelser. Derfor er mobile enheder en god idé.” 
 

Socialt engagement

Merete Skov-Hansen fortæller, at hendes afdeling tager ansvar for de medarbejdere, der pga. arbejdet har fået forskellige funktionsnedsættelser.

”Der burde være en pris for årets bedste sygehusafdeling,” siger Merete Skov-Hansen i et smilende tonefald, der ikke lægger skjul på, at prisen skulle gå til hendes afdeling.

Selv har hun for nylig nydt godt af ledelsens holdning i forbindelse med nogle skuldersmerter, som de mange ensidige og gentagne bevægelser har givet hende. Pga. generne, som også plager flere af hendes kolleger, er der forskellige opgaver, som hun ikke varetager i dag.

”Desværre er generne ikke anerkendt som arbejdsrelaterede,” fortæller Merete Skov-Hansen. Grete Christensen nikker:

”I modsætning til industrien, eksempelvis på filetfabrikker og slagterier, så godkendes sygeplejerskers armgener ikke. Det skyldes, at belastninger, såsom mammografi og scanning af gravide, ikke anses som repetitivt arbejde (gentagne bevægelser i en væsentlig del af arbejdsdagen, red.). Det er en problematik, som vi er bekendt med, og som vi jævnligt rejser.”

Langt de fleste af afdelingens patienter er kvinder, kun 1-2 mænd får konstateret brystkræft om året.

Emneord: 
Medicoteknisk udstyr
Inkluderende arbejdsliv

Science Fiction på operationsstuen

Sygeplejerske Jane Petersson fra Aalborg Sygehus har som den første i landet uddannet sig til robotassistent ved kikkertoperationer. en funktion, som tidligere blev varetaget af læger.

SY-2011-6-16-1xxx
Foto: Lars Horn

Der er ganske stille på den kølige operationsstue. Kun en systematisk bippen fra apparaterne, der overvåger patienten, blander sig med lyden fra to små sakse. ”Tak, tak, tak,” siger det. Saksene sidder for enden af en ca. to meter høj operationsrobot, hvis fire stærke arme bevæger sig i små ryk inde i patientens bug. Snart er hans kræftsyge prostata adskilt fra blæren. Kirurgen sidder på flere meters afstand ved en konsol og styrer instrumenterne. I stedet er det sygeplejersken, som står ved patienten.

Jane Petersson er den første operationssygeplejerske i Danmark, som er assistent ved kikkertoperationer, hvor kirurgen opererer via en robot. Hun fungerer som kirurgens forlængede arm og suger blod, trækker væv til side og sætter små clips ind i samspil med robottens instrumenter. Normalt varetages opgaven af en læge, men Jane Petersson har siden efteråret 2010 været en fast del af operationsteamet på Aalborg Sygehus’ urologiske operationsafsnit, og i dag assisterer hun ved sin prostatektomi nummer 41.

”Det er sindssygt spændende, og jeg får faglige udfordringer, så det batter,” ryger det ud af hendes mund, mens hun koncentreret holder øje med skærmen, der viser billeder fra patientens indre. Ved konsollen kan kirurgen se det samme billede i 3D.

Et rutineret team

Kun maven og kønsdelene på den 64-årige patient er blottede, resten er skjult under sterile turkise afdækningsstykker. I maven, som er pumpet op med kuldioxid, sidder fem porte, hvor et kamera og instrumenterne er ført ind.

Ikke mange ord bliver udvekslet mellem Jane Petersson og overlæge og kirurg Johan Poulsen i kommunikationssystemet med mikrofoner og højttalere. De kender rutinen. Hun fortæller i detaljer om, hvad billedet på skærmen viser, alt imens hun med millimeters præcision med et suge- og skylleinstrument assisterer Johan Poulsens redskaber og lytter til hans fåmælte instrukser.

”Den røg, man kan se nu, skyldes, at robottens instrumenter brænder blodkarrene samtidig med, at de klipper. Det mindsker blødningen,” fortæller Jane Petersson, mens hun suger røgen væk, så saksene kan fortsætte deres færd.
Det eneste synlige blod er en lille dråbe, som uskyldigt triller ned over patientens mave fra en af portene. Som var den hovedperson i en science fiction-film, har robotten med dens krogede arme og blinkende lamper den altdominerende rolle på operationsstuen.

Sammen med Johan Poulsen har den nu arbejdet i et par timer, og prostata er fri. Jane Petersson stikker en miniudgave af et fiskenet ned gennem porten. Det har en lille plastikpose for enden i stedet for net, og de lægger prostata ned i posen og snører den til.

SY-2011-6-16-1xxzFoto: Lars Horn

Inspiration fra USA

Jane Petersson har været operationssygeplejerske på Urologisk Afdeling i tre et halvt år og var med til at implementere robotkirurgien på sygehuset. Nu assisterer hun fast robotten to dage om ugen, og resten af tiden er hun almindelig operationssygeplejerske. Det var lægernes idé, at en sygeplejerske kunne indgå som fast assistent, som man ser det i bl.a. England og USA. Samtidig støttede både afdelingssygeplejersken og oversygeplejersken op om idéen som en måde at kompetenceudvikle inden for operationssygeplejen.

”Jeg syntes, det lød vildt spændende og sagde straks ja, da de spurgte mig,” fortæller hun og tilføjer, at en sådan idé dog tager en rum tid at få igennem opadtil i hospitalssystemet. Det var en konference i Florida, der gjorde forskellen:
”Her blev det gang på gang understreget, hvor vigtigt det var med en fast ”first assistant”, og efter det insisterede afdelingslæge Grazvydas Tuckus på at få mig med som en fast del af holdet.”

I september 2010 kom hun i gang med uddannelsen i minimal invasiv kirurgi, der er et kursus, som læger normalt følger i laparoskopisk kirurgi med både teori og praksis. Jane Petersson fik også en kasse med hjem, hvor hun kunne øve sig i at håndtere instrumenterne under en plade ved at kigge på en skærm. De afsluttende prøver bestod hun med topkarakter.
”Jeg er god til præcisionen i arbejdet, så jeg må være født med en god øje-hånd-koordination. Men jeg gør aldrig noget, som overskrider mine kompetencer, og jeg spørger lægerne, hvis jeg er i tvivl.”

Med Jane Petersson som robottens faste makker har afdelingen hver onsdag den seneste måned lavet prostatektomier på to patienter i stedet for én.

Det er blevet tid til at skifte sakseinstrumenterne ud med nåleinstrumenter.
”Nu skal vi sy blæren og urinrøret sammen,” fortæller hun og peger på skærmen på tomrummet, hvor prostata før sad. 

Sygepleje i bredden og dybden

Johan Poulsen guider Jane Petersson og giver faglig respons og ros. Mens han arbejder videre i stilhed, fortæller Jane Petersson om det bedste ved jobbet:

”Jeg føler både, jeg får bredden og dybden i sygeplejen. I bredden er jobbet som operationssygeplejerske alsidigt med både små og store operationer. Dybden ligger i robotkirurgien, fordi jeg har en specialistfunktion, der kræver faglig indsigt, og jeg får mange udfordringer under operationerne.”

At sygeplejersker får nye funktioner og udvider spektret af kvalifikationer, er den helt rigtige udvikling, mener hun:

”Jo dybere og bredere, vi som sygeplejersker kan gå, jo bedre. Så længe det er fagligt forsvarligt.”

Det giver dog særlige udfordringer at være sygeplejerske i en lægefunktion. På afdelingen skulle kollegerne lige vænne sig til hendes nye rolle, og hun er samtidig opmærksom på, at hun ikke har den naturlige autoritet, som en læge har. Bl.a. derfor går meget af fritiden med at læse litteratur om robotkirurgien:

”Jo dygtigere jeg er, jo mere bliver jeg brugt, og jo federe er det at sidde på taburetten. Jeg skal virkelig bevise, at jeg er værdig til at sidde der som assistent. Tanken om, hvorfor jeg ikke har læst til læge, har da strejfet mig, men jeg kunne ikke tænke mig kun at lave den robotassisterende del under operationerne. Sygeplejedelen er lige så spændende, og jeg er stolt af mit job som sygeplejerske.”

Science fiction-filmen er ved at være slut, tre timer efter robotten først rørte på sig. Den er nu koblet fra, og Jane Petersson hjælper Johan Poulsen med at tage posen med prostata ud gennem et hul i navlen, hvor kameraet før sad. Patienten kan gå hjem i morgen. Og Jane Petersson kan glæde sig til, at hun i de kommende uger skal assistere ved både nyre- og blæreoperationer.

Emneord: 
Kirurgi
Forskning
Operation
Teknologi
Medicoteknisk udstyr

3D-simulator afløser mesterlæren i stråleterapiuddannelsen

Som det første sted i verden afprøver Onkologisk Afdeling på Århus Sygehus en 3D-simulator til undervisning i strålebehandling. I forbindelse med projektet lykkedes det at fordoble uddannelseskapaciteten fra 10 til 20 kliniske uddannelsespladser pr. år.

0710-58-01-1
Arkivfoto: iStock
 

"Piloter lærer at flyve i en simulator, så må tilrettelæggelse og udførelse af strålebehandling til kræftpatienter også kunne læres i en simulator."

Med udgangspunkt i ovenstående hypotese etablerede Onkologisk Afdeling ved Århus Sygehus i foråret 2007 Læringscenter for Stråleterapi. I samarbejde med University of Hull, England, blev afdelingen den første i verden til at bruge en 3D-simulator til undervisning i strålebehandling. I sagens natur var der ingen pædagogisk viden eller erfaringer at trække på, da projektet startede, og knap tre år senere må der fortsat evaluering til. Men meget tyder på, at strålesygeplejersker kan få lige så meget ud af at lære ved hjælp af simulator, som piloter kan.

En ny pædagogisk idé

Læringscenter for Stråleterapi er resultatet af en pædagogisk idé kombineret med Region Midts udbygningsplaner inden for stråleterapiområdet. Læringscenteret består af en 3D-computersimulator af et stråleapparat (accelerator), et it-laboratorium med software til simulering af alle arbejdsprocesser i en stråleafdeling, et klasselokale og et studierum med et håndbogsbibliotek.

Onkologisk Afdeling i Århus er uddannelsessted for forskellige personalegrupper inden for strålebehandling, bl.a. sygeplejersker, radiografer, læger og fysikere. Afdelingen har tilknyttet to formaliserede uddannelser: Stråleterapiuddannelsen i Vestdanmark (1) (se boks 1) og Sundhedsstyrelsens uddannelse af Speciallæger i Onkologi.  

BOKS 1. STRÅLETERAPIUDDANNELSEN

Uddannelse til stråleterapeut skal kvalificere den uddannelsessøgende til at udføre strålebehandling og drage omsorg for patienter i strålebehandling. Den er baseret på en sundhedsfaglig professionsbachelor eller tilsvarende mellemlang videregående sundhedsfaglig uddannelse og er af et års varighed (svarende til 60 ECTS point) med 12 ugers teori og 33 ugers klinisk uddannelse. Optagelse på uddannelsen kræver et ansættelsesforhold i en stråleterapiklinik. Den teoretiske del af uddannelsen foregår ved Vestdansk Stråleterapiuddannelse, Onkologisk Afdeling i Århus, eller Professionshøjskolen Metropol, EVU Herlev. Den kliniske uddannelse foregår på ansættelsesstedet. Efter gennemført uddannelse godkendes deltagerne af Sundhedsstyrelsen til at udføre strålebehandling og bærer titlen stråleterapeut. Hovedparten af deltagerne i uddannelsen er sygeplejersker.

For at Kræftplan II (2) kunne gennemføres i Region Midt, skulle der gennemføres en udbygning af strålebehandlingskapaciteten og samtidig uddannes en betydelig større personalestab i stråleafdelingen i Århus (3). Ifølge prognosen var uddannelsesbehovet 20 stråleterapeuter pr. år over en årrække.

Den kliniske uddannelse var på daværende tidspunkt tilrettelagt som mesterlære og gav maksimalt plads til uddannelse af 10 stråleterapeuter pr. år. Stråleterapiklinikken blev således flaskehals for udvidelse af kapaciteten. Skulle anbefalingerne gennemføres og uddannelseskapaciteten fordobles uden samtidig påvirkning af antal patientbehandlinger, var det nødvendigt at tilrettelægge den kliniske uddannelse efter andre metoder.

Naturligt med it-teknologi

Planlægning og gennemførelse af strålebehandling er baseret på it-teknologi, der i dag er en integreret del af hverdagen for de fleste mennesker. Derfor ville det også være naturligt at indføre undervisning, hvor computere blev anvendt som et læringsredskab. Både i forhold til færdighedstræning i arbejdet i klinikken og som led i forståelsen af, hvordan strålebehandling foregår.

Strålebehandling baseret på it-teknologi kræver bl.a. evne til at tænke tredimensionelt og arbejde med rumlig forståelse, hvorfor vi allerede inden projektets start havde søgt efter teknologi, der kunne være med til at hjælpe det nyansatte personale i forhold til rumlig forståelse. Ønsket var, at vi i undervisningen kunne arbejde med "gennemsigtige patienter", vende og dreje disse i alle retninger og se stråleretninger (som ikke kan ses i virkeligheden). Det ville kunne hjælpe personale under uddannelse til at forstå de komplicerede tilrettelæggelser af strålebehandling, konsekvenserne af disse og eventuelt give en øget kompetence.

Idéen med et nyt pædagogisk redskab og det politiske behov for uddannelse af mere personale kunne derved udvikles sammen. Indenrigs- og Sundhedsstyrelsens pulje til produktivitetsfremmende omlægninger i kræftbehandling bevilligede økonomisk støtte.

Inden for en toårig projektperiode skulle der:

  • Etableres et læringscenter med virtuelle læringsredskaber. Læringscenteret skulle kunne anvendes af alle faggrupper, der arbejder med strålebehandling
  • Uddannes et ekstra hold sygeplejersker til stråleterapeuter. Uddannelsesholdet skulle være et pilothold, der medvirkede i afprøvning af muligheder og begrænsninger med virtuel læring.

Jeg blev ansat som fuldtids projektleder og var ansvarlig for udviklingen af idéen og samtidig uddannelsesleder for pilotholdet. En halvtids it-konsulent varetog de tekniske funktioner med overførelse af patientdata og det tekniske samarbejde med eksterne samarbejdspartnere. En anden it-tekniker havde ansvar for installationer, vedligeholdelse og opgradering af it-udstyret. Afdelingens professor i stråleterapi medvirkede i samarbejdet med eksterne samarbejdspartnere og tog selv del i implementeringen af it-redskaberne i forbindelse med undervisning.

Læringscenteret

Læringscenteret består af fire lokaler: it-laboratorium, 3D-rum, studierum og klasselokale. For at få en god pædagogisk tilgang til læring er lokalerne placeret ved siden af hinanden, så de enkelte funktioner kan integreres i en undervisningslektion/træningssituation samtidig.

De pædagogiske og teknologiske overvejelser i forhold til indretning og anvendelse af læringscenteret er, at:

  • undervisningsmaterialet skal være kliniske anonymiserede patientdata
  • det skal være tilladt at lave fejl uden risiko for patienterne, og det skal være muligt at øve igen og igen
  • der skal være plads til at stille spørgsmål (om prognose, behandlingsplan osv.) og reflektere over svarene uden etiske og tidsmæssige hensyn til patienterne
  • der skal arbejdes med it-programmer, som svarer præcis til det, der anvendes i klinikken. Softwaren skal opgraderes samtidig med/eller før klinikken, så den er tidssvarende og aktuel
  • øvelse, træning og læring kan foregå i deltagernes tempo.

Målet med undervisningen er at give en bedre kvalitet og et mere effektivt forløb i uddannelsen. Ved at henlægge en del af den kliniske uddannelse til et læringscenter kan det undgås at forstyrre kollegaer, der er optaget af at tilrettelægge eller udføre klinisk strålebehandling. Derved kan risikoen for utilsigtede hændelser formodentlig formindskes.

Samtidig giver læringscenteret også mulighed for at uddanne erfarent personale i forbindelse med indføring af nye behandlingsteknikker eller ændring af softwaren i klinikken uden at påvirke antallet af daglige patientbehandlinger.

Hvad kan 3D-acceleratoren?

Department of Computer Science at University of Hull, England (4) havde ved projektperiodens begyndelse netop udviklet en 3D-accelerator og søgte samarbejdspartnere, som ville teste og afprøve teknologien. Der blev indgået en toårig samarbejdsaftale, hvor Onkologisk Afdeling testede 3D-acceleratoren teknologisk og pædagogisk, og University of Hull udviklede teknologien på baggrund af tilbagemeldingerne.

Der kan overføres anonymiserede behandlingsplaner inden for alle sygdomsgrupper til 3D-acceleratoren. Deltagerne kan få et visuelt indtryk af stråleretninger og strålefordeling i et 3D-perspektiv (se boks 2). Derved kan behandlingens positive og negative konsekvenser på henholdsvis tumor og risikoorganer visualiseres. 3D-acceleratoren kan også bruges til at træne behandlingsopstillinger, og da resultater fra kirurgien har vist, at rutinefunktioner med held kan opøves ved virtuel træning (5), arbejder vi på at tilrettelægge en undervisning inden for behandlingsopstillinger.

BOKS 2. PASSIV 3D-STEREOLØSNINGEN

Passiv 3D-stereoløsningen er baseret på princippet om lysets polarisering. Deltageren bærer et par briller, der indeholder to modsat-polariserede filtre - et til det venstre og et til det højre øje. Billederne sendes via to projektorer, og lyset fra hvert af de to projekterede billeder er polariseret og kan kun opfanges af det tilsvarende filter i brillen. Herved skabes 3D-effekten.

Der kan tilsættes en motion tracker, som ved hjælp af miniature sensorer opfanger enhver bevægelse og overfører det til 3D-systemet.


Øve indtegninger i it-laboratoriet

It-laboratoriet blev etableret i samarbejde med et amerikansk acceleratorfirma. Deltagerne kan trænes i it-værktøjernes muligheder, f.eks. patienttilsætninger, og de kan øve indtegning af behandlingsområder og risikoorganer på digitale billeder. Billedvejledt strålebehandling anvendes til kontrol af patientens lejring og tumors beliggenhed. Et andet eksempel på anvendelse af it-laboratoriet er det nyeste tiltag i klinikken, hvor vi har daglig billedvejledt strålebehandling. For at sikre at strålebehandlingen gives præcis det samme sted hver gang, optages en Cone Beam CT-scanning, som matches med planlægnings-CT-scanningen inden strålebehandlingen udføres. Proceduren kræver stort kendskab til digitale billeder og rutine i funktionen, og it-laboratoriet er derfor et godt redskab til træning i disse funktioner. Ved udarbejdelse af manualer og tilrettelæggelse af undervisning er der anvendt Herskin-metoden (6).

I klasselokalet og studierummet med håndbogsbibliotek bliver der afholdt almindelig holdundervisning, hvor også de anonymiserede kliniske data bruges.

Selve undervisningen

Undervisningen for projektholdet blev tilrettelagt, så de obligatoriske 12 ugers teori og den kliniske virtuelle læring kombineret med punktpraktik foregik inden for de første syv måneder af uddannelsen. De sidste fem måneder var derefter udelukkende klinisk læring/træning.

Den naturvidenskabelige tilgang til, hvordan strålebehandling gennemføres med computerstyret apparatur, skal i uddannelsen kombineres med kommunikation, omsorg for og observation af patienter i strålebehandling. Kun på denne måde kan der foretages specifik identifikation af og intervention over for strålebehandlingsrelaterede bivirkninger.

For at styrke deltagernes viden og forståelse for disse områder arbejdes der med aktuelle patientcases. Casene består af kopier af en journal, behandlingsplan og behandlingskort. Behandlingsdata overføres elektronisk til it-laboratoriet og 3D-acceleratoren. Deltagerne arbejder med sygdomslære, prognose, evt. protokolbehandling, bivirkninger og håndteringen af disse. Der kan indlægges booking og ændring af tider i it-lab. Behandlingsplanen og konsekvenserne af denne kan gennemgås i 3D-acceleratoren. Deltagerne arbejder i grupper på to til tre personer og underviser efterfølgende hinanden. Den uddannelsesansvarlige sygeplejerske medvirker som supervisor ved fremlæggelsen/undervisningen, hvor fokus er det faglige indhold.

Begrænsninger i det virtuelle læringsmiljø

Strålebehandling er en vigtig del af moderne kræftbehandling. Halvdelen af alle kræftpatienter modtager strålebehandling som led i deres behandling enten kurativt, integreret med kirurgi og/eller kemoterapi eller palliativt. Mange kurative behandlingsforløb kræver 30-40 daglige behandlinger. Patienterne lider af en livstruende sygdom og har sammen med deres pårørende brug for omsorg, bearbejdning af deres livssituation og informationer. Nogle af begrænsningerne i det virtuelle læringsmiljø er de interpersonelle relationer og observation af patienterne f.eks. smerter, vægttab og kommunikation. Denne del af arbejdsfeltet må nødvendigvis læres i klinikken.

Positive erfaringer

"At tænke tredimensionelt, det synes jeg godt, jeg kunne i forvejen, men jeg kan det i hvert fald meget mere nu." Sådan udtrykker en erfaren sygeplejerske og deltager i projektholdet sig under den evaluering, der fulgte efter projektet. Evalueringen var baseret på en spørgeskemabaseret pilotundersøgelse efterfulgt af interview. Her blev nogle af fordelene ved 3D-acceleratoren og it-laboratoriet tydeliggjort med udsagn som: "I 3D-acceleratoren har jeg specielt lært, hvordan felterne formes," "man har mulighed for at øve sig igen og igen," og "jeg tør gå ind og rode i de forskellige funktioner." Samtidig fremkom der idéer til forbedring af undervisningen, som der fortsat arbejdes med at implementere.

De umiddelbare kommentarer fra personalet i klinikken i forbindelse med projektholdet lød på, at deltagerne var gode til at tænke dosisplanlægning i et tredimensionelt perspektiv. Der må dog yderligere undersøgelser og dokumentation til for at påvise dette (7).

Alle bestod uddannelsen

Projektet med inddragelse af virtuelle læringsredskaber som en del af den kliniske læring/uddannelse i stråleterapeutuddannelsen var inden starttidspunktet godkendt af Det landsdækkende Uddannelsesråd, der er nedsat af Sundhedsstyrelsen. Deltagerne var i forbindelse med ansættelsen lovet ekstra uddannelsestid i klinikken, såfremt det faglige niveau ikke var opnået inden for den normerede tid. Den praktiske prøve efter et års uddannelse blev afviklet under samme vilkår som for tidligere uddannelseshold. Alle bestod, og den umiddelbare vurdering fra censorerne var, at deltagernes niveau var "på mindst samme niveau som tidligere."

Fordoblet uddannelseskapacitet

I forbindelse med projektet lykkedes det at fordoble uddannelseskapaciteten fra 10 til 20 kliniske uddannelsespladser pr. år. Det virtuelle læringsmiljø kan betragtes som et nyt supplerende pædagogisk element, der er lagt ind mellem teori og klinik. Ingen af delene kan fuldt ud erstatte hinanden. Der skal fortsat arbejdes med at systematisere læringen i det virtuelle læringsmiljø, så tutorerne i klinikken helt præcist ved, hvad deltagerne har lært i det virtuelle læringsmiljø. Samtidig er der behov for at udvikle et redskab til dokumentation af deltagernes færdigheds- og vidensniveau. Det vil give mulighed for at optimere den kliniske læring.

På nuværende tidspunkt anvendes Læringscenteret af alle faggrupper både i forbindelse med den lokale kliniske uddannelse og ved uddannelse af erfarent personale f.eks. når der indføres nye kliniske funktioner med anvendelse af it-teknologien. Samtidig afvikles der kurser for de formaliserede uddannelser.

Internationalt samarbejde

Afdelingen samarbejder fortsat med University of Hull om den videre udvikling af 3D-acceleratoren. Systemet er senere installeret i andre klinikker både nationalt og internationalt, specielt i England (8). I fremtiden vil det give mulighed for i fællesskab at udvikle og dokumentere den pædagogiske effekt og specielt det faglige niveau.

Fremtiden

Med udgangspunkt i det store uddannelsesbehov og de første positive erfaringer blev de nye virtuelle læringsmetoder integreret i de efterfølgende uddannelseshold, allerede inden projektet var afsluttet. I den kommende tid skal der arbejdes med evaluering og dokumentation af deltagernes færdigheder og kompetenceniveau, som er opnået i det virtuelle læringsmiljø. De første systematiske tiltag er startet.

Endvidere vil vi teste, om 3D-acceleratoren er et velegnet redskab til at give patienter og pårørende forståelse for kroppens anatomi og tilrettelæggelsen af strålebehandling, så de indre organer skånes mest muligt. Testen vil blive integreret som en del af patientundervisningen, der i forvejen udbydes i Onkologisk Afdeling.

Annette Bøjen er leder af Læringscenteret, Onkologisk Afdeling D, Århus Universitetshospital, Århus Sygehus.

Litteratur

  1. Bekendtgørelse om uddannelse i Stråleterapi: retsinformation.dk/Forms/R0710.aspx"id=116324
  2. Kræftplan II: Sundhedsstyrelsens anbefalinger til forbedringer af indsatsen på kræftområdet. København: Sundhedsstyrelsen, 2005.
  3. Rekruttering af personale til stråleafdelingerne i Vestdanmark på baggrund af tre regionale stråleplaner fra 2005. Anbefalinger fra en arbejdsgruppe nedsat på tværs af Region Nordjylland, Region Midtjylland og Region Syddanmark. April 2007.
  4. www.vertual.co.uk
  5. Effect of virtual reality training on laparoscopic surgery: randomised controlled trial. Published 14 May 2009, doi:10.1136/bmj.b1802. Cite this as: BMJ 2009;338:b1802. Larsen CR, Soerensen JL, Grantcharov TP et al
  6. Herskin B, Brugeruddannelse i praksis - for undervisere og implementeringsansvarlige. Nyt Teknisk Forlag. 2006.
  7. Bøjen A. Læringscenteret, Onkologisk Afdeling, Virtuel læring & stråleterapi, Evalueringsrapport, 2008. Kan hentes på www.aarhussygehus.dk > onkologisk > onkologisk afdeling D > enheder > læringscenteret > forskning og udvikling > evaluering af læringscenteret.
  8. Phillips R, Ward JW, Page L et al. Virtual reality training for radiotherapy becomes a reality. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18391323
ENGLISH ABSTRACT

Bøjen A. 3D-accelerator replaces apprenticeship in radiotherapy training. Sygeplejersken 2010;(7):58-62.

Virtual learning is a new element in radiotherapist training. In 2007, the Oncology Unit at Århus Hospital became the first site in the world to use a 3D computer-animated accelerator, which is used for both theoretical and clinical training. The 3D-accelerator was installed in a Teaching centre, consisting of an IT-laboratory, classroom premises and a study room with reference library. In order to evaluate the possibilities and limitations of virtual learning, an extra team of nurses were employed to participate in the radiotherapist training. Using virtual learning it was possible to double the number of clinical training places. The initial test suggests that the participants achieve a good knowledge and understanding of how to plan and implement radiotherapy. However, further studies are required in order to document the effects.

Key words: Radiotherapy, virtual learning, simulator, computer-animated.

Emneord: 
Behandling
Medicoteknisk udstyr
Onkologi
Simulering
Teknologi

Robotter har indtaget plejehjemmet

Digital ældrepleje. Robotteknologien er kommet til ældreplejen i Jyllinge. På plejehjemmet Kastanjehaven ordner støvsugerrobotter gulvet, og beboerne kan hoppe på den digitale fitnessbølge med en Nintendo Wii.

0410-35-01-1
73-årige Kirsten er hoppet i løfteliften til ære for Sygeplejersken. Det er første gang, hun sidder i den, og hun synes, det er vældig behageligt. Foto: Simon Klein Knudsen

Ned ad en lang gang fræser en lille, sort ufo-lignende tingest. Den er ca. 10 cm høj, på størrelse med et lagkagefad og har tre hidsigt roterende børster stikkende ud under sig.

"Hov, vent," griner rengøringsassistent Inge Bendtsen og sætter i et spring efter den, mens den ivrigt drøner faretruende nær et stoleben. Den arbejdsomme lille maskine er en støvsugerrobot og efterlader sig et rent og fnugfrit spor. Sammen med 10 andre robotter har den i et år lettet arbejdet for personalet på plejehjemmet Kastanjehaven i Jyllinge.

"Det går hurtigt nogle gange," smiler Inge Bendtsen, der har fået stoppet flugtforsøget ved for et kort øjeblik at myrde den lille robot med et tryk på en knap.

"Maskinerne er en stor hjælp i vores daglige arbejde. Når jeg har sat støvsugerrobotten i gang, passer den sig selv, og jeg kan bruge tiden på andre ting, jeg også skal nå. Samtidig har det betydet, at jeg sparer på alle de forkerte bevægelser. Det kan mærkes både i ryg og skuldre," fortæller hun.

Undervognsskyl

Beboerne på plejehjemmet har døbt støvsugeren Felix. Han har en søster, Yrsa, der klarer gulvvasken, og i kælderen ordner strygerobotten Roberto skjorterne. Ud over de navngivne nye robotkolleger har personalet på plejehjemmet fået andre, knap så personificerede, men ikke desto mindre nyttige maskiner.

"Mange af de nye robotter sparer måske ikke så meget tid, men de skaber et sundere arbejdsmiljø," fortæller afdelingsleder Diana Gronemann og forklarer, hvordan personalet har reduceret forkerte stillinger og løft.

"Vi har f.eks. fået en lift, der kan løfte beboeren fra liggende stilling i sengen direkte ned i siddende stilling i kørestolen. Så undgår vi de vrid i ryg, nakke og skuldre, vi ellers skulle lave tidligere, hvor vi skulle hjælpe beboeren på plads."

Næsten samme princip har plejehjemmets to nye vippetoiletter, der kan løfte beboerne fra stående til siddende stilling og tilbage igen. De afhjælper ikke kun personalet, også beboerne har gavn af det automatiserede toilet, fortæller sygeplejerske og centerleder for Kastanjehaven, Gitte Zabel:

"Det betyder meget for deres værdighed. For mange er det jo kun et spørgsmål om at komme op og ned. Nu kan de være helt selvhjulpne," siger hun og fortæller, at ikke alle de nye robotter har fungeret lige så optimalt:

"Vi har fået et duschtoilet med vaske- og tørreeffekt og varme i sædet, men beboerne er ikke helt glade for at bruge det." Diana Gronemann griner lidt og forklarer: "Det er noget grænseoverskridende at sidde på sådan et og få et regulært "undervognsskyl"," siger hun og hentyder til den funktion, hvor toilettet efter endt besøg spuler brugeren af. Nedefra, vel at mærke.

Balancen klares via computeren

For at give medarbejderne en kort pause, hvor de kan få rørt muskler og led, har Kastanjehaven også fået en Nintendo Wii. Det er en spillekonsol, hvor man bl.a. kan dyrke yoga eller spille tennis, golf eller bowling. Spillene kræver, at man selv aktivt rører sig, og meningen var, at det skulle være i orden at tage 10 min. pause og koble af.

"Det har vist sig at være svært at få medarbejderne til at bruge den. De fleste synes, det er lidt underligt, at man begynder at spille computer midt i arbejdstiden. Vi har prøvet at forklare, at det er helt okay og skal ses som et redskab, men den er ikke blevet så populær," fortæller Gitte Zabel.

Hvor medarbejderne har manglet interesse, har beboerne til gengæld taget imod virtuel bowling og tennis med stor begejstring.

"De synes, den er ret sjov. Vi har en ældre dame, der specielt er begejstret for spillene, hvor man skal stå på en balanceplade og træne koordinationsevne. Og når beboerne går i gang med spillene, føler personalet, det er mere legitimt at være med," siger Diana Gronemann.

Robotsælen Paro har også fundet vej til Kastanjehavens beboere. Paro er lidt over en halv meter lang og ligner en rigtig levende sælunge. Den reagerer på stemmer og kan lære at genkende personer.

"Vi har en dement beboer, der er meget glad for at sidde med Paro. Hun klapper og kæler den, og den dæmper de aggressioner, der følger med hendes demens. Vi har diskuteret det etiske i, hvordan vi skal forholde os til at bruge en maskine på den måde, og vi har snakket med hende om, at Paro er en maskine. Det var hun udmærket klar over, sagde hun," griner Diana Gronemann.

Forbedrer arbejdsmiljøet

Inde i opholdsstuen sidder et par beboere og spiser frokost. En tavle fortæller, at menuen i aften står på kalkunschnitzel og kærnemælkssuppe, og vintersolen strømmer ned gennem et stort ovenlysvindue, der oplyser hele stuen. Der står små sofagrupper med hæklede duge på bordene, og rundt omkring på væggene hænger billeder fra forskellige udflugter og fester. Der er ikke meget, der afslører, at robotteknologien er kommet til Kastanjehaven.

"Der har været snakket lidt om, om det vil betyde nedskæringer, og nogle var nok lidt skeptiske i starten," siger Diana Gronemann.

"Det er meningen, at robotterne skal virke sundhedsfremmende og forebyggende. Det handler om arbejdsmiljø, hvor vi forsøger at mindske den fysiske belastning og frigøre noget tid. Det har intet med besparelser eller medarbejdernes job at gøre," fastslår Gitte Zabel og siger, at hun generelt synes, medarbejderne har taget godt imod maskinerne.

De fleste i personalet kan da også godt forestille sig, at fremtiden byder på flere nye digitale kolleger.

"Der er jo masser af muligheder," fortæller Inge Bendtsen begejstret. "I øjeblikket er man i gang med at udvikle en lille stemmeaktiveret computer, hvor sygeplejerskerne kan indtale medicindoser, når de plejer beboerne, i stedet for at skulle rende frem og tilbage til kontorerne og taste ind. I Japan har jeg hørt, de sågar har en selvtømmende ble," griner hun. 

KASTANJEHAVENS DIGITALE FORVANDLING

Plejehjemmet Kastanjehaven har siden starten af 2009 medvirket i et projekt, der forsøger at implementere robotteknologi i ældreplejen for at forbedre medarbejdernes arbejdsmiljø.

Projektet varetages af Center for Arbejdsliv på Teknologisk Institut. Det er planlagt til at køre til marts 2010. Centerleder Gitte Zabel og afdelingsleder Diana Gronemann forventer at indkøbe alle robotter efterfølgende undtagen det såkaldte duschtoilet. 

Emneord: 
Ældre
Plejecenter
Arbejdsbelastning
Arbejdstager
Arbejdstid
Medicoteknisk udstyr

Mini-MTV - Et overkommeligt redskab

MTV light. Nye madrasser, anderledes sårpleje eller ny patientuddannelse. Kan det betale sig" Medicinsk teknologivurdering (MTV) er relevant, når man vil -indføre nye ting på plejeområdet. Den får afklaret evidensen og sikrer kvaliteten, når man vil udarbejde kliniske retningslinjer.

SY-2009-17-26aa
Foto: Søren Svendsen
 

Mini-MTV er et vigtigt værktøj, når der skal prioriteres i sundhedsvæsenet, og det er ved at blive praksis, at sygehusbestyrelsen beder om en mini-MTV, når der skal anskaffes nyt eller indføres nye behandlingsmetoder.

MTV står for medicinsk teknologivurdering, og mini-MTV er en lettere udgave af en mere omfattende, traditionel MTV-rapport.

Endnu er der kun få sygeplejersker, der er involveret i eller har taget initiativ til udarbejdelse af en mini-MTV på trods af, at det er en god måde at indføre nye ting på plejeområdet på, fortæller udviklingssygeplejerske, cand.scient. Birthe Ottosen, Odense Universitetshospital. Hun er meget begejstret for MTV-tankegangen. Den er relevant som tilgang til mange ting, fordi den kommer bredt omkring:

"I klinisk praksis støder man ofte på nogle ting, man stiller spørgsmål ved, og man overvejer, om man skal udarbejde kliniske retningslinjer. Mini-MTV er et godt redskab, der danner afsæt til det videre arbejde. Men det kommer an på emnet. Det skal nøje udvælges. Det er forskningsmålene, der afgør, hvilken metode man skal bruge."

Glemmer patientperspektivet

Birthe Ottosen har selv deltaget i udarbejdelsen af en mini-MTV om VAC-behandling af sår på afdeling Z på Odense Universitetshospital, hvor man ønskede at få afklaret evidensen for VAC-behandling, der skulle fremme sårhelingen ved at skabe et undertryk i såret. Her lavede en projektgruppe en rapport for at finde evidensen bag teknologien og udarbejde kliniske retningslinjer, instruks og patientinformation.

MTV har fire pinde:

  • Økonomi
  • Organisation
  • Teknologi
  • Patientperspektiv.

"Men patientperspektivet kommer man mange gange til at glemme. Det er de hårde data, der dominerer," siger Birthe Ottosen.

Det skyldes også, at de internationale MTV'er ikke inddrager patientperspektivet, som man lægger mere vægt på i Danmark. Projektgruppen fandt heller ikke noget i den litteratur, de gennemgik, da de skulle udarbejde VAC-rapporten: "Der var ikke nogen undersøgelser om patientperspektivet, så vi videregav vores egne erfaringer," siger Birthe Ottosen.

VAC-rapporten endte med en række anbefalinger og kliniske retningslinjer. Men man fandt i øvrigt ikke overbevisende evidens for, at VAC altid er bedre til sårbehandling. Arbejdet med VAC-rapporten tog et halvt år.

Litteratursøgning en forudsætning

Birthe Ottosen tror ikke, at sygeplejersker i praksis bruger MTV-tankegangen.

"Der er måske ikke så meget kendskab til MTV. Det kræver, at der skal være sådan én som mig, der kan være tovholder, og som har noget teori. En sygeplejerske i klinikken kan ikke overkomme det. Men måske skulle vi blive bedre til at gå på tværs - gå sammen med læger, sygeplejersker og en sygeplejerske fra praksis. Det er ikke lægerne, der kommer med det kvalitative. Men man kunne jo gøre tingene sammen og få dækket alle fronter," siger Birthe Ottosen, som anbefaler at man sætter sig ind i litteratursøgning, før man går i gang med en MTV. På Odense Universitetshospital sørger et videnscenter og en MTV-konsulent dog for litteratur og sundhedsøkonomisk vejledning.

"Uden dem ved jeg ikke, hvad vi skulle gøre," siger Birthe Ottosen. Hun medgiver, at det tager tid at læse en masse litteratur, og at det kan være svært at planlægge med det øvrige arbejde på et hospital. "Men vi vil med garanti lave flere MTV'er," siger hun.

Fordomme om MTV

Hvorfor laves der stort set ikke mini-MTV'er inden for sygeplejen?
"Det har meget at gøre med arbejdsgange. F.eks. er det så moderne med accelererede patientforløb. Men hvad ligger der i det begreb" Hvad betyder det, at vi tonser patienterne igennem så hurtigt og effektivt, som vi gør" Det kunne da være spændende at gå ind og kigge på det med en mini-MTV. For som sygeplejegruppe står vi som patientens advokat, og ikke al sygepleje kan sættes i rammer," siger Birthe Ottosen.

"Sygeplejerskerne skal have det med i deres bevidsthed, og det er godt, at vi også har højtuddannede sygeplejersker, der kan fange, hvad der sker, og især hvad der ikke sker. Man skal sørme vide, hvad der sker ude i praksis, ikke bare sidde på kontorerne," siger Birthe Ottosen og fortsætter:

"Vi har fortalt kollegerne om MTV, men måske er der nogle fordomme, og jeg tror, nogle sygeplejersker er vaccineret med, at det kun er det kvalitative, vi tager os af. Men vi kan sagtens have kvantitative undersøgelser. Det er ren og skær manglende viden." 

Fakta om mini-MTV

En mini-MTV er en 3-4-siders medicinsk teknologivurdering, der tager udgangspunkt i en tjekliste med MTV-spørgsmål. Den er baseret på videnskabelig litteratur og lokal erfaring. Den er et driftsorienteret værktøj, der udarbejdes internt for det enkelte sygehus og giver input til beslutninger på afdelings-, center- og sygehusniveau.

MTV-tankegangen bygger på tre principper: evidensbaseret viden, en tværfaglig helhedsvurdering og dét, at MTV skal føre til en beslutning.

I en MTV vurderer man via litteratursøgning den videnskabelige baggrund bag en ny teknologi, ser på konsekvenserne for organisationen og foretager en cost-benefit-analyse.

En mini-MTV kan udføres på kort tid og kan let indpasses i det lokale eller regionale budget og planlægning.

Kilde: Sundhedsstyrelsen.

Mini-MTV-arbejdsprocessen
  • Idéen fødes.
  • Arbejdsgruppe nedsættes.
  • Man søger penge.
  • Arbejdsgruppen udarbejder forskningsspørgsmålene inden for de fire pinde: økonomi, organisation, teknologi, patientperspektiv.
  • Man finder litteratur med titler og abstracts.
  • Sorterer litteratur ud fra titlen
  • Kigger på, hvilke studier der har kvalitet.
  • Finder andre guidelines inden for området.
  • Finder ud af, hvor der er noget galt.
  • Bygger den fundne viden ind i de kliniske retningslinjer.
  • Finder mål for behandlingen.
  • Sætter mål for, hvornår der skal evalueres.
  • Udarbejder selve MTV-rapporten.

Kilde: Udviklingssygeplejerske Birthe Ottosen, Odense Universitetshospital.

TEMA: Medicinsk teknologivurdering

Mini-MTV - Et overkommeligt redskab            

Kom i gang med mini-MTV         

Emneord: 
Arbejdsmiljø
Informationsteknologi
Kvalitet
Medicoteknisk udstyr
Teknologi

Kom i gang med mini-MTV

Ind i kampen. Det er underligt, det kun er lægerne, som udarbejder mini-MTV'er om nye behandlinger og ny teknologi. Hvorfor melder sygeplejerskerne ikke ind med evidens for ny sygepleje" spørger MTV-konsulent Kristian Kidholm, Odense Universitetshospital.

SY-2009-17-mtv%20(2)

Foto: Alex Tran 

"Sygeplejerskerne har en svær sag, når de beder lægerne om noget nyt, hvis de ikke kan bakke det op med en mini-MTV," siger Kristian Kidholm, MTV-konsulent og ph.d., i Forsknings- og MTV-afdelingen, Odense Universitetshospital.

"Og jeg har endnu ikke set en mini-MTV sat i gang af sygeplejersker."

Kristian Kidholm ved, hvad han taler om, for på Odense Universitetshospital finder man den Nationale Database over mini-MTV (se boks).

En gang om året sender Danske Regioner brev ud til alle hospitaler for at spørge, om de har planer om nye behandlinger, der vil koste penge. Og når sygehusene svarer tilbage, er der oftest vedlagt en mini-MTV.

"I år har sygehusene meldt 100 nye ting ind. Men ikke nogen fra sygeplejerskerne. Og det er da underligt, det kun er læger, der melder ind om nye maskiner og ny medicin. Hvorfor kommer sygeplejerskerne ikke og siger: "Her er evidens for ny sygepleje, vi burde tage i anvendelse på danske hospitaler"" Sygeplejen er jo en meget stor andel af budgettet," siger Kristian Kidholm.

Relevant for alle faggrupper

"Min pointe er, at der er behov for, at alle relevante faggrupper deltager i udformning af mini-MTV'er. Hvis man f.eks. vil indføre en ny behandling, der påvirker sygeplejerskernes arbejdstilrettelæggelse, bør de, der udarbejder mini-MTV'en, deltage i gruppen, så konsekvenserne for deres personalegruppe kommer med," tilråder Kristian Kidholm.

"Sygeplejerskerne kunne med en mini-MTV i hånden sige, at her er videnskabelig dokumentation for, at plejen kan blive bedre. Det kunne være ny sårbehandling, nye madrasser eller brug af motiverende samtaler. Mini-MTV er en god måde at præsentere evidensen for nye ting på plejeområdet og konsekvenserne for patienter, personale og økonomi. Og her burde sygeplejen også være med."

Er det ikke mærkeligt, at sygeplejen fylder så lidt?

"Jo, for de fleste afdelingsledelser på danske sygehuse kender til mini-MTV, og på de kliniske afdelinger er der jo også sygeplejersker i ledelsen."

"Sygeplejerskerne må se at komme i gang med at bruge mini-MTV som et redskab og huske at tænke i evidens, hvis de vil have penge til noget nyt," siger Kristian Kidholm og fortsætter:

"På den anden side mangler vi forskning i sygeplejen, og hvis sygeplejerskerne tager udfordringen op og begynder at bruge mini-MTV, står de som udgangspunkt svagere, fordi der ikke er megen forskning."

Nødt til at sætte tal på

Kristian Kidholm tilføjer, at sygeplejeforskningen har en stor interesse for det kvalitative område, men at sygeplejerskerne også er nødt til at kende til kvantitativ forskning, såsom måling af effekter på dødelighed, livskvalitet og patienttilfredshed.

"Kvantitativ forskning, altså måling af virkningen på patienternes helbred og livskvalitet, og gerne i randomiserede studier, er nødvendig for at komme op på et højt evidensniveau, når man skal dokumentere en behandlingseffekt. Man kommer ikke uden om at sætte tal på, hvor meget en ny type sygepleje er bedre end den gamle. Det er ikke nok at spørge patienterne, hvordan de har det," siger han.

Kristian Kidholm mener, det er meget vigtigt, at sygeplejeuddannelserne og efteruddannelsen tager dette op. Han siger:

"På University College Lillebælt bliver sygeplejeeleverne undervist i mini-MTV som en del af undervisningen i kvalitetsudvikling, og min erfaring er, at de studerende er helt med på, at her er et redskab, de kan og skal bruge."
 

National mini-MTV-database

Forsknings- og MTV-afdelingen på Odense Universitetshospital har oprettet en database over alle mini-MTV'er udført i hospitalsregi. Målet er at styrke mini-MTV som beslutningsgrundlag på hospitalerne. Idéen er at undgå dobbeltarbejde. Databasen er fra fagpersoner til fagpersoner. Den kan bruges, når man overvejer ny behandling, og til at få overblik over nye behandlinger på vej.

Alle opfordres til at indsende mini-MTV'er. Materialet lægges direkte ind og er hverken redigeret eller vurderet. I databasen ligger flere end 100 mini-MTV'er. 

Her finder du mini-MTV-databasen

NB: Basen er kun tilgængelig via pc'er på institutioner i de fem regioner eller i Sundhedsstyrelsen.

Kristian Kidholm, MTV-konsulent på Odense Universitetshospital opfordrer sygeplejersker til at bruge mini-MTV, når der skal indføres ny sygepleje og regionen skal informeres. "Sygeplejen er jo en meget stor andel af budgettet," siger han.       

TEMA: Medicinsk teknologivurdering

Mini-MTV - Et overkommeligt redskab            

Kom i gang med mini-MTV         

Emneord: 
Medicoteknisk udstyr
Informationsteknologi